Bosna i Hercegovina FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE Federalno ministarstvo financija/finansija

Specifikacija uz isplatu plaa

zaposlenika sa prebivalitem u Republici Srpskoj u radnom odnosu kod pravnih i fizikih lica

Obrazac 2001-A

Za slubenu upotrebu

POREZNA UPRAVA

Dio 1 Podaci o poslodavcu/isplatiocu i plaama

1) Naziv 3) Adresa 6) Vrsta djelatnosti (ifra, naziv) 8) Plae u novcu
9) Plae u stvarima i/ili uslugama

2) JIB/JMB 4) Opina 7) Broj zaposlenih

10) Ukupne plae 11) 12) 5) Period (od/do) (Dan/mjesec/godina)

/ /

/ /

13) Vrsta isplate (Oznaiti odgovarajue polje) a) doprinosa i poreza b) samo doprinosa

Nerezident Izuzeci po lanu 6. taka 10. Zakona

c) samo poreza

Dio 2 Podaci o doprinosima iz osnovice (na teret osiguranika)

a) R.b.

b) Opis

c) Stopa

d) Iznos

14 15 16 17

Doprinosi za penzijsko i invalidsko osiguranje Doprinosi za zdravstveno osiguranje Doprinosi za osiguranje od nezaposlenosti Ukupni doprinosi (14 + 15 + 16) Dio 3 Podaci o doprinosima na osnovicu (na teret poslodavca/isplatioca)

a) R.b.

b) Opis

c) Stopa

d) Iznos

18 19 20 21 22 23

Doprinosi za penzijsko i invalidsko osiguranje Doprinosi za zdravstveno osiguranje Doprinosi za osiguranje od nezaposlenosti Dodatni doprinosi za penzijsko i invalidsko osiguranje Dodatni doprinosi za zdravstveno osiguranje Ukupni doprinosi (18 + 19 + 20 + 21 + 22) Dio 4 Podaci o obavezama

a) R.b.

b) Opis

d) Iznos

24 25 25 a) 26 26 a) 27 28 28 a)

Doprinosi za penzijsko i invalidsko osiguranje (14 + 18 + 21) Doprinosi za zdravstveno osiguranje (15 + 19 + 22) Od ega doprinosi za zdravstveno osiguranje u F BiH (25 x 0,09) Doprinosi za osiguranje od nezaposlenosti (16 + 20) Od ega doprinosi za osiguranje od nezaposlenosti u F BiH (26 x 0,30) Porez na dohodak Ukupne obaveze (24 + 25 + 26 + 27) Od ega ukupne obaveze u F BiH (24 + 25 a) + 26 a) + 27)

Dio 5 Izjava poslodavca / isplatioca Upoznat sam sa svim sankcijama propisanim Zakonom i drugim propisima, izjavljujem da su podaci navedeni u ovoj specifikaciji ukljuujui sve priloge tani, potpuni i jasni.
Potpis obveznika Datum

Napomena: Polje 9) u skladu sa l. 11. i 12. Pravilnika o primjeni odredaba Zakona o porezu na dohodak