DOSAR NR.

DIN

NR. INREG._________DIN_____________

ACORDUL TATALUI
Subsemnatul __________________________________________________
nascut la data de___________________n localitatea ________________________,
jud._______________________posesor

al

CI/BISeria_______nr________eliberat

de_______________________________la

data

de_____________________________

domiciliat in localitatea_____________________________str_____________________
nr_________bl______sc_____ap_______jud___________________________________
Declar ca sunt de acord ca pentru fiul/fiica mea__________________________________
Nascut/a la data de__________________in localitatea ___________jud______________
In prezent aflata___________________________________________________________
Sa se ia masura___________________________________________________________
Declar ca am luat cunostinta de prevederile art.63, din Legea 272/2004, privind
protectia si promovarea drepturilor copilului, potrivit caruia: Comisia pentru Protectia
Copilului sau, dupa caz, Instanta care a dispus plasamentul copilului va stabili, daca este
cazul si cuantumul contributiei lunare a parintilor la intretinerea acestuia, in conditiile
stabilite de Codul familiei.
Imi iau angajamentul ca voi instiinta imediat DGASPC de modificarea
imprejurarilor care au stat la baza stabilirii de protectie speciala.

Data_____________________
Semnatura parinte__________

Nume si semnaturi martori

______________________
___________________________