Abdomen agudo: Puesta al da

Dr. Javier Benito Fernndez XVI Curso de Urgencias Peditricas Hospital Sant Joan de Du Abril 2002

0.00 00 0.00 00 0.00 00 0.00 00 0.00 00 0.00 00 0.00 00 0.00 00 0.00 00 00 .00 0

URGENCIAS PEDIATRIA

0 .0 0 0 1 .1 1 1 1 .1 1 1 1 .1 1 1 1 .1 1 1 0 .0 0 0 0 .0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Valencia Sabadell Cruces Nio Jess Bidasoa S.J.Dios

GRUPO DE CODIFICACION

D.Abdominal

FAA

GEA

Vmitos

Fiebre

Asma

IRS

Otitis

Diagnsticos Hospitalizaciones 2001

160 140 120 100 80 60 40 20 0 153 126 105 73 ITU Apendicitis Fiebre Bronquiolitis Neumona Asma Invaginacin Cel.Periorb. Meningitis Celulitis

66 36 29

26

21

20

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Abdomen agudo
s s s s

Dolor de instauracin reciente Constante Intenso Sntomas acompaantes frecuentes

vmitos afectacin estado general

Palpacin abdominal dolorosa

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diagnstico
Antecedentes s Edad s Caractersticas del dolor s Sntomas acompaantes s Hallazgos exploratorios s Exploraciones complementarias
s

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Datos que orientan a origen orgnico

s s

s s s

Edad Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que no permite dormir La presencia de fiebre, vmitos biliosos, adems de clnica especfica Signos de irritacin peritoneal Datos de laboratorio alterados Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con contraste)

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Motivo Consulta (555 nios consecutivos con dolor abdominal)

400 350 300 250 200 150 100 50 0 34 29 26 26 19 13 12 26 370 D.Abd. S.Febril Estreim iento Apendicitis GEA Vm itos ORL N eum ona Otros

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Ao 2000: 2.188 nios consultaron por dolor abdominal

s Dolor
s s s s s s

abdominal: 1.564

Apendicitis: 139 (117 dolor abd.) Invaginacin: 34 (12 dolor abd.) Obstruccin intestinal: 8 Vlvulo/malrot.: 1 Clico renal: 4 Neumona: 47

Patologa 8,6%

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Dolor abdominal inespecfico (1564 nios) (actividad asistencial)

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 136 236 100 53 Obs. Rx Laboratorio Eco M icro 798

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Causas abdomen agudo ao 2000 (459 casos)

250 200 150 100 50 0 34 139 236 Dolor Abd. Apend I nvag. N eum ona Estreim iento I rrit./ Clico P atologa ovrica Obst. I ntes. M asa abd. Clico renal

Patologa 45%

20

10 6

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

El diagnstico de apendicitis es poco preciso

perforacin 20 - 50% exploracin negativa 10 - 15%

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Problemas
s s

s s

Tiempo evolucin Sntomas inespecficos que en ocasiones confunden Escaso rendimiento datos de laboratorio Rendimiento estudios de imagen Enfermos especiales

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

 Tiempo de evolucin cada vez ms corto !

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diferencias entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (1999-2000)
Tiem po evolucin (horas) 30 20 10 0
2 visit a 1 visit a 11,31 26,84

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diferencias clnicas entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (19992000)
EXPLORACION SUGESTIVA 120 100 80 60 40 20 0
2 visita 1 visita 36,8 96,5

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diferencias analticas entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (19992000)

60
20000 15000 10000 5000 0 Leuc (mm3) 2 visita 1 visita 15210 16913

50 40 30 20 10 0 22

50

P C R (m g / l ) 2 vi si t a 1 v i sit a

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Diferencias clnicas en 112 nios con apendicitis y Eco normal o sugestiva

NIOS CON APENDICITIS Eco sugestiva (104) Eco normal (8) p Edad media (meses) 118,1 36,7 98,8 51,5 NS Tiempo evolucin (horas) 37,2 64,4 19,41 20,95 <0,001 Vmitos % 66,7 66,8 NS Dolor FID % 63,7 47,3 NS Diarrea % 9,8 13,4 NS Fiebre % 43,1 59,8 NS 3 Leucocitos / mm 16069 6642 12353 6491 <0,001 PCR mg/dl 5,2 7,9 6 8,8 NS Exploracin sugestiva % 99,2 66 <0,001

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Clnica invaginacin
s

Sntomas clsicos (> 12 horas evolucin):

vmitos irritabilidad masa abdominal (VPP 93%) rectorragia (VPP 100%) ausencia de rectorragia invaginacin no dolorosa (10 - 20%) sndrome neurolgico (20%)

Con menor tiempo de evolucin:

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Lactante con invaginacin

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Clnica-Invaginacin 1988 -1994 (286 episodios)

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I rritabilidad Vm itos S.Vagal D.Abdom inal Rectorragia Fiebre Triada clsica

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 Los sntomas son inespecficos y en ocasiones confunden !

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Apendicitis-Cuadro tpico
Dolor epigstrico o centro- abdominal Irradiacin del dolor a FID; palpacin dolorosa Anorexia, naseas y vmitos

Febrcula

Leucocitosis

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Diferencias clnicas entre nios diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1 (85%) versus 2 visita (15%) (19992000)
CLINICA
100 80 60 40 20 0
os it rr m ia D V

* *
ea re eb Fi D o lo r F ID

2 visita 1 visita

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Clnica-Apendicitis
Apendicitis Afebriles > 38C Dolor selectivo FI D Signos irritacin peritoneal 48% 13% 91% 90% Otros cuadros 55% 10% 68% 26% P NS NS < 0,01 < 0,01

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Apendicitis-Clnica
Apendicitis Probable apendicitis Dudosa apendicitis Muy dudosa apendicitis Total Apendicitis confirmada 18 19 9 7 53 Apendicitis descartada 5 15 18 9 47

Rao PM and al. N Eng J Med 1998

Diagnstico-Apendicitis
Hallazgo Dolor en FID 95% Palpacin dolorosa FID 95% Leuc > 10.000/mm 62%
3

T > 38C

Normal

25%

A.Aguda

97%

98%

89%

18%

A.Perforada

94%

95%

93%

55%

Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

Exploracin-Invaginacin
70 60 50 40 30 20 10 0 D.Abdom inal S.Vagal P alp. M asa I rritabilidad Rectorragia N orm al

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

 En el diagnstico de apendicitis y en la mayor parte del resto de cuadros de abdomen agudo, los datos de laboratorio juegan un papel muy secundario !

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

La PCR slo indica cuadro muy evolucionado

40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 61

PCR > 40 mg/l VPP = 90% VPN = 75%

A.Flegm onosa A.Gangrenada

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

La cifra de Leucocitos tiene escaso poder discriminador

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 10.000 10 - 15.000 15 - 20.000 > 20.000

Apendicitis Otros cuadros

Leuc. > 14.000 VPP = 74% VPN = 78%

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

 Existe controversia en que estudios de imagen realizar y en que orden !

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Temas controvertidos
s

Orden y eleccin de estudios de imagen s Uso de contraste en la TAC en apendicitis s Tipo de enema a utilizar para el diagnstico y tratamiento de la invaginacin s Uso de sedacin en la invaginacin s Tratamiento quirrgico de la Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces apendicitis

Rx en apendicitis e invaginacin

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Apendicitis-Eco
Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%) s Limitaciones:
s

no se visualiza el apndice apendicitis focal (reas no afectas) apndice retrocecal (aire interpuesto) apndice perforada (vaciado)

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Eco en apendicitis

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Rendimiento Eco aos 1999 y 2000

Apendicitis Eco + Eco Total No apendicitis Total

104 8 112

8 188 196

112 196 308

(S = 92,9%; E = 95,9%; VPP = 92,9%; VPN = 95,9%)

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diagnstico invaginacin
s

Ecografa:
Imagen en donut, diana o pseudorin Alto rendimiento (VPN 97 - 100%) Util para el seguimiento de la reduccin hidrosttica Inconvenientes:
s s s

no es patognomnica dificultades en su interpretacin no es teraputica

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Eco en invaginacin

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Evolucin temporal de la Eco como tcnica diagnstica en Invaginacin

120 100 80 60 40 20 0 88 89 90 91 92 93 94 2001

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diagnstico - Tratamiento Diagnstico - Tratamiento (Enema de aire versus bario) (Enema

s

Aire
Igual o mayor eficacia que el bario: > 80% Mayor rapidez (menor tiempo exposicin) Ms seguro Ms barato

Bario
Mayor experiencia Ms fcil asegurar reduccin Mejor identificacin cabeza de invaginacin

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Rendimiento de pruebas radiolgicas en invaginacin en nuestra experiencia

Eco realizadas al 62%; sugestiva 89% s Enema:

s

Bario 84% (Efectividad 56%) Aire 16% (Efectividad 83%)

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Tratamiento Tratamiento (Sedacin - analgesia) (Sedacin - analgesia)

s

Ventajas
Aumento efectividad del enema Un 10% se reducen con la anestesia en quirfano

Inconvenientes
No est demostrada su eficacia Es difcil conseguir sedacin adecuada Uso discutido cuando se utiliza el enema de aire

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Apendicitis-TAC
Rendimiento cercano al 90% s No indicado como estudio inicial en nios s Muy til para el diagnstico de complicaciones s Seguimiento evolutivo de flemones y abscesos (tratamiento mdico)
s

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Apendicitis-TAC
Apendicitis Apen dicitis confirm ada 50 Apendicitis descartada 1 0 0 2 44 47

P robable 2 apendicitis Dudosa apendicitis 0 P robable no apendicitis N o apendicitis Total 1 0 53

Rao PM and al. N Eng J Med 1998

No hay tcnica de TAC definitiva para apendicitis

s

TAC abdominal total con contraste oral o i.v. TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o i.v.
(Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001)

TAC cuadrante inferior con contraste va rectal

(Garca Pea BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997)

TAC cuadrante inferior sin contraste

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Eco versus TAC

s

Eco
accesible no radia fiabilidad bajo precio

TAC
ms fiable menos dependiente de la experiencia rpido menos doloroso

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Estrategias diagnsticas en cuadros dudosos

Rx simple HG Sospecha de abdomen agudo

Eco TAC
Observacin

TAC
Observacin

TAC

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

 La falta de comunicacin verbal y otras situaciones patolgicas dificultan el diagnstico !

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diferencias entre nios diagnosticados de apendicitis en la 1 (85%) 2 visita (15%) (1999-2000)

EDAD MEDIA (m eses) 120 115 110 105 100 95 90
2 visita 1 visita 98,24 114,07

rgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Causas abdomen agudo en nios inmunodeprimidos

s s s s s s

Propia enfermedad maligna Infiltracin leucmica Enfermedad injerto contra huesped Ulcera gastroduodenal y perforacin intestinal Infeccin - Tiflitis Todas las dems causas en nios inmunocompetentes

Falta una respuesta inflamatoria normal !

rgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Caractersticas especiales de nios con incapacidad neurolgica

s

s s

Historia poco fiable que retrasa el diagnstico (mortalidad 10% versus 2-5%) Exploracin difcil La obstruccin intestinal es una causa frecuente de abdomen agudo
las mismas causas que resto de poblacin frecuentes antecedentes quirrgicos mayor frecuencia de cuadros de pseudoobstruccin por estreimiento

rgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Actuacin en casos especiales

(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)
Incapacidad neurolgica
Sin capacidad Disfuncin espinal? verbal? *Historia *Historia poco fiable fiable *Exploracin *Exploracin fiable poco fiable

Incapacidad inmunolgica
*Historia poco fiable *Exploracin fiable

NO

Se confirma abdomen quirrgico?

SI

NO

Se sospecha obstruccin intestinal?

Laparotoma Rx abdomen simple

Se sospecha infeccin intraabdominal?

SI

SI

Actuacin en casos especiales

(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)
Rx abdomen simple
Se confirma obstruccin? NO Se confirma enfermedad quirrgica? NO SI Se confirma obstruccin?

TAC

ECO o TAC
Se confirma enfermedad quirrgica?

NO Estreimiento o pseudobstruccin SI SI

NO

Sospecha enfermedad quirrgica o ausencia de respuesta al tratamiento mdico

SI Tratamiento mdico Laparotoma

SI Laparoscopia

Porqu es importante el diagnstico precoz?

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Diferencias entre nios diagnosticados de apendicitis en la 1 (85%) 2 visita (15%) (1999-2000)

% DE APEN DI CES PER FOR ADAS
70 60 50 40 30 20 10 0 2 visit a 1 visit a 32,7 65,8

Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces

Complicaciones-Apendicitis
Complicacin Abceso (drenaje quirrgico) Abceso (drenaje percutneo) Flemn Total Normal n = 157 (12%) A.Aguda n=930 (68%) A.Perforada n=279 (20%) Total (n=1366)

0 0 0 0

4 (0,4%) 2 (0,2%) 5 (0,5%)

7 (2,5%) 0 11 (3,9%)

11 (0,8%) 2 (0,1%) 16 (1,2%) 29 (2,1%)

11 (1,2%) 2,9 das 1,6%

18 (6,4%) 7,3 das 40%*

Estancia media 3,2 das Estancia > 7 d.

3,8%

Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

Evolucin apendicitis
Complicaciones postoperatorias %
15 10 5 0 0 Blanca 14,7

1,9

No perforada

Perforada

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