SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Tuberculosis cdigo INS: 815

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS

FOR-R02.0000-029 V:04 AO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. TIPO DE TUBERCULOSIS
5.1. Tipo de tuberculosis 5.2.Localizacin de la tuberculosis
extrapulmonar
o 1. Pulmonar

o 1. Pleural
o 2. Menngea
o 3. Peritoneal

o 2. Extrapulmonar

o 4. Ganglionar
o 5. Renal
o 7. Intestinal

o
o
o

o 11. Cutnea
o 12. Otro

8. Osteoarticular
9. Genitourinaria
10. Pericrdica

6. CLASIFICACIN DE CASO BASADA EN HISTORIA DE TRATAMIENTO TB PREVIO

6.1. Tipo de tuberculosis

o 2. Recada
o 3. Fracaso

Previamente tratados:

o 1. Nuevo

o 4. Paciente con tratamiento despus de prdida al seguimiento

o 5. Otros pacientes previamente tratados

7. INFORMACIN ADICIONAL
7.1.Tiene cicatriz de vacuna
BCG?

o 1. S o 2. No

o 1. S

7.3. Es trabajador de la salud?

Semanas de gestacin

7.2 Tiene vacuna BCG registrada

en carn?

o 1. S o 2. No

o 2. No

7.6. Se realiz prueba para diagnstico de VIH?

7.4. Presenta diagnstico previo de VIH

2. No
1. S

7.5. Se realiz asesora pre-test de VIH?

7.7. Hay coinfeccin tuberculosis - VIH/

sida?
2. No
3. Desconocico
1. S

7.8 Terapia preventiva con Trimetropin sulfa/cotrimoxazol

7.11 Talla actual Mts

7.10 Peso actual Kg

o 1. S

o 1. S
7.13 Inicio tratamiento

7.9 Recibe tratamiento antiretroviral

o 2. No

7.12 IMC (indice masa corporal)

o 2. No

o 1. S

o 1. S o 2. No

7.3.1. S en el punto anterior marco s

escriba la ocupacin en salud

o 2. No

7.14 Fecha de inicio de tratamiento (dd/mm/aaaa)

o 1. S o 2. No

8. CONFIGURACIN DE CASO
8.1.Datos de laboratorio

Baciloscopia

o 1. S
o 2. No

Cultivo

o 1. S
o 2. No

Fecha de toma de baciloscopia

(dd/mm/aa)

Resultado

o 3++ o 4+++

o 1(-) o 2+
Fecha de realizacin de cultivo
(dd/mm/aaaa)

Fecha de resultado (dd/mm/aa)

Resultado

1. Positivo

Fecha de resultado (dd/mm/aa)

2. Negativo

Resultado (reporte de cultivo)

o 1. Positivo entre 1-20 colonias BAAR

o2. (+) 21 a 100 colonias BAAR

o 5. Cultivo negativo
o 6. Contaminado

o 3. (++) Ms de 100 colonias BAAR

o4. (+++) Colonias BAAR confluentes

o7. En proceso

Nombre de la especie identificada

Se utiliz prueba molecular para la confirmacin del caso

o 1. S

Fecha de realizacin de histopatologa

(dd/mm/aaaa)

Histopatologa

o 1. S

Nombre de la prueba molecular utilizada

o 1. Sist. cerrado PCR tiempo real o 2. Amplificacin e hibridacin de sondas en lnea o 3. Otro

o 2. No

Fecha de resultado (dd/mm/aa)

Resultado

o 2. No

1. Positivo

2. Negativo

8.2 Ayudas diagnsticas utilizadas para la configuracin de caso

Cuadro clnico

1. S

2. No

Nexo epidemiolgico

1. S

2. No

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

Radiolgico

1. S

2. No

Adenosina deaminasa (ADA)

1. S

2. No

Tuberculina

1. S

2. No

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS

TUBERCULOSIS cd INS 815

VARIABLE

CATEGORAS Y DEFINICIN

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID
C. Nmero de identificacin

CRITERIOS SISTEMATIZACIN

OBLIG

* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del

* Se relaciona con el tipo de documento de identidad que tiene paciente.
el paciente que est siendo notificado. Diligencie una sola * Para el evento el nmero de identificacin debe ser e de la
opcin en esta variable.
madre.
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda:

1 = Pulmonar : Forma ms comn de la Tuberculosis.
2 = Extrapulmonar: Cuando la infeccin afecta rganos
diferentes al Pulmn.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Tenga en cuenta que cuando el caso presenta los dos tipos de cotinuar con el ingreso de la informacin.
Tuberculosis, SE DEBER NOTIFICAR LOS DOS TIPOS,
GENERANDO DOS REGISTROS EN EL SISTEMA. SE
ACLARA QUE NO SON MUTUAMENTE EXCLUYENTES.

SI

Tenga en cuenta que por la clasificacin del evento, si marc Variable que depende de la categora seleccionada en la
que el Tipo de tuberculosis es extrapulmonar, en esta variable variable 5.1 Tipo de tuberculosis, opcin 2 = Extrapulmonar.
debe indicar la localizacin.
OBLIGATORIA

SI

5. TIPO DE TUBERCULOSIS

5.1 Tipo de Tuberculosis

5.2
Localizacin
extrapulmonar

de

la

tuberculosis

6. CLASIFICACIN DE CASO BASADA EN LA HISTORIA DE TRATAMIENTO TB PREVIO

El tipo de caso de Tuberculosis se relaciona con el estado, la

clasificacin a partir de la existencia o no de antecedentes de
tratamiento. Por lo anterior marque con una X la opcin segn
corresponda.
1 = Nuevo
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Previamente tratados
cotinuar con el ingreso de la informacin.
2 = Recada
3 = Fracaso
4 = Paciente con tratamiento despus de prdida al seguimiento.
5 = Otros pacientes previamente tratados.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda:

1 = Si
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda:

7.2 Tiene vacuna BCG registrada en el
1 = Si
carn?
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Semanas de gestacin

Ingrese si aplica

Depende del grupo poblacional de la ficha de datos bsicos,

opcin "Gestante".

NO

7.3 Es trabajador de la salud?

Marque con una X la opcin segn corresponda:

1 = Si
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Variable que depende de la categora seleccionada en la

varable 7.3, opcin 1 = Si

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda:

1 = Si
2 = No

La variable permite identificar la deteccin de casos de TB en

personas que viven con VIH, variable excluyente de las
variables 7.5 y 7.6,

SI

Marque con una X la opcin segn corresponda:

1 = Si
2 = No

Variable de ajuste municipal dependiendo de resultado.

Variable que depende de la respuesta dada en la variabe 7.4
Presenta diagnstico previo de VIH, opcin 2 = No. Variable
que se debe diligenciar en pacientes que son nuevos, es decir
pacientes con TB que se les realiza deteccin de VIH.
Necesarias para medir la calidad de la asesora puesto que la
prueba para diagnstico es voluntaria.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda:

7.6 Se realiz prueba para diagnstico de
1 = Si
VIH?
2 = No

Variable de ajuste municipal dependiendo de resultado.

Variable que depende de la respuesta dada en la variabe 7.4
Presenta diagnstico previo de VIH, opcin 2 = No. Variable
que se debe diligenciar en pacientes que son nuevos, es decir
pacientes con TB que se les realiza deteccin de VIH.
Necesarias para medir la calidad de la asesora puesto que la
prueba para diagnstico es voluntaria.

NO

6.1 Tipo de tuberculosis

7. INFORMACIN ADICIONAL

7.1 Tiene cicatriz de vacuna BCG?

7.3.1 Si en el punto anterior marc Si, escriba

Respuesta en texto donde debe mencionar la ocupacin.
la ocupacin en salud

7.4 Presenta diagnstico previo de VIH

7.5 Se realiz asesora pre-test de VIH?

7.7 Hay
VIH/sida?

coninfeccin

tuberculosis

1 = Si
2 = No
3 = Desconocido

Depende de respuesta en variable 7.6 opcin 1 = Si.

SI

Trimetropin 1 = Si
2 = No

Variable de ajuste municipal.

Si en la variable 7.7 hay coinfeccin tuberculosis-VIH/SIDA?
LA CATEGORA DE RESPUESTA ES 1 =Si.

SI

7.9 Recibe tratamiento antiretroviral

1 = Si
2 = No

Variable de ajuste municipal.

Si en la variable 7.7 hay coinfeccin tuberculosis-VIH/SIDA?
LA CATEGORA DE RESPUESTA ES 1 =Si.

SI

7.10 Peso actual en Kg

Variable cuyas categoras de respuesta oscilan entre >=2.0 a

<=250.0 kilogramos

SI

7.11 Talla actual Mts

Variable cuyas categoras de respuesta oscilan entre >=0.20 a

<=2.5 mts

SI

7.8 Terapia preventiva

sulfa/cotrimazol

con

Anote en nmeros absolutos en resultado de la frmula:

IMC=Peso/ Talla 2

7.12 IMC

7.13 Inicio tratamiento

1 = Si
2 = No

7.14 Feha de inicio de tratamiento

Formato da- mes-ao

Variable que se obtiene del clculo del peso sobre la talla al

cuadrado.
Por tal razn tenga en cuenta el correcto diligenciamiento de
los resultados en las variables anteiores.
Variable de ajuste municipal.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
cotinuar con el ingreso de la informacin.
Variable de ajuste municipal.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

SI

SI

8. CONFIGURACIN DE CASO
8.1. Datos de laboratorio: Variables de ajuste municipal.
Marque con una X la opcin segn corresponda.
1 = Si
2 = No

Baciloscopia

Fecha de toma de baciloscopia

Resultado 1(-); 2+; 3++; 4+++
Fecha de resultado
Marque con una X la opcin segn corresponda.
1 = Si
2 = No

Cultivo

Fecha de toma de baciloscopia

Resultado: 1. Positivo; 2. Negativo
Fecha de resultado

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Si la respuesta de la variable Baciloscopia es 1 = Si, las

categoras de fecha de toma, resulltado y fecha de resultado
se activarn.

NO

AJUSTE OBLIGATORIO
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Si la respuesta de la variable Cultivo es 1 = Si, las categoras

de feha de toma, resultado y fecha de resultado se activarn
en el sistema.

NO

Si la respuesta de la variable Cultivo es 1 = Si, la categora se

activar.

NO

Resultado (reporte de cultivo)

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Nombre de la especie identificada

Ingrese el nombre de la especie, dependiendo de la toma de

Depende de respuesta de variable Cultivo opcin 1 = Si.
cultivo.

NO

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Nombre de la prueba molecular utilizada

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Variable que se activa si la opcin de respuesta en "Se utiliz

prueba molecular" para la confirmacin del caso es 1 = Si

NO

Histopatologa

Marque con una X la opcin segn corresponda.

1 = Si
2 = No

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

cotinuar con el ingreso de la informacin.

SI

Si la respuesta de la variable Histopatologa es 1 = Si, las

categoras de fecha de toma, resulltado y fecha de resultado
se activarn.

NO

Las categoras relacionadas con las ayudas diagnsticas

utilizadas para identificar la enfermedad, tienen como opcin de
8.2 Ayudas diagnsticas utilizadas para la
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
respuesta.
confirmacin del caso
cotinuar con el ingreso de la informacin.
1 = Si
2 = No

SI

Se utiliz prueba
confirmacin del caso

molecular

Fecha de toma de baciloscopia

Resultado: 1. Positivo; 2. Negativo
Fecha de resultado

para

la