SINDROME ESOFGICO Las dos funciones fundamentales del esfago son el transporte del bolo alimenticio desde la boca

hasta el estmago y la prevencin del flujo retrgrado del contenido gastrointestinal. La funcin de transporte se realiza mediante las contracciones peristlticas de la faringe y el esfago, asociadas con la relajacin de los esfnteres esofgicos superior e inferior. El flujo retrgrado es evitado por los dos esfnteres esofgicos, que se mantienen cerrados entre cada movimiento deglutorio. El esfnter esofgico superior est formado por los msculos cricofarngeo y constrictor inferior de la faringe, que son ambos msculos estriados inervados por motoneuronas inferiores somticas excitadoras. Estos msculos carecen de tono migeno y no reciben inervacin inhibidora. El esfnter esofgico superior permanece cerrado gracias a las propiedades elsticas de su pared y a la contraccin tnica neurgena de los msculos del esfnter. Por el contrario, el esfnter esofgico inferior est compuesto de msculo liso y su inervacin se compone de series paralelas de vas parasimpticas excitadoras e inhibidoras. Permanece cerrado por su tono migeno intrnseco, que es regulado por nervios excitadores e inhibidores. Se abre en respuesta a la actividad de los nervios inhibidores. SINDROMES ESOFGICOS Se entiende por sndrome esofgico al conjunto de manifestaciones originadas por la afeccin de ste rgano y que se expresa bsicamente por la aparicin de 4 sntomas que son: la disfagia, la pirosis, el dolor y la regurgitacin. La disfagia: Es la sensacin de dificultad para tragar, la disfagia esofgica se caracteriza por aparecer en la etapa tarda de la deglucin, por su localizacin retro esternal y por estar acompaada por dolor o pirosis. La pirosis: o tambin llamado ardor esofgico es una sensacin de quemazn retro esternal, que originndose al nivel del epigastrio, puede ascender hacia la garganta o irradiarse hacia la espalda. El dolor torcico de tipo esofgico: puede presentarse en forma espontnea o durante las comidas.

Regurgitacin: es el retorno espontneo y sin esfuerzo del contenido gstrico o esofgico a la boca. Con frecuencia, la esofagitis es causada por el reflujo de lquido que contiene cido desde el estmago hacia el esfago, una afeccin llamada reflujo gastroesofgico. Un trastorno autoinmunitario llamado esofagitis eosinoflica tambin causa esta afeccin. Los siguientes factores incrementan el riesgo de esofagitis: Consumo de alcohol Consumo de cigarrillo Ciruga o radiacin en el pecho (por ejemplo, el tratamiento para el cncer pulmonar) Tomar ciertos medicamentos sin mucha agua, especialmente alendronato, tetraciclina, doxiciclina y vitamina C Vmitos Pruebas diagnsticas Estudios radiolgicos La deglucin de bario con fluoroscopia y esofagografa es la prueba diagnstica ms utilizada para el diagnstico de las enfermedades esofgicas y puede emplearse para valorar tanto las alteraciones motoras como las anatmicas. El peristaltismo esofgico se estudia mejor con el sujeto en decbito, puesto que en bipedestacin el paso de la mayor parte de la papilla se produce en mayor medida por simple gravedad. La esofagografa de doble contraste, obtenida revistiendo la mucosa esofgica con bario y distendiendo la luz con aire mediante grnulos efervescentes, resulta especialmente til en la demostracin de lceras y cnceres precoces de la mucosa. En ocasiones, para demostrar una lesin obstructiva, se utiliza un trozo de pan impregnado de bario dado que la fase bucofarngea de la deglucin no dura ms de un segundo, es necesario emplear videofluoroscopia para detectar y analizar las alteraciones de la funcin bucal y farngea. Esofagoscopia La esofagoscopia es el mtodo ms directo para establecer la causa de una disfagia mecnica y para identificar las lesiones de la mucosa, que pueden no verse con el estudio baritado normal. Si existe estenosis importante de la luz, la exploracin puede llevarse a cabo mediante un endoscopio de pequeo calibre, aunque a veces es imprescindible dilatar la zona antes de poder realizar el examen endoscpico completo.

Motilidad esofgica El estudio de la motilidad esofgica requiere el registro simultneo de las presiones de distintas zonas de la luz esofgica mediante un tren de sensores de presin situados a intervalos de 5 cm. La faringe y el cuerpo del esfago normalmente muestran ondas peristlticas con cada deglucin. Los estudios de la motilidad esofgica son muy tiles para el diagnstico de los trastornos motores del esfago: acalasia, espasmo, y esclerodermia.

Msculo estriado

Alteraciones motoras

Parlisis bucofarngea
La parlisis de la musculatura bucal provoca dificultades para iniciar la deglucin y escurrimiento de saliva y alimentos hacia fuera de la boca. La parlisis farngea, caracterizada por disfagia, regurgitacin nasal y aspiracin durante la deglucin, se produce en distintas enfermedades neuromusculares, algunas de las cuales afectan tambin los msculos larngeos y causan ronquera. Cuando existe parlisis de los msculos suprahioideos, el esfnter superior no se abre al tragar, lo que ocasiona acalasia paraltica de ste y disfagia grave. EXAMENES COMPLEMENTARIOS La videofluoroscopia con bario de diversas texturas puede poner de manifiesto dificultades en la fase oral de la deglucin. Puede haber estasis de bario en valculas y senos piriformes, aspiracin nasal y traqueal, incapacidad para abrir el esfnter superior, movimiento anormal del hioides y la laringe con la deglucin, o alguna combinacin de ello. Los estudios de motilidad muestran menor amplitud de las contracciones farngeas y esofgicas superiores, as como menor presin basal del esfnter superior, sin relajacin adicional al tragar. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en maniobras para reducir la estasis farngea y aumentar la proteccin de la va respiratoria bajo la direccin de un terapeuta capacitado. Para el apoyo nutricional puede ser necesaria la alimentacin mediante sonda nasogstrica, o una sonda de gastrostoma colocada con el endoscopio; no obstante, estas maniobras no protegen

contra la aspiracin de las secreciones salivales. A veces se efecta una miotoma cricofarngea, aunque su utilidad no est demostrada.

Barra cricofarngea
La incapacidad del msculo cricofarngeo de relajarse durante la deglucin se observa como una barra prominente situada en la pared posterior de la faringe con la papilla de bario. Esta barra aparece de forma intermitente hasta en 5% de los sujetos sin disfagia durante esta exploracin; puede observarse en personas normales durante la maniobra de Valsalva. Cuando esa barra es persistente puede deberse a fibrosis del cricofarngeo. Algunos de estos pacientes se quejan de que la comida se les queda "pegada a la garganta". La miotoma cricofarngea puede ser eficaz, pero est contraindicada en presencia de reflujo gastroesofgico porque puede causar aspiracin farngea y pulmonar.

Globo farngeo
As se describe la sensacin de tener un nudo constante en la garganta, aunque sin dificultad para la deglucin, y ocurre sobre todo en sujetos con trastornos emocionales, en especial mujeres. Los estudios con contraste y la manometra son normales. El tratamiento consiste fundamentalmente en tranquilizar al enfermo. Algunos pacientes con globo farngeo tienen esofagitis por reflujo asociada, y suelen responder al tratamiento de sta.

Msculo liso
Acalasia
Se trata de un trastorno motor del msculo liso esofgico en el cual el Anillo Esofgico Inferior no se relaja adecuadamente al tragar, y el cuerpo del esfago sufre contracciones no peristlticas.

Fisiopatologa
La anomala consiste en la prdida de neuronas intramurales, en especial de las neuronas inhibidoras que contienen VIP y sintasa de xido ntrico, aunque en la enfermedad avanzada tambin pueden estar implicadas las neuronas colinrgicas. La acalasia secundaria puede deberse a carcinoma gstrico que infiltre el esfago, linfoma, enfermedad de Chagas, ciertas infecciones vricas, gastroenteritis eosinfila y trastornos neurodegenerativos.

Manifestaciones clnicas

La acalasia afecta a pacientes de todas las edades y de ambos sexos. Sus sntomas fundamentales son disfagia, dolor torcico y regurgitacin. La primera aparece precozmente, tanto con slidos como con lquidos, y empeora con la tensin emocional y las comidas rpidas. Diversas maniobras destinadas a aumentar la presin esofgica, incluida la de Valsalva, ayudan a pasar el bolo alimenticio hacia el estmago. La regurgitacin y la aspiracin pulmonar se deben a la retencin de grandes volmenes de saliva y alimentos ingeridos en el esfago. Los pacientes pueden quejarse de dificultad para eructar. La evolucin global del proceso suele ser crnica, con disfagia progresiva y prdida de peso a lo largo de meses o aos. La acalasia asociada a carcinoma se caracteriza por un intenso adelgazamiento y un rpido deterioro sin tratamiento.

Diagnstico

La radiografa de trax revela la ausencia de la cmara gstrica y, a veces, una masa mediastnica tubular situada junto a la aorta. La presencia de un nivel hidroareo en el mediastino en posicin erecta indica retencin de comida en el esfago. La papilla de bario muestra dilatacin esofgica y, en los casos avanzados, un esfago en S (sigmoide). En la radioscopia se observa la prdida del peristaltismo normal en los dos tercios inferiores del esfago, mientras que el extremo distal presenta un estrechamiento persistente, que corresponde al esfnter inferior contrado. En la manometra, la presin basal del esfnter esofgico inferior es normal o alta, y la relajacin inducida por la deglucin no se produce o presenta menores grado, duracin y regularidad. El cuerpo del esfago muestra una elevada presin de reposo. La colecistocinina (cholecystokinin, CCK), que en condiciones normales produce un descenso de la presin del esfnter, paradjicamente contrae el LES (prueba de la CCK). Esta respuesta paradjica se produce porque, en la acalasia, el efecto inhibitorio de la CCK transmitido por va nerviosa est ausente a causa de la prdida de neuronas inhibidoras.

Tratamiento

En general, el tratamiento mdico, consistente en dieta blanda, sedantes y anticolinrgicos, suele resultar insatisfactorio. Los nitritos y los antagonistas del calcio proporcionan alivio a corto plazo, aunque su empleo est limitado por la aparicin de efectos secundarios.

La nitroglicerina, en dosis de 0.3 a 0.6 mg, se administra por va sublingual antes de las comidas y a demanda en caso de dolor torcico. Se puede emplear dinitrato de isosorbida, en dosis de 2.5 a 5. Se ha descrito que en algunos pacientes resulta eficaz durante un corto perodo la inyeccin endoscpica de toxina botulnica en el LES; acta bloqueando los nervios excitadores colinrgicos en el esfnter. No obstante, las inyecciones repetidas pueden producir fibrosis. La dilatacin con baln reduce la presin del LES desgarrando las fibras musculares.

Espasmo esofgico difuso

Estos trastornos presentan sntomas clnicos consistentes en dolor torcico y disfagia, y se distinguen por sus caractersticas manomtricas. En su forma pura, todos muestran relajacin normal con la deglucin. El espasmo esofgico difuso se caracteriza por contracciones no peristlticas, habitualmente de gran amplitud y larga duracin.

Fisiopatologa

Las contracciones no peristlticas se deben a disfuncin de los nervios inhibidores. Los estudios histopatolgicos revelan degeneracin nerviosa segmentaria localizada en las prolongaciones nerviosas, en lugar de la llamativa degeneracin de los cuerpos neuronales que se observa en la acalasia.

Manifestaciones clnicas

Presentan dolor torcico, disfagia o ambos. El dolor torcico es especialmente intenso en los pacientes que tienen contracciones de gran amplitud y larga duracin. Suele presentarse en reposo, o aparecer tambin al tragar o con el estrs emocional. Es de localizacin retroesternal, puede irradiarse a la espalda, los costados del trax, ambos brazos o los ngulos de la mandbula, y dura desde unos segundos hasta varios minutos. El dolor puede ser agudo e intenso, recordando al de la isquemia miocrdica. La disfagia para slidos o lquidos se acompaa o no de dolor torcico y se correlaciona en especial con las contracciones de aparicin simultnea.

Diagnstico

En el espasmo esofgico difuso el estudio con bario revela cmo el peristaltismo secuencial normal por debajo del cayado artico est sustituido por contracciones simultneas no coordinadas que confieren un aspecto de espiral, ondas mltiples, el esfago en "sacacorchos".

La deglucin de sustancias fras produce dolor torcico, pero no espasmo en los estudios manomtricos. Los bolos slidos y los frmacos, especialmente el edrofonio, inducen tanto dolor torcico como anomalas motoras.

Tratamiento

En general, los anticolinrgicos son de escasa utilidad; en algunos casos resultan tiles los agentes que relajan el msculo liso, como la nitroglicerina por va sublingual (0.3 a 0.6 mg) o los de accin ms larga, como dinitrato de isosorbida (de 10 a 30 mg por va oral antes de las comidas). Tambin pueden emplearse preparados sublinguales de estos frmacos. Para reducir el temor del paciente, conviene darle una explicacin tranquilizadora y administrarle sedantes.

Esclerodermia con afeccin del esfago

Las lesiones esofgicas de la esclerosis diseminada consisten en atrofia del msculo liso, debilidad de la contraccin de los dos tercios inferiores del cuerpo del esfago e incompetencia del LES. Los pacientes suelen presentar disfagia para los slidos. Los lquidos pueden causar disfagia en el paciente en decbito. La deglucin de papilla de bario revela dilatacin y prdida de las contracciones peristlticas de los tercios medio y distal; el esfnter esofgico inferior est muy abierto, y a veces se observa reflujo gastroesofgico abundante.

Reflujo gastroesofgico

Los sntomas son producidos por el reflujo de cido gstrico y otros contenidos del estmago hacia el esfago a causa de la incompetencia de las barreras de la unin gastroesofgica.

Fisiopatologa Los mecanismos antirreflujo normales son Esfnter esofgico Inferior, diafragma crural y localizacin anatmica de la unin gastroesofgica por debajo del hiato diafragmtico. El reflujo slo ocurre cuando se pierde el gradiente de presin entre el Esfnter Inferior y el estmago por descenso transitorio o sostenido de la presin del esfnter. Las causas secundarias de incompetencia del LES son enfermedades del tipo de la esclerodermia, embarazo, tabaquismo, frmacos anticolinrgicos, relajantes de la fibra muscular lisa, destruccin quirrgica del LES y esofagitis. Adems de las situaciones de incompetencia de las barreras, existe ms probabilidad de reflujo del contenido gstrico en las siguientes circunstancias: 1) Al aumentar el volumen gstrico 2) Cuando el contenido gstrico est situado cerca de la unin gastroesofgica 3) Cuando aumenta la presin gstrica (por obesidad, embarazo, ascitis y cinturones u otras prendas muy ceidos). La exposicin del esfago al cido refluido se corresponde con el posible dao sobre la mucosa. El cido refluido en el esfago es neutralizado por la saliva. Si el material refluido llega hasta el esfago cervical y supera el esfnter superior, puede penetrar en faringe, laringe y trquea.

Manifestaciones clnicas
Algunos de los sntomas caractersticos Del Reflujo Esofgico son: Regurgitacin de material agrio en la boca y pirosis. El reflujo en faringe, laringe y rbol traqueobronquial puede originar tos crnica, broncoconstriccin, faringitis, laringitis, bronquitis o neumona. Algunos pacientes presentan dolor de tipo anginoso o un dolor torcico atpico, mientras que otros no sufren ni ardor ni dolor.

Diagnstico
El diagnstico se elabora fcilmente con base en los datos de la anamnesis.

Los estudios diagnsticos son convenientes en personas con sntomas persistentes o complicaciones, o en sujetos que no mejoran con la terapia. El enfoque diagnstico se divide en tres categoras.
1. Demostracin de la lesin de la mucosa. 2. Demostracin y cuantificacin del reflujo. 3. Definicin del mecanismo fisiopatolgico. La lesin de la mucosa se comprueba por medio de un estudio

radiolgico con bario, esofagoscopia y biopsia mucosa. demostracin y la cuantificacin del reflujo, cuando son necesarias, se realizan mediante un registro ambulatorio continuo (24 h) del pH esofgico. La definicin del mecanismo fisiopatolgico del reflujo gastroesofgico es a veces necesaria para tomar decisiones teraputicas, como la de realizar una intervencin quirrgica antirreflujo.
La

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son obtener alivio sintomtico, lograr la cura de la esofagitis erosiva y evitar complicaciones. En los casos benignos las medidas en cuestin incluyen: Perder peso Dormir con la cabeza de la cama elevada 10 a 15 cm Eliminar factores que incrementan la presin intrabdominal. Se deben evitar tabaco y alimentos grasosos, caf, chocolate, alcohol, menta, jugo de naranja y algunos medicamentos (como anticolinrgicos, bloqueadores de los canales de calcio y relajantes de msculo de fibra lisa). Para el alivio sintomtico son eficaces los agentes que bloquean los receptores H2: cimetidina 300 mg ranitidina 150 mg dos veces al da famotidina 20 mg dos veces al da Los PPI son ms eficaces para el alivio de sntomas y son los frmacos de uso comn que son: omeprazol (20 mg/da) lansoprazol (30mg/da) pantoprazol (40 mg/da) rabeprazol (20mg/da) durante ocho semanas Los frmacos se ingieren 15 a 30 min antes del desayuno, y su uso se

puede continuar indefinidamente. En casos refractarios se puede duplicar la dosis

ESFAGO DE BARRETT
Es la metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilndrico, es una complicacin de la esofagitis por reflujo grave y constituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esfago. El epitelio cilndrico metaplsico se desarrolla durante el proceso de cicatrizacin de la esofagitis erosiva con reflujo sostenido de cido, porque es ms resistente a la lesin inducida por el cido y la pepsina que el epitelio escamoso. El epitelio metaplsico constituye un mosaico de diferentes tipos epiteliales, formado por: clulas en copa y cilndricas, que presentan propiedades tanto de las clulas secretoras como de las absortivas. De manera arbitraria se ha dividido el esfago de Barrett en grupos de segmento largo (ms de 2 a 3 cm) o segmento corto (menos de 2 a 3 cm). El epitelio de Barrett evoluciona y pasa por una etapa de displasia antes de culminar en adenocarcinoma. El esfago de Barrett es ms comn en varones y particularmente los de raza blanca, y su prevalencia se incrementa con el envejecimiento. La metaplasia establecida no muestra regresin con el tratamiento; por este motivo, la supresin de cido y la fundoplicacin estn indicadas solamente si tambin se detecta esofagitis activa. En la actualidad se estn desarrollando tcnicas pticas como la espectroscopia con fluorescencia inducida por lser o la tomografa con coherencia ptica que permitan reconocer la presencia de displasia durante la endoscopia. Una vez que se ha detectado displasia de alto grado, el tratamiento de eleccin es la esofagectoma del segmento de esfago de Barrett.

Enfermedades inflamatorias del Esfago

Esofagitis infecciosa

Esta forma de esofagitis puede ser de origen vrico, bacteriano, mictico o parasitario. En los enfermos con inmunodepresin grave pueden coexistir varios organismos.

Esofagitis vrica

El virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV) de tipo 1 puede producir ocasionalmente esofagitis en sujetos inmunocompetentes, pero tanto el tipo 1 como el 2 pueden afectar a los enfermos inmunodeprimidos. Estos pacientes refieren un comienzo brusco de dolor torcico, odinofagia y disfagia. En casos graves puede haber hemorragia; se han observado fstula traqueoesofgica e impaccin de alimentos. A veces se observan manifestaciones generalizadas como nuseas, vmitos, fiebre, escalofros y leucocitosis leve. Las vesculas herpticas en nariz y labios aportan una pista que orienta el diagnstico. En la endoscopia se observan vesculas y lceras superficiales pequeas circunscritas en "sacabocado" (como crter de volcn) con exudado fibrinoso o sin l. En las clulas de la mucosa de un fragmento de biopsia obtenido en el borde de la lcera o de una extensin citolgica se observa degeneracin "con clulas globosas", cambios "de vidrio esmerilado" en ncleos con inclusiones intranucleares eosinfilas (tipo A de Cowdry) y formacin de clulas gigantes en las tinciones ordinarias. La presencia de HSV en cultivos se torna positiva en trmino de das y es til en el diagnstico y para identificar virus resistentes al aciclovir.

Tratamiento

Se usa el aciclovir, que es eficaz (400 mg de aciclovir cinco veces al da durante 14 a 21 das). En personas con odinofagia intensa se utiliza aciclovir intravenoso a razn de 5 mg/kg de peso cada 8 h durante siete a 14 das. Los sntomas por lo comn se resuelven en una semana, pero se necesita ms tiempo para que curen las lceras de mayor tamao. Se utiliza Foscarnet (90 mg/kg por va intravenosa dos veces al da durante dos a cuatros semanas) en caso de resistencia al aciclovir. En el paciente inmunodeprimido, la esofagitis por Virus Varicela Zoster suele causar vesculas y lceras confluentes que por lo comn se resuelven de manera espontnea, pero en los casos graves puede provocar esofagitis necrosante. Las infecciones por citomegalovirus: slo ocurren en sujetos inmunodeprimidos. En general, el CMV se activa a partir de una infeccin latente, o puede adquirirse a travs de la transfusin de hemoderivados. Las lesiones suelen verse inicialmente como lceras serpiginosas en una mucosa por lo dems normal; luego confluyen para formar lceras gigantes, especialmente en la parte distal del esfago.

El cuadro inicial incluye odinofagia, dolor retroesternal persistente y focal, hematemesis, nuseas y vmitos, y para el diagnstico se necesita la prctica de endoscopia y obtencin de muestras de la lcera para biopsia. En el diagnstico temprano son tiles el estudio inmunohistolgico con anticuerpos monoclonales contra CMV y la hibridacin in situ de DNA de CMV en cultivo y centrifugacin. TRATAMIENTO El frmaco ms indicado es el ganciclovir, a razn de 5 mg/kg cada 12 h por va intravenosa. El valganciclovir (900 mg dos veces al da) es la presentacin ingerible del ganciclovir. En casos refractarios se usa foscarnet (90 mg/kg cada 12 h por va intravenosa). La terapia se contina hasta que la lesin cura, lo cual puede requerir del transcurso de dos a cuatro semanas.

Esofagitis bacteriana y mictica

La esofagitis bacteriana es rara, pero se han descrito casos de infeccin por Lactobacillus y estreptococos hemolticos beta en pacientes inmunodeprimidos. En los pacientes con cncer o granulocitopenia intensa, la esofagitis bacteriana puede pasar inadvertida, dado que a menudo se asocia a otros microorganismos, entre ellos virus y hongos. En los pacientes con SIDA, la infeccin por Cryptosporidium o Pneumocystis carinii puede producir una inflamacin inespecfica, y Mycobacterium tuberculosis puede ocasionar ulceraciones profundas en el esfago distal. Muy raras veces otros tipos de hongos causan esofagitis.

Esofagitis por Candida

Muchas especies de Candida que son comensales normales de la garganta se hacen patgenas y causan esofagitis en los estados de inmunodeficiencia. En ocasiones, la infeccin ocurre en ausencia de cualquier factor predisponente. Los pacientes pueden estar asintomticos o sufrir odinofagia y disfagia; puede o no haber candidosis bucal u otros signos de candidosis mucocutnea. En raras ocasiones, la esofagitis por Candida se acompaa de complicaciones como hemorragia, perforacin o estenosis, o las debidas a una invasin general. El trnsito de bario puede ser normal u observarse mltiples defectos de relleno de distinto tamao; algunos defectos grandes y nodulares recuerdan racimos de uvas.

El diagnstico depende de la demostracin de hifas o levaduras en los frotis o en el exudado teido con cido perydico de Schiff o tincin argntica de Gomori. El examen histolgico suele ser negativo. Los cultivos no son tiles para el diagnstico, pero en ellos se define la especie y la sensibilidad de la levadura a frmacos; la ms comn es Candida albicans. TRATAMIENTO El frmaco preferido es el fluconazol ingerible (200 mg el primer da seguido de 100 mg/da). Los sujetos refractarios a dicho tratamiento suelen mejorar con el itraconazol. Los individuos con una respuesta inadecuada o que no pueden deglutir medicamentos son tratados con anfotericina B (10 a 15 mg en la forma de goteo intravenoso durante 6 h diariamente hasta llegar a una dosis total de 300 a 500 mg) o fluconazol intravenoso. En la candidosis de la boca es eficaz la suspensin oral de nistatina (100 000 U/ml) en fracciones de 10 a 20 ml cada 6 h.

Otros tipos de esofagitis

Esofagitis por radiacin: es frecuente durante la radioterapia de los cnceres torcicos. Su frecuencia y su gravedad aumentan con la dosis de radiacin recibida, y pueden aumentar tambin con el empleo de radiosensibilizantes como doxorrubicina, bleomicina, ciclofosfamida y cisplatino. La disfagia y la odinofagia pueden durar semanas o meses despus de interrumpir el tratamiento. La mucosa esofgica se hace eritematosa, edematosa y friable; se forman erosiones superficiales que confluyen para originar lceras superficiales ms grandes. Puede haber fibrosis submucosa y cambios degenerativos de los vasos, msculos y neuronas mientricas. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en alivio del dolor con lidocana viscosa durante la fase aguda. La indometacina puede reducir la lesin secundaria a la radiacin. Es posible que se desarrollen estenosis esofgicas. Esofagitis custica: Se produce por ingestin de productos corrosivos, como cidos y bases fuertes. En los casos graves, la corrosin puede llegar a la perforacin esofgica, con hemorragia y muerte. No se ha demostrado la utilidad de los esteroides en la esofagitis custica aguda. La cicatrizacin suele ir acompaada de formacin de estenosis, que

habitualmente son largas y rgidas y requieren el uso de dilatadores con gua de alambre. Esofagitis por comprimidos: Se asocia a la ingestin de ciertos tipos de pldoras y se producen con mayor frecuencia en pacientes encamados. En ms de la mitad de los casos la causa son antibiticos como doxiciclina, tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, penicilina y clindamicina. Los antiinflamatorios no esteroideos, como el cido acetilsaliclico, la indometacina e ibuprofn tambin pueden producir lesiones. Otras pldoras prescritas con frecuencia que pueden provocar lesiones esofgicas son las de cloruro potsico, sulfato o succinato ferroso, quinidina, alprenolol, teofilina, cido ascrbico y bromuro de pinaverium. La esofagitis por comprimidos se evita al no consumir los frmacos implicados, o haciendo que el paciente los ingiera en posicin erecta y que los arrastre al interior del esfago con volmenes abundantes de lquidos. Esofagitis de las enfermedades mucocutneas o generales: Suele asociarse a formacin de ampollas o vesculas, descamacin epitelial y estenosis esofgicas que pueden ser finas y membranosas o densas y fibrosas. El pnfigo vulgar y el penfigoide ampolloso causan, respectivamente, ampollas intraepiteliales y subepiteliales que pueden diferenciarse mediante tcnicas inmunohistoqumicas; ambos se caracterizan por desprendimiento del epitelio o formacin de moldes esofgicos. El tratamiento con corticosteroides suele ser eficaz. Esofagitis eosinoflica: O infiltracin aislada del esfago por eosinfilos, se describi por primera vez en 1978 y su incidencia parece estar aumentando. Es una causa frecuente de disfagia en los nios, sobre todo en aquellos con alergias alimentarias. En los adultos, afecta sobre todo a los varones de 20-40 aos de edad. Los sntomas de presentacin suelen consistir en disfagia (93%), incrustacin de alimentos (62%) y pirosis (24%). Otras manifestaciones ms raras son odinofagia, dolor torcico no cardaco y vmitos. Las manifestaciones de la enfermedad pueden ser de carcter intermitente. La clave del diagnstico es la biopsia de la mucosa del tercio distal del esfago, en la que se identifica un infiltrado inflamatorio con ms de 15 eosinfilos por campo de gran aumento.

Se cree que la patogenia de la enfermedad reside en una alergia alimentaria. TRATAMIENTO El tratamiento suele ser sintomtico. El ms utilizado ha sido la dilatacin, pero existe un alto riesgo de desgarro de esta mucosa friable y varios autores defienden el tratamiento mdico con glucocorticoides sistmicos o tpicos, que son eficaces en la inmensa mayora de los pacientes. Un ciclo de estos frmacos puede reducir la inflamacin lo suficiente como para reducir el riesgo de una dilatacin posterior, si los sntomas no han cedido por completo. Cuando puede identificarse un alergeno especfico, la exclusin del mismo de la dieta contribuye a la resolucin de la inflamacin; sin embargo, muchas veces no es posible identificar al agente causal.