OUTLINE PENGKAJIAN KELUARGA MODEL CALGARY Nama Kepala Keluarga : ............................................................... Anggota Keluarga yang hadir : ...............................................................

Pengkaji : ............................................................... Tanggal pengkajian : ............................................................... Tempat pengkajian : ............................................................... Masalah kesehatan dan rujukan : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... A. PENGKAJIAN KELUARGA I. STRUKTUR a. Internal 1. Komposisi keluarga
No Nama Jenis Kelamin Hubungan dengan KK Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Hasil Pemeriksaan Fisik Bagaimana komposisi anggota keluarga ? Bagaimana komitmen dan keterikatan antara anggota unit yang mencakup pula kewajiban masa depan ? Bagaimana pengasuhan, fungsi perlindungan, makanan dan sosialisasi anggotanya ? Bagaimana ide-ide anggota keluarga tentang hubungan yang signifikan bagi mereka dan pengalaman mereka tentang kesehatan dan penyakit individu ? Apakah perubahan komposisi bersifat menetap atau sementara ?

2. Jenis Kelamin (Gender) - Bagaimana prinsip pengorganisasian fundamental dari system keluarga ? - Bagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga laki-laki dan pengalamannya? - Bagaimana harapan keluarga terhadap perilaku anggota keluarga perempuan dan pengalamannya ? - Bagaimana pengakuan keluarga pada maskulinitas dan feminitas ? - Apakah ada masalah ? 3. Orientasi Seksual - Apakah keluarga mengetahui tentang orientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan biseksual, heterosexism ? - Bagaimana pendapat keluarga terhadap orientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan biseksual, Heterosexism ? - Apakah ada anggota keluarga yang berorientasi gay, lesbian, heteroseksual, dan biseksual, Heterosexism? - Bila ada, apakah keluarga menerima / merasa nyaman dengan adanya orientasi seksual tersebut ? Mengapa?

4. Tingkat urutan (rank order) - Bagaimanan susunan anak dalam keluarga sesuai usia /urutan kelahiran, jenis kelamin dan jarak kelahiran ? - Bagaimana pengaruh posisi/ urutan anak dalam keluarga ? - Bagaimana kepribadian anggota keluarga ? - Pernahkah mengalami keguguran ? 5. Subsistem - Apakah terdapat subgroup dalam keluarga serta bagaimana pengaruhnya ? - Bagaimana pandangan anggota keluarga yang lain terhadap kelompok tersebut? - Kelompok mana yang paling berpengaruh dan bagaimana pengaruhnya? - Adakah pengganti subsistem pasangan? - Apakah seorang anak berperan sebagai orang tua (pengganti ayah/ ibu)? 6. Batasan keluarga - Bagaimana keterlibatan anggota keluarga dalam keluarga ? - Bagaimana sifat dari batasan dalam sebuah keluarga, apakah bersifat terbuka, kaku, atau permeable ? - Bagaimana sifat dari batasan dalam keluarga bila dalam kondisi penambahan orang baru maupun pada saat kehilangan anggota keluarganya ? - Siapa anggota keluarga yang paling perhatian? - Kepada siapa biasanya anggota keluarga berbagi saat senang dan sedih ? b. External 1. Keluarga besar (extended family) - Apakah ada pengaruh keluarga besar? Bila ada, jelaskan. - Apakah ada dukungan pada saat dibutuhkan? Dengan telpon/ e-email/ kedekatan fisik? Bila ada, jelaskan. - Dimanakah orang tua Anda tinggal? - Berapa sering anda mengunjungi mereka ( orangtua) ? - Bagaimana dengan saudara perempuan atau laki-laki ? - Keluarga yang mana yang tidak pernah anda temui ? - Keluarga yang mana yang relative dekat dengan anda? Siapa menelpon dia? Berapa sering? - Siapa yang diminta tolong jika ada masalah muncul dalam keluarga? - Jenis bantuan apa yang anda minta ? - Apakah anda bersedia jika mereka meminta bantuan anda? 2. Sistem lebih luas (Larger System) - Siapa yang terlibat dalam pelayanan kesehatan keluarga ? - Bagaimana hubungan antara keluarga dengan system yang lebih luas? - Apakah interaksi secara teratur? Jelaskan. - Apakah mereka berhubungan secara simetris atau komplementer? - Apakah larger system overconcerned/ Overinvolved/ Underconcerned/ Underinvolved? - Apakah keluarga disalahkan untuk masalah dalam sistem yang lebih besar? - Apa keinginan keluarga untuk dapat membantu keluarga? - Apakah perawat diminta untuk mengambil reponsibility untuk tugas sistem lain ? - Bagaimana keluarga dan pembantu mendefinisikan masalah? - Apakah ada agen professional yang datang ke rumah (dari keluarga, perawat keluarga) ? - Apakah menggunakan system pelayanan kesehatan, siapa pengguna yang paling sering, siapa yang paling bertentangan.

c. Konteks 1. Etnis - Etnis apa yang dianut oleh keluarga? - Apakah keluarga membentuk jaringan sosial dengan etnis yang sama? - Apakah jaringan sosial dengan sesama etnis saling memberikan bantuan atau saling tolong menolong? - Apakah terdapat aspek etnis yang mempengaruhi terhadap penyakit yang diderita? - Apakah aspek etnis mempengaruhi keyakinan keluarga ketika melakukan konsultai dengan tenaga kesehatan? - Apa makna kesehatan bagi keluarga? - Bagaimana cara keluarga mengetahui kondisi kesehatannya? 2. Ras - Ras apa yang dianut oleh keluarga? - Apakah ada perbedaan antar keluarga dalam ras yang sama seperti misalnya dalam membesarkan anak-anak? 3. Kelas Sosial - Apakah kelas sosial mempengaruhi keluarga dalam keyakinan terhadap perawatan kesehatan, nilai, dan interaksi diantara keluarga? - Apakah penyakit yang diderita mempengaruhi masalah finansial keluarga? - Apakah keluarga sudah pernah pindah rumah dalam 5 tahun terakhir? - Apakah dengan pindah rumah memberi pengaruh terhadap keluarga? - Bagaimana situasi keuangan mempengaruhi layanan kesehatan yang digunakan? - Apakah pekerjaan memberikan dampak terhadap tingkat stress keluarga? 4. Agama dan Spiritual - Apa agama yang dianut oleh keluarga? - Apakah keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan? - Dengan siapakah keluarga menceritakan masalahnya dalam mengatasi penyakit yang dialami ? - Apakah keyakinan spiritual yang dianut memberikan dukungan kepada keluarga? - Siapakah dari anggota keluarga yang memberikan motivasi untuk selalu meningkatkan spiritual untuk mengatasi masalah yang dialami ? - Apakah keluarga menemukan doa, keyakinan dan agama lain yang membantu dalam mengatasi masalah keluarga? 5. Lingkungan - Bagaimana kondisi lingkungan rumah ? Denah Rumah : - Layanan masyarakat apa yang digunakan oleh keluarga? - Adakah layanan masyarakat yang ingin diikuti tetapi tidak tahu bagaimana menghubungi? - Bagaimana tingkat kenyamanan keluarga dengan tetangga (gunakan skala 1 -10) - Apa yang membuat keluarga merasa lebih nyaman berada di lingkungan daripada keluarga berdiam diri di rumah?

Genogram Keluarga ( 3 generasi ) Ecomap II. PERKEMBANGAN a. Tahap Perkembangan (keluarga berada pada tahap perkembangan berdasarkan tipe keluarga ) yaitu : 1. Tipe keluarga kelas menengah a) Tahap Meninggalkan rumah: remaja muda (single) yang mulai hidup mandiri/tidak lagi bergantung pada orang tua. - Siapakah diantara ayah atau ibu yang lebih mendukung pilihan anda dalam menentukan karir dan kehidupan anda ? - Dengan cara apa ayah/ ibu mengungkapkan dukungan mereka terhadap pilihan yang anda buat ? - Bagaimana sikap saudara anda melihat reaksi orang tua anda terhadap pilihan karir yang akan anda ambil ? - Jika ayah anda merupakan orang yang paling menyetujui pilihan karir anda, bagaimana ibu anda akan bereaksi ? b) Tahap membangun keluarga baru. - Keluarga siapa yang paling mendukung pernikahan kalian ? - Bagaimana saudara anda mengekspresikan reaksi mereka bahwa mereka mendukung pernikahan kalian ? - Bagaimana pendapat kalian mengenai hubungan dalam pernikahan yang di perlihatkan orang tua kalian masing-masing ? - Model hubungan pernikahan yang seperti apa yang akan kalian pilih untuk diterapkan dalam membangun hubungan pernikahan kalian sendiri ? - Apa yang paling mempengaruhi hubungan antara pasangan anda sekarang c) Tahap Keluarga dengan anak kecil. - Berapa persen waktu yang anda habiskan untuk merawat atau bermain dengan anak anda ? - Berapa persen waktu yang anda habiskan untuk kehidupan pernikahan anda ? - Apakah pola pengaturan waktu untuk anak dan keluarga sudah dianggap pas bagi anda berdua ? - Jika anak anda ingin lebih dekat dengan anda, apa yang dia katakan pada anda ? d) Tahap Keluarga dengan anak remaja. - Apa saja kira-kira yang sekarang anak anda miliki yang mereka tidak memilikinya dulu saat masih kecil ? Pertanyaan untuk anak mereka Bagaimana menurut anda mengenai apa yang akan dilakukan orang tua ketika saudara perempuan anda yang paling muda ingin menghabiskan malamnya/kencan dengan temannya ? Apakah yang dilakukan orang tua anda berbeda dengan apa yang dilakukannya kepada anda dulu ketika melakukan hal yang sama ? Dengan menggunakan penilaian skala 1 s/d 10 berapa nilai yang akan anda berikan pada orang tua anda atas keberaniannya mengatakan tidak pada narkoba ?

e) Tahap melepas anak mandiri - Bagaimana orang tua anda mempersiapkan anda untuk memulai hidup mandiri ? - Apa yang berbeda dari pengalaman anda dulu ketika memulai hidup mandiri dan bagaimana anak anda sekarang meninggalkan rumah anda untuk mulai hidup mandiri ? - Apakah orang tua anda merasa bersalah, buruk atau yang lain ketika pertama kali anda hidup mandiri dan meninggalkan rumah ? - Siapa, diantara ayah atau ibumu, yang lebih merasa kehilangan ketika anda meninggalkan rumah untuk hidup mandiri ? - Jika, anak anda akan memulai hidup baru mereka dengan pasangan masing-masing, apa yang anda harapkan mereka lakukan, apakah anda berharap mereka melakukan hal yang berbeda dengan yang anda lakukan dulu ? - Jika orang tua anda masih hidup, apakah anda akan mendiskusikan masalah ini dengan mereka ? f) Tahap keluarga di usia senja/tahap akhir. - Jika anda bisa kembali ke masa lalu, apa yang akan anda lakukan, hal yang menurut anda paling menyenangkan untuk dilakukan ? - Menurut anda, apa yang paling membuat anda merasa bahagia ? - Apa yang anda harapkan untuk dilakukan anak anda agar mereka dapat tumbuh lebih baik daripada anda ? - Apa yang anda harapkan anak anda akan ikuti dari anda ? - Bila kesehatan anda menurun, apa rencana anda dan anak anda untuk mengatasi masalah yang muncul akibat penuaan misalnya schizophrenia ? 2. Tipe keluarga dengan perceraian dan setelah perceraian - Bagaimana anda menjelaskan kepada diri anda sendiri mengenai alasan untuk bercerai ? - Siapa diantaraa anda berdua yang mengungkapkan ide perceraian pertama kali ? - Dalam hal ini, siapa meninggalkan siapa ? - Siapa diantara anda dan pasangan anda yang paling bersemangat untuk merencanakan untuk semua anggota keluarga ? - Bagaimana mantan pasangan anda berpendapat mengenai pola asuh anak anda ketika sudah bercerai ? - Bagaimana respon anda terhadap sikap pasangan anda mengenai pengasuhan anak pasca perceraian ? - Semenjak perpisahan dengan pasangan nada, bagaimana reaksi anak anda, apakah anda melihat ada yang berbeda ? - Bagaimana pendapat mertua anda tentang kelanjutan hubungan anak anda dengan mereka? - Bagaimana pendapat anak anda mengenai hal tersebut ? - Metode apa yang kkira-kira efektif untuk mencegah memburuknya hubungan anda dengan mantan pasangan anda ? - Saran apa yang akan anda berikan kepada pasangan lain yang bercerai tentang menghindari konflik dengan mantan pasangan ? - Bagaimana anak anda membantu anda dan mantan pasangan untuk tetap menjaga hubungan tetap stabil ?

3. Keluarga dengan pernikahan kembali (remarried) - Apa yang berbeda antara anda dan mantan pasangan anda tentang bagaimana memulihkan diri dari trauma pada pernikahan pertama ? - Apa yang bisa membantu anda mengatasi ketakutan ketika memutuskan untuk menikah kembali ? - Bagaimana tentang bentuk sebuah keluarga baru ? - Bagaimana mantan pasangan anda bersikap kepada anak-anak anda ? - Apa kira-kira yang dipikirkan anak anda mengenai sikap anda tentang konflik yang mereka alami, apakah mereka berpikir anda cukup membantu ? - Saran apa yang bisa anda berikan kepada keluarga tiri lain mengenai membentuk keluarga baru ? - Apa yang paling membuat anda bangga ketika bisa membuat keluarga baru ini bisa beradaptasi dengan baik ? 4. Perbandingan antara keluarga kelas atas dan keluarga dengan penghasilan rendah. - Apakah keluarga berada pada kelas atas atau dengan penghasilan rendah ? 5. Keluarga dengan anak adopsi - Apakah ikatan adoposi memberikan keuntungan baik bagi keluarga kandung si anak maupun keluarga yang mengadopsinya ? - Apakah adopsi memastikan bahwa anak akan mendapatkan cinta dan rasa aman yang lebih baik, menurunnya perasaan malu dan bersalah dari orang tua kandungnya ? - Bagi keluarga yang mengadopsi, apakah proses ini meningkatkan empati kepada orang tua kandung ? - Apakah menurut keluarga masalah adopsi ini ini akan menjadi suatu hal yang terbuka untuk dibicarakan ketika anak mereka sudah sampai pada tahap pre-school sebagai fakta yang harus mereka ketahui ?

b. Tugas Perkembangan - Bagaimana tugas perkembangan keluarga berdasarkan tahapan perkembangan keluarga tersebut (sesuai dengan tipe keluarga) ? c. Attachment (kasih sayang dalam keluarga) - Bagaimana hubungan antara anggota keluarga ? Beberapa symbol yang digunakan dalam diagram attachment sebagai berikut : = Laki-laki = Perempuan = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sangat kuat = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sedang = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang kurang = Hubungan Kasih sayang dalam keluarga yang sangat kurang = Tidak ada hubungan Kasih sayang dalam keluarga Diagram attachment :

III. FUNGSIONAL a. Fungsi Instrumental - Bagaimana fungsi keluarga mengacu pada kegiatan rutin kehidupan sehari-hari seperti makan, tidur, menyiapkan makanan, menyiapkan pakaian dan sebagainya baik bagi yang sehat maupun yang sakit ?

b. Fungsi Ekspresive 1. Komunikasi emosi - Siapa dalam keluargamu yang cenderung untuk memulai mengungkapkan tentang perasaan ? - Bagaimana kamu dapat mengatasi ketika ayahmu mempunyai perasaan senang, marah, sedih ? - Bagaiman dengan ibumu ? - Apa akibatnya ketika kamu marah dengan anakmu ? - Apa yang ibumu lakukan ketika ayahmu marah ? - Ketika nenekmu mengexpresikan kesedihan untuk orang tuamu bagaiman menurutmu reaksi orang tuamu ? - Ketika kakakmu sudah melakukan suatu tindkan membunuh dalam sebuah insiden, apa yang keluargamu bantu untuk mengatasi kesedihannya ? - Observasi: Bagaimana anggota keluarga dapat mengekspresikan kemarahan/emosinya ketika adanya suatu masalah. 2. Komunikasi verbal - Siapa diantara keluargamu yang komunikasinya baik dan lancar secara verbal ? - Ketika kamu memulai dari anakmu yang laki-laki yang kecil apa reaksi darinya? - Ketika anak remajamu bicara secara langsung tentang bagaimana menggunakan kondom, apa yang akan kamu lakukan ? - Jika anak remajamu mengatakan denganmu dan suamimu tentang keamanan sex, apa yang reaksi dan apa yang kau fikirankan ? - Apa jalan yang kamu dan suami lakukan untuk percakapan langsung ? - Pada anggota keluarga dengan gangguan bicara mungkin dapat ditanyakan pada keluarga komunikasi apa yang sering digunakan dalam berkomunikasi sehari-hari ? 3. Komunikasi nonverbal - Observasi : Komunikasi tidak langsung dari lawan bicaranya yaitu melalui nada bicaranya atau menangis, tatapan mata, ekspesi muka sehingga dapat menilai sejauh mana sikap lawan bicara kita dalam saat berkomunikasi ? - Bagaimana keluarga memberikan dorongan emosional kepada anggota keluarga yang lain dengan menggunakan komunikasi verbal dan nonverbal ? 4. Komunikasi Sirkular - Bagaimana timbal balik dari komunikasi antara anggota keluarga ? - Sebelumnya tanyakan kepada anggota keluarga tentang konteks diskusi yang mereka dilakukan ? - Bagaimana pola komunikasi antara anggota keluarga atau antara perawat dan keluarga, apakah bersifat adaptif atau tidak ? 5. Pemecahan Masalah - Bagaimana keyakinan keluarga keyakinan keluarga tentang kemampuan dan kesuksesan masa lalu dalam memecahkan masalahnya sendiri secara efektif ? - Sejauhmana pengaruh keyakinan keluarga mengidentifikasi masalah ? - Siapa yang mengidentifikasi masalah tersebut pertama kali ? - Bagaimana pola solusi dalam keluarga ? - Sumber daya apa yang diandalkan untuk membantu dari dalam mapun dari luar keluarga? - Apakah keluarga mengetahui dampak dari penyelesaian masalah tersebut misalnya adanya biaya ?

6. Peran - Bagimana pengaruh sanksi dan norma yang berlaku terhadap penampilan peran dalam keluarga oleh anggota keluarga ? - Bagaimana anggota keluarga dapat mengatasi masalahnya dengan perannya masingmasing ? - Apakah ada peran konflik atau kerjasama ? - Apakah peran dibedakan berdasarkan usia, tingkatan, jenis kelamin, kelas sosial atau budaya ? - Apakah wanita lebih banyak terlibat / berperan dalam keluarga ? - Apakah laki-laki kurang mendengarkan wanita dalam keluarga tentang stres dalam keluarga ? - Bagimana peran formal yang telah disepakati dalam norma masyarakat dan diakui oleh keluarga ? - Bagaimana peran informal anggota keluarga ? - Bagaimana peran keluarga berevolusi ? - Apa dampak pada fungsi keluarga ? - Apakah keyakinan yang dibutuhkan keluarga dapat diubah berhubungan dengan peran ? - Pada siapa Anda akan pergi ketika Anda memerlukan seseorang untuk berbicara ? - Apakah efek bila ada konflik peran atau regangan peran ? 7. Influence and Power - Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga? - Siapa yang suka mendominasi pembicaraan antara anggota keluarga? - Bagaimana pola penerapan disiplin dalam keluarga? Siapa yang membuat aturan dalam keluarga? - Apa yang dilakukan jika ada anggota keluarga yang tidak mematuhi aturan dalam keluarga? Siapa yang memberikan hukuman? - Bagaimana pendapat dan perasaan masing-masing anggota keluarga terhadap aturan yang diterapkan dalam keluarga? - Bagaimana masing-masing anggota keluarga menunjukkan pengaruh dan kekuasaannya? - Siapa yang paling berpengaruh dan berkuasa dalam keluarga? 8. Beliefs Bagaimana keyakinan anggota keluarga tentang masalah kesehatan, antara lain tentang : - Keyakinan tentang penyebab penyakit, proses perawatan, prognosis penyakit, peran dari tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan, peran keluarga, pengontrolan, penyembuhan, religi dan spiritual? - Pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan, meliputi: pengaruh keluarga dalam pemanfaatan sumber daya internal dan eksternal untuk mengatasi masalah kesehatan, dan pengaruh keluarga terhadap medikasi dan perawatan? - Pengaruh masalah kesehatan terhadap keluarga, seperti respon pasien terhadap penyakit, respon anggota keluarga terhadap penyakit, kesulitan dan perubahan yang dirasakan terkait dengan masalah kesehatan? - Kekuatan berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini? - Kekhawatiran berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini? 9. Alliances and Coalitions - Bagaimana hubungan antara ayah dengan ibu? - Bagaimana hubungan antara ayah dengan anak? - Bagaimana hubungan antara ibu dengan anak? - Bagaimana hubungan diantara anak-anak (kakak dengan adik)? - Bagaimana hubungan antara anggota keluarga dengan kelurga besar (misalnya kakek, nenek, paman, bibi, sepupu, cucu, dan lain-lain)? - Bagaimana hubungan antara keluarga dengan tetangga sekitar? - Bagaimana hubungan antara keluarga dengan perawat/petugas kesehatan lain?

Apa saja hambatan yang terjadi dalam hubungan-hubungan tersebut? Jelaskan! Bagaimana intensitas hubungan-hubungan tersebut? Bagaimana keluarga menerima adanya anggota baru dalam keluarga? Bagaimana keluarga menghadapi kematian anggota keluarga? Bagaimana keluarga menerima dan menghadapi anggota keluarga yang sakit? Dengan siapa saja anak-anak bermain? Apakah sering terjadi perkelahian? Dengan siapa perkelahian itu terjadi? Siapa yang memulai perkelahian? Siapa yang mengakhiri perkelahian?

B. HIPOTESIS / KESIMPULAN ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... C. TUJUAN DAN RENCANA ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... D. TANDA TANGAN ................

Atau hasil pengkajian dapat ditulis dalam bentuk sebagai berikut :

Outline pengkajian Model Calgary Nama KK Anggota keluarga yang hadir Pengaji Tanggal Pengkajian Tempat pengkajian I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. : ................... : ................... : ................... : ................... : ...................

Masalah kesehatan dan rujukan Komposisi keluarga Keterikatan keluarga Riwayat keluarga dan tumbuh kembang Kekuatan keluarga dan masalah Hipotesis/ kesimpulan Tujuan dan rencana Tanda tangan