EXPLORACIN DEL CAMPO VISUAL

INTRODUCCIN El campo visual normal puede representarse como un contorno tridimensional caracterizado por un pico en el punto de fijacin, una depresin absoluta que corresponde a la mancha ciega y un declive del resto hacia las zonas perifricas del campo. Esta es la clsica analoga de Traquair, que considera el campo visual como una isla de visin rodeada de un mar de ceguera. En su inicio, el dao glaucomatoso puede producir una depresin generalizada de este contorno. Sin embargo, los cambios mas especficos del glaucoma consisten en alteraciones localizadas que se corresponden anatmicamente con defectos en los haces de fibras nerviosas retinianas. Los avances en la tecnologa de las pruebas del campo visual estn cambiando nuestra percepcin clnica de los campos de visin normal y anormal. La clsica representacin bidimensional de lneas concntricas alrededor del punto de fijacin ha derivado a lo largo del siglo XX en las actuales representaciones tridimensionales de smbolos y valores numricos. Sin embargo, no debemos olvidar que el campo visual normal y los cambios producidos por el glaucoma son los mismos que cuando Bjerrum descubri el escotoma arqueado usando la parte de atrs de la puerta de su consultorio hace 100 aos. Los instrumentos que se utilizan para medir el campo visual pueden utilizar estmulos cinticos o estticos que se controlan manual o automticamente. Los estudios comparativos indican que los permetros computarizados son ms sensibles que los manuales en la deteccin de la prdida campimtrica glaucomatosa. INICIO DE LA PERIMETRA: PANTALLA TANGENTE. La pantalla tangente es un cuadrado plano de fieltro o franela negra, con un botn blanco en el centro para la fijacin, en el cual se pueden estudiar los 30 grados del campo visual. Se realiza con una iluminacin de 7 piebujas, con el paciente sentado a 1 o 2 metros de la pantalla. Permite hacer tanto perimetra cintica como esttica supraliminal. El valor estmulo del ndice de prueba puede ser cambiado variando su tamao o su color. La isptera correspondiente es designada por la relacin del dimetro del ndice con la distancia entre el paciente y la pantalla, ambos expresados en milmetros. La pantalla tangente tiene la ventaja de su simplicidad y su bajo coste. Sin embargo, su utilidad est limitada por la falta de reproducibilidad de los campos visuales, que es esencial en los fenmenos de glaucoma, y por
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tratarse de una exploracin sobre la pantalla plana y no sobre cpula, que es sin duda ms fiable. ERA DE LA ESTANDARIZACIN: PEREMETROS DE CPULA.

Fig. 5.6.1 Permetro de Goldmann. Izquierda: visto desde la posicin del enfermo. Derecha: visto desde la posicin del observador.

Un grave avance en cuanto a exploracin del campo visual fue el diseo de permetros primero de arco y luego de cpula. Uno de los permetros de cpula utilizados en Espaa fue el permetro de cpula transparente de plstico de Gams. Los permetros de cpula, que continan siendo masivamente empleados en la campimetra automatizada actual, permiten la exploracin tanto del campo visual central como perifrico. El prototipo de todos ellos es el permetro de Goldman, que apareci a mediados del siglo XX. Puede utilizarse para realizar tanto perimetra esttica como cintica. La gran contribucin del permetro de Goldmann fue que por primera vez se estandarizaron los parmetros de la exploracin con valores de 0-V para el tamao del estmulo, 1-4 para la intensidad luminosa y a-e para la transmisin de fuente de luz. Esto permiti en gran medida mejorar la reproducibilidad de los campos visuales. Sin embargo, persista el problema de la subjetividad del perimetrista y del paciente. Se describieron distintas tcnicas de rastreo o perimetra selectiva con el permetro de Goldmann. La idea bsica era examinar aquellas reas del campo visual que tienen mayores posibilidades de afectarse por el glaucoma. Una de las ms tiles es la tcnica de Armaly-Drance, que utiliza perimetra esttica supraliminal para examinar el campo perifrico nasal y temporal. Se

demostr de alta sensibilidad y especificidad para el rastreo de glaucoma, y de hecho se sigue utilizando adaptada a la perimetra esttica computarizada para hacer pruebas rpidas de deteccin. USOS ACTUALES DE LA PERIMETRA CINTICA. Los permetros computarizados actuales incluyen en algunos de sus modelos la opcin de realizar perimetra cintica, que emula la perimetra tipo Goledmann. El operador puede especificar el tamao, la intensidad, la velocidad y el color del estmulo para el trazado de ispteras. Los estmulos pueden presentarse a partir de los 80 grados, de los 30 grados o en cualquier otro punto que elija el usuario. Existen tambin programas predefinidos para procedimientos automticos y de paso a paso. Un ejemplo de puedas disponibles para las pruebas cinticas, es el analizador de campo Humphrey HFA 750i, la llamada Prueba cintica de incapacidad de la Administracin de la Seguridad Social. Se trata de una prueba de una sola isptera que incluye 8 meridianos y calcula una puntuacin de eficacia que se indica en la impresin final. Esta prueba cintica se puede utilizar para establecer el derecho de pacientes con deficiencias visuales a ciertas prestaciones en funcin de lo que determine la Administracin de la Seguridad Social.

Fig. 5.6.2. Prueba cintica de incapacidad que se obtiene con el permetro HFA II 750.

PERIMETRIA POR CONFRONTACIN Se trata de una tcnica perimtrica sencilla que, si se realiza correctamente puede proporcionar informacin rpida sobre defectos groseros en el campo visual perifrico. Para ello el paciente se coloca sentado a unos 50 cm. del explorador con la mirada fija en ste. El permetrista desplaza su dedo ndice desde la periferia hacia el centro del campo visual en los cuatro cuadrantes, y el paciente debe avisar en qu momento lo ve. ERA DE LA COMPUTARIZADA. AUTOMATIZACIN: PERIMETRA

En los aos setenta empiezan a aparecer los primeros permetros automatizados. Con el fin de eliminar la subjetividad del perimetrista. La perimetra esttica de umbral proporciona resultados menos variables que la perimetra cintica y no requiere de un perimetrista experto. Permite reproducir exactamente en cualquier paciente y en cualquier lugar, el mismo examen, obtenindose unos resultados mucho ms fiables y de mayor calidad. Adems, proporciona datos numricos, lo cual permite promediar los resultados de ms de una exploracin y hacer un anlisis estadstico de la evolucin de los campos visuales de un paciente a lo largo de los aos. Estos permetros constan de dos componentes: la unidad perimtrica y la unidad de control. Los estmulos son proyectados sobre la superficie interna de una cpula y pueden cambiar en tamao y luminancia. En el examen estndar, el tamao permanece constante a 4 mm2, que corresponde al tamao III del permetro de Goldmann. La variable es la luminancia, medida en apostibles graduados en una escala logartmica, que se expresa en decibelios (db). Una unidad logartmica corresponde a 10 db. Esto significa que se ha provocado mediante filtros una atenuacin de la luz de 1/10 de su intensidad original. Es decir, permite el paso de un 10% de la intensidad proyectada. Los decibeles son unidades relativas y, por tanto, son diferentes para los distintos aparatos, dependiendo de la intensidad mxima de cada uno de ellos. La unidad absoluta de intensidad luminosa que permite comparar los resultados de distintos aparatos es la apostilba (asb). De esta manera, si comparamos los dos permetros ms ampliamente utilizados, el permetro de Humphrey utiliza una iluminacin de fondo mayor que el octopus y una mayor intensidad en los estmulos.

OBTENCIN DEL UMBRAL VISUAL El umbral visual es la intensidad luminosa mnima que un sujeto es capaz de percibir en una localizacin determinada del campo visual. El umbral de contraste se calcula en la mayora de los permetros automticos siguiendo una estrategia en escalera. De este modo trabaja el permetro de Humphrey si elegimos la estrategia de umbral completo. Consiste en presentar estmulos de intensidad decreciente hasta que el paciente deja de contestar. En este punto se aumenta de nuevo la intensidad luminosa hasta que el paciente responda de nuevo, y este es el valor umbral para esa localizacin. Si el paciente da una respuesta anormal, este punto es explorado de nuevo; la sensibilidad obtenida aparece entre parntesis al lado de la primera, y debe de ser considerada mas fiable. Con objeto de que las pruebas no sean excesivamente largas, la intensidad luminosa de la que se parte en cada punto se ajusta a la colina de visin normal, que, como se ha explicado anteriormente, es mayor en el punto de fijacin y disminuye progresivamente hacia la periferia. Al principio de la prueba se calcula detenidamente el valor umbral de 4 puntos primarios, y a partir de esta informacin se ajusta la colina de visin, que adems se adapta a la edad del paciente (por ello es imprescindible indicar la fecha de nacimiento al introducir los datos del enfermo). El permetro Octopus toma como umbral el promedio entre el valor mnimo supraumbral (el estmulo menos intenso que el paciente percibe) y el mximo infraumbral (el estmulo ms brillante que el paciente no puede detectar). NUEVAS ESTRATEGIAS DE DETECCIN: SITA Y TOP Sin duda, el mayor avance de los ltimos 5 aos en perimetra convencional blanco sobre blanco ha sido la aparicin de nuevas estrategias de deteccin de los defectos glaucomatosos. La idea bsica consiste en obtener campos visuales de forma rpida sin comprometer la fiabilidad de los resultados. Ya en los aos 80, las estrategias rpidas permitieron rebajar en un 30-40% la duracin de una exploracin. Por ejemplo, la duracin de un campo 30-2 de umbral completo con el permetro de Humphrey dura 15 minutos por ojo, y con la estrategia fastpac, unos 8 minutos por ojo. Fastpac utiliza una determinacin del umbral en escalera, pero ms resumida que la estrategia de umbral completo. En los 90 sigue esta tendencia en cuanto a la rapidez de la prueba, apareciendo la estrategia SITA, que se ha convertido en la perimetra ms utilizada actualmente, consigue reducir a la mitad la duracin de la prueba respecto al umbral de campo completo, basndose en los siguientes puntos:
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1- Empezar a preguntar en niveles de luminancia que estn muy cerca del umbral. Para ello se basa tanto en las respuestas del propio paciente como en su edad y en bases de datos de normales y pacientes. 2- Optimizar la informacin obtenida de las respuestas del paciente. Esto permite calcular de forma interactiva el umbral en cada punto con menos preguntas, y que sea el propio paciente el que marque la velocidad de la exploracin. 3- Hacer mas preguntas en lugares donde las respuestas no han sido consistentes y ahorrar tiempo en las que si lo fueron. 4- Hacer ms preguntas en zonas donde las respuestas en los puntos vecinos sean variables respecto a regiones donde los umbrales sean ms coherentes. 5- Al final de la prueba, SITA vuelve a considerar todas las respuestas dadas (y no solo las que se consideraron como valor umbral) antes de ofrecer el resultado definitivo. La estrategia SITA-Fast es una versin rpida de SITA que consigue disminuir en un 50 % el tiempo respecto a Fastpac sin comprometer la reproducibilidad. Sin embargo, esta versin rpida no permite hacer anlisis estadstico comparativo entre varias exploraciones, lo cual limita su uso por el momento. La nueva estrategia de deteccin ms eficaz desarrollada para Octopus 101 y 300 Series Perimeters se llama Tendency Oriented Perimetry (TOP). Usa un procedimiento en escalera para evaluar sucesivamente los puntos vecinos, de modo que cada punto es evaluado slo una vez. El campo visual se divide en cuatro cuadrados de cuatro localizaciones vecinas, y la primera localizacin de cada cuadrado es exportada con la intensidad luminosa inicial. La intensidad en la segunda localizacin se ajusta segn si el paciente respondi o no a la primera. As se exploran sucesivamente los cuatro puntos de cada cuadrado, de modo que se obtiene un nivel umbral preguntando una nica vez en cada punto, basndose en las respuestas de cuatro puntos vecinos. De este modo se consigue un ahorro muy considerable de tiempo, a 3-5 minutos por ojo. Por su corta duracin, se ha considerado una prueba fiable en nios pequeos. FACTORES QUE ALTERAN LA FIABILIDAD DE LA PRUEBA Pese a todos los avances que se comentarn a lo largo de este captulo, la exploracin del campo visual sigue siendo una prueba notablemente influenciada por factores dependientes del paciente que se escapan a nuestro control. Dado que la perimetra es, junto con la exploracin de la
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cabeza del nervio ptico y la tonometra, uno de los pilares bsicos en el diagnstico y seguimiento del glaucoma, debemos poner empeo en que la subjetividad del paciente altere lo menos posible la fiabilidad de los resultados. Con todo, el valor de la perimetra reside, a nuestro juicio, no en una exploracin aislada sino en la evolucin coherente y a lo largo del tiempo de los defectos perimtricos encontrados. Debe ser esta evolucin a lo largo del tiempo, junto con otros datos clnicos asociados, la que nos permita tomar decisiones teraputicas. Ninguna exploracin complementaria, por sofisticada que sea, anula la sensatez de un juicio clnico meditado. Los factores que tener en cuenta a la hora de realizar e interpretar correctamente un campo visual son mltiples. A continuacin se resumen los ms importantes y se apuntan soluciones a los problemas que nos plantean. EDAD DEL PACIENTE. En ancianos y nios es conveniente recurrir a pruebas cortas, a fin de que la fatiga no merme la fiabilidad de la prueba. Como se ha expuesto antes, los nuevos algoritmos de deteccin adaptan la velocidad de la prueba a la rapidez con la que contesta el paciente. Adems, debemos advertirle de que la prueba puede detenerse cuando l desee hacer una pausa. El enfermo debe estar cmodamente adaptado a la altura de la cpula, y es conveniente que le informemos de la duracin aproximada de la prueba antes de empezar. Es importante crear un entorno agradable y tranquilizar y motivar al paciente a lo largo de la prueba con frases como lo est haciendo usted muy bien. EFECTO APRENDIZAJE. Consiste en la mejora de la realizacin de la prueba a partir del segundo y sucesivos campos visuales que se hacen a un mismo individuo. Este fenmeno es extremadamente frecuente e independiente del nivel cultural del sujeto. Es evidente que el paciente recin diagnosticado de hipertensin ocular acude ansioso a hacerse el campo visual. Por ello es habitual que obtengamos pruebas de escasa fiabilidad al principio. De ah la importancia de no tomar decisiones teraputicas precipitadas basadas slo en la primera exploracin. OTROS FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE. Enfermedades incurrentes, como una infeccin respiratoria alta, una depresin o una migraa, pueden hacer empeorar la fiabilidad del campo visual si el paciente no nos advierte de su existencia. En estos casos, es preferible demorar la exploracin unas semanas hasta que el paciente mejore su dolencia. FACTORES FISIOLGICOS. Es importante tender a minimizar la coexistencia de factores como:

LA OPACIDAD DE MEDIOS Y EL TAMAO PUPILAR. Algunos permetros incluyen en su paquete estadstico correcciones para paliar el efecto que una reduccin global de la sensibilidad pueda tener en la interpretacin de los resultados. En cualquier caso, si el paciente va a ser intervenido en breve, solemos demorar la exploracin hasta despus de la ciruga de catarata. LOS DEFECTOS DE LA REFRACCIN. En la mayora de permetros se recomienda corregir la refraccin de cerca con una lente de prueba. El permetro de Humphrey permite calcular la correccin ms adecuada para cada paciente si le proporcionamos la correccin de lejos y la fecha de nacimiento. Las lentes de prueba deben ser especiales para perimetra, con un soporte metlico fino, de modo que no se produzcan escotomas en anillo falsos. Otro problema que se plantea es la interpretacin del campo visual en las grandes ametropas. Los estafilomas posteriores producen zonas de miopa relativa que dan lugar a los llamados escotomas refractivos. Generalmente pueden ser eliminados con una adecuada correccin del efecto visual, de modo que no lleven a confusin con alteraciones campimtricas. La lente de prueba debe retirarse para hacer campos visuales perifricos, y no es necesaria para las pruebas de deteccin. En pacientes afquicos o con potencia refractiva alta, las lentes de contacto pueden proporcionar resultados ms fiables que la correccin con lente de prueba. INDICES DE FIABILIDAD DE LOS RESULTADOS Los permetros automticos proporcionan datos acerca de la fiabilidad de una determinada exploracin. En la impresin de los resultados aparecen unos ndices de fiabilidad que siempre hay que considerar, como son los falsos negativos, las prdidas de fijacin y la fluctuacin. Para obtener el nmero de falsos positivos se contabiliza el porcentaje de veces que el paciente responde sin que se haya presentado estmulo alguno. Un porcentaje alto de errores falsos positivos indica el estado de un paciente que esta ansioso por si deja de responder a algn estmulo, y suele producir una sensibilidad global falsamente alta. Cualquier resultado de mas de 40db para el permetro de Humphrey debe hacernos sospechar que nos encontramos ante lo que se ha llamado HAPPY TRIGGER, o disparador feliz. Es importante tranquilizar a estos pacientes a la hora de repetir la prueba, informndoles de que si no contesta a un estmulo le volveremos a preguntar al cabo de unos momentos.

Fig. 5.6.3. Baja fiabilidad de un campo visual. Presenta un alto nmero de prdidas de fijacin (FL) y falsos positivos (FP)

Para obtener el nmero de falsos negativos se repite un estmulo que antes haba sido respondido pero con una intensidad mucho ms brillante; si el paciente no responde, se contabiliza el resultado como falso negativo. Puede indicar que el paciente est cansado, distrado o finge estar enfermo, pero tambin se asocia con campos visuales muy alterados en pacientes fiables. Las prdidas de fijacin se contabilizan si el paciente responde en la ubicacin supuesta de la mancha ciega. Una cifra elevada de prdidas de fijacin indica que el paciente no fija correctamente la mirada, o bien que la mancha ciega no se localiz adecuadamente. La fluctuacin es un ndice de fiabilidad que nos da idea de la consistencia en las respuestas del paciente. Una fluctuacin elevada indica baja fiabilidad o una afectacin glaucomatosa inicial o establecida en un paciente fiable. La fluctuacin a largo plazo es un ndice de la consistencia de las respuestas entre varias exploraciones. Los ndices de fluctuacin no estn disponibles en algunas de las nuevas estrategias de deteccin rpidas, debido a que el nmero de
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preguntas que se hacen es demasiado pequeo para calcular valores de fluctuacin. ANALISIS ESTADSTICO DE LOS RESULTADOS DE LA PERIMETRA AUTOMTICA. Puesto que, como hemos dicho al principio, la perimetra computarizada proporciona informacin cuantitativa de la sensibilidad retiniana umbral en los puntos rastreados, es posible someter esta informacin a un anlisis estadstico de los resultados de una o, an mejor, varias exploraciones espaciadas en el tiempo. Para ello, el paquete estadstico del permetro cuenta con la informacin proporcionada por una base de datos de resultados perimtricos de individuas normales de la misma edad que nuestro paciente; con estos datos se comparan los resultados para valores de normalidad o anormalidad del campo visual problema. Esto permite bsicamente lo siguiente: 1. Si se trata de la primera exploracin que se le realiza a un paciente, el anlisis estadstico de los datos numricos ayuda a identificar zonas dudosas que de otra forma no seran identificables. 2. Nos ayuda a descartar zonas dudosas que al comparar con individuos de la misma edad pueden ser consideradas normales. 3. Permite, si contamos con varias exploraciones separadas en el tiempo hacer un anlisis comparativo entre los resultados, indicndonos si la variacin perimtrica experimentada por ese sujeto es o no estadsticamente significativa. Esta es, a nuestro juicio, una ayuda de gran valor a la hora de evaluar clnicamente la progresin campimtrica de un glaucoma. Son de gran utilidad en la prctica diaria las impresiones grficas que proporcionan tanto el permetro de Humphrey como el Octopus. En el permetro de Humphrey es interesante imprimir la opcin llamada anlisis de cambio de glaucoma, que nos muestra en forma de grficas la evolucin de los ndices globales (DM, o desviacin media de nuestros datos respecto a la poblacin normal, y DSM, o desviacin media del modelo) y refleja cmo de alejado est el resultado global de la perimetra de nuestro paciente respecto a una poblacin normal de su misma edad. Si la desviacin est alejada significativamente de los datos de una poblacin normal, se asigna el valor correspondiente de p Por ejemplo, DM=-4.39 dB P<5% significara que menos del 5% de la poblacin normal estara por debajo de la desviacin media. La opcin anlisis de cambio de glaucoma permite adems obtener un histograma expresado grficamente en forma de diagrama de caja (que algunos autores traducen como diagrama de cuadro) que es
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extremadamente til para saber de una forma rpida si el campo visual ha sufrido un deterioro progresivo. Un diagrama de caja de un campo visual normal estara centrado en cero. Dentro de la caja se sitan entre el 85 y 15% de los puntos del campo visual del paciente. Las tres lneas verticales superior e inferior que se trazan encima y debajo de la caja se denominan en estadstica colas, y representan los puntos situados por encima del percentil 15. En los diagramas de cajas podemos encontrar los siguientes signos anormalidad: 1. Si la caja est por debajo de la lnea de 0, significa que la desviacin media del campo problema es negativa, es decir, todos los puntos dan valores inferiores al umbral visual normal para esa edad. 2. Si la caja adopta una forma alargada, interpretaramos que, mientras algunos puntos mantienen umbrales prximos la normalidad, existen otros cuyo umbral ha descendido a umbrales muy bajos. Es decir, el paciente tiene escotomas. Una caja de longitud normal pero situada por debajo de o indicara una reduccin global de la sensibilidad, como la producida, por ejemplo, por una catarata. 3. Si el valor de la mediana desciende en la escala entre un campo visual y el siguiente, debemos interpretar que el 50% de los puntos del campo visual de nuestro paciente ha disminuido en su valor umbral. 4. Si aumenta la longitud de las colas de la caja hacia abajo, significa que el escotoma es profundo, puesto que hay hasta un 15% de los puntos con umbrales muy patolgicos. Si la cola superior de la caja est por encima de la lnea de 0, hay un 15% de los puntos con una sensibilidad umbral normal para esa edad. En el programa de anlisis de campo visual Peridata (Interzaeg) se puede obtener un grfico de escala de grises, el valor numrico de la prdida de sensibilidad y los ndices globales. Junto con estos datos, el programa calcula una curva acumulativa de Bevi. Es muy til para saber de forma rpida si el campo visual problema est dentro de los valores normales (si se sita entre dos lneas de puntos superior e inferior) o por el contrario, se desplaza patolgicamente por debajo de la lnea de puntos inferior. PERIMETRA AZUL-AMARILLO La perimetra azul-amarillo, tambin denominada perimetra de longitud de onda corta o perimetra SWAP, difiere de la perimetra convencional nicamente en que un estmulo luminoso de color azul de 440 nanmetros es proyectado sobre un fondo amarillo brillante. El fondo insensibiliza los conos verde y rojo y tiene poco efecto sobre los conos azules. De este modo es posible estudiar selectivamente la funcin de las clulas
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ganglionares, que se afectan de forma precoz en el glaucoma y en otras retinopatas. Puesto que la iluminacin del fondo es de mayor intensidad que en la perimetra estndar, hay que dejar al paciente un periodo de adaptacin de mayor duracin antes de empezar la prueba. La mayor aportacin de esta tcnica consiste en la deteccin precoz del efecto glaucomatoso. Algunos autores han sugerido que la perimetra azulamarillo es capaz de anticipar el dao campimtrico glaucomatoso en al menos 3 o 4 aos. Uno de los estudios ms completos sobre esta tcnica es el llevado a cabo por Demirel y Johnoson, en el cual se estudian 250 hipertensos oculares con correccin para la absorcin del eje azul-amarillo por los medio oculares. Se les explora anualmente a lo largo de 5 aos, detectndose una prevalencia de dao campimtrico de un 9.4% para la perimetra azul-amarillo y de un 1.2% para la perimetra blanco-blanco. Sin embargo, la incidencia de aparicin de defectos nuevos fue de un 1.2% por cada ao, tanto para la perimetra azul-amarillo como para la convencional blanco-blanco. Este tipo de exploracin tiene sin embargo una serie de limitaciones, algunas derivadas de su reciente introduccin en la clnica, y otras debidas a la propia naturaleza de la tcnica: 1. Al ser una tcnica de reciente introduccin, no existe an experiencia suficiente ni base de datos de poblacin normal para disear estrategias de deteccin de umbral rpidas o especficas para el eje azul-amarillo, por lo cual las exploraciones resultan demasiado largas para algunos pacientes. Los ndices de fluctuacin a corto y largo plazo son ms elevados que para la perimetra blanco-blanco, por lo que se cree que este tipo de exploracin no sera tan til para detectar cambios progresivos glaucomatosos, como lo es para la deteccin precoz del efecto campimtrico. La presencia de cataratas altera la percepcin del eje azul-amarillo, por lo cual no sera la prueba adecuada en estos pacientes. Si se emplea en pacientes mayores, debera realizarse una correccin individual segn la densidad del cristalino, lo cual es trabajoso y requiere instrumentacin adicional, o bien debera implementarse un software que permitiera realizar estas correcciones para cada paciente, adems de tener que repetirse conforme el paciente envejece. Esto resulta a todas luces poco operativo en la prctica clnica. Las cataratas que afectan ms a la colina de visin de la perimetra SWAP son las subcapsulares posteriores, debido a la mayor intensidad en la iluminacin de fondo y la subsiguiente reduccin en el tamao pupilar. Este efecto sobre la opacidad de medios hace obviamente ms difcil aplicar las tcnicas estadsticas

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de desviacin respecto al modelo que se utilizan en la perimetra blanco-blanco. 3. Los pacientes con dao campimtrico avanzado en la prueba blanco-blanco no responden bien a la perimetra SWAP. Por motivos anteriormente expuestos, la perimetra azul-amarillo est especialmente indicada en enfermos jvenes con hipertensin ocular, en los cuales sera capaz de detectar precozmente el dao glaucomatoso. Se ha establecido un criterio ptimo para la deteccin de la prdida campimtrica glaucomatosa para la perimetra SWAP, y consiste en la presencia de un grupo de 4 o ms puntos con significacin p<5% un grupo de tres o mas puntos con p<1%. As mismo, se ha estudiado la correlacin entre la perimetra azulamarillo y nuevas tcnicas perimtricas.

Fig. 5.6.4. Campimetras realizadas al mismo paciente con sospecha de glaucoma. Arriba blancoblanco. Abajo SWAP.

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REJILLA DE AMSLER Consiste en una cuadrcula con un punto central de fijacin sobre la cual el paciente debe marcar reas de escotoma o metamorfopsia. Se ha considerado ms sensible el test si la cuadrcula se traza en blanco sobre fondo negro. Se tarta de un mtodo sencillo para detectar de forma rpida alteraciones en el campo visual central. Aunque no es estrictamente una tcnica perimtrica y no proporciona informacin numrica, es muy til en el control de las maculopatas, particularmente en la coroidopata serosa central y en la degeneracin macular asociada a la edad. Su sencillez permite que se utilice en estos pacientes como autocontrol, advirtindoles que si detectan alguna variacin en el tamao o profundidad del escotoma o en la metamorfopsia, lo comuniquen a su oftalmlogo. PERIMETRA POR DUPLICACIN DE FRECUENCIA El efecto de la duplicacin de frecuencia se crea mediante una rejilla de baja frecuencia sinusoidal espacial (<1ciclo/grado) sobre la que superpone una luz parpadeante de alta frecuencia temporal (> 15 Hertz). De este modo se perciben el doble de los cuadros oscuros y claros de los que estn presentes fsicamente (es decir, la frecuencia espacial de los cuadros parece doblarse). Este efecto se cree que est mediado por la clulas magnocelulares ganglionares retinianas. La tecnologa por duplicacin de frecuencia (conocida tambin como frequency doubling tecnology o FDT) se utiliza para la deteccin precoz del glaucoma. Consiste en determinar medidas de sensibilidad al contraste para detectar el estmulo de duplicacin de frecuencia. La versin comercial del permetro FDT (Humphrey sistems, Dublin CA y Welch Allyn, Skaneateles NY, USA) evala la sensibilidad al contraste necesaria para la deteccin del estmulo en 17 o 19 localizaciones del campo visual central. Estudios preliminares y recientes han confirmado que la perimetra FDT tiene una alta sensibilidad y especificidad para la deteccin del dao campimtrico glaucomatoso. La especificidad del test rpido de deteccin puede ser mejorada si se reevalan y confirman los puntos anormales. Se ha sugerido que la especificidad y la sensibilidad globales de la FDT en los enfermos glaucomatosos es mayor que la polarimetra y que la fotografa de las fibras nerviosas, y que la deteccin es mas temprana que con la perimetra convencional. La perimetra FDT es til en el estudio de enfermedades neuroftalmolgicas y algunas enfermedades retinianas. Al contrario de lo que sucede en la perimetra estndar la tecnologa por duplicacin de frecuencia no se altera en miopes magnos.

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POTENCIALES EVOCADOS MULTIFOCALES La exploracin del campo visual se ha efectuado tradicionalmente utilizando tcnicas que requieren una respuesta subjetiva por parte del paciente. Esto sucede con todas las tcnicas que se han expuesto hasta ahora. Sin embargo, con el desarrollo de tcnicas electrofisiolgicas multifocales, actualmente es posible obtener medidas objetivas de la funcin visual en regiones localizadas del campo visual. Dos son las tcnicas que se estn aplicando en este sentido: el electrorretinograma multifocal ( ERGmf) que mide las respuestas elctricas localizadas de la retina en los 26 grados centrales del campo visual, y los potenciales evocados multifocales (PEVmf), que miden las respuestas elctricas localizadas del cortex occipital de los 26 grados centrales del campo visual. El uso del ERG multifocal est limitado, porque su correlacin topogrfica con la perimetra estndar es escasa. Respecto a los PEVmf, existe una excelente correlacin con la perimetra convencional, aunque es difcil la comparacin con el analizador de campo de Humphrey porque la presentacin de los estmulos tiene una distribucin espacial muy diferente entre estas dos pruebas. Recientes trabajos han ideado mtodos para lograr una buena correspondencia entre ambas exploraciones. Esta nueva tcnica presenta resultados prometedores, sobre todo para enfermos difciles de explorar con tcnicas perimtricas subjetivas.

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