ALKALOSIS METABOLIK

Suatu proses terjadinya peningkatan primer bikarbonat dalam arteri. Akibat peningkatan ini, rasio PCO2 dan kadar HCO3 dalam arteri berubah. Usaha tubuh untuk memperbaiki rasio ini dilakukan oleh paru dengan menurunkan ventilasi (hipoventilasi) sehingga PCO2 meningkat dalam arteri dan meningkatnya konsentrasi HCO3 dalam urin. Etiologi Ambang fisiologi ginjal untuk reabsorpsi bikarbonat adalah 26-28 mmol/liter. Dalam keadaan normal bila bikarbonat plasma di atas 26-28 mmol/liter, maka sebagian bikarbonat yang trefiltrasi tidak diabsorpsi melainkan dikeluarkan bersama urin. Mekanisme tersebut sangat efektif sehingga dapat mempertahankan bikarbonat plasma dalam batas normal. Pada keadaan tertentu dapat terjadi peningkatan ambang batas tersebut dan mengakibatkan kenaikan kadara bikarbonat plasma seperti pada kehilangan volume intravascular, hipokalemia dan sekresi aldosteron yang berlebihan. Ada 3 mekanisme yang menerangkan peningkatan ambang batas reabsorpsi bikarbonat pada hipokalemia yaitu adanya asidosis intrasel, peningkatan fungsi H+, K+ ATPase exchanger dan peningkatan sekresi ammonium. Kadar kalium ekstrasel yang rendah menyebabkan terjadinya perbedaan daya difusi kalium dari intrasel ke ekstrasel. Keluarnya kalium diikuti dengan bikarbonat. Menurunnya kadar bikarbonat intrasel menyebabkan asidosis intrasel. Asisosis intrasel oleh sel tubulus ginjal dianggap sebagai asidosis ekstrasel dan direspons dengan sekresi proton yang diikuti reabsorpsi bikarbonat. Hipokalemia juga mengaktifkan system transport aktif proton kalium H+ K+

ATPase exchanger. Aktivasi H+, K+ ATPase exchanger bertujuan untuk meningkatkan kadar kalium ekstrasel dan intrasel. Setiap reabsorpsi kalium disertai dengan sekresi proton dan reabsorpsi bikarbonat.

Hipokalemia juga mengakibatkan peningkatan sekresi ammonium melalui mekanisme aktivasi glutamine. Kelbihan sekresi aldosteron meningkatkan kadara bikarbonat plasma melalui stimulasi pompa proton dan stimulasi proton berdasarkan hokum keseimbangan muatan pada lumen tubulus. Aldosteron merangsang sekresi proton secara tidak langsung yaitu melalui reabsorpsi natrium di sel tubulus. Reasbsorpsi natrium meninggalkan kelebihan anion pada cairan lumen tubulus. Kelebihan anion tersebut mengakibatkan keluarnya proton dan kalium ke lumen tubulus akibatnya terjadi hipokalemia dan reabsorpsi bikarbonat ke cairan ekstrasel. Kehilangan volume intravaskuler dapat mneyebabkan peninggian reabsorpsi bikarbonat oleh karena pada kehilangan cairan terjadi respon sekkresi aldosteron, produksi angiotensin II yang mengaktifkan system rennin-angiotensin-aldosteron, stimulasi adrenergic, pengurangan kecepatan filtrasi glomerulus dan efek klorida. Angiotensin menstimulasi Na+ H+ exchanger dan mengakibatkan teerjadinya reabsorpsi bikarbonat oleh tubulus proksimal. Respon neurologis (stimulasi adrenergic) pada hipovolemia menyebabkan peningkatan aktivitas Na+ H+ exchanger. Pengurangan filtrasi glomerulus akan meningkatkan kemampuan efisiensi reabsorpsi bikarbonat. Kadar ion klorida pada lumen tubulus mempunyai peran terhadap peningkatan reabsorpsi bikarbonat melalui pelepasan rennin, keseimbangan muatan electron pada lumen tubulus dan penurunan sekresi bikarbonat pada sel interkalasi. Pelepasan rennin terjadi akibat rangsangan pada macula densa yang responsive terhadap kadar klorida di lumen tubulus. Rendahnya kadar klorida pada lumen tubulus merupakan petanda kurangnya aliran tumulus, ginjal merespon sebagai berkurangnya volume cairan ekstrasel. Berkurangnya volume tersebut menyebabkan aktifnya akses reninpangiotensin-aldosteron. Jasi rendahnya kadar ion klor di lumen tubulus menyebabkan terjadinya perpindahan klor ekstrasel ke lumen tubulus dan diikuti dengan sekresi proton. Oleh karena itu dapat dimengerti bahwa kehilangan cairan asam lambung, penggunaan diuretika terutama pada pengobatan edema, penggunaan ventilasi mekanik pada penderita paru obstriktif kronis dan pada penyakit hiperaldoterosnisme mengakibatkan terjadinya alkalosis metabolic.

Sel parietal mukosa lambung dapat melakukan sekresi proton untuk pengasaman isi lambung sebagai bagian dari proses pencernaa. Proton dihasilkan di dalam sel dengan reaksi (CO2 + H2O H+ + HCO3-. Bikarbonat yang terbentuk akan melewati membrane basolateralis dan memasuki cairan ekstrasel. Kehilangan asam lambung akibat muntah, atau pemasangan pipa nasogastrik akan menyebabkan kehilangan proton dan diikuti dengan sekresi bikarbonat ke plasma. Peningkatan sekresi bikarbonat ke dalam plasma berlangsung terus selama sekresi proton ke lumen lambung tidak berhenti. Penambahan bikarbonat endogen (selama kehilangan asam lambung yang berlebih) merupakan penyebab alkalosis metaabolik. Disamping peningkatan asam bikarbonat endogen juga terjadi peningkatan ambang batas reapsorpsi bikarbonat melalui rangkaian mekanisme kehilangan cairan (hipovolemia) dan kehilangan kalium (hipokalemia). Penggunaan diuretika seperti golongan tiaziddan loop diuretics pada penyakit hati sirosis, payah jantung, dan sindrom nefrotik adalah penyebab alkalosis metabolic. Mekanismenya melalui kehilanagn cairan ekstrasel, kehilangan cairan iintravaskular, sekresi aldosteron berlebih dan hipokalemia. Alkalosis metabolic di atas adalah volume (klor) responsive. Pada keadaan ini perbaikan volume intravascular dengan pemberian NaCl fisiologis dapat emmperbaiki alkalosis metabolic. Sebaliknya bila dengan pemberian volume tidak dapat memperbaiki alkalosis metabolic disebut alkalosis metabolic yang resisten terhadap volume (klor) seperti pada hiperaldoteronisme primer, adenoma adrenal, hyperplasia adrenal, Sindrom cushing dan sindrom barter.

Penatalaksanaan Pengobatan alkalosis metabolic tergantung derajat alkalosis. Alkalosis rimgan bila HCO3kurang dari 32-34 mmol/liter dan plasma kalium 3,5-3,9 mmol/liter, alkalosis sedang

(HCO3-) 32-40 mmol/liter dan kalium plasma 2,5-3,5 mmol/liter sedangkan alkalosis berat bila HCO3- mencapai 40-42 mmol/liter dan kalium plasma 2,0 2,5 mmol/liter. Pengobatan dimulai pada alkalosis sedang, dan alkalosis berat harus ditangani sebagai kegawatan. Factor penyebab terjadinya alkalosis harus dihilangkan seperti penghentian diuretika, penekanan produksi asam lambung dengan simetidin atau ranitidine, pembedahan pada adenoma adrenal. Terapi agresif meliputi pemberian penghambat anhidrase karbonat (acetazolamid), dialysis, pemberian infuse asam (HCl) dan pemberian infuse prekursos asam seperti ammonium klorida.