PENANGANAN SYOK OBSTETRI TERBARU DAN RESUSITASI NEONATUS

Penanganan syok obstetri terbaru Syok Syok adalah kegagalan sirkulasi berat yang bersifat umum. Aliran darah ke organ yang tidak adekuat tidak mampu memberikan perfusi oksigen jaringan yang diperlukan untuk metabolisme selular yang normal. Hipoksia selular akan menyebabkan metabolisme anaerob, pembentukan asam metabolik dan asidosis metabolik. Manifestasi klinik hipoperfusi adalah kepucatan dan menurunnya suhu kulit karena vasokonstriksi kulit; oliguria memberi kesan menurunnya aliran darah ginjal. Walaupun hipotnsi sering ditemukan secara klinik, syok dan hipotensi bukanlah suatu sinonim. Syok yang berat mungkin terdapat pada keadaan tekanan sistemik yang normal dan sebaliknya, perfusi yang adekuat bisa terdapat pada keadaan hipotensi. Berkurangnya aliran darah merupakan kondisi fisiologik patologik yang kritis dari pada menurunnya tekanan darah. Brkurangnya aliran darah akibat menurunnya curah jantung, baik karena tidak cukupya darah balik vena (venous return) ataupun karena kelainan jantung intrinsik. Darah balik vena yang tidak adekuat merupakan penybab yang paling umum dan disebabkan oleh berkurangnya volume sirkulasi (hipovolemia), vasodilatasi perifer atau obstruksi mekanik. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum : Hipotensi dan takikardi merupakan temuan yang khas. Nadi cenderung menjadi cepat, lemah dan volumenya kecil. Frekusensi pernapasan sering meningkat (bradikardi mungkin merupakan suatu tanda stimulasi vagal atau keadaan patologik jantung). Kulit biasanya dingin, lembab basah dan sianotik atau pucat. Berkeringat dan vasokonstriksi perier merupakan manifestasi dari respons adrenergik tubuh terhadap penurunan volume darah yang tiba-tiba.

Keluaran urin sedikit atau tidak ada. Vena leher cenderung datar dalam kasus syok hipovolemik dan mengembang dalam kasus syok kardiogenik. Edema perifer atau pulmonal memberi kesan syok kardiogenik. PEMERIKSAAN ABDOMEN Iritasi peritoneum yang difus memberi kesan adanya perdarahan intraabdomen, rupturnya abses tuboovarium atau ruptur viskus.

PEMERIKSAAN PELVIS Temuan-temuan untuk mengungkapkan adanya perdarahn eksternal atau adanya kesan iritasi peritoneum akibat darh atau pus. Kavum dougalsi yang menonjol dapat ditemukan pada kasus perdarahan intraabdomen yang hebat. FAKTOR FAKTOR ETIOLOGI SYOK INTRAPARTUM ATAU POSTPARTUM Perdarahan : Atonia uteri Laserasi vagina atau serviks Ruptur uteri Inversio uteri Kelainan plasenta : solusio plasenta, plasenta akreta, fragmen yang tertahan.

Sepsis : Endometritis Tromboplebitis pelvis Peritonitis Pielonefritis

Emboli paru : Trombosis Cairan amnion

Udara

Penyakit perdarahan otak Perdarahan intrakranial Perdarahan subaraknoid

SASARAN DALAM TERAPI SYOK Tekanan sistolik Gas darah &,35-7,45 > 100 mmHg pO2 > 70 mmHg; pCO2 35-45 mmHg; pH

Tekanan vena sentralis 5-15 cm H2O Tekanan desakan kapiler paru Keluaran urin 15-18 mmHg

> 30 ml / jam

Jenis dan Penyebab

Shock Pedarahan dapat disebabkan oleh: o Penyebab perdarahan di awal kehamilan. o Penyebab perdarahan antepartum. o Penyebab perdarahan postpartum. Shock neurogenik dapat disebabkan oleh : o Kehamilan ektopik terganggu. o Perdarahan tersembunyi disengaja. o Forceps atau ekstraksi sungsang sebelum dilatasi serviks penuh. o Versi internal yang kasar. o Crd's metode. o Rupture uterus. o Inversi akut rahim. o Cepat evakuasi isi rahim sebagai tenaga kerja presipitat dan pecah ketuban di polihidramnion. Hal ini disertai dengan cepat akumulasi darah di daerah splanknikus karena bantuan mendadak tekanan (shock splanknikus). Kardiogenik shock: kontraksi tidak efektif dari otot jantung karena o Infark miokard. o Gagal jantung.

Endotoksik shock: gangguan vaskuler umum karena pelepasan racun. Anaphylactic shock: disebabkan oleh kepekaan terhadap obat. Penyebab lainnya: o Emboli: cairan udara, ketuban atau thrombus. o Komplikasi anestesi: sebagai sindrom Mendelson's. o Shock mungkin disebabkan oleh lebih dari satu faktor sebagai: o Aborsi inkomplete : mengarah ke shock perdarahan dan endotoksik. o Disturbed ectopic and rupture uterus: menyebabkan perdarahan dan shock neurogenik.

Shock karena perdarahan Klasifikasi Perdarahan Kela Blood Loss% s I II 15% 20-25% Gambar Klinis Normal denyut nadi & tekanan darah. Tilt test + ve. Tachycardia. Takipnea. Pulse pressure (<30mmHg). Low systolic pressure. Delayed capillary filling. III 30-35% Kulit: dingin, berkeringat dan pucat. Severe drop in blood pressure. Gelisah. Oliguria (<30 ml/hour). Metabolik asidosis (pH darah <7,5). Profound hypotension. Denyut nadi karotis adalah hanya dirasakan satu. Irreversible shock.

IV

40-45%

Tilt test

Hal ini dilakukan pada pasien dengan perdarahan yang cukup besar tetapi tekanan darah dan / atau denyut nadi normal. Ketika pasien ini dalam posisi duduk, ia mengembangkan hipotensi dan / atau tachycardia.

Fase Shock Karena Perdarahan

Wanita hamil normal dapat menahan kehilangan darah 500 ml dan bahkan sampai dengan 1000 ml saat melahirkan tanpa bahaya jelas karena adaptasi kardiovaskuler dan hematologi fisiologis selama kehamilan. Fase kompensasi

Stimulasi simpatis: Ini adalah respon awal kehilangan darah yang menuju ke vasokonstriksi perifer untuk mempertahankan suplai darah ke organ vital. Gambaran Klinis: Pucat, takikardia, takipnea.

Fase dekompensasi

Kehilangan darah melebihi 1000 ml pada pasien normal atau kurang jika faktor-faktor yang merugikan lainnya beroperasi. Gambaran klinis: adalah gambaran klinis klasik syok (lihat sebelumnya). Perawatan yang memadai pada tahap ini memperbaiki kondisi cepat tanpa efek samping residu.

Manajemen

Mendeteksi penyebab perdarahan. Membentuk jalan nafas dan berikan oksigen dengan masker atau endotrakeal tube. Tinggikan kaki untuk mendorong kembalinya darah dari anggota tubuh ke sirkulasi pusat. Dua atau lebih cara intravena ditetapkan untuk darah, cairan dan infus obat yang harus diberikan oleh rute IV pada pasien shock. Restorasi volume darah oleh: o Seluruh darah: cross-cocok dari kelompok yang sama jika tidak tersedia O-kelompok yang mungkin telah diberikan sebagai tabungan-hidup. o Solusi kristaloid: sebagai laktat ringer, normal saline atau glukosa 5%. Mereka memiliki paruh pendek dalam jumlah sirkulasi dan kelebihan dapat menyebabkan edema paru. o Solusi Koloid: sebagai dekstran 40, atau 70 fraksi protein plasma atau plasma beku segar. Terapi obat: o Analgesik: 10-15 mg morfin IV jika ada rasa sakit, kerusakan jaringan. o Kortikosteroid: 1gm Hidrokortison atau deksametason 20 mg IV perlahan. Modus tindakan ini adalah kontroversial, dapat

menurunkan resistensi perifer dan mempotensiasi respon jantung sehingga meningkatkan perfusi jaringan. o Natrium bikarbonat: 100 mEq IV jika asidosis metabolik ini ditunjukkan. o Vasopressors: untuk meningkatkan tekanan darah sehingga mempertahankan perfusi ginjal. Dopamin: 2.5mg / kg / menit IV merupakan obat pilihan. -adrenergik stimulan: isoprenaline 1mg dalam 500 ml glukosa 5% perlahan IV infus. Monitoring: o Tekanan vena sentral (CVP): normal 10-12 cm air. o Denyut nadi. o Tekanan darah. o Urine output: normal 60 ml / jam. o Pulmonary capillary wedge pressure: Normal 6-18 Torr. o Klinis perbaikan: pucat, sianosis, kelaparan udara, berkeringat dan kesadaran.

Endotoksik shock Penyebab obstetrik

Septic aborsi. Prolonged rupture of membranes. Manipulasi dan instrumentasi. Trauma. Sisa jaringan plasenta. Puerperal sepsis. Pielonefritis berat akut.

Syok endotoksik melewati dengan 2 tahap utama:

Early (warm) phase: o hipotensi, o takikardia, o pireksia, o kerasnya, o flushed skin, o patient is alert, o leukositosis berkembang dalam hitungan jam. Late (cold) phase: o dingin dan lembap kulit, o burik sianosis,

o o o o

purpura, penyakit kuning, progressive mental confusion, koma.

Manajemen Mencakup 3 baris utama pengobatan: Restorasi fungsi sirkulasi dan oksigenasi

Penggantian kehilangan darah: oleh darah keseluruhan, jika tidak tersedia mulai dengan koloid atau kristaloid. Pengukuran CVP sangat penting untuk mencegah overload sirkulasi. Kortikosteroid: seperti; o Hyhidrokortison IV / 6 jam atau, o Deksametason 20 mg awalnya diikuti dengan 200 mg / hari dengan infus IV. -adrenergic stimulants: menyebabkan dilatasi isoprenaline, meningkatkan denyut jantung dan stroke volume meningkatkan perfusi jaringan. Darah harus normal sebelum administrasinya. Oksigen: jika fungsi pernapasan terganggu. Aminofilin: meningkatkan fungsi pernafasan dengan mengatasi bronkospasme.

Pemberantasan infeksi Antibiotik terapi:

Swabs untuk kultur dan sensitivitas diambil terlebih dahulu. Terapi antibiotik dimulai segera sampai hasil kultur dan diberikan oleh rute IV. Terapi harus mencakup berbagai organisme: Antibiotika Bertindak atas Dosis 500-1000 mg / 6 jam.

Rejimen 1

Ampisilin Aerobik organisme atau gram + dan gramCephalospori cocci. nes Gentamisin Aerobik gram-basil.

80 mg / 8 jam. (Tidak diberikan dalam larutan). 500 mg / 8 jam. 600 mg / 6 jam.

Metronidazol Anaerobik. Rejimen Clindamycin Aerobik gram +

organisme + organisme gram-cocci + anaerobik. Gentamisin Aerobik gram-basil. 80 mg / 8 jam.

AMNIOTIC FLUID EMBOLISM Definisi Passage cairan ketuban ke dalam sirkulasi ibu mengarah ke runtuh mendadak selama persalinan, tetapi hanya dapat dikonfirmasikan pada nekropsi. Gambar Klinis

Onset akut dengan tiba-tiba runtuh, sianosis dan dyspnoea parah. Hal ini segera diikuti oleh berkedut, kejang dan gagal jantung sisi kanan, dengan takikardia, edema paru dan dahak bernoda darah berbusa. Jika kematian tidak terjadi pada tahap ini, DIC berkembang dalam 1 jam yang mengarah ke perdarahan umum.

Investigasi

EKG: bukti gagal jantung sisi kanan. X-ray: penampilan dada non-spesifik berbintik-bintik. Scan paru-paru: dengan albumin teknesium-99m menunjukkan cacat perfusi. Tes laboratorium: bukti DIC.

Urgent pengobatan meliputi:

Oksigen: intubasi endotrakeal dan pernapasan tekanan positif biasanya diindikasikan sebagai pasien sering pingsan. Aminofilin: 0,5 gm perlahan IV untuk mengurangi bronkospasme. Isoprenaline: 0.1gm IV untuk meningkatkan aliran darah paru dan aktivitas jantung. Digoxin and atropine: if central venous pressure is raised and pulmonary secretions are excessive. Hidrokortison: 1 gm IV diikuti dengan infus IV lambat menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan perfusi jaringan. Solusi Bikarbonat: jika ada asidosis pernafasan. Berat molekul rendah dekstran: mengurangi agregasi trombosit pada organ-organ vital.

Heparin: untuk perawatan LPS jika tidak ada perdarahan aktif. Vaginal delivery: lebih aman daripada CS jika bayi belum dilahirkan.

CARDIAC ARREST Manajemen

Letakkan pasien dalam posisi punggung ke permukaan lantai. Langkah ABC : o Airway: Bersihkan dari muntahan, darah, gigi, benda asing ... dll Menjaga itu: majukan mandibula dan lidah Tarik. Masukkan sebuah saluran napas. Intubasi endotrakeal sesegera mungkin. o Breathing: Salah satu dari berikut ini digunakan: Mulut ke mulut pernafasan buatan. Masker dan ambubag dengan oksigen 100%. Cuffed endotracheal tube dengan tekanan positif intermiten oksigen 100%. o Pijat jantung: Menggunakan tumit satu tangan, dengan yang lain di atas, dan dengan lengan diperpanjang, berlaku tekanan untuk sternum rendah menggunakan berat badan penuh. Ini harus menyediakan pulsa femoralis atau karotis teraba. Penekanan yang optimal adalah 60 / menit dalam rasio 4:1 untuk ventillation. o Drip dan Obat: Larutan natrium bikarbonat 8,4%: untuk menetralkan asidosis metabolik. Berikan 100 ml awalnya dan 10 ml lebih lanjut untuk setiap menit berikutnya sirkulasi tidak memadai. Cardiac stimulants (inotropic drugs): Adrenalin 0,5-1,0 mg. Atropin 0,6 mg. Isoprenaline 4 mg dalam 500 ml larutan. Dopamin 500 mg dalam 500 ml larutan (1-3 mg / kg / menit). Kalsium klorida larutan 10%. o Elektrokardiogram: untuk menilai kondisi dan respon terhadap terapi.

Fibrillation treatment Arus searah (DC) defibrilator digunakan.

Sekarang ini juga digunakan adalah NASG yaitu alat sederhana, ringan cocok digunakan kembali neoprene - mirip dengan bagian bawah sebuah wetsuit. Hal ini terdiri dari lima segmen yang dekat erat dengan Velcro. kompresi Crucial dicapai dengan menggabungkan arah bentangan tiga dari neoprene dan Velcro ketat penutupan. Ketika di shock, otak, jantung dan paru-paru kekurangan oksigen karena darah terakumulasi di perut bagian bawah dan kaki. Kompresi dari NASG yang shunts darah dari bagian bawah kaki dan daerah perut ke organ inti yang penting:, jantung paru-paru dan otak. Dalam beberapa menit aplikasi, seorang wanita pendarahan bisa mendapatkan kembali kesadaran dan tanda-tanda vital akan menormalkan, menurut Miller. Dalam studi uji coba, 158 pasien perdarahan kandungan menjalani perawatan perdarahan standar dan 206 pasien dengan pendarahan kandungan menjalani perawatan standar ditambah NASG tersebut.

Alur Resusitasi Neonatus

Diagram I.1 Alur Tata Laksana Saat di IGD Kegawatan pada pediatrik terdiri dari respirasi, kardiak, endokrin, trauma, dan infeksi. Namun, kegawatan yang paling banyak adalah respirasi. Henti napas lebih umum terjadi pada anak dengan penyakit paru kronik pre-existing atau pada sakit akut dengan syok atau gangguan jalan napas. Henti jantung di rumah sakit biasanya diawali dengan henti napas dan umumnya dapat diprediksi. Apneu biasanya mendahului bradikardia dengan perfusi yang buruk.1 Respiratory Emergencies UPPER AIRWAY OBSTRUCTION

Child usually presents in obvious respiratory distresswith stridor or leaning chin forward and drooling.

Do not put instruments into the airway unless prepared to intubate immediately. This is especially risky in presumed epiglottitis and bacterial tracheitis or foreign body.

Lateral neck radiograph can show enlarged epiglottis at base of tongue or possibly a foreign body.

Major challenge is to avoid irritation of the airway, which can precipitate complete airway obstruction.

SMALL AIRWAYS

Usually this is an exacerbation of a previously existing condition such as asthma, cystic fibrosis, or bronchopulmonary dysplasia. Patients present with wheezing.

Mucus and/or bronchospasm causes air trappinginspired air more easily enters the alveoli than it leaves them. As a result, the distal airways and alveoli distend with gas and efficient exchange is impaired. Pneumothorax may also occur.

In extreme cases, status asthmaticus or bronchiolitis can be fatal.

Necessary steps for therapy: oxygen, bronchiodilators (aerosols and intravenous), steroids (delayed action), relaxation, and reassurance.

PNEUMONIA

Impaired gas exchange is due to alveolar injury; usually involves surfactant deficiency, plus fluid in alveoli.

Therapy: oxygen, antibiotics, mechanical ventilatory support if serious disease.

Parenchymal disease increases the tendency for intrapulmonary shunts, increasing the hypoxia.

Pneumonia becomes life threatening only when large portions of the lungs are involved.

Sickle cell acute chest syndrome is particularly dangerous.

Box II.1 Kegawatan Respirasi1 Resusitasi Resusitasi adalah tindakan utama pada kegawatan yang terdiri atas bantuan hidup dasar dan lanjut. Bantuan hidup dasar adalah proses pemberian oksigen dan ventilasi untuk memulihkan henti jantung, terdiri dari pembebasan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Bantuan hidup lanjut adalah cara invasif untuk menstabilkan bayi dan anak, dimulai dari pemberian cairan intravena sampai dukungan kardiopulmonal buatan secara total.2 Tujuan resusitasi anak adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan perfusi darah yang adekuat ke seluruh tubuh, di mana di saat yang sama dilakukan langkah-langkah untuk menstabilkan kondisi anak dan menciptakan homeostasis jangka panjang. Tindakan harus dilakukan secara berurutan, dimulai dengan ABC: airway, breathing, dan circulation. Sebagai tambahan untuk A juga mewakili pemeriksaan kesadaran, aktivasi SPGDT, dan antisipasi situasi berisiko tinggi seperti trauma, respiratory distress, atau exacerbations of chronic life-shortening conditions.1 Diawali dengan memeriksa kesadaran pasien, termasuk di dalamnya respons terhadap rangsang, suara dan gerakan spontan, serta tonus otot.1 Bantuan Hidup Dasar

Pembebasan Jalan Napas

1. Bila tidak ada cedera kepala atau leher, buka jalan napas dengan

cara head tilt atau chin lift: 1. letakkan satu tangan pada dahi, tekan perlahan ke arah posterior sehingga kemiringan kepala pada posisi normal atau sedikit ekstensi (hindari hiperekstensi karena dapat menyumbat jalan napas) 2. letakkan jari (bukan ibu jari) tangan yang lain pada tulang rahang bawah tepat di ujung dagu dan dorong keluar atas sambil mempertahankan manuver pertama. Hindari penekanan pada bagian lunak dagu karena dapat menyumbat jalan napas.2 2. Bila anak tidak sadar dan dicurigai cedera leher atau kepala, buka jalan napas dengan cara jaw thrust tanpa head tilt (setelah upaya imobilisasi leher atau kepala): 1. posisi penolong di sisi atau di atas kepala 2. letakkan 2-3 jari (tangan kiri dan kanan) pada masing-masing sudut posterior mandibula kemudian angkat dan dorong keluar 3. bila posisi penolong di atas kepala, kedua siku penolong diletakkan pada lantai atau alas di mana korban diletakkan 4. bila upaya ini belum membuka jalan napas, kombinasikan dengan head tilt dan membuka mulut (metode gerakan triple) 5. untuk cedera kepala atau leher lakukan jaw thrust dengan imobilisasi leher.2 Gambar II.1 Head tilt chin lift1

Gambar II.2 Jaw thrust1 Pernapasan Bila tidak bernapas lakukan napas buatan dengan cara:
1. pasang sungkup sesuai ukuran sehingga dapat menutup mulut dan

hidung2 2. sambil mempertahankan jalan napas lakukan tiupan napas dengan mulut atau balon resusitasi dengan frekuensi: 1. 12-20 kali/menit pada bayi dan anak di bawah usia 8 tahun 2. 40-60 kali/menit pada neonatus.3

Napas buatan yang sukses terlihat dari naiknya dinding dada dan berkurangnya sianosis. Jika dengan penggunaan sungkup tidak memfasilitasi masuknya udara secara adekuat, maka intubasi diindikasikan. Indikasi intubasi antara lain apnea, kehilangan kontrol SSP untuk pernapasan, obstruksi jalan napas yang tidak dapat diatasi dengan manuver membuka jalan napas, meningkatnya usaha bernapas yang ditakutkan akan menyebabkan fatigue, kebutuhan akan positive endexpiratory pressure (PEEP) atau peak inspiratory pressure (PIP) yang tinggi, refleks proteksi jalan napas yang buruk, atau sedasi. Ketika pasien diintubasi, penempatan pipa endotrakeal yang tepat harus dipastikan dengan cara mendengarkan bunyi napas, kenaikan dinding dada, dan analisis instan dari karbondioksida yang diekshalasi menggunakan kalorimetri.1 Sirkulasi
1. Penilaian sirkulasi dilakukan dengan memeriksa denyut nadi setelah

2. 3.
4.

5.

6.

dilakukan 2 kali napas buatan3 Pijat jantung dilakukan pada bradikardia atau henti jantung Tempat pijatan pada 1/3 bagian bawah tulang dada dengan kedalaman 1/3 tebal dada Pada bayi pijatan dilakukan dengan menggunakan ibu jari atau 2 jari (telunjuk dan jari tengah). Pada anak < 8 tahun dengan pangkal telapak tangan. Pada anak > 8 tahun dengan pangkal telapak tangan terbuka dan dibantu oleh tangan yang lain di atasnya2 Pijat jantung dilakukan sekitar 100 kali/menit pada bayi dan anak3, neonatus 120 kali/menit4 Koordinasi antara pijat jantung dan napas buatan: 1. neonatus = 3:14 2. bayi dan anak < 8 tahun: 1. i. satu penolong = 30:2 2. ii. dua penolong = 15:2 3. anak > 8 tahun: 30:23 Gambar II.3 Dua jari3

Gambar II.4 Dua ibu jari + BVM3 Bantuan Hidup Lanjut Bila terdapat henti jantung, lakukan prosedur di bawah ini:

oksigen Sebagian besar pasien yang memerlukan RJP juga membutuhkan jalan napas yang paten melalui intubasi trakea. Berikan oksigen 100% selama ventilasi dengan kantong-katup-sungkup (bag-valve-mask = BVM) dan setelah itu dilakukan intubasi. Oksigenasi harus didahulukan sebelum pemberian obat-obatan intravena dan defibrilasi atau kardioversi cairan dan obat-obatan Jalur alternatif bila akses vena sulit didapat adalah melalui pipa endotrakeal, sehingga obat diabsorpsi melalui permukaan kapiler saluran napas bawah. Namun jalur ini terbatas untuk obat yang larut dalam lemak (epinefrin, atropin, lidokain, dan nalokson) 1. Akses vena. Bila akses vena perifer sulit diperoleh, gunakan jalur vena sentral atau intraoseus. Untuk bayi dan anak lokasi vena sentral yang dipilih adalah vena jugularis interna kanan dan vena femoralis. Pada situasi darurat, kateterisasi vena subklavia menimbulkan banyak komplikasi. 2. Resusitasi cairan. Pada anak dengan henti jantung dan napas yang tidak menunjukkan respons terhadap oksigenasi dan ventilasi, berikan bolus cairan 10-20 ml/kg untuk memperoleh volume sirkulasi yang cukup dan membantu mengembalikan ritme perfusi. 3. Terapi farmakologi.2 Perawatan Post Resusitasi Saat resusitasi berhasil, perawatan di PICU biasanya diperlukan untuk melihat potensi timbulnya sindrom disfungsi multipel organ dan melanjutkan kebutuhan inotropik jantung. Hiperglikemi dan hipertermi harus dihindari. Observasi lanjutan untuk gangguan neurologis dan perkembangan neurologis jangka panjang sangat penting. Sedangkan saat resusitasi gagal dan pasien meninggal, keluarga pasien harus ditenangkan dan dijelaskan mengenai apa yang terjadi dan usaha apa saja yang sudah dilakukan.1

Algoritma resusitasi neonatus menurut Neonatal Resuscitation: 2010

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations

REFERENSI Obstetric hemorrhage and shock management: using the low technology Non-pneumatic Anti-Shock Garment in Nigerian and Egyptian tertiary care facilities ; BMC Pregnancy and Childbirth 2010

Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi ; Kapita Selekta

British Journal of Obstetri dan Ginekologi

Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations

PENANGANAN SYOK OBSTETRI TERBARU DAN RESUSITASI NEONATUS

DISUSUN OLEH : DEMAK VERA RACHELIA SINAMBELA 0561050067

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2010