LAPORAN PENDAHULUAN VENTILATOR A.

Definisi Alat pernapasan bertekanan negative atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama (Brunner & Sudarth, 2001). Alat bantu pernapasan yang bertujuan mempertahankan ventilasi alveolar yang tepat untuk kebutuhan metabolic pasien dan untuk memperbaiki hipoksemia dan memaksimalkan transport oksigen (Hudak & Gallo, 1994). B. Tujuan 1. Memberikan kekuatan mekanis pada system paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologis 2. Membantu otot nafas yang lelah/lemah 3. Memperbaiki ventilasi paru 4. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas C. Indikasi 1. Gangguan ventilasi Disfungsi otot pernapasan Penyakit neuromuscular (Miesteina Gravis, Polymelitis) Sumbatan jalan nafas Peningkatan tahanan jalan nafas Gangguan kendali nafas Gagal nafas akut disertai asidosis respiratorik 2. Gangguan oksigen Hipoksemia yang telah dapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan 3. Secara fisiologis memenuhi kriteria: RR > 35x/menit Tidal volume < 5ml/kgBB Kapasitas vital < 10ml/kg/BB Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O PO2 <60mmHg dengan FiO2 21 % PO2 <70mmHg dengan FiO2 40 % PO2 <100mmHg dengan FiO2 100 % PaCO2 > 55 mmHg Minute volume (MV) < 3 liter/menit atau > 20 liter /menit Penggunaan otot tambahan pernapasan 4. Indikasi lain Pemberian sedasi berat Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sitematik atau miokard Menurunkan TIK dan Mencegah TIK D. Klasifikasi 1. Ventilator tekanan negative Mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intrathoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memeuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tak sesuai untuk pasien yang tak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhakn perubahan ventilasi sering

2. Ventilator tekanan positive Ventilator tekanan positive menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positive pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endrotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secaar luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada 3, yaitu: a. Time Cycled Ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonates dan bayi b. Volume Cycled Ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan ekhalasi terjadi secata pasif. Merukan jenis yang paling banyak digunakan. c. Pressure Cycled Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. E. Modus Operasional 1. CMV ( Continous Mechanical Ventilation) Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini psien ,emerima volume dan ferkuensi pernafasan sesuai dengan yang telah diatur. Sedangkan pasien tak dapat bernafas sendiri. 2. ACV ( Assist Control Ventilation) Pada modus in pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernafas spontan. Total jumlah pernafasan dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri. 3. IMV ( Intermitent Mandatory Ventilation) Pasien menerima volume and frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya adalah apsien diberikan kesempatan untuk bernafas sendiri. 4. Pressure Support Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasi, mesin memberikan bantuan nafas sesuai dengan tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator. 5. SIMV ( Syncronous Intermitent Mandatory Ventilation) Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari sesuaikan kapan terjadi pernafasan pasien sendiri. 6. CPAP ( Continous Positive Airway Pressure) Pemberian tekanan positive pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan. Pada modus ini frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri 7. PEEP ( Positive End Expiratory Pressure) Digunakan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga meningkatkan pertukaran gas didalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O F. Parameter Ventilator 1. FiO2 (Fraksi Oksigen inspirasi) FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan serendah mungkin

tetapi memberikan PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 yang lebih besar adri 60mmHg 2. Volume tidal Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya adalah 8-12cc/kgBB 3. Frekuensi pernafasan 4. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi ( I:E Ratio) Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I : E adalah 1:2 5. Batas tekanan (Pressure Limit) Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membaatsi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tidal. Pressure limit diberikan pada 10-15 cm H2O diatas tekanan yang dikeluarkan pasien. 6. Sensitivitas Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. Sensitivitas tidak diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang mesin maka sensitivitas diatur pada -2 cmH2 7. Alarm Alarm ventilator bekerja atau berbunyi berarti mengindikasikan terjadinya suatu masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain:

a. Oksigen Alarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal. Penyebab Settingan FiO2 diubah-ubah dan tidak sesuai dengan nilai yang diharapkan Analyzer oksigen error Gangguan pada sumber oksigen b. Pressure High pressure limit High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg di atas PIP pasien rata-rata. Alarm akan berbunyi jka tekanan meningkat dimanapun selama masih di sirkuit ventilator. Penyebab Penatalaksanaan Peningkatan hambatan aliran gas Luruskan selang nafas ventlator. Auskutasi suara nafas dan berikan bronkodilator jika diperlukan Penurunan copliance paru Pasien melawan ventilator (fighting) Turunkan flow rate/VT/gunakan kontrol mode Disconnect dari ventilator, lakukan bagging. Jjika respiratory distress tidak ada, maka masalahnya ada pada ventilator. Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan SIMV. Penatalaksanaan Mengubah settingan FiO2 sesuai dengan nilai yang diharapkan. Mengkalibrasi analyzer Mengkoreksi gangguan yang terjadi

Low inspiratory pressure Biasanya disetting 5-10 cmHg do bawah PIP. Alarm akan berbunyi, jika tekanan di sistem lebih rendah dari settingan. Penyebab Penatalaksanaan

Gangguan pada sambungan pasien dengan ventilator

Koreksi kebocoran atau saluran yang lepas

Low O2 pressure

Alarm akan aktif jika tekanan oksigen tidak adekuat. Penyebab Penatalaksanaan Gangguan pada tekanan sumber oksigen/gangguan sumber oksigen Cek sambungan sumber oksigen dn re-koreksi. Jika sumber oksigen bermasalah lakukan bagging dengan sumber oksigen portable

Low air pressure Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat. Penyebab Penatalaksanaan Kehilangan sumber udara/kehilangan Cek sambungan dengan sumber udara. Jika tekanan dalam sumber udara karena turunnya tekanan ventilator tidak berfungsi, lakukan ventilasi secara manual. Low PEEP/CPAP Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5 cmHg di bawah settingan PEEP/CPAP yang digunakan. Penyebab Penatalaksanaan Kerusakan pada sirkuit ventilator Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan c. Volume Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute ventilation. Penyebab Penatalaksanaan Kebocoran bisa bersumber dari mulut atau koreksi sirkuit. Tanda dan gejala pada pasien: hipoksemia dan hiperkapnia. Kebocoran bisa juga karena malposisi alat pda jalan nafas, udara dapat ditambahkan pada cuff. Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki dalam waktu seingkat, maka reset kembali parmeter alarm (VT) untuk mnegkompensasai volume yang hilang. Kaji penyebab penurunan compliance paru atau penurunan resistensi jalan nafas. Kaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas pada pasien: RR, pola nafas irreguler, penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan. Meningkatkan tekanan inspirasi untuk mendapatkan VT yang cukup, meningkatkan jumlah nafas bantuan, atau mengubah mode ventilator menjadi volume cycled mode. Gangguan disebabkab karena tingginya

Tidak tersambungnya ventilator sistem dengan pasien (cth: alat terlepas dari pasien) Terjadi kebocoran udara

Pasien dalam penggunaan ventilator dengan PC mode, pasien dengan penurunan complience, penurunan resiistensi atau kelelahan

Mencapai tekanan batas atas tekanan tertinggi karena ventilator membuang sisa

VT. Sensor dalam kondisi basah, menyebabkab tdak akuratnya pengukuran volume ekspirasi Tidak cukupnya aliran gas.

tekanan inspirasi Keringkan sensor dan susun kembali Awasi/Kaji adanya waktu inspirasi yang memanjang dengan mengontrol I:E ratio. Kemudian perbaiki dengan meningkatka aliran udara (flow rate)

Tingginya volume tidak ekspirasi atau minute ventilation Penyebab Penatalaksanaan Cari alasan/penyebab pasien mengalami peningkatan volume ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia, asidosisi metabolik yang dikarenakan menurunnya perfusi jaringan, kehilangan HCO3 melalui abdominal drain. Cari penyebab kecemasan, penyebab hipoksemia, kontro nyeri.

Meningkatnya RR atau tidal volume

Pengaturan ventilator yang tidak sesuai Adanya kebisingan yang berlebihan (misal:adanya air pada selang) dapat menyebabkan kesalahan dalam intepretasi.

Mengatur kembali settingan VT dan RR atau alarm parameter pada ventilator Keluarkan cairan dari selang ventilator sesegera mungkin

d. Apnea Alarm akan diaktifkan atau berbunyi ketika tidak ada ekshalasi. Penyebab Penatalaksanaan Tidak terdeteksinya usaha nafas spontan dari Kaji pernafasan pasien. pasien. Jika pasien tidak bernafas, lepas ventilator dan ganti dengan bantuan nafas manual (bagging). Jika nadi tidak teraba, cari bantuan dan lakukan RJP. Lepasnya sambungan sensor ekshalasi Periksa sambungan sensor dan hubungkan kembali dengan ventilator

e. I:E ratio Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5. Normalnya I:E ratio adalah 1:2. Penyebab Penatalaksanaan Tidak sesuainya volume tidal, peak inspiratory flow rate dan respiratory rate control. Cek kesesuaian VT, peak inspiratory flow rate, dan RR control. Jika VT dan RR settingnya sudah sesuai, atur peak inspiratory flow rate untuk mencapai I:E ratio normal

f.

Gangguan pada mesin ventilator Penyebab Lepasnya sambungan kabel ke sumber listrik Rusaknya tekanan udara dan oksigen

Penatalaksanaan Cek sambungan listrik Cek sumber tekanan udara dan oksigen dan cek

sambungan Disfungsinya microproccesor Disconnect ventilator dan berikan bantuan ventilasi secara manual

G. Komplikasi 1. Obstruksi jalan nafas 2. Hipertensi 3. Tension pneumothoraks 4. Atelataksis 5. Infeksi pulmonal 6. Kelainan fungsi GI 7. Kelainan fungsi ginjal 8. Kelainan fungsi SSP H. Penyapihan ( Weaning) Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap. Syarat-syarat Penyapihan 1. Proses penyakit yang menyebabkan pamasangan ventilator sudah dapat diatasi/kurangi 2. Pasien dalam keadaan sadar 3. Hemodinamik stabil dan normal 4. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat mempertahankan PaO260 mmHg 5. PaCO2 < 45mmHg 6. Volume tidal >10-15 cc/kgBB 7. Kapasitas vital paru > 10cc/kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volum tidal 8. Volum semenit < 10L/menit 9. Tekanan maksimum inpirasi <20 H2O 10. Laju pernafasan kurang dari 25 kali/menit 11. Secara psikologis pasien sudah siap Metode Penyapihan 1. Metode T.Piece Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator. Pasien dinyatakan siap diekstubasi jka penggunaan T Piece lebih banyak dari penggunaan ventilator.keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat. 2. Metode SIMV Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan cara mengurangi frekuensi pernafasan yang diberikan oleh mesin. Dengan metode ini pasien dapat melatih otot otot pernapasan, lebih aman dan pasien tak merasakan ketakutan, tapi kerugiannya berlangsung lambat 3. Metode PSV Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator.

Prosedur Penyapihan 1. Beritahu pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal weaning. Lakukan support mental pada pada pasien terutama yang sudah mengguanakan ventilator dalam waktu lama 2. Obat-obat sedasi diminimalkan 3. Lakukan pada pagi atau siang hari dimana masih banyak stah ICU dan kondisi pasien stabil 4. Bersihkan jalan nafas, posisikan senyaman mungkin 5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semula 6. Monitoring : keluhan subjektif, nadi, frekuensi nafas, irama jantung, kerja nafas dan saturasi oksigen

7. Analisa gas darah 30 menit setelah prosedur 8. Dokumentasi : teknik weaning respon pasien, dan lamanya weaning.