Anestesia

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Anestesia
Definicin:
Anestesia es un acto mdico controlado en el que se usan frmacos para :
Eliminar de la sensacin tctil y dolorosa de un paciente de todo o partes del cuerpo. y en la que puede o no haber perdida del estado de conciencia

Por lo tanto las intervenciones quirrgicas pueden ser llevadas a cabo sin que el paciente sienta dolor ni que se activen los mecanismos de defensa del organismo.
(Hipotension, bradicardia,nauseas etc.)

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Tipos de anestesia
Anestesia

Anestesia General

Anestesia Regional

Anestesia Intravenosa

Anestesia inhalatoria

Anestesia Balanceada En la Columna Vertebral

periferica

Sistema Nevioso Central (SNC)

Anestesia espinal

Anestesia Epidural

Bloqueo especifico de nervios perifericos

Bloqueo de manojos de nervios (=plexos)

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Anestesia Regional

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Principios Bsicos de Anestesia General

HIPNOTICO

Estabilidad Hemodinamica

ANESTESIA
ANALGESICO Relajante muscular

Necesidad de inconciencia, necesidad de analgesia, necesidad de relajacin muscular

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Objetivos
Los Objetivos de la anestesia general son 4: Anestesia: Corresponde a la prdida de conciencia del paciente; se obtiene con anestsicos inhalatorios o intravenosos esta perdida de conciencia puede ser Superficial, intermedia o PROFUNDA, es slo esta, la que permite la realizacin de una ciruga. Analgesia: El paciente no debe estar slo dormido, sino que adems el acto quirrgico no debe provocarle ningn tipo de dolor, la analgesia se consigue con agentes Inhalatorios (xido nitroso) o con opiceos. Relajacin muscular: No es necesaria en todas las cirugas (Cx de abdomen,neurocirugia etc.) y para los pacientes que estn intubados para tolerar el respirador mecnico. Control de la hemodinamia : Disminucin a niveles no peligrosos de las respuestas vagales

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Hipnsis
Agentes Intravenosos :
Barbituricos
Thiopenthal o Penthotal

Benzodiazepinas
Midazolam

Imidazoles - Etomidato ALQUILFENOLES _ PROPOFOL .

Agentes Inhalatorios :
Oxido Nitroso . Isoflorano Sevoflorano Desflorano

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ANALGESICOS

La Analgesia es producida por los Opiaceos .

Remifentanil ( Ultiva) Metadona Demerol Morfina . Sufentanyl . Alfentanyl (rapifen) Fentanyl

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Relajantes Musculares
Es producida por Bloqueadores Neuromusculares . Atracurium (Tacrium) Vecuronio (Norcuron) Pancuronium (Pavulon Mivacurium (Mivacron) Rocuronio (Esmeron ) Suxamethonium (Succinilcolina)

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Desventajas de la Anestesia General

El paciente es incapaz de comunicarse Riesgo de despertar intraoperatorio

Desproteccin de la va area con posibilidad de aspiracin pulmonar. Neumona por aspiracin.

Efectos secundarios indeseables de los frmacos usados como nauseas y vomitos .
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FASES DE LA ANESTESIA

GENERAL

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INDUCCION ANESTESICA .

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Mantencion Anestesica

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Despertar o Reversion .

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Anestesia General
Anestesia Inhalatoria
Induccin y/o mantencin de anestesia por anestsicos inhalatorios

Anestesia Intravenosa

Induccin y/o mantencin de la anestesia con anestsicos intravenosos (TIVA, IVA)

Anestesia Balanceada

Induccin de la anestesia con hipnticos IV, aumentada con inhalacin de oxido nitroso o anestsicos inhalatorios, analgesia con un opioide

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Anestsicos Inhalatorios

Isoflurano

Desflurano

Halothano
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Anestesia Inhalatoria
Pre-requisitos tcnicos:
Fuente de gas Vaporizador Limpieza de Aire Instrumentos de medicin - oxigeno inhalado - oxigeno exhalado Sistema de anestesia estrecho

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Anestsicos Inhalatorios
Ventajas: Efectos anestsicos buenos
Fcil de controlar Barato (cuando se usan las sustancias ms antiguas) Usada rutinariamente Desventajas: No recomendable en induccin (mucho tiempo hasta el comienzo de la accin, estado de excitacin pronunciado) Nauseas y vmitos postoperatorios severos Recuperacin prolongada Polucin de la capa de ozono por los fluorocarbonos Contaminacin de las salas de operaciones con gas

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Propofol
Sustancia:
2,6 di-isopropylphenol

Efecto:
Uso: Importancia:

Hipntico
induccin & mantencin de anestesia general Sedacin durante UCI Usado frecuentemente

Ventajas:
Rpido comienzo de la accin, rpida eliminacin del plasma, fcilmente controlable, hipntico, no acumulable menos PONV

Desventajas:
No produce analgesia, disminucin de la presin arterial, dolor en el sitio de inyeccin.
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Anestesia TotaI Endovenosa

8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6

Propofol concentration (g/ml)

Bolus

Endovenous Anaesthetics Anesthesia level

10

12

14

16

18

20

Time (minutes)
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Anestesia Total Endovenosa. Concepto.

La anestesia total intravenosa ( TIVA ) es una tcnica que utiliza solo frmacos intravenosos ( i.v ), para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando cualquier tipo de anestsico inhalatorio.

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TIVA. Ventajas
Mnima depresin cardiovascular. Ausencia de desencadenante de hipertermia maligna.

Menor incidencia de nauseas y vmitos postoperatorio. Evita efectos deletreos de los agentes voltiles, ej. Hepatotoxicidad
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TIVA. Desventajas
Son necesarias mayores dosis de agentes i.v. . Excepto TIVA TCI total. Debido a la variacin interindividual la respuesta a la dosificacin de los i.v. es variable, de forma que la recuperacin anestsica no es fcilmente predecible. Excepto TIVA TCI. El despertar intra operatorio es una de las mayores inquietudes de la TIVA, sin embargo la introduccin de la monitorizacin de la profundidad anestsica, ej. el BIS, AEP, parece haber solucionado este problema.
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Ventajas/Desventajas (1)
TIVA VIMA

Inducion de anestesia
Adultos Mantencin de anaetesia Adultos Inducion de anestesia Nios sobre 1 mes Mantencin de anestesia Nios sobre 1 mes Nios menores a 1 mes Recuperacion Despertar lcido

++

--

++ ++

++ -

++ ++ ++ + +

++ + --- = desventajoso - - = inferior

Rapidez en recuperacin
Nauseas Vomitos
++ = superior + = ventajoso

o = no ventajosos o desventajoso

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Ventajas/Desventajas
TIVA VIMA

Sedacin a largo
plazo

++ sobre 7 dia, ms -

no usado

Sedacion en anestesia regional Controlabilidad

++ ++

-++

Duracin de accin

++

Acumulacin biolgica relevante Eliminacion Peligro de adiccion

No hay ++ +

++ = superior

+ = ventajoso

o = no ventajosos o desventajoso

- = desventajoso

- - = inferior

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Ventajas/Desventajas

TIVA
Dolor en inyeccin Manipulacin almacenamiento Costos -Contaminacion Ambiental ++ Mayor Iguales

VIMA
-+ Iguales

no

Mayor

++ = superior

+ = ventajoso

o = no ventajosos o desventajoso

- = desventajoso

- - = inferior

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PARA ENTENDER CONCEPTOS .

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TIVA
Toda Anestesia va endovenosa programada en Masa es considerada una TIVA Para hacer una Tiva necesitamos solo un equipo de jeringa y graduar las concentraciones con las que van a trabajar

TIVA =

Total Intravenus Anestesia

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Administracin de Propofol

8 7 6 5

Propofol concentration (g/ml)

Bolus

Continous Infusion
4 3 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Anesthesia level

Therapeutic Range

Time (minutes)
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TCI = Total control infusion

TCI = Al concepto de TIVA , se agregaron modelos Farmacocineticos (FK) que dependen de las constantes Farmacocineticas de la Droga y de el ndice de masa corporal del individuo Lo que permite entregar una cantidad de droga mucho ms exacta dependiendo de la variacin interindividual de cada paciente.
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Objetivo de Mantencin Anestsica

8 7 6 5 4 3 2 1 0 2 4 6

Propofol concentration (g/ml)

Bolus

Anesthesia Level

Therapeutic Range

10

12

14

16

18

20

Time (minutes)
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T C I Efecto

Para evitar la sobredosificacion de droga se incorpor un software que incluye las variables de la Edad ,peso, estatura , genero del Paciente y modelos farmacocineticos que se encargan de regular las concentraciones de Droga entregada segn la profundidad anestesica qe determine el Anestesista.

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Modelo TRI compartamental

k= Porcion de droga intercambiada enttre compartimientos por unidad de tiempo .

Sitio Efecto

Segundo Compartimiento (Organos altamente perfundidos Cerebro musculos , corazon)

k12

Compartimiento Central (Sangre o Plasma)

k13

Tercer compartimiento (Organos de baja irrigacion como el tejido adiposo)

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k31

k21 k10

Eliminacion

Propofol

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Qumica de Propofol

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Propiedades Qumicas
Color: amarillo plido. Solubilidad: insoluble en agua, soluble en solventes orgnicos. Formulacin: Propofol 1 % 2 % Aceite de soya. Lecitina de huevo. Acido oleico. Glicerol Hidrxido de sodio y agua.
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Estabilidad y compatibilidad
Almacenamiento: entre 4 y 25 C, Caducidad: 3 aos. No contiene agentes antimicrobianos. Se deben respetar las mximas condiciones de asepcia. No debe ser mezclado con otras soluciones excepto, dextrosa 5 % cloruro de sodio 0,9 %.
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Mecanismos de accin
El mecanismo de accin de sus efectos hipnticos es desconocido. Algunas evidencias sugieren que el propofol puede aumentar la depresin del SNC mediada por el GABA, o cido, gamaaminobutrico, neurotransmisor de sinapsis inhibitorias.

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Mecanismos de accin
V1= cerebro, corazn, riones. V2= msculo V3= piel, grasa.

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Mecanismos de accin
El metabolismo es por gluco y sulfoconjugacin heptica, eliminandose los productos de degradacin en un 88 % por el rin.

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Duracin de Accin
Tiempo de induccin: 30-40`` Duracin de Accin: 4-6`

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Farmacocintica de propofol

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Consideraciones especiales
Ancianos: el volumen central y el clearence est disminuido en 25 % de pacientes jvenes. Nios: el volumen central en nios de 4 a 7 aos es mayor (0,72 l/kg) que en adultos (0,42 l/kg). Insuficiencia renal y heptica: pacientes con dao renal y/o heptico no han demostrado diferencias en las propiedades farmacocinticas de propofol Disminuye la presion arterial producto de una
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Consideraciones especiales
El propofol produce una disminucin de la presin intraocular del 30 al 40 % durante la induccin. Puede ser utilizado en pacientes sensibles a la hipertermia maligna o en miopatias. Aparecen rash cutneos en el 0.2 % de los pacientes. No afecta ni a la coagulacin ni a la funcin hematolgica. Puede utilizarse en portadores de porfiria heptica asintomtica
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Indicaciones
1. Induccin anestsica.

2. Mantencin de la anestesia. 1. Sedacin en paciente sometido a ventilacin mecnica.

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El perfil del inductor ideal

Corta vida media dependiente del contexto. 4 minutos. Velocidad de acceso y salida de la biofase elevada (Keo). 1,2 6 min. t1/2Keo (min) corto. 3,5 min
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Induccin Anestsica
Los factores determinantes en la dosis requerida para induccin son: Gravedad. ASA. Edad Premedicacin.

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Formas de Infusin
Manual: con jeringa infundiendo un volumen (carga de droga/tiempo). Infusin continua. Infunde una cantidad de droga por unidad de tiempo de acuerdo a un programa asociado a la droga. peso, edad, sexo, estatura TCI. Target controlled infusin. Infunde una cantidad de droga por unidad de tiempo en

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Sistema de Infusin TCI Primea.

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Primea, diseada por Anestesistas

Dr. Servin. F; Director Eurosiva. Hospital Bichat AP, Paris Dr. Cazalaa, J. Hospital Necker, Paris

Dr. Levron, J. Saint Michel Sur Orge, Paris

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 Por qu infusin TCI ?

Si, los factores determinantes en la Fc/Fd de propofol son: la edad, el sexo, la estatura, los volumenes compatimentales, etc. Da los mismo usar infusin continua a TCI.
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Componentes de un sistema TCI

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Vida media sensible al contexto

CE
50 (min)

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Por Qu un nuevo keo ?

-T.Schnider public estudios pk/pd* que entregan un tiempo de efecto mximo (time to peak effect) de 1,6 min y no de 6 min como est en el Diprifusor (Anesthesiology 1999) (Ver grfico 1) - Este valor de tiempo de efecto mximo (1,6 min) est relacionado con un KeO de 1,21 min - valor incorporado a Primea. - En TCI efecto el uso del antiguo keo puede provocar una sobredosificacin en el paciente. *Farmacocinticos/farmacodinmicos

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Estudio Evolucin de Bis y Time to Peak Efect

Grafico 1
100

females, 53 y.o., 60 kg, 160 cm, propofol 100 mg, no opioid.

Indice Bis

80

60

Bolus
40

20

Marker BIS

Tiempo de efecto mximo detectado alrededor de 2 min, tiempo incluido en la Base Primea

0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

Estudios de Struys y Schnider entregan un time to peak effect de 1,7 min (incorporada en la Base Primea)
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Implicancias del Keo

Keo Diprifusor = 0,26 min permite un pic de accin en 6 min.
.(Anesthesiology 1991; 67:41-48)

Este keo est asociado con una baja tasa metablica (pacientes ancianos). Keo de Primea = 1,21 min permite un pic de accin en 1,6 min. Este est validado por las revisiones clnicas de Struys.(Anesthesiology 2000;
98:312-322)

La masa de droga es menor con este Keo. Las implicancias asociadas a costo son evidentes.

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Modelos disponibles en la Base Primea

Diversas revisiones clnicas validan los modelos para Propofol (Marsh y Schnider), Remifentanilo (Minto) y Sufentanilo (Gepts). Estos han sido incorporados en la base Primea por la amplia evidencia publicada. Puede ser usado en adultos (15 a 100 aos) con rangos de peso entre 30 y 200 kg. Para otros pacientes no hay publicaciones suficientes. (Peditricos y modelo Kataria).

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TCI Beneficios Clnicos

- Mejor Estabilidad hemodinmica. - Disminucin del tiempo de despertar. - Mejor control de la profundidad de la anestesia. - Menor costo.

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Modelos disponibles en la Base Primea

Propofol Marsh 1991 [57] (2001) -1 0.228 L. kg
-1

Vc K10 (min )

Propofol Schnider 1998, 1999 (1991) 4.27 L

Rmifentanil Minto 1997 [136] 5,1 - 0,0201 . (ge - 40) + 0,072 . (LBM - 55)

Sufentanil Gepts 1995 [99] 14.3 L 0.0645

0.119

K12 (min ) K13 (min ) K21 (min )

-1 -1

-1

0.112 (0.0419) 0.055

0.443 + 0.0107.(ma sse en [ (2,6 - 0, 0162. (ge - 40) + kg - 77) -1 0,0191. (LBM - 55) ] . Vc . (LBM en kg 0.0159 - 59) + 0.0062. (taille en cm - 177) 0.302 - 0.0056. (ge [ (2,05 - 0,0301 . (ge - 40) -1 en anne - 53) ] . Vc 0.196 [ 0,076 - 0,00113 . (ge {1.29 - 0. 024. (ge en anne 53)}. {18.9 - 0.391. (ge en anne -1 53)} 0.0035 0.456
-1 40) ] . Vc [ 2,05 - 0, 0301 . (ge - 40) ] . [ 9,82 - 0,0811 . (ge - 40) . 0,108 . (LBM - 55) ]-1

0.1086 0.0229 0.0245

K31 (min ) Ke0 (min )

-1

-1

0.0033 1.21

[ 0,076 - 0,00113 . (ge -1 40) ] . 5,42 0.595 0.007 . (ge - 40)

0.0013 0.112
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TCI

Peso,edad,sexo,estatura.

Modelo farmacocineti co

V2

Vc

V1

target

Variacion en la velocidad de flujo

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TCI Beneficios Clnicos

- Mejor Estabilidad hemodinmica. - Disminucin del tiempo de despertar. - Mejor control de la profundidad de la anestesia. - Menor costo.

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COMPAA

FRESENIUS

ASTRA ZENECA

PROPOFOL ANDROMACO

Producto

Propofol Fresenius

Diprivan

Propofol Andmaco.

Origen Bioequivalencia Equipo Origen Equipo Nmero de bombas por equipo Utilidad Equipo

Austria equivalentes Primea Fresenius Vial 2 (propofol y remifentanilo)

Italia equivalentes Diprifusor Fresenius Vial 1 (slo propofol)

India No probado Pro tiva Claris India 1

Infusin contnua 150 drogas. TCI Sitio efecto y plasma

Slo TCI plasma propofol

Slo infusin contnua

propofol y remifentanilo

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Instituciones que tienen incorporado Primea

Clinicas Privadas 90% (faltan solo en pequeos centros) Hospitales institucionales 100% Hospitales de seguridad ( achs ,ist . prontos a entregar en mutual) Hospitales Publicos : Torax , Neuro. , Padre Hurtado .

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SEDACIN EN UCI Y
PROPOFOL FRESENIUS 2 %

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Concepto Sedacin

Es el estado de conciencia parcial intermedio entre la conciencia y anestesia. Se asociado a condicin de Paciente Ventilado Mecanicamente. Uno de los objetivos ms importantes es:
Facilitar la adaptacin a la ventilacin mecnica

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Beneficios Generales de la Sedacin

Reduce el consumo y el gasto cardaco. Mejora la ventilacin mecnica y reduce el riesgo de barotrauma. - Disminuye la hipoxemia. - Disminuye la hipoventilacin. - Disminuye las alteraciones hemodinmicas. Mejora el confort, seguridad y cuidado del paciente. - Facilita el sueo. - Disminuye la ansiedad y confort producidos por el tubo endotraqueal. - Previene extubaciones prematuras. - Facilita y previene los efectos adversos de la aspiracin de secreciones.

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Escala de Sedacin.

Nivel 1: Despierto: ansioso y agitado, o inquieto o ambos. Nivel 2: Despierto: colaborador, orientado y tranquilo. Nivel 3: Despierto: Responde a ordenes verbales. Nivel 4: Dormido: responde con viveza a toque frontal o estmulos auditivos. Nivel 5: Dormido: respuesta tarda a toque frontal o a estmulos auditivos.

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Efectos de infra y sobresedacin

Infrasedacin: - Agitacin. - Dolor y malestar. - Desplazamiento de catter. - Arrancamiento de tubo endotraqueal. - Ventilacin inadecuada. - Hipertensin. - Taquicardia.
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 Sobresedacin: - Sedacin prolongada. - Depresin respiratoria. - Inestabilidad hemodinmica. - Ileo paraltico. - Atrofia muscular. - Lesiones cutneas por decbito. - Inmunodepresin. - Enmascara problemas neurolgicos. - Trombosis venosa profunda.

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Comparacin Propofol / Midazolam en UCI

Propofol
> 65 aos < 3 aos < 7 aos Obesidad Hepatopatas Insuficiencia Renal Traumatismo craneoenceflico 1
No recomendado

Midazolam
2 1 1 2 2 2 2

2 1 1 1 1

Alergia al huevo o
soya Hipertrigliceridemia

Nunca

2 (al 2 %)

1
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Consideraciones Farmacolgicas
PROPOFOL T eliminacin 54 min Comienzo de accin 15-45 seg. Duracin de accin: 5 min Liposoluble Vigilar aporte de lpidos
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MIDAZOLAM T eliminacin 1,9 0,9 h Comienzo de accin 2-3 min. Duracin de accin: 30 min- 2

h
Hidrosoluble No requiere

Sedacin Contnua. Metabolismo de lpidos.

1 ml de propofol 2 % entrega 0,1 g de lpidos. El aporte extra de lpidos debe ser considerado. Pacientes con desrdenes en el metabolismo de lipidos deben ser monitorizados.
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Sedacin Contnua. Metabolismo de lpidos

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Grupo Objetivo. Propofol 2 %

Unidad de Cuidados Intensivos: sedacin contnua asociada a ventilacin mecnica en los cuales la carga lipdica y el volumen son una limitante. Unidad de Cuidados Post-Quirrgicos: sedacin contnua principalmente en paciente neuroquirrgico. Pabelln: anestesia total intravenosa (TIVA, RIVA) principalmente en procedimientos y cirugia ambulatoria.

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Estrategia de Marketing con respecto a propofol 1 %

50 % menos de volmen de perfusin. 50 % menos de carga de lpidos. Perfil farmacodinmico idntico a 1 %. Menor cambio de jeringas.

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Preguntas Frecuentes
Eficacia sedante de propofol vs midazolam. Clnicamente similares. Duracin de efecto sedante: Propofol tiene menor duracin y ms rapida recuperacin. Extubacin ms temprana. Efecto en lpidos: infusin sobre 50 h no aumenta significativamente la concentracin de triglicridos Efectos en la presin: Propofol posee mayor riesgo de hipotensin clinicamente no significativas. Costo: propofol reduce el tiempo de extubacin y por lo tanto los gastos asociados a dia cama Uci, factor de decisin analizado vs midazolam. Nuevas drogas: dexmetomidina Abbott. Analgesico con efecto sedante.

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COMPARACIN ENTRE DIPRIVAN Y PROPOFOL GENERICO MEDIANTE INDICE BIESPECTRAL Ricke, C. Cnepa P, Pizarro F, E.U. Vidal AM. Clnica Las Condes Se randomizaron 2 grupos: Grupo D: Diprivan (Astra Zeneca), grupo P: Propofol (Fresenius). Conclusiones: Segn los parmetros estudiados, el efecto farmacodinmico de ambas formulaciones es similar

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REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Diprivan VS PROPOFOL GENRICO COMO INDUCTOR ANESTSICO De la Cuadra JC, Altermatt F. Departamento de Anestesiologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Todos los pacientes recibieron Ringer lactato 500 *L y preoxigenacin por 3 minutos antes de la induccin y fueron distribuidos aleatoriamente a uno de tres grupos: PZ (Propofol Zeneca), PF (Propofol Fresenius), PA (Propofol Abbott).

Conclusin: No se encontr diferencias clnicas estadsticamente significativas al evaluar el uso del Propofol como inductor en las condiciones estudiadas.

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Efecto comparativo de tres preparados de propofolmedidos mediante cambios de potenciales evocados auditivos en la induccin anestsica Urza M, Aranda F. Hospital Gustavo Fricke, Via del Mar.

Grupo 1 (N=18 pacientes) propofol 1% marca Aztra Zneca, Grupo 2 (N=19 pacientes) propofol 1% Fresenius Kabi y Grupo 3 (N=23 pacientes) propofol 1% Abbott.
Conclusin: En el presente estudio se evalu en un plano anestsico quirrgico (AEP <=30) de tres drogas evaluadas mediante ndice ARX, no encontrndose diferencias significativas en este punto. Estos resultados son corroborados con lo observado en la clnica (apnea y prdida de reflejo palpebral), no encontrndose diferencias significativas cuando se logran estos objetivos. Existe evidencia en la literatura de que la Keo tiene una importante variabilidad interindividual principalmente en la induccin, pudiendo esto explicar las diferencias que se encontraron al inicio de la induccin anestsica.

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