Asuhan keperawatan pasien dengan trauma cerebaral A.

Konsep Dasar Trauma serebaral ( cerebral injury ) adalah satu bentuk trauma yang dapat merubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas fisik intelektual emosional sosial dan pekerjaan atau gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan fungsi otak ( Black,M. 1997). Hampir 50% cedera kepala terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, 30-50% dari cedera kepala diperkirakan meninggal sebelum masuk rumah sakit dan 20 % meninggal akibat cedera sekunder ( maharmarjono 1989). Penyebab cedera sekunder ini meliputi Hipoksia, hipotensi, hemoragik sekunder dan edema cerebral sehingga dapat meningkatkan maortalitas hampir 45%. Selain mengakibatan kematian dapat jg menyebabkan kecacatan yang mentap. semakin besar apabila pertolongan yang terlambat dantidak akurat. oleh karenanya pertolongan yang cepat, tepat dan akurat sangat dibutuhkan. mortalitas, morbiditas dan kecacatan dapat diturunkan.. Dua puluh empat jam pertama disebut golden hours pertolongan agar dapat menjaga dan mempertahankan fungsi otak secara optimal. Pengertian trauma kepala (head injury) Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma. Istilah Cedera kepala, banyak istilah yang digunakan untuk

menggambarkan jenis cedera kepala: Cedera kepala terbuka dan tertutup , Kup dan konter cup. Akselerasi dan deselerasi Tetapi isitilah yang paling sering digunakan untuk melihat berat

ringannya cerdera cedera kepala ringan, sedang, berat.

Tipe trauma kepalaTrauma kepala terbuka Trauma kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak, Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral ) Trauma kepala terbuka Trauma kepala ini menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi duramater. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustachius. Setelah 2-3 hari akan tampak battle sign (warna biru dibelakang telinga diatas os mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). Perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak Cedera kepala terbuka berarti mengalami laserasi kulit kepala karena robekan oleh tulang tengkorak atau karena robekan dari luar atau benda tajam menembus otak Cedera kepala tertutup berarti laserasi, gegar otak dengan edema yang luas tanpa disertai oleh laserasi kulit kepala Kup dan kontercup mengambarkan lokasi kebanyakan daerah internal otak yang mengalami kerusakan yang berhubungan dengan daerah yang mengalami benturan Kup mengakibatkan kerusakan banyak terjadi pada daerah benturan sedangkan kantercup berlawanan daripada sisi daerah benturan. Akselerasi terjadi karena kepala yang diam membentur oleh benda yang bergerak . Decelerasi

terjadi karena kepala bergerak dan membentur benda yang diam . Proses akselerasi sering disertai dengan rotasi internal dari kepala

Pengelompokan cedera kepala Hudak dkk membagi menjadi : Cedera kepala ringan bila nilai GCS 13-15,terdapat kehilangan kesadaran atau amnesia kurang 30 menit dan tidak ada trauma sekunder serta gangguan neurologis, pasien hanya mengalami pusing untuk beberapa jam atau hari. Cedera kepala sedang : GCS 9 12 , Pe kesadaran antara 30 m 24 jam setelah kecelakaan dapat mengalami trauma sekunder dan tanda-tanda gangguan neurologis sedang Cedera kepala Berat : GCS 3-8 jam , kehilangan kesadaran > 24 jam bahkan hari. Cedera mungkin meliputi cedera sekunder spt kontusio, fraktur tengkorak perdarahan dan hematome intrakranial Mekanisme cedera Trauma kepala terjadi kekuatan atau gaya mekanik ditransmisikan kejaringan otak. Mekanisme trauma meliputi dua hal tajam dan tumpul Trauma tajam kerusakan terjadi hanya terbatas pada dimana benda itu merobek otak oleh karenanya lebih ringan keciuali kena peluru Trauma tumpul menimbulkan kerusakan yang menyebar karena kekuatan benturan dipandang lebih berat,Berat ringan cedera tumpul dipengaruhi oleh aselerasi dan deselerasi, kekuatan benturan

dan adanya kekuatan rotasi internal. Patofisiologi Untuk memahami patoflow ada dua hal yang perlu dipahami Trauma Primer dampak terjadinya trauma dan didareh trauma itu sendiri dan Trauma sekunder trauma yang terjadi sebagai hasil dari trauma primer ( pieter DR,1996) Trauma Primer saat trauma sbg akibat kekuatan mekanik dari

aselerasi deselerasi atau rotasi inetrnal. Trauma primer meliputi kontusio, laserasi otak atau hemoragik trauma biasanya ringan ,sedang, sampai berat. Trauma sekuder dapat disebabkan oleh fisiologis lanjutan yang terjadi setelah trauma primer disebabkan oleh hipoksia,

hiperkapnia, hipotensi,edema cerebral atau hipertensi berat menimbulakan peningkatan intra kranial ( TIK dampaknya terhadap perfusi serebral Hipoksia terjadi melalui dua cara : jaringan iskemik pada daerah yang kurang oksigen dan sel menjadi edema. Vasodilatasi pembuluh darah otak terjadi sebagai usaha untuk meningkatkan suplai oksigen kejaringan otak yang keduanya meningkatkan TIK Hiperkapnia merupakan penyebab dari vasodilator pembuluh darah otak yang ber>>. Ini terjadi sebagai akibat dari hipoventilasi pada pasien tidak sadar akibatnya volume darah otak meningkat dan meningkatkjan TIK Hipotensi yang signifikan jarang terjadi pada cedera kepala mungkin terjadi bila ada keterlibatan saraf simpatik dan parasimpatik jika ada penyebab tersering adalah karena gangguan lain trauma

internal. Hipotensi yang signifikan jarang terjadi pada cedera kepala mungkin terjadi bila ada keterlibatan saraf simpatik dan parasimpatik jika ada penyebab tersering adalah karena gangguan lain trauma internal. Edema serebral terjadi akibat dari perubahan dalam lingkungan sel yang disebabkan oleh kontusio, hilangnya autoregulasi dan peningkatan permiabelitas dinding pemb darah . Mungkin setempat, terlokalisir atau hipoksia. Edema serebral dapat dikendalikan dengan oksigen ,ventilasi dan tekanan darahy Efek dari semua diatas adalah akan meningkatkan tekanan intra kranial. Sebagai peningkatan tekanan dalam ruang tertutup, perfusi cerebral akan menurun( hipotesis Killie- monro ) yang selanjutnya akan mengganggu jaringan atau isi kranial akan menimbulkan penekanan pemb darah otak, perpindahan dan distorasi jaringan otak serta munculnya tanda-tanda awal dari penurunan fungsi neurologis spt :perubahan tingkat kesadaran, nyeri kepla hebat, mual dan muntah proyektil yang merupak pertanda dari peningkatan TIK . Disamping itu masih ada beberapa abnormalitas yang umumnya terjadi pada cedera kepala yaitu fraktur tengkorak, komusio, kontusio, hematom (epidural, subdural, subarachnoid) dan perdarahan intraserebral Fraktur tengkorak dapat merobek, durameter atau kulit kepala. Jika fraktur terjadi di daerah basal kranii dapat menimbulkan bocornya cairan otak yang dapat terlihat megalir melalui hidung (rinore) atau melalui telinga (otorea0. bahayanya adalah bila impresi fraktur merusak secara langsung jaringa otak dan mungkin akan timbul infeksi bila ada otorea dan rinorea. Ini perlu mendapat perhatian khusus.

Epidural Hematom adalah perdaraha otak yang terjadi pada ruang antara tulang tengkorak dan lapisan durameter. Akibat dari pecahnya cabang arteri serebri medial. Karenanya mungkin hematom akan cepat berkembang. Ini sering terkait dengan fraktur tengkorak dan tentu sering memerlukan tindakan pembedahan untuk melakukan evaluasi. Subdural Hematom, seringkali bersifat akut dan paling sering terjadi pada cedera kepala tertutup, (20 40% terjadi pada cedera kepala berat) (Prociuk, 1995). Akibat dari pecahnya vena antara korteks serebri dan durameter. Ruang subdural terletak antara durameter dan Arachnoid. ntra Cerebral Hematom dan kontusio, intraserebral hemoragik ini sering sebagai akibat dari kontusio (laserasi otak) yang disertai ekstravasasi darah dan biasanya terjadi dalam beberapa jam setelah trauma. Karena semua ini dapat menimbulkan peningkatan TIK dan kerusakan otak progresif maka perlu untuk di evaluasi segera.

Asuhan Keperawatan Emergency dan Kritikal

a. Pengkajian Primery survey

Manajemen awal/ segera pada pasien dengan cedera kepala adalah menjaga kepatenan jalan nafas, pernafasan itu sendiri (oksigen) dan sirkulasi (ABC). Masalah ini juga sering berkaitan dengan fraktur servikal. Oleh karenanya lakukan imobilisasi leher dengan Collar Neck atau alat lain sampai X-Ray membuktikan tidak ada fraktur pada servikal. Manfaat lain dari Collar Neck adalah menjaga kepala tetap stabil.

Pengkajian ini amat penting mengingat pada trauma kepala sekunder mungkin terjadi sebagai akibat dari hipoksia, hipoventilasi dan

hipoperfusi. diperlukan

Untuk tindakan

menjamin

tercapainya intubasi

tujuan

ini

mungkin atau

pemasangan

endotrakeal

Nasotrakeal intubasi dengan ventilator. Setelah ABC stabil baru dilakukan pemeriksaan fisik neurologik. Jika perlu dilakukan resusitasi, hati-hati dalam melakukan manuver leher atau leher tetap dijaga. Kaji pula fungsi motorik dan sensorik dasar dari pasien dan monitor secara kontinue antara - 1 jam dan bila ada perubahan yang mencolok beri tahu Dokter. Pengkajian selanjutnya diarahkan pada pemahaman kita terhadap adanya perburukan dari fungsi otak akibat dari cedera primer atau pun cedera sekunder atau penyerta lainnya. Pengkajian penting diarahkan pada tingkat kesadaran, pergerakan motorik, respon pupil, fungsi respirasi dan tanda-tanda vital. Selanjutnya amat diperlukan monitor status hemodinamik dan tekanan intrakranial (biasanya di ruang ICU). Bila da sedatif dan antikonvulsan pada pasien cedera kepala untuk mengontrol TIK maka amat penting untuk observasi pupil dan tanda vital dan monitor TIK. Karena dengan pemberian sedatif gejala penurunan fungsi otak tidak segera terdeteksi. Pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat untuk deteksi proses patologis pada cedera kepala adalah CT-Scan. Tindakan selanjutnya selain melakukan pengkajian fungsi neurologi dan monitor hemodinamik dan TIK juga berfokus pada upaya-upaya untuk menurunkan tekanna intrakranial yang mungkin disebabkan oleh berbagai faktor yang telah didiskusikan sebelumnya. Jika kita kembali pada penjelasan trauma sekunder maka hipoksia dan iskemia merupakan mekanisme yang paling bertanggung jawab terhadap disfungsi dan kerusakan jaringan otak. Dan masalah ini telah digali secara mendalam oleh Joan Louise dalam artikelnya berjudul Management of Cerebral Oxygen Supply and Demond

Balance in Blunt Head Injury. Keseimbangan supply dan pemakaian (demand) oksigen otak telah diasumsikan mempunyai manfaat yang besar dalam menjaga fungsi otak dan mencegah kerusakan otak. Caranya dengan memperthankan tekanan O2 arteri dan perfusi serebral (CPP = MAP ICP) agar tetap berada diatas 60 mmHg (Black, 1997). Manajemen TIK pada cedera kepala berat mungkin dapat meningkatkan hsil namun belum ada penelitian dan bukti laboratorium yang menyatakan bahwa dengan menjaga tekanan O2 arteri dan CPP dapat menjamin suplay oksigen dan aliran darah cerebral adekuat. Ini dapat dimengerti karena tidak ada pengkajian yang kontinue untuk mengidentifikasi suplay dan penggunaan oksigen oleh jaringan otak RUMUS : O2 ER = CMR O2 CD O2 = Sa O2 Sj O2 X 100% Sa O2 Keterangan : CMR O2 Cd O2 O2 ER Sa O2 Sj O2 = Cerebral Metabolism Rate of O2 = Cerebral Delivery of O2 = Extraction Ratio = Saturation of O2 = Jugular vcin Saturation of O2

Peningkatan ekstraksi ratio O2 dapat disebabkan oleh peningkatan metabolisme otak atau penurunan suplai oksigen dan penurunan

ekstraksi ratio dapat disebabkan oelh penurunan metabolisme otak dan peningkatan suplai. Beberapa intervensi untuk meningkatkan suplai oksigen meliputi Optimalisasi Hemoglobin dan Sa O2 dan meningkatkan sampai oksigen ekstraksi ratio dibawah 40 %. Sementara intervensi untuk menurunkan oksigen Demand meliputi menangani demam, kontrol nyeri, agitasi, kejang, lingkungan nyaman, menurunkan stimulasi dan melakukan tindakan pada pasien yang penting saja dan mengurangi manipulasi. Penanganan peningkatan TIK diantaranya dengan mengatasi

penyebab, seprti; edema, perdarahan dan aliran darah otak yang optimal. Manitol 40%, steroid dilakukan walaupun masih cukup kontroversial. Posisi kepala tempat tidur dan posisi kepala neutral adalah penting untuk meningkatkan arus balik vena dari otak Protokol Intervensi yang Dianjurkan adalah Untuk semua pasien. a. Tinggikan kepala tempat tidur hingga 30 b. Posisi kepala neutral c. Menjaga PT, PTT dan jumlah platelet normal. 2. Jika TIK < 20 mmHg dan O2 ER< 40% - Pertahankan PaCO2, lakukan onservasi dan kontinue . Bila TIK < 20 mmHg dan O2ER > 40% Optimalkan Hb, dan saturasi O2 beri O2 dan tarnfusi bila perlu monitoring secara

- Hiperventilasi sampai O2ER dibawah 40% - Pertimbangkan untuk memberi posisi terlentang - Turunkan stimulasi - Sedatif, analgetik, monitor TIK - Tangani demam - Tingkatkan MAP, bila CVP rendah, tingkatkan volume vaskuler (dengan memberi cairan) dan bila CVP tinggi tingkatkan MAP dengan memberi dopamin Bila TIK > 20 mmHg, O2 ER < 40 % - Turunkan stimulasi - Sedatif/ analgetik - Tangani demam - Hiperventilasi hingga cerebral O2 ER tidak lebih dari 40% - Jika ada alat drainase CSF alirkan hingga tekanan 26 cm H2O - Manitol 20% (0,25 19 mg/kb BB dengan bolus). Jika diperlukan pengulangan jaga osmolalitas darah kurang dari 310 mOsmol - Mungkin diperlukan CT-Scan ulang - Jika Hiponatremia hantikan intake cairan - MAP, jika CVP rwndah dengan meningkatkan volume intravaskular jika CVP tinggi, tinggikan dengan memberi dopamin

Bila TIK > 20 mmHg, O2 ER > 40%

- Mempertahankan PaCO2 sekarang - Optimalkan Hb dan Saturasi O2 arteri - Menurunkan stimulasi - tangani demam - jika drainase CSF terpasang, alirkan hingga tekanan 26 cm H2O - Manitol 20% - MAP, jika CVP rendah meningkatkan volume vaskuler. Jika CVP tinggi, MAP dengan dopamin - Ulang CT-Scan - Jika ada hiponatremia, hentikan pemberian air