SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASIMIN

Pangkat /NRP : BRIPKA POLISI/60030525

Jabatan : BA BIRO SARPRAS

Kesatuan : POLDA BENGKULU

Sehubungan dengan surat permohonan pindah tempat tugas saya tersbut dari Polda Bengkulu ke Polres
Kerinnci dan Polda Jambi, dengan ni saya menyatakan sebagai berikut ;

1. Saya bersedia dan sanggup memikul sendiri biaya kepindahan saya dari SARPRAS Polda Bengkulu
ke Polres Kerinci Polda jambi dengan tidak akan membebankan kepada dinas.
2. Saya sanggup dan bersedia mencari perumahan sendiri ti tempat tugas yang baru dan tidak akan
menuntut perumahan pada dinas sebagai tempat tinggal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai bahan kelengkapan administrasi
permohonan Pindah Tempat Tugas saya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bengkulu, Mei 2012

Mengetahui : Yang menyatakan
KEPALA BIRO SARPRAS
POLDA BENGKULU

B.E . TEDJO UTOMO,SH,M.Si HASIMIN

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 57060129 BRIPKA POLISI NRP. 60030525
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU
BIRO LOGISTIK

NOTA DINAS
NO . POL : B/ND- IV/VIII/2008/ROLOG

Kepada : Yth. Kapolda Bengkulu

Dari : KARO SARPAS POLDA BENGKULU

Perihal : Permohonan pindah tempat tugas Anggota

Biro Sarpras Polda Bengkulu An. BRIPKA

HASIMIN NRP. 60030525

1. Rujukan :

a. Telegram Kapolri No. Pol : TR / 972 / XII / 1997 Tanggal 16 desember 1997 Tengtang penegasan kembali
persyaratan administrasi proses mutasi.

b. Telegram Kapolda Bengkulu No. Pol : TR / 175 / V / 2004 Tengtang Ketentuan peryaratan Administrasi
Proses Mutasi.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan kepada Jenderal Permohonan pindah
tempat tugan AN. BRIPKA HASIMIN NRP. 60030525 Jabatan Ba Sarpras Polda Bengkulu Ke Polres Kerinci
Polda Jambi. Sebagai Bahan kelengkapan administrasi dilampirkan syarat-syarat sebagai berikut :

a. Permohonan dari yang bersangkutan

b. Surat pernyataan sanggup biaya sendiri
c. Surat pernyataan isteri
d. Surat nikah
e. Daptar riwayat Hidup
f. Foto copy skep pangkat pertama
g. Foto copy skep pangkat terakhir
h. Foto copy skep gaji berkala terakhir

3. Demikian untuk menjadi periksa

Bengkulu, mei 2012

KEPALA BIRO SERPRAS POLDA BENGKULU

B.E . TEDJO UTOMO,SH,M.SI

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 57060129

Tembusan :
1. Irwasda Bengkulu
2. Karo Pers Polda Bengkulu
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU
Jl. Adam Malik Km. 9 Bengkulu

RIWAYAT HIDUP SINGKAT

l. NAMA : HASIMIN TEMPAT / TGL LAHIR : KERINCI/

20 MARET 1960
PANGKAT/NRP : BRIGADIR/60030525
JABATAN : BA SARPRAS SUKU BANGSA : MELAYU
POLDA BENGKULU AGAMA : ISLAM

II. PENDIDIKAN
1. MILITER/POLRI 2. SUS/JUR/DIK LAIN 3. UMUN
a. SECATA WAMIL POLRI a. SD BERIJAZAH
b. SECABA REGULER POLRI b. MTS
c. MAN

III. TMT KEPANGKATAN

1. 9 JUNI 1981 BHARADA
2. 1 OKTOBER 1983 BHARATU
3. 1 APRIL 1986 KOPDA
4. 1 APRIL 1988 KOPTU
5. 1 OKTOBER KOPTA
6. 1 APRIL 1997 SERDA
7. 1 JULI 2001 BRIPTU
8. 1 JULI 2005 BRIGADIR
9. 1 JULI 2011 BRIPKA

IV. RIWAYAT JABATAN

1. 09 - 06 - 1981 ANGGOTA SABRAHARA POLRES ACEH BESAR
2. 12 - 10 - 1983 ANGGOTA POLSEK DARUSSALAM POLRES ACEH BESAR
3. 30 - 11 - 1985 ANGGOTA LANTAS POLRES ACEH BESAR
4. 20 - 12 - 1987 ANGGOTA POLSEK SEULIMEUM POLRES ACEH BESAR
5. 11 - 07 - 1990 TA POLDA SUMBAGSEL (PINDAHAN POLDA ACEH)
6. 17 - 08 - 1990 TALOGISTIK POLWIL BENGKULU (PINDAHAN POLDA SUMBAGSEL)
7. 01 - 02 - 2000 TA BA SARPAS POLDA BENGKULU
V. TANDA JASA YANG DIMILIKI
1. SATYA LANCANA 8(DELAPAN) TAHUN
2. SATYA LANCANA 16(DELAPAN) TAHUN
3. SATYA LANCAN 24(DELAPAN) TAHUN
VI. KECAKAPAN BAHASA
ASING
-- DAERAH
1. JAMBI (AKTIF)
2. ACEH (AKTIF)
3. MINANG (PASIF)

Bengkulu, Mei 2012

Mengetahui : Yang menyatakan
KEPALA BIRO SARPRAS
POLDA BENGKULU

B.E . TEDJO UTOMO,SH,M.Si HASIMIN

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 57060129 BRIPKA POLISI NRP. 60030525
 Bengkulu, Mei 2012
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Di-
Jakarta

Perihal : Permohonan Pindah Tempat Melalui

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
Tugas BENGKULU
Di –
Bengkulu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASIMIN
Pangkat / NRP : Bripka Polisi NRP. 60030525
Jabatan : BIRO SARPAS
Kesatuan : POLDA BENGKULU

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas ke hadapan Bapak, dari Biro Sarpras Polda
Bengkulu mohon dipindah tugaskan ke Polres Kerinci Polda Jambi.

Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak dapat saya kemukakan beberapa alasan sebagai berikut :
1. Saya bertugas di Polda Bengkulu sejak Tahun 1990 sampai dengan sekarang
Sudah kurang legih 22 Tahun.
2. Sebelum bertugas di Polda Bengkulu, saya bertugas di Polda Aceh lebih kurang 10 tahun
3. Dengan tidak mengurai pengabdian saya kepada bangsa dan Negara.

Demikian surat permohonan pindah tempat tugas ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya
Bapak berkenan untuk dapat mengabulkan dan atas perhatian serta kebijaksanaan Bapak tidak lupa saya
ucapkan terima kasih.

Bengkulu, Mei 2012

Mengetahui : Yang menyatakan
KEPALA BIRO SARPRAS
POLDA BENGKULU

B.E . TEDJO UTOMO,SH,M.Si HASIMIN

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 57060129 BRIPKA POLISI NRP. 60030525
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

(ISTRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardawanis

Tempat tanggal lahir : Kerinci, 7 Juni 1964

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Raden fatah No. 105 RT 20 Kel. Sukarami

Kecamatan Selebar Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan pindah tugas suami saya Bripka Polisi Hasimin NRP
60030525 BIRO SARPAS Polda Bengkulu ke Polres Kerinci Polda jambi.

Permohonan tersebut sepengetahuan saya dan saya menyetujuinya serta sanggup memikul segala sesuatunya
yang berkaitan dengan kepindahan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Bengkulu, Mei 2012

Mengetahui : Yang menyatakan
KEPALA BIRO SARPRAS
POLDA BENGKULU

B.E . TEDJO UTOMO,SH,M.Si HASIMIN

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 57060129 BRIPKA POLISI NRP. 60030525