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Possibilidades de contribuio do farmacutico para a promoo da sade How pharmacists can contribute to health promotion

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Fabiola Sulpino Vieira 1

Abstract Medicines are considered the main therapeutical tool for the treatment or maintenance of public health conditions. However, the symbolism in wich they are cloaked and thus their use by society, has contributed to the emergence of many adverse events with high impact on health and health systems costs. Thus, rational drug use promotion is an important tool to eliminate or minimize the problem. This is where the pharmacists can play an important role because this is a pertinent subject in their field of performance. Their participation in multidisciplinary teams adds value to health services and contributes to health promotion. This article addresses these issues and how pharmacists can contribute to health promotion. Key words Rational drug use, Pharmacist, Health promotion, Pharmaceutical care

Resumo Os medicamentos so considerados a principal ferramenta teraputica para recuperao ou manuteno das condies de sade da populao. No entanto, o simbolismo de que eles so revestidos e, conseqentemente, o uso dos mesmos pela sociedade, tem contribudo para o surgimento de muitos eventos adversos, com elevado impacto sobre a sade e custos dos sistemas. Assim, a promoo do uso racional dos medicamentos uma ferramenta importante de atuao junto sociedade, para seno eliminar, minimizar o problema. Neste sentido, o farmacutico pode contribuir sobremaneira, j que este assunto pertinente a seu campo de atuao. Sua participao em equipes multidisplinares acrescenta valor aos servios e contribui para a promoo da sade. Este artigo trata destas questes e discute as possibilidades desta contribuio. Palavras-chaves Uso racional de medicamentos, Farmacutico, Promoo da sade, Ateno farmacutica

Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica. Esplanada dos Ministrios Bloco G Ed Sede 8 andar sala 829. 70058-900 Braslia DF fabiolasulpino@uol.com.br

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Introduo
A preveno e o tratamento de doenas exigem infra-estrutura adequada, assim como educao apropriada. Aps estas medidas, os medicamentos e as vacinas tm o potencial de conferir grandes benefcios populao1. No entanto, o simbolismo de que se revestem os medicamentos na sociedade tem contribudo para a utilizao irracional dos mesmos. Segundo a Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos (Sobravime)2: o medicamento como parte do complexo mdico-industrial influi na percepo da sade e da doena, tanto nos profissionais de sade quanto na sociedade. O medicamento no se apresenta sozinho - como sustncia qumica mas est acompanhado por um cotejo de publicidade, informao, brindes, estudos etc., que vai configurando uma forma de pensar. Mais adiante, a Sobravime complementa: a medicalizao de um nmero crescente de problemas da vida no constitui apenas um processo individual em que o futuro consumidor de cuidados mdicos se convence de que se encontra na anormalidade. Trata-se tambm de um fenmeno coletivo prprio das sociedades em crescimento que criam uma raridade do normal, afirmando que este o melhor. A medicalizao de aspectos da vida chega a ter dimenso tal, que hoje um novo conceito envolvendo medicamentos comea a ser utilizado: frmacos do estilo de vida (em ingls, lifestyle drugs). Este termo, conforme definio de Flower 3, diz respeito queles usados para satisfazer a objetivo no mdico ou no relacionado sade. preocupante esta forma de aceitao dos medicamentos pela sociedade, tendo em vista o volume de produtos farmacuticos comercializados. Dados da Associao Brasileira de Redes de Farmcias e Drogarias4 referem que, em 2003, estes estabelecimentos venderam aproximadamente 3,6 bilhes de reais em medicamentos (venda nominal), contabilizando o total de 260 mil clientes atendidos e 669 milhes de unidades vendidas. Se houvesse dados de todos os medicamentos dispensados pelo Sistema nico de Sade (SUS), ter-se-ia como estimar o nmero de unidades farmacuticas totais consumidas no pas. S para se ter uma idia, se considerarmos que somente o Ministrio da Sade5, em 2002, despendeu 1,8 bilhes de reais para a aquisio de medicamentos para uso em unidades ambulatoriais ou repasse de recursos para a compra descentralizada destes, podemos observar que este nmero de unidades farmacuticas consu-

midas aumenta significativamente com a soma da dispensao pblica (o valor referido no considera o recurso gasto em medicamentos empregados em ambiente hospitalar). Portanto, estes so valores que chamam a ateno para o volume de medicamentos que est sendo utilizado pela populao e preocupam no sentido de que pode haver muita irracionalidade no seu uso, aumentando o risco de surgimento de morbidades relacionadas aos medicamentos e at mesmo da ocorrncia de mortes, com elevao dos custos para os sistemas de sade6 . Estima-se que nos EUA as reaes adversas a medicamentos sejam a quarta ou a sexta causa de morte em hospitais, excedendo as mortes causadas por pneumonia e diabetes7. A morbimortalidade por esta causa considerada comum e o custo estimado da ordem de 136 bilhes de dlares ao ano8. Uma reviso sistemtica sobre os atendimentos de emergncia relacionados ao uso de medicamentos9 considerou dados de oito ensaios retrospectivos e quatro prospectivos. Os resultados indicaram que 28% de todos os atendimentos de emergncia esto relacionados aos medicamentos. Destes atendimentos, 70% diziam respeito a situaes evitveis e 24% deles resultaram em internao hospitalar. Esta mesma pesquisa revela que os problemas mais comuns relacionados aos medicamentos so: as reaes adversas, a no aderncia ao tratamento e a prescrio inadequada. Outro estudo10 mostra que os eventos adversos relacionados a medicamentos aumentam em 1,88 o risco de mortalidade e que 27% dos eventos relatados so atribudos negligncia. Segundo o autor, uma soluo vivel para o problema aumentar a colaborao entre mdico e farmacutico. Desta forma, considerando a importncia do tema e a escassez de informaes sobre o uso de medicamentos no pas, este artigo faz consideraes sobre as possibilidades de contribuio do farmacutico para a melhoria da utilizao de medicamentos pela sociedade.

O papel do farmacutico ao longo do sculo XX

Os autores Hepler & Strand11 realizaram uma anlise sobre os trs perodos que consideram mais importantes da atividade farmacutica no sculo XX, definindo-os como: o tradicional, o de transio e o de desenvolvimento da ateno

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ao paciente. O papel tradicional foi desenvolvido pelo boticrio que preparava e vendia os medicamentos, fornecendo orientaes aos seus clientes sobre o uso dos mesmos. Era comum prescrev-los. Conforme a indstria farmacutica comeou a se desenvolver, este papel do farmacutico paulatinamente foi diminuindo. Comea assim o perodo de transio. As atividades farmacuticas voltaram-se principalmente para a produo de medicamentos numa abordagem tcnicoindustrial. Os pases do Primeiro Mundo concentraram-se no desenvolvimento de novos frmacos e o Brasil, que possui um parque industrial farmacutico predominantemente multinacional, trabalhou a tecnologia farmacutica adaptando as frmulas s condies climticas do pas. A publicao da Lei 5.991/7312, que ainda est em vigor, conferiu s atividades farmacuticas um enfoque mercantilista. Qualquer empreendedor pode ser proprietrio de uma farmcia ou drogaria, desde que conte com um profissional farmacutico que se responsabilize tecnicamente pelo estabelecimento13. Este o marco da perda do papel social desenvolvido pela farmcia. O estabelecimento comercial farmacutico voltou-se para o lucro e o farmacutico comeou a perder autonomia para o desempenho de suas atividades. O profissional passou a atuar como mero empregado da farmcia ou drogaria, perdeu o respeito da sociedade e refugiou-se em outras atividades, distanciando-se de seu papel de agente de sade. Com isto, ampliaram-se os espaos para a obteno de lucros desenfreados atravs da empurroterapia14 e da propaganda desmedidas15 . O medicamento passou a ser visto com uma soluo mgica para todos os problemas humanos, assumindo o conceito de bem de consumo em detrimento ao de bem social. Mas, enfim, o farmacutico em meio a uma grave crise de identidade profissional iniciou sua reao fazendo nascer nos anos 60 a prtica da farmcia clnica16. Passou a se conscientizar do seu papel para a sade pblica. A prtica farmacutica orienta-se para a ateno ao paciente e o medicamento passa a ser visto como um meio ou instrumento para se alcanar um resultado, seja este paliativo, curativo ou preventivo. Ou seja, a finalidade do trabalho deixa de focalizar o medicamento enquanto produto farmacutico e passa a ser direcionada ao paciente, com a preocupao de que os riscos inerentes utilizao deste produto sejam minimizados. O lamentvel desastre ocorrido em 1962, em

virtude do uso da talidomida por gestantes, ocasionando uma epidemia de focomelia, desencadeou um novo olhar sobre o uso dos medicamentos e foi o marco para o surgimento das aes de farmacovigilncia17. Passou-se ento ao perodo de desenvolvimento da ateno ao paciente. Os pases comearam a se preocupar com a promoo do uso racional dos medicamentos18, motivados pela publicao de documentos pela Organizao Mundial da Sade (OMS). O primeiro passo neste sentido foi a introduo do conceito de medicamentos essenciais em 197719. No Brasil, a partir de meados dos anos 1990, a presena marcante das aes dos conselhos de farmcia e vigilncia sanitria em estabelecimentos comerciais farmacuticos est mudando o panorama nacional. A exigncia da presena do farmacutico no setor privado est trazendo-o para o desempenho de suas funes em farmcias e drogarias. O mesmo est ocorrendo no servio pblico, embora de forma muito mais lenta. Hoje, mais do que nunca, possvel encontrar farmacuticos desempenhando funes dentro das secretarias municipais da sade, mas o nmero de profissionais est muito aqum das reais necessidades. Ainda no est garantida a sua presena em todas as unidades bsicas de sade, mesmo existindo dispositivo legal que determine isto12. No entanto, temos que refletir que mudanas esto ocorrendo e que acenam para a melhora dos servios oferecidos populao. No sentido da necessidade de fomento qualidade da assistncia farmacutica, em 1990, Hepler & Strand11 expuseram sua preocupao com os problemas que os medicamentos podem causar em relao diminuio da qualidade de vida do paciente. Identificaram oito categorias de problemas relacionados aos medicamentos. Este foi o impulso inicial para o surgimento de uma nova prtica, a ateno farmacutica. O conceito proposto de ateno farmacutica pelos autores citados difundiu-se mundialmente: a proviso responsvel do tratamento farmacolgico com o propsito de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente. Em 1993, a Organizao Mundial da Sade20 publicou o documento conhecido como Declarao de Tquio, resultado do trabalho do grupo que se reuniu nesta cidade para discutir o papel do farmacutico no sistema de ateno sade. Abre-se espao sem precedentes para a ampliao da prtica farmacutica. Este novo modo de pensar a ateno ao paci-

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ente pelo farmacutico tem se difundido com rapidez e tem sido debatido com relao s potencialidades para a sade pblica. O farmacutico est voltando a cumprir o seu papel perante a sociedade, corresponsabilizando-se pelo bem estar do paciente e trabalhando para que este no tenha sua qualidade de vida comprometida por um problema evitvel, decorrente de uma terapia farmacolgica. Este um compromisso de extrema relevncia, j que os eventos adversos a medicamentos so considerados hoje uma patologia emergente21 e so responsveis por grandes perdas, sejam estas de ordem financeira ou de vida. No Brasil, a Organizao Pan-Americana da Sade22 (OPAS) comandou uma oficina de trabalho para discutir a ateno farmacutica. O grupo constitudo para este fim produziu o documento Proposta de Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, que tem por objetivo uniformizar os conceitos e a prtica profissional no pas. A proposta de consenso defende que a prtica da ateno farmacutica deve estar orientada para a educao em sade, orientao farmacutica, dispensao, atendimento e acompanhamento farmacutico, registro sistemtico das atividades, mensurao e avaliao dos resultados. O propsito da ateno farmacutica reduzir a morbimortalidade relacionada aos medicamentos.

Disposio de servios de preveno clnica; Vigilncia e publicaes em sade pblica e Promoo do uso racional de medicamentos pela sociedade. A abordagem de James & Rovers 23 est alinhada aos tpicos relacionados pela OMS24 em relao a medidas que podem ser adotadas para a promoo da sade. Transpondo para a nossa realidade as estratgias defendidas mundialmente, possvel dizer que o farmacutico (da drogaria, farmcia comercial ou farmcia privativa dos hospitais e unidades ambulatoriais de sade) pode trabalhar sob trs pontos bsicos: reorientando o servio de farmcia, desenvolvendo as habilidades da comunidade e incentivando os indivduos ao comunitria. Reorientao do servio de farmcia Estudo realizado em farmcias e drogarias sobre o manejo da diarria utilizando a terapia de re-hidratao oral concluiu que estes estabelecimentos podem se tornar postos avanados de sade quando bem utilizados25. Este potencial acena para o desempenho de um importante papel para a sade pblica, diferente da prtica rotineira at ento observada. Nos ltimos 30 anos, a farmcia privativa e as drogarias decifraram receitas (aqui est feita referncia s letras de difcil leitura) e entregaram aos usurios do servio os produtos correspondentes, quase sempre sem qualquer tipo de orientao sobre o uso dos mesmos. A manipulao de frmulas tambm no fugiu a esta regra. Em relao aos servios pblicos, os governos e dirigentes discutem a questo do abastecimento de medicamentos e as estratgias de financiamento, mas poucos reconhecem que os medicamentos so apenas um instrumento da prestao de um servio e geralmente no se preocupam com a estruturao e a organizao deste servio26. A maioria das farmcias de unidades bsicas de sade funciona porque um leigo ou profissional com parcos conhecimentos sobre medicamentos atua na dispensao (auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, de cozinha, entre outros). Em meio a inmeras necessidades e demandas, os servios de farmcia no so considerados prioritrios na disputa por recursos nos oramentos da sade. Talvez a sua importncia ainda no esteja explicitada para a maioria dos gestores. Isto possvel constatar pelas condies fsicas e de recursos humanos em que se encon-

Contribuio da profisso farmacutica para a promoo da sade

Dentro deste novo contexto da prtica farmacutica, no qual a preocupao com o bem estar do paciente passa a ser a viga mestra das aes, o farmacutico assume papel fundamental, somando seus esforos aos dos outros profissionais de sade e aos da comunidade para a promoo da sade. Os autores James & Rovers23 identificaram quatro categorias de iniciativas que podem ser implantadas pelos farmacuticos para a melhoria do estado de sade da comunidade: Acompanhamento e educao do e para o paciente; Avaliao dos seus fatores de risco; Preveno da sade; Promoo da sade e vigilncia das doenas. Ainda segundo os autores acima, a promoo da sade pode ser feita atravs de trs domnios que do suporte aos servios oferecidos populao:

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tram, embora estudos sobre o tema sejam necessrios. Dentro da estrutura das unidades de sade, a farmcia geralmente ocupa pequenos espaos, muitas vezes sem as condies mnimas necessrias para o armazenamento adequado de medicamentos. Ainda possvel encontrar farmcias em que h grades separando o usurio do servio e o profissional que faz o atendimento. Alm disso, falta pessoal qualificado. Assim, no h condies apropriadas para que este servio desempenhe a sua funo e para que de fato as relaes sejam mais humanizadas. Vale lembrar que a ausncia de servio de farmcia adequado, que zele pelo uso racional de medicamentos em parceria com os demais servios e profissionais do sistema de sade, constitui um problema importante de sade pblica e, para chegarmos a esta concluso, lembremos apenas das informaes que tratam da morbimortalidade relacionada a medicamentos nos EUA, pas em que todas as farmcias possuem farmacuticos, e faamos um paralelo com a situao descrita anteriormente. Faz-se necessrio atentar para o uso racional dos medicamentos, de forma que os pacientes recebam os medicamentos para a indicao apropriada, nas doses, via de administrao e durao apropriadas; que no existam contra-indicaes; que a probabilidade de ocorrncia de reaes adversas seja mnima; que a dispensao seja correta e que haja aderncia ao tratamento2. Os servios farmacuticos de ateno primria contribuem para a diminuio da internao ou do tempo de permanncia no hospital, assistncia aos portadores de doenas crnicas, prtica de educao em sade e, para uma interveno teraputica mais custo-efetiva27 . Dentro desta lgica, o servio de farmcia deve assumir papel complementar ao servio mdico na ateno sade. O paciente que sai do consultrio com uma receita ter maior resoluo de seus problemas se tiver acesso ao tratamento prescrito e se a prescrio atender racionalidade teraputica. Mas no s isto. Tambm necessrio avaliar os fatores que potencialmente podem interferir em seu tratamento, como: hbitos alimentares, tabagismo, histrico de reaes alrgicas, uso de outros medicamentos ou drogas, outras doenas, etc. ou at mesmo a falta de adeso. Esta avaliao, com a possibilidade de interveno visando efetividade teraputica, pode ser alcanada com a implantao da ateno farmacutica. O farmacutico, via de regra, o ltimo profissional de sade que tem contato direto com o

paciente depois da deciso mdica pela terapia farmacolgica28. Desta forma, torna-se co-responsvel pela sua qualidade de vida. Tanto o usurio quanto o profissional devem ser vistos na totalidade do seu ser e por isso os conceitos de pessoa, responsabilidade, respeito, verdade, conscincia, autonomia, justia, etc. devem ser interiorizados para modelar a conduta profissional 29. A humanizao do servio de farmcia passa por todos estes aspectos e tambm abrange questes relativas ao ambiente de atendimento. necessrio que haja instalaes adequadas o suficiente para causar bem-estar e confiana. Que o farmacutico possa atend-lo em sala reservada para este fim, garantindo privacidade. Assim, a estruturao das aes de ateno farmacutica dentro do servio de farmcia constitui uma abordagem imprescindvel para a promoo da sade. O quadro 1 relaciona algumas destas aes que podem ser adotadas para que este servio seja reestruturado.

Quadro 1 Aes para a reorientao dos servios de farmcia. Implantao de aes de ateno farmacutica para: Aumentar a aderncia ao tratamento; Prevenir intoxicaes; Promover o uso e o armazenamento de forma segura; Prevenir o surgimento de problemas relacionados aos medicamentos; Disposio de instalaes, ambientes e equipamentos adequados; Estabelecimento de manuais de boas prticas de armazenamento e dispensao; Capacitao dos funcionrios da farmcia; Fornecimento de educao continuada aos demais profissionais de sade para assuntos relativos a medicamentos; Reduo de filas para o atendimento (principalmente no servio pblico); Oferta de informao com qualidade; Integrao entre farmacutico e equipe e, da farmcia aos demais servios de sade; Elaborao de educao em sade e campanhas vinculadas s necessidades da comunidade (perfil epidemiolgico); Melhora da qualidade da comunicao com o paciente.

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Desenvolvimento das habilidades da comunidade O farmacutico pode trabalhar para que a comunidade esteja informada sobre condies que sejam determinantes sobre o seu estado de sade. A conscientizao da comunidade um pr-requisito para que sejam alcanados nveis elevados de sade. necessrio que a mesma esteja orientada sobre como proceder em relao ao uso de medicamentos e conhea as doenas mais prevalentes em seu meio, bem como as maneiras para preveni-las ou minimizar suas complicaes. Com o desenvolvimento das habilidades individuais e da comunidade, ser possvel contar com seu apoio para a realizao de movimentos maiores, que tenham em vista a promoo da sade. O quadro 2 descreve algumas aes que podem ser adotadas para alcanar este objetivo.

A comunidade passa a ser um forte aliado com vista utilizao racional de medicamentos, identificando os problemas mais freqentes e compartilhando com o farmacutico a responsabilidade pela divulgao da informao para todos os indivduos.

Consideraes finais
A profisso farmacutica, do sculo XX at os dias de hoje, passou por vrios momentos difceis, inclusive experimentando a perda da identidade. Com a prtica da ateno farmacutica e a carncia da populao de um farmacutico mais atuante em defesa do uso racional dos medicamentos, surge uma oportunidade mpar para o desempenho de seu papel perante a sociedade. Faz parte de suas atribuies a promoo da sade, principalmente atravs da disposio de um servio de farmcia com qualidade (e neste aspecto incluem-se a orientao e o acompanhamento farmacutico) e, da educao em sade, de fcil acesso populao. O uso irracional de medicamentos um importante problema de sade pblica; portanto,

Incentivo ao comunitria Incentivar a ao comunitria refora todas as medidas adotadas para a promoo da sade.

Quadro 2 Aes para desenvolver as habilidades da comunidade. Identificao das necessidades da populao/ comunidade em relao informao em sade (considerando as condies de alimentao, habitao, escolaridade, morbidade e mortalidade, higiene, etc. em que vivem os indivduos); Elaborao de impressos abordando temas relativos ao acondicionamento, prazos de validade, efeitos e uso de medicamentos, bem como a importncia da adeso ao tratamento; Palestras sobre as doenas e os medicamentos, dirigidas a grupos especficos, como por exemplo, diabticos, hipertensos, alcolatras, pacientes HIV positivos, etc; Elaborao de campanhas para o desenvolvimento do conceito de que o restabelecimento da sade no se restringe prtica teraputica medicamentosa, mas constitui conjunto de variveis que devem ser observadas, como por exemplo, hbitos alimentares, de higiene, abuso de drogas lcitas ou ilcitas, etc.

Quadro 3 Medidas para incentivar ao comunitria. Estabelecimento de prioridades de temas para a educao em sade juntamente com a comunidade; Participao ativa de membros da comunidade em palestras que tratem sobre o medicamento, como exemplo, uso racional de medicamentos ou automedicao (utilizando espaos que estejam prximos comunidade, como, sociedades amigos do bairro, igrejas, associaes, sindicatos, etc.); Estmulo a que a comunidade participe de campanhas de sade, como as de combate dengue, vacinao de animais contra raiva, vacinao de crianas e adultos, orientao a que gestantes faam o pr-natal, etc., bem como atue apoiando e informando os membros da comunidade sobre os perigos das drogas de abuso, como os cigarros, lcool, cocana, maconha, anfetaminas, entre outras; Estmulo discusso sobre hbitos saudveis de vida: alimentao, exerccios fsicos, etc; Participao conjunta para desenvolver aes de preveno das doenas.

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preciso considerar o potencial de contribuio do farmacutico e efetivamente incorpor-lo s equipes de sade a fim de que se garanta a melhoria da utilizao dos medicamentos, com reduo dos riscos de morbimortalidade e que seu trabalho proporcione meios para que os custos relacionados farmacoterapia sejam os menores possveis para a sociedade.

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Artigo apresentado em 8/04/2005 Aprovado em 12/10/2005 Verso final apresentada em 29/11/2005