REFERAT

ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL

PEMBIMBING Dr. Satryo Y Sasono Sp.An Dr. M Gusno Rekozar Sp.An PENYUSUN Rizky Perdana 030.07.225

Kepanitraan Klinik Ilmu Anestesi Rumah Sakit Otorita Batam Periode 5 Maret 2012 7 April 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

LEMBAR PENGESAHAN
Referat Ilmu Anestesi dengan judul : ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL Nama NIM : : Rizky Perdana 030.07.225

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing Dr. Satriyo Y. Sasono, Sp.An pada : Hari Tanggal : :

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi Di Rumah Sakit Badan Pengusahaan Batam Batam, April 2012

.. Dr. Satriyo Y. Sasono, Sp.An

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat, rahmat dan hidayah-Nya, penulisan tugas referat ini dapat diselesaikan. Selanjutnya shalawat dan salam penulis haturkan kepangkuan alam Nabi Muhammad SAW yang telah membimbing umat manusia dari alam kegelapan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan. Adapun referat dengan judul ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL ini diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan Klinik pada Bagian/SMF Anestesiologi RS Otorita Batam. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Satryo Y. Sasono, Sp.An selaku dokter pembimbing referat ini dan juga dr. M. Gusno Rekozar, Sp.An yang telah bersedia meluangkan waktu membimbing penulis untuk penulisan referat ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan dorongan moril dan materil sehingga tugas ini dapat selesai. Penulis juga menyadari bahwa referat ini masih terdapat kekurangan serta kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Anestesi khususnya dan bidang kedokteran umumnya.

Batam, Maret 2012 Wassalam,

Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan. i Kata Pengantar ii Daftar Isi . iii BAB I. PENDAHULUAN .. 1 BAB II. PEMBAHASAN ... 2 I. ANESTESI LOKAL 2 II. ANESTESI REGIONAL.. 17 a. BLOK SENTRAL.. 19 ANESTESI SPINAL.. 19 ANESTESI EPIDURAL 24 ANESTESI KAUDAL.. 26

b. BLOK PERIFER. 29 DAFTAR PUSTAKA. .. 32

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar. Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya kesadaran secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya. Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

BAB II

PEMBAHASAN

I. Definisi

ANESTESI LOKAL

Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf. Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade koduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal: 1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen 2. Batas keamanan harus lebar 3. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membran mukosa 4. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama 5. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan. Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan kecil

dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakain. Struktur obat anestetik lokal adalah gabungan dari garam larut dalam air dan alkaloid larut dalam lemak dan terdiri dari bagian kepala cicin aromatik tak jenuh bersifat lipofolik, bagian badan sebagai penghubung terdiri dari cicin hidrokarbon dan bagian ekor yang terdiri dari amino tersier bersifat hidrofilik. Anastesi lokal dapat digolongkan secara kimiawi dalam beberapa kelompok sebagai berikut: a. Senyawa ester (-COOC-) Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anastesi lokal sebab pada degradasi dan inanaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolosis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan amida. Anestesi lokal yang tergolong dalam senyawa ester adalah kokain, benzokain (amerikain), ametocain, prokain (Novocain), tetrakain (pontocain), kloroprokain (nesacaine). b. Senyawa amida (-NHCO-) Lidokain (xylocaine,lignocaine), mepivacaine (carbocaine), prilokain (citanest), bupivacain (marcaine), etidokain (duranest), dibukain (nupercaine), ropikaine (naropine), levobupivacaine (chirocaine). c. Lainnya : fenol, benzilalkohol dan etil klorida. Semua obat tersebut di atas adalah sintesis, kecuali kokain yang alamiah.

Tabel 1. Penggunaan anestesi local Topikal Infiltrasi Blok ARIV Epidural Spinal 7

Saraf Ester Prokain Kloroprokain Tetrakain Amida Lidokain Etidokain Prilokain Mepivacain Bupivacain Ropivacain Levobupivacain Mekanisme Kerja + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Intratekal + + + + + +

Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi minimal anestetika local dipengaruhi oleh: ukuran, jenis dan mielinisasi saraf; pH (asidosis menghambat blockade saraf), frekuensi stimulasi saraf.

Table 2. Klasifikasi Serat saraf.

Mula kerja bergantung beberapa factor, yaitu: pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat, alkalinisasi anestetika local membuat mula kerja cepat, konsentrasi obat anestetika local. Lama kerja dipengaruhi oleh: ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika local adalah protein; dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi; dipengaruhi oleh ramainya pembuluh darah perifer di daerah pemberian.

Farmakokinetik 9

A. Absorbsi Sebagian besar selaput lendir (misalnya, konjungtiva okular, mukosa trakea) memberikan penghalang lemah untuk penetrasi anestesi lokal, mengarah ke onset cepat tindakan. kulit utuh, di sisi lain, membutuhkan konsentrasi air yang tinggi untuk penetrasi dan konsentrasi tinggi lemak-larut dasar anestesi lokal untuk memastikan analgesia. krim EMLA (a eutektik [mudah meleleh] campuran dari anestesi lokal) terdiri dari campuran 1:1 dari lidokain 5% dan prilocaine 5% dalam emulsi minyakdalam-air. Dermal analgesia yang cukup untuk memulai jalur intravena membutuhkan waktu kontak minimal 1 jam di bawah dressing oklusif. Kedalaman penetrasi (biasanya 3-5 mm), durasi tindakan (biasanya 1-2 j), dan jumlah obat yang diserap tergantung pada waktu aplikasi, aliran darah dermal, ketebalan keratin, dan dosis total diberikan. Biasanya, 1-2 g krim diterapkan per 10-cm2 daerah kulit, dengan luas aplikasi maksimum 2000 cm2 pada orang dewasa (100 cm2 pada anak-anak dengan berat kurang dari 10 kg). Efek samping termasuk blansing kulit, eritema, dan edema. EMLA cream tidak boleh digunakan pada selaput lendir, kulit rusak, bayi kurang dari 1 bulan, atau pasien dengan kecenderungan untuk methemoglobinemia. Penyerapan sistemik obat bius lokal disuntikkan tergantung pada aliran darah, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut: 1. Tempat suntikan Kecepatan absorbsi sistemik sebanding dengan ramainya vaskularisasi tempat suntikan: absorbs intravena > trakeal > kaudal > para servikal > epidural > pleksus brakhialis > skiatrik > subkutan

2. Penambahan Vasokontriktor

10

Penambahan epinefrin atau phenylephrine menyebabkan vasokontriksi yang lebih sedikit pada lokasi pemberian. Penurunan absorption dikarenakan meningkatnya uptake neuronal, meningkatnya kualitas dari analgesi, perpanjangan masa kerja obat, dan ambang batas efek samping toksik. Sebagai contoh, penambahan apinefrin untuk memperpanjang durasi anesthetic dari lidocaine sekitar minimal 50%, tetapi epinefrin memiliki sedikit efek atau tidak memiliki efek ketida ditambahkan pada bupivakain, perpanjangan dari masa kerja obat tergantung dari protein pengikat. Epinefrin juga dapat meningkatkan dan memperpanjang analgesia melalui aktivasi reseptor 2adrenergik. 3. Karakteristik obat anestesi lokal Obat anestetika local terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara lambat. B. Distribusi, di pengaruhi oleh ambilan organ ( organ uptake) dan di tentukan oleh faktor- faktor: 1) Perfusi Jaringan Perfusi pada organ (otak, paru-paru, hati, ginjal, dan jantung) bertanggung jawab atas pengambilan cepat awal (fase), yang diikuti oleh redistribusi lebih lambat (fase) pada jaringan dengan perfusi sedang (otot dan usus). 2) Koefisiensi partisi jaringan / darah Ikatan kuat dengan protein plasma cenderung mempertahankan anestesi dalam darah, sedangkan kelarutan lipid yang tinggi memfasilitasi pengambilan jaringan. 3) Masa jaringan Otot menyediakan reservoir terbesar bagi agen anestesi lokal karena massa yang besar C. Metabolisme dan ekresi

11

Metabolisme dan ekskresi bius lokal berbeda tergantung pada struktur : 1) Esters Anestesi Ester lokal terutama dimetabolisme oleh pseudocholinesterase (plasma cholinesterase atau butyrylcholinesterase). hidrolisis Ester sangat cepat, dan metabolit larut air akan dikeluarkan melalui urin. Prokain dan benzokain dimetabolisme menjadi asam p-aminobenzoic (PABA), yang telah dikaitkan dengan reaksi alergi. Pasien dengan pseudocholinesterase genetik abnormal pada peningkatan risiko untuk efek samping beracun, sebagai metabolisme lebih lambat. cairan serebrospinal tidak memiliki enzim esterase, sehingga penghentian tindakan anestesi ester intrathecally disuntik lokal, misalnya, tetracaine, tergantung pada penyerapan mereka ke dalam aliran darah. Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain sebagian dimetabolisme (Nmetilasi dan hidrolisis ester) dalam hati dan sebagian tidak berubah diekskresi dalam urin. 2) Amida Anestesi Amide lokal dimetabolisme (N-dealkylation dan hidroksilasi) oleh mikrosoma P-450 enzim dalam hati. Tingkat metabolisme amida tergantung pada agen tertentu (prilocaine> lidocaine> mepivacaine> ropivacaine> bupivakain), tapi secara keseluruhan jauh lebih lambat dibandingkan dengan hidrolisis ester. Penurunan fungsi hati (misalnya sirosis hati) atau hati aliran darah (misalnya, gagal jantung kongestif, vasopressors, atau bloker H2-reseptor) akan mengurangi tingkat metabolisme dan predisposisi pasien terhadap keracunan sistemik. Sangat sedikit obat diekskresikan tidak berubah oleh ginjal, meskipun metabolit bergantung pada clearance ginjal. Penggunaan Anestesi lokal Anestesi topikal biasanya digunakan pada daerah mukosa seperti hidung, mulut, tenggorok, percabangan trakeobronkial, esofagus, kandung kemih. Anestesi topikal ini

12

akan diserap ke dalam sirkulasi darah sehingga dapat menimbulkan efek samping yang toksik. Oleh karena itu, sangat penting untuk memperhatikan jumlah maksimum yang boleh digunakan pada suatu area yang akan di anestesi. Formula topikal ini tidak boleh digunakan untuk daerah mukosa dan luka terbuka, karena akan terjadi penyerapan yang cepat oleh tubuh dan dapat menyebabkan keracunan sistemik. Adapun anestesi topikal yang biasa digunakan adalah tetrakain ( 2% ), lidokain ( 2% sampai 10% ), dan kokain ( 1% sampai 4% ). Kokain hanya digunakan untuk anestesi daerah hidung, nasofaring, mulut, tenggorok dan telinga. Efek anestesi kokain dan lidokain muncul pada 2-5 menit ( 3-8 menit dengan tetrakain ) setelah aplikasi dan akan bertahan sampai 30-45 menit ( 30-60 menit dengan tetrakain ). Lidokain ( xilokain ) merupakan anestesi lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Sifat kerja lidokain lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prilokain. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin.

13

Tabel 3. Anestesi lokal yang di gunakan secara topikal Nama obat Lidokain Lidokain HCL Dibuakin Tetrakain Benoksinat Kokain Pramoksin Diklonin Benzokain Mata + + Penggunaan pada Telinga Hidung Tenggorok Uretra + + + + + + + + + + + + + + + + + + Keterangan Rektum + + + + + Kulit + + + + + + Tidak menyebabkan midriasis sda Ester asam benzoat. Dosis 1-2 tetes larutan 0,4% Bentuk lotion,larutan,krim dan Gel 1% Bentuk larutan 0,5-1%. Mula kerja dan masa kerja mirip prokain Obat ini diberikan sebagai larutan minyak,salep atau supositoria Ket : ( - ) tidak dianjurkan atau tidak efektif, ( + ) biasa digunakan

14

Teknik Pemberian Anestetik Lokal 1. Anestesia Permukaan Sebagai suntikan banyak di gunakan sebagai penghilang rasa oleh dokter gigi untuk mencabut geraham atau dokter keluarga untuk pembedahan kecil seperti menjahit luka di kulit. Sediaan ini aman dan pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses penyembuhan luka. Anestesi permukaan juga di gunakan sebagai persiapan untuk prosedur diagnostic, seperti bronkoskopi, gastroskopi, dan sitoskopi. 2. Anestesia infiltrasi Disini beberapa injeksi di berikan pada atau sekitar jaringan yang akan di anestesi, sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan di jaringan yang terletak lebih dalam, misalnya: pada praktek THT atau pencabutan gigi 3. Anestesi regional intravena dalam daerah anggota badan Aliran darah ke dalam dan ke luar dihentikan dengan mengikat dengan ban pengukur tekanan darah dan selanjutnya anestetik lokal yang disuntikkan berdifusi ke luar dari vena dan menuju ke jaringan di sekitarnya dan dalam waktu 10-15 menit menimbulkan anestesi. Pengosongan darah harus dipertahankan minimum 20-30 menit untuk menghindari aliran ke luar, sejumlah besar anestetik lokal yang berpenetrasi, yang belum ke jaringan. Pada akhir pengosongan darah, efek anestetik lokal menurun dalam waktu beberapa menit 4. Anestesi infiltrasi Disuntikkan ke dalam jaringan, termasuk juga diisikan ke dalam jaringan. Dengan demikian selain organ ujung sensorik, juga batang-bataang saraf kecil dihambat.

15

5. Anestesi konduksi Disuntikkan di sekitar saraf tertentuyang dituju dan hantarn rangsang pada tempat ini diputuskan. paravertebral. Efek Pada system Organ Karena blokade saluran sodium mempengaruhi perambatan potensial aksi seluruh tubuh, tidak mengherankan bahwa anestesi lokal memiliki kemampuan untuk toksisitas sistemik. Meskipun mengelompokkan efek sistem organ dalam sebuah kelompok, harus diakui bahwa setiap obat berbeda dalam farmakologi mereka. Toksisitas sering langsung proporsional dengan potensi. Campuran dari anestesi lokal harus dipertimbangkan untuk memiliki efek toksik sekitar aditif: Sebuah solusi yang mengandung 50% dari dosis beracun dari lidokain dan 50% dari dosis beracun bupivakain akan memiliki sekitar 100% dari efek racun dari kedua obat tersebut.
a. Sistem saraf Pusat

Contoh : anestesi spinal, anestesi peridural, anestesi

Sistem saraf pusat sangat rentan terhadap toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat tanda-tanda pertanda dari overdosis pada pasien terjaga. Gejala awal adalah mati rasa circumoral, paresthesia lidah, dan pusing. keluhan Sensory mungkin termasuk tinnitus dan penglihatan kabur. tanda-tanda rangsang (misalnya, kegelisahan, agitasi, kegelisahan, paranoia) sering mendahului depresi sistem saraf pusat (misalnya, berbicara cadel, mengantuk, pingsan). berkedut otot pembawa timbulnya kejang tonikklonik. Dengan penurunan aliran darah otak dan paparan obat, benzodiazepines dan hiperventilasi meningkatkan ambang kejang yang disebabkan anestesi lokal. Thiopental (1-2 mg / kg) dengan cepat dan andal berakhir aktivitas kejang. Ventilasi dan oksigenasi yang memadai harus dijaga.
b. Sistem Pernafasan

16

Lidocaine menekan drive hipoksia (respon ventilasi untuk PaO2 rendah). Apnea dapat hasil dari kelumpuhan saraf frenik dan interkostal atau depresi pusat pernapasan meduler berikut kontak langsung dengan agen anestesi lokal (misalnya, sindrom apnea postretrobulbar. Anestesi lokal rileks otot polos bronkial. lidokain intravena (1,5 mg / kg) dapat efektif dalam memblokir refleks bronkokonstriksi kadang-kadang dikaitkan dengan intubasi. Lidocaine diberikan sebagai aerosol suatu dapat menyebabkan bronkospasme pada beberapa pasien dengan penyakit saluran napas reaktif.
c. Sistem Kardiovakuler

Secara umum, semua bius lokal menekan otomatisitas miokard (fase depolarisasi IV spontan) dan mengurangi durasi periode refraktori. kontraktilitas miokard dan kecepatan konduksi juga tertekan pada konsentrasi yang lebih tinggi. Hasil ini efek dari perubahan langsung membran otot jantung (misalnya, natrium blokade saluran jantung) dan penghambatan sistem saraf otonom. Semua anestesi lokal kecuali kokain menghasilkan relaksasi otot polos, yang menyebabkan beberapa derajat vasodilatasi arteriol. Kombinasi berikutnya dari bradikardi, blok jantung, dan hipotensi dapat berujung pada serangan jantung. Mayor toksisitas kardiovaskular biasanya membutuhkan sekitar tiga kali konsentrasi darah yang menghasilkan kejang. aritmia jantung atau peredaran darah karena itu tanda menyajikan biasa overdosis anestesi lokal selama anestesi umum. Transient stimulasi kardiovaskular (takikardia dan hipertensi) dapat terjadi lebih awal dan mencerminkan eksitasi sistem saraf pusat.
d. Imunologi

Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan derifat para amino benzoic acids (PABA) yang di kenal sebagai allergen. PABA ini dapat meniadakan efek anti bakteriil dari sulfonamide yang berdasarkan antagonisme persaingan dengan PABA, oleh karena itu terapi dengan sulfa tidak boleh di

17

kombinasikan dengan penggunaan ester-ester tersebut. Toksisitas sangat bergantung pada: 1. Jumlah larutan yang di suntikan 2. Konsentrasi obat 3. Ada tidaknya adrenalin 4. Vaskularisasi tempat suntikan 5. Absorbsi obat 6. Laju destruksi obat 7. Hipersensitivitas 8. Usia 9. Keadaan umum 10. Berat badan
e. Sistem musculoskeletal

Ketika langsung disuntikkan ke dalam otot rangka (misalnya, injeksi memicupoint), anestesi lokal myotoxic (bupivakain> lidocaine> prokain). Histologi, hypercontraction myofibril berkembang menjadi degenerasi litik, edema, dan nekrosis. Regenerasi biasanya terjadi setelah 3-4 minggu. bersamaan injeksi steroid atau epinefrin memperburuk myonecrosis tersebut. Pada Hewan menunjukkan ropivacaine yang menghasilkan cedera otot lebih ringan daripada bupivakain.

Obat Anestesi yang sering Digunakan Beberapa jenis obat anestesi local yang sering digunakan sehari-hari akan dibahas dibawah ini. A. Prokain (novokain)

18

1. Prokain adalah ester aminobenzoat untuk infiltrasi, blok, spinal, epidural. 2. Merupakan obat standard untuk perbandingan potensi dan toksisitas terhadap jenis obat-obat anestetik local yang lain. 3. Diberikan intravena untuk pengobatan aritmia selama anestesi umum, bedah jantung atau induced hypothermia. 4. Absorbsi berlangsung cepat pada tempat suntikan, hidrolisis juga cepat oleh enzim plasma (prokain esterase). 5. Pemberian intravena merupakan kontra indikasi untuk penderita miastenia gravis karena prokain menghasilkan derajat blok neuromuskuler. Prokain tidak boleh diberikan bersama-sama sulfonamide. 6. Larutan 1-2% kadang-kadang kekuning-kuningan (amines), tidak berbahaya. 7. Tidak mempenetrasi kulit dan selaput lender/ mukosa. Jadi tidak efektif untuk surface analgesi. 8. Dosis 15 mg/ kgbb. Untuk infiltrasi: larutan 0,25-0,5 % dosis maksimum 1000 mg. Onset: 2-5 menit, durasi 30-60 menit. Bisa ditambah adrenalin (1: 100.000 atau 1:200.000). Dosis untuk blok epidural (maksimum) 25 ml larutan 1,5%. Untuk kaudal 25 ml larutan 1,5%. Spinal analgesia 50-200 mg, tergantung efek yang dikehendaki, lamanya (duration) 1 jam. B. Lidokain (lignocaine, xylocain, lidonest). 1. Lidokain adalah golongan amida. Sering dipakai untuk surface analgesi, blok infiltrasi, spinal, epidural dan caudal analgesia dan nerve blok lainnya. Juga dipakai secara intravena untuk mengobati aritmia selama anesthesia umum, bedah jantung dan induced hypothermia. Dibandingkan prokain, onset lebih cepat, lebih kuat (intensea), lebih mahal dan durasi lebih lama. Potensi dan

19

toksisitas 10 kali prokain. Tertrakain tidak boleh digunakan bersama-sama sulfonamide. Onset 5-10 menit, duration sekitar 2 jam. 2. Dosis. Konsentrasi efektif minimal 0,25%. Infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan. Larutan standar 1 atau 1,5% untuk blok perifer. 0,25-0,5% + adrenalin 200.000 untuk infiltrasi. 0,5% untuk blok sensorik tanpa blok motorik. 1% untuk blok motorik dan sensorik. 2% untuk blok motorik pasien berotot (muscular). 4% atau 10% untuk topical semprot faring-laring (pump spray). 5% bentuk jeli untuk dioleskan di pipa trakea. 5% lidokain dicampur 5% prilokain untuk topical kulit. 5% hiperbarik untuk analgesia intratekal (subaraknoid, subdural).

C. Bupivakain (marcain). Secara kimia dan farmakologis mirip lidokain. Toksisitas setaraf dengan tetrakain. Untuk infiltrasi dan blok saraf perifer dipakai larutan 0,25-0,75%. Dosis maksimal 200mg. Duration 3-8 jam. Konsentrasi efektif minimal 0,125%. Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain. Setelah suntikan kaudal, epidural atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai dalam 45 menit. Kemudian menurun perlahan-lahan dalam 3-8 jam. Untuk anesthesia spinal 0,5% volum antara 2-4 ml iso atau hiperbarik. Untuk blok sensorik epidural 0,375% dan pembedahan 0,75%. D. Kokain.

20

Hanya dijumpai dalam bentuk topical semprot 4% untuk mukosa jalan napas atas. Lama kerja 2-30 menit. E. Kloroprokain (nesakain). Derivate prokain dengan masa kerja lebih pendek. F. EMLA (eutentic mixture of local anesthetic). Campuran emulsi minyak dalam air (krem) antara lidokain dan prilokain masing-masing 5%. EMLA dioleskan di kulit intak 1-2 jam sebelum tindakan untuk mengurangi nyeri akibat kanulasi pada vena atau arteri atau untuk miringotomi pada anak, mencabut bulu halus atau buang tato. Tidak dianjurkan untuk mukosa atau kulit terluka. G. Ropivakain (naropin) dan levobupivakain (chirokain). Penggunaannya seperti bupivakain, karena kedua obat tersebut merupakan isomer bagian kiri dari bupivakain yang dampak sampingnya lebih ringan dibandingkan bupivakain. Bagian isomer kanan dari bupivakain dampak sampingnya lebih besar. Konsentrasi efektif minimal 0,25%.

II. Definisi

ANESTESI REGIONAL

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar. Pembagian Anestesi/Analgesia Regional 1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal. Tindakan ini sering dikerjakan.

21

2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, dan analgesia regional intravena. Keuntungan Anestesia Regional 1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah. 2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar. 3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. 4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. 5. Perawatan post operasi lebih ringan. Kerugian Anestesia Regional 1. 2. 3. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif. Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional. 5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional. Persiapan Anestesi Regional Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi umum. a. Blok Sentral

PEMBAHASAN BLOK SENTRAL Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat

22

anestesi lokal). Terdapat perbedaan fisiologis dan farmakologis bermakna antara keduanya.

A. Anestesi Spinal Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural

23

 durameter ruang subarachnoid.

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Indikasi Anestesi Spinal 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bedah ekstremitas bawah. Bedah panggul Tindakan sekitar rektum-perineum Bedah obstetri ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi Spinal Terdapat kontra indikasi absolut dan kontra indikasi relatif dalam penggunaan anestesi spinal Kontra indikasi absolut : a. Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal

24

b. Terdapat infeksi pada tempat suntikan c. Hipovolemia berat sampai syok d. Menderita antikoagulan e. Tekanan intrakranial yang meningkat f. Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim g. Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi Kontra indikasi relatif : a. Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi ) b. Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan c. Kelainan neurologis d. Kelainan psikis e. Bedah lama f. Menderita penyakit jantung g. Hipovolemia h. Nyeri punggung kronis. Persiapan anestesi spinal Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu harus puladilakukan : 1. Informed consent 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan laboratorium anjuran koagulopati dan sedang mendapat terapi

25

Peralatan anestesi spinal 1. Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan EKG 2. Peralatan resusitasi /anestesia umum 3. Jarum spinal

Jarum pinsil (whitecare)

Jarum tajam (QuinckeBabcock)

Teknik analgesia spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. 2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan

26

tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. 3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol 4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml. 5. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural : Obat anestesi lokal lebih sedikit

27

Onset lebih singkat Level anestesi lebih pasti Teknik lebih mudah

B. Anestesi Epidural Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akarsaraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Keuntungan epidural dibandingkan spinal : Bisa segmental Tidak terjadi headache post op Hypotensi lambat terjadi Efek motoris lebih kurang

28

Dapat 12 hari dengan kateter post op pain

Kerugian epidural dibandingkan spinal : Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis Total spinal anestesi Obat 510x lebih banyak untuk level analgesi yang sama

Komplikasi anestesi / analgesi epidural : Blok tidak merata Depresi kardiovaskular (hipotensi) Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat) Mual muntah

Teknik anestesia epidural Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid. 1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal. 2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4. 3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu: a) jarum ujung tajam (Crawford) b) jarum ujung khusus (Touhy) 4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung. a) Teknik hilangnya resistensi Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah

29

resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis. b) Teknik tetes tergantung Teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke dalam jarum akibat tekanan negatif di ruang ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis. 5. Uji dosis Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1: 200.000. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid karena terlalu dalam. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena epidural. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total

30

C.

Anestesi Kaudal Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis

kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura. Indikasi Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula paraanal. Teknik 1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil. 2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran 2022 pada pasien dewasa. 3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen) 4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis. 5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis, tusukkan jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setela diyakini masuk kanalis sakralis, ubah jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

31

Efek Fisiologis Neuroaxial Block 1. Efek Kardiovaskuler: Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah

(hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama. Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi

32

dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin. Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest. 2. Efek Respirasi: Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest. Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi. 3. Efek Gastrointestinal: Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga

menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal. b. Blok Perifer

PEMBAHASAN BLOK PERIFER Penggunaan blok saraf perifer semakin meningkat, anestesi ini dapat digunakan sebagai teknik anestesi utama dan satu-satunya untuk menfasilitasi operasi tanpa rasa sakit yand disertai dengan sedasi ringan, atau dengan anestesi umum yang ringan, dan menjaga jalan nafas dengan menggunakan sungkup laryng. Terjadi peningkatan kepuasan pasien seiring dengan berkurang nya gangguan kognitif pada penggunaan regional anestesi dibanding dengan anestesi umum, dan terdapat bukti baru yang menunjukkan bahwa blok saraf perifer kurang immunosupresif dibandingkan dengan

33

anestesi umum. Meskipun penggunaan blok saraf perifer tidak lepas dari resiko-resiko lain, tetapi teknik ini merupakan salah satu alternatif efektif bagi pasien yang memiliki resiko mual dan muntah setelah operasi, pada yang berresiko terjadi malignant hyperthermia, dengan ketidak cocokan hemodinamik, atau pasien dengan kondisi buruk untuk mentoleril anestesi umum. Dampak buruk dari blok saraf perifer meskipun jarang adalah toksisitas anestesi lokal, kronik paresthesias dan kerusakan saraf. Kontra indikasi blok saraf perifer secara umum adalah relative. Kontra indikasi antara lain; pasien yang tidak kooperative, ketidaknormalan hemotasis, infeksi, toksisitas anestesi lokal, dan neuropathy perifer. Jenis-jenis blok saraf perifer: 1. Somatic blockade of the upper extremity a. Interscalene brachial plexus block b. Supraclavicular brachial plexus block c. Infraclavicular brachial plexus block d. Axillary brachial plexus block e. Midhumeral brachial plexus block f. Peripheral nerve block of the arm 2. Somatic blockade of the lower extremity a. Lumbar plexus block b. Femoral nerve and three in one block c. Fascia illiaca block d. Lateral femoral cutaneous block e. Obturator nerve block f. Sciatic nerve block g. Popliteal block

34

h. Sphenous nerve block i. Ankle block 3. Somatic blockade of the trunk a. Superficial cervical plexus block b. Intercostal block c. Paravertebral nerve block d. Inguinal nerve block e. Penile block

DAFTAR PUSTAKA

35

Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua. 2009. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI

dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio, dr. Ruswan Dahlan, Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FKUI

Boulton TB, Blogg CE, Anestesiologi, Edisi 10. EGC : Jakarta 1994 Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia, Updated: Aug 7, 2009. Accessed on 6th December 2010 at www.emedicine.com

Miller RD. Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000 Mulroy MF. Regional Anesthesia, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brown and Company. B oston 1996

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Lange: Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw-Hill Companies, Inc. New York; 2006. P. 324-58

36