BERKAS PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BEASISWA NONKEDINASAN BANTUAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR)

MAHASISWA STRATA SATU (S1)/MAGISTER (S2)/DOKTOR (S3) *)

NAMA NIM NIP PROGRAM S1

: IRWAN SETYANTO : AFB 108 040 : : Bimbingan Konseling

UNIVERSITAS

: Palangka Raya (UNPAR)

UNIT KERJA

: -

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

BIODATA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama NIM Mahasiswa Pada Semester/Tahun Ke Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Fakultas Jurusan Program Studi Judul Proposal Penelitian : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : VII/IV : 3.21 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan : Bimbingan Konseling : Persepsi Siswa Terhadap Penggunaan Media Bk Dalam Pemberian Layanan 10. Tempat & Tanggal Lahir 11. Satuan Kerja 12. NIP 13. Jabatan 14. Pangkat/Gol. 15. Status Orang Tua a. Nama Orang Tua Laki-Laki b. Pekerjaan Orang Tua Laki-Laki c. Nama Orang Tua Perempuan d. Pekerjaan Orang Tua Perempuan 16. Alamat Rumah 17. Telepon Rumah 18. No. Hand Phone 19. Email : Pangkalan Bun, 10 Juni 1991 : : : : : : Kasno : PNS : Muryani : Ibu Rumah Tangga : Jl. Virgo V : : 0857 5266 6646 : IrsetyaWT19i@gmail.com

, Yang Membuat,

(Irwan Setyanto)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BEASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. Virgo V : 0857 5266 6646

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk memuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporannya ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan Beasiswa S1,S2,S3). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Yang Membuat,

(Irwan Setyanto)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. Virgo V : 0857 5266 6646

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012, maka dengan ini saya menyatakan Bersedia di audit oleh pihak yang berwenang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Yang Membuat,

(Irwan Setyanto)

SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Alamat Kantor Telepon/HP 7. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : : : Jl. Virgo V : 0857 5266 6646

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (pernah / belum pernah)* menerima bantuan biaya pendidikan. Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut : No. 1 2 Nama/Jenis Bantuan Besarnya Bantuan Dana Dipergunakan Untuk

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila keterangan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut demi hukum sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

, Yang Membuat,

(Irwan Setyanto)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama NIM Mahasiswa Pada Satuan Kerja Jabatan Jurusan Alamat Kantor Telepon/HP 8. Alamat Rumah Telepon /HP : Irwan Setyanto : AFB 108 040 : Universitas Palangka Raya : : : Ilmu Pendidikan : : : Jl. Virgo V : 0857 5266 6646

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima bantuan beasiswa yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2012, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi. Apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan dana yang saya terima. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepenuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, Yang Membuat,

(Irwan Setyanto)