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Tamiz Neonatal Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo
Lineamiento Tcnico
Tamiz Neonatal Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo Lineamiento Tcnico
Impreso y hecho en Mxico Impreso en offset por DataColor Impresores 5,000 ejemplares Primera edicin julio 2010 Derechos Reservados 2010 Secretara de Salud Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P. 11570 Mxico, D. F. Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente. www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
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Sociedad Mexicana de Errores Innatos del Metabolismo y Tamiz Neonatal

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Sociedad Mexicana de Pediatra

M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo Dra. Justina Sosa Maldonado
ndice
1. El Tamiz Neonatal como Herramienta para la Deteccin P Tcnica de toma de muestra P Evaluacin y seleccin de muestras P Aseguramiento de la calidad 2. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo Congnito (HC) P Definicin y aspectos generales P Objetivos P Epidemiologa P Fisiopatologa P Diagnstico P Diagnstico diferencial entre hipotiroidismo congnito transitorio y permanente P Tratamiento P Seguimiento P Anexos P Bibliografa 3. Deteccin, Diagnstico y Tratamiento Integral de la Hiperplasia Suprarrenal Congnita (HSC) P Objetivos P Epidemiologa P Fisiopatologa P Diagnstico P Diagnstico prenatal P Intervencin psicosocial del personal de salud ante el paciente con HSC y sus padres P Prueba de tamiz para HSC P Tratamiento P Anexos P Bibliografa 11 12 14 14
16 16 17 17 18 19 21 21 23 25 27
29 30 30 31 32 35 35 36 37 42 46
4. Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de la Galactosemia Clsica P Definicin y aspectos generales P Antecedentes histricos P Objetivos P Epidemiologa P Deteccin oportuna P Fisiopatologa P Diagnstico P Tratamiento P Seguimiento P Anexos P Bibliografa 5. Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de las Hiperfenilalaninemias P Definicin y aspectos generales P Antecedentes histricos P Objetivos P Epidemiologa P Fisiopatologa P Deteccin oportuna P Diagnstico P Tratamiento P Seguimiento P Bibliografa 6. Lactancia Materna y Errores Innatos del Metabolismo (EIM) 7. Notificacin y Registro de Casos 8. Seguimiento y Control 9. Evaluacin 10. Medicin del Impacto-Indicadores 11. Definiciones Operacionales 12. Glosario de Trminos y Abreviaturas
47 47 47 48 48 49 49 52 55 57 58 61
63 63 64 65 66 66 68 68 70 77 81 83 86 88 90 91 92 94
Presentacin
La prevencin de la discapacidad causada por errores innatos del metabolismo mediante el tamiz neonatal se debe aplicar a todos los nios y nias que nazcan en territorio mexicano, en cumplimiento a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido. Criterios y Procedimientos para la Prestacin del Servicio y de la Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002 Para la Prevencin y Control de los Defectos al Nacimiento. Este Lineamiento Tcnico para la Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo, es un documento que unifica criterios de un grupo sectorial de expertos y multidisciplinario para utilizarse como una gua bsica en el abordaje diagnstico teraputico y el seguimiento de los casos. El personal para la atencin de la salud deber observar las recomendaciones aqu propuestas, haciendo nfasis primordialmente en la calidad y calidez del servicio. De esta forma se convierte en una herramienta de gran utilidad para la atencin integral de los nios y las nias con errores innatos del metabolismo, en las diferentes unidades del Sistema Nacional de Salud de nuestro pas. El impacto tangible con esta intervencin se espera en la eliminacin de los costos multifactoriales de la discapacidad y los gastos que genera en las familias y en los servicios de salud los conceptos por estancia hospitalaria, atencin de las secuelas y la rehabilitacin; coadyuvando tambin de forma directa en la disminucin de la morbilidad y la mortalidad neonatal de nuestro pas. El anhelo de quienes colaboraron en la elaboracin de ste lineamiento es contribuir a la disminucin de las graves consecuencias de la discapacidad secundaria a errores innatos del metabolismo, que redundar en mejores condiciones de vida de los nios y nias mexicanos, de sus familias y de la comunidad.
Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo
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1. El Tamiz Neonatal como Herramienta para la Deteccin

En medicina tamiz significa colar o filtrar en una poblacin con el objeto de separar o distinguir a los individuos que presentan alguna caracterstica distinta a los dems. El tamiz neonatal es un estudio que entresaca o separa a nios y nias que nacen con alteraciones del metabolismo que los hace distintos a los dems, para tratarlos oportunamente a fin de evitar las consecuencias que traera al no tratarlos a tiempo que entre otras puede ser retraso mental o la muerte. El objetivo del tamiz neonatal es detectar la existencia de una enfermedad o deficiencia congnita, antes de que sta se manifieste, para instalar o iniciar el tratamiento adecuado que evite sus consecuencias. Los programas de tamiz neonatal, tambin conocidos como deteccin, tra, pesquisa, cribado, seleccin o escrutinio neonatal (screening en ingls), deben ser aplicados a todos/as los/as recin nacidos/as, para poder encontrar a los/as afectados/as. No es un procedimiento diagnstico, ya que los sujetos con resultados sospechosos deben someterse a una prueba diagnstica confirmatoria. Actualmente se lleva a cabo en todos los pases, mediante el anlisis de gotas de sangre recolectadas en papel filtro especfico, que se conoce como "tarjeta de Guthrie", en honor a su inventor el doctor Robert Guthrie quin tambin cre un mtodo rpido para la deteccin neonatal de fenilcetonuria, adems de ser el pionero de los programas de tamiz en todo el mundo. Los primeros programas de tamiz neonatal estaban dirigidos a la deteccin oportuna de la fenilcetonuria, a partir de la dcada 70s son numerosas investigaciones en este campo que han originado el desarrollo de varias metodologas para la deteccin de otras enfermedades, entre las que se encuentra el hipotiroidismo congnito. 4,5,6 El tamiz neonatal es una herramienta muy valiosa de la medicina preventiva, mediante el anlisis de diversas substancias en gotas de sangre recolectadas en papel filtro especfico, se pueden detectar oportunamente desde una enfermedad, como fenilcetonuria o hipotiroidismo congnito hasta cerca de medio centenar de enfermedades como hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica, galactosemia, enfermedad de orina de jarabe de "maple" (Arce), defectos del ciclo de la urea, tirosinemia, acidemias orgnicas congnitas, defectos de oxidacin de los cidos grasos, talasemias, distrofia muscular de Duchenne, enfermedades infecciosas como la toxoplasmosis y el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). En Mxico, el tamiz neonatal para la deteccin de hipotiroidismo congnito es obligatoria por ley para todos los centros de atencin materno infantil y se debe realizar a todos/as los/as nios/as que nazcan en territorio mexicano. Es fundamental subrayar que el tamiz neonatal no slo implica la recoleccin de muestras y su anlisis; sino que se trata de un sistema completo de atencin para el seguimiento de los casos. Para lograr estos objetivos es indispensable la sensibilizacin educacin, preparacin y compromiso del personal multidisciplinario de salud involucrado en este proceso (enfermeras/os, parteras/os, mdicos/as, pediatras endocrinlogos/as, mdicos/as especialistas en rehabilitacin, tcnicos/as en rehabilitacin, trabajadoras/es sociales), as como la difusin y sensibilizacin en la poblacin y de las instituciones involucradas en el cuidado de la salud. Para alcanzar la cobertura del tamiz neonatal para todos/as los/as recin nacidos/as en la Repblica Mexicana es indispensable la aceptacin del la prueba del tamiz neonatal por la poblacin, para lo cual es necesaria la amplia difusin de esta medida de prevencin de la discapacidad por Hipotiroidismo congnito.
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Material para el Tamiz Neonatal

Papel filtro
Existen varios tipos de papel filtro disponibles en el mundo y acreditados por los organismos internacionales para la toma del tamiz neonatal, por lo que su eleccin est sujeta a los trmites administrativos vigentes en relacin a la importacin del producto y su distribucin en nuestro pas. Desde los primeros estudios del Dr. Guthrie en 1963 y durante las ltimas tres dcadas, el papel filtro es 100% de algodn puro de calidad controlada para absorcin (peso bsico 185 g/m, grosor 0.545 mm., absorcin en agua 4.7ml/100 cm., cenizas 0.06 %, densmetro 3.0 seg. y superficie medio suave) utilizado para recoleccin uniforme de las muestras de gotas de sangre, ha sido seleccionado en casi todos los pases como el medio ideal para este fin. El papel debe cumplir con estas caractersticas y estar registrado en la SSA.
Ficha de identificacin
Cada etapa de un Programa de Tamiz Neonatal requiere de una serie de datos necesarios e indispensables para llevar acabo cada funcin, por lo cual es fundamental llenar los formatos correspondientes como es la ficha de identificacin, que se debe llenar con letra de molde clara y no utilizar mquina de escribir. La ficha de identificacin tiene original y copia, y slo se enva la copia al laboratorio correspondiente. Es obligatorio verificar y anotar todos los datos que se solicitan en la ficha de identificacin.
Tcnica de Toma de Muestra

Desde que se iniciaron los primeros estudios para fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito, se ha utilizado la "tarjeta de Guthrie" o papel filtro especfico como medio para transportar muestras de sangre (gotas), muestras obtenidas por la puncin del taln del neonato a los dos o tres das de vida, sta forma de la toma de muestra hoy en da es vigente en los pases desarrollados, en los cuales se ha logrado la concientizacin y sensibilizacin de los padres para que acudan a realizar la prueba. Es importante sealar que la muestra de sangre debe tomarse de taln entre el tercer y quinto da de vida, con la finalidad de identificar diferentes metabolitos presentes en enfermedades congnitas del metabolismo. Las muestras tomadas de cordn umbilical no debern realizarse, ya que solo permiten identificar al hipotiroidismo congnito, eliminando la oportunidad de identificar otras enfermedades. La toma de muestra de taln, se debe tomar entre las 72 horas del nacimiento y hasta los 5 das de vida.
Material necesario para toma de muestra del taln

P
Algodn P Alcohol P Lanceta estril especfica para la toma de tamiz neonatal (totalmente prohibido realizar la puncin con agujas u otra lanceta o instrumento punzocortante no especfico para tamiz neonatal)
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P P
Papel filtro especfico Ficha de identificacin
Tcnica
P
Inmovilizar el pie, hacer dos lneas imaginarias, una que va de la mitad del primer dedo hacia el taln y la otra que va del pliegue interdigital del cuarto o quinto dedo hacia el taln. Las reas externas de la lnea es una zona con numerosos capilares que aporta buena cantidad de sangre, adems se evita lesionar el hueso calcneo. P Limpiar el rea a puncionar con algodn impregnado de alcohol, dejar evaporar el exceso. No utilizar antisptico yodado. P Introducir la punta de la lanceta con un slo movimiento rpido y seguro en direccin casi perpendicular a la superficie del pie. P Las gotas de sangre deben ser grandes, que llenen el crculo completo y que impregnen la cara posterior de la tarjeta de papel filtro. P Poner la superficie del papel filtro en contacto con la gota de sangre hasta llenar los crculos de la tarjeta. Cuidar que el papel filtro no toque la piel del nio o nia. P Esperar una nueva gota, poner en contacto nuevamente el papel filtro con la gota de sangre para llenar todos los crculos de la tarjeta. P Al terminar la toma de la muestra, levantar el pie del nio o nia por arriba del nivel del corazn y presionar el rea de la puncin con un algodn limpio y seco. P Dejar secar la muestra en papel filtro por 3 horas a temperatura ambiente en posicin horizontal y nunca cercana a una fuente directa de calor, ni secarla por otros medios fsicos. P No tocar los crculos que contienen las gotas de sangre. P Guardar la muestra en papel filtro con la ficha de identificacin en un sobre y almacenarla en un lugar fresco o en el refrigerador envuelta en papel dentro de una bolsa de plstico con un sobre de desecante hasta que sean enviadas al laboratorio.
Observaciones
P
No tomar la sangre en tubos capilares, (por que se forman cogulos microscpicos y se puede raspar la superficie del papel). P Para evitar hemlisis y la mezcla con lquido intersticial, no exprimir el rea vecina. P Para obtener mayor afluencia de sangre colocar el pie por debajo del nivel del corazn y frotar la pierna. P Evitar que el papel filtro se moje con alguna sustancia, si esto sucediera sta es una muestra inadecuada. P Las muestras secas son estables a temperatura ambiente (20 a 25 C) por una semana, se recomienda almacenarlas en refrigeracin (2 a 8 C), la estabilidad a esta temperatura es de 30 das, evitar que las muestras se humedezcan o mojen.
Manejo y envo de muestras de sangre en papel filtro
Las muestras de sangre, la copia de la ficha de identificacin y la relacin de las mismas se envan al laboratorio correspondiente para su procesamiento. Para el envo se usar el medio ms expedito.
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Evaluacin y seleccin de muestras

Es aquella en la cual las gotas de sangre son grandes que llenan el crculo completo y que impregnan la cara posterior de la tarjeta de papel filtro.
Muestra adecuada
Es aquella que no rene los requisitos para ser analizada y puede ser por las siguientes causas: P La gota de sangre se extiende al crculo vecino. Sucede cuando la gota de sangre se extiende sobre la piel. P Muestra sobresaturada. (Varias gotas de sangre se impregnan en el mismo crculo). P Muestra insuficiente: Pueden ser por dos causas: P Gota de sangre muy pequea y los crculos se llenaron con pequeas gotas de sangre. P La gota de sangre no impregn la parte posterior de la tarjeta de papel filtro. P Muestra diluida, la sangre se mezcl con el alcohol por que la piel no se dej secar. La calidad de la muestra es debida a razones bien identificadas que incluyen: la habilidad del personal que toma la muestra, el instrumento punzocortante con el que se realiza la puncin el cual se encuentra estandarizado internacionalmente, la tcnica de secado de la muestra y las condiciones de conservacin, empaquetado y tiempo de envo de la muestra al laboratorio que procesa, por lo que hay que verificar que todos estos aspectos se cubran eficientemente para evitar oportunidades perdidas. El laboratorio que procesa muestras de tamiz, las clasifica cuidadosamente en adecuadas e inadecuadas. Informa a la brevedad posible al Estado, el nmero y folios de las muestras inadecuadas para su seguimiento. Realiza diariamente el procesamiento de las muestras y emisin de resultados. Los resultados emitidos se basan en el punto de corte de cada laboratorio de acuerdo a la metodologa utilizada. El punto de corte de cada laboratorio se obtiene por la evaluacin estadstica con el clculo de los percentiles 97 (muestra menor o igual a 1000 recin nacidos/as tamizados/as) y 99 (muestra mayor a 1000 recin nacidos/as tamizados/as) de los grupos analizados.
Muestra Inadecuada
Aseguramiento de la calidad
Todo anlisis de laboratorio requiere de un sistema de vigilancia que monitoree el procedimiento en forma continua a fin de garantizar el control de la calidad de todas las pruebas que se realicen. El aseguramiento continuo de la calidad en los programas de tamiz incluyen la supervisin de cada etapa del proceso, cada una debe contar con procedimientos normados de operacin contenidos en un manual de procedimientos que est al alcance de todos los/as involucrados/as, por ello se deben realizar las siguientes guas de operacin: a. Toma de muestra b. Envo y transporte c. Anlisis de muestras en el laboratorio d. Informe de resultados
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e. Localizacin de nios y nias f. Confirmacin de casos sospechosos g. Tratamiento, seguimiento y rehabilitacin Para lograr la optimizacin de un Programa de Tamiz Neonatal es obligatorio que los laboratorios que procesan las muestras apliquen programas internos de control en las diferentes etapas del proceso (preanaltica, analtica y postanaltica, NOM-166-SSA-1997):
Toma de muestra P Secado de muestra P Envo de muestra En esta etapa cada accin se realizar correctamente. El envo de las muestras debe ser en un plazo no mayor a 5 das, es importante asegurar la integridad de las muestras y sus datos.
P
Etapa preanaltica:
Recepcin y seleccin de muestras P Perforacin de muestras P Preparacin de placas P Anlisis de placas P Emisin de resultados Un proceso analtico se acepta si cumple con los siguientes puntos: 1. Todos los reactivos, estndares y calibradores deben de ser usados antes de la fecha de caducidad. 2. Por cada corrida analtica se debe hacer una curva de calibracin, para que la corrida sea vlida. 3. El coeficiente de variacin para cada punto de la curva no debe ser mayor de 15 % de su valor nominal. 4. Cada placa debe tener una serie de puntos de control, stos deben cumplir los intervalos de aceptacin establecidos en el certificado analtico proporcionado por el proveedor. 5. No mezclar reactivos de lotes diferentes en una misma placa. Cada laboratorio que procesa muestras de tamiz neonatal debe de establecer su punto de corte, en base a la poblacin estudiada, valor en el cual basan la determinacin de un resultado normal o sospechoso, as como participar en un Programa de Aseguramiento de la Calidad externo.
P
Etapa analtica:
Etapa postanaltica:
P P P P
Entrega de resultados Localizacin de casos sospechosos Realizacin de pruebas confirmatoria a nios y nias sospechosos/as Seguimiento de casos positivos
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2. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo Congnito (HC)

Son amplios los avances en el conocimiento de las causas del HC, sin embargo an no se conoce con exactitud la etiologa; se ha sealado como una de ellas a la deficiencia de la ingesta de yodo. La alta prevalencia del HC a nivel mundial y especialmente en nuestro pas, ha conducido a desarrollar una de las medidas preventivas de discapacidad por HC ms efectivas que puede ser aplicada a todos/as los/as nios/as recin nacidos/as, la cual fue desarrollada por investigadores de los Estados Unidos de Norte Amrica y Canad en la dcada de los 60s denominada tamiz neonatal. En Mxico, se estima que 1 de cada 1,900 recin nacidos/as presentan HC, esta frecuencia es extraordinariamente alta en relacin a otros pases. Independientemente de la causa del HC, el cuadro clnico es el mismo, al nacimiento menos del 5 % de los/as recin nacidos/as presentan signos y sntomas de hipotiroidismo, stos se van haciendo evidentes en el transcurso de los primeros meses de vida. Los nios y nias con HC que no reciben tratamiento oportuno sufren diversos grados de retraso mental/discapacidad intelectual, retraso del crecimiento y desarrollo que limita su inclusin en la sociedad y en la vida productiva, lo cual representa un costo para el individuo, la familia y la sociedad. El diagnstico temprano y tratamiento oportuno limita el dao y gravedad de la discapacidad, por estas razones se ha considerado al HC como una urgencia peditrica que debe diagnosticarse y tratarse lo ms pronto posible antes de los 15 das de vida extrauterina.
Definicin y aspectos generales
El hipotiroidismo congnito primario es una enfermedad endocrina que se presenta desde el nacimiento, como consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de hormonas tiroideas durante la etapa intrauterina o bien al momento del nacimiento. Ocasiona retraso mental / discapacidad intelectual y motriz severa, en los casos no tratados puede llevar a la muerte.
Hipotiroidismo congnito primario. Es la insuficiencia para la sntesis de hormonas tiroideas por alteracin primaria de la glndula tiroides, con un eje hipotlamo-hipfisis ntegro y constituye la mayora de los casos de HC. P Hipotiroidismo congnito secundario (deficiencia a nivel hipofisiario). P Hipotiroidismo congnito terciario (deficiencia de estimulacin por TSH, por problema a nivel hipotalmico, con una glndula tiroides estructural y funcionalmente ntegra).
P
El hipotiroidismo congnito de acuerdo a su origen se clasifica en:
Permanente por disgenesia tiroidea (agenesia, hipoplasia y ectopia) o por alteracin bioqumica (dishormognesis ) P Transitorio (iatrogenia, deficiencia de yodo)
P
El hipotiroidismo primario puede ser de dos tipos:
Causas de hipotiroidismo congnito primario permanente

P
Agenesia, es la ausencia de tejido tiroideo funcional, es la ms frecuente se presenta en el 40 % de los casos.
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Hipoplasia, es un deficiente desarrollo de la glndula tiroides, el tejido existente es pequeo llamado ndulo tiroideo. P Ectopia, el tejido tiroideo funcional de localizacin extracervical, se asocia con hipoplasia, la ms frecuente es el ndulo sublingual, el 50-60 % de HCP se deben a esta alteracin. P Dishormognesis: Existe tejido tiroideo, presenta defecto parcial o total en los procesos bioqumicos de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas. Se presenta en el 5 % de los casos.
P
Objetivos
General
Establecer y unificar los criterios del personal para la atencin de la salud en la deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y vigilancia epidemiolgica del hipotiroidismo congnito y en esta forma contribuir a la disminucin de la discapacidad secundaria al HC.
Especficos
Establecer con claridad las acciones y procedimientos de prevencin, deteccin, tratamiento, seguimiento, rehabilitacin y vigilancia epidemiolgica del hipotiroidismo congnito, a fin de lograr que el tamizaje de todos/as los/las recin nacidos/as mexicanos/as y la atencin de los/ las nios/as afectados/as sea con alta calidad y calidez por los servicios de salud. Definir los procedimientos de referencia y de contrarreferencia de los/as pacientes con hipotiroidismo congnito entre los distintos niveles de atencin. Disminuir el costo econmico y social de las instituciones, las familias y la sociedad por concepto de las secuelas graves como el retraso mental por HC.
Epidemiologa
La letalidad por hipotiroidismo congnito, ha registrado una tasa de 23.8 x 1000 RN, se ha observado que un alto nmero de neonatos con HC presentan complicaciones que son la causa directa de fallecimiento, dato que sustenta la teora de que los/las pacientes con HC, tienen mayor riesgo de morir por complicaciones orgnicas, derivado de las alteraciones metablicas por dficit de hormonas tiroideas. La Organizacin Mundial de Salud (OMS) y la Organizacin Mundial de Alimentos y Agricultura (FAO), refieren que pases de Asia, frica y Amrica Latina (Bolivia, Colombia, Ecuador y Per) tienen graves problemas de salud por la deficiencia de yodo, la India, China y varios pases africanos presentan alta prevaleca de enfermedades tiroideas. Por otro lado, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), refiere que a nivel mundial el dato es variable, la mayor frecuencia se reporta en la poblacin hispana, de 1:2,000 o tan baja como en la raza negra de 1:20,000. Se ha observado una mayor frecuencia del HC en el sexo femenino, an no se conoce la causa, sin embargo se seala una posible mayor susceptibilidad del sexo femenino para el HC o la mayor sobrevivencia intrauterina de los fetos femeninos afectados comparada con los masculinos. La introduccin del tamiz neonatal ha permitido conocer con mayor exactitud la prevaleca mundial de HC, se reporta un caso por cada 3,000 recin nacido/as, con variacin de la frecuencia por ubicacin geogrfica y poblacional.
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Los reportes para Amrica Latina sealan que en Mxico, la incidencia del HC es alta comparada con otros pases de la regin. En Mxico, a 18 aos de llevarse a cabo el Programa de la Secretara de Salud, se han observado variaciones en la prevalencia regional del HC, como en Quintana Roo de 8.13 x 10,000 y Sinaloa de 0.62 x 10,000. En forma general la incidencia observada se ha mantenido alta, como lo muestran los registros de la Secretaria de Salud en el ao 2005 y 2006, la incidencia es de 1:1,300. Para el ao 2008 se registra una frecuencia de un caso por cada 1,900 recin nacidos/as vivos/as (1:1,900). Otras instituciones del sector salud mexicano como el Instituto Mexicano del Seguro Social, que implement un Programa de Tamiz Neonatal, a partir de 1997 reporta una incidencia de 1: 3700. En el momento del nacimiento los casos con HC son aparentemente sanos, no presentan datos clnicos, se reporta que slo en el 5% de ellos se manifiestan. En una revisin realizada en el Programa Nacional, los datos clnicos ms frecuentemente observados en el momento del diagnstico fueron: Hernia umbilical (43 %), ictericia (41 %), estreimiento (36 %), fontanela posterior amplia (33 %) y macroglosia (29 %).
Fisiopatologa
La tiroides es una glndula endocrina que produce y secreta las hormonas tiroideas tiroxina y triyodotironina, estas hormonas controlan el desarrollo del embrin y el metabolismo en todas las etapas de la vida. La falta absoluta o relativa de hormonas tiroideas da origen a la disminucin de la funcin de todos los sistemas que en casos graves puede llevar al paciente al coma con mixedema y eventualmente la muerte. La tiroides es una glndula lobulada en forma de mariposa que se localiza en la parte anterior del cuello, detrs del cartlago tiroides, y a los lados de la traquea. La glndula tiroides inicia su formacin en las primeras semanas de gestacin, una embriognesis defectuosa origina disgenesia tiroidea que puede ser: P Agenesia (ausencia completa de la glndula) P Hipoplasia (glndula de menor tamao) P Ectopia (localizacin anormal de la glndula) P Dishormognesis (hay tejido tiroideo pero presenta defecto en la sntesis de hormonas tiroideas) Hacia el final de la vida intrauterina y durante el perodo neonatal, las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso y esqueltico. La falta de hormonas tiroideas en etapa intrauterina es de graves consecuencias, origina retraso de la maduracin sea, la falta de tratamiento en los primeros meses de vida de los/las nios/as afectados/as, ocasiona retraso mental irreversible. La produccin de las hormonas tiroideas requiere de una adecuada ingesta de yodo en la dieta (la cantidad recomendada es de 150 g/da para el adulto y 200 g/da para la mujer embarazada). La mayor cantidad del yodo se concentra en las clulas foliculares que lo incorporan como componente esencial para la produccin de hormonas tiroideas tiroxina y triyodotironina (T4 y T3), hormonas que tienen un importante papel en el metabolismo energtico para el crecimiento y desarrollo normal de los/las nios/as. Las hormonas tiroideas T 3 y T 4 liberadas al torrente sanguneo son transportadas por protenas, una globulina (TBG), transtiretina y albmina, las hormonas no unidas o libres son las hormonas
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activas, el eje hipotlamo- hipfisis-tiroides es el responsable de mantener los valores normales de hormonas libres. La tiroides produce mayor cantidad de tiroxina (T4), hormona que tiene menor actividad funcional que la T3, adems la tiroxina es deiodinada para producir T3 que es la hormona funcionalmente activa. El 80 a 90 % de la T3 es producida por tejidos perifricos.
Principales acciones de las hormonas tiroideas
1. La accin de mayor importancia es dentro del ncleo a nivel del DNA (efectos genmicos), en la mitocondria y la membrana celular. 2. Son esenciales para la formacin y maduracin del sistema nervioso central que se completa hasta los 2 a 3 aos de vida. 3. Su accin es en todos los tejidos, como se observa en el cretinismo endmico, es la forma ms grave del HC, los/as nios/as presentan retraso mental, sordera, alteracin de la va piramidal, disfuncin extrapiramidal con diapleja espstica o cuadripleja y microcefalia. 4. Regulan el metabolismo basal del organismo, tiene efectos calorignicos y de termorregulacin. 5. Por su accin el corazn puede latir ms rpido, con mayor fuerza y con incremento del volumen del latido cardiaco. 6. Estimulan el metabolismo del nitrgeno, de los lpidos, del agua, los electrolitos y de los carbohidratos. 7. El control de la funcin tiroidea est regulada por el eje hipotlamo- hipfisis-tiroides, la hipfisis anterior secreta la TSH, que a su vez est regulada por las hormonas tiroideas que se encuentran en la circulacin. En el momento del nacimiento, en el/la recin nacido/a a trmino ocurren marcados cambios en la fisiologa tiroidea, uno de los ms dramticos es el incremento brusco de la TSH srica, que ocurre dentro de los primeros 30 minutos de la vida extra uterina, puede llegar a concentraciones de 60 a 70 uUI/ml que origina una marcada estimulacin de la tiroides con incremento srico de T3 y T4, incremento requerido para la sntesis de las protenas y la termognesis. Posterior a los cambios agudos en el periodo neonatal se produce una lenta y progresiva disminucin de T4, T4L, T3 y TSH. En el neonato prematuro, presenta una relativa inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides con disminucin transitoria de T4, que se corrige espontneamente en el transcurso de 4 a 8 semanas que no requiere tratamiento.
Diagnstico
Cuando el laboratorio que procesa las muestras de tamiz obtiene un resultado verificado de TSH fuera del punto de corte establecido como normal de acuerdo a cada laboratorio, se debe solicitar una prueba confirmatoria.
Conducta para caso sospechoso de HC
Se deber localizar al nio o nia sospechoso/a para enviarlo lo antes posible al SINDIS o al hospital de mayor capacidad resolutiva con clnica multidisciplinaria para su atencin y para realizar exploracin fsica e iniciar abordaje diagnstico, toma de muestras confirmatorias. El cuadro clnico de HC independientemente de la causa es el mismo. Al momento del nacimiento menos del 5 % de los recin nacidos presentan signos y sntomas de hipotiroidismo, stos se hacen evidentes en el transcurso de los primeros meses de vida.
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Signos y sntomas que pueden presentarse en hipotiroidismo congnito durante el primer mes de vida: P Fontanela posterior > 1 cm. P Fontanela anterior amplia P Ictericia prolongada > de 7 das P Piel seca y/o moteada P Hernia umbilical P Distensin abdominal P Hipoactividad P Hipotermia P Constipacin P Facies tosca P Succin dbil y lentitud en la ingesta P Llanto ronco y de poca intensidad Para la confirmacin de HC, es necesario realizar las siguientes pruebas: 1. Perfil Tiroideo, por puncin venosa, tomar una muestra de 4 ml de sangre (2 ml de suero), se determina tirotropina (TSH), tiroxina total (T4t) y tiroxina libre (T4L). Se trata de un caso de HC cuando los resultados indican: TSH mayor de 4.0 U/ml, Tiroxina libre (T4l) menor de 0.8 ng/dl, Tiroxina total (T4t) menor de 4 g/dl. 2. Ultrasonido Tiroideo y/o Gamagrafa de tiroides con Tecnecio-99, una vez confirmado el caso por el perfil tiroideo, se realiza para conocer la ubicacin y cantidad de tejido tiroideo. La determinacin de Tiroglobulina puede sustituir el gamagrama, si se analiza junto con la determinacin de T3. 3. Determinacin de edad sea, son estudios complementarios que deben realizar mediante radiografa antero posterior de rodilla en recin nacidos/as y posteriormente en radiografa antero posterior de la mano no dominante (la edad sea retrasada es un dato de HC que indica el grado de deficiencia de las hormonas tiroideas transplacentario). Ver Anexo Cuando los estudios confirmatorios resultan negativos, se trata de un caso falso positivo del proceso de tamizaje, el nio o nia se refiere a la unidad de salud primaria para continuar con el control de su nutricin, crecimiento y desarrollo.
Consideraciones especiales
Es importante considerar que un pequeo nmero de casos falsos negativos, son los que presentan incremento tardo de TSH (prematuros/as, bajo peso, dosis altas de esteroides, gravemente enfermos/as), o se trata de hipotiroidismo secundario, terciario o bien disminucin paulatina de la funcin tiroidea en los primeros meses de vida (algunos casos con ectopia tiroidea o Sx de Down). Por lo tanto, los recin nacidos/as que cursan con alguna enfermedad o caracterstica especial son los nicos casos en que se debe tomar una segunda o incluso tercera muestra de tamiz (retamizar): Recin nacidos/as de bajo peso al nacimiento, menor de 2000gr. (realizar segunda toma entre la segunda y tercer semana de vida). P Recin nacido/a prematuro, menor de 34SDG (realizar segunda toma entre la segunda y tercer semana de vida).
P
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Recin nacido/a gravemente enfermo/a (realizar cuando presente mejora o se encuentre estable). P Recin nacidos/as que han recibido transfusin de concentrado eritrocitario o sangre o exanguino-transfusin (realizar a los 7 y 30 das posterior a la transfusin). En aquellos con riesgo de defuncin se retamizan 72 hrs. posteriores a la transfusin. P Recin nacidos/as con sndrome de Down u otros sndromes genticos (entre la segunda y tercera semana de vida). Si existen datos de hipotiroidismo congnito, se debe realizar perfil tiroideo.
P
Recin nacidos/as que presenten dos o ms situaciones de las citadas anteriormente, se deben retamizar entre la segunda y tercera semana de vida. Ante la mnima sospecha de HC, se debe de hacer la exploracin clnica y perfil tiroideo, an ante el antecedente de tamiz negativo y reportar el caso a la coordinacin estatal y nacional.
Diagnstico diferencial entre hipotiroidismo congnito transitorio y permanente

En los casos que se les inici el tratamiento sin haber realizado pruebas confirmatorias se debe realizar la confirmacin de HC permanente a los 3 aos de edad neurolgica, que es cuando controla esfnteres tanto de da como de noche y sube y baja escaleras alternando los pies sin necesidad de apoyar las manos. Se le suspende el tratamiento por 6 semanas y se determina un perfil tiroideo, si resulta alterado se hace un gamagrama de tiroides con Tecnecio -99m (Tc-99m). P Si las concentraciones de TSH y T4 son normales, se considera como hipotiroidismo transitorio, se suspende el tratamiento y se transfiere al nio a una unidad de salud de primer nivel de atencin para continuar el control de su nutricin, crecimiento y desarrollo. P Si la concentracin de TSH es mayor de 4.0 U/ml (micro unidades por ml de suero) y la tiroxina libre (T4L) menor de 0.8 ng/dl (nanogramos por decilitro de suero), se trata de un hipotiroidismo congnito permanente, se reanuda el tratamiento con Levo-tiroxina a dosis de acuerdo a su peso/da mantenga la concentracin de TSH en cifras por abajo de 4.0 U/ml (micro unidades por ml de suero) y la T4L mayor de 0.8 ng/dl (nanogramos por decilitro de suero). Si la concentracin de TSH es mayor de 5.0 U/ml y la tiroxina T4L se encuentra en lmites normales, se debern repetir las determinaciones hormonales en dos semanas, y en caso de persistir o incrementar los niveles de TSH, deber reiniciar tratamiento.
Se debe dar el tratamiento a: 1.- Todo/a paciente con diagnstico confirmado de HC. 2.- Todo/a paciente con sospecha por tamiz de HC a quien no se puedan realizar las pruebas confirmatorias antes de los 15 das de vida. El medicamento de eleccin es a Levo-tiroxina sdica, la dosis recomendada es de 12 a 15 g/kilo de peso/da. P Se administra por va oral, en una sola dosis, en la maana en ayuno, la tableta se hace polvo y se mezcla con agua en una cucharita, se administra sujetando la mandbula y vaciar el contenido para que el nio/a lo trague, sta debe ser ingerida.
Tratamiento
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No se debe administrar con jeringa, ni en bibern, ni en vaso. P Debe administrarse en ayuno, en nios o nias que reciben lactancia materna puede ser incluso 10 minutos antes de la siguiente toma, cuando reciben otros alimentos o sucedneos de la leche deben cumplir ayuno de 30 minutos antes del siguiente alimento. P En casos especiales como nios o nias con compromiso cardiopulmonar la dosis de L-tiroxina se debe de instalar paulatinamente. P No se debe suspender. P El/la mdico/a que realiza el seguimiento deber ajustar la dosis de acuerdo a los resultados del perfil tiroideo. En casos excepcionales, que no se cuente con resultados de perfil tiroideo, se podrn utilizar las dosis ponderales de la tabla. P El perfil tiroideo deber realizarse al paciente en ayuno, sin haber recibido la dosis de ese da, misma que debe administrar una vez extrada la muestra de sangre. P Deber enviar al nio o nia a un programa bsico de estimulacin temprana y a medicina fsica y rehabilitacin a aquellos que tengan un riesgo mayor de dao neurolgico (inicio de tratamiento despus de los 30 das de vida, atireosis, datos de alarma neurolgica).
P
Tabla 1. Manejo sustitutivo y seguimiento mdico del nio/a con hipotiroidismo congnito
Edad L-T4 g/kilo de peso/da. Valoracin mdica TSH y T4 libre Determinar Objetivo
0-3 meses 12-15 3-6 meses 8-12
Mensual
6-12 meses
6-8
Bimensual
2-4 semanas Clnicos: *Crecimiento y neurodesarrollo ptimo *Desarrollo puberal adecuado *Preservacin de masa sea Bioqumicos: Bimensual *T4 total y T4 libre en la mitad superior de lo normal *TSH < 5mIU/ml
Fuente: Grupo Tcnico responsable de la elaboracin del Lineamiento
A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento, se hace determinacin de TSH, T4t y T4l en suero, se adeca la dosis de L-tiroxina para mantener la concentracin de TSH en cifras por abajo de 4.0 U/ml y la de T4L en la mitad superior de los lmites normales, generalmente por arriba de 0.8 ng/dl. Ante una concentracin de TSH > 20 U/mL a las 4 semanas de iniciado el tratamiento sugiere subdosificacin, por lo que deber interrogarse sobre la dosis y modo de administracin. Los/las pacientes con hipotiroidismo subclnico o compensado (TSH alta con T4 libre normal), requieren una nueva valoracin con perfil tiroideo dos semanas despus. De persistir este patrn funcional, el tratamiento debe ser reinstalado, ya que aunque este patrn puede mantenerse indefinidamente, los/las pacientes pueden descompensarse con el tiempo. La edad sea se valora cada 12 meses (radiografa de mano no dominante), sta debe estar dentro de la variacin normal para su edad cronolgica. Ver Anexo
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El control y el tratamiento del paciente se continan durante toda la vida, idealmente por un grupo multidisciplinarlo (pediatras, endocrinlogos/as pediatras, mdico/a especialista en rehabilitacin, enfermeras/os, trabajadoras/es sociales), por lo que es de vital importancia que todos los estados de la Repblica cuenten mnimo con un centro que funcione como "Clnica de Hipotiroidismo".
Seguimiento
Los/as nios/as con HC deben ser manejados por el/la mdico/a pediatra e idealmente, por el/la subespecialista en endocrinologa peditrica hasta los 18 aos en cumplimiento con las recomendaciones de la OMS. La participacin de un equipo multidisciplinario (mdicos/as pediatras, endocrinlogos/as pediatras, especialista en rehabilitacin, enfermeras/ os, trabajadoras/es sociales), sobre todo en los primeros aos de vida, es de vital importancia para el ptimo desarrollo de estos nios y nias, por lo que es necesaria la implementacin de por lo menos de un centro en cada estado de la Repblica Mexicana que funcione como Clnica de Hipotiroidismo. La participacin de toda la familia es indispensable, ya que es la que va a llevar a cabo el programa de rehabilitacin bajo la direccin y supervisin de los/las mdicos/as, psiclogos/as y terapistas. El objetivo integral en cada paciente con HC es: asegurar un neurodesarrollo ptimo, crecimiento, desarrollo puberal y favorecer la adquisicin de habilidades y destrezas, para fortalecer los vnculos afectivos e intelectuales del binomio madre-hijo/a. Es importante recalcar que el seguimiento de los casos afectados con hipotiroidismo congnito es de por vida. Para lograr un tratamiento completo e integral es fundamental un programa de estimulacin del neurodesarrollo, que se inicia desde el momento del diagnstico con un programa de estimulacin temprana. El HC tiene efectos de decremento en el rea cognitiva y en el desarrollo psicomotor con trastornos del control postural manifestado por deterioro y torpeza. Los resultados de un programa de estimulacin temprana depender de: la severidad del hipotiroidismo, el tiempo de evolucin y la edad de inicio del tratamiento. Un tratamiento temprano previene el deterioro irreversible del desarrollo del cerebro, la disfuncin neurolgica, los trastornos motores, el IQ. bajo. El/la mdico/a responsable directo del seguimiento de los nios y nias con HC debern vigilar: P Crecimiento y Desarrollo En cada consulta debe evaluar y graficar los siguientes datos en parmetros de referencia poblacional y familiar: P Talla P Peso ( Antes de los 2 aos C/2 meses, posteriormente cada 3 o 6 meses) P Permetro ceflico (hasta los 2 aos de edad) Los/las pacientes con hipotiroidismo congnito an cuando reciben tratamiento y estimulacin temprana tienen riesgo de no completar su desarrollo en reas motoras y cognitivas, por lo que es fundamental evaluarlos constantemente. P Neurodesarrollo
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Para lograr un desarrollo integral se requiere de una valoracin adecuada y deteccin oportuna que incluye: P Explorar el nivel del desarrollo P Postura P Calidad de movimientos P Nivel de destreza P Exploracin fsica del aparato locomotor y nervioso P Deteccin de limitaciones articulares, deformidades P Alteraciones neurolgicas, motilidad voluntaria P Funcionalidad manual P Lenguaje En los casos con HC es necesaria la aplicacin de estimulacin temprana que incluya tcnicas educativas y de rehabilitacin, aplicadas durante los primeros tres aos de vida, con el fin de garantizar el adecuado desarrollo. Es necesaria una intervencin temprana en rehabilitacin en aquellos que presentan alteraciones del neurodesarrollo, para revertir deficiencias y limitar la discapacidad, para dar al nio/a y a la familia lo antes posible la ayuda necesaria a fin de disminuir las alteraciones del desarrollo y estimular al mximo sus potenciales residuales. La intervencin temprana centra sus acciones en el desarrollo del nio o nia tanto fsico, emocional, intelectual y social.
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ANEXO 1. Valoracin Edad sea en Nias

Grewlich & Pye
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ANEXO 2. Valoracin Edad sea en Nios

Grewlich & Pye
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3. Deteccin, Diagnstico y Tratamiento Integral de la Hiperplasia Suprarrenal Congnita (HSC)

La hiperplasia suprarrenal congnita corresponde a un grupo de enfermedades de origen gentico, congnito y heredable del metabolismo de los esteroides suprarrenales que afecta de manera primordial a los/las recin nacidos/as, quienes manifiestan serias alteraciones hormonales que ponen en riesgo su vida, su integridad fsica y psicolgica, ya que es la primer causa de trastorno en la diferenciacin de genitales a nivel mundial. Los avances cientficos actuales permiten la posibilidad de llevar a cabo una deteccin temprana de la patologa mediante la prueba de tamiz neonatal, principalmente en aquellos/as pacientes que no manifiestan en forma evidente la enfermedad. El trmino hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) se refiere a un grupo de enfermedades autosmicas recesivas en las que se encuentra alterada la sntesis de cortisol, mismas que son debidas a deficiencias en cualquiera de las enzimas que intervienen en su sntesis. 1 Las variedades clnicas de hiperplasia suprarrenal congnita se clasifican en formas clsicas, habitualmente las ms severas, y en formas no clsicas, que son generalmente leves y de inicio tardo las cuales se evidencian generalmente en la etapa escolar y en la adolescencia. En este lineamiento tcnico se har referencia a las variedades clsicas, ya que son las que afectan con ms frecuencia a los/as recin nacidos/as. 1 A su vez las formas clsicas se subdividen en clsica variedad perdedora de sal y clsica variedad no perdedora de sal o virilizante simple. La variedad ms frecuente en la etapa neonatal, es la forma clsica perdedora de sal. 1,20 Los estudios genticos y clnicos han demostrado la existencia de formas graves y moderadas, en funcin del grado de afectacin enzimtica. En las formas graves o clsicas el dficit es completo e inician sus manifestaciones en la etapa fetal. En las formas moderadas o no clsicas el dficit es parcial y se manifiestan clnicamente en la infancia y en la adolescencia, e incluso pueden pasar inadvertidas hasta la edad adulta. La forma clsica representa los casos ms severos de este dficit, asocindose aproximadamente en el 75% a prdida de sal y ocasionando as una crisis suprarrenal en el/la recin nacido/a debido a esta prdida. El diagnstico clnico de la forma clsica es particularmente difcil en varones, en quienes la virilizacin puede ser poco evidente en el perodo neonatal. Por otra parte, en recin nacidos de sexo femenino que presentan grados severos de virilizacin se corre el riesgo de una asignacin errnea del sexo, con todos los problemas mdicos, familiares, sociales y legales que esta situacin conlleva. 3,4 La sospecha diagnstica de la enfermedad se puede hacer mediante una detallada exploracin clnica, sin embargo slo alrededor de 50 a 60% de los casos con las variedades ms graves, presentan signos patognomnicos. El 100% de los casos requerirn confirmacin diagnstica mediante tcnicas de laboratorio. En la actualidad, la determinacin de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), en sangre total, en papel filtro, a partir del tercer da de vida, como mtodo de tamiz en diversos pases de Europa y Estados Unidos, ha permitido establecer diagnsticos precoces, para la posterior instauracin
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de tratamientos tempranos y prevencin de complicaciones, adems de permitir conocer un panorama epidemiolgico real en relacin a los casos de HSC reportados. 5 La deteccin temprana de la HSC ha demostrado ser una estrategia costo-efectiva en los pases que han implementado su estudio al comparar los gastos por complicacin de la enfermedad no diagnosticada contra los costos de la prueba de tamiz neonatal. 6 Por lo que en conclusin, el llevar a cabo el tamiz oportuno para la deteccin de hiperplasia suprarrenal congnita evitar muertes de origen no determinado en el/la recin nacido/a, permitiendo el inicio precoz del tratamiento de las alteraciones metablicas concomitantes; adems de evitar una incorrecta asignacin de sexo, situacin de gran relevancia psicosocial para la familia y para el paciente; as como llevar a cabo una oportuna referencia para dar tratamiento multidisciplinario en los casos diagnosticados, con especial nfasis en los casos de nias con virilizacin.
Objetivos
General
Establecer y unificar los criterios del personal de salud para realizar una deteccin oportuna, diagnstico, tratamiento, seguimiento y vigilancia epidemiolgica de la hiperplasia suprarrenal congnita y contribuir a la disminucin de la mortalidad y complicaciones secundarias a esta patologa.
Especficos
1. Establecer con claridad las acciones y procedimientos de, diagnstico, tratamiento multidisciplinario, seguimiento multidisciplinario y vigilancia epidemiolgica de la hiperplasia suprarrenal congnita, a fin de lograr que el tamiz de esta patologa se lleve a cabo en todos los nios y nias mexicanos con el mismo criterio de alta calidad vigente. 2. Definir y establecer los procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes con hiperplasia suprarrenal congnita. 3. Disminuir el costo econmico y social de las instituciones, familias y la sociedad por concepto de secuelas por tratamientos tardos o muertes por hiperplasia suprarrenal congnita.
Epidemiologa
Las cifras de incidencia reportadas en la literatura presentan una variacin importante dependiendo si el diagnstico fue por sospecha clnica o por tamiz neonatal, siendo este ltimo el cual ha permitido identificar los casos de forma ms precisa. La experiencia de estudios multinacionales basados en el tamiz neonatal de HSC realizados en Francia, Italia, Japn, Nueva Zelanda, Escocia y Estados Unidos; estima que la incidencia de la forma clsica de HSC es de 1: 14,199 nacidos/as vivos/as, la incidencia de la variante perdedora de sal es de 1:18,850 y la de la forma virilizante simple de 1:57,543. Evidenciando que la variante perdedora de sal es 3 veces ms frecuente que la forma virilizante simple. 2 Otro estudio de incidencia de casos por tamiz que incluye a Canad y Brasil reporta una incidencia de 1:15,000 nacidos vivos para la forma clsica, la variante perdedora de sal correspondi a 67% de los casos y la de la variante no perdedora de sal, un 33%. La incidencia de HSC vara de acuerdo a la regin geogrfica y caractersticas tnicas. Las tasas ms altas de HSC se han observado en dos poblaciones particulares y aisladas geogrficamente:
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Esquimales Yupic de Alaska (1:282) y la isla francesa de la Reunin (1:2141). 1,2 Se considera que en Mxico la HSC en su forma clsica se presenta en 1 de cada 12,000 nacidos/ as vivos/as, y es la principal causa del trastorno en la diferenciacin de genitales en recin nacidos con frmula cromosmica XX y de un elevado ndice de mortalidad en recin nacido con frmula cromosmica XY por falta de oportunidad en el diagnstico y tratamiento.8 En otro estudio de reporte de incidencia de casos en el estado de Sonora de 100,433 egresos en 20 aos del Hospital Infantil de dicho estado, se reporta una incidencia estimada de 1.9:10,000 RNV, con una predominancia mayor en mujeres de 1/0.5. Se hace mencin que de los 20 casos reportados, slo en 3 se sospech el diagnstico por caractersticas clnicas, el resto se diagnostic por sintomatologa relacionada al trastorno en la diferenciacin de genitales, deshidratacin, convulsiones y choque hipovolmico.9
Incidencia de Casos de HSC por Tamizaje en Diversos Paises
Pas Blgica Francia Alemania Espaa Italia Suecia Suiza No. de recin nacidos Tamizados 29177 782971 620237 85709 84820 90000 79851 Casos de HSC 3 55 44 7 5 7 8 Incidencia 1 por 9725 1 por 14235 1 por 14096 1 p or 12244 1 por 16964 1 por 12857 1 por 9981
Tomado de Rey Liste, Garca Caeiro AL. Cribado Neonatal de la hiperplasia suprarenal congnita. Aplicabilidad en Galicia. Santiago de Compostela: Ser vicio Galego de Saude. Axencia de Avaliacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia, avaliat, 2004. Serie de Avaliacin de Tecnoloxias. Informes; INF 2004/03.
Fisiopatologa
Las manifestaciones clnicas de la HSC son una consecuencia de deficiencias en cualquiera de las enzimas que intervienen en la transformacin del colesterol a cortisol. El dficit de cortisol consecuente incrementa la produccin de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y secundariamente, se produce una hiperestimulacin de la corteza adrenal, aumentando el tamao de las glndulas suprarrenales (hiperplasia) y provocando un incremento en la produccin de precursores de los esteroides previos al bloqueo enzimtico.
STAR (steroidogenic acute regulatory protein): protena esencial para el transporte del colesterol al interior de la mitocondria y su posterior transformacin en pregnenolona. P 17 alfa hidroxilasa (17a-OH). P 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (3-HSD). P 21 hidroxilasa (21-OH). P 11 beta hidroxilasa (11-OH).
P
Existen cinco enzimas implicadas en la patognesis de la HSC:
El dficit de 21-OH es la forma ms frecuente, causando entre el 90 y el 95% de los casos de HSC. Debido a ello y salvo aquellos casos en los que se especifiquen otros tipos de deficiencia, en este lineamiento nos estaremos refiriendo al dficit de 21-OH cuando hablemos nicamente de HSC.
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En el caso de deficiencia de 21-hidroxilasa, el bloqueo ocurre a nivel de la progesterona y de la 17-hidroxiprogesterona, desviando la ruta metablica hacia un incremento de los precursores para la produccin de andrgenos (dehidroepiandrosterona, testosterona y androstenediona), con la consecuente virilizacin y a su vez, se presenta una disminucin en la produccin de cortisol (hipocortisolismo) y de aldosterona en la variedad perdedora de sal (hipoaldosteronismo). La sntesis de la enzima 21-hidroxilasa est codificada por el gen CYP21, el cual tiene 2 genes homlogos. Uno activo CYP21A2 y un pseudogen inactivo CYP21A1P, ambos, localizados en el brazo corto del cromosoma 6, contiguo al locus de los antgenos del sistema HLA. El fenotipo est relacionado con la severidad de la deficiencia enzimtica.
Esteroideognesis adrenal
COLESTEROL 17-OH PREGNENOLONA
PREGNENOLONA
DHEA
PROGESTERONA
Bloqueo por deficiencia 21 Hidroxilasa
17-OH PROGESTERONA
ALFAANDROSTENEDION
11DESOXICORTICOSTERONA
17-OH DESOXICORTISOL
TESTOSTERONA
CORTICOSTERONA
CORTISOL
ALDOSTERONA
Fuente: Coordinacin de Reanimacin Neonatal. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Diagnstico
La sospecha diagnstica de la HSC por dficit de 21-hidroxilasa se establece por los signos clnicos y por la prueba de tamiz neonatal, confirmndose mediante pruebas de laboratorio que utilizan otras tcnicas analticas y genticas como la Espectrometra de Masas en Tandem, Cromatografa de Lquidos de Alta Resolucin y la Biologa Molecular. Cabe mencionar que todo/a paciente con trastorno en la diferenciacin de genitales debe ser inmediatamente referido/a hacia un tercer nivel de atencin.
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Diagnstico Clnico
Se realiza por la presencia de signos y sntomas resultantes de la deficiencia enzimtica. Fenotpicamente se pueden agrupar en las siguientes variedades: 1. Clsica perdedora de sal 2. Clsica no perdedora de sal o virilizante simple 3. Forma no clsica o de presentacin tarda 1. Variedad Clsica perdedora de sal Representa la forma ms severa de presentacin, y la ms frecuente entre las variedades clsicas. Esta deficiencia se presenta desde el primer trimestre de vida intrauterina, cuando se lleva a cabo la diferenciacin sexual normal. En caso de que el producto afectado tenga un sexo cromosmico XX, el hiperandrogenismo a nivel genital puede ocasionar diversos grados de virilizacin que van desde fusin de labios menores, escrotalizacin de labios mayores y clitoromegalia hasta un aspecto de los genitales externos, indistinguible de un varn, pero sin gnadas palpables; lo cual tiene relacin directa con la severidad del defecto. Si el sujeto afectado es de sexo cromosmico XY, la diferenciacin genital se presenta normalmente aunque el hiperandrogenismo causa un aumento moderado a severo del volumen peneano y disminucin del volumen testicular. En recin nacidos de ambos sexos, el aumento en los niveles de ACTH favorece el incremento en secrecin de alfa-MSH (alfa-melanocyte stimulating hormone), estimulando los receptores a nivel de piel y explicando la hiperpigmentacin evidente en la mayora de los casos, sobretodo a nivel de genitales y pezones. El hipocortisolismo puede traducirse en hipoglucemia, hipotensin, diarrea y vmito, presentes a partir de la segunda a tercera semana de vida. La deficiencia de aldosterona, caracterstica de la variedad perdedora de sal; lleva a deshidratacin, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metablica, tales alteraciones pueden causar crisis convulsivas al paciente. Las manifestaciones agudas de hipocortisolismo con o sin hipoaldosteronismo, se denominan en conjunto crisis de insuficiencia adrenal, la cual requiere tratamiento hospitalario de urgencia y cuyo diagnstico inoportuno pone en riesgo la vida del recin nacido/a. 2. Variedad no perdedora de sal o virilizante simple En estos casos, existe una deficiencia parcial en la actividad de la enzima 21-hidroxilasa, lo cual permite una suficiente produccin de cortisol y mineralocorticoides, lo cual evita la perdida salina. La alteracin en la diferenciacin genital externa puede verse afectada en igual forma que en la variedad perdedora de sal. Se manifiesta en el periodo neonatal en las nias como trastorno en la diferenciacin de genitales sin prdida salina. Constituye la causa ms frecuente de trastorno en la diferenciacin de genitales en la mujer: caracterizada por clitoromegalia acompaada o no de fusin postero-anterior de labios menores y labios mayores rugosos, pigmentados y con fusin postero-anterior; los genitales internos son normales. En cuanto al varn, el aspecto suele ser normal en el momento del nacimiento, pero hay una desproporcin genital a expensas de aumento del volumen peneano y disminucin del volumen testicular que se hace evidente con el progreso de la edad, pudiendo pasar desapercibido hasta que el paciente presenta datos de pubertad precoz perifrica, particularmente la aparicin de vello pbico.
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En ambos sexos, se acelera la progresin de la edad sea, causando inicialmente talla alta y edad sea acelerada, ms secundario a la fusin epifisiaria precoz, se observa una talla baja en los adultos. Teniendo en cuenta que una de las formas ms frecuentes de presentacin de la variedad clsica de HSC es la virilizacin de genitales externos femeninos y que el grado de virilizacin de los genitales es variable, es importante reconocer y clasificar este grado de masculinizacin. La clasificacin de Prader establece cinco grados de virilizacin, y constituye una herramienta clnica de fundamental uso en el diagnstico. Anexo 1 3. Forma no clsica o de presentacin tarda La deficiencia enzimtica es parcial, suficiente para que la va gluco y mineralocorticoide no se vea afectada en la etapa intrauterina y en los primeros aos de vida. Cursa con virilizacin postnatal, habitualmente despus de los 6 aos de edad o en la adolescencia, y no presenta perdida salina. Los nios afectados antes de los 9 aos de edad presentan pubertad precoz perifrica, caracterizada por aumento del volumen del pene, sin aumento del volumen testicular, aceleracin de la velocidad de crecimiento, pubarca prematura, voz grave y aumento de la masa muscular. Pueden manifestar tambin pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (con maduracin testicular) que resulta de la exposicin crnica a niveles elevados de andrgenos. Posteriormente se manifiestan acn severo y/o infertilidad. En las mujeres se presentan diversos grados de virilizacin. (pubarca prematura, acn, hirsutismo, clitoromegalia, cambios de voz, incremento de la masa muscular) y alteraciones menstruales, particularmente oligomenorrea o incluso amenorrea primaria. Puede asimismo manifestarse antes de la edad de 8 aos pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (con maduracin ovrica). El cuadro clnico en la adolescencia y en la edad adulta puede ser indistinguible del sndrome de ovarios poliqusticos y se requiere hacer diagnstico diferencial ya que el manejo es diferente.
Caractersticas Clnicas de la Hiperplasia Suprarrenal Congnita por Deficiencia de 21-Hidroxilasa

Variedades Caracteristicas clnicas Edad de inicio Procedimiento
Clasica perdedora de sal Virilizante simple Tardia
Varon: Genitales aparentemente normales Al nacimiento Tamiz neonatal y Mujer: Ambigedad de genitales referencia al tercer Ambos: Hiperpigmentaci, nivel deshidratacion, hipoglucemia, hipotension, diarrea, vomito Varon: Genitales aparentemente normales Al nacimiento Tamiz neonatal y Mujer Ambigedad de genitales referencia al tercer nivel Varon: Pubertad precoz A partir de la Mujer: Clitoromegalia, alteraciones etapa escolar menstruales
Fuente: Grupo Tcnico responsable de la elaboracin del lineamiento
Diagnstico por laboratorio

Ante la presencia de un caso sospechoso, probable y/ o presencia de datos clnicos sugestivos de sobreproduccin andrognica (virilizacin, ambigedad de genitales); el/la paciente debe ser referido inmediatamente a tercer nivel de atencin para las pruebas confirmatorias: la determinacin plasmtica de niveles de 17-hidroxiprogesterona, testosterona y ACTH en plasma.
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De no ser posible realizar inmediatamente las pruebas confirmatorias, previo a iniciar tratamiento con esteroides, deber guardarse una muestra de 2 ml de suero para las determinaciones hormonales confirmatorias. Dicha muestra deber guardarse congelada hasta su determinacin. En los casos probables de HSC con niveles sricos elevados de 17 hidroxiprogesterona, testosterona y ACTH por arriba de los lmites fisiolgicos de acuerdo a la tcnica utilizada; se debe considerar al paciente como un caso confirmado.
Pruebas complementarias
En presencia de un trastorno en la diferenciacin de genitales, o de un neonato aparentemente varn a quien no se le palpan las gnadas, se debe realizar adems del tamiz para hiperplasia suprarrenal congnita y estudios confirmatorios, la determinacin de androstenediona, cortisol y cariotipo en sangre perifrica. La genotipificacin de mutaciones del gen CYP21A, el ultrasonido y la genitografa se han sugerido como procedimientos adicionales. Los/las pacientes con trastorno en la diferenciacin de genitales representan una urgencia mdica y social, en el cual se requiere una evaluacin inmediata en tercer nivel o unidad de alta especialidad, previa a la asignacin de gnero.
Diagnstico prenatal
El diagnstico prenatal y el tratamiento prenatal, deben realizarse nicamente en una unidad de tercer nivel o alta especialidad, especficamente en el siguiente embarazo de la familia, acompaado de consejo gentico. El objetivo del diagnstico prenatal de HSC es la prevencin de la virilizacin prenatal en nias afectadas y el reconocimiento temprano de las potenciales variedades perdedoras de sal en los varones. 11 La tcnica ideal para diagnstico prenatal es el anlisis gentico molecular utilizando ADN extrado de las clulas de las vellosidades corinicas o amniocitos para el anlisis del gen CYP21A. El tratamiento prenatal con esteroides disminuye la virilizacin en el feto femenino, su administracin debe iniciar en la cuarta semana de gestacin hasta la semana 16. 11
Intervencin psicosocial del personal de salud ante el paciente con HSC y sus padres
Observaciones al personal de salud y recomendaciones psicosociales para la orientacin y adecuada referencia del paciente con HSC. Una vez que se tiene la sospecha diagnstica de HSC, el personal de salud debe tomar en cuenta evitar asignar al paciente un gnero, se recomienda referirse al paciente utilizando trminos neutros, y enviarlo a un tercer nivel de atencin para su estudio. Idealmente un psiclogo/a o un trabajador/a social deben estar presentes en la deliberacin del diagnstico a los padres para tratar el impacto que produce el saber que un hijo/a al/la que se le ama padece esta enfermedad. El/la psiclogo/a debe trabajar las expectativas de los padres hacia el diagnstico, la conciencia hacia el diagnstico y el significado que los padres dan a la enfermedad para el proceso de asignacin de sexo, en conjunto con los especialistas en gentica, endocrinologa y ciruga.
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Apoyo multidisciplinario para los pacientes afectados y sus familias. Los familiares deben recibir orientacin y apoyo psicolgico referente a sus expectativas en relacin al gnero del/la paciente, as como consejo gentico en relacin a la posibilidad de futuros hijos/as afectados/as. Se debe hacer mencin que los/las hermanos/as del/la paciente deben ser evaluados/as por gentica, ante la posibilidad de un estado portador. De igual manera la evaluacin por gentica se debe retomar en la pubertad para hacer de su conocimiento la posibilidad de transmitir la enfermedad a su descendencia. Cada caso debe ser evaluado multidisciplinariamente (pediatra, endocrinologa peditrica, ciruga gineco-urolgica, psicologa, gentica) en una unidad de tercer nivel para decidir la correcta asignacin del gnero del/la paciente, tratamiento y seguimiento. 17 El pronstico de la enfermedad es muy favorable siempre que no se suspenda la medicacin y se efecten controles peridicos para el seguimiento clnico y el ajuste de dosis, pudiendo llevar una vida normal.
Prueba de tamiz para HSC

El tamiz para HSC se basa en la determinacin de la 17-hidroxiprogesterona en sangre total, en papel filtro, generalmente a partir del tercer da de vida. La tcnica de anlisis de la 17-OHP en muestras de sangre en papel de filtro fue desarrollada por Pang et al en 1977. En los casos positivos se debe medir a posteriori los niveles de ACTH, testosterona y 17-OHP en suero para confirmar el diagnstico. Los objetivos principales que persigue un programa de tamiz neonatal del dficit de 21-OH son: 11,18 a) Anticiparse a la aparicin de una posible crisis de prdida salina grave y potencialmente letal, as como prevenir la morbimortalidad derivada de la misma. b) Realizar un diagnstico oportuno para evitar una incorrecta asignacin de sexo en las nias afectadas con trastorno en la diferenciacin de genitales. Para la prueba de tamiz neonatal de la HSC existen fundamentalmente tres tcnicas de anlisis: a) Radioinmunoensayo b) Inmunoensayo por enzima (ELISA) c) Fluoroinmunoensayo Estas tcnicas determinan la concentracin de 17 hidroxiprogesterona en papel filtro en una muestra de sangre obtenida por puncin del taln. El tamiz por cualquier tcnica sobreestima los niveles de 17 hidroxiprogesterona en nios y nias con peso inferior a 1500gr. El punto de corte depender de la tcnica utilizada. El punto de referencia para dividir un resultado positivo de 17 hidroxiprogesterona del negativo, se ha establecido como el nivel que se encuentra por arriba del percentil 99 para la media del valor de los recin nacidos sanos establecido en ese mtodo. 11 El mayor nmero de falsos positivos reportados se observa en casos de nios y nias con bajo peso o prematuros/as. El/la neonato/a prematuro/a o con bajo peso al nacer puede cursar con niveles elevados de 17-OH progesterona, que se corrigen hasta la normalizacin del peso o la correccin de la edad gestacional.
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Los niveles se encuentran elevados tambin en los/las recin nacidos/as con retraso en el crecimiento intrauterino. De forma similar, los/las pacientes afectados/as por enfermedad o estrs significativo pueden cursar con niveles altos incluso hasta el tercer mes de vida. Los nios y nias prematuros suelen tener niveles altos de 17-OHP incluso despus del tercer da de vida. 23 Algunos datos de puntos de corte por radioinmunoensayo referenciados en otros pases como Chile reportan lo siguiente: Peso (Kg) Punto de corte (ng/ml) Edad gestacional Punto de corte (ng/ml)
Tomado de Rev Med Chil 2000; 128:1113
Ms de 2.5 5.6 - 22.13 Ms de 36 2.1 - 5.3
1.5-2.5 4.9 - 29.44 33-36 5.4 - 23.8
Menos de Todos 1.5 5.4 - 345.14 5.1 - 23.82 Menos de 33 5.7 - 276.6 Todos 5.1 - 23.8
Las tcnicas analticas de confirmacin diagnstica que generalmente se utilizan son: P Espectrometra de masas en Tandem P Cromatografa de lquidos de alta resolucin/cromatografa de lquidos de ultradesempeo P Espectrofotometra de ultravioleta visible P Espectrometra de absorcin atmica
Tratamiento
El tratamiento de la HSC se puede dividir en: tratamiento de las complicaciones agudas (crisis adrenal) y el tratamiento de mantenimiento e intervencin quirrgica cuando se requiera, y seguimiento posterior. El tratamiento de las complicaciones agudas, se debe realizar en una unidad de segundo nivel de atencin, mientras que el tratamiento de mantenimiento y/o intervencin quirrgica, se llevan a cabo en unidades de alta especialidad o tercer nivel. El primero se lleva a cabo en los casos donde el/la paciente presenta insuficiencia suprarrenal aguda, significa una urgencia endocrinolgica, su tratamiento tardo se ha asociado con una alta mortalidad por complicaciones derivadas del colapso vascular y desequilibrio hidroelectroltico. El tratamiento de mantenimiento tiene como finalidad, sustituir los esteroides faltantes derivados de las deficiencias enzimticas. Segundo nivel de atencin: Tratamiento de la crisis adrenal a nivel hospitalario: Definicin: imposibilidad sbita de las glndulas suprarrenales para producir hormonas de tipo mineralocorticoide o glucocorticoide.
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Objetivos del tratamiento: 1. Correccin del desequilibrio hidroelectroltico: con monitoreo de signos vitales y control estricto de lquidos. 2. Aporte de Glucocorticoide en dosis de estrs. Manifestaciones clnicas: Se presentan de manera caracterstica entre la primera a tercera semana de vida postnatal, los/las pacientes presentan rechazo a la va oral, hiporexia, irritabilidad, prdida de peso, astenia y debilidad. Al mismo tiempo hay vmito y diarrea que causan deshidratacin con colapso vascular y choque con presencia de acidosis metablica. A nivel electroltico en la variedad clsica perdedora de sal, se evidencia en forma aguda alteraciones en los electrolitos sricos derivados de hipoaldosteronismo (hiponatremia: sdio srico < 125 meq/lt), hiperkalemia (potasio srico mayor a 7 meq/lt) y acidosis metablica); y/o hipocortisolismo (hipoglucemia: glucosa menor a 40 mg/ dl).). La hiponatremia e hiperkalemia usualmente no se observan antes del sptimo da de vida. 11 El/la paciente con estas manifestaciones debe de contar con un acceso venoso e idealmente monitoreo de sus signos vitales, se debe tomar en cuenta, que la toma de muestras de sangre para electrolitos y perfil hormonal, debe realizarse previo a la administracin de esteroides. El tratamiento de la crisis adrenal comprende: 1. Correccin de la hipovolemia. Administracin de lquidos intravenosos. 2. Tratamiento sustitutivo con esteroides: Glucocorticoides. 3. Identificacin y tratamiento del factor desencadenante. 1. Manejo de la hipovolemia: Administrar carga rpida de solucin fisiolgica al 0.9%, 20 ml por Kg dosis, mximo 3 cargas, evaluando el estado hemodinmico. Se debe continuar con solucin salina y solucin glucosada en una relacin de 2:1, dosis de 120 ml/kg/da para recin nacidos y lactantes, la mitad total en las primeras 8 horas y la mitad restante en las siguientes 16 horas, luego del segundo da los lquidos se calculan de acuerdo con las prdidas registradas y con los resultados de laboratorio. No se debe administrar inicialmente potasio a las soluciones, la administracin posterior de potasio ser de acuerdo a los requerimientos normales y/o al estado hidroelectroltico del/la paciente. 2. Aporte de glucocorticoides en dosis de estrs: Deber administrarse un bolo intravenoso inicial de 100mg/m2/SC por dosis de hidrocortisona, para continuar con 50-80 mg/m2 al da en goteo continuo (lo ms deseable) o dividido cada 6 u 8 horas durante uno o dos das. Las alteraciones agudas secundarias a la deficiencia de mineralocorticoide se corrigen con aporte hidroelectroltico. La hidrocortisona a dosis de estrs proporciona un efecto mineralocorticoide. En caso de no lograr correccin de la hiponatremia, deber calcularse el dficit y colocar una correccin de sodio para elevar 10 meq/L en 24 horas. El dficit de sodio a nivel de los tmulos renales evita una adecuada accin absortiva de sodio por parte de los mineralocorticoides. Es indispensable la vigilancia de los signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura) y electrolitos sricos cada 6 horas hasta la estabilizacin del/la paciente. Despus de la fase aguda es necesario iniciar el tratamiento sustitutivo que debe incluir glucocorticoides y mineralocorticoides, toma de muestra para estudio confirmatorio y contacto para referencia a 3er nivel para su seguimiento endocrinolgico estrecho.
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3. Identificacin y tratamiento del factor desencadenante: se debe identificar la causa desencadenante de la crisis adrenal (proceso infeccioso, sndrome febril) y dar tratamiento al mismo segn se requiera. Tercer nivel de atencin: Tratamiento de mantenimiento. El tratamiento es para toda la vida, y tiene los siguientes objetivos: 1. Mantener las concentraciones de esteroides en rangos fisiolgicos altos. 2. Frenar la hipersecrecin de ACTH y el hiperandrogenismo concomitante: La produccin fisiolgica de glucocorticoides es cercana a 9 a 12 mg/m2 de Sc al da, por lo que las dosis de mantenimiento se ubican por arriba de este rango, recomendndose 10 a 15 mg/m2 al da de hidrocortisona o equivalente intravenoso o intramuscular 21, o hidrocortisona 25 mg/ m2/da va oral en 3 dosis o esteroide equivalente. Ante enfermedades intercurrentes o cirugas se debe manejar la dosis de estrs que se describe a continuacin: 75 a 100 mg/m2/dia de hidrocortisona IV o IM o duplicarse la dosis de mantenimiento administrada por va oral, (aproximadamente 36 mg/m2 SC/dia),durante el periodo agudo de la enfermedad por lapso de 48 a 72 horas, una vez resuelto el cuadro, reiniciar la dosis habitual. El/la mdico/a tratante debe siempre alertar a los padres del/la paciente que en caso de las condiciones antes mencionadas se debe incrementar la dosis de esteroide y acudir a valoracin especializada lo ms pronto posible.
Glucocorticoides disponibles para sustitucin y sus equivalencias

Glucocorticoides disponibles Cortisol Hidrocortisona Prednisona Metilprednisolona Dexametasona
1 mg equivalente
1 mg de cortisol
1 mg de cortisol
4 mg de cortisol
5 mg de cortisol
30 mg de cortisol
Fuente: Coordinacin de Reanimacin Neonatal del Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva
Esteroides disponibles en el Cuadro Bsico de Medicamentos

Clave del cuadro bsico de medicamentos Prednisona 0472, 0473 Dexametasona 3432 Fludocortisona 4160 Metilprednisolona succinato 0476 Descripcin Tabletas de 5 y 50 mg. Envase con 20. Tableta de 0.5 mg, envase con 30. Comprimido 0.1 mg, envase con 100. Sol. Inyectable 500 mg.
Fuente: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Basado en el Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos. Comisin interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud, Edicin 2007
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2. Evitar la prdida salina: La aldosterona se suple con la administracin de la fludrocortisona va oral en una dosis diaria de 0.1 a 0.3 mg por da en menores de un ao, posteriormente la dosis requerida vara de 0.05 a 0.2 mg diarios. Se debe considerar que la hidrocortisona por va intravenosa a dosis de 50 mg/m2/ da tambin proporciona la cantidad de mantenimiento de mineralocorticoide requerido. Se debe vigilar siempre la presin arterial y electrolitos en pacientes en quienes se d aporte sustitutivo con mineralocorticoide. Tercer nivel de atencin: Seguimiento y control mdico. El/la paciente con diagnstico confirmado de hiperplasia suprarrenal congnita debe ser idealmente valorado clnica y bioqumicamente, controlado y observado por un/una especialista en endocrinologa en un tercer nivel de atencin. El/la mdico/a especialista en endocrinologa valorar el envo a segundo nivel de atencin para continuar el manejo y seguimiento de algunos pacientes con HSC, con revaloraciones en tercer nivel de atencin de acuerdo a la estructura de atencin de cada institucin de salud que se encuentre a cargo de la atencin del/la paciente. El/la paciente con crisis controlada, puede ser tratado en forma ambulatoria una vez que sean corregidas las alteraciones hidroelectrolticas, que cuente con un esquema sustitutivo de glucocorticoide y mineralocorticoide, y que los familiares se encuentren capacitados en relacin a la identificacin e inicio de tratamiento ambulatorio en casos de estrs (infecciones, fiebre).
Correccin quirrgica:
La correccin quirrgica de las alteraciones genitales en las nias con virilizacin por HSC se debe llevar a cabo en tercer nivel de atencin, estrictamente slo despus de la evaluacin multidisciplinaria de la paciente en donde se establece que el diagnstico de la HSC est confirmado y que la asignacin de gnero se ha llevado a cabo; en donde los padres de la paciente se encuentran informados y concientes de los objetivos de la intervencin.
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Actividades por Nivel de Atencin Exploracin completa del/la recin nacido/a. Primer nivel Realizacin de prueba de tamiz neonatal para HSC. Referencia de casos sospechosos a segundo o tercer nivel de atencin. El/la mdico/a pediatra o endocrinlogo/a debern : Atender en forma prioritaria a los pacientes con resultado de tamiz positivo, trastorno en la diferenciacin de genitales o datos clnicos de hipocortisolismo o hipoaldosteronismo. Segundo nivel Realizar la determinacin urgente de electrolitos sricos, con correccin hidroelectroltica si as se requiere. Tomar muestra para determinacin de 17-0H, testosterona y cortisol previo al inicio de esteroides, en caso de no poder procesarse de inmediato, guardar una muestra mayor o igual a 2 ml y ponerla en congelacin para su posterior anlisis. Iniciar tratamiento hormonal en caso de prueba confirmatoria positiva y referir al paciente a tercer nivel de atencin. Atender en forma prioritaria a todos/as los/as pacientes que le sean referidos/as con: Prueba de Tamiz Neonatal Positiva, datos clnicos o bioqumicos de deficiencia de glucocorticoide y/o mineralocorticoide, ambigedad de genitales, niveles de 17-OH progesterona elevados. Iniciar tratamiento mdico si as lo considera hasta que se descarte o confirme el diagnstico. Tercer nivel Llevar a cabo una evaluacin multidisciplinaria con los servicios de psicologa, endocrinologa, ciruga, gentica y en conjunto con los padres para la correcta asignacin del gnero del/la paciente. Proporcionar manejo y seguimiento a todos los casos confirmados de HSC. Valorar el envo a segundo nivel de atencin para continuar el manejo y seguimiento de los/las pacientes con diagnstico de HSC, con revaloraciones semestrales en tercer nivel de atencin.
Fuente: Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Modificado del Manual de Deteccin y Atencin Integral de Enfermedades Metablicas Congnitas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Direccin de Prestaciones Mdicas, Unidad
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Anexo 1. Grados de Virilizacin de acuerdo a la Clasificacin de Prader

Grado de virilizacin Aspecto de los genitales externos Aspecto de corte aanteroposterior Aspecto desde abajo
ligero
Hipertrofia de clitoris vulva pequea
Intermedio
Clitoris muy hipertrofiado
Intenso
Clitoris desarrollado como un miembro viril, meato uretral abocado a la cara inferior del clitoris hipertrofico Ausencia de testiculos (anorquidia) Aspecto externo de genitales masculinos normales, ausencia de testiculos en las bolsas
Externo
Aspecto normal al corte anteroposterior
Fig. 1 - tipos de virilizacin en el seudohermafroditismo femenino( segn A. Prader)
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Anexo 2. Flujograma de Atencin para el paciente con sospecha de Hiperplasia Suprarrenal Congnita
Tamiz neonatal (3er al 5to dia de vida) Caso sospechoso o trastorno en la deferenciacin de genitales
Caso probable
Alteraciones hemodinamicas, inestabilidad clnica
Referir a segundo nivel de atencin
Sin alteracion hemodinamica, clinicamente estable
Toma de muestra para prueba de confirmacin diagnstica y complementarias
Estabilizacin del cuadro, clnico, correlacin de alteraciones electroliticas e inicio de tratamiento esteroideo
Referencia a tercer nivel de atencin
Confirmacin de casotratamiento Seguimiento multidiciplinario y
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Anexo 3. Tablas de Referencia de Valores Normales de Somatometra Genital

Somatometria genital en nios mexicanos Edad Testiculos (volumen ml) Derecho RN 1m-12m 1 2 Aos 2 -3 Aos 3 -4 Aos 4 -5 Aos 5 6 Aos 6 7aos 7 -8 Aos 8 9 Aos 9 10 Aos 10 11 Aos 11 12 Aos 12 13 Aos 13 14 Aos 14 -15 Aos 15 16 Aos 16 17 Aos
Tomado de Robles y lvarez Navarro
Pene (volumen ml)
Izquierdo 2.20+/-0.58 2.17+/-0-35 2.33+/-0.54 2.10+/-0.43 2.00+/-0.43 2.11+/-0.52 2.31+/-0.57 2.26+/-0.60 2.45+/-0.69 2.51+/-0.56 2.78+/-0.55 3.30+/-1.23 6.37+/-4.20 7.48+/-4.53 13.95+/-7.12 18.57+/-4.19 20.98+/-3.98 24.80+/-5.75 3.35+/-1.08 4.54+/-1.51 5.73+/-0.54 5.9+/-2.23 6.76+/-2.27 7.00+/-2.62 7.84+/-2.00 8.15+/-2.15 9.62+/-2.93 10.52+/-3.30 11.05+/-4.28 11.20+/-4.38 15.75+/-9.57 19.34+/-14.28 39.04+/.23.77 58.95+/-21.96 58.25+/-16.34
2.38+/-0.55 2.25+/-0.44 2.7+/-0.53 2.09+/-0.42 2-03+/-0.51 2.12+/-0.56 2.28+/-0.44 2.35+/-0.56 2.45+/-0.69 2.58+/-0.60 2.84+/-0.72 3.39+/-1.48 6.42+/-4.29 8.09+/-5.13 13.52+/-6.64 20.23+/-5.30 20.53+/-4.08 25.13+/-5.52
Nota: Promedio +/-1 DE
45
Evolucin de la Longitud del Pene con relacin a la Edad (Media +/- 2 DE)
-
16
2 DE
Longitud del Pene (cm)
14 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Edad en aos 22 24
MEDIA + 2 DE
Adaptado de Lee et Al. 1980
Anexo 4. Valores Normales de Electrolitos Sricos en pacientes peditricos

Electrolito Cloro Glucosa Potasio Sodio Rango de Referencia 99-111 mEq/L Pretrmino 45-100 mg/dl Trmino 45-120 mg/dl Hasta los 16 aos. 60-105 mg/dl < 10 das 4.0 a 6.0 meq/L <10 das 3.5 a 5.0 meq/L Pretrmino 130-140 mEq/L Termino 135-148 mEq/L
46
Bibliografa
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4. Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de la Galactosemia Clsica

La galactosemia clsica es un error del metabolismo clnicamente heterogneo, autosmico recesivo causado por deficiencia parcial o total de la actividad enzimtica de galactosa-1-fosfatouridiltransferasa (GALT). Su frecuencia en la poblacin caucsica es de 1:40 000 recin nacidos/ as vivos/as. La mayora de los/las pacientes inician con sntomas en el periodo neonatal, despus de la ingesta de leche materna, la cual es rica en galactosa. El cuadro clnico se caracteriza por presentar rechazo al alimento, letargia, hipotona, hepatomegalia con o sin falla heptica, ictericia, disfuncin renal tubular, sepsis y catarata1. A pesar de su curso potencialmente letal, dicho sndrome hepatotxico neonatal puede ser prevenido con su diagnstico temprano y restriccin diettica de la galactosa, sin embargo, las complicaciones de esta patologa a largo plazo an son desconocidas y aparentemente estn relacionadas con la produccin endgena de galactosa.2 Obedeciendo la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA-1993 Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido Criterios y Procedimientos para la Prestacin del Servicio y en cumplimiento con la NOM-034-SSA2-2002 Para la Prevencin y Control de los Defectos al Nacimiento incorpora la deteccin de la galactosemia clsica.3,4

La lactosa es el hidrato de carbono ms importante como fuente de energa, para el/la recin nacido/a y se encuentra en la leche de todos los mamferos. En un disacrido, a partir de cuya hidrlisis intestinal, se obtiene glucosa y galactosa, esta ltima se encuentra en su forma soluble y su biodisponibilidad es del 40%. Existen adems galactosa ligada con enlaces tipo beta en ciertas leguminosas, verduras y frutas; galactosa con enlaces tipo alfa en polisacridos de tipo vegetal llamada galactsidos, y en algunas vsceras de animales los galactocerebrsidos y ganglisidos. Todos estos compuestos se obtienen de la dieta. Una vez liberada en el intestino la galactosa es absorbida a travs del enterocito, mediante un transportador activo Na-dependiente que es comn para la glucosa, y es transformada en glucosa principalmente por el hgado; tambin el cerebro y los eritrocitos poseen las enzimas necesarias para su utilizacin. El 80% de la galactosa ingerida se utiliza como fuente energtica en la va de la gluclisis, y el 20% para la sntesis de glicoprotenas y glicolpidos que resultan fundamentales para la accin de muchas protenas, hormonas y para la estabilidad de las membranas celulares. El diagnstico temprano y el inicio oportuno limita el dao, mejora la calidad de vida y pronstico del/la paciente con galactosemia clsica.1,5,6,7,8,9
Antecedentes histricos
La galactosemia clsica se describi inicialmente por von Reuss en 1908, quien public un artculo llamado Sugar excretion in Infancy y refiri un caso que tras la ingestin de leche materna, aparecieron hepatoesplenomegalia y galactosuria. Observ que retirando la leche de la dieta, disminua la cantidad de galactosuria, sin embargo, este paciente falleci por las complicaciones que present. As fue como por primera vez se dio a conocer un caso de galactosemia clsica y dao heptico severo en la infancia. En 1917 Goeppert F. describi otro caso, en el que observ peso y talla baja y el trmino galactosemia, fue amplindose, hasta reconocerse como una patologa hereditaria la cual requera de la supresin de productos lcteos en la dieta. En 1935
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Manson y Turner realizan la descripcin completa de la galactosemia. Leloir y colaboradores dieron a conocer la va metablica de los carbohidratos y la conversin de la galactosa a glucosa en los aos 50. En los aos 60 Leloir trabaj con la parte metablica, estudi a los azcares y la biosntesis de los hidratos de carbono y demostr la acumulacin de la glucosa-1-fosfato en los eritrocitos en pacientes con Galactosemia clsica. Dicho trabajo lo hizo merecedor del premio Nobel de qumica en 1970. La metodologa de estudio con tamiz neonatal para galactosemia clsica fue desarrollada por el Dr. Robert Guthrie siendo el segundo desorden detectable a travs de mtodos de anlisis en recin nacidos/as. El primer caso de deficiencia de Galactocinasa fue descrito por Gitzelmann en 19655,8,9,10,11,12,13,14
Objetivos
Generales
Establecer y unificar los criterios del personal de salud para realizar deteccin, diagnstico y tratamiento oportunos, seguimiento, rehabilitacin y vigilancia epidemiolgica de pacientes con galactosemia clsica y en esta forma contribuir a la disminucin de la discapacidad.
Especficos
Establecer las acciones y procedimientos para detectar pacientes con galactosemia clsica a travs de realizar tamiz metablico en recin nacidos/as. Establecer la prevalencia, morbilidad y mortalidad asociada a galactosemia clsica. Definir los procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes con sospecha de galactosemia clsica. Disminuir el costo econmico y social de las instituciones, las familias y la sociedad por concepto de las secuelas graves por galactosemia clsica.
Epidemiologa
Se desconoce la frecuencia de presentacin de galactosemia clsica en la poblacin mexicana.
Incidencia mundial de la galactosemia clsica Pas Prevalencia Austria* 1:3 951 Blgica* 1:15 499 Alemania* 1:42 763 Irlanda* 1:31 000 Suiza* 1:37 921 Espaa* 1:19 174 Estado Unidos de Amrica** 1:50 000 - 1:70 000 Sudfrica** 1:14 400 1:21 904 Canad** 1:35 000 - 1:73 296 China** 1:419 286
49
Arabia Saudita** Grecia** Reino Unido* Japn** Brasil**
1:8 333 1:16 000 1:70 000 1:789 969 1:19 984
*Fuente: Gerard L. J. Neoanatal screening en Europe; the situation in 2004. J. Inherit. Metb. Dis. 2007;30:430-438. Refiere los datos como prevalencia. **Fuente: los datos son tomados como incidencia de diversas fuentes, con los numerales: 1,5,8,9,15,16,17,18,19,20.
La incidencia se estima en dos casos por cada 100,000 recin nacidos/as vivos/as, con una letalidad neonatal que puede llegar hasta el 20%.21
Deteccin oportuna
La deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno tiene la finalidad de prevenir el curso potencialmente letal y morbilidad relacionados con la galactosemia clsica, sin embargo, la patogenia de las complicaciones a largo plazo es poco conocida y no se relaciona con la ingesta de galactosa. La inclusin del estudio molecular de las mutaciones de GALT en el diagnstico temprano de la galactosemia clsica permite delinear las estrategias teraputicas y de seguimiento para cada paciente de acuerdo a su genotipo y evita la restriccin diettica innecesaria en aquellos pacientes que no la requieren. Referir oportunamente a pacientes a centros especializados para confirmacin diagnstica, que permita establecer tratamiento oportuno para disminuir complicaciones como sepsis, cataratas, cirrosis heptica, retardo mental y en mujeres la infertilidad. La deteccin de pacientes, permite la posibilidad de ofrecer consejo gentico y enfatizar el riesgo para futuros hijos/as.
Fisiopatologa
La galactosa es un monosacrido producto de la hidrlisis de lactosa, fuente principal de energa durante la lactancia y se encuentra en la leche materna, leche de vaca y sus derivados, aportando 40-50% del requerimiento energtico diario en el primer ao de la vida. El/la recin nacido/a tiene contacto con galactosa in utero principalmente con el consumo de leche y derivados por parte de la madre y posterior al nacimiento durante la lactancia al ingerir productos que contienen lactosa; sta es hidrolizada por las enzimas ubicadas en el borde en cepillo de las vellosidades intestinales: lactasa-florizin hidrolasa y beta-galactosidasa, con la obtencin de galactosa y glucosa. La galactosa es transportada al enterocito a travs del borde en cepillo por medio de un transportador dependiente de Na+ (SGLT-1) y posteriormente metabolizada a glucosa-1fosfato por la accin de 3 enzimas que forman parte de la va metablica descrita por Leloir y se encuentran en los tejidos de mamferos. Las mutaciones en los genes que codifican para cualquiera de las enzimas: Galactosa cinasa (GALK), Galactosa 1-fosfato uiridil transferasa (GALT) y Uridin difosfato- galactosa-4- epimerasa (GALE) alteran la actividad enzimtica con grados variables de presentacin clnica. La mutacin de la enzima GALT es considerada como la presentacin de Galactosemia clsica .(Fig. 1)22 Actualmente se han descrito ms de 165 mutaciones en el gen GALT ; las 3 mutaciones ms frecuentes en poblacin mexicana son la Q188R, IVS2-2A>G y N314D (observadas en el 71%
50
de los/as pacientes)23 siendo las dos primeras bioqumicamente severas por condicionar ausencia de la actividad enzimtica, mientras que la ltima, es moderada por exhibir actividad del 50%.
Figura 1
Metabolismo de la Galactosa Lactosa
Galactitol Carbohidratos complejos NAD

GALE
Galactosa ATP ADP Gal-1-P UDPGlc UDPGal UTP UDPGlc

GALK
Galactonato
Glucosa
Glc-6-P
GALK
Va de las Pentosas
F-6-P Glc-1-P Lactato UDPGlucPP PPi
Carbohidratos Compleos
Galactocinasa (GALK); Galactosa-1-Fosfato uridil transferasa (GALT); Uridin difosfato galactosa-4-epimerasa (GALE); Gal-1-P = Galactosa-1-fosfato; Glc-1-P = Glucosa-1-fosfato; UDPGlc = Uridin difosfato glucosa; UDPGal = Uridin Difosfato galactosa; UTP = Uridin Trifosfato; PPi = Pirofosfato; Glc-6-P = Glucosa-6-fosfato; F-6-P = Fructuosa-6-fosfato. (Versin modificada de Blau, 1996).
Mapa metablico El primer paso en el metabolismo de galactosa es la fosforilacin por medio de la enzima GALK con un adenosin trifosfato (ATP) y la formacin de galactosa-1-fosfato, posteriormente la enzima GALT cataliza la reaccin con UDP-glucosa para obtener glucosa-1-fosfato y UDP galactosa, el tercer paso es la interconversin de UDP galactosa a UDP glucosa por medio de la enzima GALE, y la generacin de glucosa-1-fosfato por UDP-glucosa con la enzima pirofosforilasa. Existen vas alternas para la formacin de galactosa: la reduccin de galactitol a travs de dos enzimas, aldosa reductasa y L-hexonato deshidrogenasa, lo cual explica la presencia de galactitol en orina de los/as pacientes con mutaciones en 1 y 2 enzimas. La segunda va se refiere a la reduccin de galactosa a galactonato, las cuales al acumularse son responsables de dao a rganos blanco. El dao multiorgnico secundario a la acumulacin de galactosa y galactitol en paciente con galactosemia clsica sin tratamiento encuentran a diferentes niveles: Ocular: Con la formacin de cataratas por acumulacin de galactitol. Hgado: En la galactosemia clsica existe acumulacin de galactosa y galactitol lo que conlleva a disfuncin heptica aguda mortal en el periodo neonatal, con manifestacin de hepatitis fulminante y sepsis generalmente por E. coli que no mejora con el tratamiento antibitico. Tubo digestivo: La presencia de vmito y diarrea durante el periodo neonatal, aunque su etiologa es considerada de manera indirecta a la acumulacin de los metabolitos.
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Sistema tubular renal: Disfuncin tubular renal generalizada con aminoaciduria, fosfatoturia y galactosuria (Sndrome de Fanconi). Disfuncin ovrica: Con hipogonadismo hipergonodorfico por acumulacin de galactosa 1-fosfato en el ovario. Sistema nervioso central: Alteraciones en la funcin cerebral y cerebelosa, disminucin de niveles de ATP, alteraciones en el metabolismo de energa y niveles anormales de serotonina. Los cambios bioqumicos que se presentan son: hipoglicemia, acidosis metablica hiperclormica con anion gap normal, disfuncin hepatocelular: tiempos de coagulacin prolongados, sndrome colestsico neonatal, albuminaria, aminoaciduria, galactosuria. La presencia de azcares reductores en orina puede remitir en las primeras 72 horas de ayuno.22,24 Cuadro clnico En el/la recin nacido/a los sntomas y signos tpicos de galactosemia clsica se desarrollan despus de la ingestin de la lactosa. La siguiente tabla hace mencin de estas alteraciones as como los laboratorios que se tendr que realizar para documentar el diagnstico en un paciente con este error innato del metabolismo.24,25
Manifestaciones Clnicas y Bioqumicas Tempranos de Galactosemia Clsica en el periodo neonatal

Sntomas Vmitos Rechazo a la va oral Sndrome colestsico neonatal prolongado Insuficiencia heptica aguda (Hepatitis fulminante) Coagulopata (TP y TTP) Ascitis neonatal *(presentacin rara) Sepsis neonatal (E.coli) Acidosis tubular renal proximal (glucosuria, aminoaciduria y fosafaturia) Tubulopata proximal Cataratas Crisis convulsivas Deteccin de crecimiento Disfuncin ovrica *(presentacin rara) Laboratorio Bilirrubinas sricas Albmina srica Dficit complejo protrombina Transaminasa Amino Aspartato (AST) Transaminasa Amino Alanino (ALT) Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) Deshidrogenasa Lctica (DHL) Protenas en orina Neonato Elevada Baja Prolongados Elevada Elevada Elevada Elevada Elevada
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Manifestaciones Clnicas Tardas Las manifestaciones tardas de la galactosemia clsica se han relacionado con la produccin endgena de galactosa por lo que no siempre hay una correlacin con la severidad del cuadro en etapa neonatal o con el inici oportuno del tratamiento de cada paciente.26 Se ha demostrado que los/as pacientes pueden presentar alteraciones del sistema nervioso central como disminucin de habilidades cognitivas (atencin, memoria, razonamiento y solucin de problemas)27, dispraxia verbal y pobre vocabulario. As como otras alteraciones en la adolescencia como problemas de coordinacin, marcha y equilibrio.28 El primer caso reportado en la literatura de hipogonadismo hipergonadotrofico fue en 1981.29 Las adolescentes pueden presentar un cuadro de insuficiencia ovrica adquirida sin hiperandrogenismo, compartiendo en comn un retraso de la maduracin sexual, que puede ser incompleta o progresar lentamente durante la pubertad, con amenorrea primaria o secundaria. El cuidado prctico depende del seguimiento sistemtico del paciente en el comienzo de la pubertad. Las biopsias ovricas revelan escasos folculos primarios, numerosos folculos atrsicos y ausencia total de folculos de Graaf. Si existe un retraso progresivo o lento de la pubertad, debe ser enviado con un/a especialista y ste indicar terapia suplementaria para inducir la pubertad.30,31,32 Se ha descrito alteracin del recambio mineral seo en estos pacientes debido a la deficiencia estrognica en las mujeres afectadas, a defecto de la glucosilacin de las protenas de la matriz sea y a la presencia de una dieta deficiente en calcio.33,34
Diagnstico
El tamiz neonatal se realiza cuantificando galactosa total en sangre total en papel filtro. Si sta es positiva, se solicita una cromatografa de azcares y prueba de Beutler. Si stos son positivos, se confirma el estudio (ver diagnstico confirmatorio). La galactosa es un azcar reductor que se excreta por la orina. A pesar de que la determinacin de sustancias reductoras en orina puede utilizarse como abordaje inicial de la galactosemia clsica, esta prueba no debe utilizarse para confirmar o descartar el diagnstico ya que: P No se detectar galactosa en la orina si el paciente est en ayuno y se encuentra recibiendo soluciones va intravenosa. P La galactosuria se observa de manera fisiolgica en neonatos pretrmino y en aquellos pacientes con hepatopata. P Otros azcares reductores (glucosa) pueden dar lugar a un resultado positivo, por lo que es necesario realizar una cromatografa de azcares para confirmar la presencia de galactosuria. La prueba de Beutler es un anlisis cualitativo de la actividad de la enzima galactosa 1-fosfato uridiltransferasa eritrocitaria por medio de fluorescencia. Consiste en tomar una muestra de sangre en papel filtro, la cual ser incubada con sustrato y cofactores y posteriormente visualizada con luz ultravioleta; la presencia o ausencia de un halo fluorescente alrededor de la muestra determina la presencia o ausencia de la actividad enzimtica. Un resultado positivo indica ausencia de actividad enzimtica (es decir, es positivo para galactosemia clsica), mientras que un reporte negativo indica presencia de actividad enzimtica (es decir, es negativo para galactosemia clsica).35
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Existen ciertas circunstancias que pueden modificar el resultado de la prueba: P Toma inadecuada de la muestra en papel filtro, ya sea muestra insuficiente o sobresaturacin del papel filtro. P Retraso en el procesamiento de las muestras. La enzima GALT se degrada rpidamente a temperatura ambiente, por lo que las muestras deben procesarse el mismo da. P Cuando el paciente ha sido transfundido, ya que la prueba determina la actividad de GALT en eritrocitos. P La anemia severa modifica los resultados de la prueba, ya que la concentracin de hemoglobina es directamente proporcional a la de la enzima. P Almacenamiento de la muestra en condiciones extremas de temperatura y humedad. Es importante mencionar que por las caractersticas cualitativas de esta prueba, las variantes con actividad enzimtica levemente disminuida pueden pasar desapercibidas.
Diagnstico confirmatorio
P
Concentracin de galactosa-1-fosfato eritrocitario: el metabolismo de este precursor se encuentra bloqueado en la va de GALT. Su concentracin en pacientes afectados excede los 2 mg/dL. Tambin es una metodologa til para la monitorizacin de los pacientes y su apego a la dieta a largo plazo.36 El estndar de oro para el diagnstico confirmatorio de la galactosemia clsica es la determinacin cuantitativa de la actividad de la galactosa-1-P-uridiltransferasa en eritrocitos. Esta prueba tambin es til para identificar las variantes con actividad enzimtica residual. El resultado de la actividad de GALT no depende de la ingesta o restriccin diettica de galactosa, sin embargo, puede verse modificada tras la transfusin de sangre total o de concentrado eritrocitario, por lo que es necesaria la recoleccin de las muestras previa al inicio de sta.34 El estudio molecular identifica las mutaciones severas y las variantes relacionadas con actividad enzimtica residual. Esta estrategia permite determinar el tratamiento a seguir as como brindar asesoramiento gentico de certeza a las familias al proveer informacin sobre la naturaleza, mecanismo de herencia y riesgo de recurrencia del padecimiento.37
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Algoritmo para el Diagnstico de la Galactosemia Clsica

Tamiz neonatal para galactosa total (positivo) + Galactosuria y beutler positivo (ausencia de actividad enzimtica) Determinacin cuantitativa eritrocitaria de galt
GALT < 18.5 Unidades/g Hb
GALT 18.5 Unidades/g Hb
Galactosemia Clsica Control de nio sano Anlisis Molecular Tratamiento y seguimiento individualizado de acuerdo al genotipo
Fuente: Kurz G, Wallenfels K: Methods of Enzimatic Analysis. Vol. 3 2nd edition. Ed. By HV Bergmeyer. New York, Verlag Chemie, Academic, 1974, pp12791282. disponible en http://www.mayomedicallaboratories.com/media/articles/algorithms/galactosemia-final.pdf
Tamiz neonatal en pacientes prematuros

Tamiz Neonatal en los prematuros de <1.800g.
Tamiz Neonatal inicial <1.800g
Tamiz Neonatal Negativo Repetir 14 das despus
Tamiz Neonatal Positivo Seguir instrucciones
Tamiz Neonatal Negativo Repetir 30 das despus
Tamiz Neonatal Negativo Estudios complementarios
Excepciones 1. Se deber realizar el tamiz neonatal posterior a 72hr de haber sido transfundido plasma fresco congelado 2. Repetir el estudio 90 das posterior a la transfusin de concentrado eritrocitario.
Fuente: American College of Medical Genetics, 2006.
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Tratamiento
Los objetivos de la terapia en la galactosemia clsica son mejorar o prevenir las manifestaciones de la enfermedad mientras se provee de suficiente energa y nutrimentos para un crecimiento y desarrollo normales. El tratamiento debe iniciarse, de ser posible, tan temprano como en la primera semana de vida, y consiste en eliminar todas las fuentes de lactosa y galactosa de la dieta.39 Frmulas infantiles. El contenido de la lactosa en la leche humana es de 6 a 8%, en la leche de vaca de 3 a 4% y en frmulas infantiles de 7%. El 40% de la lactosa se transforma en galactosa, por lo que debe eliminarse de la dieta la leche y sus derivados en estos paciente de por vida. La lactosa es el hidrato de carbono casi exclusivo de la leche, se encuentra tambin en algunos frutos de la familia de las Sapotaceaes (rboles y arbustos con ltex).38,39 La frmula que resulta ser la mejor opcin en los/as lactantes con esta enfermedad es la fabricada con base en protena aislada de soya, la cual contiene aproximadamente 14mg de galactosa por litro en la forma de rafinosa y estaquiosa, oligosacridos no hidrolizables por el intestino humano. Existen estudios que tambin recomiendan el uso de frmulas elementales en galactosemia, debido a que no contienen lactosa ni galactosa.40 Las frmulas infantiles sin lactosa pueden llegar a contener hasta 75mg de galactosa por litro, y los hidrolizados tanto de casena como de protenas de suero de la leche contienen alrededor de 37mg de galactosa por litro, razn por la cual no son recomendables para estos/as paciente.41
Contenido de galactosa en diferentes productos alimenticios para lactantes

Producto Leche materna Casena 100g Hidrolizado de casena Frmula infantil con base en aislado de protena de soya Frmulas elementales
Fuente: S W Ekvall, V K Ekvall; Pediatric Nutrition Chronic Disease Development Disorders, 2nd edition, Oxford, pp335.
Contenido de galactosa 12 222 mg/dL 184 mg 60 70 mg/L 11.1 mg/L 0
Entre las frmulas infantiles con base en aislado de protena de soya que existen estn: Enfamil soya, Isomil, NAN soya, Nursoy y Nutrilon soya. Otros productos que tambin se utilizan son las frmulas elementales como Neonate o Elecare y Galactomin17. Alimentos slidos: La alimentacin complementaria se har con base en las listas de alimentos permitidos para paciente con galactosemia clsica. Los alimentos naturales sern introducidos en las edades apropiadas y las texturas acostumbradas para cualquier nio/a. Un/a nio/a debe recibir una variedad de alimentos a la edad apropiada, para que dichos productos formen parte de su alimentacin ms adelante en su vida. De esta manera se lograrn cubrir los requerimientos de nutrimentos, se fortalecern los msculos mandibulares para que se desarrolle el habla y se ejercitaran las encas y los dientes. Es importante considerar que algunos alimentos contienen cantidades de galactosa libre as como ligada a diversas molculas como galactsidos, galactolpidos, galactano, pectinas, sacridos de rafinosa y glicoprotenas con enlaces -1,6, -1,3 y -1,4, como se mencion antes.
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Existen limitaciones en la aplicacin del tratamiento en estos/as pacientes, pues por un lado no se cuenta con la informacin sobre el contenido de galactosa de muchos alimentos, hay la necesidad de hacer la cuantificacin de galactosa en alimentos mexicanos y por otro lado, se desconoce el mecanismo exacto sobre la digestin, absorcin y utilizacin de la galactosa ligada.42 Si bien hace unos aos el manejo diettico se restringa a limitar por completo las fuentes de galactosa en la galactosemia clsica, actualmente se sabe que la prescripcin diettica depende de mltiples factores como: el tipo de mutacin, la produccin endgena, la capacidad del paciente para metabolizar la galactosa por vas alternas, etc. Lo anterior se ve reflejado en las concentraciones de galactosa-1-fosfato en eritrocitos, actividad de la enzima, presentacin de complicaciones, entre otros y es por esta razn que el tipo de alimentacin deber ser personalizado. No se han establecido puntos de corte en nuestro pas para determinar las recomendaciones diarias de galactosa, se utilizan referencias de otros pases y la variabilidad que puede existir entre individuos es amplia.43 Al iniciar la dieta, los sntomas desaparecen rpidamente, se corrige la ictericia y se normaliza la funcin renal y heptica, evitndose la aparicin de cirrosis heptica. La dieta sin galactosa, lactosa y galactosa ligada a otros nutrimentos ( y galactsidos), debe excluir todas las leches de mamferos y sus derivados, vsceras, alimentos preparados con productos lcteos, medicamentos que tengan como excipiente lactosa o galactosa. Es imprescindible leer las etiquetas de todo producto alimenticio antes de consumirlos, para evitar sustancias prohibidas en estos pacientes. (Ver Anexo Grficas de Alimentos)
Complemento de Ca y vitaminas
Debe complementarse la dieta con vitaminas y minerales, con especial atencin en el aporte de calcio, ya que ms del 60% de calcio ingerido es vehiculizado por la leche y sus derivados, de modo que la ingestin inadecuada durante la infancia puede dar lugar a osteopenia, osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas en la edad adulta. Las recomendaciones de calcio y fosfatos en diversas partes del mundo han ido aumentando desde lo establecido por la FAO en 1961 a la fecha. Las recomendaciones para estos nutrimentos surgen por un lado, de observaciones realizadas en Mxico con otros fines y por otro, de estudios en otras poblaciones y constituyen ingestiones diarias sugeridas para la poblacin mexicana. La administracin simultnea de 400UI de vitamina D favorece la absorcin de Ca administrado.44,45,46,47
Ingestin diaria sugerida (IDS) de calcio por grupo de edad 48

Grupos de edad 0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos basado en Contenido de calcio en leche humana Leche humana + comida slida Extrapolacin de la retencin mxima de calcio en edades de 4 a 8 aos IDS (mg/da) 210 270 500
A largo plazo
Como previamente se mencion, a pesar del manejo con la dieta, algunos/as nios/as presentan insuficiencia ovrica con amenorrea primaria o secundaria, retraso del desarrollo y discapacidades
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del aprendizaje, cuya gravedad aumenta con la edad. La mayora manifiesta trastornos del habla, pero un grupo reducido presenta crecimiento escaso y alteracin de la funcin motora y del equilibrio (con o sin ataxia evidente).34,49
Seguimiento
Los marcadores utilizados para el seguimiento del tratamiento diettico son las concentraciones de galactosa-1-fosfato eritrocitarios y galactitol plasmtico. Seguimiento mnimo o de acuerdo a cada estado as como la nutricin. Frecuencia terica mnima de controles para el/la paciente estable con galactosemia clsica. 34 Edad < 1 ao 1- 4 aos > 4 aos > 18 aos Vigilancia Cada 3 meses Cada 4 meses Cada 6 meses Anual
La frecuencia de los controles y los exmenes a realizar en cada paciente se establecer en funcin de las necesidades individuales; pero un protocolo sistemtico favorece la calidad del tratamiento. Se tendr que realizar exmenes complementarios para dar seguimiento a los/as pacientes con galactosemia clsica. 34 Examenes complementarios Examen oftalmolgico Seguimiento
Debe ser cada ao hasta los 18 aos Despus cada dos aos Densitometra sea A los 2, 4, 8, 12 y 16 aos No se recomienda el uso de radiografas para valoracin de masa sea Electroencefalograma En funcin de la evolucin del paciente Resonancia magntica En funcin de la evolucin del paciente nuclear Examen de la funcin Repetir a los 10 aos y a los 12 aos (Si es normal repetir gonadal (Mujeres) siempre que exista sospecha de alteracin gonadal). Ultrasonido plvico, debe ser simultneamente con la prueba de LH-RH.
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Anexo. Alimentos Permitidos, de consumo limitado y Prohibidos para pacientes con Galactosemia Clsica
Grupo de alimento
Alimentos permitidos
Limitados
Prohibidos Leche en todas sus formas y sus derivados:

Derivados Quesos Requesn Cuajadas Sueros y productos del suero Yogurt
Lcteos
Ninguno
Ninguno
Formas Leche agria Condensada Deshidratada Evaporada En polvo Sustitutos de leche o crema Baja en grasa Sin grasa Descremada Grasa lctea Polvos lcteos Protenas lcteas Slidos lcteos Malteadas
Sucedneo Laboratorio Frmulas con base en aislado de protena de soya
Enfamil Soya Premium Isomil Pregestimil Prosobee

Frmulas infantiles
Mead Johnson Abbott Mead Johnson Mead Johnson Wyeth Nutricia-Bago
Nursoy Nutriln Soya NAN Soya Nestl Otras opciones de frmulas Galactomin SHS 17 Frmulas elementales Neocate Nutricia Elecare Abbott
Ninguno
Cualquier frmula infantil que contenga leche de cualquier mamfero, incluidas las deslactosadas.
59 Grupo de alimento
Alimentos permitidos
Limitados
Prohibidos Todas las variedades de frijol (incluido el frijol de soya) Lentejas Alubias Alberjn Garbanzo Tofu Haba Salsa de soya Soya Miso *Cualquier otra presentacin de soya
Leguminosas
Ninguno
Ninguno
Verduras
Chayote Espinaca Champin Pepino sin Semillas Apio Esprrago Lechuga Rbano Mango Nectarina Ciruela roja Cereza Meln
Calabacita Ejote Coliflor Col Alcachofa Perejil Nabo
Berenjena Brcoli Cebolla Jitomate pelado Col de Bruselas Betabel Calabaza de Castilla Zanahoria Ciruela morada Durazno Pera Pltano Uva pasa Frambuesa Naranja Dtil Kiwi Manzana Sanda Fresa Limn
jitomate con cscara pur de jitomate jugo de jitomate procesado chcharos
Chabacano Uva verde Aguacate Toronja
Frutas
Moras (arndano, grosella, zarzamora, mora azul) Guayaba Higo Papaya Mandarina Pia Prsimo Ruibarbo Pan de dulce Pasteles Hot cakes Waffles Muffins Pan francs Pasta de Cualquier hojaldre tipo de pasta *cualquier alimento que contenga alimentos prohibidos, leer etiquetas Preparaciones capeadas, empanizadas o con crema Embutidos como carnes fras, salchicha de hgado Embutidos que contengan slidos de leche descremada Vsceras (sesos, rin, hgado, pncreas, mollejas)
Cereales y tubrculos
Avena Cebada Smola Pasta sin huevo
Alimentos de origen animal
Arroz Trigo seco o cocido Papa Camote Fcula de maz Harina de trigo *galletas y panes que no contengan ingredientes prohibidos Res Pollo Huevo Pescado Cordero Puerco Ternera Jamn Productos Kosher *Carnes en embutido o secas que no contengan leche o productos de leche
60 Grupo de alimento
Alimentos permitidos Coco
Limitados
Prohibidos Avellana Castaa Ajonjol Semilla De Girasol Pepita De Calabaza Aderezos Crema Mantequilla Margarina Chocolate Flan Gelatina de Helado leche Chicloso Cajeta Caramelos Mermeladas con leche y jaleas de frutas prohibidas Goma de mascar * cualquier postre que contenga ingredientes prohibidos Jugos de frutas prohibidas Vino Caf instantneo Bebidas que contengan ingredientes prohibidos Pimienta Ver el contenido de los medicamentos que contiene lactosa y aromas de frutas prohibidas Salmueras Menta Edulcorantes artificiales que contengan lactosa Preparaciones de vitaminas y minerales Frmacos con estrgenos y progestinas
Almendra Cacahuate Oleaginosas Mantequilla de cacahuate Nueces (castilla, nogal, india) Aceitunas Aceites vegetales (maz, olivo, crtamo, soya, girasol Azcar de caa Fructuosa Miel de maz Mermeladas y jaleas de frutas permitidas Gelatina de frutas no prohibidas
Grasas
Mayonesa Manteca, tocino Lardo Miel de abeja Mermeladas y jaleas de frutas limitadas
Azcares
Bebidas
Jugos de frutas permitidas Infusin de manzanilla Caf de grano molido Bebidas carbonatadas Levadura Carragenina Algarrobo Goma guar Arbiga Palomitas de maz Especias y sazonadores puros
Jugos de frutas limitadas Cerveza Champagne
Otros
Ninguno
Fuente: Grupo Tcnoco responsable de la elaboracin del Lineamiento
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Bibliografa
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5. Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de las Hiperfenilalaninemias

Las hiperfenilalaninemias, son un grupo heterogneo de enfermedades del metabolismo del aminocido fenilalanina (FEN), que pueden deberse a distintas deficiencias enzimticas o del cofactor tetrahidrobiopterina (BH4). A este grupo pertenece la fenilcetonuria clsica, que es hereditaria, ocasiona retraso mental /discapacidad intelectual y es considerada la forma ms severa de las hiperfenilalaninemias. Para fines de este lineamiento tcnico se har referencia principalmente a la variedad de fenilcetonuria clsica. La fenilalanina es un aminocido indispensable que se obtiene de las protenas de la dieta. La fenilalanina que no es utilizada para la sntesis de protenas, se transforma en tirosina (TIR) por accin de la enzima fenilalanina hidroxilasa (PHA). En lactantes afectados por un bloqueo en esta reaccin, debido a una actividad deficiente de la enzima causa incremento en las cifras plasmticas de fenilalanina, el exceso de sta es metabolizado por vas alternas originando fenilacetonas (fenilpiruvato y fenilacetato) que se excretan por orina y dan origen a la fenilcetonuria. El dficit de la fenilalanina hidroxilasa (98% de los casos) o de su cofactor tetrahidrobiopterina, causa acumulacin de fenilalanina en los lquidos corporales y del sistema nervioso central, ocasionando desmielimizacion que resulta en retraso mental / discapacidad intelectual grave e irreversible.3,4 La fenilcetonuria (FCU) es una enfermedad progresiva y severa, de transmisin autosmica recesiva cuya incidencia global es de 1:10,000-20,000 recin nacidos vivos (RNV)4,5. En Mxico no se conoce con exactitud la incidencia, sin embargo hay publicaciones que la estiman entre 1:20,000 1:70,000 RNV. 3,6,7 A nivel mundial, desde 1963, el anlisis de unas gotas de sangre recolectadas en una tarjeta de Guthrie (tamiz neonatal) han permitido identificar los casos probables de esta enfermedad.8 El programa de tamiz neonatal para defectos metablicos en Mxico incorporar la deteccin de fenilcetonuria clsica a partir del 2010, accin preventiva de discapacidad que se aplicar por ley2 y permitir identificar a los casos probables de la enfermedad para realizar el diagnstico e iniciar el tratamiento en forma oportuna, para prevenir retraso mental / discapacidad intelectual en los que padecen la enfermedad y disminuir las alteraciones psicolgicas, emocionales y econmicas que representa para su familia y la sociedad.

La fenilcetonuria clsica se incluye entre los denominados errores congnitos del metabolismo de los aminocidos y es la forma ms grave de las hiperfenilalaninemias.3,4,9 Las hiperfenilalaninemias que ocurren en ms del 98% de los casos se producen por el dficit o ausencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa que cataliza la reaccin de fenilalanina en tirosina. El 1-2% de las hiperfenilalaninemias son debidas a un defecto en el sistema cofactor de esta enzima, siendo el ms frecuente el dficit de dihidropterina reductasa. El gen de dihidropterina reductasa, que es la enzima que recicla la tetrahidrobiopterina (BH4) se encuentra localizado en 4p15.1-p16.1.3 La acumulacin de fenilalanina y algunos metabolitos derivados ocasiona en los pacientes que no reciben tratamiento, dao cerebral posnatal y encefalopata progresiva con el consiguiente
64
retraso mental / discapacidad intelectual, lo que ocasiona grandes problemas al individuo, su familia y la sociedad. El inicio de tratamiento, antes del mes de edad, previene el retraso mental / discapacidad intelectual. La fenilcetonuria clsica es una enfermedad progresiva y severa, que se hereda en forma autosmica recesiva, est asociada a mutaciones en el cromosoma 12q22-q24.1 que codifica la fenilalanina hidroxilasa . El gen normal controla la sntesis de la enzima heptica fenilalanina hidroxilasa (PAH), la cual hidroxila la fenilalanina en tirosina en presencia del cofactor natural tetrahidrobiopterina (BH4). Cuando el gen est alterado o mutado (se han descrito ms de 528 mutaciones), la actividad de la enzima se ve reducida o ausente por lo que la reaccin no se procesa adecuadamente. La severidad de la enfermedad depender del tipo y posicin de la mutacin. 4,5,10,1. La fenilcetonuria por su mecanismo de transmisin hereditaria, se adquiere solamente si se hereda un alelo mutado de cada padre, los cuales son portadores asintomticos. Padre portador Madre portadorar
Hijo no afectado
Hija portadora
Hijo portador
Hija afectada
Cromosoma con el en Normal
Cromosoma con el Gen defectuoso
Los nios y nias que no reciben tratamiento oportuno, antes del primer mes de vida, sufren retraso mental / discapacidad intelectual irreversible, por lo que el tamiz neonatal es una herramienta que permite identificar los casos probables de enfermedad para realizar las pruebas que confirmen el diagnstico y pueda oportunamente iniciar el tratamiento y seguimiento de manera integral.
Antecedentes histricos
La fenilcetonuria es uno de los errores congnitos del metabolismo para los que se desarrollo un tratamiento eficaz, eliminando la fenilalanina de la dieta, posteriormente el desafo fue encontrar la forma de diagnosticarla oportunamente para prevenir el retraso mental/discapacidad intelectual. Los antecedentes histricos son los siguientes:3, 12 En 1934, la Fenilcetonuria es descubierta por el Dr. Asbjrn Flling de Noruega, a travs de la prueba de cloruro frrico. P En 1939, George Jervis encuentra que esta es una enfermedad heredada y asociada con elevacin de fenilalanina. P En 1953, Horst Bickel de Alemania, instaura la dieta baja en fenilalanina como tratamiento de la entidad.
P
65
En 1960, el Dr. Robert Guthrie en Estados Unidos de Amrica, vence el desafo al desarrollar un ensayo sencillo de inhibicin bacteriana para la fenilalanina que slo requera de una pequea cantidad de sangre total para ser analizada en papel filtro. P Hacia mediados de la dcada de los 60s, muchos estados en EUA inician programas para la deteccin de la Fenilcetonuria y es en Massachussetts donde se inicia el tamizaje y luego, en 1973, 43 Estados adoptan la medida. P 1983 Woo localiza el gen en 12q24.1. P En 2005 se identifican ms de 400 mutaciones diferentes.
P
En Mxico, el tamiz neonatal para enfermedades metablicas se realiz por primera vez en 1973 por el Dr. Antonio Velzquez Arellano, quien fue Director del Programa de Prevencin de Investigacion, Deteccin y Tratamiento de Recin Nacidos con Defectos Hereditarios del Metabolismo, que realizaron colaborativamente la Direccin General de Atencin Mdica Materno Infantil de la Secretara de Salubridad y Asistencia, y el Instituto de Investigaciones Biomdicas de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico13, inicialmente dirigido a la deteccin neonatal de fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad de jarabe de Arce, homocistinuria y tirosinemia. En el curso de 1976 se aadi la deteccin de Hipotiroidismo Congnito. Este programa fue cancelado en 1977 a pesar de que se demostr su factibilidad, habindose detectado 1 caso de fenilcetonuria y 3 de hipotiroidismo congnito, a quienes se les dio tratamiento y se desarrollaron sana y normalmente6. El programa fue el primero en Amrica Latina. De junio de 1986 a junio de 1988 se estableci un programa piloto en la Ciudad de Mxico dirigido a la deteccin de hipotiroidismo congnito encontrando como principales dificultades las econmicas y la falta de cobertura, sin embargo se demostr la factibilidad del programa y los beneficios en la prevencin de retraso mental. Con base a estos resultados se public el 22 de Septiembre de 1988 en el Diario Oficial de la Federacin un ordenamiento que lo hace obligatorio la realizacin de tamiz para hipotiroidismo en toda la Repblica.14
Objetivos
General:
Establecer acciones para la deteccin, diagnstico y tratamiento oportunos, manejo integral y seguimiento desde un punto de vista multidisciplinario, as como, la vigilancia epidemiolgica de la fenilcetonuria clsica, con la finalidad de brindar atencin integral y de alta calidad para los nios y nias afectados, sus familias y la sociedad, para disminuir la discapacidad generada por el retraso mental/ discapacidad intelectual irreversible que condiciona esta enfermedad.
Especficos:
P
Definir las acciones y procedimientos para la deteccin de la enfermedad. (toma de tamiz neonatal) P Establecer las acciones y procedimientos para la confirmacin diagnstica e inicio de tratamiento antes del mes de vida P Definir las necesidades de atencin interdisciplinaria para el tratamiento y seguimiento integral de los/as recin nacidos/as con hiperfenilalaninemias P Realizar la vigilancia epidemiolgica para conocer la prevalencia e incidencia actual de las hiperfenilalaninemias en el pas P Disminuir el costo econmico familiar y social generado por esta enfermedad
66
Epidemiologa
Se ha estimado una incidencia global de 1:10.000-20,0004,5 recin nacidos/as vivos/as (RNV) la que vara segn el grupo tnico estudiado. Las hiperfenilalaninemias son enfermedades caractersticas de la poblacin caucsica lo que explica la mayor incidencia en Europa del Norte, siendo ms comn el gen mutado en Irlanda, Escocia, Blgica, Alemania, es raro encontrarlo en poblacin negra, asiticos, nativos americanos y judos Ashkenazi.3 Aproximadamente 1 persona de cada 60 es portador asintomtico. El 2% de la poblacin general es portador del gen mutado.
Fisiopatologa
La fenilalanina, es uno de los nueve aminocidos indispensables para los humanos, es decir que no es sintetizado por las clulas humanas, y por tanto se debe ingerir. Se encuentra principalmente en alimentos ricos en protenas como la carne, pescado, huevo y productos lcteos. La fenilalanina por accin de la enzima heptica fenilalanina hidroxilasa y en presencia del cofactor tetrahidrobiopterina se transforma en tirosina, aminocido normalmente no indispensable, precursor de la melanina, noradrenalina y adrenalina. Los defectos en la actividad de la fenilalanina hidroxilasa dan como resultado acumulacin excesiva de fenilalanina en sangre y tejidos en donde por vas alternas es metabolizada formando cido fenilpirvico, fenilactico e hidroxifenilactico.3,4,15 Otra consecuencia es la disminucin en las concentraciones en sangre y tejidos de tirosina , lo que convierte a este aminocido en indispensable para los pacientes con fenilcetonuria.
Figura 2.- Metabolismo de la Fenilalanina4

Reserva endgena de aminocidos
Protenas de la dieta
Protenas de la dieta
Descarboxilacinn
L-Fenilalanina ***
Hidroxilacin Transaminacin
PHA + BH
L-Tirosina Fumarato
Feniletilamina
Fenilacetato***
Fenilpiruvato***
O-hidroxifenilacetato Fenilacetato
CO 2 +H 2 O
Fenilacetilglutamato
PHA. Fenilalanina hidroxilasa, BH4 tetrahidrobiopterina, FCU sin tratamiento sitio de bloqueo enzimtico, *** Acumulacin en
Scriver C. Kaufman S. Hyperphenylalaninemia: Phenylalanine Hidroxilase Deficiency. En Scriver CR. Beaudet AL, Sty WS, Vale D (eds): 8th edition New York, McGrawHill 2001; 1667 724
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La toxicidad de la hiperfenilalaninemia se ha descrito por diversos mecanismos, sin embargo en la actualidad an no ha sido identificado alguno de stos como causa ms importante de retraso mental / discapacidad intelectual, estos mecanismos son:3,4,16 Efecto de fenilalanina en el transporte y distribucin de metabolitos cerebrales Por su elevada concentracin la fenilalanina compite con otros aminocidos neutros en el mismo sistema de transporte de las membranas celulares y de la barrera hematoenceflica. El exceso de fenilalanina en sangre satura el transportador de aminocidos neutros largos, disminuyendo significativamente las concentraciones de otros aminocidos en el cerebro. Estos aminocidos son requeridos para la sntesis proteica y de neurotransmisores, por lo que su disminucin interrumpe la sntesis de protenas y como consecuencia altera el desarrollo cerebral en nios/as, lo que produce retraso mental / discapacidad intelectual. P Efecto de fenilalanina en procesos neuroqumicos y deficiencia cerebral de tirosina La hiperfenilalaninemia en el cerebro reduce las concentraciones de aminocidos intraneuronales e inhibe competitivamente la hidroxilacin de tirosina y de triptfano, lo que disminuye la sntesis proteica, afecta la proliferacin dendrtica temprana y la mielinizacin, que a su vez aumenta el reciclaje de mielina e inhibe la sntesis de serotonina, dopamina y norepinefrina. P Neurotoxicidad por metabolitos de fenilalanina Las vas alternas para metabolizar las elevadas concentraciones de fenilalanina en sangre, producen metabolitos como el cido fenilactico, considerado el componente ms txico para el sistema nervioso central.
P
En resumen, la disfuncin del sistema nervioso central que se presenta en las hiperfenilalaninemias tiene relacin con las concentraciones plasmticas elevadas de fenilalanina, los metabolitos generados de sta por vas alternas, las concentraciones bajas de tirosina y neurotransmisores y quizs con defectos en el sistema de defensa antioxidante con un cierto aumento de radicales libres.
Clasificacin
Internacionalmente han sido descritas diversas clasificaciones para las hiperfenilalaninemias con disparidad de opiniones y controversias en relacin a puntos de corte para definir los diferentes grupos. El diagnstico diferencial de las hiperfenilalaninemias es muy importante para implementar el tratamiento correcto y brindar asesoramiento gentico.4 El proceso de clasificacin previo al inicio del tratamiento actualmente empleado en muchos lugares, utiliza como base, las determinaciones cuantitativas de fenilalanina en sangre y, adicionalmente la relacin fenilalanina/tirosina.5 Las hiperfenilalaninemias se clasifican actualmente en:3 1. Fenilcetonuria Clsica Fenilalanina en sangre >20mg/dL (>1200 mol/L) Tirosina =< 2mg/dL Fenilcetonas en orina Actividad de fenilalanina hidroxilasa <1%
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2. Fenilcetonuria Leve/Moderada Fenilalanina en sangre 6 - 20mg/dL (360-1200 mol/L) Tirosina normal Actividad de fenilalanina hidroxilasa 3-50% 3. Hiperfenilalaninemia No Fenilcetonuria Fenilalanina en sangre 2-6mg/dL(120 - 360 mol/L) 4. Hiperfenilalaninemia transitoria debido a: a. Prematuridad b. Iatrogenia (sobrealimentacin con aminocidos NPT) c. Enfermedad heptica neonatal d. Hiperfenilalaninemia materna 5. Deficiencia de Tetrahidrobiopterina (BH4) 6. Fenilcetonuria sensible a Tetrahidrobiopterina (BH4)
Deteccin oportuna 3,4,17

Se ha demostrado ampliamente que el diagnstico antes del mes de vida previene el dao neurolgico. El tamiz neonatal permite identificar los casos probables de la enfermedad, ya que no hay manifestaciones clnicas presentes al momento del nacimiento. Se debe realizar el tamiz neonatal idealmente a todo recin nacido sano con alimentacin enteral exclusiva una vez que ya haya ingerido 16 a 24 tomas de leche materna y/o frmula infantil para que pueda detectarse la elevacin de fenilalanina en sangre a travs de la tarjeta de Guthrie. La toma de la muestra de tamiz debe realizarse entre el tercer y quinto da de vida, siguiendo las especificaciones tcnicas para la toma (ver apartado Tamiz neonatal) con la finalidad de identificar oportunamente los casos probables, confirmar el diagnstico e iniciar tratamiento antes del mes de edad y con ello evitar el retraso mental / discapacidad intelectual irreversible generado por esta enfermedad. Las tcnicas disponibles para la deteccin por tamiz neonatal de la FEN incluyen: P Fluoroinmunoensayo P Espectrometra de Masas en Tandem En nuestro pas, no existe experiencia y consenso para el establecimiento de puntos de referencia en la deteccin de FEN, por lo que se sugiere utilizar actualmente el establecido en el inserto de la metodologa utilizada por cada institucin, con opcin de ajustarlo para aumentar la sensibilidad del mismo y con ello disminuir la posibilidad de no identificar los casos positivos con un bajo nivel de deteccin. Por otro lado deben considerarse las tablas de conversin de los insertos del mtodo para unificar las unidades de medida.
Diagnstico
La prueba de tamiz en tarjeta de Guthrie permite identificar los casos probables de hiperfenilalaninemias.
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Todos los pacientes con resultados sospechosos positivos de tamiz neonatal para hiperfenilalaninemias deben ser localizados y enviados en las siguientes 24-48 horas a consulta al centro regional especializado para: 1 .Valoracin por pediatra con conocimientos y experiencia en hiperfenilalaninemias, y 2. Realizacin de las pruebas confirmatorias segn los procedimientos establecidos18. Las tcnicas de confirmacin diagnstica disponibles incluyen: 1. Cromatografa de lquidos de alta resolucin (HPLC) 2. Cromatografa de Lquidos de Ultradesempeo 3. Cromatografa de Lquidos de Ultradesempeo acoplada a Espectrometra de Masas en Tandem Debe considerarse la hospitalizacin de los casos probables para la confirmacin diagnstica e inicio de tratamiento, ya que ste requiere de medicin diaria de las concentraciones de FEN en sangre, para el manejo diettico dinmico. Para la confirmacin diagnstica se requiere:3 1. Cuantificacin en sangre de fenilalanina y tirosina Fenilalanina >2mg/dL (120mol/L)= Anormal Tirosina < 0.5-2mg/dL = Anormal
Tabla 1. Valores de Referencia

Fenilalanina Prematuro 98 a 213 mol/L 0 1 mes 38 a 113 mol/L 1 24 meses 31 a 75 mol/L 2 18 aos 26 a 91 mol/L Adultos 35 a 85 mol/L Frmula de Conversin mg/dL = Resultado en mol/L x 0.0165 mol/L = Resultado en mg/dl x 60.6
Fuente: Valores de referencia vigentes en Clnica Mayo
Tirosina Prematuro 147 a 420 mol/L 0 1 mes 55 a 147 mol/L 1 24 meses 22 a 108 mol/L 2 18 aos 24 a 15 mol/L Adultos 34 a 112 mol/L Frmula de Conversin mg/dL = Resultado en mol/L x 0.0181 mol/L = Resultado en mg/dl x 55.6
2. Relacin Fenilalanina/Tirosina >2 En familias con antecedentes de hiperfenilalaninemia, se deber vigilar a el/la recin nacido/a y realizar de manera temprana las pruebas confirmatorias (72hr. de vida.) La medicin de metabolitos de fenilalanina (cido fenilpirvico, fenilactico e hidroxifenilpiruvato) no tienen aplicacin prctica.3 Las manifestaciones clnicas estn ausentes al nacimiento, se desarrollan progresivamente en forma sutil con la elevacin constante de fenilalanina y son las siguientes:3
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Tabla 2. Manifestaciones clnicas

Fenilcetonuria Clsica Retardo mental y motor grave 100% Crisis convulsivas 25% Autismo Alteraciones del EEG 70-95% Microcefalia Hipertona Irritabilidad Vmito Disminucin reflejos estiramiento muscular Eczema 30% Rash Piel seca Hipopigmentacin (1-2 tonos menos que hermanos) Hiperactividad Rasgos psicticos Olor a ratn, rancio, paja mojada o a guardado Hiperfenilalaninemia Moderada Dficit de atencin 25% Dificultad de aprendizaje 30% Alteraciones del sueo Alteraciones del EEG Alteraciones neuropsicolgicas menores
En el primer ao, si no reciben tratamiento adecuado pueden perder hasta 50% del coeficiente intelectual.
Diagnstico Diferencial
La hiperfenilalaninemia no es especfica para deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (FAH), otras situaciones deben considerarse cuando se confirma el diagnstico. Por lo que adems de las determinaciones de concentraciones de fenilalanina en sangre, se recomienda realizar una investigacin sistemtica del metabolismo de la tetrahidrobiopterina.3
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en hiperfenilalaninemias es evitar el dao cerebral ya que todos los fenmenos de toxicidad se manifiestan exclusivamente en el sistema nervioso central, por lo que debe iniciarse lo ms pronto posible, de forma ideal antes del mes de edad. El valor de corte de las concentraciones de fenilalanina en sangre para el inicio de tratamiento varan de acuerdo al mtodo utilizado por cada institucin, siendo indicado iniciar el tratamiento tan pronto se haya confirmado el diagnstico.3, 19,20,21 El tratamiento y seguimiento de las personas con fenilcetonuria debe ser interdisciplinario, e incluye: pediatras y neurlogos/as pediatras, nutrilogos/as con experiencia en hiperfenilalaninemias, qumicos/as responsables de laboratorio, genetistas, enfermeras/os especialistas, trabajadoras/es sociales, especialistas en neurodesarrollo, psiclogos/as clnicos, gineco-obstetras.3,16,18,21, 22 El objetivo del tratamiento de las hiperfenilaninemias es mantener las concentraciones de fenilalanina en sangre en valores que permitan el crecimiento normal, un estado de nutricin y desarrollo cerebral ptimos. Para lograrlo es necesario: I. Tratamiento Nutricional de deteccin temprana 1. Restringir la fenilalanina (FEN) dietaria a un 25% o menos de la ingestin normal para mantener las concentraciones sanguneas de FEN dentro de los parmetros recomendados en nios/as con fenilcetonuria.
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2. Proveer ms del 75% del requerimiento proteico bajo la forma de L-aminocidos y cubrir los requerimientos de tirosina. 3. Cubrir los requerimientos de FEN con alimentos medidos: de ser posible los dos primeros aos con leche materna o en su defecto algn sucedneo de leche humana (frmula de inicio o de seguimiento) y a partir de los 6 meses con alimentos intercambiables con el mismo contenido de FEN a travs del llamado sistema de alimentos equivalentes. 4. Ingerir un sustituto de protena libre de FEN, frmula de inicio libre de fenilanina adicionado con tirosina para cubrir los requerimientos de nitrgeno y de tirosina. 5. Mantener la ingestin de un adecuado aporte energtico. 6. Proveer todas las vitaminas y nutrimentos inorgnicos segn los requerimientos diarios. stos pueden estar agregados al sustituto de protena libre de FEN o ser administrados aparte.23 II. Tratamiento Nutricional para deteccin tarda Se debe cumplir con todos los numerales descritos en el tratamiento nutricional para deteccin temprana, adems de combinarse con alimentos hipoproteicos. Los alimentos hipoproteicos son productos modificados en su contenido de protena diseados especialmente para pacientes con errores congnitos del metabolismo y son complemento de la alimentacin de personas con necesidad de seguir un tratamiento diettico que requiera una ingestin limitada de protena. En los/as pacientes con hiperfenilalaninemias es importante asegurar el aporte energtico que repercute en la utilizacin de las protenas y en el balance nitrogenado. El uso a libre demanda de los alimentos bajos en protenas o hipoproteicos, tales como: pan, pastas, galletas, cereal, chocolates, dulces, sustitutos de huevo, leche, yogurt, harina entre otros, ayudan a que el paciente tenga una mayor adherencia al tratamiento. La ingestin de fenilalanina se restringe de acuerdo a las recomendaciones de la siguiente tabla.
Tabla 3. Ingestin diaria recomendada de Fenilalanina y Tirosina para los lactantes nios/as y adultos con fenilcetonuria
Edad 0 < 3 meses 3 < 6 meses 6 < 9 meses 9 < 12 meses 1 < 4 aos 4 < 7 aos 7 < 11 aos 11 < 19 aos Adultos Embarazo 1 trimestre Embarazo 2 trimestre Embarazo 3 trimestre Fenilalanina (mg) 130 - 430 135 - 400 145 - 370 135 - 330 200 - 320 200 - 400 220 - 500 220 - 1000 220 - 1100 265 - 770 400 - 1650 700 - 2275 Tirosina (mg) 1100 - 1300 1400 - 2100 2500 - 3000 2500 - 3000 2800 - 3500 3200 - 4000 4000 - 5000 5200 - 6500 5600 - 7000 6000 - 7600 6000 - 7600 6000 - 7600
Tomado de Acosta P, Michals-Matalon K, Nutrition Management of Patients with Inherited Disorders of Aromatic Amino Acid Metabolism Chapter 5, en Acosta P, Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders, First edition, Jones and Bartlett Publishers, Sudbury , MA, 2009, p.127-128.
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Los objetivos en las concentraciones de fenilalanina en sangre recomendados por el Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de EUA, son los siguientes:
Tabla 4. Recomendaciones en concentraciones de Fenilalanina

Edad 0-12 meses 1 13 aos > 13 aos Embarazadas Fenilalanina mol/L 120 360 120 360 120 900 120 - 360 en sangre Frecuencia semanal quincenal mensual 1 2 veces/ semana
Tomado de: Blau N, PKU and BH4. Advances in Phenylketonuria and Tetrahydrobiopterin. SPS Publications 2006. Heilbronn
Prescripcin de Fenilalanina El tratamiento depender de la concentracin inicial de FEN al momento del diagnstico; si la concentracin de FEN en sangre es alta se administrar una dieta libre de FEN de acuerdo a los niveles que se sealan en la tabla 5, y si la concentracin es baja se dar una dieta baja en FEN.23 La tolerancia de el/la paciente a la fenilalanina vara ampliamente de paciente a paciente que depender del genotipo, fenotipo y su condiciones clnicas. Para prevenir la deficiencia de fenilalanina, cuando se elimina de la dieta, debern vigilarse las concentraciones de ste aminocido peridicamente (una a cuatro veces por semana). Cuando las concentraciones alcanzan los 2mg/dL, deber agregarse la fenilalanina a la dieta. Los requerimientos de FEN son durante los primeros 6 meses: 20-70 mg/kg, y disminuyen entre los 6 y 12 meses a: 15 mg/kg, sin embargo pueden ser muy variables por lo que debe mantenerse estricta vigilancia23. (Ver Tabla 3) Se recomienda que todo/a recin nacido/a con diagnstico de fenilcetonuria (FCU) reciba tratamiento con sustituto de protena: frmula de inicio libre de fenilalanina. El sustituto de protena deber administrarse de acuerdo a cantidades sugeridas en la Tabla 3, pues gracias a eso se aumenta la retencin de nitrgeno, mejora la tolerancia a la FEN, y ayuda a prevenir un desequilibrio en el transporte de aminocidos a travs de la barrera hematoenceflica.24 Para realizar el clculo de la dieta, es importante adems de las concentraciones de fenilalanina en sangre, conocer el aporte que brindan el sustituto de protena libre de fenilalanina y la leche materna o sucedneos.
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Tabla 5. Aporte Nutrimental de leche materna, formulas libres de fenilalanina y sucedneos de leche materna
Cantidad Fenilalanina Tirosina Protenas Energa (mg) (mg) (g) (kcal) Leche Materna 100ml 48 55 1.07 72 Frmulas libres de o modificadas en Fenilalanina Phenex (Abbott Lab) 100g trazas 1500 15 480 Periflex Infant (Nutricia) 100g 0 1370 13 421 Phenyl free (Mead Johnson) 100g 0 1600 16.2 500 LOFENALAC (Mead Johnson) 100g 80 6000 15 462 PKU 1 mix (Milupa) 100g 0 920 10.1 514 XP Analog LCP Ninguna 1440 13 475 (SHS International) 100g aadida Comida PKU-A formula 100g 0 1250 11.8 501 (ComidaMed) 598* 579* Sucedneo de leche materna 9.5 a 12 509 - 528 100g 420 420 de trmino clave 0011
EN SIMILAC MR Abbott Lab., Enfamil
La FEN por ser un aminocido indispensable, no puede ser eliminado de la dieta sin el riesgo de producir la muerte. La restriccin excesiva produce detencin del crecimiento, lesiones cutneas, cambios seos y retraso mental.23 Prescripcin de Tirosina La prescripcin de tirosina se debe realizar con base en las recomendaciones de la tabla 3 segn grupo de edad, con la finalidad de mantener concentraciones de este aminocido en valores normales, los cambios en la dosis se realizarn con base en la monitorizacin continua de las concentraciones de tirosina en sangre.1,18,23 La deficiencia de Tirosina ocasiona disminucin en la sntesis de dopamina y noradrenalina debido a que el transportador de aminocidos neutros hacia la barrera hematoenceflica tiene mayor afinidad por la fenilalanina, disminuyendo el ingreso de los aminocidos neutros (triptfano y tirosina). Prescripcin de Protenas El contenido de protena en la dieta de nio/ass con FEN es mayor a la ingestin diaria recomendada. Los requerimientos de protenas aumentan cuando se administran L-aminocidos como fuente de stas, en vez de protena natural. La prescripcin se realiza inicialmente con la mayor cantidad de acuerdo a las recomendaciones dietticas.23
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La formula libre de fenilalanina de inicio aporta entre el 75 y 90% de los requerimientos, que sumado con la protena de origen natural constituyen el 100% de los requerimientos proteicos diarios. De esta forma se limita la ingestin del aminocido fenilalanina. La proporcin entre ambas fuentes de protenas de la dieta se hace acorde a las concentraciones de fenilalanina en sangre que tenga el/la paciente.25
TABLA 6. Distribucin del aporte proteico segn concentraciones de fenilalanina en sangre.12

Concentracin de fenilalanina en sangre Menor de 2 mg/dL Entre 2 y 8 mg/dL Mayor de 8 mg/dL Fuentes de protenas de la dieta Protena natural Sustituto de protena 20 - 25% 75 - 80% 15 - 20% 80 - 85% 10 - 15% 85 - 90%
Prescripcin de Energa La cantidad de energa debe ser suficiente para permitir el crecimiento pondo estatural. Los requerimientos varan ampliamente y pueden ser mayores cuando se suministran L-aminocidos como principal fuente de protena. Las necesidades energticas pueden incrementar de acuerdo a la actividad y/o estados catablicos.23 La energa que se requiere puede ser cubierta por hidratos de carbono o grasa libre de protena para satisfacer el hambre sin afectar las concentraciones de FEN. Los alimentos naturales sern introducidos durante la ablactacin de acuerdo al sistema de equivalentes y en las consistencias apropiadas segn la edad del paciente. El Sistema de Equivalentes es un mtodo til para el diseo de planes de alimentacin personalizados. Se basa en el concepto de Alimento Equivalente, o sea, aquella porcin o racin de alimento cuyo aporte de fenilalanina sea similar a los otros de su mismo grupo, lo que permite que puedan intercambiarse entre s. El Sistema de Equivalentes surge de la necesidad de ofrecer una herramienta que facilite la adherencia a las prescripcin diettica, para dar variedad y flexibilidad a la dieta individual de un/a paciente afectado/a con fenilcetonuria. Se basa en la agrupacin de alimentos, con base en sus caractersticas cualitativas, es decir, las determinantes del principal aporte nutrimental; y cuantitativas, la medida equivalente (tamao de las porciones) capaces de aportar, al/la paciente cantidades similares en promedio de fenilalanina, en trminos de los grupos constituidos para el aporte de protenas, hidratos de carbono y lpidos. Los/as pacientes deben recibir variedad de alimentos y productos acorde con su edad, la introduccin de estos y sus diferentes consistencias durante la ablactacin permitirn cubrir los requerimientos de FEN y permitirn el adecuado desarrollo de los msculos mandibulares, se ejercitarn la encas y los dientes.23 La dieta por s sola no proporciona en forma adecuada nutrimentos tales como el zinc, selenio, hierro, cobre, cromo, vitamina B12 y calcio, siendo necesario su suplementacin a travs de frmacos en caso de que el sustituto de protena libre de fenilalanina no los contenga. Otros nutrimentos con posibilidad de estar en dficit son los cidos grasos indispensables: linolico y alfa linolnico. Considerando el importante rol que juegan estas grasas en las estructuras de tejidos
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como retina y cerebro se ha sugerido mantener una razn entre linolico y alfa linolnico de 1:15, para fomentar la sntesis de cido araquidnico(AA) y docosahexaenoico (DHA) a partir de estos precursores . Se limitan los cereales por ser una rica fuente de protena con su correspondiente cantidad de fenilalanina, sin embargo en pacientes mayores stos representan la principal fuente de fenilalanina natural en la dieta. Los vegetales y frutas aportan pequeas cantidades de fenilalanina y la combinacin de todos estos alimentos, favorecer el adecuado crecimiento y desarrollo de los/as pacientes. El manejo nutricional de fenilcetonuria es agresivo y dinmico ya que requiere de una evaluacin clnica y de laboratorio constante, debe realizarse preferentemente por un/a nutrilogo/a capacitado/a, basndose en los requerimientos por grupo de edad y con conocimiento de contenido de fenilalanina en los alimentos o de uso del sistema de equivalentes por grupos de alimentos. El tratamiento de fenilcetonuria debe mantenerse durante toda la vida, para conseguir concentraciones de fenilalanina en sangre de 2 4mg/dL, por lo que se requiere monitoreo constante con mediciones en sangre de fenilalanina.26,28 El cese prematuro de la terapia o las concentraciones persistentemente elevadas de fenilalanina por un apego inadecuado al tratamiento se asocian a trastornos neurofisiolgicos y psicolgicos y quiz a una declinacin en la funcin cognitiva.3,26,27,28
III. Tratamiento Mdico

Sapropterina (Tetrahidrobiopterina) El tratamiento de fenilcetonuria con tetrahidrobiopterina es un nuevo enfoque que empez con el reporte de Kure y cols en 1999. Posteriormente Mataln en 2002 demostr que un gran nmero de pacientes con fenilcetonuria clsica as como con fenilcetonuria atpica respondan favorablemente a la tetrahidrobiopterina, con la disminucin de las concentraciones de fenilalanina en sangre. Al parecer el tratamiento con tetrahidrobiopterina para todos los/as pacientes con hiperfenilalaninemia mejora la tolerancia a la fenilalanina de la dieta.26,29 Existen evidencias slidas que muestran una reduccin clnicamente significativa de la FEN sangunea en respuesta a la administracin oral de la BH4 exgena. Dicha reduccin se observa en cerca de 80% de los/as pacientes con HFA leve, en 50% de los/as pacientes con HFA moderada, y en aproximadamente 10% de los/as pacientes con FCU clsica.30 La administracin continua de la sapropterina por ms de 5 aos, ha sido segura, sin mostrar efectos adversos.31,32 La dosis de sapropterina va de 5 a 20 mg/kg/da, dependiendo de la respuesta individual de el/ la paciente.30 Una reduccin en la FEN sangunea de al menos 30%, es generalmente utilizada como valor de corte para determinar la respuesta al tratamiento.33,34 La sapropterina se utiliza como tratamiento en aquellos/as pacientes cuya respuesta a la prueba teraputica fue positiva, de tal manera que todos/as los/as pacientes con HFA deben ser sometidos/as a la misma35. La prueba puede hacerse desde el periodo neonatal cuando todava no reciben tratamiento nutricional con restriccin de fenilalanina, o bien cuando el/la paciente ya inici dicho tratamiento, a cualquier edad (Algoritmos A y B).
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Figura 3. Recomendaciones para el inicio de tratamiento con Sapropterina

Medir Fenilalanina en sangre Sapropterina 10mg/kg 1 semana SI
Reduccin significativa de Phe?
Dia 0 Medir Fenilalanina en sangre a las 8, 16 y 24 horas
Dia 1 Sapropterina 20mg/kg /da SI

Reduccin FEN >30% a las 8, 16 y 24 horas?
Mantener ingestin proteica constante
Mantener dieta baja en FEN
NO Incrementar dosis de Sapropterina semanalmente a un mximo 20mg/kg (mximo 1 mes de tratamiento)
Dia 2 Sapropterina 20mg/kg/da
Medir fenilalanina en sangre 1-2 semanas despus de cada ajuste de dosis Disminuir o suspender dieta SI NO
Reduccin significativa de Phe?
Suspender tratamiento
SI Reduccin FEN >30% a las 8, 16 y 24 horas?
NO
Detener prueba
Ajustar dosis (5-20mg/kg/da) para optimizar concentraciones De PHE en sangre Medir frecuentemente Fenilalanina en sangre
Tomado: N.Blau et al /Molecular Genetics and Metabolism 96 (2009) 158-163.
Ajustar dosis de 5-20mg/kg para mantener concentraciones en rangos teraputicos
Medir frecuentemente Fenilalanina en sangre
Los/as pacientes que se encuentren recibiendo sapropterina deben ser monitorizados segn lo establecido en este lineamiento, con cuantificacin de los niveles de fenilalanina y tirosina. La prescripcin de este medicamento corresponde al experto autorizado en los centros de referencia. Aminocidos largos neutros Los aminocidos largos neutros (AALN)son formulaciones de aminocidos que comparten el mecanismo de transportacin de la fenilalanina a nivel de la membrana intestinal y de la barrera hematoenceflica. Concentraciones elevadas de fenilalanina en sangre, como las que se observan
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en los/as pacientes con FCU, reducen el ingreso de otros AALN al cerebro. Algunos AALN como la tirosina y triptfano son precursores de neurotransmisores, se ha sugerido que la alteracin en la sntesis de estos neurotransmisores, es un factor adicional que contribuye a la disfuncin cognitiva observada en los/as pacientes con fenilcetonuria. Como consecuencia, se consider parte de una nueva estrategia teraputica basada en la combinacin de restriccin proteica moderada y la suplementacin con AALN.27, 28 Estas mezclas de aminocidos han mostrado disminuir los niveles sanguneos de fenilalanina cuando son administrados en una dosis de 0.5 a 1.0 g/kg36. Estos suplementos estn indicados para aquellos/as pacientes en los que el tratamiento nutricional falla por mal apego y debe ser manejado por el/la experto/a correspondiente en casos especiales.37 Apoyo Emocional y Consejera Cuando se confirma el diagnstico de fenilcetonuria, y se inicia tratamiento, es especialmente importante ensear a los padres y pacientes acerca de esta enfermedad y proporcionar apoyo emocional y consejera gentica, ya que las restricciones dietticas pueden ocasionar problemas psicolgicos y emocionales importantes, adems que es importante la informacin que se brinda a los padres para conseguir el mejor apego y vigilancia del cumplimiento de la dieta.18 Debe hacerse hincapi en los padres y pacientes en la importancia de la adherencia a la dieta especial y evitar los panes, quesos, huevo, harina, carne, pollo, pescado, nueces, leche, legumbres, aspartame y otros alimentos. P Deber informar a los padres que su hijo/a va a necesitar pruebas frecuentes de las concentraciones de fenilalanina en la sangre para evaluar la eficacia de la dieta. P A medida que el nio/a crece y est menos supervisado, se debe alentar a los padres para permitir que su hijo/a tenga algunas opciones en los tipos de alimentos bajos en protenas que quiere comer, esto ayudar a hacer que se sienta confiado/a y ms responsable. P Ensear a los padres acerca del crecimiento y desarrollo normales para que puedan reconocer cualquier alteracin en el desarrollo.
P
Seguimiento
El tratamiento nutricional debe ser vigilado peridicamente por mtodos clnico, bioqumico y estado nutricional, vigilando en todo momento cambios fisiolgicos, fisiopatolgicos que induzcan aumento o descenso de las concentraciones de fenilalanina.16 Para lograr la adherencia al tratamiento es necesario contar con: P Medicin de FEN en sangre como se establece en la tabla 8 P Registro de alimentos para calcular la ingestin de FEN El registro de alimentos es un mtodo para medir el consumo de alimentos de un individuo. Es un mtodo cuantitativo de consumo diario, diseado para medir la cantidad de alimentos que consume un individuo, en este caso, por un periodo de tres das. La evaluacin de la ingestin usual es particularmente crtica cuando se evala la relacin entre la dieta y ciertos parmetros biolgicos.
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Al/la paciente, padres o cuidadores/as se les pide que registren al momento de consumirlos, si es posible, todos los alimentos y bebidas (incluidos tentempis, bocadillos, dulces, etc.), que el/la paciente consume durante tres das, as como la cantidad ingerida. Es necesario hacer una descripcin de todos los productos (incluidos los nombres de las marcas) y la forma y mtodo de preparacin. Para los platillos elaborados, se pide que se mida o pese cada ingredientes por separado en la cantidad indicada en la receta. Se registra entonces el peso final de la preparacin, y la cantidad consumida por el/la paciente, cuando es posible. La porcin de alimento puede estimarse por el/la mismo/a paciente mediante diversos procedimientos, todos/as ellos/as de diferente nivel de precisin. Cuando sea posible, se utiliza una bscula para pesar alimentos; cuando no se disponga de alguna, se utilizan medidas caseras como tazas, cucharas, o el nmero de piezas (rebanadas de pan, fruta). Habitualmente, cada tamao de porcin se expresa en gramos por parte del/la investigador/a antes de calcular la ingestin de cada nutrimento. Ha de tenerse presente que as suelen surgir errores por parte del/la paciente, por inhabilidad para cuantificar adecuadamente el tamao de cada porcin consumida, o como resultado de dificultades asociadas con la conversin del volumen estimado, a su peso. El registro de alimentos debe efectuarse durante los tres das previos a la obtencin de muestra de sangre para la cuantificacin de fenilalanina, con la finalidad de que los datos coincidan: los datos de la cantidad de fenilalanina ingerida, y la cantidad de fenilalanina en sangre. Lo ideal es que sea revisado/a el/la paciente ese mismo da para tener una idea completa de su estado. Cuando no es posible obtener el registro por parte del paciente, los padres o cuidadores/as, se recurre a una entrevista para anotar, el propio da de la obtencin de muestra sangunea y de revisin mdica, los alimentos consumidos por el/la paciente durante los tres das anteriores a su cita. Los/as pacientes, sus padres o cuidadores/as son entrevistados/as por la/el nutriloga/o, para as estimar la ingestin exacta de alimentos de los tres das anteriores. Al igual que en el registro en casa, el/la entrevistador/a debe obtener la informacin con una descripcin detallada de los alimentos y bebidas consumidos, tamao de cada porcin o su peso, la forma de preparacin, y los nombres de las marcas. Es posible usar modelos de alimentos de diferentes tipos para ayudar al/la paciente a recordar o a dar una mejor idea del tamao de la porcin de los alimentos que consumi. Este mtodo presenta un mayor margen de error, porque depende de la memoria del/la entrevistado/a, y de la interpretacin que se le d a la informacin que proporciona. No obstante, sigue siendo una herramienta til para conocer la dieta habitual y el consumo de fenilalanina del/la paciente. Los ajustes a la dieta sern semanales durante los primeros seis a doce meses, dependiendo del apetito, del crecimiento, del desarrollo y de las concentraciones de FEN y tirosina de cada paciente, con el objeto de mantener la fenilalanina postprandial en las concentraciones adecuadas.23 Si las concentraciones de fenilalanina se encuentra en los siguientes intervalos, deber suspenderse la fenilalanina de la dieta.
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Tabla 7. Tiempo de suspensin de fenilalanina de la dieta en relacin a las concentraciones

Concentracin de fenilalanina en sangre mol/L 240 - 604 605 - 1209 1210 - 2419 igual o ms 2420 mg/dL 4 -9 10 - 19 20 - 39 igual o ms 40 Tiempo de suspensin de fenilalanina de la dieta Horas 24 48 72 96
Es necesario evaluar el crecimiento (longitud, peso, permetro ceflico), el desarrollo y la ingestin adecuada de FEN y tirosina con base a la cuantificacin en sangre de estos: durante los primeros 12 meses, semanalmente. Para que el examen sea til, los mtodos de laboratorio debern tener un adecuado control de calidad y entregar los resultados mximo en 72 horas.
Tabla 8. Criterios de buen control de Fenilalanina en pacientes con HFA segn la edad
Edad 0-12 meses 1 13 aos > 13 aos Embarazadas Fenilalanina en sangre 26 mg/dL 26 mg/dL 215 mg/dL 26 mg/dL Frecuencia de toma de muestra semanal quincenal mensual 1 2 / semana
Tomado de: Blau N, PKU and BH4. Advances in Phenylketonuria and Tetrahydrobiopterin. SPS Publications 2006. Heilbronn
En resumen, es indispensable contar con un registro de alimentos a la par del examen de sangre para poder correlacionar el consumo de FEN, tirosina, protena y energa con el estado clnico del paciente y las concentraciones de FEN y tirosina.23 El seguimiento de los/as pacientes con hiperfenilalaninemias deber realizarlo personal capacitado, de preferencia en clnicas interdisciplinarias de atencin38 (ver lineamiento SINDIS), incluyendo las siguientes evaluaciones:16
Tabla 9. Frecuencia y tipo de evaluacin requerida en pacientes con hiperfenilalaninemias.16

Evaluacin Mdica Hasta los 6 aos.- Una vez al mes Despus de 6 aos.- cada 3 meses 0-6 meses.- Cada 15 das 7meses a 6 aos.- Una vez al mes Mayores de 6 aos.- Cada 2 meses La frecuencia se aplicar segn evolucin y dificultades de manejo nutricional. Deteccin de signos carenciales, cuadros infecciosos, evaluacin neurolgica y desarrollo psicomotor. Se realizar adecuacin de nutrientes indispensables, ajuste sustituto lcteo y alimentos. Deteccin de deficiencias o excesos. Educacin nutricional a los padres y nias Uso de leches y alimentos especiales y complementacin con alimentos naturales. Evaluacin del estado nutricional (peso, talla IMC) y requerimientos segn evolucin.
Evaluacin Nutricional
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Evaluacin bioqumica
Evaluacin Psicolgica
Concentracin Fenilalanina 0-6meses: semanal 7m- a los 12 meses: mensual* Despus del ao de edad: cada 6 meses Concentracin Tirosina Cada 6 meses Exmenes de rutina Cada ao Se deber evaluar a los 6, 12, 18, 24 y 36 meses. Posteriormente cada ao
*La determinacin de las concentraciones de fenilalanina en mayores de 7 meses, depender de la evolucin del paciente y de las concentraciones mantenidas de fenilalanina. Los exmenes de rutina incluye: biometra hemtica, protenas sricas, minerales trazas, vitamina B12. Se usa la prueba de Bayley para menores de 36 meses. Para mayores de 36 meses se usa la prueba de Stanford-Binet y/o WISC-R Evaluar desarrollo psicomotor, detectar deficiencias, estimulacin temprana
Evaluacin 0-2 aos: cada 2 meses Neurolgica mayores de 2 aos: cada 6 meses
Es muy importante mantener el tratamiento de por vida, ya que se ha reportado que cuando el tratamiento es abandonado precozmente o el control de las concentraciones de fenilalanina es insuficiente puede provocar la disminucin del coeficiente intelectual, cambios de conducta, dficit de atencin y alteracin en la mielinizacin del cerebro detectada a travs de la resonancia magntica nuclear. Sin embargo, algunos de estos sntomas desaparecan al instaurar la dieta nuevamente.26,27 Pueden resultar en elevacin de las concentraciones sanguneas de fenilalanina:15 P Sobre prescripcin o sub prescripcin de fenilalanina en la dieta P Estimacin imprecisa de la leche materna consumida P Enfermedad febril P Prdida de peso P Trauma P Poco entendimiento de los familiares de la prescripcin diettica P Sobre estimacin de las porciones de alimento permitidas P Transgresin diettica por los/as pacientes Especial atencin y orientacin requieren las mujeres con fenilcetonuria por el efecto teratognico que tiene la hiperfenilalaninemia sobre el feto. Se ha podido determinar que al mantener las concentraciones de fenilalanina mayores 6 mg/dL durante el embarazo, el feto puede presentar microcefalia, bajo peso al nacer (<2,500 g), cardiopata congnita y retraso mental/discapacidad intelectual; si el tratamiento diettico estricto se inicia antes de la concepcin y se mantiene durante todo el embarazo se previenen todos estas secuelas.
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6. Lactancia Materna y Errores Innatos del Metabolismo (EIM)

Fenilcetonuria y Lactancia Materna
El desorden metablico de aminocidos ms frecuente es la fenilcetonuria. El manejo consiste en ofrecer una formula libre de fenilalanina y leche materna para aportar una pequea cantidad de fenilalanina requerido por los/as nios para su crecimiento, con una adecuada valoracin de los niveles sanguneos y un control de la cantidad de leche materna ingerida permita obtener niveles ptimos de fenilalanina y una adecuada lactancia materna. El contenido de leche materna de fenilalanina vara entre 29 y 64 mg / dl de leche materna, sus niveles son menores que los que aportan las formulas infantiles, pero excede los requerimientos en nios/as con fenilcetonuria. Se recomienda combinar una formula libre de fenilalanina (Lofenalac) y leche materna, calculando de acuerdo a la edad, peso, niveles sanguneos y necesidades para el crecimiento. Por ejemplo un/a recin nacido/a de 3 semanas, con 3.7 kg cuyos niveles sanguneos son de 52.5 mg/dl de fenilalanina (niveles normales 120 300 mol/L) requiere una ingesta de 570 ml, se recomendara dar 360 ml de leche materna y 240 ml de Lofenalac (aproximadamente 4 tomas de pecho al da, esto se calcul con peso antes y despus de la toma). Otro mtodo consiste en ofrecer un pequeo volumen de Lofenalac 10 30 ml primero y luego completar la alimentacin con pecho, para lograr los niveles ptimos de fenilalanina entre 120 y 300 mol/L de fenilalanina srica. Un estudio retrospectivo de 26 escolares que fueron alimentados al pecho o con formula normal, 20 a 40 das antes de la intervencin diettica. Los/as nios/as que tomaron leche materna, tuvieron 12.9 puntos de ventaja en su coeficiente intelectual (CI). La edad de inicio de tratamiento para fenilcetonuria no tuvo relacin con el CI. Este estudio ratifica la creencia de que la leche materna en la etapa previa al diagnstico juega un papel trascendente en el neurodesarrollo a largo plazo.
Galactosemia y lactancia materna
Existe una contraindicacin estricta para la lactancia natural en los errores innatos del metabolismo y es en la galactosemia clsica, por una falta de la enzima: galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa. Por ello, tiene lugar una acumulacin de galactosa, de galactosa-1-fosfato y de galactitol, los que, a travs de mecanismos fisiopatolgicos todava no bien conocidos, provocan la caracterstica de la enfermedad, como cataratas, afectacin hepatorrenal y del sistema nervioso central y disgenesia gonadal en las hembras, como cuadro ms relevante. La leche materna que contiene lactosa (glucosa ms galactosa) como hidrato de carbono casi exclusivo debe ser radicalmente eliminada de la dieta de estos/as nios/as, incluso ante una mera sospecha diagnstica. Hasta que se confirme o se descarte el dficit enzimtico, tiene que ser sustituida por una formula en la que las protenas procedan de un hidrolizado de soya, ya que las leches exentas de lactosa y las leches cuyas protenas proceden de un hidrolizado de casena mantienen restos significativos de lactosa en su composicin. En todas las enfermedades congnitas del metabolismo intermedio de los lpidos, de las protenasaminocidos o de los hidratos de carbono, debe respetarse la lactancia materna como base de la dieta de los/as recin nacidos/as.
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Otro aspecto que es muy importante es procurar una duracin adecuada, de preferencia dar alimentacin complementaria despus de los seis meses siguiendo los parmetros que se han mencionado en este lineamiento y prolongando la lactancia materna combinada con otros alimentos hasta despus del segundo ao de vida, respetando el momento en que la madre y el/ la nio/a lo decidan. Cabe mencionar que las madres de nios con cualquier enfermedad congnita que no han cubierto sus expectativas respecto a su hijo/a, necesitan un soporte de parte del personal de salud muy importante y en ocasiones es necesario utilizar tcnicas de lactancia especiales, dependiendo de las condiciones del/la paciente, por lo que es necesario que el personal se apoye en una Clnica de Lactancia o bien maneje un conocimiento amplio de apoyo en situaciones especiales. Existen slidas evidencias cientficas de que los/as nios/as con una EIM alimentados al pecho, antes de que se les diagnostique la enfermedad o bien si han continuado tomando lactancia materna despus del diagnstico y como parte del rgimen diettico diario, tienen un desarrollo intelectual mejor que aquellos que, en sus mismas condiciones, han sido alimentados, antes o despus del diagnstico, con frmula artificial. Ello es debido seguramente a la combinacin de las ventajas anteriormente comentadas, as como a las que desde el punto de vista psicolgico y nutricional tiene la lactancia materna para este tipo de situaciones.
Lactancia Materna en Hipotiroidismo Congnito e Hiperplasia de glndulas suprarrenal

En todos los EIM de molculas complejas y en la inmensa mayora de los trastornos del metabolismo intermedio, se mantiene la lactancia materna como base de la dieta del/la recin nacido/a, ya que es un instrumento insustituible para favorecer la adecuada sintona y el equilibrio emocional entre la madre y el/la hijo/a que sufre una enfermedad metablica hereditaria. Tratndose de una patologa compleja de difcil comprensin y que requiere cuidados que suelen modificar el ritmo de vida de la familia, provocan sentimientos encontrados de desencanto, culpa y rechazo, lo cual afecta la estabilidad emocional de los padres y en consecuencia, disminuye la calidad de la asistencia que se debe ofrecer al/la nio/a. Es importante que el personal de salud con experiencia en el cuidado de estos/as nios/as conozcan las ventajas que se obtienen y apoye de manera adecuada a la madre para mantener una lactancia materna satisfactoria. Las parejas con hijos/as afectados con estas patologas que mantienen la lactancia materna asumen y comprenden mejor el problema de su hijo/a, siguen con ms exactitud las prescripciones teraputicas y tienen una relacin ms satisfactorio con el personal responsable del cuidado del/ la nio/a, por ello se debe apoyar la lactancia materna.
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7. Notificacin y Registro de Casos

Fuentes de registro e informacin
La recoleccin y envo de datos de los niveles operativos y administrativos del sistema se selecciona la informacin til, que permita evaluar el impacto de las acciones del programa y correccin contina. Folio de identificacin de la tarjeta de papel filtro P Formato de notificacin de caso positivo P Cdula de control mensual P Formato de seguimiento y control de caso P Expediente de control P SIS Y SUAVE P Sistema de Informacin en Tamiz Metablico (SITAM)
P
Notificacin
a. De casos sospechosos, lo realiza el personal responsable del laboratorio que proces la muestra, notifica de inmediato por la va ms rpida disponible a la instancia estatal institucional correspondiente. Adems se informa a la coordinacin nacional. b. Las instancias estatales y/o jurisdiccionales correspondientes, localizan al paciente para estudios confirmatorios de manera urgente. c. Una vez confirmado el diagnstico y clasificado como hipotiroidismo congnito, las instancias estatales o en su caso el hospital tratante, deben llenar y enviar el formato de notificacin de caso a nivel estatal y central nacional. d. En casos excepcionales, que no se localice al responsable del programa o a la unidad que tom la muestra, se notifica directamente a los padres del/la paciente, sin olvidar notificar a los/as responsables estatales del programa.
Seguimiento
a) Al paciente confirmado de enfermedad metablica congnita incluye en un programa de control, tratamiento y rehabilitacin en una unidad de atencin mdica hospitalaria y en su caso, en la clnica SINDIS estructurada y del rea de responsabilidad. b) En cada revisin la unidad de salud encargada del tratamiento, seguimiento y rehabilitacin, debe llenar el formato de valoracin, seguimiento y control de casos.
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Registro
a) Los casos confirmados se registran en el sistema de informacin de vigilancia epidemiolgica semanal SUAVE. b) El total de muestras adecuadas de nios/as tamizados/as, se registran en el sistema SIS mensual. Para fines del SIS slo deben registrarse el total de nios/as tamizados/as de primera vez y en su caso, sumarle a este dato las muestras que se repiten por ser inadecuadas, pero que fueron retenidas desde las instancias que las toman, es decir, el nivel estatal, debe realizar una seleccin de las muestras inadecuadas y No enviarlas ni registrarlas como tamiz realizado hasta que se reciba nueva muestra que sea adecuada y pueda enviarse para anlisis y as contar como de primera vez. El registro de las subsecuentes por inadecuadas, quedar registrado en la cdula de control mensual. c) Cada una de las instancias estatales, jurisdiccionales y hospitalarias con casos en control, deben llevar los registros de notificacin, registro, seguimiento y control interno. d) En la Cdula de control mensual, se anotan todos los datos solicitados y se envan a la instancia central nacional para la evaluacin de productividad y desempeo de las acciones bsicas del Programa Nacional de Tamiz Neonatal. e) El registro en SIS, a pesar de ser el sistema de informacin oficial, no cuenta con el desglose de datos suficiente sobre las acciones del tamiz neonatal, lo cual hace imprescindible, contar con formatos paralelos que alimentarn las evaluaciones y los indicadores del proceso sujetos a control y seguimiento. f) Una vez implementado el Sistema de Informacin en Tamiz Metablico (SITAM), se eliminar todo formato paralelo.
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8. Seguimiento y Control
Los/as nios/as con enfermedad metablica congnita deben ser manejados/as por el/ la mdico/a pediatra e idealmente, por el/la subespecialista en endocrinologa peditrica y especialidades afines. La participacin de un equipo multidisciplinario (mdicos/as pediatras, endocrinlogos/as pediatras, gastroenterlogos/as, nutrilogos/as, especialista en rehabilitacin, enfermeras/os, trabajadoras/es sociales), sobre todo en los primeros aos de vida, es de vital importancia para el ptimo desarrollo de estos/as nios/as, por lo que es necesaria la implementacin de por lo menos de un centro en cada estado de la Repblica Mexicana que funcione como Clnica de Errores Innatos del Metabolismo o SINDIS. La participacin de toda la familia es indispensable, ya que es la que va a llevar a cabo el programa de rehabilitacin bajo la direccin y supervisin de los mdicos/as, psiclogos/as y terapistas. El objetivo integral en cada paciente es asegurar un neurodesarrollo ptimo, crecimiento, desarrollo puberal, evitar o limitar el dao por los procesos metablicos deficientes y favorecer la adquisicin de habilidades y destrezas, para fortalecer los vnculos afectivos e intelectuales del binomio madre-hijo/a. Es importante recalcar que el seguimiento de los casos afectados con enfermedad metablica congnita es de por vida. .Para lograr un tratamiento completo e integral es fundamental un programa de estimulacin del neurodesarrollo, que se inicia desde el momento del diagnstico con un programa de estimulacin temprana.
Funciones segn la estructura de Salud

Nivel local: Representado por las reas aplicativas que son: centro de salud, centro de salud con hospital y unidades hospitalarias. Las actividades asistenciales llevadas a efecto por los centros de salud y las unidades hospitalarias son: P Consulta mdica a pacientes y referencia de los casos probables de enfermedad congnita metablica a las unidades hospitalaria de segundo y tercer nivel correspondientes. P Diagnosticar y notificar de manera inmediata al nivel inmediato superior los casos probables por resultado de tamiz a travs del Sistema Especifico de Informacin. P Tomar muestras y enviar al laboratorio estatal o al InDRE de manera oportuna y adecuada. P Enviar los documentos que sustentan la clasificacin del caso segn la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio con que se cuente. P Notificar las defunciones acompaadas del certificado de defuncin, as como el reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica. Nivel Jurisdiccional o Delegacional: En este nivel las funciones como instancia de enlace tcnico y administrativo para la vigilancia epidemiolgica son: Captar, registrar, analizar y enviar a nivel superior la informacin epidemiolgica recibida. P Supervisar, asesorar y apoyar en el manejo de la informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio para permitir confirmar o descartar los casos.
P
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Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal para el manejo de la informacin, la atencin mdica y en la toma de muestras para su envo a la Red de Laboratorios de Tamiz del pas. P Valorar constantemente con personal del programa sustantivo la informacin epidemiolgica para orientar las medidas de seguimiento y control.
P
Nivel estatal: De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica: Concentrar y analizar la informacin epidemiolgica estatal sobre EIM. P Valorar constantemente con personal del programa sustantivo la informacin epidemiolgica para orientar las medidas de seguimiento y control. P Programar y ejecutar las actividades para la supervisin, asesora y evaluacin de la informacin epidemiolgica y apoyar en la confirmacin o descarte de casos. P Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica de los EIM. P Asesorar, supervisar y evaluar a todos los niveles. P Capacitar y asesorar al personal en salud. P Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica nacional de los casos de EIM. P Fortalecer la coordinacin con los Laboratorios de Tamiz con el fin de obtener resultados en forma oportuna para la confirmacin o descarte de los casos, promoviendo los mejores mtodos de deteccin y confirmacin diagnstica y que las pruebas y resultados de laboratorio se entreguen a las instituciones que estudian el caso.
P
Corresponde al Nivel Federal de la Secretara de Salud ser quien encabece y dirija las acciones, los cuales tendrn las siguientes funciones: Integrar la informacin epidemiolgica para el anlisis del panorama epidemiolgico estatal y nacional de las enfermedades metablicas congnitas. P Difundir los lineamientos para el manejo de los EIM. P Garantizar la informacin oportuna y completa para la clasificacin final de casos. P Sistematizar los formatos de registro de casos. P Proponer acuerdos de colaboracin interinstitucional. P Seguimiento y evaluacin de acciones de prevencin y control conjuntamente con el nivel estatal. P Elaborar, establecer y vigilar el cumplimiento de indicadores de evaluacin. P Emitir recomendaciones. P Recopilacin y anlisis de datos
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9. Evaluacin
La evaluacin de la calidad de la atencin en salud analiza los resultados basados en los indicadores y las intervenciones del programa para estimar su equidad, eficiencia y efectividad. La prestacin de servicios de salud realizada bajo estas premisas contribuye a mejorar la calidad de los servicios de salud. Una evaluacin conduce a la aplicacin de estrategias y opciones de intervencin necesarias para la mejora continua y la optimizacin del programa y su impacto. Los pilares de la evaluacin se determinan bajo los siguientes conceptos: La equidad: es dar ms a quin ms necesita para garantizar la accesibilidad. La eficacia: se refiere a los resultados obtenidos y los beneficios a la salud del individuo, cuando el tamiz neonatal se aplica en condiciones ideales. La eficacia del mismo est en relacin con la precisin diagnstica del procesamiento de las muestras en el laboratorio. La eficiencia: se refiere a la relacin entre los beneficios obtenidos de la aplicacin del tamiz neonatal y los costos de su aplicacin (costo beneficio, que incluye costo del papel filtro, reactivos, recursos humanos para la operatividad del programa y dems recursos necesarios). La efectividad: se refiere a los resultados obtenidos en la salud en la poblacin blanco cuando se realiza el tamiz neonatal en condiciones reales de la prctica diaria. La efectividad depende de factores como la aceptacin y la accesibilidad de la poblacin al tamiz neonatal y a los servicios de salud. La evaluacin debe cumplir los siguientes objetivos: Valorar al programa en el cumplimiento de metas P Realizar mapeo temtico con la informacin georreferenciada y espacial representada (ubicacin, distribucin y concentracin de los casos de Errores Innatos del Metabolismo) P Clasificar y priorizar las necesidades P Construccin de indicadores y proyecciones P Monitorizacin de la gestin P Implementacin de Intervenciones focalizadas y oportunas
P
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10. Medicin del Impacto Indicadores

La deteccin de los Errores Innatos del Metabolismo a travs del tamiz neonatal, ha demostrado ser una eficiente herramienta de la salud pblica que demuestra su eficacia por sus resultados tangibles. La cobertura es un indicador que nos habla nicamente de los alcances dentro de la poblacin objetivo a cubrir con esta intervencin, por ello, se consideran los principales indicadores de impacto y resultado para su medicin y que demuestran la efectividad de esta intervencin en la poblacin blanco, como son los siguientes:
Oportunidad de la toma
Se refiere al tiempo de la toma de la muestra de tamiz que idealmente debe registrarse de los 3 a los 5 das del nacimiento. Estndar esperado 100% ndice de confirmacin diagnstica Se refiere a que todo/a paciente con resultado de sospecha o probabilidad por tamiz neonatal, debe ser sometido/a a estudios de confirmacin diagnstica. Estndar esperado 100%
Oportunidad Teraputica
Se refiere a que todo/a paciente con diagnstico confirmatorio a cualquiera de las enfermedades que se detectan por tamiz neonatal, debe recibir tratamiento en tiempos de oportunidad para garantizar la limitacin del dao. En la mayora de los casos se toma en cuenta que la oportunidad est en el inicio de tratamiento antes de los 15 das de vida. Estndar esperado 100%
ndice de seguimiento Cobertura
Todo/a paciente confirmado/a a un EIM debe tener registro de consultas de seguimiento y se corrobora con la estabilidad clnica. Verificable con los expedientes clnicos.
Numero de recin nacidos/as tamizados/as de la poblacin de responsabilidad. Estndar esperado 100%
Muestras inadecuadas
Muestras que a la evaluacin visual o posanaltica resultan inadecuadas y por lo tanto no se puede generar un resultado. Estas representan una oportunidad perdida y lo esperado es que representen menos del 1 % del total de muestras tomadas.
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11. Definiciones operacionales

Para propsitos de la vigilancia epidemiolgica se han elaborado definiciones operacionales de caso, a efecto de unificar los criterios para la deteccin, notificacin y clasificacin de los casos de hipotiroidismo congnito, galactosemia, hiperplasia suparrenal congnita y fenilcetonuria. Caso: Recin nacido/a que en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad metablica congnita. Caso normal: Todo recin nacido/a con resultados de los niveles del metabolito de inters en gota de sangre en papel filtro dentro del punto de referencia del mtodo de laboratorio con el que se procesa la muestra. Caso sospechoso: Caso con antecedentes familiares sugerentes de la transmisin de la enfermedad metablica y que puede o no presentar signos o sntomas sugerentes de la enfermedad metablica. Caso probable: Caso con resultado de tamiz neonatal por arriba del punto de referencia del mtodo de laboratorio con el que se procesa la muestra. Esto determina la necesidad de la confirmacin diagnstica. Caso confirmado: Caso que se corrobora mediante prueba de confirmacin diagnstica. Caso descartado: Caso sospechoso o probable en quien por pruebas de confirmacin diagnosticas, se determina que no padece la enfermedad. Caso en estudio: Caso sospechoso o probable en que a criterios del especialista, las pruebas confirmatorias no con concluyentes y que requiere estudios adicionales. Caso no confirmado: Es el caso sospechoso o probable al que no se le realizan pruebas de confirmacin diagnstica por causas ajenas a la responsabilidad de los servicios de salud que otorgan la atencin. Caso Falso Positivo: Es el caso inicialmente confirmado en que la evolucin clnica y a criterio del/la especialista no tiene la enfermedad. Caso Falso negativo: Es el caso con resultado normal de tamiz neonatal y en la evolucin presenta manifestaciones clnicas y se confirma la enfermedad. Prueba de confirmacin diagnstica: A cualquier mtodo o tcnica, que ayudan a corroborar un diagnstico especfico. Incidencia: Es el nmero de casos nuevos ocurridos durante un periodo determinado (numerador), entre el nmero de personas de la poblacin expuesta al riesgo (denominador). Por lo general, se expresa en trminos del nmero de casos por 1,000, 10,000 o 100,000 habitantes y por un tiempo determinado (mensual, trimestral, semestral, anual).
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Informacin epidemiolgica: Accin y efecto de informar (notificar o comunicar) con relacin a las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia, que afectan a la poblacin Letalidad: Es la proporcin expresada, en forma de porcentaje, del nmero de muertes por una enfermedad particular (numerador), respecto al nmero de casos de esa enfermedad en una poblacin (denominador) y tiempo determinado. Laboratorios de Tamiz Neonatal: Establecimientos pblicos, sociales y privados, independientes o ligados a algn servicio de atencin mdica, que tengan como fin realizar anlisis de tamiz metablico y de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. Notificacin: A la accin de informar el resultado de tamiz en todos los casos, por parte de las unidades del Sistema Nacional de Salud con la periodicidad establecida. Punto de referencia Valor de referencia (antes punto de corte): Nivel de valor determinado por el percentil 99 de un lmite de decisin de referencia (punto de corte de decisin mdica) para los ensayos. Los valores de referencia dependen de la poblacin y del mtodo empleado, por lo que son susceptibles de cambiar si as lo hace el instrumental del laboratorio. Pruebas complementarias: Es el grupo de estudios que fortalecen diagnsticos. Prevalencia: El nmero de personas enfermas o que presentan cierto trastorno en determinado momento (numerador), independientemente de la fecha en que comenzaron la enfermedad o el trastorno, y el nmero de personas de la poblacin en la cual tiene lugar (denominador). Se expresa en trminos de nmero de casos por 1,000;10,000; 100,000) Registro: A la inscripcin de informacin comprobable, que puede comprender la anotacin numrica o nominal de casos, defunciones, contactos, enfermedad o evento, mediante los instrumentos apropiados. Registro nominal: A la inscripcin de informacin comprobable, que requiere en primera instancia el nombre, edad y sexo de un caso. Seguimiento: Incluye la deteccin, confirmacin diagnstica, estudio, clasificacin y evolucin de casos y defunciones, a travs de los procedimientos especficos para tal fin. Tamiz neonatal: Al examen de laboratorio practicados al/la recin nacido/a para detectar padecimientos de tipo metablico congnitos a travs de la toma de muestra sangunea obtenida del taln en el periodo del tercer al quinto da de vida.
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12. Glosario de Trminos y Abreviaturas

Adherencia al tratamiento.- Cumplimiento de la prescripcin mdica. Alelo.- Variante alternativa de un gen. Ambigedad genital.- Alteracin del desarrollo de los genitales externos que puede presentar uno o ms de las siguientes alteraciones: falo, micropene (-2.5 cm), clitoromegalia (+de 1cm), criptorquidia, hipospadias, fusin de labios mayores o menores, escroto en dona, labios escrotalizados. Ataxia.- Trastorno caracterizado por la incapacidad o disminucin de la coordinacin de los movimientos musculares voluntarios. Autosomas.- Los 22 pares de cromosomas, excluyendo los cromosomas sexuales X y Y. Cataratas.- Opacidad del cristalino. Cariotipo.- Visualizacin de los cromosomas ordenados por tamao y grupo. Cirrosis heptica.- Enfermedad que se debe a la prdida del tejido heptico normal, el cual es sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que daa la estructura del hgado, bloqueando el flujo de sangre a travs del rgano. La prdida del tejido heptico normal disminuye la capacidad que tiene el hgado de procesar nutrientes, hormonas, frmacos y toxinas, adems disminuye la capacidad del hgado para producir protenas y otras sustancias. Congnito.- Presente al nacimiento. Consejo Gentico.- Proceso educativo a corto plazo que tiene como finalidad brindar la informacin necesaria a pacientes y/o familiares que tienen una enfermedad gentica o bien que tienen la posibilidad de heredarla. Discapacidad intelectual / Retraso mental.- es un estado particular del funcionamiento que comienza en la niez (antes de los 18 aos) y que se caracteriza por limitaciones significativas en la inteligencia y en la capacidad de adaptacin de una persona, expresadas en sus destrezas conceptuales, sociales y prcticas. Generalmente, una persona con discapacidad intelectual posee un coeficiente intelectual (CI) inferior a 75 puntos y su conducta adaptativa presenta limitaciones significativas que afectan su rutina de vida diaria y su capacidad de respuesta ante una situacin o ambiente especficos. Doble Heterocigoto o Heterocigoto compuesto.- Individuo homocigoto para dos mutaciones diferentes causantes de una enfermedad Autonmica Recesiva. Fenilcetonuria materna.- Mujer embarazada con fenilcetonuria, que debe mantener concentraciones de fenilalanina entre 2.0 y 5.0 mg/dl, durante todo el embarazo, para prevenir malformaciones en el feto en gestacin.
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Galactitol.- Polialcohol producto final del metabolismo de la galactosa catalizada por la enzima aldolasa reductasa. Galactsidos.- Glucsidos formados por la reaccin del grupo hidroxilo en el tomo anomrico de carbono de la galactosa con un alcohol para formar acetal. Se incluyen los alfa- y los betagalactsidos. Galactosuria.- Presencia de galactosa en la orina. Ganglisidos.- Glucolpidos con cabezas polares grandes formadas por unidades de oligosacridos cargadas negativamente, y que poseen una o ms unidades de cido N-acetilneuramnico o cido silico que tiene una carga negativa a pH 7. Genotipo.- Constitucin allica de un individuo en un locus. Herencia autosmica recesiva.- Herencia que requiere una mutacin en ambos alelos para que se presenten los datos clnicos de la enfermedad. Heterocigoto.- Individuo que tiene dos alelos diferentes en un locus Hiperfenilalaninemia materna.- Mujer embarazada con elevacin en las concentraciones de fenilalanina en sangre. Hipogonadismo hipergonodotrfico.- Alteracin en la regulacin del eje hipotlamohipfisis-gnada caracterizado por ausencia o disminucin en la sntesis de hormonas esteroides ovricas o testiculares con un incremento en la produccin de gonadotropinas hipofisiarias LH y FSH secundario a una falla gonadal. Infertilidad.- Incapacidad de embarazarse despus de un mnimo de 12 meses de actividad sexual regular sin el uso de anticonceptivos. Locus.- Localizacin en el cromosoma de un gen (pl loci). Mutacin.- Alteracin hereditaria en la secuencia de DNA. Osteoporosis.- Enfermedad esqueltica secundaria a la disminucin de la masa o densidad sea, que aumenta la fragilidad del hueso y, consecuentemente, el riesgo de fracturas. Portador.- Individuo que posee una copia de un gen causante de enfermedad y que no expresa la enfermedad Pubertad.- Es la transicin natural de la infancia a la etapa adulta la cual engloba cambios psicosociales y corporales de crecimiento y maduracin de los rganos genitales internos y externos que culminan con la capacidad reproductiva. Pubertad precoz perifrica.- Cambios puberales que se manifiestan antes de los 8 aos en las nias y antes de los 9 aos en nios inducidos por el estmulo de esteroides sexuales (andrgenos o estrgenos) y que no es dependiente de la maduracin gonadal inducida por gonadotropinas hipofisiarias.
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Tamiz Neonatal.- Estudio preventivo practicado al/la recin nacido/a que tiene como objetivo detectar oportunamente padecimientos congnitos y metablicos graves e irreversibles que no se observan al nacimiento. Tolerancia.- Margen o diferencia que se consiente en la cantidad de fenilalanina ingerida en la dieta. Virilizacin.- Cambios corporales en nias relacionados con un exceso en la produccin de andrgenos o aumento en la sensibilidad a los mismos (ej. Clitoromegala, fusin de labios mayores, desarrollo de un seno urogenital, escrotalizacin e hiperpigmentacin de labios mayores, hirsutismo, alopecia y desarrollo de voz grave).
Abreviaturas
HSC: 17-OH: ACTH: 21-0H: RNV: GALT: GALK: GALE: NOM: TP: TTP: AST: ALT: GGT: DHL: IDS: mg: dL: L: Hiperplasia Suprarrenal Congnita 17 Hidroxyprogesterona Hormona Adrenocorticotropa Enzima 21 Hidroxilasa Recin nacidos/as vivos/as Galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa Galactocinasa Uridin difosfato galactosa-4-epimerasa Normo Oficial Mexicana Tiempo de Protrombina Tiempo de Tromboplastina Transaminasa Amino Aspartato Transaminasa Amino Alanino Gammaglutamiltranspeptidasa Deshidrogenasa Lctica Ingestin Diaria Sugerida Miligramos Decilitros Litros

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Tamiz Neonatal Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo

Dr. Mauricio Hernndez vila

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Lic. Laura Martnez Ampudia

Dr. Julio Sotelo Morales

C.P. Toms Limn Lepe

Lic. Bernardo Fernndez del Castillo Snchez

Lic. Carlos Olmos Tomasini

Dra. Patricia Uribe Ziga

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Dra. Prudencia Cern Mireles

Dra. Aurora del Ro Zolezzi

Dr. Luis Alberto Villanueva Egan

Direccin General Adjunta de Salud Materna y Perinatal

Dr. Francisco Javier Posadas Robledo

Dra. Myriam Astorga Castaeda

Dr. Eduardo Morales Andrade

Dr. Gustavo A. Von Schmeling Gan

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Instituto Nacional de Pediatra INP

Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez

Instituto Nacional de Perinatologa Dr. Isidro Espinosa de los Reyes

Hospital General de Mxico

Secretara de la Defensa Nacional SEDENA

Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS

Petrleos Mexicanos PEMEX

Consejo Mexicano de Gentica

Instituto de Investigaciones Biomdicas, UNAM

Hospital Central Norte

San Luis Potos

Asociacin Pro Lactancia Materna A. C.

Academia Mexicana de Pediatra

Sociedad Mexicana de Errores Innatos del Metabolismo y Tamiz Neonatal

Sociedad Mexicana de Pediatra

Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo

1. El Tamiz Neonatal como Herramienta para la Deteccin

Material para el Tamiz Neonatal

Tcnica de Toma de Muestra

Material necesario para toma de muestra del taln

Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo

Papel filtro especfico Ficha de identificacin

Manejo y envo de muestras de sangre en papel filtro

Evaluacin y seleccin de muestras

Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo

2. Deteccin y Tratamiento Oportuno e Integral del Hipotiroidismo Congnito (HC)

Definicin y aspectos generales

El hipotiroidismo congnito de acuerdo a su origen se clasifica en:

El hipotiroidismo primario puede ser de dos tipos:

Causas de hipotiroidismo congnito primario permanente

Agenesia, es la ausencia de tejido tiroideo funcional, es la ms frecuente se presenta en el 40 % de los casos.

Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo

Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo

Principales acciones de las hormonas tiroideas

Conducta para caso sospechoso de HC

Deteccin, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo

Diagnstico diferencial entre hipotiroidismo congnito transitorio y permanente

0-3 meses 12-15 3-6 meses 8-12

Fuente: Grupo Tcnico responsable de la elaboracin del Lineamiento

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ANEXO 1. Valoracin Edad sea en Nias

ANEXO 2. Valoracin Edad sea en Nios

Arabia Saudita Grecia Reino Unido* Japn Brasil