COALA POSTLICEAL SANITAR ,,CAROL DAVILA FILIALA BLAJ

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRAREA DE CERTIFICARE A COMPETENTELOR PROFESIONALE

ABSOLVENT: DRZU IULIA MARIA

COALA POSTICEAL SANITAR ,,CAROL DAVILA FILIALA BLAJ

SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU INSUFICIEN RENAL CRONIC

COORDONATOR N ARIA CLINIC AS.MED: STROIA SORIN

CUPRINS

Motivaia alegerii temei CAP I. Noiuni de anatomie si fiziologie a aparatului renal CAP II. Prezentarea teoretica a insuficienei renale cronice 2.1. Definiie 2.2. Etiologie i epidemiologie 2.3. Anatomia patologic 2.4. Clasificare 2.5. Simptomatologie 2.6. Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial 2.7. Complicaii i sechele 2.8. Evoluie i pronostic 2.9. Tratament 2.10.Prifilaxie CAP III.Rolul asistentului medical n ngrijirea i tratarea bolnavului cu insuficien renal cronic 3.1. Internarea bolnavului i asigurarea condiiilor de spitalizare 3.2. Participarea asistentului medical la examenul obiectiv 3.3. Asigurarea igienei corporale i generale a pacientului 3.4. Pregtirea,asistarea i efectuarea recoltrilor de produse biologice 3.5. Participarea asistentului medical la explorrile paraclinice 3.6. Poziia bolnavului n pat.Urmrirea faciesului 3.7. Urmrirea funciilor vitale i vegetative 3.8. Alimentaia pacientului 3.9. Participarea asistentului medical la efectuarea tratamentului 3.10.Educaia pentru sntate 3.11.Externarea bolnavului CAP IV. Planuri de ngrijire a pacienilor cu IRC Concluzii Bibliografie

MOTIVAIE

Fiind o boal foarte rspndit n lume,insuficiena renal cronic, mi-a atras atenia i am fost curioas s aflu ct mai multe informaii n privina aceasta.Prin realizarea acestei lucrri de diplom,ca viitor asistent medical,sper s fiu pregtit i s recunosc simptomele, pentru a putea interveni la timp.

CAP.I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RENAL Aparatul urogenital este format din apatatul urinar i genital. Cea mai mare parte a produilor de excreie se elimin printr-un ansamblu de organe care alctuiesc aparatul excretor. Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i cile excretoare ale urinii:calicele renale,bazinetul(pelvis renal),ureterul,vezica urinar i uretra. Rinichii sunt aezai n cavitatea abdominal,retroperotoneal, n regiunea lombar,de o parte i de alta a coloanei vertebrale, fiecare rinichi fiind nconjurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroas inextensibil. Rinichii au o margine extern convex,o margine intern concav i doi poli:unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal,alctuit din artera i vena renal,limfaticele,nervi i jonciunea uretero-bazinetal. Rinichiul drept este situat mai jos dect cel stng. Loja renal este limitat n sus de diafragm,n spate de ultimele dou coaste i dedesubtul lor de muchi i de aponevrozele lombare,iar nainte de viscerele abdominale. n jos,loja renal este deschis. Nefronul este unitatea anatomic i fiziologic a rinichiului,alctuit din glomerul(polul vascular) i tubul urinifer(polul urinar). Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane. Glomerulul este alctuit dintr-o serie de capilare rezultate din ramificaiile unei arteriole aferente provenit din artera renal. Capilarele se reunesc i formeaz o alt arteriol aferent,care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer. Tubul urinifer are forma unui canal lung,de 50 mm i este format din urmtoarele segmente: capsula Browman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Browman are forma unei cupe care nconjoar glomerulul i este alctuit din dou foie. Capsula Browman mpreun cu glomerulul pe care l conine,poatr numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contori distali,prin canalele colectoare i cele comune care se deschid n papilele renale, urina trece n calice i apoi n bazinet. Legtura bazinetelor cu vezica urinar este realizat prin cele dou uretere. Uretra are la femeie un traiect mai scurt,spre deosebire de brbat,la care treiectul este lung i treverseaz prostata. Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii,dintre care fucia principal const n formarea urinii.Prin aceasta se asigur epurarea organismului de substane toxice. Formarea urinii se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorbie i secreie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerular se formeaz urina

primitiv(150 l urin primitiv/24 h,din filtrarea de 1500 l plasm). Urina primitiv are compoziia plasmei,dar fr proteine,lipide i elemente figurate. Conine deci ap,glucoz,uree,acid uric i toi electroliii sngelui. n faza urmtoare,la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular,se formeaz urina definitiv.Totui,la acest nivel,se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic pe cele toxice. Substanele utile sunt substane cu prag,care sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia sanguin a depit limitele fiziologice: ap, glucoz, NaCl, bicarbonai. Substanele toxice sunt substane fr prag,eliminarea lor fcndu-se imediat ce apar in snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99%, glucoza n ntregime(condiia este ca n snge s existe mai puin de 1,60 g glucoz %),srurile i n particular clorura de sodiu n proporie variabil(98-99%) Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mai mic :33 % uree,75 % acid uric. Rinichiul are i proprieti secretorii,putnd elimina i chiar secreta unele substane precum amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic. Deci,procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerular n care prin filtrare se formeaz urina iniial i o faz tubular,n care prin reabsorbie i secreie se formeaz urina definitiv.Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali, prin procesul de concentrare sub influena hormonului retrohipofizar.Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie,rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mic sau mai mare de ap,rezultnd o urin cu densitate variabil. Urina format permanent-diureza (1,5-2,5 ml/min) se depoziteaz n vezica urinar,de unde, cnd se acumuleaz o anumit cantitate (250-300 ml ),se declaneaz reflex miciunea adic deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii. Miciunea este un act contient,deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. Rinichiul are i rol predominant n meninerea echilibrului acido-bazic,prin eliminarea de acizi i cruarea bazelor,meninnd pH-ul la cca. 7,35. Rinichii mai asigur constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd,dup caz,apa i diferii electrolii. Prin urmare,rinichiul ndeplinete trei mari functii: -funia de epurare sanguin; -funcia de meninere a echilibrului osmotic; -funcia de meninere a echilibrului acido-bazic. Alterarea funciilor renale duc la apariia sindromului de insufucien renal,urmat uneori de instalarea comei uremice.

CAP II. PREZENTAREA TEORETIC A INSUFICIENEI RENALE CRONICE 2.1.DEFINIIE Insuficiena renal cronic reprezint incapacitatea rinichilor de a excreta produi de metabolism i de a reaciona la excesul sau deficitul de lichide i sruri,survenit ca urmare a alterrii ireversibile a funciei renale.n urma distrugerii unui numr mare de nefroni,rinichiul nu mai poate rspunde necesitiilor funionale.

2.2.ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE Etiologia I.R.C. este multipl cuprinznd : -glomerulonefrite(GN) primare i secundare; -nefropatii interstiiale de cauz medical,urologic i necunoscut; -nefropatii vasculare; -nefropatii tubulare primitive i secundare; -colagenoze; -boli metabolice cu afectare renal: diabet zaharat,gut,nefrocalcinoz,mielom multiplu; -boli ereditare congenitale : polichistoz renal,sindrom Alport -cauze rare: nefropatia de iradiere,sindrom nefrotic infantil -alte cauze: pionefroze,hidronefroze,TBC renal,tumori renale. Cele mai frecvente cauze ale IRC sunt ns diabetul zaharat,hipertensiunea arterial i glomerulonefritele.Exist i numeroi ageni infecioi sau alergici care pot afecta rinichiul,deteriorndu-i funciile.Oboseala i subalimentaia,frigul i umiditatea favorizeaz adesea diferite boli renale. Dintre factorii de acutizare a manifestrilor clinice amintim: -efort fizic intens; -diet inadecvat:restricie de ap i sodiu nejustificate,aport de proteine necorespunztor valorilor creatininei,ureei: -medicaie nefrotoxic: -reducerea volemiei:vrsturi, diaree, diuretice n exces -accidente cardiovasculare; -insuficien cardiac.

2.3.ANATOMIA PATOLOGIC n stadiile iniiale apar leziunile bolii de baz ns n stadii avansate se evideniaza: -Macroscopic: -rinichi cu dimensiuni reduse -consisten crescut -chiste corticale i medulare -Microscopic: -numr redus de anse glomerulare -proliferri celulare i medulare -fibroz:fibroblati,creterea matricei mezangiale,lipide -insule Bright:nefroni aproximativ normali Reducerea populaiei de nefroni determin numeroase modificri precum: -La nivelglomerular: -creterea n dimensiune a glomerulului prin dilatare capilar i hipertrofie; -La nivel tubular: -creterea n dimensiune a tuturor segmentelor tubulare; -scderea fluxului plasmatic renal,a capacitii maxime de transport a substanelor secretate sau reabsorbite activ; -creterea raportului ntre clearence-ul unei substane i procentul filtrrii glomerulare a acesteia: -scderea capacitii de diluie i concentraie,scderea capacitii de conservare a sodiului; -hipertrofia anatomic i funcional a nefronilor restani care duce n cele din urm la IRC terminal; Principalii factori implicai n progresia IRC sunt : 1.Hipertensiunea sistemic i intraglomerular; 2.Proteinuria; 3.Hipertrofia glomerular; 4.Depozite intrarenale de sulfat de calciu; 5.Hiperlipidemia; 6.Dieta hiperproteic.

2.4. CLASIFICAREA IRC Scderea lent a populaiei de nefroni datorat bolii generatoare a insuficienei renale cronice dar i fenomenelor de suprancrcare adaptiv duce la alterarea treptat a funciei renale astfel nct mecanismele compensatoare sunt depite. Acest fenomen va duce la apariia treptat a unor modificri clinico-biologice din ce n ce mai importante care ntre anumite limite permit o clasificare stadial a insuficienei renale cronice. Astefel, se pot face dou clasificri: 1.Dup Brenen i Colab: -IRC form uoar: clearance creatinin 80-50 ml/min; -IRC form medie: clearance creatinin 50-10 ml/min; -IRC form sever: clearance creatinin < 10 ml/min; 2.Dup Heinze,Ursea i Zosin: -Stadiul compensat:nu exist retenie azotat deoarece creatinina este sub 80 ml/min; -Stadiul de retenie azotat compensat: exist retenie azotat,iar creatinina seric este ntre 1,5-8mg% -Stadiul de retenie azotat decompensat(stadiul preuremic):creatinina seric fiind ntre 816mg% -Stadiul uremic(stadiul terminal) cnd creatinina seric este peste 16mg%,iar supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal sau transplant de rinichi 2.5. SIMPTOMATOLOGIE Simptomatologia insuficienei renale cronice este foarte variat si cuprinde tulburri multiple: -Tulburri neurologice de tip central i periferic: schimbri de comportament;alterarea nivelului de contien;astenie,cefalee;crampe i contracturi musculare;parestezii;convulsii;com. -Tulburri cardiovasculare: HTA;insuficien cardiac;pericardite;aritmii;edeme. -Tulburri osoase: dureri osoase i articulare;calcifieri osoase;deformri;fracturi. -Tulburri digestive: anorexie;grea;vrsturi;hemoragii digestive superioare;gastrite;stomatite;diaree sau constipaie. -Tulburri respiratorii: respiraie Cheyne-Stockes sau Kusmaul; -Tulburri metabolice: hiperlipidemie;hiperlipoproteinemie;scderea toleranei la glucide; -Tulburri cutanate: prurit,in special noaptea;leziuni de grataj;descuamri;zone de hiperpigmentare; -Tulburri oculare: calcificri conjunctivale i cornee;scderea secreiei lacrimale.

-Tulburri hematologice: anemie -Tulburri generale: scdere ponderal; slbiciune;oboseal. -Tulburri hidro-electrolitice: hiperhidratare celular consecutiv hiponatriemiei. -Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic. Simptomele se pot mprti n dou grupe: a) Unele sunt secundare nefropatiei de fond,care pot fi prezente de-a lungul ntregii evoluii a bolii,avnd uneori chiar tendina s se atenueze pe msur ce se avanseaz n evoluie,nelegnd prin aceasta modificarea sumarului de urin,edemele,HTA,durerile si manifestrile urinare. b) Altele sunt expresia restrngerii numrului de nefroni: poliuria,nicturia,hipoizostenuria,tabloul uremiei. Uremia este stadiul final al insuficienei renale cronice,reprezentnd manifestarea clinic a tulburrilor homeostaziilor n care este implicat rinichiul i cuprinde un tablou complex de simptome i semne clinice din partea tuturor organelor i sistemelor. 1.Tulburrile de miciune care pot aprea in cazul pacienilor cu insuficien renal cronic sunt: -Polakiuria:miciuni frecvente n cantiti mici,uneori chiar cteva picturi-cistite; -Iskiuria:retenia de urin;incapacitatea vezicii urinare de a-i evacua urina; -Disuria:eliminarea urinei cu dificultate i durere; -Nicturia:inversarea raportului numrului de miciuni i a cantitii de urin emis n timpul zilei i nopii; -Incontinena de urin:emisiuni urinare involuntare i incontiente. 2. Tulburri ale volumului urinei: -Poliuria: diureza peste 2000ml/zi; -Oliguria: diureza sub 1000ml/zi ,care apar nsoite de transpiraii abundente,vrsturi,diaree accentuat; -Anuria: absena urinei n vezic. 3.Hematuria :reprezint prezena sngelui n urin,care capt o culoare roie deschis sau nchis. Proveniena hematuriei se stabilete prin proba celor trei pahare. 4.Piuria reprezint prezena puroiului n urin.Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor,dar nu poate fi afirmat dect prin examen microscopic,care arat prezena unor leucocite polinucleice,mai mult sau mai puin alterate. Piuria este datorat unor leziuni ale aparatului urinar i se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a o preciza.

Manifestrile digestive sunt foarte variate,pot domina tablul clinic al uremicului i nu depind numai de valorile reteniei azotate.Manifestrile digestive ale uremiei sunt: -manifestri bucale: halena amoniacal,fetid(uremic);limba prjit,de papagal;uscciunea mucoasei buco-faringiene;senzaie de gust metalic;stomatite,gingivite. -manifestri esofagiene: pirizis,disfagie secundare esofagitei de reflux,la pacienii dializai;esofagite fungice sau virale,la imunodeprimai. -manifestri gastro-duodenale: anorexie,epigastralgii,greuri,vrsturi bilioase i acide,uneori hematemez. -manifestri intestinale: balonare abdominal,colici abdominale-ileus funcional de origine umoral(hipotonie osmotic) expresia enterocolitei uremice. n stadiul compensat care poate dura ani de zile,starea general este relativ bun.Pot aprea enele semne clinice precum astenie,cefalee,scderea poftei de mncare.Cel mai important semn este poliuria,care se nsoete la nceput de hipostenurie,iar mai trziu de izostenurie.n stadiul decompensat starea general se altereaz progresiv.Tulburrile digestive se accentueaz,aprnd inpetena,greuri,vrsturi sau diaree.Bolnavul prezint pririt i o paloare galben-murdar a tegumentelor i mucoaselor.Apar cefaleea,ameeli,somnolen,crize convulsive,bolnavul fiind dispneic. Manifestri clinice: -dureri osoase: lombare,old,picioare,genunchi;-osteomalacie; -pririt: hiperparatiroidism; -miopie proximal: osteomalacie; -fracturi spontane; -necroze cutanate; -calcificri corneene; -anemie; -artrite,periartrite; -deformri scheletice; -ntrzierea creterii; -fasciculaii i fibrilaii musculare limitate la suprafaa muchiilor; -culoare gri-pmntie a tegumentelor,mucoaselor i fanerelor; -unghii albe,plate i opace ,,unghia jumtate-jumtatesau cu linii transversale ,,liniile Hees care retrocedeaz dup iniierea terapiei de epurare extrarenal;scaune diaretice abundente,cu mucus i striuri sanguinolente,bogate n amoniac-

2.6.DIAGNOSTIC POZITIV I DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv al insuficienei renale cronice cuprinde o serie de investigaii de laborator i paraclinie.

Investigaii de laborator Hemoleucogram Uree i creatinin seric RFG(rata filtraiei glomerulare) Acid uric n ser Lipidogram Echilibrul acido-bazic Ionogram pH urinar Proba Zimniki(suspectare la dereglarea

Semne sugestive pentru IRC -anemie normocrom,normocitar -nivel crescut -nivel sczut -hiperuricemie -hiperlipidemie -acodoz metabolic -hipocalcemie,hipofosfatemie. -nivel sczut -hipo-izostenurie

funciei de concentraie a rinichilor USG organelor abdominale,rinichilor i -dimensiuni reduse ale rinichilor vezicii urinare Renogram cu izotopi Radiografia renal simpl i urografia FG(filtrarea glomerular) -diminuarea funciei renale -dimensiuni reduse ale rinichilor -scderea secreiei substanei de contrast -nivel sczut

Rezultatele obinute la investigaiile de laborator i paraclinice pot fi diferite n dependen de gradul insuficienei renale cronice.

Diagnosticul diferenial se face prin diferenierea IRC i IRA .Pentru aceasta,avem mai jos tabelul cu elemente de diagnostic diferenial. Elementul I.Anamnestic Antecedente heredo-colaterale Debut Istoric de: IRA Frecvent, nesemnificative brusc IRC Uneori DZ, polichistoz, sindrom Alport insiduos(3-6 luni)

-expunere la toxine,traumatisme, evenimente obstetricale -HTA,edeme,proteinurie, nefropatie secundar la gravide II.Examen obiectiv -paloare murdar,semn Terry -denutriie -pericardit -polineuropatie III.Explorri paraclinice -valori normale ale ureei,acidului uric,creatininei serice,RFG cu 3-6 luni nainte -creteri rapide de la o zi la alta a ureei serice -uree/creatinin seric -anemie -excreia fracionat a sodiului -semne radiologice ale osteodistrofiei renale -dimensiunile rinichilor

+ -

+ + + +

+ crete scade Normale sau crescute

scade + crete + sczute

2.7.COMPLICAII I SECHELE Complicaiile de IRC sunt frecvente,unele din acestea nu apar curent,dar sunt de o graviditate deosebit i de cele mai multe ori influeneaz negativ evoluia bolii. Astefel,printre complicaii se ntlnesc: -Edemul pulmonar uremic-are cauze precum hiperhidratarea,insuficiena ventricular stng,creterea permeabilitii capilare; -HTA:frecvent acesteia n IRC este crescut i crete cu progresia IRC dinspre uor spre sever; -Cardiopatia ischemic:incidena la bolnabii cu IRC este mai mare datorit unui proces accelerat de ateroscleroz; -Modificri gastro-intestinale:leziunile bucale i faringiene,leziuni esofagiene,leziuni gastrointestinale;

-Modificri hematologice:anemia apare la toi bolnavii cu IRC la care nivelul creatininei serice depete 3,5 mg%; -Complicaii hemoragice:digestiv,mediastinal spontan,intracraniene,digestive oculte.Incidena fenomenelor hemoragipare crete pe msura creterii reteniei azotate; -Alterrile strii de contien:confuzie,stare de letargie,com; Complicaiile hemodializei pot fi induse de procedura de dializ i sunt imediate sau pot fi generate n timp, de tratamentul prin hemodializ. Complicaiile n timpul hemodializei sunt: -tulburri cardio-vasculare; -hipertensiune arterial,colaps; -accident vascular cerebral; -tulburri de ritm i de conducere; -insuficien cardiac; -tilburri vasculare periferice; -sngerri n timpul dializei; -coagularea sngelui n circuitul extracorporal; -sindrom de dezechilibru dialitic; -cefalee; -convulsii; -crampe musculare; -pierderi de contien; 2.8.EVOLUIE I PROGNOSTIC Evoluia IRC se datoreaz distruciei lent,progresive a populaiei de nefroni,n contextul n care rinichiul nu poate regenera aceast populaie.De aceea,pierderea funciei rinichiului are loc relativ lent i constant.Pe acest fond pot aprea episoade de acutizare favorizate de complicaii,ce accelerez cursul evoluiei.Dac episodul de acutizare este oprit,pierderea n continuare a funciei rinichiului revine la rata iniial.Evoluia este foarte variabil,uneori poate fi rapid (n cteva luni),alteori lent(n civa ani). Supravegherea riguroas,cu meninerea echilibrului hidroelectrolitic i metabolic,permite o evoluie ndelungat. 2.9.TRATAMENTUL IRC Tratamentul IRC are trei obiective principale: 1.Tratamentul acutizrilor.

2.ncetinirea ratei de alterare a funciei renale. 3.mpiedicarea apariiei simptomelor uremiei. Tratamentul episoadelor de acutizare cuprinde: -ndeprtarea factorilor obstructivi; -tratamentul infeciilor; -corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i cido-bazice; -interzicerea medicamentelor nefrotoxice; -corectarea valorilor tensiunii arteriale. Tratamentul profilactic vizeaz evitarea infeciilor i dac acestea au aprut,tratarea lor ,depistarea i tratarea n faze incipiente a afeciunilor renale,n special a celor bilaterale. Tratamentul curativ vizeaz repaus parial n stadiul compensat (12-14 ore/zi) i total n cel decompensat.Dieta trebuie s fie normocaloric (2000-3000 cal/zi ),moderat hipoproteic,normolipidic i hiperglucidic n faza compensat.n faza decompensat, proteinele vor fi reduse la 20-30 g/zi administrnd glucide n exces i mai puine grsimi.n acest stadiu se reduce cantitatea de sare la 5-6 g/zi sau mai puin. n faza de uremie,cnd alimentaia pe cale oral nu este posibil,se recurge la alimentarea cu sonda sau prin perfuzii.Cantitatea de ap permis este de 1500-2000 ml n stadiul compensar i de 600-700 ml n stadiul decompensat,adugndu-se cantitatea de ap pierdut prin vrsturi,diaree i urin. Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe etape.Se combate acidoza administrnd alcaline sub form de lactat de sodiu,bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu (se va evita sodiul n exces).Hipokaliemia se corecteaz prin aport alimentar (fructe,legume,sucuri) i sruri de potasiu.Anemia implic transfuzii mici de snge (100-200 ml),sughiul se combate administrnd Clordelazin.Pentru restabilirea diurezei se administreaz la indicaia medicului Manitol 60-80 ml i Furosemid 150 mg din 3 n 3 ore timp de 12 ore,ns doar dup corectarea volemiei.n caz de hipercalcemie se administreaz calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 23%, 10-15 ml soluie hiperton de glucoz tamponat cu insulin. Metodele de epurare extrarenal nu dau rezultate nete (rinichiul artificial este foarte util).Trebuie ncercate n faza uremic final,n care se pot obine ameliorri.Transplantul de rinichi poate s dea rezultate bune. O atenie deosebit trebuie acordat toaletei bolnavului: -igiena gurii cu gliverin boraxat sau ap bicarbonatat; -prevenirea i tratarea escarelor; -igiena general.

2.11.

PROFILAXIA Profilaxia primar are ca scop micorarea tempoului scderii funciei renale spre gradul

final al IRC i micorarea numrului pacienilor cu afectarea funciei renale.Profilaxia primr recomand evidenierea factorilor de risc potenial modificabili pentru dezvoltarea IRC la populaia din grupul de risc. Profilaxia secundar are ca scop diminuarea frecvenei i graviditii complicaiilor IRC i se recomand evidenierea factorilor de risc potenial modificabili pentru progresarea IRC la pacieni cu boli cronice renale (BCR ). Profilaxia teriar (Screening-ul )urmrete depistarea precoce a pacienilor cu BCR care permite intervenii curative timpurii,cu reducerea riscului progresiei IRC i apariiei complicaiilor.n acest caz este obligatoriu determinarea la populaia din grupul de risc a: -funciei renale (creatininei serice,RFG); -proteinuriei; -microalbuminurie; -hematurie; -nivelul Hb(hemoglobin)

CAP. III. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA I TRATAREA BOLNAVULUI CU INSUFICIEN RENAL CRONIC 3.1 INTERNAREA BOLNAVULUI I ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE n spital se interneazbolnavii care necesit o supraveghere permanent i o atenie deosebit din partea cadrelor medicale.Bolnavul se prezint la serviciul de primire unde va fi examinat.Dup ce medicul hotrte internarea bolnavului,asistentul completeaz biletul de internare,foaia de observaie i trece datele pacientului n registrul de internri .La secia de prelucrri sanitare bolnavul de deparaziteaz i mbiaz(dac este cazul),dupe care va fi mbrcat n lenjerie curat i condus la secia cu paturi.Bolnavul este condus de asistent n salonul hotrt de medic,n funcie de starea pacientului (diagnostic,gravitate,stadiul bolii) pe secia de interne.Se vor asigura condiiile de mediu necesare ameliorrii i vindecrii bolii.Salonul trebuie s fie aerisit i s aib o capacitate de 4-6 paturi.Patul trebuie s fie comod

,s prezinte dimensiunile potrivite i se va asigura schimbarea lenjeriei de pat ori de cte ori este nevoie.n sala de mese se asigur condiii igienice de mediu,se aerisete ,se vor aranja estetic mesele pentru a-i crete apetitul bolnavului.Dac pacientul nu se poate deplasa la sala de mese i se asigur servirea la pat a mncrii.De asemenea se va urmrii ca parcursul internrii s i se acorde pacientului condiiile necesare. 3.2. PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv la pacientul cu IRC ne prezint: -schimbri de comportament ale pacientului:astenie,anxietate; -greuri,vrsturi,anoreie,diaree sau constipaie; -respiraie Kussmaul sau Cheyne-Stockes; -prurit,descuamri,zone de hiperpigmentare; -paloare galben-murdar a tegumentelor,mucoaselor i fanerelor; -calcificri conjunctivale i corneene ,miopie proximal. -edeme albe,nedureroase,moi care-i pastreaz amprenta degetului la apsare. Din anamnez reiese c edemele debuteaza la pleoape fa i maleole la nceput vizibile doar dimineaa i cu timpul cuprinznd faa dorsal a labei piciorului,gamb,coaps,organe genitale,peretele abdominal i faa dorsal a minilor. La palpare pacientul prezint durere n regiunea lombar cu sediul unilateral sau bilateral i n zona articulaiilor.Bolnavul este agitat i caut o poziie antalgic,are senzaia de miciune. n stadiul terminal la examenul obiectiv pacientul prezint: -halen amoniacal,fetida; -limba prjit,de papagal; -uscciunea mucoasei buco-faringiene; -gingivite,stomatite,pirozis; -vrsturi bilioase i acide,hematemez; -balonare abdominal,meteorism abdominal; -dispnee,crize convulsive. 3.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE I GENERALE A PACIENTULUI Igiena corporal ct i cea general are ca scop meninerea tegumentelor ntr-o stare de perfect curenie ,n vederea prevenirii unor complicaii cutanate ,pentru stimularea funciilor pielii i pentru asigurarea unei stri de confort fizic i psihic. Asigurarea igienei corporale i generale a pacientului cuprinde: -baia general;

-toaleta zilnic; -mbrcarea lenjeriei de corp i pat curat; -toaleta pe regiuni la bolnavii imobilizai sau baia parial; -toaleta general prin mbiere a bolnavului imobilizat. Toaleta bolnavului are o importan deosebit pentru evoluia bolii,putnd fi mprit n trei etape:igiena cavitii bucale,igiena general i prevenirea i tratarea escarelor. Asistentul medical are un rol deosebit n realizarea i asigurarea igienei bolnavului ,un element primordial referindu-se la: -aerisirea salonului (nperioadele reci se va avea n vedere ca pacientul s fie ntors cu spatele ctre fereastr sau s fie bine acoperitpe spate i cap;se va evita aezarea n zone expuse curenillor de aer; -meninerea cureniei riguroase a saloanelor i dezinfecia periodic,aplicnd msuri de asepsie i antisepsie; -curenia aternuturilor i a lenjeriei de corp-schimbarea ori de cte ori este nevoie sau protejarea patului cu muama i alez.Se urmrete ca lenjeria s nu fie strns i mototolit(favorizeaz escarele de decubit). Pentru efectuarea toaletei,asistentul medical trebuie s aib n vedere: -s conving pacientul cu mult tact i delicatee; -s menajeze pacientul ,protejndu-l cu un paravan; -s asigure o temperatur adecvat n salon; -s pregteasc materialul necesar n prealabil pentru ca ngrijirile s fie ct mai operative; -s acioneze rapid,sigur,dar cu blndee pentru a scuti bolnavul de alte suferine i de efort sau obseal; Indiferent de regiunea creia i se face toaleta ,patul este protejat cu muama i alez.Dac pacientul se poate deplasa ,se prefer efectuarea bii generale n sala de du.

3.4.PREGTIREA,ASISTAREA I EFECTUAREA RECOLTRILOR PROBELOR BIOLOGICE Probele biologice de o importan deosebit n punerea unui diagnostic de IRC sunt:proba de snge i de urin.Examenul urinei cuprinde:un examen macroscopic( volum, transparen, culoare, luciu, miros, aspect,densitate);unul microscopic (sediment=elemnte figurate,cilindrii,celule epiteliale);examen bacteriologic i examen fizico-chimic al urinei(reacia=pH,ionogram;compoziie chimic = uree , creatinin,proteinurie).

Recoltarea urinei se face solicitnd pacientului s urineze;prin sondaj vezical(atunci cnd miciunea nu este posibil) sau prin puncie vezical( se face doar de ctre medic,n caz de vezic plin,cnd urina nu se poate recolta prin celelalte metode.Recolatrea n toate cazurile se face dup efectuarea toaletei organelor genitale externe,n recipiente sterile.Probele recoltate se eticheteaz i se trimit la laborator. Examenul sngelui are rolul de a urmri modul n care rinichiul i ndeplinete funciile,urmrind concentraia n snge a produilor de catabolism azotat,izoionia,izotonia.Recoltarea sngelui se face prin puncie venoas,n recipiente sterile,cu sau fr anticoagulant(n funcie de prob),cu garou.Probele recoltate se eticheteaz i se trimit la laborator.Din examenul de snge ne intereseaz: -ureea sanguin (V.N.=20-40 mg% ); -acidul uric (V.N.=3-5 mg% ); -creatinin (V.N.=0,6-1,3 mg% ); -pH sanguin (V.N.=7,3-7,4 ); -rezerva alcalin (V.N.=53-74 vol CO2/100ml); De asemenea,din cele dou recoltri putem afla funionalitatea mecanismelor renale,cu ajutorul clearance-urilor renale i a unor probe ce se adreseaz activitii tubulare ,cercetnduse fiecare mecanism. Se pot explora: fluxul plasmatic renal; filtratul glomerular; reabsorbia tubular; secreia tubular; clearance-ul ureei; capacitatea de diluie i concentraie a rinichiului.

Ambele recoltri sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic corect,motiv pentru care i se va explica pacientului tehnica ce va fi efectuat i importana ei.

3.5.PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXPLORRILE PARACLINICE Explorrile paraclinice ne permit stabilirea corect a diagnosticului ntruct prin ele se pot evidenia forma,dimensiunile,poziia rinichilor i prezena unor calculi

renali,ureterali,vezicali.Explorarea radiologic a rinichilor i a cilor urinare se efectueaz prin: radiografie simpl,cistografie,arteriografie, cistoscopie,pielografie,retropneumo-peritoneu. Asistentul medical explic pacientului tehnica i-i va explica simptomele i semnele ce pot aprea pe parcursul explorrilor.De asemenea el va pregti pacientul fizic i va pregti materialele necesare.Pentru explorrile menionate pacinetului i se va impune un regim alimentar,iar naintea examinrilor nu va mnca i nu consuma lichide.Asistentul medical conduce pacientul la serviciul de radiologie unde va fi ajutat s se dezbrace-mbrace i s se aeze pe masa radiologic .Dup examinare asistentul ajut pacientul s se ntoarc n salon.Unele explorri presupun administrarea unor medicamente precum:crbune animal ,triferment,ulei de ricin,substan de contrast inecesit efectuarea clismelor evacuatoare. Tehnicile se vor nota n foaia de observaie a pacientului precum i eventualele accidente/incidente.Dac tehnica necesit administrarea de substan de contrast sau tablete,asistentul are obligaia s testeze sensibilitatea pacientului la ele,nainte de efectuarea tehnicii.Asistentul explic pacientului eventuale semne i simptome ce pot aprea n caz de intoleran iar dac acestea apar se vor administra de urgen antihistaminice i se anun medicul.La tehnicile care se efectueaz doar de ctre medic,asistentul medical pregtete materialele necesare i servete medicul n timpul examinrii. Radiografia renal permite evidenierea formei , dimensiunilor, poziia rinichilor i prezena unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci.

Pielografia reprezint radiografierea aparatului renal executat cu substan de contrast, administrat prin cateterism ureteral,sub control citoscopic. Accidente/incidente:contracii spastice ale bazinetului,dac substana de contrast nu este usor nclzit;rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal dac injectarea substanei de contrast nu se face cu presiune moderat. Cistografia este o metod de exploatare radiologic a vezicii urinare care se poate executa prin radiografie sinpl vezical sau prin radiografie dup umplerea vezicii urinare cu substan de contrast steril. Arteriografia renal este o metod de explorare a aparatului renal,prin administrarea substanei de contrast pe cale arterial,renal sau femural. Accidente/incidente:durere intens de-a lungul venei provocat de injectarea rapid a substanei de contrast. Retro-pneumo-peritoneul reprezint introducerea de aer sau oxigen n spaiul retroperitoneal pentru evidenierea contururilor rinichilor. Cistoscopia este o metod de evaluare a endovezicii cu ajutorul cistoscopului.Are ca scop identificarea proceselor patologice endivezicale,inflamaiilor specifice sau nespecifice, tumorilor ,malformaiilor anatomice,calculilor,corpilor strini. Accidente/incidente:accese febrile trectoare,dureri lombare asemntoare cu colica renal , mici hemoragii produse spontan sau n urma splturii vezicale,ruptura de uretr cu uretroragie. Nefrograma este o metod prin care se urmrete capacitatea fiecrui rinichi n parte de a capta,secreta i excreta o substan marcat cu radioizotopi.Ea permite depistarea tulburrilor funcionale ale fiecrui rinichi,fr a da informaii cu privire la cauza acestora. Scintigrafia renal presupune injectarea i.v. a unei substane de contrast radioactive pentru detectarea repartizrii substanei n parechimul renal,cu ajutorul unui aparat scintigraf. Proba cu indigo-carmin are ca scop aprecierea capacitii de eliminare a fiecrui rinichi n parte.Se realizeaz prin injectarea i.v. a unei soluii indigo-carmin dup care se urmretw apariia acestui colorant n urin prin cistoscop. 3.6. POZIIA BOLNAVULUI N PAT.URMRIREA FACIESULUI Pacientul este agitat,cutnd o poziie antalgic ,,colic agitat,are senzaia de miciune. Faciesul pacientului este tipic renal:infiltrat palid cu piele ptat prin depunere de urocromie , edemele au localizare palpebral i sunt mai accentuate dimineaa.Edemele sunt moi,pufoase cu temperatur cutanat normal,dominnd la nivelul feei i avnd tendina de generalizare.

Prul este friabil,ii pierde strlucirea i culoarea devine cenuie.Pielea este uscat (xtrozis) i apar cearcne profunde.Pleoapele devin groase datorit reteniei de ap.La nivel ocular apar calcifieri conjunvtivale i corneene.Buzele i pierd culoarea,sunt uscate iar limba este prjit ,,de papagal. Pacientul prezint diminuri ale mobilitii datorit edemelor la nivelul membrelor inferioare i a strii generale alterate. Dup intervenii renale pacienii vor fi aezai n decubit lateral i se vor lua msuri pentru a mpiedica apariia escarelor: ntre genunchi i maleole se introduc inele de vat,iar sub trohanterul mare,un colac de cauciuc mbrcat. Vrstnicii,adinamicii vor fi ntori la intervale regulare de 1-2-3 ore pentru prevenirea complicaiilor. Pacienii imobilizai sau cu dificulti de mobilizare vor fi supravegheai i li se asigur condiiile de prevenire a complicaiilor:schimbarea de poziie; asigurarea confortului i meninerea bolnavului ntr-o stare de igien perfect; folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenirea escarelor; alimentaie i hidratare echilibrat; favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate. 3.7. URMRIREA FUNCIILOR VITALE I VEGETATIVE Urmrirea funciilor vitale i vegetative este de o importan major pentru evoluia bolnavului cu IRC. HTA dei apare frecvent n IRC,trebuie meninut ntre valorile normale, care poate fi realizat prin mai multe mijloace.Cel mai indicat ar fi scderea aportului de sodiu.Toate funciile vitale vor fi supravegheate ,mai ales dimineaa i seara sau dac apare vreo schimbare n starea pacientului.Pacientul va fi cntrit zilnic i se va msura diureza zilnic.Se observ semnele de deshidratare extracelular i se corectez dezechilibrele hidroelectrolitic i acido-bazic prin : -bicarbonat de sodiu n acidoza metabolic; -clorur de sodiu n deshidratare extracelular; -diuretice n hiperhidratare extracelular; Se ajut pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale! Se vor urmri cantitatea de lichide pierdute (urin,vrsturi,diaree) i se vor administra lichide,cte 50-60 ml pentru fiecare grad de febr, deoarece cantitatea de lichide administrat n 24 de ore este n funcie de pierderi, la care se adaug 400-500 ml. Pentru a preveni hiperhidratarea se controleaz zilnic greutatea corporal ntruct este ideal s se obin o pierdere ponderal zilnic n jur de 300 grame.

Pentru restabilirea diurezei,asistenta va administra la indicaia medicului Manitol i Furosemid.Valorile obinute la msurarea funciilor vitale vor fi notate n foaia de observaie a pacientului. n timpul hemodializei i dializei peritoneale asistenta medical controleaz din 15 n 15 minute pulsul,TA,temperatura,respiraia.La bolnavii comatoi,n caz de hipotermie se va nclzi bolnavul cu termofoare sau sticle cu ap cald,nvelite intr-o flanel sau prosop.n hiperpirexie se fac mpachetri reci, antipiretice sub form de supozitoare.n caz de constipaie se face o clism evacuatoare. Se observ scaunul (numr ,aspect) i vrsturile (numr,cantitate,aspect). Scaunul se recolteaz i se trimite la laborator dup ce se eticheteaz i se nchide etan pentru a fi analizate macroscopic,microscopic i chimic.La rndul lor,vrsturile se vor pstra ntr-o tvi renal pentru a le arta medicului i la nevoie se vor trimite la laborator pentru analiz. 3.8.ALIMENTAIA PACIENTULUI Pentru a diminua retenia de produi azotai i catabolismul protidic ,se va asigura un regim alimentar bogat n glucide (230-300g) i lipide (100-150g) care s asigure un aport caloric de 2000 cal./zi.Regimul va cuprinde : orez fiert i sub form de piure;paste finoase;unt;zahr; untdelemn;biscuii Se exclud : pinea,lactatele,oule,carnea,petele,alimentele ce conin mult potasiu (fructe uscate,sucuri de fructe). Dac bolnavul nu poate nghii sau vars,de cele mai multe ori uremia producnd intoleran digestiv,nutriia se va asigura pe cale parenteral.Necesarul de calorii se va acoperi prin perfuzii de soluii concentrate de glucoz 20-40%,cte 500-700 ml/zi ,avnd n vedere restricia de lichide la anurici,pe cateter central i foarte lent,pentru a evita hiperglicemia, asociat cu insulin,20-40 UI pentru un flacon de glucoz,administrat subcutanat,fracionat la 6 ore.Necesarul proteic se acoper prin perfuzii de soluii de aminoacizi (Salviamin, Leviamin)n paralel. Dieta va fi suplimentat cu vitamine.Suprimarea complet a proteinelor nu trebuie s depeasc 10-15 zile deoarece lipsa aminoacizilor eseniali crete catabolismul protidic. Regimul se mbuntete treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare:ou, lapte, brnz,carne.Se crete raia caloric adoptnd un regim uor hiperglucidic,normolipidic i hiposodat.se introduc alimente bogate n K.Cnd diureza atinge 1-1,5 l bolnavul va putea primi un regim normal srat.

3.9.PARTICIPARE ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA TRATAMENTULUI Asistentul medical particip la efectuarea tratamentului avnd urmtoarele atribuii: -acord primul ajutor n situaii de urgen i cheam medicul; -identific preoblemele de ngrijire ale pacientului,stabilete prioritile,elaboreaz i implementeaz planul de ngrijire i evalueaz rezultatele obinute pe tot parcursul tratamentului; -prezint medicului pacientul pentru examinare i l informeaz asupra strii acestuia , observnd simptomele i starea pacientului,le nregistreaz n dosarul de ngrijire iinformeaz medicul; -pregtete bolnavul i ajut medicul la efectuarea tratamentului; -administreaz personal medicaia,efectueaz tratamente conform prescripiei medicale; n timpul edinei de hemodializ asistentul medical: -controleaz din 15 n 15 minute funciile vitale,urmrind comportamentul bolnavului; -din or n or recolteaz snge pentru determinarea Ht i administreaz la indicaia medicului mici cantiti de heparin i antibiotice; -urmrete funcionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor i schimb lichidul de dializ din 2 n 2 ore; -pregtete materialele necesare i servete medicul cu instrumentarul. Tratamentul presupune respectarea unor reguli care au ca scop evitarea unor greeli care pot avea efecte nedorite asupra pacienilor,uneori efecte mortale.Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze anumite reguli de administrare a medicamentelor: -medicamentele prescrise de medic s fie administrate pacientului la care au fost prescrise; -doza corect de administrare; -timpii de execuie; -aciunea farmacologic a medicamentelor; -frecvena de administrare; -efectul ce trebuie obinut i timpul necesar dup care poate fi ateptat efectul; -contraindicaiile i efectele secundare; -interaciunea dintre medicamente; Asistenta medical verific i identific:calitatea,integritatea,culoarea,decolorarea sau supracolorarea medicamentelor precum i sedimentarea,precipitarea sau opalescena soluiilor Asistenta medical respect: -calea de administrare prescris de medic;

-doza prescris,orarul de administrare i somnul pacientului; -incompatibilitatea dintre medicamente; -ordinea administrrii:tablete,soluii,picturi,injecii,ovule vaginale,supozitoare; -administrarea imediat a soluiilor injectabile aspirate din fiole sau flacoane; servirea pacientului cu doza unic de tratament pe cale oral; Asistenta medical efectueaz administratrea medicamentelor n condiii de igien,asepsie , dezinfecie pentru prevenirea infeciilor nosocomiale. In cazul pacienilor cu IRC asistenta medical administreaz la indicaia medicul tratamentul: -pentru restabilirea diurezei se administreaz Mnitol 60-80 ml i Furosemid 150 mg din 3 n 3 ore timp de 12 ore (doar dup corectarea volemiei); -pentru hipercalcemie se administreaz calciu gluconic 10%,bicarbonat de Na 2-3 %, 10-15 ml soluie hiperton de glucoz tamponat cu insulin; -pentru combaterea acidozei se administreaz alcaline sub form de lactat de sodiu,bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu; -hipokaliemia se corecteaz prin sriri de potasiu; -anemia se combate prin transfuzii mici de snge(100-200 ml); -sughiul se combate administrnd Clordelazin; -HTA se trateaz prin tripla asociere tonicardiac digitalic,diuretic sau asiciere de diuretice i inhibitori ai enzimei de conversie.n caz de intoleran acetia din urm se nlocuiesc cu asocierea dintre nitrii retard i vasodilatatoare directe de tipul hidralazinei.Fiecare administrare de diuretic,de ans sau tiazidic,impune o suplimentare cu clorur de potasiu 1-3 g/zi. -insuficiena cardiac presupune administrarea unor doze mici de beta blocante i medicamente antiaritmice de tipul amiodaronei. 3.10.EDUCAIA PENTRU SNTATE Educaia pentru sntate cuprinde mai multe etape: Educaia pacientului : -explicarea cauzelor care au declanat IRC; -explicarea dietei i necesitii restriciei de lichide; -necesitatea ngrijirilor igieno-riguroase; -modul de prevenire a complicaiilor; -modul de administrare a medicamentelor (doz,orar,efecte secundare,reacii adverse); -necesitatea controalelor medicale ulterioare; Educaia familiei se refer la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

Educaia pentru sntate a bolnavului cu IRC cuprinde: 1.Dobndirea obinuinelor corecte de eliminare. 2.Evitarea inhibrii refluxului fe miciune care produce distensia vezicii urinare,staz urinar care favorizeaz formarea de calculi. 3.Asigurarea unui aport corespunztor de lichide. 4.Evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic i nefrotoxic fr prescripie medical. 5.Toaleta regiunii perineale pentru a evita ptrunderea microorganismelor n tractul urinar. 6.Tratarea corespunztoare a anginei streptococice,pentru prevenirea GNA. 7.Evitarea aportului excesiv de sruri minerale(alimente,ap mineral) 8.Cunoaterea factorilor favorizani n apariia i evoluia afeciunilor renale: oboseal, frig, umiditate,reumatisme,ageni toxici,afeciuni cardiovasculare. 9.Creterea tonusului muchilor perineali i abdominali prin exerciii fizice pentru favorizarea contraciilor vezicii i al sfincterului extern al uretrei. 10.Evitarea excesului de proteine i sare care suprasolicit funcional rinichiul. 3.11.EXTERNAREA BOLNAVULUI Asistenta medical observ starea de sntate a pacientului pe parcursul spitalizrii,iar cnd acesta prezint o ameliorare vizibil a strii de sntate,nseamn c tratamentul a dat roade i pacientul poate fi externat.efa de secie intocmete la indicaia medicului foaia de externare i tratamentul care trebuie continuat de ctre pacient la domiciliu. La externare pacientul primete urmtoarele recomandri : -S evite inhibarea refluxului de miciune. -S-i asigure un aport corespunztor de lichide. -S evite consumul de medicamente cu efect diuretic i nefrotoxic fr prescripie medical. -S evite aportul excesiv de sare i proteine. -S evite factorii favorizani n apariia i evoluia afeciunilor renale. -S efectueze exerciii fizice pentru favorizarea contraciilor vezicii i al sfincterului extern al uretrei. -S efectueze controale de rutin.

CONCLUZII n urma ngrijirilor a trei pacieni cu Insuficien Renal Cronic am putut observa c toi prezint o stare alterat, oligurie, febr i tahicardie; unii dintre ei prezint cefalee i scdere n greutate. Cei trei pacieni au avut o evoluie favorabil i s-au externat cu o stare general bun. La externare li s-a recomandat:

Evitarea aportului excesiv de sruri minerale Evitarea excesului de proteine i sare (regim hipoproteic i hiposodat) care suprasolicit funcional rinichiul Restricie de lichide pentru evitarea suprancrcrii hipervolemice Tratamentul corespunztor al HTA i IC Creterea tonusului muchilor perineali i abdominali prin exerciii fizice, pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern al uretrei.

Bibliografie

MANUAL DE MEDICIN INTERN .Redacia Corneliu Borundel Editura All 2000 MEDICIN INTERN vol. IIRedacia L. Gherasim Editura Medical, Bucureti 2002 TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI.Redacia Carol Mozes Editura Medical, Bucureti URGENE MEDICALE..Redacia Florea Voinea i Cristina Suta Editura Ex. Ponto C-ta 1999 ACTUALITI N MEDICINA INTERN....V. Nicolaescu Editura Medicala, Bucuresti NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENILOR DE CTRE ASISTENII MEDICALI..............................................Redacia Lucreia Titirc. romneasc,Bucureti 2008 URGENE MEDICO CHIRURGICALE SINTEZE........Redacia Lucreia Titirc, Editura Medical,Bucureti 2008 MEDICIN INTERN SPECIALITI NRUDITE I NGRIJIRI PALIATIVE............Redacia Mioara Mincu,Editura Carol Davila,Bucureti 2002 EXPLORRI FUNCIONALE I NGRIJIRI SPECIELE ACORDATE BOLNAVULUI BREVIAREditura Viaa medical romneasc,Lucreia Titirc Editura Viaa medical