FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI BAGI GURU RA/MADRASAH DALAM JABATAN TAHUN 2012

PERHATIAN!
Sebelum mengisi formulir,bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI KABUPATEN/ KOTA(coret yang tidak sesuai) 1. Nama Lengkap(Sesuai Ijazah) 2. Gelar Akademik 3. Tempat,Tgl Lahir 9 6 5 4. Jenis Kelamin 5. Nama Gadis Ibu Kandung 6. NIP(bagi PNS) 7. NUPTK(harus di isi) 5 2 8. Nama RA/Madrasah SATMINKAL 9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL(NSM) 10. Alamat RA/Madrasah SATMINKAL

:JAWA TIMUR :BANYUWANGI :SARLAN ::Banyuwangi, : 1 3 / 0 4 / 1

laki-laki :SANAH

perempuan

:--------: 9 7 4 5 7 4 3 6 4 4 2 0 0 0 0

: MTs SILAHUL MUSLIMIN : 1 2 1 2 3 5 1 0 0 0 0 5

a. Jalan,RT/RW b. Kelurahan c. Kecamatan

: JLN.PLENGKUNG INDAH NO 189 : KEDUNGASRI : TEGALDLIMO : BANYUWANGI

d. Kabupaten /Kota(Coret Yang Tidak Sesuai) e. Telepon/Faksimili 11.Pendidikan Terakhir a. SLTA.Jurusan BLAMBANGAN IPA

: (0333)595660

:Lulus Tahun: 1

9 8 4 Nama SLTA : SMA Nama PT: --Nama PT: --Nama PT: --Nama PT: --Nama PT: ---

b. D1,Jurusan .. .. c. D2,Jurusan .. .. d. D3,Jurusan .. .. e. S1,Jurusan .. .. f.S2,Jurusan .. ..

:Lulus Tahun: :Lulus Tahun: :Lulus Tahun: :Lulus Tahun: :Lulus Tahun:

g. S3,Jurusan .. .. h. Akta Yang Dimiliki 12.Pertama Kali Menjadi Guru 13.Menjadi Guru Pada Satminkal 14.Di Angkat Sebagai CPNS 15.Diangkat PNS : Mulai :

:Lulus Tahun: II :Mulai III IV

Nama PT: ---

1 5 / 0 7 / 1 9 8 7 9 8 7

: Mulai 1 5 / 0 7 / 1 : Mulai

16.Golongan/Pangkat Sekarang : 17.Status Kepegawaian non PNS : PNS Kementrian Agama

pns instansi lain (di perbantukan

Halaman 1 dari 2

18. Mata Pelajaran Yang Di Ampu Pada SATMINKAL (Tuliskan Semua Jika >1)

: 1.MATEMATIKA : 2

: 3. 19.Mata Pelajaran Yang Di Kehendaki Untuk : SERTIFIKASI 20.Tugas Tambahan Lainnya: Wali Kelas 21.Beban Mengajar Perminggu
Ra/Madrasah/Sekolah lain

: Kode :

1 8 0 Kepala Ra/Madrasah Wakil Kepala

: 1 8 JTM Pada SATMINKAL

JTM

pada

22.Alamat Rumah(Sesuai KTP) a. Jalan --------------------b. Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten e. Telp/Hp f. Email : ------------------------------------------------------- no: : KEDUNGASRI : TEGALDLIMO : BANYUWANGI : 081334571222 : -----------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hokum terhadap data yang tercantum,dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap

Mengetahui/Menyetujui: Guru/Calon Peserta Kasi Mapenda/Kependa Islam Kantor Kemenag

Mengetahui/Menyetujui: Kepala RA/Madrasah MTs SILAHUL MUSLIMIN

..

SARLAN

H.AGUS ROMLI,Lc

Halaman 2 dari 2