ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

Keluhan yang paling dirasakan klien o Klien mengatakan nyeri P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat R : Regio : Daerah perjalan nyeri S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital Perilaku Expresi wajah

: Tekanan darah, nadi, pernafasan : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen 1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif. R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994) 1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.

R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress 1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan. 1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai 1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah. 1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan 1. I : Kaji tingkat nyeri R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya 1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman R : Memberikan ketenangan pada pasien 1. I : Kolaborasi dengan tim medis R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan 1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

1. I : Kaji tingkat nyeri R : Untuk mengetahui tingkat nyeri 1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien 1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi R : Untuk mengurangi rasa nyeri 1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

BAB III TINJAUAN KASUS

1. I. Tanggal MRS

PENGKAJIAN : 24 Juli 2010 : jam 12.30 WIB jam 11.30 WIB

Tanggal pengkajian

26 Juli 2010

1. Data Subyektif 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Marital Suku Bangsa Alamat Pekerjaan : Tn. K : 49 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Indonesia / Jawa : Betek Mojoagung : Swasta

1. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan : Ny. K : 45 tahun : Perempuan : Islam : Istri : Swasta

1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

1. Data Obyektif 1. K/U

: Lemah

Kesadaran : Composmentis 1. TTV TD : 130/90 mmHg N D RR : 82 x/menit : 36,5 oC : 24 x/menit 1. Riwayat kesehatan sekarang P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

Q : Tersayat R S : Kepala : Berat (8-9)

: Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too) 1. Kepala Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah 1. Hidung Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip 1. Mulut Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu 1. Telinga Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran 1. Leher Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid 1. Dada Inspeksi Palpasi : Simetris, tidak ada benjolan : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit) Perkusi : Suara dada sonar

1. Abdomen Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit) Palpasi Perkusi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan : ympani

1. Genetalia Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen Inspeksi Palpasi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih : Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas Ekstremitas Atas Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit) Ekstremitas Bawah Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan Perkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot AKAAKI 5 5 5 5

BKA BKI Keterangan : AKA : Atas Kanan, AKI : Atas Kiri, BKA : Bawah Kanan BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali 2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi

3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban 4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah 5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada 1. Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan

Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan Di rumah Di rumah sakit AKTIVITAS skor skor 0 1234 0 1 2 3 4 Mandi Berpakaian Berdandan Mobilisasi ditempat tidur Pindah Merapikan tempat tidur Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah

: Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak. Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

1. Pola nutrisi Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 7 gelas/hari (air putih) Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging) Minum 6 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi Di rumah : BAK : 5 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas) BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hari Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

Hasil Laboratorium HASIL - 10,4 - 7.000 - 34,8 - 11,4 17,7 g/dl - 4.700 10.300 /cmm - 37 48 % L : 4,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul NILAI NORMAL

HEMATOLOGI CELL DYN - Hemoglobin Leukosit

- Hematokrit - Eritrosit - Trombosit LED KIMIA KLINIK

- 4.260.000 -

- 466.000 - 150.000 350.000 / cmm - 29/53 - 0 20 /jam

- Glukosa sewaktu - 116 - Billirubin T - Billrubin D - 0,93 - 0,37

- < 140 mg/dl - 0,3 1,0 mg/dl - < 0,25 ng/dl

- SGOT - SGPT - Kreatinin serum - Urea - Asam urat IMUNOLOGI

- 68 - 29 - 1,17 - 16,5 - 5,37

- < 38 u/l - 40 u/l L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

- 10 50 mg/dl - 3,6 7,0 mg/dl

- HBS Ag (RPHA) - Positif - Anti HBS (RPHA) - Negatif

Terapi pengobatan Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit) Ranitidin Acran Hepa Q Cefotaximo Myamit 2 x 1 (1 ampul) 3 x 1 (1 ampul) 3 x sehari 3 x 1 (1 ampul) 3 x 1 tablet/oral

1. II.

ANALISIS DATA

Data Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kanan Do : kesadaran composmentis

Etiologi Pembesaran hepar yang mendesak organ lain

Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri

K/U lemah TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit S : 37,3 oC

RR : 24 x/menit Pemeriksaan fisik Mata : conjungtiva pucat Cornea : bintik-bintik Mulut : mukosa bibir kering Terpasang infus Rl di tangan kanan Pola nutrisi

Makan : 2 sendok/sehari Minum : 6-7 gelas/sehari Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

1. III. Nama

RENCANA KEPERAWATAN : Tn. K

PERENCANAAN Dx Keperawatan TUJUAN DAN INTERVENSI KRITERIA Gangguan rasa nyaman Setelah di lakukan tindakan 1. HE (health nyeri ditandai dengan 3 x 24 jam diharapkan education) gangguan rasa nyaman Dx : pasien megatakan nyeri (nyeri) dapat berkurang - lakukan pendekatan dengan kriteria pada perut bawah bagian dengan pasien dan -

RASIONAL 1. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik Pasien lebih tenang

kanan Do : K/U lemah

pasien mengatakan nyerinya berkurang

keluarganya

dengan penjelasan perawat 1. Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien - Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien

- jelaskan tentang ekspresi wajah penyakit yang diderita - Wajah pasien menyeringai pasien tenang tidak meringis pasien kesakitan 1. Tindakan mandiri - Ada nyeri tekan pada perut skala nyeri 1 bagian kanan bawah (maxwell) - Ajarkan keluarga pasien dikompres - Sklera kuning pasien dalam perutnya dengan air keadaan tenang hangat - Abdomen kembung keadaan umum - Perut bagian kanan sedikit pasien membaik membesar - Skala nyeri 3 maxwell - Kuku kuning - Pasien memgangi perutnya TTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit RR : 20 x/menit S : 37,5 oC

- Memberi kenyamanan bagi pasien - Ajarkan pasien untuk untuk beristirahat latihan dengan teknik distraksi 1. - mengetahui perkembangan setiap harinya - Memposisikan pasien senyaman mungkin - Mengetahui seberapa nyeri yang dialami 1. Observasi pasien - Observasi TTV 1. pemberian obat yang tepat - Skala nyeri diharapkan dapat mengurangi rasa 1. kolaborasi dengan nyeri yang tim medis dialami pasien 2. Menjaga kebersihan tubuh pasien 3. meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

1. IV. Nama

IMPLEMENTASI

: Tn. K

Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan Tanggal Jam No Action 26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh) 14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N S : 75 x/menit : 36,5 oC Respon 1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif 2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif

14.40 3

RR : 24 x/menit Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku

14.45 4

15.00 5 15.15 6

Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis Ranitidin Acran 11 gr(Inj.) 1 ampul 11 gr(Inj.) 1 ampul

15.30 7

3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat 4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit 5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat 6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat 7. pasien merasa tenang dan kooperatif

Infus Rl 7 tetes/menit Cefotaxime 31 gr tablet oral Caprob Tomit 21 ampul/IV drip 21 ampul/IV drip

Tanggal Jam No Action 27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga dengan cara 3S 08.00 2 Melakukan observasi TTV : TD : 130/90 mmHg S N : 37 oC : 82 x/menit

Respon 1. pasien dan keluarga kooperatif 2. pasien bersedia diperika dan kooperatif

08.15 3 08.30 4

RR : 24 x/menit Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

09.00 5

3. pasien merasa nyaman dan rileks 4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan tetapi tim medis yaitu merasa nyaman Acran 11 gram (inj) 1 ampul Ranitidin 11 gram (inj) 1 ampul Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

09.30 6

6. pasien kooperatif

1. V. Nama : Tn. K

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Dx keperawatan 1 26-07- Gangguan rasa nyaman 2010 nyeri

Perkembangan : pasien mengatakan nyeri pada perut

O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg

N : 79 x/menit RR : 24 x/menit S : 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkin A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan program pengobatan - Acran 31 gr - Ranitidin 21 gram (1 inj) S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36 oC

27-07- Gangguan rasa nyaman 2010 nyeri

RR : 22 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV

- Laksankan program pengobatan - Ranitidin 31 gram (1 inj) - Acran 31 gr - terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O : K/U lemah Kesadaran komposmentis TTV : TD : 130/90 mmHg S : 37 oC

28-07- Gangguan rasa nyaman 2010 nyeri

N : 80 x/menit RR : 20 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

- Mengkaji skala nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 31 gram (injk) - Ranitidin 21 gram (injk) - Deksal 21 gram (injk) S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit O : K/U membaik

29-07- Gangguan rasa nyaman 2010 nyeri

Kesadaran komposmentis TTV : TD : 120/90 mmHg N : 78 x/menit S : 37 oC

RR : 24 x/menit Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

- Mengkaji status nyeri - Observasi TTV - Laksankan pengobatan - Acran 31 gram (injk) - Ranitidin 21 gram (injk)

1. VI.

EVALUASI

No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi 1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang O : Keadaan umum : lemah Kesadaran composmentis GCS : 4, 5, 6 Tanda-Tanda Vital

No Tanggal / Jam

Diagnosis Keperawatan

Evaluasi TD : 130/90 mmHg S N RR : 37 oC : 80 x/menit : 24 x/menit

A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan pasien pulang