TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT

Asist.Univ. Dr. LAURA NUSSBAUM UMF V. Babe 2011

ANXIETATEA

Reprezint o stare caracterizat prin emoii subiective, puternic negative, de diferite intensiti acompaniate de simptome corporale, n cadrul creia individul anticipeaz posibile pericole ulterioare Interfer cu dezvoltarea normal Cu substrat neurobiologic si neurofiziologic global face parte din rspunsurile la stress ale organismului

ANXIETATEA
Frica: reacie de alarm imediat n faa pericolului existent Tulburarea Anxioas: anxietatea excesiv, disfuncional, nsoit de emoii negative i fric

ANXIETATEA Normal vs. Patologic

Un sistem de alarm biologic activat de perceperea unui pericol Se asociaz deobicei cu discomfortul corporal
Normal, pregtete individul pentru un rspuns protectiv Prin hiperactivare devine contraproductiv, fiind disfuncional

E Anormal cnd e disproporionat fa de pericolul potenial sau cnd apare n situaii considerate drept inofensive

CONSIDERAII DEVELOPMENTALE

Anxietatea Perioada de sugar: zgomote, persoane strine Mica copilrie: ntuneric, separare Vrsta colar: injurii, dezastre naturale Adolescen: griji cu privire la competene, performane, sntate

CONSIDERAII DEVELOPMENTALE

Conform DSM-IV la copii

Anxietatea poate fi exprimat prin plns, furie, freezing Spre deosebire de aduli, copiii, n general nu recunosc c fricile nu sunt rezonabile i sunt excesive

Dificultate n ceea ce privete recunoaterea simptomelor

Simptomele de Internalizare sunt mai greu de observat Copiii nu dispun de abiliti verbale corespunztoare de a comunica propriile griji

ANXIETATEA la Copii i Adolesceni

l l

Fricile, grijile sunt uzuale n copilrie Tulb. Anxioas

Griji mai severe i persistente Interfer cu funcionarea

Majoritatea fricilor din copilrie dispar, ns adulii cu Tulburri Anxioase raporteaz c s-au simit anxioi n copilrie - ntotdeauna am fost aa ! Prevalena
12 - 20% dintre copii i adolesceni sunt diagnosticai cu o Tulburare Anxioas

Importana TA ca grup
Reprezint cele mai uzuale tulburri mentale
Prevalena de-a lungul vieii pentru oricare TA = 24.9%

Prezint o evoluie cronic i multiple comorbiditi,

Anxietatea Developmental
Sugar Reactiv Periferic n Jocul cu Ceilali copii Copil Inhibat Frici/ Fobii Sociale Debutul Tulb. De Panic

<2

13

14-18

20

30

Vrsta(ani)

FACTORI DE VULNERABILITATE I RISC

FACTORI VULNERABILITATE SI RISC

Prenatali: expunere la droguri (mame),stres prenatal PERINATALI: suferina perinatal-hipoxia

EXPERIENE n dezvoltare -avute n primii 3 ani (Thoenen, Perry,1995 ) -dezvoltarea atasamentului -capacitate de rspuns la stres

Factori de risc

TEMPERAMENTALI:
INHIBIIA COMPORTAMENTELOR (MurisVanBrakel,2004)

Disgust sensitivity (De Jong,2002)- percepia cu desgust (scrbos) EXPERIENE NEGATIVE NVATE Informaia negativ EVENIMENTE DE VIA FACTORI FAMILIALI(supraprotecia,educaia)

FACTORI PROTECTIVI

REZILIENA(Masten,Coatsworth,1998): Controlul comportamentelor (Muris,2004) Controlul nelegerii(percepiei)-/emoiilor negative (Muris,Pina,2003) Corecia distorsiunilor cognitive- a reactivit.cronice, interpretrilor negative, catastrofale Abiliti bune de COPING

INFLUENE FAMILIALE

GENETICE FORMAREA ATAAMENTULUI INTRIREA COMPORTAMENTELOR DE EVITARE NVAREA NEGATIV SUPRAPROTECIA PARENTING RESTRICTIV REJECIE

Cond Medicale care Mimeaz Anxietatea sau TA Secundare

Substanelor - Pseudoepfedrina, nicotina, cafeina, marijuana, LSD, cocaina, MDMA (ecstasy), etnobotanicele
Cond. Medicale Aritmia Cardiac , Insuf. Cardiac Congestiv, hipertiroidism, Adrenohiperplazia congenital, hipoglicemia, Feocromocitom Medicaia Stimulant, Teofilin.

TULB. ANXIOASE- Simptome

Griji, frici excesive Fatigabilitate Nelinite Iritabilitate Hipervigilen Tensiune muscular Obsesii / Compulsii Palpitaii Respiraiea alert Frica de a pierde controlul, de moarte Dificulti de concentrare Tulb. De Somn

CLASIFICARE TULB. ANXIOASE DSM IV-TR

ANXIETATEA DE SEPARARE Tulb. de PANIC cu/fr AGORAFOBIE FOBIA SPECIFIC FOBIA SOCIAL ANXIETATEA GENERALIZAT TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV STRESUL POSTTRAUMATIC- PTSD STRESUL ACUT TA datorat unei condiii medicale TA indus de o substan

TULB. ANXIOASE- Prevalena

Tulburarea de Panic Fobia Specific
situaional environmental animale snge/injecii 3 -13%

1.5 -3.5%
10 -11.3%

Fobia Social

TOC T A Generalizat PTSD

2.5%
12-18 % 1-14%

PrevalenaTulb. Anxioase la Copii

16 14 12 10 8 6 18 %

4
2 0 1% Anxietatea Generalizat Fobia Social Fobia Anxietatea de colar Separare Mutism electiv 7% 2-5 % 4%

Etiopatogenia Tulb. Anxioase

l

Genetica
Ereditate estimat - 29 50% Genetica joac un rol mai semnificativ n Anxietatea de Separare

l l l l

Parenting joac i el un rol

24% din varian

Reglarea Emoiilor, ataamentul Percepia lipsei de acceptare a colegilor, reprezint un factor n fobia social Factorii de risc pentru PTSD includ:
Stresul Familial, Stilurile de coping Experimentarea precedent a traumelor

Anxietatea i Panica: Un Model Cauzal Integrat

Factori Biologici
genetica neurobiologie

Factori Psihologici
controlabilitatea condiionarea (experienele nvate) cogniii / expectaii asupra pericolului sensitivitatea/ sensibilitatea pt Anxietate

Factori Environmentali
evenimente de via stresante presiunea social

IPOTEZE NEUROBIOLOGICE

Orice produce frica (pericole reale, stimuli imaginari) declaneaz o REACIE DE SUPRAVIEUIRE a SNC i SN perif. cu exprimare neurofiziolog., endocrin

Lupt, Fug sau Freeze?

Neurobiology
Anxiety disorders originate from an increased arousal in the limbic system
specific patterns of neuronal activity result in the actual sensation of anxiety Amygdala, which is in the limbic system, plays a central role in fear and anxiety and is involved in the expression and acquisition of AMIGDALA conditioned fear primete
aferene prin SRAA - SIST. RETICULAT ASCENDENT ACTIVATOR care moduleaz PROCESAREA LIMBIC

SUBSTRATUL NEUROBIOLOGIC al ANXIETII

Neuronii DOPAMINERGICI MEZOCORTICALI HIPOCAMP Aferene -rol cheie n nvare = inta neurotransmitorilor stressului -n TA are volum sczut

SRAA regleaz
rspunsul la Ameninare

AMIGDALA
=Regiune cheie n procesarea/ integrarea emoiilor -primete aferene prin SRAA -SIST. RETICULAT ASCENDENT

Neuronii DOPAMINERGICI MEZOLIMBICI

SUBSTRAT NEURO-ANATOMIC
Interrelaii ntre SNC (sist prefrontal) sistemul nervos periferic procesele neuro-musculare diferenta interemisferica

PATTERNURI DE ACTIVARE distorsionat a unor regiuni cerebrale diferite n TULB. ANXIOASE TULB. PANIC la niv. HIPOCAMP Amigdala dreapt TULB.AFECTIV.Amigd.stg FOBIA SOCIAL- Rspuns exagerat al amigd. i structurilor TEMPORALE mediideclanat de imagini ale feelor umane Tulb. ANXIOASE diferite sunt mediate de circuite diferite

NEUROBIOLOGIA ANXIETII Loocus coeruleus-sist. NA noradrenergic MEZOLIMBIC-sist DOPA minergic Important in sesizare percepere,interpretare

Nucleul STRIEI TERMINALIS Deficit SEROTONIN

Relaia ntre Amigdala DR. i ANXIETATE Amigd.STG. i Depresie

Modelul neurobiologic

Cercetrile neuroimagistice (Rauch si col.,2003) atest: Amigdala, Cortexul Prefrontal i Hipocampul= implicate n patofiziologia PTSD Corticostriatul (Cortexul orbito-frontal) n TOC Anormaliti difuze n Tulb. de Panic CONCLUZIE:dif forme clinice de Tulb.Anx.sunt mediate de neurocircuite diferite

ETIOPATOGENIA Tulb. ANXIOASE

Deficite de Reglare ale SIST. NA-Noradrenergic SEROTONINERGIC NOREPINEFRIN GABA Funcionarea anormal

TA

TA

Anxietatea de Separare: Prezentare Clinic

Copiii cu Anxietate de Separare manifest distres la separarea de prini sau alte figuri majore de ataament , se aga de acetia i nu vor s se despart Pot manifesta chiar o reacie de panic Refuz s mearg la coal sau oriunde fr prini

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

1. ANXIETATEA DE SEPARARE A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la
1. Detres excesiv cnd survine separarea de persoanele de ataament major 2. Team excesiv n legtur cu pierderea/vtmarea persoanelor de ataament 3. Team excesiv c un evenimenst nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major 4. Refuz persistent de a merge la coal sau n alt parte din cauza fricii de separare 5. Opoziie excesiv de a rmne acas, singur, fr pers. de ataament 6. Refuz de a merge la culcare fr pers. de ataament major

separarea de persoanele de care individul e ataat, cu ndeplinirea a 3 criterii din urmtoarele:

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

1. ANXIETATEA DE SEPARARE (cont)
7. Comaruri repetate pe tema separrii 8. Acuzarea de simptome somatice cnd survine separarea

B. Durata e de cel puin 4 sptmni C. Debutul nainte de 18 ani D. Deteriorarea semnificativ clinic n funcionarea social, colar E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei T.Pervazive de Dezvoltare, a SZ sau a Tulb. Psihotice

Anxietatea de Separare: Comorbiditi

Aprox. 65% dintre copiii cu AS prezint de-a lungul vieii i alte TA Cele mai frecvente comorbiditi:
Fobia simpl (37%), Fobia social (19%)

Aprox 30% prezint i o tulburare depresiv Aprox. 27% prezint comorbid o tulburare de comportament disruptiv - ADHD, Tulburare Opoziionist Sfidtoare sau o Tulburare de Conduit

Tulburarea de Anxietate Generalizat

reprezint anxietatea necontrolabil, pervaziv cronic
Psihologic (griji excesive) Somatic (ex tensiune muscular) Comorbiditile psihiatrice sunt frecvente
Depresia Alte Tulb. Anxioase Abuzul de Substane

Caracteristici Clinice
Copiii cu Anxietate Generalizat, adesea sunt perfecioniti, i fac griji despre ce prere au ceilali despre ei

Caut excesiv aprobarea, solicit frecvent reasigurri Nivelul lor crescut de anxietate contribuie la declanarea simptomelor fizice cefalee, ameeal, probleme digestive, de somn

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

2. ANXIETATEA GENERALIZAT
A. Anxietate i preocupare, survenind mai multe zile timp de cel puin 6 luni, n legtur cu evenimente sau activiti B. Persoana constat c e dificil s i controleze preocuparea C. Anxietatea e asociat cu 3 sau mai multe dintre urmt. 6 simptome: 1. 1. Nelinite 2. 2. Fatigabilitate 3. 3. Dificultate n concentrare / senz. de vid mintal 4. 4. Iritabilitate 5. 5. Tensiune muscular 6. 6. Perturbare de somn

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

2. ANXIETATEA GENERALIZAT (cont.)
D. Focarul anxietii nu e limitat la elementele unui alt diagnostic de TA (Fobie social, PTSD, Atac panic)
E. Anxietatea cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n domeniile de funcionare importante F. Perturbarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei subst, ale unei condiii medicale generale

Anxietatea Generalizat: Comorbiditi

Studiile incrimineaz c 96 % dintre copiii cu Anxietate Generalizat ntrunesc de asemenea criterii pentru alte TA Cele mai frecvente comorbiditi
Fobia Social (57%), Fobia Specific (43%) Anxietate de Separare (37%).

Aprox. 50% dintre copiii cu Anxietate Generalizat pot prezenta comorbid o Tulburare depresiv Aprox 20% prezint comorbid Tulb Disruptive de comportament

FOBII SPECIFICE

FOBII SPECIFICE

Specific Phobias

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

3. FOBIILE SPECIFICE
A. Fric marcat i persistent, excesiv sau nejustificat, provocat de prezena sau anticiparea unui obiect sau situaii specifice (animale, injecie, snge, nlime) B. Expunerea la stimulul fobic provoac un rspuns anxios imediat C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat

D. Situaia fobic e evitat sau ndurat cu anxietate

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

3. FOBIILE SPECIFICE (cont.)
E. Evitarea, anticiparea anxioas interfereaz semnificativ cu rutina i activitatea persoanei
F. La indivizii sub 18 ani, durata e de cel puin 6 luni G. Anxietatea, evitarea fobic asociat cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de alte tulburri mintaleTOC- frica de murdrire la cineva cu obsesie referit. la contaminare Anxiet. De Separare- evitarea colii

Fobia Social
lCopilul

social lEvit interaciunile sociale l Etiologie

e timid, prezint retragere

Supraestimarea pericolului Subestimarea abilitilor de coping Abiliti sociale proaste

Fobia Social : Caracteristici Clinice

Copiii cu Fobie social devin anxioi cnd sunt confruntai cu situaiile sociale fobogene dar
De asemenea prezint i anxietate anticipatorie Aceasta interfer cu abilitatea de funcionare a copilului pe o arie vast de domenii, incluznd dezvoltarea activitilor sociale corespunztoare vrstei

Fobia Social
Discomfort de a se afla n centrul ateniei Evitarea sau refuzul de a iniia conversaii, de a performa n faa celorlali Evitarea contactului vizual Vorbire n oapt Interaciune i conversie minim cu colegii Izolare fa de grup Preocupare excesiv n legtur cu evalurile negative, umilirea Dificulti de vorbire n public

Atacurile de Panic
n ce tulburri pot s apar atacuri de panic?
Tulburarea de Panic, Anxietatea Generalizat, PTSD, TOC, Fobii, Tulb. Depresiv Major

Atacuri de Panic Tulb. de Panic

Diagnostic Tulb. de Panic Spontan Situaional Anticipator Activare Autonomic Evitan Fobic

+++

+/-

+++

+++

Agora-fobia
Fobia Specific

+/-

+/++

+++
++

++
++

+++
+++

Fobia Social
PTSD Anx. General.

+/+/+/-

+++
++ +/-

++
+/+/-

++
+++ +

+++
+ +/-

Tulburarea de Panic
Atacuri de panic + agorafobie Comorbiditi psihiatrice frecvente
Depresia Alte TA Abuz de Subst.

High medical utilization

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

4. ATACUL DE PANIC
O perioad distinct de fric intens sau de disconfort n care 4 sau mai multe din urmt. simptome apar brusc i ating culmea n decurs de 10 minute:
1. palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac 2. transpiraii 3. tremor sau trepidaie 4. senzaie de scurtare a respiraiei 5. Durere sau disconfort precordial 6. grea sau detres abdominal 7. senzaie de ameeal, vertij, dezechilibru sau lein 8. Frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni 9. Frica de moarte 10. Parestezii senz. de amoreal 11. Frisoane sau valuri de cldur

Tulburarea Obsesiv-Compulsiv

Tulburarea Obsesiv-Compulsiv
Obsesii: idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experimentate ca intruzive, nepotrivite i cresc anxietatea
Compulsii: comportamente sau acte mentale repetitive care au drept scop prevenirea sau reducerea anxietii i stresului cauzat de obsesii

Obsesii
de Contaminare Nesigurana Excesiv Nevoia de Simetrie Obsesii Agresive Religioase

Compulsii
Verificarea De Splare i Curare Nevoia de ntrebare i confesare Simetrie i precizie Repetarea cuvintelor sau Aciunilor

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

5. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
A. Fie OBSESII sau COMPULSII OBSESII 1. gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experimentate la un moment dat, ca intruzive i inadecvate i care cauzeaz o anxietate considerabil 2. gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur i simplu preocupri excesive n legtur cu probl. reale de via 3. Persoana ncearc s suprime astfel de gnduri ori s le neutralizeze cu alte gnduri ori aciuni 4. recunoate c gndurile, impulsurile obsesive sunt un produs al propriei sale mini
A.

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

5. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (cont.)
COMPULSII 1. Comportamente repetitive (splat de mini, verificatul) sau acte mintale(rugatul, calculatul, repetarea cuvintelor n gnd) pe care persoana se simte constrns s le efectueze ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie aplicate n mod rigid
2. Comportamentele sau actele mintale sunt destinate s previn sau s reduc detresa dar nu sunt corespunztoare ori sunt clar excesive

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

5. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (cont.)
B. Persoana recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraionale C. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o disfuncie marcat, sunt consumatoare de timp sau interfereaz semnificativ cu rutina i activitile persoanei D. Coninutul obsesiilor nu se restrnge la o alt tulburare prezent pe Axa I. E. Perturbarea nu se datoreaz consumului de subst. sau unei cond. medicale generale

TOC: Comorbiditi
depresia Alte TA ADHD Tulburare Tourette i ticuri tricotilomania

Tulb Co-existente ale TOC determin ca diagnosticarea i tratarea s fie i mai dificile

Tulburarea de Stres Posttraumatic PTSD

apare frecvent n urma unor experiene covritoare de ameninare a supravieuirii Categorii de Simptome: Reexperimentarea Evitarea Activarea, tensiunea crescut

PTSD
l

Expunerea la traum
Abuz fizic sau sexual cronic Violen comunitar Dezastre naturale

Simptome
Flashback-uri, comaruri, gnduri intruzive Evitan Hiperexcitabilitate i vigilen

Etiologie
Anxietate preexistent Stres familial i stiluri de coping Rspuns parental la traum

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

6. TULBURAREA DE STRES POST TRAUMATIC
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic:
1.

2. 3. 4.

5.

1. A experimentat, a fost martor la evenimente care au implicat moartea, ameninarea cu moartea, o vtmare serioas sau periclitarea integritii corporale 2. Rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare 1. Amintiri recurente i intrusive ale evenimentului-imagini, gnduri, percepii 2. Vise detresante recurente ale evenimentului 3. include sentimentul retririi experienei, iluzii, episoade disociative de flashback 4. Detres psihologic intens la expunerea la stimuli care

B. Evenimentul traumatic e reexperimentat persistent prin:

CARACTERISTICI CLINICE i CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM IV-TR

6. TULBURAREA DE STRES POST TRAUMATIC
4. Detres psihologic intens i reactivitate la expunerea la stimuli care seamn cu un aspect al evenimentului traumatic

C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale eforturi de a evita ce se asociaz cu trauma, sentiment de detaare de alii, de viitor ngustat D. Simptome persistente de excitaie crescut dificultate de adormire, iritabilitate, hipervigilitate E. Durata perturbrii e mai mult de o lun F. Cauzeaz deteriorarea semnificativ n domeniile de func.

PTSD Comorbiditi
Tulb. Depresive (50-70%) Abuz de Subst. Alte TA Comorbiditatea predicteaz: cronicitatea, disabilitatea, riscul crescut de suicid, i rspuns mai prost la tratament

PTSD-Tratament

1.
2. 3.

4. 5. 6. 7.

CBT focalizat pe traum Psihoeducaie i abiliti de parenting relaxare Modulare afectiv: identificarea i copingul cu emoiile negative Strategii cognitive Redarea traumei Sesiuni de terapie copil-printe Creterea siguranei i dezvoltrii viitorului

Diagnosticul Diferenial al TA

Cu Tulb organice i Neurologice, ce pot fi nsoite de anxietate marcat i atacuri de panic: Epilepsia- confuzia ntre A. De Panic i crizele vegetative Tumori frontale Stri post TCC Psihoze organice- toxice, infecioase Hipoglicemia

Diagnosticul Diferenial al TA

Hipertiroidismul Aritmii cardiace Reacii medicamentoase adverse Cu Tulb. PSIHICE Pavorul nocturn Debutul psihotic Tulb. Reactiv de ataament Tulb. Depresive

Tulb. De nvare Retardul mental Tulb. De Adaptare Deficitul de atenie care se asociaz frecvent cu Anxietatea

Tratamentul Tulb. Anxioase la Copil i Adolescent Terapii psihologice

Cognitive Tratamente bazate pe Expunere Relaxare Prevenia ritualurilor

Tratamente Biologice
Medicaie

Terapia Cognitiv Comportamental

Implic o abordare structurat pentru nvarea membrilor familiei cum s rspund la simptome nvarea strategiilor de gndire obiectiv focalizarea major asupra recadrrii gndurilor copilului i nvarea unor strategii de coping

CBT
STRATEGII COMPORTAMENTALE

expunerea controlat la situaiile anxiogene persoana nva c situaia nu e periculoas i anxietatea se va estoma

CBT

Terapia prin Expunere Desensibilizarea sistematic Ex. de Relaxare Strategii de Coping

Expunerea

Crearea unei ierarhii a anxietii

Lista evenimente anxiogene, pe o scal de la 0-100 Ex.: Frica de erpi

A vorbi despre Poze cu erpi Filme Atingere

3 5 6 8

Expunerea Gradat: Copilul confrunt frica

Expunere cu Prevenia Rspunsului

TOC

Exemplu
Copilul atinge ua (expunere) Dar nu se spal

Desensibilizarea Sistematic
nvarea copilului s se relaxeze Ierarhizarea fricii

Practica Rentririi

Expunerea la o situaie anxiogen apoi oferirea unei RECOMPENSE

Medicaia
Anxiolitic (Benzodiazepine) Alprazolam (Xanax) Clonazepam (Rivotril) Lorazepam (Ativan) Diazepam (Valium) Alte Antidepresive Venlafaxin (Effexor) Imipramin (Tofranil) Clomipramin (Anafranil)

Medicaia
Inhibitori Selectivi ai Recaptrii Serotoninei (SSRIs)
Fluoxetin (Prozac) Sertralin (Zoloft) Paroxetin (Paxil) Fluvoxamin (Luvox) Citalopram (Celexa)