Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia

CONSTRUCTION INDUSTRY DEVELOPMENT BOARD

Ibu Pejabat CIDB, Tingkat 7, Grand Seasons Avenue, No. 72, Jalan Pahang, 53000 Kuala Lumpur

ISO/IEC GUIDE 62 : 1996

QS 02121999 QB 01

Tel: 03-2617 0200 Faks: 03-4044 8523

MS ISO 9001:2000 REG NO. : AR 1722

MS ISO 9001:2000 REG NO.: AR 1722

Laman Web : www.cidb.gov.my

ISO/IEC GUIDE 62 : 1996
QS 02121999 QB 01

MS ISO 9001:2000 REG NO. : AR 1722

MS ISO 9001:2000 REG NO.: AR 1722

BORANG PERMOHONAN CIDB PLG1

GAMBAR
PHOTO

PROGRAM LATIHAN GRADUAN

INDUSTRI PEMBINAAN

Satu keping gambar

warna terbaru saiz
kad pengenalan
One recent i.c. size
color photograph

A. Maklumat pemohon (Sertakan Salinan Kad Pengenalan)

Nama Penuh : .................................................................................................................................................................
Tarikh Lahir : .................... /....................... /....................... No. K.P. : ..........................................................................
Warganegara : .................................................................... Sila Tandakan

: Jantina

Lelaki Perempuan

No. Telefon (Bimbit) : .......................................................... No. Telefon (Rumah) : .......................................................

Alamat untuk dihubungi : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................ Poskod : ........................................
Alamat Tetap (jika berbeza): ............................................................................................................................................
................................................................................................................................ Poskod : ........................................

B. KELAYAKAN AKADEMIK (Sila sertakan salinan sijil yang telah disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A)
Kelayakan

Bidang

Institusi Pengajian

Tahun Tamat
Pengajian

Diploma
Ijazah Sarjana Muda
Master / PhD

C. PENGAKUAN PEMOHON
Dengan ini, saya membuat akuan dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan dan fotostat dokumen
yang dikembarkan di dalam borang ini adalah betul dan benar. Permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya
sekiranya ada maklumat yang palsu.

..................................................................
Tandatangan

...............................................
Tarikh