CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Ausencia de factor reumatoideo (seronegatividad) Ausencia de ndulos subcutneos. Artritis perifrica, frecuentemente de distribucin asimtrica. Sacroiliitis radiolgica, con o sin criterios de EA. Existencia de manifestaciones clnicas comunes: lesiones psoriasiformes, inflamacin ocular (conjuntivitis o uveitis), aftas bucales, lesiones inflamatorias intestinales, inflamacin del tracto urogenital (especialmente uretritis y/o prostatitis), eritema nodoso, pioderma gangrenosa y tromboflebitis. Tendencia a la agregacin familiar. Asociacin con el antgeno de Histocompatibilidad HLAB27.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESPONDILOARTROPATIA

Dolor Vertebral Inflamatorio o sinovitis asimtrica o de predominio en miembros inferiores. Y, uno o ms de los siguientes: Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Uretritis, Cervicitis o diarrea aguda antes del inicio de la artritis. Dolor alternante en nalgas Entesopata Sacroiliitis

ESTUDIO RADIOLGICO
SACROILIITIS: en EA, bilateral Grados: 0= normal I= Cambios que sugieren dao II= Cambios mnimos. Borramiento de las mrgenes articulares del iliaco, erosiones y esclerosis sea mnima. III = Cambios moderados.El borramiento del espacio articular, la esclerosis y las erosiones son importantes. IV = Anquilosis.Borramiento total del espacio articular. COMPROMISO VERTEBRAL: Caractersticos: cuadratura vertebral y sinfesmofitos.
ENTESOPATAS: Se presentan a nivel de discos, art. sacroiliacas, y apofisiarias y en los puntos de insercin de ligamentos extrarticulares. COMPROMISO ARTICULAR PERIFRICO: Rodillas, hombros y caderas. Frecuente como Monoartritis.

DIFERENCIACION ENTRE SINDESMOFITO Y OSTEOFITO

Osteofito
1. Pinzamiento del disco 2. Excrecencia sea marginal seo horizontal. 3. La base se sobrepone contra el disco.

Sindesmofito
1. No pinzamiento 2. Excrecencia vertical o puente 3. Puentes seos entre cuerpos vertebrales.

Espondilitis anquilosante

Radiografa de columna dorsal, vista lateral. Sindesmofitos marginales a lo largo de la columna, formando puentes entre un cuerpo vertebral y otro (Flechas).

Sindesmofitos

COMPARACIN GENERAL ENTRE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y LAS ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVAS

A.R. Historia : datos solo a partir del s. decimonono. Mundial 1-2% Desconocida A menudo no existen Predominio en Mujeres SIND. REITER Y E. ANQ. se conocen datos desde 3000 aos a.C. ( espondilitis) Coco drilos, monos y caballos. Racial 1-2% (espondilitis) Desconocida. Reiter desenca denada por urtritis, disentera. dem. Predominio en Hombres

Distribucin: Frec. Gral.: Etiologa: Antec. Fam.: Distribucin por sexo: Edad:

Todas las edades (30-50 a.)

Jvenes (20-30 a.)

SIGNOS CLNICOS DIFERENCIALES ENTRE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y LAS ESPONDILITIS SERONEGATIVAS

A.R. Distribucin Articular: Poliartropata simtrica pequeas y grandes art. Ataque en miembro superior mas frecuente. Cervical SIND. REITER Y E. ANQ. oligoartropata asimtrica Mayor en grandes mayor ataque en miembro Inferior. + Lumbar (ascendente)

Sacroileitis: Raquis:

Ndulos:
Ojos:

Conjuntivitis Uveitis +

Sind. Seco Escleromalacia Regurgitacin: Pulmones:

Sind. Caplan. Derrames Fibrosis del lbulo superior

DATOS DIFERENCIALES DE LABORATORIO HISTOPATOLGICOS, RADIOLGICOS Y TERAPUTICOS ENTRE ARTRITIS REUMATOIDE Y ESPONDILITIS SERONEGATIVA
A.R. Serologa (FR) Antgeno HLA B27 Cultivo mixto de linf. Histopatologa Signos Rx. + + Sinovitis inflam. Artropata simtrica erosiva SIND. REITER Y E. ANQ. + Entesopata Artropata asimtrica con hueso de neoformacin, anquilosis y sacroiliitis.

Tratamiento

aspirina, sales de oro, penicilamina.

Indomet. Fenilb.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
INICIO: Al final de la adolescencia, raro despus de los 40 aos. ETIOLOGA: Desconocida, tendencia familiar, se relaciona con Klebsiella. FORMAS DE INICIO: Insidioso, dolor y rigidez de la columna lumbo-sacra, raro dorso cervical. SIGNOS FSICOS: 1. Sacriliitis asintomtica (tensin dolorosa a la percusin). 2. Hipersensibilidad de las tuberosidades isquiticas, snfisis pubiana y prominencias pelvianas. 3. Espasmo, rigidez e hipersensibilidad en los msculos paravertebrales ( con disminucin de movimientos. Espalda planchada) 4. Pulmonares: 1% dism. Capacidad pulmonar, aumento de volumen residual, aumento de capacidad residual func. 5. Oculares: Iritis 20-30% 6. Cardiacas: Insuficiencia artica 5%. Bloqueos atriventiculares 8%. Cardiomegalia, Pericarditis.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Clnicos
1. Disminucin de la movilidad de la columna lumbar en sus 3 planos: flexin anterior, flexin lateral y extensin. Historia o presencia de dolor en la unin dorso lumbar o columna lumbar. Expansin torcica menor de 2.5 cm. Medida a nivel del cuarto espacio intercostal.

2.
3.

Grados
Espondilitis Anquilosante Definida 1. Sacroilitis bilateral grados 3-4 con ms de un criterio clnico. 2. Sacroilitis unilateral grados 3-4 o grados 2 bilateral con el criterio clnico 1 con los criterios clnicos 2 y 3. Espondilitis Anquilosante Probable 3. Sacroilitis grados 3-4, sin ningn criterio clnico.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
MEDICIONES FISICAS

1. Valoracin en porcentaje de la amplitud de movimientos hacia delante, atrs, lateral, rotatorios, de la regin cervical y dorsal. 2. Distancia desde la punta de los dedos mano-suelo, con flexin anterior mxima, estando rodillas en extensin. 3. Distancia horizontal occipucio-pared. 4. Expansin torcica (diferencia entre inspiracin y expiracin) mximas medidas a nivel de apndice xifoides (mnima 2.5 cm.) 5. Talla del paciente disminuida. 6. Test de Schober. 5L---10cm. 5L---10cm.+4.5cms. Mnimo a la flexin.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
LABORATORIO
1. No hay prueba concluyente. 2. Anemia hipocrmica ligera. 3. Disminucin albmina Aumento alfa2 y gamma. 4. Lquido sinovial semejante A.R. 5. Velocidad Sed. Acelerada, Protena C normal. 6. Positividad HLA B27, en aprox. 90-95%.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
RADIOLOGA

1. Sacroiliitis simtrica: de gran valor diagnstico. 2. Cambios radiolgicos en las articulaciones intervertebrales (apofisiarias). 3. Periostitis iliaca barbas. Osteitis de la snfisis pubis. 4. Vertebras cuadradas ( han perdido concavidad debido a Espondilitis). 5. Ostificacin paravertebral ( Sindesmofitos, Caa bamb). 6. Periostitis en las tuberosidades isquiticas. 7. En caderas y perifricas: Similar a A.R.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
1. No es frecuente. 2. Compromete caderas, hombros, rodillas. 3. Escaso compromiso de las articulaciones pequeas. 4. Existe inflamacin sinovial crnica, con menos necrosis superficial del tejido sinovial que la A.R.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
RADIOLOGA
- 60% de pacientes con E.A.: ataque de las extremidades. CARACTERSTICAS: a. Asimetra y escasa osteoporosis. b. Derrame sinovial con mnimo angostamiento y erosiones articulares. c. Puede haber anquilosis de cadera, tarso y carpo. d. Periostitis en puntos ligamentosos y tendinosos de insercin al hueso.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ESCLEROSIS Y SACROILIITIS

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Esclerosis iliaco

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Sacroiliitis bilateral. Sindesmofitos

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Columna en caa de bamb

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Sindesmofitos en columna dorsal

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Columna en caa de bamb. Sacroiilitis

TRATAMIENTO E. ANQUILOSANTE
Objetivos: Aliviar el dolor, la rigidez y la fatiga y mantener una

buena postura y un buen funcionamiento fisico y psicosocial. Fisioterapia: Supervisado en grupos. Hidroterapia, ejercicios y actividades deportivas dos veces semanal de tres horas de duracin. Con buenos resultados. Dormir en posicin supina, en colchon firme y pequea almohada de apoyo al cuello. Medicacin: Aines no esteroideos: Indometacina en dosis divididas de hasta 150 mgs diarios. Sulfasalacina tab de 500 mgs, hasta tres gramos diarios, por la fcte asociacin con la E.I.I. Uso de Mtx. Uso de bifosfonatos via endovenosa. Empleo de AntiTNF. Cirugia : En caso necesario caderas por neoformaciones oseas. La Osteotomia vertebral en casos de correcciones

SINDROME DE REITER
Definicin Artritis reactiva, conjuntivitis y uretritis inespecfica, en ocasiones con lesiones mucotneas y cardacas, despus de contactos sexuales o despus de ciertos tipos de disentera; en ocasiones sin causa aparente. Etiologa 1. Posvenrea (uretritis no bacteriana; tricomonas, neoplasmas). 2. Posdisentera

SINDROME DE REITER
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Artritis. 2. Manifestaciones genitales. 3. Lesiones Oftlmicas. 4. Lesiones mucocutneas. 5. Lesiones cardacas. 6. Complicaciones neurolgicas.

SINDROME DE REITER
MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
Normal en su inicio. Ms adelante: erosiones, destruccin de una articulacin aislada parecida a la artritis psoritica. Periostitis florida (calcneos), entesopatas. Sacroiliitis que puede ser unilateral. En ocasiones EspondilItis plenamente desarrollada.

Sd. de Reiter

Sindesmofito no marginal, obsrvese que sale de la mitad del cuerpo vertebral superior y llega al adyacente, por debajo de la esquina del mismo.

SINDROME DE REITER
MANIFESTACIONES LABORATORIALES
Anemia nomoctica, normocrmica. Velocidad de Sedimentacin elevada. Electroforesis: elevacin de globulina alfa2. Factor reumatoide, antinucleares negativos. Masaje prosttico: lquido con leucocitos.. Aspiracin articular: lquido sinovial de tipo inflamatorio, no sptico. HLA-B27 positivo en el 75%.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SINDROME DE REITER

Artritis Seronegativa de predominio en extremidades inferiores, ms una o ms de las siguientes manifestaciones: Uretritis/Cervicitis Diarrea Inflamacin ocular (conjuntivitis, uveitis) Balanitis circinada, lceras bucales o queratodermia blenorrgica.

BACTERIAS IMPLICADAS EN EL SINDROME DE REITER

POSTURETRTICO -Chlamydia trachomatis -Ureaplasma urealiticum
POSTENTRICO -Shiguella flexneri -Yersinia enterocoltica -Salmonella enteritidis -Salmonella thiphymurium -Campilobacter jejuni

SINDROME DE REITER
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
CARACTERISTICAS
1. Ms frecuente en las articulaciones grandes. 2. Mayor compromiso extremidades superiores que inferiores. 3. Artritis poliarticular. Asimetra. 4. Intensidad de Artritis: variable. 5. En etapa temprana: histologa de sinovia semeja Infeccin pigena. 6. En crnica: hipertrofia sinovial vellosa, pannus, erosiones seas.

SINDROME DE REITER
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
RADIOLOGIA
En las primeras semanas normal. Primer cambio observado: osteoporosis. Erosiones en articulaciones pequeas, cuando ataque agudo dura varias semanas. Proliferacin peristica cerca de las articulaciones afectadas (periostitis del Os calcis). Ocasionalmente: anquilosis sea.

SINDROME DE REITER
PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME
Incapacidad de definir el pronstico. Enfermedad de mltiples rganos con problemas raros. Tendencia de ir de un mdico a otro. Falta de respuesta prevista al tratamiento. Toxicidad de frmacos disponibles. Pacientes y mdicos frustrados por igual.

SINDROME DE REITER
PRINCIPALES ERRORES EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME
No confirmar el diagnstico. Incapacidad de dar orientacin y conocimientos al paciente. Peligro de despertar sentimiento de vergenza y culpa en el paciente. Recurrir a los corticosteroides. Administrar demasiados Aines sin un plan apropiado. No probar indometacina. Prdida de contacto con el paciente, porque l perdi la confianza.

SINDROME DE REITER
ESQUEMA SERIADO DE LA FARMACOTERAPIA EN EL SINDROME
LAPSO DE PRUEBA CON INDOMETACINA Fracaso Buenos resultados Continuar el trat. Y disminuir dosis

Falta de eficacia
Fenilbutazona, Infiltracin corticoides. Considerar modalidades mecnicas.

Toxicidad Cambiar a otro Aine

Buenos Resultados Fracaso Duplicar Dosis Continuar y dism. La dosis B. Result.: Dism. Dosis Fracaso: Cambiar a metrotexate

Buenos resultados
Dism. La dosis de fenilbutazona. Recomenzar otro Aine.

Fracaso
Interrumpir el uso de Fenilbut. Recomenzar la indometacina con azotioprina.

PREVALENCIA DE PSORIASIS Y ARTRITIS

Psoriasis en poblacin general 1.2% Psoriasis en Artropata seronegativa 20.2% Psoriasis en Poliartritis seropositiva 1.2% Poliartritis en Psoriasis 6.8%

Artritis Reumatoide en Poblac. Gral. 3.8% Artritis Psoritica en Poblac. Gral. 0.1%

PATRONES DE AFECCION ARTICULAR EN A. PSORISICA

Oligoarticular asimtrica Poliartritis asimtrica Afeccin predominante de Artritis interfalngica distal Artritis mutilante Espondilitis 70% 15% 5%

5% 5%

ARTRITIS PSORITICA
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
CARACTERITICAS
1. Sinovitis inflamatoria. 2. Presencia de artritis inflamatoria de art. IFD. 3. Presencia de dedos en salchicha de las manos y pies. 4. Distribucin asimtrica. Ausencia ndulos Subc. 5. Existe relacin temporal entre dao articular y cambios psoriticos de las uas. 6. Las articulaciones inferiores son ms afectadas que las superiores.

ARTRITIS PSORITICA
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
RADIOLOGIA
1. Erosin de los orificios falngicos terminales. 2. Astillado de falanges, MC., MTF. 3. Comba de la porcin proximal de las falanges. Cuando se combina con el astillado se denomina deformidad en lpiz de copa. 4. Anquilosis sea. 5. Destruccin de art. Pequeas aisladas. 6. Predileccin por IFD e IFP, dejando relativamente a salvo las MCF y MTF. 7. Relativa escasez de osteoporosis, en comparacin con el grado de dao articular.

ARTRITIS PSORIATICA
MODELOS CLINICOS
1. Artritis Psoritica Clsica, con dao predominantemente de las art. IFD y lesiones ungueales (16.6%). 2. Artritis Mutilante, debido a osteolisis de las falanges y los matacarpianos (5%), a menudo se asocia con Sacroiliitis. 3. Poliartritis similar A.R. (15%) 4. Artritis Oligoarticular, una o pocas art. Distribucin asimtrica, afecta IFD, IFP, MTF dispersos (70%), es la forma ms comn. 5. Espondilitis anquilosante, asociada con Artritis Psoritica.

ARTRITIS PSORIATICA
LESIONES EN UAS Y PIEL

ARTRITIS PSORIATICA
LESIONES EN UAS

ARTRITIS PSORIATICA
Psoriasis cuero cabelludo

ARTRITIS PSORIATICA
Manos con Psoriasis

ARTRITIS PSORIATICA
Espoln en Psoriasis

ARTRITIS PSORIATICA
Psoriasis: lapiz en tintero

ARTRITIS PSORIATICA
Psoriasis: lapicero en tintero

ARTRITIS ENTEROPATICAS
COMPROMISO ARTICULAR PERIFERICO
La artritis es la principal complicacin extracolnica de la Colitis ulcerosa crnica. Artritis perifrica asociada con Colitis ulc. 12%. Artritis perifrica asociada con Enteritis Reg. 20% Edad de inicio 25 a 45 aos. Sexo igual. Aparicin repentina, mayor intensidad al inicio, tendencia migratoria. Compromiso de pocas articulaciones: Tobillos, rodillas. Las pequeas, menos que la A.R.

ARTRITIS ENTEROPATICAS
RASGOS ASOCIADOS
1. Caracterstico: brote artrtico despus de exacerbacin de Colitis. 2. El 7-11% Artritis, antes de sntomas intestinales. 3. Artritis 4 veces ms fcte. en pacientes con Colitis Crnica o intermitente que en la aguda. 4. Existe correlacin entre incidencia de Artritis y magnitud dao intestinal en mujeres. No observado en hombres. 5. Pacientes con preudopliposo Enf. Perianal, 2-3 veces ms propensos a tener Artritis. 6. Pacientes con C. Ulc. ms ulceracin oral: 4-5 veces mas propensos a tener Artritis.

Espondilitis Anquilosante Espondilitis Sacroileitis Siempre, hab. en F. precoz Simetra Simetra Loc. de Anillos fibroso (tipo marginal) sindesmofitos Artritis periferica Lugares caract. Artic. Grandes y extrem. Inf. Afectacin Fcte. En caderas y hombros Irreversible Periostitis Pelvis Frecuente Huesos largos No se ha descrito Calcneo Frecuente Manifestaciones Extraesquelticas Lesiones cutn. Ausente Uveitis Ausente 25% Uretritis inespecf. Ausente Aortitis Aparece Fibrosis pulmonar Aparece

Artritis c/enf. Intest. Artropata Psorisica Aparece 20% Simetra Anillo fibroso (tipo marginal) Art. Grandes Caderas-hombros con sacroileitis Aparece Infrecuente No se ha descrito Aparecen inespecf. Aparece 8% Ausente Infrecuente No se ha descrito Aparece 20% hab. F. tarda Frecuent. Asimtrica Anillo y ligamentos exter. (no marginal)

Sndrome de Reiter Aparece 20% hab. F. tarda Frecuent. Asimtrica Anillo y ligamentos exter. (no marginal)

Art.Grand. y peq. de E.Sup. Art.Grand. Y peq. De E. Inf. Puede aparecer en toda art. Puede aparecer en toda art. perifrica perifrica Aparece Aparece Aparece Especficas Aparece Ausente Aparece No se ha descrito Aparece Aparece Muy frecuente Habitualmente especficas Frecuente 30% En algn momento de evol. Aparece Infrecuente