Lucrri practice Fiziologie III

STUDIUL FUNCIEI RENALE DE EPURARE A CATABOLIILOR PROTEICI

Evaluarea capacitii de epurare renal a plasmei presupune determinarea concentraiei serice a principalilor catabolii proteici: ureea, creatinina i acidul uric. Creterea concentraiei plasmatice a acestor catabolii (ndeosebi a creatininei) definete azotemia sau retenia azotat, situaie ce caracterizeaz insuficiena renal sau scderea ratei filtrrii glomerulare (RFG). Insuficiena renal acut (IRA) - reprezint reducerea brusc a RFG cu 75% din valoarea bazal, n decurs de cteva ore pn la cteva zile, care apare, de regul, pe rinichi anteriori indemni. Din punct de vedere etiopatogenic, IRA poate fi: - prerenal (funcional, azotemie prerenal) prin hipovolemie sever (hemoragii, deshidratri), debit cardiac sczut (insuficiena cardiac), alterarea perfuziei renale (vasodilataie sistemic, vasoconstricie renal), sindrom de hipervscozitate (mielom multiplu, policitemia vera) - intrinsec (parenchimatoas, azotemie renal) prin necroz tubular acut de cauz ischemic (persistena IRA funcionale), toxic endogen (mioglobinurie, hemoglobinurie) sau exogen (etilenglicol, substane de contrast, etc.), prin nefropatie glomerular acut, nefrit interstiial acut, stenoz/tromboz de arter renal, rejetul acut al grefonului renal - postrenal (obstructiv, azotemie postrenal) obstrucie persistent la nivelul cilor urinare, cu rsunet major pe ambii rinichi sau pe rinichiul unic morfologic/funcional Insuficiena renal cronic (IRC) - reprezint reducerea progresiv a RFG 60 ml/min/1,73 m2, persistent 3 luni, care apare, de regul, pe rinichi cu afeciuni preexistente. n raport cu simptomatologia clinic i nivelul plasmatic al cataboliilor azotai, IRC are 4 stadii (Tab.nr.1) Tabel nr.1. Dinamica valorilor plasmatice ale cataboliilor azotai corespunztoare stadiilor IRC Stadiile IRC Nefroni Uree Creatinina Acid uric funcionali 1. Stadiul de compensare 75 50% normal normal normal deplin (asimptomatic) 2. Stadiul de retenie 50 25% 50 - 150 mg/dl 1,5 - 5 mg/dl normal azotat compensat 3. Stadiul decompensat 25 10% 150 300 mg/dl 5 - 10 mg/dl 8 10 mg/dl (preuremic) 4. Stadiu terminal 12 15 mg/dl 10% 300 mg/dl 10 mg/dl (uremic) (a) UREEA reprezint produsul final al catabolismului azotat, sintetizat la nivel hepatic, n cadrul procesului de ureogenez. Concentraia plasmatic, de 15 - 45 mg/dl, i eliminarea urinar, de 15 35 g/24 h, depind de urmtorii factori: aportul de proteine alimentare, intensitatea catabolismului proteic tisular, starea de hidratare a organismului (aportul de lichide i nivelul diurezei) i funcia rinichiului (ureea se filtreaz, se reabsoarbe i se secret tubular). Valorile crescute (uremie) pot fi de cauz: renal - nivelul ureei plasmatice este un indicator al instalrii azotemiei renale - n IRA ureea plasmatic crete cu 10-20 mg/dl/24 ore, n acelai ritm cu creatinina seric, i poate atinge valori de 100 - 150 mg/dl n mai puin de 1 sptmn - n IRC ureea plasmatic crete lent, atingnd valori de 300 mg/dl n faza terminal extrarenal creterea catabolismului proteic (hemoragii digestive, distrugeri tisulare masive, boli neoplazice), deshidratare, hipovolemie, ingestie masiv de proteine Valorile sczute: apar n afeciuni hepatice severe, hiperhidratare, malnutriie proteic

Lucrri practice Fiziologie III BUN (Blood Urea Nitrogen) = cantitatea de azot ureic din snge (10-20 mg/dl) BUN (mg/dl) = ureea (mg/dl) / 2,2 (b) CREATININA reprezint produsul final al catabolismului proteic muscular (creatina muscular). Concentraia plasmatic, de 0,8-1,3 mg/dl (70 114 mol/l) la sexul M i de 0,6 - 1 mg/dl (53 88 mol/l) la sexul F, precum i eliminarea urinar, de 0,8 -1,8 g/24 h la sexul M i de 0,6 1,6 g/24 h la sexul F, depind de masa muscular i de funcia rinichiului (creatinina se filtreaz n proporie de 90% i se secret la nivelul TCP n proporie de 10%) Valori crescute (hipercreatininemia) pot fi de cauz: renal - creatinina plasmatic reprezint un indicator al severitii insuficienei renale, deoarece nivelul plasmatic crete cnd masa de nefroni funcionali se reduce cu 50%. Riscul de IRA se definete printr-o cretere a creatininei serice de 0,5 ori fa de valoarea bazal, iar leziunea renal acut se definete printr-o cretere a creatininei serice de 2 ori fa de valoarea bazal - n IRA are loc o cretere rapid a creatininei serice de 3 ori fa de valorile bazale, respectiv cu 1-2 mg/dl la 24 - 48 ore i poate atinge valori 4 mg/dl n mai puin de 1 sptmn - n IRC are loc o cretere cu 0,5-1 mg/dl la 1-2 ani, atingnd valori 10 mg/dl n stadiul terminal extrarenal - afeciuni musculare (rabdomioliz) Valorile sczute: apar n afeciuni hepatice severe, malnutriie proteic, mas muscular redus (distrofii musculare, miastenia gravis) (c) ACIDUL URIC reprezint produsul final al catabolismului purinelor, constituieni ai acidului dezoxiribonucleic. Concentraia plasmatic, de 2 6 mg/dl la sexul M i de 2 7 mg/dl la sexul F, precum i cea urinar, de 25 75 mg/24 h, depind de catabolismul nucleoproteinelor i funcia rinichiului (acidul uric se filtreaz, se reabsoarbe i se secret). Valori crescute (hiperuricemie) pot fi de cauz: renal - acidul uric este indicator al stadiului terminal al insuficienei renale, cnd nivelul plasmatic poate ajunge la valori 10 mg/dl extrarenal - gut, creterea catabolismului nucleoproteinelor din leucemii, anemie Biermer, chimioterapie, radioterapie Valori sczute: apar n insuficiena hepatic CLEARANCE-UL RENAL Clearance-ul renal sau coeficientul de epurare a plasmei reprezint volumul de plasm (ml) epurat complet de o substan, n unitatea de timp (minut). Valoarea funcional a determinrii clearance-ului renal este prezentat n Tab.nr.2. Clx (ml/min) = (Ux x V) / Px unde: Ux = concentraia urinar a substanei, Px = concentraia plasmatic a substanei, V = debitul urinar (ml/min) Tabel nr.2. Valoarea funcional a clearace-ul renal Procesul de formare a urinii Valoare funcional Clearance (Cl) Filtrare glomerular Cl = RFG Filtrare glomerular + Cl = FPR secreie tubular RFG = rata filtrrii glomerulare; FPR = flux plasmatic renal 2 Substane utilizate creatinin endogen, inulin PAH

Lucrri practice Fiziologie III (a) Clearance-ul creatininei endogene (Clcreatin.end) - evalueaz rata filtrrii glomerulare (RFG) care reprezint volumul de urin primar format de ambii rinichi n unitatea de timp. Creatinina endogen prezint o concentraie plasmatic constant pe durata ntregii zile, nu depinde de aportul de proteine exogene, iar eliminarea urinar este expresia mrimii masei musculare i a funciei renale (90% prin filtrare glomerular i 10% prin secreie tubular). Metod: se determin concentraia de creatinin (mg/dl) din urina recoltat/24 de ore (UCr), debitul urinar V (ml/min) din raportul diurez (ml/24 ore) / 1440 (min) i concentraia de creatinin din plasm (PCr) dintr-o prob de plasm recoltat dimineaa a jeun Cl creatin.end (RFG) = (UCr x V) / PCr Valoarea obinut se corecteaz la suprafaa corporal ideal (sc ideal = 1,73 m2), astfel nct formula de calcul devine: Cl creatin.end (RFG) = [(UCr x V) / PCr ] x 1,73 m2 / sc actual (m2) Valori normale: Cl creat.end la sexul M = 130 20 ml/min/1,73 m2 Clcreat.end la sexul F = 110 20 ml/min/1,73 m2

n practica medical, colectarea precis a diurezei este dificil mai ales n cazul pacienilor cu complian redus, iar erorile pot duce la concluzii false. n insuficiena renal cu creteri semnificative ale concentraiei plasmatice, secreia tubular a creatininei crete proporional 10%, astfel nct valoarea RFG determinat prin Clcreatin.end este supraestimat. n aceste condiii, se prefer utilizarea unor formule de estimare a RFG, printr-o singur determinare plasmatic a concentraiei de creatinin. n acest sens, cea mai utilizat n practica medical este formula Cockcroft-Gault, n cadrul creia RFG (ml/min/1,73 m2) se estimeaz cunoscnd creatinina seric (mg/dl), vrsta, sexul i greutatea corporal a subiectului: RFG sex M = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg)] / (72 x PCr) RFG sex F = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg) x 0,85] / (72 x PCr) Formula Cockcroft-Gault nu poate fi ns folosit la subiecii cu vrsta peste 40 de ani (RFG scade dup vrsta de 40 ani cu 0,4-1,2 ml/min/an), n cazul femeilor nsrcinate, a persoanelor cu caexie sever sau obezitate (RFG are o valoare fals deoarece cantitatea de creatinin produs depinde de masa muscular). n aceste situaii, dar mai ales pentru studii clinice, este recomandat formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) care exclude din calcul greutatea corporal i estimeaz RFG cunoscnd creatinina seric (mg/dl), vrta i sexul subiectului: RFG sex M = 186 x PCr (mg/dl)-1,154 x vrsta (ani)- 0,203 RFG sex F = 186 x PCr (mg/dl)-1,154 x vrsta (ani)- 0,203 Valoare normal: RFG 90 ml/min/1,73 m2 Valoare clinic: scderea RFG definete severitatea afectrii renale (Tab.nr.3) Tabel nr.3. Stadiile de severitate ale IRC pe baza scderii RFG Stadii de severitate RFG i asocierea cu alte semne de afectare renal 0 Funcie renal normal RFG > 90 ml/min/1,73 m2, fr semne de afectare renal 1 Leziune renal RFG > 90 ml/min/1,73 m2, cu semne de afectare renal 2 IRC uoar RFG = 60 - 89 ml/min/1,73 m2 3 IRC moderat RFG = 30 - 59 ml/min/1,73 m2 4 IRC sever RFG = 15 - 29 ml/min/1,73 m2 5 IRC terminal RFG < 15 ml/min/1,73 m2, necesitnd sau nu dializ Semne de afectare renal: proteinurie, hematurie 3

Lucrri practice Fiziologie III (b) Clearance-ul acidului paraaminohipuric (PAH) evalueaz fluxul plasmatic renal (FPR) sau volumul de plasm care traverseaz rinichii n unitatea de timp. PAH este o substan exogen, care se elimin aproape n totalitate la o singur trecere prin rinichi (10% prin filtrare glomerular i 90% prin secreie tubular) ClPAH = FPR = (UPAH x V) / PPAH FPRefectiv = 90% FPR total FPR total = ClPAH / 0,9 Metod: dimineaa, dup evacuarea complet a vezicii urinare se administreaz PAH intravenos ntr-o doz unic, dup care se determin concentraia de PAH din urina recoltat pe un interval de 20 de minute (UPAH), debitul urinar V (ml/min) din raportul volum urin (ml) / 20 (min) i concentraia de PAH dintr-un eantion de plasm la recoltat dup 10 minute (PPAH) de la administrarea PAH. Valoare normal: FPR total la sexul M = 650 150 ml/min FPR total la sexul F = 600 150 ml/min i n

Valoare clinic: FPR scade n nefropatia tubulointertiial, nefropatia mixt ischemia renal, i este normal nefropatia glomerular (Tab.nr.4)

Fluxul sanguin renal (FSR) - reprezint volumul de snge care traverseaz rinichii n unitatea de timp se determin cunoscnd FPR total i HT venos (%) FSR = (FPR total x 100) / (100 - Htvenos) Valoare normal: FSR la sexul M = 1200 250 ml/min FSR la sexul F = 980 180 ml/min Fracia de filtrare (FF) = procentul din plasma filtrat transformat n urin primar FF = (FGR / FPRtotal) x 100 Valoare normal: FF = 20 2 % Tabel nr.4. Semnificaia modificrilor parametrilor determinai prin Clcreat.end i ClPAH Nefropatie Nefropatie tubuloNefropatie Parametrii glomerular interstiial mixt 2 N RFG (ml/min(1,73 m ) N FPR (ml/min) FF (%) N/ N/ De exemplu, s se aprecieze funcia renal pentru o persoan de sex F, 25 ani, suprafa corporal 1,70 m2, cunoscnd urmtorii parametrii ai funciei renale: PCr = 2 mg/dl, UCr = 30 mg/dl, PPAH = 0,05 g/l, UPAH = 12 g/l, V = 2880 ml/zi (2880/1440 = 2 ml/min), Htvenos = 50%. - RFG = Clcreatinin = (30 x 2) / 2 x 1,70/1,73 = 59 ml/min/1,73 m2 () - FPRtotal = ClPAH / 0,9 = [(12 x 2) / 0,05] / 0,9 = 533 ml/min (N) - FSR = (FPRtotal x 100) / (100 Htvenos) = 533 x 100 / 50 = 1066 ml/min (N) - FF = (FGR / FPRtotal) x 100 = 59 / 533 x 100 = 11% () Concluzie: Nefropatie glomerular. IRC severitate uoar (RFG = 59 ml/min/1,73 m2)

Lucrri practice Fiziologie III EVALUAREA FUNCIEI TUBULARE RENALE Parametrii care evalueaz integritatea funciei tubulare renale sunt: raportul BUN: creatinin, excreia fracionat a sodiului urinar (FENa+%), indicatorii urinari (densitate, osmolaritate, raport Uosm/Posm, Na+ urinar) i clearance-ul apei libere (Clapei libere). (a) Raportul BUN: creatinin plasmatic este un parametru util pentru diagnosticul diferenial al azotemiei. Valoare normal BUN: creatinin = 15:1 n azotemia prerenal (funcional) i postrenal (obstructiv) creterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) i al creatininei determin creterea cantitii de uree i de creatinin filtrate glomerular. Ureea se reabsoarbe la nivelul TCP, n timp ce creatinina este excretat urinar, iar raportul BUN:creatinin 15 n azotemia renal (IRA necroz tubular acut, IRC) creterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) i al creatininei determin creterea cantitii de uree i de creatinin filtrate glomerular; deoarece nici ureea nici creatinina nu se reabsorb la nivel tubular ele sunt excretate urinar. Creterea semnificativ a nivelului plasmatic al ureei (BUN) determin pierderea acesteia la nivelul suprafeelor extrarenale (tegument, tract gastrointestinal), cu o cretere disproporionat a nivelului plasmatic al creatininei n raport cu ureea, rezultnd un raport BUN:creatinin 15 De exemplu, dac BUN = 40 mg/dl, creatinina seric = 4 mg/dl, raportul BUN:creatinin seric = 20 azotemia are origine prerenal sau postrenal, iar dac ureea = 176 mg/dl (BUN = 176 / 2,2 = 80 mg/dl), creatinina seric = 8 mg/dl, raportul BUN:creatinin = 10 azotemia are origine renal. (b) Excreia fracionat de Na (FENa+%) este testul cel mai sensibil i specific pentru evidenierea disfunciei tubulare din IRA intrinsec. Reprezint cantitatea de Na+ excretat de rinichi n raport cu cantitatea de Na+ filtrat la nivel glomerular i se calculeaz dup formula: FENa+(%) = [(UNa+ x PCr) / (PNa+ x UCr)] x 100 unde: UNa+ i UCr reprezint concentraia de Na+, respectiv de creatinin determinat dintr-o prob de urin aleatorie, iar PNa+ i PCr reprezint concentraia de Na+, respectiv de creatinin determinate ntr-o prob de plasm aleatorie Interpretare: o valoarea a FENa+ 1% este un bun indicator al unei funcii tubulare normale, n timp ce o valoarea a FENa+ 2% este un indicator al disfunciei tubulare renale De exemplu, dac UNa+ = 100 mEq/l, UCr = 130 mg/dl, PNa+ = 120 mEg/l, iar PCr = 4 mg/dl, FENa+% = [(100 x 4) / (120 x 130)] x 100 = 2,56 disfuncie tubular renal (c) Indicatori urinari se determin n probe de urin aleatorii i cuprind parametrii care permit diagnosticul diferenial al azotemiei IRA funcional i intrinsec (Tab.nr.5) Tabel.nr.5. Diagnosticul diferenial al disfunciei tubulare din IRA IRA funcional IRA intrinsec (disfuncie tubular) Raport BUN:uree 15 15 FENa+(%) 1 2 Indicatori urinari: Densitate (g/cm3) 1,025 1,015 Uosm (mOsm/l) 500 350 Uosm/Posm 1,5 1 Na+ (mmol/l) 20 40

Lucrri practice Fiziologie III STUDIUL CAPACITII DE DILUIE I CONCENTRARE A URINII (a) Proba de concentrare Metod: se impune subiectului o restricie hidric de 400 - 600 ml lichide/zi. A doua zi, ncepnd cu prima urin, se recolteaz urina a doua zi n 5 probe la interval de 2, 4, 8, 12 i 24 de ore. Se determin pentru fiecare prob volumul, densitatea i osmolaritatea (Tab.nr.6) Tabel nr.6. Interpretarea probei de concentrare Proba normal Proba patologic n nici una dintre probe densitatea nu atinge Volum: 800 ml/zi 1,025 g/cm3 Densitate: 1,025-1,035 g/cm3 caracteristic primelor stadii ale IRC Uosm: 1200-1400 mOsm/l (alterarea capacitii de concentrare a urinii) (b) Proba de diluie Metod: se administreaz 1500 ml ap dimineaa a jeun ntr-un interval de timp de 30 minute i se colecteaz urina eliminat timp de 8 ore, la interval de 30 de minute. Se determin volumul, densitatea i osmolaritatea fiecrei probe (Tab.nr.7) Tabel nr.7. Interpretarea probei de diluie Proba normal Volum: 1200 ml eliminai n primele 4 ore, iar n primele 4 probe este eliminat mai mult de jumtate din volumul ingerat Densitate: 1,001-1,002 g/cm3 Uosm: 50-100 mOsm/l Proba patologic n nici una dintre probe densitatea nu atinge 1,001 1,002 g/cm3 corespunde ultimelor stadii ale IRC (alterarea capacitii de diluie a urinii)

(c) Clearance-ul osmolar (Closm) i clearance-ul apei libere (Clapei libere) Closm = volumul de plasm epurat complet de solvii n unitatea de timp i care condiioneaz volumul de ap eliminat obligatoriu pe cale renal Cl apei libere = volumul de ap liber excretat n raport cu volumul de ap obligatorie dependent de Closm Closm (ml/min) = (Uosm x V) / Posm unde: Posm = 285-295 mOsm/l, Uosm = 500-800 mOsm/l, V = debitul urinar (ml/min) Clapei libere (ml) = V Closm Interpretare: Cl apei libere este 0 cnd volumul de ap liber eliminat este 0, eliminndu-se numai volumul de ap obligatorie, iar urina este izoton Cl apei libere are o valoare (+) cnd volumul de ap liber eliminat este mai mare dect volumul de ap obligatorie, iar urina este hipoton Cl apei libere are o valoare (-) cnd volumul de ap liber eliminat este mai mic dect volumul de ap obligatorie, iar urina este hiperton

De exemplu, Posm = 300 mOsm/l stimuleaz eliberarea de ADH care crete reabsorbia facultativ a apei, rezultnd Uosm = 900 mOsm/l. n condiiile unui V = 1 ml/min, Closm = 3 ml/min, iar Clapei libere = - 2 ml (negativ), ceea ce nseamn eliminarea unor urini hipertone.

Lucrri practice Fiziologie III Caz clinic 1. S se aprecieze funcia renal, evaluat prin metoda clearance-ului, n cazul unui subiect de sex F, n vrst de 37 de ani, suprafaa corporal = 1,65 m 2, cunoscut pentru un consum abuziv de analgezice de cel puin 5 ani. Se cunosc: ureea plasmatic = 45 mg/dl, creatinina seric = 1 mg/dl, diureza = 2880 ml/zi, creatinina urinar = 45 mg/dl, concentraia plasmatic a PAH = 0,05 g/l, concentraia urinar PAH = 9 g/l, Htvenos = 45%. Calculai parametrii funciei renale i rspundei la urmtoarele ntrebri. 1. Clearance-ul de creatinin endogen: A. Reprezint parametrul care evalueaz rata filtrrii glomerulare B. Se bazeaz pe concentraia de creatinin din urina recoltat / 24 de ore C. Poate fi estimat indirect prin formule de calcul D. Toate afirmaiile sunt corecte 2. n cazul dat, RFG: A. Este normal B. Este sczut semnificnd o nefropatie glomerular C. Este sczut semnificnd instalarea insuficienei renale cronice D. Afirmaiile B i C sunt corecte 3. PAH ul este o substan: A. Endogen care se elimin n totalitate la o singur trecere prin rinichi B. Utilizat pentru determinarea RFG C. Utilizat pentru determinarea FPRefectiv D. Toate afirmaiile sunt false 4. n cazul dat, FPRtotal: A. Este considerat normal dac are o valoare de 650 150 ml/min B. Se obine din relaia ClPAH x 0,9 C. Este sczut D. Toate afirmaiile sunt corecte 5. n cazul dat, s-au obinut urmtoarele valori ai parametrilor funciei renale: A. Clcreatin.end = 94,36 ml/min/1,73m2 B. FPRtot = 360 ml/min C. FSR = 400 ml/min D. Toate valorile menionate 6. Fracia de filtrare reprezint raportul dintre: A. FPRefectiv i FPRtotal B. FGR i FPRefectiv C. FGR i FPRtotal D. FPRtotal i FSR 7. n cazul dat, abuzul de analgezice a determinat: A. Nefropatie glomerular B. Nefropatie tubulo intertiial C. Nefropatie mixt D. Insuficien renal cronic R: 1D, 2A, 3C, 4C, 5A, 6C, 7B.

Lucrri practice Fiziologie III Caz clinic 2. S se aprecieze funcia renal pentru un subiect de sex M, n vrst de 30 de ani, G = 85 kg, victim a unui accident rutier soldat cu oc hipovolemic, diurez = 200 ml/24 ore (oligurie), cunoscnd urmtorii parametrii biochimici: glicemie = 90 mg/dl, uree plasmatic = 108 mg/dl, creatinin seric = 4 mg/dl, Na+ plasmatic = 121 mEq/l, creatinin urinar = 50 mg/dl, Na+ urinar = 10 mEq/l, densitate urinar = 1,035 g/cm3, Uosm = 800 mOsm/l. Calculai RFG cu ajutorul formulei Cockcroft-Gault, concentraia osmotic a plasmei (Posm) raportul BUN: creatinin plasmatic, FENa+(%) i rspundei la urmtoarele ntrebri. 1. Formula Cockcroft-Gault: A. Este o metod indirect de estimare a clearance - lui de creatinin B. Este utilizat pentru aprecierea funciei tubulare renale C. A evideniat, n cazul dat, o scdere semnificativ a RFG D. Poate fi utilizat doar dac se cunoate concentraia de creatinin din urin 2. Urmtoarele afirmaii referitoare la BUN (blood urea nitrogen) sunt corecte: A. Reprezint cantitatea de substane azotate din snge B. Are, n cazul dat, o valoare crescut de 50 mg/dl care semnific retenia azotat (azotemia) C. Stabilete un raport cu valoarea creatininei caracteristic azotemiei prerenale D. Toate afirmaiile sunt corecte 3. Extracia fracionat de sodiu (FENa+): A. Este un parametru care evalueaz funcia tubular renal B. Are, n cazul dat, o valoare 2%, semnificativ pentru azotemia prerenal C. Are, n cazul dat, o valoare 1%, semnificativ pentru IRA intrinsec (parenchimatoas) D. Toate afirmaiile sunt false 4. n cazul dat, s-au obinut urmtoarele valori ai parametrilor funciei renale: A. Clcreatin.end = 32, 4 ml/min/1,73m2 B. Un raport BUN:creatinin = 12,5 C. FENa+ = 0,8% D. Toate valorile menionate 5. Valorile mai sus menionate i contextul clinic pledeaz pentru o azotemie de origine: A. Prerenal prin hipovolemie acut B. Renal intrinsec - prin necroz tubular acut C. Renal parenchimatoas - ischemic D. Postrenal - obstructiv 6. Pentru originea azotemiei mai sus identificat pledeaz: A. Densitatea urinar 1,025 g/cm3 B. Uosm 500 mOsm/l, iar Uosm/Posm 1,5 C. Na+ urinar 20 mEq/l D. Toate afirmaiile sunt corecte 7. n concluzie, n situaia menionat este: A. Prezent insuficiena renala acut funcional B. Exclus pierderea capacitii rinichiului de a concentra urina C. Exclus disfuncia tubular D. Toate afirmaiile sunt corecte R: 1C, 2D, 3A, 4D, 5A, 6D, 7D.