ASPECTE METODICO - PRACTICE ALE KINETOTERAPIEI LA DOMICILIU

Editura PIM 2oo8

PROGRAM DE PREGTIRE COMPLEMENTAR A KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIUL N VEDEREA INTEGRRII N SISTEMUL ACTUAL AL ASIGURRILOR DE SNTATE

CUPRINS
Prefa ..4 I. Pregtirea complementar a kinetoterapeutului pentru recuperarea medical, prof.dr. Veronica Blteanu ..5 II. ngrijirile medicale la domiciliu, Denisa Irimia....18 III. ngrijirile medicale de baz ce trebuie acordate persoanelor cu deficien fizic, conf. dr. Adriana Albu30 IV. Particularitile alimentaiei persoanelor cu dizabiliti, conf. dr. Adriana Albu .44 V. Kinetoterapia gravidei i luzei la sala de fitness i la domiciliu, conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu ........58 V. Elemente de psihologia bolnavului i consiliere psihopedagogic. Ghid pentru kinetoterapeui, asist. dr. Camelia Soponaru ....86 VI. Noiuni interdisciplinare n formarea kinetoterapeutului, asist. drd. Oana Rusu ..113 VI. Adaptarea locuinei, prep. drd. Marius Necule ......124

PREFA
Ideea dezvoltrii unei strategii de nfiinare a serviciilor de recuperare medical la domiciliu este o necesitate n actualul context al schimbrilor la care sunt supuse n prezent sistemele de ngrijire de sntate i de asistena social din Romnia. Experiena acumulat n acest domeniu n sectorul neguvernamental, considerm c ar trebui extins i n sistemul asigurrilor de sntate, Casa Asigurrilor de Sntate (CAS). Aceasta ar conduce la diversificarea i mbuntirea serviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate (medicale, sociale) care s se constituie ntr-o alternativ eficient la instituionalizare. Soluia pe care dorim s o promovm n urma derulrii proiectului, Program de pregtire complementar a kinetoterapeutului pentru recuperarea medical la domiciliu n vederea integrrii n sistemul actual al asigurrilor de sntate va permite persoanelor asigurate CAS aflate n stare de dependen (pe o durata determinat sau nelimitat) i care necesit neaparat tratament recuperator s beneficieze de acesta n condiiile propriei alegeri. Conform serviciilor de ngrijire la domiciliu pe plan internaional i experimental la noi, pentru diferite ctegorii de persoane n situaii speciale, activitatea de kinetoterapie poate fi inclus ntr-o echip pluridisciplinar, sau poate funciona independent, de la caz la caz. Proiectul realizat a avut urmtoarele obiective: a) conceperea unui model de pregtire complementar a kinetoterapeutului n vederea prestrii serviciilor de recuperare medical la domiciliu (plan de studiu); b) experimentarea acestei pregtiri n condiii specifice; c) crearea unei documentaii cu aceast tematic (cunoaterea legislaiei, managementul specific, formularea contractelor ntre pri); d) popularizarea acestui tip de asisten medico-social, att pentru beneficiari ct i pentru specialiti, prin publicaii. Realizarea acestor obiective vor fi utile specialitilor prin crearea de noi locuri de munc i beneficiarilor (bolnavilor) care vor fi bine tratai, conform propriei lor dorine, utiliznd propriile lor contribuii anterioare la CASS.

I. PREGTIREA COMPLEMENTAR A KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIUL PACIENTULUI

prof. dr. Veronica Blteanu Universitatea Al. I. Cuza Iai n prezent populaia Romniei nu dispune de servicii alternative de ngrijire medico - social suficiente. Acestea sunt oferite n principal n instituii (spitale, cmine). Realitatea indic deplasarea morbiditii dinspre bolile acute, care puteau fi vindecate, ctre afeciunile cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite. Se constat c serviciile medico-sociale sunt intens medicalizate, orientate spre a vindeca, prea puin spre a ngriji cu toate c acest aspect se impune. Soluii alternative instituionalizrii n Romnia au fost oferite de organizaiile neguvernamentale dup 1990, care au promovat tipuri i modele de servicii pentru diverse categorii de persoane n nevoie. Pe aceast linie se nscrie activitatea Fundaiei de ngrijiri Comunitare din Bucureti, care a creat o reea (1995) de ngrijiri medico-sociale integrate, efectuate de o echip multidisciplinar la domiciliul acestor persoane. Proiectul acestei fundaii, numit Btrni Ajutai la Domiciliu (BAD) a fost diseminat n ar, la Botoani, Oneti, Satu Mare, Bacu, Cluj Napoca, Piatra Neam, Bistria i Constana, prin organizaii neguvernamentale. Considerm c aceste servicii au avut un impact favorabil n rndul populaiei, deschiznd calea unei organizri noi prin colaborarea cu Ministerul Muncii i Proteciei Sociale, precum i cu CAS. Necesitatea stringent a acestor servicii fiind att de mare, nu poate fi lsat numai n seama organizaiilor neguvernamentale, care au posibiliti limitate (att financiare, ct i ca resurse umane). Sunt cunoscute problemele financiare cu care se confrunt n prezent Ministerul Sntii, care nu poate cuprinde i satisface toate solicitrile bolnavilor cronici (internri de lung durat care implic costuri foarte mari nu numai prin medicamente i personal, dar mai ales prin asigurarea hranei i a celorlalte utiliti). Alternativa eficient i economic, aa cum este demonstrat n alte ri vest - europene i n Statele Unite ale Americii, este noua cale fireasc ce se impune a fi dezvoltat pentru a asigura la domiciliu servicii de ngrijire medical i social eficiente.

Acestea sunt mai puin costisitoare, dorite de populaie, pot fi pltite chiar din contribuia fiecrei persoane la CAS i ar degreva considerabil Ministerul Sntii de sume importante. Nu trebuie neglijate nici aspectele profesionale (privitoare la medici, kinetoterapeui, asisteni medicali, personal de ngrijire, maseuri, asisteni sociali) att individuale ct i de echip, legate de remuneraie i de crearea mai multor locuri de munc, att de necesare n etapa actual. Exemplele oferite pn n prezent, precum i deschiderea spre surse noi de informare prin colaborri externe (documentaie, schimb de experien) pot grbi implementarea acestor servicii n vederea alinierii la sistemul medico-social european. Foarte important pentru realizarea acestei restructurri a serviciilor medicale este formarea unor specialiti pregtii adecvat, complementar, pentru a presta servicii medicale (kinetoterapie) de nalt calitate la domiciliu, independent sau n cadrul unei echipe pluridisciplinare, exact cum ne-am propus prin prezentul proiect. Aceast problem nu este numai a rii noastre, ea constituie o problem la nivel mondial. Cercettori din toate rile caut soluii pentru rezolvarea crizei n privina acoperirii cerinelor pentru ngrijirea pacienilor n vrst, i nu numai, a tuturor bolnavilor cronici care pot primi ngrijiri medicale la domiciliu. Ideea dezvoltrii unei strategii de nfiinare a serviciilor de recuperare medical la domiciliu este o necesitate n actualul context al schimbrilor la care sunt supuse n prezent sistemele de ngrijire de sntate i de asistent social din toat lumea. Pe plan mondial se vorbete chiar de criza ngrijirii pacienilor cronici, care ar putea fi tratai printr-un sistem de asisten medical, altul de ct cel bazat pe internare. n cadrul Symposium Internaional on Health Care Policy, din anul 1999 de la Sydney, s-au prezentat analize ale acestei probleme pe plan mondial (chiar n ri cu un nivel economic dezvoltat, spre exemplu: Canada, Statele Unite, Noua Zeeland, Anglia, Australia) prin care s-au reliefat urmtoarele aspecte: - numrul mare al populaiei n vrst care necesit i solicit ngrijiri medicale este n prezent de peste 12%, cu tendin de cretere pn la peste 25% n urmtoarea decad (Fig. 1). Dup prerea specialitilor, o criz este inevitabil, dac nu apar mbuntiri (inovaii); - exist un procent semnificativ de pacieni care dei au avut nevoie i au apelat la servicii medicale de ngrijire, nu le-au putut obine i consider accesul la acestea extrem de dificil (Fig.2). - n rile, sus menionate, cu toate c exist i un segment al populaiei nemulumite pentru c nu au toi acces la aceste ngrijiri, serviciile medicale de recuperare la domiciliu funcioneaz prin intermediul 6

unor echipe pluridisciplinare, inclusiv kinetoterapeui, pltii prin programe guvernamentale din asigurrile de sntate situatie ilustrat n Figura 3. Totui, n prezent muli pacieni n vrst sunt tratai prin internri de durat (unele chiar de peste 30 de zile). Statisticile mondiale recente indic faptul ca aproximativ 10% din totalul internrilor, n toate spitalele, au fost reprezentate de vrstnici internai peste o luna de zile. n consecin, costurile sunt tot mai mari i crete necesarul de personal n spitale. ntrebrile pe care i le pun cercettorii sunt: Ce noi concepte de ngrijire inovatoare ar trebui adoptate pentru aceast situaie? Ce forme eficiente i economice de spitalizare pot fi create? Care ar fi efectele pe termen lung? Unele dintre acestea au fost exprimate i n cadrul Conferinei The Health Roundtable Annual General Meeting, din Aprilie 2003, la Londra. n urma analizei literaturii de specialitate, cercettorul Stuart Parker i colaboratorii au precizat c exist 3 strategii principale n privina serviciilor, care vizeaz: evitarea internrilor (Fig. 4) furnizarea unor forme alternative de ngrijire, altele dect internarea (Fig. 5) sprijinirea dezinstituionalizrii (Fig. 6)

100 90 80 70 62% 71% 80% 67% 80%

Procente

60 50 40 30 20 10 0 Australia Canada Noua Zeelanda Marea Britanie SUA

Fig. 3. Exprimarea n procente a pacienilor, beneficiari ai serviciilor de ngrijire medical la domiciliu, pltite prin asigurrile de sntate.

10

Cele mai bune soluii propuse sunt cele organizate la interfaa spital/comunitate, dup cum reiese din diagramele prezentate mai sus. Dei sunt propuse multiple modele, nu s-a gsit nc varianta ideal, fiecare ar urmnd s-si creeze propriul sistem de asistenta medico-social n funcie de posibilitile economice, tradiii, cerine i resursele de specialiti disponibile. Prezentul proiect de cercetare se nscrie pe aceeai linie, de a gsi soluiile cele mai bune care s se raporteze la condiiile concrete i specifice ale rii noastre. Experiena acumulat n acest domeniu n sectorul neguvernamental considerm c ar trebui extins i n sistemul asigurrilor de sntate CAS. Aceasta ar conduce la diversificarea i mbuntirea serviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate (medicale, sociale) care s se constituie ntr-o alternativ eficient la instituionalizare. Soluia pe care dorim s o promovm va permite persoanelor asigurate CAS, aflate n stare de dependen (pe o durat determinata sau

11

nelimitat) i care necesit neaparat tratament recuperator, s beneficieze de acest n conditiile propriei alegeri. Importana de necontestat a implementrii serviciilor de kinetoterapie la domiciliul pacienilor rezult din multe studii realizate n aceast direcie la nivel mondial dar i n ara noastr. ntruct realitatea indic deplasarea morbiditii dinspre bolile acute care puteau fi vindecate, ctre afeciunile cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite este doar un aspect legat de practicarea kinetoterapiei la domiciliu, pe lng multe altele. Dac ne referim la gama foarte variat i complex a posibilitilor de a interveni n acest mod n tratamentul ce vizeaz pacienii de toate vrstele, de la copilul mic la persoanele n vrst dar i la aspectele profilactice ale kinetoterapiei (starea general de sntate, starea de maternitate pre i post natal), sfera de intervenie a kinetoterapeutului se poate aprecia ca fiind foarte mare. Restructurarea serviciilor medicale impune formarea unor specialiti foarte bine pregtii care s poat aplica recuperarea medical i n aceast situaie. Pentru a rspunde acestor cerine, una dintre direciile de cercetare a cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie a FEFS a Univ. Al. I. Cuza Iai, este pregtirea complementar a studenilor, viitori kinetoterapeui, pentru aplicarea tratamentului de recuperare medical la domiciliul pacienilor. n acest scop am conceput un proiect, cu desfurare pe 3 ani (20062008) care este n derulare, intitulat Program de pregtire complementar a kinetoterapeutului pentru recuperarea medical la domiciliu, n vederea integrrii n sistemul actual al asigurrilor de sntate. Iniial n program au fost cuprini 23 de studeni din anul IV, specializarea kinetoterapie. nscrierea la acest curs a fost facultativ (nu este cuprins n planul de nvmnt). Durata pregtirii lor specializate a fost de un an. Pregtirea complementar vizeaz participarea la prelegeri (cursuri) cu tematici din aceast arie de interes, prezentate de membrii echipei de cercetare (cadre didactice ale facultii, medici i kinetoterapeui asociai, masteranzi), la lucrri practice ce privesc aspecte particulare ale lucrului la domiciliu, seminarii. Pentru familiarizarea cu problemele studiate, am prevzut la final (ultimele 3 luni), activiti practice, sub form de voluntariat. Acestea s-au desfurat sub conducerea direct a cadrelor didactice i a kinetoterapeuilor din echipa grantului i a personalului medical al Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai (pentru a elimina orice risc), cu care am ncheiat un protocol de colaborare. n cadrul acestor activiti de pregtire complementar s-a pus un accent deosebit pe activitatea practic aplicativ n condiiile lucrului le domiciliul pacienilor sub form de voluntariat. Prin aceasta s-a urmrit buna organizare a activitii din punct de vedere admnistrativ i legislativ n conformitate cu experienele anterioare n domeniu, folosind surse

12

bibliografice i schimburi de experien cu centre de specialitate care au aplicat deja aceast form de practicare a kinetoterapiei. Regulile i indicaiile specifice acestor aplicaii au stat la baza ntregii noastre activiti. Serviciile sociale de voluntariat sunt recunoscute n toat lumea i foarte apreciate, urmnd ca la noi s se dezvolte pe msura n care pot contribui la mbuntirea unor aspecte legate de calitatea vieii unor categorii de persoane aflate n dificultate. Serviciile sociale au caracteristici fundamentale care se refer la antrenarea i implicarea resursei umane care s susin organizaiile i instituiile specializate n diferite domenii, prin activiti de voluntariat. Reglementat prin lege (Legea 195/20-04-2001 i Ordonana nr. 58/2008-2008), voluntariatul presupune un anumit nivel al solidaritii i contiinei civice care s conduc la participarea liber consimit a persoanei ce dorete s se implice ntr-o astfel de activitate. Activitile de voluntariat au diverse arii de interes pentru organizaiile comunitare neguvernamentale, ntre care i oferirea de asisten medical gratuit, de recuperare, de reabilitare fizic, celor ce nu-i pot plti costurile acestor servicii atunci cnd au nevoie de ele. Din motive obiective, foarte puine dintre acestea sunt n prezent decontate de CAS, din fondul asigurrilor de sntate. n situaia n care serviciile medicale (i de recuperare) sunt indicate la domiciliul pacienilor i nu pot fi decontate de CAS, nici pltite de ctre pacient specialitilor cu drept de liber practic, soluia prin care se pot aborda unele cazuri sunt serviciile sociale de voluntariat. n prezent, despre asistena medical la domiciliu (includem aici i kinetoterapia la domiciliu) se vorbete din ce n ce mai mult. Un segment important al populaiei are nevoie de acestea, dar nu toi pacienii tiu c au dreptul de a beneficia de ele inclusiv n mod gratuit. Cu att mai mult n Romnia diversificarea posibilitilor de intervenie se impune, att pentru reducerea timpului de internare care presupune costuri mari, dar i pentru evitarea disconfortului psihic la care este supus bolnavul n perioada de internare. Tratamentul aplicat n diferite alte moduri de organizare, acolo unde este posibil, i-a dovedit eficiena, sub mai multe aspecte care privesc att instituiile de profil (spitale, policlinici) dar i pe beneficiari, pe pacienii care l solicit. Dintre diferitele moduri de abordare a recuperrii medicale, tratamentul la domiciliul pacientului este una din variantele considerate deosebit de avantajoase, att pentru pacient ct i pentru specialiti De asemenea eliberarea unui certificat de atestare a activitii de voluntariat este util studenilor voluntari pentru a demonstra ulterior experiena practic n domeniu pe care orice angajator o solicit. 13

Contractul cu CAS, ct i libera practic, reglementate prin lege, rezolv att problema unor locuri de munc pentru specialiti, precum i avantajele tratamentului de recuperare la domiciliul pacientului, prin decontarea serviciilor de ctre CAS din contribuia fiecrei persoane la aceast instituie. Pentru realizarea acestei pregtiri am stabilit etapele necesare pentru instruirea studenilor, printr-un program metodic, conform regulilor de management existente, bine conturate i logic parcurse, urmnd ca dup aceasta, cunotinele dobndite s fie implementate n practic, sub form de voluntariat. Am considerat necesar o perioad de cinci luni de pregtire teoretic i practic de specialitate, adresat studenilor din ultimul an de studii, specializarea kinetoterapie dup care studeni participani la aceast form voluntar de instruire, au fost evaluai. La pregtirea studenilor au contribuit cadrele didactice de specialitate, medici kinetoterapeui, membri ai unui proiect de cercetare CNCSIS (n calitate de prestator de servicii) ct i specialiti (medici, psiholog, sociolog) din cadrul Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai cu care am ncheiat un protocol de colaborare (n calitate de beneficiar). Prin acest contract s-au stabilit: Obiectivul proiectului Art. 1. Activiti de voluntariat ale studenilor de la specializarea kinetoterapie la domiciliul persoanelor aflate n evidena Asociaiei Centrul Diecezan Caritas Iai. Durata Art. 2. Durata conveniei: 1 martie 15 mai 2007 (n primul an aplicaii practice) Drepturile i obligaiile prilor Art. 3. Centrul Diecezan Caritas Iai asigur posibilitatea de aplicare a tratamentelor kinetoterapeutice prescrise de ctre un cadru medical de specialitate. Art. 4. Centrul Diecezan Caritas Iai asigur accesul la documentele medicale ale pacienilor aflai n program. Art. 5. Voluntarii, studeni ai specializrii kinetoterapie, se oblig s se prezinte la programul stabilit mpreun cu pacientul. Art. 6. Voluntarii asigur desfurarea activitilor de recuperare adaptate diagnosticului, sub ndrumarea cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie. 14

Dispoziii finale Art. 7. Modificarea prezentului protocol se va face numai prin acordul prilor i numai cu ncheierea de act adiional, cu excepia cazurilor prevzute de lege. Art. 8. Centrul Diecezan Caritas Iai se oblig ca dup primirea datelor necesare din partea partenerului din prezentul protocol, s pstreze confidenialitatea acestora, cernd acordul celor selectai pentru participarea la studiu i pentru folosirea datelor personale. De asemenea n cadrul protocolului de colaborare au fost prevzute (obligaii ale protocolului de servicii): elaborarea i derularea programelor de kinetoterapie aplicate de ctre voluntari; desfurarea activitilor n concordan cu nivelul de pregtire profesional al voluntarilor; participarea la formele de instruire propuse de beneficiarul voluntariatului; respectarea timpului de lucru stabilit pentru fiecare caz n parte. Conform planificrii, perioada de aplicare a tratamentului kinetoterapeutic sub form de voluntariat la domiciliul pacienilor recomandai de medicii aflai n serviciul ACDC Iai s-a derulat n bune condiii, ambele pri respectndu-i obligaiile. Au fost cuprinse n program persoane cu diferite afeciuni cronice, cu vrste ntre 10 ani - 70 ani, cazuri sociale. Sub aspectul rezultatelor obinute, acestea au fost considerate satisfctoare pentru condiiile date, diagnosticul i timpul de intervenie. Programul a fost reluat i este n derulare i n prezent ceea ce confirm contribuia activitii la ameliorarea strii de sntate a pacienilor. Atragerea i motivarea voluntarilor spre activiti din cadrul unor organizaii au la baz convingeri personale i valori morale, dorina de dezvoltare profesional, nelegerea, deschiderea social, dorina de a proteja, stima de sine. Pe parcursul derulrii activitilor propuse cele mai importante aspecte au fost prezentate n cadrul sesiunilor de comunicri tiinifice pentru a le face cunoscute celor interesai, pentru a promova interesul pentru aceast form de activitate i de a realiza schimburi de experien. Concluzii Proiectul a fost considerat de interes major, fiind apreciat cu un punctaj foarte bun, ceea ce a fcut posibil bugetarea; Interesul studenilor a fost foarte mare, grupa constituindu-se foarte uor, acetia fiind deschii pentru activiti facultative i de voluntariat; Centrul Caritas a acceptat colaborarea, deschizndu-se n perspectiv un parteneriat de lung durat; 15

Pacienii (persoane cu diferite afeciuni) doresc aceste servicii i le apreciaz n mod deosebit; Activitatea voluntarilor poate contribui la diversificarea serviciilor sociale; Prin voluntariat se pot rezolva diferite probleme care fac obiectul unor organizaii care vizeaz domeniile de interes din cadrul comunitii; Asigur resurse umane suplimentare pentru acoperirea unor activiti profesionale; Voluntarii pot susine activiti importante n cadrul unor organizaii; Aduc un ton optimist i entuziasm n activitile organizaiei; ntruct practica profesional (asistat) din perioada de voluntariat, se finalizeaz i cu o certificare a activitii prestate, tot mai muli studeni sunt interesai de a participa la aceast form de activitate.

Bibliografie: 1. Albu A., Albu C., Petcu I., 2001 Asistena n familie a persoanei cu deficien funcional, Ed. Polirom, Iai, 2. Blteanu V., 2006 Program de pregtire complementar a kinetoterapeutului pentru recuperarea medical la domiciliu, n vederea integrrii n sistemul actual al asigurrilor de sntate Grant CNCSIS 3. Black D, Bowman C. 1997 Community institutional care for frail elderly people. BMJ; 315: 441-442. 4. Fundaia de ngrijiri Comunitare , 1998 Serviciile de ngrijiri la domiciliu - Ghid de Practic Ed. Leal. Bucureti 5. Ghergu Alois, 2003, Managementul serviciilor de asisten psihopedagocic i social Polirom Iai 6. Kavanagh S, Knapp M 1999. Primary care arrangements for elderly people inresidential and nursing homes. BMJ; 318: 666. 7. Rochon PA, Bronskill SE, Gurwitz JH. Health care for older people. BMJ 2002; 324: 1231-1232. 8. Tudor Sbenghe 1996 Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Ed. Medical Bucureti, 9. Vlsceanu. M., 1993, Psihosociologia organizaiilor i a conducerii, Editura Paideia, Bucureti. 10. Wagner C, van der Wal G, Groenewegen PP, de Bakker DH. 2001 The effectiveness of quality systems nnursing homes: a review. Quality and Safety nHealth Care; 10: 211-217. 11. The Elderly Patient Care Crisis, 2003, Public Release Version, The Health Roundtable Annual General Meeting Mini-Workshop Londra Policy Survey 16

12. The Elderly Patient Care Crisis - Public Release Version, 2003 - The Health Roundtable Annual General Meeting MiniWorkshophttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPres entation.pdf 13. Comprehensive Web Sites for Aging and Long-term Care http://www.longtermcarelink.net/comprehensive.html 14. Disability (Government and private services and assistive devices) http://www.longtermcarelink.net/disability.html 15. Home Care - http://www.lifehome.com/ 16. Cthy Schoen, Erin Strumpf, Karen Davis, Robin Osborn, Karen Donelan, and Robert J. The Elderlys Experiences with Health Care nFive Nations. Findings from the Commonwealth Fund 1999 International Health Policy Survey http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdf

17

II. NGRIJIRILE MEDICALE LA DOMICILIU

Denisa Irimia Consilier Juridic Superior CAS Iai E foarte probabil ca muli dintre dvs. s fi auzit deja de ngrijirile medicale la domiciliu. ngrijirile paliative - raza de umanitate - se acord sub form de ngrijiri la domiciliu, ngrijiri acordate n spitale generale, n seciile cu profil oncologic sau cronic, unde exist paturi pentru ngrijiri paliative i n sistem de hospice. Comparativ cu serviciile dezvoltate n Europa de Est, noi suntem abia la nceput de drum. n Romnia, sistemul sanitar se afl ntr-o perioad de transformri profunde, de la faza n care era aproape n ntregime proprietatea statului i era coordonat de Ministerul Sntii prin direciile judeene de sntate public, la situaia actual n care majoritatea unitilor sanitare sunt uniti autonome, n proprietatea autoritilor locale sau judeene. n ara noastr, sistemul asigurrilor sociale de sntate a fost introdus prin Legea nr. 145/1997, renunndu-se astfel la modelul de finanare de ctre stat a sistemului sanitar i adoptndu-se sistemul sanitar bazat pe asigurri de sntate, aa-numitul sistem Bismarkian, denumit astfel dup numele celui care l-a introdus n Germania la sfritul secolului al XIX-lea. Sistemul presupune obinerea de venituri prin contribuii obligatorii i modaliti specifice de redistribuire i de alocare a fondurilor n sistemul de sntate. Scopul introducerii acestui sistem de asigurri sociale de sntate este acela de a contribui la dezvoltarea activitii medicale, viznd n special prevenia i meninerea strii de sntate a populaiei, prin asigurarea accesului fiecrui cetean asigurat la servicii medicale calitative. Aceast lege a fost abrogat de Ordonan de Urgen (O.U.) nr. 150/2002 care precizeaz, n premier, dreptul pacienilor de a primi ngrijiri la domiciliu n orice situaie de boal, O.U. abrogat la rndul ei odat cu intrarea n vigoare a Titlului VIII - Asigurrile Sociale de Sntate - din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii. Avnd n vedere organizarea sistemului de sntate din Romnia pe nivele de acordare a asistenei medicale, primar, secundar i teriar, atribuiile i responsabilitile Ministerului Sntii ca principal factor al sistemului, au fost treptat transferate. Potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finanare a ocrotirii sntii populaiei care asigur accesul la un pachet de servicii de baz pentru asigurai.

18

Care sunt persoanele asigurate? Legea 95 prevede: sunt asigurai toi cetenii romni cu domiciliul n ar, precum i cetenii strini i apatrizii care au solicitat i obinut prelungirea dreptului de edere temporar sau au domiciliul n Romnia i fac dovada plii contribuiei la fond, n condiiile prezentei legi. n condiiile Legii 95/2006 asiguraii au dreptul la un pachet de servicii de baz. Drepturile asigurailor se stabilesc pe baza contractuluicadru care se elaboreaz de CNAS pe baza consultrii Colegiului Medicilor din Romnia, Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia, Colegiului Farmacitilor din Romnia, Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia, Ordinului Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor, precum i a organizaiilor patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical, pn la data de 31 octombrie a anului n curs pentru anul urmtor. Proiectul se avizeaz de Ministerul Sntii Publice i se aprob prin hotrre a Guvernului. Contractul cadru, reglementeaz n principal, condiiile acordrii asistenei medicale cu privire la: - pachetul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate; - lista serviciilor medicale, a serviciilor de ngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale i a altor servicii pentru asigurai, aferente pachetului de servicii de baz; - criteriile i standardele calitii pachetului de servicii; - alocarea resurselor i controlul costurilor sistemului de asigurri sociale de sntate n vederea realizrii echilibrului financiar al fondului; - tarifele utilizate n contractarea pachetului de servicii de baz, modul de decontare i actele necesare n acest scop; - internarea i externarea bolnavilor; - msuri de ngrijire la domiciliu i de recuperare; Printre alte drepturi de care beneficiaz asiguraii, care sunt suportate din fondul naional unic de asigurri sociale de sntate se numr i serviciile medicale de ngrijiri la domiciliu. Despre asistena medical la domiciliu se vorbete mult n ultima vreme. Muli sunt i aceia care au nevoie de ea i care nu tiu c au dreptul s beneficieze inclusiv GRATUIT de aceasta. Pentru a beneficia de ngrijiri medicale la domiciliu este necesar ca persoana n cauz s fie asigurat. Populaia vrstnic nregistreaz o cretere rapid i constant n Europa, ca de altfel n ntreaga lume. Schimbrile demografice constituie o real provocare pentru guvernele Statelor Membre, inclusiv pentru Romnia, consecinele socio - economice ale fenomenului de mbtrnire a populaiei avnd implicaii majore n elaborarea, de perspectiv, a politicilor publice. 19

n prezent, ara noastr se confrunt cu un dezechilibru ntre numrul salariailor i numrul pensionarilor, n sensul c, datorit, n primul rnd, politicii de stimulare a pensionrii timpurii de dup 1990, a crescut rapid numrul de pensionari, n timp ce numrul salariailor a sczut, mai ales prin emigrarea tinerilor n afara granielor rii. n acest context, mbtrnirea populaiei accentueaz o problem resimit deja n societatea romneasc: persoanele vrstnice au nevoie de ngrijire medical i asisten personal cu mult peste resursele de care dispun att ei nii, ct i sistemul de asigurri i de asisten social. n Romnia, persoanele n vrst de 60 de ani i peste, reprezentau n anul 1990 un procent de 10,3% din totalul populaiei Romniei, n anul 2000 un procent de 18,7%, n 2003 un procent de 19,9%, iar pentru anul 2030 se preconizeaz un procent de 22,3%. Numai n ultimii 8 ani populaia vrstnic a nregistrat o cretere de peste dou procente. Comparativ cu rile dezvoltate din lume, durata medie de via a romnilor este mult mai mic. Fenomenul de mbtrnire a populaiei conduce la consecine multiple, afectnd n principal domeniile economic, social i medical. Consecinele medicale i medico - sociale vizeaz creterea nevoilor de ngrijiri complexe datorate polipatologiei specifice vrstei a treia, apariia strilor de invaliditate sever generatoare de situaii de dependen care creeaz probleme deosebite persoanei n cauz, familiei i comunitii. Acestea necesit un numr mare de servicii medico - sociale, ct i creterea solicitrilor pentru asistare n instituii de asisten social, sau acordarea de suport pentru persoanele vrstnice grav bolnave aflate n stadii terminale. Btrneea nu este o boal. Ea reprezint un proces evolutiv, extrem de complex care impune o alt abordare din perspectiva politicilor sociale, mai ales, din domeniul asistenei sociale, medicale i a ngrijirii de lung durat. n ultimii ani ns, precum i n contextul socio - economic actual, btrneea a nceput s fie considerat din ce n ce mai mult drept un risc de excludere social. Ca atare, protecia social a persoanelor vrstnice se regsete ca tem prioritar, inclusiv n documentele Comisiei Europene ce vizeaz elaborarea unor obiective i planuri de aciune social comune, n cadrul metodei deschise de coordonare a politicii de combatere a excluziunii sociale, enunat la Summitul Consiliului European de la Lisabona din martie 2000. De altfel, n primul raport al CE privind srcia i incluziunea social, s-a precizat c, n multe ri membre ale Uniunii Europene, persoanele vrstnice au fost menionate ca fiind cele mai vulnerabile n ce privete riscul de excluziune social, datorit nivelului insuficient al pensiilor. Legea privind asistena social a persoanelor vrstnice a fost primul act normativ care a reglementat serviciile sociale destinate unei anumite categorii de populaie i a creat premizele dezvoltrii infrastructurii necesare susinerii sistemului de ngrijire a persoanelor vrstnice dependente la 20

domiciliu i n regim instituionalizat. Dup cinci ani de la implementarea legii au fost constatate o serie de puncte slabe referitoare la incapacitatea sistemului de a asigura accesul tuturor persoanelor vrstnice care ntrunesc condiiile de eligibilitate la serviciile de ngrijire necesare, precum i la o serie de msuri de suport ce ar fi putut conduce la diminuarea numrului de solicitri pentru admiterea n cmine. Totodat, resursele financiare, materiale i umane insuficiente au determinat ntrzieri majore n ce privete dezvoltarea structurilor publice de la nivelul autoritilor locale cu responsabiliti n administrarea i coordonarea msurilor de protecie social destinate persoanelor vrstnice, precum i o repartiie inechitabil a serviciilor de ngrijire ntre mediul urban i rural, ntre localitile prospere i cele mai puin dezvoltate economic. n prezent, n Romnia, exist un numr de 5.994.829 pensionari, din care un numr de 3.688.363 sunt persoane vrstnice definite conform legii (persoanele care au mplinit vrsta standard de pensionare). Din totalul de persoane vrstnice, un numr de 2.404.348 sunt femei n vrst de 60 de ani i un numr de 1.284.015 sunt brbai n vrst de 65 de ani i peste. Persoanele vrstnice care se afl n riscul cel mai crescut de dependen sunt cele cu vrsta de 80 de ani i peste (470.378 n prezent) i reprezint grupa de poteniali beneficiari de servicii de ngrijire. Conform unor calcule prevzute de literatura de specialitate, 3% din persoanele cu vrsta de peste 60 de ani se pot gsi n situaie de dependen. Aplicat acest procent la numrul de persoane vrstnice din Romnia cu vrsta de peste 60 de ani, ar rezulta un numr de aproximativ 125.250 de persoane vrstnice dependente care reprezint grupa celor care necesit sigur servicii de ngrijire. Dintr-un numr de 35 persoane vrstnice dependente, 10 sunt n situaie de pierdere accentuat a autonomiei, respectiv 40.000 de persoane care necesit ngrijiri permanente. Prin urmare este imperios necesar s fie dezvoltat reeaua de ngrijiri la domiciliu, rspunznd astfel att dorinei i dreptului persoanei vrstnice de a tri n mediul su propriu de via, ct i nevoii de a administra resursele ct mai eficient, tiut fiind c ngrijirea la domiciliu este mai puin costisitoare, cu excepia cazurilor care necesit ngrijire permanent. ngrijirile medicale la domiciliu, cum de altfel i titulatura precizeaz sunt acele ngrijiri acordate de personal medical calificat, direct la domiciliul bolnavului, n urma unei solicitri sau indicaii din partea medicului. Din aceste echipe fac parte medici, asistente medicale, kinetoterapeui etc. Scopul acestui concept modern, alternativa complementar la spitalizare, este pe lng cel de reducere a costurilor generate de spitalizarea prelungit sau inutil i cel de umanizare a actului medical. Pstrarea pacientului n mediul su, n casa sa, n anturajul su social i aducerea actului medical la patul bolnavului s-a dovedit benefic n multe cazuri att pentru pacient ct i pentru familia sa. 21

Printre cauzele care determin frecvena crescut a cazurilor care necesit ngrijiri de acest tip se numr mbtrnirea populaiei, prelungirea duratei de via a pacienilor cu boli cronice sau incurabile ca urmare a progreselor tehnologice sau succeselor nregistrate n tratamentul lor. Conceptul este relativ nou n Romnia, dar trebuie tiut faptul c micarea n favoarea ngrijirilor paliative a nceput n Europa cu aproximativ 30 de ani n urm. ngrijirea la domiciliu a pacienilor cu boli cronice i pentru care vindecarea nu mai este posibil este considerat n toat lumea ca o alternativ la reducerea numrului de paturi de spital ocupate i un pas nainte ctre creterea calitii vieii i a actului medical, precum i a autonomiei pacientului. n general, de ngrijirile medicale la domiciliu beneficiaz cei asigurai la o cas de asigurri de sntate, bolnavii n vrst, cronicii, cei cu episoade de acutizare a bolii, cei greu sau imposibil de deplasat, cazurile sociale sau btrnii singuri. ngrijirile medicale la domiciliu sunt printre puinele motive pentru care btrnii spun c a meritat s plteasc de cnd se tiu contribuia la asigurrile sociale de sntate. Pentru cotizaia de o via sunt n sfrit recompensai. Personalul medical al organizaiilor de ngrijiri la domiciliu pe lng urmrirea strii generale a bolnavului, a temperaturii sale, a tensiunii arteriale, urmrete evoluia plgilor postoperatorii pn la vindecare, administreaz medicaia prescris de medic, ajut la administrarea alimentaiei pe cale artificial, poate face manevre terapeutice pentru evitarea escarelor, mobilizeaz pacientul, ngrijete pacienii n faza terminal. Prin cele artate mai sus am enumerat doar o parte din serviciile acoperite de ngrijirile medicale la domiciliu. Exist astfel de modele, experimente reuite, care fac fericii n special pacienii, btrnii, fr un sprijin socio financiaro familial, care nu se vd astfel prsii la mijlocul sau chiar la nceputul drumului spre un final bun post-tratamentul din spital. Dar i cadrele medicale, medicii, ncep s aib ncredere i s vad n ngrijirile medicale la domiciliu avantaje i satisfacia continurii actului lor medical chiar i dup ce pacienii prsesc spitalul. n asistenta medical, comunicarea este o nevoie fundamental i trebuie s fie o art pe care slujitorii tiinei medicale o nnobileaz n relaia cu omul bolnav i familia acestuia. n cazul bolnavilor cu boli incurabile, aa cum sunt bolile neoplazice, dar i alte boli degenerative, neurologice, cardiovasculare, de nutriie, demenele, SIDA, .a., comunicarea, care reprezint o nevoie stringent a acestora, presupune unele abiliti relaionale, care constau n abordarea unor strategii menite s stabileasc relaii interpersonale, empatice.

22

Demersul paliativ, care se afl n complementaritatea celor preventive, terapeutice i de recuperare, vizeaz satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale i cuprinde pe lng tratamentele medico-chirurgicale, toate ngrijirile "nursing" i toate susinerile psihologice i spirituale, destinate s aline suferinele somato - psihice, s amelioreze calitatea vieii i s asigure respectarea demnitii condiiei umane. n demersul paliativ, bolnavul incurabil este abordat plenar, bio psiho - social, cultural i spiritual, n interrelaie permanent cu mediul familial i cu valorile, cu principiile sale de via i cu credinele sale, adic este abordat global integrativ sau holistic. Aceste rezultate bune au condus i la finanarea ngrijirilor medicale la domiciliu de ctre instituiile statului - Casa de Asigurri de Sntate, Ministerul Muncii i Proteciei Sociale. Potrivit dispoziiilor Legii nr. 95/2006, titlul VIII - ngrijirile medicale la domiciliu se acord de ctre furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate i evaluate n condiiile legii, alii dect medicii de familie i spitalele, care ncheie contracte cu casele de asigurri de sntate pentru servicii de ngrijiri medicale la domiciliu. Serviciile de ngrijiri medicale la domiciliu se acord pe baz de recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu, innd seama de starea de sntate a asiguratului i de gradul de dependen al acestuia. Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu se face de ctre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate i de ctre medicii de specialitate la externarea asigurailor din spitale, aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate, n funcie de patologia bolnavului i gradul de dependen al acestuia. Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomand ngrijiri medicale la domiciliu pentru asiguraii aflai n faz terminal ca urmare a unor afeciuni oncologice sau AVC. n funcie de gradul de dependen, bolnavul poate fi: a) total dependent - pacientul care nu poate ndeplini trei sau mai multe activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i are nevoie de ngrijire medical; b) parial dependent - pacientul care nu poate ndeplini cel puin dou activiti zilnice de baz fr ajutorul altei persoane i din cauza strii de sntate are nevoie de ngrijire medical; c) independent - pacientul care ndeplinete activitile zilnice de baz fr ajutorul altei persoane dar care, datorit afeciunii cronice acute, necesit urmtoarele servicii de ngrijire medical la domiciliu, ca de exemplu: ngrijirea stomelor, ngrijirea canulei traheale, ngrijirea plgii postoperatorii i tratament parenteral.

23

Recomandarea pentru ngrijiri medicale la domiciliu se elibereaz n trei exemplare, din care un exemplar rmne la medic. Un exemplar mpreun cu o cerere de acordare de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu se depun de ctre asigurat, de ctre unul dintre membrii de familie (printe, so/soie, fiu/fiic), de o persoan mputernicit de acesta sau aparintorul legal al acestuia la casa de asigurri de sntate la care se afl n eviden asiguratul, iar un exemplar rmne la asigurat, urmnd a fi predat furnizorului de ngrijiri medicale la domiciliu care i va acorda serviciile respective, dac cererea a fost aprobat. Termenul de valabilitate a recomandrii pentru ngrijiri medicale la domiciliu este de 5 zile calendaristice de la data emiterii acesteia. Cererea i recomandarea primit de ctre casa de asigurri de sntate sunt analizate de ctre aceasta ntr-un interval de 24 de ore de la data depunerii i este aprobat n limita sumei prevzute pentru aceast destinaie. La analiza cererilor i recomandrilor primite, casa de asigurri de sntate va lua n considerare i gradul de dependen al asiguratului. Casa de asigurri de sntate este obligat s transmit asiguratului prin adres scris, expediat prin pot sau direct asiguratului/aparintorului, rspunsul la cerere n termen de maximum 24 de ore de la data lurii deciziei. Casa de asigurri de sntate va verifica i numrul de zile de ngrijiri medicale la domiciliu de care a beneficiat asiguratul respectiv n ultimele 11 luni, astfel nct s nu se depeasc numrul de 56 zile calendaristice. Asiguratul, unul dintre membrii de familie (printe, so/soie, fiu/fiic), o persoan mputernicit de acesta sau aparintorul legal, pe baza cererii aprobate de casa de asigurri de sntate se adreseaz unui furnizor de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu, aflat n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate i care este inclus n lista de furnizori pus la dispoziie de ctre aceasta.

24

Lista serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu i tarifele aferente sunt urmtoarele: ANEXA 24 Norme metodologice de aplicare a contractului - cadru pe anul 2007 PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZ PENTRU NGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU ______________________________________________________________ |Nr. | SERVICIU DE NGRIJIRE MEDICAL LA DOMICILIU | TARIF |- LEI |crt.| | | |____|________________________________________________|________| | 1 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: | | | | temperatur + respiraie | 1,15 | |____|________________________________________________|________| | 2 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls + TA | 1,15 | |____|________________________________________________|________| | 3 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: diurez + scaun | 0,84 | |____|________________________________________________|________| | 4 | Administrarea medicamentelor intramuscular */subcutanat*/ | | | intradermic*/oral**/pe mucoase** | 2,40 | |____|________________________________________________|________| | 5 | Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea | | | | medicului* | 3,80 | |____|________________________________________________|________| | 6 | Sondaj vezical la femei i administrarea medicamentelor | | | | intravezical pe sond vezical | 3,14 | |____|________________________________________________|________| | 7 | Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoas sub | | | | supravegherea medicului* | 8,67 | |____|________________________________________________|________| | 8 | Recoltarea produselor biologice | 3,14 | |____|________________________________________________|________| | 9 | Alimentarea artificial pe gastrostom/sond gastric | | | | i educarea asiguratului/aparintorilor | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 10 | Alimentarea pasiv, inclusiv administrarea medicamentelor per | | | | os, pentru bolnavii cu tulburri de deglutiie | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 11 | Clism cu scop evacuator | 2,82 | |____|________________________________________________|________| | 12 | Spltur vaginal n cazuri de deficit motor | 2,82 | |____|________________________________________________|________| 25

| 13 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor | | | | vasculare ale membrelor inferioare/escarelor de decubit: | 6,27 | | | mobilizare, masaj, aplicaii medicamentoase, utilizarea | | | | colacilor de cauciuc i a rulourilor | | |____|________________________________________________|________| | 14 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaiilor pulmonare: | | | | schimbarea poziiei, tapotaj, fizioterapie respiratorie | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 15 | ngrijirea plgilor simple/suprimarea firelor | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 16 | ngrijirea plgilor suprainfectate | 7,84 | |____|________________________________________________|________| | 17 | ngrijirea escarelor multiple | 7,84 | |____|________________________________________________|________| | 18 | ngrijirea stomelor | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 19 | ngrijirea fistulelor | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 20 | ngrijirea tubului de dren | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 21 | ngrijirea canulei traheale i instruirea asiguratului | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 22 | Monitorizarea dializei peritoneale | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 23 | Aplicarea** de plosc, bazinet, condom urinar | 3,14 | |____|________________________________________________|________| | 24 | Aplicarea de mijloc ajuttor pentru absorbia urinei *** | 5,00 | * n afara injeciilor i perfuziilor cu produse de origine uman. ** Pentru pacienii total dependeni sau parial dependeni. *** n tariful serviciului este inclus costul mijlocului ajuttor pentru absorbia urinei. Se deconteaz maximum 2 mijloace ajuttoare pentru absorbia urinei/zi pentru asiguraii total dependeni sau parial dependeni. NOT: n tarife sunt incluse i costurile materialelor sanitare utilizate pentru realizarea serviciului de ngrijire la domiciliu. Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu se stabilete de medicul care a fcut recomandarea, cu obligativitatea precizrii ritmicitii/periodicitii serviciilor, consemnate n formularul "Recomandare pentru ngrijiri medicale la domiciliu" dar nu mai mult de 56 zile calendaristice/an n una sau mai multe etape (seturi de ngrijire). Fiecare set nou de ngrijire se recomand utiliznd o nou foaie de recomandare. 26

Furnizorii de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu acord servicii conform unui plan de ngrijiri n conformitate cu recomandrile fcute de ctre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate i din spital, zilnic, inclusiv smbta, duminica i n timpul srbtorilor legale. Furnizorul de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu completeaz pentru fiecare asigurat cruia i acord servicii o fi de ngrijire care conine datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de ngrijiri medicale acordate, data i ora la care acestea au fost efectuate, semntura asiguratului, a unuia dintre membrii de familie (printe, so/soie, fiu/fiic), a persoanei mputernicite de acesta sau a aparintorului legal, care confirm efectuarea acestor servicii, semntura persoanei care a furnizat serviciul medical, precum i evoluia strii de sntate. n baza fielor de ngrijiri medicale la domiciliu, pentru serviciile medicale acordate n decursul unei luni calendaristice, furnizorul ntocmete factura lunar i desfurtorul Furnizorul depune la casele de asigurri de sntate cu care se afl n relaie contractual factura lunar nsoit de copiile fielor de ngrijiri medicale i desfurtorul n primele 5 zile lucrtoare ale lunii urmtoare celei pentru care se face decontarea. Decontarea serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu se face n funcie de numrul serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu realizat lunar n limita celor aprobate de casa de asigurri de sntate pentru fiecare caz aprobat i de tariful pe serviciu de ngrijiri medicale la domiciliu valabil la data emiterii aprobrii. Casele de asigurri de sntate i autoritile de sntate public au obligaia de a organiza trimestrial (sau ori de cte ori este nevoie) ntlniri cu furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale precum i respectarea prevederilor actelor normative n vigoare. Acestea vor informa asupra modificrilor aprute n actele normative i vor stabili mpreun cu furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu, msurile ce se impun pentru mbuntirea activitii. Neparticiparea furnizorilor la aceste ntlniri nu i exonereaz de rspunderea nerespectrii hotrrilor luate cu aceste prilej. Serviciile de ajutor la domiciliu ar trebui s faciliteze meninerea persoanei n mediul su obinuit, permindu-i s duc o via independent i s asigure nfptuirea unei serii ntregi de activiti menajere, sociale, de ajutor psihologic i de readaptare a persoanelor n cauz i a familiilor lor care nfrunt dificulti serioase n viaa curent. Dezvoltarea ngrijirilor la domiciliu este un segment important al acordrii ngrijirilor care se cere dezvoltat i susinut. Nu trebuie uitat, totodat, c scopul ngrijirilor la domiciliu este s ofere ngrijiri de cea mai bun calitate pacienilor cu boli cronice, amenintoare de via, incurabile, 27

att de multe n Romnia care are ca particularitate dorina locuitorilor s triasc i s moar acas. ngrijirea la domiciliu a pacienilor cu boli cronice i pentru care vindecarea nu mai este posibil este considerat n toat lumea ca o alternativ la reducerea numrului de paturi de spital ocupate i un pas nainte ctre creterea calitii vieii i a actului medical, precum i a autonomiei pacientului. Acest tip de ngrijire va deveni din ce in ce mai complex, iar medicii i n special medicii de familie se vor confrunta cu rezolvarea unor probleme medicale cu grad sporit de dificultate i pentru care nu sunt ntotdeauna suficient instruii. Specialitii spun c, pentru acoperirea nevoilor din domeniu, ar fi necesare derularea unui program naional de ngrijiri paliative, crearea unei reele naionale - centre zonale cu paturi, nfiinarea de echipe mobile care s acorde ngrijirile la domiciliu sau care s acorde consultan medicilor i asistenilor n domeniul ngrijirilor la domiciliu, modificarea legii opioidelor n sensul acordrii dreptului de a prescrie opioide medicilor de toate specialitile i schimbarea contractului - cadru i acordarea dreptului profesionitilor din sntate competeni n acordarea ngrijirilor paliative de a contracta acest tip de servicii pentru toi pacienii care au nevoie i att timp ct este nevoie. Politicile sanitare s-au schimbat i, n context, rolul ngrijirilor la domiciliu a crescut" spune medicul Moisa Cornel, coordonatorul unei echipe de ngrijire paliativ la domiciliu, unul dintre cei mai importani specialiti romni n domeniu. "Probabil c nlturarea sau reducerea durerii constituie componenta cea mai ntlnit a tratamentului simptomatic. Pe lng problemele respiratorii sau digestive, pe lista de prioriti se numr asigurarea igienei corporale i gsirea unei poziii antalgice. n plus fa de consilierea pacientului, echipa trebuie s aib n vedere i susinerea familiei. Prin urmare, pe lng medici, asisteni medicali, kinetoterapeui, din echipa care ofer ngrijiri paliative fac parte i psihologi, sociologi sau preoi. Programul medical romno-olandez Matra, intitulat PACARO (PAlliative CAre ROmania), i-a propus, printre altele, evaluarea satisfaciei familiilor care au primit ngrijiri de acest fel. Cele mai multe dintre acestea au fost extrem de mulumite de ngrijirile acordate la domiciliu, ceea ce recomand de la sine preluarea acestui tip de ngrijiri n pachetul de baz al ngrijirilor acordate populaiei. Din punct de vedere al finanrii activitii de ngrijiri la domiciliu n Romnia, bugetul alocat este cu totul insuficient. Ministrul belgian al sntii, Inge Vervotte, prezent la reuniunea cu tema "ngrijiri la domiciliu", organizat la Bucureti, a menionat performanele sistemului de finanare ntocmit n Belgia, n ceea ce privete ngrijirea la domiciliu. Ministrul belgian a declarat c n ara sa ngrijirile la domiciliu beneficiaz de dubl finanare. Cele medicale primesc 4% din 18 28

miliarde de euro i cele nemedicale 13% din 2,5 miliarde de euro. La polul opus se afla, bineneles, ara noastr, care pentru ngrijirea la domiciliu nu primete de la buget dect 0,1%. Toate statele sunt puternic angajate n asigurarea accesului la servicii medicale i la asisten medical pe termen lung de calitate. Cu toate acestea, acest fapt nu se traduce neaprat prin acces universal i se menin inegaliti semnificative. Plile efective au crescut considerabil n urma excluderii anumitor tipuri de asisten din pachetul de beneficii i a unor creteri ale contribuiilor pentru a mri venitul i a reduce consumul excesiv. Distribuia ngrijirii este uneori neuniform. Diferenele regionale n acordarea acesteia rezult nu numai din caracteristici geografice ci i instituionale. Dei a permis serviciilor s se adapteze la situaiile locale, descentralizarea a condus i la o acordare variabil a tratamentelor i la practici variabile. Fondurile structurale ale Uniunii Europene sprijin mbuntirea infrastructurii sanitare pentru a reduce asemenea diferene. Exist un consens asupra acordrii prioritii pentru ngrijirile la domiciliu i pentru introducerea de noi tehnologii care pot permite oamenilor s triasc n propriul cmin ct mai mult timp posibil. Statele membre accentueaz de asemenea importana reabilitrii, ajutndu-i pe cei dependeni s se ntoarc la o via activ. Exist o recunoatere crescnd a nevoii de a crea o baz solid pentru finanarea ngrijirii pe termen lung, iar unele state membre se ndreapt n aceast direcie. Dezvoltarea ngrijirilor paliative a luat amploare n ultimii zece ani, n mare parte sub influena unor programe internaionale. Aderarea la Uniunea European necesit alinierea la standardele europene i va stimula pe mai departe dezvoltarea acestui tip de ngrijiri.

Bibliografie: 1. Decizia CNAS nr. 249/2003 pentru aprobarea standardelor pentru acreditarea furnizorilor de ngrijiri medicale la domiciliu 2. H.G. 1842/2006 pentru aprobarea contractului - cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pe anul 2007 3. Legea nr. 17/2000 cu modificrile ulterioare privind asistena social a persoanelor vrstnice 4. Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VIII asigurrile sociale de sntate 5. Ordin MS i CNAS nr.1781/CV 558/2006 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a contractului - cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pe anul 2007

29

III. NGRIJIRILE MEDICALE DE BAZ CE TREBUIE ACORDATE PERSOANELOR CU DEFICIEN FIZIC

conf. dr. Adriana Albu Univ. de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai n condiiile reducerii micrii asistm la reducerea activitii musculare nsoit de apariia atrofiei de repaus, la scderea metabolismului i la demineralizarea osoas. Aceste trei modificri generale vor fi nsoite de perturbri ale activitii majoritii sistemelor i organelor, modificri ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariia unor complicaii grave. n acest context vom insista asupra sistemului muscular i osteo - articular, asupra aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv i renal precum i asupra strii tegumentelor. La nivelul sistemului muscular se manifest hipotrofia muscular, contractura muscular i retracia musculo - tendinoas. Hipotrofia muscular reprezint fenomenul de reducere a diametrului fibrelor, dar fr modificarea structurii lor. n aceste condiii fibra muscular este lipsit de reaciile de alungire i scurtare ce contribuie la meninerea troficitii lor. Contractura muscular reprezint un fenomen de cretere a tonusului muscular pn la valori ce depesc limitele fiziologice. Retracia musculo - tendinoas apare ca urmare a contracturii musculare. Fenomenul are efecte serioase la vrsta de cretere cnd apare un dezechilibru ntre creterea osoas, care este normal i cea a musculaturii spastice care este lent. Musculatura spastic determin ntr-o prim etap creterea rigiditatii articulare, urmat de instalarea redorilor articulare nsoite de anchiloz. n acest context kinetoterapeului va interveni ct mai rapid posibil executnd mobilizri pasive i ndrumnd familia n acest sens. Chiar la un pacient care prezint leziuni ireversibile, mobilizrile pasive permit meninerea unui anumit grad de troficitate a muchilor evitnd apariia atrofiilor musculare grave. Programul de recuperare va fi executat la domiciliul pacientului zilnic i chiar de 2 sau 3 ori pe zi n reprize de 10 - 15 minute. n acelai timp specialistul va insista asupra poziionrii corecte a corpului ce permite meninerea unui tonus muscular normal. Poziiile alese vor fi funcionale, confortabile i sntoase. Poziia funcional permite contactul cu mediul nconjurtor i manevrarea obiectelor, ceea ce asigur independena relativ a pacientului. Poziia confortabil contribuie la meninerea strii de sntate i permite realizarea unor mobilizri uoare atunci cnd situaia o impune. Poziia sntoas contribuie la meninerea 30

strii de sntate a adultului i reducerea contracturilor musculare. (Eloise Judd) La nivelul sistemului osteo - articular apar fenomene de demineralizare osoas i redoare articular. Fenomenul care ridic cele mai multe probleme este reprezentat de demineralizarea osoas ce determin apariia osteoporozei. n mod normal exist un echilibru ntre activitatea formatoare i cea de resorbie a osului. n condiiile unei solicitri reduse apare un dezechilibru ntre cele dou procese, predominnd cel de resorbie osoas ce determin apariia osteoporozei. Este vorba de o adevarat atrofie osoas n care se constat scderea antitii de esut osos mineralizat, nsoit de meninerea aspectului histologic al traveelor osoase i asigurarea unui coninut mineral normal. La pacienii cu afeciuni neurologice osteoporoza se nsoeste de scderea circulaiei la nivelul osului ce devine sensibil la aciunea factorilor mecanici. Pacienii i familiile lor trebuie s fie contieni de aceste probleme i s recurg la exerciii fizice ori de cte ori este posibil, situaie n care se asigur circulaia sangelui i meninerea troficitii musculare. La o persoana sntoas apariia unei fracturi se nsoeste rapid de deplasarea oaselor datorit contraciei musculare. Persoanele cu paraplegie prezint o contracie muscular redus astfel c oasele nu se vor deplasa. Aceti pacieni au frecvent i tulburri de sensibilitate astfel c fractura poate apare fr a fi pus diagnosticul i a interveni terapeutic. n acest context pacientul va prezenta o vindecare deficitar a fracturii nsoit de deformri osoase ce complic situaia. Problema este complex pentru kinetoterapeut care trebuie s realizeze mobilizri pasive eficiente, dar fr a produce fracturi pe os patologic. Situaia este i mai dificil la copil la care are loc procesul de crestere i dezvoltare, proces ce se realizeaz respectnd patru legi enunate de Lapierre: - osificarea i creterea oaselor este diferit de la un segment la altul, acest proces rea-lizndu-se mai trziu la nivelul epifizelor plasate aproape de genunchi i departe de cot; - puseele de cretere apar la intervale de 6 luni, creterea n lungime fiind urmat de cea n grosime; - n articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune sczut apare activarea cartilajului de conjugare vecin i invers; legea lui Delpech explic creterea lent a segmentelor corporale afectate i apariia deformrilor osoase; - creterea n lungime i grosime a oaselor este stimulat de excitaia funcional a muchilor, deci de micare. (A. Lapierre) n acest context la copil apare iniial o cretere inegal n lungime, mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferena nu va depasi 3 cm. n etapa urmatoare apar deformrile osoase datorit dezechilibrului de for ce

31

apare ntre grupele musculare agoniste i antagoniste i datorit tulburrilor de reglare a lungimii muchilor n timpul procesului de cretere. Rezolvarea acestor probleme impune o munc susinut din partea kinetoterapeutului care va recomanda exerciii fizice recuperatorii, nceperea mersului cu ajutor i apoi independent ct mai rapid posibil. Din pcate uneori specialistul ntmpin rezisten din partea familiei care se teme de cderi nsoite de traumatisme i reactii psihice (teama). Primele ncercri de mers sunt dificile datorit contracturii musculare. Treptat echilibrul static i dinamic se perfecioneaz, iar copilul ncepe s se relaxeze. Kinetoterapeutul i apoi prinii vor nva copilul s cad prin imitaie. Ei i vor lsa corpul s cad lent ctre sol, iar copilul l va imita reuind s cad relaxat i fr accidente. Chiar dac se ntmpl unele mici accidente acestea trebuie minimalizate, existnd o abordare relaxat n care importana cderilor este dedramatizat. (J.Epstein) La nivelul articulaiilor are loc un proces de organizare fibroas a colagenului, reacie ce apare cam dupa 12 - 18 luni de imobilizare. Aceast reacie apare datorit atrofiei sinoviale ce se nsoeste de tulburri nutriionale la acest nivel. Redoarea articular apare n momentul n care cartilajul este nlocuit de esut fibros ce poate ajunge pan la nivelul osului. Fr interveni specialistului redoarea articular se transform n anchiloz, fenomen n care apare sudarea extremitailor osoase prin puni fibroase. n acest moment forarea articulaiei se nsoeste de smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase. (M.Saragea) Programul recuperator trebuie nceput rapid, nainte s apar cele mai mici modificri la acest nivel i va fi urmat permanent, chiar dac este vorba de unele leziuni ireversibile. Continuarea programului va permite evitarea apariiei unor complicaii i reducerea riscului agravrii bolii. Cel puin n primele etape ale tratamentului mobilizrile pasive vor fi executate cu blndee urmrindu-se apariia durerilor. Gestionarea durerii este important n kinetoterapie, deoarece prezena ei poate perturba realizarea planului terapeutic. n funcie de reaciile individuale la durere vom distinge dou categorii de pacieni: - cei hiperexcitabili la care durerea depeste gravitatea leziunii; - cei hipoexcitabili la care leziunea este extins astfel c manifestrile clinice devin doar fruste. (J.Cook) Kinetoterapeutul trebuie s aprecieze cu mult atenie aceast reacie care poate fi un obstacol n faa obinerii unui progres, dar i un aliat n dozarea intensitii solicitrilor impuse. El poate folosi unele criterii fiziologice, prin care organismul se exprim n situaia expunerii la stimuli algogeni: - durerile de intensitate mic i medie se nsoesc de creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, de creterea frecvenei respiratorii, de transpiraie, paloare i hipertonie muscular; 32

durerile de intensitate ridicat se nsoesc de scderea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, de reducerea numrului de respiraii pe minut, de senzaii de slbiciune, grea sau vertij. (W.D.Swanson) n abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui s realizeze o ierarhizare corect a prioritilor reprezentate de calcularea durerii i realizarea planului terapeutic. Calcularea durerii este esenial pentru desfurarea planului terapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoas pentru pacient n situaia n care solicitrile impuse sunt prea mari i pentru recuperator care poate aciona cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate. Practic durerea trebuie atent controlat evitandu-se situaiile de hipo sensibilitate ce pot fi periculoase. n realizarea acestui deziderat este necesar colaborarea cu medicul, dar i cunoaterea tipului de activitate nervoas superioar a pacientului. Pacienii agitai, speriati pot beneficia de o reducere modest a durerii, n timp ce pacienii echilibrai suport durerea fr probleme fiind contieni de rolul programului recuperator. Un alt aspect legat de durere este reprezentat de memoria durerii aprute la o anumit micare. n acest context micarea executat va fi de o amplitudine redus sau chiar refuzat. Din acest motiv regiunea respectiv va trebui atent pregtit, executndu-se iniial un program global pentru ca ulterior s se treac la o aciune localizat, n scopul obinerii decontracturrii i executrii micrilor necesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu) Reducerea micrii se nsoeste de apariia unor modificri cu caracter general la nivelul aparatului cardio - vascular, modificri ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariia unor complicaii cu repercursiuni grave asupra strii de sntate a pacientului. Aceste modificri sunt reprezentate de redistribuirea sngelui, hipotensiune ortostatic, edeme declive i formarea trombilor. n poziia culcat apare redistribuirea sngelui care stagneaz la nivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litru care ajunge suplimentar la nivel cardiac i care trebuie introdus n circulaie. Aceast cantitate de snge solicit efort suplimentar din partea inimii, efort manifestat prin creterea presiunii arteriale i tahicardie. Activitatea cardiac suplimentar se nsoete de creterea consumului miocardic de oxigen ceea ce duce la oboseal nsoit de scderea randamentului cardiac. n acest context mobilizarea pacientului se va face cu pruden existnd riscul depirii capacittii de efort a inimi. Tot din acest motiv se impune mobilizarea ct mai rapid a pacientului i ridicarea n poziia aezat sau chiar n ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatism n ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sngelui la nivelul membrelor inferioare. La persoana sntoas exist mecanisme eficiente de reglare care previn apariia acestui fenomen. Nu acelai lucru se ntmpl la persoanele n vrst care prezint perturbri ale acestor mecanisme de reglare. La aceti pacieni ridicarea brusc n ortostatism se nsoete de 33

acumularea sngelui n poriunile declive ale corpului i scderea tensiunii arteriale. Fenomenul este agravat de scderea tonusului muscular care limiteaz contraciile musculare ce favorizeaz ntoarcerea venoas. Cea mai afectat este circulaia cerebral, determinnd apariia simptomelor de ischemie cerebral reprezentate de ameeli, tulburri de vedere, lipotimii. Fenomenul este prezent la toi pacienii, dar devine periculos la cei care sufer de ateroscleroz cerebral la care pot apare chiar accidente cerebrale. n acest context mobilizarea pacientului se va face cu mult atenie, acesta fiind ridicat treptat, iniial pn n poziia aezat, poziie n care se ia o pauz ce permite reglarea circulaiei sngelui. n etapa urmtoare se ncearc ajungerea n poziie ortostatic, poziie ce va fi meninut doar pentru o scurt perioad de timp. Situaia este mai simpl dac avem la ndemn un pat mobil ce permite ajungerea pacientului n toate poziiile dorite sau dac exist aparatura necesar poziionrilor. Aceast aparatur poate fi realizat artizanal cu ajutorul unor plci de lemn cptuite cu buret, melan sau ln. Placa susine greutatea pacientului permind aezarea acestuia n poziia dorit i ajungerea treptat n poziia ortostatic. (Lucille Whaley) O alt complicaie ce poate s apar n condiii de imobilizare este reprezentat de formarea edemelor. Acestea reprezint o acumulare de lichid n zonele declive ale corpului, acumulare favorizat de staza venoas i de creterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauza presiunii exercitate asupra nervilor i duc la modificarea schimburilor de nutrieni la nivelul esuturilor ceea ce favorizeaz apariia necrozelor. Apariia edemelor poate fi prevenit prin monitorizarea aportului de ap i sare ca i prin realizarea mobilizrilor rapide ce permit circulaia adecvat a sngelui. Staza venoas alturi de perturbarea echilibrului coagulolitic (produs uneori de o alimentaie neadecvat) determin formarea trombilor. n acest caz pacientul prezint dureri la nivelul unui anumit segment corporal (n special la nivelul gambelor), edem, tegumente reci i palide. Dac msurm circumferina gambei observm o cretere a valorilor comparativ cu cealalt gamb situaie n care trebuie s suspectm staza venoas. n acest context tratamentul recuperator se oprete, iar pacientul va fi manevrat ct mai puin posibil. Manevrele insistente nu sunt benefice, ele crescnd riscul migrrii trombilor nsoit de apariia unor zone de infarct (problema cea mai grav apare n situaia n care chiagul migreaz la nivel cerebral existnd riscul apariiei unui accident cerebral major ce determin decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio - vascular msurile de prevenire a efectelor imobilizrii cuprind: - realizarea mobilizrilor pasive i pasiv - active ce vor asigura o ntoarcere venoas eficient; - schimbarea permanent a poziiei corpului ce asigur stimularea tonusului vascular;

34

adaptarea solicitrilor la capacitatea real de efort a pacientului; n primele etape dup un accident orice ncercare de a grbi vindecarea prin efectuarea unui numr prea mare de exerciii poate avea efecte negative; monitorizarea atent a regimului alimentar i a aportului hidric pentru a evita apariia edemelor dar i a deshidratrilor.( Eloise Judd)

Poziia culcat determin modificarea mecanicii respiratorii nsoit de perturbarea ventilaiei pulmonare i staza secreiilor. n poziia culcat micrile cutii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare o distribuie neuniform a presiunii exercitate de organele abdominale. n acest context apare o scdere a ventilaiei pulmonare n special la nivelul segmentelor posterioare i mediane. Scderea ventilaiei determin apariia unor zone de atelectazie (zone n care nu ptrunde aerul) iniial reversibil i apoi ireversibil. Schimbarea poziiei pacientului la un interval de minim 2 ore favorizeaz scderea ventilaiei n alte teritorii pulmonare nsoit de apariia unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizat sau puin mobil apare scderea metabolismului general nsoit de reducerea necesarului de oxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarece mobilizare va fi nsoit de creterea necesarului de oxigen, cretere asigurat prin tahicardie i tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient n vrst. La primele mobilizri este necesar dozarea adecvat a efortului, dozare ce se poate realiza prin monitorizarea creterii frecvenei cardiace i respiratorii. (Lucille Whaley) Scderea ventilaiei pulmonare i tusea ineficient determin staza secreiilor, care reprezint un mediu propice pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceti pacieni fac frecvent afeciuni infecioase respiratorii ce necesit tratamente intensive cu antibiotice. Frecvent respiraia superficial declaneaz o reacie iritativ bronic care se manifest prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminat eficient datorit tusei care este puin productiv. Situaia este agravat de consumul redus de ap ce determin deshidratare nsoit de cretere vscozitii secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul va interveni prin: - asigurarea unor poziii ce permit micrile libere ale cutiei toracice i schimbare acestora la anumite intervale de timp; - pacientul va fi nvat s tueasc i s respire profund; - drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau la sal. Drenajul postural implic plasarea pacientului n anumite poziii ce faciliteaz trecerea secreiilor n bronhii i n trahee de unde vor fi eliminate prin tuse. Drenajul se va realiza nainte de mas n edine ce dureaz maxim 35

20 - 30 minute. Se pot face 2 - 3 edine pe zi folosind 4 pn la 6 poziii. (C.Albu) Poziiile de drenaj pentru lobii superiori: - drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului n poziia aezat cu trunchiul nclinat spre dreapta sau spre stnga; - drenarea segmentului anterior implic plasarea bolnavului n decubit dorsal cu ridicarea unui hemitorace; - pentru drenarea segmenului posterior se folosete poziia aezat cu trunchiul flectat anterior. Poziiile de drenaj pentru lobul mijlociu i lingula impun plasarea pacientului n decubit lateral i cu trunchiul fcnd un unghi de 45 fa de planul patului. Pentru realizarea acestei poziii este necesar folosirea unui pat rabatabil, ce nu este la ndemana unui pacient aflat la domiciliu. n acest caz recomandm pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situat n afara acestuia. Meninerea acestei poziii este dificil de aceea se recomand sprijinirea capului i a trunchiului cu o pern. Aceast poziie nu poate fi meninut timp ndelungat de pacienii n vrst ce sufer de hipertensiune arterial din cauza distribuiei excesive a sngelui la nivelul poriunii superioare a corpului n special la nivelul capului, motiv pentru care acetia vor fi monitorizati cu mult atenie. Poziiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capul plasat mai jos fa de trunchi i membre, ceea ce reprezint o problem: - pentru drenarea segmentului apical se recomand realizarea unei piramide din perne pe care se aseaz pacientul, vrful piramidei fiind plasat la nivelul bazinului; - drenarea segmentului anterior se obine prin plasarea pacientului n decubit dorsal n poziie decliv; - pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat n poziie decliv i n decubit ventral; - drenarea segmentului lateral impune folosirea poziiei de decubit lateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator. Alturi de drenajul postural putem folosi i terapia fizic a toracelui ce implic educarea respiraiei i a tusei i realizarea masajului. Educarea respiraiei implic folosirea respiraiilor profunde n timpul drenajului postural ceea ce favorizeaz lrgirea arborelui traheo - bronic. La adult educarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocuri n care se practic suflatul (este o activitate prin care se realizeaz prelungirea timpului expirator i cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge dou etape n care: - iniial pacientul inspir profund i reine aerul n plmni, ceea ce duce la creterea presiunii aerului n bronhii; - ulterior pacientul expir brusc pe gur ceea ce determin eliminarea ct mai complet a acestuia. 36

Manevrele de masaj ce se aplic la nivel toracic sunt reprezentate de tapotament i vibraii. Tapotamentul se execut sub form de "tocat" ce se realizeaz cu minile paralele i degetele uor deprtate i sub forma de "bttorit" ce se execut cu palma sub form de cup. Vibraiile sunt micri oscilatorii realizate ritmic i aplicate doar n timpul expiraiei Reducerea micrii se nsoete de modificri majore ale funciei digestiv modificri reprezentate de reducerea necesarului energetic, de ncetinirea tranzitului intestinal i de apariia unor tulburri de deglutiie. Prima problem este reprezentat de reducerea necesarului energetic datorit scderii consumului de energie solicitat de activitile fizice voluntare. n condiiile neadaptrii aportului alimentar la necesiti apare subnutriia sau obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutriia datorit scderii apetitului ceea ce determin reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etape reprezentate de scdere n greutate, distrofie alimentar i inaniie. Nu orice scdere n greutate este un semnal de alarm, ea reprezint o problem n condiiile n care depeste 10% din greutatea recomandat n funcie de talia persoanei. Distrofia alimentar este un fenomen grav n care se ajunge iniial la epuizarea rezervelor de principii nutritive i n final la alterarea structurilor organismului. Inaniia apare n condiiile unui post total i duce la decesul pacientului. Diagnosticul de subnutriie se pune atunci cnd apare o pierdere neintenionat n greutate ce ajunge la 1 - 2% pe sptman, 5% pe lun sau 10% n cteva luni. La persoanele cu deficen fizic subnutriia poate apare din diverse motive reprezentate de: - tulburri de motricitate digestiv; - anorexie; - insuficient respiratorie i ci false pe care le iau alimentele; - stres i abstinen pre i postoperatorie; - deformri mandibulare i macroglosie. Aprecierea greutii corporale se face cu ajutorul Indicelul de Mas Corporal ce calculeaz raportul dintre greutate i talie: I.M.C.= Greutate (kg.)/Talie (m.) Rezultatele vor fi interpretate n funcie de urmtoarea schem: - obezitate gradul III - obezitate gradul II - obezitate gradul I - valori normale 37 I.M.C. peste 40; I.M.C.cuprins intre 30 - 39,9; I.M.C.cuprins intre 25 - 29,9; I.M.C.cuprins intre 18,5 - 24,9;

- subnutriie gradul I - subnutriie gradul II - subnutriie gradul III

I.M.C.cuprins intre 18,4 - 17,0; I.M.C.cuprins intre 16,9 - 16,0; I.M.C. sub 16. (L.Cynober)

La copiii se prefer folosirea valorilor de referin obinute prin msurarea unui eantion de copii statistic din ara noastr semnificativ statistic.Este vorba de valorile de referin cunoscute sub numele de standarde naionale care ia n considerare caracteristicile ereditare i economice ale populaiei noastre. Uneori persoana cu deficien fizic gsete n mncare un refugiu, astfel c apare obezitatea. Aceasta se nsoete de o toleran redus la exerciii i o oboseal nejustificat ca i de creterea riscului pentru diabet, hipertensiune arterial, afectiuni pulmonare i biliare, osteoartrite i hernii. La persoanele obeze operaiile sunt mai dificile, iar complicaiile postoperatorii apar mai des. Din pcate corectarea excesului ponderal la o persoan cu deficien fizic este dificil, n condiiile n care regimurile restrictive pot agrava tulburrile musculare i nervoase. n plus manevrarea unei persoane cu obezitate se face foarte greu, iar exerciiile recuperatorii sunt dificil de executat din cauza toleranei cardiace i respiratorii sczute. Ideal este s oferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentru meninerea greutii corporale la un nivel apropiat de cel recomadat. O alt problem cu care se confrunt pacienii notri este reprezentat de apariia unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redus de alimente consumate i deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantitii de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capat o culoare brun nchis i o reacie alcalin. Materiile fecale se vor acumula sub forma unei mase solide cunoscut sub numele de fecalom. Constipaia se manifest prin eliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea este favorizat de: - reducerea micrilor peristaltice intestinale; - de slbirea diafragmului i a muchilor abdomnali; - de scderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea) Situaia este grav n afeciunile localizate primar la nivelul muchilor striai n care poate apare afectarea muchilor aparatului digestiv i ai vezicii urinare. La acesti pacieni apare incontinena manifestat prin pierderea necontrolat i incomplet a materiilor fecale. n acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate n totalitate se acumuleaz la nivelul rectului, pierd o parte din ap i formeaz un fecalom. Uneori apare o fals diaree ce mascheaz fecalomul deja format. Prevenirea 38

acestor complicatii se realizeaz prin adoptarea unui program strict de eliminare a materiilor fecale prin aezarea pacientului pe W.C. zilnic la aceeai or. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea edinelor de masaj la nivelul peretelui abdominal i pe cadrul colic de la cec ctre colonul ascendent, transvers, descendent i n final pe sigmoid. n acelai timp specialitii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce particip la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume i fructe. Consumul acestor alimente trebuie s se realizeze zilnic, dar n cantitai moderate deoarece la unii pacieni poate apare balonarea nsoit de dureri abdominale. Nu se recomand folosirea produselor bogate n celuloze dure de tipul leguminoaselor uscate ce ofer un aport energetic crescut i sunt greu digerabile. La pacieni cu afeciuni neurologice tulburrile de deglutiie sunt frecvent ntlnite. Deglutiia are o faz oral voluntar i una faringian reflex. Faza oral ncepe n momentul n care alimentele ptrund n cavitatea bucal i sunt mestecate, iar cea faringian apare n momentul n care alimentele sunt impinse ctre esofag. n aceast faz alimentele strbat faringele, iar orificiul superior al laringelui (glota) este acoperit de epiglot. n situaia n care musculatura palatului moale i a gtului este slab, alimentele trec n cile aeriene determinnd necarea pacientului. n acest caz kinetoterapeutul va nva familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevr ce permite eliminarea corpului strin de la nivelul cilor respiratorii. Manevra se execut cu pacientul aezat i ajutorul plasat n spatele lui. Persoana ce execut manevra i pune braele la nivelul prilor laterale ale trunchiului ajungnd cu palmele pe peretele abdominal. Din aceast poziie se exercit o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiune care acioneaz asupra diafragmului comprimnd brusc plmnii i genernd un expir brusc ce antreneaz corpul strin ptruns la nivelul cilor respiratorii. Mult mai recomandabil este evitarea acestor accidente prin plasare corect a pacientului n timpul hrnirii. Administrarea alimentelor se realizeaz n poziia aezat cu capul n poziie vertical, evitandu-se extensia acestuia ce favorizeaz necarea. n situaii grave se recurge la schimbarea alimentaiei cu renunarea la alimentele solide i utilizarea celor lichide sau semilichide. (Eloise Judd) Aparatul renal este adaptat la funcionarea n poziia ortostatic, astfel c n clinostatismul prelungit apar reacii reprezentate de eliminarea dificil a urinei, infecia urinar i litiaza renal la care se adaug lipsa controlului voluntar al eliminrilor urinare. Eliminarea urinei implic relaxarea musculaturii perineale i a sfincterelor.

39

Dac relaxarea musculaturii este insuficient eliminarea urinei este dificil i se realizeaz n special prin prea plin, mecanism prin care se pierd doar 100 ml urin. Eliminarea dificil a urinei se nsoeste de acumularea acesteia la nivelul vezicii urinare i n final chiar la nivelul rinichilor. Acumularea urinei la nivel renal este favorizat de poziia culcat n care micrile peristaltice ale ureterelor nu reusesc s nving gravitaia pentru a trimite eficient urina n vezica urinar. Eliminarea incomplet a urinei favorizeaz apariia infeciilor urinare i mai ales a litiazei renale. Persistena urinei n vezic stimuleaz dezvoltarea germenilor microbieni determinnd apariia infeciilor urinare ntr-o prim faza. Ulterior infeciile, alturi de deshidratare i de eliminarea crescut a calciului prin urin creeaz condiii favorabile apariiei calculilor. Situaia este agravat de modificarea reaciei urinii n sensul apariiei unei reacii alcaline n locul celei acide normale. Cea mai dificil problem ce apare frecvent la pacienii cu afeciuni neurologice este reprezentat de eliminarea involuntar a urinei fenomen cunoscut i sub numele de incontinen urinar. Specialitii au deosebit trei mari tipuri de incontinen reprezentate de: - incontinena de efort se caracterizeaz prin pierderi mici de urin aprute cu ocazia unor solicitri de mic intensitate; - incontinena de urgen sau de prea plin apare n situaia prezenei unor obstacole la nivelul cilor urinare sau n situaia n care vezica urinar prezint un tonus sczut; - incontinena vezical este caracteristic n special btrnilor care prezint senzaia unei miciuni imperioase urmat de pierderea necontrolat a unei anumite cantiti de urin. (M.Saragea) Incontinena trebuie deosebit de enurezis ce reprezint o eliminare urinar complet, activ i involuntar a urinei. Enurezisul primar este caracteristic copilului mic care nu a cptat controlul eliminrilor urinare, iar cel secundar apare dup o perioad n care copilul a avut control sfincterian. n raport de momentul n care apar pierderile de urin enurezisul poate fi nocturn, diurn sau mixt. n funcie de frecvena pierderilor urinare acestea por fi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentru a preveni apariia unor complicaii este necesar abordarea urmtoarelor msuri: - pacientul va fi nvat s mearg la toalet pentru a elimina urina la anumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumit program; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ce asigur un numr de 5 - 6 miciuni pe zi; - la momentul optim pacientul se aeaz pe W.C. i i asigur golirea vezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentai de masaj sau tapotament la nivel suprapubian sau pe partea intern a coapselor, uneori pacienii urineaz dup exercitarea unei presiuni uoare la nivel perineal, cu

40

ajutorul unui jet de ap sau dup consumul unui pahar de ap caldu ce antreneaz micrile peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare; - reeducarea impune folosirea unor edine scurte, dar frecvente de aezare pe W.C.; - reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidratare deci nu este o opiune viabil; ea se poate pune n practic doar seara nainte de culcare pentru a reduce eliminrile urinare nocturne; - urinarea este mai uoar n poziie aezat sau vertical: persoanele de sex feminin urineaz mai uor n poziie aezat pe bazinet sau pe oal, iar cele de sex masculin urineaz mai uor n poziie aezat cu plosca plasat ntre picioare sau n decubit lateral; - exist pacieni la care controlul eliminrilor nu se poate obine, astfel c este necesar recurgerea la chiloi speciali de tip Pampers pentru aduli; - n situaii grave se recurge la cateterizarea temporar sau chiar permanent a vezicii urinare; cateterizarea impune msuri speciale de igien deoarece riscul apariiei complicaiilor este foarte mare. (Lucille Whaley) Un ultim aspect ce trebuie menionat este reprezentat de meninerea integritii tegumentelor. La o persoana sntoas meninerea unei anumite poziii timp ndelungat se nsoeste de executarea unor micri permanente de mic amplitudine. La persoanele cu deficiene fizice executarea acestor micri este redus sau chiar imposibil, astfel c apare o cretere a presiunii la nivelul punctelor de sprijin. Micrile de mic amplitudine i intensitate asigur redistribuirea greuttii corporale, permitand astfel evitarea aparitiei compresiilor pe o anumit zon tegumentar. n condiii de imobilizare aceste compresii apar rapid fiind nsoite de perturbarea circulaiei sngelui i a oxigenrii esuturilor. Ca o consecin a acestor reacii apare iniial distrugerea celular localizat la nivelul zonei tegumentare afectate urmat de necroz, reacie ce poarte numele de ulcer de decubit. Acesta evolueaz n trei etape: - iniial tegumentul este cald i are culoarea roie, culoare ce dispare la presiune, dar apoi reapare; - ulterior zona tegumentar afectat devine albastr sau intens roie, cldura dispare ca i reacia de decolorare la presiune; - n final se ajunge la necroz manifestat prin pierdere de esut ntr-o anumit zon tegumentar. (Eliose Judd) Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent n zonele n care osul este puin acoperit de muchi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea lateral a coapselor sau n zona lombar i sacrat. Poate s apar un ulcer superficial sau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorit modificrii aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de apariia "forelor de tiere" (fore ce apar n situaia n care unele esuturi sunt fixe, iar altele 41

mobile, esuturile mobile alunec determinnd apariia rupturilor) i se manifest sub forma unui nodul tare, care imprim tegumentelor culoarea roie i care poate evolua ctre necroz. Tratamentul ulcerului de decubit este ndelungat, existnd tendina apariiei infeciilor ceea ce complic situaia. n acest context msurile de prevenire a apariiei sunt eseniale fiind reprezentate de: - schimbarea permanent a poziiei pacientului, schimbare realizat de familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului; - examinarea permanent a tegumentului cu renunarea la anumite poziii pentru anumite perioade de timp n situaia n care apar cele mai mici modificri (pacientul nu va mai fi culcat n decubit dorsal n situaia apariiei unei zone eritematoase la nivelul sacrului); - rezolvarea problemei depirii greutii corporale, n situaia n care obezitatea accentueaz creterea presiunii la nivel tegumentar; - obiectele de mbrcminte trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, preferndu-se cele puin mai mari ce nu exercit presiune prin elastic sau nasturi; - n condiii de incontinen urinar se recomand respectarea riguroas a msurilor de igien cu folosirea chiloilor speciali i schimbarea lor permanent deoarece urina are reacie acid i irit rapid tegumentul din regiunea fesier; din pcate acesti chiloi sunt scumpi, iar familia are posibiliti materiale reduse, astfel c se renun la folosirea lor sau la schimbarea lor de cteva ori pe zi; - se va evita deshidratarea pacientului ce se nsoete de deshidratarea tegumentelor i pierderea elasticitii acestora; - schimbarea poziiei pacientului se realizeaz cu mult atenie folosind pentru prize doar zonele recomandate n acest sens (n special umrul i oldul) pentru a evita apariia "forelor de rupere"; manevrarea se face ncet i cu mult blndee chiar dac suntei grbii; - scaunele i aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul va avea saltele adecvate; - se vor folosi metode adecvate de igien i ngrijre a tegumentelor; msurile de igien local i general se vor aplica de cte ori este nevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurnd preluarea transpiraiei de pe tegumente, existnd riscul macerrii acestora n situaia expunerii ndelungate la transpiraie. Cunoaterea i respectarea acestor recomandri contribuie la meninerea strii generale de sntate a pacientului i grbete vindecarea acestuia. La pacienii cu leziuni ireversibile respectarea tuturor recomandrilor prezentate n acest material este esenial, contribuind la evitarea apariiei complicaiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.

42

Bibliografie: 1. Albu C., Rascarachi I., Adriana Albu, Gabriela Rascarachi - Stii s respirai corect?, Ed.Polirom, Iai, 2001. 2. Cook J., Anne Tursz - L'enfant et la douleur, La Dcouverte et Syros, 1998. 3. Cynober L.,Aussel C. - Exploration de l'tat nutritionel, ditions Mdicales Internationales, 1998. 4. Epstein P., Radiguet C. - L'explorateur NU, Plaisir du jeu, Dcuverte du monde, dition Universitaires, 1982. 5. Eloise Judd - Nursing care of the adult, F.A.Davis Company,Philadelphia, 1983. 6. Mungiu O.C. - Algeziologie general, Ed. Polirom, Iasi, 2000. 7. Saragea M. - Fiziopatologie vol.II, Ed.Academiei, Bucureti, 1982. 8. Swanson W.D. - Clinica Mayo- Despre durerea cronic, Ed.All, Bucureti, 2002. 9. Whaley Lucille,Wong Donna - Nursing care of infant and children, The C.V.Mosby Company, St.Louis,Washington D.C., Toronto, 1987.

43

IV. PARTICULARITILE ALIMENTAIEI PERSOANELOR CU DIZABILITI

conf. dr. Adriana Albu Univ. de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai Alimentaia este un factor ce joac un rol important n meninerea strii de sntate a populaiei. Acest factor devine esenial n situaia unei persoane ce prezint abateri de la starea de sntate. Pentru pacienii cu dizabiliti alimentaia echilibrat poate contribui la mbuntirea strii de sntate. Din pcate alimentaia dezechilibrat poate favoriza apariia unor complicaii sau a agravrii situaiei deja existente. Alimentaia va fi studiat pe principii nutritive i pe grupe de alimente. n condiiile reducerii micrii apar unele modificri metabolice reprezentate de accentuarea reaciilor catabolice i de diminuarea necesarului de oxigen. n acest context pacientul prezint o scdere a apetitului ce se nsoete de reducerea aportului alimentar. n situaia n care aceast reducere este prea mare se poate ajunge la o pierdere marcat n greutate. Uneori pacienii gsesc n mncare un refugiu, astfel c apare obezitatea care reprezint un factor de risc pentru multe afeciuni, scade posibilitatea de micare a pacientului i capacitatea acestuia de recuperare. Din aceste motive kinetoterapeutul va trebui s controleze atent alimentaia pacientului solicitnd sfatul unui specialist atunci cnd situaia o impune. Alimentaia pe principii nutritive impune cunoaterea aportului de proteine, lipide, glucide, sruri minerale i vitamine, ca i monitorizarea necesarului energetic total. Proteinele sunt eseniale pentru alimentaia persoanelor cu dizabiliti datorit multiplelor roluri pe care le ndeplinesc n organism. n linii mari aceste roluri sunt structurale, funcionale i energetice. Rolul structural al proteinelor este esenial, ele reprezentnd un element de baza al esuturilor oase, muchi, organe, glande. Practic ele particip la meninerea integritii esuturilor prin refacerea uzurilor, la creterea i dezvoltarea normal a acestora n perioada copilriei i la reproducere. Rolul funcional este i el foarte important n condiiile n care proteinele intr n structura tuturor enzimelor i a unor hormoni, n situaia n care ele particip la: transportul oxigenului (hematii), secreii (glandele exo - i endocrine), contracii (muchi), geneza i transmiterea influxului nervos. Tot n cadrul rolului funcional intr i intervenia proteinelor n reaciile de aprare ale organismului (prin imunoglobuline), n meninerea constant a tensiunii arteriale, n meninerea constant a pH-ului sanguin, n coagulare i fibrinoliza (toi factorii plasmatici i o parte din factorii plachetari sunt proteine), n transportul vitaminelor, hormonilor, ionilor, lipidelor i 44

medicamentelor. Rolul energetic este secundar, proteinele oferind doar 4 kcal. pe gram. Utilizarea proteinelor ca surs de energie nu este raional n condiiile n care acestea sunt scumpe, nu elibereaz toat energia coninut n molecul (ureea i acidul uric conin nc energie), iar produii finali sunt toxici solicitnd efort excretor pentru eliminare. (Magda Badescu). Proteinele provin din dou surse alimentare reprezentate de produsele animale (carne, pete, ou, lapte, produse lactate, preparate din carne i pete) i vegetale (cereale, leguminoase uscate, legume i fructe). Este foarte important sursa proteinelor datorit coninutului diferit de aminoacizi din cele dou categorii de proteine. La proteine este esenial coninutul de aminoacizi i n special cel de aminoacizi eseniali. n organismul uman se gsesc 20 de aminoacizi din care 12 pot fi sintetizai, ceilali 8 nu pot fi sintetizai ei fiind adui doar prin alimentaie motiv pentru care au fost denumii aminoacizi eseniali. Constrns de codul genetic organismul nu sintetizeaz proteine malformate, situaie n care sinteza unei proteine se oprete dac lipsete un aminoacid. Pornind de la acest aspect proteinele au fost mprite n trei clase n funcie de valoarea lor biologic: - proteinele cu valoare biologic mare ce conin toi aminoacizii eseniali n cantitile necesare organismului uman - este vorba de proteinele de origine animal; - proteinele cu valoare biologic medie ce conin toi aminoacizii eseniali, dar unul este n cantiti mici (amionacid limitativ), meninerea bilanului azotat impune suplimentarea aportului, ceea ce nu este recomandabil pentru o persoan cu dizabilitate. n aceast categorie intr proteinele din cereale, leguminoase uscate, legume i fructe; - proteinele cu valoare biologic inferioar nu conin toi aminoacizii eseniali, iar cei prezeni sunt n cantitate neadecvat. n aceast categorie intr proteina din porumb i colagenul prezent n ligamentele i tendoanele din carne.(S. Mnescu). Aceste aspecte sunt foarte importante pentru persoanele cu deficien fizic care au tendina de a ine post anumite perioade sau de a face economii consumnd produse de calitate medie sau inferioar. n acest context poate apare o stagnare a progreselor sau chiar o regresie fiind afectat practic baza anatomic pe care se cldesc rezultatele recuperrii. Necesarul zilnic de proteine este la adult de 1 gram/kilogramul de greutate corporal. Practic un adult de 70 kg are nevoie zilnic de 70 g proteine, dar persoanele cu deficien fizic, au nevoi mult mai mici, datorit sedentarismului impus de boal. n acest context aportul de proteine trebuie s fie de cel puin 43 g/zi, din care jumtate vor avea o valoare biologic mare.

45

Exprimat n procente din aportul caloric total se recomand o raie ce reprezint 10 - 14 % din cheltuiala energetic zilnic, iar din acestea proteinele animale trebuie s reprezinte 40 - 50 %. Lipidele sunt substane organice solubile n solveni organici i insolubile n ap. n organism ele ndeplinesc un rol energetic, structural i funcional. Rolul energetic este esenial oferind 9 kcal. pe gram. Ele reprezint modalitatea de depozitare a energiei n organism, depozitul realizndu-se la nivelul celulelor adipoase sub form de trigliceride. Rolul structural este de asemenea esenial, ele intrnd n structura membranelor celulare sub form de lipoproteine. Acizii grai care intr n structura lipoproteinelor vor juca un rol esenial n determinarea caracteristicilor membranelor celulare, caracteristici ce le confer o oarecare specificitate funcional: - acizii grai saturai sunt predominani la nivelul membranelor rigide; - acizii grai polinesaturai sunt prezeni n special la nivelul membranelor suple. Rolul funcional este foarte important deoarece lipidele protejeaz organele vitale pe care le nconjoar, ele reduc pierderea de cldur din organism influennd termoreglarea, asigur absorbia vitaminelor liposolubile. Colesterolul este un precursor al bilei, este materia prima pentru sinteza unor hormoni (hormonii sexuali) i pentru cea a vitaminei D, intr n structura celulelor creierului i a celulelor nervoase. (Viochia Hurgoiu). Lipidele provin din dou surse alimentare reprezentate de produsele de origine animal (carne, lapte, ou, pete, preparate din carne sau pete, brnzeturi) i vegetal (cereale, legume i fructe oleaginoase). Lipidele apar prin esterificarea acizilor grai cu diveri alcooli, cel mai important element fiind reprezentat de caracteristica acidului gras: acesta poate fi saturat sau nesaturat (pot fi mononesaturai sau polinesaturai). Acizii grai polinestaturai se mai numesc i eseniali deoarece nu se sintetizeaz n organism, fiind asigurai doar prin alimentaie. Acizii grai eseniali se mpart n dou categorii, n funcie de poziia primei duble legturi fa de grupul metil: - acizii grai cu prima legtur dubl la carbonul 6 - 6 sunt reprezentai de acidul linoleic i arahidonic; - acizii grai cu prima legtur dubl la carbonul 3 - 3 sunt reprezentai de acidul linolenic, eicosapentaenoic i docosahexaenoic. Lipidele se mpart n lipide simple i complexe. Lipidele simple conin n molecul doar acizi grai i alcooli mprindu-se n trei mari categorii reprezentate de: gliceride (conin glicerol), steride (conin steroli) i ceride. Cele complexe conin n plus acid fosforic, aminoacizi i glucide, n aceast categorie intrnd fosfolipidele (n special lecitina) i sfingolipidele. 46

Acizii grai din familia acidului linoleic au rol n meninerea integritii tegumentelor i fanerelor, n metabolismul colesterolului, n sinteza hormonilor hipofizari, n sinteza lipoproteinelor serice. Acidul arahidonic este precursor al prostaglandinelor compui cu efect citoprotector asupra mucoasei gastro-intestinale, menin integritatea pereilor vasculari, favorizeaz meninerea echilibrului hidro-electrolitic. Acizii grai din familia acidului linolenic intr n structura membranelor celulare, mpiedic agregarea trombocitar, au un rol antiinflamator i un efect vasodilatator coronarian. n concluzie aceti compui sunt eseniali n alimentaia unei persoane sntoase ca i n cea a unei persoane cu deficien fizic. Acizii grai polinesaturai sunt prezeni n cantiti mari n uleiurile vegetale (de germene de gru, de floarea soarelui, de soia, de germene de porumb, dar i n uleiul de pete), iar cei mononesaturai se gsesc n uleiul de msline. Acizii grai saturai se gsesc n cantiti mari n grsimea de origine animal (untur, slnin, unt). Acizii grai din seria 3 ce joac un rol important n prevenirea bolilor cardiovasculare se gsesc n cantiti mari n uleiul de pete. (Viorica Gavat). Pacienii n vrst trebuie s reduc aportul de lipide pn la un nivel considerat de siguran, de asemenea ei vor reduce grsimea de origine animal, crescnd aportul celei vegetale bogat n acizi grai eseniali. Nu este posibil renunarea definitiv la consumul de lipide datorit rolurilor lor foarte importante (n special a celor bogate n acizi grai polinesaturai). n acest context este necesar cunoaterea i respectarea normelor alimentaiei raionale. La persoanele sedentare se recomand un aport zilnic de lipide ce nu depete 0,7 - 1g/kg corp. Exprimat n consum energetic total se recomand un aport de lipide ce nu depete 20%, din care jumtate este reprezentat de uleiuri vegetale bogate n acizi grai eseniali. Glucidele sunt sintetizate de plante pornind de la bioxid de carbon i ap sub aciunea energiei solare i folosind clorofila drept catalizator. Ca i principiile nutritive prezentate anterior glucidele ndeplinesc n organism un rol energetic, structural i funcional. Rolul energetic este esenial, glucidele constituind principala surs de energie pentru celule. cerebrale i globulele roii folosesc glucidele drept unic surs de energie. Glucidele intr n structura heparinei, a acizilor nucleici, a imunopolizaharidelor (rezistena la infecii), a galactolipidelor din sistemul nervos (rol structural). Rolul funcional se manifest prin intervenia glucidelor n urmtoarele procese : intermediaz unele biosinteze; favorizeaz secreia mucinelor care protejeaz n special mucoasa tractului digestiv de aciunea mecanic a alimentelor; protecie fa de aciunea agresiv a germenilor microbieni (intr frecvent n compoziia unor antibiotice cum ar fi streptomicinele, neomicinele);

47

 glicuronoconjugarea i acetilarea reprezint modaliti de lupt a organismului fa de unele substane toxice endogene sau exogene; particip la formarea bolului fecal prevenind astfel apariia constipaiei - acest rol este ndeplinit de fibrele alimentare reprezentate de celuloz, hemiceluloz i pectin compui prezeni n legume, fructe i cereale. Alimentaia bogat n glucide este urmat de folosirea acestora pentru producerea de energie sau stocarea sub forma de glicogen, n timp ce excesul este transformat n trigliceride ce vor fi stocate la nivelul esutului adipos. Sinteza de trigliceride pornind de la glucide este esenial n condiiile n care: - puine celule din organism au posibilitatea de a depozita glucoza n exces (depozitarea se realizeaz doar sub form de glicogen n ficat i muchi); - trigliceridele rezultate furnizeaz cantiti mult mai mari de energie comparativ cu glucidele. (Voichia - Hurgoiu). Glucidele alimentare sunt intrinseci, extrinseci i cele ale laptelui. Glucidele intrinseci sunt cele prezente n structura celulelor, respectiv glucidele din fructe, legume, cereale, leguminoase uscate. Glucidele extrinseci sunt adugate n timpul preparrii alimentelor. Glucidele folosite in organismul uman sunt monozaharide (cele mai importante sunt cele cu 6 atomi de carbon n molecul reprezentate de glucoz, fructoz i galactoz), dizaharide (reprezentate de zaharoz, maltoz si lactoz) i polizaharide (reprezentate de amidon, celuloz i hemiceluloz). Necesarul zilnic de glucide este cuprins ntre 6 si 8 g/zi, dar persoanele cu deficiene fizice au nevoi mai mici, mai ales atunci cnd apar unele complicaii cum ar fi obezitatea sau diabetul, totui aportul zilnic de glucide nu poate fi sczut sub 100 g/zi. Exprimat n procente fa de aportul caloric total raia recomandat este cuprins ntre 50 - 68%, din care 75% sunt glucide intrinseci i doar 25% extrinseci. n general necesarul de fibre alimentare nu este precizat, recomandndu-se un aport zilnic de pn la 15g/zi ceea ce ar asigur prevenirea apariiei constipaiei. Srurile minerale se gsesc n organism n cantiti mari (macroelemente) sau mici (microelemente). n categoria macroelementelor intr sodiul, clorul, potasiul, calciul, fosforul, magneziul i sulful, iar n cea a microelementelor intr fierul, zincul i iodul. Sodiul are rol n meninerea echilibrului acidobazic, n reglarea presiunii osmotice, n balana hidric i n excitabilitatea neuromuscular. Excesul de sodiu este asociat cu retenia de ap ceea ce determin creterea tensiunii arteriale situaie ce apare n condiiile introducerii unei cantiti mari de sare n alimente. Alimentaia obinuit aduce suficient sodiu chiar dac nu se introduce sare n produse.

48

Clorul influeneaz echilibrul acidobazic, regleaz presiunea osmotic, activeaz amilaza pancreatic i intr n structura acidului din sucul gastric. El este ncorporat n sarea de buctrie astfel c excesul de clor nsoete excesul de sodiu, de asemenea el este larg rspndit n alimente astfel c nu se pune problema carenei alimentare. Potasiul intervine n contracia muscular, n transmiterea influxului nervos, n reglarea ritmului cardiac, n meninerea echilibrului acidobazic i a balanei hidrice. n aceste aciuni, potasiu intervine alturi de sodiu i clor. Excesul de potasiu de origine alimentar nu este ntlnit n practic. Potasiu este prezent n cantiti mari n majoritatea alimentelor, dar legumele i fructele se particularizeaz prin cantitile cele mai mari. Calciul se concentreaz n oase i n dini n proporie de 99%, mpreun cu magneziu determin reducerea excitabilitii neuromusculare, particip la meninerea echilibrului acidobazic, intervine n mecanismul contraciei musculare i n reglarea permeabilitii membranare, favorizeaz coagularea sngelui prin transformarea protrombinei n trombin. n condiii de reducere a micrii calciul din oase este mobilizat ceea ce duce la creterea calcemiei situaie n care este contraindicat administrarea suplimentelor de calciu pentru rezolvarea problemei osteoporozei. Excesul alimentar de calciu nu are efecte negative asupra organismului, deoarece homeostazia este bine reglat. La polul opus se plaseaz deficiena de calciu care genereaz la copil rahitism, iar la adult osteoporoz. Alimentele bogate n calciu sunt reprezentate de lapte i brnzeturi la care se adaug legumele i fructele ce prezint un coninut mai mic de calciu care este mai puin absorbabil la nivel intestinal. (A. Basdevant). Fosforul intr n structura oaselor i a dinilor, particip la numeroase procese metabolice i la contracia muscular, este un component de baz al acizilor nucleici i al sistemului nervos, intr n structura unor enzime implicate n procesele de metabolizare a proteinelor, lipidelor si glucidelor, particip la activarea vitaminelor din grupul B, la procesele eliberatoare de energie i la meninerea echilibrului acidobazic. El este prezent n toate celulele vegetale i animale fiind prezent n toate alimentele. Magneziul scade excitabilitatea neuromuscular, scade excitabilitatea i conductibilitatea miocardului, favorizeaz aciunea vitaminei B6 n neuron, menine potasiul la nivel intracelular, stimuleaz sinteza imunoglobulinelor compui cu rol n aprarea antiinfecioasa a organismului, la nivel osos el intervine n formarea matricei proteice pe care se va depozita calciu insolubil. Este necesar realizarea unui echilibru ntre aportul de magneziu i cel de calciu deoarece cele dou elemente competiioneaz n absorbie. Deficiena de magneziu se nsoete de confuzie, micri musculare bizare, dificulti la nghiire fenomene clinice care vor agrava patologia deja existent la pacienii cu afeciuni neurologice. Administrarea de magneziu trebuie fcut cu atenie deoarece poate apare fenomenul de 49

hipermagnezemie manifestat clinic prin anorexie, scdere n greutate, reducerea tonusului muscular i a excitabilitii nervoase. Magneziul se gsete n cantiti mari n majoritatea alimentelor, cu excepia grsimilor i a zahrului. Principala surs de magneziu este reprezentat de legumele verzi ce conin clorofil (magneziul este un constituent al clorofilei). Sulful este un component al aminoacizilor intrnd astfel n compoziia proteinelor celulare, intr n structura esutului conjunctiv, a lichidului sinovial, a bilei, particip la procesele de detoxifiere celular. Deficiena de sulf nu este cunoscut deoarece cea proteic se manifest cu repeziciune. Principalele surse alimentare de sulf sunt reprezentate de carne, lapte, ou, brnzeturi, viscere. Cantiti mari de sulf dar mai puin asimilabile se gsesc n cereale, leguminoase uscate i unele legume. Fierul intr n compoziia hemoglobinei, a mioglobinei i a unor enzime cu rol n transportul oxigenului i n respiraia celular. Cel neheminic (fierul trivalent) intr n structura unor enzime cu rol n sinteza ADN - ului sau care limiteaz biosinteza catecolaminelor. Absorbia fierului n intestin este redus la 10% din cantitatea prezent la acest nivel i depinde de forma sub care acesta se gsete. Fierul bivalent prezent n produsele de origine animal se absoarbe n proporie de 12 - 15%, pe cnd cel trivalent prezent n produsele vegetale se absoarbe n proporie de 5 - 7%, necesitnd prezena unor factori de conversie reprezentai de vitamina C sau zaharuri. (Viorica Gavt). Zincul particip la activitatea a peste 300 de enzime, favorizeaz sinteza acizilor nucleici i a aminoacizilor, stimuleaz activitatea hormonilor tiroidieni, somatotrop, prelungete activitatea insulinei, experimental deficiena de zinc ar avea efect teratogen. Deficiena de zinc apare n regimurile vegetariene sau n situaia consumului crescut de cereale bogate n acid fitic ceea ce scade biodisponibilitatea. Zincul se gsete n cantiti mari n carne, lapte, ficat, peste, glbenuul de ou, cereale i apa de but. Iodul face parte din structura hormonilor tiroidieni, participnd la dezvoltarea organismului i n mod deosebit a sistemului nervos. Principala surs de iod este solul de unde el trece n alimente i n ap, cu ct solul este mai bogat n iod cu att alimentele i apa vor conine mai mult iod. Din pcate n ara noastr solul este srac n iod, astfel c apar probleme legate de aportul acestui microelement, ceea ce determin manifestarea distrofiei endemice tireopate. Vitaminele sunt substane necesare organismului n cantitati mici, totui sunt eseniale datorit rolului lor de bioreglatori cu aciune asupra metabolismului n general. n funcie de particularitile fizico-chimice vitaminele se mpart n lipsolubile i hidrosolubile. Vitaminele liposolubile sunt reprezentate de vitamina A, D, E si K pe cnd cele hidrosolubile sunt reprezentate de complexul B i vitamina C.(J. Cabane). 50

Vitamina A se gsete sub form de retinol n produsele alimentare de origine animal i sub form de caroteni n cele de origine vegetal. Vitamina intr n structura rodopsinei din celulele cu conuri ale retinei contribuind la vederea nocturn. De asemenea ea particip la meninerea integritii tegumentelor i mucoaselor, la nivelul membranelor celulare joac un rol antioxidant puternic ndeprtnd radicalii liberi de oxigen, are aciune antiinfecioas favoriznd proliferarea limfocitelor T i acioneaz asupra celulelor canceroase din colon, plmn i sn. Vitamina particip la sinteza hormonilor steroizi, la proteinogenez i osteogenez. Ea are rol i n troficitatea epiteliului genital, n condiii de deficien poate apare moartea embrionului, avortarea lui sau naterea unor fei cu malformaii congenitale. n deficiena de vitamin apare creterea lent, scderea rezistenei la infecii i pierderea vederii nocturne. Fiind o vitamina liposolubil organismul face depozite astfel c poate apare i hipervitaminoza. Principala surs de vitamina A este reprezentat de ficat, lapte gras, glbenu de ou i pete. Carotenii se gsesc n produsele de origine vegetal: morcovi, spanac, urzici, salat, ptrunjel. Vitamina D cuprinde un grup de compui cu structur sterolic ce intervin n metabolismul fosfocalcic. La nivel intestinal vitamina stimuleaz sinteza unei proteine specifice care leag calciul i-l transport n celulele epiteliale. La nivelul osului vitamina stimuleaz sinteza matricei proteice favoriznd transformarea preosteoclastilor n osteoclasti, n muchi intervine n sinteza proteinei contractile i n ncorporarea fosfatului anorganic n ATP (influeneaz practic tonusul muscular i fora de contracie), iar la nivel renal vitamina controleaz reabsorbia tubular proximal a calciului i fosforului. La nivel tegumentar vitamina stimuleaz creterea foliculilor pilosi, iar la nivel celular regleaz transmiterea informaiei genetice. Aportul neadecvat de vitamina D determin apariia rahitismului la copil i a osteoporozei la adult. Organismul sintetizeaz vitamina la nivel tegumentar pornind de la colesterol sub aciunea razelor solare. Fiind o vitamin liposolubil, organismul face depozit astfel c nu se recomand administrarea suplimentar . O persoan normal hrnit i care se expune vara la soare nu are nevoie de suplimente vitaminice. Principala surs de vitamina o reprezint uleiul de peste, urmat de ficat, unt, glbenu i brnzeturi grase. (G. Neamu). Vitamina E are proprieti antioxidante puternice protejnd membranele celulare de aciunea oxigenului, efectul principal manifestnduse la nivelul alveolelor pulmonare i al hematiilor. Vitaminei i se atribuie un rol important n prevenirea bolilor cardio-vasculare, a mbtrnirii celulare, n meninerea troficitii sistemului muscular n meninerea sntii aparatului reproductor i n prevenirea apariiei cancerului. Ea scade sinteza colesterolului, reduce adezivitatea trombocitelor la nivelul vaselor de snge i 51

limiteaz proliferarea limfocitelor T. Organismul uman are rezerve mari de vitamin astfel c deficiena apare foarte rar. Cele mai importante surse alimentare de vitamin sunt uleiurile vegetale, n special cele de germene de gru, legumele cu frunze verzi, laptele, untul, ficatul i cerealele. Vitamina K particip la transformarea acidului glutamic n carboxiglutamic compus care contribuie la legarea calciului i a fosfolipidelor necesare formarii trombinei. Ea are rol n hemostaz participnd la activarea a patru factori ai coagulrii i ndeplinete un rol esenial n formarea osului. Osteocalcina sintetizat de osteoblasti i odontoblasti este o protein dependent de aceast vitamin iar proteina ce conine acid carboxiglutamic, sintetizat de osteoblasti, particip la formarea matricei i a cartilajelor. Vitamina poate fi obinut din surs alimentar, dar exist i surs endogen, fiind sintetizat de flora intestinal de putrefacie. Alimentele bogate n vitamina K sunt legumele verzi, varza, conopida, tomatele, ficatul, carnea i glbenuul de ou. Vitamina K de sintez este toxic determinnd apariia hiperbilirubinemiei. (Voichita Hurgoiu). Vitamina B 1 sau tiamina are rol de cofactor al enzimelor ce intervin n procesele de decarboxilare, reacii eseniale pentru metabolismul glucidelor. De asemenea, vitamina este esenial pentru transmiterea influxului nervos, mai ales la nivelul sistemului nervos periferic. Vitamina poate fi obinut din surs alimentar, dar exist i sursa endogen reprezentat de sinteza realizat de microorganismele prezente la nivelul colonului. Alimentele bogate n vitamin sunt carnea, laptele, oule, cerealele i legumele. Vitamina B 2 sau riboflavina intr n structura enzimelor (flavin mononucleotid i flavin-adenin - dinucleotid) ce particip la metabolismul intermediar al lipidelor i proteinelor, ce catalizeaz reacii de oxidoreducere la nivel celular, ce intervin n metabolismul vitaminei B 6 si al fosfailor, ce determin sinteza vitaminei PP din triptofan precum i sinteza vitaminei B 12. Sursele alimentare de vitamina sunt reprezentate de ficat, rinichi, peste, lapte i brnzeturi, ou i unele legume (soia, mazre, varz). Exist i sinteza endogen asigurat de microorganismele tubului digestiv. Vitamina B 6 sau piridoxina joac rol de cofactor n activitatea a peste 100 de enzime ce intervin n metabolismul proteinelor, n cel al neurotransmitorilor (dopamina, serotonina, histamina), n sinteza hemului i ncorporarea fierului n molecula de hemoglobin, n imunitatea celular, precum i n metabolismul acizilor grai polinesaturai i a glicogenului. Sursele alimentare sunt reprezentate de ficat, carne, cereale, legume i fructe. Vitamina B 12 sau cobalamina particip la o serie de reacii enzimatice din cadrul metabolismului proteinelor, glucidelor, lipidelor i acizilor nucleici. 52

Ea contribuie la sinteza bazelor purinice i pirimidinice prin transfer de radicali metil i formil i particip la meninerea mielinei la nivelul sistemului nervos. Principala surs de vitamin este reprezentat de ficat, cantiti mai mici gsindu-se n lapte, carne, pete si ou. Vitamina C sau acidul ascorbic este un agent reductor ce intervine n procesele de oxidoreducere eliberatoare de energie, particip la sinteza colagenului, favorizeaz absorbia fierului i includerea lui n molecula de hemoglobin, stimuleaz fagocitoza, favorizeaz hidroxilarea i excreia colesterolului prin bil, particip la sinteza hormonilor steroidici corticosuprarealieni, protejeaz unele substane din alimente n schimbul oxidrii ei i i se atribuie un rol anticanceros. Sursele alimentare de vitamin sunt reprezentate de legumele i fructele consumate proaspete deoarece tratamentele termice o distrug. Nevoile energetice ale organismului uman sunt asigurate pornind de la energia oferit de principiile nutritive. Astfel un gram de proteine ofera 4 kcal., un gram de lipide elibereaz 9 kcal. (acizii grai cu lan scurt dau 5,3 kcal., cei cu lan mediu 8,3 kcal., iar cei cu lan lung 9 kcal.), iar un gram de glucide 4 kcal. (monozaharidele ofer 4,2 kcal., iar polizaharidele 3,7 kcal.). Aprecierea necesarului energetic total impune cunoaterea formelor de consum energetic reprezentate de: metabolismul bazal cuprinde consumul energetic necesar meninerii funciilor vitale reprezentate de activitatea cardiac i respiratorie permanent, contraciile involuntare ale muchilor, activitatea de secreie i excreie. Valoarea metabolismului bazal este la adult de 1 kcal. pe kg. corp i pe or, ajungnd la 1700 kcal. pe zi; necesarul energetic pentru cretere reprezint energia consumat pentru sinteza esuturilor, creterea n greutate cu un gram solicitnd un efort energetic de 6 - 7 kcal.; efectul termogenetic al hranei reprezint energia consumat pentru digestia, absorbia i utilizarea principiilor nutritive. Aceast energie reprezint cam 10% din metabolismul bazal ajungnd la valori de 150 kcal.; activitatea muscular solicit un consum energetic variabil n funcie de intensitatea i durata efortului depus. n aceast categorie intr micrile spontane, activitatea ocupaional legat de stilul de via i gimnastic totui la persoanele cu deficiene fizice acest consum energetic este mult diminuat. Pe total persoanele cu deficiene fizice au un necesar energetic de cel puin 1900 kcal. pe zi. Pe grupe de alimente vom deosebi 11 mari categorii reprezentate de lapte i produse lactate, carne i derivate din carne, pete, ou, grsimi

53

animale i vegetale, pine i derivate de cereale, leguminoase uscate, legume, fructe, produse zaharoase, buturi alcoolice i nealcoolice. Laptele i produsele lactate (iaurt, lapte btut, brnzeturi) se particularizeaz prin bogia n proteine cu valoare biologic mare. Lipidele sunt reprezentate de trigliceride, colesterol i fosfolipide. Cantitatea mare de colesterol ridic probleme pentru alimentaia persoanelor n vrst la care se prefer sortimentele degresate. O alt problem este reprezentat de srcia n acizi grai saturai, raportul acizi grai saturai/acizi grai nesaturai are valoarea 3. Laptele i produsele lactate sunt bogate n glucide cu molecul mic reprezentate de lactoz. Aceste produse sunt o surs important de calciu i fosfor, de vitamine liposolubile (vitamina A n special) i hidrosolubile (vitamina B 1, B 2 i PP n mod deosebit). Carnea i preparatele din carne (salamuri) se caracterizeaz printr-un coninut crescut de proteine de calitate superioar. Grsimea esutului muscular al bovinelor, porcinelor i ovinelor conine cantiti mari de acizi grai saturai, n timp ce grsimea din carnea de gin se particularizeaz printr-un coninut crescut de acizi grai polinesaturai. Glucidele din carne se transform n acid lactic n timpul sacrificrii animalului, astfel c aceste produse conin cantiti nesemnificative de hidrai de carbon. Carnea este o surs important de sruri minerale (fosfor, fier, calciu), vitamine liposolubile (vitamina A ) i hidrosolubile (vitamina B1, B6, B12 i PP). (A. Basdevant). Petele reprezint o surs important de proteine cu valoare biologic ridicat i de lipide n care predomin acizii grai polinesaturai (n special ce din seria 3). Petii marini sunt o surs important de iod i flor, coninnd i cantiti mari de vitamine liposolubile (n special vitamina A si D). Oule se particularizeaz printr-un coninut ridicat de proteine de calitate superioar, dar i prin cantiti crescute de lipide (concentrate n glbenu). Lipidele din ou sunt reprezentate de gliceride, steride (colesterol) i fosfolipide (lecitine). Lecitina din ou are o aciune protectoare fa de steatoza hepatic produs de colesterol, astfel c oul conine colesterol dar i antidotul acestuia. Srurile minerale se gsesc, n special n glbenu fiind reprezentate de fier, sulf, fosfor, potasiu, sodiu i magneziu. Vitaminele liposolubile (vitaminele A, D i E) se concentreaz n glbenu pe cnd cele hidro-solubile (vitaminele B1, B2, B12) se gsesc att n glbenu ct i n albu. Grsimile animale i vegetale sunt surse energetice importante, dar ofer un aport sczut de proteine. n categoria grsimilor animale intr untul, smntna i slnina, iar n categoria celor vegetale intr uleiurile vegetale i margarina. Aceste produse sunt surse importante de vitamine liposolubile, n special grsimile animale i de steride. n funcie de originea lor steridele pot

54

fi animale (colesterol) sau vegetale (sitosterol i stig-masterol), deci uleiurile vegetale categoric nu pot conine colesterol. (C. Ricour). Pinea i derivatele de cereale (orez, paste finoase, biscuii) au un coninut crescut de proteine cu valoare biologic medie i de glucide cu molecul mare (amidon) ce ofer un aport energetic crescut. Srurile minerale se gsesc n cantiti mari la nivelul straturilor exterioare ale bobului de gru ce sunt ndeprtate prin mcinare. Chiar pentru fina neagr prezena acestor straturi exterioare nu determin creterea valorii nutritive n condiiile n care srurile minerale reacioneaz cu acidul fitic i formeaz compui insolubili. Vitaminele se gsesc tot n straturile exterioare ale bobului de gru fiind ndeprtate n mare parte prin mcinare, totui pinea i derivatele de cereale conin cantiti apreciabile de vitamina B1, B6 i PP. Leguminoasele uscate (fasole, mazre, soia) se caracterizeaz printrun coninut crescut de proteine cu valoare biologic medie i de amidon ce le confer o valoare energetic crescut. Proteinele i sterolii din soia cresc excreia acizilor biliari i cererea de colesterol pentru sintetizarea lor la nivel hepatic. Aceste produse conin cantiti mici de lipide, dar sunt bogate n elemente minerale (potasiu, sodiu, magneziu) i n unele vitamine hidrosolubile (vitamina B2 n special). Legumele conin cantiti mari de ap (75 - 95% ) i de glucide cu molecul mare reprezentate de amidon i celuloz sau hemiceluloz (ce contribuie la formarea bolului fecal). Celuloza poate fi moale ca n dovlecei sau dur ca n leguminoasele uscate, este un aspect important pentru pacienii cu probleme de tranzit care vor evita produsele cu celuloza dur ce produc tulburri. Srurile minerale se gsesc n cantiti mari fiind reprezentate de calciu, fosfor, potasiu, fier, magneziu sau sulf. Din pcate calciul formeaz cu acidul oxalic sruri insolubile de oxalat de calciu, iar fosforul se gsete mai ales sub form de acid fitic puin utilizabil la nivel intestinal. Totodat raportul calciu/fosfor nu este cel necesar pentru absorbia celor dou elemente minerale. Vitaminele sunt prezente n legume n cantiti mari predominnd vitamina C, B1, B2, B6 i PP. Vitaminele liposolubile se gsesc sub form de provitamine reprezentate de caroteni (provitamina A) sau fitosteroli (provitamina D) sau sub forma vitaminei E si K. Legumele ofer organismului un aport energetic sczut fiind recomandate n regimurile de slbire sau n cele de meninere a unei anumite greuti corporale. Fructele se particularizeaz printr-un coninut mare de ap i de glucide cu molecul mic (glucoz sau fructoz), n timp de coninutul de proteine i lipide este nesemnificativ. Ele sunt bogate n celuloz i hemiceluloz, compui ce contribuie la formarea bolului fecal prevenind astfel apariia constipaiei. n fructe se mai gsesc pectine ce particip la sudarea membranelor celulare ntre ele favoriznd formarea gelurilor i 55

ntrziind golirea gastric i intestinal (n special merele). Fructele sunt surse importante de sruri minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor, fier) i vitamine hidrosolubile (n special vitamina C, B2 i B1).Vitamina C se distruge uor prin fierbere motiv pentru care aceste produse vor fi consumate proaspete. Buturile alcoolice i nealcoolice reprezint ultima categorie de alimente ce trebuie luate n discuie. Alcoolul este un drog ce deprim centrii superiori, afecteaz judecata i scade abilitatea necesar execuiei micrilor, fiind puin indicat persoanelor cu deficiene fizice, mai ales celor care prezint tulburri neurologice. Buturile nealcoolice au o valoare nutritiv sczut datorit coninutului mare de ap, ele contribuind la reechilibrarea hidric a organismului. (Viorica Gavt). Specialitii de la clinica Mayo au realizat Piramida Greutii Sntoase ce reprezint un ghid pentru o alimentaie sntoas. (D. Hensrud). La baza piramidei stau legumele i fructele ce pot fi consumate n cantiti nelimitate recomandndu-se minim 4 porii de legume i 3 porii de fructe, n condiiile n care o porie de legume ofer 25 de kcal., iar una de fructe ajunge la 60 kcal.. Urmtoarea treapt este reprezentat de hidraii de carbon (glucidele) ce cuprind cerealele integrale, pastele finoase, pinea i orezul. Se recomand consumul zilnic a 4 pn la 8 porii n condiiile n care o porie ofer 70 kcal.. Este preferabil consumul produselor obinute din cereale integrale ce au un coninut ridicat de fibre alimentare. Urmeaz apoi grupul proteinelor/produselor lactate reprezentat de leguminoase uscate, pete i carne slab, produse lactate degresate. Se pot consuma zilnic 3 pn la 7 porii, fiecare porie oferind un aport energetic de 110 kcal. Produsele de origine animal sunt surse bogate de grsimi saturate (n special de colesterol) motiv pentru care se recomand consumarea celor degresate. Pe treapta a patra a piramidei se plaseaz grsimile ce vor fi consumate n cantiti mai mici, doar 3 - 5 porii, fiecare porie oferind 45 kcal. Cele mai sntoase sunt cele ce conin acizi grai mononesaturai reprezentate de uleiul de msline, alunele i nucile. Urmeaz apoi cele bogate n acizi grai polinesaturai reprezentate de uleiul de floarea soarelui, soia sau porumb. n vrful piramidei se plaseaz dulciurile reprezentate de bomboane sau prjituri care trebuie s ofere doar un aport caloric modest ce nu depete 75 de kcal. n alegerea alimentelor consumate zilnic se vor urma 5 pai eseniali: - n primul rnd se impune stabilirea corect a aportului energetic necesar organismului uman. Chiar n condiiile unui aport energetic

56

modest este necesar alegerea alimentelor ce provin din toate cele cinci grupe fr a omite dulciurile; n al doilea rnd se impune identificarea corect a numrului de porii ce pot fi consumate zilnic, n funcie de meniul ales i de valoarea energetic a produselor respective. Aceste informaii se obin din tabelele de compoziie a alimentelor sau de pe ambalajul produselor; etapa urmtoare implic cunoaterea mrimii poriilor pentru fiecare din cele 5 categorii de alimente prezentate anterior; ajungem la momentul inerii evidenei rezultatelor obinute cu ajutorul unui jurnal alimentar personal n care se specific alimentele consumate i cele care ar fi trebuit consumate. Este o etap esenial pentru persoanele cu deficien fizic la care obezitatea sau subnutriia reprezint o problema dificil; ultimul aspect ce trebuie studiat este reprezentat de realizarea unei diversificri a alimentaiei care va fi variat stimulnd astfel apetitul persoanei .

Bibliografie: 1. Magda Bdescu, Mariana Roca, Ctlina Bohotin Fiziopatologie general, Ed. Cantes, Iai, 1999. 2. Basdevant A., Laville M., Lerebours E. - Trait de nutrition clinique de l'adulte, Mdecine - Sciences Flammarion, Paris, 2001. 3. Cabane J.- Le guide des vitamines, Ed. Mengs, Paris, 1985. 4. Viorica Gavt - Alimentaia i patologia nutriional, Ed. "Gr.T.Popa" U.M.F., Iai, 2003. 5. Hensrud D. - Clinica Mayo - Despre meninerea unei greuti sntoase, Ed. BIC ALL, Bucuresti, 2002. 6. Mnescu S. - Tratat de igien, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1985. 7. Neamu G. - Substane naturale biologic active, Ed. Ceres, Bucureti, 1996. 8. Ricour C., Ghisolfi J., Putet G., Goulet O. - Trait de nutrition pdiatrique, Ed.Maloine, Paris, 1993.

57

V. KINETOTERAPIA GRAVIDEI I LUZEI, LA SALA DE FITNESS I LA DOMICILIU

conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu Universitatea Al. I. Cuza Iai

V.1. Generaliti privind exerciiul fizic n puerperalitate

Exerciiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutndu-le s depeasc problemele ivite n timpul sarcinii i naterii. n timpul luziei ajut la refacerea mai rapid a organismului la starea anterioar. Pentru a ntmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie ncepute din timp, astfel nct femeia s dispun de o musculatur bine dezvoltat i supl. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei viei normale pe care l are gravida care, n absena unor probleme medicale, rmne activ prin practicarea exerciiilor fizice. Practicarea anumitor exerciii fizice n perioada pre i postnatal are ca scop prevenirea unor afeciuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipaia, anxietateai i depresia (1). Ca urmare a dezvoltrii sarcinii, se modific raportul dintre presiunea intratoracic i cea intraabdominal i n consecin este afectat expansiunea pulmonar. Referitor la acest ultim aspect, se recomand anumite exerciii fizice ce au ca scop prevenirea instalrii insuficienei respiratorii. Un alt beneficiu al exerciiilor fizice este reprezentat de uurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificri posturale pot afecta desfurarea normal a micrilor, ajungndu-se astfel la solicitarea inadecvat a articulaiilor, fapt ce produce scderea randamentului acestora. Consecina este apariia precoce a oboselii. Utilitatea unui program kinetic rezult din importana tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului i zonei lombare atrgnd n mod obinuit apariia hiperlordozei lombare i, prin compensare, a cifozei dorsale. n plus, odat cu creterea n greutate a femeii gravide apare tendina la aplatizare a bolii plantare. Se impun totui anumite limitri ale efortului fizic, datorit modificrilor fiziologice ce survin n timpul sarcinii. Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitri fizice mari se poate solda cu tulburri ale echilibrului datorit modificrilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate. Trebuie inut cont de faptul c n sarcin oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai sczut, capacitatea maxim respiratorie fiind diminuat. 58

n schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar i n repaus, fapt ce contribuie la apariia senzaiei de oboseal i a dispneei. n timpul sarcinii femeia suport o greutate adiional, care mpreun cu laxitatea articular predispune la accidente. Mai trebuie inut cont de faptul c dup luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu apariia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scderea fluxului sangvin uterin i apariia vertijului. Ca mecanism de adaptare menit s protejeze ftul, n sarcin disiparea cldurii corporale se face cu o eficien sporit. Astfel, n afara sarcinii, dup 20 de minute de exerciiu fizic, temperatura corporal crete cu 1,6 C, pe cnd la gravide rmne constant sau chiar scade uor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul c n primele 3 luni de sarcin creterea temperaturii peste 39 C, crete riscul pentru apariia defectelor de tub neural. Intervenia mecanismului de adaptare respectiv, explic probabil de ce la sportivele de performan gravide incidena malformaiilor fetale nu este crescut. Concluzia este c n timpul sarcinii supranclzirea n timpul exerciiilor trebuie evitat. Cu excepia sportului de performan, efortul fizic poate fi meninut pe toat perioada sarcinii i a lehuziei la acelai nivel ca i n afara sarcinii, fiind difereniat pe cele dou perioade pre i postpartum i efectundu-se dup o serie de indicaii metodice specifice fiecrei perioade. Programele de gimnastic recomandate n timpul sarcinii sunt difereniate n funcie de stilul de via avut anterior. Astfel, o femeie sedentar nu trebuie determinat s nceap un program agresiv de gimnastic n timpul sarcinii, ci un program de exerciii uoare care cresc flexibilitatea i tonusul muscular. Institutul Naional de Sntate din SUA a recomandat n 1996 un stil de via activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp s urmeze un program de exerciii, stil de via, ce presupune 30 de minute pe zi de activitate fizic moderat, adic plimbare, ciclism, grdinrit sau activitate casnic (1, 2). Exerciiul fizic moderat nu afecteaz nici gravida i nici ftul. Cu toate c la animale activitatea fizic intens matern poate s afecteze nutriia i oxigenarea fetal i se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evideniat aceste efecte negative (dect cel mult unele efecte tranzitorii asupra ftului). Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii conform crora efortul ar crete riscul de natere prematur prin secreia unor hormoni care ar putea declana contracii uterine sau ar scdea greutatea ftului prin furt de snge de la uter n muchii activi. Exist un studiu, efectuat la Case Western University n 1996, care arat c nou - nscuii ai cror mame au avut o activitate fizic intens n cursul sarcinii, dei se situeaz n limitele normale de greutate, cntresc cu 59

220 de grame mai puin dect nou - nscuii mamelor sportive care i-au ncetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferena este nesemnificativ i se realizeaz exclusiv pe seama esutului adipos. n schimb, evaluai la vrsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligen i o dezvoltare a vorbirii superioare celorlali copii, iar proporia de esut adipos a rmas n continuare mai mic. Efecte benefice 1. Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat c avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere); 2. Reverseaz rezistena la insulin existent n trimestrul al treilea de sarcin, acest fapt avnd drept consecin scderea riscului de fei mari pentru vrsta gestaional prin ameliorarea toleranei la glucoz i prin reducerea depozitelor de grsimi. Din acest motiv programul kinetic este parte component a modului de via la gravida cu diabet zaharat gestaional; 3. Scade riscul de fei mici pentru vrsta gestaional; 4. Realizeaz o condiionare fizic aerob, adic antrenamentul i adaptarea la efort, cu modificarea rspunsurilor aparatelor i sistemelor n repaus i la solicitare; 5. Scade riscul de depresie i starea de anxietate a viitoarei mame, cu influenarea favorabil a strii psihice postpartum, n acest mod meninndu-se tonusul psihic al femeii n aceast perioad; 6. Reduce riscul de incontinen urinar postpartum. Gravidele cu sarcin normal i prognostic bun stabilit de medic beneficiaz de unele recomandri privind sigurana exerciiului fizic n sarcin, elaborate n anul 1994 de ctre Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (2). Aceste recomandri sunt: Camera n care se execut exerciiile fizice s fie bine aerisit; Costumul de gimnastic s fie adecvat vrstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcin trebuie s prezinte susintoare abdominale; Trebuie evitat supranclzirea organismului prin mbrcminte inadecvat ce nu permite dispersia cldurii n primul trimestru de sarcin i n zilele clduroase. De asemenea trebuiesc evitate bile fierbini i sauna;Se evit exerciiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului; Programul kinetic trebuie efectuat de cel puin 3 ori pe sptmn, innd cont de particularitile de sarcin sau de cele de lehuzie; Programul kinetic trebuie efectuat cu o or nainte de mas sau la 2 ore dup; 60

Efortul fizic trebuie s fie moderat, fr solicitarea forei, rezistenei i vitezei de lucru excesive; Pragul de efort nu trebuie depit, exerciiile trebuie oprite cnd apare senzaia de oboseal; Numrul de repetri crete progresiv odat cu adaptarea organismului la efort; Exerciiile n decubit dorsal trebuie reduse n ultimele dou trimestre de sarcin pentru c reduc fluxul sangvin uterin; Se recomand exerciii cu ngreuieri mici sau exerciii la bicicleta ergometric, situaii n care se pot doza bine ngreuierea i timpul de lucru; Exerciiile se coreleaz cu o diet alimentar adecvat (cel puin 300 calorii suplimentare pe zi); Sporturile indicate sunt notul i tirul; Sporturi contraindicate: ski, patinaj, clrie, not subacvatic; Exerciiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat dac apar: oboseal, cefalee, dispnee, astenie muscular, grea, dureri toracice, contracii uterine, metroragii; Pentru cazurile patologice aprute dup natere se folosesc mijloace fizice speciale. Este cunoscut faptul c femeia gravid este tot att de apt de a face exerciii fizice ca i o femeie negravid. Rspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemntor cu al femeii negravide (de exemplu se nregistreaz aproximativ 70 -75% din alura ventricular maxim). n general parametrii cardio - respiratori variaz la fel ca i la femeia negravid. Sunt indicate aproape toate tipurile de exerciii, totui exist reineri cu privire la sporturile cu impact mare aa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizic a femeii gravide trebuie s fie n concordan ca tip i intensitate cu cea de dinaintea strii de graviditate, de aceea nu se recomand nceperea unui sport solicitant n timpul sarcinii. Pentru femeia gravid care nu a practicat n mod constant exerciii fizice naintea sarcinii se poate ncepe cu mers pe jos n ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se execut de trei ori pe sptmn. Poate fi practicat notul, cu efecte benefice ale descrcrii de greutate a organismului constnd n uoare diminuri ale frecvenei cardiace fetale i ale tensiunii arteriale materne. Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie s nu depeasc 37C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen.

61

Se pot efectua exerciii la bicicleta ergometric, cu atenie ns la poziia adoptat, n sensul c se va evita flexia anterioar a trunchiului, care poate genera durere lombar. Joggingul, tenisul, antrenamentul de for, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de ctre atletele antrenate i cu o condiionare bun la efort, cu atenie ns la eventualele accidente ce pot surveni. n sarcina avansat este recomandat pruden la exerciiile din ortostatism deoarece acestea prezint riscul scderii frecvenei cardiace datorit compresiunii venei cave inferioare de ctre uterul gravid. n stabilirea metodologiei programului de exerciii se ine cont de urmtoarele prescripii: edinele de exerciii fizice vor avea frecvena de cel puin 3 pe sptmn i durata de minim 20 de minute; edinele de exerciii fizice se ncep cu 5 - 10 minute de nclzire (mers pe jos, biciclet ergometric cu rezisten mic); oprirea efortului fizic nu se face brusc sunt necesare 5 - 10 minute de rcire (exerciii respiratorii); durata unui exerciiu cu efort intens nu trebuie s depeasc 15 minute; se vor evita perioadele lungi de repaus n special ortostatismul prelungit fr micri asociate; dup a treia lun de sarcin se vor evita exerciiile din decubit dorsal; exerciiile fizice nu se vor practica n atmosfer cald i umed; se contraindic efortul fizic n timpul febrei sau al altor afeciuni intercurente; vor fi evitate activitile fizice care necesit simulri, mpingeri brute, flexie complet de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip srituri) i aplecrile complete cu flexie de old (de tip atinge degetele de la picioare cu minile); n timpul exerciiului fizic este indicat msurarea frecvenei contraciilor cardiace care n mod normal nu trebuie s depeasc 140 bti/minut; sarcina i efortul fizic necesit o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi; este contraindicat cura de slbire n cursul sarcinii; se recomand un sutien potrivit pentru a susine snii modificai n timpul sarcinii i o nclminte comod care s asigure un spijin corect al plantei pe sol;

62

Contraindicaii pentru efectuarea exerciiilor fizice n sarcin (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor) (2): - Hipertensiunea arterial indus de sarcin; - Insuficiena coronarian; - ntrzierea n creterea intrauterin a ftului; - Hemoragiile de trimestru 2 sau 3; - Insuficiena cervico - istmic; - Iminena de natere prematur; - Natere prematur n antecedentele obstetricale; - Ruperea spontan prematur a membranelor; - Placenta praevia (placenta jos inserat); - Sarcina multipl; - Abdomenul cicatricial; - Ctig ponderal insuficient (sub 1 kg/lun n ultimele trimestre). Trebuie avut n vedere faptul c n timpul parcurgerii programului de exerciii pot s survin unele evenimente care s necesite oprirea acestuia, aa cum sunt: - scurgerile de lichide din vagin (n caz de ruptur de membrane) sau hemoragie vaginal; - contracii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe or, care pot sugera debutul unei nateri premature; - durere brusc abdominal, sau lombar joas, sau n regiunea pubian; - ncetarea micrilor fetale; - tumefierea feei i a extremitilor; - durere n gambe (sugereaz debutul unei flebite); - durere toracic; - cefalee; - tulburri vizuale; - vertij; - oboseal accentuat; - creterea frecvenei contraciilor cardiace; - apariia aritmiilor; - creterea tensiunii arteriale, care se menine i dup ncetarea efortului fizic.

63

V.2. Kinetoterapia n primul trimestru de sarcin

Cu toate c n primul trimestru de sarcin capacitatea de efort a organismului nu este afectat, gradul de solicitare prin exerciii fizice trebuie s fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece exist posibilitatea ca embrionul s nu fie bine fixat n uter. Avnd n vedere acest fapt, programul kinetic trebuie s cuprind exerciiile globale de meninere a sntii fizice i psihice a gravidei, cu obiective specifice i contraindicaii (1). Obiectivele programului de kinetoterapie Deprinderea unui autocontrol prin care gravida s i menin o postur corect i implicit un aliniament corporal fiziologic; Refacerea tonusului i elasticitii muchilor i articulaiilor; Adaptarea prin exerciii de respiraie a micrilor respiratorii toracice i diafragmatice la noile condiii fiziologice impuse de sarcin; Educarea musculaturii pelviperineale n vederea mbuntirii autocontrolului; Profilaxia vergeturilor; Meninerea unei greuti corporale adecvate vrstei sarcinii n primele dou sptmni este permis o cretere de maximum 2 kg; Meninerea unei capaciti de efort adecvate. Mijloace folosite Exerciii libere; Exerciii de stretching, i mai ales metoda Bob Anderson; Exerciii cu ngreuieri reduse cum ar fi gantere uoare, benzi elastice; Exerciii cu obiecte de gimnastic (mingi, bastoane); Exerciii la aparate, fiind recomandat n mod special bicicleta ergometric; Jogging, plimbri n aer liber; Masaj plantar cu ajutorul plcii cu role i masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sni pentru prevenirea apariiei vergeturilor. Indicaii metodice Pentru evitarea dezechilibrrilor, se vor adopta poziii de lucru cu baza lrgit; Se vor evita: - sriturile; - exerciiile n care este solicitat excesiv abdomenul; - exerciiile de for sau de rezisten; - exerciiile de vitez; - supra nclzirea organismului (poate fi afectat ftul); 64

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2.

3. Se pune accent pe exerciiile de respiraie (se reeduc respiraia diafragmatic i respiraia costal pe regiunile superioar, medie i inferioar), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru: - adaptarea ventilaiei i implicit a hematozei pulmonare la necesitile crescute din timpul sarcinii (se adaug consumul de oxigen al ftului); - utilizarea ritmic, n mod contient, a micrilor respiratorii, att n cursul naterii (fazele de dilatare i de expulzie) ct i n timpul luziei, pentru refacerea musculaturii abdominale i pelviperineale. Respiraia diafragmatic se mbuntete cu ajutorul exerciiilor de respiraie abdominal: a) n inspiraie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce uureaz coborrea diafragmului; b) n expiraie, suciunea abdomenului prin contracia musculaturii, ceea ce determin un plus de ascensiune diafragmatic. Aceste exerciii de respiraie diafragmatic se execut dup urmtoarea tehnic: subiectul st n decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile pe sol, o palm pe torace i alta pe abdomen i execut micri respiratorii ample, a cror amplitudine este urmat de mna aezat pe abdomen, n timp ce mna aezat pe torace rmne fix. Dup nsuirea acestei tehnici se poate trece la contientizarea respiraiei toraco - abdominale inferioare. 4. Reeducarea micrilor respiratorii se face i n vederea coordonrii acestora cu micrile de distensie, n cursul ultimei luni de sarcin. Din acest motiv se recomand nvarea unor poziii din care se poate realiza uor autocontrolul pelvin: a) contraciile voluntare ale muchilor pelviperineali se realizeaz din decubit lateral, dorsal sau din aezat (sedestatism); aceste contracii ale musculaturii planeului pelvin, cu durata de 6 sec. urmnd o pauz de 12 sec. (se efectueaz 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determin micorarea distanei dintre simfiza pubian i coccis precum i a celei dintre tuberozitile ischiatice prin auto nlri ale planeului pelvin; b) controlul distensiei perineale se face din poziii ce mpreun cu gravitaia faciliteaz coborrea ftului: - pe genunchi, cu sprijin pe palme; - pe genunchi cu antebraele sprijinite pe un scaun; - aezat cu trunchiul nclinat nainte i braele sprijinite pe un suport; - poziia genupectoral: sedestatism, spatele rezemat, coapsele n abducie, genunchii flectai, tlpile pe sol. 65

La controlul distensiei perineale contribuie i diafragmul, de aceea este indicat urmtorul exerciiu: inspiraie cu bombarea abdomenului urmat de contracia muchilor abdominali, realiznd o mpingere de sus n jos nsoit de o senzaie de distensie perineal; c) Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglind mpreun cu kinetoterapeutul vor cuta prin examen din fa i din profil, eventualele poziii vicioase sau chiar deformaii ale corpului. Se vor recomanda anumite poziii de lucru, odihn i de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axial neforat a corpului. poziia de lucru: aezat, coloana dreapt (spatele sprijinit) i tlpile pe un suport; genunchii trebuie s fie plasai puin mai sus dect oldurile; poziia de odihn: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici n regiunea toracal pentru a preveni apariia cifozei; poziia de relaxare: decubit dorsal, genunchii n uoar flexie, membrele superioare n abducie uoar i cu palmele sprijinite pe pat. Capul i genunchii se vor sprijini pe o pern mic i respectiv pe un sul. d) Programul kinetic trebuie adaptat n funcie de urmtorii factori: - vrst; - stare de sntate; - mobilitatea articular. e) Sunt indicate exerciiile de stretching dup metoda Bob Anderson. Se ncepe cu o ntindere muscular uoar ce dureaz 10 30 sec., urmnd o ntindere mai pronunat, timp de 30 sec. Se ine cont de faptul c ntinderea muscular nu trebuie s provoace durere (se are n vedere elasticitatea muscular individual a gravidei).

66

Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcin: 1. Variante de mers: - mers pe marginea extern a plantei, halucele atingnd podeaua; - mers ncruciat; - mers cu extensia vertical i orizontal a braelor; - mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridic braele la vertical i concomitent flecteaz un genunchi la piept; - mers fandat cu trunchiul aplecat i braele n extensie; - mers cu micri de respiraie, folosit dup alergri. Inspiraia se face cu ridicarea braelor pentru lrgirea diametrelor toracice. 2. Variante de alergare: - alergare obinuit; - alergare cu pendularea succesiv a gambelor napoi; - lergare cu genunchii ntini; - alergare cu pai laterali; - alergare cu pai ncruciai; - alergare cu opriri i adoptarea atitudinii corporale corecte. 3. Exerciii destinate prii superioare a corpului: Poziia iniial: stnd a) adoptarea unei poziii corecte; b) exerciii destinate centurii scapulo-humerale: ridicri i coborri ale umerilor; rotaii ale umerilor n ambele sensuri, att alternative ct i simultane, cu sau fr ngreuiere; c) exerciii pentru cap i gt: flexii; extensii; nclinri; rotaii. d) exerciii pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat. Poziia iniial: aezat pe mingea Physioball, se execut: a) fandri laterale cu trunchiul drept i palmele pe umeri; b) translri laterale ale bazinului, precum i translri n plan sagital, cu braele ntinse. Se recomand ca aceste exerciii s se fac n faa oglinzii. 4. Exerciii de stretching pentru partea superioar a corpului: Poziia iniial: stnd deprtat: a. nclinarea lateral a trunchiului, cu braele sus; braul din direcia micrii trgnd de braul opus i meninnd astfel ntinderea. Se face apoi aceeai micare n sens invers;

67

b. cu palmele pe torace, pacienta rsucete trunchiul meninnd poziia obinut i insistnd pe alungire, apoi micarea se face i n cellalt sens; Poziia iniial: quadrupedic, (pe genunchi, cu sprijin nainte pe palme) cu genunchii deprtai: gravida se aaz pe clcie simultan cu extensia trunchiul, braele ntinse 5. Exerciii de respiraie Poziia iniial: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu tlpile pe sol. Din aceast poziie se vor executa exerciiile de reeducare a respiraiei toraco- abdominale i diafragmatice descrise anterior; 6. Exerciii de reeducare a musculaturii pelviperineale: Poziia iniial: decubit lateral i apoi din aezat (pentru contraciile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectai se pot face contracii ale musculaturii planeului pelvin urmate de contracii ale muchilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor i meninerea lor un timp n aceast poziie; Poziia iniial: ortostatism, aezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare); 7. Exerciii de stretching pentru musculatura lateral a trunchiului i pentru membrele inferioare: Poziia iniial: decubit dorsal cu un membru superior ntins oblic pe sol i capul rsucit n direcia acestuia, gravida flecteaz genunchiul homolateral i apoi i rotete corpul n partea opus, meninnd ntinderea cu braul corespunztor direciei rotirii; aceeai micare se face apoi i pe cealalt parte; Poziia iniial: aeazt cu un membru inferior ntins avnd talpa n extensie i cu cellalt membru inferior n flexie i abducie, braele sus; se execut nclinarea lateral a trunchiului, de partea piciorului ntins, meninnd ntinderea braelor i revenire; aceeai micarea se execut i n partea opus; Poziia iniial: aceeai ca mai sus, gravida execut aplecri ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului ntins, meninerea ntinderii i apoi relaxare; exerciiul se execut i cu cellalt picior ntins. f) Exerciii pentru tonusul muscular Poziia iniial: decubit dorsal cu genunchii flectai i tlpile pe sol, se execut:

68

cu sprijin pe coate, flexii ale capului i umerilor pn la ridicarea omoplailor de pe sol i aplatizarea zonei lombare; rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, pn cnd palma heterolateral ajunge la genunchiul heterolateral. Micarea se face apoi n sens invers; ridicarea bazinului i a zonei lombare de pe sol cu meninerea poziiei i revenire lent mai nti cu zona lombar; Poziia iniial: lotus sau mahomedan se ntinde banda elastic n naintea sau n spatele trunchiului; Poziia iniial: decubit ventral cu braele pe lng corp, gravida face extensia capului i a umerilor concomitent cu tragerea spre nuntru i n jos a omoplailor; contraciile izometrice dureaz 56 sec; Poziia iniial: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida execut extensia trunchiului i a capului (meninut la acelai nivel cu trunchiul) cu braele pe lng corp. Se menine contracia izometric a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Dac pacienta prezint hiperlordoz, se aeaz un sul sub abdomen; Poziia iniial: decubit dorsal cu braele pe lng corp i palmele aezate pe abdomen, gravida i rotete braele extern, adducnd astfel omoplaii i micornd curburile cervicale i lombare; contracia izometric se menine 5-6 sec; Poziia iniial: stnd; gravida se ridic pe vrfuri i duce braele nainte; se menine contracia izometric. Se execut acelai exerciiu, dar cu rotaia braelor spre exterior.

g) Exerciii la aparate (Swing, bicicleta ergometric). h) Exerciii de relaxare muscular Poziia iniial: decubit dorsal: scuturri ale membrelor; exerciii de respiraie; Mers cu rotaii de trunchi; Mers cu pendulri ale membrelor; Mers cu exerciii de respiraie; Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).

69

V.3. Kinetoterapia n al doilea trimestru de sarcin

Al doilea trimestru de sarcin are ca principal caracteristic faptul c dup a treia lun de sarcin aceasta este bine implantat n uter, precum i dispariia fenomenelor neurovegetative. Modificrile ce se petrec n corpul femeii ncep s necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar dac au existat modificri ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui n timp cifoza dorsal sau hernia discal L5-S1. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipaie. Scderea volumului expirator i a celui de rezerv poate duce la dispnee i astenie. Mrirea greutii corporale poate determina apariia platfusului i a modificrilor circulaiei venoase (1). Obiectivele programului de kinetoterapie Realizarea meninerii tonusului musculaturii posturale prin: - exerciii destinate meninerii tonusului muchilor paravertebrali; - redobndirea poziiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de fore ntre dou mari grupe musculare, i anume musculatura abdominal i fesier de o parte i muchii lombari i psoas-iliacul de cealalt; Constituirea unui autocontrol postural i folosirea lui permanent; Prevenirea apariiei aplatizrii plantei; Profilaxia modificrilor circulaiei venoase; Prevenirea obezitii, printr-o diet adecvat. n acest trimestru creterea greutii corporale trebuie s fie de maximum 5 kg; Continuarea reeducrii respiraiei; Continuarea reeducrii muchilor perineului; Asuplizarea musculaturii i meninerea tonicitii; Profilaxia apariiei vergeturilor. Mijloace folosite: 1. Exerciii libere; 2. Exerciii cu obiecte de gimnastic (mingi, bastoane); 3. Exerciii la aparate; 4. Exerciii tip stretching; 5. Gimnastic vascular (Brger); 6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic). 7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea apariie varicelor i eventual de talonete n cazul prbuirii bolii plantare.

70

Indicaii metodice: 1. Vor fi utilizate poziii cu baza de susinere mare; 2. Se va avea grij s adopte o delordozat; 3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca poziie de lucru, deoarece uterul mrit apas pe vena cav inferioar, ceea ce determin scderea ntoarcerii venoase i n consecin umplerea cardiac insuficient. Urmarea este scderea debitului cardiac i deci insuficienta irigare cu snge a muchilor dar i a ftului. La aceasta se adaug fenomene neurovegetative: hipotensiune cu ameeal, tulburri ale ritmului cardiac etc.; 4. Se ncepe antrenarea muchiului transvers abdominal, muchi de presiune care are rol n expulzia ftului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exerciii pentru musculatura abdomenului corelate cu exerciii respiratorii; 5. Nu sunt recomandate exerciiile cu ridicarea membrelor inferioare i n special forfecrile deoarece favorizeaz eventraiile; 6. Gravida va face exerciii de tip stretching; 7. Se va insista pe tonifierea muchilor paravertebrali (coala spatelui dup Marianne Zachrison); 8. Se continu reeducarea respiraiei; 9. Se fac n continuare exerciii pentru prevenirea cderii bolii plantare; 10. Se recomand masajul membrelor inferioare, cu micri uoare, centripete, ce favorizeaz ntoarcerea venoas i prevene apariia edemelor sau a varicelor. La masaj se adaug mobilizri pasive ale piciorului. Dup masaj este recomandat gimnastica vascular Brger: - din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45 i sprijinite, gravida face 2-3 minute micri ale gleznei i ale degetelor; - acelai exerciiu se execut apoi din aezat; - urmeaz 3-6 minute de odihn cu membrele inferioare ntinse orizontal; - numrul de repetri al ciclului de exerciii este de 4-5 o dat, sau de mai multe ori pe zi. n cazul apariiei edemelor se recomand masaj reflexogen: - masaj pe faa dorsal a piciorului de la degetul II pn la glezn i de la degetul V pn la glezn, precum i punctul nete din nou situate la trei CUNi deasupra maleolei interne; - n final se execut micri de masaj de o parte i de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

71

Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcin: 1. Variantele de mers i de alergare prezentate n cadrul programului precedent. 2. Exerciii pentru partea superioar a corpului: Poziia iniial: stnd - flexii, extensii i rotaii ale capului i ale gtului, la fel ca n programul pentru trimestrul I; - pentru centura scapulo-humeral se efectueaz ridicri i coborri, adducii i abducii, rotaii, att alternativ ct i simultan; Poziia iniial: aezat - pentru brae i torace, exerciii pe diagonalele Kabat, - exerciii cu obiecte, - exerciii la aparate. Aceste exerciii se fac n faa oglinzii. 3. Exerciiile pentru spate (coala spatelui - dup Marianne Zachrison): a) Gravida i va nsui urmtoarea poziie de odihn: decubit lateral, capul sprijinit pe o pern mic, membrul inferior heterolateral n tripl flexie i sprijinit pe o pern, braele n flexie uoar (fig 17); b) Poziia iniial: stnd, aezat sau decubit; gravida execut basculri ale bazinului cu scopul delordozrii, sub asistena kinetoterapeutului (fig 18) c) Poziia iniial: aezat cu picioarele ndoite, tlpile pe sol, braele napoi, palmele sprijinite pe sol; se efectueaz autonlri cu greuti pe cap (ezuta se desprinde de sol), meninere 5-6 sec. n scopul stimulrii proprioceptorilor muchilor paravertebrali i a tonifierii acestora, (fig 19; Indicaii metodice pentru meninerea morfofuncional a mecanismului de zvorre caracteristic apofizelor vertebrale, i pentru profilaxia deformrilor coloanei: 1. gravida execut genuflexiuni cu genunchii deprtai n timpul crora ridic cu ambele mini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului; 2. transportarea greutilor se face cu ambele mini, distribuia fiind egal; 3. aplecarea la mas sau la chiuvet se va face cu coloana dreapt, din aezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm nlime; - gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral i odat ajuns la marginea patului, cu mpingere n brae, va aeza pe sol ambele membre inferioare concomitent; 72

ridicarea din aezat o va face tot prin mpingere n brae, cu translarea nainte a trunchiului, i apoi extensia genunchilor.

4. Exerciii de stretching pentru umeri i spate: d) Poziia iniial: stnd deprtat, cu un membru superior flectat cu palma pe umrul opus i braul meninut orizontal, se prinde cotul cu cealalt mn i se execut traciuni n cursul crora are loc ndeprarea omoplatului de coloan, apoi micarea se face i n cellalt sens; e) Poziia iniial:aezat cu un cot flectat i palma pe scapula heterolateral, se prinde cotul respectiv cu cealalt mn i se trage de el. Se face apoi aceeai micare n sens invers; f) Poziia iniial: stnd deprtat cu minile la spate i degetele ncletate, se face extensia maximal a membrelor superioare; 5. Exerciiile pentru muchii planeului pelvin Sunt aceleai ca pentru semestrul I de sarcin. 6. Se continu exerciiile de reeducare respiratorie 7. Exerciii de streching pentru trunchi i membrele inferioare: Poziia iniial: aezat cu picioarele n flexie i abducie, gravida execut aplecri alternative ale trunchiului ctre un genunchi i ctre cellalt, cu ntindere i meninerea poziiei; Poziia iniial: din aceeai poziie ca mai sus, se mping genunchii cu ambele coatele, realiznd astfel ntinderea rotatorilor interni; Poziia iniial: decubit dorsal, gravida flecteaz un genunchi la piept, insistnd pe intinderea muchilor posteriori ai coapsei, ntinznd cellalt picior cu talpa n flexie dorsal; micarea se face alternativ; Poziia iniial: pe genunchiul stng, cu membrul inferior drept nainte, ndoit cu talpa pe sol, cu minile pe genunchiul drept; se apleac trunchiul i se extinde mult membrul inferior stng pn cnd clciul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) micarea se execut idem i cu membrul inferior opus; Poziia iniial: decubit lateral, stnga, se prinde glezna piciorului drept i se execut extensia acestuia; acelai exerciiu se execut i din decubit lateral dreapta; 8. Exerciii pentru tonusul muscular Exerciii pentru muchii abdominali Poziia iniial: decubit dorsal cu genunchii flectai i tlpile sprijinite pe sol, palmele la ceaf: - flexii ale trunchiului i revenire (variante: cu braele pe lng corp) 73

flexii cu rsuciri ale trunchiului i ducerea unui membru superior la genunchiul opus i revenire; - flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exerciiul se poate executa i cu flexia alternativ a membrelor inferioare; - pedalri; - flexia coapselor pe bazin cu o minge inut ntre picioare, urmat de rsuciri ale trunchiului; Poziia iniial: quadrupedic sau stnd, gravida efectueaz contracii voluntare ale muchiului transvers abdominal n timpul micrilor respiratorii (fig 24); Exerciii pentru muchii fesieri: a) Poziia iniial: quadrupedic cu sprijin pe antebrae; se ntinde un membru inferior la acelai nivel cu trunchiul. Micarea se face alternativ, evitndu-se lordozarea sau rotaia trunchiului; b) Poziia iniial: quadrupedic cu sprijin pe antebrae, se execut acelai exerciiu cu membrul inferior n flexie la 90. Exerciii pentru abductori i pentru rotatorii externi ai membrelor inferioare a) Poziia iniial: decubit lateral stng cu membrul inferior stng n flexie; se execut abducia membrului inferior heterolateral la 45 cu talpa flectat dorsal i meninerea poziiei; b) Poziia iniial: aceeai poziie ca mai sus; rotaii n sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral. Exercii pentru muchii spatelui a) Poziia iniial: quadrupedic; gravida ridic orizontal membrul superior, cu atebraul flectat, executnd o rotaie extern i meninnd ntinderea musculaturii; micarea se face alternativ (fig 27); b) Poziia iniial: poziia lotus (aezat cu picioarele ndoite i ncruciate) ridic orizontal braele, coatele flectate efectund o rotaie extern izometric. Exerciiul se poate efectua i izotonic (cu ngreuiere); c) ) Poziia iniial: stnd, cu membrele inferioare uor ndoite (delordozare), un bra sus cellalt napoi jos,extensorul inut de capete: se execut ntinderea extensorului i revenire. Se poate folosi i o banda elastic (fig 28); Exerciii la aparate - Exerciii pentru musculatura plantar a) Poziia iniial: stnd, ridicare pe vrfuri, coborre pe marginea extern a plantei i flectarea degetelor; b) Poziia iniial: aezat, membrele inferioare ndoite, talpile pe sol: se apuc cu degetele de la picioare un prosop, urmnd strngerea acestuia. 74

 Exerciii de relaxare muscular. a) Masaj i gimnastic vascular Brger.

V.4. Kinetoterapia n al treilea trimestru de sarcin

n trimestrul al treilea de sarcin ftul se dezvolt mult, ceea ce solicit aparatele cardiovascular i respirator ale gravidei, al crei organism trebuie s asigure i oxigenul necesar ftului. Din cauza dificultilor de oxigenare, efortul fizic nu poate fi susinut mult timp. Pe de alt parte, greutatea corporal mrit solicit articulaiile cu un grad crescut de laxitate datorit imbibiiei apoase produse de estrogeni i de relaxin, ceea ce predispune la accidente. Din aceste motive n trimestrul III de sarcin programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor condiii fiziologice dar i particularitilor pacientei. Se are n vedere scderea progresiv a dificultii exerciiillor pe msur ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregtirea corpului gravidei pentru natere (1). Obiectivele programului de kinetoterapie nsuirea de ctre gravid a posturilor ce trebuiesc adoptate n cursul diferitelor activiti. Gravida va fi informat i asupra metodelor de natere natural. La pregtirea fizic i psihologic pentru actul naterii va contribui o echip compus din medic, psiholog, kinetoterapeut i tat; Meninerea elasticitii musculare i articulare; Meninerea tonusului musculaturii posturale; Profilaxia producerii platfusului; Profilaxia tulburrilor circulatorii (tulburrile ntoarcerii venoase); Educarea perineului n sensul formrii reflexelor de distensie i de expulzie concomitent cu o respiraie adecvat. Gravida va nva i poziiile ce faciliteaz coborrea ftului. Mijloace folosite: Exerciii libere; Exerciii de streching; Exerciii cu obiecte; Exerciii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj reflexogen i cea pentru muchii plantari); Masaj i automasaj; Plimbri (gravida va purta nclminte comod i talonete).

75

Indicaii metodice: 1. Pe msur ce se apropie termenul naterii intensitatea, durata i volumul de lucru se reduc, astfel c n luna a 9-a gravida va face doar exerciii de respiraie necesare travaliului, exerciii uoare destinate membrelor i plimbri; 2. Pentru pregtirea fizic necesar actului naterii gravida va nva: a) respiraia pe care o va utiliza n timpul contraciilor: toracic superficial, gfit, cu gura deschis, toate acestea pentru a evita coborrea diafragmului i deci creterea presiunii intraabdominale atunci cnd nu este cazul; b) reflexele necesare naterii: - reflexul de mpingere gravida insipir adnc, bombndu-i abdomenul, utiliznd apoi presiunea intraabdominal mrit pentru o mpingere de sus n jos prin contracia muchilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzaia relaxrii vezicii i rectului); - reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, n decubit dorsal sau n poziie obstetrical, sprijinit pe coate, execut o inspiraie cu bombarea abdomenului urmat de contracia acestuia i de contracia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiraia este blocat, gravida ridicnd capul i punnd brbia n piept. Se va exersa blocarea respiraiei, att n inspiraie ct i n expiraie, timp de un minut. Fixarea acestor reflexe se poate face din urmtoarele poziii: 6. obstetrical; 7. stnd pe genunchi cu picioarele deprtate i ezutul cobort spre clcie, cu trunchiul aplecat i antebraele sprijinite pe un scaun; 8. stnd deprtat cu trunchiul aplecat nainte i antebraele sprijinite; 9. n decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus i sprijinit.

76

Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcin: 1. Variante de mers. Sunt aceleai ca i la programele precedente dar, pentru a se evita apariia oboselii unor grupe de muchi sau dezechilibrrile, dup 12 pai se schimb varianta. 2. Exerciii pentru partea superioar a corpului Se repet exerciiile din programul precedent care se vor efectua n faa oglinzii, cu mai puine repetri i preferabil din aezat. 3. Exerciii de streching Se repet exerciiile din programul precedent mai puin cele care se efectueaz din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cav inferioar i a se reduce astfel umplerea cardiac. 4. Exerciii pentru partea inferioar a corpului: 1. Poziia iniial: stnd, inndu-se cu minile de bara de gimnastic, gravida se ridic pe vrfuri i apoi efectueaz semigenuflexiuni; 2. Poziia iniial: aceeai poziie de mai sus, se efectueaz rotaii externe ale gleznelor; 3. Poziia iniial: stnd deprtat; fandri laterale spre stnga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat; 4. Poziia iniial: quadrupedic (cu antebraele sprijinite pe mingea Physioball) se execut micri alternative de abducie a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ; 5. Poziia iniial: aceeai poziie de mai sus, gravida efectueaz extensii alternative ale membrelor inferioare; 6. Poziia iniial: aezat; se execut alternativ flexia i apoi abducia unui membru inferior (ajutnd cu minile), cellalt picior avnd talpa n flexie; 7. Poziia iniial: decubit lateral, capul sprijinit cu mna homolateral, se prinde glezna heterolateral i se abduce coapsa mult n sus; 8. Poziia iniial: poziia lotus, cu clciele apropiate de ezut, gravida se ine cu minile de glezne i realizeaz basculri laterale ale bazinului, realiznd astfel ntinderea adductorilor coapsei i rotatorilor interni; 9. Poziia iniial: aezat, exerciii la pedalier; 10. Poziia iniial: aezat, exerciii pentru profilaxia cderii bolii plantare. 5. nsuirea reflexelor de distensie perineal i expulzie 1. Poziia iniial: quadrupedic, cu antebraele spijinite de un scaun, cu genunchii deprtai, gravida efectueaz translarea bazinului spre 77

clcie concomitent cu relaxarea muchilor diafragmei pelvine (obine senzaia de distensie pelviperineal, de detensionare a organelor pelvine); 2. Poziia iniial: aezat, cu spatele rezemat i picioarele n flexie i abducie, gravida efectueaz exerciii de respiraie: a) respiraie superficial i gfit, pe gur. Acest tip de respiraie va fi folosit n timpul contraciilor; b) exerciii de blocarea a respiraiei, n timpul inspirului i n timpul expirului; 6. Exerciii de relaxare muscular. Se repet exerciiile din programele precedente. 7. Masaj terapeutic i reflexogen, automasaj. Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role 8. Gimnastic vascular Brger. Kinetoterapia la domiciliu a femeii nsrcinate presupune eliminarea variantelor de alergare i a exerciiilor executate la aparate, ns rezultatele, apreciate prin testarea funciei musculare, sunt comparabile (4).

V.5. Kinetoterapia luzei

Programul kinetoterapeutic postpartum i propune refacerea estetic a organismului femeii, n special a musculaturii ce menine un aliniament postural corect, refacerea perineului (dac acesta a avut de suferit) i refacerea dezechilibrelor musculare de dup sarcin. Efectul psihic benefic este dat de faptul c femeia tie c poate beneficia de o refacere uoar i complet dup natere (1). Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi mprite n dou grupe: Lehuze care nu prezint afectri anatomofuncionale i au testul muscular 3 sau mai mare; Lehuze cu diferite afeciuni, care vor beneficia de programe recuperatorii individualizate. Pentru prima categorie programul kinetic este mprit n dou perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) i lehuziei tardive (30 de zile).

Obiectivele sunt: profilaxia trombozelor i refacerea muchilor diafragmei pelvine. 78

Programul kinetic n lehuzia propriu-zis : Ziua 1: exerciii de respiraie diafragmatic, apoi costal inferioar, medie i superioar, apoi lehuza execut contracia musculaturii abdominale i perineale, pe toat durata execuiei bazinul fiind meninut n poziie delordozat; ziua 2: programul din ziua 1 + exerciii de membre superioare i inferioare executate lent i alternativ; ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se adaug nsuirea tehnicii de oprire a jetului urinar n timpul miciunii; ziua 4: programul din ziua 3 + rsuciri de trunchi i exerciii pentru gt i coloan, executate din poziia eznd; ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exerciii destinate muchilor perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectai i tlpile pe sol; ziua 6: programul din ziua 5 + exerciii pentru muchii abdominali, coloana vertebral (din decubit dorsal, eznd, ortostatism); n ziua a 7-a se reiau exerciiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a coloanei vertebrale (1). n lehuzia tardiv este indicat un program kinetic ce cuprinde variante de mers i alergare, exerciii pentru aliniamentul postural, muchii abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exerciii pentru muchii spatelui, braelor i picioarelor, combinate cu exerciii de relaxare muscular. Se poate relua practicarea unui sport. V.5.1. Kinetoterapia luzei cu perineotomie (epiziotomie) n scopul evitrii ruperii perineului, sfincterului anal i a rectului, se poate efectua n cursul perioadei de expulzie a ftului o perineotomie oblic (secionarea oblic a esuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectueaz n dreapta, iar dintre muchii regiunii sunt lezai ridictorii anali. Operaia are caracter profilactic, vindecarea fcndu-se fr consecine funcionale, spre deosebire de o ruptur cu margini anfractuoase a musculaturii perineale. Operaia este indicat n caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite boli asociate sarcinii, afeciuni fetale (3). Obiective: ameliorarea durerilor; mbuntirea respiraiei; profilaxia trombozelor; mbuntirea respiraiei; 79

 refacerea musculaturii pelvi-oerineale; obinerea unui aliniament postural corect; mbuntirea rezistenei la efort. Pentru recuperarea postoperatorie luza va urma un program kinetic ce va ine cont de urmtoarele indicaii metodice: - edina de kinetoterapie ncepe cu efectuarea unui masaj stimulant; - nu se lucreaz pe fond dureros; - exerciiile se execut nainte de mas sau la dou ore postprandial; - se ntrerup exerciiile dac apar oboseal, dispnee, metroragie; - se evit exerciiile cu ngreuiere; - n primele trei zile se execut exerciii de contientizare a contraciei muchilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se ncep exerciiile Kegel; - se vor alterna efortul i relaxarea, programul ncheiindu-se cu o edin de relaxare. Program kinetic pentru luza cu epiziotomie Prima zi: luza st n pat cu picioarele apropiate, se fac evalurile i testul tusei. Dac programul kinetic nu prezint contraindicaii se fac exerciii de reeducare a respiraiei din decubit dorsal, cu genunchii flectai i din poziie delordozat. Se mai poate face masaj, presopunctur. Se pot efectua i exerciii uoare, n urmtoarea ordine: exerciii de nclzire, exerciii de respiraie abdominal, exerciii de respiraie toracic, exerciii de respiraie complet. Se ncearc adoptarea decubitului ventral, acesta favoriznd eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal n decubitul lateral se va face astfel: plecnd din decubit dorsal, se flecteaz membrul inferior opus direciei rostogolirii i membrul superior homolateral se adduce peste trunchi, cu cotul flectat i palma sprijinit pe saltea n dreptul toracelui; apoi se schimb poziia n decubit lateral prin adducia coapsei flectate i mpingere n brae. Urmeaz trecerea din decubit dorsal n decubit ventral: prin rostogolire, se trece din decubit dorsal n decubit lateral, se extinde membrul inferior i apoi se ajunge n decubit ventral. A doua zi: se efectueaz programul din prima zi, adugndu-se apoi exerciii de activare a circulaiei, exerciiu de nclinare lateral din decubit dorsal cu genunchii ndoii, exerciiu pentru prevenirea aplatizrii bolii plantare, tehnica de relaxare Macagno, exerciiu de contientizare a diferenei dintre starea de contracie i cea de relaxare a musculaturii pelviperineale, exerciiu de respiraie. Se nva ridicarea n ezut la marginea patului: din decubit dorsal cu membrele superioare abduse i flectate din cot, cu genunchii flectai i tlpile aezate pe pat se ndreapt mna corespunztoare direciei n care care se 80

efectueaz micarea de ridicare spre oldul contralateral concomitent cu nclinarea genunchilor spre direcia de ridicare. Apoi pacienta se ridic apucnd marginea patului i mpingnd n mini, simultan cu coborrea gambelor i rotaia pe oldul dinspre marginea patului, astfel nct ezutul s fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel nct s l ncrucieze pe cellalt. Ridicarea n ortostatism: se pornete din aezat pe un old cu membrul inferior addus peste cellalt, ridicarea efectundu-se prin mpingere n brae. n aceast zi femeia se ridic, merge puin cu pai mici, se ngrijete de igiena personal. Se pot n cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson). A treia zi: se efectueaz programul din ziua precedent la care se adaug gimnastica Burger, un exerciiu de nclzire cu distensie perineal indirect, exerciiile Kegel din decubit lateral i decubit ventral, exerciii uoare de streching, un exerciiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un exerciiu de tonifiere a musculaturii posturale. A patra zi: se face programul din ziua precedent la care se adaug exerciii pentru muchii adductori ai oldului, exerciii de autocontrol postural, exerciii pentru tonifierea tricepsului sural i pentru prevenirea platfusului, exerciii pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exerciiu destinat asuplizrii coloanei vertebrale, contientizarea posturii corecte i mers pe jos 400 m., ca antrenament la efort. A cincea zi: se adaug la exerciiile din ziua precedent un exerciiu de distensie perineal combinat cu educarea respiraiei, exerciii Kegel pentru reeducarea planeului pelviperineal, un exerciiu pentru tonifierea muchilor abdominali superiori, un exerciiu pentru tonifierea muchilor extensori cervicali i dorsali, exerciii pentru muchii fesieri, exerciii pentru muchii lanului triplei extensii, contientizarea aliniamentului postural corect iar ca antrenament la efort 500 m. mers plus urcarea i coborrea unui etaj. A asea zi: programul din ziua precedent, plus: exercii Kegel pentru musculatura pelviperineal, un exerciiu pentru adductorii scapulei i pentru musculatura extensoare cervico-dorsal, un exerciiu pentru asuplizarea muchilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii plantare, iar ca antrenament de efort - mers de voie. Se face o evaluare final a aliniamentului posturali i o testare a muchilor perineali (3). Indicaii metodice: din a doua zi, odat cu efectuarea primilor pai de ctre luz, crete progresiv durata de timp n care aceasta adopt poziii nalte (sedestatism, ortostatism plimbri);

81

 adoptarea poziiei aezat se face treptat, devenind uzual atunci cnd ajunge s fie comod. V.5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloz (relaxarea dureroas a simfizelor pelviene) n timpul graviditii este secretat un hormon placentar- relaxina. Datorit lui i n mai mic msur hormonilor corticosuprarenalieni, are loc o imbibiie apoas la la nivelul tuturor articulaiilor i mai ales la nivelul articulaiilor bazinului (simfiza pubian, articulaia sacroiliac, nsoit de relaxarea acestora. Aceast laxitate articular permite o uoar mrire a diametrelor obstetricale n cursul naterii. Atunci cnd modificrile morfofuncionale produse la nivelul simfizelor pelviene sunt pronunate, are loc relaxarea dureroas a acestora, datorit ramolirii (nmuierii) cartilagiilor. La producerea acestui fenome intervine i hipocalcemia (este puisat calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic l are aportul de calciu adecvat perioadei graviditii i suplimentarea cu vitaminele C i D. Simfizioloza se manifest clinic prin dureri la nivelul articulaiilor bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, i prin mobilitatea redus la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate n cursul mersului. Aceast simptomatologie devine manifest fie n trimestrul III de sarcin fie n luza imediat sau propriu-zis. Dac afeciunea apare n cursul graviditii evolueaz spre agravare. n caz c apare n timpul luziei evoluia este spre vindecare, proces care se realizeaz n mai multe sptmni. Examinatorul constat distanarea anormal a oaselor pubiene. Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau prin ndeprtarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui i semnul lui Boudin: pacienta adopt poziia stand deprtat iar examinatorul introduce indexul n vagin, cu faa palmar pe marginea inferioar a simfizei pubiene; n timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene, uneori putndu-se percepe chiar cracmente. Diagnosticul diferenial vizeaz n special iminena de natere prematur, nevralgia sciatic sau lombo-abdominal. Conduita terapeutic const n purtarea centurii trohanteriene sau chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum i instituirea unui program kinetic adecvat (3).

82

Obiectivele programului kinetic: reeducarea respiraiei, cu accent pe respiraia costal i pe cea diafragmatic; mbuntirea cirulaiei sangvine; tonifierea musculaturii pelviperineale i lombare; redobndirea mobilitii coxo-femurale normale i reeducarea mersului. V.5.3. Kinetoterapia lehuzei dup operaia cezarian Se vor efectua exerciii uoare, mobilizarea fiind precoce. Execuia va fi lent i cu amplitudine mare. La apariia durerii, exerciiile se vor opri, la fel i la apariia oboselii. Obiective: ameliorarea durerii; tonifierea musculaturii abdomenului i implicit a presei abdominale i a digestiei; tonifierea musculaturii planeului pelviperineal; profilaxia aderenelor abdominale; reducerea esutului adipos; mbuntirea strii psihice. Indicaii metodice: 1. Vor fi utilizate contracii izometrice urmate de relaxri, precum i exerciii libere; 2. Se poate asocia masajul; 3. Se va face gimnastic respiratorie, cu aciune selectiv asupra inspiraiei i expiraiei, dar i asupra raportului celor dou faze; 4. Este recomandat gimnastica abdominal, ce va cuprinde exerciii de membre inferioare pe trunchi, cap pe trunchi, trunchi pe membrele inferioare, dar numai dup vindecarea complet a cicatricei operatorii; 5. Se recomand exerciii adresate diafragmului, trunchiului i membrelor inferioare, i mai ales reeducarea pelviperineal prin exerciii Kegel. Reeducarea planeului pelviperineal se poate face i printr-o serie de exerciii executate prin tueu vaginal (kinetoterapeutul va purta mnui chirurgicale i este obligatoriu acordul pacientei): a) se pun n tensiune muchii diafragmei urogenitale prin apsare n jos i ndrt; ntindrea cu putere n jos a acestei

83

musculaturi (strech reflexul) determin un reflex miotatic de ntindere (contracia reflex a muchilor planeului pelvin); b) pacienta fiind n poziie ginecologic, se introduc profund indexul i mediusul n vagin, ndeprtndu-le apoi: se fac contracii mpotriva rezistenei timp de 6 sec, cu pauze de 12 sec, 3 serii a cte 20 de repetri. Concomitent se fac i exerciii respiratorii. 6. Relaxare Jacobson; 7. Masajul, realizat prin efleuraj, friciune, frmntat, tapotament, vibraii. Efleurajul i vibraia, efectuate n regiunea plgii cicatriceale, deasupra pansamentului, amelioreaz durerea. Program kinetic al luzei dup operaia cezarian Ziua 1 - micri din articulaiile membrelor, pentru activarea circulaiei; Ziua 2 - exerciiile din ziua 1 plus: - exerciii Kegel executate dintr-o poziie comod; - exerciii de nclzire, executate din decubit dorsal; - exerciii de respiraie toracic. n cursul acestei zile luza se ridic din pat i face civa pai. Ziua 3 - exerciiile din ziua 2 plus: - exerciii de respiraie abdominal; - exerciii de respiraie complet. Ziua 4 - exerciiile din ziua 3 plus: - exerciii de nclzire din poziiile: decubit dorsal, decubit lateral i din sedestatism la marginea patului - exerciii pentru musculatura abductoare a oldului, executate din decubit lateral, cu genunchii flectai; - din sedestatism la marginea patului, cu genunchii uor flectai, se execut exerciii pentru muchii plantari. Ziua 5 - exerciiile din ziua 4 plus: - exerciii de nclzire efectuate din ortostatism; - exerciii de stretching efectuate din decubit lateral; - exerciii de reeducare a planeului pelviperineal; - autocontrol postural. Ziua 6 n aceast zi are loc externarea, dar luza continu exerciiile precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3). Din experiena noastr rezultatele obinute prin kinetoterapia practicat la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitaii recuperrii cu cele obinute la sala de fitness (5).

84

Bibliografie: 1. Aldea Marie-Jeanne, Brnisteanu Irina, Niculescu Rodica, opa Elena. Obstetric fiziologic. Elemente de kinetoterapie. Institutul European Iasi, 1999. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercises during pregnancy and the pospartum period. ACOG Technical Bulletin, Vol 189, febr. 1994. 3. Ciobanu Doriana. Aspecte ale kinetoterapiei n obstetricginecologie. Editura universitii din Oradea, 2002. 4. Hagiu B.A., Veronica Blteanu, Iacob D.D. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii lehuze. Revista MedicoChirurgical, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007. 5. Iacob D.D, Veronica Blteanu, B.A. Hagiu, Tomescu Alina Mariana. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii nsrcinate. Revista Medico-Chirurgical, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007. 6. Ionescu A.N. Gimnastica medical Ed. ALL, Bucureti, 1994. 7. Mrza D. Reflexologie in kinetoterapie. Editura Plumb, Bacu, 1998.

85

VI. ELEMENTE DE PSIHOLOGIA BOLNAVULUI I CONSILIERE PSIHOLOGIC GHID PENTRU KINETOTERAPEUI

asist. dr. Camelia Soponaru Universitatea Al. I. Cuza Iai

Introducere
Perioada postrevoluionar a nsemnat pentru poporul romn o perioad de transformri majore i rapide n toate domeniile vieii socialpolitice i economice. n sistemul asistenei medicale i sociale, perioada ultimilor ani a adus o cretere a calitii i diversitii serviciilor prin iniierea unor programe de ngrijire a bolnavilor la domiciliu. Prin ngrijirea la domiciliu se nelege orice activitate de ngrijire medical prestat de personal specializat, la domiciliul pacientului, care contribuie la mbuntirea strii de bine a acestuia din punct de vedere fizic i psihic. n cadrul echipelor de derulare a acestor proiecte de ngrijire i asisten la domiciliu au fost cuprinse i serviciile oferite de kinetoterapeui n scopul recuperrii psihomotrice. ngrijirea bolnavilor la domiciliu ridic unele probleme de ordin psihologic a cror strns legtur cu desfurarea procesul terapeutic medical impune o discuie preliminar despre impactul bolii asupra psihicului bolnavului, rsunetul bolii asupra vieii sale profesionale, familiale i sociale, relaia bolnavului cu personalul de recuperare psihomotorie, etc. Toate aceste aspecte ne conduc spre necesitatea oferirii unor informaii kinetoterapeuilor care ngrijesc bolnavi la domiciliu referitoare la psihologia bolii i a bolnavului, consilierea psihologic i terapia de suport. Termenul de asisten provine din cuvintele latineti: assisto, -are i adsisto, -are, care semnific a fi alturi de cineva, a-i acorda sprijin i ajutor n rezolvarea unor probleme. La nivel instituionalizat, acordarea de asisten se refer la ansamblul aciunilor organizate pe plan social cu scopul de a asigura condiii optime de dezvoltare sau de a preveni i nltura situaiile de suferin prezente temporar n viaa persoanei. La nivelul informal, al relaiilor interpersonale, a acorda asisten cuiva presupune a sprijini i ajuta persoana n cauz s depeasc unele dificulti i s rezolve anumite probleme. La acest nivel, acordarea de asisten este, de cele mai multe ori, o aciune individualizat n teoria i practica vieii sociale exist mai multe tipuri de asisten (dup Ghe. Toma, 1999, p. 6-8): 86

a) asistena medical - msuri i aciuni referitoare la asigurarea condiiilor adecvate de cretere i dezvoltare biofiziologic a organismului uman, de meninere a unei stri optime de funcionalitate i de sntate a acestuia. Asistena medical este realizat de personal specializat, medici i asisteni medicali; b) asistena social - ansamblu de msuri i aciuni de sprijin acordate persoanelor aflate n nevoie, pentru rezolvarea unor probleme de natur material. Sunt probleme referitoare la asigurarea unui standard de via decent pentru individ i familia sa, la ocrotirea copiilor, a btrnilor, a persoanelor cu diverse tipuri de handicapuri i de disabiliti etc. Astfel de probleme sunt de competena asistenilor sociali i intr n responsabilitatea autoritilor publice; c) asistena psihologic - sprijinul i ajutorul acordat acelor persoane care, n anumite momente ale existenei lor, au dificulti n adaptarea la solicitrile vieii, manifestate prin disfuncionaliti i dezechilibre ale structurilor lor de personalitate. Asistena este realizat de psihologi, consilieri pe probleme psihologice i psihoterapeui cu competene specifice; d) asistena pedagogic, educaional - sprijin, ajutor i ndrumare acordate n special copiilor i tinerilor, dar i adulilor, tuturor persoanelor care particip la activiti de instruire-nvare, de formare profesional i, de dezvoltare personal i orientare n cariera. Este vorba despre asisten calificat acordat persoanelor aflate n procesul de formare i dezvoltare a propriei personaliti, realizat prin intermediul educaiei, n sensul larg al termenului. Asistena pedagogic este realizat de ctre profesori psihopedagogi, consilieri educaionali sau colari. Ca urmare a diversitii i complexitii vieii omului modern, acordarea de asisten medical, psihologic, social sau educaional necesit din ce n ce mai mult o abordare interdisciplinar care presupune pe de o parte lucru n echip dar i o formare multidisciplinar a celor implicai n asistena persoanelor n situaie de dificultate.

87

VI.1. Psihologia bolii i a bolnavului

VI.1.1. Aspecte generale ale bolii Sntatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic i social. Omul devenit bolnav i pierde unul din atributele sale fundamentale - starea de sntate - care i asigur o adaptare normal, adecvat, la exigenele mediului intern i extern. Boala este sinonim cu o stare de disconfort psihic i somatic. Am putea spune precum Athanasiu c sntatea este privit de ctre patolog ca o stare de integritate, de ctre clinician ca o lips de simptome iar de ctre bolnav ca o stare de bien-tre (A. Athanasiu,1983, p.145). n afara coninutului su psihosomatic, boala reprezint o situaie existenial diferit de cea fireasc. Acceptarea bolii poate reflecta o situaie surs de mari frmntri sufleteti, soldate cu un evident stres psihic de durat, mai ales la persoanele care supraestimeaz problemele pe care le va pune boala. Concepia psihosomatic n medicin st la baza diagnosticului i tratamentului omului bolnav, analizat n mod global, adic din prisma datelor medicale furnizate de examenul clinico - anamnestic i de investigaiile paraclinice, dar i din perspectiva psihologic a tririlor generale. Abordarea psihosomatic a oricrui bolnav tinde s devin o modalitate curent n conducerea demersurilor diagnostice i terapeutice din perspectiva holistic a actului medical. n sensul mai larg i actual al medicinei psihosomatice, unul dintre principalele ei obiective l constituie relevarea i revalorizarea aspectelor reaciei psihice a individului bolnav, boala fiind, n fond, o sintez realizat de psihicul pacientului n care contiina bolii, cum spune Punescu - Podeanu, poate domina adesea n mod disproporionat asupra substratului real organo - lezional. Rezistena la boal este legat i de maniera n care bolnavul i imagineaz boala i capacitatea sa de a nfrunta aceast boal. Barrucaud citat de Punescu - Podeanu subliniaz faptul c intrnd n boal, bolnavul prsete logica obinuit i ptrunde ntr-o lume iraional, dominat de logica instinctelor i afectivitii, o lume egocentric. Boala reprezint pentru organism o agresiune deosebit cu importante consecine. Individul realizeaz pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru. Pacientul poate reaciona la boal prin optimism, pesimism, negare, indiferen sau independen, el poate accepta sau refuza ideea de boal, fenomen care se exprim prin momentul i felul adresabilitii sale la medic. Reacia bolnavului dup stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui i caracteristicile psihologice ale individului. 88

VI.1.2. Reacii n faa bolii Reaciile cele mai frecvente n faa bolii sunt: a. Recunoaterea bolii i acceptarea situaiei de bolnav recunoatere i acceptare realist, raional a situaiei de bolnav, n cadrul creia un individ echilibrat emoional, cu un nivel de cultur sanitar satisfctor i fr probleme existeniale presante, apreciaz c, n faa unor tulburri de ordin somatic aprute cu sau fr uzur aparent, trebuie s-i ajusteze comportamentul prin msuri igieno-dietetice provizorii pn la prezentarea la medic, considerat obligatorie. El recunoate modificarea (fizic sau psihic) pe care o implic boala aprut ca un accident n viaa sa, i situaia nou de dependen; contiin a bolii disproporionat fa de substratul real organolezional (Punescu Podeanu A., 1969, cit. n Ioan Bradu Iamandescu, 1997). De obicei, acest tip de atitudine se ntlnete la indivizii cu un tip de personalitate obsesiv, ori la un nevrotic cu idei prevalente de tip hipocondric, la care cele mai mici rateuri ale unor funcii viscerosomatice solicitate de o arie de acte fiziologice (efort, alimentaie, act sexual, etc) creeaz o stare de tensiune i stres psihic. b. Ignorarea bolii n situaia n care ignorarea bolii nu este rezultatul unei afeciuni psihice (schizofrenia), neurologice (anosognozia), mintale (deficit intelectual) sau a unui nivel redus de cultur sanitar (Athanasiu A., 1983), ea poate s apar chiar la indivizi cu un psihic normal i o atitudine realist n viaa de toate zilele, dar aflai ntr-un moment de puternic ncordare, cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care i fac surzi fa de propriile lor suferine. n aceast categorie nu intr i ignorarea unei boli grave, dar asimptomatice. n aceast categorie de reacie n faa bolii regsim i negarea, refuzul strii de boal n condiiile contientizrii unor tulburri ce pot constitui semne ale bolii. Este un caz foarte frecvent, deoarece este destul de incomod pentru cineva s recunoasc faptul c este bolnav, n primul rnd prin aceea c el trebuie s se supun unor exigene, legate de tratarea bolii, care-i modific uneori substanial modul su de existen. Pe de alt parte, este adesea greu (pentru unele persoane aproape imposibil) s se renune la un stil de via sau un stil alimentar (fumat, alcool i alimente preferate). Aceast categorie de persoane va nega ideea de boal prin subestimarea simptomelor sau, chiar dac va recunoate boala, nu va accepta starea de boal, riscnd agravarea simptomelor prin sfidarea regulilor jocului. Negarea strii de boal, n condiiile n care subiectul percepe o serie de simptome care-l atenioneaz ca ceva nu este n regul cu corpul sau

89

chiar cu psihicul su, poate s aib la baz, dup Iamandescu, dou atitudini fundamentale (I. B. Iamandescu, 1997): - amnarea deciziei prin sperane vagi n caracterul ei trector sau lipsit de gravitate. Aceast situaie este ntlnit cnd urmrirea perseverent a unui scop important nu-i permite individului s adopte situaia de bolnav chiar dac simptomele sunt evidente; - autoamgirea, prin mecanisme incontiente de aprare, la bolnavii ale cror simptome contientizate de ei sugereaz (chiar i unei persoane cu o cultur medical redus) posibilitatea unei boli foarte grave (a unui cancer de exemplu). Ambele situaii de negare a strii de boal sunt puternic generatoare de stres psihic. n general, negarea bolii denot o mare fragilitate psihic, motiv pentru care se impune abordarea situaiei cu mult tact i moderaie spre a evita o reacie catastrofic din partea bolnavului (chiar sinucidere) n cazul n care acesta este pus brutal n faa realitii i perspectivelor bolii de care sufer (Jeammet Ph. et al., 1993, cit. n I. B. Iamandescu, 1997). Balint (citat de Cucu) gsete n cadrul tririi bolii urmtoarele situaii: satisfaciile n cadrul tririi bolii sunt pariale i umbrite de ctre suferin; satisfaciile constau n ocaziile oferite de boal, printre care i acelea de a se putea sustrage unor relaii negative sau frustrante care pun pe subiect n faa unor exigene excesive; introversiunea este un fenomen de retragere n msura n care individul este sustras de la anturaj i, n acelai timp, concentrat asupra lui nsi; regresiunea boala ofer individului un statut de dependen, statut n cadrul cruia pacientul i justific slbiciunea fa de el i fa de ceilali. Funcia de regresiune poate fi reprezentat de tendina de a abdica n faa vieii i a dureri, dorina i exigena unor bolnavi de a fi hrnii, splai, comptimii, de a fi ngrijii de o anumit persoan nelegtoare sau chiar matern (I. Cucu, 1980). Dar aceasta presupune i din partea medicului i anturajului acceptare, toleran sau refuz. Nu putem cere, ns, bolnavului aflat n regresiune s aib o judecat matur i discernmnt asupra strii sale de boal. Medicul, dei nelege aceasta, i vine greu s se adapteze acestei stri de imaturitate afectiv, agresiv temporar sau definitiv, pe care o provoac starea patologic i i este cu att mai greu cu ct boala se prelungete. Regresiunea bolnavilor ar avea urmtoarele caracteristici: reducerea temporo-spaial bolnavul triete n prezent i n spaiul apropiat, 90

nesuportnd ateptarea (tratamentul tuberculostatic este de lung durat, ceea ce determin pacienii, n foarte multe cazuri, s-l abandoneze); egocentrismul pacientul vede lumea prin raporturile cu el; dependena nevoia de a fi ngrijit, de multe ori ajungnd la tiranizarea celor din jur. Bolile cronice, n special cele intruzive, care se exprim cu brutalitate i au o evoluie defavorabil, sunt generatoare de ameninri la adresa integritii i/sau capacitilor fizice i psihice ale individului. n cmpul vieii familiale i socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai ales la nceputul bolii, s-l fac pe bolnav s-i modifice inseria la nivel de grup dar si a rolului i statutul su familial, grupal, profesional si social. Limitarea capacitilor fizice priveaz bolnavul de ndeplinirea unor activiti fizice i fiziologice la parametri normali dar i de exercitarea atribuiilor profesionale care pentru majoritatea poate reprezenta o surs de satisfacie intrinsec, pe lng asigurarea mijloacelor de existen. Sunt de asemenea suprimate activitile de recreere, pe o durat limitat sau pentru tot restul vieii. Multe din afeciunile locomotorii necesit spitalizarea bolnavilor, prsirea mediului habitual, a ambianei familiale, de fapt a microuniversului personal i nlocuirea lui, cu atmosfera grav a spitalului, cu lumea lui de oameni n halate albe, nu ntotdeauna ateni la frmntrile fiecruia. O situaie special, o prezint bolnavii "ambulatori" care ncep s perceap cele dou medii fundamentale ale existenei lor, ca pe nite posibile pierderi, n perspectiva evoluiei nefavorabile a bolii. Bolnavii vd lumea spitalului dominat de o atmosfer rece, deprimant, deosebit de cea de familie. De multe ori, este necesar s asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie s convieuiasc n salon, s suporte neplceri sau angoase acestora. Dei n multe cazuri, bolnavii sunt bine informai, continu s aib serioase i legitime nesigurane privind evoluia bolii. n ciuda necesitii lor, multe metode de investigaie, sunt greu suportabile i ateptate de bolnavi cu o stare sporit de anxietate, dat de experienele anterioare trite n aplicarea lor. Schimbrile de ordin relaional vizeaz restructurarea legturilor, contactelor cu familia, prietenii, colegii pacienilor. Boala creeaz premise de ordin psiho - fizic, pentru perturbarea raporturilor conjugale, att n sfera afectiv, ct i n cea a vieii sexuale. Relaiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru bolnavi, de asemenea ei intr n interaciune cu ceilali bolnavi, iar n urma stabilirii acestor contacte, pot cpta asigurri ncurajatoare sau pot fi bulversai de unele detalii, chiar fr voia celor care le furnizeaz. Examinrile medicale in prezenta altor bolnavi sporesc anxietatea sau stnjeneala, iar atitudinea de supunere n faa medicului provoac deseori frustrare. n sfrit, nu ntotdeauna este clar semnificaia limbajului medical pentru bolnavi, a analizelor care li se fac, adugnd i aceasta un plus de frustrare. 91

Sub aspect comportamental, mai ales n cazul bolilor cronice, se observ adoptarea de ctre bolnavi a unui comportament "infantil" caracterizat prin exteriorizarea exagerat a suferinei sau atitudine poruncitoare (ori plngrea) cu care cer ajutorul celor din jur. Egocentrismul rezult din restrngerea preocuprilor care nu au legtur cu boala, centrul ateniei devenind: alimentaia, digestia i senzaiile legate (sau nu) de boal. Dependena bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei fiind realmente dependeni de medic, cadrele medicale sau de echipa de ngrijire, iar n bolile foarte grave, de un tratament incomod i frecvent depersonalizant. Medicii au tendina de a se concentra in special pe simptomologie, si mai puin pe comunicarea afectiv. n viaa zilnic a bolnavului spitalizat, poate cel mai ateptat moment este cel al vizitei medicale, pentru care se pregtete n mod special. Pentru a mbogi relaia medic-pacient, s-au fcut auzite atitudini i puncte de vedere ferme care ncurajeaz i promoveaz suportul afectiv i moral din partea cadrelor medicale. Aceste atitudini limiteaz nelinitea i disperarea asociate oricrei boli cu evoluie sever i presupun studierea relaiei cadru medical-bolnav n scopul creterea eficienei comunicrii, a schimbului de informaii prin oferirea de sprijin afectiv i moral pacientului, cu consecine pozitive asupra evoluiei abolii precum i a recuperrii i integrrii familiale, profesionale i sociale a bolnavului. Componenta emoional a bolii este rezultatul tririi n plan psihic, a suferinei somatice i tensiunii psihice generate de situaia special de bolnav cronic care-i confer un statut ce tinde s-l antreneze spre o regresie n planuri multiple ale personalitii, aceasta antrennd o suferin moral poate mai grea dect cea fizic. Bolnavii sunt copleii de emoii intense, exprimate prin izbucniri de plns, furie, agresivitate i sunt stpnii de nelinite i anxietate. Aceste simptome, iniial reactive, complic i mai mult tabloul clinic al bolii de baz, complicaia major fiind suicidul. Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o reacie (oarecum) normal n plan afectiv, caracterizat printr-o dispoziie disforic (deprimare). Ea se caracterizeaz n plan psihic printr-o senzaie de neputin (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru problemele obinuite ale vieii (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau legate de convenienele sociale - inut, aspect), sentimente de inferioritate (culp, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate. Studiile concentrate pe analiza situaiei de bolnav au permis conturarea a cinci trsturi eseniale cu repercusiuni asupra personalitii bolnavului (Barker R, 1982):

92

 Situaia marginal: oscilaie ntre dou lumi, a sntii i a bolii, negnd cnd una cnd alta, faciliteaz apariia conflictelor i a instabilitii; Starea de primejdie: caracterizat prin apel la tehnici protectoare pentru a face fa pericolului situaiei (sugestibilitate crescut); Restrngerea preocuprilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce este diferit de boal; Egocentrism rezultat al restrngerii preocuprilor din afara celor legate de boal, inclusiv restrngerea orizontului i centrarea pe senzaiile sale legate sau nu de boal i, desigur, datele obiective ale acesteia, inclusiv cele precizate de investigaiile paraclinice (Ioan Bradu Iamandescu, 1997, p. 24). Tot n planul egocentrismului, cu specific infantil, se distinge i o anumit capriciozitate, mergnd pn la terorizarea anturajului (familial i uneori, personalul medicosanitar); Sporirea anxietii datorit perspectivei temporale ndelungate a bolii. Analiznd boala din perspectiva generrii de stres psihic, putem considera c afeciunile locomotorii i neurologice reprezint o surs categoric de stres psiho - social; prin apariia, desfurarea i consecinele lor i n acelai timp prin cortegiul suferinelor fizice i psihice inerente. Stresul psihic este foarte specific, n funcie de natura bolii i de coordonatele psihologice ale bolnavului, tip de personalitate i situaia concret a individului n momentul declanrii bolii. Contiina bolii, trirea direct a suferinelor fizice i psihice, evaluarea consecinelor somatice, psihologice i sociale n timp, creeaz fiecrei persoane, premisele unor stresuri psihice majore i de durat. VI.1.3. Atitudini de suferin determinate de boal i situaia de bolnav Atitudinile de suferin determinate de boal i situaia de bolnav au fost studiate n relaie cu tipul de personalitate i sintetizate dup cum urmeaz (Athanasiu A, 1983): Atitudinea combativ, proprie pacienilor cu o personalitate caracterizat prin echilibru psihic i robustee, permite o bun adaptare la realitate; Resemnarea, atitudine caracteristic bolnavilor cu personalitate evitant, cu stri depresive, dezinteresai; Refugiul n boal, datorit beneficiilor secundare, apare la pacienii cu "personalitate pitiatic", exacerbat de ctre stresul contiinei bolii; Problematizarea - atitudinea bolnavilor care consider boala fie o pedeaps pentru faptele care-i "apas", fie o ocazie bun pentru a-i dovedi fora interioar; 93

 Atitudinea de a valorifica situaia de bolnav: boala devine o ocazie de meditaie la problemele de perspectiv, de refacere fizic i psihic din convalescen, la reorientarea unor comportamente pn atunci deficitare, pe o direcie profilactic fa de principalele boli ale timpului; Atitudinea de "rea" folosire a bolii: reacie proprie bolnavilor care se cufund n suferin, anxietate, agitaie; Reacia persecutorie: bolnavii neag boala i devin adevrai "revendicatori-procesomani", cutnd repararea prejudiciului produs. VI.1.4. Boala ca situaie de impas existenial Boala este considerat att de numeroi specialiti ct i de pacienii nii, ca fiind un moment de pierdere a echilibrului de pn atunci, considerat de ctre cei mai muli ca fiind un puternic impas. Gradul de stres psihic sporete considerabil, dac aceast perioad a restriciilor i modificrilor aprute n modul de via, este de lung durat. Referitor la schimbrile intervenite n viaa unui individ, odat cu apariia i desfurarea bolii, Iamandescu consider c acestea pot fi grupate n dou categorii: Limitarea capacitilor fizice i psihice n activitatea normal. Aceast consecin a bolii se manifest prin diverse restricii n alimentaie, n depunerea unui efort fizic. Toate aceste lucruri determin schimbarea mai mult sau mai puin a modului de via a individului. Aceast limitare a cmpului de activitate a bolnavului este determinat de pierderea rolurilor obinuite, a unor gratificaii i ale unor moduri de comportament adaptativ(I. Iamandescu, 1997, p. 21); Schimbri de ordin ambiental i relaional, cu impact major n sfera afectiv. Schimbrile de ordin ambiental se refer la schimbrile suferite de bolnavii internai sau reinui la domiciliu cuprinznd urmtoarele elemente: o restructurare sau o diminuarea a frecvenei contactului cu lumea familiar a bolnavului (cei apropiai, prieteni, membrii ai familiei) (n special cnd sunt internai); o limiteaz contactul bolnavului cu unii prieteni mpreun cu care efectua o serie de activiti n grup; o boala creeaz premize de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturilor conjugale, att n sfera afectiv ct i n cea a vieii sexuale, mai ales n cazul unor dificulti sexuale preexistente, amplificate i de unele nenelegeri de diferit natur cu partenerul de via. Anticiparea de ctre bolnav a unor pericole: o Ameninri privind evoluia bolii. n cazul bolii, apare un stres psihic legat de ceea ce bolnavul tie despre boala respectiv, 94

dar i de ceea ce el nu tie, perceput sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Exemplele negative ale unor bolnavi cu un diagnostic asemntor, i produce bolnavului o stare intens de stres psihic. O situaie tot mai des ntlnit este cea a bolnavilor alergici la medicamente. Exist ns i o team de anumite efecte secundare ale medicaiei administrate dar i cea legat de apariia unor complicaii sau recidive (Iamandescu, 1997); o Ameninri privind inseria familial i profesional a bolnavului, a pierderii capacitii sale de munc, manifestat prin teama de a nu-i putea desfura activitile casnice sau de a deveni o povar pentru cei din jur. Astfel, omul bolnav anticipeaz, n planul vieii sociale, o restructurare a statutului i a rolului profesional i, uneori, chiar familial. Disconfortul fizic i psihic generat de boal are un efect stresant i agraveaz mersul, desfurarea bolii, mai ales dac schimbrile suferite n viaa bolnavului sunt de lung durat, multiple sau au o amplitudine considerabil, sau dac interfereaz cu preocupri n care subiectul are o investiie afectiv major. Afeciunile locomotorii si neurologice sunt surse sigure de stres psihic, anxietate i instabilitate emoional, pentru c evoluia lor duce inevitabil la o compromitere organic i funcional. Ele reprezint o situaie de impas existenial prin multiplele i profundele modificri pe care le impune n viaa bolnavului. Chiar i n cazul acceptrii ca pe un fapt incontestabil al bolii, apare stresul psihic i anxietatea legate de ceea ce bolnavul tie despre boal (afectarea confortului personal, a capacitilor fizice, de munc, a complicaiilor posibile), dar i de ceea ce nu tie, ns percepe sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Starea de anxietate este sporit i de procedurile de recuperare care impun un program riguros i un stil de viaa nou care implic nu doar efort din partea pacientului dar i din partea familiei. Uneori apar temeri sau disconfort legat de efectele secundare ale medicamentelor administrate sau de posibilele incidente inerente procesul de recuperare locomotorie. Afeciunile locomotorii i neurologice supun bolnavul limitelor i privaiunilor unui regim igieno-dietetic sever, dependenei de tratament sau de o alta persoan, efectelor secundare determinate de tratamentul medicamentos, alterrii capacitilor fizice i psiho-sociale, frustrrilor generate de neputina funcionrii depline. Toate aceste aspecte generatoare de stres psihic construiesc premisele unui comportament particular, adaptativ. Frecvent apare regresia n stare de boal, considerat util din dou puncte de vedere: pentru c bolnavul i concentreaz forele asupra lui 95

nsui, nemaifiind preocupat de altceva, i pentru c accept ajutorul i susinerea fr a se opune vindecrii/tolerrii situaiei (Jeanemet, 1993). Refuzul regresiei condamn pacientul la o supraadaptare costisitoare pentru propria lui stare, dar, n acelai timp i atitudinea care ncurajeaz regresia, are consecine negative asupra evoluiei favorabile (sau vindecrii). VI.1.5. Adaptarea psihologic la boala i la tratament Suprastructura psihic a oricrei boli include numeroase semne de ntrebare; ele se refer la gravitatea, durata, modul de evoluie al bolii, precum i la existena ulterioar a persoanei, destinul su n general. Intensitatea i formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul cultural al bolnavului, de cunotinele sale cu privire la forma de manifestare i evoluia bolii, la metodele de tratament, de structura i natura relaiilor interpersonale stabilite cu membrii familiei i cu echipa terapeutic. Printre formele de manifestare a acestui oc emoional ntlnim stri de anxietate, reacii depresive, triri hipocondrice nsoite de simptomele negative tipice: grea, astenie, insomnii, anxietate, depresie, dureri musculare, dureri somatice. Aceste reacii pot scade n intensitate dup o perioada de tratament i pot fi trite de bolnav mai mult ca un acompaniament difuz al subiectivitii. Ele se manifest cu intensitate crescut numai n cazul apariiei unor incidente i complicaii sau cnd are loc o scdere a capacitii de rezisten la stres. Premizele unei bune adaptri psihologice la tratamentul sunt: a. Nivel intelectual suficient Un nivel intelectual suficient permite o participare activ a pacientului la tratamentul su, nelegerea i acceptarea noilor condiii n care trebuie s triasc(Dafinoiu, 2000). Capacitatea de a admite i verbaliza anxietatea, dificultile emoionale n raport cu durerea sau limitarea pe care o implica afeciunea, teama de moarte, au un rol foarte important n procesul adaptrii emoionale, tiut fiind c prin comunicare se produce fenomenul de abreacie (Freud), de descrcare a tensiunii psihice. Personalitile mai puin dezvoltate se adapteaz mai uor, evolund spre pasivitate; cei mai dotai vor cunoate crize dramatice de punere sub semnul ntrebrii a existenei lor, dar se vor putea adapta la noua situaie ntr-o manier mult mai profund (Dafinoiu, 2000) b. Integrarea familial Integrarea familial anterioar bolii exclude sau atenueaz tensiunile create de noua situaie. Un anturaj afectiv (so/soie, copii, prieteni) poate reprezenta o motivaie puternic n mobilizarea resurselor energetice ale pacientului pentru depirea situaiilor stresante i pentru stimularea dorinei de reintegrare socio-profesional. Singurtatea, sentimentul de abandon din partea familiei, contiina lipsei de ajutor imediat n caz de nevoie 96

favorizeaz creterea anxietii, apariia unor stri depresive profunde nsoite uneori de idei i tentative de suicid. c. Absena mecanismelor de aprare Absena, n antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme de aprare manifestate intens sau orientate neadaptativ (manifestri hipocondrice i de conversie isteric), precum i a alcoolismului sau abuzului de medicamente reprezint de asemenea premize ale unei bune adaptri la tratamentul de recuperare. Comportamentele de aprare psihic au un rol deosebit n adaptarea emoional la tratament, ns ca s ndeplineasc acest rol, ele trebuie s se manifeste cu destul intensitate pentru a atenua trirea stresant a tratamentului i a implicaiilor acestuia, dar s nu mobilizeze toate resursele energetice ale bolnavului i s falsifice ntru totul realitatea. Acceptarea situaiei de bolnav nseamn adaptarea la un nou stil de via i convieuirea cu propria boal. Este necesar ncurajarea exprimrii reaciilor psihologice normale pentru o pierdere ca o premis a evoluiei spre stadiul de acceptare a propriei suferine. Pacienii sunt contieni c trebuie s se ajusteze unei noi viei sub amprenta stresului psihologic i psihosocial, ncrcat de insatisfacii i de nesiguran. Steen (1993), consider c factorii care pot fi considerai predictori pentru adaptare sunt: suportul familial, stilul de coping preferat, personalitatea. Pacienii care beneficiaz de susinere din partea familiei, de resurse adecvate de coping i de o personalitate agreabil vor face fa limitrilor i dificultilor tratamentului i bolii. Pentru suportul familial, susinerea, dragostea, grija cuiva, constituie un foarte mare avantaj. Referitor la stilul de coping, Kaplan de Nour (1992), subliniaz mecanismele defensive, negarea n principal, poate asigura adaptarea, atunci cnd pacienii nu ignor gravitatea problemei prin respingerea tratamentului i a asistenei medicale. Refuzul de a accepta aceste lucruri, n mod clar are un impact dezastruos asupra lor. Echipa medical are un rol esenial n asistarea i facilitarea adaptrii la boal, constnd n recunoaterea nevoilor bolnavilor, n special a nevoii de asumare a controlului asupra propriei viei i antrenarea pacienilor n controlul tratamentului lor (prin nvarea abilitilor necesare). Factori care interfereaz cu adaptarea sunt: Ajustarea la boal poate fi ntrziat sau chiar mpiedicat de persistena unor probleme medicale asociate dificultilor psihomotorii, funcionarea ineficient a altor organe sau aparate, sau eecul tratamentului medicamentos. Calitatea actului medical 97

faciliteaz buna adaptare la boal. n ceea ce privete personalitatea pacientului, maladaptarea are loc la persoanele cu toleran sczut la frustrare, la cele care neag terapia, exagereaz rolul de bolnav (datorit beneficiilor secundare) sau sunt caracterizate prin trsturi obsesv-compulsive. Persoanele cu dispoziia de a avea o concepie pozitiv despre viitor i despre evenimentele vieii, optimitii, minimizeaz gravitatea bolii i au ncredere n resursele proprii de a face fa situaiei. Optimismul este considerat trstur magic pentru sntate i protecie de stres i mpreun cu simul umorului este o valoare predicitiv pentru longevitate. Este un factor predispozant pentru evoluia favorabil a multor boli cronice; Autoeficacitatea perceput, este o noiune apropiat celei de control intern i stim de sine, n virtutea creia persoana acioneaz convins c prin propriile fore poate stpni sau limita aciunea nociv a evenimentul negativ (boala); Personalitatea caracterizat prin stim de sine crescut, robustee i control intern ca trsturi (convingeri) definitorii, evalueaz mai puin negativ (amenintor) boala i adopt un coping eficient. Kaplan i Pall (1980), a studiat influena locului de control asupra adaptrii la boal. Locul controlului exprim convingerile personale referitoare la relaia de cauzalitate dintre comportamentele (actele) personale i consecinele lor. Se constituie ca o trstur global i relativ stabil de personalitate. Pacienii cu locul controlului intern au o mai mare complian la tratament i o mai bun ajustare la boal, sunt gata s accepte mai repede limitrile, privaiunile bolii. Au tendina de a cuta informaia i a adopta un coping activ, eficient, fiind convini c aciunile lor influeneaz ceea ce se ntmpl cu ei, situaia n care se gsesc. Bolnavii cu locul controlului extern consider c, comportamentul lor are o influen prea mic asupra bolii sau deloc. Importana locului controlului intern n facilitatea adaptrii la boala ar trebui s conving pe cei din proximitatea pacientului s-l ajute n asumarea responsabilitii pentru tratament. Cei care sunt incapabili s-i asume vreo responsabilitate pun toat munca n spatele echipei de ngrijire si a familiei. La aceti pacieni, nu este eficient doar asigurarea cu profesionalismul procedurilor de recuperare, ci trebuie ca ntreaga echip s creeze i s aplice strategii prin care s determine pacienii s-i asume controlul situaiei. La pacienii cu locul controlului intern, pregtii s se implice, intervenia echipei const n evitarea apariiei sentimentelor de ameninare. Facilitarea adaptrii pacienilor se obine i prin acordarea de suport informaional, afectiv i familiei partenerilor bolnavilor, astfel nct acetia s fac fa crizei. ntrunirile de grup cu echipa medical i de ngrijire au efecte 98

de accelerare a ajustrii pacienilor i familiilor lor la situaia n care se gsesc. Acest ajutor atenueaz sentimentul de izolare al pacientului i apaintorilor i este benefic n adaptarea limitrile pe care le impune boala. Dafinoiu (2000) consider c adaptarea psihic la tratamentul nu este o stare, ci un proces care se afl n strns relaie cu evoluia strii medicale a pacientului. n ce privete inadaptarea la tratament, acelai autor vorbete de dou comportamente care apar n acest caz: Comportamentul necooperant. Mnia este comun printre bolnavii suferinzi de boli cronice. Este bine s nu ne lsm provocai de un asemenea comportament, ci s ascultm bolnavul i s ncercm s-l nelegem. Adesea, raiunea mniei sau a necooperrii nu este cunoscut de bolnavi, ci trebuie cutat cu grij n contextul situaiei bolnavilor, de acas i de la serviciu. Sub nici o form nu pot fi tolerate ns comportamente potenial periculoase pentru bolnav, pentru ceilali pacieni sau pentru personalul medical. Comportamentul suicidar. Simptomul cel mai grav al inadaptrii este comportamentul suicidar. n general, majoritatea bolnavilor cu afeciuni grave au n unele momente idei de sinucidere. Totui, transformarea acestora n tentative practice de suicid are loc numai n cazul unei inadaptri psihice profunde la tratamentul sau cnd se produce o grav deteriorare a relaiilor intrafamiliale. Nerespectarea regimului de viaa impus de medic i kinetoterapeut (n mod contient sau incontient) constituie simptomul cel mai semnificativ al inadaptrii la tratament. VI.1.6. Suportul familial si medical nc din 1967, Holmes i Rahe au cercetat corelaia dintre schimbrile recente de via care au afectat cminul i familia, munca i relaiile sociale, i apariia unor boli. Cercetrile au pus n eviden faptul c n cursul unui stres psihic cronic se remarc excesele referitoare la substitutul drogului (tutun, cafea, alcool), scderea randamentului profesional, refuzul muncii i al acceptrii responsabilitilor, nchiderea n sine, neglijarea aspectului fizic ca i a unor norme sociale. Pentru depirea stresului psihic creat de factorii psiho-sociali, precum i de cel al unor boli este necesar suportul social care poate fi definit drept confortul, asistena i informaia pe care individul le primete prin intermediul contactelor formale i informale din partea celorlali indivizi sau din partea unui grup. Suntem fiine sociale i avem nevoie de ceilali n jurul nostru, att cnd suntem n dificultate, dar i cnd vrem s ne mprtim bucuriile. De aceea, cutm sprijinul celorlali. Suportul social este confortul fizic i emoional oferit de familie i prieteni, colegi sau alte persoane din jurul nostru.

99

Kaplan afirm c sistemele de suport social i ajut pe indivizi s i mobilizeze resursele psihologice i s i gestioneze adecvat dificultile psihologice i emoionale; cei din reeaua de relaii sociale l ajut pe individ n realizarea sarcinilor, i ofer resurse de bani, materiale, instrumente, abiliti i consultare pentru a face fa solicitrilor mai dificile (Brieger, W. R.). Un aspect important al suportului este faptul c mesajul sau experiena comunicrii nu este un real suport dect dac cel care l primete l consider astfel. Multe studii au demonstrat c suportul social acioneaz ca un factor tampon n dezvoltarea unor boli fizice i/sau psihice (hipertensiune, depresie) cauzate de condiiile de via stresante. Este evident c tendina de a oferi i de a primi suport social se dezvolt n timp n funcie de situaiile pe care le triete individul i fiecare este afectat ntr-o manier diferit. Cei care au studiat suportul social au ajuns la concluzia c acesta ndeplinete mai multe funcii: Suportul emoional (afeciune, stim, grij) n general, la acest lucru se gndesc oamenii atunci cnd vorbesc de suport social. Oamenii ofer suport emoional atunci cnd spun c le pas de cineva i c au gnduri bune despre acea persoan; Suportul informaional (sugestii, sfaturi, informaii) Acest lucru se ntmpl atunci cnd o persoan din reeaua social i ofer informaiile suplimentare de care are nevoie; Suportul instrumental sau ajutorul practic; mprtirea punctelor de vedere exprimarea opiniei cu privire la o anumit situaie sau mprtirea modul n care o persoan ar gestiona situaia respectiv. Prin mprtirea punctelor de vedere putem obine o imagine mai clar asupra situaiei, maniera cea mai adecvat de a-i face fa; Feedback ul personal (evaluare, confirmare) reprezint informaia despre cel care primete suportul. Unele persoane solicit aceast informaie direct, altele vor spune o poveste despre ele nsele cu scopul de a solicita un feedback personal. Important n cazul feedback ului personal este faptul c cel care primete suportul privete informaia ca fiind onest i crede c cel care ofer feedback ul intenioneaz s l ajute. Disponibilitatea perceput a sprijinului social, precum compasiunea i ajutorul dat de alte persoane sau organizaii poate avea o influen pozitiv asupra gradului de stres atribuit unui eveniment i asupra impactului final al acelui eveniment. ns este necesar o reea social bine dezvoltat att n profunzime, ct i n lrgime, profunzimea definind gradul de intimitate, iar lrgimea numrul de interactani. Lrgimea reelei i mai ales profunzimea relaiilor protejeaz mpotriva problemelor de sntate i a dificultilor psihologice. 100

De asemenea, numeroase echipe au studiat n ce msur aceste aspecte ale suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea n cazul bolii. Rezultatele au sugerat c suportul social poate oferi protecie mpotriva tulburrilor emoionale legate de crizele de via. Nevoia de apartenen este una dintre nevoile fundamentale ale oricrei persoane, iar integrarea n comunitate este considerat o caracteristic a incluziunii sociale i a apartenenei la statutul de cetean. Bolnavul cu afeciuni locomotorii i neurologice percepe chiar i echipa medical ca pe un factor limitativ al libertii sale deoarece n raport cu persoanele care i asigur asistena medical, pacientul trebuie s aib ct mai puina iniiativa i s urmeze necondiionat conduita prescris de acestea. Subiectiv, o dependen accentuat fa de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin creterea anxietii bolnavului atunci cnd nu este ngrijit de persoana preferat. Dependena pacient - echipa terapeutic este perceput diferit de ctre cei doi termeni ai relaiei. Cnd diferena de opinii n aceast privin este prea mare, ntre personal i pacieni pot aprea relaii conflictuale. Molzahn (1997) subliniaz c, n timp ce unele dificulti de adaptare se datoreaz consecinelor bolii i aspectelor traumatizante ale tratamentului, altele sunt cauzate de echipa medical. Relaiile stabilite ntre pacient i membrii familiei au un rol deosebit n inducerea strii de dependen. Tendina de hiperprotecie ntlnit la muli membrii ai familiei se manifest printr-o restrngere a sferei de activitate a pacientului, fapt care ncurajeaz tendina incontient a acestuia spre dependen i de meninere a dezechilibrul psihic. De cele mai multe ori imobilizarea pacientului la pat pentru o anumita perioad de timp provoac adevrate inversiuni de rol, schimbarea responsabilitilor n familie asociate cu nesigurana viitorului, modificri care au de cele mai multe ori consecine grave asupra pacientului. Sentimentul de dependen este asociat cu un complex mai mult sau mai puin intens de culpabilitate - bolnavul are impresia c cere prea mult de la membrii familiei fr a da nimic n schimb. Perioada de recuperare poate aduce alternarea ntre o stare de dependen total i o stare de relativ independen, pacientul putnd trece de la conectarea sau ajutarea de unele aparate, perioada in care poate fi lipsit de posibiliti de deplasare i cu contacte sociale reduse, la un mediu unde poate s presteze anumite munci i s-i asume anumite responsabiliti. Trecerea gradat de la o stare la alta, modificarea periodic de status i rol sunt condiii necesare pentru o bun adaptare la tratament i favorizeaz reintegrarea social a pacientului.

101

Chiar dac boala n general i afeciunile locomotorii i neurologice n particular, reprezint o surs cert de stres psihic, anxietate i instabilitate pentru fiecare bolnav afectat, ajustarea fiecruia este diferit, n funcie de evaluarea cognitiv a situaiei mediat de prezena n msur variabil a unor trsturi de personalitate, care acioneaz ca un tampon ntre aciunea stresului i impactul lui asupra fiecruia. n concluzie, principiile generale de care trebuie s se in seama n ngrijirea unei persoane cu dificulti locomotorii i neurologice sunt: s nu faci ru" ngrijirea s se ncadreze strict n indicaiile medicului sau n procedeul terapeutic psihomotric. Ca indicator al aciunilor greit conduse se folosete durerea. Apariia durerii n timpul manevrelor sau a mobilizrilor impun urmrirea acesteia: localizarea, cauza, intensitatea, momentul apariiei; Gradarea efortului de la cel mai sczut nivel al posibilitilor funcionale, treptat, cu pai mici, se ajunge la nivelul corespunztor al micrilor cotidiene. Se urmrete trecerea de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex (L. dic). Principalele componente asupra crora se acioneaz sunt mobilitatea, fora, prehensiunea, echilibrul static, mersul, aruncarea i prinderea etc.; Continuarea aciunilor pn la deplina recuperare a capacitilor funcionale prin mijloace kinetoterapeutice. Pentru refacerea capacitii funcionale, sistemul de mijloace utilizat trebuie s fie adaptat specificului afeciunii, vrstei pacientului, experienei motrice, strii de sntate. Nu trebuie uitat c orice afeciune are i influene asupra strii generale a pacientului (se constat o tendin de degradare a capacitii funcionale, o diminuare rapid a potenialului biomotric, o alterare a strilor psihice) motiv pentru care procesul de recuperare trebuie fie continuu, gradat, adaptat pacientului. ntreruperile de durat variabil pot avea influene defavorabile asupra refacerii strii de sntate, ajungndu-se, uneori, pn la o degradare ireversibil. Refacerea potenialului bio-psiho-motric, atestat printr-un nivel corespunztor al forei i mobilitii, o stare de confort psihic i un apetit crescut de via i de munc, ne d convingerea c procesul de recuperare i-a ndeplinit obiectivele.; Individualizarea tratamentului. Procesul de refacere a capacitii funcionale a organismului este diferit de la un pacient la altul datorit unei diversiti de localizri, de particulariti individuale privind reaciile organismului la tratament, de varietatea afeciunilor. Din aceste motive, sistemul de lucru trebuie individualizat n funcie de vrst (rezultatele cele mai bune se obin la copii i tineri), sex (la femei se obin rezultate mai bune sub raportul controlului motor, la mobilitate i abilitate, pe cnd la brbai la mobilitate controlat, n 102

care elementele de for au un rol important), experiena motric de nainte de declanarea bolii, nivelul cultural (capacitatea de nelegere i cooperarea sunt eseniale n recuperarea acestor bolnavi), tipul i localizarea afeciunii, calitatea tratamentului (dup C. Baciu depinde de nivelul de pregtire al cadrului de ngrijire, implicarea acestuia,, comportamentul lui n relaiile cu pacientul, sistemul de ntrire a comportamentelor ateptate i mijloacele pe care le stabilete pentru fiecare pacient n parte). Normalizarea viei pacientului. Viaa unui pacient trebuie s fie ct mai aproape posibil de normalitate. Pentru realizarea normalizrii se parcurg patru etape: pregtirea, participarea, contribuia i, n final, stpnirea (L. Whaley). o Pregtirea presupune instruirea pacientului pentru a face fa situaiei de boal i deficien, pentru problemele ce pot aprea n timpul tratamentului recuperator; o Participarea presupune implicarea activ a pacientului n programul recuperator, n administrarea medicamentelor; o Contribuia presupune participarea pacientului la viaa familiei n calitate de membru cu drepturi depline (i se dau responsabiliti pe care le poate realiza, particip la toate momentele importante din cadrul familiei i din timpul zilei, este implicat n rezolvarea problemelor de interes comun). (L. Whaley). o Stpnirea presupune independen. Anturajul sau cadrul specializat ofer doar acel ajutor de care pacientul are nevoie. n rest, el se descurc singur, fiind stpn pe posibilitile sale fizice, ceea ce favorizeaz reducerea nesiguranei, a pasivitii i a neputinei.

VI.2. Elemente de consiliere psihologic

VI.2.1. Definirea consilierii. Consilierea reprezint ansamblul aciunilor pe care consilierul le ntreprinde n scopul de a-l ajuta pe client s se angajeze n activitile care l vor conduce la rezolvarea problemelor. Consilierea const n aplicarea unor tehnici (preluate sau specifice), fundamentate teoretic (n cmpul tiinelor comportamentului), ntr-un anumit cadru, viznd susinerea clientului n procesul decizional i nvarea modalitilor de rezolvare a problemelor care privesc diferite segmente ale vieii familiale, sociale, profesionale . Asociaia Psihologilor Americani definete consilierea ca fiind procesul de a asista persoane n vederea depirii obstacolelor din calea 103

dezvoltrii personale oricnd ar putea apare i n vederea obinerii dezvoltrii optime a resurselor personale (APA, 1956). De altfel, The British Association for Counselling, fondat n 1977, definete consilierea ca fiind utilizarea priceput i principal a relaiei interpersonale pentru a facilita auto-cunoaterea, acceptarea emoional i maturizarea, dezvoltarea optim a resurselor personale. Scopul general este acela de a furniza ocazia de a lucra n direcia unei viei mai satisfctoare i pline de resurse. Relaiile de consiliere variaz n funcie de cerere, dar pot fi centrate pe aspecte ale dezvoltrii pe formularea i rezolvarea unor probleme specifice, luarea de decizii, dezvoltarea unui insight personal, pe lucrul asupra tririlor afective sau a conflictelor interne, ori pe mbuntirea relaiilor cu ceilali (B.A.C., 1989, cf. Clarkson i Pokornz, 1994, apud Dafinoiu, I., 2001, p. 19). Pentru majoritatea autorilor consilierea se adreseaz omului sntos aflat n dificultate i se orienteaz asupra proceselor de dezvoltare i facilitare asistndu-l n gsirea soluiei la o anumita problema sau n controlul unei stri de criza. Astfel, pentru John i Rita Sommers Flanagan, consilierea este aplicarea cu ndemnare a cunotinelor i tehnicilor psihologice cu scopul de a schimba comportamentul uman (Burke, 1989) fiind o relaie de ajutor care include pe cineva care caut ajutor i cineva care dorete s ofere ajutor fiind format s poat ajuta ntrun anumit cadru care s permit acest transfer (Cormier & Hackney, 1987) orientndu-se spre persoane ce funcioneaz relativ normal i care experimenteaz probleme de dezvoltare sau de adaptare (Kottler & Brown, 1996). Se poate considera c specificitatea demersului de consiliere const, la modul cumulativ, n gsirea de alternative, sprijinirea n identificarea obiectivelor i furnizarea de informaii referitoare la particularitile situaiei in care se afl clientul . Consilierea reprezint: tehnic de informare i de evaluare; un mijloc de a modifica n sens pozitiv comportamentul clientului; experien de comunicare; cutare comun a sensului vieii; Consilierea reprezint, n mod simultan: relaie uman; form specific de comunicare, form care implic ascultarea i o activitate care are ca scop prevenirea/ameliorarea/gestionarea situaiilor de criz; form confidenial de a acorda ajutor; activitate realizat de specialiti.

104

Caracteristicile consilierii nu pot fi ferm separate de cele ale psihoterapiei. Att n psihoterapie, ct i n consiliere este vorba despre o relaie care are ca scop diminuarea sau nlturarea dificultilor existeniale ale individului. Consilierea poate fi considerat un proces terapeutic. Consilierea i psihoterapia au n comun un spaiu teoretic pe care se ntemeiaz i un corpus de tehnici. Consilierea poate fi considerat ca fiind centrat pe schimbarea evolutiv, n timp ce psihoterapia pe schimbarea revolutiv, care presupune modificri structurale mai profunde. Numeroi autori s-au strduit s diferenieze cele dou domenii. Conform Random House dictionary, psihoterapia este definit ca tratamentul tulburrilor sau neadaptrilor psihologice prin tehnici profesionale, ca psihanaliza, terapiile de grup, sau terapia comportamental (1993, p. 1561, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R, 2004, p. 6), iar n contrast consilierea este definit de acelai dicionar ca ghidarea profesional pentru rezolvarea personal a conflictelor i problemelor emoionale (Random House unabridged dictionary, 1993, p. 460, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R., 2004, p. 6). Dup Blocher consilierul se focalizeaz pe schimbarea comportamentului i nu pe facilitatea insight-ului (Blocher, D. H. Developmental counseling, New York, Ronald Press, 1966, p. 80.), fiind orientat de urmtoarele dimensiuni: Consiliere 1. Consilierea este centrat pe: prezent i viitor; normalitate; spaiul dezvoltrii; actualitate; termen scurt; contientizare; educaie; vocaie; suport; rezolvare de probleme. 2. Este dedicat unor probleme punctuale, bine delimitate; 3. Solicit rspunsuri exacte i cuantificabile; 4.Este un demers obiectiv; 5. Proces scurt, bine limitat n timp. Psihoterapie 1. Psihoterapiei este centrat pe: - trecut; - patologie (nevroze); - reconstrucie; - termen lung; - problematic profund.

2. Necesit investigaii aprofundate 3. Rspunsurile sale nu sunt cuantificabile, ele apar n timp; 4. Este un demers mai degrab subiectiv. 5. Procesul poate dura uneori ani de zile.

105

n faa persoanei care solicit ajutor, tehnicile i modelele utilizate se nscriu pe un continuum n care, practic, este greu s difereniezi ntre psihoterapie i consiliere. De altfel, foarte multe dintre manualele destinate practicienilor din aceste domenii utilizeaz ntr-o manier generic eticheta de consiliere i psihoterapie. n sprijinul acestei atitudini se pot invoca cteva argumente: - n domeniul manifestrilor psihice i comportamentale nu exist un standard unanim acceptat al normalitii, iar atunci cnd se opereaz cu dihotomia normal/patologic, grania dintre acestea este un fir foarte sinuos care traverseaz, de multe ori, teritorii disputate de ambele instane; or, n zona acestor teritorii disputate, diferena dintre psihoterapie i consiliere devine superflu; - n foarte multe cazuri consilierii i psihoterapeuii utilizeaz tehnici i modele ale schimbrii, asemntoare (nondirectivismul lui C. Rogers, considerat principiu fundamental al consilierii, este utilizat n grade diferite, i de psihoterapeui); (Dafinoiu, I., 2001, p. 20) avnd i obiective comune n abordarea dificultilor cu care se confrunt clientul. Consilierea se afl ntr-un raport de tip asociativ cu psihoterapia, raport care poate ajunge pn la identitate, conform anumitor autori. Din perspectiva unui continuum ntre consiliere i psihoterapie, ne putem imagina la extremele intervalului, o zon specific fiecrui domeniu, dar i o zon de confluen ntre cele dou domenii in regiunea median. Astfel, procesul de consiliere poate trece ntr-unul de psihoterapie, iar cel de psihoterapie, poate conine elemente specifice consilierii. VI.2.2. Caracteristicile consilierii Activitile de consiliere presupun un demers educaional - formativ centrat pe valorificarea capacitilor i a disponibilitilor individuale ale persoanei n vederea rezolvrii unor probleme sau depirii unor situaii de via dificile. Consilierea este menit s faciliteze nvarea de ctre fiecare persoan a unor deprinderi i abiliti care s-i permit adaptarea permanent, printr-o schimbare evolutiv, la solicitrile realitii. Dup Al. Dumitru (2008, p. 15) consilierea prezint urmtoarele caracteristici: se adreseaz persoanelor aflate n diferite ipostaze i stadii ale procesului de formare i dezvoltare a propriei personaliti; are la baz un model psihoeducaional al formrii i dezvoltrii i nu unul clinic i curativ, cum este cazul psihoterapiei. Ea presupune sprijin i ndrumare pentru nvarea unor deprinderi, abiliti i competene prin care persoana s se dezvolte optim sau s fac fa unor dificulti cu care se confrunt.; scopul consilierii este provocarea unor schimbri evolutive voluntare 106

n atitudinile i comportamentul oamenilor, n direcia asumrii contiente, de ctre fiecare persoan, a unui mod de via dezirabil social, care s-i aduc satisfacii, automulumire i sentimentul autorealizrii.; rol su este, cu precdere, preventiv i de dezvoltare. Ea ndrum i sprijin persoana pentru a nva s previn eventualele situaii de criz n care s-ar putea afla la un moment dat, s contientizeze i s tie cum s-i pun n valoare disponibilitile i resursele pentru a se adapta optim la realitate. Consilierea ajut oamenii s nvee s gseasc soluii acceptabile tuturor problemelor cu care se confrunt; sarcina esenial a consilierului este de a sprijini oamenii s se ajute singuri pentru a-i rezolva problemele i a-i asigura dezvoltarea propriei personaliti. Consilierul nu are soluii dinainte stabilite, al cror succes este garantat necondiionat, ci, dimpotriv, ntr-o situaie dat, el ajut persoana n cauz ca, pe parcursul procesului de consiliere, s gseasc (singura) soluia cea mai bun pentru rezolvarea propriilor probleme; consilierea integreaz i valorific perspectiva psihologiei umaniste privind formarea i dezvoltarea personalitii umane. Potrivit acesteia, succesul este dat de implicarea contient, activ i responsabil a persoanei n autodezvoltarea Eu - lui i a propriei personaliti, considerate elemente de baz ale schimbrii evolutiv-adaptative a persoanei. Contientizarea de ctre fiecare persoan a propriilor capaciti i disponibiliti i cultivarea dorinei i a voinei acesteia de a se manifesta liber, autonom sunt condiii eseniale ale tririi unei viei pline de sens, nsoit de sentimentul automplinirii.

VI.2.3. Principiile consilierii Literatura de specialitate semnaleaz existena a cinci principii specifice n cadrul consilierii: Susinerea afectiv. Crearea treptat a unui climat afectiv pozitiv i stimulativ pentru clientul consiliat este condiia sine qua non a consilierii. Frustrat n necesitile i interesele sale datorit problemelor existeniale cu care se confrunt, clientul ateapt n mod contient sau nu de la consilier, n primul rnd o susinere afectiv; Susinerea cognitiv reprezint identificarea de ctre consilier a mecanismelor cognitive (nelegerea, interiorizarea, contientizarea, problematizarea) care pot constitui prghii pentru rezolvarea problemelor clientului; Susinerea volitiv - decizional prin creterea i ntrirea ncrederea clientului n capacitatea sa de a lua hotrrea optim pentru el.;

107

 Descrcarea emoional (catharsisul) este principiul prin care orice form de intervenie psihologic permite clientului s-i exprime liber propriile sale triri pozitive sau negative. Acest catharsis reduce tensiunea emoional i pregtete calea unei mai bune cunoateri de sine a clientului. n felul acesta, el devine capabil s vorbeasc despre propriile sale probleme cu mai mult obiectivitate; Principiul orientare/sftuire/dirijare poate avea grade diferite de directivitate n funcie de necesitile clientului (cel mai sczut grad de structurare a problemei, soluiei i deciziei subiectului corespunde celui mai mare grad de directivitate). VI.2.4. Obiectivele consilierii Obiectivele consilierii, centrate pe creterea personal, pe contextul imediat, i pe suportul acordat individului n scopul de a funciona pot fi dispuse n trei categorii: promovarea strii de bine i a sntii clientului; dezvoltarea personal a clientului; prevenia situaiilor care aduc atingere strii de bine i dezvoltrii personale a clientului. Indiferent de orientrile i tipurile de consiliere sau de expectanele clientului se pot identifica anumite categorii comune de scopuri generale ale procesului consilierii: Schimbarea comportamental considerat o condiie a optimizrii personale, a posibilitii de a tri mai bine n mediul familial, profesional i social; Dezvoltarea capacitilor adaptative la noile situaii, sarcini i expectaii personale i ale mediului familial i sociocultural, la situaiile de via actuale; presupune reactivarea capacitilor adaptative i remanierea unor comportamente dobndite n trecut; Dezvoltarea capacitilor decizionale prin identificarea factorilor afectivi, raionali i de personalitate ce interfereaz cu procesul decizional i maniera n care o fac. Consilierul i propune s ajute clientul s neleag cum i de ce se angajeaz ntr-o decizie i s-i aproximeze ct mai bine consecinele n termeni de risc, timp, costuri, energie; mbuntirea relaiilor intra i interpersonale; Dezvoltarea potenialului, resurselor de care dispune clientului n scop preventiv i terapeutic. VI.2.5. Abilitile consilierului Printre caracteristicile personale ale consilierului cele mai semnificative i mai frecvent enumerate sunt: calmul i rbdarea, capacitatea de a asculta, viziunea pozitiv asupra oamenilor, deschiderea n relaiile cu 108

cei din jur, capacitatea de comunicare interpersonal i implicit de interrelaionare, deschiderea la schimbare, capacitatea de a tolera ambiguitatea, simul umorului, onestitatea i sinceritatea, realismul, capacitatea empatic i ascultarea, capacitatea de a accepta oamenii aa cum sunt ei cu calitile i defectele lor. n afar de aceste caracteristici personale, consilierul pentru a fi eficient trebuie s dispun de o baz teoretic solid. Problema real n ceea ce privete pregtirea consilierului nu este aceea dac trebuie s plece de la teorie n procesul consilierii, important este ns s tie clar ce modele i teorii va utiliza i mai ales cum le va utiliza. n momentul n care i va alege reacia de rspuns, consilierul trebuie s fac apel la teorie. Consilierul trebuie s reacioneze ntotdeauna la afirmaiile clientului su pornind de la nelegerea exact a semnificaiei acestora, de la aprecierea clar a ceea ce poate s fac el n cazul respectiv. Consilierea n calitate de profesiune n care sunt implicai oameni, de aciune de sprijin necesit cunotine interdisciplinare temeinice din domeniul psihologiei, sociologiei completate cu cele de pedagogie, elemente de psihoterapie i asisten social. VI.2.6. Atitudinea consilierului fa de clienii si O component important a pregtirii consilierilor o constituie formarea unor atitudini specifice. Dintre aceste atitudini, cele mai importante sunt: Empatia const n capacitatea de a percepe cadrul intern de referin al altuia cu toate componentele sale emoionale ca i cum ai fi cealalt persoan, dar fr a pierde condiia de ca i cum. (C. Rogers,1959). Empatia i relev consilierului lucruri i informaii nespuse, l face s simt starea neexprimat n cuvinte a celui consiliat. l face capabil s comunice emoional cu subiectul i eventual s descrie strile neexprimate ale acestuia. (I. Holdevici, 2006, p. 19) Punctul de vedere central n consiliere l constituie integritatea persoanei i libertatea acesteia de a alege i de a lua decizii. Consilierul nu trebuie s aib o atitudine de superioritate. Capacitatea empatic se perfecioneaz prin mbuntirea abilitilor de comunicare verbal i nonverbal. Sunt o serie de sugestii n acest sens: o Utilizarea ntrebrilor deschise, care stimuleaz procesul comunicrii (utilizarea foarte rar a ntrebrilor nchise deoarece creeaz dificulti n comunicare); o Ascultarea interlocutorului sau a interlocutorilor. Reprezint o tehnic esenial i presupune reflectarea mesajului pe care clientul l transmite. Mesajul clientului va fi de cele mai multe ori codificat sau distanat de informaia nuclear pe care o 109

transmite. Ascultarea presupune sinteza capacitii de a reflecta coninutul i afectele corelate, determinnd clientului senzaia c este neles. A nu moraliza interlocutorul; o A nu-l ntrerupe, a-l lsa s-i spun punctul su de vedere; o Nu dai sfaturi, nu judecai sau criticai persoana, ci se discut comportamentele ei, oferind i alternative viabile. Acceptarea necondiionat. Consilierii pleac de la abordarea pozitiv a fiinei umane, cred n puterea de schimbare i dezvoltare a fiinei umane. Consilierii i ajut pe clieni s-i contracareze gndirea negativ prin modaliti de a le pozitiva: s facem dintr-un punct slab un punct forte, s nu ne complacem n postura de victim, s acordm atenie propriei noastre imagini, s evitm formulrile negative, s folosim timpul prezent al verbelor, s repetm noile gnduri pozitive. Congruena este abilitatea prin care consilierul exprim gndurile i emoiile sale; Colaborarea este abilitatea consilierului de a implica ntotdeauna persoana sau grupul de persoane n deciziile de dezvoltare personal a acestora. Coninutul edinelor de consiliere este confidenial. Atunci cnd consilierul este obligat prin lege s dea informaii despre client, el trebuie s-i cear acestuia consimmntul; Comunicarea eficient i sincer. Comunicarea nonverbal are importan n a stabili un contact pozitiv cu clientul facilitnd ascultarea activ. Recomandri privind ascultarea: o Ascultarea s fie autentic (consilierul s nu fie distras de propriile gnduri); o Ascultarea s nu realizeze judeci de valoare (e bine, acceptabil); o Consilierul s nu filtreze informaiile n funcie de ceea ce crede el c este relevant pentru subiectul n cauz; o Evitarea etichetrii; o Ascultarea s nu se centreze doar pe canalul verbal, ci i pe cele nonverbale i paraverbale. Limbajul vehiculat n procesul consilierii poate fi: verbal, non-verbal, paraverbal, cu termeni predominant vizuali, auditivi, kinestezici, olfactivi. Identificarea tipului de limbaj preferat de subiect ofer o imagine din ce mai clar asupra problemei sale i a modului su de relaionare. Comunicarea verbal presupune: Reflectarea - abilitatea prin care consilierul i comunic faptul c punctul de vedere al clientului sau cadrul su de referin a fost neles.. Scopurile reflectrii sunt: s-i verifice propria percepie asupra celor relatate de interlocutor, s-i comunice interlocutorului nelegerea i acceptarea necondiionat, s obin informaii despre

110

atitudinile, preocuprile i valorile interlocutorului, s stabileasc o relaie bazat pe ncredere; Reformularea - reluarea unor cuvinte sau expresii din discursul interlocutorului cu scopul de a centra discuia pe un anume subiect sau n vederea iniierii unor discuii ulterioare; Parafrazarea se refer la formularea sincer, neevaluativ, empatic, cu cuvintele consilierului a ceea ce pare mesajul-cheie n discursul interlocutorului. Consilierul va evita definirea problemelor n locul interlocutorului, nu va minimaliza i nu va utiliza sarcasmul sau ironia; Rezumarea reprezint o modalitate de a sintetiza ntr-o manier organizat cele mai importante aspecte din relatrile interlocutorului. Rezumarea se utilizeaz cu scopul de a clarifica o relatare, de a ncheia o discuie, sau de a deschide o nou etapa a discuiei. VI.2.7. Strategia consilierii Consilierea, ca proces de intervenie educativ-psihologic de natur predominant tehnologic se deruleaz n 5 etape (Brammer i Shostrom): Etapa ntlnirii are ca scop definirea unei anumite probleme sau situaii critice care a generat cererea de ajutor din partea clientului; Clarificarea problemei i contientizarea permite orientarea ctre cutarea unor soluii; Reflectarea const n ghidarea clientului de ctre consilier n direcia cutrii active a unei soluii posibile la problemele acestuia n concordan cu resursele personale, nevoile i circumstanele externe; Confruntarea este etapa n care clientul alege soluia cea mai potrivit circumstanelor; Interpretarea profund const n cutarea mobilurilor din incontientul clientului care au determinat evoluia spre situaia critic creia a trebuit s-i fac fa. Aceast etap de contientizare are rol preventiv i protectiv pentru evoluia ulterioar a clientului. Clientul trebuie orientat n direcia elaborrii soluiilor legate de viaa personal, n mod independent, evitndu-se formarea unei stri de dependen fa de consilier. Consilierea psihologic este un tip de intervenie prin care se urmrete sugerarea unui mod de a proceda, a unui mod de comportare ce trebuie adoptat ntr-o situaie dat. Ea se adreseaz persoanelor relativ normale, sntoase psihic, aflate uneori n dificultate, pe care le ajut s-i contientizeze disponibilitile i s le valorifice pentru rezolvarea problemelor cu care se confrunt, trind o via plin de sens, confortabil psihologic. Consilierea psihologic i faciliteaz persoanei autocunoaterea realist, acceptarea de sine i 111

valorificarea optim a resurselor i disponibilitilor proprii. Bibliografie: 1. Albu, Adriana; Albu, C.; Petcu, I. (2001), Asistena n familie a persoanei cu deficien funcional, Editura Polirom, Iai. 2. Athanasiu, A. (1983), Elemente de psihologie medical, Editura Medical, Bucureti 3. Bban Adriana, (2001) Consiliere educaional. Ghid metodologic pentru orele de dirigenie i consiliere, Cluj Napoca 4. Cucu, I. (1980) Psihologie Medical, Editura Liter, Bucureti 5. Dafinoiu, I, (2001), Elemente de Psihoterapie Integrativ, editura Polirom, Iasi,; 6. Dumitru Al, (2008), Consiliere psihopedagogic, Editura Polirom, Iai, 7. Dumitru, D. (1981), Ghid de reeducare funcional, Editura SportTurism, Bucureti. 8. Holdevici, I., (1999), Gndirea pozitiv, tiin i Tehnic, Bucureti 9. Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte, Ceres, Bucureti 10. Iamandescu, I.B. (1993) Stresul psihic i bolile interne, Editura All, Bucureti 11. Iamandescu, I.B. (1997) Psihologie Medical (ediia a II-a), Editura Infomedica, Bucureti 12. Sbenghe, T. (1996), Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti. 13. Sommers-Flanagan J. and Sommers-Flanagan R, (2004), Counseling and Psychotherapy Theories in Context and Practice, Hoboken, New Jersey 14. Stern, R.A.; Robinson, B.; Thorner, A.R.; Arruda, J.E.; Prohaska, M.L.; Prange, A.J. (1996) A survey study of neuropsychiatric complaints in patients with Graves' disease, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, Nr. 8, p. 181185 15. dic, L. (1982), Kinetoterapia n recuperarea algiilor i a tulburrilor de static vertebral, Editura Medical, Bucureti. 16. Toma Ghe., (1999), Orientarea i dezvoltarea carierei la elevi, Casa de editur i pres Viaa Romneasc, Bucureti 17. Tudose, F. (2000) O abordare modern a psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucureti

112

NOIUNI INTERDISCIPLINARE N FORMAREA KINETOTERAPEUTULUI

asist. univ. drd. Oana Rusu Universitatea Al.I.Cuza Iai Prezentul material i propune s aduc n atenia cititorului o serie de precizri terminologice ce vizeaz: a) integrarea social a individului n cadrul societii n care acioneaz (de asemenea, este delimitat i conceptul de socializare, cu procesele corelate acestuia, evideniind rolul pe care l ndeplinete n actul educativ), b) politicile sociale (definiii, tipologie, indicatori ai politicilor sociale); c) o introducere asupra conceptului de kinetoterapie la domiciliu; d) modele i tipuri de activiti ce pot fi incluse n programul de recuperare la domiciliu (este propus un model de intervenie ce vizeaz reintegrarea social a sportivilor).

1. Noiuni introductive privind socializarea i integrarea social a individului

Conceptul de socializare este definit ca un proces psihosocial de transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepiilor sau modelelor de comportare specifice unui grup sau unei comuniti n vederea formrii, adaptrii i integrrii sociale a unei persoane. n acest sens, socializarea este un proces interactiv de comunicare, presupunnd dubla considerare a dezvoltrii individuale i a influenelor sociale, respectiv modul personal de receptare i interpretare a mesajelor sociale i dinamica variabil a intensitii i coninutului influenelor sociale (C. Zamfir & colab., 1998). Altfel, socializarea este procesul prin care indivizii nva deprinderile, valorile i comportamentele care i abiliteaz s participe n calitate de membri ai societii n care triesc( M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul pentru dezvoltarea sportului,1996, p.9.) n literatura de specialitate, mai multe curente sociologice argumenteaz conceptul de socializare ca funcie central a educaiei: interacionismul simbolic, funcionalismul sistemic, fenomenologia, modelul dramaturgic, etnometodologia, constructivismul structuralist (pentru mai multe detalii a se vedea Stnciulescu, E., 1996). Exist mai multe criterii de clasificare a socializrii. Astfel, n funcie de stadiile ciclului de via i de obiectivele diverselor grupuri i instituii sunt identificate dou categorii:

113

 socializare primar (de baz) proces ce ncepe n perioada copilriei; socializare continu de-a lungul vieii, n timpul creia adultul dobndete noi statuturi i roluri sociale Dup finalitatea urmrit sau efectele pe care le produce, ntlnim: socializare adaptativ/integrativ proces ce conduce la configurarea acelor caracteristici sau capaciti personale care faciliteaz integrarea, participarea i realizarea sociala a unor activiti n cadrul instituional dat. socializare anticipatoare ce const n asimilarea acelor norme, valori i modele de comportament care faciliteaz adaptarea sau integrarea ntr-un cadru instituional sau organizaional viitor. n funcie de direcia i rezultatul n conformitate cu cerinele, valorile i normele societii n care triete individul, socializarea se clasific n: socializare pozitiv individul este n conformitate cu valorile, normele admise n societate. socializare negativa rezultatul acestui proces fiind deviana social (valorile, principiile la care se raporteaz individul sunt indezirabile i interzise n cadrul societii din care face parte). Discuiile asupra procesului de socializare vizeaz i procesele corelate acestuia. Prin urmare, patru fenomene sunt evideniate: desocializarea presupune izolarea fizic i social a unei persoane sau deprtarea ei de contextele sau persoanele care i-au satisfcut nevoile de interaciune i i-au sprijinit statusurile adoptate, n vederea eliminrii modelelor de comportare i de interaciune anterior nsuite; resocializarea (socializare secundar) este concomitent cu desocializarea i const n orientarea nvrii i controlului social ctre asimilarea i manifestarea de comportamente individuale compatibile cu tabla de valori i atitudini a noului sistem integrator; marginalizarea social - poziie social periferic, de izolare a indivizilor sau grupurilor, cu acces drastic limitat la resursele economice, politice, educaionale i comunicaionale ale colectivitii. Sursa marginalizrii sociale nu trebuie cutat n raritatea resurselor, ci ntr-un anumit mod de organizare social caracterizat prin accesul accentuat inegal la resurse, prin discriminarea unor persoane sau grupuri sociale. Marginalizarea are ca efect izolarea social, alienarea, inadaptarea, neintegrarea social, dezorganizarea familiei; ca o reacie de compensare, ea se caracterizeaz prin reacii ostile fa de normele i valorile societii globale, agresivitate i violen, comportamente deviante. Grupurile marginale sunt de regul compuse din sraci, omeri, minoriti etnice puternic discriminate, handicapai, bolnavi psihic, delincveni, persoane inadaptate; 114

 anomia - starea de dereglare a funcionrii unui sistem sau subsistem social, dereglare datorat dezintegrrii normelor ce reglementeaz comportamentul indivizilor i asigur ordinea social. Deplasarea este nsoit de centrarea tot mai accentuat pe individ, iar ulterior o schimbare notabil a sensului, a. devenind sinonim cu o serie de alte noiuni precum frustrarea, starea de nesiguran, nstrinarea, izolarea psihic etc. Integrarea social - procesualitatea interaciunilor dintre individ sau grup i mediul social specific sau integral, prin intermediul creia se realizeaz un echilibru funcional al prilor. Integratul poate fi o persoan ct i un grup de persoane, o categorie social, o organizaie, o comunitate teritorial, un subsistem social etc. Se vorbete astfel de o integrare profesional, socio-profesional, urban, rural, cultural, educaional etc. Dac elementele care se integreaz sunt subsisteme ale sistemului social global, integrarea este societal. Integrarea social reprezint o relaie, o interaciune dinamic ntre sistemul care se integreaz i sistemul care integreaz. n cursul acestui proces, att n sistemul care se integreaz ct i n cel ce integreaz au loc schimbrii, fiind un proces bidirecional. Sunt identificate patru faze ale integrrii sociale: acomodarea (faza n care cel care urmeaz s se integreze intr n contact cu noul sistem, cu noile valori, norme, standarde), adaptarea (faza n care integratul ncearc s se alinieze la noile standarde i s le respecte procesul de internalizare), participarea (odat acumulate regulile noului sistem, individul sau grupul nou integrat acioneaz n concordan cu acest sistem) i integrarea propriuzis care, de multe ori, poate fi o sintez diferit n comparaie cu componentele iniiale. n ceea ce privete tipologia pot fi identificate: a) integrare prin asimilare a culturii sistemului n care se integreaz; b) integrare prin schimbare reciproc - dou uniti se transform prin interaciune n vederea unei aciuni optimizante. n cadrul grupului apar trei posibiliti de integrare: ntre norme, ntre norme i comportamente, ntre persoane. Acestea sunt elementele care dimensioneaz integrarea social ca : - integrare cultural cnd normele i valorile unei culturi sunt consistente ntre ele; - integrare normativ - msura n care valorile grupului devin norme efective pentru membrii; - integrare comunicaional - schimbul interpersonal de semnificaii; - integrare funcional - este tipul de integrare n raport cu schimbul de servicii; ea variind de la interdependen extrem la autonomie individual nalt (W. Landecker, 1951). 115

2. Managementul serviciilor de ngrijire la domiciliu

Conceptul de politica social desemneaz: 1. orientarea principal si, respectiv, obiectivele ce se urmresc a se realiza n sfera sociala, pe termen lung, mediu si scurt; 2. mijloacele, instrumentele si msurile concrete de realizare a obiectivelor propuse (Poenaru, M., 1998). Politica social se definete prin msuri ce vizeaz bunstarea individual i social, msuri ce vizeaz: obiective sociale globale (eradicarea srciei, distribuie echitabil a bunstrii, a veniturilor, etc.) realizarea unor obiective pe domenii sociale (sntatea, nvmntul, locuinele, securitatea social, etc.) Realizarea unor programe sociale (pentru categorii defavorizate ale populaiei btrni, tineri, copii, persoane cu dizabiliti etc. - , programe de ocupare i protecie a omerilor, programe de susinere a familiilor si de protecie a copiilor etc.) Politicile sociale pot fi concretizate n: prestaii (venituri) sociale n bani pensii, ajutoare de omaj; prestaii (venituri)sociale n natur servicii de sntate, de asisten social, servicii de nvmnt i pregtire profesional, alte servicii: de cultur, sport, odihn; subvenii pentru bunuri i servicii de consum; prestaii fiscale - reduceri sau scutiri de impozite i taxe. Tipologia politicilor sociale vizeaz construcia i funcionarea concepiilor politice diferite. Se disting trei modele de politic social se nregistreaz diferite grade ale unor parametri: a) modelul liberal-rezidual (SUA); b) modelul conservator (Germania); c) modelul social-democrat (Suedia). Modelul Liberalrezidual (SUA) Baza de acordare a drepturilor Principiul de distribuie Nevoia/munca Conservator (Germania) Munca Socialdemocrat (Suedia) Cetenia Unviersalism Asigurarea i garantarea ceteanului Minor

Administrare Rolul pieei

Orientare spre Ocupaie/cond realizarea iie social unui obiectiv Mixt: statul (la nivel Asigurare central i social local) i piaa Major Limitat 116

Rolul sistemelor de Major verificare a veniturilor Angajament cu privire la Limitat servicii sociale oferite Angajament cu privire la Minor ocuparea deplin Sczut Redistribuire Mare Srcie Dup M.Poenaru, 1998, p. 41

Limitat Limitat Limitat Medie Moderat

Minor Major Major nalt Sczut

Sunt identificai o serie de indicatori sociali pe domenii n funcie de care putem aprecia valoarea politicii sociale: - populaia; - sntatea unde sunt incluse: starea de sntate, serviciile de sntate i resurse; - nvmntul; - ocuparea forei de munc i condiiile de munc; - veniturile i consumul populaiei; - securitatea social unde sunt incluse: gradul de cuprindere n sisteme de protecie mpotriva riscului de pierdere a venitului, gradul de asigurare i mrimea prestaiilor. Serviciile de ngrijire la domiciliu reprezint o alternativ la instituionalizare (internarea n spital). O serie de avantaje ale acestor servicii la domiciliu sunt identificate: - abordarea coordonat a ngrijirii sunt puse la punct planuri de intervenie din partea medicilor de familie (care prescriu tratamentul); - creterea nivelului de pregtire al personalului de ngrijire medical, inclusiv a kinetoterapeutului; - crearea unor servicii de sntate comasate, n colaborare cu diferite instituii (serviciul de ambulan, de exemplu); - existena unui transfer al serviciilor care sunt direcionate ctre domiciliu, n detrimentul instituiei spitaliceti; - dezvoltarea unor strategii zonale: management descentralizat specializat n zon (conducere multidisciplinar), uniti de diagnosticare rapid i ambulatorie, mijloace de difereniere a complexului de afeciuni la btrni; - dezvoltarea unor instituii (clinici) specializate i de reabilitare care se bazeaz pe sistemul ambulatoriu (spitalizare de zi) n Romnia exist o serie de reglementri care vizeaz organizarea, funcionarea sistemului de ngrijiri la domiciliu, precum i autorizarea persoanelor juridice i fizice care acord aceste servicii (H.G. 318/2003). De 117

asemenea, sunt precizate i standarde minime de calitate pentru aceste servicii sociale la domiciliu pentru diferite categorii de populaie (vrstnici, persoane cu dizabiliti, etc.) (H.G. 175/2006, H.G. 246/2007).

3. Generaliti privind kinetoterapia la domiciliu

ngrijirea la domiciliu orice activitate de ngrijire medical prestat de personal specializat, la domiciliul pacientului, ce contribuie la mbuntirea strii de bine a acestuia din punct de vedere fizic i psihic. Direciile de cercetare n domeniul serviciilor de ngrijire medical la domiciliu sunt: Dezvoltarea calitii serviciilor pentru persoanele vrstnice Informarea corect a pacienilor pentru opiunea cea mai eficient a pachetelor de servicii medicale la domiciliu Pregtirea unor specialiti profesioniti (att kinetoterapeuii ct i ceilali membri ai echipei) care s furnizeze aceste servicii Creterea interesului tinerilor specialiti pentru aceast form de terapie la domiciliu (pentru diferite categorii de pacieni). Sarcina kinetoterapeutului la domiciliu este de a ndeprta/ameliora cat mai mult posibil starea de infirmitate fizic i psihic/senzorial a unui individ n vederea restabilirii capacitaii acestuia de a tri intr-o manier integrat pe plan fizic, psihic, social. intele serviciilor de ngrijire medical la domiciliu

Populaia

Organizatorii

Finanatorii

Echipa interdisciplinar este format din: medici (medicul de familie , medicii de specialitate); kinetoterapeui; asisteni medicali; ngrijitori la domiciliu; asisteni sociali; consilieri, etc. 118

Beneficiarii serviciilor de ngrijire la domiciliu, n funcie de gradul de dependen, sunt: - vrstnicii; - copiii cu nevoi speciale; - adulii cu nevoi speciale. n opinia lui A.Albu & colab. (2001) obiectivul asistenei medicale la domiciliu l constituie creterea calitii vieii pacientului. De asemenea, sunt identificate o serie de obiective generale (care vizeaz planurile cognitiv, afectiv, psihomotor) i operaionale pe care trebuie s le aib n vedere persoana care desfoar activitatea de ngrijire la domiciliu a persoanelor cu envoi speciale. A.Albu & colab. (2001) au identificat o serie de principii ale ngrijirii persoanelor cu nevoi speciale care trebuie respectate de orice persoana care desfoar activiti de asisten la domiciliu: s nu faci ru; gradarea efortului; continuarea aciunilor pn la deplina recuperare a capacitilor funcionale individualizarea tratamentului: vrst, sex, experiene motrice, nivel cultural, tipul i localizarea afeciunii, calitatea tratamentului; normalizarea vieii dup Whalley, acest proces presupune 4 etape: pregtirea, participarea, contribuia, stpnirea. Rolurile asistentului personal (kinetoterapeutului): de a oferi ngrijirile necesare; de a consilia pacientul i familia; de a coordona, educa, observa reaciile pacientului.: Factorii care definesc aciunile, coninutul i sistemele de mijloace ale kinetoterapeutului: cunoaterea pacientului; capacitatea de cooperare a acestuia; prezenta durerii (fiziologica si psihica); modificrile personalitii pacientului i atitudinea fa de boal (efecte pozitive i negative ale bolii asupra personalitii, tipuri de bolnav: pacientul cooperant, pacientul cooperant limitat, pacientul apatic) Aciunile kinetoterapeutului sunt diferite n funcie de pacient: copil, adult, vrstnic. Persoana care desfoar activiti de ngrijire la domiciliu (kinetoterapeut) stabilete dou tipuri de relaii, att cu pacientul, ct i cu familia pacientului. J.P.Durand consider c 3 elemente sunt importante n ceea ce privete atitudinea kinetoterapeutului fa de familie: nelegere, 119

sprijin i deculpabilizare, includerea familiei n programul de ngrijire a pacientului (A. Albu&colab., 2001) Activitile kinetoterapeutului: 1. Mobilitate corporal a pacientului 2. ngrijiri generale 3. Activiti vitale (alimentaie, igien corporal) 4. Tratamentul prescris de medic 5. Petrecerea timpului liber (eficient i util) Coninutul si formele de organizare a timpului liber sunt n funcie de vrst(copil, adult, vrstnic), de formele i gradul deficienelor pe care le are pacientul. Tipurile de manifestri ale pacientului se clasific n: pasivitate deranjant pacientul este indiferent la tot ceea ce se ntmpl n jurul su i la stabilirea unei relaii de cooperare cu kinetoterapeutul; activitate impulsiv pacientul este dificil n relaia cu kinetoterapeutul, fiind permanent irascibil i nemulumit; pasivitate echilibrat pacientul este contient de necesitatea prezenei kinetoterapeutului, dar nu particip activ, nu vine cu soluii; activitate raional pacientul colaboreaz activ i contient cu kinetoterapeutul. Dup A.Albu & colab.(2001) responsabilitile pe care le ndeplinete kinetoterapeutul n activitatea de ngrijire la domiciliu sunt de: estimare iniial observarea iniial a pacientului aduce informaii cu privire la aciunile pe care le va ntreprinde; planificarea aciunilor va ine cont de prioritile i scopul pe care l urmrete; aplicarea/intervenia (stabilirea sistemelor de acionare, selectarea de metode, mijloace i materiale, valorificarea progreselor); evaluarea rezultatelor (apelnd la diferite teste de apreciere a strii funcionale a pacientului).

120

4. Modele si tipuri de activiti n programul de recuperare la domiciliu

Prezentm un model de proiect de intervenie ce vizeaz reintegrarea social a sportivilor. Evident c perioada de desfurare a acestui proiect atrage dup sine costuri mai mari. 1. Definirea problemei Societatea romneasc de astzi nu ofer servicii care s sprijine reintegrarea social a fotilor sportivi i de aceea, muli dintre acetia ajung s triasc n anonimat i s prefere singurtatea n locul activitilor publice de alt dat. 2. Descrierea problemei Sportivii formeaz o categorie social a parte a societii. Programul de pregtire impus acestora, de performanele n cretere, face ca timpul petrecut de ei, alturi de familiile lor, s fie limitat. De asemenea, tendina sportivilor de a urma fie coal profesional, fie studii superioare, este neglijabil dac raportm numrul sportivilor absolveni de acest gen la cel al sportivilor legitimai. Iat de ce momentul n care termin, cu sau fr voia lor, activitatea sportiv de performan, dac nu reuesc s-i continue munca n domeniu, muli dintre ei se izoleaz, ajung s triasc din amintiri, neavnd puterea s se integreze social ntr-un alt gen de activitate. Cauzele pentru care sportivii i nceteaz activitatea sunt multiple (accidente n teren sau n afara acestuia, vrst, etc.) i considerm c programul este util, cu att mai mult cu ct posibilitile de munc ale celor vizai sunt destul de mari. 3. Obiectivele proiectului a. Descoperirea i atragerea spre diverse activiti a unui numr ct mai mare de foti sportivi care au rupt orice legtur cu activitatea sportiv i care nu au nici o alt ocupaie profesional. b. Identificarea problemelor medicale i stabilirea unui program de recuperare (prezena kinetoterapeutului este necesar) c. Implicarea autoritilor publice locale. d. Implicarea cluburilor i centrelor sportive municipale judeene. e. Colaborare cu familiile celor n cauz. 4. Metode de realizare a obiectivelor A.1. Identificarea fotilor sportivi fr activitate. A.2. Selectarea echipei de lucru format dintr-un asistent social, psiholog, kinetoterapeut, manager sportiv (conductor de club, personalitate sportiv, etc.). A.3. Gsirea unui sediu pentru desfurarea proiectului. A.4. Publicitate pentru ocuparea posturilor echipei de lucru. A.5. Evaluarea fiecrui caz. 121

A.6. Stimularea dorinei de a participa la diverse aciuni. A.7. Dezvoltarea responsabilitilor personale. B.1. Contactarea familiilor celor n cauz. B.2. Sprijin pentru gsirea unui loc de munc, unde este cazul. B3. Sprijin pentru participare la programul de recuperare B.4. Sprijin pentru participarea la cursuri de calificare i recalificare profesional. B.5. Organizarea de activiti sportive la nivel de cartier, municipiu, jude, etc. i implicarea subiecilor n organizarea acestor activiti. B.6. Identificarea unor probleme cheie specifice fiecrui caz n parte. B.7. Implicarea mass mediei locale. B.8. nfiinarea unui club propriu cu activiti sportive. C.1. Contactarea fotilor sportivi de performan cu posibiliti materiale pentru implicarea lor n diferite proiecte. C.2. Colaborare cu manageri ai cluburilor i asociaii sportive. C.3. Redactarea i publicarea unui raport final privind evaluarea anual a proiectului. 5. Bugetul proiectului (sumele sunt orientative i trebuie actualizate funcie de evoluia monedei) - Costuri de personal: psiholog, asistent social, kinetoterapeut, manager sportiv (part-time) 24000 RON - Materiale consumabile 2.000 RON - Comunicare (anun n pres pentru ocuparea locurilor din echipa de lucru, coresponden, telefon, mas rotund, etc.) 3.000 RON. - Editarea pliantelor (se vor cuta sponsori). - Chiria sediului 500 RON/lun = 6.000 RON - Cheltuieli indirecte 2.000 RON. TOTAL BUGET 37.000 RON. 4. Evaluarea proiectului Evaluare semestrial: chestionare ce vor investiga gradul de satisfacie al subiecilor ce au participat la aciuni; raport cu privire la numrul de copii implicai n activiti i numrul de competiii organizate. Evaluare final: numr constant de membri activi; numr de persoane calificate i recalificate profesional care au intrat n cmpul muncii; numrul celorlalte instituii implicate n proiect.

1. 2.

122

Bibliografie : 1. Albu, A.; Albu, C.; Petcu, I. (2001) Asistena n familie a persoanei cu deficien funcional, Editura Polirom, Iai 2. Dafinoiu, I. (coord.) (2001) Evaluare, consiliere i intervenie n grupuri defavorizate, Editura Erota, Iai 3. Landecker, W.(1951)- Types of Integration and their Mesurement 4. Mrginean, I. Politica social i economia de pia n Romnia, CIDE, Bucureti, 1994 5. Poenaru, M. Politic i indicatori sociali, Editura All, Bucureti, 1998 6. Sbenghe, T. (1996) Recuperarea medical la domiciliu pentru medicul de familie, Editura Medical, Bucureti 7. Stnciulescu, E. (1996) Teorii sociologice ale eudcaiei, Editura Polirom, Iai 8. Titiric, L. (coord.) (1995) Ghid de nursing, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti 9. Vogel, A.; Wodraschke, G. (coord.) (1999) ngrijirea bolnavului la domiciliu. Noiuni de baz i ndrumri pentru ngrijirea calificat, Confederaia CARITAS Romnia 10. C. Zamfir & colab.(1998) - Dicionar de sociologie, editura Babel, Bucureti 11. Zamfir, E.; Zamfir, C. Politici sociale. Romnia n context european, editura Alternative, Bucureti, 1995 12. XXX (2001) Standarde de calitate n serviciile de ngrijiri la domiciliu documente de lucru, Fundaia de ngrijiri Comunitare, Editura Cavallioti 13. XXX (1998) Serviciile de ngrijiri la domiciliu. Ghid de practic, Fundaia de ngrijiri Comunitare, editura Leal 14. XXX (1996) - Impactul sportului asupra socializrii. Semnificaia sportului pentru societate, M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul pentru dezvoltarea sportului, C.C.P.S., Bucureti 15. H.G. 175/2006 Standarde minime de calitate pentru serviciile sociale la domiciliu pentru personale adulte cu handicap 16. H.G. 246/2007 Standardele minime specifice de calitate pentru serviciile de ngrijire la domiciliu pentru persoanele vrstnice i pentru centrele rezideniale pentru persoanele vrstnice 17. H.G. 318/2003 Normele de organizare i funcionare a ngrijirilor la domiciliu, precum i autorizarea persoanelor juridice i fizice care acord aceste servicii

123

ADAPTAREA LOCUINEI
prep. drd. Marius Necule UniversitateaAl I. Cuza Iai Pentru a facilita o autonomie de deplasare ct mai independent trebuie s se nceap cu adaptarea locuinei nc de la intrare. Astfel, accesul n locuin trebuie adaptat indiferent dac persoana are sau nu o via social activ. Accesul se poate realiza att pe scri, rampe sau lifturi, ns fiecare dintre aceste moduri de acces trebuie s ndeplineasc anumite condiii i s respecte unele norme de siguran specifice n cazul persoanelor cu dizabiliti. 1. Accesul pe scri n cazul n care accesul se face pe scri acestea vor fi construite sau, dup caz, adaptate dup urmtoarele reguli: - treptele vor fi construite n aa fel nct s se evite mpiedicarea prin agare cu vrful piciorului. - scrile nu vor fi placate cu gresie lucioas sau alte suprafee ce favorizeaz alunecarea, acestea vor fi placate cu materiale mate sau materiale cu aderen mare; se pot folosi i inserii de cauciuc pe marginea treptelor tot n scopul prevenirii alunecrii. - finisajul scrilor va fi astfel realizat nct s nu se permit staionarea apei i astfel formarea de suprafee lucioase. - limea scrilor va trebui s fie de minim 1,20 m pentru a permite accesul simultan a dou persoane n situaia cnd persoana cu dizabiliti necesit un nsoitor care s-i ofere ajutorul la urcarea scrilor - nlimea treptei nu trebuie s depeasc 16 cm iar limea va fi de maxim dou ori nlimea, astfel la o nlime a treptei de 16 cm se recomand o lime de 32 cm. Recomandat ns este ca relaia s fie de 15 cm nlimea i de 30 cm limea . Trebuie respectate aceste raporturi deoarece persoanele cu dizabiliti ntmpin mari probleme la desprinderea piciorului de pe sol n momentul dorsiflexiei acestuia, facilitndu-se n acest fel cderea. Respectarea acestor dimensiuni este util nu numai pentru persoanele cu dizabiliti ct i n cazul persoanelor de vrsta a III-a ce ntmpin i ele astfel de dificulti, reducndu-se n acest mod riscul de mpiedicare. - tot n scopul prevenirii cderii se vor monta mini curente pe perete i balustrade pe partea liber a scrilor. nlime acestora trebuie s fie de 90 100 cm pentru persoanele adulte care se pot deplasa singure, 60 75 cm pentru copii. Pentru ca apucarea barei s fie uor de realizat 124

aceasta trebuie s se afle la o distan de perete de circa 6 cm i s aib un diametru de 4 5 cm. se recomand ca numrul de trepte s nu fie mai mare de 10 15 trepte pentru a se evita solicitarea excesiv a bolnavului i apariia oboselii.

La captul scrilor va trebui s existe o platform de acces pentru a permite deschiderea n siguran a uii dup cum urmeaz: - pentru deschiderea uii n interior platforma trebuie s aib cel puin 1,20 x 1,30 m n cazul accesului frontal i 1,30 x 1,40 m n cazul accesului lateral; - pentru deschiderea n exterior a uii 1,40 x 1,70 m n cazul accesului frontal i 1,30 x 1,40 m n cazul accesului lateral. Se recomand n cazul diferenelor de nivel folosirea a minim trei trepte i se va evita folosirea treptelor izolate. 1.2 Accesul prin intermediul rampelor este utilizat n special de persoanele care sunt dependente de fotoliul rulant. 1.2.1 Norme de amenajare i construcie a rampelor de acces n vederea asigurrii proteciei mpotriva accidentrii prin cdere, alunecare, mpiedicare, etc: - panta rampei trebuie s fie de maxim 12 % pentru denivelri mai mici de 20 cm i de maxim 8 % pentru denivelri mai mari de 20 cm; - lungimea rampei trebuie s fie ct mai mic pentru a se evita apariia oboselii i riscul de accident prin imposibilitatea continurii deplasrii; n acest sens este recomandat ca rampa s aib o lungime de maxim 5 m pentru rampe ntre 8 12 % i de maxim 10 m pentru rampe cu panta de la 5 %; - limea rampei va fi de minim 90 cm, recomandat fiind o lime de 1,20 m; - ca i n cazul scrilor i rampa trebuie prevzut cu mn curent de partea zidului i de balustrade pe partea liber. nlimea acestora trebuie s fie de 60 75 cm pentru utilizatorii de fotolii rulante i 90 100 cm pentru adulii care se deplaseaz cu ajutorul altor dispozitive ajuttoare de mers; - n scopul prevenirii alunecrii roii fotoliului rulant sau a bastonului, de partea liber a balustradei se va monta un rebord cu nlimea de maxim 10 cm; - suprafaa rampei trebuie s aib o aderen ct mai mare pentru a evita alunecarea, ea putnd fi acoperit cu un cauciuc ce ofer aderen foarte bun ntre roile fotoliului rulant i suprafaa de rulare; - la captul rampei va exista o platform de acces care va respecta aceleai principii ca i n cazul accesului pe scri (vezi acces pe scri). 125

1.2.2 Tipuri de rampe n funcie de tipul cldirii i de spaiul disponibil, rampele pot fi de mai multe feluri: rampe permanente n cazul cldirilor noi construite sau rampe adaptate pentru cldirile deja existente. Acestea sunt fabricate n general din structur metalic, rampa fiind permanent, sau n cazurile n care spaiul nu permite pot fi i provizorii. n cazul rampelor provizorii nu se mai poate vorbi de o independen real a persoanelor cu dizabiliti deoarece acestea vor fi dependente de un nsoitor care va monta rampa de acces .

Fig.1 rampa de acces n cldire

Fig. 2 rampa fix de accces

Fig. 3 rampa metalic mobil

Fig. 4 rampa metalic telescopic

2. Accesul cu ajutorul liftului Utilizarea liftului de ctre persoana cu dizabiliti vizeaz dou tipuri de acces: - accesul n cldire n cazul n care diferena de nivel este mare iar amplasarea unei rampe conform metodologiei amintite anterior nu este posibil, sau - accesul de la un etaj la altul n cazul circulaiei n interiorul cldirii. Liftul interior este cel mai des utilizat de persoanele cu dizabiliti att de cele dependente de fotoliul rulant ct i de persoanele care folosesc alte mijloace ajuttoare de mers.

126

n vederea facilitrii folosirii liftului de ctre aceste persoane se vor urmri urmtoarele aspecte: - golul de u al liftului trebuie s fie de minim 80 cm; - ua va fi glisant cu deschidere i nchidere automat; - n faa uii de acces se va asigura un spaiu de 1,50 m x 1,50 m necesar pentru manevrarea fotoliului rulant; - diferena de nivel dintre platforma liftului i palier va fi de maxim 2,5 cm pentru a se evita mpiedicarea persoanelor ce se deplaseaz singure i a fi facilitat accesul fotoliului rulant minimizndu-se astfel riscurile de cdere; - dimensiunile cabinei liftului vor fi de minim 80cm x 135 cm, aceasta fiind prevzut i cu o bar de sprijin la nlimea de 90 cm; - n interiorul cabinei panoul de comand va fi amplasat astfel nct cel mai nalt buton s fie la nlimea de maxim 1,40 m, n acest fel utilizatorul fotoliului rulant s aib acces la ntregul panou de comand Tipuri de lifturi i platforme de acces:

Fig. 5 lift de acces interior info@ablemailorder.co.uk

Fig. 6 platforma electric de

3. Modaliti de urcare-coborre a scrilor Urcare i coborrea scrilor este efectuat n general de pacieni care se pot deplasa cu ajutorul dispozitivelor ajuttoare de mers sau cu ajutorul unui nsoitor, ns aceast activitate nu trebuie restrns i atribuit doar acestor persoane, dimpotriv ea poate fi extins i la persoanele utilizatoare de fotolii rulante. Chiar dac sunt dependeni de aceste mijloace de deplasare, utilizatorii de fotoliu rulant pot urca i cobor scrile cu ajutorul unui nsoitor, coborrea putndu-se efectua i independent dac este nsuit bine tehnica iar pericolul de accidente este minim. Vom exemplifica mai jos modalitile de urcare i coborre a scrilor n cazul persoanelor cu dizabiliti ce folosesc mijloace ajuttoare de mers, sau n cazul persoanelor vrstnice. 127

1.4.1 Urcatul i cobortul scrilor n cazul hemiplegicului n cazul bolnavului hemiplegic se va pi cu piciorul sntos pe prima treapt dup care va aduce piciorul bolnav pe aceeai treapt cu piciorul sntos. n tot acest timp se va ajuta cu mna sntoas sprijinindu-se de mna curent sau balustrada scrilor. Se recomand ca bastonul/crja s aib un sistem de prindere de antebra n timpul urcrii scrilor pentru a permite membrului superior sntos s se sprijine de balustrad. Nu se recomand urcarea i coborrea scrilor doar n sprijin pe baston pentru c exist riscul de accidentare prin cdere datorit alunecrii bastonului. n timpul coborrii bolnavul se va sprijini cu mna sntoas de balustrad, dar de data aceasta va ncepe coborrea cu piciorul bolnav dup care va duce pe aceeai treapt piciorul sntos. Aceast tehnic se explic prin faptul c membrul inferior sntos i menine calitile fizice fiind capabil astfel s preia ntreaga greutate corporal pe care o va propulsa pe treapta superioar, n timp ce membrul inferior plegic va ndeplini rolul de pilon. La fel i la coborre membrul inferior sntos va prelua i controla ntreaga greutate corporal n timp ce membrul inferior plegic va fi situat primul pe treapt cu rol de sprijin. Acest lucru se realizeaz datorit reflexului de sprijin plantar ce va bloca genunchiul n extensie. 1.4.2 Urcatul i cobortul scrilor n cazul bolnavului paraplegic Bolnavul paraplegic ntmpina mai multe dificulti la urcatul i cobortul scrilor, lucru ce se datoreaz faptului ca restantul funcional al acestor pacieni este deseori redus. Diferitele tipuri de mers pe care le adopt fiecare pacient n parte n funcie de nivelul leziunii va orienta pacientul spre o anumit modalitate de urcare sau coborre a scrilor. Dac bolnavul se deplaseaz cu ajutorul crjelor i cu pai alternani n 2 sau 4 timpi urcatul scrilor se va realiza n felul urmtor: - timpul 1 - bolnavul aflat n faa scrilor va prinde cu o mna balustrada sau mna curent; - -timpul 2 - bolnavul va plasa membrul inferior opus membrului superior de sprijin pe treapta superioar; - timpul 3 - bolnavul plaseaz bastonul de partea piciorului de sprijin pe aceeai treapt cu acesta; - timpul 4 - bolnavul va plasa cellalt picior pe aceeai treapt cu bastonul i membrul inferior opus. Membrul inferior cu care se ncepe urcarea scrilor se va face n funcie de restantul funcional al acestuia. n cazul mersului pendular urcatul scrilor se face n 3 timpi: - timpul 1 - bolnavul aflat n faa scrilor va prinde cu o mna balustrad sau mna curent; 128

timpul 2 - bolnavul plaseaz crja sau bastonul pe treapta superioar; timpul 3 - printr-o micare de ridicare n brae i pendulare a membrelor inferioare pe treapta superioar. Coborrea scrilor de ctre un bolnav paraplegic urmeaz urmtoarele

etape: - timpul 1 - bolnavul aflat n faa scrilor va prinde cu o mn balustrada sau mna curent iar cu cealalt mn se va sprijini pe crja ce se afl pe aceeai treapt cu membrele inferioare; - timpul 2 - bolavul n sprijin pe brae va plasa unul dintre membrele inferioare pe treapta inferioar, acesta rmnnd cu genunchiul n extensie, asigurndu-se sprijinul; - timpul 3 - bolnavul va deplasa crja pe treapta inferioar, pe care se afl piciorul de sprijin, iar mna ce se spijin pe balustrad va cobor mai jos; - timpul 4. bolnavul va plasa i cellalt picior pe aceeai treapt cu piciorul de sprijin. n timpul coborrii scrilor bolnavul va menine spatele ct mai drept, nu se va apleca nainte, pentru a nu deplasa centru de greutate n afara poligonului de susinere crescnd astfel riscul de cdere spre nainte. Coborrea scrilor de ctre un paraplegic ce se deplaseaz folosind mersul pendular: - timpul1 - bolnavul aflat n faa scrilor va prinde cu o mn balustrada sau mna curent iar cu cealalt mn se va sprijini pe crja ce se afl pe aceeai treapt cu membrele inferioare; - timpul 2 - bolnavul n sprijin pe brae va deplasa simultan membrele inferioare pe treapta inferioar; - timpul 3 - bolnavul va deplasa crja pe aceeai treapt cu membrele inferioare aducnd n acelai timp mna ce se sprijin pe balustrad n dreptul membrelor inferioare. La coborrea scrilor de ctre un paraplegic, indiferent de tipul de mers (alternativ sau pendular) se interzice folosirea ca sprijin doar a bastoanelor sau crjelor deoarece acestea nu-i pot oferi o bun siguran. Se recomand aadar folosirea ca sprijin att a bastonului dar mai ales a balustradei sau minii curente. tim c de multe ori autonomia de deplasare a multor persoane cu dizabiliti se reduce la deplasarea n interiorul locuinei sau n apropierea cesteia, aceti ntlnind numeroase obstacole aa cum sunt scrile, treptele izolate, etc. Este aadar de datoria kinetoterapeutlui s orienteze programul terapeutic spre nvarea urcrii i coborrii scrilor, acolo unde este posibil, program ce este recomandat s se fac la domiciliu bolnavului unde reeducarea se poate face chiar n funcie de obstacolele ce i limiteaz aceast autonomie chiar n spaiul personal.

129

1.4.3 Urcatul i cobortul scrilor n fotoliul rulant Urcarea scrilor pentru persoanele dependente de fotoliul rulant se face ntotdeauna cu ajutorul unui nsoitor. Astfel nsoitorul va plasa fotoliul rulant cu spatele la trepte i l va ine n echilibru pe roile din spate. Membrele inferioare ale nsoitorului vor fi poziionate astfel: membrul inferior drept pe prima treapt iar membrul inferior stng pe urmtoarea dreapt. Meninnd trunchiul drept va extinde genunchiul i va trage spre el fotoliul rulant n echilibru pe roile din spate pn acesta va ajunge pe prima treapt. Dup aceea nsoitorul va muta membrele inferioare pe treptele superioare n acelai mod i va repete micarea. Coborrea scrilor cu ajutor se face n sens invers. nsoitorul va plasa fotoliul rulant ct mai aproape de prima treapt cu faa spre coborre n echilibru pe roile din spate, aeznd membrul inferior drept n sprijin ct mai aproape de fotoliul rulant iar membrul inferior stng n sprijin n spatele celui drept la o distan de aproximativ 20 cm. n timpul coborrii, nsoitorul rmne cu spatele drept, flectnd genunchii i cobornd fotoliul rulant n echilibru pe roile din spate, pe prima treapt. Pentru a continua deplasarea, nsoitorul va plasa membrul inferior drept pe aceeai treapt pe care se afl fotoliul rulant iar membrul inferior stng va rmne pe treapta superioar continund micarea anterioar. Unii utilizatori de fotolii rulante pot cobor singuri un ansamblu de trepte dac acestea nu sunt foarte abrupte i ntr-un numr foarte mare, ns se recomand ca aceast coborre s fie asigurat de ctre o alt persoan. Coborrea independent a scrilor n fotoliul rulant se face doar n echilibru pe roile din spate.

Fig. 7 Urcarea/coborrea scrilor cu ajutor

Fig.8 Coborrea independent a scrilor

130

4. Urcarea i coborrea rampelor Urcarea i coborrea rampelor de ctre persoanele cu deficien funcional dar care nu sunt utilizatoare de fotoliul rulant se face fie cu sprijin pe balustrad sau mna curent fie n sprijin pe mijloacele ajuttoare de mers pe care acestea le folosesc. Mersul va fi acelai ca pe teren plat (n 2, 3 sau 4 timpi, etc) cu deosebirea c vor depune un efort mai mare n momentul urcrii rampei i vor fi nevoii n acelai timp s se aplece puin spre nainte compensnd astfel planul nclinat prin plasarea centrului de greutate puin mai n fa. La coborre, ca sprijin este recomandat s se foloseasc mna curent sau balustrada pentru a evita cderea printr-un sprijin mai solid. Urcarea i coborrea rampelor n fotoliul rulant se poate face fie n mod independent, fie cu ajutorul unei alte persoane. Indiferent de modalitate, urcatul se face ntotdeauna pe cele 4 roi iar coborrea n echilibru pe roile din spate. Urcatul rampelor independent n fotoliul rulant se face astfel: pacientul n faa rampei va prinde cercurile roilor ct mai posterior, la acelai nivel, dup care va roti puternic roile spre nainte aplecnd n acelai timp trunchiul spre nainte. Pacientul va repeta micrile pn va ajunge pe platforma rampei. Este interzis n timpul deplasrii nainte pe ramp mpingerea cu spatele pe sptarul fotoliului rulant pentru c n acest caz se va produce rsturnarea pe spate cu risc de accidentare. Coborrea independent a rampelor presupune independen n fotoliul rulant, aceasta realizndu-se n echilibru pe roile din spate, pacientul fiind nevoit s-i menin echilibrul i s controleze viteza de deplasare cu minile pe cercurile roilor.

Fig.10-11 Urcarea i coborrea independent a unei rampe

131

Amenajarea locuinei Amenajarea locuinei la nevoile unei persoane cu dizabiliti presupune schimbri majore care ncep nc de la accesul n locuin i pn la folosirea obiectelor i aparatelor de uz casnic sau igien personal, existente n acea locuin. Amenajarea locuinei nu este o amenajare standard, ci ea se realizeaz n funcie de nevoile i specificul bolnavului ce utilizeaz acel spaiu. Aceste modificri urmresc s faciliteze deplasarea i autoservirea n interiorul locuinei ct i s previn riscul de accidente. 2.1 Holul Holul, fiind un loc foarte frecventat de ctre bolnav pentru c acesta face deseori legtura ntre dormitor i celelalte ncperi, trebuie s ndeplineasc anumite condiii atunci cnd este utilizat de ctre persoane cu dizabiliti. 2.1.1 Uile de acces (att pe hol ct i pentru celelalte camere) trebuie s aib o lime (un gol de u) de minim 80 cm pentru a permite i facilita accesul persoanelor n fotoliul rulant, ua se va deschide ntotdeauna n direcia unde avem mai mult spaiu de manevrare a fotoliului rulant. Dac spaiul nu ne permite se poate renuna la uile clasice i se pot nlocui cu ui glisante sau pliabile, astfel fiind rezolvat problema spaiului i a micrilor/manevrelor suplimentare pe care bolnavul trebuie s le fac. Mnerele uilor trebuie s fie mai ngroate (cu ajutorul unor materiale textile etc.) pentru a permite o manevrare mai uoar atunci cnd bolnavul prezint dificulti deprehensiune. ncuietorile i mnerele vor fi poziionate la maxim 1,40 m pentru a fi accesibile att persoanelor care se deplaseaz singure ct i persoanelor dependente de fotoliul rulant

. Fig.12-13 Mnere adaptate pentru ui 2.1.2 Pardoseli Cele mai frecvente accidente suferite de persoanele cu dizabiliti n cadrul locuinei sunt cderile datorate mpiedicrii sau alunecrii. mpiedicarea se face att de pragurile de la ui care vor fi eliminate diminund astfel riscul de cdere ct i de alte obiecte, piese de mobilier ce 132

pot obtura spaiul pe care se deplaseaz pacientul, acesta din urm trebuind s fie aezat ct mai aproape de perete mrindu-se n acest mod spaiul de deplasare al pacientului. Se vor elimina pragurile att n cazul persoanelor n vrst, a persoanelor cu dificulti de deplasare care utilizeaz un mijloc ajuttor (cadru, crje, bastoane), dar i atunci cnd n locuin se afl o persoan n fotoliu rulant, deoarece aceasta este supus riscului de cdere prin faptul c va fi nevoit s execute manevre suplimentare pentru depirea acestui obstacol, lucru ce duce de cele mai multe ori la rsturnarea din fotoliul rulant. Faptul c cel mai frecvent n locuine pardoseala este acoperit de suprafee lucioase (gresie, parchet, etc.) se impun modificri la acest nivel pentru a elimina sau diminua riscul de accidentare prin cdere datorit alunecrii. n acest sens modificarea care se impune este acoperirea acestor suprafee cu materiale aderente, bine fixate care s fie plcute la acoperirea cu piciorul. Se folosesc cel mai frecvent mochete permanente pe toat suprafaa pardoselii, bine fixate i fr cute pentru a nu favoriza mpiedicarea. Este contraindicat acoperirea acestor suprafee lucioase cu mochete, covoare de mici dimensiuni ce nu sunt fixate deoarece acestea vor favoriza alunecarea i vor crete considerabil riscul de accidentare. Aceast amenajare este specific att holului ct i celorlalte ncperi n care pardoseala prezint risc de alunecare i se adreseaz n special persoanelor care prezint dificulti de mers (persoane vrstnice, persoane ce folosesc mijloace ajuttoare de mers, etc.). Nu este necesar aceast modificare n cazul persoanelor utilizatoare de fotoliu rulant, dimpotriv este recomandat ca aceste suprafee s fie acoperite de gresie sau suprafee care se ntrein foarte uor pentru a fi uurate igienizarea i curarea pardoselilor. Aceast msur se impune prin faptul c cel mai frecvent bolnavul utilizeaz acelai fotoliu rulant att n interiorul locuinei ct i n afara acesteia. 2.1.3 Barele de sprijin sunt o msur suplimentar pentru evitarea accidentelor. Ele se monteaz pe perete i vor fi prezente n toate camerele locuinei, fiind dispuse vertical sau orizontal n funcie de scopul urmrit. Aceste bare de sprijin nu ndeplinesc doar un rol preventiv, ci ele sunt menite s ofere pacientului o autonomie de deplasare mai mare obinndu-se astfel un tonus psihic mai ridicat i o cooperare mai bun n cadrul procesului de recuperare din partea pacientului 2.2 Dormitorul i camera de zi Aceste dou ncperi sun cel mai des utilizate de bolnav fie pentru odihn n cazul dormitorului, fie pentru petrecerea timpului liber sau a efecturi programului de exerciii n cazul camerei de zi. De aceea ele trebuie s oferte spaiu suficient pentru deplasarea cu uurin n deplin siguran a 133

pacientului. Ct i spaiul necesar pentru efectuarea programului kinetoterapeutic zilnic. n acest scop adaptarea sau amenajarea acestor ncperi se va face prin repoziionarea pieselor de mobilier i de cele mai multe ori chiar prin renunarea la unele obiecte din aceste ncperi. 2.2.1 Camera de zi n cazul camerei de zi mobilierul va fi unul de strict necesitate, fr geamuri i oglinzi foarte mari care pot pune n pericol pacientul, colurile mobilei i al pereilor vor fi rotunjite pentru a proteja pacientul n timpul unei eventuale cderi. Toate piesele de mobilier vor fi poziionate pe zonele laterale ale camerei pentru a lsa un spaiu ct mai mare n centrul acesteia crend astfel spaiu suficient de manevr pentru deplasarea pacientului i pentru desfurarea programului de lucru. Att n cadrul camerei de zi, a dormitorului dar i a celorlalte ncperi trebuie s se in cont de poziionarea prizelor i a ntreruptoarelor. ntreruptoarele se vor poziiona la o nlime de 110-120 cm pentru a fi accesibile att persoanelor utilizatoare de fotolii rulante dar s fi comode i membrilor familiei care locuiesc cu acea persoan. Este indicat ca aceste ntreruptoare s aib un bec (led) care s fac vizibil ntreruptorul n timpul nopii Prizele nu se vor monta niciodat la aceeai nlime cu ntreruptorul sau foarte aproape de acesta deoarece exist riscul de accidentare prin electrocutare n cazul n care pacientul confund priza cu ntreruptorul. n acest sens se recomand ca prizele s fie montate la o nlime de 5060 cm fa de sol fiind astfel foarte uor accesibile persoanelor n fotoliu rulant. O poziionare a prizei sub nlimea de 50 cm poate duce la rsturnarea bolnavului din fotoliul rulant prin aplecarea excesiv nainte. Renunarea la o pies de mobilier i nlocuirea ei cu o scar fix pentru efectuarea exerciiilor n programul kinetoterapeutic este una din alegerile ce se impun n adaptarea acelei ncperi. Sptarul din faa oricrei piese de mobilier va permite o zon de manevrare a fotoliului rulant de 1,50 m x 1,50 m i un spaiu de 90 cm ntre piesele de mobilier.

134

Fig. 14 Spaiu de manevr necesar ntoarcerii fotoliului rulant la 360 grade nlimea dulapurilor pentru o persoan n fotoliul rulant, pentru ca aceasta s-l poat folosi n deplin siguran, este ntre 40 i 120 cm, iar adncimea va fi de maxim 50 cm, pentru ca accesul la lucrurile personale s fie mai uor. Este ideal ca uile dulapurilor s fie glisante sau pliabile astfel bolnavul nu va mai fi nevoit s fac manevre suplimentare ntr-un spaiu de cele mai multe ori redus. Dac bolnavul se depalseaz cu ajutorul crjelor, atunci nlimea minim a rafturilor din dulap va fi de minim 90 cm, iar nlimea maxim va fi de 160 170 cm, n funcie de nlimea pe care o are bolnavul. Nu se admit nlimi mai mici de 90 cm pentru a nu obliga bolnavul fac flexii alecorpului sau genunchilor i astfel s-i piard echilibrul. Ferestrele camerelor trebuie adaptate i ele la nevoile unei persoane cu dizabiliti, astfel acestea se vor situa la o nlime de 90 100 cm i este recomandat s se deschid n sistem glisant avnd mnerul de deschidere/nchidere la baza acesteia. Uile de la camera de zi i dormitor vor respecata limea de minim 80 cm i se vor deschide ntotdeauna spre interior pentru c spaiul de manevr este mai mare n comparaie cu holul unde manevrabilitatea fotoliului rulant este redus permind uneori doar deplasarea nainte i napoi fr posibilitatea ntoarcerii fotoliului rulant. Bolnavii prezint de multe ori i deficite la nivelul membrelor superioare, deaceea n cazul pacienilor cu dificulti de prehensiune mnerul de la u va fi ngroat cu diverse materiale plastice sau textile pentru a face mai uoar prehensiunea ( vezi fig nr. 12-13 ) Masa de lucru sau biroul din camera de zi, n cazul n care este folosit de un utilizator de fotoliu rulant trebuie s fie fr chingi, sertare suplimentare, permind astfel accesul fotoliului rulant. nlimea suprafeei de lucru va fi reglabil n funcie de nlimea bolnavului, astfel nct acesta s adopte o poziie corect i comod pentru desfurarea activitilor la 135

birou. Problemele n cazul activitilor desfurate la masa de lucru (scris, citit, utilizarea PC-ului, etc.) nu sunt date doar de o nlime necorespunztoare a biroului ci i de restantul funcional la nivelul membrelor superioare ale bolnavului, dificultile de prehensiune sau de coordonare fiind principala problem care intervine n cadrul acestor ndeletniciri

Fig.15 Birou pentru persoanele aflate n fotoliul rulant Pentru rezolvarea acestor neajunsuri s-au fcut tot felul de adaptri pentru obiectele de birotic, de la adaptare pixului sau creionului, pn la adaptarea tastaturii i a calculatorului care poate fi manevrat prin comand vocal n cazul persoanelor ce nu-i pot folosi membrele superioare. Vom exemplifica mai jos cteva adaptri fcute obiectelor de birotic.

Fig.16-17 Adaptri ale obiectelor scrishttp://www.ta.motivation.ro/catalog.html

de

136

Fig.18-19 Orteze pentru scris i dactilografiat http://www.ta.motivation.ro/catalog.html 2.2.2 Dormitorul Amenajarea dormitorului este asemntoare cu cea a camerei de zi, particularitatea adaptrii fiind la nivelul patului. Acesta trebuie s aib o nlime de 50 55 cm sau dup caz nlimea corespunztoare fotoliului rulant pe care l utilizeaz bolnavul. De cele mai multe ori paturile obinuite nu respect aceast nlime fapt ce impune nlarea acestuia pn la nivelul optim facilitnd astfel transportul bolnavului din fotoliul rulant n pat i invers. Este bine ca aceast nlime a patului, fotoliilor, canapelei sau scaunelor s se pstreze i pentru persoanele vrstnice sau cu dificulti de mers, utilizatoare de mijloace ajuttoare, datorit faptului c la acest nivel n poziia aezat bolnavul va avea articulaiile membrelor inferioare n unghi de 90 fapt ce va facilita ridicarea n ortostatism. Dac n dormitor se afl un pat dublu pe mijloc, acesta trebuie s aib un spaiu pe ambele pri de minim 90 cm pentru a permite accesul fotoliului rulant sau al persoanei care folosete un mijloc ajuttor de mers,. Necesitatea crerii de spaiu pentru manevrarea fotoliului rulant impune poziionarea patului lng perete cu condiia ca lng acesta s rmn un spaiu de minim 150 cm x 150 cm. Patul reglabil pe poriuni, asemntor patului de spital , este soluia ideal pentru aceti bolnavi. Acest pat se poate regla pe poriuni prin ridicarea trunchiului sau a membrelor inferioare la 90, el fiind deosebit de util prin faptul c ne ofer multiple posibiliti de posturare a pacientului. Att la acest tip de pat ct i la patul obinuit se vor monta un trapez sau bare suplimentare de care bolnavul se va ajuta atunci cnd vrea s se ridice. n cazul bolnavilor neurologici ce au tendina de a menine piciorul n flexie plantar, favoriznd astfel instalarea retraciilor musculo - tendinoase la acest nivel este necesar ca patul s fie prevzut cu o plac ce depete cu 10 15 cm nivelul saltelei pentru a se putea executa posturi de corecie la nivelul membrelor inferioare.

137

Fig. 20 Trapez adaptap la pat 2.3 Baia Ua de acces n baie va avea o lime de minim 80 cm i se va deschide spre interior pentru a se obtura spaiul de manevr al fotoliului rulant din interiorul acesteia. Toate obiectele sanitare, mobilierul sau alte accesorii vor fi dispuse pe lateral, n afara spaiului necesar manevrrii fotoliului rulant de 150 x 150 cm.

Fig.21 Exemplu de www.elitemedical.com

aezare

obiectelor

sanitare

baie

Modificrile vor fi fcute n funcie de gradul de independen i nevoile pacientului, de la montarea unei simple bare de sprijin pe perete i n apropierea obiectelor sanitare pn la ntreaga reamenajare a bii. Persoanele vrstnice sau acele persoane ce sunt dependente de diferite mijloace ajuttoare de mers nu necesit alte adaptri dect montarea unor bare de sprijin att pe perete ct i lng obiectele sanitare facilitndu-se n acest fel deplasarea, ridicarea sau aezarea pe WC sau n cada de baie. Pentru evitarea alunecrii, datorit suprafeelor lucioase i umede, pardoseala, cuva duului i chiar fundul czii, pot fi acoperite cu un covor de cauciuc.

138

Pentru asigurarea intimitii bolnavilor utilizatori de fotolii rulante, camera de baie va suferi modificri majore nemaifiind astfel necesar prezena unui nsoitor. WC-ul va fi prevzut cu bare de sprijin pentru facilitarea aezrii i ridicrii, dar mai mult dect att el va trebui nlat cu ajutorul unui capac special pn la nlimea de 50 cm (nivel la care se afl i ezutul fotoliului rulant) pentru a se uura transferul din fotoliu pe WC. Persoanele cu fora sczut la nivelul membrelor superioare vor utiliza o plac de transfer pentru ca aciunea s fie mai sigur i mai uoar.

Fig.22-23 Capac pentru adaptarea wc-ului www.elitemedical.com

Fig.24 Plac de transfer www.ta.motivation.ro

Fig.25Wc adaptat www.intercer.net/handhope

Lavoarul va fi situat la o nlime de 80-90 cm cu sifonul ct mai aproape de perete pentru a permite bolnavului s intre cu membrele inferioare sub acesta.

139

Fig.26 Lavoar adaptat www.intercer.net/handhope Cada de baie va respecta nlimea de 50 cm pentru facilitarea transferului, transfer care se poate executa independent sau cel mai frecvent cu ajutorul unei plci de transfer aezat pe cad. Transferul va fi uurat i prin montarea de bare de jur-mprejurul czii. Dac transferul nu poate fi realizat n aceste dou moduri atunci se poate folosi un lift de transfer.

Fig. 27 Suport pentru a sta Fig.28 Lift pentru transferul n cad aezat n cad www.ta.motivation.ro n cazul n care folosirea czii existente este imposibil se recomand renunarea la aceasta i instalarea unui du de minim 90x90 cm, fr cuv (apa putndu-se scurge direct n sifonul din pardoseal). n interiorul duului se poate monta un scaun de plastic. i duul va fi prevzut cu bare laterale de sprijin cu nlimea de 60-70 cm pentru copii i utilizatori de fotoliu rulant i 90-100 cm pentru persoanele ce utilizeaz alte mijloace de mers. nlimea duului va fi reglabil, iar pentru persoanele aflate n fotoliul rulant aceasta va fi de 140 cm. Att robineii duului ct i ceilali robinei din baie vor fi poziionai la o nlime de 90-100 cm. Sistemul de deschidere al robineilor va fi de tip prghie pentru a uura manevrarea 140

acestora de ctre persoanele ce prezint probleme de prehensiune, sau dac bolnavul i permite se poate utiliza un robinet cu senzori.

www.elitemedical.com www.intercer.net/handhope

Fig.29-30

Duuri

adaptate

2.4 Buctria Nevoia de spaiu pe care o are o persoan cu dizabiliti fie ea n fotoliu rulant sau dependent de alte mijloace ajuttoare pentru deplasare, se va regsi i n amenajarea spaiului din buctrie. Indiferent de forma buctriei mobilierul va fi aezat lng pereii laterali centrul ncperii rmnnd liber fr nici un fel de obstacol care s limiteze sau s ngreuneze deplasarea pacientului. innd cont de faptul c de cele mai multe ori o persoan cu dizabiliti locuiete mpreun cu familia, adaptarea buctriei va fi fcut n aa fel nct s pstreze funcionalitatea acestei dar n acelai timp s corespund i cerinelor bolnavului. De aceea toate obiectele necesare gtitului sau servirii mesei vor fi aezate n aa fel nct ele s fie accesibile i persoanei cu dizabiliti. Mobilierul din buctrie va avea o lime de maxim 50 cm iar blatul mobilei (suprafaa de lucru) va avea nlimea de 80 cm. Chiuveta va avea i ea nlimea de 80 cm iar masca acesteia va fi eliminat pentru a permite bolnavului s intre cu membrele inferioare sub aceasta astfel facilitndu-se activitatea acestuia. Folosirea corpurilor de mobilier suspendate de ctre o persoan cu dizabiliti este dificil chiar dac acestea vor fi coborte la o nlime de maxim 140 cm. Aadar se recomand ca acestea s nu fie modificate iar toate obiectele de care bolnavul are nevoie s fie depozitate n dulapurile, sertarele inferioare. Aragazul folosit n buctrie va fi unul cu aprindere electric iar cuptorul va fi de asemenea electric pentru a se evita acumulrile de gaze i riscurile de explozie. O atenie deosebit trebuie acordat persoanelor ce i folosesc cu greutate membrele superioare, pentru acestea nefiind suficient asigurarea 141

autonomiei de deplasare. Adaptarea buctriei n vederea mbuntirii capacitii de autoservire impune modificri ale tacmurilor i veselei. Tacmurile vor avea mnerele ngroate cu materiale textile sau plastice sau vor fi prevzute cu tot felul de sisteme de prindere n cazul persoanelor cu dificulti de prehensiune, persoanelor care au o mobilitate sczut n articulaia pumnului i cotului, nclinarea radial i coordonarea fiind dificil, lingura i furculia se va ndoi spre zona radial a minii, uurnd n acest fel utilizarea lor

Fig.31 Tacmuri adaptate www.bindependent.com Cnile sunt cele mai folosite de ctre bolnavi, iar acestea vor avea mnere mai mari i mai groase. n cazul n care se prefer totui un pahar acesta poate avea un suport tip picior dar mai gros. Att paharele ct i cnile vor fi din material plastic, material ce rezist n timpul cderii evitnd astfel accidentarea bolnavilor.

Fig. 32 Pahar adaptat www.bindependent.com Fig. 33 Can adaptat Farfuriile vor fi adnci, fixate pe anumii supori, ele pot fi mai nalte de partea opus minii folosite de ctre bolnav pentru a prentmpina cderea mncrii din aceasta. 142

. Fig.34 Farfurie adaptat www.bindependent.com Fig35 Dispozitiv pentru farfurie Mai jos vor fi expuse cteva exemple de obiecte adaptate ce conduc la mbuntirea calitii vieii persoanei cu dizabiliti n viaa de zi cu zi.

Fig.36-37 Dispozitive pentru desfcut sticle borcane sales@enablemart.com Fig. 38 Dispozitiv pentru curat fructe i legume sales@enablemart.com

Fig.39 Foarfec www.seniorssuperstores.com

143

Fig.40 Dispozitiv pentru periua de dini www.seniorssuperstores.com

Fig.41Mner adaptat pentru chei http://atestore.enablemart.com

- dispozitive pentru tiat unghiile, perii de baie, dispozitiv pentru ncheiat nasturi, ncltor pantofi, dispozitiv de nclat osetele.

Fig. 42-43 Dispozitive de tiat unghiile www.ta.motivation.ro

Fig.44-45 Dispozitive www.ta.motivation.ro

pentru

ncheiat 144

nasturi

fermoare

Fig. 46- ncltor patofi www.ta.motivation.ro Fig. 47 ncltor ciorapi

Bibliografie: 1. Sbenghe, T. (1996) Recuperarea medical la domiciliu pentru medicul de familie, Editura Medical, Bucureti 2. Albu C. Albu A. Petcu I.- Asistena n familie a persoanei cu deficien funcional, Ed. Polirom Iai 2000; 3. . Albu C. Albu A Tiberiu V.- Kinetoterapia pasiv- Ed. Polirom Iai 2004; 4. Blteanu V.- Terapia ocupaional i ergoterapia- Ed. Altius Academi Iai 2002; 5. Dan M. Introducere n terapia ocupaional- Ed. Universitii din Oradea 2005: 6. Institutul de Proiectare, Cercetare i Tehnic de Calcul n Construcii IPCT SA-Normativ pentru adaptarea cldirilor civile i spaiilor urban afferent la exigenele persoanei cu handicap.- Indicativ NP 051\2001 7. Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda- Recuperarea bolnavului hemiplegic adult- Ed. Contact Internaional Iai 1992; 8. Tudor Sbenghe- Kineziologie tiina micrii- Ed. Medical Bucureti 2002; 9. http://www.seo-point.com/ 10. http://www.huduser.org/publications/destech/fairhousing.html 11. http://www.nod.org/ 12. http://www.biz-resources.com/assistive-technology.htm 13. http://www.anlh.be/accesa/index.php 14. http://www.transportmerseyside.org/ltp/

145