PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN CILACAP SELATAN

KELURAHAN TEGALKAMULYAN
RT 006 RW 009

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR

Nomor : 000/TG.009/006/12/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Kewarganegaraan / Agama : /
5. Alamat :
6. Pekerjaan :
7. Status Perkawinan :
8. Surat Bukti Diri : KTP. No :
KK. No :

Adalah benar-benar penduduk RT 006 RW 009 Kelurahan Tegalkamulyan dan lapor

untuk memohon surat-surat sebagai berikut :

• MEMBUAT / MEMPERPANJANG KTP an.

• MEMBUAT / MERUBAH KK No.......................................................................
• MEMBUAT AKTA KELAHIRAN ANAK Ke.
Nama :
• ..................................................................................................................................... ..........

Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon untuk diberikan kepada yang
bersangkutan.

Mengetahui, Cilacap, 2008

Ketua RW 009 Ketua RT 006 RW 009

ACHMAD MUSTOFA MANSUR