STEP 1 1. Defisiensi 21-hidroksilase : Kekurangan enzim 21-hidroksilase pada kelenjar adrenal di bagian korteks.

enzim 21hidroksilase berpengaruh dalam produksi steroid 2. Crossing over : Kromosom yang bergerak ke kutub masing-masing(pindah silang) 3. Salt wasting : Pembuangan Na karena aldosteron menurun 4. Delesi : Hilangnya sebagian lengan kromosom

STEP 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Apa diagnosis penyakit di skenario ? Apakah laki-laki bisa mengidap penyakit ini ? Apa patofisiologinya ? Kegawatan yang timbul akibat salt wasting ? Mengapa bisa terjadi salt wasting ? Penyebab dari defisiensi 21-hidroksilase ? Mengapa bisa terjadi crossing over ? Akibat dari defisiensi 21-hidroksilase ? Gejala yang dapat terjadi selain ambigu genitalia dan mengapa bisa terjadi seperti itu ? Bagaimana cara kerja enzim 2-hidroksilase ? Fungsi enzim 21-hidroksilase ? Fisologi dan metabolisme adrenal ? Enzim lain yang berpengaruh pada penyebab yang ada di skenario ?

STEP 3 1. Apakah laki-laki bisa mengidap penyakit ini ? Karena hasil metabolisme adrenal salah satunya testosteron.laki-laki bisa mengidap penyakit tersebut.cirinya (laki-laki): pembesaran penis,tumbuh rambut disekitar pubis,testisnya kecil.cirinya (perempuan) : infertility,acne pada masa pubertas,hiperpigmentasi di daerah genitalia,gangguan fungsi ovarium,pembesaran klitoris 2. Apa patofisiologinya ?

kolesterol

desmolase prognolon progestero nn 11deoksikortikosteron

kortikosteron 3. Penyebab dari defisiensi 21-hidroksilase ? Delesi akibat crossing over saat meiosis 4. Mengapa bisa terjadi delesi pada saat crossing over ? 5. Akibat dari defisiensi 21-hidroksilase ? Kortisol turun,ACTH meningkat,ACTH merangsang adrenal untuk menghasilkan 17hidroksiprogesteron lalu diubah jadi androgen ,androgen ada 2 etiokolanolon dan androstenodeon. Androstenodeon yang menghasilkan testosteron meningkat,sehingga terjadi maskulinisasi.defisiensi enzim ini menyebabakan defisiensi ketokolamin pada adrenal yang berpotensi mengakibatkan syok

6. Bagaimana cara kerja dan fungsi enzim 21-hidroksilase ? Progesterondeoksikortikosteron,butuh enzim 21-hidroksilasekortikosteron 7. Fisologi dan metabolisme adrenal ? KORTEKS ADRENAL - Zona glomerolus : aldosteron meningkatkan reabsorbsi Na ginjal,mengurangi ekskresi natrium oleh ginjal dan meningkatkan ekskresi kalium - Zona fasciculata :aldosteron metabolisme KH,protein,lemak - Zona reticularis : androgen ciri sekunder laki-laki Adrenal bereaksi karena adanya stress ,bekerja pada hipotalamus hipofisis.terjadi sekresi ACTH yang mempengaruhi adrenal untuk menghasilkan steroid dalam jumlah berlebih. MEDUL A ADRENAL -Epinefrin : simpatis

-Nor epinefrin : parasimpatis Metabolisme Adrenal : Korteks : Glukokortikoid : menghasilkan 17-hidroksikortikoid 80% dalam plasma,yang stengahnya beredar dalam plasma dalm bentuk metabolik di hidro dan tetrahidro.sisanya terdiri atas kortisol dan deoksikortisol.senyawa tersebut dimodifikasi dengan konjugasi dala bentuk glukoronida yang terjadi di hati untuk membuat molekul steroid yang bersifat lipofilik.memasuki intestinum lewat ekskresi bilier ,diabsorbsi lagi lewat sirkulas enterohepatik.70% steroid dibuang leawat urin,20% feses,10% kulit. Mineralkortikoid : aldosteron dibersihkan dari plasma oleh hati.hati membentuk tetrahidro aldosteron,diekskresi ke urin Androgen : diekskresikan sebagai senyawa tertentu,tapi hati mengubah 50% testosteron menjadi androsteron dan etiokolanolon. Medula : Ketakolamin ada Dopamin Epinefrin Nor epinefrin Ada 2 metabolisme -lewat COMT (Catecol-O-metil transferase) : mengkatalisis gugus metil pada posisi 3 (meta)katekolamindopamin3 metoksitiraminasam homofanilat. Gugus metil posisi 3 katekolaminepinefrinmeta nefrin. Gugus metil posisi 3 katekolaminNor epinefrinnor metanefrin. -lewat MAO 8. Apa diagnosis penyakit di skenario ? CAH : penyakit akibat defisiensi enzim 21-hidroksilase sehingga dia kekurangan hormon kortisol dan aldosteron tapi kelebihan testosteron,sehingga pada perempuan timbul maskulinisasi.Penyakit ini diturunkan secara autosomal resesif CAH ada 2 tipe : -tipe klasik : yang terdiri dari salt wasting dan simple virillizing.lebih berat defisiensi enzimnya -tipe non klasik : yang ringan defisiensi enzimnya. Pada skenario penyakitnya tipe klasik yang salt wasting 9. Kegawatan yang timbul akibat salt wasting ? Gambaran klinis nya sering didiagnosis hipertrofi pilorus stenosis, merupakan kelompok kehilangan garam,akan mengalami hiperkalemia,hiponatremia,asidosis metabolik,kadang hipoglikemia

10. Mengapa bisa terjadi salt wasting ? Akibat defisiensi sekresi aldosteron sehingga tidak dapat mengabsorbsi Na sehingga Na dibuang .Kalium meningkat : hiperkalemia Apa akibat dari hiperkalemia ? 11. Enzim lain yang berpengaruh pada penyebab yang ada di skenario ? - 3 beta hidroksisteroid dehidroginase 12. Gejala yang dapat terjadi selain ambigu genitalia dan mengapa bisa terjadi seperti itu ? cirinya (laki-laki): pembesaran penis,tumbuh rambut disekitar pubis,testisnya kecil.cirinya (perempuan) : infertility,acne pada masa pubertas,hiperpigmentasi di daerah genitalia,gangguan fungsi ovarium,pembesaran klitoris. Karena kelebihan hormon androgen

STEP 4 mutasi

Delesi CYP 21

Defisiensi 21-hidroksilase

Hormon kortisol dan aldosteron

ACTH

Androgen dan testosteron

CAH

KLASIK

NON KLASIK

SW

SV

1. Apakah laki-laki bisa mengidap penyakit ini ? Karena hasil metabolisme adrenal salah satunya testosteron.laki-laki bisa mengidap penyakit tersebut.cirinya (laki-laki): pembesaran penis,tumbuh rambut disekitar pubis,testisnya kecil.cirinya (perempuan) : infertility,acne pada masa pubertas,hiperpigmentasi di daerah genitalia,gangguan fungsi ovarium,pembesaran klitoris

Penyakit CAH dapat terjadi pada wanita dan laki-laki dan CAH dengan hipervirilisasi pada individu dengan kromosom 46,XX merupakan penyebab Disorder of Sex Development (DSD) terbanyak Kelainan akibat CAH baru tampak saat anak berusia antara 2-4 tahun berupa timbulnya tanda-tanda pubertas dini seperti tumbuhnya rambut pubis, peningkatan massa otot, pembesaran penis dan perubahan suara
2. Apa patofisiologinya ?

kolesterol

desmolase prognolon progestero nn 11deoksikortikosteron

kortikosteron

3. Penyebab dari defisiensi 21-hidroksilase ? Delesi akibat crossing over saat meiosis

Defisiensi enzim tersebut adalah akibat mutasi dari gen CYP21 yang terletak pada kromosom 6 (6p21.3).
4. Mengapa bisa terjadi delesi pada saat crossing over ? 5. Akibat dari defisiensi 21-hidroksilase ? Kortisol turun,ACTH meningkat,ACTH merangsang adrenal untuk menghasilkan 17hidroksiprogesteron lalu diubah jadi androgen ,androgen ada 2 etiokolanolon dan androstenodeon. Androstenodeon yang menghasilkan testosteron meningkat,sehingga terjadi maskulinisasi.defisiensi enzim ini menyebabakan defisiensi ketokolamin pada adrenal yang berpotensi mengakibatkan syok

Enzim 21-hidroksilase berperan dalam mengubah 17-OH progesteron menjadi 11-deoksikortisol yang akan dikonversi menjadi kortisol, serta mengubah progesteron menjadi deoksikortikosteron yang selanjutnya akan diubah menjadi aldosteron. Sintesis aldosteron secara akumulasi akan mengalami penurunan akibat ketiadaan salah satu enzim dalam steroidogenesis, akibatnya terjadi kekurangan natrium dalam metabolisme. Sebagian besar natrium akan keluar bersama urin akibat dari ketiadaan aldosteron, sehingga menimbulkan ketidakseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh Penurunan sintesis kortisol menyebabkan penurunan umpan balik negatif ke hipotalamus, hipotalamus akan mensekresi corticotropin-releasing hormone secara terus menerus sehingga merangsang sekresi ACTH yang berlebihan pada kelenjar hipofisis. Sekresi ACTH yang berlebihan akan menstimulasi kortek adrenal dan mengakibatkan terjadinya hiperplasia.2,13 Ketiadaan enzim 21-hidroksilase menyebabkan terjadinya peningkatan prekusor 17-OH progesteron dalam metabolisme. Kelebihan 17-OH progesteron selanjutnya diubah menjadi androgen termasuk testosteron dan dihidrotestosteron sehingga terdapat kelebihan androgen dalam tubuh.

6. Bagaimana cara kerja dan fungsi enzim 21-hidroksilase ? Progesterondeoksikortikosteron,butuh enzim 21-hidroksilasekortikosteron 7. Fisologi dan metabolisme adrenal ? KORTEKS ADRENAL - Zona glomerolus : aldosteron meningkatkan reabsorbsi Na ginjal,mengurangi ekskresi natrium oleh ginjal dan meningkatkan ekskresi kalium - Zona fasciculata :aldosteron metabolisme KH,protein,lemak - Zona reticularis : androgen ciri sekunder laki-laki Adrenal bereaksi karena adanya stress ,bekerja pada hipotalamus hipofisis.terjadi sekresi ACTH yang mempengaruhi adrenal untuk menghasilkan steroid dalam jumlah berlebih. MEDUL A ADRENAL -Epinefrin : simpatis -Nor epinefrin : parasimpatis Metabolisme Adrenal : Korteks : Glukokortikoid : menghasilkan 17-hidroksikortikoid 80% dalam plasma,yang stengahnya beredar dalam plasma dalm bentuk metabolik di hidro dan tetrahidro.sisanya terdiri atas kortisol dan deoksikortisol.senyawa tersebut dimodifikasi dengan konjugasi dala bentuk glukoronida yang terjadi di hati untuk membuat molekul steroid yang bersifat lipofilik.memasuki intestinum lewat ekskresi bilier ,diabsorbsi lagi lewat sirkulas enterohepatik.70% steroid dibuang leawat urin,20% feses,10% kulit. Mineralkortikoid : aldosteron dibersihkan dari plasma oleh hati.hati membentuk tetrahidro aldosteron,diekskresi ke urin Androgen : diekskresikan sebagai senyawa tertentu,tapi hati mengubah 50% testosteron menjadi androsteron dan etiokolanolon. Medula : Ketakolamin ada Dopamin Epinefrin Nor epinefrin Ada 2 metabolisme -lewat COMT (Catecol-O-metil transferase) : mengkatalisis gugus metil pada posisi 3 (meta)katekolamindopamin3 metoksitiraminasam homofanilat. Gugus metil posisi 3 katekolaminepinefrinmeta nefrin. Gugus metil posisi 3 katekolaminNor epinefrinnor metanefrin. -lewat MAO

8. Apa diagnosis penyakit di skenario ? CAH : penyakit akibat defisiensi enzim 21-hidroksilase sehingga dia kekurangan hormon kortisol dan aldosteron tapi kelebihan testosteron,sehingga pada perempuan timbul maskulinisasi.Penyakit ini diturunkan secara autosomal resesif CAH ada 2 tipe : -tipe klasik : yang terdiri dari salt wasting dan simple virillizing.lebih berat defisiensi enzimnya -tipe non klasik : yang ringan defisiensi enzimnya. Pada skenario penyakitnya tipe klasik yang salt wasting

CAH merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif. Penyakit ini
ditandai oleh defisiensi enzim yang terlibat dalam jalur steroidogenesis pada kelenjar adrenal. CAH akibat defisiensi enzim 21-hidroksilase dapat diklasifikasikan menjadi CAH tipe klasik (derajat berat) yang terdiri dari tipe salt wasting (SW) dan simple virilizing (SV) dan CAH tipe non klasik atau late onset (derajat ringan-sedang).2,11,14 CAH tipe 1 klasik diperkirakan terjadi pada sekitar 1 : 15.000 bayi lahir hidup di seluruh dunia.2,13,15,16 Data mengenai insidensi CAH tipe non klasik bervariasi untuk setiap ras dan etnik, namun diperkirakan jumlahnya lebih banyak dari tipe klasik yakni sekitar 1 % dari populasi umum SUMBER : Laporan Akhir Penelitian Hubungan Antara Kadar Hormon Testosteron Dan 17-Oh
Progesteron Terhadap Berbagai Tingkat Virilisasi Pada Pasien Congenital Adrenal Hyperplasia

9. Kegawatan yang timbul akibat salt wasting ?

Gambaran klinis nya sering didiagnosis hipertrofi pilorus stenosis, merupakan kelompok kehilangan garam,akan mengalami hiperkalemia,hiponatremia,asidosis metabolik,kadang hipoglikemia

Sekitar 75 % penderita CAH tipe SW gagal mensintesis aldosteron secara adekuat yang sangat dibutuhkan untuk menjaga homeostasis natrium. Akibatnya individu akan kehilangan sebagian besar natrium tubuh dalam urin yang menyebabkan gannguan keseimbangan elektrolit dan air yang sangat berat. Individu tersebut akan mengalami adrenal crisis pada usia 1 4minggu pertama kehidupannya dan sangat berisiko mengalami kematian jika tidak ditangani dengan adekuat.

SUMBER : Laporan Akhir Penelitian Hubungan Antara Kadar Hormon Testosteron Dan 17-Oh
Progesteron Terhadap Berbagai Tingkat Virilisasi Pada Pasien Congenital Adrenal Hyperplasia

10. Mengapa bisa terjadi salt wasting ? Akibat defisiensi sekresi aldosteron sehingga tidak dapat mengabsorbsi Na sehingga Na dibuang .Kalium meningkat : hiperkalemia

Sintesis aldosteron secara akumulasi akan mengalami penurunan akibat ketiadaan salah satu enzim dalam steroidogenesis, akibatnya terjadi kekurangan natrium dalam metabolisme. Sebagian besar natrium akan keluar bersama urin akibat dari ketiadaan aldosteron, sehingga menimbulkan ketidakseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh
Apa akibat dari hiperkalemia ? Kondisi hiperkalemia atau meningkatnya kadar kalium dalam darah menyebabkan gangguan irama jantung hingga berhentinya denyut jantung, Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan yang harus segera diatasi karena mengancam jiwa 11. Enzim lain yang berpengaruh pada penyebab yang ada di skenario ? - 3 beta hidroksisteroid dehidroginase

2.1.2.2. Defisiensi enzim 11-hidroksilase CAH akibat defisiensi enzim 11-hidroksilase terdapat pada 8-9 % pasien CAH. Defisiensi enzim tersebut adalah akibat mutasi dari gen CYP11B1 yang terletak pada kromosom 8 (8q24.3). Defisiensi enzim tersebut menyebabkan akumulasi deoksikortisol dan metabolit-metabolitnya dalam tubuh yang merupakan mineralkortikoid yang potent. Akibat akumulasi tersebut akan menyebabkan retensi garam dan hipertensi. CAH akibat defisiensi enzim 11-hidroksilase juga dapat menyebabkan virilisasi pada individu dengan 46,XX.13,20 2.1.2.3. Defisiensi enzim 3-hidroksisteroid dehidrogenase Defisiensi enzim 3-hidroksisteroid dehidrogenase dapat menyebabkan virilisasi yang lebih ringan daripada yang disebabkan oleh

defisiensi enzim 21-hidroksilase dan defisiensi enzim 11-hidroksilase. Virilisasi terjadi karena defisiensi enzim ini akan menyebabkan penimbunan hormon pregnoninolon yang akan dikonversi menjadi testosteron di hepar. Defisiensi enzim tersebut akibat mutasi dari gen HSD3B2 yang terletak pada kromosom 1 (1p13.1). Pasien juga dapat mengalami krisis kehilangan garam natrium karena berkurangnya sintesis mineralokortikoid. Defisiensi enzim 3hidroksisteroid dehidrogenase dapat menimbulkan ambigus genitalia pada individu dengan 46,XY karena defek enzim ini tidak hanya terjadi pada kelenjar adrenal tetapi juga pada testis sehingga terjadi kekurangan produksi testoteron semenjak di dalam kandungan.21 8 2.1.2.4. Defisiensi enzim 17-hidroksilase Variasi yang sangat jarang dari CAH adalah yang disebabkan defisiensi enzim 17-hidroksilase. Defisiensi enzim tersebut akibat mutasi dari gen CYP17A1 yang terletak pada kromosom 10 (10q24.3). Ketiadaan enzim 17-hidroksilase akan menurunkan sintesis kortisol dan hormon seks steroid serta terjadi peningkatan produksi mineralokortikoid. Simptom klinis yang sering terjadi adalah ambigus genitalia pada individu dengan 46,XY, kegagalan fungsi ovarium pada remaja dengan 46,XX dan hipertensi.22

12. Gejala yang dapat terjadi selain ambigu genitalia dan mengapa bisa terjadi seperti itu ? cirinya (laki-laki): pembesaran penis,tumbuh rambut disekitar pubis,testisnya kecil.cirinya (perempuan) : infertility,acne pada masa pubertas,hiperpigmentasi di daerah genitalia,gangguan fungsi ovarium,pembesaran klitoris. Karena kelebihan hormon androgen