MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

2005

ANEXO A1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA OXIGENOTERAPIA

Descripcin Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar el

oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia Indicaciones Hipoxemia asociada a hipoventilacin( el pulmn esta normal la falla es a nivel muscular) Hipoxemia no asociada a hipoventilacin ( O2 alveolar reducido, Deficiencia en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicacin con monxido de carbono, desequilibrio ventilacin perfusin, insuficiencia circulatoria) Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipoventilacin, cianosis, paciente portado de trauma en uno o mas rganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusin. Contraindicaciones Pacientes que presentan confusin , inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de oxigeno Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipo y material Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado) Un equipo de aspiracin

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el 1.

FUNDAMENTO Disminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el equipo listo. oxigeno en uso.

colaboracin, ahorra tiempo y energa.

2. Colocar seales de Prohibido fumar 2. Evitar accidentes.

3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y indicacin de no fumar. visitantes. Asegurar la cantidad de oxigeno

4. Verificar la orden medica(cantidad y 4. Presin) 5. Lavarse las manos.

necesario. 5. Reduce la trasmisin de

microorganismos. 6. Verificar el funcionamiento del oxigeno 6. Evita los contratiempos y facilita una empotrado o en baln(cantidad suficiente) atencin mas rpida al paciente.

7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxigeno hmedo. El agua destilada estril hasta los dos tercios, corriente o solucin salina deja depositar conectar el humidificador con el medidor de los minerales. El agua evita que fluya este flujo. en direccin retrograda hacia el medidor de oxigeno. 8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione. fuente de oxigeno y verificar el

funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar el flujo de

oxigeno prescrito. 9. Conectar la tubuladura de la mascara de 9. Entra oxigeno humidificado a la mascara. oxigeno con el humidificador y el medidor de flujo. 10. Abrir la llave de Oxigeno. 10. Inicia el flujo de gas.

11. Antes de insertar la cnula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. que estn los orificios hacia arriba y si es Evita la friccin ya que la mucosa puede curva se debe conectar hacia abajo en obstruir los orificios y reducir el flujo de direccin hacia el piso de las fosas nasales. oxigeno.

12. Colocar la conexin detrs de las orejas 12. Fijar la cnula y que no se deslice por

y debajo del mentn.

movimientos.

13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la 13. Mantener la concentracin de oxigeno nariz boca y mentn ajustndola banda evitando la fuga por los bordes de la mascarilla. Si se esta utilizando la mascara de reservorio cubra su dedo ndice o pulgar con un pao limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el O2fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente. 14. Comprobar el flujo de oxigeno. 14. Verificar la concentracin de oxigeno prescrito, ajustar en caso sea necesario. 15. No cerrar los agujeros de las 15. La acumulacin de bixido de carbono puede conducir a la sofocacin del

elstica alrededor de la cabeza.

mascarillas.

paciente. 16. Recordar al paciente y familiar los 16. Por que el oxigeno puede producir riesgos de fumar en la habitacin. 17. Lavarse las manos. 18. Realizar las notas de enfermera combustin y ocasionar un incendio. 17. Reduce la trasmisin de

microorganismos. 18. Permite una informacin oportuna sobre la evolucin del paciente.

ANEXO A2 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ASPIRACIN DE SECRECIONES

Descripcin La aspiracin de secreciones es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstruccin de las vas respiratorias y por ende del proceso de ventilacin externa. Indicaciones Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilacin (TET, tubo de mayo) Contraindicaciones No precisa Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipo y material Un equipo de aspiracin Dos envases para agua estril Una sonda de aspiracin Guantes estriles Gasas estriles Mascarilla

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el 1. Favorece la colaboracin y participacin del paciente. Proporciona confianza seguridad en el procedimiento. y

procedimiento a realizar.

2. Verificar el funcionamiento del equipo 2. Ahorra tiempo y energa. Las aberturas que este listo para su uso(aspirador, frasco, de la sonda impiden la irritacin de la sonda estril y guantes) Presin no mayor mucosa al distribuir la presin negativa de de 120mmHg. 3. Lavado de manos aspiracin en diversas partes. 3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. 4. Colocarse los guantes estriles. 4. Evita el riesgo de contaminacin.

5. Encender el equipo de aspiracin e 5. Las vas respiratorias estn cubiertas de introducir la sonda a nivel orofaringeo y una mucosa que se lesiona con facilidad nasal si fuera necesario. Previa lubricacin con medios mecnicos. La posicin de la con agua y girando con suavidad cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda.

manteniendo la cabeza lateralizada.

6. Repetir no mas de tres veces el proceso 6. La repeticin del procedimiento permite de aspiracin por un periodo no mayor de despejar las vas areas y eliminar las 15 segundos por aspiracin 7. Colocar la sonda en agua para su limpieza y secar con la gasa estril. 8. Observar las secreciones (color, cantidad, 8. La identificacin de las caractersticas es consistencia) parte de la valoracin del pacientes secreciones y sustancia extraas

9. Apagar el equipo de Aspiracin, descartar la sonda y gasas. 10. Retirar los guantes. 11. Dejar cmodo al paciente y Realizar 11.El registro permite la comunicacin notas de enfermera entre el equipo de salud

ANEXO A3 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA NEBULIZACIONES

Descripcin La nebulizacin permite la administracin teraputica en fino de partculas de agua o medicamento mediante la presin de O2 o aire en forma de vapor. Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con mtodos mas simples. Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipo y material Fuente de Oxigeno Conexin de Oxigeno Flujometro Oximetro de Pulso Set de Nebulizacin Suero Fisiolgico Jeringa de 5, 10 o 20 cc Medicamento.

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el 1.Disminuye participacin.

FUNDAMENTO el temor y favorece su

procedimiento a realizar.

2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo. funcionamiento del equipo de oxigeno. 3. Lavado de manos. 3. Evita la diseminacin de grmenes y contaminacin del equipo. 4. Tomar SO2 y flujometra inicia 4. Permite valorar de forma inicial la saturacin de oxigeno de nuestro paciente 5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporacin para que sea oxigeno a una presin de 5 a 6 lts x inhalado por el paciente.

6. Colocar al paciente en posicin fowler o 6. Favorece la expansin de los pulmones. semifowler. 7. Repita el procedimiento si es necesario 7. Facilita la movilizacin de secreciones y con un intervalo de 20 minutos e inicie la su eliminacin a nivel pulmonar fisioterapia respiratoria. 8. En el intervalo sealado brindarle agua 8. Fluidifica las secreciones permitiendo su tibia para que beba. eliminacin. Permite valorar la Saturacin de

9. Despus de terminada las nebulizaciones 9.

indicadas esperar 20 minutos para su Oxigeno y ver si ha sido efectiva la evaluacin respectiva. Se toma SO2 y nebulizacin flujometra final. 10. Registrar el procedimiento en la hoja de 10. Mantiene informado al equipo de Salud. enfermera del HC

ANEXO A5 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Descripcin Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones pulmonares: Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin. La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz 1. . Percusin torcica: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la zona a drenar 2. Vibracin : es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica

solamente durante la espiracin 3. Drenaje postural, utiliza tcnicas de posicin para extraer las secreciones de segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la traquea Indicaciones Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones. Contraindicaciones Percusin toracica: Pacientes con trastornos hemorrgicos, osteoporosis, fracturas de costillas Vibracin Lactantes y nios pequeos Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipo y material almohadillas Soluciones oleosas

PROCEDIMIENTO Percusin torcica:

FUNDAMENTO La percusin sobre la superficie de la

1.Colocar la mano de forma que el dedo pared torcica enva ondas de amplitud y pulgar y el resto de los dedos se toquen y frecuencia variable a travs del trax. La que la mano quede ahuecada. Aplicando fuerza de estas ondas de puede modificar percusin sobre la superficie de la piel. la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vas areas

2. Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusin en una contra la pared torcica sobre una tela zona permitiendo mayor campo de accin

sencilla, no sobre botones, corchetes o cremalleras

3. Tener precaucin de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares Vibracin Se aplica presiones durante la espiracin

Aumenta la velocidad y turbulencia del aire a la pared torcica exhalado Facilita la eliminacin de secreciones Incrementa la espiracin del aire atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos

Drenaje postural El procedimiento puede abarca la mayora de los segmentos pulmonares Las diferentes posiciones permitan hacer el Bilateral: - Fowler alta Segmentos apicales. Lbulo uso de la gravedad par el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la superior tos y la aspiracin de secreciones

derecho: segmento anterior Sentado en un lado de la cama

Lbulo

Supino con la cabeza levantada superior izquierdo: segmento

anterior Lbulo posterior Decbito lateral con el lado derecho del trax elevado con una almohada. Lbulo superior izquierdo: segmento Decbito supino con la cabeza elevada superior derecho segmento

posterior. -Decbito lateral con el lado izquierdo del trax elevado con almohadas Lbulo medio: segmento anterior - Decbito supino, tres cuartas partes, junto con Trendelenburg. Lbulo medio: segmento posterior - Decbito prono con el trax y el abdomen elevados Ambos lbulos inferiores : segmentos

anteriores Decbito supino en posicin de Trendelenburg Lbulo inferior Izquierdo: segmento lateral - Decbito lateral derecho en posicin de Trendelenburg. Lbulo inferior derecho Segmento lateral Decbito lateral izquierdo en

posicin de Trendelenburg Lbulo inferior derecho : segmento posterior Decbito prono con el lado derecho del trax elevado y en posicin de Trendelemburg. Ambos lbulos inferiores : segmentos

posteriores Decbito prono en Trendelemburg NIO Bilateral: segmentos apicales Sentado sobre las rodillas de la enfermera, inclinado ligeramente

hacia delante, flexionado sobre una almohada Bilateral: segmentos medios anteriores Sentado sobre las rodillas de la enfermera, enfermera Bilateral segmentos anteriores Decbito supino sobre las rodillas de la enfermera, con la espalda inclinado sobre la

apoyada en una almohada

ANEXO B1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ELECTROCARDIOGRAMA

Descripcin Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad elctrica del corazn. Es el registro grfico de los latidos cardacos producido por un

electrocardigrafo. Indicaciones Pacientes con problemas coronarios, control mdico y de rutina. Contraindicaciones No existen. Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipos y Materiales: Gel o sustancia lubricante Mandil o solera Equipo de EKG con sus respectivos electrodos Apsitos de gasa

Procedimiento:

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.

Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5 derivaciones, 4

1.

electrodos

pinzas

para

las

extremidades y el papel de registro, el gel, apsitos de gasa. 2. Explicar el procedimiento al

paciente refirindole que es indoloro. 3. Conectar derivacin los cables a de los

apropiados

correspondientes electrodos situados en las extremidades. 4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mnimo del msculo. Asimismo

seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo. 5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos brazos del de la extremidad Pedir al apropiados en la parte interior de los paciente.

paciente que se relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podra distorsionar el registro. 6. Activar el electrocardiograma y proceder con al toma de las

derivaciones correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 7. Explicar procedimiento al del paciente registro el de

derivaciones torcicas y proceder. 8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del EKG el nombre y

edad del paciente, fecha y hora de realizado el procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torcico

durante el procedimiento. 9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego limpiar los electrodos.

ANEXO B2

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA REANINACIN CARDIOPULMONAR BASICO

Descripcin: La Reanimacin Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan oxgeno a los pulmones de la vctima, combinadas con compresiones pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada. Al atender una situacin de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervencin o intervenciones incompletas.

Indicaciones: 1. Paro Cardiorrespiratorio

Materiales: Cnulas orofaringeas, nasofaringeas, Dispositivos bolsa-vlvula-mscara) Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

Evaluar el estado de conciencia de la victima. Omitir este paso pone en riesgo la iniciacin de las intervenciones. Realiza ABCD Primario Permite reconocer la situacin de un paro Va Area: Evaluar va area cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de resucitacin Permite valorar el estado de ventilacin del paciente Explora la boca par extraer cuerpo extraos. Los cuerpos extraos podran evitar una

Realizar la maniobra cabeza mentn

ventilacin espontanea

Determinar si el paciente respira. Realiza Las maniobras Cabeza-Mentn permiten Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir) que, en ocasiones, vctimas que no respiraban inicien su respiracin

nuevamente al facilitar la circulacin de Si en paciente no respira: Iniciar respiracin de apoyo Respiracin boca a boca Debe mantenerse abierta la va area del La respiracin boca a boca es una paciente, ocluir la nariz y sellar su boca con manera rpida y efectiva para suministrar la boca el reanimador. Se procede a una alguna fraccin de oxgeno, ya que el aire inspiracin profunda y ocluyendo la boca del que espiramos contiene suficiente oxigeno paciente con la boca, se sopla lentamente para satisfacer las necesidades de aire por la va respiratoria.

por 2 segundos cada vez, comprobando soporte visualmente que el trax se expande con cada insuflacin; se programa una

ventilacin cada 4 a 5 segundos, de manera que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones por minuto. Cuando se dispone de oxgeno

suplementario, se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto el reanimador debe optar por ofrecer un volumen corriente que mantenga la

saturacin de oxigeno y provoque expansin torcica visible. Si no hay oxgeno

suplementario, el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire, recomendado en la respiracin boca a boca (10 mL/kg, 700 a 1.000 mL) en 2 segundos.

Verificar el Pulso

Comprobada la ausencia de respiracin e iniciado el soporte respiratorio con dos o La ausencia y de pulso indica de paro

cinco insuflaciones, se procede a examinar el cardiaco componente circulatorio.

necesidad

practicar

compresiones torcicas; este dato, sin

El lugar indicado para palpar el pulso es la embargo, no es absoluto porque puede arteria cartida del lado ms cercano al ser difcil palpar el pulso en algunas examinador. Se mantiene extendida la personas.

cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicacin por trauma) y se localiza el cartlago tiroideo; se deslizan dos dedos en el surco entre la trquea y los msculos laterales del cuello y se aplica presin suave a fin de no colapsar la arteria; ahora se concentra la atencin en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso palpable. Si no hay pulso palpable, se inician compresiones torcicas. Se sugiere una frecuencia de 100 Las compresiones torcicas generan flujo compresiones por minuto para lograr flujo sanguneo al aumentar la presin intra sanguneo antergrado adecuado durante la torcica. Se considera que la sangre RCP. La relacin entre en los ventilaciones adultos, bombeada hacia los pulmones por las y compresiones torcicas, acompaadas de sean soporte ventilatorio, suministran una

compresiones

efectuadas por un solo reanimador o por dos, cantidad adecuada de oxgeno a los debe ser de 15 por 2 ya que esta secuencia rganos vitales hasta que se inicien permite practicar mas compresiones maniobras avanzadas.

torcicas por minuto. Las compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternn; los brazos del reanimador se ponen a 90 grados con respecto al trax del paciente, evitando doblar los codos y

deprimiendo el trax una tercera parte de su dimetro con cada compresin. Desfibrilacin

Se determina si hay fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Si es as, se procede a desfibrilar y se inicia el ABCD secundario. La mayora de los eventos de colapso cardiorrespiratorio no traumtico en un paciente adulto se acompaan de

fibrilacin ventricular. El tiempo entre el Si no hay fibrilacin ventricular, se contina momento del colapso y la maniobra la RCP y se inicia el ABCD desfibriladora es un determinante

secundario.(Reanimacin avanzada)

Cardiopulmonar individual definitivo para la supervivencia.

GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA REANINACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Descripcin: La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada es una actuacin encaminada a la instauracin de la circulacin espontnea, haciendo uso de la RCP-Bsica y de tcnicas avanzadas como la desfibrilacin, el manejo de la va area incluida la intubacin endotraqueal, la ventilacin, la circulacin y la administracin de medicacin intravenosa. A diferencia de la RCP-Bsica , la aplicacin de estas tcnicas especficas exige la presencia de mas de dos reanimadores. El nmero de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo dirigido por el ms experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar las diferentes tcnicas reseadas. Indicaciones: 1. Paro Cardiorrespiratorio

Materiales: Desfibrilador Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina Laringoscopio Tubos endotraqueales Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

El

paciente

puede

continuar

en

paro

cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras del ABCD primario y de la eventual

descarga desfibriladora que se le aplique. Una vez efectuados los pasos iniciales, si persiste la condicin de colapso son

necesarias nuevas medidas secuenciales

criticas.

Se

ordena

Intubacin,

se

compruebe que es adecuada, se canaliza una vena y se establece monitorizacin continua. diferencial. Va Area: Asegurar la va area Si est en accin el soporte adecuado con dispositivo utilizando cnula bolsa-vlvula-mascarilla, orofarngea, presin Se estudia el diagnstico

cricoidea y frecuencia correcta, puede no ser necesario de inmediato un

procedimiento invasor; no se debe precipitar desordenadamente. Se llama al equipo de intubacin, se lo organiza, se preoxigena el paciente y se procede con tranquilidad. Preparacin del equipo de intubacin: se comprueba que el baln del tubo se encuentra en buen estado. Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla. Si hay respiracin se espontnea, puede la

preoxigenacin

lograr

administrando alto flujo de oxgeno durante tres minutos (siempre y cuando exista buen volumen corriente). Se aspira en caso necesario (unos diez segundos). Se oxigena nuevamente. Se intuba utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con

la derecha. Se infla el baln. Buena ventilacin. Se confirma siempre la correcta posicin del tubo y la ventilacin adecuada Asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubacin. Se ausculta primero el epigastrio y se verifica que el trax se expande al insuflar a travs del tubo con el dispositivo bolsavlvula. Si escucha gorgoteo gstrico y no hay expansin torcica, se deduce que la intubacin es esofgica y se retira el tubo de inmediato. Una vez retirado el tubo, se intente otra vez la intubacin luego de preoxigenar por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsavlvula, administrando oxgeno al 100%. Nunca se debe intentar la intubacin con el mismo tubo que lleg al esfago, por el riesgo de infeccin del rbol traqueobronquial. Al Intubar y detectar sonidos adecuados en ambos hemitrax, corroborados por juiciosa auscultacin comparativa en pices, axilas y bases, se proceda a fijar el tubo de modo que no se desplace. El tubo debe pasar 1 a 2 cm ms all de las cuerdas vocales. Una vez fijado el tubo, se coloca una cnula orofaringea para evitar mordedura del tubo y se conecta a la fuente de oxgeno o al dispositivo de ventilacin escogido. Circulacin. Canalizacin de una vena.

Monitorizacin constante del paciente Se colocan los electrodos y se conecta el monitor, controlando todo el tiempo la evolucindel ritmo y correlacionndolo con la condicin del paciente. Si hay pulso palpable, se determine la presin arterial. Se realiza el acceso intravenoso. La vena recomendada como de primera eleccin es la antecubital. El lquido para iniciar el manejo es solucin salina normal. Se hacen las preparaciones para administrar los

medicamentos necesarios. Cuando se utiliza la vena para inyectar medicamentos, siempre se debe administrar un bolo posterior de 20 mL de solucin salina y elevar el brazo del paciente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO EN CONSECUENCIA Ahora se repasan los eventos y se trata de determinar qu ha ocurrido: Qu ocasion el colapso cardiovascular? Por qu no hay respuesta? Qu otras causas debo considerar? He efectuado todo el ABCD primario y secundario u omit algn paso?

Se

revisan

continuacin

los

ritmos

causantes de colapso y su manejo se enfoca en forma especfica. Cuando en la pantalla del monitor se detecta que no existe complejo QRS normal, hay tres opciones especificas de diagnstico: Fibrilacin ventricular.

 Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso). Asistolia. Un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la Actividad elctrica sin pulso. Una vez obtenida y la informacin su

electrocardiogrfica

realizada

valoracin el algoritmo se divide en 2 ramas FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y DEM).

Anexo B3 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA MEDICIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

Descripcin La monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el corazn derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O. Indicaciones Alteraciones del estado del volumen de lquidos. Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia. Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos. Para valorar la funcin del corazn derecho. Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material

Equipo de presin venosa central. Manmetro, con una llave de tres vas graduado en cm de H2O. Tubos de extensin Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos Palo de gotero. Marcador indeleble

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar. 2. Colocar al paciente en la posicin 2. Permitir disminuir los riesgos adecuada, decbito supino. 3. Colocar el manmetro de manera que el 3. Permitira una valoracin mas exacta

punto cero coincida con la lnea media axilar, que se corresponde con la aurcula derecha. 4. Debemos disponer de un catter

canalizado a travs de la vena baslica o yugular externa, hacia la vena cava o hacia la aurcula derecha. 5. El equipo de presin venosa central El suero fisiolgico no causara alteracin deber estar conectado al suero fisiolgico, hemodinmica. y una vez purgado se conectar al catter central, de forma que la llave de tres pasos de la base del manmetro permita el paso de suero fisiolgico de hacia el catter, la va

manteniendo permeable.

esta

forma

6. Lavado de manos y colocacin de Es parte de la bioseguridad requerida guantes. 7. Colocar el manmetro verticalmente en el Es un indicador del nivel flebostatico pie de gotero, recordando que el punto cero deber coincidir con la lnea axilar media del paciente. 8. Girar la llave de tres pasos de forma que Permitir cerrar el circuito en preparacin el suero fisiolgico llene la columna del de la medicin de la PVC manmetro. 9. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexin entre el manmetro y el catter. 10. Observar el descenso de la columna de lquido en el manmetro. 11. La columna de lquido del manmetro comenzar a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. 12. Una vez estabilizado el lquido, durante Es el indicador que ser registrado y un mnimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado

respiratorios, se realizar la lectura en el manmetro, indicndonos dicha lectura la PVC. 13. Realizar la medicin colocando los ojos a la altura de la columna. 14. Girar la llave de tres pasos de forma Permite limpiar el catter y a la vez lograr la que permita el flujo de suero fisiolgico permeabilizacion. hacia el catter. 15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermera.

ANEXO C1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA SONDAJE NASOGASTRICO

Descripcin El sondaje nasogstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago. Indicaciones

Nutricin enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.

Lavado gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. Se recurre a ella en casos de:

Intoxicacin oral de sustancias txicas o de frmacos. Sospecha de hemorragia digestiva alta. Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

Contraindicaciones Presencia de vmitos persistentes. Hemorragia gastrointestinal aguda. leo o seudoobstruccin intestinal grave. Desproteinizacin visceral grave. Obstruccin nasofarngea o esofgica. Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo. Sospecha o evidencia de perforacin esofgica. Coagulopata severa no controlada. No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias custicas o derivados del petrleo.

La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer nivel de atencin y extremar las precauciones.

Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipo y material Sonda nasogstrica del calibre adecuado. Lubricante hidrosoluble. Gasas estriles. Esparadrapo hipoalergnico. Jeringa de 50 ml. Estetoscopio Vaso con agua. Tapn para sonda o pinzas. Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre

FUNDAMENTO el 1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar. 2. Colocar al paciente en posicin

adecuada, posicin de Fowler. 3.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Evita la diseminacin de grmenes y procedimiento. 4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado segn procedimiento a realizar. 5. Decirle al paciente que se suene y 5.Permite examinar los orificios nasales. nasal. comprobar la permeabilidad contaminacin del equipo.

6. Le diremos al paciente que respire 6. Nos permitir identificar el orificio por el alternativamente por cada uno de los que respire mejor.

orificios

mientras

bloqueamos

el

contralateral. 7. Medicin de longitud de la sonda (nariz, 7. Permitir Determinar la cantidad de lbulo oreja, apndice xifoides). 8. Sealizacin de la medida en la sonda. 9. Lubricar extremo distal de la sonda. 10. Introducir por el orificio nasal elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del Permite establecer la extensin de la mismo lado, hacindola progresar con un sonda que deba ser introducido suave movimiento rotatorio. 11. Una vez pasada la resistencia de los Disminuye la posibilidad de traumatismo cornetes, se habr llegado a la orofaringe. 12. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. 13. Verificar la colocacin apropiada que realice movimientos de La colaboracin del paciente es importante sonda que debemos introducir para llegar al estmago.

Empujar suavemente pidiendo al paciente para evitar complicaciones y disminuir los deglucin tiempos de tratamiento (tragar saliva o beber y tragar agua). 14. Si aparecen nauseas, detenerse y Permite tener seguridad del logro de los aplicar movimiento de rotacin mientras objetivos sin riesgos para el paiente avanzamos esfago. 15. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estmago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz. 16. Comprobar que la sonda se encuentra Se tendra la seguridad de la ubicacin de en el estmago: Aspirar contenido gstrico, la sonda Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio. 17. Fijar la sonda con esparadrapo. 18. Segn la finalidad del sondaje, en el Es importante para evitar movimientos, o extremo abierto del tubo se puede colocar extubacion la sonda en direccin al

un tapn, una bolsa colectora o realizar lavados. 19. Registrar la tcnica en la hoja de Queda el registro como evidencia del enfermera. 20. Recoger el material utilizado. 21. Lavado de manos. procedimiento.

ANEXO C2 GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA LAVADO GASTRICO 1. Descripcin: La Intubacin Gstrica, comprende la insercin de la sonda ya sea a travs de la nariz o la boca, hacia el estomago para la evacuacin gstrica o el lavado para la eliminacin de un posible txico que permanece en el estomago evitando su absorcin. 2. Indicaciones: 3.

Vaciamiento del contenido gstrico y supresin del vomito causado por el leo o una obstruccin mecnica. Eliminacin de sustancias txicas. Prevencin de la dilatacin gstrica y la aspiracin en pacientes con traumatismos grandes. Instilacin del medio de contraste radio paca. Realizacin del lavado gstrico teraputico o diagnstico.

CONTRAINDICACIONES:

* En Pacientes que han ingerido sustancias custicas (Ej. cido, leja, etc). Puede producir lesin esofgica aadida. 4. En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de crneo, debe realizarse por va oral. Ingestin de hidrocarburos. No debe realizarse en nios con posibilidad aspirar o depresin vagal.

EQUIPOS Y MATERIALES:

Equipo de aspiracin, si es necesario. Estetoscopio. Sonda Gstrica segn edad del paciente (N 6, 8,10,..14).

Lubricante Hidrosoluble. Jeringa 60ml. con punta de catter Recipiente de emesis. Tela adhesiva (esparadrapo). Guantes estriles. Solucin Salina. Sbana para inmovilizar al nio pequeo.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente el procedimiento, 1. Disminuye el temor y favorece la segn la edad. participacin y colaboracin del paciente durante el procedimiento. Protege la

individualidad del paciente. 2.Si el paciente est alerta, colocarlo en 2. Facilita el xito de la canalizacin del posicin semifowler. sondaje.

3.Colocar la sonda nasogstrica tomando 3. Facilita el conocimiento de la longitud en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje nariz, hasta el lbulo del pabelln de la oreja y de all hasta el apfisis xifoides, luego marcar la sonda. 4.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal. 5 Lubrique la sonda con solucin 5. disminuye el dolor y el riesgo a traumas

hidrosoluble. 6. Inserte la sonda en el orificio nasal. 7.Una vez que la sonda este en orofaringe, 7. Facilita la buena canalizacin y sondaje haga que el paciente flexione la cabeza hacia delante y degluta varias veces. 8.Verifique aspirando la el colocacin contenido apropiada 8. Brinda seguridad con respecto al xito gstrico o del procedimiento.

inyectando aire a travs de una jeringa, mientras se verifica con el estetoscopio. 9.Asegure la sonda con el esparadrapo. 9. Cualquier desplazamiento de la sonda facilita el retiro de cavidad gstrica.

10.Instile solucin salina mediante la jeringa 10. Permite la remocin de partculas del de 60 ml, extraiga con suavidad el lquido del estomago y deschelo en un recipiente medidor. 11.Contine el lavado gstrico hasta que el lquido salga claro (1 o 2 litros ). 12. Si se prescribe un antdoto local (carbn 12. Contrarresta el efecto del toxico. activado) introducirlo despus de lavar. 13. Pinzar la sonda, retirar con rapidez y suavidad. 14. Retirar la inmovilizacin, limpiando al paciente y brindando seguridad. 15.- Realizar anotaciones de enfermera (cantidad, olor, color, tipo y aspecto del gstrico. 15. Describe la evidencia del procedimiento toxico, evitando la absorcin del mismo.

ANEXO C3 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA PALICACIN DE ENEMA

Descripcin Es la instilacin de una preparacin en el recto y el colon sigmoideo. Se administra principalmente para favorecer la defecacin mediante la estimulacin del peristaltismo. El volumen del liquido instilado disuelve la masa fecal distiende la par4d recta l e inicia el reflejo defecacin. Tambin se administran como vehculo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal

Indicaciones

Alivio temporal del estreimiento Eliminacin de heces impactadas Vaciamiento del intestino antes de la realizacin de pruebas diagnosticas,
intervenciones quirrgicas o de parto.

Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.

Contraindicaciones Sospecha de cuadro obstructivo Pacientes cardiacos Desequilibrios hidroelectroliticos Dolor abdominal agudo

Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera

Equipo y material Recipiente con la solucin a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc) Sonda rectal numero con tamao adecuado Guantes desechables Soleras Jaleas lubricantes Papel higinico

PROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Evale el estado del paciente, su patrn Permite evitar cualquier complicacin o eliminatorio, presencia de hemorroides, identificar causas para la suspensin del

movilidad y control del esfnter externo del procedimiento ano. 2. Revisar las indicaciones Otorga seguridad de que sea el paciente indicado 3.Preparar el material necesario Organiza la actividad por lo tanto la eficacia del procedimiento 4. explique el procedimiento al paciente Reduce la ansiedad y estimula la

cooperacin 5. Lavarse las manos y calzarse los guantes. 6. Mantenga la individualidad del paciente Es parte de los derechos del paciente Disminuye los riesgos de contaminacin

7. Asegrese que el paciente no corre Brinda seguridad al paciente, evitando peligro con la posicin lateralizada, de ser riesgos de cadas necesario levntela baranda opuesta. 8. coloque al paciente de cubito lateral, al Permite que la solucin del enema fluya nio se le colocara decbito supino. hacia atrs por la gravedad a lo largo de la curva natural del colon sigmoide y recto, aumentando la retencin de la solucin

9. Los pacientes que tienen un control En el caso de que el paciente no retenga la inadecuado de los esfnteres deben solucin

colocarse de forma cmoda sobre una cua en decbito supino. 10. coloque una solera impermeable sobre Evitara mojar las sabana en caso de las nalgas. derrame de la solucin

11.Cubra al paciente con una sabana Reduce la inquietud del paciente dejando al descubierto solo la regin rectal 12. coloque la cua en posicin fcilmente accesible si se planea que el paciente evacue en el cuarto de bao. 13. Asegurarse que el bao este libre 14. coloque lubricante en la punta del Evitara esperas innecesarias dispensador Disminuye la posibilidad de trauma y dolor

15. Separe suavemente las nalgas y localice Permite visualizar el ano el recto. 16. Pida al paciente que se relaje respirando La expiracin favorece la relajacin del lentamente a travs de la boca. el adulto de 7.5 a 10cm, en nios de 5 a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm 18 Presione el dispensador hasta que toda Ayuda a manejar la gravedad la solucin entre en el recto y el colon (250CC). En caso sea con dispensador no comercial, se utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada. 19 eleve el envase del enema lentamente a Incrementa la fuerza de desplazamiento nivel adecuado por encima del ano: - enema alto: 45 cm - Enema bajo : 30cm Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pinze la sonda. Evaluar la fluidez de la solucin del fluido esfnter rectal. 17 Introduzca el dispositivo lentamente: en Previene traumatismos de la mucosa rectal

administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cnula de insercin. 20 retira la cnula, o sonda haciendo uso de varias capas de papel higinico en forma lenta. 21. explique al paciente que es normal que La solucin distiende el intestino. experimente una sensacin de distensin. La

duracin de la retencin varia con el tipo de y con la capacidad del paciente anal. Una

Pdale que retenga la solucin de 10 a 15 enema minutos o cuanto le sea posible

para contraer el esfnter

retencin mayor favorece una estimulacin mas 22. Deseche todo lo utilizado 23. Ayude al paciente a ir al bao eficaz del peristaltismo y la

defecacin. Brinda seguridad

24. Observe las caractersticas de las heces Permite verificar el efecto del enema y de la solucin. 25. De ser necesario realizar higiene peri El contenido fecal puede irritar la piel anal. 26. anotar los hallazgos: tipo y volumen del Comunica en forma pertinente a todos los enema administrado , color , cantidad y miembros del equipo de asistencia. consistencia de las heces 27. Evaluar al paciente luego de haber La seguridad de equilibrio hemodinmico, eliminado los efectos del enema. beneficia al paciente

ANEXO D1 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA CATETERISMO VESICAL

Descripcin El cateterismo vesical es un procedimiento muy comn en un servicio de emergencia, comprende la insercin de la sonda a travs del meato urinario hacia la vejiga para la evacuacin del contenido vesical. Indicaciones 2. Retencin urinaria con formacin de globo vesical que no sede a medios fsicos. 3. 4. Incontinencia urinaria Exceso del volumen de lquidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de Na, exceso de aportes de lquidos) 5. Obtencin de muestra estril

Contraindicaciones 1. 2. 3. Trauma plvico vesical, perineal y uretral Hematuria microscpica Ciruga uretral o vesical

Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipo y material Sonda Vesical estril segn edad del paciente N 8-10 para nios, N14-16 para adultos Una jeringa de 5 o10 cm Suero fisiolgico Guantes estriles

Lubricante liquido estril ( vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel) Equipo para higiene de genitales Rionera Bolsa colectora Esparadrapo Chata o urinario

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lavarse las manos con tcnica asptica.

1.Evita la diseminacin de microorganismos y contaminacin del equipo a utilizar.

2. Preparar el equipo y tenerlo listo para su 2. Ahorra tiempo y esfuerzo. uso. 3. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Disminuye el temor y favorece la aislarlo de miradas extraas. participacin y colaboracin del paciente durante el procedimiento. Protege la

individualidad del paciente. 4. Colocar al paciente en posicin de 4. Permite la exposicin de los genitales litotoma o ginecolgica, mantenindolo externos para realizar el procedimiento. cubierto con una sabana. 5.Realizar la higiene de genitales externos Respeta la privacidad. 5. Disminuye la contaminacin de la vejiga por va ascendente. 6. Calzarse los guantes y lubricar la sonda 6. con solucin estril. Evita el riesgo de contaminacin;

favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritacin a nivel de la uretra.

7. Coger la sonda con la mano derecha y 7. Esta posicin facilita la introduccin de la con la mano izquierda sujetar el pen sin sonda por el orificio uretral y llegar hasta presionar, levantando hasta formar un vejiga. ngulo de 90 en relacin con el abdomen. En caso de ser mujer entre abrir los labios con la mano izquierda, ubicar el meato urinario presin. e introducir la sonda sin hacer

8. Introducir la sonda en forma circular unos 8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 15cm en el varn y en la mujer 8cm, hasta 13 a 17 en el varn. observar flujo de orina. Verificar si no hay acodaduras. 9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero 9. la inyeccin de liquido hasta que haga fisiolgico estril por la rama mas pequea globo en la punta de la sonda. de la sonda cierra

parcialmente la luz de la uretra impidiendo su retiro y asegurando la posicin de la sonda en la vejiga.

10. Conectar la sonda a la bolsa colectora 10. el colector a un nivel inferior del y colocarla debajo de la cama del paciente paciente facilita el descenso de la orina por gravedad. 11. Fijar la sonda externamente con 11. La fijacin de la sonda evita que se

esparadrapo a nivel del muslo de manera desconecte cualquier parte del sistema que que no haya tirantez de la sonda para evitar pudiera lesiones uretrales o genitales. ocasionar contaminacin e

incomodidad del paciente. Permite controlar el tiempo de

12. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12. la sonda.

indicando fecha y hora de la colocacin de permanencia de la sonda para un nuevo cambio si es necesario. 13. Dejar cmodo al paciente y realizar 13. Produce bienestar al paciente. Permite notas de enfermera acerca del informar hallazgos 14. Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario. 15. La bolsa colectora debe ser 15. Para evitar infecciones. al personal y registrar los

procedimiento. 14. Limpiar y dejar el equipo en orden.

desocupada mnimo cada 6 horas o de acuerdo a la prescripcin mdica. 16. Medir el volumen urinario y observar 16. Medir y valorar el volumen para evitar la sus caractersticas. descompensacin brusca y rpida que pueda ocasionar problemas en la volemia.

ANEXO E2 GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRENEANA

Descripcin La monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la

presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la PIC se logra mejor mediante el uso de un catter intraventricular insertado en el ventrculo lateral. Indicaciones Pacientes con: Traumatismo enceflico Hematoma intracerebral Hemorragia subaranoidea Lesiones que ocupan espacio Infecciones del sistema nervioso central Encefalopatas toxicas o metablicas Edema cerebral Hidrocefalia Lesiones isquemicas

Contraindicaciones Trastornos de coagulacin Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los ventrculos por compresin Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material Rasuradora Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona Lidocaina con o sin epinefrina Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaos

Modulo y monitor de presin Llave de tres vas Transductor Tubo de presin de 12 pulgadas

PROCEDIMIENTO 1.Llene una jeringa de 10 ml con solucin estril no bacteriostatica para inyeccin 2.Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave 3. Conecte el sistema de presin de 30 cm al otro lado del puerto de la llave. 4.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave. 5.Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presin 6.Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purge el transductor. Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo 7.Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave. 8.Conecte el transductor al cable presin. El al cable modulo de de presin presin de debe del

FUNDAMENTO

conectarse monitor.

9.Fije con esparadrapo el transductora una toalla enrollada para mantener la posicin en el nivel correcto. 10.Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posicin neutra.

Coloque una barrera de proteccin bajo la cabeza.

11.Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparara el rea con gasas humedecidas con solucin las de

yodopovidona. 12.El medico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal. Insertara el catter 13.Se conecta el tubo de presin

transductor al otro extremo del puerto. El extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo. 14.Registre la presin de apertura. 15.Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro 16.Extienda el betadine sobre el lugar de insercin , cubra el lugar con un parche ocular o con gasa y fjelo con esparadrapo. 17.Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro. 18.El LCR debe drenaje de manera

intermitente o continua segn est prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El medico por lo general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg. 19.El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para registro. 20.Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje

21.Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR 22.Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones. 23.Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de posicin y cuando existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma de la onda. 24.Monitorice la forma de la onda monitor. 25.Notifique al medico si observa formas de onda anormales. en el

ANEXO F1 ADMINISTRACIN DE PSICOFRMACOS

DESCRIPCIN

Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicacin de psicofrmacos, que requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, adems de un constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del efecto depresor de estos frmacos. INDICACIONES

-Intento o agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. -Intento de autoagresin del paciente, que puede ser con objetos a su alcance. CONTRAINDICACIONES

- Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios. - Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas. - Pacientes con signos de sedacin por intoxicacin con frmacos. - Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad EQUIPO - Rionera. - Liga para torniquete. - Alcohol. - Algodn. - Jeringas - Agujas. - Psicofrmaco (segn indicacin mdica).

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Recibir la indicacin mdica para la administracin del psicofrmaco.

1.

Es

importante

la

prescripcin

medica en caso de medicamentos controlados

2. Controlar las funciones vitales del paciente.

2.

la valoracin previa del estado hemodinmica, ofrece seguridad en la administracin de

medicamentos 3. Verificar nombre, fecha de vencimiento, estado de la solucin. 3. Los cinco correctos permiten en las

brindar

seguridad

intervenciones 4. Cargar el frmaco en la jeringa teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad. 4. Permite la liberacin de riesgos a problemas sobreagregados 5. Elegir una vena de mayor calibre, en especial del miembro que est ms fijo a la cama. 6 Administrar el frmaco lentamente, que en la mayora de veces es una 6. Es importante no daar al 5. Permite una mejor fluidez en la administracin de medicamentos de salud

paciente, en caso que el paciente presente una notoria dilatacin venosa, y el estado de agitacin sea incontrolable, se puede obviar el torniquete con la liga.

benzodiacepina,

7, Dialogar durante el proceso con el paciente

7.

Se incentiva al paciente para su colaboracin, hacindole saber

nuestra intencin de ayuda

8. Informar al paciente las sensaciones que origina el frmaco en su organismo,.

8.

Disminuye los temores

9. Evaluar el efecto sedativo, controlando las funciones vitales post administracin, 10. Controlar peridicamente al paciente en especial durante la primera hora luego de la administracin del medicamento.

9.

Muchos de stos frmacos tienen un efecto hipotensor .

10. Permite monitorear la evolucin del paciente durante la administracin del tratamiento

. -

ANEXO H GUA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA VENDAJES

Descripcin Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una proteccin y unos beneficios teraputicos adicionales, Los vendajes pueden ser de bandas elsticas, de gasas, o tela. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: Proteccin , seguridad, inmobliidad, dependiendo de su ubicacin, . Tipos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Circular Espiral Espiral cruzado en ocho recurrente Vendajes especiales: Vendaje mamario, Abdominal, en T

Indicaciones Presin en regin corporal Inmovilizacin de una regin corporal Protegen una herida Reduccin o prevencin de un edema Fijacin de una frula Fijacin de un aposito

Contraindicaciones - Abrasiones de piel

Persona Responsable Licenciada en Enfermera Recursos Humanos: Enfermera y Tcnica de Enfermera Equipo y material Vendas de acuerdo al tipo de vendaje

PROCEDIMIENTO.

PROCEDIMIENTO 1. Inspeccionar de la piel la en busca

FUNDAMENTO de Cualquier alteracin de la integridad de la

alteraciones

integridad,

como piel contraindica la aplicacin de un

abrasiones, alteraciones de la coloracin, vendaje elstico. rozaduras o edemas 2. Valorar el estado circulatorio, anotando la Es importante controlar idoneidad de la temperatura superficial, el color de la piel y circulacin. La obstaculizacin de la

la sensibilidad de la parte del cuerpo que se circulacin se puede detectar en forma de va a tapar. frialdad al tacto en comparacin con la zona colateral, cianosis piel. 3. Comprobar la indicaciones mdicas y Permite la especificacin en la realizacin algunas especificaciones. 4. del procedimiento. o palidez de la

Tener el equipo necesario completo El tamao y ancho de las venda varia de

(verificar si el vendaje que presenta el acuerdo a la zona y la finalidad. paciente puede ser reutilizable o es

necesario un cambio). Tamao y numero de vendas 5. Explicar al paciente el procedimiento, Estimula la cooperacin y reduce la haciendo hincapi en la presin que va a ansiedad. sentir. 6. lavarse las manos 7. Mantener la individualidad del paciente. Reduce la transmisin de infecciones Reduce la inquietud del paciente una tensin del vendaje

8. Sostener el rollo de venda elstica con la Mantiene mano dominante y utilizar la otra para adecuada sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la regin a

vendar. Pasar siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona. 9. aplicar el vendaje desde la zona proximal. Utilizando las vueltas necesarias para cubrir El vendaje se aplica de forma que se varias zonas de partes del cuerpo adapta uniformemente a la zona y favorece

10. Desenrollar y estirar ligeramente la el retorno venoso. venda, superponer las vueltas

11 Fijar la primera venda antes de aplicar Mantiene mas rollos. 12. Evaluar la circulacin distal al terminar la vendaje.

una

tensin

uniforme

del

Evita que la tensin sea desigual y que la

aplicacin del vendaje ,al menos dos horas circulacin resulte obstaculizada. durante las primeras ocho horas Evita que el final de la venda se suelte y se

13 Registrar la aplicacin del vendaje y la arrugue. respuesta del paciente La deteccin precoz de las alteraciones circulatorias asegura una funcin

neurovascular correcta. Garantiza la continuidad del tratamiento, permite la comunicacin entre el equipo de salud.

ANEXO K GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SUJECION MECANICA

Descripcion

La seguridad es muy importante en la atencin de un paciente violento, por ello, cuando ste pierde el control, no colabora e intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la restriccin fsica a travs de la sujecin mecnica que se define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina fsicamente e inmoviliza al paciente. Indicaciones

Agresin fsica a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. Intento de autoagresin del paciente que puede ser con objetos a su alcance.

Contraindicaciones

Pacientes que presenten complicaciones fsicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulacin de objetos. Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores. Pacientes con signos de sedacin parcial o profunda.

Material

Muequeras de tela o algn material no abrasivo. Sbanas o frazadas.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Coordinar con el mdico de guardia la El

trabajo

coordinado

mejora

las

necesidad de la sujecin fsica en instantes condiciones de tratamiento del paciente que el paciente pierde el control. 2. Evaluar el nmero de personas que sern Muchas veces una sola depender persona de es las

necesarias para la reduccin del paciente insuficiente,

segn su contextura fsica. En ocasiones, la caractersticas fsicas del paciente (fuerza , sola presencia del personal de apoyo puede estatura ) calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar. 3. Una vez tomada la decisin de realizar El factor sorpresa no permitir que el este procedimiento, se inicia una accin paciente adopte nuevas formas de evitar el rpida y coordinada. tratamiento

4. Dar al paciente una explicacin clara Aporta en la colaboracin del paciente sobre su comportamiento, se le explica que est fuera de control y por lo tanto requiere ser controlado para evitar que se haga dao o dae a otras personas. 5. A partir de ese momento no hay mas Las discusiones paciente. ni negociaciones con condiciones del paciente no le

el permiten entender y tomar decisiones acertadas

6. Conducir al paciente a un ambiente ms Evita daos sobreagregados seguro cama o cuarto de aislamiento (en caso lo tenga la institucin) 7. El paciente puede ser colocado con la Evita que el personal sufra agresiones cara hacia el suelo de tal forma que no pueda morder o daar a alguien. 8. Una vez asegurado, se usan sbanas o Los aditamentos no deben ser filudos muequeras, sujetando al paciente asperos, de manera que no lesionen la piel

mecnicamente a la cama, inmovilizando del paciente las cuatro extremidades. En caso de ser necesario se puede utilizar una sbana

alrededor del trax del paciente para evitar movimientos que podran causar lesiones. 9. Una vez que el paciente esta

inmovilizado, se deben hacer revisiones Permite regular la fuerza de la sujecin, peridicas con el fin de garantizar una evitar complicaciones, y manejar la

posicin cmoda y funcional, manteniendo respuesta del paciente al tratamiento. una adecuada circulacin sangunea en cada una de las extremidades

. .

GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1 E2

Guas de procedimientos de enfermera en oxigenoterapia Guas de procedimientos de enfermera en aspiracin de secreciones Guas de procedimientos de enfermera en nebulizaciones Guas de procedimientos de enfermera en fisioterapia respiratoria Guas de procedimientos de enfermera en electrocardiograma Guas de procedimientos de enfermera en RCP Guas de procedimientos de enfermera en medicin de PVC Guas de procedimientos de enfermera en sondaje naso gstrico Guas de procedimientos de enfermera en lavado gstrico Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de enema Guas de procedimientos de enfermera en cateterismo vesical Guas de procedimientos de enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana

F1 H K

Guas de procedimientos de enfermera en administracin de frmacos Guas de procedimientos de enfermera en aplicacin de vendajes Guas de procedimientos de enfermera en sujecin mecnica