PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 9 BANDAR LAMPUNG

Jalan Panglima Polem No. 18 Telp. 0721-7013 Fax. 0721-701387 Bandar Lampung - 35152 Website: http://smalan.sch.id email: sman9bdl@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan tgl Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. No. Pendaftaran / NIS 6. Diterima dikelas 7. Kelas Sebelumnya 8. Nama Orang Tua 9. Pekerjaan Orang Tua 10. Agama Orang Tua 11. Nama Wali 12. Pekerjaan Wali 13. Hubungan Keluarga dengan Wali 14. Alamat Orang Tua / Wali
: : : : : : : : : : : : : :

MENYATAKAN
: Bahwa selama menjadi siswa SMAN 9, saya nama 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah 3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk dengan pakaian seragam
2.

sekolah, OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah 4. Akan mengikuti pendidikan agama : Akan mengikuti kegiatan esktrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah Akan menaati tata tertib yang ditentukan oleh sekolah. (tata tertib terlampir) 7. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
5. 6.

sanksi-sanksi, yaitu ; a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan kepada orang tua wali Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun, serta diketahui oleh orang tua / wali Bandar Lampung, 2012 Mengetahui : Orang Tua/wali
Materi Rp. 6000,-

Yang membuat pernyataan,

..

..