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GUA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

GUA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Direccin de Salud Pblica Laboratorio de Salud Pblica

Gua de infecciones intrahospitalarias

MARA DEL SOCORRO CHAL PALACIOS

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

Luis Eduardo Garzn Alcalde Mayor de Bogot, D. C. Hctor Zambrano Rodrguez Secretario Distrital de Salud de Bogot, D. C. Jos Fernando Martnez Lopera Director de Salud Pblica Elkin de Jess Osorio Saldarriaga Jefe del Laboratorio de Salud Pblica Mara Cristina Arboleda Angulo Laboratorio de Salud Pblica

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Laboratorio de Salud Pblica Calle 13 No. 32-69 Bogot, D. C. www.saludcapital.gov.co Coordinacin editorial Ocina Asesora de Comunicaciones ISBN 978-958-8313-11-5 Primera edicin Bogot, mayo de 2007 Diseo, diagramacin e impresin Editorial Linotipia Bolvar y Ca. S. en C.

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CONTENIDO
1. Introduccin ........................................................................ 2. Objetivos .............................................................................. 2.1 Objetivo general ......................................................... 2.2 Objetivos especcos................................................... 7 9 9 9

3. Marco legal de la red de laboratorios .................................. 11 4. Marco terico del evento .................................................... 4.1 Denicin ................................................................... 4.2 Caractersticas ............................................................ 4.3 Modo de transmisin ................................................. 4.4 Factores de riesgo ....................................................... 4.5 Competencias del laboratorio en la vigilancia de las IIH y la resistencia bacteriana .......................... 4.6 Normas mnimas del laboratorio de microbiologa en la vigilancia de resistencia bacteriana ............................................ 4.7 El programa WHONET ................................................. 14 14 14 16 16 17 18 21

5. Red distrital de laboratorios ................................................ 23 5.1 Responsabilidad por niveles ...................................... 24 6. Bioseguridad ....................................................................... 26 6.1 Requisitos para bioseguridad en microbiologa ........ 26

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6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Descontaminacin de los mesones de trabajo y otras supercies ..................................................... Disposicin de los materiales contaminados ............. Autoclave .................................................................... Prcticas especiales .................................................... Eliminacin de los residuos peligrosos en el laboratorio de microbiologa clnica .................

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7. Control de calidad del evento .............................................. 35 7.1 Instituciones prestadoras de servicios de salud .......... 35 7.2 Laboratorio de salu pblica ........................................ 37 8. Procedimiento tcnico ......................................................... 8.1 Programa de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana ............................................... 8.2 Pruebas que realiza el Laboratorio de Secretara Distrital de Salud a los microorganismos de impacto epidemiolgico ........................................ 8.3 Envo de las muestras de los hospitales o clnicas al Laboratorio de Salud Pblica de la Secretara Distrital de Salud ...................................................... 8.4 Seguimiento de brotes ................................................ 8.5 Estudio de resistencia ................................................. 8.6 Capacitacin, asesora y asistencia tcnica ................. 8.7 Investigacin .............................................................. 8.8 Procedimiento tcnico en el laboratorio....................... 8.9 Deteccin de la resistencia en bacterias Gram positivas ........................................ 8.10 Deteccin de la resistencia en bacterias Gram negativas ...................................... 40 40 41 42 42 43 43 43 44 53 62

9. Bibliografa ........................................................................ 66 10. Anexo ................................................................................. 68

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1. INTRODUCCIN
El origen de las infecciones intrahospitalarias (IIH) data del comienzo mismo de los hospitales, en el ao 325 de nuestra era, cuando estas instituciones se crearon como expresin de caridad cristiana para las personas enfermas; por tanto, no es una situacin nueva, sino que ha cambiado. Entre los hombres de ciencia que se destacaron por sus aportes al conocimiento inicial de la IIH se encuentran Sir John Pringle (17401780), quien fue el primero que defendi la teora del contagio animado como responsable de las infecciones nosocomiales y el precursor de la nocin de antisptico (1). En 1843, el destacado mdico estadounidense Oliver Wendell Holmes realiz el trabajo denominado On the contagiousness of child- bed fever, en el que postul que las infecciones puerperales eran propagadas fsicamente a las mujeres parturientas por los mdicos, a partir de los materiales infectados en las autopsias que practicaban o de las mujeres infectadas que atendan; as mismo, dict reglas de higiene en torno al parto (2). El mdico hngaro Ignacio Felipe Semmelweis public en 1861 sus hallazgos sobre el origen nosocomial de la ebre puerperal, que demostraron que las mujeres cuyo parto era atendido por mdicos resultaban infectadas 4 veces ms a menudo que las atendidas en su casa por parteras, excepto en Pars, donde estas efectuaban sus propias autopsias. Este eminente mdico consigui una notable reduccin

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en la mortalidad materna mediante el lavado de manos por parte del personal asistencial, base fundamental en que se asienta hoy en da la prevencin de la IIH (3). Actualmente, las IIH constituyen un problema de salud mundial, no solo para los pacientes, sino tambin para su familia, la comunidad y el estado. Involucran a todas las instituciones hospitalarias y son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, y representan un gravamen a los costos de salud. Las complicaciones infecciosas llevan a sobrecostos debido a la prolongacin de la estada hospitalaria (4). En Colombia, las infecciones que se presentan son una causa frecuente de enfermedad de la poblacin debido a las malas condiciones de vida (mala nutricin, hacinamiento, mala higiene, etctera); por tal motivo, los microorganismos que llegan al hospital son de muchas clases y, adems, presentan una resistencia antimicrobiana importante; el riesgo que los pacientes, el personal de salud, de servicios generales o los visitantes adquieran una infeccin intrahospitalaria es evidente. Para contrarrestar este tipo de riesgo es necesario que la institucin tome medidas preventivas adecuadas como son la limpieza y la desinfeccin, la vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahos- pitalarias, y que cuente con los insumos sucientes y el recurso humano necesario (5). Desde 2000 hasta 2003, en Bogot se ha incrementado la noticacin de las infecciones intrahospitalarias, y aparentemente los ndices de la ciudad sugieren una situacin controlada, ya que se encuentran por debajo de los niveles internacionales. Sin embargo, este comportamiento obedece al subregistro y no noticacin del evento dentro del sistema, situacin que muestra la necesidad de fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica en todos sus componentes (20).

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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL Servir de apoyo en el desarrollo armnico de los laboratorios clnicos de Bogot (rea de microbiologa) para alcanzar la eciencia y la calidad de los procesos, fortalecer la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias y la resistencia antibitica de los microorganismos de impacto epidemiolgico. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Promover el desarrollo de actividades para mejorar progresivamente el cumplimiento de los estndares ptimos de la calidad por medio de la divulgacin del asunto en lo referente a infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana, para que sean llevados a la prctica diaria segn las normas del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) Desarrollar acciones para mejorar la capacidad de oferta de servicios desde los laboratorios pblicos y privados en los diferentes niveles locales, desarrollando todos los procesos que lleven al uso apropiado del laboratorio (rea de microbiologa) en la vigilancia de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana. Dar a conocer a los laboratorios clnicos (rea de microbiologa) lo referente al programa de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias y resistencia antimicrobiana, realizado por el Laboratorio de Salud Pblica de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.

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Apoyar el sistema de gestin de calidad del Laboratorio de Salud Pblica, cumpliendo con el plan de calidad mediante el diseo, la estandarizacin y el mantenimiento del proceso de vigilancia de las infecciones intrahospitalarias y la resistencia bacteriana por parte del rea de microbiologa en el laboratorio clnico.

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3. MARCO LEGAL DE LA RED DE LABORATORIOS


Las disposiciones de la ley 100 de 1993, que reform la seguridad social en salud en Colombia, han exigido modelos de atencin integral que proporcionen al individuo, a la familia y a la comunidad acciones ms ecaces y oportunas de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y atencin en salud. A continuacin se presentan las principales disposiciones relacionadas con la materia. Constitucin poltica de Colombia Artculo 48. Establece la seguridad social como un derecho irrenunciable del individuo y como un servicio pblico obligatorio, cuya organizacin debe hacerse conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eciencia. Artculo 49. Los servicios deben ser organizados en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad. Ley 9 de 1979, Cdigo sanitario nacional. Establece las competencias del Estado con el medio ambiente y los factores de riesgo del consumo. Ley 10 de 1990. Le otorga atribuciones al estado, por intermedio del Ministerio de Salud, hoy de la Proteccin Social, para organizar y establecer las normas tcnicas y administrativas para la prestacin de los servicios de salud. Ley 60 de 1993. Refuerza la descentralizacin que inici la ley 10 de 1990. En ella se determinan las competencias de la nacin, los departamentos, distritos y municipios.

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Ley 100 de 1993. Reorganiza el nuevo sistema general de seguridad social en salud, cambia la prestacin de los servicios de salud, buscando garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad. Decreto 812 de 1996. Por el cual se modica la estructura y se establecen los objetivos y funciones de las dependencias de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Resolucin 4547 de 1998. Por la cual se denen los exmenes de laboratorio en alimentos, bebidas, medicamentos, cosmticos, insumos para la salud y productos varios de inters en salud pblica que deben realizar los laboratorios de salud pblica departamentales y distritales, los laboratorios clnicos y los laboratorios de citohistopatologa. Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud del sistema general de seguridad social en salud. Las disposiciones de ese decreto se aplicarn a los prestadores de servicios de salud, las entidades promotoras de salud (EPS), las administradoras del rgimen subsidiado (ARS), las entidades adaptadas, las empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. Resolucin 1043 de 2006. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. Anexo tcnico 1: Manual nico de estndares y de verificacin de la resolucin 1043 de 2006. Anexo tcnico 2: Ma- nual nico de procedimientos de habilitacin de la resolucin 1043 de 2006. Decreto 2323 de 2006. Por el cual se reglamenta parcialmente la ley 9 de 1979 en relacin con la red nacional de laboratorios y se dictan otras disposiciones. Tiene por objeto organizar la red nacional de laboratorios y reglamentar su gestin, con el n de

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ga-rantizar su adecuado funcionamiento y operacin en las lneas estratgicas del laboratorio para la vigilancia en salud pblica, la gestin de la calidad, la prestacin de servicios y la investigacin. Decreto 3518 de 2006. Por el cual se crea y reglamenta el sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otras disposiciones. Su objeto es crear y reglamentar el sistema de vigilancia en salud pblica (Sivigila), para la provisin sistemtica y oportuna de informacin sobre la dinmica de los eventos que afecten o puedan afecta la salud de la poblacin, con el n de orientar las polticas y la planicacin en salud pblica; tomar las decisiones para la prevencin y control de enfermedades y factores de riesgo en salud; optimizar el seguimiento y evaluacin de las intervenciones; racionalizar y optimizar los recursos disponibles y lograr la efectividad de las acciones en esta materia, propendiendo a la proteccin de la salud individual y colectiva. Este marco legal establece las competencias del laboratorio de salud pblica y la red de laboratorios en el sector de la salud.

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4. MARCO TERICO DEL EVENTO


4.1 DEFINICIN La infeccin intrahospitalaria (IIH) es la que se adquiere en el hospital o clnica y es producida por microorganismos reconocibles por medio de manifestaciones clnicas o la identicacin y conrmacin microbiolgica. 4.2 CARACTERSTICAS Las caractersticas de la IIH estn ligadas al agente causal, al sitio de infeccin y a las condiciones del husped. Pueden ocurrir en el transcurso de la estancia 72 horas despus del egreso del paciente, dependiendo del tiempo de hospitalizacin y del periodo de incubacin de la enfermedad. En caso de prtesis pueden presentarse hasta doce meses despus (5, 6). Teniendo en cuenta que es una infeccin que no estaba presente ni se encontraba en periodo de incubacin al momento del ingreso del paciente o de hacerle un procedimiento y se adquiri durante la hospitalizacin o como consecuencia de un procedimiento, se mani- esta en el tiempo de internacin o despus del egreso del paciente as:

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Paciente que ingres sano, adquiri la infeccin y la desarroll en el hospital. Ingresa infectado, se cura, adquiere una nueva infeccin intrahospitalaria y egresa en periodo de incubacin pero desarrolla la infeccin por fuera del hospital. Infeccin adquirida por el personal de la unidad de salud o por los visitantes, como consecuencia de contagio con otros pacientes o con desechos patgenos de la institucin hospitalaria, siempre que se logre identicar la cadena de transmisin, el germen de la enfermedad y el foco ins- titucional.

Paciente que ingres infectado y sale infectado. Paciente que ingres en periodo de incubacin y desarroll la infeccin por fuera del hospital.

Paciente neonato que adquiere la infeccin en forma trans- placentaria como toxoplas- mosis, slis, herpes y rubola.

La infeccin intrahospitalaria aparece como consecuencia de la interaccin agente-husped-medio ambiente, en la que se encuentran involucradas circunstancias especcas del husped, como la inmu- nodeciencia que puede estarse presentando por el estrs por la hospitalizacin o la patologa que caus su hospitalizacin, del mismo modo que los procedimientos invasivos y los tratamientos inmu- nosupresores proporcionados a los que puede estar siendo some- tido. El agente puede estar en mayor concentracin, ser resistente a los antibiticos y antispticos comunes y ser favorecido al encontrar

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alteradas las barreras anatmicas como la piel y las mucosas. Cualquier agente infeccioso puede ser el causante. Los implicados con ms frecuencia son las bacterias, los bacilos Gram negativos y los cocos Gram positivos, en su orden, aun cuando tambin se describen IIH por hongos y virus (6). 4.3 MODO DE TRANSMISIN 4.3.1 Por contacto directo En la que hay transferencia fsica directa de un microorganismo desde una persona infectada a una susceptible (persona-persona). 4.3.2 Por contacto indirecto Contacto de la persona susceptible con un objeto contaminado como vendas, ropas, sondas, instrumental, monitores, pudindose incluir las gotas de secreciones nasales y respiratorias y los aerosoles (objeto-persona). 4.3.3 A travs de vehculos El germen se adquiere a travs de alimentos contaminados, medicamentos y sangre. 4.3.4 A travs de vectores Transmisin por picadura de artrpodos y otros insectos infectados (5, 6). 4.4 FACTORES DE RIESGO 4.4.1 Factores endgenos Son los relacionados directamente con el paciente; entre ellos estn la disminucin de las defensas a causa del estrs; las enfermedades de base con las que se ingresa al hospital; la edad; el sexo; el uso de antimicrobianos; y la alteracin de barreras anatmicas como la piel y las mucosas.

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4.4.2 Factores exgenos Son los relacionados con la virulencia de la cepa; los pertenecientes a la institucin basados en el cumplimiento de protocolos y de las normas de bioseguridad; la planta fsica y su mantenimiento; las capacitaciones al personal, su volumen y rotacin (6). 4.5 COMPETENCIAS DEL LABORATORIO EN LA VIGILANCIA DE LAS IIH
Y LA RESISTENCIA BACTERIANA

Vigilar el cumplimiento de las normas sobre salud ocupacional y bioseguridad, que deben cumplirse estrictamente en el laboratorio de microbiologa. Participar en las reuniones ordinarias y extraordinarias del comit de infecciones. Analizar y divulgar la informacin microbiolgica y de resistencia bacteriana en un condensado mensual, como apoyo al programa de vigilancia epidemiolgica a cargo del comit de infecciones que facilite la toma de decisiones frente a la prevencin y el control de las IIH y la resistencia bacteriana. Participar en las capacitaciones del personal hospitalario y en los eventos realizados por el comit de IIH. Hacer cultivos de pacientes, personal de salud, personal de ocios generales, instrumentos o de supercies ambientales, o el cultivo que se requiera para el estudio de posible colonizacin, o para la bsqueda de posible foco de infeccin responsable del brote. Identicar los microorganismos responsables de las infecciones intrahospitalarias de acuerdo con el sistema de referencia que rige los laboratorios de microbiologa (CLSI). Apoyar al comit de IIH en todos los aspectos relacionados con la conrmacin diagnstica por laboratorio del paciente infectado en el hospital, igual que en la toma y la remisin de muestras. Solicitar a la entidad los insumos necesarios para hacer en el laboratorio (rea de microbiologa) la vigilancia, la prevencin y el control de las IIH y resistencia antibitica.

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Informar de inmediato los resultados de microorganismos epidemiolgicamente importantes y resistencias bacterianas inusuales a la entidad (6).

4.6 NORMAS MNIMAS DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA


EN LA VIGILANCIA DE RESISTENCIA BACTERIANA

La resistencia bacteriana es un asunto de importancia en salud pblica; su presencia mundial, el surgimiento de resistencia bacteriana a nuevos agentes antimicrobianos y la aparicin de patgenos relacionados con enfermedades prevalentes como las infecciones respiratorias, la enfermedad diarreica aguda y las infecciones intrahospitalarias, le dan el carcter de problema prioritario. Por ello, el conocimiento de los perles de susceptibilidad antimicrobiana debe dirigirse a la elaboracin de esquemas de tratamiento ms ecaces. Adems, la informacin proporcionada por la vigilancia debe servir de insumo para la elaboracin de un programa de uso racional de antibiticos. De acuerdo con esto, la vigilancia de la resistencia antimicrobiana es indispensable, siendo necesario asegurar la calidad de los resultados del laboratorio. Para esto se recomienda la estandarizacin de los procedimientos, el desarrollo de normas tcnicas, la actualizacin y capacitacin del personal de los laboratorios, la supervisin mediante el control de calidad interno y contar con un programa de control de calidad externo. La labor desempeada en el laboratorio y el trabajo clnico en conjunto lograrn el uso racional de antibiticos, lo que se reejar en ganancias para el paciente y para la institucin (3, 4, 5, 6). En 2001, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) present una estrategia global para lograr contener el problema de la resistencia antibitica, y formul recomendaciones metdicas, precisas y claras, con prioridad a las medidas de gran impacto. Segn la OMS, algunos de los factores que han contribuido al desarrollo del problema de la resistencia antibitica son:

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La falta de legislacin que regule el uso de los antibiticos y obligue a cumplir las normas vigentes. La prescripcin de antibiticos por personas no calicadas para tal funcin. La venta no controlada de antibiticos. Su prescripcin indiscriminada por profesionales calicados para recetar. La utilizacin errnea o exagerada de antibiticos en clnicas y hospitales El incumplimiento de los pacientes a las dosis del tratamiento establecido, ya sea en tiempo o dosis. La automedicacin por parte de pacientes mal informados (7).

Actualmente, el uso indiscriminado de antibiticos afecta a la comunidad y en los hospitales, observndose el aumento de costos en la atencin y, ms grave an, la aparicin de grmenes multirresistentes con las complicaciones asociadas a su presencia (8). En Colombia son pocos los estudios que evalan el impacto del uso de antibiticos en los hospitales y las estrategias para su control, y no se halla informacin publicada sobre el impacto de las medidas tomadas con respecto a la resistencia antimicrobiana y a los costos de la atencin, con la excepcin de la experiencia de Prez y col. (9). Sin embargo, si se observan los altos perles de resistencia encontrados en los hospitales colombianos se puede concluir el uso inadecuado de antibiticos. Arias y col. (10) evaluaron la resistencia de Gram positivos en hospitales colombianos y obtuvieron los siguientes resultados: S. aureus meticilino resistentes (SAMR) en 56%; y Enterococcus vancomicino resistente (EVR) 9,7%. Corts y col. (11) hicieron un estudio durante tres aos a los perles de resistencia de quince hospitales de Bogot. Adems de la conrmacin de la alta tasa de resistencia observada de SAMR (41-49%) anotan el aumento preocupante en la resistencia de grmenes Gram negativos como Pseudomonas resistentes a imipenem (21-31%) y Klebsiella spp. productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

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4.6.1 Mecanismos de resistencia de los microorganismos de impacto epidemiolgico 4.6.1.1 Modicacin de sitios de unin en la molcula blanco
Microorganismos S. aureus, S. pneumoniae, E. faecium Mecanismo de resistencia Modicacin de enzimas blanco Modo de accin Produccin de enzimas PBP con poca afinidad por el antibitico o induccin de las mismas Alteracin del sitio de unin en los ribosomas Alteracin del sitio de unin de glicopptidos a partir de la protena producida por el gen vanA Antibiticos que inactiva Oxacilina, Penicilina

S. aureus, S. sanguis,

Modificacin de sitios de unin de ribosomas Modicacin de los precursores de la pared celular

Aminogluccidos, tetraciclina, macrlidos y lincosaminas Vancomicina

E. faecalis, E. faecium,

4.6.1.2 Inhibicin enzimtica


Microorganismos Staphylococcus, Enterobacterias, Pseudomonas, Streptococcus Gram positivos, Gram negativos y anaerobios Escherichia coli Gram positivos y Gram negativos Mecanismo de resistencia Presencia de enzimas que alteran aminogluccidos Modo de accin Alteracin de aminogluccidos por 0- fosforilacin, 0nucleotidilacin o por N-acetilacin Rompen el anillo B - lactmico Hidrlisis del anillo lactona Inactiva el cloramfenicol por una 30-acetilacin Antibiticos que inactiva Aminogluccidos

Presencia de B-lactamasas Presencia de eritromicina esterasa Presencia de Acetil transferasa de cloramfenicol

B - lactmicos

Eritromicina Cloramfenicol

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4.6.1.3 Eliminacin activa del antibitico de la clula


Microorganismos Staphylococcus epidermidis, Enterobacterias, Escherichia coli Mecanismo de resistencia Eliminacin activa del antibitico de la clula Modo de accin Disminucin en la acumulacin del antibitico en la clula mediante canalizacin realizada por protena dependiente de ATP Antibiticos que inactiva Quinolonas, macrlidos, tetraciclinas

4.6.1.4 Restriccin de la entrada del antibitico a la clula


Microorganismos S. marcescens, Escherichia coli, S. typhimurium, P. aeruginosa Mecanismo de resistencia Alteracin de porinas Modo de accin Presencia de porinas restrictivas al paso de los antibiticos Antibiticos que inactiva Quinolonas, B-lactmicos

4.7 EL PROGRAMA WHONET En septiembre de 2001, al declarar la resistencia bacteriana como problema de salud pblica, la Organizacin Mundial de la Salud present una estrategia global para apoyar el trabajo frente a la resistencia antibitica, que incluy la libre distribucin del programa WHONET, diseado por los profesores John Stelling y Tomas OBrien, de la Universidad de Harvard. El objetivo principal del programa es trabajar en el control de las infecciones mediante la supervisin de la resistencia bacteriana en los hospitales y la comunidad. Adems, es un medio que facilita el anlisis de la informacin interna de cada entidad, la formacin de redes de vigilancia externas; en el laboratorio que est haciendo pruebas microbiolgicas por sistema automatizado se pueden convertir datos del formato del sistema al formato de WHONET usando el programa Baclink (12). La Secretara Distrital de Salud de Bogot, considerando la importancia de las IIH y la diseminacin de la resistencia bacteriana,

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dise en 1999 el sistema de informacin de IIH en Bogot, y en 2000 inici su funcionamiento el Comit distrital de infecciones intrahospitalarias. En el ao 2002 se conform el Grupo para el control de la resistencia antimicrobiana en Bogot (Grebo), liderado por la Universidad Nacional de Colombia. Finalmente, en 2004, y como un llamado a la accin mediante el compromiso de los diferentes actores del sistema, para que en conjunto se mejoren las condiciones en salud a los usuarios y personal de la salud, propiciando escenarios enmarcados en la calidad que repercuta en la satisfaccin y bienestar de la comunidad, se publica la poltica de prevencin y vigilancia epidemiolgica de IIH en Bogot.

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5. RED DISTRITAL DE LABORATORIOS


La vigilancia por el laboratorio es un sistema basado en la noticacin peridica y sistemtica de la informacin generada por los laboratorios clnicos y de salud pblica y por los laboratorios de referencia; todos ellos constituyen una red de noticacin voluntaria y obligatoria segn el evento. Su objetivo es aportar informacin especca para la vigilancia, que complemente la procedente de los sistemas generales, y contribuir al conocimiento de las enfermedades de inters en salud pblica para la toma oportuna de decisiones. El rea de infecciones intrahospitalarias del Laboratorio de salud pblica de Bogot tiene especial inters en que la vigilancia de los microorganismos de impacto epidemiolgico y la resistencia anti- bitica se haga en forma eciente. La capacitacin continua de los profesionales y tcnicos que procesan las muestras es uno de los aspectos indispensables para garantizar la identicacin correcta por el laboratorio. Con ello se logra que el laboratorio conrme el diagnstico de dichas patologas, asegurar su calidad y fortalecer el sistema de informacin desde el nivel local, lo que permitir que esta informacin llegue a todas las entidades interesadas (6, 13). Adems, por medio de la vigilancia de estos patgenos por el laboratorio es posible conocer el patrn de susceptibilidad antimicrobiana, la evolucin y la aparicin de resistencia a nuevos antibiticos, as como los serogrupos, serotipos y subtipos que circulan en Bogot, datos importantes para caracterizar fenotpicamente el agente etiolgico y denir las intervenciones en salud pblica.

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Para que la vigilancia sea eciente y oportuna se deben denir claramente las acciones que debe hacer cada uno de los laboratorios de la red de acuerdo con su nivel de complejidad, lo cual permitir que la vigilancia sea eciente y oportuna (6, 13). En relacin con la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias y la resistencia antibitica. El Laboratorio de Salud Pblica, rea de IIH considera que los microorganismos que deben ser vigilados son: 1. Staphylococcus aureus meticilino resistentes (hospitalario y en la comunidad). 2. Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistentes. 3. Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a vanco- micina. S. aureus resistente a vancomicina. 4. Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina. 5. Enterococcus faecium resistente a vancomicina. 6. Enterococcus faecalis resistente a vancomicina. 7. Klebsiella pneumoniae BLEES positiva. 8. Klebsiella oxytoca BLEES positiva. 9. Escherichia coli BLEES positiva. 10. Pseudomona aeruginosa resistente a Carbapenmicos. 11. Acinetobacter baumannii resistente a Carbapenmicos. 12. Enterobacterias resistentes a Carbapenems. 5.1 RESPONSABILIDAD POR NIVELES 5.1.1 Instituciones prestadoras de salud

Diagnstico Los laboratorios clnicos de las instituciones pblicas y privadas deben realizar el diagnstico de las patologas en las que estn involucrados los patgenos mencionados. Informe Cuando obtenga un resultado positivo para cada uno de los patgenos mencionados, el laboratorio clnico debe informar al mdico tratante, al paciente y al comit de infecciones o a la ocina de epidemiologa de la entidad hospitalaria donde se encuentre el paciente.

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Remisin del aislamiento Los laboratorios clnicos de las entidades pblicas y privadas deben remitir los aislamientos de los patgenos antes mencionados al rea de IIH del Laboratorio de salud pblica para conrmacin. El aislamiento debe ser viable, sin contaminacin y estar acompaado de la informacin epidemiolgica: demogrca, procedencia, fuente y diagnstico (13).

5.1.2 Laboratorio de salud pblica Conrmacin del aislamiento El Laboratorio de salud pblica debe conrmar la identicacin de los patgenos antes mencionados para asegurar la calidad del diagnstico. Capacitacin Con el n de impartir y homologar conocimientos en lo relacionado con los procesos de anlisis y gestin de calidad en los eventos de inters en salud pblica. Se realizan actividades con el n de adquirir habilidades, se resuelven inquietudes y se actualiza. Asistencia tcnica Se realizar por medio de dos modalidades: Evaluacin directa del desempeo. En las que se evaluarn las fortalezas, las debilidades, las medidas correctivas y las recomendaciones para mejorar el desempeo del laboratorio. Debe contar con seguimiento de los compromisos. Asesora. En el diagnstico, las tcnicas y los procedimientos de los eventos de inters en salud pblica, resolviendo rpida y acertadamente las inquietudes tcnicas. Puede ser resultado de una llamada telefnica, un correo electrnico o convencional o consulta personalizada. Estar disponible de forma permanente y debe ser registrada en matrices elaboradas para tal n. Referencia Con esta actividad se conrmarn los diagnsticos de los laboratorios y se responder, por escrito, a la solicitud, denominada contrarreferencia. Debe estar disponible de forma permanente (6, 13).

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6. BIOSEGURIDAD
Como resultado de accidentes o incidentes no reconocidos, el personal del laboratorio de microbiologa que trabaja con agentes infecciosos puede adquirir infecciones en el laboratorio. El grado de riesgo depende, sobre todo, de la virulencia del agente biolgico en cuestin y de la resistencia del husped. En el laboratorio, las infecciones se adquieren por ingestin, inhalacin o introduccin de microorganismos en los tejidos de manera inadvertida Las prcticas en la cabina de bioseguridad nivel 2 son apropiadas para el trabajo con estos agentes, que presentan un peligro moderado para el personal y el ambiente. En relacin con el personal de laboratorio que trabaja bajo estas condiciones de GBN-2, se han establecido los siguientes requisitos. 6.1 REQUISITOS PARA BIOSEGURIDAD EN MICROBIOLOGA El personal de laboratorio debe recibir adiestramiento especco en cuanto al manejo de los agentes patgenos, y estar dirigido por profesionales competentes. El acceso al laboratorio se debe limitar a las horas de trabajo y al personal autorizado. All no deben entrar familiares ni amigos. Deben tomarse precauciones extremas con respecto a los objetos alados contaminados. El personal que realiza ciertos procedimientos que requieren la creacin de aerosoles infecciosos o salpicaduras debe utilizar equipo y ropa de proteccin adecuados.

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Las pruebas se deben hacer de manera cuidadosa para minimizar las salpicaduras o la formacin de aerosoles; se deben evitar las tcnicas que tienden a producir aerosoles. Las agujas o asas de inoculacin se deben enfriar sostenindolas en el aire durante 5-10 segundos antes de que toquen las colonias o el material clnico. Las asas que contienen material infeccioso deben secarse en aire caliente sobre un mechero antes de amearlas. Los recipientes que se colocan en la mquina vrtex y los que deben ser centrifugados deben estar cerrados. Si no hubiera disponibles tubos con cierre de seguridad, habr que utilizar tubos sellados. Se debe usar gasa para sacar las tapas de las muestras de sangre; tambin debe ponerse gasa alrededor de la tapa del frasco de hemocultivo para reducir al mnimo la produccin de aerosol cuando se retira la aguja. Nunca se deben cortar las agujas ni sacar las jeringas antes de que se pasen por la autoclave. Todos los lquidos corporales deben ser centrifugados en contenedores con tapas de seguridad, exclusivamente. Cuando se lleven a cabo procedimientos con alto riesgo de generar aerosoles infecciosos o cuando el procedimiento que se utiliza puede resultar en una salpicadura de la cara con material infeccioso u otro material peligroso, el trabajo de laboratorio debe hacerse en cabinas de seguridad o por laboratoristas que usen los equipos apropiados de proteccin de la cara, por ejemplo, anteojos, mscara u otros protectores.

6.2 DESCONTAMINACIN DE LOS MESONES DE TRABAJO Y OTRAS SUPERFICIES

Despus de haber trabajado con agentes infecciosos o muestras clnicas o despus de derrames, salpicaduras u otra contaminacin por materiales infecciosos, los mesones de trabajo se deben limpiar, siempre, con un desinfectante (un desinfectante fenli-

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co, hipoclorito de sodio al 1% [leja] o alcohol isoproplico al 70%). Las soluciones desinfectantes deben mantenerse en la estacin de trabajo.

6.3 DISPOSICIN DE LOS MATERIALES CONTAMINADOS

Todos los desechos, tales como placas, tubos, muestras clnicas y otros materiales contaminados desechados deben colocarse en recipientes que debern estar disponibles en cada banco de trabajo. Para reducir el riesgo al mnimo habr que usar cajas especiales para desechar objetos punzantes o alados, por ejemplo, jeringas o cristales rotos. Se debe evitar la sobrecarga de estos recipientes de desechos, que deben ser transportados cuidadosamente al cuarto donde est la autoclave y pasados por esta antes de eliminarlos.

6.4 AUTOCLAVE

Los laboratorios deben disponer de una autoclave que sea operada slo por personal capacitado para este n. Para vericar que cada autoclave est trabajando apropiadamente debe incluirse regularmente en su carga una tira de esporas u otros indicadores biolgicos designados para probar la eciencia de la esterilizacin. Cada carga de la autoclave debe ser monitoreada con cinta sensible a la temperatura (testigo), termgrafo u otros medios, por ejemplo, indicadores biolgicos.

6.5 PRCTICAS ESPECIALES 6.5.1 Transporte de materiales de riesgo biolgico


El transporte de materiales de riesgo biolgico aumenta el riesgo de roturas y derrames. Si el transporte es necesario, el recipiente primario del agente

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infeccioso (independientemente de su tamao) debe ponerse en un contenedor secundario irrompible y que pueda ser sellado, por ejemplo, con una tapa cerrada con tornillos o una bolsa plstica. 6.5.2 Desinfectantes La susceptibilidad de los microorganismos a los desinfectantes vara. El alcohol al 70% generalmente es ecaz como desinfectante de superficie en el caso de Enterobacteriaceae, pero hay otros mi- croorganismos ms resistentes a ese compuesto. No obstante, el alcohol isoproplico al 70% no es el desinfectante de eleccin para la descontaminacin de los derrames. Los desinfectantes fenlicos, aun cuando son caros, por lo regular son ecaces contra muchos microorganismos. Lea siempre las etiquetas de los desinfectantes y siga las recomendaciones del fabricante en cuanto a la dilucin y el tiempo de exposicin necesario para que sean ecaces, especialmente antes de utilizar contra los microorganismos como Mycobacterium tuberculosis. Una dilucin de 1:100 (1%) de un blanqueador domstico, hipoclorito de sodio en agua, es un desinfectante general efectivo. Esta dilucin se puede utilizar para limpiar las supercies de los mesones o bancos, campanas y otros equipos. Una dilucin de 1:10 (10%) de hipoclorito es corrosiva y deteriorar el acero inoxidable, por lo que no debe utilizarse rutinariamente; sin embargo, esta solucin se puede usar para limpiar los derrames de cultivos o material infeccioso concentrado con fuerte contaminacin. Si el hipoclorito de sodio se utiliza como desinfectante las diluciones estndar al 1% deben prepararse diariamente, partiendo de una solucin patrn. 6.5.3 Descontaminacin de derrames Para la descontaminacin de derrames se recomiendan los siguientes procedimientos:

Asle el rea para prevenir el ingreso de personas ajenas.

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Use guantes y ropa protectora, por ejemplo, un delantal o una bata de laboratorio, zapatos y una mscara (si lo que se ha derramado puede contener un agente respiratorio o si el agente es desconocido). Absorba o cubra el material derramado con toallas desechables. Sature las toallas con un desinfectante de nivel alto o intermedio apropiadamente diluido, por ejemplo, una formulacin fenlica o hipoclorito. Ponga toallas empapadas en desinfectante sobre el rea y djelas en el lugar por lo menos por 15 minutos antes de sacarlas y eliminarlas. Limpie el rea utilizando toallas empapadas en desinfectante y deje que el aire seque el rea. Ponga todos los materiales desechables utilizados para la descontaminacin del derrame dentro de un recipiente para riesgos biolgicos. Manipule el material de la misma forma que otros desperdicios infecciosos. El personal del laboratorio debe participar en el cumplimiento de las normas de seguridad. Todas las reas deben estar marcadas con las seales de riesgo biolgico y su nivel de contencin. Las puertas y ventanas deben permanecer cerradas para mantener la adecuada contencin biolgica. Todas las superficies de trabajo se limpiarn y desinfectarn diariamente y siempre que se produzca un derrame. Los residuos y muestras peligrosas que van a ser incinerados fuera del laboratorio deben ser transportados en contenedores cerrados, resistentes e impermeables, siguiendo las normas especcas para cada tipo de residuo. El laboratorio debe permanecer limpio y ordenado y no es aconsejable utilizar los pasillos como almacn. Para evacuar el laboratorio en caso de emergencia siempre debe haber un espacio libre no inferior a 120 cm.

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El transporte de las muestras dentro o entre laboratorios se har de tal manera que, en caso de cada, no se produzcan salpicaduras. Lo recomendable es hacerlo en cajas hermticas o neveras transportables. Estas cajas o neveras debern ser rgidas y resistentes a los golpes, contar con materiales absorbentes en su interior y de fcil desinfeccin. Se etiquetarn o identificarn de forma oportuna y no podrn ser utilizadas para otros nes. Bajo ningn concepto se deben transportar las muestras en la mano. La ropa protectora, fcilmente ajustable y confortable, as como guantes, gafas, etctera, debe estar disponible en todo momento. La ropa protectora de las reas con nivel de contencin 3 (batas) nunca debe ser usada fuera del rea de trabajo y si se quita se debe desechar inmediatamente en una bolsa de material contaminado. Jams debe volver a ser usada. Todo el personal debe poner especial cuidado en evitar el contacto de la piel con materiales potencialmente infecciosos. Con este n deben usarse guantes cuando se manipulen muestras o cultivos que contengan posibles patgenos. Los guantes siempre sern desechados antes de salir del rea de trabajo. Jams se saldr de la misma con los guantes puestos ni con ellos se coger el telfono, se tocarn las hojas de examen, maniguetas de las puertas, etctera. Tras quitarse los guantes se har un lavado de manos. Se usarn gafas protectoras y mascarillas faciales si existe riesgo de salpicaduras o aerosoles. Se pondr extremo cuidado en minimizar el riesgo de autoinoculacin y de generacin de aerosoles. Los derrames y accidentes deben ser informados inmediatamente al supervisor y al jefe del laboratorio y hacerse constar por escrito. Nadie podr trabajar en el rea de tuberculosis con una prueba de tuberculina negativa. Est prohibido pipetear con la boca. Se har pipeteo automtico

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con material adecuado y cada trabajador ser instruido para manejarlo debidamente. En la zona de trabajo no debe colocarse material de escritorio ni libros, ya que el papel contaminado es de muy difcil esterilizacin. No debern usarse lentes de contacto. El personal con el cabello largo debe llevarlo recogido. Est prohibido comer, beber, fumar y aplicarse cosmticos en el rea de trabajo del laboratorio, as como almacenar comida o bebida. El personal debe lavarse las manos frecuentemente durante las actividades rutinarias, tras acabar la jornada laboral y siempre antes de abandonar el laboratorio (almorzar). Se usar un jabn antisptico y el secado se har con papel. Las heridas y los cortes en las manos, si se han producido en el Laboratorio, sern comunicados al responsable de la seccin correspondiente, as como al supervisor de bioseguridad, que lo registrar haciendo constar todas las circunstancias. Las heridas y cortes deben ser vendados convenientemente, y despus es imprescindible ponerse guantes.

6.6 ELIMINACIN DE LOS RESIDUOS PELIGROSOS


EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA CLNICA

La gestin de residuos debe ser considerada como una parte muy importante de la seguridad en el laboratorio de microbiologa. Muchos de los desechos que se generan pueden estar contaminados por microorganismos o contener sustancias qumicas txicas y peligrosas. En menor medida, el personal del laboratorio puede estar expuesto a los efectos de las radiaciones ionizantes. Los casos de infecciones o intoxicaciones en el laboratorio son conocidos desde antiguo, lo que obliga a la adopcin de medidas de proteccin para la persona que trabaja en este mbito. La proteccin debe ampliarse con prcticas tendientes a preservar la salud de los compaeros de trabajo. Adems, aun cuando la visin que aqu se

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pretende dar est encaminada, sobre todo, a la proteccin del personal de los laboratorios, es necesario recordar que las actividades que se realizan en ellos pueden afectar a la salud comunitaria. La mejor manera de racionar los residuos es mediante una gestin integrada, cuyos pilares bsicos son la minimizacin, la segregacin y la eliminacin controlada (disposicin). El personal del laboratorio debe ser consciente de que la puesta en marcha de normas de buena prctica en la gestin de los residuos repercute sobre su salud y la de los que lo rodean, y contribuye a reducir costos. De una forma conceptual, podemos considerar que un residuo infeccioso es todo aquel material capaz de producir una enfermedad infecciosa. Sin embargo, a diferencia de los residuos qumicos y radiactivos, los desechos infecciosos y sus riesgos asociados no pueden ser identicados objetivamente. La posibilidad de contraer infecciones en el laboratorio por medio de los cultivos microbiolgicos desechados o tras una puncin o herida accidental es bien conocida. No ocurre lo mismo a la hora de evaluar el riesgo que las actividades del laboratorio puedan tener sobre la salud de la comunidad. Por ejemplo, no existen evidencias epide- miolgicas que asocien las infecciones en la comunidad con los residuos hospitalarios, de la misma manera que no se ha demostrado que los desechos de los hospitales tengan ms capacidad infecciosa que los residuos urbanos generales. Es necesario tener en cuenta aspectos epidemiolgicos como la va de transmisin, la puerta de entrada, la virulencia del patgeno y la susceptibilidad del husped, entre otros. A pesar de todo, la mayor extensin y gravedad de hipotticos brotes, la alarma social que creara y razones de tipo esttico obligan a un tratamiento particular de los residuos infecciosos antes de ser eliminados como residuos urbanos. Se recomienda que todo laboratorio de microbiologa elabore un manual o protocolo para la gestin de estos residuos, siguiendo las directrices generales contenidas en el plan de residuos de cada institucin. Esta recomendacin puede ser norma obligada en el caso

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de que el laboratorio pretenda certicarse o acreditarse. Entre los diferentes aspectos que debe contener dicho manual se pueden citar los siguientes: Estrategias de minimizacin de los residuos, incluyendo la reduccin en origen. Separacin de los residuos infecciosos de los no infecciosos. Identicacin y tipicacin de los residuos infecciosos y su riesgo relativo. Normas de sealizacin, rotulacin, almacenamiento y transporte. Plan de formacin de todas las personas expuestas a estos residuos. Normas de actuacin en caso de vertidos o roturas accidentales. Plan de contingencia ante el fallo de las medidas de contencin habituales (14, 15).

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7. CONTROL DE CALIDAD DEL EVENTO


7.1 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Los laboratorios clnicos pblicos y privados deben llevar a cabo acciones que aseguren que los resultados, los productos y los servicios puedan ser entregados. Estas acciones deben estar encaminadas hacia el control de calidad interno y externo. Para vericar la calidad del producto nal, los laboratorios clnicos pblicos y privados deben participar en las siguientes actividades. 7.1.1 Control de calidad interno Conjunto de medidas adoptadas durante la ejecucin de cada prueba para comprobar la calidad de los resultados. Deben ser sistemticas y continuas para permitir, simultneamente, medir la exactitud y precisin de las pruebas, la calidad de los equipos, los instrumentos y los reactivos, el desempeo del personal y el control de los resultados, previo a su emisin. En el rea de microbiologa del laboratorio clnico se recomienda realizar y registrar en su formato correspondiente los siguientes controles, entre otros: De calidad de coloraciones. De mantenimiento de equipos. De la temperatura de las neveras e incubadoras. De calidad de medios de cultivo y reactivos. Manual de procedimiento que incluya toma de muestras, transporte de muestras, tcnicas y procedimientos.

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7.1.2 Control de calidad externo

Evaluacin externa directa del desempeo (EED). Prueba de idoneidad Durante este proceso se deben diagnosticar las cepas-problema enviadas por el laboratorio central que evaluar la idoneidad del diagnstico. Es un sistema retrospectivo, peridico y objetivo de los resultados de diferentes laboratorios. Con esta actividad se garantiza la optimizacin de los procedimientos y resultados de los laboratorios pertenecientes a la red distrital, acreditndolos en el diagnstico. El programa consiste en el envo de, por lo menos, dos pruebas anuales con aislamientos incgnitos, que cada laboratorio destinatario debe identicar y determinar el patrn de susceptibilidad a los antibiticos. El laboratorio de referencia recibe los resultados y elabora un informe detallado que remite a cada uno de los participantes, en el que describe los resultados de la identicacin y pruebas de susceptibilidad, adems una serie de indicadores sobre el mejoramiento de la calidad. Estos indicadores permiten a los participantes conocer los avances logrados y sirven de estmulo para continuar mejorando la calidad del diagnstico. Evaluacin externa indirecta del desempeo (EEID). Supervisin indirecta Los laboratorios clnicos pblicos y privados deben enviar un porcentaje determinado de cepas (5%) al laboratorio de salud pblica, que har la evaluacin retrospectiva. El laboratorio participante debe haber sido capacitado con anterioridad en los eventos supervisados y, por tanto, hacer parte de la red de laboratorios Auditora Incluye dos aspectos: 1) un control de conformidad, que consiste en averiguar si las disposiciones aplicadas corresponden a las disposiciones preestablecidas; y 2) un control de coherencia para averiguar si las disposiciones desarrolladas son idneas, ecaces y ecientes, y permiten lograr los objetivos denidos en trminos de calidad.Se evala la concordancia entre lo terico correcto y

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su implementacin prctica. Este tipo de evaluacin establece un diagnstico que permite identicar las fortalezas y las debilidades del laboratorio para proponer acciones de mejoramiento que toman en cuenta el contexto tcnico, econmico y humano. El diagnstico se hace mediante una encuesta que cubre todas las etapas de intervencin. Sobre el mismo modelo, el jefe del laboratorio puede proceder con una auditora interna de su propio laboratorio, verdadera autoevaluacin del desempeo de su unidad con una frecuencia determinada. La auditora debe respetar el principio de independencia. Para garantizar el examen objetivo de la situacin, los auditores (expertos reconocidos en el campo) deben ser independientes, imparciales, y no tener una relacin directa con la institucin supervisada (13). 7.2 LABORATORIO DE SALUD PBLICA 7.2.1 Evaluacin externa indirecta del desempeo Es la evaluacin retrospectiva del diagnstico de rutina a un porcentaje determinado de muestras. Para su planeacin se deben tener en cuenta las siguientes caractersticas: El laboratorio participante debe haber sido capacitado con anterioridad en los eventos supervisados y, por tanto, hacer parte de la red de laboratorios. La actividad se programar segn resultado o necesidad del servicio. El porcentaje se planear de acuerdo con el evento. Envo de cepas con formato diligenciado. Evaluar la concordancia y proporcionar apoyo tcnico mediante un informe escrito. Cuando exista discordancia entre el primer y segundo evaluador se debe introducir un tercero. El laboratorio supervisor debe disear un plan con medidas correctivas: capacitacin, reentrenamiento o asistencia tcnica.

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7.2 2 Evaluacin externa directa del desempeo (en proceso) Se har mediante el envo de muestras problema a los laboratorios que hagan parte de la red distrital. Evaluar la idoneidad del diagnstico. Es un sistema de comparacin retrospectivo, peridico y objetivo de los resultados de diferentes laboratorios. Con esta actividad se garantiza la optimizacin de los procedimientos y resultados de los laboratorios pertenecientes a la red distrital, acreditndolos en el diagnstico. Debe tener las siguientes caractersticas: Se desarrolla mediante envo de muestras problema. Remisin de historia clnica. Respuesta en 30 45 das, de acuerdo con el evento. Evaluacin de la concordancia y oportunidad del diagnstico. Retroalimentacin: 30 das siguientes al cierre. Frecuencia: dos veces al ao. Anlisis de resultados: concordancia general, concordancia de especie, etctera. El informe debe tener el resultado individual y global con las recomendaciones. Medidas correctivas: el LSP documentar la medida correctiva, que se enviar al laboratorio participante para implementar un plan de fortalecimiento (capacitacin o visita de supervisin). Hacer anlisis cruzado con EEID. 7.2.3 Supervisin directa Es una evaluacin formalizada efectuada por el nivel central o superior hacia el nivel perifrico (supervisin de los laboratorios de nivel 2 por el laboratorio referencial de nivel 3, o supervisin de los laboratorios de nivel 1 por el nivel 2). Este tipo de evaluacin permite medir la adecuacin del sistema de calidad con respecto a la poltica de calidad de la institucin y a sus objetivos en la red. Es una forma de observacin directa del desempeo. La modalidad de la supervisin directa se organiza por miembros de la institucin central o superior, y responde a criterios preesta-

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blecidos, basados en entrevistas con el personal, apreciacin directa del desempeo y evaluacin de necesidades. Se debe programar y ejecutar sistemticamente (13).

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8. PROCEDIMIENTO TCNICO
8.1 PROGRAMA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Y RESISTENCIA BACTERIANA

8.1 .1 Misin del programa El programa de infecciones intrahospitalarias es consecuente con la misin institucional de la Secretara Distrital de Salud de Bogot de crear condiciones para mejorar el nivel de vida de la poblacin. Apoyar a los laboratorios clnicos (rea de microbiologa) mediante el control de calidad, la asesora, la vigilancia, la capacitacin y la investigacin, con el n de hacer el seguimiento y el control de las infecciones intrahospitalarias y la resistencia antibacteriana de los microorganismos de impacto epidemiolgico, cumpliendo con los estndares de la CLSI. 8.1.2 Visin del programa A corto y mediano plazo, el programa de infecciones intrahospitalarias se ve como un rea lder en el desarrollo de procesos de seguimiento y control de las infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana, apoyando a los laboratorios pblicos y privados (rea de microbiologa) en el desarrollo de pruebas analticas precisas, exactas y validadas. 8.1.3 Alcance del programa Tiene por objeto asegurar y mejorar continuamente el seguimiento y el control de las infecciones intrahospitalarias en Bogot por parte

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de los laboratorios clnicos (rea de microbiologa) de clnicas y hospitales pblicos y privados. 8.1.4 Estrategias del programa

Control de calidad. Capacitacin, asesora y asistencia tcnica. Investigacin.

8.2 PRUEBAS QUE REALIZA EL LABORATORIO DE LA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD A LOS MICROORGANISMOS DE IMPACTO EPIDEMIOLOGICO 8.2.1 Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)

Identicacin de gnero y especie por mtodo manual. Identicacin de gnero, especie y resistencia antibitica por sistema automatizado. Prueba manual con disco de Cefoxitin y oxacilina. Prueba D. MIC manual para S. aureus vancomicina resistente y resistencia intermedia a vancomicina.

8.2.2 Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistente (SCNMR)


Identicacin de gnero y especie de forma manual. Identicacin de gnero, especie y resistencia antibitica por sistema automatizado. Prueba manual con disco de Cefoxitin y oxacilina. Prueba D.

8.2.3 Enterococcus faecalis - Enterococcus faecium resistentes a vancomicina


Identicacin de gnero y especie de forma manual. Identicacin de gnero, especie y resistencia antibitica por sistema automatizado. Prueba con disco de vancomicina. PCR en tiempo real (en proceso).

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8.2.4 Klebsiella sp., Escherichia coli y Proteus mirabilis BLEES positiva


Identicacin de gnero y especie de forma manual. Identicacin de gnero, especie y resistencia antibitica por sistema automatizado. Prueba tamiz de BLEES manual. Prueba conrmatoria de BLEES manual. Prueba de induccin Amp C.

8.2.5 Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii Identicacin de gnero y especie de forma manual. Identicacin de gnero, especie y resistencia antibitica por sistema automatizado. Prueba con disco de cefoperazona-sulbactam u otro antibitico que se requiera en forma manual. Prueba para comprobar resistencia a Carbopenmicos. 8.2.6 Enterobacter sp. y Serratia sp. Identicacin de gnero y especie por sistema automatizado. Prueba de induccin Amp C. 8.3 ENVO DE LAS MUESTRAS DE LOS HOSPITALES O CLNICAS AL LABORATORIO DE SALUD PBLICA DE LA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD Existe un formato creado para el envo de las cepas provenientes de infecciones intrahospitalarias (vase el Anexo). Los laboratorios de clnicas y hospitales de la red enviarn 5% de cepas mensuales, catalogadas como infecciones intrahospitalarias o de microorganismos que presenten alguna resistencia. 8.4 SEGUIMIENTO DE BROTES Se har visita y se formularn recomendaciones de sitios de toma de muestras. Se conrmarn todas las cepas obtenidas pertenecientes al brote. Se interpretarn los resultados y se presentarn sugerencias. Se har seguimiento del evento.

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8.5 ESTUDIOS DE RESISTENCIA Estudio de algn microorganismo de impacto epidemiolgico o no que presente un comportamiento no esperado. Se identica de forma manual y automatizada. Se estudia la resistencia. Se hacen pruebas adicionales. 8.6 CAPACITACIN, ASESORA Y ASISTENCIA TCNICA Se prestar en los siguientes aspectos: Identicacin de los microorganismos. Identicacin de resistencia antimicrobiana. Pruebas adicionales a los microorganismos. Control de calidad. Seguimiento de brotes. Otras, segn necesidades. 8.7 INVESTIGACIN Con las clnicas y los hospitales que lo soliciten se harn estudios de investigacin relacionados con infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana de microorganismos epidemiolgicamente impor-tantes. 8.7.1 Muestra analizada Se realiza supervisin indirecta a los microorganismos epidemio- lgicamente importantes: Staphylococcus aureus meticilino resistente; Eschericia coli Bles positivo; Klebsiella pneumoniae Bles positivo; Klebsiella oxytoca Bles positivo; Enterococcus spp vancomicina resistente; Pseudomonas spp multiresistente; Acinetobacter baumannii multiresistente; Streptococcus pneumoniae, y todo aquel microorganismo que presente resistencia inusual. 8.7.2 Conservacin y transporte de muestras

Las cajas y los tubos en los que se encuentran las cepas aisladas se deben conservar a temperatura ambiente o refrigeradas.

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No destapar ni las cajas ni los tubos. Transportarlos evitando su ruptura, y en caso dado informar para tomar medidas.

8.7.3 Criterios de seleccin Las muestras se reciben de lunes a viernes de 7:30 de la maana a 5 de la tarde. Deben venir acompaadas del formato respectivo del programa, que debe estar bien diligenciado. 8.7.4 Criterios de rechazo Se rechazarn las cepas que no cumplan con las siguientes caractersticas: cajas o tubos partidos; cajas o tubos no marcados; cajas o tubos abiertos. Las muestras rechazadas se devuelven con la misma persona que las trajo de la institucin. 8.7.5 Usuarios Laboratorios de la red. 8.7.6 Tamao de la muestra Deben enviarse cepas aisladas a partir de pacientes con infeccin intrahospitalaria procesadas durante el mes en el rea de microbiologa, cepas de microorganismos con una resistencia inusual, y todas las cepas aisladas a partir de muestras tomadas de personal, pacientes o ambiente a partir de un brote. 8.7.7 Oportunidad de la entrega de resultados Los resultados del programa de infecciones intrahospitalarias tienen una oportunidad de un mes; los de cepas provenientes de brotes intrahospitalarios de una semana. 8.8 PROCEDIMIENTO TCNICO EN EL LABORATORIO 8.8.1 El antibiograma El objetivo del antibiograma es medir la sensibilidad de una cepa bacteriana a uno o varios antibiticos. En efecto, la sensibilidad ob-

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servada in vitro es uno de los requisitos previos para la ecacia in vivo de un tratamiento con antibitico. El antibiograma permite entonces orientar las decisiones teraputicas individuales. Otro objetivo del antibiograma es seguir la evolucin de las resistencias bacterianas. Gracias a esto, los espectros clnicos de los antibi- ticos pueden revisarse regularmente, y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el establecimiento de programas de prevencin en los hospitales (17). Existen numerosos mtodos estandarizados por el CLSI para la determinacin de susceptibilidad antimicrobiana. Los ms utilizados en el laboratorio son: Mtodo de dilucin en placa o en caldo. Es el gold standard de los test in vitro. En este procedimiento, un inculo bacteriano determinado (usualmente 105 unidades formadoras de colonias) se expone a diluciones seriadas del antibitico por 18 a 24 horas. El resultado se expresa en concentracin inhibitoria mnima (MIC), que es la menor concentracin en microgramos por mililitro que inhibe el crecimiento de microorganismos. Test de dilucin en agar. Sigue los mismos principios del anterior, excepto que las bacterias son inoculadas en platos. La MIC se dene como la menor concentracin a la cual no se observan colonias; sus desventajas son el costo y que no proporciona informacin cuantitativa. Mtodo de difusin en disco. Se emplean discos de papel impregnados de antibitico, colocados en la supercie de placas previamente inoculadas con el microorganismo aislado. Observando el tamao del halo de inhibicin de crecimiento se pueden obtener resultados semicuantitativos. La sensibilidad est determinada por el dimetro del halo, cuya lectura viene estandarizada. E-test. Se usa un cultivo en el que se coloca una tira de antibitico con un gradiente de concentracin. Permite estudiar la MIC mediante el anlisis del halo de inhibicin producido cuando los mtodos tradicionales de medicin de esta no son conables. Por lo general se emplea para estudio de grmenes difciles como

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Neisseria gonorrhoeae, Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae y anaerobios. 8.8.2 Categoras interpretativas del antibiograma Los valores de las concentraciones y de los dimetros crticos que delimitan las categoras (sensible, intermedio y resistente (S, I, R)), son el resultado de la integracin de un conjunto de elementos: la distribucin de las CIM para diversas poblaciones de cepas sensibles y resistentes; las concentraciones sricas y tisulares de los antibiticos; la confrontacin de los resultados in vitro y de los resultados clnicos, as como la variabilidad estadstica de los mtodos utilizados. 8.8.2.1 Sensible La categora sensible implica que una infeccin debido a una cepa puede ser tratada apropiadamente con la dosis de agente antimicrobiano recomendado para ese tipo de infeccin y microorganismo infectante. 8.8.2.2 Intermedio La categora intermedio incluye aislamientos con agentes antimi- crobianos con una CMI, que usualmente se aproximan al nivel de tejido y sangre disponible, y para los cuales la velocidad de respuesta puede ser ms lenta que la de los aislamientos susceptibles. 8.8.2.3 Resistente Cuando los esquemas de dosicacin normales son usados, las cepas resistentes no son inhibidas por la concentracin sistmica usualmente alcanzable del antibitico. 8.8.3 Mtodo de difusin en disco (Kirby-Bauer) En 1966, despus de los estudios realizados por Bauer Kirby, Sherris y Turk, ensayando diferentes cepas bacterianas, se estandariz y correlacion denitivamente el empleo de los discos de papel de ltro para las pruebas de sensibilidad con las CMI correspondientes.

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En el mtodo de difusin en disco el microorganismo por investigar se inocula en una o varias placas de agar, y sobre su supercie se disponen los discos correspondientes a varios antibiticos con concentracin conocida. El disco impregnado de antibitico al ponerse en contacto con la supercie hmeda del agar, el ltro absorbe agua y el antibitico se difunde radialmente en el agar. Se incuban las placas durante 16-24 horas a 35C, y al cabo de este tiempo se estudia el crecimiento en ellas. Se valora el dimetro de la zona de inhibicin que se forma alrededor de cada disco y se compara con las referencias oportunas publicadas por el CLSI. Con esta referencia podemos informar si el microorganismo es sensible, intermedio o resistente (S, I, R) a cada uno de los antibiticos ensayados en las placas. 8.8.4 Materiales y reactivos necesarios para determinar sensibilidad antibiotica 8.8.4.1 Muestra Agente bacteriano patgeno aislado de la(s) muestra(s) clnica(s). Con una incubacin de 18-24 horas. 8.8.4.2 Medio de Agar Mueller-Hinton De los muchos medios disponibles, se considera el Agar MuellerHinton como el mejor para pruebas de susceptibilidad de rutina de bacterias no fastidiosas por las siguientes razones: Reproducibilidad aceptable lote a lote para ensayo de susceptibilidad. Es bajo en inhibidores de sulfonamida, trimetoprim y tetraciclina. Crecimiento satisfactorio para la mayora de los patgenos no fastidiosos. Preparacin del Agar Mueller Hinton 1. El agar Mueller-Hinton debe ser preparado a partir del reactivo comercial deshidratado y de acuerdo con las instrucciones del fabricante. 2. Autoclavar y dejar enfriar en bao de agua hasta que alcance los 45C- 50C.

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3. Una vez esterilizado, verter el medio fresco y tibio en placas de petri (60 ml-70 ml 25 ml-30 ml, para placas de 150 mm 100 mm de dimetro interno respectivamente), de manera que el grosor del agar en la placa sea de 4 mm. 4. Una vez solidicado, medir el pH del agar. El valor del mismo debe encontrarse entre 7,2 y 7,4 a temperatura ambiente. Esta medicin puede realizarse: Utilizando un electrodo de supercie. Macerando el medio en agua destilada y utilizando un electrodo de inmersin. Solidicando el agar con el electrodo del potencimetro. Realizar las pruebas de esterilidad para cada lote de Mueller Hinton, incubando una o dos placas de cada lote a 30C-35C durante 24 horas o ms. Estas placas utilizadas deben ser, luego, descartadas. 8.8.4.3 Recomendaciones El medio de agar se debe dejar enfriar a temperatura ambiente, y a menos que la placa no se use el mismo da debe guardarse en refrigerador (2-8 C). Las placas deben usarse en un lapso de 7 das despus de la preparacin tomado adecuadas precauciones, tal como envolver en plstico para minimizar el secado del agar, y que muestren correcto funcionamiento con los microorganismos de control de calidad. Requisitos del agar Mueller Hinton 1) pH El agar debe tener un pH entre 7,2 y 7,4 despus de gelicar a temperatura ambiente. Si el pH es muy bajo, ciertos medicamentos pierden potencia, por ejemplo, aminoglicsidos, quinolonas y macrlidos, mientras otros agentes pueden presentar excesiva actividad, por ejemplo, tetraciclinas. Si el pH es muy alto, puede esperarse efectos opuestos. 2) Humedad La supercie del agar debe ser hmeda sin agua de condensacin en la supercie del medio o en la tapa de la

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placa antes de ser inoculada. Si hay un exceso de humedad justo antes del uso en la supercie del agar, las placas deben ponerse en una incubadora (35C) o una cmara de ujo laminar con las placas entreabiertas hasta que el exceso de humedad se haya perdido por evaporacin (usualmente de 10 a 30 minutos). 3) Efectos de timidina y timina El medio que contiene excesiva cantidad de timidina o timina puede invertir los efectos inhibitorios de sulfonamidas y trimetoprim, dando zonas ms pequeas, menos ntidas o ninguna zona, lo que podra resultar en un falso informe de resistencia. El agar Mueller-Hinton debe ser de tan bajo contenido en timidina como sea posible. Para evaluar un nuevo lote de agar se utiliza la cepa Enterococcus faecalis ATCC 29212 o Enterococcus faeca-lis ATCC 33186 con discos de trimetoprim/sulfameto- xazole. Un medio satisfactorio dar esencialmente zonas ntidas de inhibicin de ms de 20 mm. En los medios con alto contenido de timidina se observarn zonas de inhibicin con colonias dentro del halo, zonas menores de 20 mm o sin zona de inhibicin. 4) Efectos de cationes divalentes La variacin en cationes divalentes, principalmente mag- nesio y calcio, afecta los resultados de ensayo de amino- glicsidos y tetraciclinas con cepas de Pseudomonas aeruginosa. Un contenido excesivo de cationes reduce el tamao de las zonas de inhibicin, mientras que el bajo contenido podra resultar en un tamao mayor de lo es-perado. Se prueba con la cepa Pseudomona aeruginosa ATCC 27853 con gentamicina y debe dar una lectura de 16-21 mm. 8.8.5 Preparacin del estndar de turbidez (escala 0,5 Mac Farland) 1. Para estandarizar la densidad del inculo se usa una suspensin de sulfato de bario (0,5 de la escala de Mac Farland) como es-

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tndar. 2. Agregar 0,5 ml de una solucin de BaCl2 0,048 M a 99,5 ml de una solucin de H2SO4 0,18 M en constante movimiento para mantener la suspensin. 3. Vericar la densidad correcta del estndar usando un fotocolormetro o espectrofotmetro, cuya absorbancia a 625 nm es 0,08 a 0,10 para el estndar 0,5 de Mac Farland. 4. Distribuir de 4 ml a 6 ml en tubos con tapa de rosca. 5. Ajustar bien las tapas, conservarlos en la oscuridad a temperatura ambiente y anotar la fecha de preparacin. 6. Antes de ser usado, agitar vigorosamente dicho estndar, de preferencia, en un agitador mecnico. 7. Vericar mensualmente la densidad de los estndares de sulfato de bario, y reemplazarlo cuando sea necesario. 8.8.6 Preparacin del inculo Mtodo directo de inoculacin a partir de colonias aisladas: 1. De una placa de cultivo con agar no selectivo e incubada por 18 a 24 horas, seleccionar colonias aisladas y de la misma morfologa, y preparar una suspensin directa en caldo Mueller Hinton o solucin salina 0,85%. 2. La suspensin debe ser inmediatamente ajustada a la escala 0,5 de Mac Farland. Recomendaciones. La turbidez del inculo deber ser vericada utilizando un espectrofotmetro a 625 nm con absorbancia de 0,08 a 0,10 o visualmente, comparando con la escala de Mac Farland contra una reglilla con lneas blancas y negras. 8.8.7 Inoculacin de las placas 1. Dentro de los 15 minutos siguientes al ajuste de la turbidez del inculo, sumergir un hisopo estril en la suspensin, rotar el hisopo varias veces, presionando rmemente sobre la pared interior del tubo por encima del nivel del lquido para remover el exceso

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de inculo. 2. Inocular la supercie de la placa de Mueller Hinton, estriando con el hisopo en tres direcciones para asegurar una distribucin uniforme del inculo. 8.8.8 Aplicacin de los sensidiscos a las placas inoculadas 1. Colocar los discos individuales sobre la supercie del agar con la ayuda de una pinza estril, presionando suavemente sobre cada disco para asegurar un contacto completo con la supercie del agar. 2. Distribuir los discos uniformemente, de modo que estn a una distancia mnima de 25 mm uno del otro (el dimetro de los discos segn las normas de la Organizacin Mundial de la Salud debe ser de 6 mm). No deben colocarse ms de 12 discos en una placa de 150 mm, ni ms de 6 en una placa de 100 mm de dimetro interno, para evitar la superposicin de las zonas de inhibicin. 3. Un disco no debe ser removido una vez que tom contacto con la supercie del agar debido a que algunos antibiticos se difunden rpidamente. 8.8.9 Incubacin 1. Las placas de microorganismos no fastidiosos deben incubarse en posicin invertida dentro de los 15 minutos posteriores a la aplicacin de los discos, a 35C de 18 a 24 horas en aerobiosis. 2. Las placas de Haemophilus spp y Streptococcus spp deben ser incubadas en atmsfera del 5% de CO2. 3. En los casos de Staphylococcus spp y Enterococcus spp el tiempo de incubacin debe prolongarse por 24 horas para una mejor deteccin de la resistencia a Oxacilina y Vancomicina, respectivamente. 8.8.10 Lectura de las placas Despus del tiempo recomendado de incubacin examinar cada placa y medir los dimetros de los halos de inhibicin alrededor de cada disco as:

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1. Medir los dimetros de las zonas de inhibicin completa (incluyendo el dimetro del disco), usando una regla o calibrador. 2. Se debe mantener iluminada la parte posterior de la placa petri con una luz reejada, localizada a unos cuantos centmetros sobre un fondo negro. 3. Tener la precaucin de observar la placa siguiendo una vertical directa para evitar una lectura errnea de las marcas de la regla por efecto de paralelismo. 4. En los medios suplementados con sangre, las zonas son medidas en la parte superior de la supercie del agar y retirando la tapa. 5. Tener cuidado de no medir la zona de la hemlisis sino la de inhibicin del crecimiento. Para Staphylococcus spp o Enterococcus spp, usar luz transmitida manteniendo la placa arriba de la luz para examinar un posible ligero crecimiento de cepas resistentes a Oxacilina/Meticilina o Vancomicina dentro de los halos aparentes de inhibicin. Cualquier desarrollo dentro de la zona de inhibicin es indicativo de resistencia a Meticilina (Oxacilina) o Vancomicina. El punto nal debe tomarse como el rea que no muestra un crecimiento que puede ser detectado mediante observacin visual, no incluyendo velo de crecimiento o colonias muy pequeas que puedan ser detectadas solo con mucha dicultad en el borde de la zona. Sin embargo, las colonias mayores creciendo dentro de la zona clara debern ser subcultivadas, reidenticadas y reensayadas. Algunos Proteus spp, debido a su gran movilidad, pueden presentar un velo de invasin o swarming dentro de las zonas de inhibicin de algunos antibiticos. En estos casos el velo del swarming debe ser ignorado al momento de medir los halos de inhibicin. Cuando se prueban discos de Cotrimoxazol pueden arrastrarse sustancias antagnicas que producen un crecimiento con aspecto de niebla dentro de la zona del halo de inhibicin. En estos casos, no considerar en la lectura un crecimiento de 20% o menos del desarrollo total.

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La sensibilidad de la cepa bacteriana ser reportada como sensible (S), intermedio (I), o resistente (R).

8.8.11 Conservacin de los sensidiscos Los discos deben ser almacenados como sigue: 1. Refrigerar los viales a 8C o menos, o congelar a -14C o ms bajo, en nevera no formadora de escarcha. 2. Viales de discos sellados que contienen drogas de la clase -lactmicos deben ser almacenados congelados, excepto pequeas cantidades para trabajo inmediato, las que pueden ser refrigeradas slo para una semana. Algunos agentes como, por ejemplo, combinaciones de imipenem, cefaclor, combinaciones de antibiticos -lactmicos con inhibidores de lactamasas pueden conservar mayor estabilidad si se almacenan congelados hasta el da de uso. 3. Los viales de discos que no han sido abiertos deben ser sacados del refrigerador o congelador, 1 2 horas antes de usar para que igualen su temperatura a la del ambiente antes de abrir. Este procedimiento minimiza la cantidad de condensado que se forma cuando aire caliente toca los discos fros. 4. Una vez que un vial de discos se ha sacado de su paquete sellado, debe ser puesto en un desecador bien sellado. Cuando se usa un dispensador de discos, este debe ser puesto con una cubierta ajustada y con un agente desecante adecuado. 5. Dentro del plazo slo se pueden usar los discos con fecha de expiracin del fabricante. 8.9 DETECCIN DE LA RESISTENCIA EN BACTERIAS GRAM POSITIVAS 8.9.1 Deteccin de la resistencia a meticilina por Staphylococcus aureus El mtodo considerado gold standard para identicar las cepas de Staphylococcus resistentes a meticilina (oxacilina) es la deteccin del gen mecA. El gen mecA codica la formacin de una PBP denominada PBP2 a la que tiene una baja anidad por meticilina y oxacilina y, por tanto, estas cepas son resistentes al tratamiento con estos agentes antimicrobianos.

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8.9.1.1 Prueba con oxacilina por difusin en agar


Medio de cultivo: agar Mueller Hinton Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo Mueller Hinton o solucin salina al 0,85% a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. Disco de sensibilidad antibitica: Oxacilina de 1 ug. Incubacin: incubar a 35C por 24 horas completas. Lectura e interpretacin: examinar halos de inhibicin buscando colonias aisladas dentro del halo e interpretar segn los estndar del CLSI: Intermedio 11-12 mm Resistente 10 mm 17 mm

Microorganismo Sensible Staphylococcus aureus 13 mm Staphylococcus coagulasa negativa 18 mm

Control de calidad: Staphylococcus aureus ATCC 25923: sensible.

8.9.1.2 Prueba tamiz con oxacilina por dilucin en agar Se hace cuando el resultado de la lectura de la prueba de deteccin de resistencia a oxacilina por el mtodo de difusin en disco oscila entre rangos de intermedio a resistente. Medio de cultivo: agar Mueller Hinton suplementado con NaCl al 4% con una concentracin de oxacilina de 6 g/ml. Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo Mueller Hinton o solucin salina al 0,85 % a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. Inoculacin en la placa: sumergir un hisopo estril en la suspensin, rotar el hisopo varias veces presionando rmemente sobre la pared interior del tubo por encima del nivel del lquido para remover el exceso de inculo o se puede usar un asa de 10 l. Se debe sembrar en un rea de 10-15 mm de dimetro o un cuadrante de la placa. La placa se puede dividir de 4 a 8 porciones.

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Incubacin: incubar a 35C por 24 horas completas. Si una cepa demuestra resistencia a las 18 horas (una o ms colonias creciendo en el agar) se puede informar como resistente, pero si no se observa crecimiento se debe incubar hasta completar las 24 horas antes de informar. Lectura e interpretacin: examine la supercie del agar y observe la presencia o ausencia de crecimiento. Control de calidad: Staphylococcus aureus ATCC 29213: sensible; Staphylococcus aureus ATCC 43300: resistente.

8.9.1.3 Prueba tamiz con cefoxitin Esta prueba se utiliza para predecir la existencia del gen mecA, mediador de resistencia antimicrobiana en el Staphylococcus aureus. Medio de cultivo: agar Mueller-Hinton. Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo Mueller-Hinton o solucin salina al 0,85 % a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. Disco de sensibilidad antibitica: Cefoxitina 30 g. Incubacin: incubar a 35C por 24 horas. Lectura e interpretacin: Staphylococcus aureus y S. lugdunensis Dimetro de la zona (mm) Interpretacin 21 Oxacilina resistente 22 Oxacilina sensible Staphylococcus coagulasa negativa Dimetro de la zona (mm) 24 25

Interpretacin Oxacilina resistente Oxacilina sensible

Prueba conrmatoria: mtodo de microdilucin en caldo 1) Medio de cultivo: caldo Mueller-Hinton suplementado con NaCl al 4%, con diferentes concentraciones del antibitico oxacilina obtenidas a partir de diluciones.

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2) Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo Mueller-Hinton o solucin salina al 0,85% a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Incubacin: incubar a 35C por 24 horas. 4) Lectura e interpretacin: luego del periodo de incubacin se observa la turbidez de los tubos que indicar desarrollo bacteriano. Un tubo de caldo de Mueller-Hinton se mantiene sin inocular como control negativo de crecimiento. La concentracin de antibitico que presente ausencia de crecimiento, detectada por falta de turbidez (igualando al control negativo), se designa como la concentracin mnima inhibitoria (CMI). Microorganismo Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo 5) S 2 g/ml 0,25 g/ml I R 4 g/ml 0,5 g/ml

Control de calidad: Staphylococcus aureus ATCC 29213: sensible.

8.9.1.4 Deteccin de susceptibilidad disminuida a vancomicina En la actualidad, el CLSI recomienda el mtodo de la placa de screening para detectar las cepas de Staphylococcus aureus con resistencia intermedia a vancomicina. El mtodo de difusin por disco no es conable en la deteccin de Staphylococcus aureus con resistencia intermedia a vancomicina, ya que no diferencia estas cepas de cepas susceptibles. Por este motivo, el CLSI no recomienda usar este mtodo. En cambio preconiza la placa de screening preparada con agar de infusin cerebro corazn (BHI). Prueba tamiz en agar BHI La placa de screening (BHI con 6 g/ml de vancomicina) incubada por 24 horas puede ser usada como mtodo de screening. Este mtodo necesita conrmacin por un mtodo de CIM en cepas que aparecen como resistentes. Adems, debe haber estricto control

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de calidad con cepas de Enterococcus faecalis ATCC 29212 y con Staphylococcus aureus ATCC 29213. 1) Medio de cultivo: agar BHI con 6 g/ml de vancomicina. 2) Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo Mueller-Hinton o solucin salina al 0,85 % a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Incubacin: incubar a 35C por 24 horas. 4) Lectura e interpretacin: si se observa el crecimiento <1 colonia se presume resistencia. Si no se observa crecimiento es sensible. 5) Control de calidad: Enterococcus faecalis ATCC 29212; Staphylococcus aureus ATCC 29213: sensible a vancomicina. Prueba conrmatoria: mtodo microdilucin en caldo Si una cepa de estalococo crece en la placa de screening, esta cepa debe ser conrmada como resistente usando el mtodo de dilucin en caldo para obtener la CMI. 1) Medio de cultivo: caldo Mueller-Hinton ajustado con cationes, con diferentes concentraciones del antibitico vancomicina obtenidas a partir de diluciones. 2) Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo MuellerHinton o solucin salina al 0,85 % a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Incubacin: incubar a 35C por 24 horas. 4) Lectura e interpretacin: luego del periodo de incu- bacin se observa la turbidez de los tubos que indicar desarrollo bacteriano. Un tubo de caldo de Mueller-Hinton se mantiene sin inocular como control negativo de crecimiento. La concentracin de antibitico que presente ausencia de crecimiento, detectada por falta de turbidez (igualando al control negativo), se designa como la concentracin mnima inhibitoria (CMI), es decir, la concentracin siguiente la cual ya no se observa desarrollo de la bacteria.

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Interpretacin Intermedio Sensible

g/ml 4-8 g/ml 0,5-2 g/ml


CMI

5) Control de calidad: Staphylococcus aureus ATCC 29213: sensible a vancomicina 8.9.1.5 Deteccin a la resistencia a macrlidos La resistencia de aislamiento de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativa puede ser por dos mecanismos de resistencia: 1. Resistencia constitutiva o inducida a clindamicina: metilacin de la 23S de rRNA codicado por el gen erm llamado MLSB de resistencia (macrlidos, lincosamida y estreptogramina B). 2. Resistencia a macrlidos: mecanismo de eujo codicado por el gen msrA. Cuando un aislamiento de Staphylococcus aureus es resistente a eritromicina y sensible a clindamicina, no se debe reportar clindamicina sensible sin haber realizado el test D. 8.9.1.6 Test 1) Medio de cultivo: agar Mueller-Hinton. 2) Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo Mueller-Hinton o solucin salina al 0,85 % a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Disco de sensibilidad antibitica: eritromicina de 15 g; clindami- cina de 2 ug. 4) Aplicacin de los sensidiscos a las placas inoculadas: colocar sobre la placa inoculada un disco de eritromicina de 15 g con un disco de clindamicina de 2 g a una distancia de 15 a 26 mm entre ellos. 5) Incubacin: incubar a 35C por 24 horas. 6) Lectura e interpretacin:

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Eritromicina Sensible Resistente Resistente

Clindamicina Sensible Resistente Prueba D negativa

Informe Sensible a ambas drogas Resistente a ambas drogas Resistente a eritromicina y Sensible a clindamicina Resistente a ambas drogas

Resistente

Prueba D positiva

Reaccin positiva: resistencia inducible a clindamicina (mediada-erm). Reaccin negativa: no hay induccin (resistencia a eritromicina mediada por el gen msrA). 8.9.1.7 Antibiograma para Enterococcus vancomicina resistentes La resistencia a glicopptidos puede tener varios fenotipos: Fenotipo VanA: que normalmente tienen codicados los genes para van A pero presenta modicaciones de otros genes. Tiene resistencia tanto a vancomicina como a teicoplanina. Fenotipo VanB: hay varios genes descritos, con susceptibilidad a teicoplanina y resistencia a vancomicina. Fenotipos VanC: intrnseco de algunas especies como Ente- rococcus gallinarum y Enterococcus casseliflavus, tambin con resistencia a vancomicina pero buena susceptibilidad a teico- planina. Estas especies pueden colonizar el tracto gastrointestinal pero no tienen importancia clnica. En caso encontrarse Entero- coccus faecalis o Enterococcus faecium el paciente debiera ser aislado por un elevado riesgo de diseminacin. Fenotipo VanD: resistencia constitutiva moderada a vancomicina y bajo nivel a teicoplanina. Fenotipo VanE: sensible a teicoplanina, moderada resistencia a vancomicina.

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Fenotipo VanG: moderadamente resistente a vancomicina y sensible a teicoplanina. La resistencia se debe a la alteracin del sitio de accin; para actuar con xito, los glicopptidos se ligan a la porcin terminal del peptido- glicano de la pared bacteriana del Gram positivo, las cepas resistentes alteran los ltimos aminocidos de esta molcula evitando que los glicopptidos se unan y ejerzan su efecto antibacteriano.
Genotipo Van A Vancomicina CMI ug/ml 64->1024 Teicoplanina CMI ug/ml 16-512 Base gentica Plasmidiocromosomal Transferible Plasmidiocromosomal Transferible Cromosomal No transferible Especies Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium Enterococcus gallinarum y Enterococcus casseliflavus Enterococcus faecium Enterococcus faecalis

Van B

4-1024

<0,5

Van C

2-32

<0,5

Van D Van E

64-256 16

4 0,5

Cromosomal No transferible Cromosomal No transferible

Prueba tamiz por difusin en disco 1) Medio de cultivo: Mueller-Hinton con 5% de sangre de cor-dero. 2) Inculo: suspensin directa de la colonia en caldo MuellerHinton o solucin salina al 0,85% a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Disco de sensibilidad antibiotica: vancomicina de 30 g. 4) Incubacin: incubar a 35C por 24 horas con 5% de CO2. 5) Lectura e interpretacin:

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Interpretacin Resistente Intermedio

Dametro del halo (mm) 14 15-16

Sensible 17 Prueba tamiz en agar BHI 1) Agar infusin cerebro corazn (BHI) con 6 g/ml de vancomicina. 2) Inculo. Suspensin directa de la colonia en caldo Mueller-Hinton o solucin salina al 0.85 % a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18 24 h de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Incubacin. Incubar a 35C por 24 horas. 4) Lectura e interpretacin: si se observa el crecimiento <1 colonia se presume resistencia. Si no se observa crecimiento es sensible. 5) Control de calidad: Enterococcus faecalis ATCC 29212: sensible. Enterococcus faecalis ATCC 51290: resistente.

8.9.1.8 Prueba conrmatoria: mtodo microdilucin en caldo medio de cultivo Caldo Mueller-Hinton ajustado con cationes, con diferentes concentraciones del antibitico vancomicina obtenidas a partir de diluciones. Al preparar la vancomicina la solucin madre del antibitico debe estar en concentraciones de 10.000 g/ml o en concentraciones mayores en un volumen no menor de 10 ml. 1) Inculo. Suspensin directa de la colonia en caldo MuellerHinton o solucin salina al 0,85% a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 2) Incubacin. Incubar a 35C por 24 horas. 3) Lectura e interpretacin. Luego del periodo de incubacin se observa la turbidez de los tubos que indicar desarrollo bacteria-

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no. Un tubo de caldo de Mueller-Hinton se mantiene sin inocular como control negativo de crecimiento. La concentracin de antibitico que presente ausencia de crecimiento, detectada por falta de turbidez (igualando al control negativo) se designa como la concentracin mnima inhibitoria (CMI), es decir, la concentracin siguiente la cual ya no se observa desarrollo de la bacteria. Interpretacin Resistente Sensible
CMI

g/ml

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4) Control de calidad. Staphylococcus aureus ATCC 25923. 8.10 DETECCIN DE LA RESISTENCIA EN BACTERIAS GRAM NEGATIVAS 8.10.1 Deteccin de BLEE (betalactamasas de espectro extendido) -lactamasas de espectro expandido (BLEE) son enzimas cuyo origen proviene de mutaciones en genes que codican -lactamasas plasmdicas tales como TEM-1, TEM-2, y SHV-1. BLEE puede conferir resistencia a cefotaxime, ceftazidine, aztreonam, penicilinas de espectro expandido y -lactmicos estructuralmente relacionadas a cepas aisladas en clnica de Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, y unos pocos otros gneros de la familia Enterobacteriaceae que usualmente son susceptibles para -lactmicos de espectro extendido. 8.10.2 Prueba tamiz mtodo de difusin en disco Prueba estandarizada para Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca. 1) Medio de cultivo. Agar Mueller-Hinton. 2) Inculo. Suspensin directa de la colonia en caldo MuellerHinton o solucin salina al 0,85% a partir de un cultivo en agar no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Disco de sensibilidad antibitica:

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Ceftazidima de 30 g. Cefotaxima de 30 g. Ceftriaxona de 30 g. Aztreonam de 30 g. 4) Incubacin. Incubar a 35C por 18 horas a 24 horas. 5) Lectura e interpretacin: Antibitico Dimetro del halo de inhibicin (mm) 22 mm 27 mm 25 mm 27 mm

Ceftazidima Cefotaxima Ceftriaxona Aztreonam

Basado en los resultados obtenidos y de acuerdo con los parmetros de interpretacin del CLSI, el aislamiento que presente resistencia franca a uno o todos los antibiticos anteriormente utilizados, ser sospechoso de BLEE. 6) Control de calidad Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: cepa productora de BLEE. Ceftazidima con un dimetro de 9-16 mm. Cefotaxima con un dimetro de 10-18 mm. Ceftriaxona con un dimetro de 16-24 mm. Aztreonam con un dimetro de 9-17 mm. 8.10.3 Prueba confirmatoria: mtodo de difusin en disco Esta prueba emplea inhibidores de las betalactamasas como el cido clavulnico en combinacin con cefalosporinas de tercera generacin. El cido clavulnico inhibe la presencia de las BLEE ocasionando disminucin del nivel de resistencia a las cefalosporinas. 1) Medio de cultivo. Agar Mueller-Hinton. 2) Inculo. Suspensin directa de la colonia en caldo MuellerHinton o solucin salina al 0,85% a partir de un cultivo en agar

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no selectivo de 18-24 horas de incubacin. Ajustar a la turbidez equivalente al estndar 0,5 de la escala de Mac Farland. 3) Disco de sensibilidad antibitica Ceftazidima de 30 g Cefotaxima de 30 g Ceftazidima/cido clavulnico (30/10 g) Cefotaxima/cido clavulnico (30/10 g) 4) Aplicacin de los sensidiscos a las placas inoculadas. Colocar sobre la placa inoculada un disco de Ceftazidima de 30 g, y a unos 30 mm se coloca un disco de Ceftazidima/cido clavulnico (30/10 ug), y de igual forma se coloca Cefotaxima de 30 g y Cefota- xima/cido clavulnico (30/10 g). 5) Incubacin. Incubar a 35C por 18 horas a 24 horas. 6) Lectura e interpretacin. Si en los resultados obtenidos, los discos de Ceftazidima/Acido Clavulnico y Cefotaxima/Acido Clavulnico presentan zonas de inhibicin superiores 5 mm a aquellos producidos por los discos de Ceftazidima y Cefotaxima, respectivamente, se considera el test como positivo conrmndose una verdadera BLEE. 7) Reporte segn el CLSI. Una vez detectadas las cepas productoras de estas betalactamasas de espectro extendido deben ser reportadas como resistentes a todas las penicilinas, las cefalosporinas (excepto cefamicinas) y al Aztreonam. Las B-lactamasas Amp C son enzimas capaces de hidrolizar todos los antibiticos B-lactmicos de alguna forma. Han sido detectados genes cromosmicos inducibles en plasmados que los transrieron a microorganismos que usualmente no expresan este tipo de B- lactamasas. Las Amp C codicadas por plsmidos se convierten en un problema debido a la dicultad de deteccin de tipo fenotpico y llegan a confundirse con B-lactamasas de espectro extendido. Se debe tener presente que los microorganismos que expresan estas enzimas no son resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin a menos que las Amp C B-lactamasas se detecten en altos niveles.

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Es necesario distinguir entre los microorganismos productores de Amp C resistentes a cefoxitina de los que no lo son, esto debido a las repercusiones teraptuticas. Debido a que los grmenes productores de Amp C resitentes a cefoxitin requerirn el empleo de carba- penmicos, mientras que los no resistentes y no productores de BLEE podrn tratarse con cefalosporinas de amplio espectro (21).

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9. BIBLIOGRAFA
1. Visin actualizada de las infecciones intrahospitalarias. Rev Cubana Med Milit 2002; 31(3): 201-8. 2. Entralgo PL. Historia universal de la medicina. Barcelona Salvat, tomo III, p 318-320. 3. Carol Buck, lvaro Llopis, Enrique Njera, Milton Terris. El desao de la epidemiologa, 1994, OPS, publicacin cientca 505. 4. Nosocomial infection surveillance, 1984, MMWR CDC Surveill Summ 1986; 35 (No. 1ss): 17ss. 5. Samuel Ponce de Len, Jos Luis Soto H., 1996, Infecciones intrahospitalarias, volumen 1, Mc Graw Hill. 6. Secretara Distrital de Salud de Bogot. Protocolos de vigilancia en salud pblica. 7. World Health Organization, 51st World Health Assembly. Emerging and other communicable diseases, antimicrobial resis- tance (Res. WHA 51.17/ 1998). 8. Howard D, Cordell R, McGowan JE et al. Measuring the economic costs of antimicrobial resistance in hospital settings: Summary of the Centers for Disease Control and PreventionEmory Workshop. Clin Infect Dis 2001; 33:15738. 9. Prez A, Dennis RJ., Rodrguez B, Castro AY, Delgado V, Lozano JM, Castro MC. An interrupted time series analysis of parenteral antibiotic use in Colombia. J Clin Epidemiol. 2003; 56(10): 1013-1020. 10. Arias CA, Reyes J, Ziga M, Corts L, Cruz C, Rico L, Pa-

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11.

12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

neso D. Multicentre surveillance of antimicrobial resistanse in Ente- Enterococci and Staphylococci from Colombian hospitals, 2001-2002. Journal Antimicrobial Chemother 2003;51:59-68. Corts JA, lvarez CA, Leal Al, Grebo. Antimicrobial resistance Grebo. Programa de vigilancia de resistencia bacteriana en el Distrito Capital. Universidad Nacional de Colombia. 2005. World Health Organizations strategy to contain resistance to antimicrobial drugs. Rev Panam Salud Pblica 2001; 10(4): 284-94. Vigilancia por el Laboratorio de patologas bacterianas de importancia en salud pblica. INS 2002. Manual de bioseguridad en el laboratorio de microbiooga y biomdica. CDC. Cuarta edicin. 2003. Manual de bioseguridad en el laboratorio. Segunda edicin. Ginebra, OMS, 1994. Elmer Koneman, 1999, Diagnstico microbiolgico. Texto y atlas color. Editorial Panamrica. CLSI, 2007, Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. January. Instituto Nacional de Salud. Vigilancia por el laboratorio de patologas bacterianas de importancia en salud pblica. 2002. CIB Corporacin para investigaciones biolgicas. Fundamentos de medicina. Sexta edicin. Medelln. 2003. Secretara Distrital de Salud de Bogot, 2004, Poltica de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de infecciones intrahospitalarias para Bogot, D. C. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 52 (1): 2-4, 2003.

68

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

10. ANEXO
SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT LABORATORIO DE SALUD PBLICA PROGRAMA INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
BROTE FECHA: IIH RESISTENCIA

ALCALDA MAYOR DE BOGOT. D.C.

No.

Nombre

Servicio

Muestra

Microorganismo

Resistencia

Nombre remitente: Telfono:

GUA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

69

70

SECRETARA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOT, D. C.

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