DIAGNOSTICO E INTERVENCION CON NIOS Carmen Tapia S.

Introduccin Esta comunicacin plantea la importancia de la relacin bipersonal que se establece con el paciente y de cmo esta puede movilizar cambios en el paciente y en su dinmica relacional. Desde esta perspectiva podemos considerar el proceso psicodiagnstico como una instancia que va ms all de proporcionar informacin acerca del nivel de desarrollo alcanzado, de los conflictos y de las hiptesis dinmicas que explican la sintomatologa. La relacin que se establece en muchas ocasiones tiene un efecto teraputico al ser experimentada como una instancia diferente de comprensin y soporte de la angustia. El clnico en esta primera aproximacin a la problemtica del nio recibe los elementos disgregados y no metabolizados que son expuestos de manera simblica a travs de las tcnicas proyectivas o son comunicados verbalmente. Las entrevistas de devolucin sern en este sentido una instancia de comprensin con carcter integrador que lleva con frecuencia a generar cambios en la forma de significar los conflictos y de poder conectarse con los afectos que han sido legitimados. Desde esta perspectiva la formacin de los futuros clnicos debe no solo estar centrada en el conocimiento y utilizacin de los instrumentos y tcnicas de evaluacin sino tambin en la capacidad de escucha y comunicacin como un factor fundamental. Para esto la instancia de la supervisin junto al anlisis personal sern condiciones necesarias para el ejercicio de la clnica. Se incluye una vieta clnica que muestra como a partir de las sesiones psicodiagnsticas y el dilogo paciente terapeuta se genera un cambio en la percepcin del paciente y en su relacin con su entorno. El proceso psicodiagnstico Es frecuente que durante el proceso los padres comentan que han podido observar cambios positivos en el nio, lo que aparece inexplicable para el clnico ya que su trabajo ha consistido en aplicar algunas tcnicas y realizar entrevistas. Al pensar en esta situacin podemos entender la importancia que tiene para el nio y sus padres el sentirse escuchado y comprendido, el experimentar la ayuda que significa compartir sus problemas y la esperanza de poder cambiar la situacin. En el curso de las sesiones de diagnstico se despliegan los conflictos y las ansiedades, el clnico los integra y genera hiptesis que al finalizar el psicodiagnstico sern devueltas en una nueva comprensin. Es as como la entrevista de devolucin entrega una respuesta consistente y fundamentada al motivo de la consulta dentro de los lmites que nos impone el monto de angustia tolerable para el consultante y sus familiares (Garca Arzeno, M.E., 2000 Pg. 140) y esto de por s tiene ya un efecto teraputico. Pero ms all de considerar los efectos que puede tener el dar una nueva visin a la demanda del nio y sus padres, est el hecho de considerar esta situacin como un encuentro bipersonal donde se establece una relacin. El psiclogo ser en este encuentro ms que un receptor pasivo del paciente, un sujeto activo que participa y que es impactado por el relato del paciente de modo que en la medida que va conociendo al sujeto va tambin decodificando con su capacidad receptiva las identificaciones proyectivas que surgen en la relacin. Considerar el proceso psicodiagnstico desde esta dimensin nos lleva a revisar crticamente otras maneras de comprender la tarea evaluadora del psiclogo clnico. Un primer aspecto a considerar es la importancia que se le asigna a la medicin psicolgica y las metodologas estadsticas donde el psicodiagnstico se centra en medir y

cuantificar el funcionamiento sicolgico de la persona con el objetivo de clasificarla de acuerdo a las nosologas utilizadas. En este caso el psiclogo clnico queda reducido a un rol de psicometrista que maneja tcnicas objetivas y que informa de resultados. En otro extremo se encuentran aquellos que consideran que la evaluacin psicolgica realizada a travs de la aplicacin de diferentes instrumentos tcnicos, como una instancia innecesaria devaluando los aportes que se obtienen a travs de esta fase del proceso. Al parecer ambos extremos se contradicen con lo que se entiende por trabajo clnico donde el foco es el sujeto en cuanto singularidad. Donde el sntoma no se comprende como una seal que muestra lo comn, lo general de los enfermos, sino como una forma simblica de comunicar algo que no puede ser integrado, mentalizado. Donde el sujeto pasa a tener una nueva dimensin, donde su historia es importante como tambin su prehistoria. Aproximarnos a esta comprensin es lo fundamental del psicodiagnstico, y en este proceso de llegar a comprender el funcionamiento mental del sujeto, el uso de diferentes estrategias y tcnicas nos permite ir aproximndonos a lo oculto, a lo que no puede ser hablado. Un segundo aspecto lo constituye la teora del psiclogo. Stern habla del infante observado y el infante clnico (Stern, 1991). Hace referencia a las teoras sobre el desarrollo que operan en la mente del terapeuta y que influyen en la creacin del infante clnico. El psicoanlisis ha construido diversas teoras respecto al desarrollo, no existe una verdad y cada teora aporta a una comprensin pero no agota el conocimiento. La intervencin diagnstica y teraputica nos permite reconstruir una historia que es modificada por el que la narra y el que la escucha. De este modo la verdad histrica queda establecida por lo que llega a decirse y no por lo que realmente sucedi (Stern, 1991) Estas dos perspectivas segn Stern no se superponen pero si pueden complementarse. Sin esta interfase nunca se podr comprender la gnesis de la patologa (Stern, 1991 pg.34). La interaccin de estas dos formas de conocer se pueden y se deben complementar. El infante observado aporta los datos y el clnico la teora. Es verdad que nuestra escucha siempre va ha estar influida por nuestra formacin y experiencia pero lo importante es dejar hablar al paciente y tratar de encontrarlo sin imponerle una teora. Ms an, el psicoanlisis se plantea desde distintos modelos que intentan abordar el funcionamiento mental, hay puntos de convergencia y divergencia, no se ha logrado tampoco establecer una clasificacin diagnstica nica y el inters desde los distintos modelos ms que clasificar es poder conocer, comprender y describir los dinamismos psquicos y el desarrollo mental en su diversidad y riqueza. Cada terapeuta tiene una visin y desde esta construir su comprensin, sin embargo el desafo sera no forzar la singularidad de nuestro paciente a un modelo terico y a la vez considerar los aportes de la investigacin y de la observacin. Importancia del primer encuentro. La solicitud de una intervencin implica un encuentro no solo con nuestro paciente sino tambin con sus padres. La demanda aunque sea explcita nos plantea un desafo y este primer desafo es tratar de entender el lugar que ocupa ese nio en la dinmica relacional de los padres. En estos primeros encuentros cada actor despliega los hechos el terapeuta los rene y significa y para esto usa sus propias experiencias subjetivas y su teora. En este primer abordaje del motivo de consulta las entrevistas iniciales tienen una importancia fundamental. El nio, se construye a partir de los padres. Cada uno presenta a su hijo. Cada uno da forma en su mente y subraya la singularidad de ese sujeto. No hay

una visin, pero si puede haber coherencia y convergencia en lo que cada uno muestra. Cada padre presenta a su hijo y el terapeuta al igual que la madre suficientemente buena (Winnicott, 1979) tiene que juntar las partes, integrar lo contradictorio y darle significado a lo que no puede ser entendido. En este encuentro los padres son los que en la gran mayora de los casos, solicitan la ayuda, plantean sus expectativas, presentan el problema. El nio generalmente al iniciar la intervencin, acepta como suya la demanda la de sus padres. Poder llegar a entender que es lo que ese nio necesita, que es lo a esos padres les preocupa es tambin poder pasar de lo manifiesto a lo latente, a lo oculto. Numerosos autores como Dolto, Mannoni, Stern, han mostrado la importancia de entender el lugar del nio en la mente de los padres, su representacin en el juego de la dinmica de la pareja lo que lleva a su vez a entender el motivo de consulta y desde donde se abordar la intervencin. La relacin. Un ltimo aspecto es lo que se refiere a la importancia de la relacin. Se seal anteriormente como el psicodiagnstico puede entenderse desde la perspectiva de una relacin bipersonal que implica una participacin y una influencia mutua de los participantes. Estos fenmenos relacionales constituyen la transferencia y contratransferencia que se despliega en el proceso y son conceptos nucleares de la tcnica psicoanaltica y se hacen presentes en este encuentro de padres-nio-terapeuta. Thom y Kchele (1989) plantean al igual que otros clnicos, que la transferencia no es algo que solo proviene del paciente sino que tambin est influida por las caractersticas personales del terapeuta a la vez que la contratransferencia estar tambin influida por algo que realiza el paciente. Ambos fenmenos tienen que ver con la relacin intersubjetiva que se desarrolla en este encuentro. Una forma de entender la complejidad de estos fenmenos y los mecanismos que estn a la base, derivan del papel de la identificacin proyectiva (Klein,) como mecanismo de defensa y control y la propuesta de los analistas postkleinianos de entenderla tambin como una forma de comunicacin. Bion (1962) piensa que el paciente lucha por obtener una experiencia de comprensin por parte del terapeuta al igual que el bebe lo busc en la madre. Se trata de encontrar sentido. Encontrar una mente que pueda recibir, que pueda modificar experiencias para lograr un cambio al reintroyectar la experiencia modificada, las identificaciones proyectivas en este caso seran los mecanismos que estaran a la base de la posibilidad de comunicar del beb a su madre sus estados emocionales. Desde esta perspectiva la Identificacin proyectiva sera un proceso intrapsquico, crucial en el contacto emocional y que funciona como una comunicacin pre simblica. (Hinshelwood, 1999) La transferencia y la contratransferencia conceptualizada como un modelo bipersonal de la identificacin proyectiva (Ogden, 1979) lleva a una comprensin ms enriquecedora y profunda de lo que ocurre en la relacin paciente-terapeuta. El pensar as la situacin que se desarrolla en el proceso psicodiagnstico permite tambin ampliar el uso e interpretacin de algunas herramientas tcnicas que se utilizan en la evaluacin diagnstica como son el dibujo libre y el juego. El dibujo libre como comunicacin. El dibujo generalmente es el que abre el encuentro y particularmente el dibujo espontneo. Dejando de lado en este momento la propuesta de diversos autores en tanto interpretar el dibujo a travs de indicadores, se encuentra en los planteamientos de Ferro (2002) una forma diferente de abordaje del dibujo y el juego. Estos se constituyen en una

forma de comunicacin donde el acercamiento interpretativo debe considerar el contexto de la particular relacin que se da entre el nio y el terapeuta. Como dice Ferro El dibujo de ser esttico y necesitar un cdigo de traduccin, se anima como una especie de teatro afectivo y puede convertirse en un teatro generador de significado-sentido (Meltzer, 1984) en el desarrollo constructivo que las mentes sabrn hacer de l. (Ferro, 1999, Pg. 51) Tambin Winnicott al emplear el juego del garabato pensaba que este era un medio de hacer contacto y que lo que ocurra en el juego y en el curso de la entrevista depende de cmo utilicemos la experiencia del nio y el material que se presenta (Winnicott, 1971, Pg. 11) El dibujo considerado como una forma de relacin abre la posibilidad de ir desarrollando el dilogo que permite la construccin de una historia. Se puede ilustrar estas ideas con el dibujo realizado por un nio de 7 aos, en su primera sesin. Este nio que llamaremos Eduardo, es llevado a la consulta por sus padres. Ambos estn separados desde que Eduardo tena 2 aos (poco despus del nacimiento de su hermana). El vive con su madre y hermana. Es un nio sobreadaptado o a decir de Winnicott con un falso self. Tiene un buen rendimiento escolar, los padres lo describen como un nio inteligente, serio, educado, muy adaptado a las normas. El motivo de consulta de la madre es su preocupacin por algunos estallidos rabiosos que ha tenido y que lo hacen agredir verbalmente a la madre. Le dice te odio, no te quiero, llora y grita descontrolado, tira las cosas, despus se va a su pieza donde permanece solo hasta calmarse, luego sale y busca a su madre y le pide perdn. Esto ha sucedido en algunas ocasiones sin razn aparente para la madre, ella se ve muy afectada y teme que esta conducta se vuelva ms violenta, no la comprende y la asusta. El problema se inici hace 2 meses aproximadamente. El padre est de acuerdo en que estas pataletas y descontrol son preocupantes ya que Eduardo es un nio muy apacible, tranquilo y serio. Nunca ha dado problemas y el tampoco entiende lo que le pasa. Ambos concuerdan en su inteligencia, en su adaptacin, en su seriedad y en lo poco comprensible del cambio, ya que nunca ha sido agresivo. El primer contacto con Eduardo es difcil, se ve muy nervioso y preocupado, su cara es seria, no sonre. Al preguntar por su motivo de consulta dice soy rabioso y por eso mis papas dicen que tengo que venir donde un psiclogo. Contesta escuetamente algunas preguntas y se queda en silencio. Le ofrezco dibujar, el acepta y dibuja un volcn con llamas enormes, tira fuego y lava que corre por sus laderas, piedras son expulsadas con fuerza y se ven en el espacio. Este dibujo parece representar su rabia, emociones intensas (elementos beta, Bion, 1962) que no han podido ser metabolizados y que se expulsan, se evacuan sin que puedan encontrar una mente continente, que entienda y que acoja. El volcn rabioso se constituye en un personaje de la historia que quiere ser narrada y el terapeuta en aquella mente que podr acoger las angustias primitivas y permitir su transformacin. Hablamos de este volcn rabioso y de su estallido que es tan poderoso, su furia llega lejos, tira piedras. Su prximo dibujo muestra al volcn rabioso y a lo lejos un avin cisterna que tira chorros de agua al fuego del volcn. Lejos de pensar en una fantasa de curacin, me parece que entra en escena un nuevo personaje, el avin apaga fuego Pienso en la historia que quiere ser narrada, la que me muestra el drama de este nio. Un volcn rabioso que se encuentra con un un avin apaga fuego una mente que no contiene, que solo quiere taponar la rabia, donde lo destructivo se tapa y no puede ser pensado, donde beta no puede llegar a transformarse en alfa (Bion, 1962, 1965) donde la narracin de esta historia solo puede entenderse desde la relacin (relacin con la

madre que enfra y apaga lo que le asusta). Es en este dialogo donde las identificaciones proyectivas comunican la violencia de las emociones y la falta de continente. Al comentarle que me parece entender su rabia como tambin la necesidad de apagarla y controlarla aparece la pregunta que le pasar a este volcn para que su rabia sea tan grande? Esto permiti establecer un dialogo, la posibilidad de pensar juntos y poder conocerlo mejor. El proceso psicodiagnstico finaliza y en el curso de las sesiones. Eduardo desarrolla un motivo de consulta, quiere entender lo que le pasa. Pienso que el puede confiar en que hay otro que puede escucharlo. Sus padres comentan que el sntoma ha desaparecido pero ms all de esto lo sienten ms comunicativo. Es probable que todos estos elementos y la integracin de ellos en la devolucin permitieran hacer transformaciones en la forma que estos padres vean a su hijo. La madre es capaz de entender su dificultad para acoger la rabia. El padre puede ver en su hijo al nio mas que a un adulto pequeo. En sntesis El proceso psicodiagnstico junto con profundizar en el conocimiento del paciente a travs de las herramientas tcnicas disponibles es tambin un encuentro donde se establece una mutua comunicacin. Esto plantea la importancia de la capacidad del clnico para acoger, mentalizar y transformar las angustias y los contenidos proyectados del paciente. Cuando se producen fallas en la construccin de la relacin se produce un fracaso en la intervencin independientemente del manejo terico y del conocimiento tcnico. Es as como observamos la interrupcin del proceso casi al iniciarse y podemos ver como esto se explica por algo que ocurri en la relacin, ya sea porque el terapeuta quiere imponer su teora y su status de ser el que sabe y no puede acoger lo propio del paciente, no puede escuchar ni responder. An cuando el proceso psicodiagnstico es una etapa que se define de una manera diferente a la psicoterapia, por el tiempo que dura la relacin y por sus objetivos, no se puede dejar de lado lo que implica este encuentro y la importancia de los fenmenos transferenciales y contra transferenciales. Tambin en esta instancia del proceso podemos ver como el paciente es un espejo para el terapeuta y le muestra cuando no ha querido escuchar o cuando ha sentido su distancia. Es este enfoque el que intentamos desarrollar en la formacin de nuestros alumnos. Para esto es necesario un aprendizaje supervisado y riguroso. Pensamos que considerar la situacin del diagnstico desde este enfoque relacional nos permitir llegar a comprender desde una perspectiva integradora la complejidad de los fenmenos psicolgicos de los que queremos dar cuenta. Bibliografa BION, W. (1975). Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires: Paidos. FERRO, A. (1999). Tcnicas del Psicoanlisis Infantil. Buenos Aires: Grupo Editorial Lumen. FERRO, A. (2002). Factores de Enfermedad.Factores de Curacin. Gnesis del Sufrimiento y Cura psicoanaltica. Buenos Aires: Grupo Editorial Lumen. HINSHELWOOD, R. (1999). Clnica Kleiniana. Valencia-Espaa: Promolibro. GARCA ARZENO, M.E. (2000). Reflexiones sobre el Quehacer psicodiagnstico. Buenos Aires : Nueva Visin. OGDEN, T. (1989). La Matrz de la Mente. Las relaciones de objeto y el dilogo psicoanaltico. Madid: Julin Ybenes S.A. STERN, D. (1985). El mundo interpersonal del Infante . Buenos Aires: Paidos. TAPIA, C. (2005). Comunicacin Personal. Via del Mar

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