LAPORAN KASUS

RHINITIS VASOMOTOR

Oleh Andik Sunaryanto NIM. 0402005114

KEPANITERAAN KLINIK MADYA DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG TENGGOROK FK UNUD / RS SANGLAH DENPASAR 2009 1

BAB I PENDAHULUAN

Hidung merupakan salah satu organ tubuh manusia yang mempunyai berbagai fungsi penting. Fungsi hidung yang utama adalah dalam proses pernafasan, yaitu sebagai tempat masuk dan keluarnya udara yang

dipergunakan dalam proses respirasi. Fungsi hidung yang kedua adalah sebgai organ terluar dari saluran pernafasan juga berfungsi sebagai benteng pertahanan pertama bagi jalan nafas terhadap lingkungan yang tidak menguntungkan, sehingga sering mengalami gangguan penyakit. Selain itu hidung juga mempunyai fungsi kosmetik. Secara garis besarnya penyakit-penyakit yang mengenai hidung dapat digolongkan ke dalam beberapa kelompok seperti kelainan kongenital, penyakit radang atau rhinitis, kelainan akibat trauma, neoplasma serta beberapa penyakit sistemik yang manifestasinya ke hidung. Disamping itu terdapat beberapa penyakit yang tidak berdiri sendiri melainkan merupakan suatu penyakit lanjutan atau komplikasi dari penyakit primernya, seperti sinusitis paranasalis yang dapat merupakan komplikasi dari rhinitis menahun. Penyakit rhinitis atau keradangan pada hidung berdasarkan

penyebabnya dapat dibagi tiga yaitu rinitis karena infeksi, rhinitis karena alergi dan rhinitis non infeksiosa non alergi, yang salah satunya adalah rhinitis vasomotor yang terjadi karena gangguan vasomotor, dimana gangguan vasomotor hidung merupakan suatu respon terhadap berbagai faktor stimulus non alergi yang menyebabkan bertambahnya akitvitas parasimpatis. Dalam laporan ini hanya akan dibahas tentang rhinitis vasomotor, suatu gangguan akibat disfungsi saraf otonom pada hidung.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI HIDUNG Anatomi hidung terdiri dari dua bagian yaitu bagian luar dan bagian dalam. Hidung bagian luar merupakan bagian yang secara langsung ditutupi oleh kulit. Pada bagian superior atau batang hidung terdapat os nasal dan proccessus frontalis os maxillaris, bagian inferiornya dibentuk oleh beberapa tulang rawan dan sebagian lagi adalah jaringan ikat serta otot. Ujung hidung bagian luar disebut apex, kearah posterior dan inferior apex berhubungan dengan bibir melalui columella. Hidung bagian dalam, terdiri dari suatu rongga yang dilapisi oleh epitel. Rongga ini memiliki lubang pada bagian depan yang disebut nares, lubang belakang yang berhubungan secara langsung dengan nasopharing yang disebut choana. Pada dinding lateral terdapat bentukan yang disebut concha dengan tiga meatus, yaitu : meatus nasi inferior yang merupakan ruangan diantara concha inferior dan dasar hidung serta tempat bermuaranya ductus

nasolacrimalis, meatus nasi media yang berupa ruangan diantara concha inferior dan concha media, disini terdapat orificium dari sinus frontalis, grup anterior sinus ethmoidalis serta terdapat hiatus semilunaris yang merupakan orificium dari sinus maxillaris, meatus nasi superior berada diatas concha media dan disini terdapat beberapa orificum yang menghubungkannya dengan grup posterior sinus ethmoidal serta sinus sphenoidalis. Kadang-kadang didapatkan concha suprema diatas concha superior. Konka suprema, superior dan media berasal dari lamina lateralis os ethmoidalis, sedangkan concha inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maxilla. Vaskularisasi hidung terdiri dari beberapa arteri yang berbeda serta banyak didapatkan anastomosis yang dibentuk dari arteri -arteri tersebut. Pada 3

prinsipnya suplai darah pada hidung dalam, terbagi menjadi dua yaitu suplai darah untuk dinding lateral dan suplai darah untuk septum nasi. Suplai darah untuk dinding lateral berasal dari tiga sumber, yaitu : a. ethmoidalis anterior dan a. ethmoidalis posterior, yang mana kedua pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. ophthalmica serta a. sphenopalatina yang merupakan cabang terminal dari a. maxillaris interna. Sedangkan untuk septum nasi, vaskulrisasi berasal dari a. labialis superior, a. palatina mayor serta Plexus Kiesselbach disamping juga berasal dari arteri-arteri yang memperdarahi dinding lateral hidung. Inervasi saraf pada hidung meliputi persarafan sensorik oleh cabang opthalmicus dan maxillaris dari n. trigeminus, n. olfactorius sebagai saraf pembauan, persarafan motorik pada bagian luar hidung oleh n. facialis serta persarafan otonom untuk mengatur diameter dari pembuluh darah arteri dan vena pada hidung bagian dalam. Jaringan limfatik hidung terdiri dari jaringan pembuluh anterior dan posterior. Jaringan limfatik anterior adalah kecil, bermuara disepanjang pembuluh fasialis yang menuju leher, melayani bagian anterior hidung vestibulum dan prekonka. Jaringan limfatik posterior melayani hampir seluruh bagian hidung, menggabungkan ketiga saluran utama di daerah hidung belakang melalui saluran superior, media dan inferior. Secara fisiologis hidung memiliki fungsi primer dan sekunder. Fungsi primer dari hidung ada empat, yaitu sebagai alat penciuman, sebagai pintu masuk fisiologis udara pernafasan, sebagai alat penyaring udara serta sebagai alat pengatur suhu dan kelembaban udara pernafasan. Fungsi sekunder dari hidung adalah sebagai resonator box. Fungsi penciuman dilakukan oleh n. olfactorius melalui komponenkomponen penunjangnya yang melekat pada lamina kribriformis, sehingga setiap gangguan aliran udara pada hidung dapat menyebabkan timbulnya anosmia. 4

Pada keadaan yang dianggap kurang menguntungkan, seperti layaknya sebuah pintu masuk, maka hidung akan melakukan mekanisme pertahanan dengan membatasi aliran masuknya udara. Penyempitan jalan masuk udara ini sering terjadi pada keadaan keradangan seperti pada rinitis. Mekanisme ini kadang-kadang justru dapat menimbulkan masalah. Edema mukosa saat mengalami rintis akut akibat infeksi maupun rhinitis alergika diakibatkan adanya pelepasan dari mediator-mediator kimiawi oleh sel-sel radang. Berbeda dengan mekanisme tersebut, maka pada keadaan rhinitis vasomotor akan terjadi edema mukosa oleh karena pelebaran dari pembuluh-pembuluh darah hidung akibat pengaruh dari saraf

perasimpatik. Namun demikian sampai saat ini belum jelas benar bagaimana mekanisme kerja dari saraf otonom sebagaimana kita ketahui, rhinitis vasomotor ini dipengaruhi oleh emosi, kelembaban udara, suhu, latihan jasmani dan sebagainya. Sebagai alat penyaring udara pernafasan, silia berperan untuk mengarahkan kotoran-kotoran termasuk bakteri kearah faring untuk kemudian tertelan atau dikeluarkan, sedangkan rambut-rambut pada bagian anterior berperan untuk menyaring partikel-partikel yang lebih besar. Fungsi pengaturan suhu dan kelembaban dilakukan oleh pembuluh pembuluh darah (kavernosa) pada mukosa konka dan septum, dengan mengatur suhu udara agar mendekati 36 C. sedangkan pengaturan kelembaban udara dikerjakan oleh kelenjar-kelenjar tuboalveolar dan bila perlu juga oleh sel-sel goblet, sehingga akan didapatkan kelembaban yang berkisar antara 75% - 80%.

II.2. Rhinitis Vasomotor II.2.1 Pendahuluan Rhinitis didefinisikan sebagai suatu peradangan dari mukosa hidung dan ditandai dengan gejala-gejala seperti : hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung (Rhinorrhea), bersin-bersin dan rasa gatal. Penyebab dari rhinitis ini dapat diklasifikasikan menjadi 3 katagori utama : Allergic Infeksi Non allergic dan non infeksi (rhinitis vasomotor)

Rhinitis allergica adalah suatu peradangan pada mukosa hidung yang melibatkan atau diperantarai oleh IgE terhadap beberapa agent atau substansi yang ada dilingkungan sekitarnya. Rhinitis infeksi/akut adalah suatu infeksi mukosa hidung yang disebabkan oleh kuman atau virus. Sedangkan rhinitis vasomotor adalah suatu keadaan akibat tidak seimbangnya persyarafan otonom (simpatis dan parasimpatis) di rongga hidung yang ditandai dengan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari hidung tersumbat yang berulang-ulang rhinorrea, bersin dan tanpa adanya rasa gatal dimata, hidung dan palatum mole.

II.2.2 Patofisiology Mukosa hidung mendapat persyarafan otonom yang berasal dari nervus vidianus, yang mengandung serat saraf simpatis dan para simpatis. Rangsangan pada serat saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya

vasokonstriksi dari pembuluh darah mukosa hidung. Sedangkan rangsangan pada serat saraf parasimpatis akan menimbulkan efek sebaliknya yaitu vasodilatasi, meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan juga meningkatnya sekresi kelenjar-kelenjar di mukosa rongga hidung. Dalam keadaan normal, sistem saraf otonom ini berada dalam keadaan seimbang. Keseimbangan ini dipengaruhi 6 oleh berbagai faktor yang

berlangsung sementara, seperti : emosi, posisi tubuh, lingkun gan, keadaan psikologis dan sebagainya yang pada keadaan normal faktor -faktor tersebut tidak dirasakan sebagai gangguan oleh individu tersebut. Ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan terjadinya rhinitis vasomotor : 1. Terganggunya sistem persarafan otonom di mukosa rongga hidung, yang dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti : a. Obat-obatan yang menghambat dan menekan kerja saraf simpatis seperti : ergotamin, chlorpromazin, obat anti hipertensi dan obat vasokonstriktor topikal. b. Faktor fisik seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara yang tinggi dan bau-bauan yang merangsang. c. Faktor endokrin seperti kehamilan, pubertas, oral kontrasepsi dan hipotiroidisme. d. Faktor psikis seperti rasa cemas, tegang. e. Makanan panas, pedas, sehingga sering pula disebut dengan rhinitis gustatori atau skiers nose Pada penderita rhinitis vasomotor terjadi perubahan keseimbangan dimana terjadi hipoaktivitas dari serat-serat saraf simpatis dan hiperaktivitas dari serat-serat saraf parasimpatis. 2. Kemudian mekanisme yang lain menyatakan bahwa terjadi peningkatan pelepasan vasoaktive peptida oleh sel-sel seperti sel mast, eosinofil, dan sebagainya di mukosa rongga hidung. Vasoaktive peptida ini contohnya adalah histamine, leukotriens, prostaglandin, dan kinin. Akibatnya akan memperberat kongesti dan meningkatkan sekresi kelenjar-kelenjar di dalam mukosa rongga hidung. Yang perlu di ingat adalah bahwa pelepasan vasoaktive peptida tersebut tanpa diperantarai oleh IgE. Inilah yang membedakannya dengan rhinitis alergika. 7

II.2.3 Gejala Klinik Rhinitis vasomotor dapat menimbulkan manifestasi gejala-gejala yang bervariasi pada masing-masing individu. Dan secara garis besar gejala-gejala tersebut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu : golongan Obstruksi (blockers) dan golongan rhinorrhea (sneezers). Pada golongan obstruksi, keluhan yang menonjol adalah hidung tersumbat. Disamping itu juga tetap ada gejala yang lain seperti keluar cairan mukus atau serus dan bersin-bersin yang jarang. Ini disebabkan oleh karena terganggunya siklus nasi, yaitu kemampuan untuk dapat bernafas dengan normal melalui rongga hidung yang berubah-ubah luasnya, oleh karena hiperaktivitas parasimpatis tadi. Sedangkan pada golongan rhinorrhea pasien mengeluh karena keluarnya cairan serus atau mukus yang cukup banyak dari hidung disamping juga gejala-gejala yang lainnya. Gejala-gejala tersebut biasanya memburuk di pagi hari waktu bangun tidur dan gejala-gejala tersebut tidak disertai rasa gatal di mata, hidung dan palatum mole yang membedakannya dengan rhinitis alergika.

II.2.4 Diagnosis Oleh karena gejala-gejalanya yang sangat mirip dengan rhinitis alergika, maka pada anamnesa harus benar-benar diketahui tentang perjalanan penyakitnya, faktor-faktor yang mempengaruhi dan mencetuskan timbulnya gejala dan juga ada atau tidaknya riwayat alergi yang ditunjukkan dengan test kulit yang negatif. Ini akan dapat menyingkirkan diagnose banding rhinitis alergika maupun rhinitis yang lainnya. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah ada tidaknya faktor alergi seperti sitologi nasal untuk mencari sel -sel eosinofil dan sel radang dan pemeriksaan RAST. Hasil pemeriksaan penunjang pada rhinitis vasomotor tersebut biasanya normal. 8

Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampat berupa edema mukosa hidung sehingga cavum nasi terlihat sempit, konka berwarna merah gelap atau merah tua/livide (khas) tapi dapat pula pucat bila diluar serangan. Permukaan konka dapat licin maupun tidak rata. Sekret mukoid atau serus dapat ditemukan dalam jumlah yang sedikit maupun banyak seperti yang ditemukan pada golongan rhinorrhea.

II.2.5 Penatalaksanaan Berdasarkan atas patofisiologinya, maka penatalaksanaan rhinitis vasomotor bertujuan untuk : 1. Meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatis. 2. Mengurangi aktivitas sistem saraf parasimpatis. 3. Mengurangi pelepasan vasoaktive peptida. 4. Mengidentifikasi dan menjauhi faktor-faktor yang dapat mencetuskan gejala. Secara umum penatalaksanaan dari rhinitis vasomotor ini dapat dibagi menjadi tiga kelompok besar : 1. Non bedah dan non medikamentosa. Jika penyebabnya sudah diketahui, terapi yang terbaik adalah pencegahan yaitu menghindarinya dan jika belum diketahui penyebabnya,

membersihkan mukosa rongga hidung secara teratur dapat membantu. 2. Medikamentosa Beberapa medikamen yang bisa digunakan antara lain : a. Antihistamin Obat-obat antihistamin akan sangat membantu penderita dengan golongan rhinorrhea. Obat ini bekerja menekan pelepasan mediator mediator oleh sel mast, sehingga dapat mengurangi kongesti dan pembentukan sekret. Obat antihistamin generasi I selain bersifat antihistamin juga bersifat antikholinergic. 9

b. Anti Cholinergic Obat-obat golongan anti kholinergic juga efektive pada

penderita golongan rhinorrhea. Contoh obat golongan ini adalah Ipratroprium bromide. Efek samping yang ditimbulkannya adalah pengelihatan kabur, konstipasi dan retensi urine. c. Kortikosteroid Kortikosteroid topikal dapat menekan reaksi radang lokal yang disebabkan oleh vasoaktive mediator dengan cara menghambat phospholipase A2, mengurangi aktivitas reseptor Ach dan m engurangi jumlah basophil, mast cel dan eosinofil di mukosa rongga hidung. Obat-obat golongan kortikosteroid topikal ini tidak bisa digunakan secara singkat. Paling tidak, 1 2 minggu penggunaan obat ini baru akan terlihat hasilnya. Contoh obat golongan ini adalah

Beclomethasone, Flunisolide, Fluticasone. Budesonid dapat digunakan 2 x sehari dengan dosis 100 200 mcg/hari. Dosisnya dapat ditingkatkan sampai dengan 400 mcg/hari. Hasilnya akan terlihat setelah pemakaian sedikitnya selama 2 minggu. Saat ini, terdapat kortikosteroid topikal baru dalam larutan aqua seperti Flutikason Propionat dengan pemakaian cukup 1x sehari dengan dosis 200 mcg. Beberapa efek samping penggunaan obat ini adalah erithema ringan, rasa terbakar, mucosa menjadi kering, epistaksis dan kandidiasis nasofaring. d. Dekongestan Penggunaan dekongestan secara oral ditujukan untuk mengatasi kongesti dari pembuluh darah di mukosa rongga hidung. Contohnya adalah Pseudoephedrine, Phenylpropanolamine, Phenylephrine dan Oxymetazoline (bentuk spray hidung). 10

Obat-obat golongan ini bekerja sebagai agonis alpha reseptor sehingga akan mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah di mukosa rongga hidung. Pada penggunaan dekongestan topikal seperti pada Oxymetazoline, harus berhati-hati sebab dapat menyebabkan suatu rhinitis Medicamentosa, yaitu suatu rebound kongesti, jika digunakan lebih dari 5 hari. Efek samping dekongestan oral antara lain insomnia, mudah terangsang (irritability) dan kesulitan berkemih (khususnya pada pria dewasa). Kontraindikasi penggu naan obat ini adalah mereka dengan tekanan darah tinggi. Pada penderita dengan tekanan darah yang normal, obat golongan ini tidak mempengaruhi tekanan darahnya. e. Diatermi, Kauterisasi konka yang hipertrofi dengan larutan AgNO 3 25% atau trikloroasetat pekat. 3. Operatif Tindakan operatif dilakukan bila terapi secara

konservatif/medikamentosa belum memuaskan. Tindakan operatif yang dianjurkan antara lain : a. Elektrokauterisasi konkha. b. Konkhotomi parsial konkha inferior yang memberikan efektivitas mengurangi keluhan sampai dengan 88,9%. c. Frozen section konkha. d. Vidian neurectomy. Cara ini merupakan prosedur yang sangat efektif untuk menghentikan gejala rhinitis vasomotor, terutama pada kasus yang sangat berat dan tidak hilang dengan pengobatan konservatif dan sudah menghabiskan biaya yang cukup besar serta mengganggu kualitas hidup. Namun operasi ini tidak mudah dan juga dapat menimbulkan komplikasi seperti sinusitis, diplopia, buta, gangguan lakrimasi, neuralgia atau anastesis supraorbita dan anastesis palatum. 11

BAB III KESIMPULAN

Rhinitis vasomotor merupakan suatu sidrom klinik hidung yang terdiri dari gejala hidung tersumbat berulang, disertai dengan ingus yang encer dan bersin bersin Faktor pencetus dari rhinitis vasomotor ini bisa terjadi pada seseorang dengan aktifitas parasimpatis yang berlebih, diantaranya faktor fisik, faktor psikis, faktor endokrin dan faktor penggunaan obat -obatan simpatolitik. Aktivitas yang berlebihan dari saraf parasimpatis akan menyebabkan dilatasi dari arteri-arteri dan kavernosa pada hidung, yang berdampak sebagai penyempitan dari caavum nasi. Disamping ini akan memberikan penampakan mukosa hidung yang hiperemi serta sekresi kelenjar yang meningkat. Gejala yang sering didapatkan pada rhinitis vasomotor ini adalah hidung tersumbat yang dominan yang bisa disertai dengan rinore dan bersin bersin. Diagnosis banding dari rhinitis vasomotor antara lain rhinitis alergika, rhinitis medikamentosa dan rhinitis akut infeksiosa. Sedangkan komplikasi yang sering timbul pada rhinitis vasomotor adalah sinusitis paranasalis, polip nasi serta otitis media. Penatalaksanaannya dapat berupa konservatif (medis dan non medis) ataupun tindakan pembedahan.

12

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : SN : 27 Tahun : Perempuan : Islam : Wiraswasta : Dusun Pengabetan, Singaraja

Tanggal Periksa : 16 September 2009

II. ANAMNESA Keluhan Utama : hidung tersumbat Os mengeluh hidung tersumbat kadang bergantian kanan dan kiri dan pilek sejak satu tahun yang lalu, serta berlangsung secara hilang timbul. Os juga mengatakan bahwa keluhan hidung tersumbatnya ini memburuk terutama di pagi hari, dan membaik pada siang maupun malam hari. Bersin-bersin ada tapi tidak sering. Pileknya dirasakan agak kental dan berwarna bening. Tidak ada rasa gatal di palatum, hidung, maupun di mata saat serangan. Saat ini Os sedang hamil 6 bulan, dan menurutnya semenjak kehamilannya Os merasa hidungnya lebih sering tersumbat. Saat hidungnya terasa tersumbat biasanya Os menggunakan minyak kayu putih (dihirup dan dioleskan) dan keluhannya lama-kelamaan menghilang atau membaik. Os juga mengatakan jika terkena debu keluhannya timbul tapi Os mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan. Sebelumnya Os mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini dan dikeluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Keluhan yang lain tidak ada. Pada palpasi tidak ditemukan nyeri tekan di daerah sinus maksilaris dan frontalis. 13

Anamnesis Tambahan Telinga Sekret Tuli Tumor Tinnitus Sakit Corpus alienum Vertigo Hidung Sekret Tersumbat Tumor Pilek Sakit Corpus alienum Bersin Tenggorok Riak Gangguan suara Tumor Batuk Sakit Corpus alienum Sesak nafas + + + + + + + + + Kanan + Kiri + -

14

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Vital Sign Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi : Baik : Compos Mentis : 120/80 : 86 x /menit : 22 x /menit

Temperatur axila : 36,5 C

Status General Mata THT Leher Thorax : anemia -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor

: sesuai status lokalis : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) : cor : S 1 S 2 tunggal, reguler, murmur (-) : pulmo : vesic +/+, Rh -/-, Wh -/: distensi (-), H/L ttb, peristaltik (+) normal : dalam batas normal

Abdomen Extrimitas

15

Status Lokalis Telinga Daun telinga Liang telinga Discharge Membran tympani Tumor Mastoid Tes pendengaran : Suara bisik Rinne Weber Schwabach Tes keseimbangan Hidung Hidung luar Cavum nasi Mukosa Discharge Septum Concha Tumor Choana Normal Sempit Hiperemi + Deviasi Hipertrofi Normal Hipertrofi Normal Normal Sempit Hiperemi + Normal + Lateralisasi Normal Tidak dievaluasi Normal Normal + Kanan Normal Lapang Intak Normal Kiri Normal Lapang Intak Normal

Tenggorok Dyspneu Cyanosis Mukosa Merah muda

16

Stridor Suara Tonsil Mukosa tonsil Pembesaran kel limfe

Normal T 1 /T 1 Normal -

IV. RESUME Anamnesis : Penderita wanita usia 27 tahun Islam mengeluh hidung tersumbat hilang timbul dan bergantian antara rongga hidung kanan dan kiri sejak satu tahun yang lalu disertai pilek dan bersin kadang-kadang. Hal ini terjadi terutama pada pagi hari saat baru bangun dan membaik pada siang maupun malamnya. Saat ini Os sedang hamil 6 bulan.

Pemeriksaan fisik : Cavum nasi : sempit/sempit Mucosa Discharge Concha : hiperemi/hiperemi : + Serous/ + serous : hipertrofi/ hipertrofi

V. DIAGNOSIS BANDING Rhinitis alergika Rhinitis medikamentosa Rhinitis akut infeksiosa

17

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Nasal swab untuk mengetahui perbandingan antara eosinofil dengan neutrofil. 2. Skin (prick) test 3. Uji test provokasi pada hidung

VII.

DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis vasomotor VIII. PENATALAKSANAAN Rhinofed tab 3 x 1 Olah raga teratur

IX. PROGNOSIS Baik

18

DAFTAR PUSTAKA

Boies, Lowrence R. JR. M.D. et al, Buku Ajar Penyakit THT edisi 6, Alih Bahasa : Caroline Wijaya, Editor : Harjanto Effendi, dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1994 : 218-220. Connell, John T. Nasal Disease. In : Settipane, Guy A., ed., Rhinitis. Providence, Rhode Island. Oceaniside Publications Inc., 1991 : 161- 164. Efiaty Arsyad Soepardi, dr Sp THT, Nurbaiti Iskandar Prof. Dr. Sp THT, Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT Fakultas Kedokteran UI, Edisi IV, Jakarta 2000 : 107 108. Gluckman, Jack L. and Stegmoyer, Robert. Nonallergic Rhinitis. In : Paparalla, Michael M., Shumrick, Donald A., Meyerhoff, William, eds., Otolaryngology, Volume III, Head and Neck. W. B. Saunders Co., 1991, pp. 1889 1898. Kimmelan, Charles P. and Ali, G. H. A. Vasomotor Rhinitis. In : Sataloff, Robert T., ed., The Otoloryngologic Clinics of North America Volume 19, Number 1. W. B. Sauders Co., Feb. 1986, pp 65 71. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit THT RSUP Sanglah Denpasar, Lab/SMF THT RSUP Sanglah Denpasar, 1992 : 27 29. Suardana W, dr. Sp THT Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) ke -II, Penatalaksanaan Rhinitis Alergi Secara Komprehensif, Denpasar 2000 : 2 3.

19