HARRISON: Principios de Medicina Interna, 16 Edicin. Hematology: The National Medical Series for Independent Study.

Charlas del Curso de Hematologa Clnica, II Semestre Ao 2006.

Giselle Marie Ortiz

Hematologa clnica
Leucemias
Etiologa * Expansin neoplsica de clulas hematopoyticas en sangre perifrica y mdula sea.

Oncogenes protooncogenes (codifican factores de crecimiento, receptores, factores de transcripcin) se alteran e inducen transformacin celular. Antioncogenes p53. Factores leucemgenos:

Susceptibilidad gentica anormalidades cariotpicas, translocaciones y trastornos genticos predisponentes (Sd. de Down, Bloom, Blackfan-Diamond, anemia de Fanconi). Mutacin somtica radiacin, sustancias qumicas, frmacos o drogas Qtx. Infeccin viral HTLV-1 y HTLV-2, EBV.

Alteraciones inmunitarias Sd. de Wiskott-Aldrich, agammaglobulinemia ligada a X tipo Bruton, ataxia-telangiectasia, etc. Clasificacin 1. Agudas: blastos muy inmaduros que aumentan de # en poco tiempo y no funcionan bien.

2.

Leucemia linfoblstica aguda = acute lymphocytic leukemia (ALL). Leucemia mieloblstica aguda = acute myelogenous leukemia (AML). Leucemia linfoctica crnica = chronic lymphocytic leukemia (CLL). Leucemia mieloctica crnica = chronic myelogenous leukemia (CML).

Crnicas: blastos ms maduros, realizan algunas funciones.

Anormalidades Cromosmicas en las Leucemias

Anormalidad Cromosmica t(9;22) (q34;q11) t(8;21) (q22;q22) t(15;17) (q22;q12) t o del (11) (q23) inv o del (16) (p13;q22) t(4;11) (q21;q23) +12 +8, -7, -7q, -5q Leucemia CML y ALL AML (subtipo M2) AML (subtipo M3) AML (subtipos M4 y M5) AML (subtipo M4 con eosinofilia) ALL (children and MLL) CLL AML, CML (secondary change)

Leucemia Linfoctica Crnica (CLL)

* Trastorno de linfocitos morfolgicamente maduros (no inmunolgicamente), que se manifiesta por la acumulacin progresiva de stos en mdula sea, sangre perifrica y tejido linftico. Incidencia Ms frecuente en caucsicos y judos de ascendencia rusa o de East Europe. Casi exclusiva de los adultos; raramente se presenta en nios. Biologa Molecular Delecin 13q ms comn y es benigna. Trisoma 12 progresiva y agresiva Deleciones 11q22-23 ms agresiva. Sobreexpresin BCL-2 se inhibe apoptosis. Variaciones de reguladores del ciclo celular se asocian a formas ms agresivas. Deleciones 13q14 gen supresor CLL. Patogenia Acumulacin de linfocitos B CD5+ y fenmenos autoinmunes. Transformacin del linfocito B normal al linfocito de la CLL: 1. LB normal + exposicin subptica a autoAg soluble LB anrgico

2.

LB anrgico + estmulo desconocido LB con propiedades malignas.

3.

Acmulo de los LB de la CLL en fase G0 del ciclo celular. * LB anormales tienen bajos niveles de Ig de superficie y se resisten a la transformacin por el EBV. Subtipos 1. CLL tpica: > 90% de linfocitos small/medium, cromatina agrupada, sin nuclolos, escaso citoplasma.

2.

CLL atpica: > 10% prolinfocitos o > 15% clulas linfoplasmocitoides o con ncleos clivados. Manifestaciones Clnicas Adenopatias: cervicales y supraclaviculares (etapas ms tempranas); mesentricas y retroperitoneales (etapas ms avanzadas). Esplenomegalia; puede haber ligera hepatomegalia. Infiltracin de rganos linfoides. Sistema de Estadificacin Rai
Estadio 0 I II Caractersticas Linfocitosis absoluta Linfocitosis absoluta Adenopatas Linfocitosis absoluta Hepato y/o esplenomegalia c/s adenopatas Linfocitosis absoluta Anemia c/s adenopatias u organomegalias Linfocitosis absoluta Trombocitopenia c/s adenopatas, organomegalias o anemia Pronstico Mejor Intermedio Supervivencia 12 aos 9 aos 5 aos

III

2 aos

IV

Peor

2 aos

Complicaciones y Alteraciones Inmunolgicas Infecciones bacterianas y virales. Fenmenos autoinmunes: Coombs directo positivo por Ac tipo IgG. Neoplasias secundarias: CA de piel, tubo digestivo y pulmn. Transformacin de clula B leucmica: prolinfocitoide (ms frecuente) y linfoma difuso de clulas grandes (Sd. de Ritcher). Alteraciones inmunolgicas: AHAI, prpura trombocitopnica, hipogammaglobulinemia IgM, autoAc polirreactivos. Hallazgos de Laboratorio Niveles de B2-microglobulina aumentados factor importantsimo. Linfocitosis absoluta (10-150 x 109/L) y mdula sea hipercelular. Anemia normoctica normocrmica y trombocitopenia. Linfocitos CD5, CD23, CD43, BCL-2. Tratamiento Quimioterapia: Fludarabina 1 opcin; agentes alquilantes (Ciclofosfamida, Clorambucilo). Anticuerpos: Alentuzumab, Rituximab. Transfusiones e inmunoglobulinas IV. Esplenectoma; transplante de mdula sea.

Leucemia Prolinfoctica de Clulas B

* Variante clnica y morfolgica de CLL. Es una leucemia linfoide subaguda asociada a mutaciones de p53, translocaciones 14q23 y t(11;14). Datos Clnicos Mayormente en varones, 69-70 aos. Infiltracin trabecular difusa en mdula sea y abundantes prolinfocitos. Fatiga, debilidad, prdida de peso, sangrado, esplenomegalia gigante, adenopatas, etc. Anemia normoctica normocrmica, trombocitopenia e hipogammaglobulinemia. IgS, IgM/D, FMC-7, CD79, marcadores pan-B.

Leucemia Prolinfoctica de Clulas T

* Asociada a HTLV-1, inversin 14q, delecin 11q, translocacin 11q23, trisoma 8q, rearreglo Xq28, anormalidades del cromosoma 12p, gen de ataxia-telangiectasia mutado. Datos Clnicos Mayormente en varones, 70-80 aos. Fatiga, debilidad, prdida de peso, esplenomegalia gigante, alteraciones cutneas y alteraciones SNC. Linfocitosis, mdula sea con infiltrado perivascular de linfocitos y prolinfocitos. CD2, CD3, CD5, CD7 y CD25.

Leucemia de Clulas Peludas o Tricoleucemia

* Proliferacin clonal de linfocitos neoplsicos de estirpe B (de estirpe T asociada a HTLV-2). Datos Clnicos Gen de la ciclina D sobreexpuesto, trisoma 5, anormalidades en cromosomas 2 y 5, 1q42. En varones, 50-60 aos. Debilidad, fatiga, prdida de peso. Esplenomegalia y/o hepatomegalia. Infecciones por Mycobacterium atpicas y Legionella. Episodios hemorrgicos. Caractersticas de las Clulas Peludas Prolongaciones citoplasmticas e inclusiones eritroplasmticas (complejo ribosomo-lamelar). Positividad para fosfatasa cida tartrato resistente. CD22, CD25, CD11c y B-Ly7.

Leucemia Mieloctica Crnica1 Leucemia Linfoide Aguda (ALL)

Incidencia Ms frecuentes en varones blancos. Pre-B leucemias agudas infantiles: 2-5 aos. Pre-T adolescentes. Clasificacin Morfolgica L1 = homognea. L2 = heterognea. L3 = Burkitt like o indiferenciada. Anormalidades Genticas Cromosoma Philadelphia o t(9;22) mal pronstico (tambin en CLL). t(4;11) mujeres, edad temprana, morfologia L1; tambin ALL children. t(8;14) hombres, vejez, morfologa L3. Hiperplodia niez, buen pronstico. Trisoma 21 Sd. de Down, predisposicin gentica. Cuadro Clnico Depresin medular anemia/cansancio, hemorragias, infecciones. Dolor e hipersensibilidad sea por expansin medular e infiltracin del subperiostio. Linfadenopata generalizada y hepatoesplenomegalia infiltracin. Afectacin testicular y masas mediastnicas cuando es de clulas T. Manifestaciones del SNC cefaleas, vmitos, parlisis de nervios craneales. Hallazgos de Laboratorio Blastos en sangre perifrica. Anemia normocrmica normoctica y trombocitopenia. Mdula sea hipercelular > 30% blastos. Tratamiento Induccin a la remisin: erradicacin de blastos leucmicos. Citostticos: Vincristina, L-aspariginasa, Daunorrubicina.
1

* Neoplasia compuesta por linfocitos inmaduros precursores B T (linfoblastos), distribuidos en mdula sea, sangre perifrica, ganglios linfticos, bazo e hgado.

Ver resumen de Sd. Mieloproliferativos.

Coadyuvantes: Ciclofosfamida, Arabinsido de Citosina, etc. Tx aplasia = soporte hematolgico y nutricional, transfusiones, antibiticos. Tx para prevencin de dao renal = hidratacin IV y Alopurinol. Profilaxis del SNC: quimioterapia intratecal (riesgo medio) y/o radioterapia holocraneal (riesgo alto). Consolidacin: destruir residuos de clulas malignas. Mantenimiento: Mercaptopurina y Metrotexato.

Leucemia Mieloide Aguda

M0 Leucemia Mnimamente diferenciada Sin maduracin Caractersticas Sin grnulos. Ag mieloides y linfoides. CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD33. Adultos y < de 1 ao. Escasa granulacin y bastones de Auer. Sangre perifrica: leucocitosis, trombocitosis, pancitopenia ? Mdula sea hipercelular + 90% mieloblastos. Dismielopoyesis, diseritropoyesis y distrombopoyesis. Adultos.
2

Incidencia 2-3%

M1

20%

M2

Con maduracin

30%

Mieloblastos con grnulos y bastones de Auer .

Promielocitos, metamielocitos, mielocitos (pocos). Sangre perifrica: trombocitopenia, mieloblastos. Mdula sea hipercelular + 30-89% mieloblastos. M3 Promieloctica

35-40 aos MUY AGRESIVA! Hemorragia, liberacin de grnulos CID con hiperfibrinlisis por falta de
factores V y VIII. Anemia, leucopenia, trombocitopenia.

5-10%

Promielocitos con abundantes grnulos primarios y bastones de Auer.

M4 Mielomonoctica Infiltracin leucmica extramedular. Hiperplasia gingival. Aumenta muraminidasa en suero y orina. Leucocitosis, anemia y trombocitopenia. Sangre perifrica: clulas monolticas > 5 x 109/L. Mdula sea: blastos > 30%, clulas monocticas > 20%, granuloctico > 20% y < 80%. 20-30%

M5

Monoblstica

Organomegalias, adenopatas, infiltracin tisular hiperplasia gingival.

Debilidad, hemorragias, exantema eritematoso difuso. Aumenta muraminadasa (ms que en M4).

5-15%

Monoblastos, promonocitos, monocitos monocitosis sangunea.

M6 Eritroleucemia Mdula sea: clulas monolticas > 80%. En > 50 aos. Sntomas asociados a anemia y hemorragia. 1-5%

Evoluciona a otras formas: M1, M2 o M4.

M7 Megacarioctica Predominan precursores eritroides displsicos; mieloblastos > 30%. Mdula sea: eritroblastos anormales, clulas megaloblastoides, fragmentacin nuclear, Howell-Jolly, sideroblastos en anillo. Palidez, debilidad, hemorragia. 1%

Megacarioblastos , morfologa linfoide (L1, L2 y/o L3).

3

Sangre perifrica: pancitopenia, blastos pleomrficos.

Mdula sea: fibrosis, reticulina, < 30% blastos.

Leucemia Mieloide Aguda (AML) VS. Leucemia Linfoide Aguda (ALL)

Tests Citoqumica
2 3

AML

ALL

Eosinophilic needle-like agreggates. Are most easily distinguished by immnunostaining with antiplatelet glycoprotein antibodies.

Sudn negro B Mieloperoxidasa (granulocitos) PAS = Periodic acid-Schiff Estearasas no especficas4 (monocitos) Inmunologa TdT5 CD10 (CALLA6) Antgenos de linfocitos T y B Antgenos mieloides/monocitoides Inmunoglobulina citoplasmtica Moleculares Rearrangement de genes de inmunglobulina o del receptor de clulas T

++ ++ ++ (M4 y M5) - (small % +) ++ - (some +)

++ (blocks) ++ ++ (ALL) ++ + (pre-B) ++

Trastornos Histioreticulares y Lipid Storage Diseases

Enfermedad de Gaucher Niemman-Pick Tay-Sachs Sustancia Acumulada Glucocerebrsidos Esfingomielina Ganglisido GM2 Defecto Enzimtico Glucocerebrosidasa Esfingomielinasa Hexosaminidasa A Clinical Features Variable Tx disponible Severe Foamy CNS histiocytes Severe CNS disease Ceguera y cherry-red spots en retina

Enfermedad de Gaucher
* Lipid storage disease causada por una variedad de anormalidades moleculares que inactivan a la glucosidasa (glucocerebrosidasa), enzima lisosomal necesaria para degradar glucocerebrsidos.

Datos Clnicos Desorden autosmico recesivo (AR) y con mayor incidencia (1:12-15 portador) en judos Ashkenazi. Etiologa: mutaciones puntuales insercin de guanina al nucletido 84 de cDNA (ms frecuente). Clulas de Gaucher: histiocitos (macrfagos) que tienen apariencia de crumpled cigarette paper por las inclusiones lipdicas infiltran la mdula sea. Son frecuentes la necrosis asptica del cabeza del fmur y la fractura del cuello femoral. Tipos Tipo I (adult type): no neuroptico; forma ms comn esplenomegalia masiva. Hiperesplenismo clnico, hepatomegalia, lesiones esquelticas y citopenias secundarias. Niveles de fosfatasa cida srica aumentados y GB deficientes en -glucosidasa. Tipo II (neuronopathic or infantile type): poco comn compromiso neurolgico rpido y muerte hacia los 2 aos de edad. Tipo II: con progresin neurolgica subaguda y manifestaciones viscerales variables. Casi idntica a la tipo I, pero ms grave.

Adolescencia aparece como una demencia. Edad adulta convulsiones mioclnicas incontrolables y rpidamente progresivas + afeccin visceral leve.

Tratamiento Transfusin y esplenectoma. Terapia de reemplazo con glucocerebrosidasa recombinante.

Enfermedad de Niemann-Pick

* Lipid storage disease por defectos en la esfingomielinasa. Tipos de la Enfermedad de Niemann-Pick Tipo A: se inicia en los 6 primeros meses de vida deterioro neurolgico rpidamente progresivo, espasticidad, detencin del crecimiento y hepatoesplenomegalia masiva. Tipo B: hepatoesplenomegalia inicia ms tarde cirrosis y los hepatocitos son reemplazados por clulas espumosas (tambin en alvolos, vasos linfticos y arterias de los pulmones).
4 5

Naftil butirato, naftil AS-D cloroacetato, etc. Terminal deoxynucleotidyl transferase. 6 Common ALL antigen.

Enfermedad de Tay-Sachs
* Lipid storage disease causada por la deficiencia total de hexosaminadasa A 1:30 judos Ashkenazi son portadores de esta enfermedad. Formas de la Enfermedad de Tay-Sachs Forma infantil: neurodegenerativa letal macrocefalia, prdida de las capacidades motoras, intensificacin de la reaccin de sobresalto y mancha retiniana de color rojo cereza. Forma juvenil: ataxia y demencia fallece entre los 10-15 aos. Forma adulta: torpeza durante la infancia, debilidad motora progresiva en adolescencia; durante la edad adulta sntomas espinocerebelosos, de la NMI y disartria.

Enfermedad de Hand-Schller-Christian

* Histiocitosis X o de clulas de Langerhans: abarca diversos sntomas relacionados con focos de granulomas eosinfilos se asocian a diabetes inspida, exoftalmos y lesiones osteolticas en sacabocados.

Mieloma Mltiple

* Proliferacin maligna de clulas plasmticas derivadas de un solo clon. Estas clulas secretan inmunoglobulinas en exceso, mayormente IgG e IgA (componente M). Etiologa Se desconoce la causa. Alteraciones cromosmicas: deleciones 13q14 y 17p13, anomalas en 11q y t(11;14) (q13;q32). Incidencia Aumenta con la edad mediana al momento del diagnstico = 68 aos (infrecuente en < 40 aos). Afecta ms a varones que a mujeres; incide 2x en personas de raza negra que de raza blanca. Manifestaciones Clnicas Lesiones osteolticas mltiples en crneo y otros huesos. Se producen debido a los factores activadores de osteoclastos (OAF7), sintetizados por clulas tumorales y mediados por citocinas. Hipercalcemia.

Dolores seos (sntomas frecuente) sobretodo en la columna. Debilidad y fatiga asociadas con supresin de mdula sea y anemia. Disfuncin renal por efectos txicos de las cadenas ligeras, hipercalcemia y depsitos amiloides. Proteinuria de Bence Jones: Cadenas kappa () sndrome nefrtico por la disfuncin glomerular. Infecciones serias (S. aureus, S. pneumoniae y K. pneumoniae). B2-microglobulina srica elevada (ndice pronstico ms valioso) < 0.004 g/L con mediana de supervivencia de 43 meses. Niveles elevados de IL-6 puede influir en la proliferacin de clulas del mieloma y se asocia a una forma ms agresiva de la enfermedad.
Causa Destruccin sea Proteinuria de Bence-Jones Hipercalcemia y glomerulopata amiloidea Mieloptisis Mayor destruccin y menor produccin Hipogammaglobulinemia Neutropenia Hiperviscosidad
8

Cadenas lambda () enfermedad tubular.

Dato clnico Hipercalcemia Fracturas patolgicas Lesiones osteolticas Insuficiencia renal Anemia Infeccin Sntomas neurolgicos Hemorragias

Mecanismo patognico Expansin tumoral; produccin de OAF por las clulas tumorales Accin txica de los productos del tumor, OAF y productos de fragmentacin del DNA Expansin tumoral; factores inhibidores y autoanticuerpos Menor produccin debida a supresin inducida por el tumor; catabolismo excesivo de la IgG Productos del tumor; propiedades del componente M; cadenas ligeras Productos del tumor; Ac contra factores de la coagulacin; cadenas ligeras, revestimiento de plaquetas por Ac

Crioglobulinas

y depsito amiloide Interferencia de los factores de la coagulacin Lesin amiloidea del endotelio

7 8

Osteoclast activating factors. Puede producirse fenmeno de Raynaud.

 Disfuncin plaquetaria Masas tumorales Expansin del tumor

Variantes del Mieloma 1. Plasmocitoma seo solitario: lesin osteoltica nica sin plasmocitosis extramedular.

2.

Plasmocitoma extramedular: suelen afectar al tejido linfoide submucosa de la nasofaringe o senos parasales sin que exista plasmocitosis medular.

Criterios Diagnsticos * Criterios Mayores: 1. Plasmocitoma comprobado histolgicamente (biopsia). 2. Plasmocitosis medular > 30%. 3. Componente monoclonal IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, cadenas ligeras en orina > 1 g/24 en ausencia de Amiloidosis. * Criterios Menores: a. Plasmocitosis en mdula sea 10-30%. b. Componente monoclonal IgG < 3.5 g/dL, IgA < 2 g/dL, cadenas ligeras en orina > 1 g/24 h. c. Lesiones osteolticas. d. Dficit de las inmunoglobulinas normales IgG < 600 mg/dL, IgA < 100 mg/dL, IgM < 50 mg/dL. Diagnstico y Estadificacin
Nivel I Criterios Todos los siguientes: 1. Hemoglobina > 100 g/L (>10 g/100 mL) Ca2+ srico < 3 mmol/L (< 12 mg/100 mL) Radiologia sea normal o lesin solitria. Produccin escasa de componente M: a. IgG < 50 g/L (< 5 g/100 mL) b. IgA < 30 g/L (< 3 g/100 mL) c. Cadenas ligeras en orina < 4 g/24 h No cumplen los criterios de los estadios I ni III Uno o ms de los siguientes: 1. Hemoglobina < 85 g/L (< 8.5 g/100 mL) 3. 4. Masa tumoral x 1012 clulas/m2 < 0.6 (baja)

2.

II III

0.6-1.20 (intermedia) > 1.20 (alta)

2.
3. 4.

Ca2+ srico > 3 mmol/L (> 12 mg/100 ml) Lesiones osteolticas intensas. Produccin intensa de componente M:

Tratamiento Pacientes slo requieren tratamiento antitumoral cuando la [srica de protenas de mieloma] supera los 50 g/L (5 g/100 mL) o cuando aparecen lesiones seas progresivas. Quimioterapia sistmica controlar la progresin del progreso. Agentes alquilantes: mostaza L-fenilalanina (Melfaln), Ciclofosfamida o Clorambucilo.

Prednisona o Dexametasona va oral y/o TNF-. Cuidados sintomticos o de sostn evitar morbilidad derivada de las complicaciones. Tx hipercalcemia = glucocorticoides, hidratacin y natriuresis. Tx resorcin sea = calcitonina, bifosfonatos. Tx hiperviscosidad = plasmafresis.

Sndrome de POEMS

* Polineuropata, Organomegalias, Endocrinopatias, Mieloma mltiple y Skin changes. Manifestaciones Clnicas Neuropata sensitivomotora grave y progresiva asociada a lesiones osteoesclerticas mielomatosas. Hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatas. Amenorrea en la mujer; impotencia y ginecomastia en el varn. Tambin hiperprolactinemia, DM tipo 2, hipotirodisimo, insuficiencia suprrarenal. Hiperpigmentacin, hipertricosis, engrosamiento de la piel y acropaquias.

Macroglobulinemia de Waldenstrm

* Neoplasia maligna de clulas linfoplasmocitoides que secretan IgM. A diferencia del Mieloma Mltiple, se asocia a adenopatas y esplenomegalia; pero la principal manifestacin clnica es el sndrome de hiperviscosidad. Etiologa e Incidencia Se desconoce la causa. La incidencia aumenta con la edad mediana = 64 aos y es algo ms frecuente en varones. Manifestaciones Clnicas Prdida de peso, fatiga y epistaxis. Adenopatas y esplenomegalia por la infiltracin linfoplasmocitaria a la pulpa blanca del bazo. Hemlisis aglutininas fras, que son IgM. Fenmeno de Raynaud y/o urticaria por las crioglobulinas (componentes M puros, no mixtas). Sndrome de hiperviscosidad causado por IgM:

Disfunciones neurolgicas, pueden progresar al coma.

Bleeding diathesis: susceptibilidad a hemorragias producto de un defecto en la coagulacin. Cambios retinianos: segmentaciones vasculares con dilatacin de venas retinianas. Neuropata perifrica por la IgM que tiene especificidad para la glucoprotena asociada a la mielina (myelin-associated glucoprotein o MAG).

Hallazgos de Laboratorio Componente M en el suero de ms de 30 g/L (3 g/100 mL). IgM no se excreta por el rin debido a su elevado peso molecular y slo hay 20% de pacientes que excretan cadenas ligeras (, mayormente). Anemia normoctica normocrmica. Fenmeno de Rouleaux: eritrocitos en pilas de monedas. Prueba de Coombs positiva. Linfocitos malignos en sangre perifrica. Tratamiento Tx hiperviscosidad = plasmafresis. Quimioterapia: Fludarabina o Cladribina. Rituximab (anti-CD20) solo o combinado con quimioteraputicos.

Enfermedades por Cadenas Pesadas

* Neoplasias linfoplasmocitarias raras. Los pacientes secretan una cadena pesada defectuosa (, , y ) que suele tener un fragmento Fc intacto una delecin de la regin Fd. Diagnstico Diferencial de las Enfermedades de las Cadenas Pesadas
Enfermedad de Franklin ( -HCD) Edad Sntomas Adenopatas Perifricas Hepatomegalia Esplenomegalia Cadena Pesada Banda Homognea BJP Aspirado Medular Adultos Infecciones a Repeticin ++ + + Fc de cadena + Inf. Linfoplasmtica Enfermedad de Seligmann ( -HCD) Jvenes Sd. de Malabsorcin Fc de cadena Normal Enfermedad de Forte (-HCD) Adultos Propios de la LLC +/+ + Polmeros cadenas + +60%. k Inf. Linfoplasmtica Enfermedad de Vilpo (-HCD) Viejos Propios de MM Tetrmeros cadenas + Infiltracin plasmtica

Enfermedad por Cadenas Pesadas

Adenopatas, fiebre, anemia, malestar, hepatoesplenomegalia y debilidad. Sntoma ms caracterstico: edema del paladar afectacin del anillo de Waldeyer.

Componente M se encuentra de forma caracterstica en sueo y orina reacciona con anticuerpo antiIgG, pero no con los reactivos anticadenas ligeras.

Enfermedad por Cadenas Pesadas

Es la ms frecuente y est relacionada con el Linfoma Mediterrneo infiltracin de la lmina propia del ID, constituida por clulas linfoplasmocitoides que secretan fragmentos de cadenas . No hay cadenas ligeras en suero ni orina. Diarrea crnica, prdida de peso y malabsorcin + adenopatas paraarticas y mesentricas.

Enfermedad por Cadenas Pesadas

Puede ocurrir en un subgrupo muy raro de pacientes con CLL. Vacuolas en los linfocitos malignos y excrecin de cadenas ligeras por la orina. Dx = ultracentrifugacin o filtracin en gel, confirmando la ausencia de reactividad de la paraprotena con los reactivos de las cadenas ligeras.

Mononucleosis

* Enfermedad linfoproliferativa (benigna) de resolucin espontnea que usualmente es causada por la infeccin con el EBV o virus de Epstein-Barr. Etiologa EBV produce heterophile antibody-positive illness. Hepatitis virus, CMV, adenovirus, Toxoplasma gondii y HIV heterophile antibody-negative mononucleosis.

Mononucleosis por EBV VS. Mononucleosis por CMV

Feature Va de transmisin Edad de presentacin Faringitis Adenopatas Anticuerpos heterfilos Linfocitos atpicos EBV Oral Adolescentes Comn Presentes Presentes T cells CMV Sexual Adultos jvenes Rara Ausentes Ausentes T cells