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R. Psiquiatr. RS,
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(3): 453-465, set./dez. 2003
Sono e envelhecimento –
Geib et alii
Recebido em 07/10/2003.Revisado em 02/12/2003.Aprovado em 12/12/2003.
Artigos de revisão
INTRODUÇÃOOs termos
envelhecimento
ou
senescência
têm sido indistintamente empregados para defi-nir o processo pós-maturacional responsávelpela diminuição da homeostasia e aumento davulnerabilidade do organismo. O envelhecimen-to tem sido classificado como
normal
ou
usual
.Normal, quando envolve mudanças fisiológicasuniversais e inexoráveis; usual, quando incluidoenças relacionadas à idade
1
.O processo de envelhecimento – normalou usual – ocasiona modificações na quantida-de e qualidade do sono, as quais afetam maisda metade dos adultos acima de 65 anos deidade, que vivem em casa e 70% dos institucio-nalizados
2
,
com impacto negativo na sua quali-dade de vida.
Sono e envelhecimento
Lorena Teresinha Consalter Geib*Alfredo Cataldo Neto**Ricardo Wainberg***Magda Lahorgue Nunes****
Essas modificações no padrão de sono erepouso alteram o balanço homeostático, comrepercussões sobre a função psicológica, siste-ma imunológico, performance, resposta com-portamental, humor e habilidade de adaptação
3
.Os fatores que contribuem para os problemasde sono na velhice podem ser agrupados nasseguintes categorias: 1) dor ou desconforto físi-co; 2) fatores ambientais; 3) desconfortos emo-cionais e 4) alterações no padrão do sono. Nes-sa última categoria, incluem-se as queixasreferentes ao tempo dispendido na cama semdormir, dificuldade para reiniciar o sono, menorduração do sono noturno, maior latência desono e despertar pela manhã mais cedo do queo desejado. Além dessas queixas, são tambémprevalentes a sonolência e a fadiga diurna, comaumento de cochilos
4
, o comprometimento cog-nitivo
5,6
e do desempenho diurno
7,8
, e váriosoutros problemas, que, embora não sejam es-pecíficos do envelhecimento, têm um grandeimpacto sobre os idosos em decorrência deseus efeitos sobre o sono: falta de adaptaçãoàs perturbações emocionais, hábitos inadequa-dos de sono, transtornos orgânicos e afetivos,uso de drogas (psicotrópicas ou outras), agita-
*Professora Titular do curso de Enfermagem da Universidade de PassoFundo. Mestre em Enfermagem Doutoranda em Clínica Médica e Ciênciasda Saúde (PUCRS).**Professor Adjunto e Coordenador do Departamento de Psiquiatria eMedicina Legal da Faculdade de Medicina da PUCRS.***Acadêmico. Faculdade de Medicina – PUCRS.****Professora Adjunta de Neurologia e Pediatria da FAMED – PUCRS.
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ção noturna e quedas
9,10
. Essa sintomatologiapermite afirmar que sono e repouso são fun-ções restauradoras necessárias para a preser-vação da vida, o que por si só justifica a neces-sidade dos profissionais de saúde atualizaremseus conhecimentos acerca das alterações fisi-ológicas que ocorrem no sono com a velhice,assim como sobre os fatores que interferem nosono saudável, tais como doenças clínicas, co-morbidades psiquiátricas e eventos psicossoci-ais.Ressalta-se que, embora os idosos geral-mente relatem suas queixas relacionadas aosono, muitos não o fazem
11,12
por não concebê-las como disfunções, mas como eventos nor-mais do processo de senescência. Isso contri-bui para o subdiagnóstico e o aumento noconsumo de drogas hipnóticas, nem sempreprescritas e consumidas com observância àsensibilidade farmacodinâmica da idade
(2)
e àsalterações no desempenho diário do idoso. Mar-sh
13
constatou que cerca de 40% de todas asdrogas hipnóticas são usadas por pessoas aci-ma de 60 anos de idade (12% da população),um consumo muito maior do que em qualqueroutra faixa etária. Essas drogas não são isen-tas de efeitos colaterais ou de interação medi-camentosa e são consumidas concomitante-mente com muitos medicamentos(polifarmácia), prescritos ou não, o que contri-bui para aumentar as influências exógenas so-bre o processo saúde-doença. Uma boa noitede sono foi associada com melhor performancecognitiva em idosos que dormem bem e naque-les que não utilizam drogas hipnótico-sedati-vas
5
.Atualmente, a exemplo de outras dificulda-des relacionadas à idade, como memória e cog-nição, a tendência é de considerar as perturba-ções do sono e suas implicações comoacontecimentos
anormais
associados ao enve-lhecimento. Devem, pois, merecer uma criterio-sa avaliação diagnóstica e intervenções tera-pêuticas, incluindo medidas nãofarmacológicas, que possam melhorar a quali-dade de vida na velhice, pois, embora as altera-ções afetem a profundidade e a duração dosono, os idosos
saudáveis
mantêm a capacida-de de dormir e restaurar a energia funcional.Por outro lado, a incapacidade para dormir foicorrelacionada com a gravidade da diminuiçãocognitiva e, freqüentemente, de abandono decuidados domiciliares prestados pela famíliaaos pacientes demenciados
7,8
. Além disso, osdistúrbios do sono são também a maior causade abuso de medicação psicotrópica
13
. Em vistadisso, as queixas relativas ao sono, que ten-dem a aparecer com maior freqüência na tercei-ra idade, merecem ser avaliadas e encaradascomo problemas – quer sejam decorrentes doprocesso de senescência ou caracterizadoscomo doenças orgânicas ou psiquiátricas - umavez que seu aparecimento ou exacerbação po-dem ser prevenidos com a devida valorização,investigação e intervenção.Na perspectiva de contribuir com a promo-ção de um sono restaurador e com o bem-estardiurno da população geriátrica, por meio deuma atuação profissional qualificada, o artigotem por objetivos: revisar as mudanças no pa-drão de sono relacionadas com o envelheci-mento normal; discorrer sobre as disfunçõesdo sono em idosos saudáveis e apresentar al-gumas estratégias de manejo clínico das mes-mas nos aspectos preventivo e terapêutico.1. PADRÕES DE SONO NOENVELHECIMENTOO sono tem sido definido como um estadofisiológico complexo, que requer uma integra-ção cerebral completa, durante a qual ocorremalterações dos processos fisiológicos
14
e com-portamentais, como mobilidade relativa e au-mento do limiar de respostas aos estímulosexternos. É um estado descontínuo organizadoem fases que se diferenciam por traçados ele-troencefalográficos específicos.Dois fatores controlam a necessidade fisio-lógica de sono: a arquitetura intrínseca e oritmo circadiano de sono e vigília.
a)Arquitetura do sono
Para um estado ótimo de vigília, o adultorequer uma média de 7- 8 horas de sono em umperíodo de 24 horas, com despertares noturnosque representam até 5% do tempo total nacama
14
. Os ciclos de sono nessa faixa etáriacaracterizam-se por apresentar um padrão noqual o indivíduo passa 30% sonhando, 20% emsono profundo e 50% em sono leve. Essesciclos de sono são observados em traçadoseletroencefalográficos, cujas característicaselétricas, comportamentais e funcionais permi-tem classificar o sono em duas fases: 1)
NREM:
caracterizado por sono de ondas lentas ou sin-cronizadas. É a fase que inicia o sono e oaprofunda gradativamente, à medida que asondas cerebrais se tornam progressivamentemais lentas. O sono NREM é dividido em quatroestágios, numerados de I a IV. O sono, noadulto, inicia no estágio I (5 % do tempo totalem sono), seguido do II (45%), III e IV (25%)
14
.
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Os estágios III e IV são também denominadoscomo sono de ondas lentas contínuas. À medi-da que os estágios se sucedem, o indivíduotorna-se cada vez menos reativo aos estímulossensoriais. O sono NREM é considerado res-taurador das funções orgânicas, por estar asso-ciado “à restituição da estrutura protéica neu-ronal e ao aumento da secreção do hormôniode crescimento”
14
; 2)
Sono REM,
ou sono ativo:ocorre a intervalos regulares de aproximada-mente 90 minutos, após ciclo completo de sonoNREM e está associado à ocorrência de sonhos
(15)
. Ocupa de uma a duas horas do total de sonono adulto, o que corresponde a 20 a 25% dotempo de sono
14
.A arquitetura de uma noite de sono é cons-tituída por ciclos com duração média de 70 a100 minutos, que se repetem de 4 a 5 vezes.Um ciclo típico é constituído dos estágios I, II,IIIe IV do sono NREM seguidos por um período desono REM.Na primeira metade da noite, o sono é maisprofundo
16
, havendo predomínio da faseNREM
14
, enquanto na segunda metade da noiteocorre predomínio das fases mais superficiais(I e II) do sono NREM e de sono REM
16
. Aduração do tempo de sono varia conforme aidade, diminuindo progressivamente de 19 -20horas no recém-nascido para 10 horas até os10 anos de idade, 8 horas no adolescente, 7,5horas no adulto e 6 horas a partir dos 60 anosde idade. O inverso ocorre com os despertaresnoturnos: de 1 despertar na faixa de 5 -10 anos,passa para 2 entre 20 e 30 anos, 4 entre 40 e 50anos, chegando a 8 entre os 70 e 80 anos
17
.A arquitetura intrínseca do sono descritaanteriormente sofre ainda as seguintes
modifi- cações com o envelhecimento
2,3,7,18,19
:•Diminuição da duração dos estágios 3 e 4(componente restaurativo do sono), podendocausar privação de sono crônica;•Diminuição do limiar do despertar devidoa ruído (mais pronunciado na mulher);•Aumento do período de latência para oinício do sono (> 30 min em cerca de 32% dasmulheres e 15% dos homens);•Redução tanto da duração total do sonoREM, quanto do intervalo de tempo entre oinício do sono e o sono REM (período de latên-cia REM), associado com síndromes encefáli-cas e alterações do fluxo sangüíneo cerebral;•Maior número de transições de um está-gio para outro e para a vigília;•Aumento dos problemas respiratórios du-rante o sono;•Aumento da atividade mioclônica noturna;
b) Ritmo circadiano de sono e vigília
O ciclo circadiano é o ritmo de distribuiçãode atividades biológicas cíclicas de aproxima-damente 24 horas, como ocorre com o ciclosono-vigília. Esse ritmo é controlado pelo siste-ma nervoso central e sofre a influência de fato-res ambientais (luz, temperatura) e sociais (hi-giene do sono).Embora os mecanismos cerebrais implica-dos no sono sejam complexos e parcialmenteentendidos, os estudos cronobiológicos des-crevem dois sistemas neuroanatômicos que seinter-relacionam sincronicamente na manuten-ção do ciclo sono-vigília: o Sistema Indutor doSono e o Sistema Indutor da Vigília. O primeiromantém os estados de alerta e a capacidade deconcentração; o segundo, é responsável pelosdiferentes estágios do sono. Os mecanismosneurofisiológicos que induzem os estados devigília encontram-se no Sistema Reticular Ati-vador Ascendente (SRAA), formado por neurô-nios noradrenérgicos, catecolaminérgicos, se-rotonérgicos, glutamatérgicos e gabaérgicos,entre outros, particularmente ativos durante oestado de vigília. O SRAA conecta-se com todoo diencéfalo e ativa o córtex cerebral. Essesmecanismos funcionam de acordo com o ritmocircadiano. Assim, quando aumenta a tempera-tura corporal, aumenta a atividade metabólica,com maior produção de catecolaminas, subs-tâncias indutoras da vigília; quando a tempera-tura cai, a liberação de catecolaminas diminui.Por outro lado, no Sistema Indutor do Sono, osneurônios promotores do sono “tornam-se ati-vos, diminuindo a atividade cortical através dainibição dos neurônios do SRAA”
20
. O sono podetambém ser facilitado pela diminuição de estí-mulos sensoriais como ruídos e claridade.O ciclo claro-escuro é o mais importantefator ambiental sincronizador dos ritmos bioló-gicos. A luz muda a fase do relógio circadianopor uma cascata de eventos no interior dascélulas do núcleo supraquiasmático (NSQ), in-cluindo a ativação do gene
mPer
1. A informa-ção da claridade/escuridão é transmitida, viatrato retino-hipotalâmico, da retina (único re-ceptor da informação)
(21)
para o núcleo supra-quiasmático (NSQ) e deste para a glândulapineal, que regula a secreção de melatonina.A melatonina exerce um efeito de sincroni-zação no marcador circadiano, sendo fortemen-te suprimida na presença de luz, aumentandoaté um determinado platô durante o sono ediminuindo novamente com o despertar
21,22
.
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A relação entre o Sono e o Envelhecimento
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