1) Istoricul dezvoltrii ortodoniei

2) Scopurile i sarcinile medicului n diagnosticul anomaliilor ortodontice

3) Structura examenului pacientului ortodontic. 4) Date generale, anamneza,antecedente, examenul general. 5) Examenul exobucal. Principii. Secvenialitatea. 5) Examenul endobucal. Principii. Secvenialitatea.

6) Examenele complementare, ajutor n elaborarea unui diagnostic corect

7) Concluzii 8) Bibliografie

Istoricul dezvoltrii ortodoniei

-Aproximativ 400 .Hr. Hippocrate scria despre careva ncercri de a ndrepta dinii. -n 1728 Pierre Fauchard a publicat cartea "Chirurg Dentist", dedicat n ntregime ndreptrii dinilor. -n 1850 apar primele lucrri dedicate ortodoniei. Unul dintre progenitorii ortodoniei este considerat Dr. Norman Kingsley. El a fost primul care a folosit traciunea extraoral pentru corectarea protruziei. -Un alt om, care este numit "printele ortodoniei,"este Dr. J.N.Farrar, care a scris cartea "Tratat despre disfunciile de poziionare a dinilor i corectarea acestora. -n anii 1890 se dezvolt tehnologii de nlocuire a dinilor abseni cu cei artificiali i tiina despre ocluziunea dinilor ocluzia. -n 1900-1901, n St Louis, Dr. E. Engle i cei 12 colegi au fondat un grup care se ocupa de ortodonie, ca specializare a stomatologiei. -In anii 1930, n SUA stomatologia estetic se dezvolt rapid. n ortodonie devine mai rspndit extragerea dinilor avnd ca scop obinerea unui rezultat mai estetic i mai stabil -n anii 1940 a aprut cefalometria (telerentgenografia) -n anii 1970 se dezvolt activ chirurgia ortognatic, cu ajutorul creia pot fi nlturate anomaliile sistemului dento-maxilar la pacienii aduli. La sfritul secolului XX NASA a elaborat o tehnologie de aliaje termice active din nichel-titan (NiTi) cu memorie de form, care a produs o revoluie la nivel mondial n ortodonie. Astfel, a aprut n ortodonie tehnica "arcului drept. -n anii1990 un ortodont i inventator australian Chris Farrell a elaborat o serie de dispozitive pentru corectarea problemelor miofuncionale la copii ntr-un stadiu precoce al tratamentului ortodontic (trening preortodontic) -Anul 2000 apariia pe pia a sistemului Invisalign corectarea ocluziei folosind o serie de capace transparente, create dup tehnologia CAD / CAM. -Anul 2003- apariia pe pia a sistemelor de suport cu auto-ligaturi. -Anul 2005- apariia pe pia a aparatelor universale Myobrace pentru alinierea dinilor i a terapiei miofuncionale

Scopurile i sarcinile medicului n diagnosticul anomaliilor ortodontice

Evaluarea clinic este o parte eseniala a diagnosticului ortodontic. Examenul clinic ortodontic trebuie s evalueze caracteristicile faciale, ocluzale, functionale, s furnizeze date cu valoare de diagnostic i s decid asupra examenelor complementare necesare pentru stabilirea diagnosticului. Pentru a stabili un diagnostic este necesar de a acumula informaia complet, veridic i exact prin intermediul a numeroase metode contemporane ce servesc ortodoniei moderne. n elaborarea diagnosticului, medicul ortodont trebuie: -S elaboreze un plan de examinare adecvat i polivalent, ce va cuprinde analiza tuturor semnelor clinice i paraclinice ce vor ghida un plan de tratament adecvat -S efectueze o examinare facial complet exo i endobucal, pentru a nu omite nici un detaliu, care poate uura sau dimpotriv, complica manoperele ulterioare -S recunoasc variaiile caracteristici ale anomaliei dento-faciale sau de ocluzie -S in cont de vrsta pacientului, de dezvoltarea somatic, antecedente stomatologice, .a, ceea ce va diferenia hotrrea n metodele ulterioare de tratament

Structura examenului pacientului ortodontic

Examenul clinic facial (exo,endobucal)

Anamneza

Analiza modelelor de studiu

Radiografia (panoramic, dento-alveolar, a minii) Examenele funcionale (simetroscopia, axiografia electromiografia)

Teleradiografia de profil
Diagnosticul

Tomografia Computerizat (reconstrucia 3D)

Examenul fotostatic

Examenul antropologic

Prima examinare ortodontic trebuie efectuat la vrsta de...

Examenul exobucal. Principii. Secvenialitatea.

Examenul clinic se constituie ntr-un act a crui valoare se concretizeaz att n informaiile obinute asupra strii de sntate general dar mai ales n acelea referitoare la dezvoltarea normal sau patologic a aparatului dento-maxilar. Instrumentarul ortodontic necesar n examinara pacientului: oglind,pens, sond, apstor de limb, hrtie milimetric, hrtie i cear de articulaie, trus pentru msuratori antropologice faciale Pacientul va fi aezat, cu coloana vertebral dreapt iar capul trebuie s fie paralel cu podeaua(planul Frankfurt)

Examenul n norm de fa precizeaz: -Tipul facial i forma craniului(Biourge, Chateau). Medicul se va plasa n spatele pacientului, va privi forma craniului din spate i de sus.
Indicele cefalic: limea maxim/ lungimea maxim. I<75,9- dolicocephal I=76-80,9-mezocephal I=81-85,4-brahicephal I>=85,5-hiperbrahicephal Tip facial: nlimea maxim/limea maxim I<78,9- hipereuriprosop I=79-83,9-euriprosop I=84-87,9-mezoprosop I=88-92,9-leptoprosop I>=93-hiperleptoprosop

Tipuri faciale:

Examenul exobucal. Principii. Secvenialitatea.

-Simetria compar elementele hemifaciului drept cu stng -Egalitatea etajelor feei: *etajul superior(trichion-ophrion) *etajul mijlociu(ophrion-subnasalis) *etajul inferior(subnasalis-gnathion) -Piramida nazal: forma, mrimea, simetria, integritatea, diametrul cavitilor narinare, sinergismul contraciei narinelor -Examenul buzelor: ocluzia labial, culoarea, mrimea, tonusul. Norm- planul ocluzal este paralel cu planul ocluzal labial. n echilibru, distana stomion-subnasalis= 1/3 din lungimea etajului inferior a feei, iar distana stomion-gnathion= 2/3 a etajului inferior. -Examenul n norm de profil precizeaz relaiile ntre bazele scheletale i prile moi: ocluzia labial, unghiul naso-labial, anul labio-mentonier, menton. Profilul ocluziei labiale n echilibru are o form uor distalizat. -Palparea esuturilor moi i dure (conturul, integritatea masivului facial, sistemului limfo-ganglionar, unghiului goniac) -Examenul ATM (inspecie, palpaie, auscultaie):integritatea, amplitudinea deschiderii cavitii orale, simetrie/sinergie.

Etaj inferior marit

Etaj inferior micsorat

Examenul endobucal. Principii. Secvenialitatea.

1) Inspecia vestibulului oral: prezena sau absena formaiunilor atipice,aspectul frenurilor i 2) Examenul mucoasei gingivale: textur i culoare 3) Examenul bolii palatine: caracteristicile mucoasei, forma, limea, adncimea bolii,torusului palatin, papila retroincisival,rugile palatine 4) Examenul palatului moale, vlului palatin, amigdalelor, mucoasa fa -ringian 5) Examenul arcadelor dentare. Vrsta dentar se stabilete dup ulti -mul grup de dini prezeni. Analiza fiecrei uniti dentare ncepe de la cadranul I, cu dintele cel mai distal. Se noteaz eventualele anomalii de: form, volum, culoare, poziie, integritate, mobilitate, displazii, distrofii, disarmonii volumetrice ale unui grup dentar(ex. premolarul I stng< premolarul I drept). Raportul dimensional al incisivilor superiori i inferiori= 4/3. Secvenele de erupie:ex. P1-C1, P2-C-M2. Evaluarea spaiului disponibil i a celui necesar intraoral. 6) Examenul parodoniului. La fiecare unitate dentar se verific prezena sau absena sngerrii(provocate sau spontane), prezena sau absena tartrului, a pungii parodontale, recesiunii gingivale.

7) Examenul limbii cuprinde: relaia de postur, informaia morfologic(culoare, form, textur, mrime, inseria frenului, funcionalitate, contracie la ridicare, protracia, micrile de lateralitate).
8) Examenul ocluziei dentare: -n static. Pacientul va fi aezat n poziie corect, n echilibru psihic deplin i intercuspidare maxim. Se efectueaz analiza ocluziei n cele 3 direcii, prin analiz simetric: *sagital- cuspidul M-V a molarului I superior permanent se afl n anul M-V al molarului I permanent inferior. n dentiia mixt, ocluzia cap-la-cap se poate considera una fiziologic. n zona frontal, incisivii superiori i acoper pe cei inferiori, fiind n contact sau prin prezena unui spaiu de 1 mm. *transversal- arcada superioar circumscrie arcada inferioar, vestibular cu 1 cuspid. Lingual, arcada inferioar o circumscrie pe cea superioar. *vertical- n dentiia temporar, incisivii superiori acoper pe cei inferiori cu . Controlul gradului de acoperire se efectueaz prin intermediul testului Chateau. n scopul precizrii nclinrii planului de ocluzie Chateau propune aplicarea spatulei -ntre arcade: cu ct nclinarea este mai mare, cu att mandibula este mai retropulsat.

-n dinamic. Acest fel de examinare se efectueaz pornind de la relaia de postur a mandibulei. Chateau recomand tehnica Glickmann. Capul pacientului orientat dup planul Frankfurt, care este paralel cu podeaua. Pacientul fiind n stare de relaxare, i se propune s efectueze actul de deglutiie, n momentul imediat, mandibula, aflndu-se n relaia de postur. Se apreciaz echilibrul muscular, poziia condililor, dimensiunea vertical, spaiul de inocluzie n zona frontal i lateral. Din relaia de postur se urmrete drumul parcurs de mandibul n poziia de intercuspidare maxim. n norma acest traseu are forma unui arc de cerc.

9) Examenul musculaturii i a funciilor. -Examenul fiecrui muchi: inseriea, intergritatea, elasticitatea, capacitatea de contracie. -Examenul funciilor respiratorii(n cooperare cu medicul ORL): tipul respiraiei, testul de inspiraie adnc. Explorarea obiectiv a muchilor narinari. Testul de aburire a oglinzii, cu fluturaul de vat. -Examenul limbii. n norm vrful limbii se gsete pe linia cervical a incisivilor superiori. -Examenul funciei fonatorii, evedeniaz eventuale maladii ca: dislalie. rinolalie, sigmatism. -Examenul funciei fizionomice: prezena ticurilor, grimaselor. -Examenul funciei de deglutiie: particip muchii limbii, maseter, buccinator,orbicular oris. Examenul de deglutiie se face fr ca pacientul s tie. Se observ contractarea buzelor. Dac se plaseaz un depresor pe limb, pacienii cu deglutiie atipic nu pot efectua acest act. Un alt test de control al muchilor, i anume temporal, presupune deglutiia cu o cantitate mic de ap n cavitatea bucal. n norm, muchiul temporal se contract. Examenul funciei masticatorii. Ca test oferim pacientului alimente dure i urmrim micrile de masticaie.

Ocluzie inversat n malocluzie de cl. III Angle

Analiza modelelor de studiu

Studiul de model reprezint un examen specific specialitii ortodontice, acesta fiind indispensabil la stabilizarea unui diagnostic ortodontic corect i a unui plan de tratament. Modelul trebuie s permit studiu arcadelor dentare, al arcadelor alveolare i al relaiilor de ocluzie. Aprecierea dezvoltrii alveolo-dentare n planurile sagital, transversal, se face folosind indicii arcadei , dinilor ,raportai la lungimea i limea acestuia.

n acest scop, se folosete indicele Pont, prin care se raporteaz limea arcadelor msurate la nivelul premolarilor i molarilor, precum i lungimea la nivelul premolar i suma diametrelor maxime ale celor patru incisivi superiori . Reperele pentru indicii msurai sunt: - Indicele premolar - se msoar pentru arcada superioar din centrul suprafeei ocluzale a primului premolar, de o parte i de alta , iar pentru arcada inferioar din punctul cel mai vestibular al punctului de contact dintre premolari de o parte i de alta . -Indicele molar - se msoar pentru arcada superioar din faseta central a molarului 1 superior, de o parte i de alta, iar pentru arcada inferioar - din vrful celui de al doilea cuspid vestibular al molarului 1 inferior, de o parte i de alta.

- Lungimea anterioar superioar - se msoar de la punctul incisival superior, pe linia median pn la intersecia liniei interpremolare superioare. - Lungimea anterioar / inferioar - se msoar de la punctul incisival inferior pe linie median pn la intersecia cu linia interpremolar inferioar la mandibul se scade 2 mm grosimea marginii incisivilor superior. Indicii Pont trebuie luai n consideraie pn i dup tratament. Parametrii sagitali se determin dup metoda Korkhaus.

Radiografia (panoramic,dento-alveolar, a minii)

Radiografii retroalveolare (Individual Periapicals X-Ray) Acest tip de radiografii este indicat n detectarea traumatismelor dento-alveolare, viciilor de eruptie, poziiei dinilor inclui, numrul lor, prezena mugurilor dentari, infeciilor periapicale, suferintelor parodontale, corectitudinii unor tratamente endodontice i ortodontice, vizualizarea morfologiei radiculare, precum i n alte situatii pe care le considera necesare medicul ortodont. Radiografie in incidenta CLARK (1=ortoradial, 2=distoexcentric) CLARK periapical Acest tip de radiografie permite localizarea spatiala a doua structuri ce se suprapun pe o radiografie normala retroalveolara. Prin efectuarea celei de-a doua radiografii in incidenta excentrica, medicul ortodont va reusi sa diferenieze momentele neclare ale radiografiei, precum i a concretiza amplasarea spaial a unui dintel inclus spre exemplu.

Radiografia ocluzala / Occusal X-Ray

Este un alt tip de radiografie care permite vizualizarea aranjrii spaiale a formaiunilor de interes. Avnd n vedere c radiografiile convenionale suprapun toate structurile pe un singur plan, este uneori dificil stabilirea lor tridimesional. maxilara

mandibular

Ortopantomograma (OPG) / Panoramic X-Ray

Ortopantomograma reprezinta un examen radiologic complet pe care se vizualizeaza structurile dentare coronare si radiculare (evidentiind forma acestora cat si eventualele afectiuni ale lor), pozitia si relatia lor spatiala, mugurii dentari inca neerupti, structura oaselor maxilare si eventualele afectiuni, aspectul tesuturilor parodontale (tesuturile de sustinere dentare) si evnetualele afectiuni, aspectul articulatiilor temporo-mandibualre, cat si al sinusurilor maxilare. OPG-ul este necesar in etapa de diagnostic pentru elaborarea planului de tratament, precum si pe parcurusul sau la sfarsitul tratamentului pentru a evalua evolutia tratamentului. Pe OPG putem observa:
- gradul de formare a mugurilor dentari ; - profunzimea localizrii mugurilor molarilor III superiori/ inferiori ; - poziia incisivilor permaneni i poziia lor anormal ; - unghiul de nclinaie a axei dinilor permaneni n raport cu suprafaa perpendicular ; - unghiul de nclinare a incisivilor permaneni fa de linia median a feei

Teleradiografie / Cephalometric X-Ray

Teleradiografia de profil ofer o imagine de ansamblu a oaselor viscero i parial a neurocraniului, ajutnd la stabilirea diagnosticului n ortodonie i chirurgia maxilofacial ortognat (vis-a vis de poziia relativ a maxilarelor ntre ele i fa de baza craniului), precum i n alte domenii medicale. Imaginea evideniaz i evoluia osificrii vertebrelor cervicale, ce permite medicului specialist stablirea evoluiei pre si post pubertare a pacientului. Este o incident ce se utilizeaz cu precadere n ortodontie, evideniaza raportul dinilor cu maxilarele i a maxilarelor cu oasele craniului, fiind o metod ce permite standardizarea prin reperarea unor puncte antropometrice.

Index carpal. Utilizat in ortodontie, permite o evaluare obiectiva a cresterii osoase, si poate indica rata cresterii osoase.

Punctele antropometrice principale, unghiurile principale utilizate n diagnosticul ortodontic

Tomografia computerizat
Cu ajutorul unei tomografii computerizate i a reconstituirii 3D, medicul poate studia mai uor un dinte cu poziionare atipic ca n exemplu de mai jos. Avantajul fa de o radiografie panoramic normal unde se pot suprapune detalii osose sau elemente anatomice este c imaginea poate fi rotit i privit din toate unghiurile posibile,poate fi mrit,micorat.

Ortodonia s-a bazat n mod tradiional pe radiografiile bidimensionale pentru evaluarea unor structuri tridimensionale. Cu imagistica CT cu fascicul conic sunt posibile o diagnoz ortodontic i o planificare complet a tratamentului, prin faptul c sunt permise: - Vizualizri 3D ale structurilor vitale - Evaluarea 3D a poziiei i anatomiei dintelui afectat - Planificarea tratamentului ortodontic i estimarea creterii n imagistica realistic 1:1 - Evaluarea cilor respiratorii - Planificarea inserrii implanturilor dentare att pentru restaurarea dentar sau ancorarea ortodontic ct i pentru poziionarea dispozitivelor de ancorare temporare (TAD). - Evaluarea simetriei sau asimetriei structurii osoase

Examenul fotostatic
Ajut la stabilirea unui diagnostic de anomalie dento-maxilar. Cu ajutorul ex. fotostatic se poate evidenia aspectul facial i modificrile intervenite de-a lungul tratamentului. Pentru examenul fotostatic sunt necesare fotografii de fa i profil executate la o distan de 0,65 de m. Se pot fixa reperele cutanate n prealabil cu un creion dermatograf. Puncte cutanate: Tri- Trichion: punctul median la inseria frontal a parului Gl- Glabella sau Oph-Ophrion: punctul median pe tangenta la linia sprncenelor osoase (rebordul orbital superior) N Nasion: punct situat pe rdcina nasului Sn- subnazal :corespunde cu spina nazal anterioar -la limita ntre filtrumul buzei sup. i columela n planul mediosagital Pg- Pogonion:punctul cel mai proeminent pe brbie Gn-Gnation:pct. cel mai decliv pe marginea inferioar a mandibulei Go-Gonion: la nivelul unghiului mandibular St- stomion: median,pe linia de contact a buzelor Au auricular(Po-porion cutanat): punctul sup. al tragusului Or- orbital:punctul osos cel mai inf. al rebordului orbital inferior Se va aprecia pe fotografie: Forma feei, simetria, proporionalitatea etajelor, aspectul sanurilor faciale, fanta labial

Analiza fotostatic din norm lateral: Pune n eviden relaia care se stabilete ntre conturul buzelor i cel al mentonului n cadrul schemei faciale. Pe fotografia de profil se va trasa: - planul de la Frankfurt: prin unirea pct Or si Au - pe acest plan se vor duce doua perpendiculare Prima perpendiculara din N- se va numi planul naso-frontal sau planul Dreyfuss. A doua perpendiculara din Or si se va numi planul orbito-frontal sau planul Simon. Cele doua perpendiculare vor determina un camp denumit camp de profil. Campul de profil se va imparti in 3 treimi egale: In cazul unui profil drept care este considerat armonios: - in 1/3 ant a campului de profil se va situa buza sup -in 1/3 medie se va situa buza inf -in 1/3 posterioara se va situa mentonul Prin trasarea campului de profil se poate evidentia : -o procheilie sau retrocheilie sup sau inf -o situare ant. sau post. a mentonului Profilul drept este considerat armonios Profilul concav sau convex sunt considerate patologice Trebuie mentionat care din cele 3 elemente nu se incadreaza in campul de profil Un profil CONVEX indica o clasa a II-a scheletica Un profil CONCAV indica o clasa a III-a scheletica

Examenul antropometric
Observaia antropologic n scopul ortodontic const n cunoaterea programului de dezvoltarea genetic, si a rolului mediului nconjurtor n dezvoltarea somatic general(peristaza). Examenul clinic antropologic nregistreaz aspectul exterior al corpului, statura, dimensiunea, conturul, forma capului i a tuturor elementelor aparatului dento-maxilar. Trusa antropologic este compus din: -tij antropometric gradat -tij antropometric din 2 brae i o rigl ce alunec pe aceste brae -compasul antropologic -prosopometrul -banda antropometric. Se determin dimensiunile faciale prin nscrierea pe fa a punctelor antropometrice cu ajutorul unui creion dermatograf. Dimensiunile verticale: Tr-Gn, N-Gn, N-St, N-Nsa Dimensiunile sagitale: T-N-T, T-Hy-T, T-Nsa-T, T-Gn-T, Go-Gn-Go Dimensiunile transversale: limea Eu-Eu, distana minim frontal Ft-Ft, limea maxim facial Zy-Zy, distana biauricular Au-Au, distana bigoniac Go-Go, distana EKMEKM, lrgimea comisurii orale Ch-Ch. Pe baza msurtorilor efectuate, se realizeaz somatograme pentru fiecare an i vrst i sex, oferind un mijloc simplu i eficace n stabilirea anomaliilor cantitative, de ritm, de poziie sau direcie a maxilarelor i arcadelor dentare.

Examenele funcionale (simetroscopia, axiografia electromiografia)

Simetroscopia- permite studierea poziiilor spaiale ale dinilor n plan transversal i sagital. n acest scop se utilizeaz o plcut transparent, pe suprafaa creia se afl o plas milimetric cu piciorul de 1,2 mm. Axiografia- aceast metod permite nregistrarea grafic a deviaiei traiectoriale condilului mandibular precum i a discului n timpul micrilor mandibulei, date preluate de axiograf. Electromiografia- metod de analiz a echilibrului neuro-muscular al aparatului dento-maxilar. Ea reprezint activitatea electric a fibrelor musculare striate ale unei uniti motorii, excitat voluntar de motoneuron sau prin impuls electric aplicat indirect pe nervul motor, la o oarecare distan de muchi, sau aplicat direct pe muchi. EMG studiaz activitatea electric a muchilor, electromiografia obinndu-se cu ajutorul electromiografului. Astfel, ni se ofer date despre intrarea n contracie a muchiului, durata, intensitatea i modularea intensitii contraciei. Au fost stabilite 3 tipuri de trasee EMG: -traseu simplu format din poteniale mono sau bifazice(contracie uoar)

-traseu intermediar srac n poteniale electrice(contracie medie)

-traseu interferenial bogat n poteniale electrice(contracie maximal)

Concluzii
Orice element omis n cadrul examenului clinic poate fi deseori crucial n succesele de mai departe ale tratamentului efectuat. Datele subiective i obiective n cadrul examenului facial joac un rol primordial n etapele ulterioare de planificare i ghidaj ortodontic. Anume furnizarea datelor anamnezei, datelor exo si endobucale, paraclinice va forma baza viitorului diagnostic, plan de tratament, i ca rezultat, succesului medicului i pacientului.

Bibliografie

1. Ortodonie diagnostic, clinic, tratament, A.V. Fratu, Ed. Vasiliana, Iai 2002 2. Aparatul dento-maxilar Cretere i dezvoltare, Boboc Gh., Editura Medicala, Bucuresti, 1996 3. Publicaiile Asociaiei Americane ale ortodonilor 4. I.I. Ujumechene- Metode de investigaie n ortodonie, Editura Medicina, Moscova 2005 5. Orthodontic Cephalometry, Athanasios E Athanasiou 6. British Dental Journal Volume N.195 din 9 Noiembrie 2003 7. Ortodonie, V.I.Kuevleaka, or.Harikov, 2005. 8. Facial planning for orthodontists, G.William Arnet, California Journal 9.Ortodonie i ortopedie dento-facial, V.Dorob, D.Stanciu, Editura Medical 2009 10. www.scribd.com , www.jco-online.com