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Cuestiones prcticas en
60 CUESTIONES PRCTICAS EN NEUROGERIATRA

Editores DAVID A. PREZ MARTNEZ ANGEL BERBEL GARCA P ROGRAMA DE N EUROGERIATRA U NIDAD DE N EUROLOGA H OSPITAL C ENTRAL C RUZ R OJA M ADRID

NDICE

INTRODUCCIN NDICE
DE AUTORES Y TRASTORNOS COGNITIVOS

Pg. 5 7

DEMENCIAS

1. Cundo debemos pedir un estudio gentico en un paciente con sospecha de enfermedad de Alzheimer? ...................................................................................................................... 2. Cmo tratar la agitacin en un paciente anciano con demencia? ............................ 3. Qu tratamientos no farmacolgicos puedo recomendar a un paciente con demencia? .................................................................................................................................... 4. Qu tipo de terapias puedo ofrecer a un paciente con deterioro cognitivo leve?..... 5. Cmo tratar las alucinaciones e ideas delirantes en un paciente con enfermedad de cuerpos de Lewy? .............................................................................................................. 6. Qu test de cribado puedo emplear en un paciente con sospecha de demencia o deterioro cognitivo?............................................................................................................ 7. Qu marcadores clnicos y paraclnicos predicen la conversin del deterioro cognitivo leve en una demencia? .............................................................................. 8. Qu tipo de trastorno de conducta nos hace sospechar una demencia fronto-temporal incipiente? ............................................................................................................................. 9. Cundo debemos valorar la incapacidad de un paciente anciano con demencia y qu repercusiones legales pueden existir? ............................................................. 10. Qu caractersticas diferenciales permiten diagnosticar una demencia vascular? ......................................................................................................................................................................... 11. Qu aportan las pruebas de neuroimagen para el diagnstico de demencia y su diagnstico diferencial? ......................................................................................... 12. Cmo diferenciar la depresin de la apata en un paciente con demencia? ........................................................................................................................................................... 13. Qu tratamiento puedo ofrecer a un paciente con demencia vascular?................ 14. Qu diferencias existen entre los distintos inhibidores de la acetilcolinesterasa?.................................................................................................................................... 15. Qu evidencias existen sobre el tratamiento combinado memantinainhibidores de la acetilcolinesterasa? ......................................................................................................

11 14 17 21 25 29 34 39 43 51 55 58 61 65 69

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PARKINSON

Cuestiones prcticas en

Pg.
Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

16. Cundo se debe pedir un estudio gentico en la enfermedad de Parkinson? ... 17. Cundo comenzar el tratamiento en una enfermedad de Parkinson de debut tardo? ....................................................................................................................................................... 18. Qu terapias farmacolgicas debo ofrecer a un enfermo de Parkinson mayor de 75 aos?................................................................................................................................................ 19. Qu datos clnicos deben hacer sospechar una atrofia multisistmica? ................. 20. Qu datos clnicos deben hacer sospechar una parlisis supranuclear progresiva? .................................................................................................................................................................... 21. Qu datos clnicos hacen sospechar una degeneracin crticobasal? ..................... 22. Cul es el abordaje teraputico de los trastornos conductuales en el paciente con enfermedad de Parkinson? .................................................................................................................... 23. Qu indicaciones tiene la ciruga funcional en la enfermedad de Parkinson y existe algn lmite de edad? .......................................................................................................................... 24. Cules son las formas de temblor ms frecuentes en el anciano? ............................. 25. Cul es el manejo teraputico ms adecuado del temblor esencial en el anciano? .......................................................................................................................................................................... 26. Qu tratamientos puedo ofrecer a un paciente con sntomas extrapiramidales secundarios a tratamiento de trastornos de conducta? ........................................................... 27. Qu tratamientos existen para los sntomas motores poco sensibles a levodopa en la enfermedad de Parkinson? ........................................................................................ 28. Cul debe ser el abordaje diagnstico y teraputico de un paciente con corea? ..... EPILEPSIA
Y TRASTORNOS PAROXSTICOS

72 75 79 83 86 93 96 101 105 109 113 118 123

29. Cundo se debe tratar una primera crisis epilptica en el anciano? ........................ 30. Cul es el tratamiento antiepiltico ms adecuado en el paciente anticoagulado y en el paciente con insuficiencia orgnica grave? ................................ 31. Qu exploraciones complementarias debo realizar a un paciente anciano con una primera crisis epilctica? ......................................................................................................................... 32. Qu antiepilpticos son mejor tolerados en los enfermos ancianos epilpticos? ..... 33. Cul debe ser la evaluacin diagnstica del paciente anciano con sncope o prdida brusca de conciencia?...................................................................................................................... 34. Cmo manejo el tratamiento antiepilptico en un paciente anciano durante una ciruga o en dieta absoluta? ............................................................................................................... 35. Qu tratamiento empleo en un paciente anciano con estatus no convulsivo? .....

127 131 135 138 142 146 150

Pg. PATOLOGA
CEREBRO-VASCULAR

36. Qu profilaxis secundaria es la ms adecuada en un ictus cardioemblico en el anciano?.............................................................................................................................................................. 155 37. Cules son los factores pronsticos fundamentales del ictus en el anciano? .......... 158 38. Cules son las limitaciones para la fibrinolisis del ictus isqumico en el paciente mayor de 80 aos? ......................................................................................................................... 163 39. Existen limitaciones para la endarterectoma en el paciente anciano? ...................... 167 40. Se debe tratar la isquemia cerebral asintomtica (por criterios de neuroimagen) en el anciano? ............................................................................................................................................................ 171 41. En qu casos deben tratarse las malformaciones vasculares y aneurismas cerebrales asintomticos del anciano? .................................................................................................. 175 42. Cules son las recomendaciones actuales en el tratamiento de los factores de riesgo vascular en prevencin secundaria del ictus en pacientes ancianos?....... 178 43. Qu actitud diagnstica y teraputica debemos realizar en un paciente anciano con un ictus isqumico de repeticin? .............................................................................. 182 44. Qu protocolo debemos realizar en el accidente isqumico transitorio del paciente anciano? .......................................................................................................................................................................... 188 OTROS
TRASTORNOS NEUROLGICOS FRECUENTES EN EL ANCIANO

45. Cmo debo tratar un sndrome de piernas inquietas en el anciano? ...................... 46. Cules son las principales caractersticas del trastorno de conducta asociada al sueo REM? .................................................................................................................................... 47. Cul es el tratamiento ms adecuado para el insomnio en el anciano? .............. 48. Cules son las cefaleas ms prevalentes en el anciano?..................................................... 49. Cules son las principales caractersticas para sospechar una arteritis de clulas gigantes? ........................................................................................................................................................................ 50. Cmo debo evaluar un trastorno de la marcha en el anciano? ................................... 51. Cul es el enfoque diagnstico del mareo en el paciente anciano? .......................... 52. Cundo debo sospechar una hidrocefalia normotensiva? .................................................. 53. Qu terapias debo ofrecer a un paciente con hidrocefalia normotensiva? .......... 54. Cules son las escalas de valoracin geritrica con inters en Neurologa? ...... 55. Cul es el concepto de anciano frgil?............................................................................................... 56. Cules son las diferencias microbiolgicas y teraputicas de las meningitis del paciente anciano? ................................................................................................................................................... 57. Qu pruebas complementarias tengo que solicitar en un paciente anciano con polineuropata? ..........................................................................................................................................................

193 198 202 206 210 213 218 222 226 229 234 238 242

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58. Cundo debo sospechar y cmo debo tratar una miositis por cuerpos de inclusin? ........................................................................................................................................................................ 246 59. Cmo puedo tratar de modo farmacolgico el dolor neuroptico en el paciente anciano? ................................................................................................................................................... 250 60. Cmo evaluar y tratar la hipotensin ortoststica en el anciano? ............................. 254

NDICE DE AUTORES

Alberca Serrano, Romn Neurlogo. Sevilla Almenar Monfort, Consuelo rea Psicogeriatra. Hospital Benito Menni. San Boi de Llobregat. Barcelona Arpa Gutirrez, Javier Servicio Neurologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid Baquero Toledo, Miquel Servicio de Neurologa. Hospital Universitari La Fe. Valencia Baztn Corts, Juan Jos Servicio Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Berbel Garca, Angel Unidad de Memoria y Neurogeriatra. Neurologa. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Blanco Callejo, Antonio Profesor Asociado de Derecho. Universidad de Valladolid Botia Paniagua, Enrique Seccin Neurologa. Hospital Central La Mancha Centro. Alczar de San Juan Ciudad Real Cacho Gutirrez, L. Jess Jefe Seccin Neurologa. Unidad de Demencias. Profesor Asociado. Hospital Universitario. Salamanca Carneado Ruiz, Joaqun Seccin Neurologa. Hospital Infanta Elena Valdemoro. Madrid

Castilla Dez, Jos Manuel Servicio de Neurociruga. Complejo Hospitalario General Yage. Burgos Castilla Guerra, Luis Servicio Medicina Interna. Hospital Osuna. Sevilla Duarte Garca, Luis Jacinto Jefe Seccin Neurologa. Complejo Hospitalario Segovia Fernndez Domnguez, Jessica Servicio Neurologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid Fernndez Garca, Cristina Servicio Neurologa. Hospital Sanitas. La Moraleja. Madrid Fernndez Moreno, Mara del Carmen Servicio de Neurologa. Hospital de Valme. Sevilla Gabaldn Torres, Laura Servicio Neurologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid Galacho Harriero, Ana Servicio de Neurociruga. Complejo Hospitalario General Yage. Burgos Galn Barranco, Juan Unidad de Neurologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla Galn Dvila, Lucia Servicio Neurologa. Unidad Neuromuscular. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid Glvez Barrn, Csar Pavel Servicio Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

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Garca Morales, Irene Servicio Neurologa. Hospital Clnico Universitario. Programa Epilepsia. Hospital Rber Internacional. Madrid

Cuestiones prcticas en

Lopez del Val, Luis Javier Servicio Neurologa. Unidad Trastornos Movimiento. Profesor Asociado. Universidad de Zaragoza. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Lopez-Valds, Eva Seccin Neurologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid Mainar Sancho, Rosana Servicio Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Manzano Palomo, Sagrario Servicio Neurologa. Hospital La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real Martnez Castrillo, Juan Carlos Servicio Neurologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid Martnez Parra, Carlos Jefe Servicio Neurologa. Hospital Universitario. "Virgen Macarena". Sevilla Martnez Salio, Antonio Unidad Multidisciplinar Dolor Crnico. Servicio Neurologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Medrano Izquierdo, Pilar Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid Mendoza Rodrguez, Amelia Seccin Neurologa. Hospital General. Segovia Navacerrada, Francisco Servicio Neurologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid Prez Martnez, David Andrs Jefe Seccin Neurologa. Hospital del Sur. Parla Madrid

Garca Morales, Vanesa Servicio Neurologa. Complejo Hospitalario "General Yage". Burgos Gmez Torrego, Carmen Procuradora de los Tribunales. Castilla y Len Gonzlez Becerra, Margarita Unidad de Memoria y Neurogeriatra. Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Goi Imizcoz, Miguel Servicio Neurologa. Complejo Hospitalario "Divino Valles". Burgos Herrera Varo, Nicols Servicio Neurologa. Complejo Hospitalario "General Yage". Burgos Jimnez Maria, Dolores Servicio Neurologa. Hospital Virgen del Roco. Sevilla Lagares Gmez-Abascal, Alfonso Servicio Neurociruga. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Linazasoro, Gurutz Centro Investigacin Parkinson. Policlnica Guipzcoa. San Sebastin Llanero Luque, Marcos Servicio Neurologa. Hospital Sanitas. La Moraleja. Madrid Lpez Garca, Elena Servicio Neurologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Prez Sempere, ngel Servicio Neurologa. Hospital General Universitario. Alicante Pea Mayor, Pilar de la Seccin de Epilepsia-EEG. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Pinel Gonzlez, Ana Seccin Neurologa. Hospital Universitario. Getafe. Madrid Porta Etessam, Jess Servicio Neurologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid Prieto Jurczynska, Cristina Seccin Neurologa. Hospital Infanta Elena. Valdemoro. Madrid Puente Muoz, Ana Isabel Unidad de Neurofisiologa. Hospital Central de La Cruz Roja. Unidad de Patologa del Sueo. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

Siz-Daz, Rosana Seccin de Epilepsia-EEG. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid Snchez Guerra, Marisa rea Psicogeriatra. Hospital Benito Menni. San Boi de Llobregat. Barcelona Santos Lasaosa, Sonia Servicio Neurologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Socorro Garca, Alberto Servicio Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid Toledo Heras, Maria de Servicio Neurologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid Villarejo Galende, Alberto Servicio Neurologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

Cundo debemos pedir un estudio gentico en un paciente con sospecha de enfermedad de Alzheimer?
David A. Prez Martnez
Unidad de Neurologa. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia ms prevalente en nuestro entorno y supone entre el 60 y el 70% de los casos de demencia en una consulta de Neurologa o Geriatra. Las formas hereditarias de la EA representan entre el 1 y el 5% de todos los casos y el patrn de herencia habitual es autonmico dominante1. No es infrecuente que los propios pacientes o familiares nos pregunten sobre la posibilidad de desarrollar este trastorno o sobre el riesgo que pueden tener sus hijos o hermanos, cuando aparece un caso en la familia. Independientemente de las formas hereditarias por mutaciones puntuales, existen determinantes genticos que aumentan el riesgo de presentar EA. Esto es ms llamativo en el caso de los haplotipos de la protena ApoE. El haplotipo e-4 de esta protena, especialmente cuando se es homocigoto para ambos alelos, representa un factor de riesgo, tanto para hombres como para mujeres y para edades entre los 50 y 75 aos2.

RESPUESTA
Actualmente no se recomienda la determinacin gentica en la evaluacin rutinaria de un paciente con sospecha de EA. Asimismo, tampoco se recomienda la determinacin del tipo de haplotipo de la protena ApoE en la clnica, ya que su determinacin no parece aumentar de forma significativa el valor predictivo diagnstico positivo o negativo. No hay un claro consenso sobre la determinacin de las mutaciones asociadas a las formas hereditarias autonmicas dominantes de EA. Sin embargo, es razonable solicitarla en casos sospechosos, como sujetos en los que la enfermedad debuta por debajo de 60 aos y existe historia familiar positiva. En todo caso, si se va a proceder a la determinacin de las mutaciones conocidas relacionadas con la EA familiar, se debera enviar al sujeto y familiares a un programa formal de consejo gentico, que incluya un detallado consentimiento informado y una correcta garanta de confidencialidad.

DISCUSIN
Las formas hereditarias de la EA representan entre el 1 y el 5% de todos los casos en la clnica y su aparicin suele ser precoz respecto a la edad de aparicin

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en el grupo espordico. El patrn de herencia es autosmico dominante y hoy en da conocemos tres genes implicados. El gen de la presenilina 1 localizado en el cromosoma 14 representa ms del 50% de todas las formas hereditarias, el gen de la presenilina 2 (cromosoma 1) y las mutaciones de la protena precursora de amiloide (cromosoma 21) constituyen el resto de las alteraciones genticas conocidas3. Estas formas hereditarias son clnicamente indistinguibles de las formas espordicas en cuanto a la clnica; sin embargo, los sujetos suelen ser ms jvenes (menores de 60 aos en su mayora) y presentar una historia familiar positiva. La posibilidad de determinar mediante tcnicas biotecnolgicas la presencia de estas mutaciones nos enfrenta a nuevos dilemas que necesitan reflexin. En primer lugar, es difcil conocer el perfil de sujetos a los que se puede ofertar esta determinacin. Los pacientes con clnica de debut por debajo de 60 aos e historia familiar autosmica dominante parecen los candidatos ideales. Sin embargo, existe una proporcin variable de sujetos con formas hereditarias y mutacin desconocida. Ms complicado son las formas de herencia sin patrn claro autosmico dominante o con historia familiar negativa o equvoca. Al tratarse de una enfermedad sin terapia efectiva conocida y con variabilidad en su expresividad, la cautela debera guiarnos en nuestro consejo gentico. La determinacin del haplotipo de la protena ApoE genera discusin. Actualmente es bien conocida la relacin epidemiolgica entre el haplotipo ApoE e4 y el riesgo de presentar EA. A pesar de esta relacin, existen sujetos ancianos cognitivamente normales que presentan ApoE e-4 y, a la inversa, pacientes con clnica e histologa tpica de EA sin portar este haplotipo. Hoy en da no se recomienda lo determinacin rutinaria del haplotipo ApoE, ya que no modifica sustancialmente el valor predictivo de padecer EA4. Sorprendentemente, a pesar de tener un extenso conocimiento epidemiolgico de la relacin entre el genotipo de la ApoE y el desarrollo de EA, son pocos los datos que poseemos sobre el mecanismo fisiopatolgico subyacente en esta relacin. Las hiptesis de trabajo actuales estn orientadas a la relacin entre los mecanismos de control de lpidos sanguneos y el desarrollo de EA, as como una posible relacin directa entre los depsitos de amiloide y la ApoE. Respecto al primer tema, existen evidencias que relacionan el incremento del colesterol sistmico con un incremento del acumulo de beta-amiloide cerebral y son conocidos los datos que parecen apoyar un papel protector de las estatinas en el desarrollo de EA. En cuanto al posible efecto amiloidognico directo, hay evidencias que parecen favorecer el papel de la APoE como un co-factor en los mecanismo de amiloidegnesis. La ApoE es un polipptido que contiene 317 aminocidos y el gen que la codifica se localiza en el cromosoma 19. De acuerdo a su posicin relativa isoelctrica se distinguen 3 isoformas de la ApoE que se denominan forma e2, e3 y e4, cada una de ellas codificada por un alelo distinto. Sin embargo, la isoforma ms frecuente en la poblacin es la e3, que representa un 50-90%. La apoE forma parte de los quilomicrones y de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). En el hgado, la ApoE se une a un receptor especfico, siendo esencial para el catabolismo de los cidos grasos. Aunque las funciones detalladas de este polipptido no estn aclaradas, parece que podra estar implicado en funciones relaciona-

das con la reparacin y neuroproteccin neuronal. De esta forma, la forma e2 tendra una mayor eficacia reparadora y neuroprotectora, mientras que la forma e4 tendra una eficacia menor. Esto podra explicar la mayor expresin de la forma e4 asociada a distintas demencias como la enfermedad de Alzheimer espordica, la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy5. Sin embargo, como hemos expuesto previamente, la presencia de un haplotipo homocigoto e4 no es ni necesaria ni suficiente para desarrollar la EA.

BIBLIOGRAFA
1. Desai AK, Grossberg GT. Diagnosis and treatment of Alzheimer's disease. Neurology 2005; 64 (Suppl 3): S34-9. 2. Farrer LA, Cupples LA, Haines JL, Hyman B, Kukull WA, Mayeux R, et al. Effects of age, sex, and ethnicity on the association between apolipoprotein E, genotype and Alzheimer disease. A meta-analysis. APOE and Alzheimer Disease Meta-Analysis Consortium. JAMA 1997; 278: 1349-56. 3. Bertram L, Tanzi RE. The current status of Alzheimer's disease genetics: what do we tell the patients? Pharmacol Res. 2004 Oct;50(4):385-96. 4. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-53. 5. Tsuang DW, Wilson RK, Lopez OL, Luedecking-Zimmer EK, Leverenz JB, DeKosky ST, et al. Genetic association between the APOE4 allele and Lewy bodies in Alzheimer disease. Neurology 2005; 64: 509-13.

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Cuestiones prcticas en

Cmo tratar la agitacin en un paciente anciano con demencia?

Miquel Baquero Toledo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitari La Fe. Valncia

INTRODUCCIN
La agitacin es un sntoma frecuente tanto en el sndrome confusional crnico, la demencia, como en el sndrome confusional agudo, o delirium. Es un sntoma muy disruptivo para el entorno del paciente. En numerosas ocasiones es el motivo fundamental de consulta. En su condicin crnica, es uno de los sntomas sobre los que se suele requerir instrucciones especificas para su manejo por parte del entorno del paciente. En s misma, la agitacin consiste en un estado molesto, anormal, de excitacin, irritabilidad o motilidad incesante. Se produce por mecanismos biolgicos complejos. En su aparicin aguda, suele ser el sntoma fundamental que permite la deteccin del cuadro confusional, que de otra parte podra pasar desapercibido. En este contexto agudo, puede indicar la necesidad de hacer una indagacin diagnstica especfica, en funcin del contexto clnico. En su aparicin crnica, frecuentemente asociada a trastornos cognitivos de mayor o menor entidad y a otros trastornos conductuales1, tambin tiene inters pronstico, adems de resultar, en cualquier caso, un reto teraputico.

RESPUESTA
Contamos con datos sobre medidas teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas que permiten un manejo sistemtico de la agitacin en la demencia. Las medidas no farmacolgicas pueden tener quiz un papel ms preventivo y mostrar ms claramente sus limitaciones en cuadros graves. Las medidas farmacolgicas quiz tengan un papel ms propiamente teraputico, y al usarlas debemos enfrentarnos muy probablemente con efectos secundarios de la medicacin empleada. No obstante, ni existe una pauta de tratamiento universal, ni un algoritmo teraputico inequvocamente fiable, en el manejo de la agitacin en la demencia. En la prctica, se usan neurolpticos, de cualquier tipo en agitacin aguda, y preferiblemente atpicos en la agitacin crnica, y, de modo emprico, otros sedantes y frmacos. En cualquier caso, la decisin de tratamiento con estos frmacos debe tomarse con el oportuno balance entre necesidad de actuacin y posibilidad de efectos secundarios. El uso de estos frmacos en esta indicacin obliga a reconsiderar dicho balance de modo continuado en la evolucin del cuadro clnico, sea cual sea su duracin. En cuadros de agitacin crnicos asociados a demencia, los inhibidores de la acetilcolinesterasa han mostrado un potencial de mejora sintomtica, como sobre cualquier otro sntoma de la demencia. En determinados entornos, la eficacia de las medidas no farmacolgicas tambin resulta evidente.

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DISCUSIN
La agitacin suele encontrarse asociada a trastornos cognitivos crnicos en un porcentaje apreciable: bajo en deterioro cognitivo leve1 y superior al 50% en cuadros de demencia establecida2. Por otra parte, aparece de modo agudo en los sndromes confusionales agudos o delirium, a los que los pacientes con demencia son particularmente propensos. Segn la presentacin aguda o crnica, la decisin teraputica puede variar notablemente. La agitacin aguda suele producirse en el contexto de un sndrome confusional agudo o delirium, no pocas veces a raz de una hospitalizacin por cualquier causa en el anciano. El sndrome confusional agudo puede considerarse indicativo de riesgo vital para el paciente que lo padece 3 . Es una condicin ciertamente compleja. El tratamiento de la agitacin en esta condicin incluye un planteamiento etiolgico, las necesarias medidas de soporte vital, una revisin de tratamientos (que pueden contribuir a la generacin del trastorno) y, en casos de agitacin grave, la administracin de neurolpticos (haloperidol a dosis y frecuencia variable, a partir de 0,5-1 mg oral o intramuscular; o cualquier otro neurolptico a dosis equivalente) u otros sedantes (benzodiacepinas, preferiblemente de vida media corta, clometiazol, y otros) siempre durante el menor tiempo posible. El uso de neurolpticos en agitacin crnica obliga a considerar muy seriamente el riesgo de efectos secundarios apreciables. En primer lugar, el uso crnico de neurolpticos est asociado a un ligero aumento del riesgo de trastornos vasculares y muerte4. El riesgo parece aun mayor con los neurolpticos clsicos que con los atpicos5. En segundo trmino, fundamentalmente los neurolpticos clsicos, pero tambin los atpicos, producen trastornos motores relevantes, tanto distonas como parkinsonismos limitantes. Finalmente, tambin pueden producir sedacin y empeoramiento cognitivo. Parece evidente que si se plantea un tratamiento con neurolpticos que pueda durar un tiempo es preferible usar un neurolptico atpico que uno clsico. La indicacin, no obstante, debe sopesarse. En ensayos clnicos reglados, suelen ser evidentes los efectos secundarios y poco claros los efectos beneficiosos. El uso de neurolpticos en la agitacin asociada a demencia es tan corriente y lgico como carente de la inequvoca comprobacin en ensayos clnicos convencionales. En conjunto, los neurolpticos en esta indicacin muestran un perfil riesgo-beneficio desfavorable6, hecho que quiz debemos tener presente en igual medida en el momento de inicio del tratamiento como en el momento de considerar su mantenimiento o supresin. No existen alternativas farmacolgicas especficas a los neurolpticos en la agitacin del anciano con demencia. La alternativa ms obvia, benzodiacepinas y clometiazol, presentan tolerancia y dependencia, pueden aumentar la confusin y el riesgo de cadas. Trazodona puede ser beneficiosa sobre todo en cuadros no graves7. El uso de antiepilpticos, otros antidepresivos, antihistamnicos, etctera, tampoco se sustenta en ensayos clnicos, sino en opiniones expertas. Finalmente, debe sealarse que los anticolinestersicos muestran un potencial de mejora en estos sntomas, aunque en ensayos especficos tampoco han mostrado inequvocamente su eficacia8-9. Por todo ello, la decisin de tratamiento farmacolgico en la agitacin de la demencia sigue siendo un terreno donde las indicaciones no se basan tanto en evidencias cientficas como en experiencias clnicas personales o en opiniones expertas10, que deben usarse

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desde un planteamiento amplio, global, que incluya convenientemente las circunstancias psicobiolgicas y del entorno que concurran en cada caso concreto. En la teraputica no farmacolgica, fundamentalmente se ha de valorar la posibilidad de una actuacin sobre los antecedentes que puedan influir en la generacin de la agresin, evitndola o disminuyendo su intensidad. La utilidad de las terapias no farmacolgicas tambin carece de una comprobacin en grado y nivel mximo de evidencia. Ello, en parte, se debe a dificultades metodolgicas. Al menos, no conllevan el riesgo de los efectos farmacolgicos indeseados. En el caso concreto de la agitacin, tambin pueden ser tiles la psicoterapia y terapia de validacin, la musicoterapia, y la adecuacin del entorno fsico y social. Estas medidas y otras, al menos las tcnicas de estimulacin cognitiva11, cuyos beneficios en la demencia parecen extenderse tambin a las alteraciones de conducta12, pueden tener tambin un valor en la prevencin de la agitacin. Los tratamientos no farmacolgicos son, ms que compatibles, complementarios a los tratamientos farmacolgicos. Aunque especialmente en casos ms leves pueden ser la nica teraputica razonable, en la agitacin grave su papel aparece mucho menos relevante.

BIBLIOGRAFA
1. Baquero M, Blasco R, Campos A, Fages E, Garcs M, Andreu M. Estudio descriptivo de los trastornos conductuales en el deterioro cognitivo leve. Rev Neurol 2004; 38: 323-6. 2. Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioural changes in Alzheimer's disease. Neurology 1996; 46:130-5. 3. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65. 4. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294:1934-43 5. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA. Risk of death in elderly users of conventional versus atypical antipsychotic medications. N Engl J Med 2005; 353: 2335-41. 6. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail MS, et al. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease. N Engl J Med 2006; 355:1525-38. 7. Lpez-Pousa S, Garre-Olmo J, Vilalta-Franch J, Turon-Estrada A, Pericot-Nierga L. Trazodone for Alzheimer's disease: A naturalistic follow-up study. Arch Gerontol Geriatr 2007 (Epub). 8. Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, Douglas S, Swann A, Thomas A, et al. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330: 857-8. 9. Howard RJ, Juszczak E, Ballard CG, Bentham P, Brown RG, Burns AS, et al. Donezepil for the treatment of agitation in Alzheimer's disease. N Engl J Med 2007; 357: 1382-92. 10. Grau-Veciana JM. Tratamiento de los sntomas no cognitivos de la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2006; 42: 482-8. 11. Trraga L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulacin Integral. Alternativa teraputica para las personas con enfermedad de Alzheimer. 12. Olazarn J, Muiz R, Reisberg B, Pea-Casanova J, del Ser T, Cruz-Jentoft AJ, et al. Benefits of cognitive-motor intervention in MCI and mild to moderate Alzheimer disease. Neurology 2004; 63:2348-53.

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Qu tratamientos no farmacolgicos puedo recomendar a un paciente con demencia?

Mara de Toledo Heras
Seccin de Neurologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid

INTRODUCCIN
Los pacientes con demencia, en su mayora afectos de Enfermedad de Alzheimer, sufren una prdida progresiva de capacidades cognitivas (memoria, orientacin, capacidades de comunicacin y comprensin del lenguaje, capacidades de comprender su entorno, praxias ), que conllevan un fracaso en su capacidad funcional, inicialmente para actividades complejas y, posteriormente, para la realizacin de actividades muy sencillas, lo que implica gran dependencia para las actividades bsicas de la vida diaria. Estos dficit cognitivos se acompaan en todas las etapas de la enfermedad de alteraciones conductuales que, aunque en ocasiones son leves, en otros casos pueden ser los protagonistas de la enfermedad y provocar un gran sufrimiento en el paciente y sus cuidadores. A pesar de los tratamientos farmacolgicos que ayudan al control de estos sntomas, los pacientes continan presentando dficit cognitivos y alteraciones conductuales y funcionales importantes a los que nos debemos enfrentar.

RESPUESTA
En el manejo de un paciente con demencia, los abordajes no farmacolgicos son fundamentales para mejorar la situacin tanto de los pacientes como de sus cuidadores informales. La educacin a los familiares sobre la adaptacin del entorno fsico para que sea seguro y funcional, la comunicacin con el paciente (mensajes claros, lenguaje sencillo y uso de la comunicacin verbal y no verbal) y sobre como manejar alteraciones conductuales, puede mejorar la funcionalidad y conducta del paciente y disminuir la carga del cuidador1. Para favorecer la orientacin temporal se recomienda mantener una rutina en las actividades de la vida diaria. Se recomienda la realizacin de actividades fsicas, recreativas y tareas cotidianas adaptadas a la capacidad funcional del paciente. Un ambiente enriquecedor y amigable puede estimular cognitivamente al enfermo. Se recomienda identificar y prevenir las situaciones que den lugar a los sntomas conductuales problemticos, e ignorar las conductas negativas intentando trasladar la atencin del paciente hacia otra tarea. Se debe dar a las familias una informacin suficiente y realista sobre la naturaleza de la enfermedad, su evolucin y los recursos sociales disponibles. Deben vigilarse sntomas de sobrecarga del cuidador y valorar recomendar grupos de apoyo para familiares2. En las fases leves y moderadas de demencia, las tcnicas de estimulacin cogni-

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tiva (tcnicas de orientacin a la realidad, memoria, reminiscencias, estimulacin cognitiva) mejoran los aspectos trabajados y disminuyen las alteraciones conductuales. Siempre que sean accesibles deben de ser recomendadas.

DISCUSIN
Los programas de estimulacin cognitiva se sustentan en la creencia de que mantener a la persona con demencia activa y estimulada, fsica e intelectualmente, consigue mantener el rendimiento cognitivo, disminuir las alteraciones conductuales y disminuir la dependencia. Los programas de psicoestimulacin realizados por profesionales estn basados en las teoras de la neuroplasticidad, y en el marco terico de la psicologa cognitiva, conductual y social. Los pacientes pueden acceder a estos programas a travs de los servicios sociales y sanitarios y de asociaciones de familiares, as como de forma privada. La programacin de las actividades debe basarse en una exploracin neuropsicolgica extensa que determine cules son las capacidades preservadas, para basarse en ellas a la hora de trabajar con el paciente, y esta evaluacin debe ser continuada, para adaptarse a las nuevas circunstancias que puedan surgir. Las tcnicas que mayores xitos consiguen son las terapias individualizadas3, y las realizadas en las fases leves y levemoderada de la enfermedad. En la actualidad se estn empleando diversas tcnicas de estimulacin cognitiva, algunas de ellas basadas en programas de ordenador. Terapia de orientacin a la realidad: Es la tcnica ms extendida en el tratamiento de las personas con demencia y pretende facilitar la orientacin temporoespacial y autopsquica del paciente. El terapeuta pegunta y da informacin al paciente sobre datos de orientacin. La eficacia de esta tcnica ha sido evaluada mediante ensayos clnicos y meta-anlisis en los que se concluye que hay mejora tanto en la cognicin como en la conducta de los pacientes, si bien no est claro que estos beneficios se extiendan despus del tratamiento4. Reminiscencia: El objetivo de esta tcnica es estimular la memoria episdica (autobiogrfica) del enfermo para mantener su identidad personal. Se parte de los recuerdos remotos del sujeto, que estn preservados. No existen estudios que evalen de forma adecuada la eficacia de este mtodo5. Musicoterapia: Se utiliza para estimular la psicomotricidad, la comunicacin y la expresin de emociones. Ha demostrado mejorar alteraciones conductuales, sntomas depresivos y variables como el lenguaje expresivo y fluencia verbal6. Actividad fsica: El objetivo de esta terapia es mantener la autonoma funcional y la movilidad. Existen estudios que muestran que la actividad fsica habitual es un factor protector de demencia7. Programa de psicoestimulacin integral: Se trata de programas intensivos de 30 horas semanales durante las cuales se realizan las tcnicas anteriores as como talleres ocupacionales y de mantenimiento de las actividades de la vida diaria. Los resultados obtenidos por este programa muestran que en las pruebas de evaluacin el rendimiento aumenta a los dos meses del inicio de la terapia con respecto a la puntuacin basal, se mantiene al cuarto mes, y disminuye progresiva-

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mente a partir del sexto mes. Estos resultados no son comparados con ningn grupo control8. Entrenamiento en capacidades cognitivas especficas: Se basa en un anlisis detallado de las funciones cognitivas y del grado de alteracin de cada una de ellas, y en su rehabilitacin (visualizacin, codificacin, recuerdo demorado). Las reas especficas incluyen la memoria, atencin y la informacin personal. En algunos de los estudios realizados para evaluar la eficacia de estas tcnicas se observan mejoras en el rendimiento en las pruebas utilizadas para la evaluacin, y mejoran la depresin y la agitacin, pero estos cambios no guardaban relacin con una mejora en la calidad de vida segn la percepcin de los cuidadores9, ni en las capacidades funcionales en la vida diaria de los pacientes10. Frente a la rigurosidad de la investigacin farmacolgica, la metodologa empleada para evaluar la eficacia de los programas de psicoestimulacin es cuestionada por la comunidad cientfica, ya que los estudios realizados cuentan con un bajo nmero de pacientes. Estudios recientes en grupos de 200 pacientes muestran beneficios derivados de la terapia de estimulacin cognitiva, mientras sta se mantiene, del orden de los mismos que se consiguen con frmacos anticolinestersicos en lo que respecta al mantenimiento de puntuaciones de MMSE y de ADAS-cog11. Otros estudios actuales demuestran que la mejora se mantiene mientras se mantiene la terapia al menos durante un ao12, y que la terapia es tan coste-efectiva como el uso de frmacos anticolinestersicos13. Es preciso solucionar los problemas metodolgicos con los que hasta ahora cuentan los estudios realizados, principalmente en lo que respecta a la identificacin de las variables a evaluar, la realizacin de estudios con asignacin de personas a grupo control-estudio, y el aumento del tamao de la muestra. Tal vez realizando estudios multicntricos podran resolverse estas dudas metodolgicas.

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Qu tipo de terapias puedo ofrecer a un paciente con deterioro cognitivo leve?

Sagrario Manzano
Seccin de Neurologa. Hospital La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Ciudad Real

INTRODUCCIN
La demencia, el deterioro cognitivo leve (MCI) y el envejecimiento normal representan un continuum de estados cognitivos en la poblacin anciana. Los criterios diagnsticos propuestos por Petersen y colaboradores para MCI (tabla I)1 estn claros, aunque sabemos que esta entidad goza de una extraordinaria heterogeneidad2 al ser descritos subgrupos de pacientes en funcin de los dficits cognitivos predominantes (amnsicos/no amnsicos). Ello ha permitido redefinir mejor al MCI e intentar homogeneizar los datos, as como dotar de mayor cohesin y consistencia a los resultados obtenidos de los ensayos clnicos recientes. Sin embargo, an quedan muchas incgnitas por resolver, y una de ellas es precisamente las intervenciones teraputicas. Tabla 1. Criterios diagnsticos de "deterioro cognoscitivo leve"1.
1. Queja de prdida de memoria corroborada por un informador. 2. Funcin cognoscitiva general normal. 3. No existe alteracin significativa de las actividades de la vida diaria. 4. Afectacin de la memoria: la puntuacin en los tests de memoria es inferior a 1,5 d.e. por debajo de la media de los controles ajustada a edad, sexo y escolarizacin en estos tests. a. Escala de Weschler revisada. b. Tests de aprendizaje verbal auditivo. c. Lista de palabras del CERAD. 5. No existe demencia ni enfermedad de Alzheimer de acuerdo con estos criterios.

RESPUESTA
Actualmente los ensayos clnicos realizados con los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina), as como con la vitamina E, no han arrojado un beneficio en la tasa de progresin a demencia de los pacientes con deterioro cognitivo leve (MCI), por lo que no est indicado su uso en ellos. Otros frmacos como el Ginkgo Biloba, ritaln, lestrgenos, AINEs o estatinas, tampoco ofrecen un claro beneficio; por consiguiente, su uso se ver limita-

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do (en el caso de las estatinas o estrgenos) a otras indicaciones, como la hipercolesterolemia o necesidad individualizada de terapia hormonal sustitutiva. Sin embargo, el control de los factores de riesgo vascular, en concreto la hipertensin arterial sistlica, as como el tratamiento de otros trastornos asociados, como la depresin o el hipotiroidismo, s ha demostrado un claro beneficio en este grupo de pacientes. El otro brazo de tratamiento lo constituyen las terapias no farmacolgicas. A este respecto, tanto la estimulacin cognitiva como el ejercicio fsico regular han demostrado claros beneficios en pacientes con MCI, y por ello deben ser recomendados.

DISCUSIN
Se define MCI como toda queja de prdida de memoria u otra funcin cognitiva, corroborada por un informador, sin que ello tenga repercusin significativa en las actividades de la vida diaria (ver tabla I)1. Los hallazgos de los estudios longitudinales poblacionales han mostrado una prevalencia de MCI en la poblacin general anciana entre el 3 y 19%, con una incidencia del 8 a 58 casos por 1000 habitantes/ao. El riesgo de desarrollar demencia es de un 11 al 33% a los 2 aos3. Si se tiene en cuenta exclusivamente el subtipo amnstico de MCI, stos son precisamente los que mayor tasa de progresin presentan. Dicho esto, las preguntas clave respecto al tratamiento son: en caso de que sospeche un MCI, qu puedo hacer para que no progrese a una demencia?; lo trato con los frmacos actualmente vigentes para la demencia o no?4. En primer lugar, no debemos subestimar las quejas de memoria en la poblacin anciana tanto por las implicaciones diagnsticas como pronsticas as como teraputicas. Los ensayos clnicos que fueron diseados con la finalidad de demostrar la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina) en la reduccin de la tasa de progresin del MCI a demencia, no han resultado exitosos en sus end points primarios5-8, incluso en alguno de ellos se obtuvo un considerable incremento en el nmero de muertes de pacientes pertenecientes al grupo tratado6. Por todo ello, actualmente los inhibidores de colinesterasa no estn indicados en el MCI. Respecto a otros tratamientos sometidos a ensayos clnicos con la finalidad de probar su eficacia, destacaremos en primer lugar los antioxidantes (tocoferol) en terapia combinada o monoterapia9. No se ha demostrado su utilidad, por lo que no estn indicados. Los estrgenos10 no reducen la incidencia de demencia o MCI y, sin embargo, suponen un riesgo de eventos vasculares mayor, por lo que no tienen la indicacin en el MCI en mujeres con 65 o ms aos. Respecto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el rofecoxib11, no se ha demostrado que puedan retrasar la tasa de conversin a demencia; por consiguiente, no son tiles en el tratamiento del MCI. Finalmente, hablaremos de otras intervenciones que s han demostrado cierta utilidad. En primer lugar, el control estricto de los factores de riesgo cardiovas-

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cular, y en concreto las cifras de tensin arterial sistlica12, as como otros trastornos relacionados como el hipotiroidismo o la depresin. Deben ser sometidos a control y tratamiento pues s han demostrado un retraso en la tasa de progresin a demencia. Las intervenciones no farmacolgicas, entre las que se incluyen la estimulacin cognitiva y el ejercicio fsico regular, s han arrojado resultados prometedores13. El Oregon Aging Study Cohort14 evalu la estimulacin intelectual y la actividad fsica, como factores independientes asociados a un descenso del riesgo de desarrollo de demencia a 5 aos en individuos ancianos sanos. Aunque su xito depende en gran medida del grado de severidad de los dficit cognitivos y del tipo. Por consiguiente, est por demostrar su eficacia real en ensayos clnicos bien diseados con subgrupos de pacientes lo ms homogneos posibles. El estudio de Chicago, de diseo observacional15, concluy que la actividad intelectual prevena la progresin a demencia y que el perodo "crtico" de intervencin debera ser lo ms precoz posible, sto es incluso antes de las quejas cognitivas de memoria del MCI. En conclusin, ante un paciente con MCI el planteamiento teraputico ha de ser el siguiente. Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. Evaluar la co-morbilidad (endocrinopatas, depresin, etc.) y tratarla. Seguimiento clnico ante la posibilidad de desarrollo de una demencia y recomendacin de estimulacin cognitiva, as como ejercicio fsico regular.

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Cmo tratar las alucinaciones e ideas delirantes en un paciente con enfermedad de cuerpos de Lewy?
Miquel Baquero Toledo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitari La Fe. Valncia

INTRODUCCIN
La alteracin cognitiva y la alteracin funcional son los criterios clnicos que permiten el diagnstico de demencia. Otros trastornos neurodegenerativos incluyen tambin criterios motores. Pero pocas veces, dentro de los criterios clnicos de las enfermedades neurodegenerativas, se emplean alteraciones perceptivas o conductuales. Las alucinaciones visuales son un sntoma tan relevante, recurrente e importante en la demencia causada por la enfermedad de cuerpos de Lewy que adquieren esta caracterstica de ser incluidos en la propia definicin operativa de la enfermedad1. Y ello aunque no son exclusivas de esta entidad. Por una parte, tambin son usuales en pacientes con demencia y enfermedad de Parkinson sometidos a tratamiento con dopaminrgicos o levodopa de modo crnico -con lo discutible que puede ser distinguir esta condicin de la propia enfermedad por cuerpos de Lewy difusos2. Del mismo modo, no son excepcionales en casos de enfermedad de Alzheimer convencional -cuyos criterios clsicos operativos cumplen prcticamente por definicin los pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy. Asociadas a las alucinaciones tambin son muy frecuentes las ideas delirantes. Aparte de esta relevancia diagnstica, adquieren una relevancia en el momento teraputico pues pueden ser el sntoma que mayor disconfort produzca en el paciente y en su entorno. Posiblemente tienen tambin una relevancia pronstica3. Por todo ello, esta pregunta es importante contestarla con la mayor seguridad.

RESPUESTA
El tratamiento de la enfermedad de cuerpos de Lewy son los inhibidores de la colinesterasa. Las alucinaciones y las ideas delirantes, como sntomas que son de dicha enfermedad, mejoran con el tratamiento de esta entidad. No est claro si algn inhibidor de la colinesterasa es preferible a los otros en esta condicin. Si la mejora que los inhibidores de la colinesterasa aportan en este sntoma no resultara suficiente y se sintiera la necesidad de alguna otra accin teraputica, ante todo debe obrarse con muchsima prudencia. Los neurolpticos tienen una tolerancia muy mala en los pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy, como bien ilustra el hecho de que esta intolerancia constituye un criterio de apoyo para el diagnstico1. El uso de neurolpticos es muy inseguro en ancianos con demencia, no slo por el riesgo de muerte sino tambin por los efec-

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Cuestiones prcticas en

tos secundarios motores y de todo tipo que pueden generar. Aunque los riesgos sean menores con los neurolpticos atpicos, siguen siendo ms notorios que sus beneficios potenciales4-6, lo que se debe siempre considerar frente a la recomendacin experta repetida de su uso en esta condicin, dado que tampoco hay alternativas con algn indicio de eficacia. Con otro tipo de medicaciones apenas tenemos datos que sugieran alguna eficacia. Lo mismo ocurre con las terapias no farmacolgicas, que difcilmente podrn ser de alguna utilidad sobre todo en cuadros alucinatorios o delirantes relativamente graves.

DISCUSIN
Existen indicios provenientes de ensayos clnicos de que los inhibidores de la colinesterasa pueden disminuir las alucinaciones en pacientes con cuerpos de Lewy. De hecho, lo que parece es que este sntoma puede ser uno de los sntomas que ms puede mejorar con este grupo de frmacos. Todos los inhibidores de la colinesterasa tienen estudios que avalan su uso en esta condicin. Donepezilo y galantamina tienen datos especficos que provienen de ensayos abiertos7,8. Rivastigmina tiene unos datos ms fiables, provenientes no slo de ensayos abiertos9 sino tambin de metodologa doble-ciego, randomizado con placebo, que permite un grado mayor de evidencia, datos que avalan ms claramente su uso en esta indicacin10. No obstante, es muy posible que algunas diferencias en la respuesta a distintos inhibidores dependan de circunstancias metodolgicas de la investigacin y no sean diferencias reales entre este grupo de medicaciones, que en la prctica parecen intercambiables. El uso de memantina como medicacin aislada para tratar las alucinaciones visuales y los rasgos delirantes de los pacientes con demencia por la enfermedad de cuerpos de Lewy no tiene apenas apoyo en ensayos publicados. En cambio, se ha descrito el empeoramiento de esta sintomatologa con su uso11-12. Tambin se ha descrito este empeoramiento en inhibidores, en concreto con rivastigmina, en una reaccin paradjica segn lo esperado de estudios reglados13. Acerca de los neurolpticos, los indicios y datos disponibles parecen indicar que los riesgos de efectos adversos importantes que se asumen con su uso en la demencia en general son ms destacados que los modestos efectos teraputicos4-6. En la demencia por cuerpos de Lewy, condicin en la que la sensibilidad a los efectos de los neurolpticos es una caracterstica, su uso parece especialmente peligroso. Los neurolpticos clsicos pueden considerarse en esta situacin formalmente contraindicados. Muchos expertos favorecen el uso de neurolpticos atpicos, sobre todo clozapina y quetiapina, aunque tambin olanzapina, risperidona, aripripazol o ziprasidona. Hay estudios aislados que avalaran el uso de neurolpticos atpicos, como quetiapina, en esta condicin14, estudios que no son sorprendentes ni ajenos al uso comn de este grupo de medicaciones. La consideracin resulta obligada: si se plantea en un caso concreto este uso, no puede ser de otra manera ms que con extrema prudencia, ya que si se valoran conjuntamente datos de eficacia y seguridad para este tipo de medicacin en esta indicacin, la recomendacin resultante debera ser la abstencin teraputica. Aunque, por otra

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parte a duras penas hay algunos datos en los que pueda sustentarse algn tratamiento alternativo. Las alternativas farmacolgicas al uso de neurolpticos no estn exentas de efectos secundarios, y su eficacia aparenta ser muy limitada. Existen datos aislados favorables en el caso de los ISRS 15 . Otra alternativa que podemos mencionar son otros sedantes (benzodiacepinas o clometiazol), cuyo uso carece de apoyo formal en ensayos clnicos reglados. Ante estas limitaciones existentes en el manejo de las alucinaciones y delirios en la enfermedad por cuerpos de Lewy, cabe plantearse asumir de un modo sistemtico y programado, con todas sus limitaciones, las estrategias no farmacolgicas de tratamiento, sobre todo si se llega a poder valorar para ellas en esta indicacin algn beneficio incontestable. Deben valorarse estas estrategias en un sentido amplio. Muchas veces el tratamiento farmacolgico con cualquier frmaco se administra porque el entorno del paciente no tolera las situaciones que se generan, ms que porque el paciente mejore su estado cognitivo, funcional o social. En este sentido, las estrategias de apoyo al cuidador pueden ser ms tiles que el tratamiento activo de las propias alucinaciones. Estas estrategias y otras de manejo no farmacolgico pueden permitir dejar de asumir los riesgos del tratamiento farmacolgico con el aadido de la posibilidad de conseguir otros beneficios alternativos.

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Qu test de cribado puedo emplear en un paciente con sospecha de demencia o deterioro cognitivo?
Jess Cacho Gutirrez
Unidad de Demencias. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario. Salamanca

INTRODUCCIN
Entendemos por cribado (tamizado, screening, despistaje), el proceso de seleccin de sujetos con una enfermedad o caracterstica de entre un grupo definido. Por ejemplo, en el caso de la demencia, el estudio de sujetos, de ms de 65 aos, que se quejan de prdida de memoria. De acuerdo con Shulman1, las caractersticas que debera reunir un test de cribado cognitivo para ser considerado como ideal son: a) que sea rpido de administrar (menos de 2 minutos). b) que sea bien tolerado y aceptable para los pacientes. c) que sea fcil de corregir y puntuar. d) que demuestre ser relativamente independiente del nivel de instruccin y educacin del sujeto explorado. e) que tenga una buena fiabilidad test-retest e interobservadores y g) que muestre una buena consistencia interna y una aceptable validez (patente, de contenido, de criterio, convergente y discriminante). Adems, el resultado positivo de un test de cribado, sensible y especfico, nos exigir realizar un estudio neuropsicolgico, ms amplio y detallado, que permita establecer las caractersticas, el perfil y la intensidad del deterioro cognitivo de un determinado paciente. Pero es preciso tener en cuenta que ningn test de cribado, por s mismo, puede establecer el diagnostico de deterioro cognitivo o demencia. Por el contrario, es el procedimiento clnico habitual (historia clnica y exploracin neurolgica) el que permite orientar el diagnstico de sospecha de demencia o deterioro cognitivo.

RESPUESTA
Existen dos tipos de test de cribado que podemos emplear en un paciente con sospecha de demencia o deterioro cognitivo: los llamados tests generales, que en realidad son verdaderas "minibaterias" y, por tanto, se alejaran, en parte, de las caractersticas que, idealmente, debera reunir un test de cribado, y los tests focalizados o especficos que son los que, por su brevedad y sencillez, deberan ser considerados como los verdaderos tests de cribado. En la tabla I se resumen los tests, generales y focalizados, ms utilizados en el cribado del deterioro cognitivo y la demencia. El Quality Standards Subcomittee of the American Academy of Neurology2 ha sealado que los test de cribado generales ms tiles son: el Mini Mental State Examination (MMSE), el Short Portable Mental Status (SPMSQ), y el Seven Minute Screen (SMS), mientras que los ms sensibles de los

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focalizados son el Test del Reloj (TR), The Time y Change Test (T & CT) y el Memory Impairment Screen (MIS). Por tanto, los datos obtenidos de la historia clnica y la utilizacin de alguno de stos tests (especialmente del MMSE y el TR) nos permitir llevar a cabo un cribado adecuado de un paciente con sospecha de deterioro cognitivo y demencia.

Tabla 1 Tests, generales y focalizados, ms utilizados en el cribado del deterioro cognitivo y la demencia.
Tests generales de cribado 1. Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al 1975) 2. Short Portable Mental Status (SPMSQ) (Pfeiffer 1975) 3. Short Blessed Test (SBT) (Katzman en al 1983) 4. Symdrom Kurztest (SKT) (Erzigkeit et al 1989) 5. Short test of Mental Status (Kokmen et al 1995) 6. Seven Minute Screen (Solomon et al 1998) 7. Short and Sweet Screening Instrument (SAS-Si) (Belle et al 2000) 8. Mini-Cog (Borson et al 2000) 9. Six-item screener (Callahan et al 2002) 10. General Practiotioner Assesment of cognition (CP-Cog) (Brodaty et al 2002) 11. Memory Alteration Test (Rami et al, 2007) Tests focalizados de cribado 1. Test de fluencia verbal 2. WORLD Test (Leopold y Borson 1997) 3. Time and Change (Test &CT) (Froehlich el al 1999) 4. Test del dinero (EUROTEST) (Carnero et al 2002) 5. Momory Impairment Screen (MIS) (Buschke el al 1999) 6. Test del Reloj (mas de 16 versiones)

DISCUSIN
Tests generales de cribado mas tiles
El Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al 1975) Es el test de cribado ms popular y ms utilizado en el mundo para la evaluacin del deterioro cognitivo en la demencia. Fue descrito por Folstein, Folstein y Mac Hugh (1975) con la finalidad a distinguir entre pacientes que presentaban patologa neurolgica de los que tenan una posible enfermedad psiquitrica. El test consiste en 11 tems que evalan la orientacin en tiempo y espacio, la memoria inmediata, la atencin/concentracin, el recuerdo diferido, el lenguaje y la habilidad constructiva. El MMSE es breve (5-10 minutos), fcil de administrar y de puntuar. Su mxima puntuacin es de 30 y el punto de corte para diferenciar entre ancianos con y sin demencia es de 24, aunque en su aplicacin original Folstein et al establecieron un punto de corte de 21. Los tems ms sensibles para detectar deterioro cognitivo son: el recuerdo diferido de las tres palabras, las

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sustraccin de 7 o el deletreo de la palabra MUNDO, al revs, el dibujo de los pentgonos y la orientacin en el tiempo. Diversos estudios realizados con poblaciones espaolas, en castellano, han determinado que el punto de corte ptimo en nuestro pas es el mismo que el descrito por Folstein et al (por debajo de 21 puntos)3. Varios estudios publicados demuestran que el MMSE es sensible para detectar deterioro cognitivo en la demencia moderada y severa, pero que es menos til para revelar la existencia de formas incipientes de demencia, cuando existen deficits neurolgicos focales o en pacientes con enfermedad psiquiatrica. Su consistencia interna oscila entre el .31 en los estudios comunitarios y .96 en estudios hospitalarios. La validez test-retest e interobservadores son aceptables, pero la sensibilidad, est muy influenciado por la edad y la escolaridad. Por este motivo se han publicado datos normativos en funcin de la edad y nivel educacional con el fin de minimizar estos problemas de sensibilidad4. En Espaa se ha validado una adaptacin del MMSE, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)5, que consta de 16 tems con una puntuacin mxima de 35 puntos. El punto de corte para establecer deterioro cognitivo es por debajo de 28 puntos. Short Portable Mental Status (SPMSQ) (Cuestionario Abreviado del Estado Mental (Pfeiffer 1975). Consta de 10 tems que exploran orientacin en tiempo y espacio, informacin antigua y reciente y atencin concentracin. Es breve (5 minutos), fcil de aplicar y puntuar. Se punta el nmero total de errores en las respuestas a los 10 tems; 3 y 4 errores suponen un deterioro leve y ms de 4 errores un deterioro moderado o grave. Seven Minute Screen (Solomon et al 1998)6 No es breve ya que requiere emplear unos 12 minutos para su aplicacin. Tampoco es fcil de administrar y, adems, demanda material neuropsicolgico especfico para su administracin. Consta de 4 subtests que exploran orientacin en tiempo, fluencia semntica, recuerdo facilitado y test del reloj. Es un test muy sensible y especfico (92-100%) para discriminar entre sujetos normales y pacientes con enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia.

Tests focalizados de cribado mas tiles

Test del Reloj (TR) Es, junto con el MMSE, el test de cribado ms utilizado en la actualidad. Existen ms de 16 versiones, con normas de aplicacin y puntuacin sustancialmente diferentes, lo que supone un inconveniente para su aplicacin uniforme1. La administracin es sencilla. Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situ en l los doce nmeros y las manecillas sealando una determinada pauta horaria. Solamente en algunas versiones se le indica al sujeto que copie, de un modelo presentado, la misma versin del reloj que dibuj previamente de memoria. Las distintas versiones difieren en los siguientes aspectos: a) El crculo del reloj es dibujado por el sujeto o bien, se le presenta predibujado para que coloque en su interior los 12 nmeros y las manecillas.

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b) Algunas versiones indican al sujeto que dibuje una determinada pauta horaria (que, a su vez, difiere de unas versiones a otras), pero otras no indican ninguna. c) La mayora de las versiones indican al sujeto que dibuje el reloj "de memoria" o "a la orden". Solamente tres de las 16 normas utilizan las dos experimentales: "a la orden" y "a la copia". (Libon et.7 al, Rouleau et al8 y Cacho et al.9) El TR es rpido de administrar (menos de 2 minutos), bien tolerado y aceptable por los pacientes, es bastante independiente del nivel de instruccin y educacin del sujeto explorado y tiene una buena fiabilidad test-retest (entre 0.63 y 0.90) e interobservadores (entre 0.75 y 0.98) y una aceptable consistencia interna. Independientemente del mtodo utilizado, la sensibilidad y especificidad se sitan en torno al 85%, con unos VPPs y VPNs que varian, dependiendo del mtodo utilizado, entre el 71 y el 98% y el 90 y 94%, respectivamente. Probablemente sus buenas condiciones como test de cribado del TR se deba a que, aunque aparentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj comporta una gran cantidad de funciones cognitivas: comprensin auditiva, planificacin, memoria visual, habilidad visuoespacial, programacin motora y ejecucin, conocimiento numrico, pensamiento abstracto (instruccin semntica), capacidad de inhibicin y concentracin y tolerancia a la frustracin.1 Por estas condiciones, Shulman considera que el TR se aproxima bastante al test de cribado ideal. Recientemente se ha puesto el nfasis en resaltar el inters de estudiar algunos aspectos cualitativos del TR. As, Babins et al. 10 propone un mtodo de 18 puntos que incluya variables cualitativas. La versin espaola que publicamos en 1999,9 incluye, en su mtodo de puntuacin, algunas variables cualitativas (rotacin inversa, alineacin numrica y perseveracin). Recientemente hemos descrito un nuevo criterio cualitativo que hemos denominado "patrn de mejora"11. Consiste en que, en las fases incipientes de la enfermedad de Alzheimer, los pacientes dibujan mejor el reloj a la copia que a la orden. Esta diferencia es apreciable "a simple vista" por lo que la existencia de un "patrn de mejora" positivo orienta hacia la existencia de un deterioro cognitivo. The Time y Change Test (T & CT) Descrito en 1999 por Froehlich12 et al. consiste en que el paciente sea capaz de leer, en una esfera, la pauta horaria de las 11 horas y 10 minutos. Despus de que ha realizado correctamente la tarea, se le indica al paciente que nos de el cambio de un dlar a partir de una serie de monedas americanas (3 quarters, 7 dimes y 7 nickels). El test es breve (en torno a un minuto), fcil de administrar y puntuar. Los datos psicomtricos aportados por los autores son: sensibilidad: 63%, especificidad: 96%, VPP: 77% y VPN: 93% Memory Impairment Screen (MIS) Descrito por Buschke et al. en 199913, es un test breve (4 minutos), fcil de administrar y puntuar. La tarea consiste en leer cuatro palabras de cuatro categoras semnticas diferentes. En esta tarea se evala el recuerdo libre, el recuerdo selectivamente facilitado y el recuerdo total. Los datos psicomtricos, para un punto de corte de 4, son: sensibilidad: 74%, especificidad: 96%, VPP: 75% y VPN: 100 %. Existe una versin espaola con datos normativos y de validez discriminativa.14

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BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

Qu marcadores clnicos y paraclnicos predicen la conversin del deterioro cognitivo leve en una demencia?
Romn Alberca Serrano
Neurlogo. Sevilla

INTRODUCCIN
El deterioro cognitivo leve (DCL), recientemente revisado1, es una alteracin cognitiva intermedia en el "continuum" que va del envejecimiento normal a la demencia. Existen tres tipos bsicos, amnsico (alteracin exclusiva de la memoria o DCLa), unifuncin (afectacin de una sola funcin cognitiva, distinta de la memoria o DCLu) y multifuncin (afectacin leve de varias funciones o DCLm). El nico tipo en el que existen suficientes estudios para responder las preguntas planteadas es el DCLa. Se trata de una alteracin de la memoria referida por el paciente o informador y confirmada en el examen clnico, que representa un declinar respecto al estado anterior, sin que haya alteracin significativa de la capacidad para realizar las actividades cotidianas, ni demencia2. Su naturaleza heterognea3 explica su heterognea evolucin. Aunque el dficit puede permanecer estable, retroceder, o empeorar sin llegar a una demencia4, en la mitad de los casos aproximadamente se transforma durante los tres a cinco aos siguientes en una demencia5, debida generalmente a una enfermedad de Alzheimer (EA)3, lo que representa una tasa de conversin unas diez veces superior a la de los controles. Diversos datos clnicos y paraclnicos podran aumentar nuestra capacidad de predecir la conversin.

RESPUESTA
La respuesta se puede considerar bajo dos prismas: ensayos clnicos y prctica diaria. En los ensayos clnicos, los marcadores predictivos tienen por objeto conseguir un grupo ms homogneo de pacientes con EA amnsica, predemencial, para probar tratamientos que la retrasen o detengan. Hasta hoy no existe acuerdo sobre cul debe ser el marcador clnico o paraclnico a utilizar, ni el algoritmo a seguir o el valor predictivo de cada marcador dentro de un algoritmo determinado. El marcador idneo debera estar relacionado con la esencia de la enfermedad (EA) y su valor predictivo ser independiente del tiempo de evolucin y seguimiento del proceso (dicho de otra manera, sera un marcador diagnstico de la EA muy precoz, presintomtica y sintomtica amnsica). El nivel de la protena tau o fosfotau y pptido ab42 en el LCR podra ser ese marcador, pero como el procedimiento es invasivo, ser sustituido, probablemente, por la demostracin del depsito de amiloide y degeneraciones neurofibrilares mediante tcnicas de imagen, cuyo valor predictivo no se ha precisado an. En la prctica

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diaria, se deben utilizar marcadores baratos y no invasivos. Lo que mejor predice la conversin a nivel individual es la intensidad de la amnesia de evocacin, la persistencia del dficit y su evolucin progresiva a lo largo de los meses; la probabilidad aumenta ligeramente si existe una atrofia mesial temporal en la RM, que se puede valorar de forma subjetiva. Otras tcnicas ms complejas (SPECT, PET, otros tipos de RM, tau y amiloide en LCR, etc.) estn fuera de lugar en la prctica clnica mientras haya tantas interrogantes y no se disponga de un tratamiento efectivo. En realidad, quizs fuera preferible abandonar el problema de la conversin del DCLA y establecer nuevos criterios diagnsticos para el estadio "amnsico" de la EA, criterios que, si bien existen, por desgracia an no se han validado.

DISCUSIN
El DCLa fue creado para identificar enfermos en la fase predemencial de la EA, en los que poder realizar ensayos clnicos diseados para detener o hacer revertir la enfermedad. De hecho, se han realizado ya varios ensayos clnicos, pero en dos de ellos5, nada menos que del 50 al 80% de los enfermos no desarrollaron una EA en los 3 a 4 aos siguientes a su inclusin. Esta cifra negativa, tan elevada, puede invalidar muchos resultados o hacer poco tico ensayar ciertos tratamientos, de forma que se necesitan marcadores que aumenten nuestra capacidad predictiva. El patrn amnsico del DCLa, tpico de una afectacin mesial temporal y similar al que aparece en la EA, es un importante factor predictivo de la conversin. La capacidad predictiva aumenta cuando se aaden otros marcadores clnicos, muy numerosos6, aunque es difcil determinar cul es el valor predictivo real de cada uno. Un modelo que combina cuatro test (evocacin tarda de diez palabras y de un prrafo, cancelacin de dgitos y puntuacin total en el ADAS-cog) alcanza una precisin a los 3 aos del 80%4. Otro modelo clnico7, basado fundamentalmente en el recuerdo selectivo tardo y los dgitos del WAIS, tiene una precisin predictiva del 86%. Si a este ltimo modelo7 se aade la atrofia del hipocampo y de la corteza entorrinal se clasifican correctamente el 86,8% de los pacientes. Ser difcil incrementar este nivel de prediccin. Aunque la SPECT de perfusin8 y la PET9 convencional aumentan la capacidad predictiva frente a una simple prdida de memoria, estas tcnicas no se han introducido en este tipo de modelo (o en otro similar) y, probablemente, no aadiran mucha mayor precisin. An menos puede esperarse de otras muchas tcnicas10, entre ellas del genotipo de la ApoE, cuyo valor para predecir la conversin es discutido. Sin duda, es muy diferente un factor de riesgo para EA y un marcador de la conversin de una fase amnsica de la enfermedad en una demencia4. La positividad predictiva de la mayora de los marcadores hasta ahora comentados dependen de la evolucin de la enfermedad y la seguridad diagnstica del marcador se comprueba para un tiempo determinado. As, por ejemplo, se determina la precisin de un marcador para la conversin de acuerdo con el porcentaje de pacientes que en tres aos pasaron de padecer un DCLa

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Cuestiones prcticas en

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a una EA. Evidentemente, ya que no existe verificacin en esos estudios, es posible que pacientes que no se convirtieron en tres aos lo puedan hacer a los 4, a los 5 aos o posteriormente. Por ello, es esencial utilizar marcadores en los que no influya la evolucin de la enfermedad, ni el tiempo de seguimiento, un tipo de marcador que ha de estar ntimamente relacionado con la naturaleza del proceso. La relacin tau-fosfotau/Abeta42 en el LCR que refleja de alguna manera el depsito amiloide y las degeneraciones neurofibrilares que definen la EA parece cumplir todas las exigencias como marcador de la conversin. En efecto, su alteracin precede la aparicin de los sntomas de la EA y predice la transformacin de la persona normal en una EA muy leve y leve11, es decir, es un marcador presintomtico de la enfermedad, sin que su valor diagnstico se modifique apenas por la evolucin. No es extrao que prediga la conversin del DCLa en EA con una sensibilidad 95% y una especificidad del 87%12. En otro estudio se ha visto que la suma de una atrofia temporal mesial y las alteraciones del LCR predicen la conversin en el 94% de los enfermos13, un valor difcil de superar. No obstante, como la tcnica es invasiva, ser sustituida probablemente por tcnicas de imagen no invasivas que ponen de manifiesto la sobrecarga amiloide y las degeneraciones neurofibrilares "in vivo"14,15, aunque est por determinar los puntos de corte y el valor real de estas tcnicas. Igual sucede con la relacin baja de abeta42/40 en la sangre16. Otra cuestin bien distinta de gran inters para el clnico es si la creacin del DCLa ha sido til para la prctica diaria. La gua de la AAN17 consider hace ya algunos aos que la evidencia era suficiente para animar a los clnicos a identificar este tipo de paciente, tanto ms cuanto que est en estudio la inclusin del DCLa como categora diagnstica en el DSM V18. An ms, Petersen6 recomienda informar a los enfermos de que la probabilidad anual para que la prdida de memoria que padecen se convierta en una demencia es del 10 al 15% y advertirles en que porcentaje aumenta o disminuye la probabilidad segn los marcadores predictivos presentes. El objetivo de esta informacin sera permitir a los enfermos tomar decisiones mientras son capaces. Sin embargo, no son pocos quienes piensan que la evidencia disponible no es aplicable sobre una base estrictamente individual2. En mi opinin no lo es, desde luego, en nuestro pas, donde no se ha determinado con exactitud qu tipo de test utilizar, ni cul debe ser el punto de corte en esta situacin, ni cual su valor discrimativo, ni qu marcadores paraclnicos emplear o el algoritmo a seguir, ni cunta seguridad aaden al diagnstico, etc. Mientras no se dispone de una evidencia adecuada, en nuestra prctica diaria parece preferible adoptar una actitud ms prudente y utilizar los recursos disponibles de forma selectiva atendiendo a la relacin efectividad/coste. El primer punto a comprobar en el examen es que la amnesia existe, persiste y progresa en las evaluaciones semestrales, lo que se considera el mejor marcador predictivo. Convendra confirmar en nuestro pas la eficacia del test del informador, barato y rpido de utilizar, que aisladamente predice la conversin correctamente en el 81% de los pacientes con DCLa19; su valor se basa en que confirma que se trata ms de un declinar que de una simple afectacin. A conti-

nuacin se debe evaluar la atrofia mesial temporal, que aumenta el valor predictivo, incluso si se evala con una escala visual20. Si todo es positivo, es muy probable que ese DCLa se convierta en una EA en el plazo mximo de tres aos. En la situacin actual est fuera de lugar emplear otros estudios costosos o invasivos, cuyo valor aadido se desconoce entre nosotros. Por supuesto, no parece aconsejable trasladar al enfermo nuestros pensamientos que todava tienen un grado excesivo de incertidumbre. Una ltima reflexin. El DCLa fue creado con objeto de poder captar casos de EA antes de que desarrollaran una demencia, pero la mayora de los pacientes entre 40 y 85 aos con DCLa no progresa a una demencia, riesgo que depende fuertemente de la edad (a mayor edad mayor riesgo) y de la definicin de DCLa21. Por tanto, y despus de la experiencia acumulada en tantos aos, sigue siendo ste el mejor camino para poder diagnosticar y tratar casos de EA precozmente? Probablemente no y quizs sera preferible, tanto en los ensayos clnicos como en la prctica diaria, tratar de abandonar el concepto de DCLa y crear nuevos criterios diagnsticos para la EA, en estecaso sintomtica predemencial, tal como Dubois et al.22 han propuesto. Es probable que se tarde algn tiempo en determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisin diagnstica de estos nuevos criterios, pero el camino ser ms corto y efectivo, posiblemente, que si se prosigue por el actual.

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Qu tipo de trastorno de conducta nos hace sospechar una demencia fronto-temporal incipiente?
Romn Alberca Serrano
Neurlogo. Sevilla

INTRODUCCIN
La degeneracin frontotemporal, cuya base biolgica se ha revisado recientemente1, es un proceso heterogneo desde el punto de vista morfopatolgico. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por tres sndromes diferentes: la demencia frontotemporal (DFT), en la que predominan las alteraciones conductuales; la afasia progresiva primaria no fluente (APPNF), un trastorno de la emisin del lenguaje y la demencia semntica (DS), un fallo del reconocimiento del significado, en especial de la palabra. Aunque estos tres cuadros clnicos son recortados, sus manifestaciones se entremezclan no pocas veces a lo largo de la evolucin de la enfermedad. La forma clnica ms frecuente de degeneracin frontotemportal es la DFT. En este proceso, las alteraciones de conducta aparecen precozmente, anteceden, como norma, a los trastornos cognitivos y constituyen el ncleo clnico de la enfermedad a lo largo de su evolucin. Por el contrario, la memoria y las funciones posteriores cerebrales estn inicialmente conservadas cuando el trastorno del comportamiento es severo, por lo que resulta sencillo distinguir los casos tpicos de DFT de las demencias que causan una alteracin cognitiva precoz, como es tpico de la enfermedad de Alzheimer (EA). No obstante, la distribucin de las lesiones en los lbulos fronto-temporales puede variar considerablemente de unos casos a otros de DFT, de forma que los sntomas iniciales tambin varan, lo que contribuye a dificultar su diagnstico clnico, tanto ms cuanto que, en ocasiones, el comienzo es atpico y no se ajusta a lo que se considera caracterstico, segn los criterios diagnsticos de la enfermedad.

RESPUESTA
La DFT tpica se manifiesta por multitud de alteraciones de conducta que preceden al desarrollo de la demencia y que pueden hacer pensar en una enfermedad psiquitrica: los enfermos estn desinhibidos, su comportamiento social es inadecuado, cuentan chistes o gastan bromas fuera de contexto, o bien estn apticos, pierden "calidez" emocional, se muestran fros, con falta de empata, su capacidad de introspeccin disminuye y carecen de conciencia de la enfermedad. Su comportamiento es repetitivo, perseverativo e incluso estereotipado, con gran rigidez mental, aunque a veces se distraen fcilmente y son incapaces de persistir en lo que hacen. Pierden las pautas higinicas y el pudor o incluso se altera su hbito alimentario, al mismo tiempo que los trastornos ejecutivos le impiden organizar y planificar su trabajo o se muestran incapaces de generar

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Cuestiones prcticas en

nuevas ideas. Estos cambios en la conducta, advertidos por sus compaeros en el trabajo, llegan a provocar precozmente su despido o bien sus propios familiares asisten desconcertados a la nueva forma de comportarse. Sin embargo, sera un error pensar que las alteraciones de conducta son el elemento inicial obligado en todos los pacientes, porque pueden predominar las alteraciones puramente psiquitricas o la enfermedad comenzar por una prdida de memoria y contradecir los criterios diagnsticos clnicos al uso.

DISCUSIN
La DFT causa, fundamental y precozmente, alteraciones de conducta, tal como se recoge en los criterios clnicos diagnsticos de consenso2 (tabla I), ampliamente aceptados. Aunque no se dispone de una validacin prospectiva adecuada de estos criterios, parecen ser muy fiables con una especificidad muy elevada3 y, de hecho, se emplean en ensayos clnicos o en estudios similares. Un problema diferente es si los criterios reflejan adecuadamente las alteraciones que aparecen en los estadios iniciales de la enfermedad y si son tiles para diagnosticar la enfermedad precozmente en la clnica diaria. La respuesta es ambivalente porque, si bien se ajustan al cuadro clniTabla 1 Criterios clnicos de consenso de la DFT2
Los cambios de carcter y conducta social son los elementos dominantes al principio y durante el curso dee la enfermedad. Las funciones instrumentales (precepcin, praxias, capacidad espacial, memoria) se mantienen intactas o se conservan muy bien. A. Criterios clnicos centrales Inicio insidioso y progresin gradual Alteracin precoz de la conducta social interpersonal Alteracin precoz de control de la conducta personal Embotamiento afectivo precoz Prdida precoz de la introspeccin

B. Criterios de soporte Trastornos de conducta Abandono de la higiene y cuidado personal Rigidez mental e inflexibilidad Distractibilidad e impersistencia Hiperoralidad y cambios en la dieta Comportamiento estereotipado y perseverativo Conductas de utilizacin Lenguaje y habla Alteracin en la emisin del lenguaje Lenguaje sin espontaneidad y econmico Logorrea Lenguaje estereotipado Ecolalia Perseveracin Mutismo Signos fsicos Reflejos primitivos Incontinencia Acinesia, rigidez, temblor Tensin arterial baja o lbil Exploraciones complementarias Neuropsicologa: alteracin en los test que exploran el lbulo frontal en ausencia de amnesia grave, afasia o trastornos perceptivos espaciales Electroencefalografa normal Neuroimagen (estructural y funcional): afectacin predominante frontal, temporal anterior o ambas.

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co cuando la DFT est establecida, no es menos cierto que no recogen o no resaltan apropiadamente muchas manifestaciones tempranas del proceso. En efecto, de acuerdo con un estudio4, al comienzo de la enfermedad slo se encontraron dos de los cinco criterios diagnsticos considerados fundamentales (tabla I) en dos tercios de los enfermos, mientras que otras manifestaciones clnicas consideradas secundarias aparecieron antes que los criterios fundamentales. As sucedi con la apata, el comportamiento estereotipado o incluso la alteracin de la afectividad, o de la capacidad para las actividades cotidianas y vida social4,5. Este aspecto semiolgico es importante para el diagnstico porque, sin duda, la apata, la desinhibicin y el comportamiento estereotipado se cuentan entre las manifestaciones precoces ms comunes de la DFT y a ellas se debe, en gran medida, la precocidad con que estos enfermos pierden o abandonan su trabajo o se alteran sus relaciones familiares. La variabilidad en lo que se refiere a los sntomas iniciales entre los enfermos con DFT se explica porque las reas cerebrales frontales y temporales inicialmente comprometidas varan de unos a otros pacientes6,7. Por ejemplo, la precoz afectacin frontal ventral, rbitofrontal, explica la precocidad de la desinhibicin y apata5,8,9, mientras que otros sntomas dependen de la afectacin temprana de otras regiones10, de forma que en el 47% de los pacientes se ha encontrado la rabia o agresividad y moria o comportamiento frvolo en el 28%9, unos trastornos que se citan rara vez como datos iniciales clnicos de la enfermedad. Cuando la afectacin es frontal derecha los enfermos tienen trastornos del comportamiento social y una afectividad aplanada11,12, mientras que si las lesiones son fundamentalmente izquierdas predominan los trastornos del lenguaje, como es bien sabido. De la misma forma y como se ha dicho, si la afectacin predomina a nivel frontal aparece apata y prdida de la capacidad social12,13, pero si la afectacin es temporal (variedad temporal derecha de la DFT10) se altera el procesamiento emocional, hay frialdad interpersonal y puede aparecer un comportamiento hipomanaco13,14. Un aspecto interesante es que la enfermedad puede presentarse con sntomas propiamente "psiquitricos" ms que conductuales y, en efecto, la primera manifestacin puede ser ansiedad, depresin o, ms rara vez, sntomas psicticos, manifestaciones que ni siquiera estn incluidas entre los criterios diagnsticos de consenso2. Por ejemplo, en un reciente estudio, se encontr una distimia por supuesto, diferente de la apata en el 27% de los enfermos y ansiedad en el 29%, mientras las alteraciones de tipo psictico aparecieron slo en el 2,7% de los pacientes9. Estas cifras confirman algo sabido y es la dificultad que puede existir para diferenciar la DFT de enfermedades psiquitricas, junto a la rareza de alteraciones psicticas, en concreto de las alucinaciones, en los enfermos con DFT, al revs de lo que sucede en otras demencias que afectan fundamentalmente a las regiones posteriores cerebrales, como la EA y, sobre todo, la demencia con cuerpos de Lewy. Finalmente, tambin es preciso recordar que, segn los criterios de consenso2, las alteraciones conductuales de la DFT son evidentes cuando la alteracin cognitiva no existe o es todava leve, un dato que permite diferenciarla de otras demencias en las que la alteracin cognitiva es muy precoz y necesaria para su diagnstico, como sucede en la EA15. Esta afirmacin se ajusta, sin duda, a la realidad, de manera que no es infrecuente ver, en la prctica diaria, pacientes que han abandonado su trabajo o han sido despedidos por las alteraciones de conducta cuando todava puntan 30/30

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en el MMSE. Sin embargo, es fundamental saber que esta imagen tpica no siempre aparece y, en ocasiones, el trastorno cognitivo precede a las alteraciones conductuales. El trastorno cognitivo puede recaer en el lenguaje lo que causa dificultades diagnsticas con la demencia semntica sobre todo pero en otras ocasiones el sntoma inicial es una prdida de memoria16, lo que plantea dificultades diagnsticas respecto a la EA, aunque luego se aadan las alteraciones de conducta tpicas de la DFT.

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Cundo debemos valorar la incapacidad de un paciente anciano con demencia y qu repercusiones legales pueden existir?
1Unidad de Neurologa. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. 2Profesor Asociado de Derecho de la Universidad de Valladolid. 3Procuradora de los Tribunales. Castilla y Len

ngel Berbel Garca1, Antonio Blanco Callejo2, Carmen Gmez Torrego3

INTRODUCCIN
El incremento de la esperanza de vida y el descenso de la natalidad estn motivando un envejecimiento de la poblacin. Este envejecimiento conlleva el aumento de la prevalencia de enfermedades neurodegenerativas. Estas patologas llevarn al paciente a una "incapacidad", o prdida de autonoma fsica o intelectual, para la realizacin de actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria y a una "dependencia" o necesidad de asistencia de otros. La Incapacidad intelectual, o falta de competencia, genera una dificultad en la toma de decisiones por parte del sujeto que puedan perjudicar a su salud, patrimonio o a terceras personas. A medida que nuestra sociedad envejece, la evaluacin clnica de las capacidades funcionales ha adquirido importancia. En reas como la capacidad financiera, toma de decisiones mdicas, cumplimiento teraputico, o conduccin, la sociedad tiene un fuerte inters en diferenciar ajustadamente el funcionamiento normal, respecto del deteriorado.1 La decisin de incapacitar a un sujeto implica aspectos mdicos, legales y bioticos y se enfrentan la proteccin de dos valores. El enfrentamiento en la proteccin de intereses se produce respecto de la autonoma del individuo y la necesidad de proteger, por un lado, al propio individuo tanto en su esfera personal como patrimonial; y por otro lado, a la sociedad de posibles perjuicios que pudiera realizar en la toma de decisiones un sujeto en el ejercicio de esa autonoma.2

RESPUESTA
Durante la vida, el individuo esta sometido a la toma continua de decisiones. Esto implica un estado cognitivo intacto y un equilibrio emocional. Esta capacidad no es nica e invariable, sino que depender del tipo y trascendencia de la decisin a tomar.3 Como condicin general debemos considerar la necesidad de incapacitar a un paciente con demencia cuando se alcance la fase moderada; no obstante, el paciente podr continuar tomando decisiones por si mismo en cuestiones de importancia menor. La incapacidad ser solicitada por familiares, allegados o por cualquier persona, a travs del Ministerio Fiscal, especialmente autoridades o funcionarios pblicos; ser dictaminada por un juez, quien podr nombrar: un tutor, cuando la incapacidad no permite al incapaz ningn grado de discernimiento, siendo el tutor quien vela por los intereses de la persona incapaz y ad-

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ministra sus bienes; o un curador, cuando la incapacidad permita al incapaz cierto grado de discernimiento, siendo el curador quien acta y representa al incapaz en aquellos actos concretos sealados en la sentencia de incapacitacin, pudiendo respecto del resto de actos no sealados en la Sentencia, actuar por s mismo el propio incapaz; o finalmente, un defensor judicial, que ser quien defienda los intereses del presunto incapaz en el procedimiento de incapacitacin. Este papel lo desempea el Ministerio Fiscal, cuando no es el promotor del procedimiento de incapacitacin. Tambin procede el nombramiento de defensor judicial para la defensa de los intereses del incapaz, cuando se entienda que en un concreto acto que haya de llevar a cabo el tutor o el curador, en nombre del incapaz, pudiera existir conflictos de intereses entre el incapaz y su tutor o curador4,5. En lo referente al mbito financiero, en la fase leve de la enfermedad ser capaz de realizar pequeas compras y obtener el cambio adecuado.1 Los pacientes con demencia leve6, y en especial los que tienen trastorno en las funciones ejecutivas o visuo-espaciales7-9, no deben conducir. Los pacientes con deterioro cognitivo ligero (CDR 0,5) pueden continuar conduciendo pero debe considerarse una revisin semestral.6 La existencia de demencia puede ser una eximente o atenuante si es sujeto activo del delito o agravante si es sujeto pasivo.4,5

DISCUSIN
El deterioro cognitivo no es un proceso estacionario, por lo que la capacidad cognitiva se va modificando con el curso de la enfermedad, aunque puede pasar por etapas de relativa estabilizacin. Determinar si es progresivo, permanente o transitorio es fundamental para el establecimiento de la duracin de la privacin del derecho.3 Nos referiremos a los procesos progresivos y permanentes que son el objeto de esta pregunta. Existen tres tipos de instrumentos para abordar la evaluacin de la competencia de un paciente, pero ninguno est especialmente diseado ni aceptado para ello.10 La primera de ellas es la evaluacin en la toma de decisiones; muchos de estos instrumentos estn orientados a valorar la capacidad de decisin en caso de tratamientos mdicos o investigacin y otros no son aplicables para la prctica clnica, pues se basan en situaciones hipotticas que tienen difcil interpretacin. La segunda frmula consiste en la presentacin de un escenario real y el sujeto debe evaluar que decisiones tomara, dndonos una idea de la capacidad de juicio del paciente. Finalmente, est la informacin obtenida por parte de familiares o personas allegadas que pueden estar influidas por conflicto de intereses.11 La tendencia actual es a la realizacin de una entrevista semiestructurada en la que se evala la capacidad de los pacientes para resolver sus propios problemas, ante situaciones reales.10 Para este tipo de decisiones se usan reas que fueron definidas previamente como importantes por diferentes expertos clnicos y que incluyen: entendimiento (el problema existe), apreciacin (el problema es mo), razonamiento (cuales son las posibles soluciones) y eleccin. Las dos primeras sue-

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len afectarse en fases iniciales pues implican funcionamiento de memoria, comprensin, introspeccin y ausencia de trastornos afectivos o ideas delirantes. El razonamiento suele conservarse hasta fases moderadas y la capacidad de eleccin solo se afecta en fases avanzadas. Para evaluar este tipo de entrevista se pueden realizar entrevistas estandarizadas, como el MacCAT-3912, con el inconveniente de su extensin; o bien plantear un problema real como los errores en la toma de medicacin y realizar una serie de cuestiones que evaluarn esas capacidades.10 No obstante, y aunque esta forma de evaluacin nos puede dar una impresin general de la situacin del sujeto, las tomas de decisiones a las que estamos abocados de manera continua son muy variables en cuanto a trascendencia y dificultad. Es por ello por lo que es importante hacer una pequea clasificacin y posteriormente centraros en aquellas de mayor relevancia para el sujeto, la familia y la sociedad. El documento Sitges3 divide estas decisiones en aquellas que pueden influir en la propia salud, ya sea por procedimientos mdico-quirrgicos o por la participacin en investigaciones; las que influyen sobre el patrimonio; las que determinan la realizacin de actividades con posible repercusin en terceras personas (conduccin, permiso de armas,); y las que se relacionan con el cuidado de personas a cargo del sujeto. Cada una de ellas a su vez es subclasificada en mayor o menor importancia, segn los efectos perjudiciales de esas acciones. As, respecto a la salud, seran de grado mayor los consentimientos para intervenciones quirrgicas o experimentales o tratamientos de alto riesgo, o bien la determinacin de instrucciones previas o voluntades anticipadas. Respecto al patrimonio, sern de mayor importancia todos aquellos actos onerosos como la prodigalidad, compra-venta, donaciones, actos de gravamen (hipotecas, usufructos) o la elaboracin de testamento o poderes. A su vez, la capacidad para la toma de diferentes decisiones estar influida por las diferentes condiciones neuropsicolgicas del paciente, por lo que es recomendable la evaluacin por separado de cada una de ellas (nivel de conciencia, percepcin, atencin, gnosias, comprensin verbal, expresin verbal, clculo, memoria episdica reciente y autobiografica, orientacin espacial, praxia constructiva, funciones ejecutivas, razonamiento abstracto, motivacin, autocontrol, introspeccin, afectividad, estado emocional, ideacin espontnea), a ser posible por un experto, especialmente neuropsiclogo y con test estandarizados. Finalmente, se debe emitir una cuantificacin de cada uno de estos tems de 1 a 5 (normal, ligero, moderado, intenso, abolido). Como recomendacin general y a la vista de todas estas informaciones, es recomendable incapacitar a un paciente cuando alcanza la fase moderada de la demencia; no obstante, haremos una serie de precisiones puntuales. Referente a las decisiones financieras existen varios dominios con dificultad creciente que nos permitiran estratificar el nivel de deterioro; los pacientes con un deterioro cognitivo leve o una demencia leve, en su mayor parte son capaces de mantener las aptitudes monetarias (conocer valores relativos de monedas y billetes,..) y realizar pequeas transacciones en metlico. Por el contrario, en su mayor parte no son capaces de manejar un talonario de cheques, extractos de cuentas o realizar inversiones. Los pacientes con demencia moderada son incapaces de realizar ninguna de estas tareas.1

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Muchos de nuestros pacientes con demencia continan conduciendo. Es ms, los test psicotcnicos aprobados para las pruebas de renovacin de la licencia en Espaa tienen sensibilidad y especificidad bajas.9 Las funciones neuropsicolgicas que ms se relacionan con la capacidad de conduccin o con la tendencia a presentar accidentes son las ejecutivas y las visuoespaciales7,8. Los pacientes con deterioro cognitivo leve (CDR 0,5), presentan un ndice de siniestralidad similar al de los jvenes menores de 20 aos, o de aquellos conductores con un ndice de alcoholemia permisible, por lo que debe ser considerado tolerable por la sociedad. Se recomienda un seguimiento semestral del estado cognitivo. No obstante, los pacientes con demencia ligera presentan una siniestralidad muy elevada y no deben conducir.6 Para finalizar, una breve resea a las implicaciones legales de un paciente con demencia4,5 (para informacin resumida, ver anexo I): Incapacitacin: Cualquier persona est facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que puedan ser determinantes de la incapacitacin, siendo obligatorio que las autoridades y funcionarios pblicos que, por razn de sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de incapacitacin en una persona, lo pongan en conocimiento del mismo. Se define como el estado civil de la persona fsica que se declara judicialmente cuando en ella concurre alguna de las causas establecidas legalmente y que tiene como efecto principal la limitacin de la capacidad de obrar de la persona. Por ello, una persona que padece una enfermedad o deficiencia persistente de carcter fsico o psquico que le impiden gobernarse por s mismo, es una persona que debiera ser incapacitada por medio de un proceso judicial. El fin de dicho proceso ser suplir su falta de capacidad y con el concurso de una persona que ser designada en ese procedimiento (tutor, curador) sus actos hasta ahora, no eficaces, podrn tener plena validez en el trfico jurdico. La jurisprudencia ha matizado la necesidad de que no basta la existencia de una enfermedad que se prolongue en el tiempo, junto con la perdurabilidad; es preciso que concurra la imposibilidad de autogobierno, es decir, que concurran graves limitaciones para la atencin y el cuidado de su propia persona o para la administracin y disposicin de sus bienes; o ambas cosas. Internamiento no voluntario: El internamiento por razn de trastorno psquico puede definirse como una privacin de libertad en un centro sanitario especializado, autorizada judicialmente con toda una serie compleja de garantas, con el objeto de aplicar una terapia clnica sobre una persona afectada por un trastorno psquico, cuando sta no tenga capacidad de decidir por s y exista un grave riesgo para su salud. De esta definicin nos interesa precisar los siguientes aspectos: Privacin de libertad en centro sanitario especializado: El internamiento es una medida privativa de la libertad del sujeto, razn por la cual resulta necesaria la intervencin judicial. Cuando el ingreso es en un centro de rgimen abierto, aunque afecte a personas que padezcan trastornos mentales, queda fuera del mbito de aplicacin de la norma, dado que falta la nota privativa de la libertad. Sujeto pasivo del internamiento: Ha de entenderse que pueden quedar incluidas como sujetos pasivos, adems de personas incapacitadas en su caso, tanto personas no incapacitadas pero con enfermedad incapacitante, como

aquellas otras con trastornos temporales o padecimientos psquicos que no derivarn nunca en causa de incapacitacin. Internamiento no voluntario: El procedimiento se refiere al internamiento de personas con trastornos mentales en que el sujeto no est en condiciones de decidir por s la conveniencia de su internamiento, siendo indiferente que la falta de capacidad de decisin se deba a un dficit temporal o permanente, que de lugar a una carencia absoluta de conciencia o simplemente vicie dicha conciencia sobre s. Padecimiento mental necesariamente psquico: No siendo preciso que la enfermedad sea persistente, ni por tanto causante de incapacitacin actual o futura. El padecimiento de una enfermedad mental es condicin necesaria pero no suficiente; el mero hecho de padecer una enfermedad mental no justifica la adopcin de una medida tan grave como es el internamiento, por muy rodeada de garantas legales que ahora se

Tabla 1 Figuras jurdicas de inters en demencia

Los cambios de carcter y conducta social son los elementos dominantes al principio y durante el curso de la enfermedad. Las funciones instrumentales (precepcin, praxias, capacidad espacial, memoria) se mantienen intactas o se conservan muy bien 1. INCAPACITACIN Puesta en conocimiento al Ministerio Fiscal Facultada cualquier persona (obligados cargos pblicos) Trastorno que incluya perdurabilidad y prdida de autogobierno Nombramiento tutor o curador Ley Enjuiciamiento Civil 757.3 2. INTERNAMIENTO NO VOLUNTARIO Privacin de libertad en centro sanitario especializado (necesaria intervencin judicial) Sujeto pasivo del internamiento: Tanto incapacitados como no incapacitados con padecimientos transitorios Internamiento no voluntario (incapaz de decidir conveniencia del internamiento). Artculo 763. Ley Enjuiciamiento Civil Padecimiento psquico necesario (temporal o persistente), pero no suficiente (el tratamiento debe requerir ingreso y redundar en beneficio del paciente) Requiere autorizacin judicial expresa previa al mismo (autorizacin) o posterior si es urgente (ratificacin) Independiente del proceso de incapacitacin Proceso del internamiento no voluntario urgente Conformidad de los responsables del centro Comunicacin de la situacin de internamiento por el responsable del centro en menos de 24 horas al juez civil de la localidad Competencia judicial para ratificacin del internamiento Puesta en conocimiento de Ministerio Fiscal para valorar posible incapacidad Tramitacin del expediente de ratificacin 3. AUTOTUTELA Persona con capacidad de obrar Documento pblico sobre sus decisiones futuras en caso de incapacidad

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encuentre. El tener diagnosticada una enfermedad mental (por muy grave que sta pueda ser) no justifica en ningn caso por s el internamiento, siendo necesario que el tratamiento mdico requiera ineludiblemente su ingreso en un centro especializado. No obstante, y aunque la ley no lo establezca expresamente, debe entenderse que el internamiento es legtimo slo cuando redunda en el propio beneficio del internado, cuestin que no debe confundirse con otra, que resulta ms debatida, como es la de si el internamiento resulta legtimo no slo cuando la conducta del enfermo puede resultar peligrosa para s mismo sino tambin para terceros; es decir, ya sea un peligro para terceros, o para s mismo, debe entenderse que el internamiento ha de redundar en el propio beneficio del internado. Pinsese adems que dichas manifestaciones de peligrosidad son consecuencia directa de la enfermedad padecida y muestran la necesidad de que el sujeto est sometido a mayor control en el tratamiento de su enfermedad, siendo as que ste (como desgraciadamente saben muy bien las familias, principales afectadas por este problema) en muchas ocasiones slo puede asegurarse a travs de la medida de internamiento. Autorizacin judicial expresa: Que debe ser previa al internamiento en el procedimiento ordinario (a modo de autorizacin), si bien en el procedimiento urgente se procede al internamiento y posteriormente se sujeta ste a la necesaria actuacin judicial (tratndose entonces de una aprobacin o ratificacin). El internamiento puede solicitarse aunque no se haya promovido proceso de incapacitacin de la persona afectada, ni se est siquiera en los momentos anteriores a su iniciacin, y ello porque no se trata de una medida cautelar ligada a la incapacitacin, sino que de lo que se trata es de una medida de seguridad, de prevencin, o de proteccin que procede en aquellos supuestos en los que se haya manifestado un brote agudo de una enfermedad mental. Pero tampoco hay nada que excluya que dicha medida se adopte estando pendiente un proceso de incapacitacin, o bien que dicha medida sea adoptada cuando la persona ya est realmente incapacitada. El artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil regula el procedimiento para proceder al internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico, cuyo procedimiento ordinario establece, como ya se ha dicho, autorizacin judicial previa. Sin embargo, interesa destacar que junto al procedimiento ordinario existe un procedimiento extraordinario o por razn de urgencia, en el que el internamiento se lleva a cabo sin autorizacin judicial previa. En ocasiones pueden existir razones imperiosas que determinen que el internamiento por razn de trastorno psquico no pueda esperar a la previa autorizacin judicial, sino que deba ser adoptado "inmediatamente", esto es, sin demora, de tal manera que primero se adopta el internamiento (para lo cual no se requiere en principio ms que la conformidad de los responsables del centro en que se realice el ingreso), y posteriormente se recaba la intervencin judicial, que ser la ratificacin del mismo. Los puntos clave de dicho procedimiento son los que se exponen seguidamente. Comunicacin de la situacin del internamiento: Que corresponde al responsable del centro en el que se hubiera producido el internamiento dar cuenta al juez civil del lugar donde radique el centro "lo antes posible, y en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas". Eso s, no se aade requisito alguno en orden a dicha comunicacin, pareciendo lgico entender que ser suficiente el parte mdico con la

especificacin de los datos personales del internado, la causa del internamiento y las razones que lo motivaron, as como el da, hora y fecha, y la persona (con determinacin de su vinculacin si se trata de familiar, amigo, autoridad, etc.) que lo ingres con dicho carcter de urgencia. Competencia judicial para la ratificacin del internamiento: Como se ha dicho, corresponde al juez civil del lugar en que radique el centro donde ste se haya producido, quien adems deber poner los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, por si ste pudiere interesar una posible causa de incapacitacin. Tramitacin del Expediente para la ratificacin del internamiento: Una vez comunicada al juzgado la situacin de internamiento de urgencia, el tribunal habr de proceder a la ratificacin o no del internamiento ya practicado. Autotutela: Es la posibilidad que tiene cualquier persona con capacidad de obrar suficiente, que en previsin de ser incapacitada judicialmente en el futuro, podr en documento pblico notarial, adoptar cualquier disposicin relativa a su propia persona o bienes, incluida la designacin de tutor. El artculo 223 del Cdigo Civil regula esta posibilidad. Es interesante, sobre todo en dolencias degenerativas psquicas que pudieran determinar la limitacin o imposibilidad de autogobierno, que el profesional que atienda al enfermo pueda informarle antes de que sus capacidades cognoscitivas y volitivas se vean afectadas de las posibilidades que permite la denominada autotutela, que incluye la posibilidad de otorgar testamento. Por ltimo, y referente al derecho penal, la persona con demencia puede ser sujeto activo o pasivo del delito. Generalmente siendo sujeto pasivo, suele ser, por su vulnerabilidad, un agravante para el que comete el delito. Por otro lado, como sujeto activo, y debido a que debe existir responsabilidad, suelen aparecer las denominadas circunstancias atenuantes o eximentes. No quiere esto decir que tengan licencia para delinquir, sino que se sustituye la pena por las llamadas medidas de seguridad, como ingreso en centro psiquitrico (privativa) o retirada de permisos de conduccin o amas (no privativas). Esta responsabilidad puede recaer sobre tutores curadores si se demuestra que existi culpa o negligencia por su parte.

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Qu caractersticas diferenciales permiten diagnosticar una demencia vascular?

Cristina Fernndez Garca
Servicio de Neurologa. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

INTRODUCCIN
La demencia vascular (DV) es la segunda causa de demencia (en torno al 20-30% de las demencias) despus de la enfermedad de Alzheimer (EA). Existen diferentes criterios clnicos diagnsticos1-6 que hacen nfasis en la presencia de factores de riesgo vascular, en el diagnstico de la patologa vascular cerebral y en su relacin en el tiempo con la aparicin del deterioro cognitivo. Aunque los criterios clnicos actuales incluyen todos el diagnstico de demencia, en los ltimos aos se est intentando establecer el concepto de deterioro cognitivo vascular. En esta lnea, deberamos ser capaces de establecer el diagnstico de un declinar cognitivo tras un accidente cerebro vascular (ACV), aunque el paciente no tenga limitaciones en sus actividades laborales y sociales y, por tanto, no cumpla criterios de demencia. Dado que los factores de riesgo vascular tambin son factores de riesgo para la demencia en general7 y que, en muchos casos, se evidencia un empeoramiento del deterioro cognitivo preexistente tras un infarto o hemorragia cerebral 8, el diferenciar una DV de otra demencia como la EA, en ocasiones, no es una tarea sencilla.

RESPUESTA
Los aspectos clnicos que caracterizan a la DV y permiten su diagnstico son: Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ACV o inicio brusco y/o curso escalonado (el comienzo puede ser insidioso y el curso progresivo, especialmente en la enfermedad de pequeo vaso. La presencia de otros aspectos clnicos puede ayudar al diagnstico de DV). Alteracin de la marcha de inicio precoz. Alteracin en la exploracin neurolgica (dficit motor, sensitivo, etc.). Urgencia miccional/incontinencia esfnteres de inicio precoz. Parlisis pseudobulbar (disartria, disfagia, labilidad emocional). Signos extrapiramidales. Depresin, cambios de humor y otros sntomas psiquitricos. Afectacin predominante de las funciones ejecutivas y presencia de enlentecimiento psicomotor, especialmente en el caso de la DV por enfermedad de pequeo vaso. Dficit en funciones cognitivas (memoria, lenguaje, praxis, etc.) en diversas combinaciones, con alteraciones conductuales o psicolgicas y curso

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clnico que suele ser escalonado, en la DV en relacin con infartos mltiples y/o infartos de localizacin estratgica. La tomografa axial computerizada (TAC) y/o resonancia magntica (RM) cerebral deben evidenciar la presencia de patologa vascular cerebral. Aunque no est recomendada su utilizacin rutinaria, la tomografa de emisin de fotn nico (SPECT) puede ayudar a diferenciar la DV de la EA.

DISCUSIN
La DV no presenta un nico perfil clnico, sino que constituye un verdadero sndrome. Las causas que pueden conducir a ella son mltiples, incluyendo tanto lesiones hemorrgicas (intraparenquimatosa y subaracnoidea) como lesiones isqumicas cerebrales. Las manifestaciones clnicas varan en funcin de la localizacin de la lesin. Todos los criterios clnicos de DV establecen en primer lugar el diagnstico de demencia. Siempre se debe objetivar el deterioro de las funciones cognitivas respecto al estado previo del sujeto y ste debe tener una intensidad tal que, por s solo, interfiera en sus actividades laborales y sociales. Este ltimo punto es objeto de debate, dado que existen trastornos cognitivos relacionados con la enfermedad vascular cerebral que constituyen un verdadero deterioro cognitivo vascular9 sin cumplir criterios de demencia. Las ltimas tendencias apoyan su deteccin precoz, ya que en algunos casos sera posible llegar a prevenir una evolucin hacia Tabla 1 Escala de isquemia de Hachinski una demencia franca. En la actualidad se utilizan distintos Dato clnico Puntuacin criterios clnicos para el diagnstico de la Comienzo sbito 2 DV. La Escala de Hachinski1 (tabla I), moDeterioro a brotes 1 dificaciones de dicha escala (escala de RoCurso fluctuante 2 sen2), criterios "State of California AlzheiConfusin nocturna mer Disease Diagnostic and Treatment 1 Centers" (ADDTC)3, criterios de la ClasifiConservacin de la personalidad 1 cacin Internacional de las enfermedades Depresin 1 (ICD-10)4, criterios NINDS-AIREN5 y criteSntomas somticos 1 rios DSM-IV6. Los criterios ICD-10 y DSMLabilidad emocional 1 IV son muy generales y poco operativos. Antecedentes de hipertensin arterial Los criterios NINDS-AIREN y ADDTC se sistmica 1 basan en el diagnstico de demencia, en Antecedentes de ictus 2 la existencia de enfermedad vascular cereSignos de ateroesclerosis 1 bral y en la relacin entre ambas. En geSignos neurolgicos focales 2 neral podemos decir que su sensibilidad Sntomas neurolgicos focales 2 es baja, pero su especificidad es ms elevada. Estudios que han comparado los Una puntuacin < 4 sugiere un trastorno degenerativo distintos criterios han llegado a la concluEntre 4 y 7 puntos: casos dudosos y demencias mixtas sin de que los resultados no son superUna puntuacin > 7 sugiere una demencia vascular ponibles10,11 y es preciso realizar nuevos

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estudios clnico=patolgicos. En general, para su uso en investigacin, posiblemente lo ms adecuado sea plantear criterios ms especficos (NINDS-AIREN), mientras que en la prctica clnica habitual, sera ms conveniente aplicar aquellos que sean ms sensibles y menos selectivos (Escala de Hachinski10). Es importante destacar que en los criterios NINDS-AIREN se menciona especficamente el trmino EA con enfermedad vascular cerebral, que deber reservarse para los pacientes que cumplan criterios de posible EA y de los que se disponga de evidencias clnicas o por imgenes del cerebro de enfermedad vascular cerebral. El trmino demencia mixta utilizado hasta ahora debe evitarse. Una vez establecido el diagnstico de DV haremos una breve mencin a sus distintas posibilidades de clasificacin. Clsicamente se han distinguido dos patrones de deterioro cognitivo vascular, el cortical y el subcortical, que desde el punto de vista clnico pueden ser de utilidad. La demencia vascular cortical se relaciona frecuentemente con infartos corticales o crticosubcorticales, en territorios de arterias de mediano o gran calibre. Se encuentran dficits en distintas reas cognitivas en funcin de la localizacin de la lesin. Se aaden alteraciones conductuales o psicolgicas. El curso clnico suele ser escalonado y, por lo general, se asocian datos de afectacin focal en la exploracin neurolgica. La demencia vascular subcortical se suele relacionar con infartos lacunares y con cambios de la sustancia blanca profunda. Su curso clnico puede ser insidioso, sin evidencia de ictus en su evolucin, planteando dificultades diagnsticas con otras demencias de origen degenerativo como la EA. La asociacin con alteraciones de la marcha y el control esfinteriano ayudan al diagnstico diferencial, adems de la neuroimagen. En los estudios neuropsicolgicos los rasgos principales son el enlentecimiento psicomotor, la alteracin de funciones ejecutivas, evocacin de la memoria, trastornos de atencin y concentracin, apata y cambios afectivos. Otra clasificacin es la etiolgica, que incluye la demencia multiinfarto, demencia por infarto en lugar estratgico, patologa de pequeo vaso (demencia subcortical senil, lagunas mltiples, enfermedad de Binswanger, angiopata amiloide), Hipoperfusin (isquemia global, isquemia fronteriza, infarto incompleto) y demencia secundaria a hemorragia cerebral. Especial mencin merecen las alteraciones cognitivas relacionadas con un infarto de localizacin estratgica, que tendrn cada una un perfil concreto en funcin de la localizacin de la lesin. Los cuadros ms graves e incapacitantes constituirn una autntica demencia. Por ltimo, es necesario mencionar los distintos factores de riesgo tericos para la DV. El perfil del paciente con mayor riesgo para desarrollar un trastorno cognitivo tras un ACV sera aquel que cumpliera la mayor parte de las siguientes condiciones: edad avanzada, historia previa de enfermedad vascular cerebral y/o deterioro cognitivo, bajo nivel cultural, raza distinta a la blanca, antecedentes de infarto de miocardio y de fibrilacin auricular12. A estos factores de riesgo habra que aadir todos aquellos que lo son para el desarrollo de patologa vascular cerebral como la hipertensin arterial (especialmente en edades medias de la vida), diabetes mellitus, dislipemias y tabaquismo. Adems se ha postulado en distintos estudios la posibilidad de otros factores de riesgo que pudieran tener relacin con la demencia vascular como son la homocistena, lipoprotenas, protena C reactiva y fibringeno13-15.

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BIBLIOGRAFA

Cuestiones prcticas en

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Qu aportan las pruebas de neuroimagen para el diagnstico de demencia y su diagnstico diferencial?

Alberto Villarejo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN
Cuando se comenz a disponer de medios de imagen cerebral, se consideraba que su utilidad principal en el campo de las demencias era excluir causas estructurales y potencialmente tratables. Con la mejora de las tcnicas disponibles y un nmero de estudios cientficos creciente, la neuroimagen se ha convertido en la prueba complementaria ms importante en la evaluacin del paciente con demencia. La deteccin de lesiones vasculares o regiones cerebrales con atrofia selectiva facilita el diagnstico diferencial. Adems de las tcnicas de neuroimagen estructural (TAC, RM), se han desarrollado procedimientos de neuroimagen funcional (SPECT, PET y la propia RM) que, midiendo las alteraciones de flujo, metabolismo o niveles de metabolitos cerebrales, orientan hacia el diagnstico de determinados tipos de demencia. En un futuro cercano se vislumbra la posibilidad de disponer de marcadores de imagen con implicaciones etiolgicas, como la deteccin de amiloide cerebral mediante PET en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

RESPUESTA
Actualmente se recomienda la realizacin de una prueba de neuroimagen estructural (TAC o RM craneal) a todo paciente con demencia1-3. Existen dos razones fundamentales para hacerlo: 1) Descartar causas secundarias de demencia (tumores, hidrocefalia, etc); 2) Ayudar en el diagnstico diferencial de las diferentes enfermedades que causan demencia, fundamentalmente entre enfermedad de Alzheimer (EA), demencia vascular (DV) y demencia frontotemporal (DFT). La RM craneal es ms costosa que la TAC, pero muy superior en resolucin anatmica, deteccin de lesiones en la sustancia blanca y determinacin de los patrones de atrofia. La eleccin de una u otra prueba depender de la disponibilidad en cada centro. En caso de elegir la RM, es recomendable seleccionar con los radilogos el protocolo de secuencias apropiado para obtener el mayor rendimiento posible. Se recomienda realizar como mnimo una secuencia coronal en T1 (atrofia hipocampo) un corte axial en T2/FLAIR y una secuencia de difusin. El SPECT y PET cerebral pueden ser tiles en los casos en que persisten dudas diagnsticas tras el estudio diagnstico inicial, y no deben ser utilizados como nica prueba de imagen2.

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DISCUSIN

Cuestiones prcticas en

En la actualidad podemos utilizar diversas tcnicas de neuroimagen en el estudio del paciente con deterioro cognitivo. Su utilidad e indicaciones varan en funcin de cada paciente, y a menudo son complementarias. Tomografa computerizada (TAC). Se usa para descartar causas estructurales de demencia, potencialmente tratables mediante neurociruga, como hidrocefalias, hematomas, etc. El nmero de lesiones relevantes que se detectan vara segn los trabajos entre el 1-10%, pero en la mayora de los casos ya existe la sospecha clnica de demencia secundaria antes del estudio4. Tambin tiene una buena resolucin para detectar lesiones vasculares, aunque menor que la RM. Su valor en el diagnstico diferencial de las demencias degenerativas es escaso, pero al ser ms econmica, rpida y disponible que la RM se utiliza mucho. Resonancia Magntica (RM). Se puede utilizar por las mismas razones que la TAC craneal, en general con imgenes de mayor definicin anatmica y con la posibilidad de aumentar la especifidad en el diagnstico de diferentes causas de demencia. A la espera de que en un futuro los estudios de RM funcional, como la espectroscopia y la perfusin, ayuden an ms en el diagnstico, los patrones de alteracin radiolgica ms tiles son: Atrofia del hipocampo en la enfermedad de Alzheimer: es un marcador precoz y especfico, que ha sido evaluado con diferentes tcnicas. La ms sencilla y usada en la prctica es el anlisis visual cualitativo de un corte coronal en T1, aunque tiene el problema de la variabilidad entre observadores. Otros mtodos de medida, como la volumetra o la anchura del asta temporal de los ventrculos laterales, no se realizan de rutina. En un meta-anlisis5, la sensibilidad y especifidad para distinguir enfermedad de Alzheimer de controles fue del 85% y 88% respectivamente. Atrofia selectiva de los lbulos frontales y temporales en la demencia fronto-temporal. Puede ser simtrica o asimtrica, como ocurre en algunas variantes clnicas: afasia progresiva no fluente (atrofia perisilviana del hemisferio dominante), demencia semntica (regin anterior del lbulo temporal), degeneracin corticobasal (lbulos frontal y parietal) o parlisis supranuclear progresiva (mesencfalo). Lesiones vasculares. Su deteccin es fundamental para el diagnstico de demencia vascular (criterios NINDS-AIREN). Tan importante como valorar su extensin es su localizacin, ya que algunos territorios, como los intartos de cerebral anterior, posterior, tlamo o zonas frontera, se asocian con mayor frecuencia con deterioro cognitivo. Atrofia del ncleo caudado en la enfermedad de Huntington. Hiperintensidad de seal en putamen y corteza en la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob espordica, apreciable en secuncias FLAIR y de difusin. Hiperintensidad del pulvinar en la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. SPECT y PET cerebral. Las pruebas de medicina nuclear proporcionan en la actualidad informacin sobre perfusin y metabolismo cerebral, y pueden revolucionar en los prximos aos el diagnstico de las demencias si el desarrollo de

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marcadores de protenas con funcin patognica en las demencias degenerativas se convierte en una realidad. El PET con marcadores de amiloide (PIB) en la enfermedad de Alzheimer, en fase de investigacin y desarrollo, ha sido un prometedor paso en este sentido6. Actualmente las tcnicas de medicina nuclear disponibles son: SPECT de perfusin con Tc-HMPAO: Puede mostrar patrones caractersticos en algunos tipos demencia, como hipoperfusin temporo-parietal en la enfermedad de Alzheimer, occipital en la demencia con cuerpos de Lewy y fronto-temporal en la DFT. La sensibilidad y especificidad del SPECT para distinguir enfermos de Alzheimer de controles es del 70% y 79% respectivamente. PET cerebral con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET): Los patrones de hipometabolismo son similares a las alteraciones de perfusin en el SPECT, pero la tcnica es ms sensible. Por ejemplo, la sensibilidad y especificidad para distinguir enfermedad de Alzheimer de controles es del 86%. Su disponibilidad en nuestro medio es escasa. DAT-SCAN: El estudio de la va dopaminrgica estriatal presinptica mediante el compuesto ioflupano puede ayudar a distinguir entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy7. En esta ltima enfermedad, existe una disminucin de la actividad del transportador de la dopamina desde fases iniciales de la enfermedad, lo que ha llevado a incluir el DAT-SCAN patolgico en los criterios diagnsticos de demencia con cuerpos de Lewy.

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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Cmo diferenciar la depresin de la apata en un paciente con demencia?

Alberto Villarejo
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN
En los pacientes con demencia, la apata y la depresin son manifestaciones neuropsiquitricas frecuentes, que comparten algunas caractersticas y a menudo se solapan. La apata puede ser un sntoma o un sndrome1, caracterizado por una falta de motivacin que se manifiesta en tres esferas: a) conductual, con ausencia de esfuerzo y dependencia del entorno para organizar actividades; b) cognitiva, con prdida de inters por nuevas experiencias y despreocupacin por las circunstancias que afectan al paciente; c) afectiva, con indiferencia y ausencia de respuesta apropiada a acontecimientos agradables o desagradables. Cuando la apata aparece sin otras manifestaciones asociadas se considera un sndrome, pero si se puede atribuir a otras causas como demencia, depresin o delirium se hablara de un sntoma. Desde la definicin de apata comprobamos la difcil distincin de sus sntomas de otros caractersticos de la demencia o la depresin. As, la apata como rasgo cognitivo y conductual comparte muchos rasgos con la alteracin de funciones ejecutivas por disfuncin frontal que presentan los pacientes con demencia, mientras que su aspecto afectivo de indiferencia, anhedonia y emocin inalterable es uno de los puntos en los que se apoya habitualmente el diagnstico de depresin. Por tanto, la apata puede ser un sntoma de la depresin, pero existen pacientes deprimidos que no tienen apata y pacientes apticos que no tienen depresin.

RESPUESTA
La mejor manera de distinguir la apata de la depresin en un paciente con demencia es pensar que, de acuerdo con la terminologa psiquitrica clsica, la apata es un sntoma negativo, en tanto que la depresin se considera un sntoma positivo, como la mana o la psicosis. Por tanto, indicarn apata las quejas de "falta de", ya sea motivacin, inters, afecto, etc., que casi siempre sern descritas por un familiar y no por el propio paciente. En cambio, en el caso de la depresin, las manifestaciones que ms ayudan al diagnstico son las de "exceso de", por ejemplo tristeza, desesperanza, inutilidad o llanto, as como los sntomas vegetativos como trastornos del sueo o del apetito2. De forma ms reglada, se pueden utilizar escalas especficas para el estudio de sntomas neuropsiquitricos en general o de la apata y depresin en concreto.

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DISCUSIN
La frecuencia con la que se han descrito apata y depresin en pacientes con demencia vara mucho en funcin de los estudios y del mtodo de deteccin utilizado2,3. Suele ser mayor cuando se usan escalas generales de manifestaciones neuropsiquitricas, como el Neuropsychiatric Inventory (NPI), que con escalas especficas de apata (Marin, Lille) o depresin (Cornel, Hamilton, Yesavage). La tabla I resume la frecuencia relativa con que aparecen en distintos tipos de demencia. En un estudio que explor con criterios estrictos la frecuencia y caractersticas de la apata y la depresin en pacientes con enfermedad de Alzheimer4, presentaban apata el 19% de los pacientes, de los cuales el 62% tenan depresin y el 38% no. Visto desde otro punto de vista, el nmero de pacientes con trastorno depresivo era del 43%, y de ellos el 28% asociaban apata. Al principio, se consideraba a la apata como uno de los rasgos habituales de las demencias subcorticales, pero ha quedado claro que tambin es muy comn en demencias corticales como la enfermedad de Alzheimer5. Se asocia con mayor afectacin de las actividades de la vida diaria y peor rendimiento cognitivo, lo que refuerza el lazo de la apata con la alteracin de funciones ejecutivas y disfuncin frontal. Suele estar presente desde las fases iniciales y empeora a medida que la enfermedad progresa, lo cual sugiere que puede ser un marcador de neurodegeneracin. Las pruebas de neuroimagen funcional6 y los estudios neuropatolgicos7 muestran que la alteracin del cingulado anterior est muy relacionada con la conducta aptica. No obstante, en pacientes con demencia la lesin de otras reas cerebrales tambin puede contribuir a la apata: lbulos parietales (inatencin, anosognosia), neocrtex (falta de inters por actividades intelectuales), lbulo temporal medial (placidez, indiferencia afectiva) y crtex prefrontal dorsolateral (prdida de capacidad de planificacin y compromiso con el entorno). La relacin entre demencia y depresin es intrigante, sus interacciones complejas, y en ocasiones el diagnstico diferencial entre ellas complicado. Por un lado, muchos pacientes deprimidos presentan quejas cognitivas, en ocasiones reversibles como en el caso de la pseudodemencia depresiva. Sin embargo, la depresin es un factor de riesgo para desarrollar demencia, que puede aparecer Tabla 1 Porcentaje de pacientes que presentan apata y depresin en diferentes enfermedades neurodegenerativas, utilizando el Neuropsychiatric Inventory (NPI)
EA Apata Depresin 70% 40% DFT 90% 35% DC Lewy 90% 50% EP 20% 40% PSP 90% 20% DCB 40% 70% DV 25% 35%

EA: Enfermedad de Alzheimer; DFT: demencia frontotemporal. DC Lewy: demencia con cuerpos de Lewy; EP: enfermedad de Parkinson; PSP: parlisis supranuclear progresiva; DCB: degeneracin corticobasal. Modificado de: Cummings JL. The Neuropsiquiatry of Alzheimers disease and related dementias. London: Martin Dunitz Ltd.; 2003.

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Cuestiones prcticas en

en un paciente con depresin de inicio tardo. Por ejemplo, los cerebros de los pacientes con depresin mayor de inicio tardo que fallecen sin clnica de demencia muestran cambios neuropatolgicos caractersticos de la enfermedad de Alzheimer con mucha mayor frecuencia que los controles8. En otra vertiente de la relacin entre demencia y depresin, es comn que los pacientes con demencia presenten sntomas depresivos, aunque con frecuencia no llegan a cumplir criterios de episodio depresivo mayor. Algunos de estos sntomas, como la falta de motivacin o la indiferencia afectiva hacia el entorno pueden ser ms una manifestacin de apata que de depresin, por lo que confiar en ellos podra llevar a un sobrediagnstico de depresin en pacientes con demencia. En los estudios de neuroimagen con PET, los pacientes con depresin y enfermedad de Alzheimer muestran hipometabolismo en el cingulado anterior, confirmando el solapamiento con la apata, pero tambin en otras regiones cerebrales como el crtex prefrontal dorsolateral izquierdo, no alteradas en pacientes apticos sin depresin9, apoyando que la distincin clnica entre apata y depresin tiene una base neurobiolgica.

BIBLIOGRAFA
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Qu tratamiento puedo ofrecer a un paciente con demencia vascular?

Miguel Goi Imzcoz, Vanesa Garca Morales
Complejo Asistencial de Burgos

INTRODUCCIN
Antes de determinar las medidas teraputicas, es importante delimitar el concepto de demencia vascular (DV). Se trata de un sndrome en el que se incluyen entidades clnicas tan diferenciadas en su patogenia y su sintomatologa como el deterioro cognitivo secundario a un infarto estratgico, de aparicin brusca y un cierto grado de recuperacin conforme el proceso se va reorganizando y compensando, hasta un proceso degenerativo vascular puro de etiologa hereditaria como es el caso del CADASIL (arteriopatia cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia). El Grupo de Estudio de Neurologa de la Conducta y de las Demencias de la S.E.N. en sus "Guas en Demencias"1 determina que "la demencia vascular incluye un conjunto numeroso de entidades clnico-patolgicas que producen deterioro de mltiples reas cognitivas y defectos en las funciones sociolaborales del paciente como consecuencia de lesiones vasculares cerebrales. El concepto de DV es amplio y heterogneo, incluye diferentes subtipos y actualmente se tiende a encuadrar dentro del contexto ms amplio del deterioro cognitivo vascular." Es decir, deberamos separar los diferentes subgrupos de demencia vascular segn el tipo de lesin que lo provoque. Aunque se considere la demencia vascular un trastorno disejecutivo con afectacin frontal/subcortical, frente a la demencia tipo Alzheimer (DTA), que es un deterioro fundamentalmente mnsico de localizacin lmbica, este concepto no debe generalizarse para todos los subgrupos aunque s sirve de referente practico para el diagnstico junto a la neuroimagen compatible.

RESPUESTA
Si consideramos que el manejo teraputico de la demencia vascular debe abordar diferentes medidas asistenciales, como en el resto de las demencias, la actitud ante este tipo tan frecuente de demencia debe incluir medidas preventivas, medidas de tratamiento y medidas de apoyo y rehabilitacin cognitiva. Probablemente la primera respuesta que el lector quiere encontrar es si existe verdaderamente un tratamiento farmacolgico que mejore sintomticamente el deterioro cognitivo producido por las diferentes formas de lesin vascular cerebral. As como en la DTA est establecido como tratamiento sintomtico los inhibidores de la acetil Colinesterasa (InhACE), donepezilo, rivastigmina y galantamina, y la memantina, no est tan claramente establecida su utilidad

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Cuestiones prcticas en

para la demencia vascular. Las diversas revisiones Cochrane2-4, los manuales de medicina basada en la evidencia5 y la revisin de meta-anlisis6 publicados sugieren un posible beneficio de estos frmacos, pero no confirman de forma definitiva su utilidad. Lo que es determinante es la puesta en marcha de medidas de control de los factores de riesgo de la patologa vascular cerebral, tratamiento de la hipertensin arterial, de la diabetes, de las hiperlipemias y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, as como el tratamiento de la causa vascular subyacente. Estas pueden ser eficaces como tratamiento preventivo de la demencia vascular. Todas estas medidas, y cada una de forma individual en los individuos adecuados, pueden prevenir el deterioro vascular que acompaa a estos procesos.

DISCUSIN
La aplicacin practica de los estudios nos lleva a pensar que el primer punto para el tratamiento de la DV es su diagnstico; determinado ste, conviene hacer un detallado recuento de los factores de riesgo vascular y, por ltimo, pautar el tratamiento y poner en marcha las medidas de apoyo basadas en la rehabilitacin cognitiva. Consideramos los siguientes tipos de demencia vascular: 1) deterioro vascular por infarto estratgico; 2) multiinfartos cerebrales; 3) lesin por arteriopatia de pequeo vaso que provoca deterioro cognitivo; 4) demencia vascular en sndromes especficos (CADASIL). Cada uno de ellos requiere un estudio y tratamiento propio y eso hace que en la demencia vascular no se puedan generalizar medidas de manejo. Los infartos estratgicos que pueden provocar deterioro cognitivo son bien conocidos; corticales, como el sndrome del gyrus angularis, o subcorticales, como los infartos talmicos uni o bilaterales, los infartos de ncleo caudado, el sndrome amnsico ictal y el sndrome de la rodilla de la cpsula interna. Aunque hay algunos artculos aislados de tratamiento con InhACE en el tratamiento del deterioro vascular asociado a un infarto estratgico, al igual que en el deterioro relacionado con la presencia de multiinfartos cerebrales, es decir, patologa en definitiva de vaso grande, lo prioritario es poner en marcha las mismas medidas de prevencin primaria y secundaria que las establecidas para el ictus. Por orden, entonces, estableceramos el estricto control de la tensin arterial en primer lugar, y el buen manejo de la diabetes, la hiperlipemias e incluso la hiperhomocistinemia, como prevencin primaria. La adecuacin del tratamiento antiagregante, la anticoagulacin, la endarterectomia o la ciruga valvular seran tiles como prevencin secundaria. Como referencia de este grupo patognico, el "Helsinky stroke aging memory study"7 demuestra la presencia de demencia en un 31,8% de 486 pacientes de 55-85 aos que haban presentado un evento vascular. Esta apareca a los 3 meses y estaba caracterizada clnicamente por deterioro "subcortical", con afectacin en la planificacin de tareas, series inversas, fluidez verbal, funciones ejecutivas y atencin. Insisten en este estudio en las medidas de prevencin primaria y secundaria para disminuir esta incidencia. Las lesiones por ar-

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teriopata de vaso pequeo y las provocadas por sndromes especficos entre los que se incluyen la enfermedad de pequeas arterias penetrantes (ateromatosis de ramas intracraneales), el estado lacunar "tt cribe", la encefalopata arteriosclertica subcortical de Biswanger, la angiopatia amiloide cerebral y el CADASIL, deberan tambin hacernos promover medidas de prevencin de factores de riesgo vascular cuando stos fueran identificados. El problema ms frecuente y de manejo ms dificultoso en cuanto al diagnstico y a la teraputica nos lo encontramos al enfrentarnos con la demencia mixta. Es este un concepto que engloba el deterioro cognitivo provocado por la degeneracin neuronal cortical, lesin bsica de la enfermedad de Alzheimer, al que se asocia la presencia de una lesin vascular bien documentada por sintomatologa y neuroimagen. Tiene una incidencia del 10-20% del total de las demencias. Como demuestra Snowdon en "The Nun Study"8, la lesin vascular juega un papel potenciador de la sintomatologa propia de la enfermedad de Alzheimer, aumentando sustancialmente su repercusin funcional y acelerando su evolucin. Este grupo s se puede beneficiar de tratamientos sintomticos de los que disponemos en la actualidad. En el momento actual en Espaa est autorizada la indicacin de galantamina para aquellos casos de demencia Alzheimer que asocian componente vascular. Se ha revisado recientemente la disfuncin colinrgica en relacin con la demencia vascular. Probablemente, el dficit colinrgico sea el resultante de isquemia de los ncleos basales o de sus proyecciones corticales, como resultado de afectacin vascular de ramas perforantes directamente en esos ncleos o la afectacin de sustancia blanca que engloba sus conexiones corticales9. Este sistema colinrgico daado por una causa isquemica podra responder como lo demuestran algunos trabajos a los diferentes InhACE. La memantina como factor de proteccin contra la hiperexcitabilidad del glutamato tambin podra tener indicacin como tratamiento sintomtico9. Ensayos clnicos ms amplios y con pacientes seleccionados deberan ponerse en marcha para adecuar la realidad actual de estos frmacos y su eficacia en estos enfermos con patologa vascular, probablemente difusa de sustancia blanca o pequeas isquemias repetidas, y sentar las bases de su indicacin clnica.

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Qu diferencias existen entre los distintos inhibidores de la acetilcolinesterasa?

Carlos Martnez Parra
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario "Virgen Macarena". Sevilla

INTRODUCCIN
Las drogas de primera eleccin en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) son los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE), los cuales aumentan la biodisponibilidad de la acetilcolina en la brecha sinptica de las neuronas colinrgicas. Los mecanismos de actuacin de los 4 IACE actualmente comercializados (tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina) difieren en su modo de unin con el centro activo de la ACE1. Son drogas muy eficaces para el tratamiento de las alteraciones cognitivas relacionadas con esta enfermedad. Las tres drogas ms representativas del grupo (la Tacrina est en desuso por toxicidad heptica) han demostrado su eficacia a travs de numerosos ensayos clnicos sugerentes de que estos frmacos mejoran significativamente la calidad de vida los pacientes y son relativamente seguros. Los estudios no han mostrado que estas drogas puedan evitar la progresin de la enfermedad, pero en cambio existen recientes evidencias que apuntan a la existencia de un valor aadido en estos frmacos: su efecto neuroprotector 2. Los efectos adversos ms frecuentes incluyen nuseas, diarrea y anorexia. El donepezilo y la galantamina son selectivos para la inhibicin de la ACE y tienen una actuacin (diferente en cada uno) sobre el receptor nicotnico; la rivastigmina presenta una accin inhibitoria adicional sobre la butirilcolinesterasa (BCE). A pesar de la evidencia de los estudios clnicos, continua el debate sobre la efectividad de cada uno de los IACE.

RESPUESTA
Eficacia. Los tres frmacos han mostrado una eficacia similar en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve a moderadamente grave. No existen indicios que nos permitan predecir la respuesta teraputica para ninguno de ellos3, 4. La rivastigmina est aceptada como tratamiento para la demencia asociada a enfermedad de Parkinson5-7 y la demencia por cuerpos de Lewy8,9 aunque los tres frmacos han demostrado eficacia frente a esas patologas. Los tres frmacos y la memantina slo han demostrado un beneficio parcial en el tratamiento de la demencia vascular. Tolerabilidad. Parece existir una mejor tolerabilidad en el donepezilo comparado con rivastigmina y galantamina, pero esta diferencia puede compensarse

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Cuestiones prcticas en

con una titulacin ms pausada. En todo caso, los pacientes en tratamiento con donepezilo parecen tener una menor tasa de abandonos10. Efecto sobre el sueo. El donepezilo modifica el patrn de sueo en mayor grado que los otros dos11-14.

DISCUSIN
A pesar de las palpables diferencias en su modo de actuacin, los estudios analizados no muestran diferencias de eficacia, que oscila entre 2,3 y 3,0 de mejora en el ADAS-Cog con una media de 2,7 puntos15. Tampoco existen diferencias en lo que se refiere a mejora en las actividades de la vida diaria (AVD) ni en el comportamiento. Existen estudios comparativos entre diferentes IACE, pero slo entre donepezilo-rivastigmina16-18 y donepezilo-galantamina19-21. En los estudios a doble ciego y a largo plazo no se aprecian diferencias significativas en eficacia ni efectos adversos, tanto en funciones cognitivas como en AVD o comportamiento. Dada la reciente evidencia de su efecto neuroprotector, parece lgico esperar su uso en pacientes con demencia en grado leve y en pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL). La dosificacin del donepezilo es ms cmoda (en mayor grado con la forma bucodispersable), pero la galantamina se comercializa ya en cpsulas de accin mantenida y la rivastigmina est a punto de presentarse en parche trasdrmico. Los tres frmacos van a ofrecer una similar comodidad al cuidador. Se ha descrito un efecto neuroprotector que presenta diferentes matices en los tres frmacos IACE. La modificacin del patrn de sueo, ms acusada con donepezilo, podra estar en relacin con una mejora general del procesado de la memoria, relacionada con los niveles nocturnos de acetilcolina e ira a favor de su eficacia. Los IACE han demostrado ser efectivos en Parkinson-demencia y demencia por cuerpos de Lewy. Solo la rivastigmina tiene indicacin aprobada. Aunque ninguno de los tres IACE ha probado eficacia clnica valorable en el tratamiento de la demencia vascular, probablemente se precise identificar subgrupos de pacientes que puedan obtener mayor beneficio22. Actualmente se considera una evidencia 1b. La galantamina ha demostrado en trabajos recientes un efecto positivo en cognicin y funciones ejecutivas, pero no en las AVD23 tras haberse demostrado su buen perfil en el tratamiento de la EA con alteraciones vasculares24.

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Cuestiones prcticas en

20. Ancoli-Israel S, Amatniek J, Ascher S, Sadik K, Ramaswamy K. Effects of galantamine versus donepezil on sleep in patients with mild to moderate Alzheimer disease and their caregivers: a double-blind, head-to-head, randomized pilot study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2005 Oct-Dec;19(4):240-5. 21. Wilcock G, Howe I, Coles H, Lilienfeld S, Truyen L, Zhu Y, Bullock R, Kershaw P; GALGBR-2 Study Group. A long-term comparison of galantamine and donepezil in the treatment of Alzheimer's disease. Drugs Aging. 2003;20(10):777-89. 22. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):749-51. 23. Auchus AP, Brashear HR, Salloway S, Korczyn AD, De Deyn PP, Gassmann-Mayer C; GAL-INT-26 Study Group. Galantamine treatment of vascular dementia: a randomized trial. Neurology. 2007 Jul 31;69(5):448-58. 24. Small G, Erkinjuntti T, Kurz A, Lilienfeld S. Galantamine in the treatment of cognitive decline in patients with vascular dementia or Alzheimer's disease with cerebrovascular disease. CNS Drugs. 2003;17(12):905-14.

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Qu evidencias existen sobre el tratamiento combinado memantina-inhibidores acetilcolinesterasa?

Carlos Martnez Parra
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario "Virgen Macarena". Sevilla

INTRODUCCIN
Las drogas de primera eleccin en el tratamiento de la EA son los inhibidores de la colinesterasa, los cuales aumentan la biodisponibilidad de la acetilcolina en la brecha sinptica de las neuronas colinrgicas. Son drogas muy eficaces para el tratamiento de las alteraciones cognitivas relacionadas con esta enfermedad. Las drogas ms representativas del grupo -galantamina, donepezilo y rivastigmina- han demostrado su eficacia a travs de numerosos ensayos clnicos sugerentes de que estos frmacos mejoran significativamente la calidad de vida los pacientes y son relativamente seguros. Los efectos adversos ms frecuentes incluyen nuseas, diarrea, anorexia y alteraciones del sueo. Sin embargo, los estudios no han mostrado que estas drogas puedan evitar la progresin de la enfermedad. La memantina fue el primer antagonista de los receptores NMDA en ser aprobado en Europa y los EE.UU. en 2003/2004 para el tratamiento de la EA moderada a grave. El glutamato es el neurotransmisor excitatorio ms importante del sistema nervioso central y las alteraciones de los sistemas glutamatrgicos y colinrgicos son crticas en el desarrollo de las enfermedades neurodegenerativas y la demencia vascular. La liberacin patolgica crnica de glutamato produce un flujo de entrada continuo de calcio neuronal, lo que promueve un estado de excitotoxicidad que ocasiona la destruccin de las neuronas corticales y subcorticales. Seis estudios han mostrado que la memantina mejor significativamente el estado general de los pacientes con EA, su nivel cognitivo y su capacidad de desempear actividades cotidianas1,2 y los resultados se confirman en estudios observacionales3.

RESPUESTA
Existe evidencia 1b para el uso combinado de IACE y memantina, especialmente en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderadamente grave con respuesta inadecuada a la monoterapia4,5.

DISCUSIN
Los tratamientos con IACE pierden eficacia a largo plazo (3-4 aos) y hasta hace poco tiempo se careca de autorizacin para ser empleados en la EA en

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Cuestiones prcticas en

fase grave. Existen adems datos experimentales que orientan a una estrecha relacin entre acetilcolina y glutamato, por lo que algunos autores comenzaron a usar la memantina en pacientes con enfermedad de Alzheimer ya tratados con IACE6. Existe un estudio farmacocintico de memantina y donepezilo en adultos jvenes y sanos donde la administracin de dosis nicas de memantina combinadas con dosis diferentes de donepezilo se toler bien sin interacciones farmacocinticas7 y un ensayo clnico de diseo irreprochable mostr resultados positivos confirmando el hecho de que la terapia combinada con memantina es segura y superior en efectividad a la monoterapia con donepezilo8. En lo que se refiere a la combinacin memantina-rivastigmina, existe un estudio abierto donde se aprecia la seguridad y la mejora en ADAG-cog de la combinacin frente a la monoterapia con rivastigmina9 y posteriormente en otras herramientas de medicin cognitiva. Tambin existen datos favorables a la combinacin de memantina y galantamina, tanto desde el punto de vista farmacocintico y farmacodinmico10 como en los seguimientos clnicos de pacientes en terapia combinada11.

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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Cundo se debe pedir un estudio gentico en la enfermedad de Parkinson?

Jacinto Duarte Garca-Luis
Seccin de Neurologa. Hospital General. Segovia

INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda causa ms frecuente de enfermedad neurodegenerativa y se caracteriza por una selectiva prdida de neuronas dopaminrgicas1. La deplecin de dopamina en el estriado produce una interaccin en los circuitos motores que se proyectan a travs de los ganglios basales, ocasionando las manifestaciones clnicas de la EP2. stas incluyen enlentecimiento motor, temblor de reposo, rigidez muscular e inestabilidad postural. Histricamente, la EP ha sido considerada comnmente como una enfermedad idioptica o en relacin a condiciones medioambientales. Y, por tanto, durante largo tiempo el componente gentico en la EP se ha considerado como causa muy improbable de EP, pero recientemente se han identificado varios genes en relacin con la enfermedad, generando un inters muy considerable y sujeto a debate en la clnica, tanto para mdicos como para pacientes y familiares, respecto a la hora de establecer un diagnstico de EP en pacientes de novo o como test diagnstico para pacientes presintomticos en familias con EP. Sin embargo, las formas genticas puras de EP son raras y slo responsables en menos del 5% de los casos con EP3.

RESPUESTA
Actualmente, en la prctica clnica, la realizacin de pruebas genticas en la EP podra utilizarse con un propsito diagnstico, o bien para identificar a individuos presintomticos. Si bien, en el momento actual el diagnstico de EP se realiza en base a la clnica, ayudado a menudo por neuroimagen tradicional (para excluir causas secundarias) y por estudios de neuroimagen funcional (por ejemplo, PET con fluorodopa o DatSCAN). En manos expertas, el grado de fiabilidad diagnstica es muy alto4. Por lo tanto, es discutible si una prueba gentica para la EP realmente contribuye al manejo clnico de los pacientes. Sin embargo, somos de la opinin de que las pruebas genticas (para parkin, PINK1 y DJ-1) pueden tener un papel en pacientes con historia familiar de EP o en aquellos pacientes con inicio de la enfermedad en edad joven. En tales casos, los pacientes pueden solicitar la confirmacin gentica para planificar su futuro. Adems, el reciente descubrimiento de la mutacin LRRK2 (G20195) proporciona una oportunidad para detectar familias con un patrn de herencia autosmica dominante. El test de esta mutacin en casos con EP espordico de inicio tardo puede ser til en poblaciones con un alto grado de portador.

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El test presintomtico para EP en la poblacin general no se recomienda porque el conocimiento actual de algunas de las mutaciones todava es muy limitado. Sin embargo, el test, con un apropiado consejo gentico, se aconseja sea realizado en miembros de familias portadoras de una mutacin ya conocida.

DISCUSIN
En los ltimos aos, una intensa labor investigadora ha llevado al descubrimiento de mutaciones en diversos genes (tabla 1) con un modelo de transmisin, tanto autosmica dominante como recesiva, asociados a la EP y, por otro lado, a la descripcin de diversos factores genticos que representaran un factor de riesgo para la EP idioptica4. La identificacin de varias formas monognicas ha servido para establecer que la EP presenta un origen gentico muy considerable, en algn subtipo de pacientes. Cuatro de de las formas conocidas, Parkin, PINK1, DJ1, y LRRK2, ligados a la EP, pueden presentarse clnicamente como EP idioptica. Sin embargo, la EP monognica explicara slo el 20% de los casos de comienzo temprano y menos del 3% de las formas de inicio tardo, y siempre en el mejor de los casos. Mientras que las pruebas genticas para los genes Parkin y PINK1 estn comercializadas, los resultados del estado mutacional de los otros genes conocidos

Tabla 1 Genes y locus genticos ligados a la enfermedad de Parkinson

Gen Park1 y Park4 ( -sinucleina;4q21) Herencia AD Etnia Italiana-griega (A53T), germana (A3OP), espaola (E46K), US, francesa, italiana, asitica. Todo el mundo Clinica 1. EP comienzo juvenil con cuadros atpicos. 2. Demencia con CL; algunos con duplicacin gentica. 3. Semejante a una EP tpica. EP de comienzo juvenil con distona, discinesias, beneficio del sueo, sntomas autonmicos. Semejante a EP tpica No informacin EP de inicio juvenil EP de inicio juvenil EP de comienzo en la edad tarda, tpica, responde a la L-Dopa Semejante a una EP tpica Semejante a una EP tpica

Park2 (parkin, 6q25)

AR

Park 3 (2p13) Park 5 (UCHL 1;4p14) ParK 6 (PINK 1; 1p35-36) Park 7 (DJ-1; 1p36) Park 8 (LRRK2; 12p11-q13) Park 10 Park 11

AD AD AR AR AD

Norte de Europa 1 familia germana Todo el mundo Europa Asia Todo el mundo

Desconocido Islandia AD US

AD: autosmica dominante. AR: autosmica recesiva. CL: cuerpos de Lewy

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Cuestiones prcticas en

de EP pueden ser obtenidos a travs de laboratorios de investigacin. Sin embargo, hasta ahora, no se ha establecido ninguna pauta formal para la realizacin de dichas pruebas diagnsticas5. Dada la incertidumbre y los problemas que pueden generar las pruebas genticas a la hora de determinar los genes implicados en la EP, no se puede recomendar la realizacin rutinaria de pruebas genticas en la evaluacin clnica de la enfermedad de Parkinson, y es en casos seleccionados cuidadosamente, por ejemplo, en el parkinson juvenil o de comienzo temprano con historia familiar de EP, en donde la prueba gentica puede ayudar a minimizar futuras investigaciones y reducir la incertidumbre del paciente o familia. Cada prueba gentica para las mutaciones de los genes de la EP se debe hacer de manera individual y debe cumplir unos requisitos mnimos, como son: 1) tener un consejo gentico pre y post-test en un centro especial, 2) considerar cual es su indicacin primaria, 3) calidad del anlisis. Adems, hay que considerar como hecho importante que las pruebas genticas para la EP frecuentemente muestran resultados poco concluyentes. En resumen, la determinacin de pruebas genticas, en el momento actual, presenta resultados poco concluyentes, son costosas, y carentes de tratamiento especfico. Por otro lado, creemos que, por el momento, se deben utilizar para propsitos clnicos solamente despus de la consideracin cuidadosa de casos muy seleccionados.

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Cundo comenzar el tratamiento en una enfermedad de Parkinson de debut tardo?

Gurutz Linazasoro
Centro Investigacin Parkinson. Policlnica Gipuzkoa. San Sebastin

INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa crnica y progresiva. Desde hace 40 aos existen tratamientos farmacolgicos capaces de aliviar los sntomas de la enfermedad. Sin embargo, ninguno de ellos cura la EP ni detiene su progresin. El momento de inicio de la terapia farmacolgica puede marcar la calidad de vida futura del paciente. La EP es muy heterognea aunque existen una serie de caractersticas importantes que pueden ser elementos clave a la hora de decidir cul es el momento idneo para comenzar con el tratamiento. El proceso degenerativo comienza varios aos antes de que aparezcan los primeros sntomas motores, lo cual indica un agotamiento de los mecanismos de compensacin. Adems, la progresin, tanto clnica como patolgica, es ms rpida al inicio de la enfermedad. Finalmente, la EP en el anciano debuta muchas veces con sntomas incapacitantes, como por ejemplo un trastorno de la marcha con inestabilidad y riesgo de cadas.

RESPUESTA
El momento del inicio de la terapia dopaminrgica en la EP es controvertido. La tendencia es a no indicar ningn frmaco hasta que exista incapacidad funcional. Sin embargo, la evolucin mostrada por pacientes incluidos en diversos ensayos clnicos indica que el retraso del tratamiento dopaminrgico se asocia con una peor evolucin clnica. Adems, existen otras evidencias experimentales y clnicas que apoyan esta idea. En el otro lado de la balanza debe colocarse la posibilidad de provocar efectos adversos en pacientes no incapacitados.

DISCUSIN
La EP es una enfermedad crnica con un perfil de progresin muy heterogneo en funcin de diversas variables (edad de inicio, componente gentico en la etiologa, forma de inicio, etc.), pero con una serie de caractersticas importantes que pueden ser elementos clave a la hora de razonar la decisin: 1.- El proceso degenerativo comienza varios aos antes de que aparezcan los primeros sntomas motores, que habitualmente es el momento en el que el paciente acude al neurlogo y se establece el diagnstico.

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Cuestiones prcticas en

2.- La EP en el anciano debuta muchas veces con sntomas incapacitantes, como por ejemplo un trastorno de la marcha con inestabilidad y riesgo de cadas. 3.- La aparicin de los sntomas indica un agotamiento de los mecanismos de compensacin. 4.- La progresin, tanto clnica como patolgica, es ms rpida al inicio de la enfermedad1. 5. Las fases finales de la EP estn dominadas por la presencia de sntomas y signos no motores con escasa relacin con el sistema dopaminrgico2 y para los que existen escasas opciones teraputicas. La mayora de los tratamientos ms eficaces se dirigen a sustituir la deficiencia de dopamina resultante de la degeneracin neuronal en la sustancia negra. El momento del inicio de la terapia dopaminrgica en pacientes con EP de reciente diagnstico es un tema controvertido3-5. La polmica se instala en la siguiente cuestin todava no resuelta: Debe iniciarse la terapia dopaminrgica en el mismo momento del diagnstico aunque no exista incapacidad funcional?

Razones que apoyan el inicio precoz del tratamiento sintomtico

1.- Fracaso de los mecanismos de compensacin. La aparicin de sntomas parkinsonianos, aunque sean muy leves, indican que existe una disfuncin a nivel de ganglios basales porque se han superado los mecanismos de compensacin. Como ocurre en cualquier estructura del sistema nervioso, la desnervacin de la va nigroestriada se sigue de unos cambios compensatorios cuyo objetivo es mantener el equilibrio de todo el sistema y que no aparezcan los sntomas y signos parkinsonianos6. Estos mecanismos no son del todo conocidos, pero numerosos datos experimentales indican que pueden operar a diferentes niveles del sistema motor. La terapia dopaminrgica precoz podra restaurar la fisiologa normal de estos mecanismos y contribuir a mantenerlos activos de un modo eficaz durante periodos de tiempo ms prolongados. De este modo se garantizara una funcin motora normal durante ms tiempo, necesitando menores dosis de frmacos dopaminrgicos. 2.- Reduccin de la neurognesis. Diversos estudios realizados en modelos animales de EP, tanto ratas con lesin por 6-OHDA como primates tras administracin de MPTP, y en pacientes fallecidos con una EP han puesto de manifiesto una reduccin en la actividad neurognica en la zona subventricular (ZSV)7. La actividad aumenta cuando se administran frmacos con actividad sobre el receptor dopaminrgico D3. Los receptores D3 se expresan de modo relativamente abundante en diferentes elementos celulares de la ZSV. Por lo tanto, la administracin temprana de frmacos con accin directa o indirecta sobre los receptores dopaminrgicos D3 podra ejercer un efecto beneficioso sobre la neurognesis. 3.- Destruccin de botones sinpticos en va estriatopalidal directa. Recientes estudios llevados a cabo en ratas con parkinsonismo han puesto de manifiesto que el dficit de dopamina ocasiona una hiperactividad de las proyecciones corticoestriatales, de naturaleza glutamatrgica, que acaba provocando una destruccin de las neuronas gabargicas de la va estriadopalidal directa8.

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4.- Estudio PD-LIFE. El estudio PD-LIFE indica que los pacientes tratados desde el inicio tienen una mejor calidad de vida que los no tratados, a pesar de que los sntomas motores eran leves en todos ellos9. Se trata de un estudio piloto realizado con ms de 400 pacientes en 15 centros de Reino Unido. El estudio tena como objetivo conocer el efecto de cualquier intervencin farmacolgica antiparkinsoniana sobre la calidad de vida. Destaca el hecho de que en ninguno de ambos grupos se observ un deterioro significativo de la funcin motora, lo que viene a corroborar los resultados de otros estudios que indican que la calidad de vida y la funcin motora no siguen caminos paralelos en la EP. 5.- Divergencia evolutiva en ensayos clnicos. Varios ensayos clnicos con diferentes frmacos (levodopa, levodopa/entacapone, rasagilina y rotigotina) muestran que los pacientes que retrasan el inicio del tratamiento nunca llegan a disfrutar de una situacin motora tan buena como los que fueron tratados desde el inicio3-4. Estos resultados se han podido obtener gracias a la utilizacin de un diseo denominado "randomized delayed start design". En este tipo de estudios, un grupo de pacientes comienza un tratamiento determinado desde el momento de inclusin en el estudio y otro grupo comienza 6-9 meses ms tarde tras haber recibido placebo los primeros 6 meses. El objetivo es determinar si la situacin clnica de los pacientes de ambos grupos es similar a lo largo del tiempo de tratamiento. El motivo de estos hallazgos se desconoce. La causa podra radicar en un potencial efecto neuroprotector, si bien tambin podran actuar sobre los mecanismos de compensacin provocando una recuperacin de los mismos. 6.- Progresin no lineal de la EP. Datos clnicos, de neuroimagen funcional1 y patolgicos indican que el deterioro motor es mximo en las primeras fases de la enfermedad y esto se correlaciona con el contaje celular. Esta primera fase de deterioro rpido se sigue de otra fase de deterioro ms lento. El anlisis del empeoramiento motor medido por la UPDRS en pacientes de novo incluidos en ensayos clnicos y tratados con placebo muestra que hay una prdida cercana a los 10 puntos en el primer ao de evolucin de la enfermedad.

Inconvenientes del inicio precoz del tratamiento

1.- Efectos adversos y costes. Cualquier terapia dopaminrgica presenta una serie de efectos adversos que, en ocasiones, pueden ser molestos, como por ejemplo en el caso de los efectos adversos cardiovasculares (mareos, sncopes, edemas, etc.) o psiquitricos (alucinaciones). La incidencia de estos efectos adversos es prxima al 10%. Muy raramente estos problemas son graves, pero siempre incomoda la posibilidad de inducir efectos adversos a personas con sntomas muy leves y calidad de vida aceptable. Los pacientes ancianos, con pluripatologa y polimedicados, constituyen un problema especial puesto que la frecuencia y repercusin clnica de estos efectos adversos se magnifica. En cualquier caso, puede argumentarse que tarde o temprano se deber recurrir a estos frmacos. 2.- "No hay prisa". Al inicio se mencionaba que la EP es un proceso de "largo recorrido". Por lo tanto, no parece muy urgente comenzar cualquier terapia. Adems, no es fcil imaginar que un retraso de unos meses (una vez que se ha consultado, un paciente puede aguantar algunos meses sin tratamiento) pueda

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suponer una diferencia significativa en el curso evolutivo. Sin embargo, los datos clnicos indican que esta diferencia existe y puede llegar a ser tan amplia como de un 16% en la escala motora UPDRS4 e incluso ms cuando se habla en trminos de calidad de vida. En conclusin, hay muchas razones que sugieren que no es conveniente retrasar el inicio de la terapia dopaminrgica en la EP. Los argumentos a favor superan a los potenciales inconvenientes. No obstante, ninguno de ellos demuestra totalmente y por s solo la necesidad de comenzar con un tratamiento desde el mismo momento del diagnstico.

BIBLIOGRAFA
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Qu terapias farmacolgicas debo ofrecer a un enfermo de Parkinson mayor de 75 aos?

Gurutz Linazasoro
Centro Investigacin Parkinson. Policlnica Gipuzkoa. San Sebastin

INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso relacionado con la edad, por lo que la EP de comienzo despus de los 75 aos es cada da ms prevalente. Las terapias farmacolgicas son la base del tratamiento de la EP y la correcta eleccin de los frmacos necesarios determina la calidad de vida. Se han realizado muy pocos ensayos clnicos especficamente con pacientes de esta edad. El enfoque teraputico de estos pacientes est condicionado por una serie de peculiaridades relacionadas con la presencia de problemas mdicos y farmacolgicos propios de la edad. Adems, la EP tambin evoluciona de un modo diferente, con un mayor riesgo de demencia y cadas que determinan un peor pronstico. Por estas razones, las recomendaciones teraputicas varan un poco respecto a las ofrecidas a pacientes ms jvenes, aunque puede utilizarse cualquier frmaco antiparkinsoniano, salvo los anticolinrgicos. Las estrategias ms agresivas (ciruga, infusiones,...) ven tambin muy reducidas sus indicaciones en este subgrupo poblacional.

RESPUESTA
El inicio de la terapia no debe retrasarse, porque muchas veces los sntomas que presentan estos pacientes son incapacitantes. El riesgo de desarrollar complicaciones motoras es bajo y el de sufrir efectos adversos psiquitricos y cardiovasculares con agonistas dopaminrgicos es ms alto que el observado con pacientes ms jvenes. Por estos motivos, no tiene sentido retrasar la introduccin de levodopa. Adems, la levodopa es el frmaco antiparkinsoniano ms potente y eficaz, con lo que puede conseguirse una simplificacin del tratamiento que minimizar las interacciones con otros frmacos que se prescriben con frecuencia en pacientes ancianos. Si la levodopa (hasta dosis de 800-1000 mg/d) fuese insuficiente, podra aadirse cualquier otro frmaco antiparkinsoniano con precaucin, excepto los anticolinrgicos. No deben olvidarse otras terapias farmacolgicas (anticolinestersicos si apareciera demencia, neurolpticos atpicos si apareciera psicosis, etc.) y no farmacolgicas (fisioterapia, logopedia,...).

DISCUSIN
El mejor modo de comenzar este captulo es destacando una serie de peculiaridades de los pacientes mayores de 75 aos que condicionan la eleccin

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Cuestiones prcticas en

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de la terapia, as como la posibilidad de desarrollar una respuesta teraputica diferente1. Entre las particularidades clnicas destacan la presencia de comorbilidad muy frecuente y significativa, la afectacin de otras estructuras del SNC por patologas acompaantes o por el propio proceso de envejecimiento y la existencia de unos mecanismos de compensacin menos eficientes. No es infrecuente que las personas mayores tengan depresin, demencia asociada u otras patologas (trastornos de la marcha, lesiones vasculares cerebrales, problemas articulares,...) que inciden directamente en el curso clnico que, por lo tanto, no ser debido slo a la EP. De hecho, el pronstico de la EP es peor cuanto mayor es el paciente, en parte debido a la co-existencia de estos problemas. Adems, un 33% de los casos comienzan con trastorno de la marcha y la severidad de sntomas motores tras unos aos de evolucin es intensa a expensas de sntomas axiales. Todo ello provoca una progresin ms rpida. Desde el punto de vista farmacolgico, destaca la posibilidad de que la farmacocintica y farmacodinmica de los frmacos sea diferente a la observada en sujetos jvenes y los riesgos derivados de la ms que probable polifarmacia (interacciones con cambios en el perfil de eficacia y seguridad de los medicamentos antiparkinsonianos)1. As, es frecuente que los pacientes mayores tomen frmacos antidopaminrgicos para vrtigos o molestias digestivas, as como sedantes, hipotensores, frmacos para el prostatismo, etc., que influyen en la respuesta clnica. En el caso concreto de la farmacologa de la levodopa y otros frmacos dopaminrgicos puede, decirse de manera general que la respuesta es menos brillante, con un grado de mejora algo menor2. El riesgo de sufrir complicaciones motoras es menor, pero aumenta el riesgo de padecer complicaciones psiquitricas (alucinaciones, sndrome confusional, somnolencia diurna,...) y complicaciones cardiovasculares3. Si se revisan los ensayos clnicos realizados en pacientes mayores o en los que se hace un anlisis de este subgrupo poblacional puede concluirse que las referencias son escasas, aunque cada vez se presta mayor atencin a este asunto, puesto que la prevalencia de la EP es especialmente alta en este segmento de la poblacin. En un metanlisis sobre 112 estudios, slo un 5,5% de los pacientes incluidos eran mayores de 75 aos4. Los estudios ms recientes incluyen subgrupos de ms de 70 aos. Un estudio realizado especficamente en personas mayores para conocer la eficacia y seguridad de los agonistas dopaminrgicos mostr que estos frmacos eran eficaces, con una tolerancia aceptable, pero con mayor incidencia de alucinaciones y delirios (21% vs 5%). Respecto al uso de terapias ms agresivas (infusiones continuas de frmacos, ciruga, etc.) la edad es un claro factor limitante y normalmente se excluyen aquellos pacientes de ms de 70 aos. No obstante, debe valorarse la relacin beneficio/riesgo en cada caso individual en funcin de la situacin de salud general y de la presencia de factores de riesgo asociados (deterioro cognitivo, antecedentes de alucinaciones, etc). A la hora de responder a la cuestin planteada podran distinguirse dos escenarios diferentes: a) El paciente que comienza con una EP despus de los 75 aos y b) El paciente con ms de 75 aos y con una EP de larga evolucin.

EP de reciente comienzo en el anciano

Como no puede ser de otra manera, las siguientes recomendaciones son pautas generales y siempre debern individualizarse las opciones. El primer punto es la conveniencia de iniciar la terapia farmacolgica desde el momento del diagnstico o si se debe esperar a que exista una incapacidad funcional. Si se tienen en cuenta las recin mencionadas caractersticas de la EP en el anciano, parece obvio que no debe retrasarse el inicio de la terapia dopaminrgica hasta que exista una disminucin de la capacidad funcional. Adems, otras razones se exponen en un captulo acompaante (vase pregunta 17). El segundo punto es qu frmaco dopaminrgico elegir. En la terapia de la EP en general, se ha discutido mucho si el tratamiento debe iniciarse con diferentes formulaciones de levodopa o con un agonista dopaminrgico con el objetivo de reducir o retrasar el desarrollo de complicaciones motoras. Tambin se ha discutido sobre la conveniencia de comenzar con frmacos con potencial capacidad neuroprotectora, como los inhibidores de la monoaminooxidasa-B (IMAO-B), algunos agonistas dopaminrgicos u otros agentes menos utilizados (coeQ10, vit E, etc). En el caso de los ancianos es aconsejable simplificar el tratamiento, aunque pueden utilizarse todos los antiparkinsonianos salvo los anticolinrgicos (el riesgo de efectos adversos cognitivos es demasiado alto y existen mejores alternativas). Existe un consenso amplio sobre que la levodopa es la opcin idnea. Los pacientes ancianos suelen tener sntomas intensos y de rpida progresin, tienen un riesgo bajo de desarrollar complicaciones motoras y toleran peor los agonistas dopaminrgicos. Todos estos puntos son favorables para la utilizacin de levodopa. No existen evidencias de que las formulaciones a base de levodopa + inhibidor de la descarboxilasa perifrica + entacapone (como inhibidor de la COMT) sean superiores a las formulaciones convencionales, aunque sus caractersticas farmacolgicas se adaptan ms a la fisiologa del sistema dopaminrgico. Puede llegar a utilizarse hasta 1.000 mg/d de levodopa (sola o combinada con entacapone) en 4-5 tomas. Los agonistas dopaminrgicos pueden utilizarse asociados a levodopa en caso de respuesta insuficiente a la misma. Los ergticos no deben ser utilizados por el riesgo de valvulopata3. De entre los no ergticos (ropinirole, pramipexole y rotigotina) cada uno tiene sus particularidades, aunque la eficacia parece equiparable en los pocos estudios comparativos disponibles. Pueden administrarse a dosis plenas con escalados lentos y progresivos. Por ejemplo, puede llegarse a 15-20 mg/d de ropinirole, 3-4 mg/d de pramipexole y 16 mg/d de rotigotina. Todos ellos pueden provocar efectos adversos, algunos de ellos serios, como las alucinaciones, somnolencia diurna excesiva, confusin, edemas maleolares, ludopata,... Los IMAO-B ejercen una accin antiparkinsoniana moderada. Se toleran bien, aunque selegilina puede provocar efectos adversos cardiovasculares serios que parecen no suceder con rasagilina, puesto que no se metaboliza hacia derivados anfetamnicos5. Las polialtralgias, los mareos con inestabilidad y las nuseas son los efectos adversos ms comunes. La dosis habitual de rasagilina es de 1 mg/d en una sola toma. Por ltimo, amantadine es un frmaco de accin compleja con una moderada

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eficacia antiparkinsoniana y buena tolerancia, aunque no debe utilizarse en casos de prostatismo, glaucoma o trastorno de memoria. Adems puede provocar sequedad de boca, estreimiento, livedo reticularis y edemas maleolares. La dosis habitual es de 200 mg/d en dos dosis.

EP avanzada en un paciente anciano

Es frecuente encontrar pacientes con 15-20 aos de evolucin de EP. Normalmente son muy aosos (comenzaron a los 60-65). En estos casos existen muchos sntomas no motores, como demencia, cadas por inestabilidad y freezing, depresin, delirios, disfagia, incontinencia, etc. Estos sntomas condicionan el pronstico porque la respuesta a los frmacos dopaminrgicos es virtualmente nula. Adems, los frmacos provocan muchos efectos adversos y existe una limitacin para terapias ms agresivas En definitiva, el manejo es muy complicado. En estas situaciones, y siempre que sea posible, lo ms recomendable es simplificar la terapia antiparkinsoniana limitndola a la levodopa. Debe tratarse de manera especfica los sntomas ms molestos. Los inhibidores de recaptacin de serotonina son los frmacos idneos para la depresin, los neurolpticos atpicos estn indicados como tratamiento de las psicosis o de los cuadros de agitacin y los anticolinestersicos pueden mejorar ligeramente el trastorno cognitivo. Adems de estas terapias farmacolgicas puede recurrirse a fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia o logopedia cuando la situacin clnica lo requiera. Es importante evitar y prevenir las cadas y los atragantamientos por disfagia, que suelen ser las principales causas de muerte.

BIBLIOGRAFA
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Qu datos clnicos deben hacer sospechar una atrofia multisitmica?

Francisco Javier Arpa Gutirrez, Jssica Fernndez Domnguez, Laura Gabaldn Torres
Servicio de Neurologa, Hospital Universitario La Paz, Madrid

INTRODUCCIN
La atrofia multisistmica (AMS) es una de las enfermedades encuadradas en los denominados Parkinsonismos plus. El trmino de AMS fue introducido en 1969 por Graham y Oppenheimer para describir una enfermedad que se caracterizaba por una combinacin de sntomas parkinsonianos, disautonmicos y/o cerebelosos y/o piramidalismo. Se describen tres grandes tipos dentro de la AMS: la degeneracin estriongrica (DSN), que es la que ms se asemeja a la enfermedad de Parkinson (EP), la degeneracin olivopontocerebelosa (OPCA) y la disautonoma pura o sndrome de Shy-Drager. Actualmente se tiende a hablar de dos grandes grupos: la AMS-P, que es aquella con predominio de sntomas parkinsonianos (antiguamente DSN), y la AMS-C, si los que predominan son los sntomas cerebelosos (antigua OPCA). Microscpicamente, se caracteriza por prdida celular y gliosis a nivel de las siguientes estructuras: estriado, sustancia negra, locus coeruleus, olivas inferiores, ncleos del puente, clulas de Purkinje y ncleo espinal de Onuf.1 Se trata de una enfermedad rara, con una prevalencia de 4/100.000 habitantes y un debut hacia la sexta dcada de la vida.2

RESPUESTA
De los diferentes subtipos de AMS, el que ms se asemeja clnicamente a la EP es la DSN o AMS-P. sta debe ser sospechada cuando clnicamente nos encontramos ante: 1. Presencia de sntomas y signos no parkinsonianos precoces, del tipo: afectacin cerebelosa, piramidalismo o trastornos disautonmicos. 2. Sntomas y signos de distribucin simtrica. 3. Progresin rpida de la enfermedad, con discapacidad temprana. 4. Ausencia de respuesta al tratamiento con L- Dopa y agonistas dopaminrgicos, si bien es cierto que hasta en un 25% de las AMS la respuesta inicial puede ser buena durante algunos aos.

DISCUSIN
La AMS es una enfermedad degenerativa poco frecuente en la prctica clnica, que afecta por igual a hombres y mujeres, siendo la edad de debut ms fre-

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cuente la sexta dcada de la vida. Tiene una prevalencia aproximada de 4 casos / 100.000 habitantes. Su diagnstico generalmente es difcil, ya que clnicamente puede simular diferentes entidades, tales como la EP, la degeneracin crticobasal (DCB) y la parlisis supranuclear progresiva (PSP). Para su diagnstico, por tanto, es necesario una buena historia clnica, una exploracin neurolgica adecuada y una prueba de imagen, preferentemente una RM craneal. Con la RM, en ocasiones, es posible detectar atrofia del vermis y hemisferios cerebelosos, pednculos cerebelosos, puente y parte inferior del troncoencfalo. Tambin se debe realizar el estudio del sistema nervioso autnomo.3 Mediante la realizacin de un SPECT con Ioflupano-I123 (DaTSCAN) o una tomografa por emisin de positrones (PET), vemos la afectacin de la sustancia negra y el estriado. La iodobenzamida (IBZM]) permite el diagnstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson y los otros sndromes parkinsonianos degenerativos. Podemos completar el estudio realizando electromiografa con conduccin central (EMG + TCC) que permite objetivar la alteracin de la primera motoneurona. Asimismo, las pruebas otoneurolgicas apoyan el diagnstico al objetivarse alteraciones en las sacadas y el seguimiento ocular Existen criterios clnicos que nos permiten clasificar la enfermedad en probable y posible, segn el grado de certeza. Los sntomas y signos ms frecuentes de esta entidad se resumen en la tabla 1. Sin embargo, el diagnstico definitivo de la enfermedad es anatomopatolgico.4 En cuanto al tratamiento, en la actualidad no existe ninguna medicacin efectiva para obtener un buen control de la enfermedad, por lo que se utilizan diferentes frmacos destinados a paliar determinados sntomas. As, para el sndrome rgido-acintico, el uso de L-Dopa puede ser eficaz en las primeras etapas, obtenindose posteriormente pobre o nula respuesta al mismo. Con la misma intencin podemos utilizar amantadina o agonistas dopaminrgicos. Para la disau-

Tabla 1. Sntomas y signos ms frecuentes en la atrofia multisistmica (AMS).

1. Sntomas parkinsonianos: Bradicinesia Rigidez Desequilibrio, cadas frecuentes Torpeza 2. Sntomas disautonmicos: Impotencia Hipotensin ortosttica Disminucin o prdida de la sudoracin Dificultad para la deglucin Retenciones urinarias Estreimiento 3. Alteraciones del sueo 4. Sntomas cerebelosos: Ataxia de la marcha Disartria Nistagmus sostenido Ataxia de miembros 5. Trastorno de los movimientos oculares: Ondas cuadradas (square wave jerks) Sacadas Enlentecimiento de los movimientos oculares 6. Sndrome piramidal

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tonoma existen diversas opciones teraputicas, como la vasopresina o fludrocortisona. Tambin se utilizan los psicofrmacos. En general, el resultado sobre el control de la enfermedad es pobre.5

BIBLIOGRAFA
1. Geser F, Colosmino C, Wenning GK. Multiple system atrophy. Neurodegenerative Disease. Neurobiology, Pathogenesis and therapeutics. M. Flint Beal, A. E. Lang and A. Ludolph (Ed), Cambridge University Press, Cambridge, 2005. 2. Qu es la Atrofia Multisistmica? www. emsa-osg.org. 3. Thomas M, Jankovic J. Parkinsonism Plus Disorders. Neurological Therapeutics Principles and Practice. Second Edition, Noseworthy J.H. et al, 2006. 4. Movement Disorders. Shannon K.M. Neurology in Clinical Paractice, Forth Edition, Bradley W. G. et al, 2004. 5. Weiner WJ. A differential diagnosis of Parkinson. Rev Neurol Dis 2005; 2: 124-31.

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Qu datos clnicos deben hacer sospechar una parlisis supranuclear progresiva?

Francisco Javier Arpa Gutirrez, Jssica Fernndez Domnguez, Laura Gabaldn Torres
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIN
La parlisis supranuclear progresiva (PSP) o enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski, se caracteriza por acinesia axial, distona cervical en extensin, parlisis de la mirada vertical, sndrome pseudobulbar y sndrome frontal subcortical, con alteraciones neuropsicolgicas, y trastornos del sueo, debutando hacia los 60 aos de edad. La descripcin de esta enfermedad como entidad nosolgica se debe a Steele, Richardson y Olszewski1 que refirieron en 1964 nueve casos de

Tabla 1. Criterios de diagnstico neuropatolgico de la PSP

Hallazgos histolgicos caractersticos: Atrofia, prdida neuronal, gliosis Degeneracin neurofibrilar Inclusiones inmunorreactivas contra tau en astrocitos Lesiones mnimas en reas de afectacin primordial. En al menos tres de las reas (globus pallidus, ncleo subtalmico, sustancia negra y puente) deben observarse los siguientes cambios: 1) Presencia de al menos 2 neuronas con degeneracin neurofibrilar por campo (250 aumentos) 2) Densidad alta de filamentos de neurofibrillas en el neuropilo Lesiones mnimas en reas de afectacin secundaria. En al menos tres de las reas (estriado, complejo oculomotor, bulbo, ncleo dentado) deben observarse los siguientes cambios: 1) Presencia de al menos 1 neurona con degeneracin neurofibrilar por campo (250 aumentos) 2) Densidad intermedia de filamentos de neurofibrillas en el neuropilo Hallazgos que apoyan el diagnstico: Presencia de astrocitos inmunorreactivos a tau Criterios de exclusin: Infartos cerebrales (numerosos o extendidos); atrofia focal o difusa marcada; cuerpos de Lewy; lesiones neuropatolgicas de la enfermedad de Alzheimer; inclusiones argirfilas oligodendrogliales; cuerpos de Pick; espongiosis difusa; placas amiloides positivas para la protena-prin

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PSP, de los cuales siete tenan estudio anatomoclnico. Despus de la enfermedad de Parkinson, es la segunda causa ms frecuente de sndrome parkinsoniano. La prevalencia de la PSP (probablemente an subestimada) se ha establecido en 6,4/100.0002, aunque es probable que est subestimada. As, en el estudio anatmico de Hughes et al3 de pacientes fallecidos con el diagnstico clnico de enfermedad de Parkinson, se identificaba un 6% de PSP. Por tanto, el diagnstico definido es neuropatolgico. Todas las etnias pueden verse afectadas por esta enfermedad, cuya edad de comienzo se sita hacia los 60 aos, con rangos entre 44 y 75 aos4,5. La mediana de supervivencia no es superior a los 5-6 aos. Desde el punto de vista neuropatolgico, el estudio macroscpico del cerebro evidencia atrofia prcticamente limitada a la regin dienceflica y mesenceflica, con agrandamiento del IV ventrculo y de los ventrculos laterales, observndose depigmentacin de la sustancia negra. El estudio microscpico pone de manifiesto la presencia de degeneracin neurofibrilar (DNF), rarefaccin neuronal y, de manera ms inconstante, degeneracin granulovacuolar. La tabla 1 muestra los criterios aceptados para el diagnstico neuropatolgico de PSP tpica.

RESPUESTA
A partir de los criterios clnicos propuestos en la literatura, Litvan et al (1994) han seleccionado los datos clnicos con mayor valor predictivo. Entre los criterios mantenidos por la NINDS-SPSP en 19966 (tabla 2), los criterios de PSP probable (clnicamente definida) muestran una especificidad del 100%, pero una sensibilidad slo del 50%. Los criterios de PSP posible (clnicamente probable) tienen una especificidad del 93% y una sensibilidad del 83%). Sntomas de comienzo (simtricos en el 81% de los casos)7: Desequilibrio (60% de los casos) con cadas sin prdida de consciencia. Trastornos visuales (>50% de los casos): visin borrosa, dificultad para dirigir la mirada para escribir o para comer, quemazn y sequedad ocular. Trastornos neuropsicolgicos (apata, alteraciones de la personalidad, labilidad emocional, dificultades de memoria, depresin, comportamiento compulsivo)8. Disartria, disfagia, torpeza o temblor7. Estos sntomas son poco especficos o equvocos, por lo que hacen difcil el diagnstico precoz. Fase de estado Transcurre una media de 4 aos antes de que el cuadro clnico se complete, permitiendo entonces el diagnstico. Sndrome oculomotor: Parlisis supranuclear de la mirada vertical, que afecta en primer lugar a la mirada hacia abajo. Sndrome extrapiramidal: Aquinesia con hipomimia facial, rigidez axial, asociada a una distona de la nuca; ms raramente, distona en flexin o en posicin neutra.

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Cuestiones prcticas en

Sndrome pseudobulbar. Sndrome neuropsicolgico: Deterioro intelectual global. Signos inconstantes: Sndrome piramidal. Sndrome cerebeloso (excepcional). Hemibalismo, movimientos atetsicos y mioclonas. Trastornos del sueo precoces. La asociacin de hipomimia facial y facies espstica, junto con ojos extremadamente abiertos e hiperextensin de la nuca, configura una expresin caracterstica de "sorpresa" que sugiere por s misma el diagnstico.

Tabla 2. Criterios diagnsticos clnicos de parlisis supranuclear progresiva segn el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)-SPSP6
PSP Criterios de inclusin obligatorios POSIBLE Enfermedad progresiva Inicio a los 40 aos o posterior Parlisis supranuclear de la mirada vertical o enlentecimiento de las sacadas verticales con inestabilidad y cadas en el primer ao de evolucin de la enfermedad No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar el cuadro Sntomas cerebelosos prominentes PROBABLE Enfermedad progresiva Inicio a los 40 aos o posterior Parlisis supranuclear de la mirada vertical e inestabilidad y cadas en el primer ao de evolucin de la enfermedad No evidencia de otras enfermedades que puedan explicar el cuadro DEFINIDA PSP posible o probable y evidencia histolgica o precoces, disautonoma precoz Signos severos de parkinsonismo unilateral Alteraciones de la neuroimagen que sugieran otras patologas Enfermedad de Whipple Criterios de exclusin obligatorios Historia de encefalitis reciente Sndrome de la mano ajena, dficits sensoriales corticales, atrofia focal frontal o frontotemporal Escasa o nula respuesta del Alucinaciones o delirios sin relacin con terapia dopaminrgica Demencia cortical tipo Alzheimer (criterios NINCDS-ADRDA) Alteracin cognitiva precoz con dos de los siguientes criterios: apata, alteraciones del pensamiento abstracto, disminucin de la fluencia verbal, comportamiento imitativo o manipulativo o signos de liberacin frontal parkinsonismo a la terapia con LDOPA Disartria o disfagia precoces Criterios de apoyo al diagnstico Acinesia simtrica o rigidez de predominio proximal Distona cervical

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DISCUSIN
La asociacin de varios sntomas y signos permite orientar el diagnstico de un sndrome parkinsoniano, aunque slo el estudio necrpsico permitir el diagnstico definido.

Fase precoz
Ante un sndrome acintico-rgido, sin oftalmopleja, debe pensarse en la enfermedad de Parkinson, sobre todo si se produce una respuesta transitoria a la L-dopa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la PSP si los sntomas y signos son simtricos y no existe temblor de reposo. En general, la precocidad de la inestabilidad postural y las cadas frecuentes, la presentacin rpida de dificultades para la marcha, los trastornos cognitivos precoces, otros signos neurolgicos asociados, disautonoma de presentacin precoz y la presencia de sndromes parietales asimtricos deben cuestionar el diagnstico de enfermedad de Parkinson.9

Fase de estado
En general, el diagnstico es entonces relativamente fcil. Sin embargo, la oftalmopleja supranuclear no es absolutamente especfica de la PSP. La DCB puede asociar inestabilidad con retropulsiones y oftalmoparesia, bastante parecidas a las observadas en la PSP. No obstante, la asimetra del sndrome parkinsoniano, la apraxia unilateral con heminegligencia motora, y el fenmeno de la mano "alien" orientan el diagnstico. La valoracin otoneurolgica, con el aumento de la latencia de las sacadas, y la RM, que muestra una atrofia frontoparietal asimtica, apoyan el diagnstico de DCB. La AMS tiene en comn con la PSP el sndrome acintico-rgido refractario a la L-dopa, distinguindose fundamentalmente por la disautonoma. Sin embargo, en la RM la AMS muestra atrofia del putamen, que muestra hiposeal en T2 en su porcin posterior con una lmina de hiperseal que rodea la hiposeal, y atrofias del puente, cerebelo y bulbo10,11. Otras: La demencia con cuerpos de Lewy difusos12,13, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, o la gliosis subcortical progresiva pueden mimetizar el cuadro clnico de la PSP, pudiendo presentar una oftalmopleja supranuclear14. Tambin ciertos casos de hidrocefalia crnica del adulto y las causas vasculares pueden representar pseudo-PSP15. TAC y/o RM permiten dilucidar el diagnstico. Los exmenes complementarios pueden ayudar al diagnstico cuando se realizan en las etapas iniciales. Otoneurologa: Reduccin de la velocidad y de la amplitud de las sacadas oculares, cuya latencia es normal, a diferencia de la DCB. Abolicin precoz del nistagmus optocintico. Disminucin de la capacidad de inhibicin de las sacadas.16,17 Resonancia magntica cerebral: Caracterstica atrofia del mesencfalo y prdida de la porcin superior de la lmina cuadrigeminal en el 50% de los pacien-

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Cuestiones prcticas en

tes. Dilatacin del IV ventrculo y del acueducto de Silvio, con incremento del ngulo interpeduncular18-21. SPECT22 y PET23-26: Hipometabolismo frontal que predomina en las regiones motoras y premotoras, estriado y tlamo. Iodobenzamida (IBZM): Permite el diagnstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson y los otros sndromes parkinsonianos degenerativos27. Puncin lumbar: Una concentracin ms elevada de protena de neurofilamento parece que puede diferenciar la enfermedad de Parkinson de un sndrome parkinsoniano atpico28. Holmberg et al29 sugieren que la utilizacin concomitante del test de L-dopa y la determinacin de la protena del neurofilamento en el LCR podra mejorar el diagnstico del sndrome parkinsoniano atpico en el 90% de los casos. Los tratamientos son poco o nada eficaces. La L-dopa o los agonistas, como mucho, producen un efecto beneficioso muy transitorio. La metisergida y el clorhidrato de apomorfina parecen mejorar algo el sndrome pseudobulbar. El idaxozn se ha mostrado til en el trastorno de la marcha, al igual que la amitriptilina, que tambin aporta un mnimo beneficio en cuanto a la rigidez30.

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Cuestiones prcticas en

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Qu datos clnicos hacen sospechar una degeneracin corticobasal?

Francisco Javier Arpa Gutirrez, Jssica Fernndez Domnguez, Laura Gabaldn Torres
Servicio de Neurologa, Hospital Universitario La Paz, Madrid

INTRODUCCIN
La degeneracin corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerativa rara, y, por tanto, la incidencia y prevalencia real de la misma no es bien conocida. Ahora bien, se considera el menos comn de los parkinsonismos plus que los neurlogos nos planteamos en el diagnstico diferencial de un paciente con sndrome rgido-acintico (enfermedad de Parkinson, atrofia multisistmica, parlisis supranuclear progresiva y degeneracin corticobasal). Se ha estimado una prevalencia de 4,9-7,3/100.000 habitantes, con una supervivencia de 7,9 aos.1 Se caracteriza por manifestaciones clnicas distintivas y se manejan unos criterios clnicos para el diagnstico de probabilidad. Es el parkinsonismo ms comnmente asociado a apraxia, que est presente en el 70% de los pacientes con diagnstico clnico de DCB2. Aunque no hay que olvidar que el diagnstico definitivo es neuropatolgico.

RESPUESTA
Los datos clnicos que nos deben hacer pensar en una degeneracin corticobasal seran los siguientes: 1. Un sndrome rgido-acintico asimtrico, con infrecuente temblor de reposo, siendo ms probable el temblor de actitud, que no responde al tratamiento farmacolgico con levodopa. 2. Apraxia asimtrica, siendo la forma ms frecuente la apraxia ideomotora. Es altamente sugestivo de DCB la presencia de sta sin demencia. 3. Mioclonas, muy frecuentemente de localizacin focal, reactivas a estmulos sensoriales. 4. Presencia de miembro "alien", que se define como la sensacin de que una extremidad es ajena, o que tiene voluntad propia. 5. Distona asimtrica de extremidad superior presente desde el inicio del cuadro clnico. 6. Retraso en el inicio de los movimientos oculares sacdicos voluntarios.

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DISCUSIN

Cuestiones prcticas en

La DCB es un proceso neurodegenerativo de etiologa desconocida, que se manifiesta clnicamente por una combinacin de signos y sntomas atribuibles a la afectacin de la corteza cerebral y de los ganglios basales.3 La edad de inicio de la enfermedad se sita en torno a la sexta dcada de la vida. Aunque existen unos criterios diagnsticos clnicos bien definidos (Tabla 1), el diagnstico diferencial con otros parkinsonismos sigue siendo una tarea difcil. Siendo los sntomas ms sugestivos, en una valoracin inicial del paciente, la presencia de parkinsonismo asimtrico con apraxia ideomotora y mano "alien" sin presencia de demencia.4 En estadios avanzados de la enfermedad aparecen trastornos de la marcha, alteracin en el lenguaje, alteraciones supranucleares de la mirada y deterioro cognitivo, siendo ms compleja la distincin con los otros parkinsonismos. La valoracin otoneurolgica, con el aumento de la latencia de las sacadas, y RM, SPECT y PET que muestran una atrofia frontoparietal asimtrica, apoyan el diagnstico de DCB.4-6 Tambin se ha referido ausencia o aumento de la latencia N20 del potencial evocado somatosensorial (PES)4. Se ha encontrado una mayor elevacin de la protena tau en el LCR en la DCB que en la PSP con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87,5%. No existe tratamiento efectivo para esta enfermedad. La L-dopa o los agonistas apenas producen un efecto beneficioso; no obstante, deben ensayarse. El clonazepam puede mejorar las mioclonas y la distona ocasionalmente.6 Tabla 1 Criterios propuestos para DCB clnicamente definida (modificada de los criterios propuestos por Lang)40.
DCB CLNICAMENTE DEFINIDA: 1. CRITERIOS DE INCLUSIN: a. Curso progresivo de inicio asimtrico b. Apraxia ideomotora c. Sndrome del miembro ajeno d. Dficit sensorial cortical e. Sndrome rgido-acintico resistente a levodopa, incluyendo postura distnica de miembro, mioclonas focales espontneas y reflejas 2. CRITERIOS DE EXCLUSIN: a. Respuesta a L-dopa b. Presencia de temblor de reposo c. Disautonoma severa d. Inicio con deterioro cognitivo, distinto de apraxias y trastorno del lenguaje e. Presencia de demencia y parlisis de mirada inferior, mientras el paciente mantiene la deambulacin autnoma

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Cuestiones prcticas en

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Cul es el abordaje teraputico de los trastornos conductuales en el paciente con enfermedad de Parkinson?
Marisa Snchez Guerra
Neurloga. rea de Psicogeriatra. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona

INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurolgica degenerativa, definida como enfermedad motora y basa su diagnstico en la presencia de varios sntomas cardinales (temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural). A pesar de ser considerada una enfermedad primariamente motora, las complicaciones neuropsiquitricas son frecuentes en el curso de la enfermedad, presentando sntomas psicticos el 20-40% de los pacientes1. La fisiopatologa de estas complicaciones parece ser multifactorial, incluyendo los propios cambios neurodegenerativos de la enfermedad, el tratamiento con frmacos antiparkinsonianos y la reaccin emocional a tener un proceso crnico invalidante2. El abordaje teraputico no es fcil, ya que los frmacos dopaminrgicos empleados para optimizar la funcin motora tpicamente pueden precipitar la psicosis y, por otra parte, los frmacos antipsicticos pueden empeorar gravemente los sntomas motores. El rpido reconocimiento y correcto tratamiento de los sntomas psicticos es importante, ya que se asocian a reduccin de la calidad de vida de los pacientes, incremento de su mortalidad, aumento de la sobrecarga en los cuidadores y se consideran los factores de riesgo ms importantes que conllevan a la institucionalizacin del paciente con EP3.

RESPUESTA
Los sntomas psicticos en la EP incluyen principalmente alucinaciones visuales e ideas delirantes de perjuicio o celos, que pueden acompaarse o no de alteraciones conductuales. El primer abordaje teraputico sera descartar causas orgnicas tratables (infecciones larvadas, alteraciones metablicas o hidroelectrolticas) que puedan desencadenar un cuadro confusional. En segundo lugar reducir o suspender frmacos antiparkinsonianos, monitorizando la funcin motora con el siguiente orden: anticolinrgicos, selegilina, amantadina, agonistas dopaminrgicos, inhibidores de la COMT y, en ltimo lugar, levodopa2. Los antipsicticos estaran indicados cuando los anteriores abordajes han sido ineficaces para tratar la psicosis y la agitacin, o si los frmacos antiparkinsonianos no pueden ser reducidos sin agravar la funcin motora. Los neurolpticos "tpicos" deberan evitarse siempre por el riesgo de empeorar la funcin motora y de los "atpicos" solamente quetiapina y clozapina pueden ser consistentemente recomendados4. La clozapina ha demostrado mejorar los sntomas conductuales de

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la EP sin empeorar la funcin motora5, pero el riesgo de agranulocitosis hace que se considere de segunda lnea. Quetiapina ha demostrado ser eficaz y segura6, considerndose como antipsictico de primera eleccin. Olanzapina y risperidona, empeoran la funcin motora y no deberan ser recomendadas7. Ziprasidona8 y aripiprazol9 han sido utilizados como alternativas de tratamiento con resultados diversos, precisando de estudios prospectivos controlados para demostrar su eficacia en el tratamiento de la psicosis sin empeorar la EP. En los pacientes con EP que tienen sntomas psicticos en presencia de deterioro cognitivo o demencia, el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa debera considerarse incluso antes de iniciar los neurolpticos si no hay riesgo de agresividad10.

DISCUSIN
Los sntomas psicticos son frecuentes en la EP, con una prevalencia segn las series de entre el 20-40%1 a lo largo del curso de la enfermedad. La forma y la severidad de los sntomas psicticos vara, desde ilusiones o alucinaciones visuales no estresantes, hasta complejas alucinaciones visuales y delirios de perjuicio o celos4, siendo ms frecuentes en pacientes con demencia. La fisiopatologa de la psicosis en la EP es desconocida, pero el proceso degenerativo de la EP afecta a gran nmero de estructuras fuera del sistema nigroestriado de regulacin motora, entre ellas se encuentra el ncleo basal de Meynert, que constituye la principal fuente de neuronas colinrgicas con proyeccin a la corteza cerebral y a estructuras mesolmbicas. Esta deficiencia colinrgica, y el efecto negativo de frmacos anticolinrgicos, facilitan la aparicin de deterioro cognitivo y sntomas psicticos. La presencia de patologa cortical (cuerpos de Lewy, placas seniles u ovillos neurofibrilares) y la hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos de la corteza lmbica, que adems reciben estimulacin farmacolgica (levodopa y agonistas) subyacen en la gnesis de estos sntomas 11. Los factores de riesgo para el desarrollo de la psicosis en la EP incluyen: el deterioro cognitivo y especialmente la demencia, la edad avanzada, la duracin prolongada y severidad de la enfermedad, alteraciones del sueo, depresin, uso de medicacin que incluye selegilina, amantadina, anticolinrgicos, agonistas dopaminrgicos, levodopa y otros frmacos como benzodiacepinas, opiceos y ciertos antidepresivos; as como alteraciones visuales12. Los sntomas psicticos en la EP pueden deteriorar la calidad de vida, tanto del paciente como de sus cuidadores, tanto o ms que las de tipo motor, incrementando el grado de incapacidad y considerndose predictores de institucionalizacin3. Por tales motivos, es necesario prestarles mucha atencin, cuestionar expresamente su posible existencia y cuando estn presentes, tratarlos sin demora. En el abordaje teraputico no slo debemos tener en cuenta la EP, sino cualquier otro elemento condicionante, como la edad, la funcin renal, la medicacin concomitante y si el enfermo tiene demencia. El primer paso sera descartar que los sntomas psicticos estn precipitados por una com-

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Cuestiones prcticas en

plicacin intercurrente, como proceso infeccioso (frecuentemente un foco urinario), un trastorno metablico, ictus o hematoma subdural, por lo que habr que investigar estas posibilidades. En segundo lugar, deben reducirse o suprimirse los frmacos antiparkinsonianos, monitorizando la funcin motora, ya que la deficiencia colinrgica y la hipersensibilidad dopaminrgica en la corteza lmbica de estos pacientes, facilita o precipita la aparicin de los sntomas psicticos. Si los sntomas aparecieron tras la indicacin de un nuevo medicamento, probablemente se es el primero en eliminarse. Si no es as deben eliminarse de forma gradual en el siguiente orden: anticolinrgicos, selegilina, amantadina, agonistas dopaminrgicos, inhibidores de la COMT y levodopa2,4,7. En publicaciones recientes se ha sugerido que las alucinaciones dependen ms de la mayor concentracin de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral que de la medicacin antiparkinsoniana, por lo que algunos autores recomiendan iniciar tratamiento antipsictico sin necesidad de reducir previamente la medicacin dopaminrgica o anticolinrgica13. Los antipsicticos deberan utilizarse cuando el riesgo de agravar la funcin motora no permite reducir la medicacin antiparkinsoniana o cuando los sntomas o la agitacin persisten. Los neurolpticos clsicos no deben utilizarse por el riesgo de empeorar la funcin motora. De entre los neurolpticos atpicos, la quetiapina es el de primera eleccin 2,4, demostrando ser segura y eficaz 6, con dosis de inicio de 25 mg nocturno, y mantenimiento de 75-150 mg/d, vigilando la sedacin y la hipotensin ortosttica como efectos secundarios. La clozapina ha demostrado ser la ms eficaz a dosis bajas de 50 mg/d5, pero se considera de segunda eleccin por el riesgo de agranulocitosis, que obliga a monitorizaciones hematolgicas. Olanzapina y risperidona no se recomiendan por el riesgo de empeorar Tabla 1 Abordaje teraputico de los trastornos conductuales en la enfermedad de Parkinson.
Eliminar factores asociados: Infeccin Alteraciones metablicas y electrolticas Disminuir los frmacos antiparkinsonianos controlando la funcin motora en el siguiente orden: Anticolinrgicos Selegilina Amantadina Agonistas dopaminrgicos Inhibidores de la COMT Levodopa Asociar un neurolptico atpico si la psicosis persiste: Quetiapina (1 lnea) Clozapina (monitorizacin hematolgica) Asociar un inhibidor de la acetilcolinesterasa si la psicosis aparece en pacientes con deterioro cognitivo o demencia.

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la funcin motora7. Con ziprasidona8 y aripiprazol9 los resultados son dispares, debiendo ampliarse la experiencia en estudios controlados. Las alucinaciones y otros sntomas psicticos son mucho ms frecuentes en el paciente con EP y demencia que en el que no la tiene, y el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa reduce estas manifestaciones10. Existen estudios que demuestran que el uso de rivastigmina, galantamina o donepezilo en la EP con demencia reduce las alteraciones conductuales medidas por la escala NPI (neuropsychiatric inventory) respecto al placebo, confirmando que la deficiencia colinrgica central no slo produce alteraciones cognitivas en la EP, sino que tambin ejerce de mediadora en las alteraciones conductuales14. Una vez establecido el abordaje teraputico de las alteraciones conductuales en el paciente con EP es conveniente revisar al enfermo con regularidad, para comprobar el efecto del tratamiento y ajustar la dosis. Debemos facilitar el acceso a medidas teraputicas no farmacolgicas y a los recursos disponibles de apoyo (formativo, social y econmico) dentro del planteamiento integral en que se debe afrontar la EP15.

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Cuestiones prcticas en

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Qu indicaciones tiene la ciruga funcional en la enfermedad de Parkinson y existe algn lmite de edad?
Juan Carlos Martnez Castrillo, Francisco Navacerrada
Servicio de Neurologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid

INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson se caracteriza principalmente por temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, y en etapas ms avanzadas trastorno de los reflejos posturales. La enfermedad tiene una buena respuesta al tratamiento farmacolgico en los primeros aos. Sin embargo, al cabo de cinco aos de tratamiento al menos el 50 % de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y discinesias. Estos sntomas son especialmente frecuentes en los pacientes en los que se manifiesta la enfermedad por debajo de los 50 aos. El manejo de estas complicaciones es relativamente sencillo al principio, reajustando o introduciendo nuevos frmacos; sin embargo, en algunos enfermos el control de los sntomas es insatisfactorio y precisan de tratamientos invasivos. Estos tratamientos son la ciruga funcional, la perfusin contnua subcutnea de apomorfina y la perfusin contnua intrayeyunal de levodopa. La ciruga funcional para la enfermedad de Parkinson puede llevarse a cabo bien provocando una lesin o bien estimulando diversos ncleos diana de los ganglios de la base y del tlamo. Hoy en da la ciruga ms aceptada es la de estimulacin, y en concreto la del ncleo subtalmico bilateral.

RESPUESTA
Vamos a dividir la respuesta en sus principales interrogantes: Pacientes: estara indicada en aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson sin deterioro cognitivo, que mantengan una buena respuesta motora al tratamiento con levodopa, y que presenten fluctuaciones motoras y discinesias no controlables con el mejor tratamiento mdico posible, o que ste les provoque efectos secundarios intolerables. De ningn modo estara indicada en enfermos sin enfermedad de Parkinson, o con enfermedad de Parkinson sin respuesta a levodopa. La excepcin seran aquellos enfermos parkinsonianos con temblor grosero que no responda a medicacin. Ciruga recomendada: ciruga funcional de estimulacin bilateral del ncleo subtalmico, realizada en centros con experiencia, que sigan los protocolos internacionales y que lleven a cabo un registro intraoperatorio de la actividad neural. Edad: los 70 aos es la edad que en principio se estima como lmite; por encima de esta edad los efectos de la ciruga son peores y, aunque hay cierta controversia, se observa una mayor incidencia de efectos adversos de tipo cognitivo.

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Cuestiones prcticas en

Ciruga en personas de ms de 70 aos: cada caso, con independencia de su edad, debe estudiarse individualmente por el grupo de trabajo. Momento ptimo para la ciruga: hay discusin sobre este punto, pero parece que la ciruga funcional es ms eficaz a largo plazo cuando se realiza ms pronto. Alternativas a la ciruga: la perfusin contnua subcutnea de apomorfina y la perfusin contnua intrayeyunal de levodopa.

DISCUSIN
La enfermedad de Parkinson tiene una buena respuesta al tratamiento farmacolgico en los primeros aos. Con el tiempo se va perdiendo esa eficacia; al cabo de cinco aos de tratamiento al menos el 50% de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y discinesias1. Inicialmente las respuestas a la medicacin son de larga duracin, sin que el paciente note una prdida de efecto entre toma y toma, incluso cuando olvida alguna de ellas. Estas respuestas exceden la vida media del frmaco (90 min). A medida que avanza el proceso neurodegenerativo, los enfermos comienzan a notar que el efecto de cada toma se va acortando (fenmeno fin de dosis), que el efecto tarda ms en empezar (retraso en el ON), o bien que algunas dosis no funcionan (no ON). Todas estas situaciones se conocen como fluctuaciones motoras. Tambin a medida que la enfermedad avanza, la medicacin puede provocar la aparicin de movimientos involuntarios en las extremidades y el tronco, que se conocen como discinesias. Estas discinesias suelen ser de tipo coreico, leves y poco discapacitantes, pero en ocasiones son violentas, agotadoras, dolorosas, de tipo balstico, mioclnico o distnico, de muy difcil control. La ciruga funcional surgi inicialmente para el control del temblor en la enfermedad de Parkinson. Estas intervenciones se hacan lesionando determinados ncleos, como el tlamo (talamotoma) o el plido interno (palidotoma)2-4. Esta ciruga ablativa o lesional, se ha ido sustituyendo por procedimientos de ciruga de estimulacin cerebral profunda (ECP) que, mediante descargas de alta frecuencia, producen una inhibicin de la actividad excesiva que tiene el ncleo diana. Hay consenso acerca de que el ncleo de eleccin en la enfermedad de Parkinson es el ncleo subtalmico (NST), si bien se conoce que la estimulacin del plido interno es tambin til. En la ECP del NST se implanta un electrodo en el ncleo subtalmico, que se introduce mediante un pequeo trpano. Se hace un registro de la actividad neural para asegurar la localizacin en el ncleo, y posteriormente se estimula para ver cul es el mejor patrn de estimulacin para reducir los sntomas de la enfermedad. Tiene la ventaja de que no provoca lesiones irreversibles, que puede realizarse de forma bilateral, y que pueden ajustarse los parmetros de estimulacin mediante telemetra. Las desventajas son los ajustes peridicos que hay que realizar, y las posibilidades de lesiones o infecciones por el aparataje4. En 2006 se public un metaanlisis que analizaba 22 estudios de estimulacin cerebral profunda del ncleo subtalmico, la mayora de ellos series de casos no controlados. Se encontr una mejora en las subescalas de actividades de la vida diaria y motora de la escala unificada (UPDRS) en la situacin de estimulacin

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activa sin medicacin en relacin con la situacin preoperatorio del 49,9% (95% CI 43,0-56,9%) y del 52% (95% CI 48,1-56,5%), respectivamente5. La reduccin en dosis total diaria de levodopa, duracin de las discinesias y situacin OFF durante el da fue del 56, 69, y 68 por ciento, respectivamente. En un estudio se aleatorizaron 156 pacientes a recibir ciruga de ECP del NST o bien el mejor tratamiento mdico posible, con un diseo pareado6. La ECP fue superior al tratamiento mdico a los seis meses en cuanto a calidad de vida y a la situacin motora sin medicacin. Las complicaciones fueron mayores y ms graves en el grupo de ECP (13 vs 4%). A pesar de que los datos son necesariamente limitados en los estudios quirrgicos por la dificultad de tener un grupo control, parece que la ECP del NST es ms eficaz en aquellos enfermos con una enfermedad de Parkinson leve-moderada con fluctuaciones motoras, incluso en los cinco primeros aos de la enfermedad7. Factores predictivos de beneficio. La respuesta preoperatoria a levodopa es el factor ms slido para predecir una mejora tras la ECP del NST8-10. ste quizs es el concepto ms importante a la hora de transmitir informacin a los pacientes. El resultado de la ciruga ser tan bueno como la mejor situacin de respuesta a levodopa del enfermo, pero no ms. Aquellos sntomas que no respondan a levodopa es muy poco probable que respondan a la ciruga. La nica excepcin es el temblor, que suele tener una pobre respuesta al tratamiento dopaminrgico y una excelente respuesta a la ciruga. Duracin del efecto. El efecto antiparkinsoniano de la ciruga perdura ms all de tres a cinco aos en cuanto a la situacin motora sin medicacin y a la reduccin de discinesias11-13. No mejora la situacin motora con medicacin, mientras que la acinesia, la vocalizacin, la estabilidad postural, los bloqueos de la marcha y el deterioro cognitivo empeoran, acorde con la naturaleza neurodegenerativa de la enfermedad14. Efectos secundarios en relacin con la ciruga. La incidencia de efectos adversos graves en un estudio basado en la evidencia encontr una mortalidad de 0,6% y secuelas neurolgicas permanentes en el 2,8%10. Hubo complicaciones que no ocasionaron secuelas permanentes: infecciones (5,6%), hemorragias (3,1%), sndrome confusional (2,8%), crisis (1,1%), embolismo pulmonar (0.6%), fstula de lquido cefaloraqudeo (0,6%), lesin de nervio perifrico (0,6%)10. En una revisin sistemtica de 29 estudios de ECP del NST, que incluan 778 pacientes, los el efectos adversos ms comunes fueron estados confusional transitorio (15,6%) y hemorragia cerebral (3,9%). Otros efectos fueron infeccin (1,7%), crisis (1,5%) y embolismo pulmonar (0,3%)15. Efectos secundarios en relacin con el dispositivo de estimulacin y el cable. Son relativamente frecuentes e incluyen desplazamiento de los electrodos (4,4%), erosin de la piel (4,5%), disfuncin del estimulador (3%), infecciones (1,95%), y migracin del dispositivo (1,5%)15,16. Efectos adversos en relacin con la ECP. Los efectos adversos ms comunes fueron disartria (9,3%), ganancia ponderal (8,4%), depresin (6,8%), y apraxia de la apertura ocular (3,6%) 15. Otros ms infrecuentes fueron discinesias (2,6%), episodios de mana (1,9%), diversos trastornos motores (4%) o psiquitricos (3,5%)15. Los datos respecto a los trastornos conductuales y cognitivos son contradictorios; s parece contrastado que hay un deterioro en la fluencia verbal.

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Cuestiones prcticas en

En resumen, la ECP bilateral del NST es un procedimiento eficaz para el control motor en la enfermedad de Parkinson, particularmente para el OFF y las discinesias, con el que los enfermos pueden conseguir una situacin de beneficio similar a la que tienen con la mejor respuesta a levodopa.

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Cules son las formas de temblor ms frecuentes en el anciano?

Amelia Mendoza Rodrguez1, Ana Pinel Gonzlez2
1Seccin

de Neurologa. Hospital General de Segovia. Segovia, 2Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

INTRODUCCIN
El temblor es una alteracin neurolgica comn, que geriatras y neurlogos ven con frecuencia, ya que se trata del movimiento anormal ms prevalente. El temblor es un signo/sntoma frecuente en los pacientes ancianos, que requiere una adecuada valoracin diagnstica. Es importante que el mdico distinga entre las distintas formas de temblor para una mejor evaluacin etiolgica, e instauracin del tratamiento adecuado.

RESPUESTA
Las causas de temblor ms frecuentes en el anciano son el temblor esencial, el temblor en el seno de la enfermedad de Parkinson y el temblor de origen farmacolgico. La localizacin ms habitual es en miembros superiores. El temblor esencial es el movimiento anormal ms frecuentemente observado, aumentando su incidencia y prevalencia con la edad. No obstante las cifras de prevalencia varan mucho de unos estudio a otros, ya que el diagnstico es exclusivamente clnico, a veces es difcil diferenciarlo del temblor fisiolgico exacerbado y del de la enfermedad de Parkinson, y en muchas ocasiones los pacientes no buscan asistencia mdica por la presencia de temblor. En la poblacin de 65 o ms aos de edad se estima una prevalencia del 4,8% e incidencia de 616 casos/100.000 personas-ao1. La enfermedad de Parkinson con frecuencia presenta temblor entre sus sntomas, fundamentalmente de reposo. Ciertos frmacos pueden causar parkinsonismo farmacolgico o agravar los sntomas de un parkinsonismo preexistente, y tambin pueden exacerbar un temblor postural, tanto fisiolgico como esencial.

DISCUSIN
El temblor es un movimiento anormal de una parte del cuerpo, de caractersticas rtmicas y oscilatorias, producido por la contraccin rtmica, alternante o simultnea, de msculos agonistas y antagonistas. Para caracterizar adecuadamente el tipo de temblor de un paciente debemos tener en cuenta las circunstancias en la que se manifiesta (reposo o accin),

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Cuestiones prcticas en

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la frecuencia del temblor (lento, rpido o intermedio), la amplitud, localizacin anatmica y distribucin (uni o bilateral, simtrico o asimtrico). Debemos valorar la presencia de otros signos neurolgicos, y de factores exgenos txicos (frmacos, estimulantes como cafena) o metablicos (hipoglucemia, hipertiroidismo). Esos datos, unidos a la historia clnica, nos ayudarn a establecer un diagnstico etiolgico del temblor, que nos orientar sobre las posibilidades teraputicas. Si clasificamos el temblor segn las circunstancias motoras en las que se presenta, puede ser de dos tipos; de reposo y de accin. El temblor de reposo se produce en una parte del cuerpo que est en reposo, cuando no hay ningn grado de contraccin muscular voluntaria, empeora con la movilizacin de otra parte del cuerpo y con la ansiedad, y disminuye o desaparece con la accin y con el sueo. Por ello en inicio suele ser poco incapacitante, siendo con frecuencia observado por otra persona antes que por el propio paciente. Habitualmente es de inicio asimtrico en miembros superiores. Cuando afecta a la cara suele ser mandibular y en labios. Es la manifestacin tpica de la enfermedad de Parkinson, pero es tambin observado con frecuencia en temblores de origen farmacolgico. Cuando se observa temblor de reposo en un temblor esencial, ste suele ser severo, diseminado y de larga evolucin2. El temblor de accin se observa al contraer de forma voluntaria uno o varios grupos musculares para mantener una postura contra gravedad (temblor postural o de actitud) o para desplazar una o varias articulaciones (temblor cintico, que se llama intencional cuando su amplitud aumenta al llegar a la meta en un movimiento dirigido)3. Este temblor mejora con el reposo y puede disminuir con la ingesta de pequeas cantidades de alcohol. La localizacin ms frecuente es en miembros superiores. El temblor ceflico es considerado postural. La causa ms frecuente de temblor postural es el temblor esencial y el fisiolgico. El temblor intencional es el temblor tpicamente cerebeloso. Temblores de accin menos frecuentes seran el temblor isomtrico (al realizar contraccin muscular sin producir un movimiento, como al empujar una pared o cerrar el puo con fuerza) y el especfico de una tarea (temblor primario de la escritura, de la voz). La localizacin del temblor ms frecuente es en miembros superiores. El temblor ceflico con frecuencia est asociado a temblor postural de miembros superiores y, por tanto, en el contexto de un temblor esencial. Un temblor de reposo en miembros inferiores, observado al sentar al paciente con los pies colgando, es muy sugerente de enfermedad de Parkinson. El temblor mentoniano se puede relacionar tanto con el temblor esencial, como con la enfermedad de Parkinson o temblor de origen farmacolgico4. Con los datos de la historia clnica y exploracin podemos clasificar varios sndromes clnicos (ver tabla), siendo el temblor esencial el ms observado en la poblacin anciana. Existe una forma de temblor presente en condiciones normales en todas las personas, llamado temblor fisiolgico que, por definicin, es subclnico y no produce incapacidad. El temblor fisiolgico exacerbado suele ser un temblor postural en miembros superiores, siendo mltiples los factores desencadenantes, como txicos (cafena, alcohol en exceso y deprivacin), metablicos (hipertiroidismo, hipoglucemia,), frmacos (neurolpticos, antiemticos, litio, antidepresivos, bronco-

Tabla 1 Tipos de temblor

Sndromes clnicos Temblor fisiolgico Temblor fisiolgico exacerbado Temblor esencial Temblor indeterminado Temblor en la enfermedad de Parkinson Temblor de origen txico o farmacolgico Temblor cerebeloso Temblor ortosttico primario Temblor especfico de tarea Temblor distnico Temblor de Holmes Temblor palatal Temblor en la neuropata perifrica Temblor psicgeno Segn la situacin Temblor de reposo Temblor de accin Postural Cintico Cintico simple Intencional Isomtrico Especfico de tarea Localizacin Miembros superiores, inferiores, ceflico, fonatorio, mentoniano, palatino, Frecuencia Lento: menor a 4 ciclos/segundo Medio: 4-7 ciclos/segundo Rpido: ms de 7 ciclos/segundo

dilatadores, antiepilpticos), psquicos (estrs, ansiedad) El temblor fisiolgico y fisiolgico exacerbado son de frecuencia ms alta que los temblores patolgicos. Los lmites entre el temblor fisiolgico exacerbado y temblor esencial son discutibles, y en ocasiones difciles de establecer en la prctica clnica. A veces es difcil determinar cundo un temblor es causado por frmacos, o simplemente es una exacerbacin de un temblor preexistente. Dentro de los factores de riesgo de padecer un temblor inducido por frmacos se considera que la edad es el ms importante, en parte porque es habitual la politerapia. Para el diagnstico etiolgico nos ayudar la relacin temporal del temblor con el frmaco (aunque existe un temblor llamado temblor tardo, que aparece tras tiempo de exposicin al frmaco y suele asociar otros signos extrapiramidales), el incremento del temblor con aumentos de dosis y la falta de progresin del temblor (como ocurrira con otros tipos de temblor, como el esencial y el parkinsoniano). La lista de frmacos tremorgenos es larga, provocando la mayora temblor postural, pero tambin hay frmacos que inducen temblor de reposo o intencional.5 El temblor esencial es un temblor postural y cintico en ausencia de factores desencadenantes u otros signos neurolgicos. Si asocia otros signos neurolgicos insuficientes como para diagnosticar otro trastorno neurolgico se denomina sndrome de temblor indeterminado3. El temblor cintico es ms amplio que el postural, y es el que determina la incapacidad. Est localizado fundamentalmente en miembros superiores. Es bilateral y simtrico habitualmente, aunque en su inicio puede ser unilateral, pero con frecuencia con el tiempo se hace bilateral. La pre-

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Cuestiones prcticas en

sencia de localizacin ceflica, lingual, vocal y mandibular es menos frecuente y la afectacin de miembros inferiores es rara. Empeora con estrs y en un alto porcentaje de pacientes mejora con la ingesta de pequeas cantidades de etanol. Con el tiempo la frecuencia del temblor esencial disminuye y su amplitud aumenta con lo que se aumenta la discapacidad. La severidad del temblor esencial es muy variable. El temblor parkinsoniano ms caracterstico y frecuente es el temblor de reposo unilateral que afecta a un miembro superior, con frecuencia el movimiento de los dedos es del tipo "contar monedas" o en manos con movimientos de prono-supinacin. Pero puede haber temblor postural o cintico, o incluso que el temblor no forme parte de la enfermedad. De hecho cuando el temblor se presenta de forma aislada no establece el diagnstico de la enfermedad. El temblor ortosttico aparece en la bipedestacin, despareciendo con la marcha, provocando inestabilidad sin cadas. El temblor cerebeloso es tpicamente cintico intencional. Para considerar un temblor distinto del intencional como cerebeloso, debe asociar otros signos como hipotona, dismetra, disinergia3. Otros tipos de temblor observados con menor frecuencia seran el temblor neuroptico, distnico, de Holmes y psicgeno.

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Cul es el manejo teraputico ms adecuado del temblor esencial en el anciano?

de Neurologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 2Seccin de Neurologa. Hospital General de Segovia. Segovia

Ana Pinel Gonzlez1, Amelia Mendoza Rodrguez2

1Servicio

INTRODUCCIN
El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento ms comunes del adulto. Representa la causa ms frecuente de temblor, con una prevalencia que vara desde un 0,4% a un 5%, con una relacin lineal entre la incidencia y la edad avanzada, como demuestra un reciente estudio en Espaa, con una cifra estimada de 616/100.000 personas-ao en mayores de 65 aos1. Diversos estudios epidemiolgicos han identificado la edad como el primer factor de riesgo para desarrollar un temblor esencial2. Otros incluyen historia familiar de temblor esencial, ciertos txicos y algunos frmacos, siendo la poblacin geritrica especialmente vulnerable por precisar mltiples frmacos en relacin con su frecuente pluripatologa de base. Aunque histricamente estaba considerado como una afeccin benigna, la visin actual es la de una manifestacin clnica progresiva y heterognea con posibilidades de provocar importante repercusin fsica y psicosocial3. Con la edad, la frecuencia del temblor tiende a disminuir y la amplitud a aumentar, lo que conlleva una mayor discapacidad, y en consecuencia la necesidad de iniciar un tratamiento sintomtico adecuado. Las alternativas teraputicas actuales tienen ciertas limitaciones en el anciano, fundamentalmente por la tolerancia e interacciones farmacolgicas4.

RESPUESTA
No existe tratamiento curativo, slo sintomtico; por lo tanto, el tratamiento farmacolgico est indicado exclusivamente en caso de existir repercusin funcional. El propanolol y la primidona estn considerados de primera lnea, con una eficacia similar (grado de recomendacin A) por lo que ambos pueden ser ofrecidos como primera opcin. Su uso combinado reduce el temblor en un porcentaje mayor al objetivado en cualquiera de ellos por separado. Est indicada su asociacin cuando la monoterapia no es suficientemente efectiva (grado de recomendacin B). Otros frmacos han demostrado su efectividad en la reduccin significativa del temblor en mayor o menor grado. Son atenolol, sotalol, gabapentina, topiramato y alprazolam con grado de recomendacin B, y clonazepam, nadolol, clozapina y nimodipino con grado de recomendacin C. Por ltimo el tratamiento mediante infiltracin de toxina botulnica podra considerarse como al-

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Cuestiones prcticas en

ternativa en temblor ceflico y fonatorio, donde el tratamiento oral es menos efectivo (grado de recomendacin C). La ciruga mediante talamotoma unilateral se reserva a casos refractarios con importante repercusin funcional (grado de recomendacin C). La implantacin de estimulador talmico reduce el temblor en extremidad contralateral, (grado de recomendacin C para extremidades y U para ceflico y fonatorio), con menos posibilidades de disfuncin neurolgica secundaria (grado de recomendacin B).

DISCUSIN
Partiendo de la premisa de que no existe tratamiento farmacolgico curativo, slo sintomtico, con eficacia moderada, y con ciertas limitaciones en el anciano, no debe iniciarse en pacientes con temblor de grado medio o no incapacitante5. Debe explicarse al paciente detalladamente su curso crnico y progresivo independientemente de la actuacin mdica, y las expectativas al tratamiento, ya que no siempre es bien entendida la no prescripcin de frmacos en el momento del diagnstico o la falta de remisin completa una vez iniciado el tratamiento. La eficacia farmacolgica es menos evidente en el temblor ceflico y fonatorio4. Existe una proporcin de pacientes que no mejoran con tratamiento farmacolgico convencional, sin que hayan sido identificados factores predictivos para la ausencia de respuesta3,5. Las opciones teraputicas incluyen medidas farmacolgicas y no farmacolgicas, quedando reservada la ciruga para casos severos, y refractarios a tratamiento mdico. Entre las medidas no farmacolgicas hay que identificar posibles causas que exacerben el temblor, como estimulantes tipo cafena, o la larga lista de frmacos que pueden provocar o aumentar un temblor preexistente, valorndose disminuir su dosis o suspenderlo cuando sea posible. Otras estrategias, como utilizar puntos de apoyo de antebrazo o mano, o los antiguos "pesarios" para limitar la amplitud de la articulacin, pueden mitigar la repercusin funcional6. La ingesta de alcohol mejora el temblor en un porcentaje significativo de pacientes, aunque con una breve duracin, y un alto riesgo de dependencia, lo que unido a la toma de mltiples frmacos de manera habitual en pacientes ancianos, contraindica su recomendacin. En determinados pacientes se puede plantear el tratamiento con propanolol a dosis de 10 a 20 mg de forma puntual y no continuada, por ejemplo antes de una situacin que prev va a ser incapacitante, como asistir a un acto social, ir al banco a firmar, con eleccin de alprazolam si el temblor claramente se incrementa con la ansiedad. Entre los frmacos antitremricos, el propanolol y la primidona estn considerados de primera lnea, siendo capaces de reducir la amplitud del mismo en ms del 50% de los casos7, y por lo tanto el grado de discapacidad. En la mayora de los casos se precisa ajuste de dosis pasados 12 meses, tanto por prdida de eficacia como por progresin de la enfermedad. El propanolol se inicia a dosis ba-

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jas, con incremento progresivo en funcin del beneficio y el desarrollo de efectos secundarios. Dosis superiores a 120 mg/da suelen ser difciles de alcanzar en pacientes ancianos. La preparacin retardada de 160 mg, de nica toma diaria, facilita el cumplimiento. Aunque generalmente es bien tolerado, existen contraindicaciones para su uso como son el asma, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva y bloqueo aurculo-ventricular, patologa de alta prevalencia en la poblacin geritrica, a tener presente antes de su prescripcin. La primidona plantea como problema fundamental la tolerancia incluso con dosis iniciales de 62,5 mg/da, obligando a su retirada en el 20% de los casos. Son mltiples los frmacos ensayados como tratamiento del temblor con efectividad variable. Beta-bloqueantes como atenolol, sotalol o nadolol, as como algunos antiepilpticos como gabapentina o topiramato, han demostrado su efectividad en la reduccin significativa del temblor en mayor o menor grado7. El nimodipino y la clozapina han obtenido resultados positivos, aunque los estudios son escasos. La posibilidad de presentar agranulocitosis secundaria al uso de la clozapina limita su uso. Recientes investigaciones con zonisamida demuestran efecto beneficioso para el temblor ceflico y fonatorio, aunque con evidencia limitada en el momento actual8. Las benzodiazepinas, como el alprazolam o el clonazepam, deben recomendarse con cuidado por la posibilidad de abuso, con especial atencin en ancianos por su efecto sedante, y posible repercusin a nivel cognitivo. La infiltracin de toxina botulnica puede reducir el temblor, aunque no siempre conlleva una mejora funcional, ya que no es infrecuente la debilidad muscular de mano y dedos como efecto adverso. En principio debe reservarse para casos refractarios con afectacin ceflica, donde la respuesta al tratamiento farmacolgico es menor9. Cuando las medidas farmacolgicas no son efectivas y el temblor ocasiona importante repercusin funcional, puede plantearse tratamiento quirrgico. Existen condicionantes que pueden modificar su indicacin, como son la edad y la comorbilidad de base, excluyndose los pacientes con deterioro cognitivo y aqullos con calidad de vida limitada. El objetivo de la ciruga es el ncleo ventral-intermedio del tlamo, mediante lesin o implantacin de estimulador a alta frecuencia. Ambas mejoran el temblor de la extremidad contralateral en ms del

Tabla 1 Frmacos usados como tratamiento sintomtico del temblor esencial

FARMACO PROPANOLOL PRIMIDONA ALPRAZOLAM CLONAZEPAM GABAPENTINA TOPIRAMATO Dosis inicio 10-20 mg 62,5 mg 0,75 mg 0,5 mg 300 mg 25 mg Escalado 10-20 mg/7d 62,5 mg/7d 0,75 mg/7d 0,5 mg/7d 300 mg/7d 25 mg/7 d Dosis teraputica 40-100 mg/8h 250 mg/8h 0,75-1 mg/8h 0,5-2 mg/8h 400-1.200 mg/8h 100-200 mg/12h Efectos adversos Bradicardia, hipotensin, depresin Sedacin, nuseas-vmitos, ataxia Sedacin, fatiga Sedacin, fatiga Mareo, inestabilidad, nuseas Parestesias, anorexia, prdida de peso

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Cuestiones prcticas en

80% de los pacientes, con beneficio mantenido a largo plazo en la mayora de los casos. Las complicaciones neurolgicas que incluyen disartria, inestabilidad y deterioro cognitivo, ocurren en menos del 10% de los pacientes, con mayor incidencia de secuelas permanentes en el caso de la talamotoma, todo ello unido a la posibilidad de realizar procedimientos bilaterales con baja tasa de complicaciones permanentes, hace preferible la opcin estimuladora a la lesiva10.

BIBLIOGRAFA
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Qu tratamientos puedo ofrecer a un paciente con sntomas extrapiramidales secundarios a tratamiento de trastornos de conducta?
Consuelo Almenar Monfort
Neurloga. Area de Psicogeriatra. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona

INTRODUCCIN
En principio, cualquier sustancia que puede interferir en la sntesis, almacenamiento o liberacin de dopamina en el estriado, o que bloquee la unin de sta a los receptores estriatales, puede producir un sndrome extrapiramidal. Aunque en la poblacin de edad avanzada a menudo se utilizan diversos psicofrmacos1 (ISRS, benzodiacepinas, antipsicticos, etc.), en el manejo de los trastornos de conducta relacionados mayoritariamente con procesos neurodegenerativos y/o con diagnsticos psiquitricos, la brevedad de este capitulo obliga a limitar el contenido, centrndose nicamente en los sndromes extrapiramidales (SEP) que pueden aparecer a lo largo del tratamiento con frmacos antipsicticos. Estos sndromes2 pueden desarrollarse de forma paralela al inicio del tratamiento, como es el caso de la acatisia, distona aguda o parkinsonismo, o tardamente al suspender tratamiento prolongado en el caso de la discinesia tarda. Es importante el conocimiento de las caractersticas clnicas, ya que en este grupo de edad, con patologa neurolgica y/o psiquitrica, pudieran confundir al especialista con sntomas relacionados con el diagnostico principal. En esta lnea hay que recordar la idntica fenomenologa del Parkinsonismo secundario con la enfermedad de Parkinson idioptica, presentando la clsica trada de temblor, rigidez y bradicinesia, con diferente predominio de cualquiera de los sntomas. La acatisia3. es un sndrome caracterizado por sensaciones subjetivas de "inquietud", con dificultad para permanecer "quieto", que puede acompaarse de signos que lo objetiven (moviendo las extremidades inferiores, no pudiendo permanecer sentados de forma tranquila...), aunque con frecuencia es vivido por el paciente como ansiedad, prdida de tranquilidad interior, dificultad para relajarse, sensacin de temblor interior, etc; as puede comprenderse la posible confusin de este sndrome en la practica clnica ,con cualquiera de los trastornos conductuales que inicialmente se pretenda mitigar. La distona aguda es el sndrome de aparicin ms inicial al tratamiento con antipsicticos, y est caracterizada por movimientos involuntarios que inducen posturas distnicas de diferentes grupos musculares (ej: distona cervical, crisis oculogiras, protusiones linguales...); el carcter bizarro, ocasionalmente fluctuante, aislado y de instauracin aguda, puede plantear dificultades diagnsticas con cuadros histrinicos e incluso crisis comiciales. La discinesia tarda es el sndrome que en una minora de pacientes puede aparecer relacionado con la disminucin y/o supresin de tratamiento prolongado con antipsicticos, y se caracteriza clnicamente por movimientos involuntarios repetitivos de aspecto coreiforme, afectando con mayor frecuencia a musculatura facial (lengua, oral, ocular...) y de extremidades. Es evidente

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Cuestiones prcticas en

que en el contexto clnico de sintomatologa neurolgica y/o psiquitrica, en el que pueden aparecer este tipo de movimientos, el diagnostico diferencial prioritario debe hacerse con aquellos procesos en los que concurre de forma progresiva trastorno neurolgico, psiquitrico y alteracin del movimiento (ej: Corea de Huntington).

RESPUESTA
De igual forma que en el apartado anterior, y dada la brevedad del capitulo, la respuesta se centrar en el tratamiento de los cuadros clnicos parkinsonianos, por ser estos los ms frecuentes en la poblacin analizada. La actuacin teraputica en cualquiera de los otros sntomas ser la habitual en cualquier grupo de edad. Revisin de la necesidad teraputica. Reduccin de la dosis de antipsictico. Cambio a antipsictico de perfil atpico con menor incidencia de SEP. Utilizacin de psicofrmacos con eficacia teraputica aunque con evidencia no totalmente confirmada. Tratamiento antiparkinsoniano clsico.

DISCUSIN
Revisin de la necesidad teraputica. En algunos pacientes puede plantearse la supresin del tratamiento si los objetivos planteados al inicio del mismo y los resultados en el control de los sntomas lo permiten. Reduccin de la dosis de antipsictico. Particularmente eficaz en pacientes que se considera que existe una mejora, que no permite la supresin total. La reduccin de la dosis no suele comportar un empeoramiento clnico. En principio, en la poblacin que nos ocupa4, tratndose de un libro de neurogeriatra, se plantea la utilizacin de antipsicticos en pacientes afectos de sndromes neurolgicos relacionados con trastornos degenerativos de SNC; en estos casos, el uso de neurolpticos "tpicos" o clsicos debera estar formalmente contraindicado por la constante presentacin de SEP secundarios; no obstante, tambin hay que recordar a los pacientes de edad avanzada afectos de trastornos psicticos desde la juventud que inicialmente pudieran estar en tratamiento con este tipo de frmacos. As, en el caso de que se hubiera iniciado el tratamiento con un neurolptico tpico, obviamente el siguiente paso debera ser el cambio a un antipsictico de perfil atpico. En aquellos pacientes que ya estn en tratamiento con uno de estos frmacos de nueva generacin, debera plantearse el cambio a otro con menor incidencia de SEP (ej: quetiapina5 en lugar de risperidona). Si a pesar de las medidas teraputicas anteriormente mencionadas el paciente sigue presentando SEP, persistiendo la sintomatologa conductual, debera plantearse la supresin definitiva de antipsictico y el inicio de otro psicofrmaco con eficacia teraputica conocida aunque no totalmente evidenciada (benzodiacepinas, ISRS, anticomiciales..).

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Aunque estas indicaciones, y un seguimiento prximo del paciente permitirn apreciar la mejora ms o menos rpida de la SEP, hay que tener presente que excepcionalmente la persistencia de la SEP puede plantear al clnico la necesidad de instaurar tratamiento antiparkinsoniano clsico (levodopa +carbidopa, levodopa+benserazida) durante un periodo probablemente limitado de tiempo. El uso de anticolinrgicos est totalmente contraindicado por los efectos secundarios cognitivos, genitourinarios y cardiolgicos de grave riesgo en la poblacin anciana. Los frmacos antipsicticos son bsicamente antagonistas de receptores post-sinpticos de los sistemas de neurotransmisin clsicos: catecolaminas e indolaminas. Por lo tanto, su accin principal es la disminucin en la transmisin sinptica. Dado que los primeros antipsicticos introducidos en el mercado6 tenan una potente accin bloqueando los receptores dopaminrgicos (sobre todo los D2), se crey que la aparicin de efectos extrapiramidales por el bloqueo D2 nigro-estriatal estaba directamente relacionado con la mejora de los sntomas psicticos. Actualmente esta postura es insostenible; la mejora de los sntomas psicticos (como modelo en la esquizofrenia) se produce por el bloqueo de receptores en otros circuitos, como el mesolmbico, y desde luego no relacionado nicamente con el sistema dopaminrgico. En efecto, la alta eficacia de la clozapina (primer antipsictico atpico), mucho mas potente antagonizando otros sistemas de neurotransmisin en el tratamiento de la esquizofrenia, incluso refractaria a antagonistas D2, sugiere que es la accin "reductora" en general de la actividad sinptica, ms que especficamente dopaminrgica, la responsable de la mejora clnica. Con el fin de aclarar al mximo los conceptos sobre este grupo de medicamentos y clarificar los trminos tan al uso como "tpicos" y "atpicos", hay que clasificar y considerar a los antipsicticos segn dos parmetros: Selectividad anatmica: es especialmente importante en el caso del bloqueo dopaminrgico; esta accin en el rea A9 correspondiente a la va nigro-estriatal que controla en parte el tono muscular, producir sntomas parkinsonianos. Sin embargo, la antagonizacin dopaminrgica en el rea A10 correspondiente a las vas meso-lmbicas relacionadas con la conducta inducir la mejora de los sntomas psicticos. Por ello es esencial conocer cun selectivos son los frmacos entre estas dos vas neurotransmisoras. Selectividad neuroqumica: los frmacos con actividad antipsictica pueden ser selectivamente antagonistas dopaminrgicos como las benzamidas (sulpiride, tiapride, amisulpride) o el haloperidol, o por el contrario bloquear prcticamente todos los sistemas de neurotransmisin clsicos, como los denominados antipsicticos atpicos definidos por el perfil de la clozapina. Este frmaco es incluso ms potente antagonizando el sistema serotoninrgico (5HT) o noradrenrgico que el dopaminrgico, por ello es difcil seguir ligando la actividad antipsictica global al bloqueo de un solo neurotransmisor. El concepto de antipsictico atpico nace con la demostracin de la eficacia de la clozapina desligndola del potencial antagonista dopaminrgico. Por primera vez un medicamento antipsictico es eficaz incluso donde fracasan los potentes anti-dopaminrgicos productores de SEP, siendo las caractersticas de este medicamento las que definen la atipicidad:

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Cuestiones prcticas en

Poca potencia antagonista DA, bloqueo de un rango amplio de sistemas de neurotransmisin. Mayor selectividad por las reas mesolmbicas en relacin a las nigro-estriatales; y como consecuencia de ello: Escasos o nulos efectos adversos tipo SEP. No incremento de prolactina (PRL) en tratamientos crnicos. Tambin debido al escaso potencial antidopaminrgico combinado con el bloqueo 5HT, neurotransmisor que controla como "estimulador" la produccin de PRL. No induccin de sntomas negativos (en esquizofrenia) secundarios a su uso. As como constan datos de casi todos los antipsicticos antiguos y modernos, tpicos y atpicos sobre la selectividad neuroqumica, slo se conoce la selectividad anatmica de algunos de ellos. Por ejemplo, se conoce que dos frmacos atpicos como clozapina y olanzapina son tres veces ms potentes antagonizando los receptores dopaminrgicos mesolmbicos (area A10) que los nigro-estriatales (area A9), del mismo modo que lo hacen benzamidas sustituidas como el amisulpride. La quetiapina, tambin ha demostrado esta selectividad por el rea A10; por el contrario, el haloperidol es algo ms potente como antagonista dopaminrgico nigro-estriatal, de ah que casi indefectiblemente produzca sntomas extrapiramidales (SEP) como rigidez, distonas y temblor de forma paralela a la mejora de los sntomas psicticos. En cuanto a la selectividad neuroqumica, es importante observar la tabla 1, donde son mostradas las constantes de afinidad (Kd)7,8 de algunos de los antipsicticos recientemente estudiados. La Kd es la concentracin requerida de un determinado frmaco para desplazar un ligando, como la spiperona o el raclopride, de un determinado tipo de receptor. Es decir, cuanto menor sea la Kd menos frmaco es requerido para desplazar el ligando y ms potente ser antagonizando este receptor. Puede observarse en esta tabla, que una buena parte de los antipsicticos atpicos introducidos recientemente bloquean la mayora de sistemas de neurotransmisin. Merece comentario aparte la antagonizacin serotoninrgica (5HT). La disminucin de la transmisin 5HT reduce la actividad moduladora de este neurotransmisor sobre las vas dopaminrgicas nigro-estriatales, aumentando la liberaTabla 1 Constantes de afinidad de los antipsicticos
F Ola Clo Ris Ami Zip Que Hal D1 31 0.7 85 0.7 75 8 >10000 330 25 7 D2 11 2 3 0.1 2.8 7.2 D3 16 3 14 3.2 9.7 1 19 1 2 0.1 27870 12 7 0.2 46 6 2 83 3 0.7 2904 >1000 87 4 H1 62 >10000 5.3 12 7930 130 5400 >10000 11 12 2450 5HT1a > 1000 770 5HT1b 1355 1200 1325 5-HT1C 23 3 16 3 60 >10000 5HT2 5 0.7 16 3 M1 1.9 0.2 1.9 0.4

228 40 7 0.3

126 20 84 12 7 4

155 35 490

0.6 0.4 >3000 >10000 >3000 0.31 22 4 78 >1000 120 35 1475

455 105 160 15 340 1 0.04 5 1

360 98 3630

Ola: Olanzapina; Clo: Clozapina; Ris: Risperidona; Ami: Amisulpride; Zip: Ziprasidona; Que: Quetiapina; Hal: Haloperidol;

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F: Frmaco; D: Receptores dopaminrgicos: : Receptores Alfa; 5HT: Receptores serotoninrgicos; M: Receptores muscarnicos

cin de dopamina (DA) y reduciendo en parte el efecto del antagonismo post-sinptico y, por lo tanto, la induccin de SEP. Ello explica que la risperidona, que posee actividad antagonista D2, no produzca SEP a dosis bajas, mientras que a dosis altas, saturado el efecto de la supresin moduladora de la 5HT, los produzca.

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Cuestiones prcticas en

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Qu tratamientos existen para los sntomas motores poco sensibles a levodopa en la enfermedad de Parkinson?
Eva Lpez Valds
Seccin de Neurologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid

INTRODUCCIN
La mayora de los sntomas motores de la enfermedad de Parkinson (EP), como son el temblor, la rigidez, y la bradicinesia, al menos inicialmente tienen una buena respuesta a la levodopa. Sin embargo, otras manifestaciones motoras de la enfermedad, como las alteraciones de la marcha y del equilibrio, y los trastornos de la deglucin y del habla, suponen una gran dificultad teraputica para el neurlogo que se enfrenta al paciente parkinsoniano, ya que estos problemas no van a responder a la levodopa1. Adems, son precisamente estas alteraciones las que van a producir la repercusin ms importante en la calidad de vida y van a ser la causa ms importante de incapacidad funcional y morbilidad2,3. Las fracturas de cadera, consecuencia de las cadas, se relacionan con un aumento de la morbimortalidad en la enfermedad de Parkinson y habitualmente llevan a institucionalizar a los pacientes, con el aumento del coste sanitario4.

RESPUESTA
No existe hasta ahora evidencia suficiente de que ningn tratamiento mejore de manera significativa las alteraciones de la marcha ni los trastornos del equilibrio, que no responden adecuadamente a la l-Dopa, as como de las alteraciones de la deglucin o el habla. La selegilina5 y la rasigilina6 se ha sugerido que podran mejorar los fenmenos de congelamiento e inestabilidad postural. La estimulacin bilateral del ncleo subtalmico mejora los mismos parmetros de la marcha que mejora la levodopa y mejora los fenmenos de congelacin de la marcha del OFF, pero no del ON7, y no mejora la inestabilidad postural ni los sntomas bulbares8-9. La rehabilitacin y la fisioterapia, dirigidas a la bsqueda de estrategias motoras alternativas, a mejorar la estabilidad y flexibilidad espinal y a reeducacin de la marcha, deben ser consideradas y deberan recomendarse en todos los casos, ya que parece que son efectivas, aunque faltan estudios bien diseados que hayan demostrado su eficacia. La ayuda de estrategias sensoriales externas, como bastones y marcapasos auditivos y vibratorios, puede mejorar la marcha y reducir el bloqueo en algunos pacientes10-12. La terapia del habla puede ser efectiva sobretodo para mejorar el volumen del mismo10-11. No existen tratamientos efectivos para el trastorno de la deglucin10.

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DISCUSIN
A pesar de los avances realizados en las ltimas dcadas en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, tanto a nivel farmacolgico como en las tcnicas quirrgicas, los trastornos de la marcha y del equilibrio y otros sntomas motores, como las alteraciones del habla y la deglucin, todava suponen un problema no resuelto en el tratamiento de la enfermedad. El fenmeno de congelacin de la marcha es uno de los sntomas ms incapacitantes. Su prevalencia aumenta con la progresin de la enfermedad y es una de las causas principales de cadas en estos enfermos. Consiste en episodios de incapacidad para continuar caminando. Puede aparecer al empezar a andar, al dar un giro o mientras se est caminando. Es ms fcil que se desencadene en lugares estrechos, en situaciones de estrs o al encontrar obstculos. Puede aparecer tanto en OFF como en situacin ON. El que aparece en OFF mejora con la levodopa, como el resto de los signos parkinsonianos. El que aparece en ON es resistente a la levodopa e incluso puede empeorar con ella13. La inestabilidad, causada por la prdida de respuestas posturales adecuadas, es otra causa de cadas. La aparicin de inestabilidad es un signo de mal pronstico en la enfermedad de Parkinson, ya que las cadas son origen de fracturas de caderas, inmovilidad y aislamiento social3. La levodopa mejora algunos parmetros de la marcha, como la velocidad, la cadencia y la longitud del paso, pero no mejora el equilibrio ni previene las cadas14. De hecho, la mayora de las cadas en estos pacientes ocurren en fases ON. En anlisis cuantitativos realizados con posturgrafos se ha observado que tanto la levodopa como las medicaciones dopaminrgicas producen una insuficiente respuesta en las alteraciones del equilibrio4. La insensibilidad de estos sntomas a la levodopa sugiere que otras reas no dopaminrgicas del sistema nervioso, relacionados con el sistema noradrenrgico (locus ceruleus) o colinrgico (ncleo pednculo pontino) podran estar implicados. Se han ensayado varios frmacos. L-THREO-DOPS, un precursor adrenrgico que inicialmente pareca que mejoraba la congelacin pero que luego no se ha confirmado15. Recientemente se ha publicado la utilizacin de metilfenidato16, tambin precursor noradrenrgico, en una serie de 17 pacientes con Parkinson avanzado con buenos resultados en la mejora de los fenmenos de congelacin. La selegilina en el estudio DATATOP reduca el desarrollo de fenmenos de congelacin, tanto en los parkinson precoces como avanzados5, aunque luego estos resultados no se han confirmado en la prctica clnica1. La rasagilina en el estudio LARGO6 tambin se ha visto que mejoraba significativamente las puntuaciones de la inestabilidad de la marcha (UPDRS-PIGD) y de los fenmenos de congelamiento (UPDRS-FOG), aunque estas subescalas no estn completamente validadas y estos resultados necesitan confirmarse con estudios a largo plazo y especficamente diseados para ello. La estimulacin cerebral profunda, fundamentalmente la estimulacin bilateral del ncleo subtalmico, puede mejorar parcialmente la alteracin de la marcha en pacientes bien seleccionados. Lo que va a mejorar los tratamientos quirrgicos son los mismos parmetros de la marcha que mejora la levodopa; por lo

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Cuestiones prcticas en

tanto, los sntomas axiales que no mejoran con levodopa, y los fenmenos de congelacin en ON, no van a mejorar con la ciruga9. La seleccin de los pacientes es esencial, porque los sntomas axiales no responden habitualmente. Los pacientes jvenes con una buena respuesta a la levodopa de los sntomas axiales responden mejor9. Una consideracin importante es que tras una buena respuesta a la estimulacin profunda, pasados unos aos, algunos pacientes desarrollan alteraciones de la marcha y el equilibrio resistentes a todos los tratamientos1. El tratamiento rehabilitador a menudo es prescrito a los pacientes con trastornos de marcha y no es infrecuente que los pacientes con estos problemas nos pregunten si existe algn tratamiento en este sentido que pueda mejorar su problema. Hasta ahora la rehabilitacin de la marcha no se ha investigado desde un punto de vista neurofisiolgico y la mayora de los trabajos publicados tienen fallos metodolgicos. Existen varios meta-anlisis recientes10-12 que concluyen que con los estudios publicados hasta ahora no hay evidencia suficiente para apoyar o rechazar cualquiera de estas tcnicas o para indicar que una tcnica sea mejor que otra, pero los revisores observan que la mayora de los estudios muestran que probablemente sean efectivos, aunque la mejora es difcil de interpretar, pequea y no sostenida en el tiempo, por lo que estos tratamientos se deberan ensayar de una manera rigurosa, como las terapias convencionales, para obtener una mejor evidencia para su uso racional basados en estudios de clase II. Varias modalidades de tcnicas de rehabilitacin podran ser probablemente efectivas: el ejercicio fsico que mejora la fuerza muscular, la movilidad articular y la capacidad fsica, el aprendizaje de estrategias motoras para mejorar las transferencias de peso, la musicoterapia activa, ejercicios para mejorar el equilibrio y las estrategias de seales sensoriales externas, como el uso de bastones y marcapasos auditivos o tctiles10-12. Otra variedad de medidas pueden reducir el riesgo de cadas en los pacientes con enfermedad de Parkinson, destinadas a reducir los factores de riesgo ambientales o externos (Ver Tabla 1)1. Tabla 1. Otras medidas para reducir los congelamientos y las cadas en la enfermedad de Parkinson
Quitar obstculos en domicilio Calzado adecuado Uso de bastones Evitar alcohol Evitar hipotension ortostatica Medias compresin elstica Control de medicacion antihipertensiva Evitar fracturas Restringir actividades de riesgo Tratar osteoporosis Protectores en rodillas o muecas Interrumpir medicacin psicotropa Deteccin y tratamiento de trastornos del sueo (evitar hipersomnolencia diurna)

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Basado en un estudio clase II, la terapia del habla es posiblemente efectiva en los pacientes con disartria para mejorar el tono disprosdico y el volumen de la voz. No hay suficiente evidencia para determinar qu modalidad de tratamiento es mejor10. En conclusin, muchos de los sntomas motores de la enfermedad de Parkinson, como son los trastornos de la marcha y las cadas, todava no cuentan con un tratamiento efectivo, una aproximacin individualizada y multidisciplinar (neurlogo, rehabilitador, fisioterapeuta, enfermera, geriatra) del paciente ser necesaria en cada caso. Aunque en el momento actual, al menos en nuestro medio, no es habitual referir a los pacientes con alteraciones de la marcha a programas de rehabilitacin, se debera prescribir con ms frecuencia, ya que los datos orientan a que probablemente sea eficaz.

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Cul debe ser el abordaje diagnstico y teraputico de un paciente con corea?

Dr. Luis Javier Lpez del Val. Dra. Sonia Santos Lasaosa
Unidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIN
Todava, y en pleno siglo XXI, podemos ver da tras da que, en determinados pacientes, se realiza de forma tarda o de forma equivocada inicialmente, el diagnostico semiolgico y clnico de un trastorno de movimiento como es "la corea". Y dentro de las coreas, generalmente de la forma ms frecuente e importante, como es la enfermedad de Huntington (EH). Esto puede ocurrir por diferentes razones: las coreas secundarias suelen ser ms bruscas de presentacin y habitualmente se busca con mas ahnco y precisin el diagnostico diferencial, mientras que en el caso de la EH, bien sea por que sigue siendo una enfermedad por su implicacin familiar autosmica dominante o por su sintomatologa psquica acompaante, sigue produciendo "rechazo o temor" entre los propios miembros de la familia; o bien por que el comienzo sintomtico es muchas veces tan variado o cambiante que pueden pasar aos hasta que los datos clnicos nos aproximen al diagnstico. La importancia de un precoz y correcto diagnstico radica en el hecho de que cuanto ms preciso y rpido sea el diagnostico, mayor identificacin familiar se produce y mayores posibilidades teraputicas tendremos en el futuro (no slo de tratamiento sintomtico, sino de la posible inclusin del paciente en ensayos clnicos encaminados al descubrimiento de nuevos frmacos). Salvo en los casos en los que tras la administracin de un determinado frmaco se han producido movimientos de tipo coreico, interpretndose como secundarios y as se llega al diagnstico no es una excepcin que sigamos viendo en nuestros das, a travs de interconsultas con servicios como Psiquiatra, a pacientes con diferentes trastornos de la conducta que son portadores de una corea primaria; o que veamos pacientes diagnosticados de tics o de diferentes movimientos anormales, o de retrasos o dificultades escolares o laborales, que en realidad son portadores de una enfermedad de Huntington1.

RESPUESTA
Para el diagnstico de una corea, en primer lugar se necesita que el paciente presente una semiologa de "corea", es decir, de "baile" (traduccin del termino griego "Chorea"). Se trata de movimientos anormales rpidos,

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pero no explosivos (diagnstico diferencial -DD- con mioclonias), fluctuantes e impredecibles (DD mioclonias, distona), parcialmente suprimibles voluntariamente (DD tics). En etapas iniciales, el corea es advertido por los familiares, no por el paciente (DD tics). Es ocasionalmente difcil separar inquietud motora fisiolgica de corea en etapas precoces. El corea puede ser fisiolgico en nios. La EH se caracteriza clnicamente por la presencia de movimientos anormales en los que la corea es el movimiento tpico, pero no el nico, presentando tambin distona (+++), tics (+++), mioclonias (+), bradicinesia (+++), impersistencia motora y reflejo patelar pendulante o suspendido. Asociando ataxia y alteraciones oculomotoras. Finalmente, presenta deterioro cognitivo, frecuente en etapas avanzadas con alteraciones de comportamiento y trastornos psquicos (ansiedad, depresin, mana, agresividad, cambios de humor y un amplio espectro de anomalas psiquitricas)2. Tres variantes clnicas muy diferenciadas: juvenil, clsica y senil, completamente diferentes. Si no existen antecedentes familiares, habra que buscar cualquier tipo de corea secundaria. En el apartado teraputico actuaremos en funcin de los sntomas en los que el paciente precise ayuda: En un intento de retrasar la progresin de la enfermedad se ha mencionado la utilizacin de la memantina3. Para mejorar el trastorno motor (corea) el frmaco de eleccin es la tetrabenacina (Xenacine) o la amantadina4,5, mientras que en el caso de que se deban de tratar aspectos psquicos, se recurrir sintomticamente a antidepresivos, ansiolticos, antipsicticos, etc.

DISCUSIN
El trastorno del movimiento denominado "corea" precisa para su diagnstico la presencia de la misma, y sta puede ser primaria / hereditaria o secundaria. La corea primaria por excelencia esta representada por la enfermedad de Huntington, de herencia autosmica dominante y ligada a una expansin de tripletes (G-A-C) en el Gen IT15 del cromosoma 4. Esta forma de corea tiene una presentacin relacionada en el tiempo con el nmero de tripletes expandidos: en general, una menor expansin se acompaa de un comienzo de sntomas ms tardo y una mayor de un comienzo de sntomas ms precoz y una mayor degeneracin sintomtica. La enfermedad tiene dos vertientes diagnsticas: la psiquitrica (expresada por diferentes tipos de trastornos de la conducta y del comportamiento) y la neurolgica (expresada por una serie de trastornos del movimiento), que referiremos a continuacin: La sintomatologa psiquitrica puede ser variadsima, desde la simple ansiedad o angustia, hasta una situacin depresiva (ms o menos intensa), pasando por diferentes anomalas psquicas: agresividad, apata, trastornos del comportamiento, negacin de la realidad, agitacin, confusiones, psicosis, etc. La sintomatologa neurolgica se ve representada principalmente por la corea, aunque frecuentemente se asocia a ella: ataxia en la marcha y/o dismetra con torpeza motora, impersistencia motora (incapacidad para mantener una

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postura fija de las extremidades superiores o de la lengua, por un mnimo periodo de tiempo), trastornos oculares (nistagmus o anomalas en las sacadas oculares), tics motores o fonatorios (simples y complejos) variables en su presentacin temporal o en su intensidad. Tambin, y de forma precoz (incluso antes de aparecer otros sntomas), la aparicin de un reflejo rotuliano o patelar "colgado" o "pendulante / suspendido" (al explorar el reflejo rotuliano, en vez de obtener una respuesta rpida o lenta, se obtiene un reflejo largo y mantenido en el tiempo, por el que la extremidad queda en extensin por un largo periodo de tiempo, como si el paciente realizara una extensin voluntaria de la extremidad). Dentro de la coreas secundarias, merece la pena recordar: la toxico-farmacolgica (fenitona, anticolinrgicos, etc.), inmunolgica (corea de Sydenham), vascular, asociada a Lupus, corea gravdico, paraneoplsico, y la llamada corea senil 6. As pues, una vez realizado el diagnstico del tipo de corea (hereditaria o secundaria), es necesario iniciar el correspondiente tratamiento. Si estamos ante una corea secundaria el tratamiento de la misma ser siempre el de la enfermedad causal (retirar el txico, corregir el trastorno inmunolgico, etc.) cuando se pueda. Ante una corea hereditaria, adems del imprescindible consejo gentico a los familiares, el tratamiento se encaminar a intentar retrasar la progresin y a mejorar los sntomas que vayan apareciendo. Numerosos frmacos se han ensayado en un intento de retrasar la evolucin y progresin de la enfermedad, como la remacemida, lamotrigina, riluzole, vitamina E, coenzima Q10, melatonina, minocilina , etc. pero ninguno de ellos ha demostrado una suficiente eficacia7. En la actualidad se menciona la memantina como posible frmaco neuroprotector. Para el tratamiento sintomtico de la corea se han utilizado diferentes frmacos neurolpticos, el mas utilizado ha sido el haloperidol o la pimozida, pero sus efectos secundarios hacen que en estos momentos sean relegados a posiciones ms inferiores, siendo superados por la tetrabenazina o por la amantadina (que tambin ha probado su eficacia). Con frecuencia estos pacientes precisan tratamiento para los sntomas psquicos: ansiolticos, antidepresivos (triciclitos o IRSS); y para su administracin ser necesaria siempre la colaboracin de un psiquiatra con experiencia en este tipo de paciente, que trabaje junto al neurlogo en el control de la evolucin.

BIBLIOGRAFA
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Cundo se debe tratar una primera crisis epilptica en el anciano?

Juan Galn Barranco
Unidad de Neurologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

INTRODUCCIN
Las crisis epilpticas, tanto las crisis provocadas o sintomticas agudas (CSA) como las crisis no provocadas y la epilepsia, son ms frecuentes en la senectud que en cualquier otra poca de la vida. La incidencia de crisis no provocadas aumenta de manera llamativa a partir de los 60 aos y alcanza una incidencia de 139 por 100.000 en las personas mayores de 65 aos1. Hay acuerdo general en iniciar tratamiento tras una segunda crisis epilptica no provocada (epilepsia) pues el riesgo de recurrencia es muy alto, alrededor del 70%. Sin embargo, este riesgo es inferior, alrededor del 50%, despus de una primera crisis espontnea, por lo cual no se recomienda iniciar tratamiento de forma sistemtica. Es necesario valorar el riesgo de recurrencia de una segunda crisis, as como su posible repercusin sobre la calidad de vida del paciente anciano, frente al riesgo de los posibles efectos adversos de los frmacos antiepilpticos (FAE) a los cuales son ms susceptibles los ancianos.

RESPUESTA
Ante la primera crisis de un paciente anciano debemos distinguir si se trata de una CSA o una crisis espontnea; en las CSA debidas a causas metablicas o txicas es suficiente en general tratar la causa. Si es necesario usar FAE se deben retirar una vez corregida la causa. Cuando las CSA se deben a un dao cerebral agudo, como un accidente vascular cerebral (AVC), se aconsejan FAE para evitar la recurrencia a corto plazo de las crisis, que podra agravar la situacin clnica del paciente con un AVC agudo, pero no se aconseja mantenerlos de manera prolongada pues no previenen el desarrollo de epilepsia. Se aconseja en general comenzar tratamiento crnico con FAE despus de una crisis espontnea cuando existe una lesin cerebral remota, como un AVC, pues el porcentaje de recurrencia es muy elevado. Tambin se recomienda medicacin antiepilptica en los pacientes que muestran anomalas paroxsticas en el EEG. En el resto de los casos se debe sopesar conjuntamente con el paciente y los cuidadores el posible impacto de una segunda crisis frente al de los efectos adversos de los FAE.

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DISCUSIN

Cuestiones prcticas en

La primera consideracin acerca de tratar o no a un paciente con una primera crisis no provocada es cul es el riesgo de que la crisis pueda recurrir. No disponemos de estudios especficos en ancianos. En una revisin sistemtica2 se hall un promedio de recurrencia del 50%; es decir, el 50% de los pacientes no experimentarn una segunda crisis. Tambin hallaron que ciertos factores aumentaban la probabilidad de recidiva: lesin cerebral previa y EEG anormal. La siguiente consideracin es si los FAE dados despus de la primera crisis reducen este porcentaje de recurrencia y si mejoran el pronstico a largo plazo. Hay varios ensayos clnicos comparando la evolucin de los pacientes que inician el tratamiento despus de la primera crisis o lo difieren hasta la recurrencia, los cuales demuestran que el tratamiento disminuye la probabilidad de que ocurra una segunda crisis, pero no afecta al control a largo plazo de las crisis epilpticas. En un reciente y amplio ensayo clnico3, controlado y aleatorizado, se compar el tratamiento inmediato con el diferido hasta una segunda crisis en 1.443 pacientes. Se evalu la recurrencia a corto trmino y la evolucin a largo plazo, incluyendo medidas de la calidad de vida. Para el tiempo hasta la primera crisis la diferencia entre el grupo de pacientes tratados inmediatamente y el grupo de tratamiento diferido fue altamente significativa con menos crisis en el primer grupo, pero no hubo diferencias significativas al medir el tiempo hasta la quinta crisis. La proporcin de pacientes libres de crisis era similar entre los dos grupos a los cinco aos. Este estudio demuestra que el tratamiento temprano no influye en la evolucin a largo plazo. El porcentaje de recurrencia despus de la primera crisis en los no tratados fue del 50% en cinco aos. Por lo tanto, diferir el tratamiento no empeor el pronstico a largo plazo y permiti evitar el tratamiento antiepilptico al 50% de los pacientes en un periodo de 5 aos despus de la primera crisis. En base a estos estudios epidemiolgicos, la mayora de los autores aconsejan iniciar tratamiento despus de la primera crisis solamente cuando hay factores que aumentan la probabilidad de recurrencia de las crisis, tales como la existencia de un dao cerebral estructural previo o el hallazgo de un EEG patolgico debido al alto riesgo de recidiva en pacientes de cualquier edad. No existen estudios similares que incluyan solamente pacientes ancianos. Sin embargo, s existen estudios epidemiolgicos en los pacientes que han sufrido un AVC, que es la principal causa de crisis y epilepsia en los ancianos: explica ms de la tercera parte de las epilepsias que se inician a esta edad. Las crisis post-AVC se clasifican en crisis precoces o CSA cuando acontecen en la primera semana y crisis tardas o crisis sintomticas remotas (CSR) cuando ocurren despus de la primera semana; sin embargo, muchos autores no siguen estas recomendaciones de la International League Against Epilepsy (ILAE) y en los distintos estudios oscila entre 24 horas y un mes despus del AVC el tiempo considerado para diferenciar una crisis precoz de una crisis tarda. Estudios epidemiolgicos realizados a nivel de la comunidad 4-7 muestran que la incidencia de crisis precoces en las dos primeras semanas es de

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aproximadamente el 6%; la mayora ocurren en las primeras 24 horas y con frecuencia son crisis aisladas; predominan las crisis parciales. Son ms frecuentes en los AVC hemorrgicos que en los isqumicos 4. La incidencia de crisis tardas despus de un AVC oscila entre 3,2 y 3,8% en periodos de seguimiento de 5 aos o ms. La epilepsia se desarrolla en el 2-3%. Tienen ms riesgo de sufrir epilepsia aquellos pacientes ms jvenes, con AVC ms graves, con lesin cerebral ms extensa, AVC hemorrgico o crisis precoces en las dos primeras semanas. Cuando un paciente sufre una crisis tarda despus de un AVC el riesgo de recurrencia, es decir, de epilepsia es del 5566% 5,6,8. El riesgo de crisis tardas despus de una crisis precoz es del 40% aproximadamente. El tratamiento antiepilptico de una crisis precoz no previene el desarrollo de epilepsia. No existen conclusiones uniformes sobre si una crisis puede agravar la evolucin clnica de un paciente con AVC10. Estos datos indican que el riesgo de recurrencia y de epilepsia es alto despus de una crisis sintomtica remota y puede justificar la recomendacin de tratamiento antiepilptico. Despus de una crisis precoz en la primera semana del AVC, no est indicado tratamiento prolongado para prevenir el desarrollo de una epilepsia, pero puede estar justificado tratamiento limitado en el tiempo para evitar la repercusin de una nueva crisis aguda en un paciente grave clnicamente10. En resumen, no hay evidencia de que tratar una primera crisis en la poblacin general o en los pacientes que han sufrido un AVC mejore el pronstico a largo plazo o la calidad de vida. Aunque la medicacin antiepilptica en el anciano conlleva la posibilidad de efectos adversos que afecten a su calidad de vida, como la alteracin de su capacidad cognitiva o del equilibrio, con el consiguiente riesgo de cadas, no hay estudios comparados sobre esta cuestin entre los tratados inmediatamente despus de una primera crisis con respecto a los no tratados inicialmente.

BIBLIOGRAFA
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Cul es el tratamiento antiepilptico ms adecuado en el paciente anticoagulado y en el paciente con insuficiencia orgnica grave?
Juan Galn Barranco
Unidad de Neurologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

INTRODUCCIN
Al seleccionar el frmaco antiepilptico (FAE) ms adecuado en el paciente anciano, adems de su efectividad, tambin es fundamental tener en cuenta las enfermedades y frmacos asociados, muy frecuentes en el paciente anciano. No es lo mismo tratar a un paciente sano que a un paciente con mltiples enfermedades y medicaciones. Por ese motivo algunos autores1 clasifican a los pacientes en ancianos con epilepsia solamente, ancianos con epilepsia y mltiples problemas mdicos (EMPM) y ancianos frgiles. En estos dos ltimos grupos es muy importante considerar las posibles interacciones medicamentosas y evitar FAE que puedan agravar las insuficiencias orgnicas que padecen estos pacientes. Las interacciones de los FAE tienen gran importancia en el anciano con EMPM, pues toman una media de cinco frmacos por otras indicaciones2. La induccin o inhibicin del metabolismo heptico de los FAE es la interaccin farmacocintica ms comn y ms importante3. Las interacciones entre los FAE inductores y los anticoagulantes orales tienen una significacin clnica especial, dado el nmero creciente de personas que usan profilaxis anticoagulante para la enfermedad cardiovascular4. Los ancianos, pacientes frgiles, con epilepsia, sufren con frecuencia insuficiencia renal o heptica que modifica el metabolismo de los FAE5.

RESPUESTA
En el anciano con EMPM, y especialmente en los pacientes tratados con anticoagulantes orales, se deben evitar los FAE clsicos con induccin enzimtica. Los nuevos FAE no tienen interacciones significativas y no interfieren con los anticoagulantes orales. Se ha demostrado la efectividad de lamotrigina y gabapentina para el tratamiento de la epilepsia del anciano. Levetiracetam y oxcarbazepina tambin tienen un buen perfil de efectividad y farmacocintica, pero no existen ensayos especficos en las personas ancianas. En presencia de insuficiencia heptica, son ms convenientes los FAE con eliminacin preferentemente por va renal y sin riesgo conocido de hepatotoxicidad, como gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato. Levetiracetam est tambin disponible por va intravenosa. No se debe usar cido valproico por su posible hepatotoxicidad idiosincrsica. Es necesario reducir la dosis de los FAE con metabolismo heptico (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, lamotri-

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Cuestiones prcticas en

gina). Se deben evitar FAE sedantes, como benzodiazepinas y fenobarbital, que pueden precipitar una encefalopata heptica. En la insuficiencia renal es mejor usar FAE con eliminacin heptica, como carbamazepina, lamotrigina y oxcarbazepina, que no necesitan ajuste de dosis. Es necesario ajustar las dosis de los FAE con eliminacin preferentemente renal, como gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato, cuando el aclaramiento de creatinina se reduce por debajo de 60 ml/min. Durante la hemodilisis son filtrados fenobarbital, gabapentina, levetiracetam y topiramato y, por consiguiente, es necesario dar una dosis suplementaria despus de la misma.

DISCUSIN
Los anticoagulantes orales usados habitualmente son warfarina (Aldocumar ) y Acenocumarol (sintrom ). Ambos son derivados cumarnicos que actan inhibiendo la accin de la vitamina K. Estos frmacos combinan 3 propiedades desfavorables que facilitan las interacciones con otros frmacos: ligamiento a las protenas plasmticas muy alto, metabolismo heptico dependiente del citocromo P450, y margen teraputico estrecho. La enzima CYP2C9 del citocromo P450 es la principal responsable del metabolismo heptico de warfarina y participa junto con otras enzimas en el aclaramiento heptico de acenocumarol. Carbamazepina y fenobarbital son inductores enzimticos del complejo enzimtico citocromo P450, por lo cual reducen el efecto de los anticoagulantes dicumarnicos al aumentar su aclaramiento heptico. Por consiguiente, al aadir carbamazepina a un paciente anticoagulado, hay riesgo de insuficiente anticoagulacin y, por el contrario, puede producirse anticoagulacin excesiva si se suprime bruscamente carbamazepina en un paciente bien anticoagulado. Las interacciones de fenitona con los anticoagulantes son ms impredecibles6. Por un lado es un inductor enzimtico general del citocromo P450, pero por otro lado compite con los anticoagulantes por la misma enzima CYP2C9. Por este motivo puede inhibir competitivamente el metabolismo de los anticoagulantes y disminuir su aclaramiento heptico; esta inhibicin depende de la concentracin plasmtica de fenitona. Debido a esta interaccin bifsica de la fenitoina, en un paciente determinado, puede predominar la induccin o la inhibicin. Los frmacos nuevos, aprobados actualmente para el tratamiento en monoterapia de la epilepsia focal, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina y topiramato no interaccionan con los anticoagulantes orales. En relacin con la insuficiencia renal y heptica tenemos que distinguir varios tipos de frmacos7-9: eliminacin exclusivamente renal (gabapentina, pregabalina), preferentemente renal (levetiracetam, topiramato), exclusivamente heptica (fenitona, carbamacepina, lamotrigina, oxcarbazepine, tiagabina, cido valproico) o preferentemente heptica (fenobarbital, zonisamida). En la enfermedad renal la acidosis y la albuminuria reducen la concentracin plasmtica de albmina que puede dar lugar a un aumento de la fraccin

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no ligada a protenas de los FAE. La reduccin de la filtracin glomerular incrementa la semivida de eliminacin de los FAE. Las concentraciones teraputicas se alcanzan con dosis de carga y de mantenimiento ms pequeas. Gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato se excretan preferentemente por va renal. La disfuncin renal produce acumulacin de estos frmacos, lo que obliga a ajustar su dosis en proporcin al aclaramiento de creatinina, cuando este cae por debajo de 60 mL/min. Carbamacepina, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitona, fenobarbital y cido valproico son metabolizados por el hgado y no necesitan ajuste de dosis. Zonisamida tiene eliminacin mixta y solamente necesita reduccin de dosis cuando el aclaramiento de creatinina desciende por debajo de 20 mL/min. En caso de estado epilptico se puede tratar con diazepam y fenitoina por va intravenosa, manteniendo la fraccin libre de fenitona entre 1 y 2 mg/l. Durante la hemodilisis las molculas hidrosolubles y con baja unin a protenas son filtradas fcilmente, por lo cual gabapentina, topiramato, fenobarbital y levetiracetam requerirn una dosis suplementaria despus de la hemodilisis. Los FAE ligados intensamente a protenas, como carbamacepina y cido valproico, no requieren dosis suplementaria. Los efectos de la dilisis peritoneal son impredecibles, por lo cual sera conveniente guiarse por la concentracin plasmtica no ligada del FAE. Carbamacepina se puede usar a la dosis usual; no es necesario ajuste tras hemodilisis. En la insuficiencia heptica, al contrario que en la insuficiencia renal donde el aclaramiento de los frmacos se relaciona con el de creatinina, la reduccin del metabolismo heptico es difcil de cuantificar individualmente. Puede estar disminuido en la insuficiencia heptica grave para aquellos FAE que se eliminan por va heptica, como benzodiacepinas, carbamacepina, fenobarbital, fenitona, lamotrigina, tiagabina, valproato y zonisamida. Gabapentina y pregabalina son excretados por el rin y su concentracin no se afecta en la enfermedad heptica. Levetiracetam y topiramato son excretados principalmente por el rin, pero puede ser necesario reducir ligeramente la dosis en presencia de insuficiencia heptica grave8. cido valproico y posiblemente carbamazepina pueden causar hepatotoxicidad idiosincrsica 8. Otros FAE pueden causar dao heptico en el contexto de un sndrome de hipersensibilidad, como fenobarbital, fenitona, y lamotrigina. Solamente hay comunicaciones anecdticas sobre la hepatotoxicidad de oxcarbazepina. Generalmente estas reacciones hepatotxicas aparecen al inicio del tratamiento y no estn relacionadas con la dosis ni la duracin del tratamiento. Benzodiacepinas y fenobarbital pueden inducir encefalopata heptica en los pacientes con cirrosis heptica. Gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato no son hepatotxicos.

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Qu exploraciones complementarias debo realizar a un paciente anciano con una primera crisis epilptica?
Angel Prez Sempere
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario de Alicante

INTRODUCCIN
La poblacin anciana, definida como mayores de 65 aos, es el grupo de edad que ms est creciendo en los pases desarrollados. Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado que la incidencia de epilepsia es mayor en los ancianos que en cualquier otro grupo de edad1. Sorprende que se siga pensando que las crisis epilpticas son un problema infrecuente en las personas mayores. En este grupo de edad, adquieren una mayor relevancia las causas tumorales, vasculares y degenerativas, lo que explica en gran medida la mayor incidencia de crisis epilpticas1. Por otro lado, el mayor nmero de enfermedades mdicas concomitantes aumenta las posibilidades de diagnstico diferencial respecto al resto de la poblacin2.

RESPUESTA
Ante un paciente anciano con una primera crisis epilptica debemos realizar las siguientes pruebas complementarias: Analtica sangunea que incluya hemograma, velocidad de sedimentacin, glucosa, enzimas hepticos, creatinina, electrolitos y calcio. Considerar la determinacin de txicos en sangre y orina. Electrocardiograma. Resonancia magntica craneal. En el caso de que no est disponible o est contraindicada, debe realizarse TAC craneal. Electroencefalograma. Puncin lumbar en pacientes con fiebre, inmunodeprimidos o en los que exista sospecha clnica de meningitis.

DISCUSIN
Ante una primera crisis, lo primero que debemos plantearnos es si se trata de una crisis sintomtica aguda, en el contexto de un trastorno metablico o una lesin neurolgica aguda, como por ejemplo un ictus, o de una crisis no provocada2. Las crisis epilpticas sintomticas de causa metablica son relativamente frecuentes en los pacientes ancianos. En los diabticos, tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden ocasionar crisis epilpticas. Otras alteraciones metablicas que pueden causar crisis epilpticas son la hiponatremia, la hipocalcemia y

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Cuestiones prcticas en

la uremia3. Es frecuente la utilizacin de frmacos tipo benzodiacepinas, como ansiolticos, en este grupo de edad y la discontinuacin en su consumo puede ocasionar crisis epilpticas. En situaciones en las que no disponemos de informacin clnica completa, como puede ocurrir en un servicio de Urgencias, un anlisis toxicolgico puede ser la clave en la identificacin de la causa de la crisis epilptica. Tampoco debemos olvidar que numerosos frmacos, entre los que se incluyen antidepresivos y neurolpticos, disminuyen el umbral convulsivgeno. Aunque es ms frecuente entre la poblacin ms joven, es conveniente considerar la posibilidad del consumo de drogas de abuso y la deprivacin etlica. El diagnstico diferencial ms importante en la poblacin anciana es con el sncope convulsivo4. Debido a la frecuencia e importancia de las causas cardiacas de crisis, debe realizarse un electrocardiograma en todos los pacientes. La resonancia magntica (RM) craneal, preferiblemente con contraste, es la tcnica de imagen de eleccin debido a su superior capacidad de deteccin de lesiones epileptgenas2,5. En los pacientes ancianos, son ms frecuentes los tumores y las lesiones vasculares que en los pacientes ms jvenes. La mera presencia de lesiones vasculares periventriculares, hallazgo muy frecuente por encima de los 65 aos, no justifica una crisis epilptica6. La TAC craneal slo debe utilizarse cuando la RM craneal no est disponible o est contraindicada. La utilidad diagnstica del electroencefalograma no difiere en los pacientes ancianos comparado con los pacientes ms jvenes, pero hay que tener en cuenta que es menos frecuente detectar alteraciones epileptiformes en este grupo de edad1. El electroencefalograma puede ser muy til en los cuadros confusionales ya que stos pueden ser manifestacin clnica de un status no convulsivo. En los ancianos, el 30% de las primeras crisis se presentan como status epilptico. La puncin lumbar es necesaria ante la sospecha de una meningitis o encefalitis7. En pacientes ancianos, las meningitis pueden cursar sin fiebre y sin signos menngeos claros.

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Cuestiones prcticas en

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Qu antiepilpticos son mejor tolerados en los enfermos ancianos epilpticos?

Pilar de la Pea Mayor
Seccin Epilepsia-EEG- H U 12 de octubre. Madrid

INTRODUCCIN
La incidencia de epilepsia de nuevo comienzo en el anciano es mayor que en cualquier otro grupo de edad. Se calcula que la incidencia es de 52-59 por 100.000 en personas de 40 a 59 aos pero aumenta a 127 por 100.000 despus de los 60 aos. A partir de los 85 aos es tres veces mayor que en la dcada de los sesenta1. Afortunadamente, aunque la mayor parte de las crisis son sintomticas (lo que hara suponer una dificultad en su control), en el caso de los ancianos las crisis se controlan fcilmente. A la hora de la eleccin de un frmaco antiepilptico (FAE), se ha de tener en cuenta la tolerabilidad y los posibles efectos adversos tanto o ms que la eficacia. No obstante, la mayora de los estudios encuentran una mayor tasa de efectos adversos (EA) en la poblacin anciana. Esto tiene relacin con los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos que aparecen con la edad. Para su manejo adecuado deben diferenciarse dos grupos de personas ancianas: las personas mayores sanas, excepto por epilepsia, y las personas mayores con mltiples problemas mdicos. Esta distincin es especialmente importante a la hora de seleccionar el tratamiento ya que, en el segundo grupo, las interacciones farmacolgicas sern un factor decisivo a la hora de elegir un frmaco.

RESPUESTA
En cuanto a su eficacia, prcticamente todos los FAEs pueden utilizarse en el paciente epilptico anciano. Se debe valorar el tipo de crisis e individualizar el tratamiento en funcin de la comorbilidad, situacin cognitiva, interacciones farmacocinticas y posibles efectos adversos. El tratamiento debe ser en monoterapia, teniendo en cuenta que existe una disminucin de la funcin renal y heptica, por lo que, en general, se precisan dosis bajas de FAE para controlar las crisis y evitar los EA2. En funcin de sus caractersticas, de nuestra experiencia y de los resultados de los escasos ensayos de que disponemos, los FAE probablemente mejor tolerados son: Lamotrigina (LTG): Tiene un perfil eficaz para el anciano. La titulacin debe ser muy lenta y la dosis final ms baja; 200mg/da suele ser suficiente para un buen control. Se ha demostrado en estudios randomizados3 que tiene menos EA que la carbamacepina (CBZ). Tiene una vida media larga, lo que permite su administracin en una sola toma al da. Los frmacos inductores enzimticos

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pueden disminuir los niveles de LTG. La LTG se elimina fundamentalmente por glucuronizacin, por lo que no se ve afectada en insuficiencia renal. Tiene aprobada su indicacin para el trastorno bipolar y la depresin, que puede aparecer con frecuencia en los ancianos y en las personas con epilepsia, factor a tener en cuenta a la hora de elegir un FAE en estos pacientes3,4. Gabapentina (GBP): Tiene un perfil adecuado para el anciano ya que no tiene metabolismo heptico y carece de interacciones farmacolgicas. Se excreta renalmente, por lo que hay que tener en cuenta la reduccin de la funcin renal con la edad, lo que significa que tenemos que emplear dosis menores que en los jvenes. Puede dar alguna alteracin de la funcin cognitiva, somnolencia, mareo y edemas perifricos. Un problema es su vida media corta, que requiere que se administre varias veces al da a dosis de 900-1800 mg/da. Recordar que es un frmaco con indicacin para el dolor neuroptico, por lo que debe tenerse en cuenta en el caso de que coincidan las dos patologas3,5. Levetiracetam (LEV): Presenta tambin un perfil favorable para el anciano. No se metaboliza por el hgado y no es inductor. Su unin a protenas es mnima (<10%), lo que evita interacciones. Es bastante bien tolerado; su principal EA en los ancianos es la somnolencia por lo que la dosis deber ser alrededor de los 1000 mg/da, con especial atencin a la funcin renal a la hora de establecerla. Existe menor experiencia en el tratamiento de ancianos con LEV que con los anteriores5-7. Este frmaco tiene presentaciones para poder ser usado por va intravenosa (IV), lo cual puede resultar de gran utilidad en determinadas circunstancias en los pacientes ancianos.

DISCUSIN
La American Academy of Neurology (AAN) y la American Epilepsy Society (AES) han publicado recientemente unas guas para el tratamiento de la epilepsia de nuevo comienzo y refractaria con los nuevos FAE, basadas en amplias revisiones sobre la evidencia disponible8,9. Estas recomendaciones establecen que en pacientes de nuevo diagnstico, el tratamiento puede iniciarse con FAES clsicos como carbamacepina (CBZ), cido valproico (VPA), fenobarbital (PB) o FAES nuevos: LTG, gabapentina (GBP), oxcarbacepina (OXC) o topiramato (TPM). La eleccin del frmaco depender de las caractersticas del paciente. En epilepsia refractaria es apropiado utilizar GBP, TPM, LEV, LTG, tiagabina (TGB), y zonisamida (ZNS) como terapia aadida. Al plantear el tratamiento en el paciente epilptico anciano, debido a su mejor relacin entre efectividad, interacciones y toxicidad, podemos considerar de primera eleccin para el tratamiento de las crisis parciales: LTG, LEV y GPT. En segundo lugar OXC o CBZ (sobre todo si dispusiramos de la formulacin retardada) y TPM y VPA. En el caso de crisis generalizadas se recomienda en primer lugar VPA y como segunda eleccin LTG o TPM10. La mayora de los estudios encuentran una mayor tasa de efectos adversos en la poblacin anciana. Esto tiene relacin con los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos que aparecen con la edad; as por ejemplo, incluso en los ancianos sanos, existe una disminucin de la funcin renal y heptica. Las principales

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alteraciones en la farmacocintica relacionadas con la edad son: disminucin en la unin con las protenas del plasma, aumento del volumen de distribucin (slo para frmacos liposolubles), reduccin del metabolismo heptico y disminucin del aclaramiento renal con prolongacin de la vida media. Por todo ello, en general se precisan dosis ms bajas de FAE para controlar las crisis y evitar los EA2. En personas mayores es frecuente la hipoalbuminemia y el incremento de las concentraciones de la alfa-1-glicoprotena cida, dando como resultado una proporcin mayor de la esperada en la fraccin libre de los frmacos que se ligan fuertemente a las protenas, como en el caso de la PHT y el VPA. La fraccin libre del frmaco, que es farmacolgicamente activa, est elevada, mientras que los niveles plasmticos de FAE son normales, por lo que el paciente puede tener signos de intoxicacin que no se interpreten correctamente. Con la edad existen tambin cambios en el nmero y propiedades de los receptores que ocasionan una mayor sensibilidad a los efectos farmacolgicos y toxicolgicos de los frmacos (por ejemplo, las benzodiacepinas). Sin embargo, y aunque hay poca informacin sobre el tema, parece que la glucuronizacin est respetada, lo que tendra importancia a la hora de administrar frmacos cuya principal va de eliminacin fuese sta (LTG). Aproximadamente el 50% de los pacientes con seguimiento crnico estn polimedicados, tomando 5 ms frmacos adems de los antiepilpticos. En algunos casos, alguno de ellos tiene tambin efectos adversos a nivel del SNC, como los antidepresivos. Un 11% reciben al menos un frmaco que disminuye el umbral para crisis, como antidepresivos tricclicos, fenotiacidas, aminofilina/teofilina y litio. En el caso de las personas mayores, algunos EA, como por ejemplo, cambios cognitivos, pueden ser mal interpretados como el inicio de una demencia. Desafortunadamente hay una importante falta de datos sobre los resultados de los diferentes FAE en el tratamiento de los ancianos, ya que este grupo de edad es excluido por norma de los ensayos clnicos. Hay algunas excepciones: los dos primeros Tabla 1. Caractersticas idneas de un FAE estudios cooperativos del grupo Veterans Af17 fairs (VA) con FAE clsicos11,12 y el recientepara su utilizacin en el anciano mente publicado estudio cooperativo VA grupo 428 que evala nuevos frmacos (LTG No tener interacciones con otros frmacos ni con otros y GBP vs. CBZ)3. En este estudio hay que FAE destacar que la eficacia de los tres frmacos Poder ser introducido de manera rpida hasta alcanzar fue similar, pero los efectos adversos (EA) niveles teraputicos fueron menores con los nuevos FAE. No unin a protenas Existen dos ensayos fase IV, con nue Que pueda ser utilizado en 1 2 tomas al da vos FAE que han incluido pacientes ancia No necesitar controles de analtica nos: el STEPS con gabapentina13 y el KEE Buen perfil de efectos adversos PER con el levetiracetam14-15. Adems, en Pocos efectos sobre la funcin cognitiva un trabajo reciente se valora favorablemen Beneficios psicoactivos te el uso de CBZ depot, de la que no dis Presentacin fcil de ingerir ponemos en nuestro pas 16. Como resu Presentacin fcil de identificar men, en la tabla se comentan las caractersticas que debe tener un FAE para Oral y por va IV ser administrado en la poblacin anciana.

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Cul debe ser la evaluacin diagnstica del paciente anciano con sncope o prdida brusca de conciencia?
Rosa Ana Saiz Daz
Unidad de Epilepsia. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN
Sncope se define como la prdida transitoria de conciencia y tono muscular con recuperacin espontnea causada por una hipoperfusin global cerebral. Su prevalencia aumenta con la edad y es un problema frecuente en el anciano, con una incidencia acumulada a lo largo de 10 aos del 23% en los mayores de 70 aos1. El sncope es un sntoma que puede estar provocado por distintas causas; en el anciano, las ms habituales son la hipotensin ortosttica (con frecuencia unida a efectos secundarios de medicamentos), hipersensibilidad del seno carotdeo, arritmias como enfermedad del seno y bloqueo aurculo-ventricular (BAV), cardiopatas estructurales como la isqumica y estenosis artica y sncopes situacionales neuromediados (miccional, tusgeno, por defecacin)2,3. El mecanismo vasovagal es una causa poco habitual, a diferencia de lo que ocurre en jvenes2,3 y en muchos casos es multifactorial2. Aunque el pronstico es bueno en general, en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente la mortalidad llega al 30% en el primer ao1-3; por ello es fundamental detectar a este grupo de alto riesgo para que el tratamiento causal sea lo ms precoz posible. Es tambin importante diferenciar sncope de otros procesos frecuentes en el anciano, como crisis epilpticas, hipoglucemia, pseudocrisis, vrtigo y drop attacks, lo que a veces no resulta fcil por la dificultad en obtener una buena historia clnica (amnesia del episodio y deterioro cognitivo son frecuentes en el anciano)3, falta de testigos y rasgos equvocos en el sncope como son la presencia de clonas4 o un periodo de recuperacin ms prolongado que en pacientes jvenes.

RESPUESTA
No hay ninguna gua clnica validada prospectivamente para el manejo diagnstico del sncope. La valoracin inicial (historia, exploracin fsica, variaciones de la TA con el ortostatismo y ECG) permiten dividir a los pacientes en dos grupos, segn si existe sospecha o no de cardiopata subyacente5. En ancianos con sospecha de enfermedad cardiaca, dado el alto riesgo, el estudio deber realizarse de manera rpida, habitualmente ingresado6. Tanto si existe sospecha de cardiopata como en casos de sncope de etiologa no aclarada, debe indicarse un ecocardiograma transtorcico para valorar la existencia de dao estructural2. En esos casos las arritmias son las principales responsables de los sn-

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copes y el estudio deber continuar con realizacin de Holter-ECG de 24-48 horas o registro continuo de varias semanas/meses mediante la implantacin de un dispositivo torcico subcutneo, que permite recoger los episodios y llegar a un diagnstico causal5,6. Dependiendo de las caractersticas clnicas podr valorarse la realizacin de una prueba de esfuerzo (sospecha de cardiopata isqumica) y estudio invasivo electrofisiolgico2. El sncope en ancianos sin evidencia de cardiopata y ECG normal probablemente tiene una etiologa neurgena y las dos principales exploraciones a realizar son masaje del seno carotdeo y tilt test 2,5. Cuando se planteen dudas sobre la naturaleza de los episodios de prdida de conocimiento o no se llegue a un diagnstico etiolgico, y stos se repitan, hay que plantearse los diagnsticos diferenciales ms habituales en el anciano, crisis epilpticas y crisis psicgenas6. Se realizar un EEG (bajo rendimiento en el anciano si no es de forma precoz) y estudio de neuroimagen (preferentemente RM) para valorar una lesin cerebral subyacente. En casos dudosos es necesario la monitorizacin video-EEG (con monitorizacin de frecuencia cardiaca), que permitir un diagnstico definitivo si se recoge el episodio7.

DISCUSIN
Es fundamental obtener una historia clnica lo ms completa posible que haga especial hincapi en patologas mdicas subyacentes (fundamentalmente cardiovascular y neurolgica), frmacos empleados (por ejemplo, hipotensores) y posibles desencadenantes (miccin, tos, paso a bipedestacin, situaciones con presin/ manipulacin cervical, como ponerse una corbata o afeitarse). La presencia previa de palpitaciones sugiere una arritmia como causa del sncope y el dolor precordial la isquemia. Los sntomas de mareo, sudoracin, palidez y debilidad progresivas, caractersticos de los sncopes vasovagales, no son tan habituales en el anciano al predominar otras etiologas. La ausencia de prdromos puede ser debida a amnesia del evento (frecuente en el anciano tras una hipoperfusin cerebral) o bien a un sncope en el seno de taquicardia ventricular o BAV2. En ocasiones hay datos clnicos que pueden ser equvocos: las sacudidas clnicas de breve duracin son probablemente el sntoma que ms errores inducen al diagnosticar un sncope y puede aparecer entre el 12% y 75% de los sncopes4. Ms infrecuentes, pero posibles, son movimientos oculares horizontales, espasmos tnicos y vocalizaciones, que habitualmente llevan al diagnstico errneo de crisis epilpticas1. Ms an, dado que las crisis epilpticas en ancianos son frecuentemente de inicio focal extratemporal, las manifestaciones clnicas suelen ser atpicas y pueden iniciarse con auras muy inespecficas, como sensacin de confusin o mareo7, y ser confundidas con sncopes. La exploracin fsica puede identificar anomalas neurolgicas o cardiolgicas subyacentes, como hipotensin arterial postural, alteraciones en la frecuencia cardiaca o en la auscultacin que sugieran una cardiopata. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones obtenido de manera inmediata puede establecer un diagnstico (BAV, taquicardia ventricular) o identificar pacientes con dao carda-

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co y riesgo de arritmias (fundamentalmente datos de isquemia o enfermedades de conduccin) y permitir una estratificacin del riesgo en cada caso1,2. Un ECG anormal es un factor pronstico independiente para sncope cardaco y mortalidad aumentada6. Los datos obtenidos de una buena historia clnica, exploracin fsica y ECG de 12 derivaciones permiten un diagnstico correcto de sncope entre el 45% y 60% de los casos de prdida brusca de conciencia6,8. Aunque es un aspecto debatido en el manejo global de pacientes con sncope, la mayora de los protocolos recomiendan la realizacin de un ecocardiograma transtorcico en el anciano con sospecha de sncope cardiognico o en los casos de sncope de etiologa no aclarada2,3,5 dada la alta prevalencia de patologa cardiovascular y riesgo de mortalidad asociados. La monitorizacin ECG prolongada permite detectar anomalas no evidenciables en el ECG. Los registros ambulatorios de Holter-ECG de 24-48 horas tienen un rendimiento diagnstico bajo, en torno al 2-10%,1 que no mejora con la repeticin sucesiva de estudios2 y las anomalas registradas (taquicardias auriculares y ventriculares no sostenidas, depolarizaciones prematuras) generalmente no son responsables de los sncopes2. Sin embargo, la monitorizacin prolongada mediante dispositivos de registro continuo implantados subcutneamente (implantable loop recorder), incrementa la posibilidad de registrar los episodios ya que pueden permanecer varios meses. Permiten el diagnstico del 50% de pacientes con sncopes de etiologa no filiada despus del estudio convencional1. Este aspecto es de especial relevancia en mayores de 65 aos, donde la recurrencia de sncopes es ms frecuente y mayor la incidencia de arritmias como causa, resultando ms coste-efectivos que otros estudios electrofisiolgicos6. El sndrome cardioinhibitorio por manipulacin del seno carotdeo es causa de sncope hasta en el 20% de los ancianos. La respuesta anormal al masaje del seno en ausencia de otros hallazgos patolgicos es diagnstica. Se define como una pausa ventricular 3 segundos y/o cada de la presin sistlica 50 mmHg. Las complicaciones neurolgicas son escasas y habitualmente transitorias, pero no debe realizarse si se detectan soplos en la auscultacin carotdea o se conoce ateromatosis importante2,3. El estudio de mesa basculante o tilt test se emplea ampliamente en el estudio del sncope neurocardiognico; la Sociedad Europea de Cardiologa recomienda que se realice en casos de episodio nico, pero criterios de riesgo, o en caso de sncopes recurrentes en ausencia de patologa cardiaca orgnica. Si la historia es tpica de sncope reflejo (vasovagal o carotdeo) su realizacin no aportar informacin relevante6. Los falsos positivos son frecuentes en pacientes jvenes, pero menos frecuentes en ancianos2. La evaluacin invasiva electrofisiolgica detecta con relativa frecuencia disfuncin del nodo sinusal, taquicardias auriculares, ventriculares o BAV intermitente en ancianos, pero su rendimiento es bajo en ausencia de anomalas ECG o evidencia de patologa cardiaca estructural2,4. Una prueba de esfuerzo puede ser de utilidad en casos de sncope de esfuerzo, provocando taquiarrtimias ventriculares en asociacin con enfermedad isqumica. Raramente es preciso realizar un estudio coronario angiogrfico2. Pese a que la prevalencia de sncope como causa de prdida brusca de con-

ciencia en el anciano es mayor que la de las crisis epilpticas, y que ambos diagnsticos son eminentemente clnicos, puede ser necesario recurrir a pruebas diagnsticas que ayuden en el diagnstico diferencial en los casos dudosos6. La presencia de clonas o tardanza en recuperar la conciencia puede inducir el diagnstico de crisis y las manifestaciones ms atpicas de las crisis en los ancianos confundirlas con sncopes. La realizacin de un EEG basal puede no ser suficiente, ya que su rendimiento es bajo en este grupo de edad al ser menos frecuentes las anomalas epileptiformes intercrticas, presentes slo en el 26-37% de los mayores de 60 aos con inicio reciente de epilepsia7. Sin embargo, son habituales anomalas inespecficas (actividad lenta focal o intermitente) en el EEG que pueden ser sobreinterpretadas e inducir un diagnstico errneo de epilepsia9. Lo mismo ocurre con la neuroimagen, necesaria en caso de sospecha de crisis para valorar una lesin cerebral subyacente. Hay cambios habituales en el anciano como atrofia, aumento de los espacios perivasculares o lesiones de pequeo tamao en sustancia blanca que no deben atribuirse como causa de epilepsia9. Por todo ello, en casos seleccionados, deber realizarse una monitorizacin continua mediante Vdeo-EEG, para diferenciar sncopes, crisis y crisis psicgenas, que tambin constituyen un nmero sustancial de los pacientes incluidos en las series que estudian episodios de prdida de conocimiento de causa incierta7.

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Cmo manejo el tratamiento antiepilptico en un paciente anciano durante una ciruga o en dieta absoluta?
Rosa Ana Saiz Daz1, Irene Garca Morales2
de Epilepsia. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. de Neurologa. Hospital Universitario Clnico. Programa de Epilepsia. Hospital Rber internacional. Madrid
2Servicio 1Unidad

INTRODUCCIN
La mayor esperanza de vida media hace que cada vez sean ms frecuentes los procedimientos quirrgicos en personas de elevada edad e implica que un alto porcentaje de los ingresos urgentes hospitalarios se produzcan entre pacientes ancianos. En uno y otro caso es frecuente la necesidad de restringir la ingesta oral durante un periodo de tiempo, lo que supone una dificultad transitoria en la administracin de sus medicamentos habituales. La posibilidad de sustituir un frmaco oral por un principio activo similar o equivalente con va de administracin endovenosa (IV) existe en la gran mayora de los casos. Sin embargo, en pacientes epilpticos, la modificacin de las dosis habituales y, por supuesto, el cambio de un principio activo a otro puede tener consecuencias graves, sobre todo si se realiza de forma brusca. Este problema se plantea de manera relativamente frecuente, habida cuenta de la mayor prevalencia de epilepsia en ancianos1 y el elevado nmero de pacientes (en torno al 10% en poblaciones amplias de pacientes ingresados2) que reciben frmacos antiepilpticos (FAE). Hasta la fecha, en nuestro medio, slo disponemos de cuatro FAE con posibilidad de administracin IV: fenitona (PHT), fenobarbital (PB), cido valproico (VPA) y recientemente levetiracetam (LEV), adems de algunas benzodiacepinas empleadas en el control de crisis epilpticas como diacepam (DZP), midazolam (MDZ) y clonacepam (CLZ). Todos ellos son FAE de amplio espectro, pero se da el hecho de que en su gran mayora las epilepsias del anciano obedecen a una causa focal (cerebrovascular fundamentalmente)1 y que es frecuente encontrarnos que reciben FAE eficaces en el control de crisis parciales como carbamacepina (CBZ), oxcarbacepina (OXC) y gabapentina (GBP) u otros como lamotrigina (LTG) y topiramato (TPM) en los que no es posible un uso IV.

RESPUESTA
No existe ninguna gua o recomendacin basada en evidencia que establezca las pautas a seguir en estos casos. Se admiten una serie de normas generales. Dos horas antes del procedimiento quirrgico se podr administrar la mediacin oral con una pequea cantidad de agua y sta se reanudar en cuanto sea posible asegurndose de que el paciente es capaz de tomar las pastillas. Si el ayuno se prolonga ms all de 12 horas, la decisin depende del FAE que reciba el paciente. Si est disponible IV (PTH, VPA, PB o LEV) se administrar por dicha

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va a la misma dosis. Si se trata de otro FAE hay dos opciones: una es administrar en su lugar benzodiacepinas IV a una dosis media de mantenimiento, fundamentalmente clonacepam IV 1-3 mg/d en dos dosis (evitar en pacientes con gran inestabilidad o riesgo de dificultad respiratoria). La otra posibilidad es vlida con algunos FAE en los que se ha comprobado una buena biodisponibilidad y eficacia tras su administracin rectal (suspensin del comprimido no dispersable machacado disuelto en agua) como son CBZ3, LTG4 y TPM5. No es una ruta vlida para OXC6 ni GBP7. Si la situacin de ayuno se prolonga ms all de 2-3 das ser necesario cambiar el tratamiento a un FAE disponible IV (PTH, VPA, PB o LEV). La decisin del ms adecuado depender de las patologas y/o mediaciones asociadas. En casos de insuficiencia heptica conviene evitar PHT y VPA. Si hay insuficiencia renal habr que ajustar dosis de LEV o escoger otro FAE. Dado que PHT, VPA y PB son metabolizados va citocromo P450, en pacientes polimedicados o con frmacos con los que se produzcan interacciones farmacocinticas relevantes, ser preferible emplear LEV.

DISCUSIN
La mayora de las guas de recomendacin sobre ayuno previo a ciruga programada admiten la ingesta oral de pequeas cantidades de lquido hasta dos horas antes del procedimiento, lo que permite administrar medicamentos orales a los pacientes que los necesiten8. Habitualmente la ingesta oral se reanuda horas despus de la intervencin, con lo que prcticamente no se altera la pauta de medicacin de pacientes epilpticos. Sin embargo, ante cirugas de gran envergadura o que ataen al tubo digestivo, a veces no es posible reanudar la ingesta oral hasta pasados unos das. Lo mismo sucede si se han producido complicaciones o es necesaria una reintervencin precoz. En esos casos ya no es posible mantener el tratamiento con el FAE habitual y la suspensin brusca de un tratamiento crnico, unida a una situacin de stress, puede facilitar la aparicin de crisis epilpticas. No disponemos de estudios controlados, ni siquiera de guas de recomendacin de expertos que marquen las pautas a seguir en estos casos. Habitualmente se siguen unas normas generales que deben tener en cuenta: el tiempo aproximado que se prev de restriccin oral, tipo de epilepsia y FAE que reciba el paciente y enfermedades concomitantes y frmacos administrados simultneamente. En el caso de epilpticos en tratamiento con PHT, PB, VPA y LEV no hay problemas, ya que se pueden administrar de manera IV a igual dosis. La administracin IV de PHT puede ocasionar problemas locales (irritacin, flebitis sndrome de la mano prpura) y sistmicos (arritmias e hipotensin), pero ello sucede habitualmente con dosis de carga y a velocidades de infusin superiores a 25 mg/min. A ritmo lento, monitorizando frecuencia cardiaca y TA y evitando venas muy perifricas o de pequeo calibre, suelen evitarse estos problemas9. En caso de tratamiento con PB o primidona (Mysoline) es posible su administracin tanto IV como intramuscular, por lo que puede ser til en pacientes en los que no hay acceso venoso. Su principal efecto secundario es la sedacin, por lo que debe utilizarse con precaucin si se acompaa de otros frmacos de accin depresora so-

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bre SNC (habituales en enfermos sometidos a ciruga) por el riesgo de depresin respiratoria y en pacientes con insuficiencia ventilatoria10. VPA es un frmaco cuya administracin IV no presenta efectos secundarios significativos y por ello de manejo ms cmodo que los anteriores10. Se ha introducido recientemente la forma IV de LEV. La dosis a emplear IV es bioequivalente a la de los comprimidos orales y es un frmaco bien tolerado a dosis medias (500-1500mg/d) repartidas en dos tomas11. Cuando el paciente recibe tratamiento crnico con otro FAE no hay ninguna alternativa ideal. Lo ms habitual, si se va a cubrir un periodo breve de tiempo de uno o dos das, es emplear una benzodiacepina de vida media larga, como el clonacepam IV 1-3 mg/d repartidos en dos o tres dosis. Debe evitarse o emplear con suma precaucin en pacientes con insuficiencia ventilatoria. Aunque hay otras benzodicepinas de uso IV tiles en el control de crisis epilpticas como midazolam y diacepam, se suelen dejar como mediacin de rescate si aparecen crisis. Otra alternativa es el empleo del mismo FAE que tomaba el paciente si es posible su administracin va rectal. Hay estudios realizados en muestras pequeas de voluntarios sanos (no ancianos) que apuntan una buena disponibilidad y eficacia de CBZ3, LTG4 y TPM5 utilizando una suspensin hecha a partir del comprimido machacado mezclado con 10-15 ml de agua y administrado como enema. No obstante las dificultades de administracin son mayores y en el caso de la CBZ puede producir molestias locales importantes 3. No es una va posible para GBP 7 ni OXC6, ya que se ha comprobado su falta de biodisponibilidad por esta ruta. En el caso de que se prolongue ms all de dos-tres das la dieta absoluta, sea cual sea el FAE que reciba el paciente, ser necesario administrar un antiepilptico parenteral. De entre los cuatro (PTH, PB, VPA, LEV) disponibles se elegir aquel que mejor se ajuste a las necesidades y, sobre todo, que no interfiera con otros frmacos que reciba el enfermo o no agrave dolencias existentes. Teniendo en cuenta que PHT, PB y VPA sufren metabolismo heptico va citocromo P 450 y LEV se elimina fundamentalmente por va renal, se evitarn en pacientes con patologas graves a dicho nivel. PB en general es el ms desaconsejado por su accin depresora, ms peligrosa en ancianos, salvo que no sea posible un acceso venoso y se emplee la va intramuscular. En pacientes con mltiples frmacos es preferible administrar un FAE exento de interacciones importantes como LEV. Conviene evitar el uso de PHT en sujetos con cardiopatas. En el caso de VPA y PHT, con un porcentaje elevado de unin a protenas plasmticas, puede ser necesario una monitorizacin estrecha de niveles plasmticos y determinacin de la fraccin libre del frmaco para establecer las dosis adecuadas, habida cuenta de que en ancianos es ms frecuente la hipoproteinemia, la vida media del frmaco es mayor y habitualmente precisan dosis menores para controlarse12.

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Qu tratamiento empleo en un paciente anciano con estatus no convulsivo?

Rosa Ana Saiz Daz. Unidad de Epilepsia. Servicio de Neurologa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN
La incidencia de estatus epilptico (SE) es proporcionalmente mayor en ancianos que en otros grupos de edad, con tasas de 55-86 casos/100.000 . De ellos, aproximadamente una cuarta parte son estatus no convulsivos (ENC)1,2. Se define ENC como aquella situacin en la que se produce una disminucin del nivel de conciencia o cambio cognitivo o de comportamiento durante ms de 30 minutos sin que existan manifestaciones motoras violentas y que se acompaa de actividad epileptiforme focal o generalizada en el EEG1-5. Su diagnstico precisa de un alto grado de sospecha y probablemente se trata de una patologa infraestimada en el anciano, donde cambios sutiles del nivel de alerta o comportamiento pueden ser difciles de detectar3,5,6. En el anciano, el ENC ms frecuente es el de tipo parcial complejo (EPC)6. Otros tipos de ENC son los estatus de ausencias (EA), los estatus parciales simples sin manifestaciones motoras evidentes (EPS) y los estatus sutiles o estatus electrogrficos en el paciente en coma (ES)1-5. Es indiscutible la elevada mortalidad y morbilidad que supone un estatus epilptico convulsivo y por ello su manejo debe ser rpido y agresivo, con empleo de medicacin antiepilptica intravenosa y sedacin profunda o anestesia en los casos refractarios. Sin embargo, en los ENC existe una importante controversia sobre la gravedad de las posibles secuelas neurolgicas resultantes y la necesidad o no de tratamiento agresivo. Hasta la fecha no existen estudios randomizados controlados sobre el manejo del ENC1-3.

RESPUESTA
Los ENC en el anciano constituyen un grupo heterogneo de patologas con distinto pronstico y abordaje teraputico. El diagnstico y tratamiento deben realizarse rpidamente, ya que el tiempo de evolucin del cuadro es uno de los factores relacionados con la respuesta. Ms difcil es establecer cules deben ser los frmacos a emplear y si deben ser presentaciones orales o intravenosas, teniendo en cuenta que los ancianos son ms sensibles a efectos secundarios y complicaciones derivadas de su uso2,3,7. El EA es un cuadro que puede aparecer en al anciano que tiene una epilepsia generalizada o bien deberse a la suspensin brusca de frmacos como benzodiacepinas en un anciano no epilptico. No parece asociarse con secuelas a largo

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plazo por lo que su manejo debe ser conservador, con benzodiacepinas orales o a bajas dosis IV o, si no hay respuesta, se puede emplear cido valproico1,2,5,8. En el caso EPS, no se han descrito secuelas neurolgicas o sistmicas a largo plazo, por lo que se procede de manera similar con la opcin de emplear frmacos eficaces en el manejo de las crisis parciales y cuyo esquema de introduccin oral pueda ser rpido, como carbamacepina, oxcarbacepina, fenitona o levetiracetam4,9. En el EPC es posible que la demora en su control acarree secuelas fundamentalmente mnsicas, pero parece que el principal motivo de las altas cifras de morbi/mortalidad de algunas series se debe ms a las patologas asociadas que presentaban los pacientes3,10. En general, se recomienda emplear benzodiacepinas a dosis bajas, salvo que impliquen riesgo importante de depresin respiratoria, seguidas de un antiepilptico de efecto prolongado como fenitona (evitar si hay alteraciones del ritmo cardaco) o valproico1,4,5. Como alternativa, eficaz en varios trabajos, est el empleo de levetiracetam parenteral con escasos efectos secundarios9. Cuando no se logra un control adecuado debern aadirse frmacos antiepilpticos (FAE) por va oral tiles en crisis parciales como carbamacepina11, levetiracetam12 o topiramato13. En pacientes epilpticos con EPC la primera medida ser averiguar si hubo un cumplimento adecuado del tratamiento e incrementar dosis de los FAE que ya reciban y si no hay respuesta, las siguientes medidas sern como en el caso anterior. En general, en ausencia de otras patologas asociadas, el pronstico suele ser bueno1,8. En cualquier caso, ante EPC refractarios, se deber individualizar el manejo y la decisin de emplear frmacos que requieran intubacin como fenobarbital, midazolan, tiopental o propofol, valorando los beneficios frente a los riesgos inherentes a estos frmacos y a la estancia en UCIs. Ancianos con enfermedades concomitantes graves probablemente no se benefician de un manejo tan agresivo7. Por ltimo, los ES, que a veces son secuelas de estatus convulsivos insuficientemente tratados, suelen requerir pautas agresivas con frmacos parenterales1,5.

DISCUSIN
El principal problema a la hora de protocolizar el manejo de los ENC se debe a la disparidad de datos, en cuanto a pronstico y complicaciones, que aparece en las distintas series y a la ausencia de estudios controlados que agrupen muestras homogneas de pacientes. Segn el grado de disminucin del nivel de conciencia, las series de pacientes ambulatorios con ENC y una disminucin moderada del nivel de conciencia revelan una escasa morbi/mortalidad, mientras que los estudios que evalan pacientes en unidades intensivas, generalmente en coma, muestran cifras muy elevadas de morbilidad y mortalidad3. Si atendemos al tipo de ENC, tambin encontramos distintos hallazgos. Por un lado las secuelas parecen nulas en el caso de EA, tanto los que aparecen en pacientes con epilepsias generalizadas (sobre todo por empleo de fr-

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macos contraindicados como la carbamacepina) como el estatus de ausencias de novo del anciano al que se ha suspendido bruscamente tratamiento con psicofrmacos, habitualmente benzodiacepinas1,3,5. Las series de EPC ofrecen resultados mucho ms diferentes; en la mayora los pacientes vuelven a la situacin basal tras el control del estatus, pero algunos casos bien descritos muestran dficit mnsicos prolongados o importante morbilidad y mortalidad no despreciable10. El principal problema radica en que las series clnicas generalmente carecen de una valoracin neurolgica y neuropsicolgica premrbida y en otros casos es difcil separar las secuelas debidas al ENC de elementos como un retraso mental previo, enfermedades progresivas o degenerativas coexistentes y el efecto de crisis epilpticas de repeticin sumado al efecto de los FAE. En general, casi toda la morbilidad parece derivarse ms de las patologas coexistentes del paciente o que provocaron el estatus (en el anciano fundamentalmente ictus, infecciones graves, neoplasias, demencias) que del propio estatus3. Por ello, para algunos autores, el ENC en el anciano tiene peor pronstico debido a las patologas subyacentes y las complicaciones mdicas aadidas6 y la mortalidad puede ser elevada especialmente el pacientes ancianos con enfermedades crticas7. Sabemos que el estatus convulsivo produce dao neuronal en modelos animales y en estudios en humanos. El ENC se asocia con descargas de menor frecuencia que el estatus convulsivo y se ha comprobado en animales que dichas descargas de menor frecuencia causan menor dao neuronal, particularmente en los que tienen epilepsia previa o han recibido tratamiento con FAE5,8. Esta observacin estara en consonancia con los resultados de un estudio en 100 pacientes con ENC, en los que los casos debidos a descompensacin de una epilepsia previa tenan una baja mortalidad (3%), mientras que los que presentaban ENC debido a una alteracin mdica aguda tenan una mortalidad del 27%1. En lo que se refiere a pacientes comatosos con ES el pronstico parece mucho peor en casi todos los trabajos, en gran parte debido a que la causa subyacente suele ser grave (por ejemplo, encefalopatas anxicas) y que la duracin del estatus es prolongada1,8. Hay que considerar adems que el tratamiento intravenoso de las crisis no es benigno, especialmente en el anciano, que presenta mayor riesgo de complicaciones sistmicas debido a los efectos hipotensor, depresor de la funcin cardiorrespiratoria y sedante de los FAE3. Uno de los principales frmacos de primera lnea es el diacepam, que empleado IV en el anciano con ENC implica un aumento en el tiempo de hospitalizacin y peor resultado al alta7. En el nico estudio comparativo sobre manejo farmacolgico del estatus, el 34% de los pacientes tratados con fenobarbital, el 32% de los que recibieron diacepam y fenitona y el 27% de los tratados slo con fenitona presentaron hipotensin. Apareci hipoventilacin en un rango del 10-17% y arritmias cardacas en 2-7% de los estatus14. La administracin de fenitona IV se ha asociado con necrosis tisular severa (sndrome de la mano prpura) y arritmias cardacas graves3. El problema que se plantea es si el riesgo, probablemente bajo, de secuelas cognitivas del ENC merece asumir el riesgo, tambin moderado, de efectos adversos achacables al empleo de FAE IV. En el caso del estatus convulsivo es indudable que s, pero en el ENC no hay estudios que respalden una u otra op-

cin. Es evidente que el diagnstico precoz del estatus es una condicin indispensable, ya que a mayor precocidad en el tratamiento, mejor y ms rpida es la respuesta y menores son las complicaciones (lesiones fsicas, aspiracin, neumona o la posibilidad de que un ENC derive en un estatus convulsivo si se prolonga en el tiempo)5. Lo que no est claro es si este control se debe alcanzar empleando FAE orales o benzodiacepinas a dosis bajas o la pauta de medicacin IV habitual de los estatus convulsivos. Como se ha comentado previamente, no disponemos de estudios controlados sobre el manejo farmacolgico del ENC. Varias series hablan de respuesta en el tratamiento del EPC con el empleo de distintos FAE como diacepam, fenitona, carbamacepina, valproico, topiramato y levetiracetam1,9,11,12,13, ya sea como terapia inicial o aadida. No parece haber dudas sobre el manejo del EA, con benzodiacepinas intravenosas a dosis bajas asociadas o no a valproico. Es posible la administracin de benzodiacepinas por va nasal, bucal o rectal en el medio ambulatorio o pacientes institucionalizados1,8. Si el estatus fue provocado en un paciente epilptico por empleo de mediacin inadecuada, muchas veces es suficiente con suspenderla asociando dosis bajas de benzodiacepinas. En el caso de EPS y EPC en pacientes epilpticos la respuesta al tratamiento suele ser mejor que en estatus de novo8. Aunque en pacientes con ENC y coma se suele recomendar una actitud ms agresiva, dado su mal pronstico, con frmacos de uso parenteral, debe valorarse cada caso de manera individualizada, especialmente en ancianos con enfermedades severas, donde dicho manejo puede implicar un peor pronstico7.

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Qu profilaxis secundaria es la ms adecuada en un ictus cardioemblico en el anciano?

Enrique Botia Paniagua
Seccin de Neurologa. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alczar de San Juan Ciudad Real.

INTRODUCCIN
Cerca de un 20% de los ictus tienen un origen cardioemblico. La frecuencia es an mayor en los grupos de pacientes mayores de 75 aos, y en los menores de 50 aos. En ms de la mitad de los casos hay antecedentes de fibrilacin auricular no valvular, crnica o paroxstica. A pesar de que los ensayos clnicos demuestran un beneficio importante de la anticoagulacin oral en la prevencin secundaria de ictus cardioemblico, y menor beneficio con la antiagregacin plaquetaria, una gran proporcin de estos pacientes no reciben tratamiento anticoagulante oral (ms del 50%)1. En el anciano es frecuente que ocurran situaciones que limiten o contraindiquen el uso del tratamiento anticoagulante oral, como son el mayor riesgo de cadas, mal cumplimiento teraputico, soporte social inadecuado, o el deterioro cognitivo moderado-severo. Aun as, el tratamiento anticoagulante oral es infrautilizado, en muchos casos por temor a las posibles complicaciones hemorrgicas, aunque el riesgo de hemorragia es bajo cuando se hace un buen control de la anticoagulacin. Otras veces las carencias en la infraestructura sanitaria limitan la utilizacin del tratamiento.

RESPUESTA
La anticoagulacin oral es el tratamiento de primera eleccin en la prevencin secundaria del ictus de origen cardioemblico. No se aconseja la anticoagulacin en situaciones especiales como: traumatismos frecuentes, alto riesgo de cadas, crisis epilpticas, demencia moderada-severa, situaciones de alto riesgo hemorrgico, mal cumplimiento teraputico o soporte social inadecuado. En estos casos puede sustituirse la anticoagulacin por tratamiento con antiagregacin plaquetaria (AAS 300-325 mg/da)2. El momento del inicio de la anticoagulacin no est claramente definido, pero se recomienda iniciarla dentro de las dos primeras semanas en el ictus cardioemblico1. La dosis de anticoagulante debe ajustarse en la mayora de los casos para un INR de 2,5 (2,0 a 3,0)2, salvo para mayores de 80 aos en los que se recomienda un INR de 2 (1,5 a 2,5)3. El riesgo de hemorragia es bajo cuando se realiza un buen control de la anticoagulacin (INR), incluso en pacientes muy ancianos.

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En el ictus cardioemblico asociado a fibrilacin auricular, adems de la anticoagulacin, en los casos en que sea posible, es necesario intentar la reversin a ritmo sinusal, farmacolgica o elctrica.

DISCUSIN
En general se considera que la anticoagulacin oral (con warfarina o acenocumarol) es el tratamiento de primera eleccin, cuando no existe contraindicacin, en la prevencin secundaria del ictus de origen cardioemblico. Las contraindicaciones de la anticoagulacin se recogen en la tabla I. La eficacia de la anticoagulacin en la prevencin del ictus cardioemblico ha sido demostrada especialmente en el caso de la fibrilacin auricular no valvular, donde se consigue una reduccin del riesgo relativo del 68%, y una reduccin del riesgo absoluto anual del 4,5% con respecto al placebo. El riesgo de sangrado asociado a la anticoagulacin oral es del 1,3% en pacientes anticoagulados, comparado con el 1% en pacientes con placebo o con AAS.1 Los datos que apoyan la utilizacin de AAS son ms dbiles que para la anticoagulacin oral. Un anlisis combinado de tres ensayos clnicos demostro una reduccin del riesgo relativo del 21% comparado con placebo1. En el caso de fibrilacin auricular no valvular, el AAS previene 40 ictus anuales por cada 1.000 pacientes tratados, mientras que la anticoagulacin previene 90 ictus por cada 1.000 pacientes tratados4. El momento del inicio de la anticoaTabla 1. Contraindicaciones de la anticoagugulacin para la prevencin secundaria de ictus cardioemblico no est claramente lacin oral en profilaxis secundaria definido, pero se recomienda iniciarla dende ictus tro de las dos primeras semanas tras el ictus1. En fase aguda del ictus cardioembli Traumatismos frecuentes o riesgo de cadas co no est demostrada la mayor eficacia de Crisis epilpticas la anticoagulacin con respecto a la antia Demencia moderada-severa gregacin plaquetaria. Se precisan ms es Hemorragia intracraneal tudios para determinar qu subgrupos de Hipertensin arterial no controlada pacientes con mayor riesgo de recurrencia Hemorragia previa severa o trastornos graves de pueden beneficiarse de la anticoagulacin hemostasia en la ase aguda. La intensidad de la antico Ciruga oftlmica y del sistema nervioso central agulacin oral recomendada para la pre Endocarditis-pericarditis vencin secundaria de ictus cardioemblico Alcoholismo en la mayora de los casos es la que corres Litiasis renal ponde a un INR de 2,5 (de 2,0 a 3,0)1,2. En mayores de 80 aos se recomienda un Insuficiencia renal o heptica crnicas INR de 2 (de 1,5 a 2,5)3. Los resultados de Cncer o enfermedad terminal un estudio caso-control extenso y de dos Hipersensibilidad ensayos clnicos sugieren que la eficacia de Mal cumplimiento teraputico esperado la anticoagulacin disminuye significativa Soporte social inadecuado mente con INR inferior a 2,0.

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En el caso de prtesis valvulares "mecnicas", el INR diana es de 3 (de 2,5 a 3,5). Si a pesar del tratamiento anticoagulante presentan algn evento cardioemblico debe aadirse AAS a dosis de 75 a 100 mg/da.1,2 El margen teraputico estrecho de los anticoagulantes orales, junto con las numerosas interacciones farmacolgicas requiere un ajuste de dosis mediante determinaciones frecuentes del INR. Este inconveniente contribuye a su infrautilizacin, incluso en pacientes de alto riesgo. A pesar de la evidencia de los estudios y del claro beneficio en prevencin del ictus cardioemblico con la anticoagulacin oral, sigue existiendo una gran proporcin de pacientes que no reciben este tratamiento (ms del 50%). En este sentido es muy importante recordar que el riesgo de hemorragia es bajo cuando se hace un buen control de la anticoagulacin (INR), incluidos los pacientes muy ancianos, y, por tanto, la prevencin del ictus cardioemblico inadecuada supone un grave riesgo en estos pacientes. Con respecto al tratamiento anticoagulante con ximelagatran, un inhibidor directo de la trombina, en la fibrilacin auricular no valvular los resultados de los estudios SPORTIF-III y SPORTF-V demostraron que su eficacia es equivalente al tratamiento con warfarina, sin la necesidad de monitorizar la anticoagulacin5. Sin embargo, el riesgo de hepatotoxicidad y la necesidad de monitorizar los enzimas hepticos contrarestan la comodidad de su utilizacin; actualmente el tratamiento no ha sido aprobado en Europa ni en EE.UU.

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Cuestiones prcticas en

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Cules son los factores pronsticos fundamentales del ictus en el anciano?

Juan J. Baztn Corts, Alberto Socorro Garca
Servicio de Geriatra. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
Es conocida la relevancia del ictus como patologa causal de mortalidad y dependencia. El 20% fallecen a los 30 das y, de los supervivientes, solo el 30% alcanzan la independencia completa a las tres semanas, aumentando al 50% a los tres meses1. Los ltimos datos del Oxford Study revelan que alrededor de la mitad de los ictus ocurren en mayores de 75 aos y un tercio en mayores de 80 aos. Aunque la incidencia se ha reducido en la ltima dcada en todos los grupos de edad, se da la paradoja de que el progresivo envejecimiento de la poblacin podra contribuir a un aumento en el nmero absoluto de episodios en los prximos aos, centrndose de manera todava ms prevalente esta patologa en la poblacin ms anciana2. Las repercusiones del ictus son ms graves en poblacin mayor de 80 aos, doblando la incidencia de mortalidad y de discapacidad en relacin a la poblacin ms joven, probablemente en relacin con una mayor severidad del ictus (35% vs 25% en la incidencia de infartos totales de la circulacin anterior - "TACI") y mayor prevalencia de discapacidad previa al ictus (40% de Rankin >2 y 34% de Indice de Barthel <90 en mayores de 80 aos, frente al 20% en ambas escalas de incapacidad en menores de de 80 aos)3,4.

RESPUESTA
Factores pronsticos de mortalidad5-8 Aunque se han desarrollado modelos pronsticos utilizando mltiples variables, ninguno de ellos obtiene mayor exactitud que determinados signos clnicos en el pronstico de muerte en la fase aguda. De estos, la disminucin del nivel de conciencia y la parlisis de la mirada conjugada (que probablemente reflejan la extensin de la lesin cerebral y severidad del dficit neurolgico) son los ms predictivos a corto plazo. Otros factores pronsticos conocidos a corto y medio plazo (en los primeros tres meses) son la etiologa hemorrgica, presencia de hiperglucemia e hipertermia en la fase aguda, as como disfagia, incontinencia y deterioro funcional severo (previo o posterior al ictus) y, en menor medida la presencia de hemianopsia, dficit motor severo en miembro inferior y deterioro cognitivo. Factores de riesgo no modificables seran la edad avanzada y raza negra. Factores pronsticos de discapacidad4,9-11 La valoracin pronstica de recuperacin funcional es ms valorable tras la fase aguda del ictus, alrededor de los 7 das del mismo. De las ms de 50 varia-

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bles socio-demogrficas, radiolgicas, neurolgicas, clnicas y funcionales propuestas, los factores pronsticos de discapacidad ms claramente objetivados han sido la presencia de: incontinencia urinaria; ndice de Barthel <20 y severidad de la afectacin neurolgica, principalmente: paresia severa (principalmente en miembro superior), disfagia, apraxia ideomotora e ideacional y problemas de construccin visuoespacial. La edad muy avanzada, presencia de discapacidad previa y aparicin de depresin posictus tambin han sido relacionados con peor pronstico. Factores pronsticos asistenciales12-15 La atencin de los pacientes en unidades de ictus hospitalarias que cubran las necesidades de atencin en la fase aguda y subaguda del ictus, y caracterizadas por la presencia de una atencin multidisciplinaria especializada y rehabilitacin precoz y continuada, ha demostrado beneficios en la reduccin de mortalidad, sola o combinada con riesgo de dependencia e institucionalizacin a corto y largo plazo. Este beneficio es independiente de la edad y grado de severidad de repercusin neurolgica.

DISCUSIN
El ictus es una patologa cuya incidencia y gravedad de secuelas aumenta con la edad. Dado que el grueso que la poblacin que sufre esta patologa es mayor de 65 aos, con frecuencia se establece la edad de 80 u 85 aos para diferenciar a la poblacin muy anciana del resto de pacientes con esta patologa16. En este sector de poblacin, pese a que la repercusin es ms grave en trminos de mortalidad, discapacidad e institucionalizacin, y su previsible creciente protagonismo en las prximas dcadas como poblacin diana de esta enfermedad, tiene un acceso a intervenciones teraputicas especficas (trombolisis, endarterectoma, ingreso en unidades de ictus y rehabilitacin intensiva) limitado en la prctica clnica4, con frecuencia de forma no justificada. Esto puede ser en parte consecuencia del menor conocimiento de la evolucin de la enfermedad en este grupo de poblacin derivado de su escasa presencia en estudios clnicos. Aunque en trminos absolutos el riesgo de pobres resultados tras sufrir un ictus esta asociado a edad avanzada, esta asociacin puede estar condicionada por diferentes factores asociados. Por ejemplo, la presencia ms frecuente de discapacidad previa al ingreso, junto con la mayor gravedad de la afectacin neurolgica secundaria al ictus, puede condicionar gran parte de este peor pronstico asociado a la edad5,17. De forma aadida, la presencia de una menor respuesta en poblacin muy anciana a intervenciones teraputicas no debe ser sinnimo de ausencia de beneficio. Por ejemplo, en edades muy avanzadas, aunque la posibilidad de recuperar la independencia tras un ictus moderado-severo puede ocurrir en menos de un 30%, la respuesta al tratamiento rehabilitador multidisciplinar intrahospitalario puede hacer que incluso los mayores de 85 aos recuperen de media el 50% del dficit funcional sufrido, lo cual supone una clara reduccin de su grado de dependencia5,11,18.

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Cuestiones prcticas en

La consecuencia de estos datos es que si bien la edad puede ser un factor asociado a peores resultados, existen otros factores ms relevantes desde el punto de vista pronstico como son la situacin funcional previa y posterior al ictus, as
NO

Estabilidad clnica? S Deterioro funcional?

Retrasar RhMTD

NO

No necesita RhMTD

Dficit nico (disfasia; mano torpe; hemianopsia)

Tto. Ambulatorio especfico Mantiene capacidad de aprendizaje, sedestacin y participacin en la terapia? S Grado de discapacidad o necesidad de asistencia para autocuidado y deambulacin NO Soporte social domiciliario S Domicilio NO Residencia o Unidad de Larga Estancia

I. Barthel > 80

I. Barthel 60-80

Necesidad de asistencia continua (habitualmente I. Barthel <60)

Necesidad de ayuda ocasional o supervisin para deambulacin S NO

Soporte social domiciliario

NO S

RhMTD Hospitalaria

Domicilio

Hospital de Da Geritrico o Rehabilitacin Ambulatoria o Rehabilitacin Domiciliaria

Decisiones del algorritmo matizadas por la situacin funcional previa, estado cognitivo actual y objetivos concretos de la rehabilitacin. RhMTD-rehabilitacin multidisciplinar. Figura 1: Indicacin de tratamiento multidisciplinario de recuperacin funcional en ancianos con ictus

160

(adaptado de Dobkin20).

como el grado de repercusin neurolgica, que obligan a individualizar la indicacin de intervenciones independientemente de la edad. Una evaluacin estructurada integral (clnica, neurolgica, funcional, mental y social) y sistemtica ayudar a mejorar la capacidad pronstica e indicacin de intervenciones teraputicas y asistenciales. Los aspectos bsicos de dicha exploracin son19: Aplicacin de una escala de severidad neurologca como la escala escandinava o la americana del instituto de neurologa (NIH stroke scale), aunque en ancianos puede ser ms predictiva y facil de aplicar la escala pronstica de Orpington. Evaluacin de la situacin funcional mediante el Indice Barthel, ms sensible y preferible que la escala Rankin para pacientes muy ancianos. De forma complementaria ser necesario evaluar el grado y tipo de comorbilidad acompaante, situacin cognitiva (est ya integrada en la escala de Orpington), estado afectivo (dada la elevada prevalencia de depresin posictus y su influencia en la recuperacin funcional) y situacin social. Un ejemplo de la necesidad de individualizar el pronstico e intervenciones teraputicas en el paciente anciano con ictus es la evaluacin del potencial de recuperacin funcional y, consecuentemente, la ubicacin ms adecuada para continuar un programa multidisciplinario de rehabilitacin geritrica. El algoritmo presentado en la figura 1 ilustra la integracin de los factores pronsticos ms relevantes en la toma de decisiones en la prctica clnica.

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Cuestiones prcticas en

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Cules son las limitaciones para la fibrinolisis del ictus isqumico en el paciente mayor de 80 aos?
Juan J. Baztn Corts, Rosana Mainar Sancho
Servicio de Geriatra. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
La disponibilidad de frmacos fibrinolticos para el tratamiento de la fase aguda del ictus isqumico ha supuesto el mayor avance en el tratamiento de esta patologa en la ltima dcada1,2. La administracin de activador tisular del plasmingeno recombinante (rt-PA) en las tres primeras horas de aparicin del ictus isqumico reduce el riesgo absoluto (RRA) de muerte o dependencia (medido por un valor en la escala de Rankin modificada >2) a los 3 meses de un 11,5% (del 50% en grupo de tratamiento frente al 61,5% en el grupo placebo)3. El principal riesgo del tratamiento fibrinoltico es la aparicin de hemorragia intracraneal (exceso del riesgo absoluto en torno al 7% en pacientes tratados), motivo principal de la restriccin inicial en el acceso al tratamiento en todos ensayos clnicos a los mayores de 80 aos salvo el realizado por la NINDS en 19952,4. Como consecuencia de este hecho, la Agencia Europea del Medicamento ha limitado la indicacin de dicho tratamiento a los menores de 80 aos5,6. Sin embargo, anlisis pos-hoc del estudio NINDS, as como resultados de diversos estudios observacionales en mayores de 80 aos tratados con fibrinolisis, no encontraron mayor incidencia de hemorragia intracraneal sintomtica, aunque s un mayor riesgo de muerte o dependencia a los 3 meses. Estos datos dejan una puerta abierta a la posibilidad de dicho tratamiento en un grupo de poblacin sobre el que inciden la tercera parte de todos los ictus6-8.

RESPUESTA5,6,8,9
El riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes mayores de 80 aos que reciben tratamiento fibrinoltico puede no ser significativamente mayor que en pacientes ms jvenes. Sin embargo, la incidencia de mortalidad y dependencia a los tres meses del tratamiento continua siendo mayor. Este hecho contribuye tanto a la no restriccin en la administracin de tratamiento basada solamente en la edad, como a la mayor precaucin en la aplicacin de dicho tratamiento en edades avanzadas. Otros factores pronsticos ms prevalentes en edades avanzadas son ms relevantes que la edad en la previsin de aparicin de peores resultados. Los ms importantes son la presencia de comorbilidad cardiaca (infarto reciente o fibrilacin auricular), cifras elevadas de tensin arterial (> 185/100 mmHg) y glucemias > 200mg/dl que predisponen a la transformacin hemorrgica, la presencia de dependencia previa al ictus (ndice de Barthel

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Cuestiones prcticas en

< 90) o afectacin neurolgica postictus ms grave (medida por una puntuacin en la escala NIHSS>25) as como la demora en la instauracin del tratamiento (mas all de primeras tres horas del ictus). Cumpliendo estrictamente los criterios de exclusin, y en ausencia de dichos factores de peor pronstico, los pacientes mayores de 80 aos con buena situacin funcional y calidad de vida previa no debieran tener limitado el acceso al tratamiento fibrinoltico si sufren un ictus isqumico, cuyo dficit neurolgico pueda ocasionar la muerte o discapacidad severa residual.

DISCUSIN
La publicacin de estudios observacionales diseados para conocer la seguridad de la trombolisis en la prctica clnica diaria han corroborado los resultados encontrados en los ensayos clnicos, tanto en relacin a la incidencia de hemorragia cerebral sintomtica (en torno al 7%), muerte a los tres meses (11-16%) e independencia medida por una puntuacin en la escala Rankin modificada (55%)10,11. La comprobacin de la efectividad de este tratamiento, y el hecho de que se alcancen resultados favorables incluso en centros con escasa experiencia, probablemente pueda contribuir en un futuro cercano a la aplicacin generalizada de dicho tratamiento11. La perspectiva abierta deja, sin embargo, todava algunas reas de incertidumbre, entre las cuales quizs la ms relevante es conocer si se eliminar la edad de 80 y ms aos como criterio de exclusin en el acceso al tratamiento, criterio que se contempl en el estudio europeo "SIT-MOST" de seguridad del frmaco recientemente publicado11, pero que sin embargo no es tenido en cuenta en la guas clnicas norteamericanas y canadienses6. Esta restriccin por edad junto con otras (como la rapidez en la atencin hospitalaria) ha contribuido a que la eficacia en el beneficio obtenido por los pacientes tratados tenga una incidencia menor en trminos poblacionales sobre la reduccin de mortalidad y dependencia secundaria al ictus, si la comparamos con otros tratamientos menos eficaces pero de aplicacin ms generalizada12. As, si combinamos la RRA de muerte o dependencia obtenida con la trombolisis es del 11%, pero cuyo beneficio slo alcanza al 10% de los pacientes con ictus, frente a la eficacia del tratamiento con cido acetil saliclico (RRA de muerte o dependencia del 1,2% aplicable en torno al 50% de pacientes con ictus) o el ingreso en unidades de ictus (RRA=5,6% y cuyos beneficios son aplicables a la prctica totalidad de pacientes con ictus), encontraremos que, en trminos poblacionales, el impacto del beneficio para el tratamiento con rt-PA contribuye a la reduccin de 9 episodios de muerte o dependencia por cada 1.000 pacientes con ictus, frente a 6/1000 pacientes para el tratamiento antiagregante y 46/1000 para el tratamiento en unidades de ictus13. Algunos datos pueden contribuir a aclarar cules son los factores de riesgo asociados a la edad, e independientes de sta, que pueden contribuir a predecir la aparicin de complicaciones. Una reciente revisin sistemtica de estudios observacionales encontr que el riesgo de hemorragia intracraneal sintomtica en pacientes de 80 y ms aos no era mayor que en los ms jvenes tratados con trombolisis. Pese a ello, la incidencia de mortalidad y dependencia a los tres meses era entre 2 y

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Tabla 1 Resultados de trombolisis en mayores de 80 aos obtenidos de la revisin sistemtica realizada por Engelter et al8, a partir de estudios observacionales publicados
Resultado Muerte a los 3 meses Rankin <2 a los 3 meses Rankin <2 a los 3 meses en los supervivientes Hemorragias intracraneales sintomticas 28/477 (6%) 91/1767 (5%) 1,22 (0,77-1,94) 101/258 (39%) 604/1266 (48%) 0,69 (0,53-0,90) 80 aos (%) 150/477 (34%) 101/391 (26%) < 80 aos (%) 249/1767 (14%) 604/1481 (41%) Odds ratio (IC 95%) 3,09 (2,37-4,03) 0,53 (0,42-0,66)

3 veces mayor (tabla I), aunque en unas cifras similares a las encontradas en pacientes de 80 aos no tratados con rt-PA del registro europeo de ictus BIOMED8. La interpretacin de estos datos podra avalar tanto la restriccin del tratamiento fibrinoltico en pacientes de 80 aos o ms (aunque no argumentada en el mayor riesgo de hemorragia), as como la administracin del mismo ya que, en el peor de los casos, la evolucin sera comparable a la de los pacientes con ictus de similar edad que no lo reciben9. Probablemente el nudo de la cuestin consiste en reconocer que existen otros factores frecuentemente asociados a edades avanzadas y que son los que de forma ms importante que la edad condicionan la aparicin de peores resultados. Entre stos, la presencia de dependencia previa al ictus de grado moderado-severo, comorbilidad y gravedad del dao neurolgico son los ms relevantes. Por otra parte, tambin podra considerarse que, dado que el riesgo de discapacidad y muerte es mayor a mayor edad, probablemente fuera en los pacientes ms ancianos donde el beneficio de la trombolisis pudiera ser mayor. Nuevos ensayos clnicos en marcha, como el "Third International Stroke Trial"-IST 3 que lleva reclutados ms de 650 pacientes, de los cuales un 30% tienen 80 ms aos, contribuirn a resolver estas dudas planteadas14. A la espera de nuevos datos y, a semejanza de Gorman et al que describieron el resultado favorable de una paciente centenaria tratada con rt-PA pese a su edad y presencia de demencia leve previa15, otros autores se inclinan tambin, con la suficiente cobertura legal y dentro de unidades acreditadas, por la posibilidad no limitar el tratamiento tromboltico a pacientes de ms de 80 aos con buena situacin funcional previa al ictus y que se atiendan en Urgencias en las tres primeras horas del ictus, sin presentar comorbilidad relevante ni otros criterios que contraindiquen la administracin de alteplasa5,8,9.

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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Existen limitaciones para la endarterectoma en el paciente anciano?

Nicols Herrera Varo1, Ana Galacho Harriero2, J. Manuel Castilla Dez2
1Seccin

Neurologa. 2Seccin Neurociruga. Hospital General Yage. Burgos

INTRODUCCIN
La enfermedad carotdea es responsable de un 20-30% de ictus cerebrales1,2. Las estenosis asintomticas tienen un ndice de ictus de un 2% anual, mientras que en las sintomticas es de un 13% anual3. Adems, por cada dcada a partir de los 55 aos la tasa de ictus se multiplica por dos en ambos sexos4.

RESPUESTA
En ancianos existir una mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular, siendo esta poblacin la que se beneficiar ms de la realizacin de medidas para tratar la enfermedad carotdea. En este contexto podemos decir que no se puede descartar la ciruga tan slo por la edad del paciente: hay que individualizar cada caso. Incluso en algn estudio se ha visto que, en pacientes mayores de 75 aos, los factores de riesgo para la aterosclerosis tales como tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia, presin diastlica elevada, claudicacin intermitente e historia previa de ictus, eran menores. Probablemente sto sea debido a la mayor mortalidad de aquellos pacientes que s presentan esos factores de riesgo. Se observ que el mayor beneficio de la ciruga en el grupo de ms edad se explicaba por un mayor riesgo de ictus, a la vez que un menor grado de riesgo quirrgico comparado con el grupo de menor edad5.

DISCUSIN
Se practican dos procedimientos invasivos para tratar la placa de ateroma. La endarterectoma carotdea y el tratamiento endovascular con angioplastia y stent. La endarterectoma es una de las cirugas ms probadas cientficamente6. Varios estudios han demostrado su efectividad frente al tratamiento mdico para la prevencin de infartos cerebrales en pacientes sintomticos con un grado de estenosis carotdea moderado-alto. Un metaanlisis con los grandes estudios NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)7, ECST (European Carotid Surgery Trial)8, y "Veterans Administration Cooperative Trial 309"9, analiz 6092 pacientes, de los que el 10% (601) eran mayores de 75 aos. La endarterectoma carotdea disminuy el riesgo absoluto de ictus a los 5

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Cuestiones prcticas en

aos un 16% (IC 95%, 11.2%-20.8%) en estenosis entre el 70 y el 99%. Asimismo, disminuy el riesgo absoluto un 4,6% a los 5 aos en estenosis carotdea entre el 50 y el 69%. No existieron beneficios en estenosis del 30-49%, y aumentaba el riesgo de ictus ipsilaterales, infartos peri-operatorios y muerte en las estenosis menores del 30%. Tambin se vio que el beneficio era menor en mujeres que en hombres. En pacientes asintomticos, la estenosis carotdea moderada-alta tambin es un factor de riesgo para padecer un ictus isqumico. En un estudio con 1.115 pacientes con estenosis carotdea asintomtica, se mostr que el riesgo se incrementa con el grado de estenosis10. La endarterectoma tambin ha mostrado eficacia en caso de estenosis carotdea de alto grado asintomticas, siendo ms beneficiosa en hombres y en pacientes ms jvenes. Otro procedimiento invasivo es la angioplastia y stent. Existen pocas publicaciones que la comparen directamente con la endarterectoma. El SAPPHIRE (The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk or Endarterectomy) incluy 334 pacientes con estenosis carotdea mayor del 50% sintomticos o mayor del 80% asintomticos, a los que se le realiz uno u otro procedimiento. Se consider elevado riesgo para la realizacin de endarterectoma si eran mayoTabla 1 Recomendaciones de la "American Heart Association/American Stroke Association Regarding Carotid Endarterectomy and Carotid Stenting for Symptomatic and Asymptomatic Carotid Atherosclerotic Stenosis"
Tcnica quirrgica Recomendaciones Clase Recomendacin

ESTENOSIS CAROTDEA ASINTOMTICA Endarterectoma carotdea Angioplastia carotdea y stent Pacientes con alto grado de estenosis ( >60%)cuando es realizada por un cirujano con una morbi-mortalidad < 3% Puede ser razonable en pacientes con alto grado de estenosis y alto riesgo quirrgico I IIb

ESTENOSIS CAROTDEA SINTOMTICA Endarterectoma carotdea Pacientes con un ictus transitorio o un ictus no discapacitante con alto grado de estenosis (70-99%) en 6 meses, si se realiza por un cirujano con una morbi-mortalidad<6% Pacientes con ictus recientes o transitorio y estenosis carotdea ipsilateral moderada (50-69%) dependiendo de la edad, sexo, comorbilidad y severidad de los sntomas iniciales Se debe realizar en las dos primeras semanas de los sntomas si est indicado Se puede considerar en pacientes con alto riesgo de endarterectoma carotdea Es razonable si se realiza por especialistas con una morbimortalidad <4-6% I

Endarterectoma carotdea

Endarterectoma carotdea Angioplastia y stent Angioplastia y stent

II IIb IIa

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res de 80 aos, tenan enfermedad cardaca o pulmonar severa, oclusin carotdea contralateral, parlisis del nervio larngeo, ciruga cervical radical previa, radioterapia del cuello o estenosis postendarterectoma recurrente. No existieron diferencias entre la endarterectoma carotdea y el stent ( p=0.053)11. El SPACE (Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy) compar la endarterectoma y el stent en pacientes sintomticos con riesgo convencional. La tasa de ictus o muerte a los 30 das fue similar en ambos grupos (6,3% para la endarterectoma carotdea y 6.8% para el stent)12. Y el EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with severe Symptomatic Carotid Stenosis), para estenosis sintomticas entre el 60 y el 99%, determin, por el contrario, que la tasa de ictus o muerte a los 30 das era mayor en el grupo stent (9.6%) que en el grupo de la endarterectoma (3.9%)13. La experiencia y pericia del cirujano parece afectar significativamente el riesgo de complicaciones despus de una endarterectoma carotdea. Se consideran lmites aceptables de complicaciones perioperatorias un 6% para pacientes sintomticos, un 3% en asintomticos y un 10% en el caso de enfermedad recurrente14. Se conoce que la endarterectoma tiene un elevado riesgo de recurrencia de reestenosis, por lo que se debe realizar controles posteriores, generalmente mediante la ecografa-doppler. La frecuencia de reestenosis es mayor en el primer ao (10%), disminuyendo posteriormente hasta un 1% anual15. La estenosis carotdea contralateral puede ser un factor de riesgo aunque no siempre contraindica la intervencin quirrgica. Adjuntamos un resumen de las recomendaciones de la American Heart Association / American Stroke Association (Tabla I).

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Cuestiones prcticas en

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40

Se debe tratar la isquemia cerebral asintomtica (por criterios de neuroimagen) en el anciano?

Marcos Llanero Luque
Servicio de Neurologa. Hospital La Moraleja. Madrid

INTRODUCCIN
La difusin que han alcanzado la neuroimagen en la actualidad, sobre todo motivada por la evolucin tcnica de la resonancia magntica (RM), ha propiciado el descubrimiento de lesiones incidentales en las mismas. En la actualidad, es comn que nos encontremos ante lesiones isqumicas en la imagen por RM cerebral en pacientes asintomticos, sobre todo en aquellos de mayor edad. Muchas de estas lesiones incidentales son indistinguibles en la neuroimagen de las producidas por infartos cerebrales clnicamente sintomticos, y se denominan "infartos silentes". Estos infartos silentes aparecen en un 20% de las RM realizadas a sujetos mayores de 60 aos1. Adems, es frecuente encontrarnos en la imagen por RM lesiones de sustancia blanca para las que, en la actualidad, existen dudas sobre su origen isqumico, pero que tradicionalmente se les suele atribuir dicho origen. La duda que suele surgir en el profesional encargado de valorar al enfermo con infartos silentes, est en relacin con las pautas a seguir y el tratamiento que se debera realizar siguiendo las "evidencias" cientficas disponibles en la actualidad.

RESPUESTA
Actualmente no se recomienda el tratamiento indiscriminado con antitrombticos a todos aquellos pacientes que presenten infartos silentes en la neuroimagen. S se recomienda realizar un estudio para constatar posibles factores de riesgo cardiovascular como diabetes, hipertensin o hipercolesterolemia. Si se demuestra la presencia de alguno de estos factores, se iniciara tratamiento segn las guas actuales de actuacin2-4. El tratamiento de estos factores de riesgo previene la aparicin de nuevas lesiones isqumicas asintomticas en la RM5, as como la aparicin de infartos sintomaticos2. El hallazgo de fibrilacin auricular durante el estudio de estos pacientes asintomticos, obliga a realizar tratamiento antitrombtico con aspirina en aquellos de bajo riesgo (menores de 65 aos sin insuficiencia cardiaca, diabetes o hipertensin) o con anticoagulantes orales en los de alto (el resto)3.

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DISCUSIN

Cuestiones prcticas en

La aparicin de infartos silentes en la poblacin anciana se considera un hallazgo comn que alcanza el 20% en algunas series1. Estos infartos silentes suelen estar localizados en sustancia blanca y ganglios basales, aunque existe gran disparidad en cuanto a los porcentajes. Unos autores consideran ms frecuentes los producidos en sustancia blanca (62%)6, y otros los producidos en ganglios basales (80%)1. Estas diferencias probablemente estn producidas por la variabilidad en la definicin de infarto silente, sobre todo al considerar a las lesiones hiperintensas (en secuencias potenciadas en T2) de sustancia blanca como tales. S existe un cierto acuerdo en las cifras de infartos silentes corticales, que se sitan en torno al 5%1,6, cifra que contrasta con el 33% de lesiones corticales encontradas en la RM de los pacientes que han sufrido un infarto sintomtico1. Desde el punto de vista diagnstico parece existir mayor acuerdo en la significacin patolgica de los infartos silentes corticales, sin embargo existe una mayor controversia en la trascendencia de las lesiones en sustancia blanca. Dentro de las lesiones de sustancia blanca que solemos encontrar en pacientes asintomticos podemos diferenciar bsicamente 4 tipos: la dilatacin de espacios perivasculares, los infartos lacunares, las hiperintensidades periventriculares y las hiperintensidades subcorticales7 (figura 1). Los infartos lacunares se suelen considerar como lesiones isqumicas silentes, y se distinguen del resto por ser irregulares y presentar un halo de hiperintensidad7. Sin embargo, existe disparidad de criterio en cuanto a considerar las hiperintensidades periventriculares y subcorticales como signos de isquemia cerebral, ya que su sustrato anatomopatolgico no es la necrosis o la gliosis reactiva (como en los infartos lacunares), sino la desmielinizacin, la dilatacin de espacios perivasculares y la esclerosis arteriolar7-9. Los hallazgos en biologa molecular apoyan la teora isqumica8, aunque se necesitan estudios ms concluyentes para afirmarlo con rotundidad. No se debe considerar signo de isquemia silente la dilatacin de espacios perivasculares de Virchow-Robin.

Figura 1. Lesiones hiperintensas en sustancia blanca subcortical (1), infartos lacunares (2) e isquemia

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periventricular confluente (3).

Se ha observado que los infartos silentes son ms frecuentes en mujeres, hipertensos, diabticos y sujetos de edad avanzada. Este ltimo factor es el ms importante y tiene una correlacin directa con el nmero de lesiones1. Adems, la frecuencia de lesiones asintomticas en individuos entre 60 y 69 aos se sita en torno al 10%, mientras que entre los de 80 y 89 aparecen en casi la mitad de los casos9. Estas asociaciones apoyaran su relacin con el supuesto origen isqumico. Sin embargo, los hallazgos ms interesantes encontrados en los estudios epidemiolgicos son el incremento del riesgo de ictus y de deterioro cognitivo, incluso en ancianos no demenciados10. Se ha demostrado que la presencia de infartos silentes se asocia a un mayor riesgo de aparicin de ictus sintomtico11 y de nuevos infartos silentes12. La incidencia de ictus en pacientes con infartos silentes es de 18,7 por 1.000 al ao, mientras que en los individuos sin lesiones es de 9,5 por 1.000 al ao, por lo que el riesgo relativo de dicha asociacin es de aproximadamente el doble11. Dicho riesgo se incrementa en los sujetos que presentan un mayor nmero de lesiones, en los que alcanza el 28 por 1.000 al ao13. Por el momento no existen ensayos clnicos relevantes que evalen el tratamiento antitrombtico en los individuos con infartos silentes. De hecho, se conoce que el tratamiento con aspirina en prevencin primaria del ictus reduce ligeramente la incidencia de ictus isqumico pero produce un pequeo incremento de ictus hemorrgico, por lo que su uso masivo no estara indicado14. Sin embargo, desde un punto de vista prctico, los pacientes que presenten estas lesiones se podran beneficiar del tratamiento con aspirina como prevencin primaria si se encuentran en otros subgrupos de riesgo (hipertensin, diabetes), a los que estas lesiones habitualmente se asocian. En general, se recomienda la aspirina para la profilaxis cardiovascular en los varones que tengan un riesgo superior al 10% a los 10 aos, aunque esta recomendacin se basa en la reduccin de eventos cardiovasculares pero no de ictus2. En mujeres, la aspirina ha demostrado reduccin ligeramente significativa del riesgo de ictus aunque no de eventos cardiovasculares, sobre todo en los subgrupos de mayor riesgo (diabticas, dislipmicas e hipertensas)15. Las razones de estas diferencias entre hombres y mujeres son desconocidas por el momento. Existen claras recomendaciones basadas en estudios que demuestran el beneficio del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensin5, sobre la evolucin de los infartos silentes5 y el riesgo de infartos sintomticos2. Por otra parte, el descubrimiento de una fibrilacin auricular en pacientes asintomticos obliga a realizar tratamiento antitrombtico con aspirina los de bajo riesgo (menores de 65 aos sin insuficiencia cardiaca, diabetes o hipertensin) o con anticoagulantes orales en los que cumplan un criterio de alto riesgo (edad mayor de 65 aos, presencia de insuficiencia cardiaca, hipertensin o diabetes)3.

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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En qu casos deben tratarse las malformaciones vasculares y aneurismas cerebrales asintomticos del anciano?
Alfonso Lagares1, Mara de Toledo2
1Servicio

de Neurociruga, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 2Seccin de Neurologa, Hospital de Legans, Madrid

INTRODUCCIN
La incidencia de malformaciones vasculares con potencial hemorrgico detectadas (malformaciones arteriovenosas, cavernomas y fstulas durales) se estima en torno al 2 por 100.000 habitantes/ao1. El riesgo de sangrado de las mismas vara con el tipo de malformacin, su localizacin y diversos factores relacionados con su angioarquitectura. As, mientras las malformaciones arteriovenosas presentan un riesgo aproximado de sangrado general bajo (aproximadamente 1% al ao), el riesgo de sangrado de los cavernomas vara segn su localizacin, siendo mayor en los localizados en zonas profundas o tronco, mientras que el carcter agresivo de las fistulas durales viene determinado por la presencia o no de drenaje venoso cortical o leptomenngeo. Los aneurismas cerebrales incidentales estn constituyendo una causa cada vez ms frecuente de consulta neuroquirrgica al incrementarse la sensibilidad en su deteccin en las pruebas de imagen neurorradiolgicas, adems de incrementarse su presencia conforme avanza la edad. El riesgo de sangrado de un aneurisma cerebral incidental es difcil de establecer, aunque parece estar y depende del tamao del mismo. La gravedad de una hemorragia subaracnoidea se incrementa con la edad, al ser sta un factor pronstico de primer orden. La gravedad de los cuadros de sangrado que pueden producir los aneurismas cerebrales malformaciones o fstulas durales es tal que la deteccin de una de estas lesiones en un enfermo asintomtico hace que muchas veces se remita al cirujano para valorar su manejo. Sin embargo, el tratamiento de cualquiera de estas lesiones debe tener en cuenta la morbilidad asociada con el mismo en pacientes que habitualmente presentan importante comorbilidad y, por tanto, elevado riesgo quirrgico.

RESPUESTA
En general, no se recomienda el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas ni cavernomas asintomticos en pacientes por encima de 70 aos. En el caso de las fstulas durales, se recomienda el tratamiento en aquellos casos que presentan drenaje venoso leptomenngeo (tipo Borden II o III) ya que estas presentan una historia natural caracterizada por alta frecuencia de clnica agresiva, bien hemorrgica o relacionada con robo o isquemia. En estos casos, adems, el tratamiento suele consistir en la oclusin del drenaje venoso leptomenngeo, bien quirrgica o endovascularmente, y se asocia a baja morbimortalidad.

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Cuestiones prcticas en

En el caso de los aneurismas cerebrales incidentales, el riesgo relacionado con su tratamiento se incrementa con la edad y tamao de los mismos. El tratamiento endovascular puede ser una opcin, aunque muchas veces es tcnicamente ms difcil en pacientes ancianos. De todas formas, el consejo sobre su tratamiento o no debe ser individualizado y depender de su localizacin, tamao y la comorbilidad que presente el paciente, aunque en general tampoco se recomienda su tratamiento en pacientes ancianos.

DISCUSIN
El descubrimiento incidental de una malformacin vascular o aneurisma cerebral conlleva la preocupacin del clnico, enfermo y familia ante la posibilidad de que la lesin produzca un sangrado que podra acarrear importante morbimortalidad. A pesar de que existe un riesgo inherente a cada malformacin de producir dicha clnica, la estimacin del mismo es compleja y depende en gran medida del tipo de lesin, tamao, localizacin y angioarquitectura. Por otro lado, el tratamiento de estas lesiones, bien a travs de ciruga, tratamiento endovascular o radioquirrgico, tampoco est exento de complicaciones en enfermos que, por otro lado, presentan una comorbilidad importante. Por ello, en general el manejo debe ser conservador aunque pasamos a discutir caso por caso. En el caso de las malformaciones arteriovenosas y cavernomas asintomticos, la probabilidad de que produzcan alguna clnica, bien por sangrado o crecimiento en el caso de los cavernomas es baja, aproximadamente de un 1% al ao acumulativo2,3. Este riesgo es mucho menor al mejor resultado quirrgico o endovascular2. En el caso de la radiociruga, no parece lgico exponer al enfermo a un tratamiento que va a demorar su efecto en algunas ocasiones ms de 3 aos, ante tan bajo riesgo2. Por ello, no se recomienda el tratamiento de estas malformaciones en el anciano. Caso bien distinto es el de las fstulas durales craneales. Estas malformaciones consisten en contactos anmalos arteriovenosos a nivel dural que presentan drenaje bien slo a senos durales (Borden tipo I), retrgradamente a venas piales o leptomenngeas y senos durales (Borden II) o exclusivamente retrgradamente a venas piales (Borde III)4. Aquellas fstulas con drenaje venoso a venas leptomennegas (Borden tipo III) presentan un riesgo importante de presentar clnica agresiva, bien en forma de sangrado o de robo, isquemia o edema por hipertensin venosa, que se calcula entre el 40 y el 80% 4,5 . Por ello, en estos casos se recomienda su tratamiento, bien quirrgico o endovascular, que en un elevado nmero de casos consiste en la desconexin del drenaje retrgrado leptomenngeo a nivel del contacto dural. Este abordaje en buenas manos es mucho ms sencillo y presenta menos morbilidad que el clsico abordaje a estas fstulas que consista en la reseccin de la hoja dural en la que asentaba la fstula5. Aunque la radiociruga ha sido preconizada por algunos autores en el tratamiento de estas fstulas, la ausencia de datos claros sobre el porcentaje de obliteracin de las fstulas y la demora que se produce en la oclusin (varios aos), hace que esta opcin no sea recomendada de forma general.

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Los aneurismas cerebrales incidentales son una entidad que cada vez con mayor frecuencia se presenta en la clnica diaria. Es bien conocido el trabajo cooperativo internacional sobre aneurismas incidentales y su tratamiento, adems de las guas publicadas por la AHA6,7. El riesgo de ruptura de un aneurisma depende de su tamao aunque es en general inferior al 1% al ao, si bien puede ser mayor en el caso de aneurismas de mayor tamao, llegando a ms de 6% en cinco aos en aneurismas mayores de 12mm, y los localizados en circulacin posterior6. El riesgo relacionado con su tratamiento se incrementa con la edad, siendo hasta el 30% la probabilidad de muerte o dependencia en pacientes tratados por encima de los 70 aos frente a menos del 10% en pacientes por debajo de 50 aos8,9. Aunque el tratamiento endovascular puede ser una opcin, y de hecho el mayor beneficio de la misma frente a la ciruga se concentra en pacientes por encima de los 65 aos9, muchas veces la tcnica endovascular es ms compleja en pacientes ancianos por la mayor tortuosidad y rigidez vascular. Por ello, no se recomienda en general su tratamiento, aunque la decisin debe ser individualizada dependiendo de la comorbilidad presente en el paciente, localizacin del anurisma y experiencia del grupo que ha de realizar el tratamiento7.

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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Cules son las recomendaciones actuales en el tratamiento de los factores de riesgo vascular en prevencin secundaria del ictus en pacientes ancianos?
Luis Castilla Guerra1, Mara del Carmen Fernndez Moreno2, Mara Dolores Jimnez3
1Servicio de Medicina Interna. Hospital de Osuna. Sevilla. 2Servicio de Neurologa. Hospital de Valme. Sevilla. 3Servicio de Neurologa. Hospital Virgen del Rocio. Sevilla

INTRODUCCIN
En Espaa, al igual que en el resto de los pases industrializados, el ictus representa un problema de salud de primera magnitud. En la actualidad, el ictus supone la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre, a dems de ser la principal causa de incapacidad1. Dentro de los factores de riesgo (FR) para la aparicin del ictus, la edad es el principal, de manera que partir de los 55 aos cada dcada el porcentaje de ictus en la poblacin se duplica, y as aproximadamente las tres cuartas partes de los ictus acontecen en personas mayores de 65 aos2. Tras la aparicin de un ictus o AIT existe un riesgo elevado de recurrencia de ictus, habitualmente de mayor severidad y mortalidad, en especial en los sujetos ancianos. Tambin existe en esos pacientes un riesgo aumentado de aparicin de episodios vasculares en otros territorios, especialmente en el coronario3,4. Se ha demostrado que un control intensivo de los FR, como la hipertensin o dislipemia, entre otros, es la estrategia ms efectiva para disminuir la frecuencia de recurrencia de ictus y de aparicin de otros fenmenos vasculares.

RESPUESTA
Estas son recomendaciones generales. En el paciente mayor siempre hay que individualizar la indicacin. Hipertensin: Tratar a todos los sujetos ancianos o muy ancianos hipertensos o normotensos tras un ictus o AIT. Se recomienda mantener cifras de tensin inferior a 130/85 mmHg, preferiblemente con un IECA y/o diurtico. En pacientes con diabetes o con hipertrofia ventricular izquierda puede ser preferible un ARA-II. En ancianos con insuficiencia cardiaca, estenosis carotidea grave o estenosis de arterias del territorio vertebrobasilar, deberemos ser ms cautelosos para evitar la aparicin de un ictus hemodinmico. Diabetes: Tratar a todos los sujetos ancianos o muy ancianos diabticos. En estos pacientes hay que ser ms rigurosos en el control de la tensin arterial (objetivo menos de 130/80 mmHg) y del colesterol (LDL inferior a 100 mg/dl o incluso a 70 mg/ dl), siendo los IECA y ARA II los antihipertensivos recomendados en estos pacientes. Tambin se recomienda, en general un control estricto de las glucemias, teniendo como objetivo una hemoglobina glicada (HbA1c) inferior o igual al 7%. No obstante, en los ms ancianos es razonable una Hb1Ac de 7-8, y en los discapacitados <8.5.

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Dislipemia: Tratar a todos los sujetos ancianos. En los muy ancianos, es una decisin ms individualizada, teniendo en cuenta su estado de salud y situacin funcional. En general, se deberan usarse hipolipemiantes en pacientes con infarto cerebral aterotrombtico, con cardiopata isqumica o arteriopata perifrica concomitante, independientemente de los niveles de colesterol. Tambin si presentan colesterol elevado, son diabticos o hipertensos de alto riesgo. El objetivo es bajar el colesterol LDL a menos de 100 mg/dl, o incluso a menos de 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo vascular. Obesidad: Se debe recomendar la prdida de peso en todos los ancianos con sobrepeso, pero intentando minimizar la prdida muscular y sea, y teniendo en cuenta la expectativa vital y el contexto del enfermo. Tabaquismo: En la actualidad se recomienda dejar de fumar a los pacientes con ictus o AIT que han fumado en el ltimo ao, independiente de su edad. Adems se ha demostrado que las terapias sustitutivas del tabaco pueden ayudar en este fin. Alcohol: Se debe recomendar a los mayores muy bebedores con ictus o AIT eliminar o reducir el consumo de alcohol.

DISCUSIN
En la actualidad, aproximadamente, ms del 5% de los sujetos de edad entre 65 a 74 aos y ms del 10% de los de 75 o ms aos han padecido un ictus previo5. La probabilidad de recurrencia del ictus es especialmente importante de forma precoz, esto es, durante las primeras semanas o meses tras el evento, alcanzando el 12% en el primer ao, y hasta el 30% a los cinco aos, con un riesgo de recurrencia mayor para los ictus aterotrombticos y cardioemblicos3,6. Tambin existe en esos pacientes un riesgo aumentado de aparicin de otros episodios vasculares, como enfermedad coronaria o muerte vascular, duplicando la mortalidad por causa cardiaca a la ocasionada a la recurrencia del ictus, en especial a partir del tercer ao4,7. Los ancianos, a pesar de tener un mayor riesgo vascular absoluto, y mayor riesgo de discapacidad y mortalidad con la recurrencia del evento cerebrovascular, presentan una menor posibilidad de ser tratados de forma adecuada con medidas de prevencin secundaria. Esto es especialmente significativo en los mayores de 80 aos, y es mayor conforme aumenta el intervalo de tiempo tras el ictus4,8. En la actualidad, no obstante, existe suficiente evidencia para decidir iniciar una terapia activa para el control de los FR en la prevencin de eventos vasculares en los ancianos que han padecido un ictus o AIT. A pesar de que la mayora de los estudios en prevencin secundaria del ictus, por motivos habitualmente ajenos a la practica mdica, no estn diseado especficamente para la poblacin anciana, s podemos afirmar que, en general, son aplicables a la mayora de los pacientes mayores que presentan un ictus. Evidentemente, es especialmente importante en este tipo de pacientes individualizar el tratamiento ms idneo, teniendo en cuenta otros factores como funcionalidad, cognicin, factores sociales y polimedicacin, entre otros.

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Cuestiones prcticas en

En relacin con el tratamiento de la hipertensin arterial en prevencin secundaria del ictus, las principales evidencias provienen de los estudios PATS (PostStroke Antihypertensive Treatment Study, edad media 60 aos), sobre 5.665 pacientes, que demostr que la monoterapia con indapamida disminua el riesgo de ictus recurrente un 29% en sujetos con historia de AIT o ictus menor. El estudio PROGRESS (Perindropril Protection Against Recurrent Stroke Study, edad media 64 aos), que incluy a 6.105 pacientes con ictus o AIT en los 5 aos previos, demostr que el tratamiento de perindopril slo o asociado a indapamida consegua una RRR del 5% y el 43% respectivamente frente a placebo. Y por ltimo, el estudio MOSES (edad media 68 aos), que compar la efectividad de eprosartn frente a nitrendipino en sujetos con episodio cerebral (AIT, infarto o hemorragia) en los 24 meses previos9. No existe ningn estudio sobre hipertensin diseado especficamente para prevencin secundaria del ictus en poblacin anciana. Por ltimo, en los ancianos, aunque se recomienda seguir las mismas directrices generales en hipertensin que para cualquier adulto, es necesario que el descenso de la tensin sea lento y gradual. Tambin es necesario realizar tomas de tensin en bipedestacin para descartar hipotensin ortosttica. El papel de la diabetes en la recurrencia del ictus es menos claro que el de la hipertensin; no obstante, en numerosos estudios prospectivos la diabetes ha sido sealada, junto con la edad, como un factor principal para la recurrencia3. Se ha demostrado que el control estricto de las glucemias en pacientes con ictus reduce las complicaciones microvasculares y posiblemente las macrovasculares de la enfermedad. No obstante, no estaba claro que el control estricto de las glucemias disminuyera el riesgo de recurrencia ictus3,7. Recientemente, los resultados del estudio Proactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events), por el contrario, s han demostrado que el tratamiento con pioglitazona en pacientes con diabetes e ictus previo, disminua el riesgo de recurrencia en casi un 50%10. En relacin al control de los niveles de colesterol en prevencin secundaria del ictus, en la actualidad contamos con dos estudios: el HPS, en el que entre los 20.536 pacientes de alto riesgo estudiados, con edades entre 40 a 80 aos, se incluy un grupo importante de sujetos con ictus o AIT previos, 3.280 pacientes. En este ensayo se demostr que el tratamiento con 40 mg de simvastatina consegua una reduccin del 25% de ictus (mortal o no) (5,7% vs 4,3%, p<0.001), as como de otros episodios vasculares. No obstante, en el subgrupo de pacientes con ictus previo, aunque las estatinas disminuan los eventos coronarios, no reducan el riesgo de recurrencia de ictus. Y, ms recientemente, el estudio SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels): en este estudio randomizado sobre 4.731 pacientes con ictus o AIT, de edad media de 63 aos, y sin enfermedad coronaria conocida, se demostr que el tratamiento con 80 mg de atorvastatina reduca la recurrencia de ictus, un 16% a los 5 aos3,7,11.

BIBLIOGRAFA
180
1. Instituto Nacional de Estadstica. Defunciones segn la causa de muerte. Disponible en www.ine.es.

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Cuestiones prcticas en

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Qu actitud diagnstica y teraputica debemos realizar en un paciente anciano con un ictus isqumico de repeticin?
Joaqun Carneado Ruiz, Cristina Prieto Jurczynska
Unidad de Neurologa. Hospital Infanta Elena. Valdemoro, Madrid

INTRODUCCIN
Definicin y epidemiologa
El ictus es la segunda causa de mortalidad y la primera de discapacidad en el adulto. Tambin es una causa frecuente de demencia, depresin, epilepsia y cadas. Sin una estrategia ms efectiva de prevencin primaria y secundaria, el riesgo de ictus tender a aumentar segn envejezca nuestra poblacin. El ictus isqumico es un trmino que designa tanto al infarto cerebral como al accidente isqumico transitorio (AIT). El infarto cerebral se define como un dficit neurolgico focal de inicio sbito, que persiste ms all de 24 horas (si el paciente sobrevive al evento durante este perodo), documentado por un TAC de crneo o una RNM crneo que indique la presencia del infarto cerebral o la ausencia de una hemorragia intracraneal. Y el AIT se define como aquel dficit neurolgico focal de inicio sbito que tiene una duracin inferior a 24 horas. La recurrencia del ictus an con un tratamiento adecuado no es inhabitual, y su riesgo es de un 5% en las primeras 48 horas, de un 8.6% en los 7 primeros das, de un 12% en el primer mes y de un 17.3% en los primeros tres meses1,2.

Importancia
Un cuarto de los infartos cerebrales establecidos graves se han precedido de episodios de isquemia cerebral previos3. Sabemos que, adems, el riesgo de recurrencia es mayor en los primeros das. En las primeras 48 horas se dan el 26% de los infartos que siguen al AIT y en la primera semana se dan el 43% de los mismos3. Aunque tambin en el seguimiento a largo plazo se ha comprobado que el riesgo vascular es muy alto, el paciente que ha tenido un ictus isqumico tiene un riesgo de ictus, infarto agudo de miocardio y muerte de origen vascular que se estima en un 43%-54% a los 10 aos1,2. Los pacientes ancianos temen ms a las secuelas del ictus que a las posibles consecuencias de la yatrogenia derivada de un tratamiento intensivo. De forma que para muchos pacientes ancianos la discapacidad resultante de un ictus es "peor que la muerte"4. Adems, este tipo de paciente queda con una mayor discapacidad tras sufrir un ictus que el que tiene menor edad5.

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RESPUESTA
Actitud diagnstica
Se debe replantear el diagnstico etiolgico; en el paciente anciano es posible que haya estudios diagnsticos que no se hayan realizado, determinando un estudio etiolgico bsico incompleto. Otra consideracin es que, una vez ha ocurrido un re-infarto, debemos volver a plantearnos etiologas poco habituales del ictus, a pesar de que sean menos frecuentes en este subgrupo de poblacin.

Actitud teraputica
En lo que respecta al tratamiento, hemos de comprobar si se ha seguido el tratamiento adecuado; cabe la posibilidad de que no se hayan conseguido los objetivos en prevencin secundaria, o no se haya utilizado la opcin teraputica recomendada en cada caso, como la anticoagulacin o la endarterectoma carotdea por el temor a causar yatrogenia en este tipo de pacientes. Hemos de plantearnos si el paciente necesita los tratamientos propios de las etiologas de ictus poco habituales. Si llegamos a la conclusin de que el diagnstico es el adecuado y la actitud teraputica estaba bien elegida, nos hemos de plantear la manera de intensificar el tratamiento considerando el balance riesgo-beneficio en el paciente de esta franja de edad.

DISCUSIN
Consideraciones sobre el riesgo de recurrencia
Los pacientes tienen un curso clnico inestable tras un episodio de AIT, con un riesgo alto de recurrencia de ictus, de modo que la mayora ocurren en las primeras 48 horas tras el sntoma inicial. Ya comentamos que el riesgo de recurrencia es alto y complica el manejo ulterior del paciente; as, en una serie de pacientes con AIT manejados de forma ambulatoria, sin seguir un protocolo urgente, el 10,5% tuvo un ictus en los primeros 90 das y la mitad de estos se dieron en las primeras 48 horas. El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes con determinadas caractersticas clnicas, con determinada etiologa del ictus y con determinados marcadores.

Caractersticas clnicas de los pacientes con mayor riesgo de recurrencia

Se han descrito la edad mayor de 60 aos, el antecedente de diabetes, el tener cifras de tensin arterial mayores de 140/90, y si se trata de un AIT, la mayor duracin del episodio y si ste cursa con sintomatologa motora o de alteracin del habla6.

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Cuestiones prcticas en

La etiologa del AIT y su importancia pronstica

El estudio de la etipatogenia permite estratificar el riesgo de recurrencia del ictus; as, el subgrupo de pacientes con ictus cuya etiologa es la aterotrombosis con estenosis de gran arteria tienen un mayor riesgo de recurrencia. La mayor parte de las recurrencias tras un AIT se deben a esta etiologa. Otra causa frecuente de recurrencia es la etiologa cardioemblica de alto riesgo como la fibrilacin auricular con valvulopata asociada, la prtesis valvular cardiaca complicada, la endocarditis, la diseccin artica, el infarto agudo de miocardio reciente y la insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Existe un tipo etiolgico con un riesgo menor de recurrencia temprana que es el infarto lacunar.

Marcadores del riesgo de recurrencia

En los pacientes con ictus isqumico hay estudios diagnsticos que ofrecen informacin extra a la hora de determinar el riesgo de recurrencia. As, el estudio de neuroimagen cobra importancia en este sentido: la presencia de lesiones isqumicas agudas en el contexto de un ictus, tanto en RNM como en TC suponen un riesgo mayor de recurrencia precoz7. El patrn de mltiples lesiones agudas en la RNM DWI en las primeras 24 horas comparado con el de una sola lesin isqumica es un factor de prediccin independiente del riesgo de recurrencia de ictus y, adems, de riesgo de otro evento vascular y de muerte de origen vascular8. La presencia de microembolias en el estudio de Doppler transcraneal se asocia al riesgo de recurrencia temprana de ictus9, as como los niveles elevados de protena C-reactiva10.

Consideraciones sobre la actitud diagnstica

Cuando se produce un re-infarto se debe replantear el diagnstico etiolgico; en el paciente anciano es posible que haya estudios diagnsticos que no se hayan realizado, determinando un estudio etiolgico bsico incompleto. Se ha descrito que el estudio de neuroimagen y otros estudios bsicos se usaron con una menor frecuencia en los pacientes ancianos resultando sto estadsticamente significativo11. Otra consideracin es que, una vez ha ocurrido un re-infarto, debemos plantearnos etiologas poco habituales del ictus, aunque sean menos frecuentes en este subgrupo de poblacin. As deberemos considerar las diferentes etiologas poco habituales de ictus isqumico, como arteriopatas inflamatorias infecciosas y no infecciosas (arteritis de clulas gigantes, angeitis necrotizantes, vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis localizadas), arteriopatas no inflamatorias (diseccin de arterias cerebrales, displasia fibromuscular, enfermedad de Moyamoya, papulosis atrfica maligna, sndrome de Sneddon, CADASIL), estados protrombticos (sndrome antifosfolpido primario, coagulopatas primarias, sndrome de hiperviscosidad), migraa, enfermedades respiratorias (SAOS, sndrome de hiperventilacin crnica, hipoxia cerebral aguda),enfermedad gastrointestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), oncolgicas (endocarditis marntica, coagulopatas paraneoplsicas, en relacin

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con el tumor), yatrogenia (mtodos diagnsticos, neurorradiologa intervencionista, ciruga, radioterapia, frmacos: antihipertensivos, antineoplsicos, simpaticomimticos, anti-trombticos, ergticos), enfermedades metablicas (homocistinuria, enfermedad de Fabry, dislipoproteinemias), sndromes neurocutneos, (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, sndrome de Klippel-Trenaunay), conectivopatas (pseudoxantoma elstico, sndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Marfan, osteognesis imperfecta), enfermedades mitocondriales, cardiopatas embolgenas poco frecuentes y trombosis de senos venosos.

Consideraciones sobre la actitud teraputica

Varios estudios han demostrado una menor frecuencia de tratamientos adecuados para la prevencin del ictus en los pacientes de mayor edad. Observaciones en el mismo sentido, en otras entidades, han llevado a llamar la atencin sobre la posible existencia de una discriminacin por edad al diagnosticar y tratar a estos pacientes12. Esta situacin lleva incluso a que falte informacin bsica con relacin al tratamiento de los pacientes de esta franja de edad por ser excluidos de los ensayos clnicos. Y son pacientes a los que se les dedica un esfuerzo inferior en las recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida que a menudo son esenciales para una correcta prevencin secundaria. En lo que respecta al tratamiento, hemos de comprobar si se ha seguido el tratamiento adecuado, cabe la posibilidad de que no se hayan conseguido los objetivos recomendados en prevencin secundaria. Como hemos comentado, existe una tendencia a no utilizar las medidas teraputicas recomendadas para la prevencin del ictus en los pacientes ancianos; as, el uso de medidas teraputicas especficas (tratamiento antitrombtico, medicacin antihipertensiva y el uso de estatinas) en el ictus se da en menor medida cuando el paciente es anciano, cuando el evento isqumico es un AIT y cuando no coexiste cardiopata isqumica13. En ocasiones, no se utiliza la opcin teraputica recomendada en cada caso como la anticoagulacin o la endarterectoma carotdea por temor a causar yatrogenia. Con respecto a la fibrilacin auricular, los pacientes ancianos muestran una gran preocupacin por quedar con discapacidad con relacin a un ictus. As, cuando son preguntados especficamente sobre la eleccin entre los riesgos de complicaciones hemorrgicas y los de un ictus secundario a fibrilacin auricular, prefieren asumir los riesgos de ser tratados6. A pesar de esto, hay una tendencia entre los mdicos a no utilizar el tratamiento con anticoagulacin en los ancianos, dndose cifras de uso del tratamiento con anticoagulacin en la fibrilacin auricular inferiores a las recomendadas. Es un hecho que el riesgo de sangrado es mayor en los pacientes ancianos, pero este riesgo se puede estratificar de acuerdo a la edad y a la presencia de factores de riesgo vascular, siendo el subgrupo de los pacientes con 85 ms aos y con factores de riesgo vascular los que tienen un riesgo de sangrado ms alto y en el que habra que extremar las precauciones e individualizar al mximo el tratamiento14. En cuanto al tratamiento con endarterectoma carotdea; la incidencia de estenosis carotdea sintomtica aumenta con la edad y existe evidencia a favor de que

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Cuestiones prcticas en

los pacientes mayores de 80 aos se benefician con claridad de esta intervencin con un riesgo quirrgico derivado de la edad asumible. A pesar de ello, de forma injustificada, en la prctica clnica diaria, se da una baja frecuencia de estudios vasculares e intervenciones de endarterectoma en este segmento de poblacin15. Otra cuestin a tener en cuenta tal y como comentamos con anterioridad es que debemos plantearnos si el paciente se puede beneficiar del tratamiento propio de etiologas de ictus poco habituales. Si llegamos a la conclusin de que el diagnstico es el adecuado y la actitud teraputica estaba bien elegida, nos hemos de plantear la manera de intensificar el tratamiento considerando el balance riesgo-beneficio en el paciente de esta franja de edad. Si la etiologa es aterotrombtica se podran establecer medidas de prevencin secundaria ms exigentes; si no hay contraindicacin, el control de la tensin arterial se har con el objetivo cifras por debajo de 130/85 mm Hg y niveles de LDL-colesterol en torno a 70mg/dl, o extremando las medidas de control de la diabetes.

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11. Di Carlo A, Lamassa M, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, Wolfe CD,Tilling K, Ebrahim S, Inzitari D.Stroke in the very old : clinical presentation and determinants of 3-month functional outcome: A European perspective. European BIOMED Study of Stroke Care Group. Stroke 1999;30(11):2313-9. 12. Tonks A. Medicine must change to serve an ageing society. Eradicate age discrimination and increase resources. BMJ 1999;319:1450-1. 13. Ramsay SE, Whincup PH, Wannamethee SG, Papacosta O, Lennon L, Thomas MC, Morris RW. Missed opportunities for secondary prevention of cerebrovascular disease in elderly British men from 1999 to 2005: a population-based study. J Public Health (Oxf). 2007;29(3):251-7. 14. Poli D, Antonucci E, Marcucci R, Fatini C, Alterini B, Mannini L, Falciani M, Abbate R, Gensini GF, Prisco D. Risk of bleeding in very old atrial fibrillation patients on warfarin: Relationship with ageing and CHADS(2) score. Thromb Res. 2007 (in press). 15. Fairhead JF, Rothwell PM. Underinvestigation and undertreatment of carotid disease in elderly patients with transient ischaemic attack and stroke: comparative population based study. BMJ 2006;333(7567):525-7.

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Cuestiones prcticas en

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Qu protocolo debemos realizar en el accidente isqumico transitorio del paciente anciano?

Joaqun Carneado Ruiz, Cristina Prieto Jurczynska
Unidad de Neurologa. Hospital Infanta Elena. Valdemoro, Madrid

INTRODUCCIN
Definicin
El accidente isqumico transitorio se define como un dficit neurolgico focal que presumiblemente se debe a isquemia cerebral con menos de 24 horas de duracin1. Existe una propuesta para definir el AIT de acuerdo a la existencia o no de lesin tisular aguda asociada; as, se definira el AIT como: dficit neurolgico focal que presumiblemente se debe a isquemia cerebral de corta duracin y que no se asocia a lesin cerebral permanente. Los pacientes con AIT y con un ictus menor comparten las mismas etiologas y el mismo pronstico, difiriendo tan slo en la duracin de los sntomas. Por todo ello se ha propuesto el considerar al AIT como una isquemia cerebral inestable (en paralelismo con el concepto de angina inestable, para el angor).

Epidemiologa
En los primeros estudios epidemiolgicos que se hicieron sobre esta entidad se deriv la impresin de que el AIT tena un pronstico favorable con un riesgo de recurrencia del ictus de un 1% en los primeros 7 das y un 2% en los primeros 30 das, y en torno a estos datos se organizaron los protocolos de actuacin y los servicios clnicos. El hecho de que no contramos con datos realistas acerca del pronstico del AIT o el ictus menor en la fase aguda, ha sido una barrera para establecer una prevencin secundaria efectiva. Estos datos epidemiolgicos se derivaron de estudios que no evaluaban el perodo de las primeras semanas tras el evento isqumico. En los estudios epidemiolgicos ms rigurosos basados en un diseo poblacional, con los pacientes diagnosticados por un neurlogo y un seguimiento prospectivo2,3, se llega a la conclusin de que el verdadero riesgo de ictus tras el AIT o el ictus menor es de un 5% en las primeras 48 horas, de un 8,6% en los 7 primeros das, un 12% en el primer mes y un 17,3% en los primeros tres meses. El riesgo de recurrencia temprana del ictus es mayor en el subtipo etiolgico de aterotrombosis con estenosis de gran arteria, que llega a triplicar el riesgo de otros subtipos. En las primeras 48 horas se dan el 26% de los infartos que siguen al AIT y en la primera semana se dan el 43% de los mismos. En el seguimiento a largo plazo el paciente con AIT, ste tiene un riesgo de ictus, infarto agudo de miocardio y muerte de origen vascular alto, estimado en un 43% 54% a los 5-15 aos.

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Importancia del AIT

Suponen el 20% de los ictus isqumicos en nuestro medio. Y alrededor del 15-20% de los ictus han tenido un AIT previamente. A pesar de la magnitud de su incidencia y la gran oportunidad que supone con relacin a la prevencin secundaria, hay poco consenso sobre cul es la estrategia diagnstico-teraputica con mejor balance coste-efectividad. Dado que el estudio bsico no supone el utilizar tcnicas diagnsticas invasivas, y que el tratamiento no se debe indicar con relacin exclusivamente a la edad, el manejo del AIT en el paciente anciano no debe diferir del que se realiza en el resto.

RESPUESTA
Protocolo diagnstico
El AIT debe considerarse una urgencia y el protocolo diagnstico bsico debe completarse en el menor tiempo posible tras la ocurrencia del evento isqumico. El protocolo diagnstico bsico debe incluir: una historia clnica detallada con una exploracin fsica sistmica y neurolgica pormenorizada. Un estudio de anlisis clnicos completo, un ECG, una radiografa de trax y una prueba de neuroimagen (TAC de crneo o RNM/DWI de crneo) al ingreso. Un estudio vascular de los troncos supra-articos e intracraneal. Un ecocardiograma transtorcico en caso de sospecha de fuente cardioemblica. Si los hallazgos en el estudio bsico no son relevantes se realizarn de acuerdo a la sospecha diagnstica: un ecocardiograma transesofgico, un estudio ECG holter 24 horas, un estudio de trombofilia, inmunolgico y de serologas.

Protocolo teraputico
Adems de las medidas de prevencin habituales relacionadas con el riesgo vascular como el control estricto de la diabetes y el control de hbitos txicos como el fumar y el abuso de alcohol. Se aplicarn los tratamientos que han demostrado eficacia en la prevencin secundaria del ictus tras un AIT, como el tratamiento antiagregante en la etiologa aterotrombtica y el de anticoagulacin para la fibrilacin auricular, seguir un rgimen de tratamiento antihipertensivo adecuado, el control de las cifras de colesterol LDL con estatinas y la endarterectoma para la estenosis de la arteria cartida interna severa. Se recomienda iniciar el tratamiento de forma urgente.

DISCUSIN
Consideraciones sobre el diagnstico
Los pacientes con accidente isqumico transitorio constituyen un grupo muy heterogneo, en lo que respecta a los sntomas, los factores de riesgo, la

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Cuestiones prcticas en

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etiopatogenia, las lesiones arteriales o cardiolgicas subyacentes y el pronstico a corto plazo. Una prevencin secundaria efectiva se basa en identificar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de recurrencia y en ajustar el tratamiento a sus necesidades y caractersticas particulares. Como hemos comentado resumidamente, el estudio diagnstico del paciente con AIT debe incluir: a) Una historia clnica detallada con una exploracin fsica sistmica y neurolgica pormenorizada. b) Un estudio de anlisis clnicos que incluya un hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular, urea, creatinina, colesterol total, subfracciones LDL colesterol (LDL-C) y HDL colesterol (HDL-C), triglicridos, glucosa, electrolitos, enzimas hepticos, protena C reactiva. c) Un electrocardiograma de 12 derivaciones, con realizacin peridica o monitorizacin ECG en caso de sospecha de arritmia. El estudio ECG Holter 24 horas, si se considera, estar igualmente indicado. d) Radiografa de trax. e) Una exploracin TAC de crneo o RNM/DWI de crneo al ingreso y de control si precisa. f) Un estudio de Neurosonologa completo, que debe incluir una ecografa de troncos supra-articos y un Doppler transcraneal, en las primeras 48 horas. g) Un ecocardiograma transtorcico y transesofgico cuando se consideren indicados por sospecha de que la etiologa sea cardioemblica. h) Opcionalmente se podr realizar un estudio de trombofilia, inmunolgico y de serologas (sfilis, enfermedad de Lyme y VIH ) cuando la sospecha etiolgica sea sta. Merece la pena destacar algunos avances recientes en el estudio diagnstico: a) El diagnstico debe hacerse con carcter de urgencia. Hay estudios que demuestran los beneficios que se derivan de manejar al paciente con AIT como una emergencia mdica diagnosticando y tratndolo de forma urgente e intensiva. Siguiendo esta estrategia se reduce en alrededor de un 80% la probabilidad de recurrencia4-6. Las pruebas diagnsticas deben incluir el estudio de neuroimagen y el estudio vascular completo (de los troncos supra-articos e intracraneales y ecocardiograma si la sospecha clnica lo requiere)4-6. b) La emergencia del estudio con RNM-DWI en el paciente con AIT. Sabemos que el 44%7 de los pacientes con AIT tienen lesiones isqumicas en la RNM DWI. La RNM con secuencias DWI se est constituyendo en una tcnica importante para el manejo ptimo de estos pacientes; no slo confirma el diagnstico, adems facilita el reconocimiento de determinados patrones de isquemia aportando claves para el diagnstico etiolgico7. Los hallazgos en RNM-DWI, adems, actan como marcadores de recurrencia y del riesgo de eventos vasculares en otra localizacin y muerte vascular7. c) Estudio de Neurosonologa. Las tcnicas ultrasonogrficas nos permiten explorar las posibles causas de enfermedad cerebrovascular en las arterias extra e intracraneales de forma no invasiva, poco costosa, rpida y con una alta rentabilidad diagnstica. El estudio de neurosonologa con eco-doppler de troncos supraarticos y Doppler transcraneal permite establecer una estrategia de evaluacin urgente y efectiva en el paciente con AIT4.

Consideraciones sobre el tratamiento del paciente con AIT

Algunos estudios demuestran una baja frecuencia de recurrencias de ictus cuando el paciente con AIT es tratado de forma intensiva y urgente. (fase 2 del estudio EXPRESS6 y otros SOS-TIA4, FASTER5). Este hecho contrasta con una frecuencia de recurrencia mayor cuando el cuadro no es manejado como una urgencia como en la Fase 1 del estudio EXPRESS6 y otros estudios8. Adems de las medidas de prevencin habituales relacionadas con el riesgo vascular, como el control estricto de la diabetes y el control de hbitos txicos, como el fumar y el abuso de alcohol, hay varios tratamientos que han demostrado eficacia en la prevencin secundaria del ictus tras un AIT; eso incluye el tratamiento antiagregante con aspirina9, triflusal10, clopidogrel11, el tratamiento con anticoagulacin para la fibrilacin auricular12, la medicacin antihipertensiva con el objetivo de mantener las cifras de tensin arterial por debajo de 140/90 (por debajo de 130/80 en la diabetes), teniendo en cuenta la eficacia demostrada especficamente en ictus de algunos regmenes como los basados en indapamida-perindropil13 y en el eprosartan14, el control del colesterol LDL con estatinas siguiendo las indicaciones de control del ensayo clnico SPARCL y la endarterectoma para la estenosis de la arteria cartida interna severa, teniendo en cuenta que en pacientes estables, sta se debe llevar a cabo en las dos primeras semanas desde que ocurre el evento isqumico y no exceder para su realizacin el lmite de las cuatro primeras semanas15. Si consideramos que cada uno de los tratamientos aportan un beneficio independiente en la recurrencia del ictus, la reduccin en este riesgo se prev como de un 80-90%. Adems, se deduce de los ensayos clnicos, tanto en ictus como en cardiopata isqumica, que el beneficio aportado por estos tratamientos puede ser mayor si se aplican en la fase aguda. No obstante, al no disponer de ningn ensayo clnico aleatorio fase III sobre el tratamiento del AIT en su etapa aguda inmediata existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Otra cuestin a tener en cuenta es que el ingreso del paciente con AIT y alto riesgo de recurrencia permite que, en caso de re-infarto, se le pueda ofrecer el tratamiento con tromblisis en fase aguda con tiempos de latencia de unos minutos. Y este hecho mejora el coste-efectividad del ingreso de estos pacientes. Por ltimo, merece la pena destacar que debe realizarse un seguimiento de estos pacientes y que se deben emplear programas de calidad buscando la mejora de su atencin (Declaracin de Helsingborg 2006).

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

4. Lavallee PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, Mazighi M,Nifle C, Niclot P, Lapergue B, Klein IF, Brochet E, Steg PG, Leseche G, Labreuche J, Touboul PJ, Amarenco P.A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6 : 953-60. 5. Kennedy J, Hill, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM; for the FASTER Investigators. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007; 6: 961-9. 6. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN et al; Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007; 370: 1432-42. 7. Gass A, Ay H, Szabo K, Koroshetz WJ. Diffusion-weighted MRI for the "small stuff": the details of acute cerebral ischaemia. Lancet Neurol. 2004 ; 3: 39-45. 8. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after a transient ischaemic attack. Lancet 2005; 366: 29-36. 9. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. 10. Matias-Guiu J, Ferro JM, Alvarez-Sabin J, Torres F, Jimenez MD, Lago A, Melo T; TACIP Investigators. Comparison of triflusal and aspirin for prevention of vascular events in patients after cerebral infarction: the TACIP Study: a randomized, double-blind, multicenter trial. Stroke. 2003; 34: 840-8. 11. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-39. 12. European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fi brillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255-62. 13. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressurelowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-41. 14. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC; MOSES Study Group.Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES).Stroke 2005; 36: 1218-26. 15. Rothwell PM, Gutnikov SA, Eliasziw M, et al. Pooled analysis of individual patient data from randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-16.

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Cmo debo tratar un sndrome de piernas inquietas en el anciano?

Amelia Mendoza Rodrguez
Seccin de Neurologa. Hospital General de Segovia. Segovia

INTRODUCCIN
El sndrome de las piernas inquietas (SPI) se caracteriza por una sensacin parestsica desagradable, habitualmente en miembros inferiores, que asocia un deseo irresistible de mover las extremidades afectadas, con lo que mejora. Ocurre fundamentalmente con el reposo, sobre todo vespertino y nocturno. El SPI es una enfermedad frecuente en la poblacin geritrica, estimndose una prevalencia del 10% en la poblacin de 65 aos o ms, con predominio en mujeres1. Se trata de una enfermedad crnica, y aunque puede fluctuar durante su curso, o incluso desaparecer durante periodos variables de tiempo, las remisiones permanentes son raras. A menudo los sntomas son progresivos y empeoran con la edad 2. En muchos pacientes el SPI afecta de forma negativa sobre el sueo y la calidad de vida, requiriendo en estos casos un tratamiento farmacolgico.

RESPUESTA
La mayora de los estudios realizados con frmacos para SPI son ensayos controlados y aleatorios pequeos y de corta duracin, siendo los frmacos dopaminrgicos los mejor estudiados. Los nicos tratamientos aprobados por la FDA son ropirinol y pramipexol. No existen estudios especficos del tratamiento del SPI en la poblacin geritrica, aunque la mayora de los ensayos clnicos han incluido pacientes ancianos. As que las recomendaciones para la poblacin general se podran aplicar en este rango de edad, con mayor vigilancia de los efectos secundarios e interacciones farmacolgicas. Se debe plantear el tratamiento farmacolgico cuando el SPI sea grave y repercuta sobre el bienestar del paciente, teniendo en cuenta que provoca un alivio sintomtico, y no un efecto curativo. Debe instaurarse tratamiento con hierro siempre que exista ferropenia. Se pautar tratamiento de forma ocasional si es infrecuente pero severo, valorando en este caso la levodopa por su efecto teraputico precoz. Se instaurar tratamiento diario si presenta SPI al menos 3 das a la semana que dificulte el descanso nocturno, siendo los agonistas dopaminrgicos no ergticos de eleccin. Los tratamientos de segunda lnea son antiepilpticos, opioides y benzodiacepinas. Se debe tener en cuenta que el tratamiento podra ser crnico y precisar de ajustes.

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DISCUSIN

Cuestiones prcticas en

La actitud a seguir va a depender de si nos encontramos ante un SPI intermitente, frecuente o refractario, y de la severidad de los sntomas. El manejo teraputico no farmacolgico podra mejorar casos leves y ayudar en los severos. Consistira en eliminar factores precipitantes (alcohol, cafena, tabaco, frmacos con accin antidopaminrgica, antihistamnicos y antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina), higiene del sueo, manteniendo un ciclo sueo-vigilia regular, y ejercicio moderado3. El SPI puede ser secundario a ferropenia, an en ausencia de anemia, por lo que se debe determinar los valores sricos de ferritina para iniciar tratamiento con suplementos de hierro oral si es inferior a 50 g/L, con lo que mejorara en muchos casos. Se realizarn controles analticos cada 3-6 meses, o cuando haya un empeoramiento clnico, y se valorar tratamiento endovenoso si hay problemas de absorcin3,4. Aunque tambin la insuficiencia renal puede causar SPI, la dilisis no ha demostrado mejorar la clnica, pero s el trasplante5. Para los pacientes que presentan la clnica de forma espordica, peridica, o en situaciones concretas previsibles, como eventos sedentarios (sesin de hemodilisis, viaje en avin, pelcula de cine,), pero con severidad suficiente como para plantear tratamiento, utilizaremos de forma puntual frmacos de accin rpida. La terapia intermitente no ha sido estudiada con ensayos clnicos, pero se recomienda la levodopa con un inhibidor de la decarboxilasa, por tardar menos tiempo que los agonistas dopaminrgicos en conseguir su efecto teraputico. Se inicia a dosis de 100 mg en una nica toma, que se podr aumentar hasta obtener beneficio. Si la clnica es prolongada, se pueden utilizar los comprimidos de liberacin retardada. Otras opciones seran el clonazepam (0,5-2 mg), sobre todo en pacientes con insomnio por otro motivo distinto al SPI, u opioides de baja potencia como oxicodona (2,5-20 mg)6, tramadol (50-150 mg)7 o codena (1560 mg), siempre valorando los posibles efectos adversos en la poblacin de esta edad. El hecho de que el efecto de los agonistas dopaminrgicos se inicie a los 90-120 minutos de su ingesta hace que sean poco tiles una vez que la clnica ha comenzado3. En caso de que el SPI sea frecuente y altere el bienestar del paciente, se indicar tratamiento de forma continuada, siendo los agonistas dopaminrgicos no ergticos de eleccin8,9,10 tomados de 1 a 3 horas antes de la hora esperada del inicio de los sntomas. No hay estudios que comparen uno frente a otro, pero en determinadas circunstancias la eleccin puede venir determinada por el hecho de que el ropinirol tiene metabolismo heptico y el pramipexol excrecin renal. El pramipexol se inicia a dosis de 0,125 mg (0,125 mg de la forma cida equivale a 0,88 mg de la base), aumentndose la misma dosis cada 2-3 das hasta obtener beneficio, mejorando la mayora de los pacientes con 0,5 mg o menos, aunque podran precisar ms de 2 mg. El ropinirol se inicia a 0,25 mg, aumentando esa misma dosis cada 2-3 das, mejorando la mayora con 2 mg o menos, aunque se podran precisar dosis de ms de 4

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mg. Si el paciente tiene sntomas vespertinos podr tomar 2 dosis, una previa a acostarse y otra por la tarde3. Se podra valorar el parche de rotigotina (1-3 mg/da. Nuevo estudio piloto pendiente de publicar). Los agonistas dopaminrgicos ergticos (pergolida y carbegolina), aunque han demostrado eficacia, no son casi utilizados por sus potenciales efectos adversos. Otra opcin de tratamiento sera la gabapentina 11, sobre todo cuando sea percibido como doloroso, y en combinacin con polineuropata. Se administrara a dosis bajas para evitar los efectos adversos en la poblacin geritrica, con 1 a 3 tomas de 100 a 300 mg, pudindose incrementar si no mejora y es bien tolerado. Habitualmente se pauta una dosis nocturna, aadindose otra menor por la tarde si se precisa. Otros antiepilticos como carbamazepina y cido valproico son menos eficaces. Otra alternativa seran los opioides de baja potencia y benzodiacepinas, siendo el clonazepam la ms estudiada, pero el uso de estas sustancias puede provocar dependencia, entre otras complicaciones12. Los problemas iatrognicos derivados de las terapias dopaminrgicas a largo plazo en el SPI son el "aumento" y el "rebote", siendo importante reconocerlos para un adecuado manejo teraputico. El "aumento" consiste en el adelanto del inicio de los sntomas en dos o ms horas, respecto a previo al inicio del tratamiento. Se produce un empeoramiento paradjico cuando se incrementa la dosis del frmaco, pudindose entrar en un crculo vicioso. Tambin se puede presentar como una extensin de los sntomas a otras localizaciones como miembros superiores, o una latencia inferior en la aparicin de los sntomas al mantener reposo, una mayor intensidad y menor alivio con el movimiento. Con el tratamiento continuado con levodopa se ha descrito en el 82% de los pacientes, sobre todo a dosis de 200 mg al da o ms13, lo cual limita su uso a largo plazo. Con pramipexol ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes14, sin que dispongamos de datos respecto al ropinirol. En este caso se debe dar una dosis adicional previa, disminuir la dosis, o cambiar a otro frmaco. Si se prueba otro agonista dopaminrgico y se fracasa, se deber utilizar otro tipo de frmaco, como gabapentina. El "rebote" es otro problema del tratamiento dopaminrgico, menos frecuente, caracterizado por la reaparicin de los sntomas de madrugada, y se ha relacionado con el efecto "fin de dosis". En este caso se puede probar a dar otra dosis de madrugada, usar las formulaciones retardadas de levodopa o cambiar de frmaco. En los casos refractarios que no han respondido a un tratamiento adecuado a dosis moderadas o altas, no hay claro consenso sobre qu estrategia es la ms adecuada. Se probar otro agonista dopaminrgico, y si no es eficaz gabapentina, benzodiacepinas u opioides de baja potencia. Otra opcin sera la combinacin de un agonista dopaminrgico con otro frmaco, pudindose reducir la dosis del agonista. Se podra considerar hacer un descanso del frmaco que ha perdido su eficacia, usando otro distinto para volver posteriormente al inicial. Si hay un empeoramiento clnico se debe plantear la posibilidad de un fenmeno de "aumento" o "rebote", y una nueva determinacin de los niveles sricos de hierro, as como evaluar si el paciente toma nuevos tratamientos que hayan podido exacerbar los sntomas del SPI.

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Cuestiones prcticas en

SNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

Suplementos de hierro si ferritina <50g/L Evitar alcohol, tabaco y cafena Higiene del sueo Ejercicio moderado Evitar frmacos inductores

No mejora. Precisa TRATAMIENTO

INTERMITENTE

CONTINUADO

Aumento

Levodopa

No mejora

Agonista dopaminrgico

Disminuir dosis y si no eficaz: Adelantar la toma o aadir otra dosis por la tarde o Cambiar por opioides o clonazepam

Rebote

Cambiar por clonazepam u opioide

Tras mejora hay emperoamiento

No mejora

Cambiar por formulacin retardada, dar dosis extra de madrugada o cambio de frmaco

Nueva determinacin de ferritina Valorar la presencia de frmacos inductores Valorar posibilidad de aumento

Cambiar por otro agonista dopaminrgico. Si no eficaz gabapentina, opioides, clonazepam o terapias combinadas

Disminuir dosis y si no eficaz: Mantener muy baja dosis y aadir otra dosis por la tarde o aadir otro frmaco, o Cambiar a otro agonista dopaminrgico o Cambiar de frmaco

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Figura 1. Manejo teraputico del sndrome de las piernas inquietas.

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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Cules son las principales caractersticas del trastorno de conducta asociado al sueo REM?
Ana Isabel Puente Muoz
Unidad de Neurofisiologa Clnica. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
El trastorno de conducta asociado al sueo REM (TCREM), ha cobrado gran importancia en la actualidad, dado que podra ser una manifestacin inicial de un proceso neurodegenerativo ms generalizado1, que aos despus, se desarrollara de forma plena. Concretamente se ha asociado a sinucleinopatas2, como la enfermedad de Parkinson3, la demencia con cuerpos de Lewy y atrofia multisistema. Segn esta hiptesis, inicialmente se producira una degeneracin de grupos neuronales a nivel de tronco enceflico inferior, que inicialmente se manifiesta, como una alteracin del control motor durante el sueo REM (TCREM); posteriormente se aadiran manifestaciones olfativas y autonmicas, para finalmente ascender rostralmente y terminar afectando al cortex. Sin embargo, no todos los casos de TCREM desarrollan posteriormente un proceso neurodegenerativo, existen casos idiopticos que no evolucionan de esta manera. No hay que olvidar, adems, que en otras ocasiones se asocian a otros trastornos propios del sueo como la narcolepsia, el sndrome de piernas inquietas, movimientos peridicos durante el sueo o parasomnias, como el sonambulismo.

RESPUESTA
El TCREM es una parasomnia, es decir, una manifestacin paroxstica de naturaleza conductual o vegetativa que se observa, en este caso, durante la fase REM. El paciente suele presentar actividad motora, en ocasiones violenta, generalmente asociada a contenido onrico. Suele tratarse de varones en torno a los 50 aos, aunque con frecuencia han presentado episodios previos desde hace tiempo. La caracterstica fundamental de este trastorno es una ausencia de la atona muscular propia de la fase REM, en el que la dopamina parece jugar un papel importante Se ha comprobado que existe una disminucin de la inervacin dopaminrgica estriatal, as como de su transporte presinptico a ese nivel. Estos datos lo relacionan con la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades con inclusiones de sinuclena, en especial en sus estadios iniciales. Existen otras evidencias aadidas como alteraciones elctricas en la actividad cortical, dficit neuropsicolgicos o alteraciones autonmicas que tambin suelen presentar los pacientes con sinucleinopatas (demencia con cuerpos de Lewy, atrofia multisistema, enfermedad de Parkinson)4. No obstante, no siempre estos pacientes desarrollan un proceso neurodegenarativo. Con frecuencia se manifiesta de forma

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idiopatica o asociado a otros trastornos de sueo como la narcolepsia, el sndrome de piernas inquietas y movimientos peridicos durante el sueo o el sonambulismo. Incluso puede estar desencadenado por frmacos como los antidepresivos tricclicos o los inhibidores de la recaptacin de serotonina5.

DISCUSIN
El sueo REM constituye uno de los estados ms activos por los que pasa el ser humano a lo largo del ciclo vital de 24 horas. Se caracteriza por dos tipos de componentes. Aquellos que aparecen de forma ms o menos continua durante todo el periodo son los tnicos. Entre stos se encuentran la supresin de la actividad muscular (EMG), la actividad EEG desincronizada y disminuida en amplitud, el ritmo theta hipocampal, el elevado umbral de arousal, la poiquilotermia, la activacin del bulbo olfatorio y la tumescencia peneana. Los que se presentan de forma ocasional reciben el nombre de fsicos, como los movimientos oculares rpidos (REM), la actividad muscular en odo medio, los movimientos linguales, los twitches musculares y la variabilidad autonmica cardio-respiratoria. Cuando estos componentes aparecen de forma anmala, ya sea durante la vigilia o el sueo se habla de estados disociados, como son la narcolepsia y el TCREM, extremos opuestos de una misma fisiopatogenia. En el primero irrumpe la atona muscular en la vigilia y en el segundo la actividad muscular propia de la vigilia se manifiesta en el contexto de un episodio onrico. En general, el TCREM se produce en varones en torno a los 50 aos, aunque suelen presentar sntomas varios aos antes en forma de actividad motora (a veces violenta), acompaado de actividad onrica. En el momento actual, muchos autores apoyan a idea de que el TCREM puede ser el primer sntoma de una enfermedad neurodegenerativa; especficamente se ha relacionado con enfermedades con cuerpos de inclusin de sinuclena6. Esta hiptesis se fundamenta en tres aspectos. En primer lugar, este trastorno se asocia a una alteracin de la inervacin dopaminrgica en forma de disminucin de dicha inervacin a nivel estriatal, as como del transporte presinptico de dopamina en el estriado. Por tanto, podran estar implicados en el trastorno estructuras como la unin pontino-mesenceflica ventral, el ncleo tegmental laterodorsal y pedunculopontino, el locus coeruleus y rea peri-locus coeruleus y los ncleos manocelular, gigantocelular. El segundo aspecto implicado est relacionado con la actividad cortical y factores cognitivos y neuropsicolgicos. Un estudio minucioso de la actividad EEG cerebral en estos pacientes muestra un enlentecimiento de la actividad cerebral, fundamentalmente en regiones occipitales en el paciente con TCREM. A este ritmo se le ha dado el nombre de frecuencia occipital dominante (DOF). Las diferencias en la frecuencia cerebral en los pacientes con TCREM han permitido proponer un marcador: cociente actividad lenta/actividad rpida (TH/2). De este modo, aquellos pacientes con valores ms elevados de este cociente, tendran mayor tendencia a desarrollar trastornos degenerativos con demencia. Este cociente podra ser un buen marcador, porque tanto la DOF como el enlentecimiento EEG se observan en pacientes con procesos degenerativos y deterioro cognitivo (E. Alzheimer pre-

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Cuestiones prcticas en

coz, E. Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy). Sin embargo, no todos los pacientes con TCREM presentan estos marcadores. Por otro lado, en pacientes con TCREM los estudios neuropsicolgicos muestran dficit en la realizacin de tareas de aprendizaje y construccin visuo-espaciales, dficit en la memoria visual y verbal, y en las funciones del lbulo frontal (resolucin de problemas y fluencia verbal). Hallazgos similares a stos pueden encontraser en la demencia con cuerpos de Lewy y, de forma ms sutil, en la enfermedad de Parkinson con y sin demencia. A la luz de estos hallazgos, podra plantearse en los pacientes con TCREM la conveniencia de realizar un estudio neuropsicolgico con el fin de valorar el riesgo de desarrollar una enfermedad neurodegenerativa. El tema es discutible, aunque an no disponemos de evidencias firmes que apoyen su realizacin rutinaria. Finalmente, el tercero de los aspectos que apoyan esta relacin es su asociacin con alteraciones autonmicas. En estos pacientes, existe una reduccin en la variabilidad tnica y fsica de la frecuencia cardiaca durante el sueo, una alteracin en los test autonmicos durante la vigilia, una reduccin de la activacin cardiaca en relacin a los movimientos peridicos de las piernas (PLMS) y un, posiblemente, dficit olfativo. Este tipo de alteraciones son tambin frecuentes en las sinucleinopatas. Por lo tanto, se podra argumentar que en este trastorno inicialmente se producira una degeneracin de grupos neuronales a nivel de tronco enceflico inferior, manifestndose como una alteracin del control motor durante el sueo REM (TCREM); posteriormente se aadiran manifestaciones olfativas y autonmicas, para finalmente ascender rostralmente y terminar afectando al cortex. Sin embargo, no debe olvidarse que no todos pacientes con TCREM desarrollan un proceso neurodegenerativo, siendo algunos casos simplemente idiopticos, mientras que otros se asocian a trastornos de sueo, como la narcolepsia, el sndrome de piernas inquietas, movimientos peridicos durante el sueo o el sonambulismo. Incluso pueden estar desencadenados por frmacos como los antidepresivos tricclicos o los inhibidores de la recaptacin de serotonina7. Respecto al tratamiento de este trastorno, en la actualidad el tratamiento de eleccin es el clonacepam a dosis variables; inicialmente pueden ser suficientes 0,5 mgr en toma nica nocturna. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que no se puede emplear por la posible exacerbacin de una panea de sueo, sera interesante emplear alternativas como la melatonina. No obstante, aunque existen resultados alentadores an son necesarios ms estudios para confirmar su eficacia7.

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Cuestiones prcticas en

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Cul es el tratamiento ms adecuado para el insomnio en el anciano?

Ana Isabel Puente-Muoz
Unidad de Neurofisiologa Clnica. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
La dificultad para conciliar o mantener el sueo es un trastorno de gran prevalencia, llegando a afectar al 10% de la poblacin general en su forma crnica1. Este porcentaje puede aumentar hasta un 20 - 40 % en los individuos mayores de 60 aos2. Se trata, por tanto, de una entidad de gran importancia que, con mucha frecuencia, no recibe un tratamiento adecuado. Es habitual observar casos de polifarmacia, as como tratamientos de muy larga duracin. El insomnio debe ser abordado mediante tcnicas de modificacin de los hbitos de sueo, dejando el tratamiento farmacolgico para determinadas situaciones y slo durante cortos espacios de tiempo. En la poblacin de edad avanzada, adems hay que considerar la mayor presencia de enfermedades concomitantes, que pueden ser causa del problema o simplemente coexistir con l, dificultando el adecuado manejo del trastorno, as como la posibilidad de interaccin con otros tratamientos farmacolgicos.

RESPUESTA
El mejor tratamiento para un paciente que presenta insomnio comienza con un adecuado diagnstico. Es necesario filiar el tipo de insomnio para valorar si existe o no una causa identificable, en cuyo caso ser preciso tratarla. De cualquier manera, inicialmente siempre se realizar un tratamiento conductual, modificando hbitos de conducta y educando al paciente hacia una mejora en todo lo concerniente a la higiene del sueo. De forma eventual se realizar adems un tratamiento sintomtico del trastorno. Cuando se trata de un insomnio transitorio (menos de 4 semanas de duracin), o subagudo (de 4 semanas a 3-6 meses de duracin), se iniciar un tratamiento con un hipntico no benzodiacepnico (zolpidem, zalepln o zoplicona) durante un periodo de 8 semanas, momento en el que se reevaluar y, en el caso de que no se produzca una mejora, se tratar como un insomnio crnico (de ms de 3 - 6 meses de duracin). En este caso, se tratara de forma temporal o intermite con un hipntico no-BZD. Si no mejora, se sustituir por otro hipntico no-BZD y se remitir a una Unidad de Sueo. En los pacientes ancianos no es recomendable utilizar hipnticos BZD3, ya que existe una morbilidad asociada a su uso en estos pacientes (sedacin durante el da, cadas, accidentes de trfico, etc.). Se utilizarn fundamentalmente hipnticos no-BZD y antidepresivos cuando exista un trastorno del estado de nimo asociado.

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DISCUSIN
El insomnio, tanto en su forma de conciliacin como de mantenimiento, constituye un trastorno muy extendido entre la poblacin general. Casi todo el mundo en algn momento lo ha padecido. Pero cuando este problema repercute en la actividad diaria del paciente, alterando su estado de alerta durante la vigilia, es necesario tratarlo. En los pacientes ancianos, adems, es necesario valorar la existencia de enfermedades concomitantes, que si bien con gran frecuencia son la causa del trastorno, en otras simplemente dificultan el adecuado manejo. En estos pacientes habr que considerar, sobre todo, los trastornos del sistema nervioso central: demencia (con frecuentes despertares, episodios de confusin nocturna o somnolencia diurna), E. Parkinson y otros trastornos degenerativos con movimientos anormales durante el sueo, epilepsia o incluso insomnio familiar fatal. En otras ocasiones puede estar relacionado a otros trastornos ms banales, de gran prevalencia en la poblacin de edad avanzada, como por ejemplo el reflujo gastroesofgico, o trastornos propiamente del sueo como el sndrome de piernas inquietas o el sndrome de apnea del sueo. En general, el tratamiento del insomnio se fundamenta en cuatro pilares bsicos: tratamiento etiolgico, farmacolgico, cronoterapia y fototerapia (reservado para las unidades de sueo y en casos de insomnio de corta duracin) e intervenciones psicolgicas y educativas. Con estas ltimas se intentar mejorar la higiene del sueo, controlar los estmulos, o aplicar tcnicas ms especficas, como la restriccin del tiempo en cama, la terapia cognitiva o tcnicas de relajacin. Este tipo de intervenciones teraputicas ha demostrado gran efectividad en pacientes de edad avanzada, aunque tiene el inconveniente de que precisa mucha colaboracin por parte del paciente5. El tratamiento farmacolgico se basa en agonistas del receptor GABA-A6. En este grupo se encuentran las benzodiacepinas, con propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Adems, reducen la latencia de sueo y aumentan el tiempo total del mismo, aunque alterando la arquitectura del sueo. Sin embargo, estos frmacos adems del efecto de tolerancia y dependencia, muestran muchos efectos no deseados de especial importancia en la poblacin anciana, como sedacin diurna, deterioro cognitivo y psicomotor, insomnio de rebote y/o sndrome de retirada. Por esta razn no es recomendable utilizar estos frmacos en los pacientes de edad avanzada. Existe una alternativa en los hipnticos no benzodiacepnicos (zolpidem, zaleplon, zopiclona, eszopiclona y ramelteon), mejor tolerados en la poblacin anciana4. De los que ms datos disponemos de ensayos clnicos son la imidazopiridina o zolpidem (Stilnox) y ciclopirrolona o zoplicona (Limovan). Si se considera la microestructura del sueo, valorando el ndice de arousals como medida del efecto hipntico, el ms eficaz es el zolpidem. Estos frmacos son agonistas selectivos del receptor GABA-A, por lo que carecen de accin miorrelajante, ansioltica o anticonvulsivante, sin afectar a la arquitectura del sueo y sin efecto de rebote o retirada. Para valorar la efectividad del tratamiento con un hipntico, se debe considerar la mejora en la latencia de sueo, as como en el mantenimiento del mismo, la

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Cuestiones prcticas en

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estabilidad en la micro y macroestructura, es decir, que el frmaco no afecte a la arquitectura del sueo y, por supuesto, la mejora en la calidad de vida del paciente, tanto en el aspecto fsico como psicolgico o social. En la poblacin anciana, no se deben olvidar los posibles efectos secundarios de estos frmacos, como aquellos que afectan a la memoria y el rendimiento psicomotor. Nuevamente, los estudios demuestran mayor seguridad en los hipnticos-no BZD, que nicamente pueden producir un discreto efecto sobre la memoria, la noche de la toma. Las benzodiacepinas, ya sean de accin corta intermedia o larga, afectan todas a la memoria, sobre todo la noche de la toma y al rendimiento psicomotor. De gran importancia tambin es la funcin respiratoria y cardiaca, ya que no hay que olvidar la posible depresin respiratoria que aparece con la medicacin hipntica. Todas la BZD afectan en mayor o menor medida a la funcin respiratoria, aunque no existen datos concluyentes sobre su efecto sobre la funcin cardiaca. Respecto a los hipnticos-no BZD, nicamente existen datos concluyentes con el zolpidem en cuanto a su seguridad con los pacientes con problemas cardiacos o respiratorios. Un captulo importante en los pacientes ancianos son los frmacos antidepresivos. En general estos frmacos actan de diferentes maneras, pero en su mayora su mayor eficacia la muestran en las 3 - 4 primeras semanas de tratamiento7. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina disminuyen la cantidad de sueo REM y aumentan la latencia del mismo, as como facilitan el mantenimiento del sueo, al posibilitar la continuidad de las sinapsis serotoninrgicas. Los antagonistas selectivos de receptor H1 y los antidepresivos tricclicos promueven el inicio y mantenimiento del sueo, al actuar sobre el sistema reticular ascendente. Entre los antidepresivos tricclicos destacan la amitriptilina (Tryptizol), que muestra gran efectividad pero presenta numerosos efectos secundarios, y la trimipramina (Surmotil). Entre los inhibidores de la recapatacin de serotonina se utilizan fundamentalmente paroxetina (Seroxat, Motivan), que muestra mayor efectividad al inicio del tratamiento; mirtazapina muy empleado aunque limitado por el efecto en el incremento del apetito, mianserina (Lantann) y trazodona (Deprax). Este ltimo debe ser controlado ante la posibilidad de causar un sndrome de piernas inquietas, aunque son necesarios ms estudios para comprobar la relacin entre este tratamiento antidepresivo y una posible exacerbacin del sndrome de piernas inquietas8. Como conclusin, es importante sealar que el tratamiento farmacolgico siempre debe estar asociado a medidas de higiene de sueo. El tratamiento antidepresivo se debe valorar en todos los pacientes ancianos, considerando que los tratamientos sern efectivos durante las 3 - 4 semanas iniciales aproximadamente y siempre asociado a la evolucin de la depresin. En cuanto al tratamiento con hipnticos, se debe realizar siempre de forma transitoria, es decir, valorar la eficacia teraputica a las 8 semanas y nunca mantener estos tratamientos durante ms de 1 ao. No existen datos en la bibliografa sobre los riesgos del tratamiento a largo plazo, as como de los efectos beneficiosos del tratamiento a corto frente al largo plazo9. En los pacientes ancianos se debe ajustar la posologa entre la eficacia hipntica y los efectos no deseados y la tolerabilidad. En general, tanto los hipnticos-no BZD como los BZD muestran gran eficacia y buena tolerabilidad en estos pacientes, mostrando mayores complicaciones los BZD y, en menor medida, la zoplicona entre los hipnticos -no BZD.

BIBLIOGRAFA
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Cules son las cefaleas ms prevalentes en el anciano?

Jess Porta-Etessam
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN
Les duele a los ancianos la cabeza? Esta pregunta solo tiene una respuesta posible: S EL problema no es tanto si les duele, sino cmo les duele Es equiparable la cefalea del anciano a la del no anciano? Y si no son equiparables, cules son las caractersticas especiales de la cefalea en el anciano y que entidades debemos tener en cuenta? Desde un punto de vista estadstico observaremos una importante variacin en la prevalencia de la cefalea del anciano de unos estudios a otros1,2. En el estudio de Prencipe realizado en poblacin anciana rural, o el de Srikiatkhachorn en la Bangkae Home, mostraron una prevalencia aproximada del 50 %3,4, mientras que el Italian Longitudinal Study of Aging5 y en el de Hale6 la prevalencia no super el 7%. En estas grandes diferencias influyen factores metodolgicos; tambin es importante recordar que los pacientes mayores habitualmente no suelen consultar por la cefalea. En la ltima evaluacin del estudio NEDICES incluimos los criterios diagnsticos de la IHS para migraa y un 3,4% de los pacientes haban padecido un ataque de migraa en el ltimo ao2.

RESPUESTA
Ms que la cefalea, el problema que con ms frecuencia nos encontramos es el de la valoracin de la etiologa de la cefalea. Aunque en este grupo de poblacin la cefalea tensional episdica es la ms frecuente, por encima de la cefalea crnica diaria, migraa y de las secundarias2,3. En las consultas de neurologa el tipo de dolor de cabeza por el que ms frecuente consultan los ancianos es la migraa transformada en cefalea crnica diaria. Algunos tipos de cefalea primaria infrecuentes en otro grupo de poblacin son ms prevalentes en el anciano: la neuralgia del trigmino o la cefalea hpnica que, adems, por sus caractersticas temporales, despierta al paciente por la noche, y la cefalea tusgena benigna nos obligan a excluir lesiones intracraneales7-9. Se debe considerar en una poblacin polimedicada, como son los ancianos, la posibilidad de una cefalea inducida por frmacos (tabla I). La incidencia de cefaleas secundarias en el anciano es ms alta que en el resto de la poblacin, llegando a constituir la segunda causa en algunos estudios5.

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Dentro de las cefaleas secundarias tiene un inters especial la arteritis de la temporal, entidad tratable que puede implicar importantes consecuencias si no se diagnostica. Habitualmente de inicio subagudo, debe sospecharse en todo paciente mayor de 55 aos con cefalea de reciente. La cefalea suele ser hemicraneal, frontotemporal, con tendencia al empeoramiento nocturno. En la exploracin puede palparse una arteria temporal engrosada o sin pulso, con alodinia. En general se asocia a otros sntomas sistmicos y neurolgicos. En la gran mayora de los pacientes existe una VSG>50. La PCR es an ms sensible. El tratamiento debe iniciarse urgentemente y se debe planificar la biopsia de la temporal.

Tabla 1 Frmacos que inducen o aumentan la cefalea

PRODUCEN CEFALEA Ranitidina Cimetidina Indometacina Piroxicam Diclofenaco Nitroglicerina Dinitrato de isosorbida Benzodiacepinas Teofilina Meropenem AGRAVAN MIGRAAS PREVIAS Anticonceptivos orales Sustitutivos hormonales Clomifeno AGRAVAN MIGRAA Y CEFALEA EN RACIMOS Nitratos Hidralazina Nifedipino INDUCEN CEFALEA CRNICA DIARIA Opiceos Barbitricos Triptanes Cafena Ergotamnicos Prazosin Minoxidn Derivados del cido retinoico Vitamina A Atenolol Metoprolol Nifedipino Captopril Isotretionina Eritropoyetina Trimetropn sulfametoxazol Barbitricos Aminofilina Quinidina

DISCUSIN
Aunque la cefalea tipo tensin episdica es la ms frecuente en los ancianos, es poco frecuente que el paciente consulte. Sin embargo, otros tipos de cefaleas

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menos frecuentes tienen ms inters en el paciente mayor. Por un lado la migraa que, afectando a un 3% de los pacientes mayores de 70 aos, plantea con frecuencia problemas diagnsticos y teraputicos2. Por otro lado, la presencia de cefaleas primarias tpicas de la senectud y, finalmente, la mayor incidencia de cefaleas secundarias que en grupos de edad menores. La migraa en el anciano es evidentemente menos frecuente que en otras etapas de la vida, pero parece interesante resear dos caractersticas: por un lado la frecuencia de ataques entre los varones y las mujeres se aproxima2, en posible relacin con los cambios hormonales previamente experimentados por la mujer; y por otro lado existe el riesgo en determinados pacientes de desarrollar una migraa crnica. A estas caractersticas particulares se junta la dificultad teraputica; por un lado, algunos de los tratamientos de las crisis estn contraindicados o pueden presentar efectos secundarios (triptanes y AINES); por otro, el uso de los tratamientos preventivos est limitado1. La cefalea tusgena primaria afecta habitualmente a varones, entre 55-65 aos. De inicio sbito, bilateral, desencadenada por maniobras de valsalva (toser, estornudar...) tiene una duracin menor de 30 min. La mitad de los pacientes con una cefalea de estas caractersticas padecen lesiones estructurales, fundamentalmente de fosa posterior (malformacin de Chiari tipo I, diseccin ACI, quistes del III ventrculo...) razn por la cual debemos realizar una RM craneal8. La neuralgia del trigmino en el anciano suele ser la denominada forma clsica. Es algo ms frecuente en mujeres. En las formas secundarias, puede existir dficit neurolgico clnico (explorar siempre ambos reflejos corneales) que no existe en las formas idiopticas. Se caracteriza por ataques de dolor facial paroxstico, como un calambre o latigazo, breves, pero repetitivos, que afecta a una o varias ramas del trigmino, generalmente la 2 y 3 rama. Nunca cruza al otro lado y suele respetar la lengua. Puede desencadenarse por estmulos diferentes (comer, hablar, afeitarse...) o un simple roce en zonas "gatillo" (a nivel peri o intraoral). Con frecuencia es debida a una compresin vascular del V nervio craneal. La cefalea hpnica es una cefalea primaria relativamente infrecuente (se estima una incidencia de 0,07%), aunque posiblemente infradiagnosticada. Es ms frecuente en las mujeres. Se manifiesta exclusivamente durante el sueo, habitualmente entre la 1 y 3 a.m. Su frecuencia es variable y, aunque la mayora presentan de un episodio a la semana a seis crisis al da, es posible que existe una forma episdica con una frecuencia menor. Habitualmente holocraneal, no se acompaa de fenmenos autonmicos, datos ambos que nos permiten la diferencia semiolgica con la cefalea en racimos. Suele coincidir con el sueo REM, y fisiopatolgicamente se podra relacionar con una inadecuada inhibicin de las neuronas del la sustancia gris periacueductal, ncleo dorsal del rafe y locus ceruleus, durante el sueo REM. Generalmente bilateral, de 15 a 180 minutos, se puede acompaar de nuseas, vmitos, fono y fotofobia. Afecta ms frecuentemente a las personas mayores de 50 aos y su carcter nocturno nos obliga siempre a descartar cefaleas secundarias. Dentro de las pruebas a llevar a cabo consideramos recomendable la realizacin de neuroimagen y VSG o protena C reactiva. Varios tratamientos han demostrado su eficacia: la cafena previa al sueo, flunarizina, verapamilo, indometazina o litio7.

La cefalea por abuso de medicacin no es infrecuente en las personas mayores. Aparece en pacientes que padecen una migraa o cefalea tensional por el abuso continuo de medicacin y debe desaparecer un tiempo despus tras su suspensin. Son pacientes que mientras exista abuso de analgsicos difcilmente respondern a un tratamiento preventivo9-10. Aunque infrecuente, tambin podemos observar cefaleas por aumento de la presin intracraneal. El dolor ser habitualmente holocraneal, inicio subagudo y progresin lenta. Inicialmente su intensidad es moderada, pero continua, y tpicamente aumenta con las maniobras de Valsalva. Puede empeorar con el decbito e impide el descanso nocturno. Con la evolucin podremos observar naseas y vmitos de predominio matutino, papiledema y diplopa por paresia del VI nervio craneal e incluso alteracin del nivel de consciencia. Dada la mayor incidencia de cefalea por lesiones intracraneales en el anciano, deberemos realizar una pruebas de neuroimagen, y si la clnica sugiere HIC, una puncin lumbar si la tcnica de neuroimagen es normal. La valoracin de los pacientes ancianos con cefalea es compleja. Por un lado se encuentran las dificultades diagnsticas y la alta incidencia de procesos secundarios; por otro lado, la presencia de cefaleas primarias especficas con un tratamiento concreto y, finalmente, la dificultad teraputica de una persona mayor habitualmente polimedicada y con pluripatologa.

BIBLIOGRAFA
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Cules son las principales caractersticas para sospechar una arteritis de clulas gigantes?
Lus Javier Lpez del Val, Elena Lpez Garcia
Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIN
La cefalea es una de las principales causas de consulta al mdico de Atencin Primaria y al especialista de Neurologa. Y cada vez que nos enfrentamos a un paciente que refiere "dolor de cabeza" debemos hacer diagnostico diferencial con esta entidad, en la que ya desde el momento de la realizacin de la historia clnica, podemos encontrar caractersticas que la diferencien de una migraa o de una cefalea de tensin1. En general una de las primeras caractersticas clnicas de la arteritis de clulas gigantes es la presencia de un tipo de cefalea gravativa, continua, e inexplicable por parte del paciente, que en general es completamente distinta a lo que ha experimentado a lo largo de su vida (aunque sea un jaquecoso habitual). Junto a esto, otra caracterstica diferencial suele ser la edad de aparicin, en general despus de la 5-6 dcada de la vida, siendo una cefalea continua, uni o bilateral, de presentacin preferentemente hemicrnea, y que suele acompaarse de una cierta inflamacin o elevacin del territorio venoso superficial. La importancia de un diagnostico acertado y precoz es fundamental para evitar la continuidad del dolor en el paciente por tratarse de una cefalea "curable" y para evitar una de las principales complicaciones de la misma, como pude ser la ceguera por trombosis de las arterias oftlmicas o la oftalmoplegia2.

RESPUESTA
Se debe de sospechar el diagnstico de arteritis de la temporal cuando aparece en ancianos una cefalea gravativa, constante, rebelde a tratamientos analgsicos habituales, que a veces asocia anorexia, fiebre y prdida de peso. Bioqumicamente pueden encontrarse datos de anemia o leucocitosis leve. El aumento de la velocidad de sedimentacin es un criterio diagnostico importante, generalmente por encima de 80 mm/h. Con frecuencia observamos la presencia de una arteria temporal prominente, visible y palpable, engrosada y dolorosa a la palpacin, siendo la complicacin principal la oclusin de las ramas de la arteria oftlmica, que puede ocasionar amaurosis intermitente de forma previa en mas del 30% de los pacientes (que hace sospechar accidente isqumico transitorio), hasta llegar a la ceguera uni o bilateral. Y en el caso de que se vean implicados otros nervios craneales puede producirse oftalmoplejia.

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De especial utilidad por la rapidez y facilidad de su realizacin puede ser la realizacin de un estudio doppler craneal, que nos demostrara la prdida de la luz por inflamacin de las arterias temporales; o de forma mas programada la realizacin de una arteriografa para demostrar lesiones arterticas. El tratamiento se basa en la administracin de Prednisona a dosis de 50/75 mg da, lo que resuelve la clnica de forma precoz, administrndose de forma continua y con disminucin gradual a lo largo de meses, hasta un ao. La pauta de disminucin teraputica est condicionada al grado de respuesta clnica y al mantenimiento de la misma, as como a la normalizacin y mantenimiento de la velocidad de sedimentacin globular, reservndose para los casos refractarios la incorporacin teraputica de agente inmunosupresores.

DISCUSIN
La arteritis de clulas gigantes se incluye dentro de un grupo diverso de arteritis que tienen poco en comn, excepto su tendencia a afectar a los vasos cerebrales, denominndose enfermedades inflamatorias no infecciosas de las arterias cerebrales. Dentro de estas existe un subgrupo en el que se encuentra la arteritis de clulas gigantes, que es una arteritis extracraneal (arteria Temporal). Otro subgrupo lo formarian: la poliarteritis nodosa, la artritis de Churg Strauss, la granulomatosis de Wegener, las arteritis del lupus, la que puede acompaar a la enfermedad de Behet y, finalmente, las arteritis infecciosas del herpes y el SIDA3,4. Los estudios inmunolgicos demuestran que en estas enfermedades se produce un depsito anormal de complejo inmunolgico fijador del complemento sobre el endotelio, que produce inflamacin y oclusin vascular o rotura con hemorragia. Otros estudios indican que un posible antgeno exgeno que induce anticuerpos se fija en la pared vascular en forma de complejos, lesionando y atrayendo linfocitos y clulas mononucleares, formndose clulas gigantes alrededor de los residuos de la pared vascular. Se produce un exudado inflamatorio granulomatosos subagudo constituido por linfocitos clulas mononucleares, neutrofilos y clulas gigantes5,6. Este trastorno ya hemos mencionado que suele ser frecuente en la 5-6 dcadas de la vida, o incluso en etapas ms tardas, afectando arterias del sistema carotdeo externo (ramas temporales superficiales), aunque se ha descrito tambin en el arco artico y sus ramas7. Se presenta en forma de un dolor de cabeza uni o bilateral, continuo, gravativo, con sensacin de malestar general y otros dolores musculares proximales en extremidades. Se ha descrito su asociacin a diversos sntomas clnicos y cambios analticos como: astenia, anorexia, fiebre, prdida de peso, anemia o leucocitosis leve y un aumento de la velocidad de sedimentacin es un criterio diagnostico importante (por encima de 80 Mm./h). El agregado inflamatorio va produciendo una progresiva disminucin de la luz vascular, producindose como complicacin principal la oclusin de las ramas de la arteria oftlmica, que puede ocasionar amaurosis intermitente de forma previa, hasta llegar a la ceguera uni o bilateral, e incluso oftalmoplejias8.

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Ya se ha mencionado anteriormente la utilidad y facilidad de realizacin de estudios doppler de la arterias temporales, que nos ayuden al diagnostico, o de estudios arteriogrficos que confirmen signos de arteritis, pudiendo finalmente, completarse y confirmarse el diagnostico con un estudio bipsico del territorio arterial (se recomienda que la biopsia sea bilateral por la distribucin interrumpida de las lesiones granulomatosas)9. El tratamiento se basa en la administracin de corticoides tipo prednisona a dosis de 50/75 mg./da, lo que resuelve la clnica de forma precoz. El tratamiento debe de mantenerse de forma continua a lo largo de meses, hasta un ao aproximadamente, y realizar una disminucin gradual y progresiva siempre bajo la orientacin de la respuesta clnica y de la disminucin (y mantenimiento de dicha disminucin) de la velocidad de sedimentacin globular. En casos refractarios se ha recomendado la administracin de frmacos inmunosupresores como el metotrexate o la azatioprina, y ms recientemente se ha mencionado la utilidad del Adalimumab en este tratamiento10.

BIBLIOGRAFA
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Cmo debo evaluar un trastorno de la marcha en el anciano?

Eva Lpez Valds
Seccin de Neurologa. Hospital Severo Ochoa. Legans, Madrid

INTRODUCCIN
Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas de edad avanzada. A menudo dan lugar a cadas y son origen de incapacidad y limitacin social y funcional1. Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a una gran variedad de causas, consecuencia de los mltiples sistemas anatmicos necesarios para la deambulacin. Adems, los pacientes mayores habitualmente presentan trastornos de la marcha complejos, en los que el origen es multifactorial2. Describir los patrones especficos de cada marcha es complicado y muchas veces una marcha no se ajusta a un modelo especfico. Con la edad la marcha puede modificarse y se debe tambin diferenciar una marcha patolgica de una marcha normal para la edad anciana. Por todo ello, en el paciente mayor es esencial hacer una buena exploracin que permita identificar de la manera ms precisa posible la causa que produce el trastorno de la marcha.

RESPUESTA
El examen de la marcha en el anciano debera incluir: 1. Observacin completa del paciente que incluya la bsqueda de deformaciones articulares, atrofias o dficits focales neurolgicos. 2. Exploracin de los rganos de los sentidos que incluya el sistema visual, al menos la agudeza visual, y una campimetra por confrontacin as como la audicin. 3. Exploracin neurolgica, haciendo especial hincapi en la masa muscular, fuerza, reflejos ostotendinosos, tono, movimientos articulares, sensibilidad propioceptiva y pruebas cerebelosas. 4. Observacin y descripcin de la marcha en general. 5. El examen de la postura esttica (postura de la cabeza, tronco y extremidades, base de sustentacin). 6. Examen del control postural y equilibrio, con la respuesta a determinadas maniobras como el Test de Romberg (prueba del empujn)3: el explorador se coloca detrs del paciente y se tira bruscamente hacia atrs de los hombros. Se considera estable si el paciente permanece de pie sin caerse hacia atrs sin dar ms de dos pasos, marcha en Tandem y ayuda con trucos y estmulos externos (bastones).

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Cuestiones prcticas en

7. Anlisis de los movimientos transicionales: levantarse de una silla con los brazos cruzados. Observacin de Inicio, paradas y giros al andar. 8. Anlisis de la marcha propiamente dicha: observando la cadencia (paso/unidad de tiempo), que da una idea de la velocidad y regularidad, la longitud del paso, que debe ser suficiente para que, en una zancada, un pie sobrepase al otro, y el braceo4,5. 9. La realizacin de pruebas complementarias deber adecuarse a cada caso concreto, dependiendo de la clnica.

DISCUSIN
La marcha normal requiere un delicado equilibrio entre varios sistemas neuronales que interactan entre si y se compone de tres pilares: la locomocin, incluyendo el inicio, el mantenimiento y la ritmicidad del paso; el equilibrio y la habilidad para adaptarse la medio. Para que todos estos sistemas funcionen adecuadamente prcticamente todos los niveles del sistema nervioso tiene que intervenir. El sistema sensorial (la visin, propiocepcin y los nervios sensitivos y el sistema vestibular), el sistema de control motor (cerebelo, ganglios basales, cortex frontal, centros generadores de la mdula espinal), y un sistema ejecutor motor (cortex motor primario y tractos crtico espinales, vestibuloespinales y reticuloespinales races espinales, nervios perifricos, msculos) que los ponga en movimiento5. Los pacientes ancianos habitualmente tienen pluripatologa y la alteracin de la marcha que presentan refleja dficit a ms de un nivel sensitivo motor del control de la marcha2. Por otro lado ciertas alteraciones de la marcha, como la enfermedad de Parkinson, por ejemplo, resulta de la alteracin de niveles sensitivo motores a deferentes niveles (cortical y subcortical.) Por ello la exploracin de la marcha debe ser detallada y abarcar todos los aspectos de la misma, para poder detectar la causa que produce la alteracin. La historia clnica en estos pacientes es fundamental, ya que pueden existir circunstancias asociadas que puedan contribuir o incrementar el riesgo de cadas. Los trastornos de la marcha en los ancianos estn asociados frecuentemente con efectos secundarios de frmacos 6 (Tabla I). Los efectos producidos por los frmacos son la sedacin, la hipotensin ortosttica, las Tabla 1 Frmacos asociados con cadas
Benzodiacepinas Alprazolam Diazepam Antidepresivos Amitriptilina Nortripitilina Fluoxetina Antipsicticos Haloperidol Risperidona Clorpromacina Antiepilpticos Fenitoina Fenobarbital Anticolinrgicos Oxybutamina Diphenhydramina Hipnticos Zolpidem Todos los barbitricos Todos los frmacos cardiovasculares Diurticos Digoxina Clonidina Doxazosina

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alteraciones del comportamiento y los efectos extrapiramidales. La presencia de deterioro cognitivo asociado es otro factor de riesgo para aumentar las cadas. Otras condiciones mdicas a tener en cuenta son el dolor, la disnea, las enfermedades cardiovasculares, que puedan predisponer a sncopes, los trastornos del sueo (SAOS, insomnio), que puedan producir somnolencia diurna, y las alteraciones sensoriales (visuales, auditivas y neuropatas perifricas) 7. Posteriormente, una exploracin fsica general es esencial. Debe incluir toma de tensin arterial, pulso y frecuencia cardiaca, peso y altura e inspeccin general para detectar deformidades articulares, atrofias, edemaspara continuar con un examen neurolgico. Como se ha expuesto en la respuesta, el examen de la marcha debe constar de 4 puntos bsicos: anlisis de la postura esttica, del control postural a ciertas maniobras, de los elementos transicionales y de la marcha4. Adems, para explorar la marcha se debera hacer andar al paciente un tramo suficientemente largo; muchas consultas son demasiado pequeas, por lo que, en ocasiones, deberamos sacar al paciente a un pasillo, ya que en un espacio donde el paciente de 4 pasos puede que camine bien y no sea hasta que ande un espacio ms largo, o hasta que el paciente gire o se pare o encuentre algn obstculo, cuando aparezca al alteracin de la marcha, como el fenmeno de congelamiento de la enfermedad de Parkinson. Siempre se debe hacer al paciente que camine con los ojos abiertos y cerrados ya que hay marchas que empeoran al cerrar los ojos, como ocurre en las ataxias de las neuropatas sensitivas o en las vestibulopatas, en las que los pacientes se desvan hacia el lado afecto. Adems, se debe observar si la marcha del paciente mejora con algunos "trucos", como la ayuda de un bastn, hacer al paso militar cuando se "congela". Por ejemplo, una marcha cautelosa puede mejorar con la ayuda de un estimulo externo; un trastorno Parkinsoniano tambin mejorar y, sin embargo, una alteracin de la marcha de nivel superior, tipo apraxia de la marcha, no mejorar. En este tipo de marcha el paciente no podr caminar y, sin embargo, realizar la bicicleta tumbado perfectamente, indicando que la alteracin que presenta es "actividad-dependiente"5. Se pueden realizar, adems, test cronometrados estandarizados que ayudaran a evaluar el riesgo de cadas y a seguir de manera ms exacta los efectos de las intervenciones teraputicas. Los ms utilizados son el Test de Tinetii y el "Up & Go". El Test de Tinetti8 consta de dos partes: una evala la marcha y otra el equilibrio; mide como se sienta el paciente, como se levanta, como es el equilibrio con los ojos cerrados y abiertos, como da una vuelta de 360 alrededor de una silla; tiene una puntuacin total de 28 puntos, pero una puntuacin menor de 19 indica riesgo de cadas. La prueba de "Up & Go" registra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla con apoyabrazos, camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve caminando y se sienta nuevamente; cuando el tiempo transcurrido supera lo 30 segundos podemos decir que existe un riesgo alto de cadas9. Con toda esta exploracin el clnico debera ser capaz de hacer una descripcin de la marcha y de las principales caractersticas, adems de ver

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los signos neurolgicos asociados que presenta y con ello localizar el nivel lesional. A partir de aqu se deberan solicitar las pruebas complementarias necesarias y realizar las intervenciones teraputicas que correspondan, as como ver la evolucin. Existen muchas clasificaciones de los trastornos de la marcha: por la etiologa, anatmicas, la ms utilizada que las clasifica por niveles10; recientemente se ha propuesto un clasificacin fenomenolgica5 que clasifica la marchas teniendo en cuenta las caractersticas clnicas fundamentalmente y la exploracin clnica, que creemos que es la de mayor utilidad (Tabla II). Adems de esta evaluacin clnica, existen laboratorios de la marcha que utilizan electromigrafos dinmicos, gonimetros, acelermetros, cintas, que habitualmente no estn al alcance de la prctica clnica habitual y que se utilizan slo con fines de investigacin. Tabla 2 Principales caractersticas de los principales patrones especficos de marchas alteradas basados en una clasificacin clnica (Snijders 2007)
MARCHA Antilgica Caractersticas clnicas apoyo con miembro afecto Maniobras y test Sntomas asociados y signos neurolgicos Dolor. Limitacin de la movilidad articular Amiotrofias. Hiporeflexia. Signos de 2 motoneurona Piramidalismo. Desgaste de zapatos por el lado medial (pie equino) Empeora ojos cerrados Empeora ojos cerrados No empeora con ojos cerrados Marcha abigarra Puede ser tarea especfica Trucos sensoriales mejoran Mejora con ayudas externas Signos parkinsonianos Empeora con distraccin externa Alterado pull test en fases avanzadas . Mejora con bastn. Miedo a caerse. Inestabilidad postural Nistagmus, Nomberg+, Utemberger en estrella Romberg++. Alteracin propiocepcin Disimetra, nistagmus

Partica/hipotnica Estepaje. Pie cado Espstica En tijera. Roce de rodillas Esforzada. Desviada hacia un lado Base sustentacin Base sustentacin Movimientos anormales

Vestibular Ataxia sensitiva Ataxia cerebelosa Discintica

Hipocintica-rgida

Arrastra pies, congelacin, festinacin, escaso braceo Dificultad en giros Como si andara en hielo Tronco con poco movimiento

Cautelosa Nivel superior

Fallo en el inicio. Congelacin. No mejora con bastn ni con Signos de liberacin frontal Se le pueden cruzar los pies trucos sensoriales Depresin. Sndrome disejecutivo cuando camina. Se va en direccin Conservan el pedaleo tumbados. equivocada cuando gira

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BIBLIOGRAFA
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Cul es el enfoque diagnstico del mareo en el paciente anciano?

Jess Porta-Etessam
Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN
Las alteraciones en la percepcin cintica del medio y del individuo (mareos y vrtigo) son uno de los sntomas ms frecuentes en la poblacin anciana1. Si bien las causas de vrtigo son las mismas que en las personas no ancianas, pero con una propiciacin mayor de Infartos en las formas espordicas y de vrtigo posicional paroxstico en las recurrentes, en el mareo las entidades implicadas varan sustancialmente. Teniendo en cuenta que el mareo es un sntoma frecuente en el anciano y que podra llegar a un 25% de los mayores de 75 aos, un enfoque adecuado es fundamental. Adems, la prdida de equilibrio se asocia con cadas, interfiere en las actividades habituales y empeora la percepcin de calidad de vida2.

RESPUESTA
La evaluacin diagnstica y teraputica de los pacientes con mareo es un reto para el clnico, dado que puede ser la expresin de distintos procesos y que una inadecuada aproximacin teraputica puede implicar efectos secundarios o incluso deterioro de los sntomas del paciente. La base sobre la que se sustenta este enfoque es una escrupulosa historia clnica y una exploracin dirigida que nos ayude a delimitar con certeza el sndrome que padece nuestro paciente. Las causas habituales del mareo en el anciano se debern a: hipofuncin vestibular uni o bilateral, ataxia cerebelosa, neuropatas-mielopatas con afectacin de la sensibilidad artrocintica, trastornos aprxicos de la marcha, sndromes extrapiramidales, mareo multisensorial y desequilibrio multifactorial del anciano. Posteriormente deberemos seleccionar las pruebas complementarias que nos permitan un diagnstico etiolgico y aplicar unas mediadas higinicas y un tratamiento adecuado. Dada la gran cantidad de procesos que se pueden expresar como mareo no parece razonable la realizacin sistematizada de pruebas complementarias y se debe individualizar cada caso. Tampoco se debe realizar el diagnstico de mareo inespecfico, ms teniendo en cuenta que con un adecuado enfoque la mayora de los pacientes pueden ser diagnosticados y un alto porcentaje tratados.

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DISCUSIN (Figura 1)
El mareo es un sntoma frecuente en la poblacin anciana que implica riesgo de cada y una evidente sensacin de prdida de calidad de vida. El acto de mantenerse esttico o deambular es realizado sin esfuerzo alguno por la mayora de los individuos; sin embargo, requiere la integracin y un procesamiento preciso de informacin compleja de mltiples sistemas. Informacin visual, sensitiva y vestibular ser integrada en distintas reas del sistema nervioso central para dar una respuesta motora adecuada. La estabilidad cintico-esttica es el resultado de mltiples integraciones de la informacin sensitiva, de tal manera que tanto un defecto en el sistema sensitivo como las estructuras que integran la informacin se pueden expresar con una sensacin de "mareo"1. En la historia clnica debemos extraer las caractersticas que nos enfoquen hacia un determinado sndrome que posteriormente confirmaremos con la exploracin y pruebas complementarias. Ataxia sensorial: Los pacientes con alteracin de la sensibilidad artrocintica carecen de la capacidad consciente e inconsciente de conocer la situacin de sus extremidades con respecto al medio. Habitualmente la alteracin estar en el nervio perifrico o en la mdula espinal. Habitualmente el paciente presentar parestesias en las extremidades. La inestabilidad es mayor con la privacin visual o en superficies mullidas. La marcha es cautelosa, con aumento de la base de substentacin con tendencia plantgrada. Los pacientes presentarn signo de Romberg, la

ALTERACIN MARCHA

AUMENTO DE BASE

PEQUEOS PASOS

DISARTRA, TEMBLOR INTENCIONAL

PARESTESIA EN MMII

VRTIGOS PREVIOS

TEMBLOR DE REPOSO...

INCONTINENCIA, BLOQUEOS...

CEREBELOPATA

NEUROPATA

HIPOFUNC. VESTIBULAR

PARKINSONISMO

FRONTAL

NISTAGMUS DEDO-NARIZ T. INTENCIONAL

ARREFLEXIA HIPOESTESIA PARESIA

SAQUEO + PRDIDA SCADAS

RIGIDEZ TEMBLOR REPOSO BRADIQUINESIA

R. LIBERACIN P. ALTERNANTES

Figura 1. Algoritmo diagnostico en la evaluacin del sntoma de mareo y trastorno de la marcha en el

anciano.

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Cuestiones prcticas en

220

sensibilidad epicrtica estar alterada (disminucin en la percepcin vibratoria y artrocintica) y arreflexia aqulea. El diagnstico lo podremos confirmar con estudios electroneurodiagnsticos. Las etiologas ms habituales son el dficit de vitamina B12, la lues y la neuropata asociada a gammapata monoclonal. Menos frecuentes son las mielopatas compresivas, ya que suelen debutar con otros sntomas, la afectacin farmacolgica (cisplatino, hipervitaminosis por pirodoxina), el hipotiroidismo y el dficit de vitamina E. Evidentemente, deberemos tratar la causa e indicar rehabilitacin de la marcha a los pacientes2. En la vestibulopata bilateral el paciente presenta disfuncin de los reflejos vestibulooculares y vestbuloespinales; de esta manera, la estabilidad depender fundamentalmente de la sensibilidad artrocintica y de la visin. Los pacientes presentarn inestabilidad ms acentuada al deambular con privacin lumnica. Suelen presentar dificultad para leer cuando estn en movimiento y oscilopsia con los movimientos ceflicos. En la exploracin destaca la presencia de una agudeza visual dinmica reducida (al menos 3 lneas con respecto a la esttica), sacadas correctoras con los movimientos ceflicos rpidos y nistagmus tras el "saqueo ceflico"2. El diagnstico sindrmico lo confirmaremos con pruebas calricas en la video-electronistagmografa. Las causas ms habituales son la toxicidad por frmacos, la neurolaberintitis vrica bilateral, isquemia laberntica, Menire y el contacto con disolventes hidrocarbonados. Menos frecuentes los tumores, la vestibulopata autoinmune o la meningitis. Los pacientes mejorarn evitando la causa y con rehabilitacin vestibular. Un importante porcentaje de pacientes padecen inestabilidad multisensorial. La causa de la inestabilidad puede ser la expresin de un deterioro de distintos sistemas (sensibilidad artrocintica, vestibular y visual) que el cerebro necesita para mantener el equilibrio. El diagnstico lo realizaremos cuando tengamos evidencia de la implicacin de al menos dos de los tres sistemas. El manejo ser el tratamiento de las posibles etiologas. El entrenamiento del equilibrio puede mejorar la sensacin de estabilidad de estos pacientes2. Muchos pacientes con sndromes rgido-acintico refieren sensacin de inestabilidad. El diagnstico es evidentemente clnico y un adecuado tratamiento, siempre que sea posible, mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes. Menos frecuente es la ataxia cerebelosa, si exceptuamos la debida a ictus en el territorio vertebrobasilar. Fundamentalmente deberemos excluir alcohol y otros txicos y frmacos3. No es infrecuente que la encefalopata isqumica subcortical y la hidrocefalea normotensiva presente sensacin de inestabilidad; en estos casos, las pruebas de neuroimagen en un contexto adecuado facilitarn el diagnstico4 Aunque ms frecuente en pacientes jvenes, tambin puede afectar al anciano el mareo psicofisiolgico tras una adecuada historia clnica y, excluyendo otras causas de mareo, los ISRS pueden ser un tratamiento eficaz para estos pacientes. Finalmente, un conjunto importante de pacientes aquejan un cuadro de inestabilidad multifactorial; son pacientes con problemas en sistemas de primer, segundo y tercer orden, que la suma de todos ellos se expresa con un cuadro de

inestabilidad. Evidentemente se trata de un diagnstico de exclusin, dado que alteraciones aisladas en ocasiones son las culpables de la alteracin que padece nuestro paciente5. La inestabilidad deteriora drsticamente la calidad de vida del anciano; puede ser el desencadenante de cadas o de una disminucin en la actividad habitual. Por esta razn debemos hacer un diagnstico adecuado y plantearnos las distintas entidades que pueden cursar con este sntoma, dado que la mayora de ellas tienen un tratamiento especfico.

BIBLIOGRAFIA
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Cuestiones prcticas en

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Cundo debo sospechar una hidrocefalia normotensiva?

de Neurologa. Hospital Severo Ochoa de Legans, Madrid. 2Servicio de Neurociruga. Hospital 12 de Octubre de Madrid

Mara de Toledo Heras1, Alfonso Lagares Gmez-Abascal2

1Seccin

INTRODUCCIN
La hidrocefalia normotensiva (HN) es una entidad compleja que se da en ancianos. Se presenta con la trada clnica de deterioro cognitivo, alteracin de la marcha y del equilibrio, e incompetencia de esfnteres, que se instauran de forma progresiva. Asocia una dilatacin de los ventrculos laterales mayor de la esperable para el grado de atrofia, que se debe a una hidrocefalia no obstructiva. En ocasiones la hidrocefalia es secundaria a patologas previas (hemorragias subaracnoideas, traumatismos ), pero ms frecuentemente es primaria. Se calcula que es responsable del 6% de los casos de demencia y es reversible con tratamiento1. En los pacientes con HN, la presin de apertura del LCR al realizar una puncin lumbar (PL) es normal, de lo que deriv su denominacin desde su descripcin2. Actualmente sabemos que si a estos pacientes se les hace una monitorizacin continua de la presin del LCR, se observan ciertos patrones caractersticos de alteracin de la dinmica del LCR, en los cuales en algunos momentos, principalmente durante el sueo REM, existe hipertensin intracraneal. Por este motivo actualmente se propone el trmino de hidrocefalia crnica del adulto como denominacin ms adecuada, y explica que el tratamiento propuesto sea la colocacin de una vlvula de derivacin ventriculoperitoneal3.

RESPUESTA
Se debe sospechar HN ante pacientes con alguno de los sntomas tpicos, que presente en las pruebas de imagen una dilatacin ventricular mayor de la esperable para el grado de atrofia. De los sntomas de la trada, el 70% de los pacientes diagnosticados presentan los tres sntomas, pero el 30% de los casos son incompletos y pueden presentar slo uno de ellos, siendo el ms frecuente la alteracin de la marcha y del equilibrio. La alteracin de la marcha es caractersticamente hipocintica, como si los pies se quedaran pegados al suelo, y afecta a la postura y a la estabilidad. Algunos autores la han definido como aprxica o magntica, pero existe cierta variabilidad y no se puede establecer un nico patrn como tpico. El deterioro cognitivo y conductual tpico de esta entidad es leve y de inicio insidioso, y consiste principalmente en prdida de memoria reciente junto con deterioro de tipo fronto-subcortical, con dificultades ejecutivas, enlenteci-

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miento, dficit de atencin, fallos en las praxias constructivas y visuoespaciales y alteraciones en el comportamiento4. La incontinencia esfinteriana habitualmente afecta a la orina, inicialmente como urgencia o incontinencia vesical espordica, y rara vez puede ser tambin fecal. Los sntomas esfinterianos junto con la marcha son los que ms se benefician del tratamiento.

DISCUSIN
La dificultad del diagnstico de un paciente con HN radica en ser capaces de elegir a los pacientes que pueden mejorar tras la colocacin de una vlvula, sin someter a dicho procedimiento a aquellos pacientes que no tienen posibilidades de mejorar. Las guas clnicas que consiguen hacer diagnsticos con alta especificidad y sensibilidad en cuanto a la prediccin del resultado en caso de colocar una vlvula (xito del 80% en los operados), basan la seleccin de los pacientes en la combinacin de la clnica, la imagen y las pruebas de evacuacin e infusin de LCR5,6. Como se ha comentado, la clnica en ocasiones es atpica, y la alteracin de la marcha en fases iniciales puede ser sutil, con enlentecimiento y dificultad para los giros, pasos cortos y tendencia a la flexin anterior del tronco y a la cada. Puede haber una marcha festinante parecida a la parkinsoniana. En ocasiones es difcil diferenciar el cuadro de un parkinsonismo, pero hay que fijarse en que los pacientes con HN no asocian temblor ni bradicinesia, aunque pueden tener cierta rigidez en las piernas, y no responden al tratamiento con l-dopa. Se han descrito casos de parkinsonismo franco secundarios a la hidrocefalia que responden a una derivacin. Los dficits cognitivos, principalmente en las fases leves de la enfermedad, pueden no objetivarse con las pruebas de cribado ms utilizados, como el MiniMental, y s en bateras de estudios neuropsicolgicos ms completos. Muchas veces la sospecha de deterioro cognitivo se basa en la existencia de deterioro funcional referido por el informador. Hay que tener en cuenta que en ocasiones coexisten otras causas de demencia (demencia mixta), pero an en estos casos el tratamiento de la HN puede mejorar la marcha y la calidad de vida del paciente. En las pruebas de imagen, el aumento del tamao del sistema ventricular es un requisito indispensable en el diagnstico de HN. El ndice de Evans (relacin entre el tamao de las astas frontales en el lugar donde se encuentran ms dilatadas y el dimetro mximo entre ambas tablas internas en el mismo corte) es la medida ms utilizada. A pesar de que el tamao ventricular normal aumenta con la edad, el ndice de Evans no debe superar el 0,3 en condiciones normales. Otros datos asociados son la morfologa redondeada de los contornos de las astas frontales y un tercer ventrculo abalonado. El espacio subaracnoideo puede estar tambin dilatado, dando lugar a unos surcos corticales grandes (por bloqueo en la eliminacin de LCR a travs de las granulaciones aracnoideas), o en otros casos encontrarse colapsado. Por tanto, la presencia de atrofia cortical no descarta una HN ni tiene ningn valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento quirrgico6. Algu-

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Cuestiones prcticas en

nos autores han asociado la existencia de hipodensidades periventriculares en el TAC con trasudacin de LCR (edema hidroceflico), pero estos resultados no han sido corroborados por otros autores. En otras ocasiones estas hipodensidades se asocian con la presencia de leucoaraiosis de causa isqumica, ms an si coexiste algn infarto lacunar. En ocasiones coexiste una demencia multi-infarto con una HN. Las tcnicas de estudio de la dinmica del LCR por RM, con secuencias con contraste de fase, permiten estudiar la velocidad del flujo de LCR. Podrn ser muy tiles en el estudio de pacientes con HN de forma no invasiva, pero todava no estn suficientemente contrastadas. Para confirmar el diagnstico deben utilizarse pruebas de evacuacin de LCR, ya que el resultado de estas pruebas es predictor de la mejora clnica en caso de que se colocara un drenaje. La evacuacin de 50 ml de LCR mediante PL, valorando la mejora de la marcha en las 24 horas posteriores, tiene un valor predictivo positivo de la mejora tras derivacin del 94% en algunas series7, pero algunos pacientes que no mejoran s lo hacen con tests de infusin y tras drenaje (falsos negativos de evacuacin con PL del 58%, frente a slo un 16% del test de infusin), por lo que la combinacin de las dos pruebas es el mtodo ms fiable para la seleccin de pacientes8. La morbilidad de la colocacin de una derivacin ventrculo-peritoneal es de aproximadamente un 7%, por lo que es muy importante la seleccin correcta de los pacientes. Si se selecciona a los enfermos de forma protocolizada utilizando test de infusin, y se elige la vlvula de forma adecuada en funcin de las caractersticas hemodinmicas del sistema derivativo, el ndice de buenos resultados postquirrgicos supera el 80%8,9, con un bajo ndice de complicaciones. Los pacientes que obtienen mayores beneficios son los ms jvenes (sexta-sptima dcada de la vida), ya que los muy mayores asocian mayor morbimortalidad propia de otras patologas concurrentes10. Tras la ciruga, la mejora es paulatina y no es completa hasta 3-12 meses despus del drenaje, y puede permitir que el paciente vuelva a ser autnomo, si bien en la mayora de los casos el paciente no vuelve a su situacin previa de forma completa.

BIBLIOGRAFA
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5. Vaca V. Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurosci Nurs. 2007 Apr;39(2):107-11. 6. Tsakanikas D, Relkin N. Normal pressure hydrocephalus. Semin Neurol. 2007 Feb;27(1):58-65. 7. Holodny AI, George AE, De Leon MJ, Golomb J, Kalnin AJ, Cooper PR. Focal dilation and paradoxical collapse of cortical fissures and sulci in patients with normal-pressure hydrocephalus: morphology and volumetry. J Neurosurg 1988;19:1277-84. 8. Kahlon B, Sundbrg G, Rehncrona S Comparison between the lumbar infusion and CSF tap tests to predict outcome after shunt surgery in suspected normal pressure hydrocephalus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Dec;73(6):721-6. 9. Raftopoulos C, Deleval J, Chaskis C, Leonard A, Cantraine F, Desmyttere F et al. Cognitive recovery in idiopathic normal pressure hydrocephalus: a prospective study. Neurosurgery 1994;35:397-404. 10. Kahlon B, Sjunnesson J, Rehncrona S. Long-term outcome in patients with suspected normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 2007 Feb;60(2):327-32.

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Cuestiones prcticas en

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Qu terapias debo ofrecer a un paciente con hidrocefalia normotensiva?

Alfonso Lagares1, Mara de Toledo2
1Servicio

de Neurociruga, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 2Seccin de Neurologa, Hospital de Legans, Madrid

INTRODUCCIN
Aunque la incidencia de la hidrocefalia normotensa (HN) es desconocida, se estima que en Estados Unidos en torno a 375,000 personas, es decir, el 5% de los pacientes con posible enfermedad de Alzheimer, sufren esta enfermedad tratable1. Es, pues, fundamental establecer un diagnstico y manejo certero de este proceso. El manejo de la hidrocefalia normotensa debe pasar previamente por una estimacin de la relacin entre el beneficio de su tratamiento, es decir, la probabilidad de que una intervencin mejore al enfermo y en qu medida y durante cuanto tiempo, y el riesgo relacionado con el mismo en enfermos que habitualmente presentan una comorbilidad importante. Esta decisin debe estar basada en una correcta sospecha clnica y en la evaluacin cuidadosa de las pruebas complementarias que soportan el diagnstico. Entre ellas hay que destacar pruebas invasivas que establecer tanto el diagnstico como la probabilidad de respuesta a la derivacin de LCR, como son el registro de presin intracraneal y el test de infusin para establecer la resistencia a la absorcin de LCR. Una vez establecido el diagnstico, y ante una probabilidad adecuada de respuesta a la derivacin, deberemos establecer el tipo de abordaje (derivacin ventrculoperitoneal, ventrculoatrial o lumboperitoneal) y el tipo de sistema valvular (presin de apertura, sistema antisifn, programable.).

RESPUESTA
Ante la existencia de una sospecha clnica consistente en la trada caracterstica y la obtencin de pruebas compatibles con el diagnstico (respuesta a test de drenaje, incremento de la resistencia en test de infusin o presencia de ondas B en registro de 24 horas de la presin intracraneal) se recomienda la colocacin de una derivacin de lquido cefalorraqudeo, siempre que el enfermo no presente una comorbilidad importante asociada y el riesgo quirrgico sea adecuado. En general, la mayor parte de los autores y centros prefieren la derivacin ventrculo-peritoneal (DVP); dado que es posible disponer de diferentes sistemas, se puede comprobar su funcionamiento correcto de forma sencilla y las complicaciones mayores derivadas de su colocacin (hematoma intracerebral) son poco frecuentes (menores de un 3%). En caso de peritoneo no competente (mltiples intervenciones abdominales previas, peritonitis previa..) se recomienda la derivacin ventrculo atrial (DVA).

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En los ltimos aos se han desarrollado nuevos sistemas valvulares que permiten mejorar la respuesta y disminuir las complicaciones. Ejemplos son los sistemas antisifn, que impiden el efecto hidrosttico postural sobre el drenaje valvular, impidiendo el sobredrenaje; las vlvulas programables, que permiten variar la presin de apertura y as tratar de forma ms fcil y sin revisin quirrgica de la vlvula los problemas de sobre o infradrenaje; y la aplicacin de catteres impregnados en sustancias antibiticas, que disminuyen el riesgo de infeccin valvular. Sin embargo, todava no existe consenso definitivo sobre cul es el mejor sistema valvular a utilizar en estos enfermos.

DISCUSIN
El diagnstico de HN se acompaa de la decisin que ha de tomar el clnico en cuanto a si ha de remitir al enfermo a un cirujano para un posible tratamiento. Varias son las consideraciones previas que ha de realizar el clnico2. En primer lugar deber pensar si es probable que su enfermo mejore con la intervencin. Adems, deber conocer cul es la probabilidad de deterioro y la morbi-mortalidad relacionada con el procedimiento quirrgico. Por ltimo, deber conocer los diferentes sistemas de derivacin para poder informar al paciente y familiares sobre el tipo de intervencin que se va a realizar. La estimacin de la probabilidad de que un enfermo mejore tras el tratamiento quirrgico no es sinnimo de establecer un diagnstico, aunque para el enfermo y su familia es mucho ms importante, ya que es lo que esperan de la intervencin. Sin embargo, no se puede concluir ante un anlisis de la literatura que existan unos factores pronsticos absolutamente certeros. Se han relacionado tradicionalmente con un buen resultado los siguientes factores: la presencia de una trada completa, de surcos corticales obliterados o normales y lucencias periventriculares en pruebas de imagen3,4. Al contrario, la presencia de atrofia cerebral en pruebas neurorradiolgicas, una triada clnica incompleta, demencia severa o duracin prolongada de los sntomas se ha asociado a mala respuesta4. Sin embargo, la ausencia de factores clnico-radiolgicos de buen pronstico, o la presencia de factores de mal pronstico, no son totalmente excluyentes de mejora tras derivacin cuando los enfermos se seleccionan tras monitorizacin de la presin y test de infusin y parece que hasta enfermos con varios factores clnicos o radiolgicos de mal pronstico pueden mejorar con la colocacin de una vlvula4. Por ello, la estimacin de la probabilidad de mejora todava es compleja y debe, por tanto, realizarse pruebas invasivas, para poder mejorarla. Ante esta difcil estimacin de la probabilidad de xito es importante conocer los riesgos derivados de la intervencin y estimar de forma adecuada el riesgo quirrgico del enfermo. La hemorragia cerebral es el principal riesgo relacionado directamente con el procedimiento. La incidencia es baja (en torno a un 3%), pero el hecho de que un alto porcentaje de los enfermos que son estudiados por esta enfermedad estn antiagregados o anticoagulados hace que se deban extremar las precauciones en este sentido2. As, deber suspenderse la antiagregacin una semana antes del procedimiento, y no deber ser reintroducida hasta no haber pasado un tiempo prudencial. Por otro lado, se deber seguir la pauta de anticoagulacin que se suele usar con

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Cuestiones prcticas en

otras patologas neuroquirrgicas (pasar a heparina, suspender antes de la intervencin, no reiniciar sin TC de control y al menos 72 horas tras el procedimiento). En cuanto a la morbilidad demorada se deben tener en cuenta la formacin de efusiones subdurales, hematomas subdurales, la malfuncin valvular y la infeccin. Aunque no es infrecuente el hallazgo de efusiones subdurales o higromas tras la colocacin de una derivacin, su presencia se relaciona con la formacin de hematomas subdurales. La frecuencia de estos ltimos vara entre el 2 y el 17% y derivan de un sobredrenaje valvular, siendo ms frecuente cuanto ms baja es la presin de apertura valvular2. Su manejo es complejo, ya que requiere del cambio de presin, cierre o ligadura valvular y en muchas ocasiones obliga a un abordaje directo sobre el mismo (trpanos). En cuanto a la infeccin, sta se sita entre el 3 y el 6%, aunque podra ser menor utilizando los nuevos sistemas con catteres impregnados en antibiticos5. La mortalidad general asociada a las DVP se sita en torno al 2%, y, en muchas ocasiones, est relacionada con la comorbilidad que presentan estos enfermos6,7. En cuanto al tipo de sistema, la mayor parte de los autores y centros prefieren la derivacin ventrculoperitoneal (DVP), dado que es posible disponer de diferentes sistemas y se puede comprobar su funcionamiento correcto de forma sencilla. Parece que el uso de vlvulas programables puede tener mejor resultado en estos enfermos, dada la ausencia de necesidad de revisin valvular ante sobre o hiperdrenaje. Como conclusin, podemos afirmar que la recomendacin de tratamiento quirrgico de la HN deber derivarse de una correcta estimacin de la relacin riesgo-beneficio del mismo y deber ser individualizada para cada enfermo, dada la baja morbimortalidad del tratamiento y la ausencia de marcadores especficos de respuesta al mismo.

BIBLIOGRAFA
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Cules son las escalas de valoracin geritrica con inters en Neurologa?

Margarita Gonzlez Becerra
Servicio de Geriatra. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
La valoracin geritrica integral (VGI) definida como un "proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, orientado a cuantificar las capacidades y problemas mdicos, funcionales, psquicos y sociales del anciano, con el objeto de lograr un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo plazo"1, es considerada la piedra angular de la prctica geritrica, cuya finalidad es facilitar el abordaje al paciente anciano. Se sirve, adems, de una correcta anamnesis y exploracin fsica, y de una serie de instrumentos especficos denominados "escalas de valoracin", que nos van a facilitar la deteccin y seguimiento de problemas y la comunicacin entre los profesionales que atienden al anciano. Paralelamente al envejecimiento poblacional, en el mbito sanitario se detecta la aparicin de enfermedades ligadas a la edad, sobre todo aqullas que afectan al rea funcional y mental, como las enfermedades neurodegenerativas, en las que los pacientes pueden presentar una prdida progresiva de su autonoma, tanto por afectacin cognitiva como funcional, que inicialmente puede afectar a algunas actividades instrumentales de la vida diaria pero posteriormente a la totalidad de las actividades bsicas, llegando a la dependencia absoluta, que a su vez puede repercutir en el entorno social en que se encuentren. Por ello, para su abordaje, es importante una intervencin multidisciplinar, y el uso de dichos instrumentos que forman parte de la VGI, pero con necesidad de ser conocidos y utilizados por cualquier profesional que se enfrente al paciente anciano, entre ellos los pertenecientes al campo de la Neurologa, donde estas enfermedades neurodegenerativas cobran especial importancia.

RESPUESTA
Las escalas de evaluacin son un instrumento muy eficaz en el cuidado de nuestros pacientes, pero deben elegirse las ms adecuadas al mbito de trabajo, al tipo de enfermos que se van a valorar, y situarse en el contexto apropiado, ya que en ocasiones, ante una misma pregunta, podramos recurrir a diferentes escalas, pero debemos ser capaces de seleccionar el mtodo de valoracin ms valido para cada caso (la tabla 1 muestra un resumen de las escalas recomendadas y comentadas ms aba-

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Cuestiones prcticas en

jo) nos ayudarn a sistematizar nuestra intervencin, pero es fundamental remarcar que nunca pueden sustituir el juiVALORACIN ACTIVIDAD A MEDIR ESCALA cio y la prctica clnica del Funcional ABVD CRF mdico: no son medios de ndice de Barthel diagnstico. ndice de Katz Deben reunir las siguientes AIVD Escala de Lawton caractersticas: AAVD Brevedad, para que el Marcha Escala de Tinetti anciano no se canse. Get-up and go Sencillez, por el freMental Cognitivo MMSE / MECL cuente bajo nivel cultural an existente en ancianos. SPMSQ Validez: para medir el CRM parmetro deseado en un grado Afectivo Escala geritrica de suficiente. depresin de Fiabilidad: para reproYesavage ducir el mismo resultado en Social Escala de aplicaciones repetidas en ausenvaloracin cia de un cambio real sociofamiliar de Sensibilidad: capacidad Gijn de detectar pequeos cambios2. Las esferas de la persona que deben incluirse en la VGI abarcan la evaluacin clnica, funcional, evaluando las repercusiones que sus procesos patolgicos tienen en su actividad funcional, incluyendo las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas (AAVD), mental y social. Tabla 1 Escalas de valoracin geritrica (para abreviaturas ver texto)

DISCUSIN
La VGI no son slo escalas, ni todas las escalas existentes en Geriatra pueden considerarse instrumentos de valoracin geritrica; por eso se realizan esfuerzos para encontrar escalas cada vez ms tiles y fiables, intentando homogeneizar los sistemas de medicin, obteniendo resultados homologables para diferentes examinadores y en diferentes lugares, para el mismo examinador, con el paso del tiempo, valorar la evolucin en el tiempo de un paciente ante una situacin determinada, adems de intentar hacer mensurables datos que no siempre son fciles de cuantificar ni reproducir. Dentro de la valoracin del estado funcional, definida como el estudio de la capacidad fsica del anciano, mediante el examen de su habilidad para su autocuidado e independencia en su medio ambiente3, analizaremos las categoras en que se dividen las funciones fsicas, y con ellas las escalas ms significativas y usadas en nuestro entorno:

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Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD)

Son las actividades esenciales para el autocuidado, para mantener los niveles ms elementales de la funcin fsica y de menor complejidad. Son las ltimas en alterarse y se pierden por este orden: baarse, vestirse, asearse, moverse, continencia de esfnteres y comer. ndice de Barthel4: Es la escala ms usada para evaluar las ABVD por los britnicos y la recomendada por la Sociedad Britnica de Geriatra para el anciano y por la Sociedad Espaola de Neurologa para la evaluacin funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Consta de 10 tems (bao, vestido, aseo, uso del retrete, transferencias, escaleras, continencia urinaria y fecal y alimentacin) puntuando de 0 a 100, siendo 0 la mxima dependencia. Es til para medir los progresos en un proceso rehabilitador, pero su sensibilidad para detectar pequeos cambios no es excesiva, excepto si se usa la escala de Barthel modificada5. ndice de Katz6: Mide 6 actividades bsicas, ordenadas jerrquicamente (es la nica y que adems no se punta) segn la secuencia de prdidas y recuperacin de dichas capacidades, constando cada tem de 2 respuestas y posteriormente sto se traslada a un ndice en el que los pacientes se clasifican en grupos de la A a la G, siendo el G el ms dependiente. Su clasificacin presenta dificultades de manejo estadstico, carece de parmetros que midan la deambulacin y es poco sensible para medir los pequeos cambios. Escala de Incapacidad Fsica de Cruz Roja (CRF)3: De fcil uso, rpida y muy difundida en nuestro pas, clasifica a los pacientes en 6 grados, del 0 (independiente) a 5 (mxima dependencia). Tiene una fuerte correlacin con el ndice de Barthel y el de Katz, siendo la sensibilidad y especificidad especialmente alta para deterioros leves y severos.

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Son las que se requieren para poder vivir con independencia en la comunidad y mantener una vida de relacin en sociedad. Sufren influencias por el nivel cultural, econmico y el sexo, y se suelen perder antes que las ABVD. La escala de medicin ms recomendada y usada es la Escala del Centro Geritrico de Filadelfia de Lawton7: sencilla y rpida, diseada especficamente para poblacin anciana y ms apropiada para ser aplicada en mujeres. Mide 8 parmetros (usar telfono, ir de compras, preparar comida, cuidar la casa, lavar ropa, usar transporte, controlar medicacin y manejar dinero), puntuando de 0 a 8, en la escala dicotmica, ms conocida, o de 0 a 23 en la ordinal, siendo 0 la mxima dependencia

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

Son las ms complejas y difciles de medir, las que el sujeto lleva a cabo como parte de su esparcimiento y realizacin personal, existiendo escalas que mi-

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Cuestiones prcticas en

den viajes, deportes, participar en actividades asociativas, etc., pero se precisan estudios de seguimiento a largo plazo

Movilidad y marcha
stas son funciones que a su vez son componentes de otras de las ABVD, a evaluar sobre todo en el estudio de pacientes con cadas. Las escalas ms difundidas seran la Escala de Tinetti8, que incluye un apartado para la valoracin de la marcha y otro para el equilibrio, y el Get-Up and Go9 y su variante cronometrada Time Up and Go. La valoracin del estado mental tiene como objetivo detectar y cuantificar los trastornos de las reas cognoscitiva y afectiva que puedan afectar al autocuidado e independencia del anciano. Por tanto, son dos los aspectos a contemplar: El estado cognitivo, donde inicialmente usaremos test de cribado que descubren la presencia de una alteracin, diferencindola de la funcin normal, y si se establece el diagnstico de deterioro cognitivo y/o demencia, existen escalas, ya ms especficas y necesariamente conocidas por los profesionales dedicados a ste campo, incluidos neurlogos, que determinan su gravedad, como la escala GDS (Global Deterioration Scale de Reisberg) o la escala CDR (Clinical Dementia Rating de Hughes), y tambin bateras neuropsicolgicas que evalan el grado de cada funcin cognitiva en el paciente demente, siendo las ms conocidas el CAMCOG y el test de Barcelona. Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer o Short Portable Mental Status Questionnaire De Pfeiffer (SPMSQ)10: Consta de 10 tems, puntuando el nmero total de errores. til en la deteccin de deterioro cognitivo sobre todo en ancianos en la poblacin general, con un punto de corte en 5 puntos. Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MECL)11, adaptacin al castellano del Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): Consta de 13 tems, con una puntuacin mxima de 35 puntos, o 30 en su versin ms reciente y similar al MMSE. Estableciendo el punto de corte para el deterioro en 23/24 para pacientes geritricos con estudios primarios o superiores, presenta una sensibilidad del 91% y especificidad del 69%. Escala de incapacidad mental de Cruz Roja (CRM)12: Es til en todo tipo de ubicaciones. Al igual que la escala funcional, punta de 0 a 5, siendo 5 la mxima incapacidad mental. El estado afectivo tiene como objetivo detectar alteraciones que puedan modificar el diagnstico de deterioro cognitivo en los pacientes ancianos. La escala de mayor difusin es la Escala Geritrica de Depresin de Yesavage (GDS)13, diseada especficamente para detectar la depresin en el anciano; consta de 30 preguntas, aunque existe una versin abreviada de 15. La valoracin social nos permite conocer la relacin entre el anciano y su entorno. La escala para medirla ms conocida en nuestro pas es la Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn14, que evala cinco reas, indicando a mayor puntuacin, peor situacin social.

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BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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Cul es el concepto de anciano frgil?

Margarita Gonzlez Becerra, Csar Pavel Glvez Barrn
Servicio de Geriatra. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
La definicin ms extendida de anciano es la definicin cronolgica como individuo mayor de 65 aos, pero slo tiene inters demogrfico. La poblacin de ms de 65 aos no es homognea ni su respuesta a la enfermedad sigue un patrn uniforme, por lo que atendiendo a la situacin y al estado de salud, cuando se establece una estrategia de cuidados conviene delimitar una serie de grupos, que no deben ser considerados como compartimentos cerrados, y pueden ayudar a comprender las diferencias en sus necesidades de atencin sanitaria. Slo un porcentaje de ellos van a ser subsidiarios de una atencin mdica diferenciada, convirtindose en el paciente diana de la medicina geritrica: son los ancianos "frgiles", en los que la semiologa suele presentarse de forma atpica, pueden presentar riesgo de deterioro funcional, iatrogenia y complicaciones, mayor tiempo de recuperacin tras un proceso agudo y mayor incidencia de sndromes geritricos.

RESPUESTA
Cindonos estrictamente a la definicin expuesta por el INSALUD en sus "Criterios de Ordenacin de servicios para la atencin sanitaria a las personas mayores" en 1995, el anciano frgil o de alto riesgo sera aquel que cumpliera alguna de las siguientes condiciones1: Mayor de 80 aos. Vivir solo. Viudedad reciente (menos de un ao). Reciente cambio de domicilio (menos de un ao). Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional. ACVA con secuelas. Infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente (menos de 6 meses). Enfermedad de Parkinson. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Enfermedad osteoarticular. Cadas. Dficit visual. Hipoacusia. Enfermedad terminal por neoplasia avanzada, demencia grave y/u otras con pronstico vital menor de 6 meses.

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 Toma de ms de 3 frmacos. Prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos, antidiabticos y/o psicofrmacos. Ingreso hospitalario en los ltimos 12 meses. Necesita atencin mdica o de enfermera en el domicilio al menos una vez al mes. Incapacidad funcional por otras causas (Indice Katz > 1). Incapacidad para utilizar: telfono, transporte pblico, dinero o medicacin. Deterioro cognitivo (demencia segn criterios del DSM-III). Depresin. Situacin econmica precaria o ingresos insuficientes.

DISCUSIN
El constante crecimiento de la poblacin anciana hace necesario el desarrollo de un abordaje adecuado de los problemas de salud que presenta este segmento de la poblacin, que obliga a un enfoque diferente al realizado habitualmente en la atencin de la salud de los segmentos ms jvenes de la poblacin. Uno de los primeros pasos para conseguir este objetivo es la correcta organizacin de los servicios de salud. Es as que el INSALUD en el ao 1995 emite la publicacin citada anteriormente, proponiendo la siguiente clasificacin de las personas mayores: Persona mayor sana: aqulla cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica, en ausencia de enfermedad objetivable. Persona mayor enferma: la que presenta alguna afeccin, aguda o crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple criterios de paciente geritrico. Persona mayor frgil o de alto riesgo: la ya descrita anteriormente. Paciente geritrico: el que cumple con tres o ms de los siguientes requisitos: Edad superior a los 75 aos. Pluripatologa relevante. El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante. Existe patologa mental acompaante o predominante. Hay problemtica social en relacin con su estado de salud1. Por qu es importante conocer esta clasificacin? Adems de establecer una estrategia adecuada de cuidados, la finalidad de esta clasificacin sera poder establecer los mbitos sanitarios responsables de cada grupo. As, la atencin sanitaria a la persona mayor sana recae principalmente en los servicios de Atencin Primaria, y para la persona mayor enferma en los servicios de Atencin Primaria o Especializada, segn las necesidades del paciente. El anciano frgil es aqul que reside en la comunidad, sin cumplir an criterios de paciente geritrico, que es independiente, pero en situacin de alto riesgo de volverse dependiente. En este grupo es fundamental la prevencin y detec-

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cin precoz de los problemas de salud, para posibilitar un diagnstico y tratamiento eficaces. Por ltimo se encuentra el paciente geritrico, que precisa un tipo de atencin integral y especializada, con objetivos asistenciales, teraputicos y rehabilitadores. Aunque la Geriatra como especialidad abarca la atencin a los ancianos desde una amplia perspectiva, la principal poblacin diana est constituida por los dos ltimos perfiles de pacientes, anciano frgil y paciente geritrico, ya que son los ms beneficiados de sus recursos asistenciales especficos. Para poder hablar de anciano frgil, es indispensable hacer referencia al concepto de fragilidad, que sera la base fisiopatolgica de la medicina geritrica, como un concepto prioritariamente gerontolgico con una base cientfica bastante desarrollada y todava en evolucin. El concepto, utilizado desde hace varias dcadas, ha recibido muchas acepciones, lo que ha causado, como bien apuntan Abizanda y col2, un estado de confusin y un uso indiscriminado del trmino anciano frgil. Y tampoco debemos cometer el error de identificar anciano frgil slo con aquellos pacientes con manifestaciones graves de fragilidad, pues lo ms importante es detectar sus sntomas o signos en estadios ms precoces. En su versin ms actual el concepto de fragilidad ha pasado a tener una base biolgica como "sndrome biolgico asociado a la edad, caracterizado por el descenso de la reserva biolgica y de la resistencia al estrs, resultado del declinar de mltiples sistemas fisiolgicos que confiere al individuo una especial situacin de riesgo frente a pequeas agresiones y es predictor de malos resultados, como la discapacidad, la hospitalizacin o la muerte"3. O en una versin ms moderna, "estado fisiolgico de aumento de vulnerabilidad a estresantes como resultado de una disminucin o desregulacin de las reservas fisiolgicas de mltiples sistemas fisiolgicos, que origina dificultad para mantener la homeostasis"4. Este sustrato biolgico consiste en la afeccin de mltiples sistemas que desencadenan una mala regulacin inmunitaria y neuroendocrina, que conduce a un estado de sarcopenia y malnutricin del individuo5. A su vez, este estado de alteracin de la homeostasis llevara al paciente frgil a una prdida de la plasticidad y disminucin de la capacidad de adaptacin del organismo a factores estresantes, convirtindolo en un anciano "vulnerable" o con riesgo de presentar un acontecimiento adverso ante la exposicin a dichos factores. Es importante resaltar el diferente significado de los trminos discapacidad, comorbilidad y fragilidad. Discapacidad es la restriccin o prdida de la capacidad para realizar una actividad, mientras comorbilidad se define como la coexistencia de varias enfermedades (cuntas y cules, sigue siendo motivo de debate). Sin embargo, aunque diferentes, estos conceptos estn estrechamente relacionados y con frecuencia solapados entre s. As, fragilidad y comorbilidad son predictores de discapacidad y sta, a su vez, puede aumentar la comorbilidad y la fragilidad2. El diferenciar estos conceptos es importante, ya que implica actitudes sanitarias diferentes: la atencin a la comorbilidad se basa en la especializacin, en el abordaje de la complejidad mdica, la atencin a la discapacidad en la rehabilitacin y soporte social y la atencin a la fragilidad en actividades preventivas y tratamiento de enfermedades ocultas6.

La prevalencia de fragilidad en la poblacin anciana se puede considerar alta, variando segn el estudio de referencia, entre tasas de 7 y 16,3%5. Las consecuencias sanitarias del estado de fragilidad, demostrada en mltiples estudios, incluyen el aumento de la morbilidad, mortalidad, hospitalizacin e institucionalizacin, de ah la importancia de identificar y abordar adecuadamente este grupo de poblacin anciana.

BIBLIOGRAFA
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Cules son las diferencias microbiolgicas y teraputicas de las meningitis del paciente anciano?
Pilar Medrano Izquierdo1, Marcos Llanero Luque2
1Servicio

de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid), 2Servicio de Neurologa. Hospital La Moraleja. Madrid

INTRODUCCIN
La meningitis bacteriana es una infeccin supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo que se acompaa de una reaccin inflamatoria del sistema nervioso central y las meninges. Aunque se trata de la forma ms frecuente de infeccin intracraneal purulenta, su epidemiologa ha cambiado en los ltimos aos en relacin con la introduccin de medidas preventivas, como la vacunacin generalizada para Haemophilus influenzae tipo b. Sin embargo, an queda por determinar el papel de la vacuna neumoccica, recomendada en mayores de 65 aos, para la prevencin de meningitis en este grupo de edad. En pases occidentales se estima una incidencia anual de 2,5 casos por 100.000 habitantes; en mayores de 60 aos la incidencia es similar (2,7 casos por 100.000)1. La evolucin natural de la meningitis bacteriana sin tratamiento es invariablemente fatal; incluso con un tratamiento adecuado la mortalidad global se sita entorno al 25%2. Cualquier persona, independientemente de su edad, puede presentar meningitis, aunque los agentes etiolgicos ms frecuentes y, por tanto, su tratamiento, van a depender de ella. Por esta razn, es de gran importancia realizar un diagnstico precoz y un tratamiento emprico adaptado a los grmenes que, por la edad del paciente, pudieran ser los responsables del cuadro.

RESPUESTA
En mayores de 60 aos, Streptococcus pneumoniae contina siendo, al igual que en el resto de los adultos, el germen causal ms frecuente (70% de los casos)1, seguido de Listeria monocytogenes (con un 20% aproximadamente)1. El porcentaje ocupado por el resto de microorganismos como N. meningitidis, segundo en frecuencia en adultos menores de 60 aos, es muy inferior. Por ello, puesto que el tratamiento inicial de la meningitis es emprico, se debe asociar ampicilina (2 g cada 4 h iv) a una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima 300 mg/kg/da repartidos en 6 dosis o ceftriaxona 4g/da divididos en 2 dosis iv) con o sin vancomicina (1g cada 8-12 horas iv)3-7. Posteriormente, una vez obtenidos los resultados microbiolgicos, se podr ajustar el tratamiento y la duracin del mismo en funcin de la etiologa y las resistencias. El tratamiento coadyuvante con dexametasona (10 mg/ 6 h iv), previo o durante la administracin de la primera dosis de antibitico, se recomienda en

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todos los casos en que se sospeche el diagnstico de meningitis neumoccica as como en aquellas que se acompaen de bajo nivel de conciencia (Glasgow 11)6-8 y deber mantenerse entre 2 y 4 das6.

DISCUSIN
La meningitis bacteriana del adulto de adquisicin comunitaria est producida de forma predominante por Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. En adultos mayores de 60 aos y en inmunodeprimidos, Listeria monocytogenes es la responsable de aproximadamente el 20% de los casos, tras Streptococcus pneumoniae, siendo muy inferior el porcentaje ocupado por el resto de microorganismos (figura 1)1. El tratamiento antibitico inicial es emprico, teniendo en cuenta las etiologas ms frecuentes; por tanto, en el caso del paciente anciano, debera comenzarse con una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima 300 mg/kg/da repartidos en 6 dosis ceftriaxona 4g/da divididos en 2 dosis iv) y ampicilina (2 g/ 4 h iv), asociada o no a vancomicina (1 g / 8-12 h iv), a la espera de resultados microbiolgicos3-7. Una vez obtenidos stos, el tratamiento se modificar en funcin de la etiologa5. El tratamiento de la meningitis neumoccica constituye un problema an no resuelto totalmente, debido a la aparicin de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina (CMI 0,1 mg/L) y/o a cloranfenicol (CMI 8 mg/L), que ha llevado al abandono de estos antibiticos para el tratamiento emprico de la meningitis neumoccica. Por el contrario, aunque cefotaxima y ceftriaxona presentan una actividad disminuida sobre los neumococos resistentes a penicilina, al igual que todos los betalactmicos, se ha comprobado que cuando los neumococos son parcialmente resistentes a sta (CMIs entre 0,1-1 mg/L), suelen tener CMIs para cefotaxima o ceftriaxona 0,5 mg/L, por lo que se consideran sensibles a las mismas9. Este hecho, junto al de su buena penetracin en el liquido cefalorraqudeo (LCR), hace que sean el tratamiento de eleccin de la meningitis causada por neumococos parcialmente resistentes a penicilina. En Espaa, la resistencia del neumococo a beta-lactmicos se ha estabilizado durante los ltimos aos, tanto en los niveles de resistencia como en la pre-

Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Streptococcus Grupo B Haemophilus influenzae

Figura 1. Grmenes ms frecuentes en la meningitis del anciano.

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valencia, de modo que las CMIs de penicilina y de cefotaxima excepcionalmente exceden de 4 y 2 mg/L respectivamente, por lo que el tratamiento con cefotaxima suele ser adecuado9. En reas donde la prevalencia de S. pneumoniae resistente a cefotaxima es elevada (CMI 2mg/L), es aconsejable aadir vancomicina y/o rifampicina al tratamiento emprico inicial. En el adulto se debe comenzar el primer da con dosis altas de vancomicina (1g/8-12 h) y ajustarlas posteriormente al valor de la concentracin srica (valle de 15 mg/L), monitorizando estrictamente los niveles plasmticos por el riesgo de oto y/o nefrotoxicidad. Otra opcin teraputica que se ha sugerido, sobre todo desde que se ha establecido el uso de la dexametasona (dado que sta disminuye la inflamacin menngea y, por tanto, el paso de la vancomicina10), es la combinacin de cefotaxima y rifampicina11 (15 mg/kg/24 h), con o sin vancomicina, ya que el paso de la rifampicina al LCR no se ve afectado por ella, confiriendo as un efecto sinrgico contra cepas de neumococos resistentes. Sin embargo, no existe gran experiencia clnica al respecto. Si se asla un neumococo con CMI para cefotaxima 1 mg/L el tratamiento debe seguirse en rgimen de monoterapia con ceftriaxona o cefotaxima. La duracin ms habitual del tratamiento antibitico es de catorce das. En el caso de alergia a los betalactmicos, se recomienda la administracin de vancomicina y rifampicina. Si se asla L. monocytogenes, el tratamiento de eleccin es ampicilina (2g cada 4 h iv) durante 14-28 das. Se podra asociar la gentamicina (1-2 mg/kg/da repartidos en 3 dosis)6 al tratamiento, por su efecto sinrgico, mantenindola hasta que el paciente mejore clnicamente. En caso de alergia a los betalactmicos, una alternativa es la administracin de cotrimoxazol (20 mg/kg al da en 4 dosis iv)6. El uso de la dexametasona como tratamiento coadyuvante se bas en modelos de experimentacin animal, los cuales demostraron que la respuesta inflamatoria del espacio subaracnoideo es el factor ms influyente en la morbi-mortalidad de la meningitis bacteriana6. En humanos se han realizado ensayos clnicos concluyentes que demuestran que la dexametasona (a dosis de 10 mg/6 h iv) disminuye la mortalidad asociada a la meningitis neumoccica. En la actualidad se aconseja aadir dexametasona antes o durante la primera dosis del tratamiento antibitico en casos de sospecha de meningitis neumoccica o en aquellas que se acompaen de bajo nivel de conciencia (Glasgow 11) durante 2 - 4 das8. El tratamiento con dexametasona debe suspenderse anticipadamente si no se confirma la presencia de S. pneumoniae en LCR6. No existen datos concluyentes para recomendar la dexametasona en meningitis producidas por otros patgenos, aunque hay autores que promueven su uso de entrada en todos los casos, ante la dificultad diagnstica inicial6.

BIBLIOGRAFA
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Cuestiones prcticas en

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Qu pruebas complementarias tengo que solicitar en un paciente anciano con polineuropata?

Luca Galn Dvila
Unidad de Neuromuscular. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN
En el examen fsico de un paciente anciano se encuentran con frecuencia datos sugestivos de dao en el sistema nervioso perifrico, fundamentalmente alteraciones en la percepcin de la sensibilidad vibratoria y abolicin de los reflejos osteotendinosos (sobre todo de los aquleos), hasta el punto de que estas alteraciones se han considerado clsicamente como "normales". Sin embargo, la presencia de una verdadera neuropata en el anciano puede producirle una gran discapacidad, por lo que su deteccin precoz sera muy importante. Por eso es crucial que existan guas de actuacin que nos permitan decidir cundo se debe estudiar un paciente con sospecha de neuropata y cules son las pruebas que se deben realizar. A pesar de ello, existen pocos estudios publicados sobre el manejo adecuado de las neuropatas en el anciano. Proponemos un esquema de estudio de las neuropatas en el paciente anciano, basado en los conocimientos actuales.

RESPUESTA
En el paciente anciano con una alta sospecha de polineuropata se debern realizar las siguientes pruebas1: Estudio analtico completo. Es fundamental dado que la mayora de las polineuropatas se asocian a enfermedades sistmicas o a txicos, incluyendo hemograma, VSG, glucosa, prueba de tolerancia oral a glucosa (si el paciente no es diabtico), creatinina, proteinograma, TSH, vitamina B12. Serologa para VDRL y Lyme. Electromiografa. Su papel es fundamental para determinar si la polineuropata es desmielinizante o axonal y si existe afectacin sensitiva, motora o de ambas. Puncin lumbar (PL) slo en los casos de neuropata desmielinizante o sospecha de neoplasia subyacente. Biopsia de nervio (asociada o no a la de piel) Est indicada slo en los casos en que se sospeche vasculitis o amiloidosis2 (en este ltimo caso puede ser suficiente con una biopsia de piel). La biopsia de piel puede ser til para el diagnstico de las polineuropatas de fibra pequea. Estudio de neoplasia oculta slo en los casos en los que exista sospecha clnica de la misma (por los AP del paciente o por las caractersticas de la neuropata - formas sensitivas-).

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 Anticuerpos antiganglisido. Su utilidad es limitada, por lo que se deben solicitar apenas en casos seleccionados.

DISCUSIN
En la prctica clnica con frecuencia podemos encontrarnos ante la posibilidad de que un paciente anciano presente sntomas o signos de polineuropata. Sin embargo, la polineuropata en el anciano puede ser origen de una gran discapacidad y alteraciones en la vida diaria, ya que provoca trastornos de la marcha, cadas frecuentes, trastornos vegetativos. El estudio de una polineuropata en el anciano se inicia igual que en cualquier otro tipo de adulto; el primer paso consiste siempre en intentar verificar si realmente el paciente tiene una polineuropata. En el caso de los pacientes ancianos, como hemos comentado previamente, la tarea de saber si un paciente presenta o no datos de polineuropata es especialmente difcil. En este sentido, un estudio de Richardson del 20023, relacionaba los datos del examen clnico con la presencia o ausencia de polineuropata en pacientes entre 50 y 80 aos. Los tres signos que se relacionaban significativamente con la presencia de polineuropata son la ausencia de reflejos aquleos, la alteracin de la sensibilidad vibratoria y la alteracin de la sensibilidad posicional. La presencia de dos o tres de estos tres signos tiene una sensibilidad del 94%, una especificidad del 84%, un valor predictivo positivo de 93% y un valor predictivo negativo de 87%. Las caractersticas clnicas de la polineuropata nos ayudan a sospechar sus posibles causas y orientar mejor el estudio que el paciente debe realizarse. En este sentido podemos clasificar las neuropatas bsicamente en: Neuropata de fibras largas. Es la ms frecuente, al aparecer la neuropata de forma dependiente de la distancia, los sntomas aparecen primero en zonas distales (pies y luego van ascendiendo progresivamente, afectando rodillas e incluso manos). A su vez se pueden clasificar en: Neuropatas sensitivomotoras de predominio sensitivo. Las ms frecuentes, son las que aparecen con ms frecuencia asociadas a las enfermedades metablicas, txicos en infecciones. Generalmente son neuropatas de predominio axonal. Neuropatas sensitivomotoras de predominio motor. Con afectacin proximal y distal: Generalmente se asocia a patologa autoinmune como la neuropata desmielinizante crnica autoinmune (CIDP) o la neuropata desmielinizante aguda autoinmune (AIDP). Son generalmente neuropatas desmielinizantes. Con afectacin distal: Se asocia a veces a anticuerpos antiGM1. Neuropatas de fibra pequea. Se caracterizan por dolor neuroptico prominente, sin clara hipoestesia asociada y alteraciones vegetativas. Los ROTs son normales y el EMG convencional tambin, por lo que su diagnstico es difcil; puede ayudar al mismo la biopsia de piel con estudio de fibras nerviosas, pero no se realiza de rutina. Neuropata de predominio disautonmico. Aunque la causa ms frecuente es la diabetes, es fundamental excluir otras causas, sobre todo la amiloidosis.

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Cuestiones prcticas en

Mononeuritis mltiple. Hay que excluir siempre vasculitis (aunque puede ocurrir en la polineuropata diabtica). Para orientar correctamente el estudio de un paciente con polineuropata es, adems, fundamental determinar si el paciente presenta alguna enfermedad o exposicin que pueda ser responsable de polineuropata, fundamentalmente: Diabetes mellitus. Es la causa ms frecuente de polineuropata. Se trata generalmente de una polineuropata de fibra larga, axonal de predominio sensitivo. En el paciente anciano aparece relativamente frecuente la forma proximal asociada a dolor y amiotrofia. En los casos atpicos (formas desmielinizantes, marcado predominio motor, marcado predominio vegetativo) se deben excluir otras causas4. Distiroidismo. Insuficiencia renal. Neoplasia. Las neuropatas paraneoplsicas son de predominio sensitivo. Enfermedad hematolgica o paraproteinemia, generalmente desmielinizantes5. Contacto con txicos (alcohol) o frmacos potencialmente dainos para el sistema nervioso perifrico. Historia de vasculitis. Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, el estudio de una polineuropata en un paciente anciano1;6 debe incluir:
EVALUACIN CLNICA Neuropata de fibra larga EMG Axonal Estudio analtico Tolerancia oral a la glucosa B12 y flico Hormonas tiroideas Autoanticuerpos VSG Proteinograma Desmielinizante Estudio analtico Proteinograma VSG Autoanticuerpos Puncin lumbar Biopsia de piel? Neuropata de fibra pequea EMG* Normal? Axonal Estudio analtico Tolerancia oral a la glucosa Autoanticuerpos VSG Proteinograma Biopsia de nervio y/o piel Neuropata vegetativa EMG Desmielinizante Mononeuritis mltiple EMG+ Confirma mononeuritis multiple Estudio analtico Tolerancia oral a la glucosa Autoanticuerpos VSG Estudio analtico Tolerancia oral a la glucosa Autoanticuerpos VSG Proteinograma Puncin lumbar Biopsia de nervio Figura 1. Estudio de polineuropata. * El EMG en la neuropata de fibra pequea suele ser normal.+ El EMG en

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las mononeuritis mltiple tiene como principal utilidad confirmar que se trata de una mononeuritis mltiple.

 Estudio analtico completo para deteccin de enfermedades sistmicas, carenciales, metablicas e infecciosas, con especial hincapi en la realizacin de proteinograma e incluso inmunoelectroforesis para excluir paraproteinemia. En el80 % de los casos se consigue el diagnstico usando apenas estos mtodos no invasivos7. En los casos en que exista sospecha de vasculitis (mononeuritis multiple) incluir estudio inmunolgico y biopsia de nervio. En los casos en que exista un antecedente de hepatitis C o una serologa positiva es razonable solicitar tambin la crioglobulinemia (presente en el 30% de los casos) 8; en las neuropatas de predominio motor y distales es razonable solicitar anticuerpos antiGM1. EMG. Debe realizarse en todos los casos, para establecer si la neuropata es axonal o desmielinizante. En los casos de neuropatas desmielinizantes se debe realizar PL para excluir disociacin inmunocitolgica que indicara CIDP o AIDP que requieren un tratamiento especfico con inmunosupresores o inmunomoduladores y/o descartar activamente una paraproteinemia. Las otras pruebas se realizarn o no conforme a la sospecha clnica : Puncin lumbar en los casos de neuropatas desmielinizantes, agudas o con presencia o sospecha de neoplasia subyacente. Biopsia de nervio en los casos de mononeuritis mltiple o sospecha de vasculitis o en los casos con marcado componente vegetativo y sospecha de amiloidosis. Despistaje de neoplasia primaria. A pesar de la realizacin de un estudio completo de los pacientes, hasta en un 30% de los casos no se consigue un diagnstico etiolgico de la polineuropata9.

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Cuestiones prcticas en

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Cundo debo sospechar y cmo debo tratar una miositis por cuerpos de inclusin?
Luca Galn Dvila
Unidad de Neuromuscular. Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

INTRODUCCIN
Estudios epidemiolgicos indican que la miopata ms frecuente por encima de los 50 aos es la miositis por cuerpos de inclusin (IBM). Sin embargo, se trata de una miopata cuyo diagnstico puede resultar difcil, siendo necesario para realizarlo un alto ndice de sospecha. Hoy en da, el diagnstico se basa en la clnica, la neurofisiologa y los hallazgos anatomopatolgicos. La fisiopatogenia de la miositis por cuerpos de inclusin no se conoce totalmente. De hecho, dado que se trata de una miopata con un componente inflamatorio, se considera por algunos como una miopata primariamente inflamatoria; sin embargo, y a diferencia de stas, no responde a los tratamientos moduladores de la inmunidad. La otra caracterstica neuropatolgica de las miositis por cuerpos de inclusin es la presencia de inclusiones con amiloide en su interior. En este sentido, la otra hiptesis considera la miositis por cuerpo de inclusin como una enfermedad degenerativa del msculo, con un mecanismo etiopatognico similar al de la demencia de Alzheimer. Aunque se han realizado mltiples ensayos con frmacos, fundamentalmente inmunomoduladores, ninguno de ellos ha demostrado efectividad, por lo que no existe un tratamiento curativo para esta miopata en el momento actual.

RESPUESTA
La miositis por cuerpos de inclusin es la miopata ms frecuente de inicio despus de los 50 aos; por ello, en todos los casos de miopata de inicio tardo, esta posibilidad deber considerarse. Sin embargo, existen una serie de caractersticas clnicas que hacen que la sospecha deba ser mayor: Debilidad proximal y distal. Afectacin de cuadriceps, flexores de los dedos y musculatura farngea. Atrofia, fundamentalmente en los cuadriceps. Componente de neuropata. Otros datos que pueden ayudar a establecer la sospecha diagnstica es la afectacin predominante de cuadriceps en la RMN muscular. En los casos en que se establezca la sospecha de miositis por cuerpos de inclusin se debe solicitar una biopsia muscular. Cuando no est excesivamente atrfico el msculo de eleccin, para la biopsia debera ser el cuadriceps. La presencia de una biopsia negativa no excluye el diagnstico de miositis por cuerpos de inclusin.

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No existe un tratamiento que haya demostrado eficacia en el tratamiento de esta miopata, por lo que no se considera indicado el uso de tratamientos especficos, sobre todo, no se considera indicado el tratamiento con corticoides. Sin embargo, si que se pueden utilizar tratamientos sintomticos y de soporte.

DISCUSIN
La miositis por cuerpos de inclusin se considera la miopata ms frecuente de inicio despus de los 50 aos1, sobre todo en los varones, por lo que es una de las causas que debe ser considerada en una miopata en ancianos. De hecho, se considera que por encima de los 50 aos la polimiositis es excepcional, y que muchos de los casos diagnosticados de tal podran ser miositis por cuerpos de inclusin2. A pesar de ser una enfermedad relativamente heterogna3, existen algunas caractersticas clnicas que pueden ayudar al diagnstico de esta enfermedad. La debilidad es tanto proximal como distal4; entre los msculos proximales existe una muy frecuente afectacin del msculo cuadriceps (si est preservado hay que pensar en otra miopata); entre los msculos distales predomina la afectacin de los msculos flexores de los dedos, sobre todo del flexor profundo de los dedos que se considera bastante especfica5;6; igualmente podemos observar pie cado o anquilosis de las articulaciones. Otra de las caractersticas clnicas bastante frecuente en la miositis por cuerpos de inclusin, y no as en las otras miopatas de inicio en la edad adulta, es la presencia de atrofia, que suele aparecer inicialmente en el cuadriceps, lo que da un aspecto caracterstico a la pierna del paciente. Igualmente, puede aparecer alteracin de la musculatura farngea con disfagia6. Aunque no es muy frecuente, puede asociarse a una neuropata que es generalmente poco sintomtica7. Este patrn de afectacin se puede verificar usando la resonancia muscular, aunque no existen estudios suficientes que permitan determinar la sensibilidad y especificidad de esta prueba3. La electromiografa no es especfica, aunque puede encontrar hallazgos sugestivos de "denervacin reciente" (fibrilaciones y ondas positivas) y potenciales de unidad motora pequeos. En algunos pacientes la velocidad de conduccin nerviosa est reducida, lo que sugiere la presencia de una neuropata desmielinizante. En estos casos se debe realizar puncin lumbar porque con frecuencia se encuentra disociacin albmino-citolgica, cumpliendo criterios de neuropata crnica desmielinizante idioptica (CIDP). Estos pacientes se podran beneficiar de tratamiento con inmunomoduladores. La prueba que permite el diagnstico de esta enfermedad es la biopsia muscular. Sin embargo, no siempre la primera biopsia es diagnstica. Puede ocurrir que sea necesario repetirla para llegar al diagnstico. Los hallazgos caractersticos son la presencia de infiltrado inflamatorio linfocitario y de vacuolas en el interior de las fibras musculares, que pueden ser o no bordeadas (rimmed vacuols), focos de amiloide, protena tau fosforilada, alteraciones mitocondriales (que, en ocasiones, pueden ser importantes y que son ms frecuentes en estos pacientes de lo

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que corresponde a su edad)8, fibras atrofiadas (angulosas o no); desde el punto de vista ultraestructural se pueden observar filamentos helicoidales pareados, figuras de mielina y alteraciones mitocondriales. Dado que el estudio de estas biopsias requiere la realizacin de una serie de tcnicas "no convencionales", es muy importante que la sospecha clnica se comunique al patlogo que analizar la biopsia. La fisiopatogenia de la miositis por cuerpos de inclusin se desconoce; as, y dado el componente inflamatorio que aparece en la biopsia, se consideraba clsicamente como una miopata inflamatoria idioptica; actualmente, existen algunas escuelas que consideran que la inflamacin es un fenmeno fundamental en la fisiopatogenia de la IBM9;10. Sin embargo, el hecho del aumento de incidencia despus de los 50 aos, y la presencia de amiloide y de lesiones patolgicas similares a las presentes en la demencia de Alzheimer hace sospechar que se trate de una degeneracin de la fibra muscular, que a su vez podra ser debido a un acumulo de protenas anormales11. Esta teora se apoya en el hecho de que la IBM no responde al tratamiento con inmunomoduladores. Efectivamente la mayora de los ensayos clnicos se han realizado con inmunosupresores (corticoides) o inmunomoduladores (inmunoglobulinas intravenosas) 2, 12. Aunque inicialmente se publicaron casos aislados con buena respuesta al tratamiento, los ensayos clnicos posteriores no demostraron la eficacia de estos tratamientos13, 14. Por ello, no existe ninguna justificacin cientfica que aconseje el tratamiento con estos frmacos. De hecho, se considera que no se debe utilizar el tratamiento con corticoides. Hoy en da slo se consideran indicados estos tratamientos cuando la IBM se asocie a una enfermedad que responda a los inmunosupresores (enfermedades del colgeno, etc.) En el caso de las inmunoglobulinas, existen autores que recomiendan su uso en los casos de IBM en los que se asocie CIDP; sin embargo, hasta el momento no existe ningn ensayo clnico que apoye esta posicin12. Existen algunos frmacos candidatos que podran mejorar esta enfermedad, aunque por el momento no disponemos de datos que aconsejen su uso, es el caso de los interferones, en que los estudios pilotos han sido negativos15 o incluso tratamientos relacionados con la presencia de "amiloidosis"13. Una de las caractersticas que dificulta la correcta interpretacin de los ensayos clnicos en la IBM es que pueden existir estabilizaciones espontneas de la enfermedad de corta duracin (unos 6 meses). El nico tratamiento que se considera indicado en la IBM es el de soporte, que consiste en la reduccin progresiva de los corticoides hasta su suspensin (en el caso en que stos se estn utilizando), la fisioterapia suave, la cricotoma en el caso de disfagia y las frulas antiequino12, 13.

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Cuestiones prcticas en

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Cmo puedo tratar de modo farmacolgico el dolor neuroptico en el paciente anciano?

Antonio Martnez Salio
Unidad Multidisciplinar de Dolor Crnico. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCIN
El dolor neuroptico es aqul que es iniciado o causado por una lesin o disfuncin del sistema nervioso (central o perifrico), o de modo ms concreto, el dolor causado por un dao en el sistema somatosensorial de transmisin del dolor. El dolor neuroptico es un sntoma neurolgico, no es una enfermedad en s misma, y debe ser evaluado desde un punto de vista neurolgico. Se opone al dolor nociceptivo, dolor producido por la activacin de los nociceptores debido a estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, y a diferencia de ste, no responde a los tratamientos analgsicos convencionales, lo que lo convierte en un reto teraputico. El dolor neuroptico es muy frecuente, afecta al 7% de la poblacin, y dado que est asociado a enfermedades cuya prevalencia aumenta con la edad, se convierte en un problema frecuente en el paciente anciano, que afecta a la calidad de vida en el 88% de los afectos, y que se asocia a ansiedad y depresin en el 50%1. Hay un gran nmero de entidades englobadas dentro del dolor neuroptico, por lo que vamos a centrarnos en tres muy frecuentes en esta poblacin: la polineuropata dolorosa, la neuralgia postherptica y el dolor central postictus.

RESPUESTA
En la polineuropata dolorosa, adems de buscar y corregir la causa, si es posible, la primera opcin es un antidepresivo tricclico tipo amitriptilina; como segunda opcin, o si hay contraindicaciones para el antidepresivo tricclico, un antiepilptico tipo gabapentina o pregabalina; como tercera opcin, la combinacin de antidepresivo tricclico y un antiepilptico (usando un antidepresivo inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina tipo venlafaxina o duloxetina si hay contraindicacin para la amitriptilina), y finalmente la combinacin con un opiceo dbil (tramadol) si no hay respuesta. Para la neuralgia postherptica, la primera opcin, si predomina la alodinia, es la lidocana tpica (todava no comercializada) o si no es as un antiepilptico (gabapentina, pregabalina, cido valproico, carbamazepina); como segunda opcin, la combinacin de un antiepilptico con un antidepresivo tricclico o un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, y finalmente, como tercera opcin, la asociacin con un opiceo fuerte (oxicodona, morfina).

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Para el dolor central postictus, la primera opcin es un antiepilptico (pregabalina, gabapentina, lamotrigina, carbamazepina u oxcarbamazepina), si es un dolor agudo se puede usar lidocana intravenosa; como segundo paso se puede usar un frmaco antidepresivo (tricclico o inhibidor de la noradrenalina y serotonina) en monoterapia o combinado; y como tercer paso se recomienda asociar un opiceo (tramadol, morfina).

DISCUSIN
El dolor neuroptico es un dolor que responde mal a los analgsicos convencionales, y aunque existen tratamientos que palian en parte el dolor, no tenemos tratamientos totalmente eficaces para su erradicacin. Adems, el dolor neuroptico puro, ms an en los pacientes con dolor crnico, es difcil de encontrar, pudiendo coexistir con otros dolores nociceptivos y con patologa psiquitrica, lo que ha de ser considerado al planificar la terapia. De modo general, el tratamiento de cualquier dolor neuroptico ha de ser precoz, escalonado, pero agresivo desde el principio, para evitar su cronificacin. Ha de estar basado no slo en la etiologa sino fundamentalmente en los mecanismos fisiopatognicos que se derivan de los sntomas y signos del paciente2. Puede responder a un tratamiento farmacolgico con monoterapia, pero en la mayora de los casos se va a requerir un tratamiento combinado. El tratamiento ha de ser multidisciplinar, contando con distintos especialistas y diferentes opciones teraputicas, farmacolgicas y no farmacolgicas. Por ltimo, el tratamiento ha de ser individualizado; los principios generales aqu expuestos han de ser modificados dependiendo de las patologas del paciente anciano, de los sntomas y signos, y de la respuesta. La polineuropata dolorosa es la causa ms frecuente de dolor neuroptico perifrico, siendo la polineuropata diabtica el ejemplo ms claro, aunque el diagnstico diferencial es muy amplio. Una vez realizado el estudio etiolgico, por si fuera susceptible de tratamiento especfico, las polineuropatas diabticas y no diabticas son similares en sintomatologa y respuesta al tratamiento 3, 7 . La primera opcin es un antidepresivo tricclico, en especial amitriptilina, comenzando por 10-25 mg/d y subiendo hasta 25-75 mg/d, pero tambin imipramina, clomipramina, nortriptilina, desipramina y doxepina con un NNT 2,1 (1,9-2,6) y un nivel de evidencia I con grado de recomendacin A 8. La limitacin son sus efectos secundarios: anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, glaucoma, retencin urinaria, deterioro cognitivo), sedacin, hipotensin y alteraciones de la conduccin cardiaca. Por ello, se pueden usar como alternativas los frmacos inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, mejor tolerados en ancianos, como la venlafaxina (150-225 mg/d, NNT 4,6) y la duloxetina (60-120 mg/d, NNT 5,2)5. La segunda opcin es un antiepilptico, gabapentina (1.200-3.600 mg/d) 9 o pregabalina (150-600 mg/d) con NNT 4,3 (nivel de evidencia I, grado de recomendacin A) con eficacia igual o inferior a la amitriptilina. Otras posibilidades son carbamacepina (600-2.400 mg/d, NNT 2,3) 10 y oxcarbamazepina (300-1.800 mg/d, NNT 5,9), con nivel de evidencia II, grado de recomendacin B. Ni lamotrigina

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ni topiramato han mostrado eficacia. Tras la combinacin de ambos, la tercera opcin es la asociacin de tramadol (200-400 mg/d, NNT 3,4) con nivel de evidencia I y grado de recomendacin A11. En el tratamiento de la neuralgia postherptica4-7, la primera opcin son los parches de lidocana tpica al 5%12, con nivel de evidencia II, grado de recomendacin B, o, el uso de un antiepilptico como gabapentina (NNT 4,4)9 y pregabalina (NNT 4,9) con nivel de evidencia I y grado de recomendacin A, y con estudios aislados, cido valproico (1.000 mg, NNT 2,1) con nivel de evidencia II y grado de recomendacin B, oxcarbamazepina y carbamazepina10 con nivel de evidencia III y grado de recomendacin C. La segunda opcin es la combinacin de un antiepilptico con un antidepresivo tricclico (NNT 2,8, nivel de evidencia I y grado de recomendacin A)8 o un frmaco inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (nivel de evidencia V y grado de recomendacin C). La tercera opcin es la asociacin con un opiceo mayor como la oxicodona (10-100 mg/d, NNT 2,6), la morfina13 o el tramadol (NNT 3,4)11 con nivel de evidencia I y grado de recomendacin A. Para el dolor central postictus4-7, la primera opcin es un antiepilptico como la pregabalina (estudio clase I), lamotrigina (200 mg/d,) estudio clase I, ambos con grado de recomendacin A, aunque la revisin global de la lamotrigina ha sido negativa14, gabapentina (estudio clase II), carbamazepina (estudio clase III, NNT 2,0) u oxcarbamazepina (estudio clase V); si es un dolor agudo se puede usar lidocana intravenosa (estudio clase II, grado de recomendacin B)15; como segundo paso se puede usar un frmaco antidepresivo tricclico (NNT 1,7, estudio clase I, grado de recomendacin A)8 o un frmaco inhibidor de la noradrenalina y serotonina como monoterapia o combinado, y como tercer paso se recomienda asociar un opiceo como el tramadol o la morfina (estudios clase V, grado de recomendacin C).

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Cuestiones prcticas en

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Cmo evaluar y tratar la hipotensin ortosttica en el anciano?

Alberto Socorro Garca
Servicio de Geriatra. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

INTRODUCCIN
La hipotensin ortosttica (HO) viene definida como la cada de la presin arterial sistlica mayor o igual a 20 mm de Hg, o en la presin arterial diastlica de 10 ms mm de Hg, que ocurre en los tres minutos posteriores de pasar de una posicin de decbito a la bipedestacin1. La prevalencia de la HO vara segn el tipo de poblacin, pasando del 6% en poblacin general al 14,6% en poblacin mayor de 65 aos que vive en la comunidad, hasta ms del 50% de ancianos institucionalizados2. La HO es un hallazgo clnico, que sucede por una disminucin transitoria del gasto cardaco, resultante de una serie de cambios asociados al envejecimiento, como la disminucin de la sensibilidad de barorreceptores, disminucin de la elasticidad arterial, disminucin del volumen plasmtico y alteracin de la respuesta a vasopresina y del funcionamiento del eje renina-angiotensina-aldosterona. Si a esto aadimos que es ms frecuente en pacientes hipertensos y diabticos, y stos la toleran peor; se asocia a enfermedades del sistema nervioso central ms frecuentes en edades avanzadas, y tiene mucho que ver con frmacos de amplia utilizacin en el anciano, se observar que el anciano se convierta en el paciente diana para la deteccin, evaluacin y tratamiento de la HO.

RESPUESTA
Una adecuada historia clnica, con especial nfasis en antecedentes personales y familiares, historia de cadas y un interrogatorio orientado a la deteccin de sntomas asociados a la HO, as como los derivados de disfuncin vegetativa, es la base para la evaluacin de la hipotensin ortosttica. Esto siempre debe ir unido a una historia farmacolgica, en la que se registren cundo, cmo y en qu dosis se toman diferentes principios activos que pudieran estar en relacin con el proceso. La medida repetida de la tensin arterial en decbito y bipedestacin, as como el registro de la frecuencia cardiaca, nos orientarn hacia la etiologa de la hipotensin ortosttica. Se puede utilizar con este fin la mesa basculante (tilt-test), el registro electrocardiogrfico con la maniobras de Valsalva y pruebas funcionales del sudor, cuando haya sospecha de disfuncin vegetativa. Las pruebas de laboratorio incluirn una analtica bsica con hemograma, bioqumica, hierro, vitamina B12 y cido flico, TSH, protenas y albmina. En

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ocasiones se podr solicitar catecolaminas en sangre en decbito y bipedestacin para la evaluacin de la hipotensin ortosttica. El tratamiento fundamental son las medidas ambientales, que incluyen en primer lugar el ejercicio aerbico y una dieta rica en lquidos. El evitar cambios bruscos de postura y los ejercicios de dorsiflexin de los pies antes de la bipedestacin suelen mejorar los sntomas asociados a la HO. En ocasiones se pueden utilizar medias de compresin elsticas que aumenten el retorno venoso. Siempre se debe recomendar ser especialmente cuidadoso con maniobras vagales como la defecacin, la diuresis y la tos. Cuando estas medidas ambientales fracasan, se pueden utilizar frmacos que aumentan el volumen extracelular y as la tensin arterial, como la fludrocortisona, el midodrine, eritropoyetina y AINEs.

DISCUSIN
En el anciano existen cambios fisiopatolgicos que provocan una mayor tendencia a la hipotensin ortosttica. La disminucin de los barorreceptores y de la distensibililidad vascular y cardiaca, la menor absorcin de sodio, la disminucin del volumen plasmtico, el aumento de respuesta a la vasopresina en bipedestacin y los menores niveles de renina, angiotensina y aldosterona, condicionan que sea una patologa altamente prevalente en el anciano, y que su deteccin y tratamiento sea prctica habitual y deba hacerse de forma sistemtica en las consultas que atiendan a personas de edad avanzada. La etiologa de la HO se puede dividir en aquellas causas sistmicas o relacionadas con la medicacin y en las secundarias a afectacin del sistema nervioso central o perifrico. Dentro de las sistmicas, encontramos aquellas asociadas a inmovilidad prolongada, enfermedades agudas que produzcan deshidratacin y la insuficiencia suprarrenal. Las medicaciones fundamentales que producen hipotensin ortosttica son los antihipertensivos, especialmente los que tienen efecto vasodilatador perifrico; los antipsicticos tipo levomepromacina; los antiparkinsonianos, sobre todo la levodopa; los antidepresivos tricclicos y algunos ISRS, como la fluoxetina y la sertralina3. Dentro de las enfermedades neurolgicas que afectan al sistema nervioso central se encuentran la atrofia multisistmica, como paradigma de la HO; la enfermedad de Parkinson; la enfermedad cerebrovascular; mielopatas y tumores. La diabetes, amiloidosis, tabes dorsal, malnutricin y alcoholismo, son enfermedades que producen HO en relacin con dao en el sistema nervioso perifrico. Hay mltiples estudios que muestran la hipotensin ortosttica como factor de riesgo independiente de mortalidad y morbilidad asociada sobre todo a cadas y sncopes de repeticin. En dos estudios realizados el Honolulu Heart Study of Healthy4, en mayores de 70 aos, y en el estudio realizado por Luukinen et al5 en poblacin finlandesa mayor de 70 aos, se demuestra un aumento de la mortalidad a los 4 aos del diagnstico de HO con RR de 1,64 (CI 95%:1,19-2,26) y 1,67(CI 95%:1,02-2,80), respectivamente. Ooi et al6 objetivaron aumento de cadas en mayores de 60 aos, con RR de 2,1(CI 95%: 1,4-3,1).

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Para la evaluacin de la hipotensin ortosttica es necesaria la medicin repetida de la tensin arterial en varias ocasiones, en diferentes horas del da y tras las comidas y la toma de medicacin, en decbito y tras tres minutos de bipedestacin. Es muy til para el diagnstico la mesa basculante o tilt-test, que consiste en toma constante de TA en una camilla que toma diferentes posiciones, desde el decbito a la bipedestacin7. En ancianos que no toleren estar de pie, se puede medir la TA en sedestacin cuando se sospeche HO. De forma aadida hay que hacer un registro de la frecuencia cardiaca para la deteccin de la etiologa. Si la frecuencia cardiaca no aumenta 10 latidos por minuto con la bipedestacin hay que sospechar deplecin de volumen o disminucin del reflejo barorreceptor. Cuando se tenga sospecha de disfuncin autonmica se debe hacer registro electrocardiogrfico con respiracin tranquila y posteriormente con una inspiracin profunda de 5 segundos y una espiracin de 7. Se determina el intervalo RR mximo en espiracin y el mnimo con la inspiracin. Cuando el cociente es menor de 1,15, esto sugiere disfuncin autnoma. Otras pruebas para detectar afectacin del sistema autnomo son la medicin de noradrenalina en sangre en decbito y tras la bipedestacin. Si la respuesta es nula (es decir, no aumentan los valores 2-3 veces), sugerir disautonoma, de origen central si los valores en decbito son normales y perifrica si estn disminuidos. Tambin se pueden usar para el estudio del sistema vegetativo pruebas funcionales de sudor, aunque son poco utilizadas en la prctica clnica habitual8. El tratamiento de la HO incluye intervenciones ambientales o no farmacolgicas y medidas farmacolgicas cuando las primeras fracasen. Dentro de las medidas ambientales, la primera es realizar una revisin de frmacos intentando retirar aquellas medicaciones que pueden influir en los episodios de HO, y cuando no sea posible, sustituirlas, intentar disminuir dosis o ajustarlas en horario y distribuirlas a lo largo del da. Insistir en hbitos posturales adecuados, como levantarse despacio de camas y sillas, ensear ejercicios de dorsiflexin de los pies, para realizarlos antes de iniciar la bipedestacin. Tener cuidado con ambientes calurosos, disminuir al mximo la carga de pesos, y el prestar especial atencin a situaciones en las que el esfuerzo pueda implicar cuadros sincopales, como la miccin y la defecacin. El ejercicio fsico, la ingesta adecuada de lquidos y pequeas dosis de sal, en ausencia de hipertensin o insuficiencia cardiaca, pueden mejorar los sntomas de HO. Las medias de compresin elsticas tambin disminuyen la sintomatologa asociada. Un nmero importante de frmacos han sido utilizados para la HO. El de primera eleccin es la fludrocortisona (Astonin), un mineralcorticoide que aumenta el volumen extracelular. Su efecto tarda entre una y dos semanas y se empieza por una dosis mnima de 0,1 mg cada 24 horas, aumentando progresivamente hasta la aparicin de efectos secundarios, como edemas, o hasta dosis mximas de 1 mg/24 horas9. En ancianos hay que ser especialmente cuidadoso por su efecto vasopresor, que puede desencadenar hipertensin e insuficiencia cardiaca. Precisa monitorizar el potasio por el riesgo de hipocaliemia. Los AINEs como la indometacina, al inhibir el efecto vasodilatador de la prostaglandinas, pueden ser tiles en el tratamiento, pero sus efectos secundarios gastrointestinales y renales

contraindican su uso a largo plazo en el paciente anciano10. En la disfuncin autonmica, se ha utilizado con xito un alfa agonista con efecto vasoconstrictor, el midodrine11. Puede causar efectos secundarios como parestesias y piloereccin. Est contraindicado en paciente con enfermedad coronaria y arteriopata perifrica. Sera de primera eleccin junto con la fludrocortisona, pero no se encuentra comercializado en nuestro medio. La cafena tambin se ha probado en pacientes y puede atenuar los sntomas de HO, pero su tolerancia es rpida y requiere aumentar progresivamente las dosis. En caso de existir anemia leve o moderada, un tratamiento a tener en cuenta es la eritropoyetina, que corrige la anemia, y adems parece producir un aumento en el volumen extracelular y disminuye los sntomas asociados a HO12. Otros frmacos han sido utilizados en situaciones especiales, como el octeotrido en la hipotensin posprandial severa y la desmopresina en casos de disfuncin autonmica pura y poliuria nocturna grave. El tratamiento de la hipotensin ortosttica en el anciano debe incluir una adecuada valoracin geritrica, en la cudruple esfera clnica, funcional, mental y social, as como la gravedad de sntomas y la opinin del paciente, para ser cuidadosos en cmo, cundo y con qu objetivos trataremos esta patologa. El tratamiento siempre debe incluir las medidas ambientales, la planificacin de cuidados funcionales y rehabilitadores si fueran necesarios, el entrenamiento en cadas si hubiera riesgo de las mismas, y las medidas farmacolgicas cuando fracasen el resto de intervenciones.

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