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Rev Fac Med UNAM Vol. 53 No. 2 Marzo-Abril, 2010

Monografa

Gua de manejo de influenza A (H1N1)

Elaborada por la Secretara de Salud Otoo-Invierno 2009 Qu es la influenza? Es una enfermedad respiratoria aguda, causada por alguno de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B C. El tipo A se subclasifica segn sus protenas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N), de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento. Nombre: virus de la influenza Tipo: tipo A, tipo B o tipo C Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde H1N1 hasta H16N9, ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N). Desde el punto de vista de la salud pblica, el de mayor importancia es el virus de la influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos y algunas especies de animales, tales como aves y cerdos, entre otros. La epidemia actual est relacionada a un nuevo virus identificado como influenza tipo A (H1N1) (antes, de origen porcino). Definicin Caso sospechoso de influenza: Persona de cualquier edad que presenta fiebre con tos o dolor de garganta, acompaado de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: cefalea, rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal. En menores de cinco aos de edad, la irritabilidad se considera como un signo cardinal, en sustitucin de la cefalea (cuadro 1). 2. Grupos poblacionales de alto riesgo (cuadro 2). 3. Cmo reconocer a un enfermo grave para referirlo al hospital? Desde este momento se deber vigilar estrechamente a los pacientes que presenten infecciones de vas respiratorias.
Cuadro 2. Grupos poblacionales de alto riesgo de sufrir complicaciones. Caracterstica Edad Enfermedad crnica o debilitante Grupos > 60 aos > 60 aos Cardiopatas Enfermedad respiratoria crnica Diabetes mellitus, obesidad mrbida Cncer Condiciones con depresin inmunolgica, enfermedad renal crnica Embarazo

Otras condiciones

Cuadro 1. Caractersticas de la influenza. Transmisin De humano a humano Prevencin Evitar contacto con personas enfermas. Lavado de manos y otras medidas bsicas de higiene Inespecfica

Medios de contagio

Signos y sntomas

Manejo

Contacto con gotitas de saliva (al toser o estornudar) o con superficies y materiales contaminados; incluyen las manos y los juguetes Fiebre mayor de 38 grados, tos, cefalea, dolor muscular y de articulaciones, escurrimiento nasal, ardor y dolor en la garganta y malestar general, puede presentarse diarrea Sintomticos, reposo en casa y aislamiento

Vacuna

reas afectadas

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Recomendaciones

Varios estados del pas, Distrito Federal y zona conurbada

Evitar asistir a lugares pblicos o reuniones. No compartir alimentos ni bebidas

Fuente: Direccin General de Promocin de la Salud, SSA. 2006

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Secretara de Salud

Cuadro 3. Datos de alarma. Adultos Dificultad para respirar Vmito o diarrea persistentes Trastornos del estado de conciencia Nios Fiebre alta y dificultad para respirar Aumento de la frecuencia respiratoria Entre 2 y 11 meses: ms de 50

Deterioro agudo de la Entre 1 y 5 aos: ms de 40 funcin cardiaca, respiraciones por minuto respiraciones por minuto Agravamiento de una enfermedad crnica Rechazo a la va oral Irritabilidad y/o convulsiones Trastornos del estado de conciencia

Los enfermos graves se reconocen por fiebre alta y alguno de los datos de alarma sealados en el cuadro 3. 4. Acciones bsicas en Unidades de Atencin Mdica (cuadro 4). Medidas de precaucin. Para el personal de salud: Lavado de manos con agua y jabn o higiene con gelalcohol antes y despus del contacto con pacientes o superficies posiblemente contaminantes y despus del uso de guantes. No se toque los ojos, nariz ni boca.

Utilizar cubrebocas cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente. Al atender a un paciente con influenza, utilizar las barreras de proteccin (las que estn disponibles) consistentes en: lentes o googles, guantes y bata para la atencin de pacientes con influenza. Aislar individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios con el mismo diagnstico, en la misma rea. Utilizar barreras de proteccin (las que estn disponibles) para evitar contacto con fluidos corporales o con objetos contaminados. Agregar bata no estril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames. Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente(s) aislado(s). Utilizar barreras de proteccin (las que estn disponibles), para la manipulacin, transporte y procesamiento de la ropa usada por el paciente. Utilizar recolectores especiales para depositar objetos punzo-cortantes. Nunca reencapuchar agujas de jeringas. No reutilizar hojas de bistur o cualquier objeto punzocortante desechable. Limpiar con agua y jabn el rea de aislamiento, la sala del quirfano o la de necropsias; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.5%.

Cuadro 4. Escala de triage.* Tipo de paciente Sano, sin sintomatologa respiratoria Sintomatologa respiratoria no compatible con influenza Caso sospechoso de influenza por definicin operacional de caso sin enfermedad crnica agregada Caso sospechoso de influenza por definicin operacional de caso, con enfermedad crnica controlada, sin complicaciones pulmonares, sin datos de alarma Referencia Domicilio Domicilio Tratamiento Medidas de control de infecciones Sintomtico y control de infecciones

Aislamiento domiciliario estricto

Sintomtico y oseltamivir

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Unidad mdica hospitalaria con aislamiento estndar Compensacin de enfermedad crnica y complicaciones y oseltamivir

Aislamiento domiciliario explicando datos de alarma con indicaciones para reevaluar al da siguiente si fuera necesario

Sintomtico y oseltamivir

Caso sospechoso de influenza por definicin operacional de caso, con enfermedad crnica descompensada y/o complicaciones pulmonares con datos de alarma

* Triage es un mtodo de clasificacin inicial de pacientes, para establecer la prioridad con que requieren ser atendidos

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Primer contacto Mdico/enfermera* Alcohol gel, cubrebocas y toma de temperatura

Sala de espera Pacientes con sntomas respiratorios

Sala de espera Pacientes con otras enfermedades

Signos/sntomas respiratorios

Otras enfermedades no respiratorias

Consulta urgencias

Consulta

Sospecha de influenza (fiebre 38oC con tos o dolor de garaganta, puede acompaarse de cefalea, rinorrea y mialgias)

No influenza

Atencin ambulatoria o ingreso a urgencias

Datos de alarma?

No

Indicaciones mdicas y recomendaciones

Tratamiento Hospitalizacin Oseltamivir y el tratamiento mdico requerido

Tratamiento ambulatorio Oseltamivir, tx sintomtico, Evaluacin de contactos

* Separar las reas de atencin de pacientes desde ingreso Un solo acompaante

www.medigraphic.com a domicilio Egreso

Figura 1. Tamizaje de pacientes a su llegada al servicio mdico.

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Secretara de Salud

Evitar al mximo el traslado del paciente a otras reas del servicio. Abrir ventanas y mejorar la ventilacin. Para contacto con pacientes: Lavado de manos con agua y jabn o antisepsia con gelalcohol al entrar y salir del cuarto.

Utilizar guantes al entrar al cuarto y durante el contacto con el paciente; desecharlos al salir. Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se asla al paciente. Utilizar cubrebocas. Evitar visitas y contactos innecesarios. Recomendaciones especficas en trabajadores de la salud:

Paciente acude a valoracin por sintomatologa respiratoria

Realizar historia clnica y examen fsico especfico

No

Existen datos de Alarma?

Cuadro clnico compatible con influenza?

No

Tratamiento sintomtico y control de infecciones

Existen insuficiencias organofuncionales? No

Tratamiento hospitalario, oseltamivir y atencin a complicaciones u otras enfermedades

Existe mejora?

No

Existen insuficiencias organofuncionales?

Manejo en terapia intensiva Ver figura 3

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Tratamiento ambulatorio sintomtico y oseltamivir

Figura 2. Proceso de atencin ante un caso probable/confirmacin de influenza.

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Aquellos trabajadores que presenten sintomatologa respiratoria no grave que tuvieron contacto con un paciente con sospecha de influenza (intrahospitalario o domiciliario), debern recibir tratamiento y enviar a reposo a su domicilio durante siete das. Lave sus manos y mantenga la higiene, puede usar alcohol-gel. Utilice cubrebocas. El personal designado para las reas de manejo de pacientes con sntomas respiratorios debe estar vacunado contra influenza y deber evitarse su rotacin a otras reas.

5. Seguimiento de contactos de pacientes con influenza A (H1N1) Los familiares o contactos de alto riesgo debern ser vigilados estrechamente para iniciar tratamiento temprano en caso necesario Profilaxis con oseltamivir Indicaciones de profilaxis: Contactos de alto riesgo (cuadro 2) con pacientes con sndrome de influenza, tenga o no confirmacin laboratorial.

Paciente grave derivado de triage en segundo o en tercer nivel

Ingreso a UCI

Paciente grave derivado de hospitalizacin en segundo o tercer nivel

Lesin pulmonar aguda? Ver anexo 1

Medidas de proteccin alveolar Ver anexo 2

Vigilancia estrecha de los parmetros de lesin pulmonar aguda

Monitoreo Insuficiencia renal. Creatinina srica, examen de orina, uresis horaria de 1 a 5 mL/kg/hora Insuficiencia heptica. Pruebas de funcin heptica Insuficiencia respiratoria: ph sanguneo mayor de 7.2, ndice de Kirby; PaO2, PaCO2 Rabdomilisis. Deshidrogenasa lctica creatinfosfoquinasa, aldolasa

ANEXO 1 Criterios de lesin pulmonar aguda, debe tener los tres: -Infiltrados pulmonares en ms de dos cuadrantes -ndice de Kirby o ndice de oxigenacin PaO2/FiO2 menor de 250 hipoxemia refractaria -Distensibilidad pulmonar disminuida ANEXO 2 Medidas de proteccin alveolar (para prevenir fibrosis pulmonar): -Volumen corriente bajo (6 a 8 mL/kg de peso) -PEEP (presin positiva al final de la espiracin) acorde con la tabla anexa -Presin por menor de 35 cm H2O y Planteau menor de 30 cm de H2O -Frecuencia respiratoria de 12 a 16/min -FiO2 el necesario para mantener PaO2 arriba de 60 mm Hg -Vigilancia de oxemia -A partir del tercer da de asistencia ventilatoria, inicio de metilprednisolona, 1mg/kg de peso cada 24 horas

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0.6 10 0.7 10 0.7 12 0. 7 14 0.8 14 0.9 14 09 0.9 16 18 1 18

FiO2 (cm H2O)

0.3

0.4 5

0.4 8

0.5 8

0.5 10

1 20

1 24

PEEP (cm H2O) 5

Figura 3. Manejo inicial del paciente adulto con influenza grave en la Unidad de Cuidados Intensivos.

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Secretara de Salud

Caso sospechoso o confirmado, grave o con factores de riesgo Inicie tratamiento con oseltamivir

Teraputica antiviral (oseltamivir) Adultos Nios mayores de 1 ao y menores de 3 aos y menos de 15 kg Nios mayores de 3 y hasta 7 aos de 15 a 23 kg Nios mayores de 7 aos y hasta 10 aos de 24 a 40 kg Nios mayores de 10 aos y ms de 40 kg Preparacin: para menores de 1 ao Disolver el contenido de una cpsula de 75 mg en 5 mL de agua pura y administrarlo de acuerdo a la siguiente tabla (mezclar hasta que no se observen residuos de polvo) Desechar el sobrante Continua atencin de acuerdo al flujo mostrado en la figura 1; en su caso alta hospitalaria con tratamiento y control domiciliario

Dosis (tratamiento) Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas por 15 das Oseltamivir 45 mg cada 12 horas por 5 das Oseltamivir 30 mg cada 12 horas por 5 das Oseltamivir 60 mg cada 12 horas por 5 das Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 das

Tratamiento en menores de 1 ao Edad: Menores de 3 meses De 3 a 5 meses De 6 a 11 meses

Dosis recomendadas de oseltamivir Tratamiento recomendado por 5 das 12 mg (0.8 mL) cada 12 horas 20 mg (1.3 mL) cada 12 horas 25 mg (1.7 mL) cada 12 horas

Teraputica antimicrobiana Adultos: Ceftriaxona IV 2 g cada 24 h por 7 a 10 das Nios: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg/da cada 24 h por 7 a 10 das

Teraputica antimicrobiana Si hay infeccin por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae antibitico Adultos: Ceftriaxona IV 2 g cada 24 h por 7 a 10 das Nios: ceftriaxona IV 50-100 mg/kg/da cada 24 h por 7 a 10 das En caso de microorganismo. Consulte al especialista S Alta

No Seguimiento

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Evoluciona satisfactoriamente?

Figura 4. Manejo farmacolgico.

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a) Cercano: misma habitacin y menor a dos metros. b) Sin proteccin adecuada: guantes, cubrebocas, bata. Antibitico Segn sea el caso se recomienda: ceftriaxona. ADVERTENCIA! No d aspirina (cido acetilsaliclico) a nios o adolescentes que tienen influenza; esto puede causar una enfermedad llamada sndrome de Reye. Recomendaciones para pacientes con VIH: Se puede indicar el tratamiento normal con oseltamivir, sin modificar el esquema de antivirales para HIV que tenga el paciente. Recomendaciones para mujeres embarazadas o que estn lactando: Tratamiento con oseltamivir, siempre y cuando est dentro ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC de las 48 horas de inicio de los sntomas, y se tenga el diagnstico de influenza. Debe evaluarse cada caso en particular. No debe usarse de manera profilctica, es decir, si no hay signos ni sntomas de influenza. Necesidades en servicios mdicos para limitar la transmisin: Aislamiento de pacientes con sntomas respiratorios desde la llegada al Servicio (distribucin de cubrebocas, alcohol-gel). Los pacientes deben limpiar sus manos con alcohol-gel al momento mismo de su entrada. Contar con un rea seleccionada y separada fsicamente. Antivirales: Oseltamivir, frascos con 50 mL. Antibiticos: Ceftriaxona, cefuroxima y/o clindamicina. Cubrebocas, guantes desechables no estriles, alcoholgel al 70%, jabn, trpticos para trabajadores de salud y sus familiares y para familiares, toallas de papel para secado de manos.

Medidas adicionales: El paciente deber permanecer en su domicilio, se deber lavar toda la superficie que el paciente haya tocado, no se compartirn con el paciente utensilios de alimentacin, se utilizar un cubrebocas (de los utilizados en ciruga) para el paciente, con el fin de evitar la distribucin de aerosoles respiratorios. 6. Acciones de prevencin para toda la poblacin Medidas bsicas de higiene que se deben transmitir a la poblacin: Lavarse las manos con agua y jabn frecuentemente, sobre todo despus de toser o estornudar. No se toque los ojos, nariz ni la boca. Cubra nariz y boca con un pauelo desechable al toser o estornudar. Si no tiene pauelo, utilice el ngulo interno del codo. Evite asistir a lugares concurridos. Procure recuperarse en casa! Evite saludar de mano, beso o abrazo. Evite escupir en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente. Utilice un pauelo o lienzo y deschelo en bolsa de plstico cerrada. No comparta vasos, platos y/o cubiertos ni alimentos y bebidas. Siga las recomendaciones del mdico y no se automedique. Sitios para consultar informacin Secretara de Salud: http://www.salud.gob.mx Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud: http://www.spps.salud.gob.mx Subsecretara de Innovacin y Calidad: http:// www.salud.gob.mx Laboratorio de Biolgicos y Reactivos de Mxico - BIRMEX: http://www.birmex.gob.mx Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades: http://www.cenavece.gob.mx Direccin General de Epidemiologa: http://www.dgepi. salud.gob.mx Direccin General de Promocin de la Salud: http:// www.dgps.salud.gob.mx

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