Introducere

Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, i propune introducerea studenilor nscrii la programul de studii de licen Psihologie n problematica complex a tulburrilor mintale, pentru a facilita nelegerea acestora i dezvoltarea competen elor de investigare / evaluare si intervenie asupra pacientului cu tulburri psihice. Construcia acestui curs s-a dorit a fi o mbinare ntre rigoarea i pragmatismul abordrii psihiatrice, strict necesar pentru managementul prompt i eficient al pacientului cu tulburri psihice, pe de o parte i speculativismul gndirii psihologice, orientat spre analiz, interpretare, spre descifrarea ntemeierilor unei tulburri i spre ptrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcat tent filosofic), ca i asupra modului particular n care pacientul triete boala. Este un fapt de necontestat c medicul i psihologul au formaii diferite i maniere diferite de interpretare a faptelor i de intervenie, dar considerm c acest lucru este benefic n psihiatrie i nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele posibile ar putea proveni dintr-o insuficient nelegere de ctre psiholog a tulburrilor psihice i dintr-o eventual tendin de abordare superficial i de suprafa a acestora. n ciuda statutului controversat, insuficient precizat i uneori chiar contestat, al psihologului n clinica psihiatric, considerm c acesta trebuie s aib un rol fr echivoc n echipa terapeutic, fr interferene sau suprapuneri cu rolul altor specialiti, i respectnd premisa de baz c rolul fundamental n managementul pacientului i n diagnostic revine medicului. Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fr ca acest fapt s exclud contribuia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la obinerea unor date complementare pentru cunoaterea clinic i la precizarea diagnosticului. Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are n vedere analiza simptomelor i a gruprii lor, fapt ce permite ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie nozografic. Prin natura sa, diagnosticul nozografic ignor particularitile individuale, reinndu-le pe cele generale, n baza crora se realizeaz clasificarea. Adesea ns, n situaii complexe, precizarea diagnosticului implic o aprofundare a simptomelor, evaluarea severitii abaterilor n raport cu personalitatea premorbid, stabilirea diferenelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice

i a analizei rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investigaiei psihodiagnostice. Deci, psihodiagnosticul are o semnificaie complementar n raport cu diagnosticul nozografic. Prin urmare, rolul i contribuia psihologului n echipa terapeutic i n practica psihiatric ar consta n: Participarea la activitatea de evaluare a condiiei psihiatrice a pacientului; Participarea la supoziia diagnostic i la precizarea diagnosticului, prin evaluarea psihologic cu mijloace specifice; Participarea la elaborarea proiectului de intervenie terapeutic i la realizarea lui. Pentru a contribui la orientarea, dar i la realizarea proiectului de intervenie terapeutic, psihologul are sarcina de: a evalua starea prezent, ca i abaterea fa de personalitatea premorbid, a evalua i a valorifica resursele pacientului. A selecta metodele i mijloacele cele mai eficiente i compatibile cu particularitile personalitii pacientului. n concluzie, pentru ca aceast complementaritate de roluri s se dovedesc eficient, psihologul i medicul trebuie s mprteasc aceeai paradigm, s vorbeasc aceeai limb, s recunoasc i s neleag problemele pacientului. Acestea au fost obiectivele acestei lucrri, ca i raiunile pentru care am insistat att asupra semiologiei i a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar, n egal msur, asupra modelelor teoretico-explicative, din perspectiva diverselor coli i curente psihologice (cadre de referin n nelegerea mecanismelor unei tulburri), ct i asupra posibilelor abordri terapeutice, att n criz ct i n perioadele intercritice sau postcritice, i chiar a abordrilor profilactice a unor tulburri.

Obiectivele cursului 1. Cunoaterea principalilor indicatori ai strii de sntate i boala mintal 2. Dezvoltarea capacitii de a identifica principalele modificri patologice ale proceselor psihice 3. Dezvoltarea abilitii de a observa modificrile patologice n cursul examinrii strii prezente a pacientului

4. Dezvoltarea capacitii de a recunoate tabloul clinic al unei tulburri 5. Exersarea in abordarea psihologica a bolnavului psihic Competene dobndite 1. Competen e de utilizare a conceptelor fundamentale i a consacrate din domeniul psihopatologiei 2. Competen e de explicare i interpretare a strilor, fenomenelor, proceselor, mecanismelor psihice in contextual dinamic al diverselor categorii nozografice 3. Competene de evaluare psihologic i de abordare difereniat a teoriilor

pacienilor in funcie de tulburarea psihic si de personalitatea premorbid 4. Competen e de comunicare cu profesionitii si cu clienii prin utilizarea limbajului psihopatologic de baz Cerine preliminare Pentru realizarea acestor competene studentul trebuie s aib cunotine i capaciti de nivel cel puin satisfctor n domeniile: Fundamentele Psihologiei, Psihologia personali ii..

Resurse Pentru parcurgerea unitilor de nvare este necesar coroborarea informaiilor teoretice cu informaiile culese prin interviu clinic si abordare direct a persoanelor cu tulburri psihice. Modaliti de lucru: Pentru dezvoltarea competenele proiectate este necesar o abordare activ a suportului de curs, conceput n aceast manier, cu implicare contient, activ i responsabil a fiecrui student n asimilarea informaiei, tranformarea acesteia n cunotine funcionale, dezvoltarea unor capaciti reale de investigare / evaluare / interven ie a pacientului psihiatric si dezvoltarea unor atitudini pozitive si suportive, corespunztoare aciunii eficiente n rolul profesional pe care programul de licena l pregtete. Aplicaiile sunt menite a determina cursantul ID s reflecteze asupra problematicii puse n discuie. Sunt prevzute i continuri ale aplicaiilor individuale la tutoriale. Bibliografia este unitar pentru ntregul curs.

STRUCTURA CURSULUI Unitatea de nvare 1. NORMAL / ANORMAL. SNTATE / BOAL MINTAL 1. Clarificri conceptuale 2. Criterii de normalitate / anormalitate 3. Mituri privind anormalitatea 4. Criterii ale snt ii mintale

Unitatea de nvare 2. SEMIOLOGIE 1. Semiologia proceselor senzoriale 2. Semiologia gndirii 3. Semiologia limbajului 4. Semiologia memoriei 5. Semiologia proceselor afective 6. Semiologia voin ei 7. Semiologia con tiin ei 8. Semiologia motricit ii si a comportamentului expresiv

Unitatea de nvare 3. MODELE PSIHOPATOLOGICE 1. Modelul biomedical 2. Modelul psihodinamic 3. Modelul comportamentalist 4. Modelul cognitivist 5. Modelul umanist

Unitatea de nvare 4. CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE 1. Tipuri de clasificare 2. Sisteme de clasificare

Unitatea de nvare 5. TULBURARILE ANXIOASE 1. Clasificarea tulburrilor anxioase 2. Etiologia tulburarilor anxioase

Unitatea de nvare 6. STRESUL SI TULBURRILE DE STRES 1. Conceptul de stres 2. Modaliti de reacie la stres 3. Tulburarea acut de stres 4. Tulburarea de stres postraumatic

Unitatea de nv are 7. TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT SI TULBURAREA DE PANIC 1 2 3 4 Tulburarea anxioas generalizat tablou clinic Etiologia tulburrii anxioase generalizate Abordare terapeutic Tulburarea de panic tablou clinic

Unitatea de nv are 8. TULBURAREA ANXIOAS FOBIC 1. Tablou clinic 2. Forme clinice 3. Etiologie 4. Abordare terapeutic

Unitatea

de

nv are

9.

TULBURAREA

ANXIOAS

OBSESIV-

COMPULSIV 1. Simptome obsesive 2. Etiologia tulburrii obsesiv-compulsive 3. Abordare terapeutic

Unitatea

de

nv are

10.

TULBURRI

SOMATOFORME

SI

DISOCIATIVE 1. Tulburri somatoforme forme clinice 2. Tulburri disociative 2.1. Simptome motorii 2.2. Simptome senzoriale 2.3. Simptome psihice

3. Etiologie 4. Abordare terapeutic

Unitatea de nv are 11. TULBURRI AFECTIVE (DISPOZI IONALE) 1. Simptome depresive 2. Formele depresiei, n funcie de severitate (depresia uoar, depresia moderat, depresia sever) 3. Episodul depresiv major 4. Tulburarea distimic 5. Etiologia depresiei 6. Episodul maniacal 7. Tulburarea ciclotimic

Unitatea de nv are 12. SCHIZOFRENIA 1. Mituri privind schizofrenia 2. Tabloul clinic al schizofreniei 3. Simptome pozitive i simptome negative ale schizofreniei 4. Subtipurile schizofreniei 5. Etiologia schizofreniei 6. Abordarea psihoetrapeutic a schizofreniei 7. Mijloace de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei sociale a pacientului schizofrenic

Unitatea de nv are 13. TULBURAREA DELIRANTA 1. Trsturi clinice ale tulburrilor delirante 2. Caracteristici ale ideilor delirante 3. Sindroame paranoide speciale

Unitatea de nv are 14. TULBURRI DE PERSONALITATE

1. Conceptul de personalitate anormal 2. Specificul diagnosticrii tulburrilor de personalitate 3. Tipuri de tulburri de personalitate 4. Etiologia tulburrilor de personalitate

Durata medie de studiu individual 125 ore pentru ntreaga disciplin (pentru 5 credite x 25 ore = 125 ore ore) Total ore disciplina: 2 curs + 1 seminar = 42 ore, din care: o 14 ore sunt alocate studiului suportului de curs o 28 ore sunt alocate pentru rezolvarea evaluare i elaborarea portofoliului final Restul de 83 de ore se folosesc pentru aprofundarea cunoaterii, n funcie de ritmul propriu de nvare temelor de (auto)

Evaluarea Se realizeaz pe baza portofoliului i a examenului final portofoliul final conine probele de evaluare de la finalul cursului - 30% examenul final - 70 % - cuprinde dou probe o un test de cunotine (gril) o un subiect aplicativ (studiu de caz) Discipline deservite Studiul acestei discipline se constituie ca fundament pentru cursutile de Introducere in psihoterapie si Psihoterapie cognitiv.

UNITATEA DE NVARE 1.

NORMAL / ANORMAL. SNTATE / BOAL MINTAL

Obiectivele cursului La finalul cursului studentul va fi capabil: o S defineasc conceptele normalitate anormalitate; sntate boal mintal o S analizeze critic miturile privind anormalitatea o Analiza critic a criteriilor de definire a anormalitii o S identifice criteriile sntii mintale

CUPRINS 1. Clarificri conceptuale 2. Criterii de normalitate / anormalitate 3. Mituri privind anormalitatea 4. Criterii ale snt ii mintale

Durata medie de studiu individual: 4 ore 2 ore pentru rezolvarea aplicaiilor 2 ore de documentare suplimentar

Oamenii sunt destul de puin preocupai s defineasc normalitatea, poate i datorit caracterului su tautologic. Ea pare a se defini prin sine nsi, pare a fi implicit i cosubstanial fiinei noastre. Ce nseamn a fi normal? nseamn a fi ca noi, cei muli. Anormalitatea constituie excepia. Ea este cea care frapeaz, este strident, uneori ne nspimnt, alteori ne amuz, uneori ne uimete, alteori ne dezgust. Orice contrariaz

reprezentrile noastre asupra normalitii este imediat etichetat ca anormal. Cineva i-a propus i chiar a nceput s construiasc o rachet n miniatur, care s zboare cel puin 100 km., cu trei oameni la bord. Nu-i normal vom gndi pentru asta trebuie s lucrezi la NASA. i totui este posibil, iar toi cei angajai n acest proiect se plaseaz la limita superioar a normalitii i inteligenei. Altcineva viseaz s construiasc o societate n care toi oamenii s fie egali, s munceasc n mod egal i s primeasc n mod egal. Nu-i normal vom exclama oamenii sunt diferii de la natur, au capaciti i resurse diferite. i totui, atia oameni normali au mprtit aceast idee anormal, nct am trit cu toii zeci de ani sub un regim comunist. De cte ori nu auzim pe strad replici de tipul biatul acesta nu-i normal, poart cercei i are prul verde sau fata asta nu-i normal, i-a intrat n cap s se fac cosmonaut. i cte astfel de fenomene anormale nu s-au produs de-a lungul timpului. n reprezentrile oamenilor normalitatea echivaleaz adesea cu conformismul. Tot ce se abate de la norme, reguli, cliee de evaluare, cutume este anormal. n psihopatologie ns, normalitatea reprezint un sistem de referin n funcie de care se diagnosticheaz o tulburare i se stabilete severitatea sa, motiv pentru care, n acest domeniu nu este posibil s operm cu un concept cu o asemenea nedeterminare semantic. Cu toate acestea exist foarte puine definiii ale normalitii. Criteriile dup care sunt difereniate normalitatea i anormalitatea sunt relative. Cele dou stri se ntreptrund n grade diferite, fr a exista o strict delimitare. Psihicul uman presupune uneori desfurri anormale (vise terefiante, halucinaii, iluzii) fr ca personalitatea s poat fi considerat ca anormal, dar i momente de luciditate pe fondul unei tulburri psihice, care nu justific totui o predicie optimist. Normalitatea este abordat, n general, din perspectiva normelor (Lzrescu, 1997) 1. Norma statistic (este criteriul de analiz cel mai frecvent utilizat) : Cu ct un fenomen este mai frecvent, cu att este considerat mai normal; iar cu ct este mai rar, cu ct se ndeprteaz mai mult de norma statistic, cu att este considerat ca fiind anormal. Funcioneaz drept norme anumite modaliti atitudinale, reactive, expresive, comportamentale, care sunt mai frecvente ntr-un context socio-cultural i servesc drept cadre de referin pentru comportamentul

deviant. Gorgos afirm ns c Normalul ca norm statistic nu pare semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative1. Din aceast perspectiv anormalitatea este considerat ca ndeprtare de la norm i se poate manifesta: n sens pozitiv - genii, supradotai, paranormali in sens negativ prin deficit funcional i de performan, destructurare, dizarmonie, dezorganizare 2. Norma ideal (valoric) se refer la idealul de normalitate, att din punct de vedere individual, ct i comunitar i reprezint tipurile ideale pe care le promoveaz anumite culturi (ex: figuri de eroi, legende, modele educative etc.). 3. Norma funcional reflect msura n care o persoan i exercit rolul n sistemul supraordonat (ct de adaptat i eficient este n familie, la serviciu, ca cetean, etc.), gradul de ajustare a comportamentului la diverse solicitri i situaii de via. Conceptul de anormalitate are o sfer semantic foarte mare, ceea ce face dificil o definiie exthaustiv i unanim acceptat a sa. A defini anormalitatea presupune a explica nu doar ce este anormal, ci mai ales ce nu este anormal. Exist numeroase mituri i credine empirice n legtur cu anormalitatea. Kendall i Hammen (1998, pg. 5) citeaz cteva dintre cele mai frecvente: 1. persoan care a dezvoltat odat o tulburare psihic, nu va mai fi niciodat normal 2. Bolnavii psihici prezint o deteriorare cognitiv sever i ireversibil etc. 3. Persoanele cu tulburri psihice sunt imprevizibile i periculoase. n realitate, multe dintre aceste credine sunt infirmate parial sau total de practica psihiatric. 1. Adesea tulburrile psihice sunt temporare, ntinzndu-se pe durata a cteva sptmni sau chiar zile i sunt urmate de perioade de normalitate. Se ntmpl uneori chiar ca o persoan s triasc un singur episod de boal n ntreaga via. n cele mai multe cazuri remisiunea este total, iar persoana revine la nivelul anterior de

Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical, Buc, pag. 208 10

funcionare psihic. 2. Sunt binecunoscute cazuri de oameni cu o inteligen sclipitoare care au traversat n via episoade de tulburri psihice (Churchil, Lincoln, Van Gogh, Eminescu etc.). Este adevrat c anumite tulburri psihice severe (n general psihotice) se pot ntinde pe o perioad mai lung, pot induce modificri psihice mai dramatice sau sunt reziduale, n sensul c anumite simptome persist, uneori cu o intensitate atenuat, dar, cu medicamentaie adecvat, cu suport din partea familie i o asisten psihologic eficient, persoanele n cauz pot fi reintegrate social i familial, pot duce o viat activ i productiv i pot avea o conduit adaptativ. 3. n ceea ce privete gradul de periculozitate acesta nu este mai ridicat dect n populaia general. Este adevrat c n anumite tulburri psihice pot apare descrcri intense de furie (ex. raptusul depresiv, furorul maniacal etc.), n cursul crora bolnavul poate deveni auto sau heteroagresiv. De asemenea, anumite simptome pot induce un risc de agresivitate mai mare, cum ar fi, de ex., halucinaiile auditive (care pot fi uneori imperative, dnd anumite comenzi bolnavului), unele halucinaii vizuale cu caracter nspimnttor, terefiant sau diferite forme de delir, dar acest pattern nu este valabil pentru toi bolnavii. n general bolnavii psihici periculoi sunt cei care au manifestat un potenial agresiv premorbid. De asemenea, Kendall i Hammen supun unei analize critice o serie de criterii in funcie de care se definete frecvent anormalitatea: 1. Frecvena statistic. Dac normalitatea definete ceea ce este frecvent i tipic, anormalitatea exprim ceea ce este atipic i rar. Acesta ns nu poate fi considerat ca un criteriu definitoriu. Este adevrat c anumite tulburri psihice sunt mai puin frecvente (ex. personalitile multiple), dar cu siguran foarte muli oameni au traversat uneori in via episoade nevrotice, au manifestat atacuri de panic pe fondul unor probleme de natur existenial sau au diverse fobii care le marcheaz viaa mai mult sau mai puin. Putem considera aceste experiene ca fiind normale, pentru c ele vizeaz majoritatea oamenilor? Sau, putem considera o persoan care prezint o anxietate puternic

11

naintea sau un cursul unui eveniment major din viaa sa ca fiind anormal? Putem considera geniul ca anormal doar pentru c este mai puin frecvent? Frecvena statistic este un criteriu slab pentru a defini anormalitatea. 2. Suferina. Este adevrat c adeseori anormalitatea induce suferin i distres, dar acestea nu constituie criterii suficiente pentru a defini anormalitatea, pe de o parte pentru c multe persoane cu tulburri psihice nu manifest suferin (ex. persoanele euforice n puseul maniacal major sau persoane cu tulburare de personalitate antisocial), iar pe de alt parte suferina psihic i distresul sunt adesea prezente in viaa noastr, n legtur cu diverse evenimente de via pe care le trim, fr ca acest fapt s justifice o ncadrare in domeniul anormalitii. 3. Stranietatea experienelor senzoriale. In acest sens anormalitatea ar putea fi considerat ca o ndeprtare de la o experien senzorial normal. Este adevrat c experienele senzoriale bizare (halucinaiile) se nscriu n categoria fenomenelor psihotice i se manifest in general pe fondul unei tulburri psihice mai severe, care constituie adesea urgene psihiatrice. Dar, cercetri mai recente (Roper Organization, 1992) demonstreaz c multe persoane au trit experiene stranii sau neobinuite, mai ales n stare de trans sau extaz religios. Aceste persoane raporteaz viziuni, halucinaii, experiene in afara corpului, comunicarea cu persoane decedate, etc., fr s prezinte simptomele unei tulburri psihice 4. Comportamentul ocant. Unele comportamente pot fi att de ocante i dezgusttoare nct pot fi considerate anormale n sine. Dar, dac lum in considerare comportamente precum crima, violul, incestul, violena domestic etc. vom constata c ele sunt determinate in mare parte de contextul social i sunt adesea realizate de persoane care nu prezint tulburri psihice n antecedente i care nu pot fi diagnosticate cu o tulburare psihic n prezent. Prin urmare, linia de demarcaie ntre normal i anormal este greu de trasat. O prim dificultate in definirea anormalitii rezult din marea diversitatea a manifestrilor anormale i a gradului mare de rspndire. O a doua dificultate rezid din faptul c evaluarea anormalitii se realizeaz de obicei pe baza autoevalurii i relatrilor bolnavilor despre experienele trite, relatri care sunt

12

adesea subiective cu tendin de subevaluare sau supraevaluare tririlor. Se accept n general de ctre specialiti c anormalitatea poate fi evaluat in raport cu gradul de adecvare / inadecvare la realitate. n consecin, pentru a defini anormalitatea sunt considerate dou criterii: 1. msura n care comportamentul unei persoane produce dificulti in funcionarea psihic, dificultatea sau incapacitatea de a juca un rol adecvat n societate 2. msura n care o persoan manifest un set consistent de triri dezadaptative Conceptul de sntate este adesea considerat sinonim cu normalitatea. Dar, aa cum afirma George Ionescu, normalitatea vizeaz media i normativitatea, pe cnd sntatea, plasat deasupra normei, are n vedere calitatea; normalitatea se bazeaz n primul rnd pe adaptare, n timp ce sntatea poart n sine elemente i idei de valoare2 Conceptele de normalitate / anormalitate sunt mai generale dect cele de sntate mintal / boal psihic. Deci, sntate mental este o stare nscris pe fondul strii de normalitate, nsemnnd echilibru structural, att din perspectiv intern (coeren intern a personalitii), ct i din perspectiv extern (echilibru adaptativ al organismului la mediu). Maslow (1943) (adaptat dup Shives, 1990, pg.7) a dezvoltat primele criterii pentru sntate mintal pe baza conceptelor de normalitate i adaptare: 1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine i pe ceilali ct i natura 2. Abilitatea de a ntreine relaii apropiate cu ceilali 3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind real 4. Capacitatea de a lua decizii pertinente 5. Optimismul i bucuria de a tri 6. Independena n gndire i aciune 7. Capacitatea de a se orienta dup standarde valorice 8. Capacitatea de a rezolva probleme i situaii de via 9. Consecvena n comportament 10. Capacitatea de a-i asculta i respecta pe ceilali. Complexitatea fenomenului face ca sntatea mintal s fie abordat de

Ionescu G. (1995) Tratat de psihologie medical i psihopatologie, Ed. Asklepios, Bucureti

13

diveri autori din perspective diferite, uneori complementare, fapt ce se reflect n multitudinea definiiilor formulate dup diverse criterii. G Ionescu inventariaz cteva dintre aceste criterii. 1. Sntatea psihic n formulare negativ. Conform acestui criteriu sntatea este neleas ca absen a bolii, punct de vedere exprimat de J. Romano n definiia sa o persoan sntoas este o persoan relativ lipsit de dureri, de disconfort i de invaliditate. Definiiile formulate pe baza acestui criteriu exprim un punct de vedere tehnicist, care reduce rolul medicului la simpla nlturare a simptomelor. 2. Sntatea psihic n formulare pozitiv. Definiiile formulate n baza acestui criteriu iau n considerare gradul de adecvare a insului la solicitrile mediului i eficiena sa funcional, exprimate prin: reuit colar i/sau profesional, adaptare social i familial, realism, maturitate emoional, autonomie etc. 3. Sntatea psihic optimal se refer la cea mai bun stare de sntate n condiiile existente, concept care se opune celui de sntate ideal, considerat ca o utopie 4. Sntatea ca adaptare. Definiiile formulate n baza acestui criteriu iau n considerare capacitatea de adaptare flexibil a omului la sine i la ceilali. Adaptarea este ns un fenomen foarte general care se poate realiza la diverse niveluri. Reinseria i reintegrarea unui psihotic n mediul familial i social, n condiiile unei remisiuni pariale constituie, de asemenea, un fenomen de adaptare, fr ca acest fapt s nsemne sntate mintal 5. Sntatea ca medie sau norm. Vizeaz criterii statistice care ofer mai degrab informaii asupra grupului dect asupra individului 6. Sntatea ca proces i dezvoltare evideniaz capacitatea de autoactualizare a potenialului uman n plan biologic, psihologic i social, aspectul su permanent i dinamic 7. Sntatea ca factor de integrare social pune accentul pe mediul i istoria individului, pe capacitatea de integrare activ i de realizare a acestuia n contextul social i cultural n care triete 8. Sntatea ca valoare. Definiiile formulate n baza acestui criteriu

14

reitereaz obligaia fiecrui individ de a avea o atitudine pozitiv fa de propria sntate, de a o pstra i a o actualiza, pentru a-i putea valorifica la maxim potenialitile i a se realiza ca fiin activ 9. Sntatea psihic din perspectiv moral. Sntatea, dei reprezint un bun individual, trebuie raportat la sistemul de valori al societii n care un loc important l ocup valorile morale. O mare parte a tulburrilor psihice i dobndesc un caracter morbid tocmai prin abaterile de la normele morale, nscriindu-se mai degrab n aria psihopatologiei sociale Nici una dintre aceste accepiuni nu reprezint o abordare exthaustiv, ci reprezint mai degrab o perspectiv de abordare a sntii mintale, subliniind astfel multidimensionalitatea fenomenului. Sntatea mintal reprezint mai mult dect absena bolii, dect o abordarea restrictiv a sntii mintale, fr o perspectiv holistic i chiar dect o personalitate adaptat (Prelipceanu et al. 2000) Asociaia American de Psihiatrie n ,,Glosarul psihiatric definete sntatea mental ca fiind un succes simultan n munc, dragoste, creaie, o matur i flexibil rezolvare a conflictelor ntre instinct, contiin, ali oameni i realitate (Shives, 1990, pg. 5) Marmor descrie sntatea mental ca acea stare a relaiilor dintre individ i mediul su n care structura personalitii este relativ stabil, iar stresul se afl n limita capacitilor de rezolvare. Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea mintal ca o stare pozitiv de bine, de ncredere a individului n propria valoare, n demnitatea i valoarea celorlali, abilitatea persoanei de a-i gestiona lumea interioar de gnduri i sentimente, de a-i organiza viaa i de a-i asuma riscuri, de a iniia, dezvolta i susine relaii personale mutuale satisfctoare i capacitatea psihicului de a se adapta dup ocuri i stress. Dei nu exist o definiie unanim acceptat, se consider c sntatea mental este o stare pozitiv, n care persoana este responsabil i autodirectiv, capabil de autocontientizare i autoevaluare, iar comportamentul su este n general acceptat de grupul cruia i aparine. n dimensiunea psihodinamic, funcional, adaptativ i de

15

intercomunicare, sntatea mintal reprezint abilitatea individului de a menine balana ntre emoiile pozitive i negative, prelucrarea pozitiv a experienelor negative, dezvoltarea proceselor psihice, a capacitilor de rezisten i adaptare (de depire a stresului), a comportamentului i comunicrii, a abilitilor de a crea i de a se recrea3 Deci sntatea trebuie considerat ca o stare de confort fizic, psihic i social. Sntatea mintal reflect capacitatea individului de a-i comunica emoiile, de a da i primi, de a munci singur i mpreun cu alii, de a accepta autoritatea, de a avea simul umorului, de a-i rezolva conflictele emoionale. Factorii care influeneaz starea de sntate mental: Practica clinic a permis identificarea unui ansamblu de factori care influeneaz starea de sntate, fiind implicai n etiologia tulburrilor psihice. Factori genetici. Unii autori consider c exist o serie de gene responsabile de starea de sntate, la fel cum exist gene responsabile de starea de boal. Oamenii se deosebesc ntre ei prin: gradul de reactivitate la solicitrile mediului, gradul de toleran la efectele stresului, activitatea neuro-vegetativ specific. Condiii din copilrie (climatul afectiv) i modul n care sunt satisfcute trebuinele fundamentale ale copilului: trebuina de dragoste, trebuina de securitate, trebuina de acceptan (afiliere). Se consider ca fiind condiii negative: deprivarea (separarea) timpurie de unul din prini (n special de mam), respingerea parental, rivalitatea ntre frai, lipsa de comunicare n familie. Circumstanele de via pozitive cum ar fi succesul colar, reuita n cstorie, o profesie pe baze vocaionale (nu numai existena unei ocupaii), securitate financiar sunt favorabile meninerii sntii, n timp ce sntate fizic precar, srcia, omajul, mariajul nereuit sau conflictual, eecul colar cresc vulnerabilitatea la boal. Boala psihic - poate fi considerat ca un ansamblu de manifestri psihice i comportamentale, patologice, datorate unor circumstane negative de ordin social, psihologic, genetic, fizico-chimic sau biologic. Boala mental reflect :
Riga S., Riga D., Mihilescu R., Tudorache B., (2004) Sntatea mintal si stresul: prioriti ale societii moderne, Revista romn de sntate mintal, vol.11, nr.1, pg. 6
3

16

- inabilitatea de a reaciona la stress, dnd fru liber unor comportamente impulsive, reacii inadecvate i inacceptabile - din punct de vedere social, incapacitatea de a se adapta propriilor expectaii dar i cerinelor sociale.

Test de autoevaluare: 1. Argumentai relativismul semantic al conceptelor de normalitate / anormalitate 2. Argumentai valoarea i limitele criteriului statistic n definirea normalitii 3. Analizai critic i susinei cu argumente fora sau slbiciunea criteriilor de definire a anormalitii 4. Identificai cinci criterii ale sntii mintale i explicai rolul lor pentru asigurarea unei stri de bine fizic, psihic i social Tabel 1. Sntate / boal mintal - abordare comparativ4 Sntate psihic Boal psihic

Acceptarea de sine (contiina de 1. Inadaptare (contiina de sine i sine) i a celorlali adaptare de alii deficitar)

2. Capacitatea de a ntreine relaii 2. Incapacitatea de a stabilii relaii interpersonale puternice i de durat sau de a menine relaii de durat

3. Abilitatea de a tolera sau de a 3. Incapacitatea de a reaciona reaciona la stress Revenirea (intoleran la stress i frustraii) (redresarea) la o stare normal dup o tulburare 4. Capacitatea de a lua decizii 4. Dificultatea de decizie

5. Acceptarea responsabilitii de 5. Iresponsabilitate sau inabilitatea aciune 6. Optimism 7. Recunoaterea limitelor de a-i asuma responsabilitatea 6. Pesimism i 7. Nerecunoaterea limitelor i a

adaptat dup: Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia, pg. 8

17

posibilitilor 8. Independena i autonomie 9. Abilitatea de a percepe realitatea 10. Abilitatea de a rezolva probleme

posibilitilor 8. Dependena 9. Percepia inadecvat a realitii 10. Inabiliti n rezolvarea

problemelor 11. Capacitatea de a amna 11. Necesitatea unei gratificaii

gratificarea

imediate.

Bibliografie 1. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical, Bucureti 2. Ionescu G. (1995) Tratat de psihologie medical i psihopatologie, Ed. Asklepios, Bucureti 3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 4. Lzrescu M. (1994) Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara 5. Riga S., Riga D., Mihilescu R., Tudorache B., (2004) Sntatea mintal si stresul: prioriti ale societii moderne, Revista romn de sntate mintal, vol.11, nr.1 6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia

REZUMAT Capitolul prezint o abordare sintetic a principalelor concepte psihopatologice normalitate / anormalitate, sntate psihic / boal. Sunt analizate criteriile relevante pentru diferen ierea starilor analizate si o abordare comparativ a strii de sntate i a strii de boal psihic

18

UNITATEA DE NVARE 2:

SEMIOLOGIE
Obiectivele cursului La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:: 1. s descrie principalele simptome ale proceselor psihice 2. s identifice simptomele n descrieri de caz

CUPRINS 1. Semiologia proceselor senzoriale 2. Semiologia gndirii 3. Semiologia limbajului 4. Semiologia memoriei 5. Semiologia proceselor afective 6. Semiologia voin ei 7. Semiologia con tiin ei 8. Semiologia motricit ii si a comportamentului expresiv Durata medie de studiu individual: 14 ore studiu suport curs 20 ore 6 ore pentru temele de (auto) evaluare

19

Semiologia este acea parte a psihiatriei care se ocup cu studiul simptomatologiei bolilor psihice, considernd simptomele drept indicatorii ai deteriorrii funcionrii psihice i drept criterii de diagnostic. Din punct de vedere psihologic, simptomul psihic reprezint ntotdeauna o abatere de la funcionarea normal a unei funcii psihice, funcionare ce servete ca sistem de referin n evaluarea intensitii i gravitii deteriorrii funciei respective. Dar, psihologia abordeaz sistemul psihic dintr-o perspectiv holistic, fiind acceptat ca axiomatic afirmaia c nici o funcie psihic nu acioneaz independent, ci se articuleaz sistemic cu celelalte funcii, n contextul unei construct mai amplu care este personalitatea. Variabilitatea manifestrilor psihice fac din psihologie un domeniu probabilist. Ceea ce pentru o persoan reprezint o abatere sever, n raport cu personalitatea sa anterioar i cu criterii interne i externe de eficien funcional, la o alt persoan poate reprezenta un nivel de funcionare cvasi-normal, care se articuleaz cu alte componente i asigur un nivel funcional, mai mult sau mai puin eficient. Personalitatea uman este rareori perfect echilibrat, ea fiind n general dizarmonic, n sensul accenturii sau prevalenei unor trsturi, fr a iei din limitele normalului. Adesea, un echilibru perfect poate evidenia o stereotipie sau chiar o anomalie n dezvoltare. Pe fondul normalitii apar i fenomene patologice de tipul halucinaiilor (ex. halucinaiile hipnagogice i hipnapompice), tot aa cum pe fondul unui deteriorri patologice marcante pot exista segmente care funcioneaz n parametri normali sau chiar la limita superioar a normalului. n plus trebuie s avem n vedere faptul c sistemul psihic uman dispune de posibiliti compensatorii, ce pot atenua n mare msur efectele funcionrii deficitare ntr-un segment psihic afectat. Pentru psihiatru, simptomul psihic nu reprezint doar o tulburare a unei funcii psihice, ci semnul unei stri de boal. El se articuleaz cu alte simptome, are, de cele mai multe ori, o baz neurofuncional, pune n eviden un dezechilibru homeostatic, are o anumit intensitate i durat i, prin toate aceste determinri se constituie ca un criteriu de diagnostic. Dup intensitatea exprimrii simptomelor i mai ales dup calitatea i gravitatea tulburrii, se poate diferenia o simptomatologie nevrotic, una psihotic, simptome de dezadaptare, de subdezvoltare sau de deteriorare a

20

funcionrii pshice. Simptomatologia bolilor psihice este de o variabilitate extrem, putnd evidenia uneori manifestri subclinice, inaparente sau disimulate, de o importan covritoare pentru precizarea diagnosticului i pentru rapiditatea i eficiena interveniei terapeutice. Cele afirmate n rndurile de mai sus ar putea crea impresia c psihologul i psihiatrul abordeaz simptomul din perspective relativ diferite, chiar antagoniste. n realitate, cele dou perspective sunt complementare i numai aceast articulare ntre cele dou modaliti de abordare poate constitui condiia de baz a unei aciuni coerente cu o singur finalitate major: ameliorarea condiiei psihologice a pacientului psihiatric. Ceea ce pentru psihiatru constituie un criteriu deosebit de important n precizarea diagnosticului i n organizarea tratamentului, pentru psiholog deschide un domeniu de explorare / investigare subordonat aceluiai scop. n ambele situaii, exigena este aceeai: capacitatea de a sesiza, a observa, a numi, a descrie i a nelege manifestrile psihice i de a le organiza n mod sistematic. A vedea i a descrie sunt dou lucruri pe care fiecare crede c le poate face i de care, totui, puine persoane sunt capable ... vedem ntotdeauna mai bine ceea ce ne ateptm s vedem sau ceea ce am nvat s vedem.5 Acesta este motivul pentru care n aceast lucrare, destinat cu predilecie formrii psihologilor n domeniul psihopatologiei i psihiatriei, am alocat un capitol semnificativ abordrii semiologiei. Menionm c abordarea este strict didactic, avnd drept scop abilitarea de a identifica, descrie i nelege simptomatologia, fr a face referire la aspecte specifice ale evalurii, care vor face obiectul altei lucrri.

Semiologia proceselor senzoriale

Semiologia proceselor senzoriale cunoate o mare variabilitate de manifestri, care pot fi clasificate n tulburri predominant cantitatice i tulburri predominant calitative 1. Tulburri predominant cantitative: 1.1. Hiperestezia 1.2. Hipoestezia
5

Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical, Buc, pag. 13

21

2. Tulburri predominant calitative: 2.1. Iluzii 2.1.1. Iluzii vizuale 2.1.1.1. Metamorfopsiile 2.1.1.2. Porropsiile 2.1.1.3. Pareidolia 2.1.1.4. False recunoateri 2.1.1.5. Fenomene: ,,deja vu, deja vecu, deja conu 2.1.1.6. Iluzia sosiilor 2.1.2. Iluzii auditive 2.1.3. Iluzii olfactive i gustative 2.1.4. Iluzii viscerale 2.1.5. Iluziile modificrii schemei corporale 2.2. Agnoziile 2.2.1. Agnozii vizuale (cecitate psihic): 2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia): 2.2.3. Agnozia culorilor: 2.2.3.1. Discromatopsia central 2.2.3.2. Amnezia culorilor 2.2.3.3. Afazia culorilor 2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal) 2.2.5. Agnozia spaial (cecitate spaial) 2.2.6. Agnozia auditiv (cecitate auditiv / surditate psihic) 2.2.6.1. = surditate verbal 2.2.6.2. = amuzie 2.2.7. Agnozie tactil 2.2.7.1. amorfognozie 2.2.7.2. astereognozie 2.2.7.3 achilognozia 2.2.8. Agnozia schemei corporale : 2.2.8.1. Asomatognozie 2.2.8.2. Hemisomatognozie 2.2.8.3. Hemidiaforie 2.2.8.4. Anozodiaforia 2.2.8.5. Anozognozie 2.3 Halucinaiile : 2.3.1 Halucinaii auditive 2.3.2 Halucinaii vizuale 2.3.3 Halucinaii autoscopice 2.3.4 Halucinaii gustative-olfactive 2.3.5 Halucinaii tactile 2.3.6 Halucinaii viscerale (Cenestopatia - form particular a halucinaiilor viscerale) 2.3.7 Halucinaii privind schema corporal (somatognozice) 2.3.8 Halucinaii motorii i kinestezice 1. Tulburri predominant cantitative: 1.1. Hiperestezia reprezint coborrea pragurilor senzoriale,

22

suprasensibilizarea la excitani anterior subliminali. Este trit de individ ca o cretere a intensitii senzaiilor i percepiilor. Se manifest n: surmenaj, stri de suprasolicitare fizic i nervoas, n fazele de debut ale bolilor infecto-contagioase, la debutul unor tulburri psihice. 1.2. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, o scdere a acuitii senzoriale. Este frecvent n stri nepatologice (vrst naintat, sub efectul tranchilizantelor). n patologie, apare n boli de natur neurologic sau care afecteaz analizatorii (dermato, ORL, etc.) n tulburri psihice apare cu predilecie n: stri reactive acute, dup stress, tulburri disociative i de conversie, schizofrenie, oligofrenie, tulburri de contiin, n nevroze scade pragul de reactibilitate, ceea ce duce la hipoestezie psihic (crete iritabilitatea). 2. Tulburri predominant calitative: Manifestri patologice: 2.1 Iluziile 2.2 Agnoziile 2.3 Halucinaiile.

2.1 Iluziile Iluziile perceptive sunt percepii deformate ale unui obiect real i concret, avnd drept cauze, la persoanele normale, fie aciunea unui mecanism neurofiziologic (fenomenul centrrii), fie condiiile precare de recepie sau stri psihice speciale (ex: frica). Iluziile patologice sunt percepii false cu obiect, dar adesea nsoite de interpretri delirante, modificarea luciditii sau scderea ateniei, memoriei, proceselor asociative. Dac persoana normal se delimiteaz critic i corecteaz imaginea perceptiv eronat, bolnavul consider percepia sa ca fiind real, uneori susinnd-o cu argumente. Clasificarea iluziilor

23

2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente i polimorfe (diverse). 2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare i deformare ale obiectelor i spaiului. Ele pot fi: micropsii - obiectele par micorate macropsii - obiectele se mresc dismegalopsii - obiectele se alungesc, se rsucesc. 2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distanelor pn la obiect (lrgire sau strmtare). 2.1.1.3. Pareidolia este o iluzie n care imagini anodine (norii de pe cer, desenul unui covor) sunt percepute ca fiind animale, fiine fantastice, montri (ex: identificarea unui ochi n desenele de pe covor). 2.1.1.4. Falsele recunoateri sunt identificri greite de persoane, fr a se confunda cu confuzia de persoane. Sunt frecvente n strile maniacale, fiind explicate prin labilitatea i dispersia ateniei sau ca urmare a desfurrii accelerate a proceselor asociative. Apar n stri confuzionale, sindromul Korsakow, tulburri disociative, sindroame demeniale (de origine neurologic). 2.1.1.5. Fenomene de deja vu, deja vecu, deja conu constituie o variant a falselor recunoateri, care se bazeaz pe tulburarea recunoaterii n memorie Ele apar n depersonalizare, derealizare, epilepsii de lob temporal. 2.1.1.6. Iluzia sosiilor, frecvent n schizofrenie, const n faptul c o persoan cunoscut nu este identificat ca atare, ci ca avnd oarecare asemnare cu aceasta; bolnavul crede c o persoan cunoscut, (de obicei persecutor) este multiplicat, iar chipul su a fost luat de alte persoane cu alte identiti. 2.1.2. Iluziile auditive sunt percepii deformate ale stimulilor auditivi.

Constau uneori n impresia c unele sunete sunt mai intense sau mai clare, conturate sau dimpotriv mai discrete (iluzie cantitativ). Alteori impresia fals poate fi produs de excitani reali (ex: picturi de ap), care sunt percepute de bolnav ca strigte de dezndejde, injurii. Tendina de a lua ceva drept altceva trebuie difereniat de interpretarea senzorial, n care pacientul identific corect

24

stimulul, dar i atribuie o semnificaie personal. 2.1.3. Iluziile olfactive i gustative constau n perceperea eronat a mirosurilor i gusturilor. Sunt mai puin frecvente, dar foarte diagnostice, fiind deseori subsumate unor interpretri delirante. 2.1.4. Iluzii viscerale sunt percepii eronate ale funcionrii unor organe, implicate frecvent n ipohondrie sau n stri delirante. 2.1.5. Iluziile de modificare a schemei corporale reprezint percepia deformat a mrimii, formei, greutii i poziiei propriului corp. Ele pot fi tulburri totale a schemei corporale, cu senzaia de cretere sau scdere a dimensiunii sau greutii corpului sau tulburri pariale, de modificare a dimensiunilor sau de transpoziie a prilor corpului (,,picioarele i ies pe geam). n cazul leziunilor organice, aceste reprezentri dispar prin controlul vederii, dar reapar dup ncetarea controlului vizual. Se ntlnesc n schizofrenii, tulburri de contiin, intoxicaii, tulburri fobice (dismorfofobie = tulburri n perioada adolesceei). Concluzii: Iluziile pot fi ntlnite i la persoane normale, n anumite circumstane, datorit unor modificri fiziologice sau stri febrile. n patologie, ele apar n tulburri neurologice sau disfuncii la nivelul analizatorilor. n general, sunt percepute pe fondul tuturor tulburrilor nevrotice sau psihotice (tulburri obsesive, fobice, disociative / schizofrenie, stri delirante, depresii), avnd anumite particulariti n funcie de tulburare.

2.2. Agnoziile Agnoziile sunt defecte de integrare gnozic, de transformare a excitaiei n senzaie i a senzaiilor n imagine perceptiv. Se datoreaz unor leziuni ale centrilor de integrare nervoas (aria de proiecie a analizatorilor). Studiul agnoziilor a nceput la jumtatea secolului trecut, cnd Jackson (neurolog de formaie) difereniaz anumite tulburri psihice de etiologie neurologic, sub denumirea de impercepii. Mai trziu, Freud le-a dat numele de agnozii, definite ca tulburri de recunoatere a mediului fizic. Bolnavul agnozic pierde capacitatea de a recunoate obiecte, dei funcia senzorial este intact i contiina clar. 2.2.1. Agnoziile vizuale (cecitatea psihic) constau n dificulti de recunoatere a obiectelor sau persoanelor, dei vederea este intact i contiina

25

clar (n leziuni de lob occipital stng). n unele cazuri mai severe bolnavul se comport ca i cum n-ar vedea (cecitate psihic). Uneori agnozia are un aspect global, bolnavul nerecunoscnd n ansamblu obiecte sau grupuri de obiecte (simultagnozie). De cele mai multe ori ns, cecitatea psihic vizeaz recunoaterea detaliilor (motiv pentru care rmne adesea nediagnosticate); bolnavul recunoate obiectele folosindu-se de repere (micarea, culoarea, utilitatea, contextul, care faciliteaz recunoaterea). 2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia). Bolnavul nu recunoate persoane foarte cunoscute, sau nu se recunoate pe sine n oglind. Se datoresc unor leziuni ale lobului occipital drept. 2.2.3. Agnozia culorilor const n nerecunoaterea culorilor, uneori fiind asociat cu amnezia culorilor. 2.2.3.1. Discromatopsia central - tulburare de recunoatere a culorilor, mai ales cnd sunt plasate n centrul cmpului vizual. Dei bolnavul recunoate culorile i le denumete corect, el nu le poate diferenia. Se investigheaz cu Lnurile colorate Holmgreen sau tabelele Ishihara. 2.2.3.2. Amnezia culorilor bolnavul distinge culorile, dar nu cunoate denumirea lor. 2.2.3.3. Afazia culorilor presupune dificulti n denumirea culorilor, fr ca bolnavul s fie amnezic. 2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal) const n: dificulti de nelegere a limbajului (scris sau verbal): dislexie - nu nelege silabe, nceputul sau sfritul cuvntului alexie - nu nelege ntregul cuvnt sau, n forme mai grave, nu nelege textul scris. Este o afeciune rar. n general tulburarea implic cuvinte sau silabe. dificulti de scriere: disgrafie agrafie.

pierderea capacitii de a recunoatere cifre: acalculie, care poate fi la rndul su:

26

asintactic - dificulti de aeza numrul corespunztor unor operaii matematice asimbolic - dificulti de a recunoate i utiliza simbolurile matematice.

2.2.5. Agnozia spaial (cecitate spaial) este o tulburare a percepiei spaiului privind aprecierea distanelor, localizarea obiectelor n spaiu, tulburri ale vederii stereoscopice. Se datoreaz unor leziuni n lobul parietal (sau n zone asociative: parieto-occipital) 2.2.6. Agnozia auditiv (cecitate auditiv / surditate psihic) se datoreaz unor leziuni n lobul temporal 2.2.6.1. surditatea verbal - imposibilitatea de identificare a sunetelor sau a cuvintelor. 2.2.6.2. amuzia - imposibilitatea de identificare a melodiilor. 2.2.7. Agnozie tactil: 2.2.7.1. amorfognozia - imposibilitatea de a recunoate forma i volumul obiectelor. 2.2.7.2. astereognozia - imposibilitatea de a recunoate obiectul n sine. 2.2.7.3. achilognozia - dificulti de recunoatere a consistenei, duritii i asperitii obiectelor. Agnozia interfereaz cu afazia i duce la nerecunoaterea semnificaiei obiectelor. 2.2.8. Agnozia schemei corporale se datoreaz unor leziuni ale lobului parietal drept. Este adesea asociat cu hemiplagie. 2.2.8.1. Asomatognozie - nerecunoaterea formei totale a propriului corp 2.2.8.2. Hemisomatognozie - nu recunoate doar o jumtate din corp 2.2.8.3. Hemidiaforie o hemisomatognozie asociat cu o tulburare psihic, bolnavul se raporteaz la boal cu un oarecare amuzament 2.2.8.4. Anozodiaforia - indiferen fa de boal 2.2.8.5. Anozognozie - nerecunoaterea bolii. Cauzele agnoziei: traumatismele craniene, cel mai adesea leziuni ,,contre coup (lovirea ntr-o parte determin leziuni n partea opus, datorit presiunii

27

intracraniene mai mari n partea opus); cauze de natur vascular; nu este vorba neaparat de o ruptur de vas, ci de o invazie a elementelor sanguine, datorit rigidizrii peretelui sanguin; hipertensiune n faze avansate; atrofii corticale (la btrni) dau forme mai discrete; la btrni agnoziile nu apar singure, se pot asocia cu tulburri de vorbire i de motricitate, conducnd la sindromul afazo-apraxo-agnozic; ingestia unor substane sau intoxicaia cu gaze.

2.3. Halucinaiile Halucinaiile reprezint patologia major a senzorialitii, care evoc tulburri psihopatologice definite ca ,,percepii fr obiect (obiectul nu acioneaz asupra organelor de sim, dei bolnavul are o percepie clar a acestuia). Clasificarea manifestrilor halucinatorii se realizeaz n funcie de form i de gradul de manifestare i convingere a subiectului privind realitatea lor: 2.3.1. Halucinaiile funcionale se produc atunci cnd perceperea unor excitani obiectivi determin apariia unor percepii false (de ex. pacientul percepe btaia ceasului sau pictura de ap, dar aude concomitent voci care l ncurajeaz, l amenin sau i comenteaz aciunile); halucinaia dureaz atta timp ct dureaz excitantul real. 2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plaseaz ntre reprezentri foarte vii, intense i halucinaii slabe, care nu reuesc s conving bolnavul asupra veridicitii lor. De fapt sunt forme prehalucinatorii, care apar n faza de debut sau de dispariie a halucinaiilor. 2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice. Imaginea eidetic este o imagine att de intens i de detaliat nct are calitate fotografic. Spre deosebire de percepie ea poate fi evocat, reproiectat n exterior sau suprimat voluntar. Astfel de halucinaii fiziologice apar pe fondul normalitii, nainte de culcare (hipnagogice) sau la trezire (hipnapompice) 2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucinaii de care bolnavul se delimiteaz critic i le recunoate ca fiind nereale 2.3.5. Pseudohalucinaiile sunt definite ca o exacerbare a reprezentrilor

28

pn la intensitatea perceptual. Ele prezint o serie de caracteristici: nu au proiecie spaial (nu sunt percepute n cmpul senzorial), nu sunt percepute pe ci senzoriale normale (bolnavul afirm: vd cu ochii minii, aud cu urechile minii), au caracter xenopatic (strin de personalitatea, preocuprile

bolnavului), par a fi impuse din afar, de o for strin, n raport cu ele pacientul dezvolt o intens trire afectiv (terifiante), se manifest n faz de debut a halucinaiilor.

2.3.6. Halucinaii propriu-zise sunt percepii care apar n afara aciunii unui stimul asupra organelor de sim, dar au o calitate similar percepiei adevrate (percepii fr obiect) Caracteristici: au proiecie spaial, sunt percepute pe ci senzoriale normale, antreneaz convingerea deplin a bolnavului privind realitatea lor, au un grad variabil de intensitate, claritate i complexitate, au o anumit durat (pot fi intermitente sau continue), au o puternic rezonan afectiv, cu sau fr coninut anxiogen.

Halucinaiile cunosc o mare diversitate fiind clasificate n funcie de analizatorul n care se produc 2.3.6.1. Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente la aduli. Ele pot lua forme diferite de zgomote, muzic sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta ntre ele despre subiect (,,halucinaii la persoana a III-a). Unele voci par s anticipeze ceea ce subiectul urmeaz s gndeasc sau i pot rosti gndurile (ecoul gndirii). Clasificare: dup gradul de complexitate: elementare (fonete, iuituri) comune (recunoate sunete cunoscute) verbale.

dup continuitate: discontinue (episodice)

29

continue (mpiedic pacientul s se odihneasc),

dup coninutul afectiv: favorabile (ncurajri, laude) defavorabile (ameninri, injurii, comentarii ruvoitoare) imperative (dicteaz bolnavului s realizeze un anumit act).

n psihopatologie se ntlnesc n: schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar i relativ neinteligibil, ntreinnd delirul bolnavului. depresii - au coninut acuzator manii - au coninut laudativ. 2.3.6.2. Halucinaiile vizuale sunt percepii vizuale ale unor obiecte ce nu exist n acel moment n cmpul vizual. Au n general un caracter terifiant, o puternic rezonan afectiv, sunt trite cu un intens dramatism de ctre subiect. Pot fi clasificate n funcie de mai multe criterii: dup dimensiune - ele pot avea o mrime natural sau pot fi mai mari (macroscopice) sau mai mici dect obiectele reale d.p.d.v. al proieciei spaiale pot fi percepute n plan sau n relief, pot fi campine (n cmpul vizual) sau extracampine (n afara cmpului vizual ex n spate). d.p.d.v. al complexitii pot fi: elementare (fosfene) - scntei, puncte luminoase complexe, percepute ca figuri sau obiecte informe

(fantasmascopii), scenice pot fi statice (panoramice) sau dinamice (cinematografice) sau pot fi antrenate ntr-o derulare rapid, caleidoscopic, realiznd scene de vis d.p.d.v. al tririi afective pot fi: anxiogene indiferente (sunt doar contemplate).

Indiferent de felul lor, halucinaiile vizuale antreneaz subiectivitatea insului, conferindu-i o tonalitate afectiv pozitiv (intoxicaii cu droguri, deliruri mistice) sau o tonalitate afectiv negativ (ex. n delirum tremens)

30

Se ntlnesc: la persoane normale n stri de surmenaj sau n trecerea de la o stare de veghe la somn n stri nevrotice reactive (stres puternic) n psihoze acute n stri confuzionale (tulburri de contiin) n afeciuni oftalmologice sau neurologice n afeciuni neurologice n delirul alcoolic, frecvent sindromul Korsakow etc 2.3.6.3. Halucinaiile autoscopice realizeaz imagine dubl prin care subiectul are percepia vizual a propriului corp sau a unor organe, de obicei proiectate n afar. Se ntlnesc n stri de involuie senil, stri demeniale, toxicomanii (mescalin, LSD). 2.3.6.4. Halucinaiile gustative i olfactive sunt percepute ca gusturi sau mirosuri neplcute sau plcute. Ele se regsesc frecvent n stri delirante cu coninut persecutor i stri confuzionale. 2.3.6.5. Halucinaiile tactile constau n impresia de atingere a suprafeei cutanate (arsur, neptur, rece, fierbinte) Sunt mai puin frecvente dar foarte diagnostice (pun n eviden stri psihice grave). Apar n psihoze toxice, stri demeniale pe fond de deteriorare cognitiv, n depresii, mai ales n cele de involuie, unde se asociaz adeseori cu negativismul alimentar. 2.3.6.6. Halucinaii viscerale constau n senzaia prezenei unei fiine strine n corp, senzaia schimbrii poziiei unor organe sau senzaia distrugerii lor. Foarte frecvent au localizare genital, fiind trite ca violuri directe sau de la distan (isterii i schizofrenia paranoid). Cenestopatia nu este o halucinaie propriu-zis, dei unii autori (Porot) vorbesc de halucinaii cenestopate. Cenestopatia este o senzaie fr corespondent real, localizat la nivelul unui organ sau aparat, dar manifestarea respectiv nu este consecutiv unei leziuni. Ea se produce pe fondul integritii anatomo-funcionale a organului. n manifestri, cenestopatia mimeaz simptomele bolii organului respectiv. Caracteristici: au caracter pasager (migrator),

31

sunt invocate intens, cu participare afectiv mai mare dect simptomele reale (dramatizare),

nu sunt condiionate de factori interni sau externi psihostresani sau traumatizani,

nu respect periodicitatea i ritmicitatea bolii pe care o imit, nu pot fi nscrise ntr-un context simptomatologic, sunt continue (spre deosebire de durerea real care trece).

2.3.6.7. Halucinaiile somatognozice (privind schema corporal) constau n senzaia de modificare a corpului sau a unor segmente (ex . membru fantom). 2.3.6.8. Halucinaii motorii i kinestezice sunt percepute ca senzaii de micare ale corpului sau segmentelor corpului. Halucinaiile au o dinamic evolutiv. n momentul apariiei provoac pacientului o trire puternic anxioas nsoit de nelinite, groaz. Pacientul ncearc s se ascund, s se apere, are o atitudine caracteristic n funcie de natura halucinaiilor. Ulterior bolnavul se obinuiete, colaboreaz cu halucinaiile, trirea afectiv este redus n amplitudine. Uneori are tendina de disimulare, ascunzndu-le ca pe un secret penibil. Prezena halucinaiilor n tabloul simptomatologic confer tulburrilor psihice un caracter de urgen.

Semiologia gndirii
Tulburrile gndirii pot fi predominant formale, predominant de coninut sau tulburri ale expresiei verbale i grafice a gndirii 1. Tulburri de form : 1.1. Tulburri ale ritmului ideativ 1.1.1. Accelerarea ritmului 1.1.1.1. Mentism 1.1.1.2. Fuga de idei 1.1.2. ncetinirea ritmului 1.1.2.1. Vscozitate psihic 1.1.2.2. Fanding mental 1.1.2.3. Baraj mental 1.2. Tulburri ale fluxului ideativ 1.2.1. Creterea fluxului ideativ 1.2.2. Scderea fluxului ideativ

32

1.2.3. Dispariia fluxului ideativ 1.3. Tulburri de coeren 1.3.1 Slbirea asociaiilor 1.3.2 Salata de cuvinte 1.3.3 Verbigeraia 2. Tulburri de coninut 2.1. Ideea dominant 2.2. Ideea obsedant 2.2.1. Obsesii ideative 2.2.2. Amintiri i reprezentri obsesive 2.2.3 ndoielile obsesive 2.2.4 Obsesiile fobice 2.2.5 Obsesiile impulsive 2.2.6 Ritualurile obsesive 2.3. Ideea prevalent 2.4. Ideea delirant 2.5. Ideea hipocondriac. 1. Tulburri predominant formale: 6 1.1 Tulburri ale ritmul ideativ 1.2 Tulburri ale fluxului ideativ 1.3 Tulburri ale coerenei 1.1 Tulburrile ritmului ideativ afecteaz succesiunea ideilor sub dou aspecte: accelerare sau ncetinire. 1.1.1. Accelerarea fluxului ideativ const ntr-o succesiunea mai rapid a ideilor i se poate manifesta: la persoanele normale se manifest n funcie de structurile temperamentale, pe fond de oboseal, dup o perioad prelungit de efort, mai degrab seara, dup consum de substane stimulatoare (cofein, tein, alcool) n situaii clinice se manifest n stri febrile, n intoxicaii accidentale sau voluntare (consum de droguri sau substane psihotrone), n stri hipomaniacale i maniacale, n schizofrenia hebefrenic. Forme patologice: 1.1.1.1 Mentismul este o form particular de accelerare a ritmului ideativ, care se caracterizeaz printr-o succesiune rapid a ideilor i reprezentrilor, ntr-o manier tumultuoas, situaie fa de care subiectul se delimiteaz
6

Clasificarea este operant doar n scop didactic, deoarece orice tulburare a ritmului atrage dup sine tulburri ale fluxului i afecteaz coerena

33

critic, dar nu reuete s stpneasc desfurarea gndurilor (apare i ca tulburare de memorie). Se manifest n: stri de intens tensiune nervoas sau oboseal prelungit, intoxicaii uoare cu alcool, tutun sau cofein, intoxicaii cu substane psihotone, psihedelice, n schizofrenie mentismul apare de obicei n cadrul simptomului de automatism mental, subiectul avnd convingerea delirant c fenomenul i este indus din afar. n manie se descrie ,,fuga de idei; fuga de idei const ntr-o accelerare progresiv a ritmului i fluxului gndirii; gndurile i conversaia pacientului se deplaseaz cu repeziciune de la un subiect la altul, fr a afecta ns logica discursului; schimbrile rapide de subiect sunt intelegibile deoarece au coeren logic, dar prezint o serie de caracteristici precum folosirea asociailor prin asonan (perechi de cuvinte cu sonoritate similar), a rimelor i a jocurilor de cuvinte. Accelerarea ritmului ideativ se manifest de regul ntr-un context simptomatologic alturi de sporirea fluxului ideativ, creterea forei imaginative i de reprezentare, creterea capacitii de evocare, hiperprosexie, toate fiind exprimate prin logoree, deci se manifest o accelerare de ansamblu a ntregii viei psihice (tahipsihie). 1.1.2. ncetinirea ritmului ideativ const ntr-o rrire a ideilor, care se succed la o oarecare distan. Se manifest la persoane normale: n funcie de structurile temperamentale, predominant matinal, n stri de surmenaj sau ca urmare a administrrii unor sedative n patologie se manifest n: oligofrenie, stri de deteriorare cognitiv, schizofrenie, depresii (mai puin cele nevrotice). Forme patologice: 1.1.2.1. Vscozitatea psihic este specific epilepsiei. Ideile par rupte de context, aderente i nesusinute afectiv; vscozitatea se poate manifesta att n plan verbal (n limbaj i comunicare), ct i n plan motric (micri lente, lipicioase)

34

1.1.2.2. Fandingul mental const ntr-o slbire progresiv a fluxului ideativ; ideile par a curge normal, apoi ritmul slbete treptat. 1.1.2.3. Barajul mental - ideile par brusc ntrerupte, ca i cum succesiunea ar fi anulat. ntreruperea subit a gndurilor este resimit ca un fel de golire a minii. Uneori aceast experien este trit de persoane n stare de anxietate sau oboseal. n form extrem ns, blocajul gndirii se manifest ca o ntrerupere extrem de abrupt i constituie o important indicaie pentru diagnosticarea schizofreniei. Blocajul gndirii sugereaz cu att mai mult schizofrenia, cu ct pacientul interpreteaz acest simptom ntr-o manier delirant, susinnd, de exemplu, faptul c gndurile i-au fost sustrase de un persecutor. ncetinirea ritmului ideativ nu evolueaz singular, ci se nscrie i ea ntr-un context simptomatologic alturi de scderea fluxului, a forei imaginative, hipomnezie i hipoprosexie, ansamblu numit bradipsihie. 1.2. Tulburri ale fluxului ideativ n tulburrile fluxului gndirii sunt modificate att viteza ct i volumul gndurilor. La una din extreme se afl presiunea gndurilor, cnd ideile sunt neobinuit de abundente i variate i se deruleaz rapid, iar la cealalt extrem se afl srcia gndurilor. 1.2.1. Creterea fluxului ideativ const n sporirea numrului de idei, ceea ce determin creterea ritmului ideativ, deci cele dou modificri apar n aceleai condiii. 1.2.2. Scderea fluxului ideativ const n srcirea gndirii, asociat cu o scdere a ritmului. Se ntlnete la persoanele normale n situaii de concentrare asupra unei idei sau la persoanele cu nivel cognitiv sczut. n psihopatologie se ntlnete frecvent n schizofrenie, unde se nregistreaz o scdere progresiv a fluxului fenomen numit hemmung i la persoanele depresive. 1.2.3. Dispariia fluxului ideativ (anideaie) este un fenomen rar ntlnit. Se poate constata la epileptici n timpul accesului epileptic, n stri comatoase, n stri confuzionale.

1.3. Tulburri ale coerenei:

35

1.3.1 Tulburrile coerenei ideative constau n slbirea asociailor, pierderea sau ruperea legturilor dintre idei. Discursul pierde caracterul logic, se desfoar aleator i exprimarea verbal devine lipsit de coninut i neinteligibil. Conversaia i apare interlocutorului ca fiind nclcit i ilogic. Ea nu poate fi lmurit prin ntrebri i informaii suplimentare. Slbirea asociaiilor nu trebuie confundat cu gndirea persoanelor anxioase sau a celor cu deficit intelectual. Persoanele anxioase devin mai coerente atunci cnd se simt n largul lor, iar cei cu deficit intelectual i pot exprima ideile mai clar dac interlocutorul i simplific ntrebrile. n cazul slbirii asociaiilor, pe msur ce ncercm s lmurim gndurile pacientului, le nelegem tot mai puin. Slbirea asociaiilor poate mbrca diferite forme. Mutarea calului sau deraierea const n saltul de la un subiect la altul, fie la sfrit, fie la mijloc de propoziie, fr legtur logic ntre cele dou subiecte i fr prezena formelor de asociere descris la fuga de idei. Cnd aceast tulburare este extrem, ea distruge nu numai legtura ntre propoziii i fraze, ci i structura gramatical a discursului i devine salat de cuvinte 1.3.1. Salat de cuvinte este o form extrem a incoerenei n care bolnavul exprim o serie de cuvinte sub forma unui amestec neinteligibil i lipsit de coninut ideativ. 1.3.2. Verbigeraia - repetarea stereotip a aceleiai propoziii sau a unor cuvinte lipsite de neles; repetiia poate avea tendina de rim. Se manifest n diferite forme de schizofrenie, stri demeniale accentuate, tulburri de contiin. Efectele incoerenei asupra conversaiei pacientului constau n aa-numita vorbire alturi. Aceasta este o stare n care pacientul pare mereu pe punctul de a se apropia de problema n discuie, fr ns a o atinge cu adevrat niciodat.

2. Tulburri de coninut Tulburrile de coninut ale gndirii sunt fenomenele cele mai studiate n psihopatologie pentru c, prin caracterul lor aberant i prin abaterea de la fgaul normal al gndirii i de la realitate, ele frapeaz interlocutorul i medicul. Formele de manifestare ale tulburrilor de coninut sunt diverse, i gradate ca severitate i semnificaie psihopatologic. ntre acestea se nscriu: ideea dominant, ideea obsedant, ideea prevalent, ideea delirant, ideea hipocondriac. 2.1. Ideea dominant: poate apare n urma unui eveniment sau a unei

36

situaii cu o anumit ncrctur afectiv (discuie, spectacol, lectur etc.) cnd se desprinde din contextul celorlalte idei pe care le domin. n general se supune controlului voluntar. Datorit caracterului su reversibil, ideea dominant rmne n sfera normalului. Poate fi mai frecvent la omul dezamgit, surmenat, astenizat (scade fora psihic). 2.2. Ideea obsedant este o idee agresiv care izbucnete i invadeaz gndirea, impunndu- se contiinei, dei este n dezacord cu aceasta. n ciuda faptului c pare strin i contradictorie fa de personalitatea insului, dei pacientul i recunoate caracterul parazitar i chiar lupt mpotriva ei, de cele mai multe ori nu reuete s o nving. Rezisten opus de pacient, mpreun cu lipsa de convingere n ceea ce privete veridicitatea ei, sunt criterii ce difereniaz obsesiile de ideile delirante. Ideea obsedant poate avea diferite intensiti n manifestare, fiind mai puternic pe un fond de oboseal, dezamgire, disconfort somatic i mai slab cnd persoana se simte securizat, protejat afectiv, odihnit, cu un tonus emoional pozitiv. Poate apare conjunctural i n situaii normale, cnd suntem obsedai de o problem, de o persoan sau de posibilitatea unei boli. n patologie este frecvent la persoane cu structuri obsesionale, n nevroza obsesiv, n tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, n strile depresive. Obsesiile se poate prezenta clinic sub mai multe forme 2.2.1. Obsesiile ideative sau gndurile obsesive sunt idei sau fraze repetate, care l tulbur i l indispun pe pacient. Ele invadeaz contiina, realiznd o aa-numit intoxicaie prin idee. Ideea obsesiv este de regul dihotonic, sfiind bolnavul ntre dou alternative, care i ntrein o stare permanent de ndoial, nelinite, incertitudine (nu are for de convingere n faa lui nsui; se ntreab mereu dac a fcut bine sau nu, dac trebuia s fac astfel sau nu). 2.2.2. Amintirile i reprezentrile obsesive constau n rememorarea unor evenimente de regul de coninut neplcut, jenant, dificil pentru subiect. Uneori reprezentrile pot contrazice realitatea, dar sunt extrem de puternice, lund forma unor imagini eidetice, bolnavul nereuind s se elibereze de senzaia de penibil. 2.2.3 Obsesiile fobice constau n teama nejustificat fa de persoane, evenimente sau situaii pe care pacientul ncearc s le evite.

37

2.2.4 ndoielile obsesive sunt teme repetate care exprim incertitudinea cu privire la aciuni anterioare pe care pacientul le-a executat. (ex. dac a scos fierul din priz sau dac a ncuiat ua la plecare etc.) Temerea continu conduce la verificri repetate, dei subiectul este contient c aciunea a fost ndeplinit. Adesea, n tendina de a evita aceste ndoieli, pacientul face eforturi de a contientiza i fixa n memorie aciunea concret, pentru ca ulterior s o poat evoca 2.2.5 Obsesii impulsive (compulsive) cunosc aceeai procesualitate obsesiv mpingnd subiectul la executarea anumitor aciuni sau acte inacceptabile, ridicole, lipsite de sens (ex. a lua un cuit i a lovi, a se arunca naintea mainilor, a trage cuiva plria pe ochi pe strad etc.). Deoarece ndeplinirea acestor acte ar putea avea consecine negative, subiectul lupt cu ele, se ncarc emoional. Teama de a nu da curs aciunii se numete compulsie. Dei temele obsesive sunt variate, ele se pot ncadra totui n 6 categorii: murdrie i contaminare, agresiune, ordine, boal, sex i religie. 2.2.6 Ritualurile obsesive sunt comportamente repetitive care par a avea un scop i un coninut stereotip. Pacientul resimte dorina imperioas s le ndeplineasc, dei le opune rezisten, considerndu-le lipsite de sens. Ritualurile pot lua forme foarte variate: ritualuri de verificare, care apar pe fondul ndoielilor obsesive, ritualurile de curenie (ex. splarea repetat a minilor), ritualurile de numrare (numratul obiectelor de la locul de munc, al mainilor de pe strad, numratul din 3 n 3 etc.), ritualurile de mbrcare mbrcarea sau dezbrcarea ntr-o anumit ordine

2.3. Ideea prevalent are un caracter morbid evident i se constituie ca nucleul unui sistem delirant. Spre deosebire de ideile obsesive. care vin de la periferia psihismului, ideea prevalent se situeaz n centrul contiinei, izbucnind parc din interiorul psihismului i subordonnd ntregul sistem ideativ. De asemenea spre deosebire de ideea obsesiv, care mobilizeaz forele sanogenetice ale insului, ideea prevalent subordoneaz celelalte idei, care, n

38

loc s o contrazic, se articuleaz cu ea, o sprijin i i servesc drept argumente. Chiar i evenimentele din realitate sunt folosite drept argumente, puncte de sprijin, motiv pentru care ideea prevalent este considerat uvertura delirului. Niciodat o idee obsesiv nu va evolua spre delir, deoarece ea vine din afara psihismului i fa de ea insul se delimiteaz critic, lupt mpotriva ei. Ideea prevalent este pregnant patologic, exprimnd o stare psihotic i precednd delirul. Ideea prevalent prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de alte idei: este neconcordant fa de realitate dar n concordan cu sistemul ideativ al insului, care nu-i recunoate caracterul patologic prezint o tendin de dezvoltare i de nglobare a evenimentelor i situaiilor are o potenialitatea patologic delirant dup un timp ideea prevalent reuete s realizeze o organizare i sistematizare a celorlalte ideii i se structureaz ca idee delirant.

2.4. Ideea delirant este o credin susinut cu fermitate, pe baze inadecvate, care nu este afectat de argumente raionale sau de evidena contrariului. Ea nu este o credin convenional i nu este comprehensibil n raport cu formaia educaional i cultural a insului. De obicei exprimat limpede i evolund pe un fond de claritate a contiinei ideea delirant nu corespunde cu realitatea cu care se afl n opoziie Ideea delirant prezint o serie de caracteristici care i confer specificul: este neconform cu realitatea i n contradicie cu ea este o judecat eronat care domin contiina pacientului i i modific n sens patologic comportamentul este rezistent la contraargumente i verificri este incompatibil cu atitudinea critic, bolnavul nesesiznd esena ei patologic. (Ex. ideea delirant a unei persoane c cei din jur vor s-l otrveasc nu va fi modificat nici de rezultatele unor analize repetate, nici de degustarea mncrii de ctre cei din jur, nici de analizele de laborator ale alimentelor etc.; dimpotriv, pacientul va gsi argumente

39

cu care s contrazic evidena: probele de mncare analizate au fost substituite, rudele gust din partea de mncare care nu este otrvit, doctorul este complicele celor care-i vor rul etc. Datorit forei sale deosebite ideea delirant nu rmne izolat ci se organizeaz n sistem. Individul mobilizeaz n sprijinul ei nu numai toate celelalte idei, dar i ntreaga sa for afectiv-motivaional i voliional n scopul impunerii sistemului delirant.Claritatea i stringena argumentrii i logica organizrii sunt att de puternice nct convinge i pe ceilali de veridicitatea ideilor sale. Aceast form de contaminare psihic se numete delir indus. Pe msura evoluiei sale sistemul delirant se poate ncapsula deoarece bolnavul simindu-se ignorat sau neneles, nu-i mai mprtete ideile, dar ideea nu dispare, ci i pstreaz fora. Temele ideaiei delirante sunt foarte diverse. Cunoaterea i clasificarea lor relativ este foarte util datorit corespondenei dintre ideaia delirant i formele majore de afeciune mintal Ideile delirante de persecuie constau n convingerea subiectului c anumite persoane i vor produce prejudicii (morale, materiale sau

fizice ), n intenia de a-i strica reputaia, a-l otrvi sau a-l nnebuni. Pacientul se simte jignit de gesturile i cuvintele celor din jur, are convingerea c este urmrit, c mpotriva lui se comploteaz. Comportamentul lui poate fi, iniial, defensiv i resemnat (schimbri de domiciliu, reducerea relaiilor interpersonale) pentru ca, ulterior, s devin revendicativ, acuzator sau chiar violent. n aceste situaii se poate produce inversarea de roluri, n sensul c persecutaii devenind persecutori. Ideile delirante de grandoare (expansive) constau n convingerea subiectului c este o persoan deosebit, c are caliti excepionale, c este bogat. Uneori, dezvolt ideea c aparine unei familii bogate, de rang mare, dar a fost substituit cnd era copil, sau se crede nzestrat cu puteri supranaturale i purttor al unor mesaje de esen divin. Ideile delirante de inutilitate sunt specifice tulburrilor depresive i constau n convingerea pacientului c erori nensemnate din trecut vot fi descoperite i el va fi pedepsit (specific depresiei este faptul c

40

pacientul consider c i merit pedeapsa) sau c actele sale sunt lipsite de valoare, c nu este folositor familiei i c existena sa este lipsit de sens. Ideile delirante de negaie acoper o gam tematic foarte larg, de la negarea realitii unor obiecte sau persoane pn la negarea funciilor sale organice (de ex. credina c toate organele interne i sunt distruse, n putrefacie ). Uneori tematica lor vizeaz iminena morii proprii, sfritul carierei sau sfritul inevitabil al omenirii. Ideile delirante religioase, mai frecvente n secolul trecut, au fie un coninut expansiv, bolnavul asistnd la un eveniment religios extraordinar, fie depresiv (ex asist neputincios la judecata de apoi ). Ideile delirante de gelozie - mai frecvente la brbai - constau n convingerea nestrmutat a bolnavului c partenerul l neal, convingere care nu poate fi nlturat prin argumente raionale. Ca urmare, pacientul i urmrete soia, i suspecteaz fiecare gest sau privire, i controleaz lenjeria sau i caut n poet, etc. Adesea aceste idei creeaz o stare de tensiune pacientului i conduc la acte agresive. Ideile delirante sexuale - mai frecvente la femei - apar adesea secundar unor halucinaii resimite la nivelul organelor genitale. Pacienta se crede violat sau agresat, alteori se crede iubit de o persoan important i inaccesibil, persoan pe care se poate s nu o fi ntlnit niciodat. Ideile delirante de relaie constau n convingerea pacientului c obiectele, evenimentele, sau persoanele din jur au semnificaie personal pentru pacient (de exemplu, un articol de ziar, o emisiune TV i sunt special adresate sau gesturile unei persoane sunt considerate semnificative pentru pacient ). Ideile delirante de influen sau control constau n convingerea pacientului c ideile sau gndurile i sunt controlate de o for exterioar, sau c actele sale sunt determinate de o voin exterioar. Idei delirante de posedare a gndurilor pot lua mai multe forme: - de inserie a gndurilor, caz n care pacientul crede c acestea i-au fost introduse n minte de o for exterioar (trebuie difereniate de

41

gndurile obsesive care, dei neconforme cu personalitatea subiectului sunt recunoscute ca aparinndu-i) - de forare a gndirii convingerea pacientului c i sunt extrase gndurile; aceast form este nsoit, uneori, de blocajul gndirii i de credina pacientului c gndurile lips i-au fost sustrase de ctre persecutor. - de difuzare ( transmitere ) a gndirii pacientul consider c gndurile sale nerostite sunt, totui, cunoscute de ceilali, prin telepatie, sau alte modaliti.

Caracteristicile delirului n diferite entiti nozografice : n hebefrenie - subtip al schizofreniei, cu debut localizat n general n adolescen, cnd personalitatea este nestructurat - datorit amplei dezorganizri a personalitii bolnavului, ideea delirant are o maxim amplitudine mbinnd elemente onirice, de fabul sau mit. Dar dezorganizarea personalitii nu permite organizarea sistemului delirant i coerena ideilor (idee delirant este fragmentar i instabil, manifestnd un nerealism flagrant). n schizofrenia paranoid se pstreaz o anumit structur de personalitate (debutul se manifest pe la 40 de ani), motiv pentru care ideile delirante prezint o oarecare tematic, o anumit susinere i persisten. Ideile sunt comunicate, au adresabilitate, spre deosebire de heberfenie unde erau doar afirmate. Bolnavul ncearc s conving anturajul de valoarea ideilor sale. Paranoia este domeniul de maxim manifestare a ideilor delirante. Puternica structur a personalitii paranoicului confer ideilor rigoare i stringen logic, for persuasiv. Prezena delirului cronic sistematizat demonstreaz angajarea prevalent a gndirii i paranoia. n manie ideile delirante sunt fragmentare i nesistematizate, dar au un puternic coninut expansiv. n acest context apare delirul religios, de grandoare, de aptitudini deosebite etc. n depresie ideile delirante sunt mai frecvente, mai argumentate i mai durabile dect n manie. De regul temele delirante sunt de culpabilitate

42

i inutilitate i, datorit elaborrii retrospective din depresie, ideile delirante sunt susinute cu argumente din trecut. n strile confuzionale ideile delirante sunt alimentate de patologia senzorial psihotic (iluzii, halucinaii). Amploarea delirului este condiionat de gradul de disoluie a contiinei. Datorit acestui fapt ideile delirante sunt fragmentate i total nestructurate. n strile de involuie senil delirul exist dar este mai puin bogat din punct de vedere tematic, tema prevalent fiind prejudiciul; ideile nu au for i coeren datorit slbirii generale a forei psihice (bnuiete c este furat, i se vrea rul etc.). Ideile delirante sunt slab sistematizate i vag argumentate, fr rigurozitate logic. n oligofrenie n general nu apar idei delirante dect n stri confuzionale. Insuficienta dezvoltare i organizare a personalitii nu permite elaborarea unui sistem delirant. n epilepsie ideile delirante apar att n timpul crizei ct i post-critic, mai ales n strile de automatism ambulator, cnd pot genera acte comportamentale auto- sau heteroagresive Concluzii privind ideile delirante: chiar dac o idee delirant pare organizat n sector, afectnd un anumit segment al vieii psihice (gndirea), ea este de fapt o expresie a ntregii personaliti a bolnavului. prin coninutul su tematic i prin amploarea pe care o ia ea angajeaz nivelul imaginativ. prin caracteristicile sale - perseveren, fermitatea cu care este susinut ideea delirant demonstreaz prezena suportului afectiv -

motivaional, prin angajare i convingerea cu care insul lupt pentru impunerea ideilor sale delirul cuprinde planul voliional. coninutul sistemului delirant este puternic marcat de fenomenologia senzorial adesea argumentele n susinerea delirului sunt aduse din trecut implicnd funcia mnezic (fora de evocare). Odat constituit sistemul delirant angajeaz pe cel n cauz pe linia unei

43

anumite conduite, i influeneaz comportamentul. Ideea delirant nu este un epifenomen, ci rezult din organizarea specific a componentelor personalitii.

Geneza delirului : Bleuler opereaz o dubl sistematizare, difereniind delirul catatimic i delirul holotimic. Delirul catatimic a mai fost numit i delir primordial, izvort din complexe refulate de sorginte endogen, n virtutea crora bolnavul interpreteaz i analizeaz excesiv, acord semnificaii particulare oricrui eveniment sau situaii. Este vorba de un om interpretatiov care sufer de o boal a semnificaiilor. Este un delir sistematizat care apare la persoane psihopate i paranoice. (Ex : - are impresia c cineva l urmrete, sau l spioneaz n permanen; orice gest sau aciune a ,,suspectului este interpretat ca o agresiune la adresa bolnavului). Delirul holotimic este derivat din patologia senzorial. Numit adesea secundar el apare pe fondul altor afeciuni. Este un delir amplu, nesistematizat, evoluia sa este determinat n mare msur de cauzele care l-au generat. Are o evoluie de scurt durat n ciuda amplitudinii i depinde de persistena factorilor etiologici.

Evoluia delirului n afar de evoluia legat de factorii etiologici, delirul are n general o evoluie specific. Apare relativ brusc, se instaleaz repede, este iniial incert, disimulat, perioad n care bolnavul este confuz, dezorientat, uimit. Pe msur ce se structureaz ndoielile dispar iar bolnavul dobndete certitudinea asupra veridicitii ideii (delirul se cristalizeaz). Dup aceast perioad de edificare el ncearc s-i comunice ideile, s-i conving i pe ceilali de autenticitatea lor, dar constat c este adesea contrazis, ironizat, neneles, motiv pentru care incapsuleaz delirul. Delirul nu se reduce ca amplitudine ci se restrnge ca arie, nemaifiind comunicat dect unor persoane considerate de ncredere. Restrngerea ariei de rspndire face ca individul s treac ca un om aparent normal. Alteori delirantul nelege c delirul i aduce prejudicii de ordin social.

44

La fenomenul de ncapsulare se adaug i o tendin de disimulare, de ascundere a convingerilor sale delirante. Uneori stringena logic, coerena i fora de argumentare reuesc s conving persoane din anturajul pacientului rezultnd un delir indus. Cu ct delirul este mai bine sistematizat, cu att are o evoluie mai ndelungat.

2.5 Ideea hipocondriac Atunci cnd ideile dominante sau prevalente sunt orientate asupra strii de funcionare a organismului, considerat ca fiind afectat de diverse boli se manifest ideea hipocondriac. Empiric ipohondria este considerat ca fiind impresia bolnavului de a avea o disfuncie somatic, ceea ce impune necesitatea unei distincii ntre hipocondrie i cenestopatie. Cenestopatia const n trirea i perceperea disfunciei la nivelul unui organ, aparat sau sistem. Ea reflect o situaie prezent, asociat cu o stare anxiogen intens. Hipocondria nu reflect o stare prezent de disfuncie somatic, ci mai degrab teama ca aceasta s nu se produc. Dac bolnavul se teme de ceea ce i s-ar putea ntmpla nseamn c, spre deosebire de cenestopatie, hipocondria este proiectat n viitor, ceea ce reflect natura ei ideaional. Hipocondriacul face mai mult o profilaxie a unei posibile tulburri. Ideea hipocondriac poate lua diverse forme. Uneori ia forma unei idei dominante, marcat de o preocupare excesiv pentru starea de sntate. Alteori atinge note obsedante. Dincolo de preocupare, cel n cauz triete teama de a nu se mbolnvii. In forme severe, apare ideea delirant care vizeaz eventualiti imposibile i rezist la orice argumente logice (ex: are un arpe n intestin care-i va devora organismul). Bolnavul se relaioneaz ca un delirant. Uneori pacientul prezint realmente o disfuncie somatic, fie n ceea ce privete funcionarea unui anumit organ, fie sub aspectul unor constante biochimice (hiperglicemie, coninut sczut de calciu etc.). Unii pacieni, n tendina de a demonstra prezena bolii, recurg la investigaii repetate i gsesc uneori modificri minore pe care le amplific. Aceasta este hipocondria cum materia. Alteori pacientul este perfect sntos, dar nu nu poate fi convins de aceast eviden. Aceasta este hipocondria sine materia. Bolnavul din prima categorie (cum materia) nu este mai puin hipocondriac dect cel din a doua

45

categorie (sine materia). Indiferent de gradul i forma sa de manifestare, ideea hipocondriac are o tent delirant. George Ionescu consider c orice hipocondriac este un delirant n miniatur.

Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalitii, mod facil de cunoatere a pacientului. Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de comunicare poate fi semnul unei tulburri psihice I. Perturbri ale funciei de comunicare : 1. Perturbri ale caracterului adresativ 2. Perturbri ale caracterului situativ 3. Perturbri n ceea ce privete susinerea n comunicare 4. Perturbri al subtextului. II. Tulburri propriu-zise ale limbajului: A. Dislogii B. Disfazii C. Dislalii A. Dislogii 1. Tulburri de form : 1.1. tulburri de intensitate i timbru 1.2. tulburri ale ritmului : 1.2.1. hiperactivitate verbal: - bavardaj - tahifemie - logoree - verbigeraie 1.2.2. hipoactivitate verbal: - hipoactivitate simpl - bradifemie - mutism: - Mutism achinetic - Mutism de etiologie psihic - absolut - relativ - electiv - discontinuu - stri nrudite cu mutismul: - mutitate - musitaie - mutacism. 1.3. tulburri ale coerenei verbale: - incoeren simpl - blocaj verbal - salat de cuvinte

46

- stereotipiile verbale - onomatomania - palilalia - psitacismul - tumultus sermonius. 2. Tulburri de coninut : 2.1. tulburri la nivelul cuvintelor: - paralogisme - neologisme - glosolalia - jargomofazia. 2.2. tulburri la nivelul frazelor: - stilul telegrafic - agramatismele - paragramatismele - embolofazia - schizofazia - disocierea semantic - dispersia semantic - disoluia semantic. B. Disfazii: - surditate verbal - intoxicaie prin cuvinte - amnezia verbal - parafazia - dissintaxia - dificulti de nelegere a limbajului scris = alexia C. Dislalii: - tulburri de pronunie i articulare (obiectul logopediei). I. Tulburri ale funciei de comunicare 1. Tulburrile caracterului adresativ vizeaz orientarea comunicrii. Caracterul adresativ este puternic perturbat n schizofrenie, unde bolnavul nu are nevoie de partener (solilocviu). 2. Tulburrile caracterului situativ vizeaz funcia de loc i context. Caracterul situativ este puternic perturbat la paranoici, care adopt un ton impropriu situaiei (declamativ, suspicios), dar i la schizofrenici, unde bolnavul ignor situaia, dnd fru liber pulsiunilor sale fr cenzur. 3. Tulburrile n susinerea comunicrii afecteaz capacitatea de argumentare i consecvena n comunicare. Acest caracter poate fi perturbat n dublu sens, fie prin inflexibilitatea i rigiditatea ideilor (delir, paranoia), fie prin inconsecvena ideilor (oligofrenie, schizofrenie). 4. Subtextul, asociat cu mijloace extralingvistice, asigur precizarea sau nuanarea mesajului. Este perturbat n schizofrenie (intens utilizat), n forma sa

47

paranoid, cnd bolnavul caut ntotdeauna alt sens pentru cuvnt (rstlmcire)

II. Tulburri propriu-zise ale limbajului: A. Dislogii - cauze psihice B. Disfazii - cauze neurologice C. Dislalii - tulburri de pronunie i articulare. A. Dislogiile 1. Tulburri de form 1.1. Tulburri de intensitate i timbru: Timbrul suport modificri n situaii normale, n funcie de sex, vrst, temperament. n psihopatologie, o voce de tonalitate sczut apare n depresii, schizofrenie, stri reactive, stri de insuficient dezvoltare cognitiv, involuie senil, afeciuni somatice, respiratorii, stri terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate crescut apare n tulburarea de personalitate histrionic, emoional-instabil sau paranoid, n paranoia i stri de excitaie maniacal. 1.2. Tulburri de ritm i debit apar n situaii normale, n funcie de sex, vrst, temperament. n psihopatologie aceste tulburri se manifest n dublu sens, fie ca hiperactivitate verbal, fia ca hipoactivitate verbal 1.2.1. Hiperactivitate verbal: Bavardaj - intensificare a debitului ideatic; n situaii normale se numete vorbrie, frecvent la femei i persoane extravertite; n psihopatologie se manifest n isterie, excitaie maniacal Tahifemia const n intensificarea ritmului, care este rapid, dar fr coninut bogat; n psihopatologie apare n manie, stri de excitaie. Logorea const n intensificarea ritmului, debitului i fluxului ideativ, avnd aspectul unei curgeri verbale; n psihopatologie se manifest n excitaie maniacal, intoxicaii uoare. Verbigeraia const n intensificarea ritmului i debitului, cu afectarea coerenei i alterarea mesajului; const n repetarea stereotip a unor cuvinte i fraze neinteligibile. 1.2.2. Hipoactivitate verbal: Hipoactivitate simpl se ntlnete la persoane timide,

48

inhibate, temperament melancolic, flegmatic, persoane n vrst, stri de surmenaj. n psihopatologie este caracteristic strilor nevrotice. Bradifenie const n ncetinirea ritmului. n psihopatologic apare n stri depresive (datorit accentului pus pe bolnav pe o anumit idee), n schizofrenie, n insuficien cognitiv. Mutism const n scderea pn la dispariie a debitului verbal. Mutism achinetic - anularea vorbirii i a motricitii; are origine neurologic, ca urmare a unor traumatisme la nivelul trunchiului celebral i a SRAA (sistem reticular activator ascendent); Mutism de etiologie psihic - legat de o boal psihic, nu se nsoete cu tulburri de micare; cunoate mai multe forme: mutism absolut, total, bolnavul nu comunic de loc, mutism relativ, atunci cnd bolnavul comunic din cnd n cnd, dar nu neaprat prin mijloace verbale mutism electiv, cnd bolnavul comunic doar cu anumite persoane mutism discontinuu, situaie n care bolnavul uneori comunic, alteori nu. Stri nrudite cu mutismul: Mutitatea - imposibilitatea vorbirii, datorat unor leziuni n zona cortical a limbajului sau la nivelul aparatului auditiv. Musitaie - vorbire cu voce joas, n oapt, neinteligibil (apare frecvent n schizofrenie) Mutacism - mutism deliberat, voluntar; apare n situaii normale, la simulani, sau n semn de protest; n psihopatologie: n oligofrenie, involuie senil. 1.3. Tulburri ale coerenei verbale :

49

Incoerena simpl. n stri normale este exprimat prin limbaj superficial, Poate apare i pe fond de oboseal. n psihopatologie: oligofrenie.

Blocaj verbal - ntreruperea brusc a comunicrii. Blocajul poate fi normal, n stri de tensiune afectiv negativ, sau anormal, la persoane isterice, n schizofrenie. Nu se cunoate etiopatogenia blocajului. Se presupune c este fie o idee care le anuleaz pe celelalte, fie o halucinaie.

Salata de cuvinte const ntr-o asociere de cuvinte izolate. Apare n stadiile avansate ale schizofreniei.

Stereotipiile verbale constau n repetarea aceluiai cuvnt. n psihopatologie apar n schizofrenie (hebefrenic i catatonic), n stri de involuie senil.

Onomatomania const n repetarea unui cuvnt, cu tendin spre rim i rezonan onomatopeic.

Palilalia const n folosirea stereotip a ultimului cuvnt din propoziie. Se asociaz cu ecominia i ecopraxia (repetarea cuvintelor, gesturilor, aciunilor interlocutorului). n psihopatologie apare n stri de demen i schizofrenie.

Psitacismul este o form extrem de vorbire neinteligibil (frecvent n intoxicaii grave), n care bolnavul folosete cuvinte, dar acestea nu se integreaz ntr-un context ideativ.

Tumultus sermonius este o stare n care comunicarea este anulat sub aspectul inteligibilitii; se ntlnete n stri terminale, com, precom.

2. Tulburri de coninut Tulburrile de coninut contau n alterarea sensului cuvintelor, care pot fi modificate, fuzionate sau bolnavul le acord o semnificaie diferit de cea comun. Se nregistreaz dou forme ale acestor tulburri: 2.1. La nivelul cuvintelor: Paralogisme - folosirea unui anumit cuvnt ntr-o accepiune particular (n psihopatologie: schizofrenie, stri depresive, parafrenie.)

50

Neologisme, care pot fi: active - cuvinte inventate cu scopul de a reda mai fidel un mesaj propriu al bolnavului (n psihopatologie: schizofrenie, isterie). pasive ca rezultat al fuziunii unor cuvinte sau folosirea unui anumit cuvnt existent n mod inadecvat.

Glosolalia este un limbaj n care neologismele abund, deviind limbajul de la funcia sa i dndu-i un aspect bizar, automat, incomprehensibil.

Jargonofazia - neologismele creeaz un nou limbaj, care exprim cel mai fidel ermetismul comunicrii la schizofrenici.

2.2. La nivelul frazelor (afecteaz stilul) Stil telegrafic - eliptic; apare n stri de excitaie maniacal, n manie, ca rezultat al tendinei bolnavului de a exprima ct mai multe idei, pentru care recurge la pri de vorbire secundare. Agramatismul - absena cuvintelor de legtur (conjuncii propoziii), fraza reducndu-se la scheletul ei, format din substantive i verbe. Paragramatismul - folosirea unor neoformaii lingvistice, a unei expresii bizare. Embolofagia (embololalia) const n nserarea pe fondul unui discurs normal a unor expresii strine (tiere). Schizofazia - ruperea, trunchierea frazei.

Toate aceste modificri conduc la o slbire a legturii dintre semnificat i semnificant, la expansiunea sferei semantice, ducnd la: dispersie, disociere sau disoluie semantic.

B. Disfazii: Termenul de afazie prezint inconveniente pentru c poate exprima absena total a comunicrii; dar bolnavul afazic comunic ntr-o msur mai mic, i mai ales dorete s comunice. Din acest motiv s-a preferat termenul de disfazie, care definete tulburri ale limbajului datorate unor leziuni cerebrale, de natur tumoral, vascular, traumatic. Deoarece apar ca urmare a fragilizrii peretelui vascular, acestea sunt mai frecvente la persoane n vrst, asociindu-se adesea cu

51

tulburri adiacente (hemiplagii, pareze etc). n cazul leziunilor discrete, dominante sunt tulburrile de vorbire. Aceste tulburri au fost evideniate pentru prima oar n prima jumtate a secolului trecut de Lordat, care le descrie sub numele de alalie; mai trziu Broca le numete afemii pentru ca, ulterior, TROUSEAU s utilizeze termenul de afazie. Surditatea verbal const n dificultatea de a nelege limbajul, n ciuda faptului c bolnavul aude. Prezint diverse grade, n funcie de gravitatea leziunii. n faze mai uoare, bolnavul manifest surditate pentru cuvinte dificile, reuind s neleag cuvinte simple, pe baza crora, ntr-o tendin de disimulare, poate reface mesajul. Pentru a nelege mesajul se folosete i de contextul mimico-pantomimic sau de micarea sau utilitatea obiectelor. Intoxicaia prin cuvnt const n repetarea unui cuvnt folosit de interlocutor sau repetarea aceluiai rspuns pentru ntrebrile care urmeaz. Se asociaz adesea cu intoxicarea prin gest i repetarea ordinului dat; etiologia este traumatic. Amnezia verbal const n dificultatea reamintirii unor cuvinte, urmnd legea disoluiei memoriei (Delay), conform creia se uit mai uor cuvinte mai abstracte, recent achiziionate i mai greu cele familiare, achiziionate n trecut. Parafazia const n folosirea unor cuvinte deformate n locul celor oportune d.p.d.v. semantic, dar nu ca urmare a deformrii cuvntului, ci a amneziei semnificaiei lui; poate mbrac 2 forme: parafazia literar, care const n alterarea structurii fonetice a cuvintelor (inversarea silabelor) i parafazia verbal care const n defectuoasa utilizare a cuvintelor n fraz. Dissintaxia const n alterarea structurii gramaticale; n forme severe conduce la agramatism. n etapele ulterioare de evoluie ale afaziei, cnd bolnavul renva s vorbeasc, apar neologisme i construcii verbale noi, care conduc la jargonofazie. Disfazicul prezint i tulburri ale limbajului scris, numite dislaxii. Alexia este o form foarte grav de tulburare a nelegerii limbajului scris, care poate lua mai multe forme:

52

alexia verbal - dificulti de nelegere a textului; alexia silabic - dificulti n nelegerea silabelor; alexia literar - dificulti de nelegere a literelor din cuvnt. alexia motorie const n imposibilitatea de a citi cu voce tare.

Semiologia memoriei
Tulburrile de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic n : 1. Dismnezii cantitative : 1.1. Hipomneziile 1.2. Amneziile 1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde) 1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde). 1.2.3. Amnezii lacunare 1.2.4. Amnezia tardiv 1.2.5. Amnezia electiv 1.3. Hipermneziile 2. Dismneziile calitative (paramnezii) : 2.1.Tulburri de sintez mnezice imediate 2.1.1. criptomnezia 2.1.2. false recunoateri 2.2.Tulburri ale rememorrii trecutului 2.2.1. pseudoreminiscenele 2.2.2. confabulaia 2.2.3. ecmnezia 2.2.4. anecforia. 1. Dismnezii cantitative : 1.1. Hipomnezia const n scderea n diferite grade a forei mnezice. Se manifest la persoane normale, n stri de surmenaj, n stri nevrotice, n stri de insuficient dezvoltare cognitiv (oligofreni, stri de involuie). 1.2. Amneziile, n sens strict, semnific pierderea total a capacitii mnezice, prbuirea funciei mnezice. Clasificarea se realizeaz n funcie de debutul bolii 1.2.1. Amneziile anterograde se refer la evenimente trite dup debutul bolii, fiind datorate mai ales slbirii capacitii de fixare a imaginilor i evenimentelor noi. Se refer la incapacitatea insului de a reda un eveniment trit recent, n timp ce amintirile anterior fixate sunt relativ bine conservate i putnd fi nc bine redate. Se manifest n: - stri confuzionale

53

- sindromul Korsakov - tulburri afective bipolare (PMD) - stri reactive - stri nevrotice - reacii psihogene. 1.2.2. Amnezii retrograde (de evocare) sunt tulburri de memorie care se ntind progresiv spre trecut, pn n copilrie; sunt amnezii progresive. Dup metafora lui Delay, memoria este un jurnal din care insul smulge paginile de la sfrit, avansnd spre cele de nceput. Un alt model al amneziei retrograde este cel prezent n afazia Wernike, n care pacientul uit progresiv vocabularul i cunotinele nsuite anterior; amnezia are un caracter progresiv, dar nu de la prezent la trecut, ci de la complex la simplu; astfel se diminueaz i dispar achiziiile cognitive, apoi reperele i nuanrile afective i n final variabilitatea mimico-pantomimic. 1.2.3. Amneziile lacunare contituie un hiatus n memoria insului. Dup metafora lui Delay, memoria pacientului care prezint amnezii lacunare este un jurnal cu unele pagini albe. Se manifest n: stri confuzionale, traumatisme craniene, accese de epilepsie, beia profund sau beia patologic.

1.2.4. Amnezia tardiv (ntrziat) este legat de tulburri de contiin, dar nu se instaleaz concomitent cu perioada confuzional (lacunar), ci treptat i numai dup o anumit perioad. 1.2.5. Amnezia electiv const n tergerea (uitarea) unor evenimente, situaii sau persoane, a cror trire a fost acompaniat de o stare afectiv negativ, motiv pentru care a fost numit psihogen sau afectogen. 1.3. Hipermneziile sunt tulburri ale funciei mnezice care constau ntr-o exagerare a evocrilor, care apar multiple, tumultuoase, cu o marcant

54

tendin involuntar, ndeprtnd subiectul de preocuprile prezentului. Se manifest : la oameni sntoi n momente cu puternic coninut afectiv negativ sau pozitiv n psihopatia paranoid sau paranoia la unii oligofreni hidrocefali cu posibiliti remarcabile de reinere a unor date, cifre, memorare avnd ns un caracter pur mecanic n stri febrile, narcotice, sub efectul substanelor psihedelice. 1.3.1. Mentismul este o stare n care subiectul devine simplu spectator al desfurrii tumultuoase i incoercibile a ideilor i amintirilor sale; desfurarea sub aspect caleidoscopic a acestor imagini n contiin face imposibil orice memorare actual, datorit imposibilitii concentrrii ateniei. 1.3.2. Viziune retrospectiv este o form suprem a hipermneziei, care apare n stri confuzionale, psihogene, momente paroxistice, anxioase, accese de epilepsie sau momente de pericol existenial i n care subiectul revede i retriete n cteva clipe ntreaga sa via.

2. Dismneziile calitative (paramneziile) Paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspectul desfurrilor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legtur cu realitatea trit n prezent sau n trecut de bolnav. 2.1. Tulburri ale sintezei mnezice imediate sunt evocri eronate ale unor evenimente sau aciuni trite n realitate de bolnav, dar nu sunt ncadrate n timpul i spaiul real n care s-au petrecut.

2.1.1. Criptomnezia const, fie n asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca strine) a unor materiale tiinifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit, fie n considerarea unor evenimente trite ca fiind doar auzite sau citite; este ceea ce se mai numete nstrinarea amintirilor. Este frecvent n schizofrenii,

55

delirul sistematizat i n unele demene traumatice. 2.1.2. False recunoateri (identificri) sunt stri premergtoare strilor de deja vu, deja conu, deja vecu, n care subiectul are impresia de a mai fi vzut, cunoscut sau trit situaiile sau evenimentele respective. O variant o constituie iluziile de nerecunoatere, n strile patologice mai severe, cnd bolnavul are impresia de a nu mai fi vzut, cunoscut sau trit evenimentele sau situaiile actuale = ,,jamais vu.

2.2. Tulburri ale rememorrii trecutului constau n reproduceri ale unor evenimente din trecut pe care bolnavul le situeaz n mod fals n prezentul trit. 2.2.1. Pseudo-reminiscenele constau n reproducerea unor

evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le triete ca evenimente prezente (bolnavul amestec trecutul cu prezentul, iluzia de memorie constnd n nerecunoaterea timpului i spaiului n care s-a produs evenimentul respectiv. 2.2.2. Confabulaia - const n reproducerea unor evenimente imaginare (pe care bolnavul nu le-a trit), el fabulnd asupra trecutului cu convingerea c l evoc. Discursul este detaat de realitate i impregnat de imaginar. n general persoana prezint tulburri mnezice (hipomnezii, amnezii) i tulburri de contiin (stare confuzional ce implic dezorientare n timp i spaiu i la propria persoan). Se manifest n traumatisme cranio-cerebrale, n sindromul Korsakov i n unele stri (cazuri) de alcoolism cronic. 2.2.3. Ecmnezia reprezint o tulburare global a memoriei, n care pacientul confund trecutul cu prezentul. Se manifest n demena senil. (ex : persoanele senile, de mult pensionate triesc n prezent perioada trecut din viaa lor profesional sau se consider tinere, chiar adolescente). 2.2.4. Anecforia este o tulburare mai uoar a memoriei, instalat n surmenaj, n forme predemeniale sau demeniale i reprezint posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care subiectul le credea de mult uitate.

56

Semiologia proceselor afective

1. Tulburri cantitative 1.1. Hipotimii 1.2. Atimii 1.3. Hipertimii 1.3.1. Hipertimia negativ 1.3.1.1. Depresia 1.3.1.2. Depresia mascat 1.3.1.3. Depresia fr depresie 1.3.1.4. Anxietatea 1.3.1.5. Angoasa 1.3.2. Hipertimia pozitiv 1.3.2.1. Euforie 1.3.2.2. Incontinena afectiv 2. Tulburri calitative (paratimii) 2.1 Inversiunea 2.2 Ambivalena 2.3 Labilitatea emoional Fa de orice eveniment sau situaie, n orice moment al existenei sale, omul dezvolt o trire afectiv. Tririle afective se subordoneaz legii polaritii. Lund drept reper starea de echilibru afectiv (eutimie), unele evenimente sau mprejurri de via, ca i unele aspecte structurale ale personalitii tind s tulbure echilibrul, amplificnd trirea sau deplasnd-o spre un pol sau altul, determinnd astfel distimia. Se face adesea confuzie ntre distimie i tulburrile afective cu coninut negativ (depresii). n realitate distimia semnific o tulburare afectiv nespecific, ce desemneaz orice abatere (pozitiv sau negativ) de la starea de echilibru afectiv. Atunci cnd starea afectiv a insului este ancorat persistent i durabil la unul din cei doi poli (depresie/euforie), atingnd o intensitate puternic vorbim de tulburri afective (depresive sau maniacale). n psihopatologie tulburrile afective pot fi analizate sub dou aspecte: modificri predominant cantitative i modificri predominant calitative.

1. Tulburri predominant cantitative 1.1. Hipotimiile Hipotimiile constau n scdere elanului afectiv i reducerea tonusului afectiv, asociate cu o expresivitate mimic redus (hipomimie), cu lentoarea n

57

micri i o reducere a angajrii insului n realitate. Unii autori confund hipotimia cu starea depresiv. n realitate, starea depresiv este o hipertimie negativ. Atunci cnd starea este foarte intens, ea poate conduce la descrcri de afecte - raptusul melancolic (stare de furie disproporionat n raport cu o excitaie minor). n stri normale hipotimiile apar matinal, cnd persoana prezint o mai discret angajare afectiv; n copilrie i adolescen se manifest o mai marcat participare afectiv, care tinde s se diminueze cu vrsta. n psihopatologic se manifest n stri de insuficient dezvoltare cognitiv, involuie senil, schizofrenie (cu particulariti determinate de autismul bolnavului), n stri post-traumatice, infecioase, cnd se nregistreaz o tocire a afectivitii (obtuzie afectiv), n stri confuzionale, indiferent de etiologie, n epilepsie (vscozitate psihic ce exprim o oarecare rigiditate afectiv) Anestezia psihic dureroas este o form particular a hipotimiei, care const n incapacitatea sau imposibilitatea omului (n special persoane n vrst), de a dezvolta stri afective intense, mai ales pozitive. Bolnavul acuz aceast stare (o contientizeaz), reclamnd faptul c nu se poate bucura i nu poate iubi persoane foarte apropiate. Se ntlnete n: fazele trzii ale depresiei; depersonalizare i derealizare; schizofrenie (debut sau final).

1.2. Atimiile se manifest printr-o total lips de trire afectiv, nsoit de inexpresivitate mimico-pantomimic. Se manifest n: stri confuzionale grave; stri precomatoase sau com; idioie (cnd persoana nu reacioneaz nici la stimuli agresivi); catatonie (subtip al schizofreniei); stri demeniale profunde.

Apatia (care nu se confund cu atimia) este o stare de lips a pasiunii, care nu este selectiv, are caracter difuz, generalizat i poate fi structural sau episodic (caracteristic strilor normale).

58

1.3. Hipertimiile pot fi negative (depresia) sau pozitive (euforia) 1.3.1. Hipertimiile negative 1.3.1.1. Depresia se caracterizeaz printr-o puternic trire afectiv negativ, nsoit de sentimentul durerii morale, al inutilitii i devalorizrii. Aspectul exterior este caracteristic: hipomimie, omega-melancolie (cuta ntre sprncene persistent), privire fix, comisurile bucale coborte, cap aplecat, umeri lsai, mers instabil, inut neglijent. Aspectul clinic cuprinde: lentoare a micrilor, reducerea iniiativelor, supraevaluarea dificultilor, care conduc la sentimentul neputinei, insuficienei i o tendin de autopuniie (autopedepsire). n toate evenimentele prezente bolnavul ntrezrete numai nenorociri, alege din antecedente (experiena anterioar) doar evenimente nefericite, sumbre pentru care se consider vinovat; n general le supradimensioneaz i le actualizeaz. Apar frecvente idei depresive, care, pe fondul tririi culpabilitii, fac posibil apariia ideii de suicid. Ideiile suicidare sunt disimulate datorit sancionrii sociale negative a actului. n ncercarea de a masca ideile suicidare, bolnavul tempereaz manifestrile depresive, ceea ce duce la ngreunarea diagnosticrii bolii. Atunci cnd se produce, actul suicidar este de o brutalitate extrem i surprinde anturajul. Depresia se manifest n: tulburri afective depresive; involuia senil, care amplific depresia sau favorizeaz apariia unui puseu depresiv. Krepelin vorbea de melancolia de involuie, o stare depresiv profund a crei evoluie este rapid i conduce ntotdeauna la moartea bolnavului. episoadele depresive pot apare i pe fondul unei tulburri anxioase, ca i n tulburri de personalitate de tip afectiv Depresia ca expresie a unei stri patologice de intensitate psihotic sau nevrotic nu trebuie confundat cu tririle depresive consecutive unei pierderi (ex. doliu), care sunt de obicei de scurt durat i comprehensibile n raport cu situaia. 1.3.1.2. Depresia mascat este o depresie ce evolueaz sub o fenomenologie somatic. Simptome: apsare toracic, dureri precordiale, senzaie de sufocare, palpitaii, dificulti n respiraie. Riscul const n faptul c sub

59

aceast fenomenologie potenialul suicidar persist i este foarte puternic. 1.3.1.3. Depresia fr depresie (depresione sine depresione) apare ca urmare a abilitii bolnavului de a disimula simptomatologia depresiv; el i continu activitatea, comportamentul este aparent normal, poate doar lipsa de energie este vizibil. Pe acest fond evolueaz ideaia suicidar. 1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama fr obiect nsoete de cele mai multe ori strile depresive i este trit ca o stare de presimire amestecat cu team. Trirea afectiv este proiectat n viitor, ca o ateptare a ceva ngrozitor, ce s-ar putea produce. Se manifest prin nelinite psiho-motorie nsoit de tulburri neurovegetative. Apare n stri normale, conjuncturale sau n funcie de structura de personalitate. Este mai puternic la femei dect la brbai i la persoane n vrst. A. Formele, tipul i gradul de severitate al anxietii: 1. Tipul anxietii: Semnalul anxios este un rspuns pasager la un eveniment anticipat. Trstura anxioas este o component a personalitii ce se manifest o perioad mai lung de timp i poate fi evaluat prin observarea comportamentului psihologic, emoional i cognitiv al persoanei. Starea anxioas apare ca rezultat al unei situaii stresante, n care persoana pierde controlul propriilor sale emoii. Anxietatea general - cnd anxietatea este ntotdeauna prezent i acompaniat de o team permanent i n care persoana poate manifesta comportamente de evitare, ritualuri obsesive sau manifestri fobice. 2. Severitatea anxietii Ca severitate, anxietatea poate varia ntre o anxietate normal (o cot relativ minim de anxietate, absolut necesar pentru supravieuire, cu ajutorul cruia se mobilizeaz resursele personale) i panic (form de extrem severitate a anxietii), parcurgnd stadiile de anxietate acut i anxietate cronic: Anxietate acut - form a anxietii legat de un context stressant (n limbaj empiric - nervozitate excesiv ) Anxietatea cronic - persoana poate prea stabil, dar prezint

60

modificri vegetative vizibile (cele mai frecvente fiind tremurturile i rigiditatea de postur) n psihopatologie, anxietatea se manifest n: tulburri anxioase generalizate; tulburri depresive; demen; involuie senil; perioad de sevraj (ntreruperea drogului); debutul bolilor somatice; hipertiroidie; n debutul tuturor bolilor psihice. 1.3.1.5. Angoasa (adesea confundat cu anxietatea) este o stare de team de diverse grade, acompaniat de o disfuncie somatic. Littr a descris nelinitea, anxietatea i angoasa ca fiind forme de manifestare ale aceleiai stri, dar de intensitate gradat.

1.3.2 Hipertimia pozitiv 1.3.2.1. Euforia se caracterizeaz printr-o puternic ncrctur afectiv pozitiv, exagerearea dispoziiei pe linia veseliei, optimismului exacerbat, asociate cu mimic expresiv, gesturi largi i bogate. Este evident tendin de supraapreciere a propriei persoane, cu o supradimensionare a trebuinelor i impulsurilor. Pacientul triete doar pe un segment al existenei din care ia doar aspectele pozitive. Tonusul afectiv influeneaz condiia somatic. Corpul este n extensie, cu capul ridicat, cu privirea vie, expresiv, cu o energie debordant, ce se manifest n activitate. Omul este ntreprinztor, are iniiativ, trece de la o activitate la alta, ntr-un elan polipragmatic, dar activitatea lui este dezordonat i de regul nefinalizat. Manifest dezinhibiii psihice, dar i biologice: mnnc mult, bea mult, consum n exces ceea ce i place. Uneori manifest stri de iritabilitatea marcat, care pot degenera n furie - furor maniacal - manifestat la o incitaie foarte mic. n normalitate se manifest n situaiile fericite ale existenei.

61

n psihopatologie se manifest n: stri hipo-maniacale; intoxicaii uoare cu alcool, cafea, drog; stri febrile; manie; paralizia general progresiv (PGP), alturi de semne neurologice, ca abolirea reflexului rotulian, dispariia reflexului pupilar de acomodare la lumin, i de semne psihice: delir cu coninut pozitiv (mrire, grandoare), n general nesistematizat. Diagnosticul diferenial se face cu: starea timic din hebefrenie i hebefrenicul este exuberant, polipragmatic, dar n timp ce bun-dispoziia maniacalului este contagioas (pentru anturajul su), buna dispoziie a hebefrenicului are un caracter strident i penibil. moria este un sindrom ce apare n traumatismele de lob frontal, caracterizat prin jovialitate, plcerea calambururilor, dezinhibiie sever cu caracter ocant (gesturi inacceptabile d.p.d.v. social). Traumatismul are evoluie n platou, n timp ce curba euforiei prezint variaii, fiind punctat de episoade depresive.

1.3.2.2. Incontinena afectiv este o form extrem de labilitate afectiv, cu treceri rapide de la o stare la opusul ei; se ntlnete n fazele accentuate ale aterosclerozei cerebrale.

2. Tulburri predominant calitative Tulburrile calitative ale afectivitii (paratimiile) se caracterizeaz prin reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale n raport cu situaia. 2.1 Inversiunea afectiv este o trire afectiv cu coninut (sens) opus celui scontat. Este trit n general n sens negativ i se traduce prin ostilitate fa de persoane apropiate mai ales din familie. Este frecvent n schizofrenie. 2.2 Ambivalena afectiv const n trirea concomitent a unor stri afective pozitive i negative fa de o situaie sau persoan; se manifest frecvent n schizofrenie, cnd bolnavul iubete i urte n acelai timp o anumit persoan.

62

2.1.3. Labilitatea afectiv (versalitatea timic) const n trecerea rapid de la un sentiment la opusul lui; se ntlnete frecvent n tulburri disociative i de conversie, n debilitate mintal, hipertiroidie

Semiologia ateniei
Tulburrile ateniei - disprosexiile - sunt predominant cantitative: 1. - Hiperprosexii 2. - Hipoprosexii 3. - Aprosexii 1. Hiperprosexia const n exagerarea orientrii selective a ateniei. Ea are caracter generalizat n manii, unde angajeaz ntreg comportamentul insului. Apare frecvent n toxicomanii sau stri de uoare intoxicaii (alcool, cafea), ca fenomen de mai mic amplitudine. n general, orientarea selectiv se manifest predilect pe un anumit domeniu al vieii psihice, sau un anumit coninut ideativ (la melancolici i n depresii se orienteaz preponderent asupra ideii de culpabilitate; la hipocondriaci asupra strii de boal; la paranoici atenia este orientat spre orice eveniment sau situaie legat de tema delirant). 2. Hipoprosexia const n scderea intensitii ateniei, n grade diferite, pn la aprosexie. Se manifest n stri de surmenaj, irascibilitate, anxietate, de insuficient dezvoltare cognitiv i n toate strile confuzionale direct proporional cu gravitatea tulburrii de contiin. 3. Aprosexia const n scderea total, dispariia ateniei. Se ntlnete: n strile de surmenaj, irascibilitate, anxietate; n strile de insuficient dezvoltare cognitiv (oligofreni); n strile de deteriorare cognitiv (demen); n strile confuzionale - direct proporionale cu gravitatea acestora.

Semiologia voinei
1. Tulburri cantitative 1.1. Hiperbulia 1.2. Hipobulia 1.3. Abulia 63

2. Tulburri calitative 2.1. Disabulia 2.2. Parabulia 2.3. Impulsivitatea Voina, reprezint latura reglatorie a contiinei i se realizeaz n forma activ prin perseveren, tenacitate n scopul iniierii i susinerii unei activiti i n forma pasiv inhibitorie n sensul reprimrii unor tendine, pulsiuni, impulsuri indezirabile sau cu consecine reprobabile - cerin ce st la baza conduitei amnrii. Voina inhibitorie este condiia unei personaliti conturate.

1. Tulburri cantitative ale voinei 1.1. Hiperbulia const n exagerarea forei voliionale. Este prezent n starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar susinut, amplu i puternic motivat. n psihopatologie se ntlnete rar deoarece boala somatic i mai ales cea psihic dezorganizeaz suportul voliional. Totui, atunci cnd se ntlnete, are forme specifice de manifestare, n raport cu tulburarea pe fondul creia evolueaz: n strile obsesiv-compulsive - obsesivul lupt cu tendinele sale morbide pentru a se elibera de ideile, tendinele sau aciunile obsesive; n toxicomanii ntlnim o hiperbulie cu caracter unidirecional (procurarea drogului), grefat pe o hipobulie (dependen); n paranoia hiperbulia este selectiv i unilateral, fiind destinat susinerii ideii delirante cu orice pre, uneori pn la anularea instinctului de conservare 1.2. Hipobulia const n scderea forei voliionale, incapacitatea de a aciona, de ainiia i a finaliza o aciune. Se ntlnete frecvent n patologia somatic i psihic. n psihopatologie o ntlnim n: nevroze, unde astenia, irascibilitatea i insomnia reduc capacitatea de efort voluntar; tulburarea de personalitate emoional instabil evideniaz o

insuficien voliional n susinerea unei aciuni, dar i o slbire a frnei voliionale, care are ca efect impulsivitatea;

64

n tulburarea de personalitate dependent, voina este subordonat integral persoanei care domin relaia; n traumatisme cranio-cerebrale (cerebrostenie i encefalopatie posttraumatic, unde constituie sindromul lor subiectiv comun); n tulburri afective - depresivul este lipsit de iniiativ i incapabil de a finaliza o aciune; n manie iniiativa nu lipsete, dar ea nu este subordonat unui scop, nu decurge dintr-o selecie a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu finalizeaz aciunile datorit slbirii efortului voluntar i trece de la o aciune la alta n funcie de fantezia sa; n oligofrenii i n stri de deteriorare cognitiv 1.3. Abulia const n lipsa total a iniiativei i incapacitatea de a aciona. Este relativ rar n adevrata ei accepiune, fiind de fapt o hipobulie accentuat. n psihopatologie se ntlnete: n stri comatoase i confuzionale - form autentic, datorit suprimrii contiinei; n catatonie; n epilepsie - n stare de automatism mental; n strile demeniale profunde, idioie; n depresia profund endogen - un depresiv este total incapabil de iniiativ, indiferent, neglijndu-i adesea chiar trebuinele biologice imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lng risipirea depresiei (cu aciune mai discret i mai tardiv), nltur de cele mai multe ori abulia. restabilirea iniiativelor i a aciunilor crete riscul de suicid; n fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.

2. Tulburri calitative ale voinei 2.1. Disabulia const n dificultatea de a iniia i finaliza o aciune, ca i dificultatea de a trece de la o aciune la alta. Se ntlnete n nevroze i debutul schizofreniei. 2.2. Parabulia este o abulie, acompaniat de ticuri, grimase, manifestri din fenomenologia obsesional 2.3. Impulsivitatea const n scderea pn la anulare a forei voluntare cu

65

caracter inhibitor, avnd drept rezultat un comportament impulsiv, intempestiv, disproporionat fa de situaie, fr o suficient deliberare i cu un caracter imprevizibil Se ntlnete n situaii normale, la persoane cu toleran redus la frustrare, cu un colerism constituional, n situaii conflictuale. n psihopatologie se manifest n tulburri caracterizate printr-o reducere a toleranei la stres i o cretere a gradului de reactivitate. Este prezen i n anumite tulburri de personalitate, cum ar fi personalitatea emoional-instabil. O regsim, de asemenea, n tulburri anxioase, n momentele de tensiune afectiv, dar i n psihoze, comportament impulsiv fiind favorizat de halucinaii i delir. Este frecvent n psihozele afective (depresii i manii), unde se produce raptusul melancolic i furorul maniacal la excitaii minore.

Semiologia contiinei
1. Tulburri cantitative 1.1. Stare de obtuzie 1.2. Stare de hebetudine 1.3. Starea de torpoare 1.4. Starea de obnubilare 1.5. Starea de stupoare 1.6. Starea de sopor 1.7. Starea de com 2. Tulburri calitative 2.1. Restrngerea cmpului de contiin 2.2. Starea oneroid 2.3. Starea de amenie 2.4. Starea crepuscular 3. Forme particulare de suprimare a contiinei (nepatologice) sunt : - starea secund - transa De un polisemantism i o ambiguitate extrem, termenul de contiin a strnit numeroase controverse, fiind considerat de unii ca un epifenomen sau o abstracie, de alii drept un dat subiectiv, detaat de viaa psihic sau o form de gndire reflexiv i creatoare, n timp ce alii o reduc pur i simplu la vigilitate. Conceptul de contiin, n sens psihologic, reprezint nivelul cel mai nalt de integrare a fenomenelor vieii psihice, prin care se realizeaz raportarea lucid,

66

analitic i selectiv a omului la realitate i la sine. Deci contiina este forma superioar, nivelul cel mai nalt de existen a psihicului uman. n psihologie, se detaeaz dou nume de referin n ceea ce privete abordarea contiinei: K.Jaspers i H. Ey. Jaspers definete contiina ca fiind viaa psihic la un moment dat, iar Ey insist asupra strii actuale, asupra lui hic et nunc al existenei psihicului i consider c a fi contient nseamn a tri particularitatea propriei experiene. Ambii consider contiina ca fiind un mod de organizare a vieii de relaie, care leag pe subiect de sine i de lumea sa. Deci, contiina ar reprezenta o seciune transversal n existena insului, n timp ce personalitatea reprezint o seciune longitudinal. n psihopatologie se ncearc o demarcaie ntre accepiunea filozofic i cea psihologic i medical, motiv pentru care a fost introdus termenul de contien, care se refer la luciditatea i capacitatea de reflectare a prezentului i la nelegerea realitii obiective n momentul respectiv. Sub aspect clinic, tulburrile contiinei se prezint intr-o mare variabilitate n funcie de intensitate, tip i forma de exprimare psihopatologic. Pentru a aprecia aceste tulburri, Jaspers stabilete 4 criterii: 1. Detaarea de realitate (trit ca o ndeprtarea de lumea real) se manifest prin ridicarea pragurilor senzoriale, astfel nct cel n cauz percepe realitatea mai estompat, mai puin distinct. subiectul prezint o hipoprosexie predominant de fixare; fixarea evenimentelor din perioada confuzional este superficial i fragmentar, avnd drept rezultat hipomnezia sau amnezia. 2. Tulburri de memorie - n sensul pstrrii i evocrii informaiilor. Ca urmare a hipoprosexiei rezult o hipomnezie postcritic. 3. Dezorientarea, care poate fi: allopsihic (n timp i spaiu); persoana nu realizeaz o corect ncadrare spaio-temporal, nu tie unde se afl, n ce zi este, este dezorientat. autopsihic (la propria persoan, pn la pierderea identitii).

4. Incoeren ideativ nu este un criteriu fenomenologic cert, deoarece tulburrile de coeren pot apare i fr tulburri de contiin. Pe de alt parte, n stri confuzionale se poate manifesta o oarecare coeren n expresie, datorit

67

probabil unor stereotipii sau automatisme asociative. Studiul tulburrilor de contiin debuteaz la nceputul secolului XV, cnd Pinell introduce termenul de stupoare, considerat ca fiind o scdere a implicrii n realitate, manifestat pe fondul idioiei. Pentru a evita confuzia cu idioia Esquirol descrie tulburri n care apar modificri de contiin sub denumirea de demenie acut. Tulburrile contiinei pot fi: 1. Tulburri predominant cantitative, care reflect profunzimea tulburrilor sau gradul de alterare al vigilitii; 2. Tulburri predominant calitative, care se refer la extensiunea cmpului de contiin (Ey) i la gradul de adecvare la realitate.

1. Tulburri cantitative Starea de veghe este caracterizat prin faptul c funciile psihice se desfoar cu claritate, avnd acuratee i o orientare corect, cu luciditate, care asigur o orientare adecvat n realitate i sub controlul raiunii, adic n consens cu norme, valori, conveniene, convenii sociale. Pe fondul strii de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulburrilor de contiin. 1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discret, manifestat clinic prin recepie senzorial dificil, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept efect o inadecvare a rspunsurilor comportamentale. n plan cognitiv se manifest prin dificulti asociative, reducerea fluxului ideativ, avnd drept efect dificultatea de a-i formula (preciza) ideile. n plan voliional i afectiv se manifest prin participare afectiv diminuat, scderea iniiativelor i a aciunilor efective. 1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profund, n care omul se detaeaz de realitate crend impresia ieirii din situaie. Percepe lucrurile cu dificultate, ca de la distan, gndete i vorbete cu oarecare detaare, rspunsurile comportamentale sunt inadecvate i cu timp de reacie lung. Din punct de vedere afectiv manifest indiferen, cu o not de uimire; triete ideile, emoiile ca i cum nu ar fi ale lui, ca un spectator, detandu-se de realitate. 1.3. Starea de torpoare const ntr-o ncetinire a micrilor

68

(hipochinezie), dezorientare auto i allopsihic, scderea tonusului afectiv i voliional; poate fi comparat cu starea de somnolen. 1.4. Starea de obnubilare (,,nvluit n cea, ,,cu capul n nori (nuber = nori); se caracterizeaz prin scderea sever a tonusului funcional al ntregului psihism. Recepia senzorial este ngreunat i inadecvat, cu timp de laten lung, orientarea n spaiu este aproximativ, coerena ideativ este perturbat, evocrile sunt fragmentare, bolnavul este bradipsihic i bradichinetic. 1.5. Starea de stupoare reprezint un grad accentuat al tulburrii de contiin, n care activitatea psiho-motorie pare suspendat, bolnavul pare paralizat, cu o bradichinezie accentuat, nu mai rspunde la stimulii din mediu (devin subliminali), rspunde greu i ntrziat la stimulii foarte inteni agresivi, dar rspunsurile sunt grosiere i inadecvate, chiar i stimulii algici sunt subliminali; fluxul ideativ este ntrerupt. 1.6. Starea de sopor este asemntoare cu starea de somnolen accentuat n care pacientul rspunde doar la stimulii foarte inteni, ntr-un mod grosier, apoi recade n somn. 1.7. Starea de com const n pierderea complet a contiinei, asimilat cu o stare de apsihism, n care viaa de relaie este ntrerupt, cu conservarea relativ, uneori, a funciilor vegetative. Neurologii disting 2 forme: Coma vigil - evolueaz cu agitaie psiho-motorie i activitate psihic confuz; Coma carus - gradul cel mai profund de deteriorare a contiinei, preterminal.

2. Tulburri calitative 2.1. Restrngerea cmpului de contiin const n ngustarea i focalizarea lui, asociat cu concentrare mnezic i prosexic asupra unei idei (activiti, problem), cu estomparea concomitent a fenomenelor ce se desfoar la periferia contiinei. Aceste fenomene sunt parial fixate i evocate. Este caracteristic strilor normale, n momente de maxim concentrare asupra unei idei. 2.2. Starea oneroid. H. Ey o definete ca o infiltrare a construciilor

69

visului n gndirea vigil. Bolnavul triete un amestec de realitate i reprezentri senzoriale, cel mai adesea cu coninut fantastic, presrate cu reminiscene halucinatorii, trire care accentueaz puternic starea de dezorientare auto i allopsihic. Mayer Gross distinge : oneiroidia de starea oneiroid pentru c prima poate fi trit i n alte situaii (ex. n stri delirante). n aceast stare subiectul are posibilitatea evocrii fenomenelor petrecute, iar fenomenologia senzorial (iluzii, halucinaii) este mai ampl i poate fi relatat. 2.3. Starea de amenie (fr minte) este o tulburare profund a contiinei, a propriului ,,eu, nsoit de dezorientare auto i allopsihic, incoeren ideativ masiv, gndire incomprehensibil, iar bolnavul este agitat i nelinitit ca urmare a percepiei iluzorii a realitii i chiar a prezenei halucinaiilor care au caracter terifiant. 2.4. Starea crepuscular este o profund alterare a reflectrii senzoriale, cu conservarea automatismelor motorii, care confer activitii subiectului un caracter coordonat i coerent, iar toate evenimentele petrecute n aceast stare sunt urmate de amnezie. Pe fondul suprimrii contiinei, actele motorii automate ating performane superioare, care, pe fondul fenomenologiei senzoriale, cu iluzii i halucinaii, interpretate ntr-o manier delirant, pot conduce bolnavul la comiterea unor acte agresive sau autoagresive de mare cruzime i ntr-o manier mecanic. Apare ca urmare a consumului de alcool pe un fond encefalopat sau epileptic, n beia acut idiosincratic (confer fenomenului urgen psihiatric). Pe fondul strii crepusculare sunt descrise mai multe manifestri : automatismul ambulator - const n faptul c brusc i intempestiv bolnavul pleac; se orienteaz oarecum n spaiu n virtutea unor automatisme motorii. fuga patologic (form particular a automatismului ambulator, cu suspendarea total a contiinei). somnambulism - efectuarea unor acte automate, chiar foarte complexe i corect elaborate, n timpul somnului (stereotipii de micare fixate n timp ca deprinderi).

3. Forme particulare de suprimare a contiinei (nepatologice) sunt :

70

starea secund - suspendare pasager a contiinei; transa - persoana acioneaz n manier automat, cu un grad marcat de suspendare a contiinei, dar sub influena sugestiei hipnotice.

Tulburrile de contiin n diferite boli psihice Nevroze. n nevroze nu exist tulburri de contiin. Confuzie s-a creat pornind de la afirmaia lui Janet, potrivit creia n nevroze se nregistreaz o ngustare a cmpului de contiin. Aceast afirmaie este valabil doar cu referire la strile reactive. Psihoze. Psihozele cronice evolueaz chiar pe un fond de claritate a contiinei. Pentru psihozele acute trebuie operat o distincie. n psihozele propriu-zise (acces maniacal, depresiv, schizofrenic) nu apar tulburri de contiin. Un episod psihotic ce apare la un non psihotic ns, se asociaz ntotdeauna cu tulburri de contiin, datorit etiologiei care este infecioas, toxic sau traumatic; aceast etiologie dezvolt tulburri de contiin Epilepsie. Crizele comiiale se produc cu suspendarea contiinei, nsoite de amnezie. Oligofrenii i demene. Se poate vorbi mai degrab de o modificare structural a contiinei n raport cu parametrii contiinei normale, dect de o tulburare a contiinei (o exercitare incomplet a funciilor contiinei, o schematizare a cmpului de contiin) Traumatisme cranio-cerebrale. n momentul producerii traumatismelor, acestea se asociaz cu tulburri de contiin. Ulterior, ca urmare a fragilizrii vaselor i a scderii rezistenei fa de anumite agresiuni, bolnavul poate dezvolta stri confuzionale la factori toxici sau infecioi relativ minori. Alcolism i toxicomanie. Bolnavul dezvolt o stare oneroid cu iluzii, halucinaii, dezorientare. Aceeai aciune o au i substanele psihedelice.

Semiologia motricitii i a comportamentului expresiv

1. inuta vestimentar 1.1. Dezordinea vestimentar 1.2. Rafinament exagerat 1.3. Bizarerii 1.4. Travestismul 1.5. Cisvestismul

71

2. Mimica : 2.1. Privirea 2.2. Hipermimia 2.3. Hipomimia 2.4. Amimia 2.5. Paramimie 2.5.1. Hemimimia 2.5.2. Neomimii 2.5.3. Jargomimii 2.5.4. Psitacismul mimic 3. Ticuri 4. Pantomimica 5. Motricitate general : 5.1. Exagerarea motricitii 5.2. Scderea activitii psihomotorii 5.3 Akinezia (sindromul akinetic) 5.3.1. Stupoare 5.3.1.1. Stupor neurotic 5.3.1.2. Stupor depresiv 5.3.1.3. Stupor schizoid 5.3.1.4. Stupor confuzional 5.3.1.5. Stupor epileptic 5.3.2. Catalepsia 5.3.3. Catatonia 5.3.3.1. Stereotipii 5.3.3.2. Sugestibilitate 5.3.3.3. Negativismul 5.4. Dezorganizarea actelor motorii 5.4.1. Apraxia ideativ 5.4.2. Apraxia motorie 5.4.3. Apraxia constructiv 5.4.4. Apraxia melokinetic 5.4.5. Apraxia de mbrcare 5.4.6. Apraxia buco-faringian 5.4.7. Apraxia deglutiiei 5.4.8. Apraxia mersului 5.4.9. Apraxia micrii mimice 1. inuta vestimentar ofer indicii asupra strii psihice i constituie o manier particular de relaionare a omului cu ambiana. Se poate manifesta sub mai multe aspecte: 1.1. Dezordinea vestimentar semnaleaz o stare confuzional de etiologie alcoolic, schizofrenie, tulburri maniacale. 1.2. Rafinamentul vestimentar exagerat este expresia unei personaliti narcisice sau, la brbai, a comportamentului

homosexual; apare rar n schizofrenii; 1.3. Bizareriile i excentritile vestimentare semnaleaz trsturi

72

megalomanice, tendin paranoic, dar i stri de excitaie maniacal sau isteric. 1.4. Travestismul exprim tendina sau aciunea de adoptare a vestimentaiei sexului opus; manifestat la homosexuali. 1.5. Cisvestitismul const n adoptarea unei vestimentaii

neconforme vrstei; se manifest la isterici. 2. Mimica: 2.1. Privirea este o bogat surs de informare n psihopatologie: deschis, surztoare indic excitaie maniacal; atottiutoare, ferm, sigur, sfidtoare indic o structur paranoid; disociat, instabil, detaat de realitate indic tulburri anxioase sau schizofrenice (nu se leag de context). bolnavii depresivi au o privire specific n funcie de coninutul delirului: privire vigilent n delirul de urmrire sau o privire trist n delirul de persecuie / culpabilitate. la maniaci apare uneori o privire extatic, pe fondul unui delir mistic. 2.2. Hipermimia const ntr-o mobilitate extrem a nimicii. Poate fi: Hipermimia generalizat: la bolnavii maniacali i hipomaniacali; n intoxicaii; la hebefrenici.

- Hipermimia localizat: la schizofreni, cnd exist halucinaii, expresia tipic a bolnavului care discut cu vocile (ciulete urechile, este atent ...) n tulburri isterice; la depresivi (aparent imobili).

2.3. Hipomimia se manifest frecvente la persoane normale dimineaa la trezire, la persoanele singure, la btrni. n psihopatologiec se manifest n: stri confuzionale;

73

oligofrenie, demen; depresivi.

2.4. Amimia este o form rar, manifestat n: schizofrenia catatonic; depresii profunde (nu reacioneaz la stimuli); demene avansate.

2.5. Paramimiile sunt tulburri preponderent calitative. Se manifest n stri normale, aa numitele mimici de mprumut, n tendinele de disimulare, iar n psihopatologie sunt frecvente la hebefrenici. 2.5.1. Hemimimii se manifest doar pe jumtate din fa. 2.5.2. Neomimii - expresii mimice inedite, particulare. Apar frecvent n schizofrenie i nsoesc neologismele (mimice). 2.5.3. Jargomimii - bogie a expresiei mimice specifice hebefreniei 2.5.4. Psitacismul mimic - mimic discontinu (disociat). 3. Ticurile sunt micri brute cu caracter intempestiv, localizate mai ales n regiunea superioar a corpului i la nivelul capului. Apar la tineri, n perioadele critice ale dezvoltrii psihice i fizice i ale maturizrii, n stri afective intense, cnd durata se prelungete sau pe fondul hiperemotivitii. Pot fi controlate prin voin i control contient, motiv pentru care ele se rresc odat cu vrsta i chiar dispar pe msur ce se dezvolt autocontrolul (voina). Ticurile cunosc un polimorfism extrem, dar trebuie difereniate de: micrile iterative, care sunt aciuni simple care se repet aproape identic; sinchinezie, care const n micri ce apar la nivelul unui membru cu o deficien funcional, atunci cnd se realizeaz micarea n partea simetric.

4. Pantomimica reprezint ansamblul micrilor, gesturilor, inutei posturale a unei persoane. Contribuie la crearea stilului sub aspect fizic i comportamental. n psihopatologie ele furnizeaz informaii foarte importante despre starea pacientului sau tulburarea sa. capul plecat, umerii lsai exprim regret, descurajare, dezndejde;

74

apare frecvent n anxietate i marcat n depresii; inuta n extensie, capul ridicat indic stri maniacale; gesturile sacadate, limitarea coninutului micrii indic stri de anxietate puternic; micrile disociate, dispersate, discordante, aberante, lipsite de scop i finalitate pot evidenia o schizofrenie; manierismul motor, asociat cu amplificarea, exagerarea,

denaturarea gesturilor i actelor motorii n general apare n schizofrenie la bolnavii cu delir, dar i n forme de insuficient dezvoltare cognitiv.

5. Motricitate general actele motorii pot fi modificate, amplificate, n stri hipomaniacale, delirante; sunt sczute n amplitudine, n depresie; dezordonate, imprevizibile n schizofrenie, manie automate, n absena controlului contient - n epilepsie sau beia patologic

5.1. Exagerarea motricitii (tahichinezie) apare la persoane normale, pe fondul unei uoare intoxicaii sau la persoane colerice. n psihopatologie se manifest n tulburri anxioase, n hebefrenie i la persoanele hipomaniacale. Agitaia psiho-motorie este condiionat de starea i trirea afectiv a bolnavului. Este ntotdeauna agravat de anturaj i slbete cnd bolnavul este singur. La persoane normale apare n stri somatice febrile, autointoxicaii (boli de ficat), supradoz de medicamente (tratamente cortizoice, neuroleptice incisive). n tulburri psihice se manifest n: stri confuzionale, fiind dublate de anxietate i frecvente manifestri senzoriale de tip psihotic; demene, datorit sentimentului de insecuritate pe care-l triete bolnavul; stri reactive, stri nevrotice unde au o oarecare coeren, fiind

75

secundare unui eveniment psihotraumatizant, psihofrustrant; tulburri de personalitate impulsive i explozive, consecutiv unei incitaii minore din partea anturajului, ca urmare a slbirii frnei voliionale (voin de tip inhibitor). n aceste tulburri agitaia are o curb de evoluie specific: izbucnete cu maxim amplitudine, apoi scade n intensitate relativ rapid. n tulburri afective se manifest sub forma raptusului depresiv i a furorului maniacal; n epilepsii se manifest cea mai dramatic form de agitaie, pe fundalul suprimrii contiinei i chiar n perioadele intercritice, fiind ntr-o aparent contradicie cu lentoarea epilepticului; n schizofrenie actele au un caracter imprevizibil i motorie a

incomprehensibil, cu caracter simbolic (repet un gest cu semnificaie particular). Sub influena neurolepticelor apar dou manifestri clinice particulare: Acatisia - imposibilitatea de a rmne aezat; Tahikinezia - continu micare, deplasare forat.

5.2 Scderea activitii psiho-motorii const n diminuarea micrilor, scderea amplitudinii micrii, scderea frecvenei micrii. Pe fond normal apare n surmenaj sau la persoane n vrst. n patologia somatic se manifest n febra tifoid sau n fazele avansate ale bolilor somatice. Scderea activitii psihomotorii se manifest sub 2 forme: bradikinezia - rrirea micrilor; hipokinezia - scderea n amplitudine a micrilor. uneori micrile se rresc treptat pn la dispariie - fanding motor - frecvent la schizofrenici. alteori se produce oprirea brusc i nemotivat a micrilor, ca o suspendare a motricitii - baraj motor. 5.3 Akinezia const n anularea oricrei micri. Din sindromul akinetic fac parte: stupoarea, catalepsia i catatonia. 5.3.1. Stupoarea (stupor = ncremenire) const n reducerea foarte

76

accentuat a micrilor, cu momente de dispariie a lor. Se asociaz cu inexpresivitatea mimic, aer de perplexitate, o not de confuzie, datorit ridicrii pragurilor senzoriale, care determin o cretere a latenei rspunsurilor senzoriale. Are aspecte specifice n funcie de tulburrile pe fondul crora apare. 5.3.1.1. Stuporul neurotic este o stare reactiv, n care bolnavul rmne ,,paralizat, confuz, dezorientat n mediu (de ex. la primirea unei veti proaste, durere puternic, sperietur). 5.3.1.2. Stupor depresiv / melancolic este o form mai puin evideniat clinic, pentru c bolnavul pare mai prezent n mediu, dar impresia de stupoare apare la depresivul endogen, determinat de refugiul lui n trecut, unde se asociaz cu hipomimie sau amimie. 5.3.1.3. Stupor schizoid - bolnavul ofer impresia unui om rupt de realitate, dezinteresat de realitatea imediat, neglijent, nu rspunde, nu reacioneaz. 5.3.1.4. Stupor confuzional poate fi de natur toxic, traumatic sau infecioas. Dominant este confuzia; bolnavul este perplex, dezorientat n special datorit produciilor senzoriale psihotice (iluzii, halucinaii). 5.3.1.5. Stupor epileptic - apare n timpul crizei, regreseaz rapid dup ncetare. 5.3.2. Catalepsia (cata = de-a lungul / lepsis = fixare) const n fixarea postural de-a lungul unei perioade de timp, manifestat prin inerie psihomotorie, asociat cu o uoar hipertonie (supratonus muscular), care permite pacientului s poat pstra poziia impus de interlocutor. Apare i n stri de inducie hipnotic. Este mai frecvent n schizofrenie, mai ales n catatonie, unde se manifest flexibilitatea ceroas, care const n meninerea unor posturi incomode timp ndelungat. 5.3.3. Catatonia const n anularea participrii motorii, o fixare tonic a corpului. a. Catatonia lucid se instaleaz pe un fond de claritate a contiinei, bolnavul urmrete cu privirea persoanele din anturaj, nelege, fixeaz evenimentele, dar st nemicat.

77

b. Catatonia obnubilat apare pe un fond de tulburare de contiin, adesea asociat cu iluzii i halucinaii. Din sindromul catatonic fac parte: Stereotipiile Sugestibilitate Negativismul . tendine de repetare a aceleiai

5.3.3.1. Stereotipiile constau n

manifestri n plan mimico - pantomimic, atitudinal, de limbaj. Se disting: stereotipia de micare, stereotipia atitudinal: perna psihic (n poziie culcat cu capul ridicat), coco de puc (ghemuit), crucificare (n delirul mistic). Apar n hebefrenie i schizofrenie catatonic, demen, Parkinson. 5.3.3.2. Sugestibilitatea este foarte intens n isterie, dar i n schizofrenie. Bolnavul este lipsit de orice participare voluntar, de orice intenie, execut fr deliberare orice ordin al interlocutorului, imit gesturi, mimica, vorbele (ecomimia, ecopraxia, ecolalia). 5.3.3.3. Negativismul const n refuzul de a executa o aciune sau ordin. n psihopatologie negativismul nu se reduce doar la refuz, el are o sfer mai larg, ncepnd cu opoziia fa de ordinele interlocutorului, sau fa de propriile tendine i trebuine (negativism activ, alimentar sau verbal). n schizofrenie simptomele par induse din afar i nregistreaz vdit cele 2 forme: negativismul activ i pasiv. (nu se opune dar nu execut = pasiv; nu execut dar se i opune = activ.)

5.4. Dezorganizarea actelor motorii: (dispraxii sau apraxii). Dispraxiile constau n dificultate de a executa un gest sau o micare. Sunt descrise pentru prima dat de Jackson n 1880, nc de la nceputul secolului XIX s-au difereniat dou tipuri de apraxii: apraxia ideativ i apraxia motorie. Orice micare simpl este schiat iniial n plan mental, zona cortical implicat fiind lobul parietal stng. Orice leziune n aceast zon determin o

78

afectare a capacitii de a proiecta mental o micare. Trecerea de la intenie la execuie presupune deplasarea influxului nervos de la parietal spre frontal; leziuni n regiunea frontal perturb posibilitatea de efectuare a actului. Deci, n lobul pariental micarea este anticipat, proiectat, iar n lobul frontal se comand aciunea. 5.4.1. Apraxia ideativ const n perturbarea proiectului ideativ al unei micri, dei pot fi executate acte motorii simple, dar nu pot fi executate micrile complexe, care presupun o succesiune logic i integrarea unor acte motorii separate (leziuni parietale). 5.4.2. Apraxia motorie const n incapacitatea de a efectua i finaliza o micare. Actele spontane pot fi ndeplinite, dar nu pot fi executate la ordin (sub control voluntar). 5.4.3. Apraxia constructiv const n incapacitatea de a executa o construcie (ex. cuburi), incapacitatea de a desena figuri geometrice simple. Cnd leziunile sunt n parietalul drept, bolnavul nu poate desena n spaiu pentru c i lipsete dimensiunea stereoscopic (adncime). 5.4.4. Apraxia melokinetic este localizat la nivelul unei mini i const n imposibilitatea de a efectua gesturi sau micri fine, elaborate. 5.3.5. Apraxia de mbrcare i a conduitei instrumentale const n imposibilitatea de a efectua acte rutiniere, profund consolidate i automatizate. 5.3.6. Apraxia buco - faringean const n imposibilitatea de a executa micri la acest nivel (ex. imposibilitatea de a vorbi sau mnca). 5.3.7. Apraxia deglutiiei const n faptul c pacientul nu poate nghii, o face doar spontan. 5.3.8. Apraxia mersului bolnavul nu poate efectua micrile de mers. n unele cazuri mersul poate fi renvat. 5.3.9. Apraxia micrii mimice bolnavul nu poate exprima sau forma expresii mimice.

Test de autoevaluare

1. Punei n coresponden simptomele din stnga tabelului cu definiia lor din coloane din dreapta 79

1.

Anestezia a. O stare de lips a pasiunii, care nu este selectiv, ci are caracter difuz, generalizat

psihic dureroas 2. Euforia

b. O form extrem de labilitate afectiv cu treceri rapide de la o stare la opusul ei

3.

Inversiunea c. Trirea concomitent a unor stri afective pozitive i negative fa de o situaie sau persoan; d. Este o trire afectiv caracterizat prin ostilitate fa de persoane apropiate mai ales din familie.

afectiv 4. Apatia

5. Incontinena e. Incapacitatea sau imposibilitatea omului, (n special afectiv persoane n vrst) de a dezvolta stri afective intense mai ales pozitive 6. Ambivalena f. O stare afectiv pozitiv exagerat, caracterizat prin afectiv optimism exacerbat i mimic expresiv

2. ncadrai simptomele care urmeaz n: A. Patologia proceselor senzoriale gndirii Tahifemie Hemmung Vscozitate psihic Slbirea asociaiilor Asomatognozie B. Patologia limbajului C. Patologia

3. Tulburarea de memorie care consta n slbirea capacitii de fixare a imaginilor i evenimentelor noi se numete: a. amnezie retrograd b. amnezie lacunar c. amnezie anterograd

4. Stabilii dac urmtoarele afirmaii sunt adevrate (A) sau false (F)

80

1. Agnoziile sunt tulburri senzoriale de etiologie neurologic 2. Ideea delirant i are originea ntr-o idee obsedant care se permanentizeaz 3. Delirul catatimic i are sorgintea n patologia senzorial 4. Delirul indus este un delir nesistematic, pe care bolnavul tinde s-l disimuleze 5. Ideea hipocondriac poate lua aspectul unei idei prevalente 6. Ideea delirant de inserie a gndurilor const n convingerea pacientului c vorbele celor din jur sau cele spuse la televizor sau scrise n ziar i sunt adresate 7. Ideea delirant angajeaz ntreaga personalitate a bolnavului 8. Tulburarile nevrotice se caracterizeaz printr-o orientare deficitar la mediu i o perturbare profund a interaciunilor cu acesta, constiina bolii fiind absent. 9. Comportamentul bizar, ocant este un criteriu cert pentru o tulburare psihic 10. Ideea hipocondriac const n perceperea disfunciei la nivelul unui organ, aparat sau sistem

5. Argumentai afirmaiile false

6. Amnezia electiv const n pierderea amintirilor n legtur cu evenimentele petrecute n timpul episodului traumatic a. Adevrat b. Fals

7. Asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca strine) a unor materiale tiinifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit este: a. O tulburare calitativ a gndirii b. O tulburare calitativ a memoriei c. Expresia unei tulburri de contiin

81

8. Ideea hipocondriac const n perceperea disfunciei la nivelul unui organ, aparat sau sistem a. Adevrat b. Fals

9. Identificai criteriile fundamentale ale tulburrilor de contiin: a. Detaarea de realitate b. Ideile delirante c. Somnolena d. Tulburrile de memorie e. Prezena iluziilor i halucinaiilor f. Dezorientarea n timp i spaiu g. Hipobulia h. Incoerena ideativ i. Hipoprosexia

10. Starea crepuscular este o profund alterare a reflectrii senzoriale, cu conservarea automatismelor motorii, urmat de amnezie a. Adevrat b. Fals

11. Anxietatea este o stare afectiv negativ. Ea blocheaz posibilitile adaptative ale individului. a. Adevrat b. Fals Argumentai rspunsul ....................................................................................

12. Depresia este: a. o distimie b. o hipertimie c. o hipotimie

13. Punei n coresponden urmtoarele simptome cu definiiile lor 1. Prosopagnozia a. Bolnavul are impresia c distanele pn la obiecte s-au modificat

82

2. Iluzia sosiilor 3. Porropsia

b. Bolnavul nu recunoate forma i volumul obiectelor c. Figuri obinuite, desene etc. sunt percepute ca reprezentnd fiine fantastice sau montri

4.Halucinaii funcionale 5. Amorfognozia

d. Bolnavul nu recunoate persoane foarte apropiate sau nu se recunoate pe sine n oglind e. O persoan cunoscut este considerat ca avnd doar o asemnare cu aceasta, ea fiind multiplicat pentru a-l persecuta pe bolnav

6. Pareidolia

f. Perceperea unor excitani reali determin apariia unor percepii false

Studiu de caz nr. 1 D.I., 68 ani, este internat de urgen, fiind adus cu ambulana la solicitarea familiei. Soia relateaz c n ultimele zile soul ei acuz puternice dureri de cap, palpitaii i tulburri digestive. Starea psihic este profund alterat. Adesea nu rspunde cnd i se vorbete, plnge din senin, se sperie i tresare violent la orice zgomot, nu suport lumina. Dac este ntrebat ce a fcut cu cteva minute nainte spune c a uitat. Uneori povestete confuz ceea ce i s-a ntmplat n trecut, mbinnd fapte reale cu altele inventate. Nu poate spune n ce zi se afl i nu-i aduce aminte adresa sau telefonul. Nu-i gsete lucrurile personale, iar dac i se cere s aduc ceva afirm c nu tie unde se afl obiectul respectiv. Adesea este agitat i afirm c este acoperit de insecte, c acestea i ptrund n nas i n gur. Ori de cte ori se aude un zgomot din strad se ascunde pentru c crede c este maina poliiei care vine s l ridice. Uneori chiar i btile ceasului i se par a fi sirenele mainii de poliie.

1. Identificai simptomele 2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea corect din punct de vedere medical

Studiu de caz nr. 2 83

P.C., 17 ani, este adus la spital de mama sa care relateaz de cteva sptmni fetia se comport ciudat: Este foarte agitat, rde fr motiv, povestete ntmplri ciudate (de ex. spune c va inventa un aparat cu care s teleporteze oamenii pe lun, pentru care extrateretrii i-au dat toate informaiile, cnd au vizitat-o ntr-o noapte). Vorbete singur, foarte repede, fr legtur ntre cuvinte. Uneori ncearc s rspund la ntrebri, dar se oprete n mijlocul propoziie i trece la alt cuvnt fr legtur cu cele spuse anterior. Cel mai frecvent repet cteva cuvinte cu oarecare rim, de care se amuz. Cnd vorbete cu alte persoane imit gesturile i vorbele acestora. Uneori vorbete ntr-un limbaj de neneles, folosind cuvinte necunoscute. Ulterior spune c aceasta este limba extrateretrilor. 1. Identificai i denumii simptomele prezente n studiu de caz 2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea corect din punct de vedere medical Bibliografie 1. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 2. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical, Bucureti 3. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti

Rezumat Capitolul abordeaz dezvoltrile patologice si dezadaptative ale proceselor si funciilor psihice, considerate indicatori ai bolii ce servesc incadrrii ntr-o categorie nozografic, iar din punct de vedere psihologic indicatori ai abaterii fa de personalitatea premorbid, care pot fi evalua i si se pot constitui ca referen iali pentru stabilirea obiectivelor psihoterapeutice. Schema sintetic ce prefigureaza semiologia fiecarui proces psihic se doreste un instrument de orientare si de profesionalizare pentru construirea unui limbaj comun intre medicul psihiatru si psiholog.

84

UNITATEA DE NVARE 3

MODELE PSIHOPATOLOGICE

Obiectivele cursului La sfritul acestei secvene de curs studentul va fi capabil: 1. s clarifice conceptele specifice ale fiecrui model teoretico explicativ 2. s explice etiologia tulburrilor psihice din perspectiva diverselor modele teoretico explicative 3. s identifice mecanismele de aprare n contextul unor aciuni specifice 4. s descifreze mecanismele de aprare mobilizate n diverse tulburri psihice

CUPRINS 1. Modelul biomedical 2. Modelul psihodinamic 3. Modelul comportamentalist 4. Modelul cognitivist 5. Modelul umanist

85

Durata medie de studiu individual: 4 ore studiu pe suportul de curs 6 ore 2 ore rezolvare sarcini de lucru

Un model explicativ sau o paradigm psihopatologic este un sistem de referin teoretic conceptual i explicativ, care permite organizarea informaiei disponibile privind debutul i dezvoltarea unei tulburri psihice. Un model este o orientare general n domeniul psihopatologiei, care permite emiterea unor supoziii privind factorii care determin comportamentul uman, formularea unor ipoteze privind dezvoltarea unei tulburri i a unor prescripii privind tratarea sau abordarea psihoterapeutic a acesteia. El constituie un context n care vor fi integrate noile informaii. Tabelul care urmeaz prezint ntr-o form sintetic factorii cauzali, termenii descriptivi i formulele de tratament propuse de fiecare dintre cele cinci modele psihopatologice majore.

Tabel 3. Principalele modele psihopatologice (Kendell and Hammen, 1998) Model Medical Factori cauzali Factori organici, biochimici. Deficiene structurale funcionale nivelul nervos. traumatice, infecioase etc. Comportamental nvare dezadaptativ Comportament ex- Decondiionare, cesiv sau defectuos. desensibilizare, i la Factori descriptivi Tratament Medicaie, spitalizare, neurochirurgie, tratament de oc, etc.

genetici, Simptome, sindroame, boli

sistemului Boli

Influena mediului stingerea i a comportamen- comportatului celor din jur mentului

86

dezadap-tativ, renvarea comportamentului Cognitiv Interpretri dezadap-tative asupra persoane Credine iraionale, Modificarea gnduri ilogice, interpretrilor pacientului asupra propriei persoane a celorlali i a lumii Psihanalitic Conflicte interne psihice Fixarea personalitii un stadiu Psihanaliz, ntr- investigarea de conflictelor emoionale abisale, interpretare Umanist nstrinarea de sine, Dezorganizare, alienarea, imagine de Restructurarea i sine reconstrucia

propriei cogniii negative asupra

celorlali i a lumii

dezvoltare, anxietate, defens

frustrarea, imagine fals, stim de sine imaginii de sine, de sine fals sczut acceptare de sine

Modelul biomedical
Modelul biomedical sugereaz c simptomele unei tulburri psihice sunt cauzate de factori biologici, afeciuni ale creierului, infecii, dezechilibre biochimice sau predispoziii genetice.

Deficiene structurale i funcionale la nivelul sistemului nervos Deficienele anatomofuncionale la nivelul creierului ocup un loc central n cadrul acestui model. Doi factori majori sunt considerai ca susceptibili de a induce o tulburare psihic i anume: structura creierului i neurotransmitorii. Creierul constituie fr ndoial cea mai complex parte a organismului. Bilioane de celule nervoase (neuroni) i de celule gliale constituie arhitectonica creierului. Fiecare component structural a sistemului nervos i fiecare regiune a

87

scoarei joac un rol bine definit n funcionarea fizic i psihic a organismului. Formaiunile nervoase din regiunea subcortical constituie staii

intermediare ntre diferitele regiuni ale SNC i cortexul cerebral i constituie centrii de reglare pentru numeroase reflexe. Mduva spinrii (creierul spinal) are att funcie reflex ct i funcie de conducere ascendent i descendent a influxurilor nervoase. La nivelul su sunt plasai numeroi centrii unor reflexe somato-motorii i vegetative de importan vital care coordoneaz activitatea organelor interne. Bulbul situat la terminaia mduvei spinale este prima formaiune a trunchiului cerebral care coordoneaz reflexele respiratorii,

cardiovasculare, motorii, secretorii digestive, de degludiie i de vom. Puntea cerebral sau protuberana leag bulbul de mezencefal. La nivelul su sunt plasai mai muli centri implicai n realizarea funciilor senzoriale superioare. (reflexul de clipire, reflexul auditiv-oculogir, care orienteaz privirea n direcia de unde provine sunetul, reflexele lacrimare, de masticaie, de sugere.) Mezencefalul, care cuprinde pedunculii cvadrigemeni i tuberculii cvadrigemeni, regleaz reflexele pupilare i de acomodare la distan a vzului, reflexele statice i de echilibru i contribuie, n legtur cu formaiunile superioare, la declanarea i meninerea strii de veghe i de somn. Sistemul reticular activator ascendent (SRAA) situat parial la nivelul bulbului, dar n mare parte la nivelul trunchiului cerebral contribuie, prin impulsuri nespecifice, la meninerea tonusului funcional al scoarei cerebral fiind implicat n instalarea strii de vigilen i constituind o premis esenial a ntregii activiti psihice Nervii cranieni (senzitivi, motori i micti) sunt conectai la tranchiul cerebral (cu excepia celor optici i olfactivi) i sunt implicai n funcionarea la nivel superior a organelor de sim, n realizarea motricitii fine i a vorbirii. Cerebelul, situat n zona inferioar a cutiei craniene, constituie un adevrat releu al fluxurilor informaionale ascendente i descendente. El controleaz, prin componentele sale (arhicerebelul, paleocerebelul i 88

neocerebelul) n special sensibilitatea motorie: regleaz n mod reflex echilibrul corpului (arhicerebelul), regleaz tonusul muscular i mersul (paleocerebelul) ca i micrile voluntare i motricitatea fin (neocerebelul). Diencefalul, sau creierul intermediar, plasat ntre mezencefal i emisferele cerebrale, conine talamusul i hipotalamusul. Talamusul constituie o staie intermediar pentru cile aferente senzoriale. La nivelul su se realizeaz un prim filtraj senzorial ca urmare a unor prelucrri de tip analitic i sintetic a stimulilor. Hipotalamusul este implicat n termoreglare, reglarea consumului de lichide, coordonarea nervoas a funciilor sexuale i a altor comportamente instinctuale. Formaiunile talamice regleaz secreiile endocrine i tonusul nervos al proceselor vegetative. Strile emoionale de tip instinctual, cum sunt frica i furia, hiperexcitarea i depresia sau imobilitatea sunt declanate de centrii nervoi talamici i hipotalamici. Cortexul cerebral are responsabiliti n ceea ce privete funcionarea proceselor senzoriale, controlul motor i funcionarea proceselor psihice

superioare, care implic procesarea informaiilor complexe, nvare, raionament, memorie etc. La nivelul cortexului se pot identifica: paleocortexul, segmentul cel mai vechi din punct de vedere filogenetic i neocortexul, care are o structur extrem de complex la om. Paleocortexul coincide oarecum cu sistemul limbic i rinencefalul (definit astfel deoarece la nivelul su au fost identificai o serie de centri ai mirosului). Sistemul limbic are un rol deosebit n funcionarea fizic i psihic a organismului. El constituie centrul superior de integrare a funciilor somatice vegetative, fiind implicat n reactivitatea emoional global. Scoara cerebral constituie formaiunea cea mai complex a creierului. La nivelul su pot fi identificate zone de proiecie cortical primar a diferitelor funcii senzoriale sau motorii, zone secundare de asociaie, n care domin

neuronii plurimodali i zone teriare, foarte ntinse, care sunt constituite din neuroni asociativi i plurimodali cu rol n prelucrarea i integrarea superioar a informaiei. Din punct de vedere structural fiecare emisfer este brzdat de dou anuri mai importante - scizura lui Sylvius, care nconjoar marginea lateral i anul central (Rolando) - n raport cu care se delimiteaz lobii cerebrali: lobul 89

frontal, lobii temporali, lobul parietal, lobul occipital. Fiecare lob are un rol foarte important n funcionarea psihic. Lobul frontal este implicat n reglarea activitii motorii dar i a activitii cognitive, lobii temporali este implicat n procesarea limbajului dar i n activitatea perceptiv i cea mnezic, lobul parietal conine cortexul somatosenzorial, care proceseaz informaii privind durerea, presiunea i temperatura corpului, motricitate, iar lobul occipital coordoneaz activitatea vizual. (figura 4-10, pag 145 Seligman) n mod evident, orice deficien structural la nivelul acestor formaiuni induce tulburri la nivelul activitilor psihice coordonate de la aceste niveluri. Cauzele deficienelor pot fi multiple: anomalii congenitale, expunere prenatal la toxine (drog, alcool, poluani sau virusuri) traumatisme la natere sau ulterioare. Cercetri recente n cadrul modelului medical sugereaz drept cauz a tulburrilor psihice, altur de deficienele structurale, disfuncii la nivelul neurotransmitorilor. Neurotransmitorii sunt substane care asigur transmiterea influxului nervos la nivelul sinapselor. La nivelul SNC au fost identificai peste 50 de neurotransmitori, care deservesc diverse regiuni ale creierului. Unii dintre acetia sunt considerai ca foarte importani in psihopatologie, mai ales n dezvoltarea depresiei. Tulburrile la nivelul transmiterii influxului nervos pot fi determinate de cantitatea de neurotransmitori, de celulele receptoare, de prezena sau absena neuronilor care inhib contactul neuronal, de interrelaiile dintre diferii neurotransmitori. Comportamentul poate fi de asemenea afectat atunci cnd factorii de mediu (factori stresori) inhib transmiterea sinaptic sau cnd medicamentaia folosit pentru a trata simptome ale unei maladii psihice deranjeaz procesul de transmitere neuronal. Unele rspunsuri comportamentale implic o serie de reacii fizice care sunt coordonate de sistemul nervos autonom. Acesta regleaz n general trebuinele i rspunsurile emoionale primare ale organismului, ca i reaciile fiziologice care le acompaniaz. Sistemul nervos autonom are dou ramuri: sistemul nervos autonom simpatic i sistemul nervos autonom parasimpatic. Sistemul nervos autonom simpatic mediaz rspunsurile organismului la stres, intensific btile inimii, crete presiunea sanguin i pregtete organismul pentru aciune. Toate aceste procese sunt acompaniate de o descrcare masiv de 90

adrenalin. Cnd ameninarea a trecut sau o anumit trebuin a sczut n intensitate prin satisfacerea ei, intervine sistemul nervos autonom parasimpatic care calmeaz activitatea nervoas a sistemului autonom i acioneaz n sensul conservrii resurselor i restabilirii echilibrului homeostatic. El ncetinete btile inimii, scade presiunea sanguin i pregtete organismul pentru repaus. Atunci cnd creierul percepe un eveniment ca stresant, la nivelul sistemului nervos autonom se declaneaz o serie de aciuni. Mai nti hipotalamusul elibereaz hormoni care vor stimula poriuni ale glandei pituitare care, la rndul su, elibereaz hormoni ce sunt transportai pe cale sanguin pn la glandele adrenale, unde activeaz secreia unui hormon numit cortizol. Cortizolul crete disponibilitile energetice i moduleaz emoiile. O explozie de energie generat de descrcarea brusc de adrenalin intensific reaciile organismului i dac sistemul nervos autonom parasimpatic nu reuete s tempereze sistemul se pot produce reacii emoionale neateptate care afecteaz att individul ct i relaiile interpersonale. (Ex. descrcrile neateptate i violente de afecte n tulburarea de personalitate impulsiv, n furorul maniacal sau raptusul depresiv sau atacurile de panic cu tot cortegiul lor de simptome somatice)

Factorii genetici Existena unei predispoziii genetice n etiologia bolilor psihice este incontestabil. Aceasta ar explica de ce unii oameni reacioneaz difereniat n circumstane de via identice, amenintoare sau traumatizante. Cercetrile efectuate pe gemenii monozigoi i dizigoi au demonstrat c la gemenii monozigoi, cu o zestre genetic identic, probabilitatea de a dezvolta aceeai tulburare psihic motenit de la unul din prini este mai mare dect la dizigoi. Ponderea factorilor genetici n etiologia tulburrilor psihice este diferit n funcie de tulburare. Dar, chiar i n cazul schizofreniei, tulburare cu etiologie predominant endogen, factorii genetici nu au aceeai pondere n toate cazurile diagnosticate. Dac tulburarea ar fi n ntregime genetic, ambii membrii ai unei perechi de gemeni monozigoi ar trebui s aib acelai diagnostic i s dezvolte o tulburare de aceeai severitate. Studiile clinice au demonstrat c n realitate lucrurile nu stau aa ceea ce demonstraz c factorii de mediu (influene socioculturale i stres) interfaeaz rspunsurile organismului.

91

Modelul vulnerabilitate stres (diathesis stress model) sugereaz o interaciune activ ntre factorii genetici i alte predispoziii de natur biologic pe de o parte i influenele de mediu i stres pe de alt parte. Vulnerabilitatea poate s fie general, adic o predispoziie pentru orice tulburare psihic sau specific, adic o predispoziie pentru o anumit tulburare psihic. Conform acestui model, vulnerabilitatea i stresul sunt complementare. Nici unul dintre aceti doi factori nu sunt suficieni n sine pentru a provoca o tulburare psihic. Aplicnd acest model la schizofrenie s-a constatat c factorii genetici sunt fr ndoial implicai n etiologie, dar ei nu genereaz aceeai tulburare n toate cazurile. Paul Meehl, unul dintre teoreticienii modelului vulnerabilitate stres, afirm c numai persoanele cu predispoziie genetic vor dezvolta schizofrenie, dar ei vor deveni schizofrenici doar dac vor fi expui unor experiene de via nefavorabili (factori favorizani). O persoan care nu are o predispoziie genetic pentru atacuri de panic nu va dezvolta aceast tulburare indiferent ct de dramatice vor fi experienele de via prin care trece. O persoan cu o vulnerabilitate moderat va dezvolta atacuri de panic n circumstane foarte severe iar o persoan cu vulnerabilitate crescut va dezvolta aceast tulburare la incitri minore din partea mediului. Principiile acestui model se aplic i n viaa de zi cu zi. Fiecruia dintre noi i s-a ntmplat s reacioneze exagerat ntr-o situaie stresant pentru c aceasta s-a produs fie pe fondul unei stri de oboseal, de suprasolicitare, fie pe fondul unei stri de sntate precare. Alteori, simptome fobice sau obsesionale, n general aflate sub control, se acutizeaz pe un fond de insecuritate psihic temporar. Totui, aceast simptomatologie ce evolueaz pe un fond de normalitate psihic nu dureaz ci se estompeaz i dispare pe msura refacerii resurselor i a energiei de adaptare i ca urmare a rezolvrii situaiei stresante.

Valoarea i limitele modelului medical n mod cert modelul medical a contribuit la clarificarea etiologiei unor tulburri de sorginte endogen. Cercetrile experimentale au favorizat dezvoltarea farmacologiei psihiatrice cu rezultate dovedite mai ales n schizofrenie i depresii. Dar, fr a-i nega valoarea incontestabil, acest model nu trebuie absolutizat. Odat descoperit un factor genetic sau biologic implicat ntr-o tulburare psihic el

92

trebuie considerat ca unul dintre factorii cauzali dar nu singurul. A-l absolutiza nseamn a ignora ali factori precum istoria i experiena de via a individului, prezena i influena conflictelor interpersonale a interpretrilor cognitive eronate sau a circumstanelor de via nefavorabile Statutul tiinific al factorilor biologici ca ageni cauzali ai diferitelor tulburri psihice este departe de a fi stabilit. Identificarea unor diferene privind chimismul cerebral sau ali factori biologici ntre persoane cu tulburri psihice i populaia general nu nseamn neaprat c aceste diferene sunt cauze i nu cumva efecte ale acestor tulburri. De asemenea, succesul farmacologiei psihiatrice n tratarea unor tulburri psihice nu constituie o garanie n sine c aceste tulburri s-ar datora unor cauze biologice. Spre exemplu este bine tiut c se poate trata cu succes febra utiliznd aspirin, fr a putea afirma c febra s-ar datora unui deficit de aspirin n organism.

Modelul psihodinamic
Teoriile psihodinamice au la baz psihanaliza fondat de S. Freud, care pune accentul pe rolul incontientului n determinarea comportamentului uman. Aceasta se bazeaz pe patru principii fundamentale: 1. Principiul determinismului. Conform acestui principiu evenimentele mintale nu se produc ntmpltor, la voia hazardului, ci se nscriu ntrun lan de cauzalitate. Ele rezult din experiene anterioare din viaa individului. Prin metode adecvate de investigare se pot stabili legturile, n mare parte incontiente, dintre experienele mintale curente i evenimentele care le-au determinat. 2. Principiul topografic. Coninuturile mintale inacceptabile, care genereaz anxietate i suferin sunt mpinse n incontient, printr-un proces numit represie. Severitatea unor fenomene mintale depinde de ct de adnc sunt plasate n incontient i, respectiv, de ct de dificil este accesul la contientizare 3. Principiul dinamic se refer la interaciunea dintre impulsurile libidinale i cele agresive. Este important distincia dintre instinctele umane (drive, n original) i cele animale. Instinctul la animal este un rspuns stereotip, de cele mai multe ori avnd rolul de a asigura

93

supravieuirea. Ele se raporteaz la stimuli cu valoare biologic. Instinctul la om este o stare de excitaie central, ca rspuns la un stimul care genereaz o activitate mintal cu scopul de a reduce tensiunea i a obine o gratificaie, ceea ce duce la restabilirea echilibrului; aceasta este viziunea homeostatic a personalitii. ntruct nu pot fi evitate satisfacerile trebuinelor corporale aa cum pot fi, de exemplu, evitai stimulii externi, viata psihic este un ciclu perpetum de aciuni de reducere a tensiunilor prin satisfacerea trebuinelor. Cu alte cuvinte, partea dinamic a teoriilor psihodinamice se refer la faptul c ori de cte ori se produce o coliziune ntre fore interne, dorine nnscute, motive, impulsuri, se produc cu necesitate anumite schimbri. Cnd aceste conflicte sunt rezolvate cu succes, ele produc cretere i vigoare. Cnd aceste conflicte sunt doar parial sau total nerezolvate ele genereaz anxietate i nefericire, mpotriv crora individul ncearc s se apere 4. Principiul genetic postuleaz c la originea conflictelor, trsturilor de caracter i a simptomelor nevrotice se afl anumite evenimente i fantasme din copilrie. (Lorenz, 1952) De cele mai multe ori acestea rmn incontiente. din Intuiia mica lui Freud asupra privind rolul i a

evenimentelor

copilrie

asupra

personalitii

comportamentului de mai trziu a fost confirmat de etologiti n studiile lor privind alte forme de via (Corsini, Wedding, 1989). Conform teoriei lui S. Freud personalizatea uman este structurat din trei tipuri de fore: Sine (Id), Eu i Supraeu. Sinele este sursa tuturor instinctelor. Acestea sunt nnscute i pot fi de dou tipuri opuse: instincte ale vieii, care sunt impulsuri constructive i constituie libidoul, energia de baz a vieii i instincte ale morii, care sunt distructive i tind ctre agresiune, destructurare i eventual moarte. Sinele este orientat spre satisfacerea trebuintelor, fiind guvernat de principiul plcerii, care cere o gratificaie imediat, o reducere a tensiunii, evitarea suferintei si cutarea plcerii. Id-ul este o structur primitiv, insistent, egoist, amoral, nesbuit asemenea unui copil alintat care spune eu vreau ceea ce vreau i cnd vreau. Dei Sinele poate genera imagini mintale i fantezii privind satisfacerea dorinelor, 94

el nu poate determina aciuni realiste pentru satisfacerea trebuinelor. n consecin, dup primele cteva luni de via se dezvolt cea de-a doua parte a personalitii i anume Eul Eul (ego) opereaz conform principiului realittii. Scopul lui nu este de a zdrnici satisfacerea impulsurilor, ci de a media ntre cerinele imperioase ale Id-ului i realitatea lumii externe, identificnd modalittile adecvate i socialmente acceptabile de reducere a tensiunii. Scopul de baz al Eului este de a satisface cerinele Id-ului, dar n aa fel nct s asigure bunstarea i supravieuirea psihologic a individului i s minimizeze consecinele negative. El testeaz realitatea pentru a determina dac exprimarea unor impulsuri este sigur sau periculoas. Dac Eul nu poate satisface imediat cerintele Sinelui, el ncearc s le amne sau s le reorienteze n concordant cu cerintele realittii. n consecin Eul este instana executiv a personalitii, care mediaz prin compromis ntre Sine si realitate. Pe msur ce copilul crete i nva treptat regulile din familie i societate privind ceea ce este bine i ce este ru, se dezvolt ultima instan a personalitii, Supraeul Supraeul (Superego) - reprezint ,,constiinta moral a personalitii, care nglobeaz un set de imperative, valori morale i tabu-uri, n bun msur inconstiente, pe care individul le introiecteaz n copilrie. El este expresia suprem a contiinei, fiind preocupat de ce este bine i ce este ru, deci va aciona n scopul atingerii pefectiunii morale, nu pentru obinerea plcerii (ca Sinele) i nici pentru a atinge scopuri realiste (ca Eul). Scopul su fundamental nu este de a satisface, ci de a inhiba cerintele Sinelui. Cu toate acestea, Procesele Supraeului pot fi la fel de iraionale ca i procesele Sinelui, niciodat preocupate sau tiind prea mult despre realitate. El poate reprima n mod abuziv nu doar comportamente permisibile ci i gndul la aceste comportamente. Dac o persoan dominat de procesele Id-ului poate prea impulsiv i imoral, o persoan dominat de Supraeu poate fi rigid i moralist, hipersensivil i incapabil s se bucure de confort psihic i plcere. Cele trei instane ale personalitii interacioneaz i creeaz condiiile funcionrii psihice normale sau anormale. Sinele preseaz n directia satisfacerii, Eul ncearc s amne sau s reconverteasc aciunea n mod realist, iar Supraeul 95

vine peste toate acestea, moralitatea, neacceptnd compromisuri i funcionnd ca un arbitru moral, adesea foarte dur. n aceast structur conflictual, Eul este prins la mijloc, ntre trei amenintri diferite: ale Sinelui, ale realittii i ale Supraeului. Rezultatul inevitabil al acestei lupte permanente, atunci cnd Eul este presat excesiv, este dezvoltarea anxietii. Freud a definit anxietatea ca pe o stare emoional neplcut i a difereniat trei tipuri de anxietate: obiectiv, moral i nevrotic. n anxietatea obiectiv sursa emoiei neplcute este n lumea din afara individului. Ea este similar cu ceea ce n mod obinuit numim fric. n general serveste unui scop pozitiv de autoaprare, orientnd comportamentul spre evitarea pericolului. n anxietatea moral Supraeul este sursa ngrijorrii individului de a nu fi fcut ceva inacceptabil i de a nu fi pedepsit. Deci ea rezult din conflictul dintre Sine si Supraeu i ia forma unei senzaii de team i vin fat de propria constiint. Anxietate nevrotic i are sursele n copilrie ntr-un conflict ntre gratificatia instinctual si realitate. Ea este expresia ngrijorrii privind consecinele propriilor impulsuri. Initial este constient, dar ulterior este mpins n inconstient. Cnd conflictul este att de puternic nct determin persoana s se simt copleit, nefericit i incapabil de a reaciona, anxietatea crete. Gradul de anxietate pe care o resimte o persoan depinde de anticiparea consecinelor unor impulsuri pentru sine nsi. Experiena anxietii i chiar a anticiprii anxietii este o experien neplcut pe care individul ncearc s o rezolve imediat, utiliznd strategii de coping sau de aprare. Deoarece mecanismele de aprare pe care le utilizeaz indivizii sunt deosebit de relevante pentru evoluia strii sale psihice, ele vor fi abordate separat, la finalul acestui capitol.

Valoarea i limitele modelului psihodinamic Teoria psihodinamic este o abordare comprehensiv a personalitii umane. n perspectiv istoric, psihanaliza este primul demers sistematic care ncearc s explice maniera n care procesele psihologice pot influena funcionarea mintal i tulburrile psihice. Poate cea mai important idee este aceea potrivit creia procesele psihologice care fundamenteaz comportamentul normal i anormal sunt aceleai. Doar modul de rezolvare a conflictelor i natura defenselor sunt cele care difereniaz comportamentul normal de cel anormal. De 96

asemenea, Freud este primul teoretician care analizeaz rolul incontientului n dinamica fenomenelor mintale, contribuind astfel la nelegerea naturii umane i a comportamentului. Dou mari contribuii trebuie, de asemenea consemnate: Dezvoltarea unor metode pentru investigarea proceselor psihodinamice i tratarea tulburrilor mintale. Utilizarea acestor tehnici, precum metoda asociailor libere sau analiza viselor, i-au permis lui Freud s explice maniera n care motivele incontiente i mecanismele de aprare afecteaz comportamentul, ca i importana evenimentelor din mica copilrie pentru dezvoltarea normal sau anormal a

personalitii. Freud a demonstrat c anumite fenomene anormale rezult din ncercarea de a reaciona la probleme dificile cu care se confrunt individul i nu sunt altceva dect o exagerare a mecanismelor egodefensive. Teoria psihodinamic a facut obiectul unor numeroase critici din partea altor coli i curente care au abordat personalitatea, dar chiar i din interiorul propriei sale paradigme. Dou importante critici la adresa teoriei psihodinamice pot fi semnalate: Limitrile tiinifice care decurg din raportrilor personale asupra propriei experiene, ce constituie pentru psihanaliti sursa primar de informaie. Lipsa unor validri tiinifice a supoziiilor explicative, ca i a eficacitii psihoterapiei. De asemenea teoria psihanalitic a fost criticat pentru ca a supraevaluat rolul instinctelor sexuale, pentru pesimismul sau chiar fatalismul su n abordarea naturii umane i pentru exagerarea rolului incontientului n determinarea comportamentului. Tocmai de aceea teoriile psihodinamice moderne, cunoscute ca fiind neopsihanaliste, se preocup mai puin de procesele intrapersonale i acord o importan mai mare proceselor interpersonale. De exemplu, acord o mai mic importan conflictelor intre Sine Eu Supraeu i accentuaeaz mai mult asupra relaiilor precoce ntre mam i copil, care vor influena relaiile interpersonale ulterioare.

97

Mecanismele de aprare i valoarea lor adaptativ Mecanismele de aprare sunt procese psihologice automate care protejeaz individul mpotriva anxietii i n faa contientizrii unor stresori interni sau externi. (DSM IV) Conceptul mecanism de aprare este un concept de sorginte psihanalitic, fondat de Freud i dezvoltat ulterior de fiica sa, A Freud. n 1936, A Freud public lucrarea Eul i mecanismele de aprare, prima lucrare pe acest tem. Bazndu-se pe contribuiile tatlui su, autoarea desemneaz dou din intele mecanismelor de aprare: pulsiunile Sinelui i afectele legate de aceste pulsiuni. Pulsiunile Sinelui nu sunt dispuse s rmn incontiente. Ele ncearc s ptrund n contiin pentru a fi satisfcute i de aici rezult conflictele dintre Eu i pulsiuni. Cea de-a doua int o constituie afectele legate de pulsiuni iubirea, gelozia, durerea pe care Eul ncearc s le in sub control. Prin urmare, mecanismele de aprare ncearc s reduc anxietatea generat de conflictul dintre pulsiuni i Eu i de afectele asociate acestora. Reuita unei aprri trebuie analizat din punctul de vedere al Eului i nu dup criterii de adaptare la lumea extern. n concepia psihanalitic originar o aprarea este reuit dac dispare contientizarea pulsiunii, putnd avea consecine nefaste pentru sntate. Ulterior teoria mecanismelor de aprare a fost dezvoltat de numeroi autori. Vaillant (1993) consider c anumite aprri pot fi adaptative; ele faciliteaz deopotriv hoomeostazia psihic i adaptarea subiectului la lumea nconjurtoare. DSM IV prezint axa funcionrii defensive, organizat pe ase niveluri, primul nivel reunind mecanisme de aprare nalt adaptative, iar cel de-al doilea fiind un nivel de compromis, ale crui mecanisme asigur temporar o adaptare parial. Urmtoarele niveluri cuprind mecanisme mai mult sau mai pui dezadaptative. Mecanismele de aprare sunt procese adaptative automate, adesea incontiente, care vizeaz: 1. Rezolvarea conflictelor mintale S presupunem c ai cumprat bilete la un concert foarte important pentru d-vs care va avea loc joi, iar mari suntei anunat c nu se ine un curs, care va fi recuperat joi dup amiaz. Cu siguran n acest caz v vei confrunta cu un puternic conflict mintal. Cum vei rezolva acest conflict? Vei ncerca s v 98

convingei c suntei un student bun i c v putei permite s lipsii de la un curs (doar alii lipsesc frecvent)? Mari seara, dup anun, vei ajunge acas nervos fr motiv i v vei certa cu fratele mai mic care face ntotdeauna dezordine n camer? Vei spune profesorului c nu este permis s pun un curs n timpul d-vs liber? Sau poate l vei aborda i i vei explica c v-ai fcut un program nainte de aceast schimbare i v vei cere scuze c nu putei veni la curs? Acestea sunt doar cteva din modalitile contiente sau incontiente n care poate fi rezolvat acest conflict mintal. 2. Protejarea stimei de sine. Ai absolvit facultatea ca ef de promoie i v prezentai la un concurs pentru ocuparea unui post mpreun cu un alt coleg care a avut n facultate performane medii. Surprinztor, la final este declarat admis colegul d-vs. Bineneles c vestea a czut ca un trsnet i stima de sine a dvs. este profund zdruncinat. Cum vei proceda pentru a v autoproteja? V vei spune poate Ei, se pare c el a avut o abordare mai pragmatic. Nu-i nimic a fost o ncercare i am ctigat o experiena. Sau vei gndi Concursurile acesta nu sunt niciodat corecte. Sunt sigur c a fost vorba de o pil. Sau n zilele care vor urma vei rspunde tuturor celor care v vor ntreba cum a mers concursul Nu vreau s vorbesc despre asta. Oricare dintre aceste modaliti de reacie sau poate altele vor demonstra c mecanismele dvs. de aprare au intrat n funciune. 3. Reducerea anxietii sau fricii. Fumai i de ctva timp avei o tuse destul de ciudat. Uneori v trece prin minte c ai putea avea ceva la plmni care se datoreaz fumatului. V cuprinde fric: Ce vei face Vei decide s v lsai de fumat chiar de azi, spunndu-v eu controlez lucrurile nu m controleaz ele pe mine. Sau vei gndi Nu poate fi nimic serios. tiu at-ia oameni care fumeaz i sunt sntoi, dar i oameni care nu au fumat niciodat i au murit de cancer la plmni Sau pur i simplu vei alunga acest gnd din minte. n toate aceste cazuri mecanismele de aprare vor fi orientate spre reducerea anxietii i fricii. 4. Asigurarea sentimentului de securitate. Va prins ntunericul n pdure, n timpul unei drumeii. Se aud zgomote bizare i v cuprinde 99

frica. V simii ameninat. Cum credei c vei reaciona? V vei ironiza pentru temerile pe care le simii? V vei spune c nu sunt dect nite crengi uscate sau poate vntul. Sau vei simi o durere de cap i nite palpitaii inexplicabile, ca expresie somatic a strilor emoionale ? Aa cum s-a putut desprinde din exemplele anterioare, mecanismele de aprare mediaz reaciile individului la conflicte emoionale sau la ageni stresori ce tind s perturbe echilibrul emoional, asigurnd o adaptare mai mult sau mai puin eficient. Lund n considerare efectele adaptative, DSM IV clasific i plaseaz mecanismele de aprare pe o ax a funcionrii defensive, organizat pe ase niveluri de aprare.

I. Nivelul nalt adaptativ. Acest nivel asigur o adaptare optim i ofer

maximum de gratificaie, fiind asociat cu contientizarea tririlor, gndurilor i consecinelor lor. n acelai timp asigur un echilibru optim ntre diverse motive aflate n conflict. Mecanismele da aprare plasate la acest nivel sunt:

1. Anticiparea presupune o confruntare contient cu conflictele

emoionale, experimentnd n avans sau anticipnd consecinele evenimentelor, aciunilor sau reaciilor i evalund n avans diferite alternative de rspuns sau soluii posibile.

2. Afilierea presupune orientarea spre alii pentru a obine sprijin sau

suport. Aceasta implica capacitatea de a-i dezvlui propriile probleme unei persoane semnificative i nu tendina de a-l face pe altul responsabil pentru propriile probleme.

3. Altruismul const n capacitatea de a rezolva conflictele emoionale

acordnd ajutor altuia. Gratificaia rezult din rspunsul celuilalt.

4. Umorul implic o oarecare detaare i analiz la rece a propriilor

conflicte, accentund aspectele amuzante ale acestora sau ironizndu-le.

5. Auto-afirmarea (self asertion) const n capacitatea de exprimare a

gndurilor sau emoiilor ntr-un mod care nu este agresiv, coercitiv sau manipulativ.

6. Auto-observarea (self observation) implic capacitatea de reflecie

100

asupra propriilor triri, gnduri sau comportamente.

7. Sublimarea presupune dirijarea i investirea posibilelor triri sau

impulsuri neadaptative n activiti socialmente acceptabile. (ex. un student care resimte triri ostile fa de profesor sau de unii dintre colegi sublimeaz aceste tensiuni angajndu-se activ n dezbateri)

8. Refularea (repression) este unul dintre cele mai comune mecanisme de

aprare. Ea const n nlturarea din contiin a dorinelor, gndurilor sau tririlor perturbatoare, care sunt n mod automat mpinse n incontient. Ex. incapacitatea de a-i reaminti motivele unei aciuni cu consecine dezagreabile sau detaliile unui accident de circulaie care a provocat triri afective intense

II. Nivelul inhibiiilor mintale (nivelul de compromis). Funcionarea defensiv

la acest nivel pstreaz n afara contiinei potenialele idei, triri, amintiri, dorine sau frici amenintoare. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:

1. Deplasarea - const n rezolvarea conflictelor emoionale prin

transferarea unei triri sau unui rspuns de pe un obiect pe altul, de obicei mai puin amenintor. Ex. Vi s-a ntmplat vreodat s trntii ua atunci cnd erai nervos pe altcineva sau s ipai la o persoan atunci cnd de fapt erai furioas pe alta? Dac da, atunci ai recurs la deplasarea tririlor de pe un obiect pe altul. Se ntmpl adesea ca prinii s descarce asupra copiilor toate tensiunile i frustraiile acumulate la serviciu sau n alt context, pentru c ei tolereaz de regul mai uor aceste triri dect adulii

2. Disocierea presupune exteriorizarea unui conflict intern prin

intermediul unui simptom asociat senzorio-motor, de contiin, memorie sau percepie de sine. Prin disociere se produce de fapt o separare a unui conflict emoional de restul contiinei. Accesul contient la conflictul emoional este blocat, ceea ce permite persoanei s se apere sau s evite experimentarea unui impact emoional sau trirea suferinei. (Ex. O femeie gsit pe strad cu hainele n dezordine manifest amnezie privind identitatea sa. Examinarea sa la spital relev faptul c a fost recent victima unui viol. Conflictul emoional legat de

101

viol este blocat contientizrii, ceea ce a determinat amnezia psihogen)

3. Intelectualizarea presupune utilizarea excesiv a unor discursuri

abstracte sau generalizri, pentru a justifica, a controla sau a minimaliza tririle perturbatoare. (Ex. o persoan bolnav de o boal incurabil care citete tot ce-i pic n mn despre boala sa pentru a-i reduce anxietatea)

4. Izolarea afectelor const n separarea ideilor de tririle originale

asociate cu acestea. Individul pierde contactul cu tririle asociate unui eveniment traumatic, dar rmne contient de aspectele cognitive ale acestuia (poate oferi detalii descriptive ale evenimentului). (Ex. un oncolog poate aborda cazul unui pacient terminal cu rigoare tiinific detandu-se de tririle emoionale n legtur cu prognosticul acestuia).

5. Formaiunea reactional (reaction formation) const n adoptarea

incontient a unui comportament opus celui care ar reflecta adevratele sentimente i intenii ale persoanei. (Ex. un ginere care aduce flori soacrei fa de care resimte un puternic resentiment)

6. Negarea tririlor (undoing) const n folosirea unor cuvinte sau

comportamente destinate s nege sau s aduc corecturi simbolice unor gnduri, triri sau aciuni anterioare inacceptabile. (Ex. un tnr pianist dup un concert ratat poate afirma dup prea unora, n ansamblu, prestaia mea a fost acceptabil.) III. Nivelul perturbrii minore a imaginii de sine este caracterizat printr-o distorsiune a imaginii de sine, ce poate fi utilizat pentru a prezerva i regla stima de sine. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:

1. Devalorizarea sau autodevalorizarea constau n atribuirea unor caliti

negative exagerate altora sau sie nsui.

2. Idealizarea ce const n atribuirea unor caliti pozitive exagerate altora

sau sie nsui.

3. Omnipotena ce presupune autoatribuirea unor puteri sau abiliti

speciale, superioare. IV. Nivelul negrii - care const n pstrarea n afara contiinei a unor stresori neplcui sau inacceptabili, impulsuri, idei, afecte sau responsabiliti cu, sau n afara atribuirii neadecvate a acestora unor cauze externe. Mecanismele de aprare

102

plasate la acest nivel sunt:

1. Negarea implic refuzul individului de a contientiza unele aspecte

amenintoare ale realitii externe sau ale experienei subiective. (Ex. o tnr, care nu vrea s recunoasc c mariajul su este falimentar, i spune soului ei, care s-a nstrinat, c toate cuplurile trec prin asemenea crize i c nu are nici o ndoial c totul va fi bine; sau un adolescent care este angajat ntr-o via sexual dezordonat, care neag riscul unei posibile contaminrii cu HIV folosind binecunoscuta formul asta nu mi se poate ntmpla tocmai mie) Termenul de negare psihotic se

folosete atunci cnd individul demonstreaz o incapacitate de testare a realitii (ex. negarea unor organe interne). Dei negarea este considerat ca o defens dezadaptativ, ea poate avea totui efecte adaptative dac este folosit o perioad scurt de timp ntr-o situaie dureroas. (Ex. O femeie care a fost informat c soul ei a murit n strintate poate folosi negarea ca o msur de protecie temporar, pn cnd intr ntr-un alt stadiu al durerii. n acest caz negarea nu produce o destructurare a personalitii)

2. Proiecia (mecanismul apului ispitor) presupune atribuirea

inadecvat a propriilor impulsuri, triri sau gnduri inacceptabile altor persoane. Persoana rejecteaz o serie de caracteristici proprii, nedorite pe care le atribuie altora. Ea poate s acuze pe altcineva pentru greelile sau deficienele sale care sunt inacceptabile pentru sine (Ex. Un brbat care ntrzie la serviciu i spunesoia mea a uitat s pun ceasul s sune asear). Proiecia se exprim cel mai adesea prin expresii precum tu mai convins s fac aa sau uite ce m-ai pus s fac

3. Raionalizarea const n ascunderea adevratelor motivaii ale

gndurilor aciunilor sau tririlor, prin elaborarea unor explicaii i justificri linititoare, dar incorecte. Este n general utilizat pentru a menine stima de sine, a preveni sentimentele de vinovie sau a obine aprobare social (Ex. O adolescent care nu a fost invitat de prietenul su la un concert i spune unei prietene Cosmin a vrut foarte mult s mergem mpreun la concert, dar i-a fost mil de Corina c este singur i a invitat-o pe ea.)

103

V. Nivelul perturbrii majore a imaginii de sine. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:

1. Fantazarea autist care este utilizat ca un substitut pentru relaii

umane, aciuni efective i rezolvarea problemelor.

2. Identificarea proiectiv const, asemenea proieciei, n a atribui n mod

inadecvat altuia propriile gnduri, triri, impulsuri. Dar, spre deosebire de proiecie, individul nu dezavueaz n ntregime ceea ce respinge. n schimb el rmne contient de propriile sale impulsuri pe care le atribuie altuia pentru a justifica reaciile sale fa de acea persoan.

3. Incongruena imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of selfimage or image of others) const n defalcarea unor stri afective neplcute i slbiciuni pentru a integra elemente pozitive sau negative ntr-o imagine de sine coerent V. Nivelul aciunii se caracterizeaz printr-o funcionare defensiv la stresori interni sau externi, prin aciune sau izolare. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:

1. Aciunea defensiv (acting out) const n a reaciona la stress prin

aciuni spontane fr deliberare sau reflecie.

2. Izolarea apatic const n refuzul aciunii i abandonarea n faa

obstacolelor.

3. Revendicrile i respingerea ajutorului (help-rejecting complaining)

presupune acuze i cereri repetate de ajutor, care deghizeaz trirea unor sentimente de ostilitate sau repro fa de ceilali, pentru ca ulterior aceste triri s fie exprimate prin respingerea sugestiilor, sfaturilor sau ajutorului pe care ceilali l ofer. Cererile sau plngerile pot implica probleme fizice, simptome psihice sau probleme de via.

4. Agresiunea pasiv (passive aggression) const n a lupta mpotriva

stresului prin exprimarea unei agresiuni indirecte i nonasertive fa de ceilali. Aceasta este o faad ce ascunde rezisten, resentiment, ostilitate. Agresiunea pasiv apare adesea ca rspuns la cerinele de aciune independent i performan sau la lipsa gratificaiilor, dar ea poate fi adaptativ pentru indivizi aflai n poziii de subordonare care nu au ocazia s-i exprime mai deschis asertivitatea.

104

VI. Nivelul dereglrii defensive este caracterizat prin eecul sistemului defensiv n faa stresului, conducnd la o rupere pronunat de realitatea obiectiv i prezena unor tulburri psihice majore. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:

1. Proiecia delirant care conduce la delir de persecuie. 2. Negarea psihotic care conduce la delir de negaie 3. Distorsiunea psihotic care conduce la schizofrenie.
n afara mecanismelor de aprare cuprinse n axa funcionrii defensive mai pot fi evideniate i altele: (Mental health nursing) 1. Compensarea - tendina de a ascunde o inablitate real sau imaginar sau o deficien printr-un comportament menit a salva stima de sine. Ex. o persoan neatractiv din punct de vedere fizic alege o mbrcminte modern, stilat i scump pentru a atrage atenia 2. Reprimarea, nnbuirea (Suppresion) const n nlturarea contient i voluntar a gndurilor sau tririlor neplcute dar cu posibilitatea de a le reactualiza n mod voluntar. Aceast excludere intenionat din contiin se mai numete i uitare voluntar. Ex. A prefera s nu vorbim despre asta acum. Dup o discuie aprins cu eful secretara hotrte mi voi lua o vacan de cteva zile; cu siguran cnd m ntorc mi voi gsi problemele aa cum le las. 3. Substituia const n tendina de a gsi alt scop atunci cnd cel actual este blocat sau inlocuirea unor emoii, impulsuri atitudini prin altele mai acceptabile (Ex. o elev care dup bacalaureat consider c nu este suficient de bine pregtit pentru a da la medicin i alege s se nscrie la Colegiul medical.) Acest mecanism este folosit pentru a reduce frustraia i a permite trirea unui sentiment de satisfacie sau succes. 4. Restituia const n minimalizarea sau ignorarea unei aciuni anterioare intolerabile, pentru a reduce sentimentul de vinovie (Ex. Un tnr aduce flori logodnicei sale dup o ceart crunt n ziua anterioar. O mam i trimite fiul n camera lui pentru a-l pedepsi pentru c a spart o vaz dar, pentru c se simte vinovat hotrte s l lase mai mult timp la televizor seara.)

105

5. Identificarea este folosit n ncercarea de a fi ca cineva, n condiiile lipsei de ncredere n sine i a unei insuficiente maturizri socioafective. Poate fi adesea pus n evidena n perioada adolescenei, cnd majoritatea modelelor cu care tind s se identifice adolesceni sunt actori sau cntrei. 6. Regresia const n rentoarcerea la un nivel de funcionare anterior, care reduce anxietatea i permite persoanei s se simt mai confortabil. (Ex. O femeie de 47 de ani se poart cu soul n public ca la 20 de ani. Un copil de 5 ani, care a nvat s foloseasc toaleta devine incontinent n perioada n care prinii si sunt n divor.) 7. Conversia const n transferarea unui conflict mintal ntr-un simptom fizic, n scopul scderii tensiunii sau anxietii (ex. o puternic durere de cap poate s exprime o puternic frustraie) 8. Introiecia const n autoatribuirea unor caliti aparinnd altor persoane. Este vorba nu doar de o preluare simbolic a unor trsturi de personalitate ale unei persoane, ci i de o asumare a ideilor, obiceiurilor, atitudinilor acesteia. (Ex. acele persoane care se cred Napoleon sau alte personaliti, se mbrac acioneaz, vorbesc i se comport asemenea persoanei care se cred c sunt)

Modelul comportamentalist (behaviorismul)

Behaviorismul este o orientare psihologic care a dominat psihologia aproape 50 de ani, n ncercarea de a descoperi n laborator legile generale ale nvrii. Trei premise fundamenteaz teoria behaviorist: Ambientalismul orice organism, inclusiv cel uman, este modelat de mediu prin sistemul de ntriri (recompens i pedeaps) Experimentalismul prin experiment putem determina ce stimul din mediu a determinat un anumit comportament (reacie); dac comportamentul respectiv este ntrit el persist, dac ntrirea nceteaz el tinde s se sting. Optimismul const n credina c oamenii i pot schimba

106

comportamentul atunci cnd acionm asupra condiiilor de mediu care l-au determinat. Dei nvarea i mecanismele sale au fost studiate timp ndelungat, aplicarea legilor nvrii n nelegerea i modificarea comportamentelor dezadaptative este de dat mai recent. Cele 3 premise prezentate anterior pot fi aplicate direct comportamentului anormal. n primul rnd att comportamentul normal ct i cel anormal sunt rezultatul nvrii. Deci manifestrile psihopatologice sunt deprinderi dezadaptative nvate. Pe cale experimental putem identifica ce aspecte ale mediului au determinat aceste comportamente anormale, iar apoi vom interveni asupra cauzei pentru a stinge reaciile nedorite. Aceasta este esena psihoterapiei comportamentale. Dar care sunt mecanismele i procesele nvrii. Behavioritii consider c exist trei forme de nvare: condiionarea clasic, condiionarea operant i nvarea observaional. Condiionarea clasic - (Pavlov, Watson) consider nvarea ca un lan de reflexe necondiionate, ca urmare a coincidenei n timp a 2 sau mai muli stimuli ce acioneaz asupra organismului, dintre care unul este necondiionat iar altul indiferent; pe scoar se formeaz dou focare de excitaie care, prin iradiere, formeaz o legtur temporal. n consecin, un stimul neutru din punct de vedere biologic asociat cu un stimul necondiionat tinde, dup un timp, s provoace aceeai reacie de rspuns. Modelul are aplicabilitate n special n ceea ce privete asocierea stimulilor emoionali (emoii pozitive sau negative) cu stimuli anterior neutri. n acord cu acest principiu stimulul neutru tinde, dup un timp, s declaneze reacia emoional necondiionat. O situaie amenintoare produce fric n afara oricrei nvri, deci situaia periculoas este stimul necondiionat (SN), iar reacia de rspuns frica este o reacie necondiionat (RN). n acest caz, asocierea SN - RN se produce n mod natural. Un stimul neutru, nepericulos, nu produce fric. Dar, stimulul

neutru, asociat frecvent cu situaia periculoas (SN), devine stimul condiionat (SC), legat el nsui de rspunsul necondiionat (RN) - frica. Dup un timp, situaia nepericuloas (SC) poate produce ea nsi fric , care devine astfel rspuns condiionat.

107

Ilustrativ n acest sens este celebrul experiment al lui Rayner i Watson care l-a avut drept subiect pe Albert, un biea de 11 luni, care a fost condiionat s dezvolte o reacie de fric la un obolan alb, prin asocierea animalului cu un zgomot puternic. Iniial micului Albert i-a fost prezentat obolanul alb i s-a constatat c acesta nu se teme de animal. Chiar n momentul cnd copilul ncerca s ating animalul experimentatorul a produs un zgomot puternic care l-a speriat pe Albert i l-a fcut s i retrag mna. Cnd copilul s-a ndreptat din nou spre animal zgomotul s-a produs iari. Dup cteva asocieri succesive copilul a nceput s se team de obolan. n aceast situaie, zgomotul puternic a constituit stimulul necondiionat (SN) care s-a asociat cu reacia de retragere i fric (RN). Dup asocierea stimulului necondiionat cu stimulul anterior neutru (obolanul), simpla prezen a animalului (SC) a generat reacia de retragere i fric (RC). Deci, prin condiionare, Albert a achiziionat o reacie emoional la un stimul care anterior nu producea aceast reacie. Condiionarea nu se realizeaz doar experimental. Ea constituie un mecanism prin care fiecare dintre noi nvm frica, atracia sau alte reacii emoionale. Kendall relateaz cazul unui copil de cteva luni, internat de mama sa n spital pentru un tratament. n momentul internrii copilul era nc alptat. Personalul spitalului cere mamei s ntrerup alptarea, cerere rezonabil n condiiile spitalizrii, mama nefiind internat. Asistenta ncearc s hrneasc copilul cu biberonul, dar acesta nu-l primete, reacie explicabil n condiiile n care copilul se afl ntr-un mediu nou i strin i este lipsit de prezena protectoare a mamei. Pentru a-l hrni se recurge la un tub ce este introdus n gura copilului i care, prin caracterul su strin, genereaz din partea copilului o reacie aversiv. n mod repetat, prezentarea biberonului pe care copilul l refuz este urmat de introducerea tubului pentru hrnire. Dup un timp, biberonul, iniial un stimul neutru, devine stimul condiionat i genereaz o reacie aversiv (RC). Din fericire, principiul condiionrii poate fi aplicat i n scop terapeutic. Asocierea biberonului cu o muzic plcut care destinde copilul (iniial prezentat singur pentru a genera o reacie necondiionat de destindere i relaxare) a stins reacia de respingere, iar biberonul a fost acceptat de copil. Modelul condiionrii clasice a fost utilizat pentru a explica o serie de tulburri psihopatologice, n special fobiile. 108

Condiionarea instrumental sugereaz drept premis faptul c nvarea (neleas ca o asociere S - R) depinde de consecinele comportamentului, respectiv de prezena sau absena ntririi (pozitive sau negative) dup producerea acestuia. Cnd un rspuns comportamental are consecine satisfctoare crete probabilitatea ca acest comportament s se repete n viitor i invers, cnd este urmat de consecine negative este probabil ca frecvena sa de apariie s scad. Este ceea ce Edward Thorndike numea legea efectului. B.F.Skinner introduce ulterior principiul ntririi pentru a explica mecanismul prin care efectele comportamentului pot crete probabilitatea repetrii acestuia. Cnd un comportament este urmat de consecine pozitive (satisfacie, recompens, laud) probabilitatea repetrii lui crete. Pe aceast cale a ntririi pozitive pot fi nvate att comportamente dezirabile ct i comportamente dezadaptative. De exemplu cnd un copil este ludat de profesor pentru un progres realizat la o anumit disciplin este probabil ca n viitor performanele copilului s creasc. Dar, n aceeai manier i prin acelai mecanism, un copil cruia prinii i-au cumprat o jucrie pentru a-l face s se opreasc din ipat ntr-un magazin va nva c un astfel de comportament zgomotos i indezirabil produce recompens. Cnd un comportament este urmat de consecine negative (insatisfacie, frustrare, blam, pedeaps) probabilitatea repetrii lui scade. Pe aceast cale a ntririi negative pot fi nvate, de asemenea, att comportamente adaptative ct i comportamente dezadaptative. Un copil care este pedepsit pentru o fapt rea tinde s evite aceast fapt. Dar, dac este pedepsit prea des, sau abuziv el i poate pierde ncrederea n sine, se demoralizeaz, refuz s se mai implice n orice activitate i poate deveni depresiv. ntriririle pozitive susin comportamentul, dar nu sunt necesare prea multe ntriri. De fapt comportamentele care sunt urmate de ntriri pariale sau sunt ntrite din cnd n cnd devin mai persistente dect comportamentele ntrite continuu. Este cazul juctorilor patologici de jocuri de noroc la care ctigurile ocazionale funcioneaz ca ntriri pariale i fac mai persistent comportamentul dezadaptativ (n ciuda mulilor bani pierdui). n ceea ce privete ntririle negative acestea pot provoca dou tipuri de rspunsuri: rspunsul de stopare a comportamentului care produce consecine 109

negative sau rspunsul de evitare a acestuia. Un exemplu ne este bine cunoscut tuturor. Atunci cnd ceasul detepttor sun dimineaa muli dintre noi avem tendina de a apsa butonul care ntrerupe soneria (rspuns de stopare). Dar acest buton va ntrerupe soneria pentru 10 minute dup care aceasta va ncepe din nou s sune. Adeseori aipim i ne trezim cu un minut nainte de acest nou semnal pentru a apsa butonul de ntrerupere nc o dat rspuns de evitare). Din fericire acest comportament nu produce consecine dramatice. Dar, oamenii pot nva i comportamente de evitare dezadaptative. De exemplu o adolescent ridiculizat ntr-un grup de colegi va evita probabil compania acestora sau, n cazuri mai severe, va evita orice context social. Rspunsurile de evitare ofer o explicaie remarcabil pentru diverse tulburri anxioase, pentru fobia social sau pentru tulburarea de personalitate evitant. Aceste comportamente sunt, din nefericire, foarte persistente n timp. nvarea observaional sau modelarea sau nvarea prin imitare este procesul de nvare a unui comportament prin observarea comportamentului altora. Cel care a studiat aceast form de nvare este Albert Bandura, psiholog la Stanford University. Aceast form de nvare decurge n afara oricrei ntriri. Multe comportamente din repertoriul nostru de rspunsuri comportamentale au fost

achiziionate prin imitare: activiti fizice, cognitive, modaliti de exprimare, strategii de lucru, emoii, atitudini, etc. Experimentele iniiate de Bandura sugereaz c agresivitatea poate fi rezultatul observrii i imitrii unor persoane agresive din anturaj. nvarea observaional st la baza teoriei nvrii sociale (Bandura, 1986), care sugereaz c un comportament este, n egal msur, produsul stimulilor din mediu dar i a unor influene genetice ca i a unor procese cognitive interne. Contextul social al unui individ este important pentru c el furnizeaz oportuniti pentru ca anumite comportamente s fie observate i imitate. Dar atunci cnd anumite tulburri psihice se manifest n familie este greu de separat efectele factorilor genetici de efectele mediului familial. Este greu de spus n ce msur un comportament schizoid, caracterizat prin suspiciune i rceal afectiv are o etiologie genetic sau este rezultatul imitrii unuia dintre prini sau efectul unor influene educaionale.

110

Valoarea i limitele modelului comportamentalist Demersul behaviorist a dat natere multor cercetri i experimente care au avut drept scop explicarea tulburrilor psihice, dar i identificarea unor metode specifice pentru tratarea acestora. Deoarece este centrat pe mediul n care triete individul i pe experiena sa de nvare, modelul comportamentalist are n vedere analiza influenei factorilor sociali i culturali ca i a influenelor de gen sau de natur etnic. Explicarea n termeni de nvare a tulburrilor psihice este adesea criticat ca fiind suprasimplificatoare i nerealist. Spre ex. a explica comportamentul agresiv doar n termeni de acte agresive nvate nseamn a ignora influena unor factori genetici, familiali i sociali, care favorizeaz manifestarea violenei, nseamn deci a simplifica acest fenomen extrem de complex. Divizarea comportamentelor umane n uniti mici care pot fi abordate experimental i msurate, dei asigur caracterul tiinific al cercetrii, pierde din vedere complexitatea psihicului uman i multiplele sale determinri. O alt critic ce se aduce frecvent modelului behaviorist este generat de nsi esena acestui model, care construiete o psihologie fr contiin. Explicnd totul, inclusiv comportamentele dezadaptative, n termeni de nvare i ca efect al influenelor de mediu se ignor total aspectele neobservabile ale comportamentului, motivaiile sale interne, influena factorilor cognitiv, modularea comportamentului n funcie de structura personalitii etc.

Modelul cognitivist
Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o fundamentare teoretic coerent i solid, fiind n mare msur adoptat de clinicieni. Izvoare teoretice : Filozofia fenomenologic i filozofia stoicilor greci. Epictet, sclav a lui Marc Aurelian i profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importana semnificaiilor pe care oamenii le acord evenimentelor i faptelor pe care le triesc, mai ales dac acestea sunt negative. Consider c oamenii nu sunt influenai de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau. 111

Concepia psihanalitic a lui Adler, care consider c fiecare ins are propria lui concepie despre lumea obiectiv. Stimulii cu care ne confruntm sunt imediat organizai i conceptualizai n mintea noastr, deci le acordm un sens n funcie de propria noastr experien anterioar. Aceast ,,reprezentare construit a realitii obiective a fost numit cmp fenomenologic, construct ce ne permite s explicm de ce n faa aceluiai eveniment, diferite persoane reacioneaz n mod diferit. Psihologia cognitiv care ncearc aplicarea teoriilor cognitiviste n etiopatogenia tulburrilor afective i postuleaz c tulburarea psihic se datoreaz: - incapacitii insului de a rezolva problemele cu care se confrunt - incapacitii de a face fa unor probleme noi i solicitante. Aplicat n psihopatologie, modelul cognitivist consider c funcionarea cognitiv influeneaz i determin tulburrile emoionale i comportamentale. Percepiile eronate ale situaiilor sociale, tendina de a evalua situaiile n termeni negativi fr a dispune de date suficiente, sau obinuina de autoculpabilizare constituie disfuncii la nivelul proceselor cognitive.

Cogniia - element central al teoriei i terapiei cognitive Cogniia are semnificaia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune problemele i de a interpreta faptele. Definiiile sunt destul de ambigue unele prezentnd imprecizii i erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil s fie definite prin categoriile sale specifice: structurile cognitive, coninuturile cognitive, procesele cognitive i produsele cognitive. Structurile cognitive se refer la organizarea intern a informaiei. Ele pot fi: structuri cognitive de suprafa, care corespund la ceea ce este gndit i comunicat, i structuri cognitive de profunzime, care corespund sistemelor de semnificaii acordate evenimentelor. De ex. cei mai dintre noi se gndesc la cini ca la nite animale de cas foarte ataate de om i i evalueaz n funcie de ras, de comportament, de ceea ce tiu s fac etc. Dar, persoanele care se tem de cini i evalueaz doar dup o singur dimensiune ct de feroci pot fi i din acest motiv devin anxioase atunci cnd acetia se apropie de ei.

Abordnd aceast problem din perspectiva modelului cognitivist, astfel de structuri cognitive influeneaz perceperea situaiilor, a poziiei individului ntr112

o asemenea situaie i a probabilitii ca un anumit eveniment s se produc. Coninuturile cognitive constituie materialul actual pe care o persoan l proceseaz, incluznd i autoverbalizrile. Oare ce se va ntmpla?, Ce ar trebui s fac acum?, Cum ies din aceast ncurctur sau de ce trebuie s mi se ntmple asta tocmai mie sunt cteva exemple privind autoverbalizrile unei persoane anxioase. Procesele cognitive sunt operaii prin care sistemul primete, stocheaz, transform i transmite informaii. O persoan anxioas are un mod specific de a procesa informaiile, le interpreteaz distorsionat sau cu referire la propria persoan, chiar dac este vorba de o conversaie neutr. O replic de tipul tinerii din ziua de astzi sunt cam superficiali desprins din conversaia efului de birou cu o alt persoan este interpretat de o tnr secretar anxioas astfel eful crede c sunt superficial i delstoare Produsele cognitive sunt concluziile pe care o persoan le formuleaz ca urmare a unui eveniment. Ele include atribuirile i modul n care sunt explicate cauzele unui anumit comportament. De ex. pe baza interpretrii prezentate anterior secretar poate trage concluzia c nu este apreciat, c nu prea are anse de evoluie n carier i pune toate acestea pe seama lipsei de caliti personale, concluzie fals care se bazeaz pe o interpretare distorsionat a realitii.

Teoriile cognitive asupra tulburrilor emoionale Interpretarea cognitivist a tulburrilor psihice a condus la dou teorii: teoria raional-emoional a lui Albert Ellis (1962) i teoria cognitiv asupra depresiei a lui Aaron Beck (1967). Ellis consider c un comportament dezadaptativ survine atunci cnd o persoan acioneaz pe baza unor prezumii inadecvate sau credine iraionale, cum ar fi ideea c cineva trebuie s fie n permanen competent, s se comporte adecvat i s fie respectat pentru a se simi mulumit Iniial Ellis identific 11 credine iraionale care perturb funcionarea cognitiv a individului nu att prin lipsa lor de realism ct prin caracterul imperativ i rigid trebuie s am ntotdeauna succes pentru a obine aprobarea celorlali. Din acest punct de vedere, afirm Ellis, nu un eveniment n sine cauzeaz distres i produce disfuncii psihologice, ci maniera n care persoana interpreteaz evenimentul. Postulatul de baz al acestei 113

teorii este exprimat n modelul A-B-C, conform cruia anumite credine iraionale (beliefs) despre anumite evenimente sau situaii (activating event) determin anumite consecine emoionale (consequences). Dei indivizii sunt contieni de rspunsul lor emoional, rareori contientizeaz credinele care l mediaz. Dac aceste credine sunt inadecvate sau iraionale este forte probabil s se produc un comportament dezadaptativ. A. T. Beck, psihanalist de formaie, a observat c n psihanaliz subiecii nu fac nici o autoevaluare a proceselor cognitive, concentrndu-se doar asupra fantasmelor pe care le dezvolt i a demonstrat c la depresiv anumite asociaii de idei dau natere unor afecte disproporionate. Problemele psihologice nu sunt, n mod necesar produsul unor fore misterioase i impenetrabile ci pot rezulta din procese banale cum ar fi o nvare defectuoas, inferene incorecte pe baza unor informaii inadecvate, sau dificultatea de a face distincia ntre real i imaginar (Kovacs & Beck, 1978). (Kenddal, Hammen, 1998). Pe baza acestor premise A. Beck a dezvoltat o teorie coerent asupra depresiei i pe baza ei, o terapie care a fost mprtit apoi de foarte muli clinicieni. Din perspectiva teoriei cognitive manifestrile depresive sunt distorsiuni ale judecii insului asupra evenimentelor i situaiilor psiho-stresante. Beck consider c factorii cognitivi sunt primari n etiologia tulburrilor depresive, n timp ce fenomenele afective sunt secundare i derivate din aceste cogniii distorsionate. Distorsiuni n interpretarea realitii apar mai ales cnd structurile cognitive ale insului nglobeaz evenimentele negative trite n copilrie. Deseori educaia parental este att de puternic structurat nct poate influena paradigmele de analiz pe care insul o face n realitate, genernd n aceast situaie o interpretare eronat a evenimentelor i consecutiv o tulburare afectiv. Beck sugereaz c, pe baza acestor grile de analiz, individul continu s distorsioneze realitatea prin erori caracteristici n percepia i interpretarea situaiilor de via, n evaluarea atributelor personale i a relaiilor interpersonale. Aceste trsturi definesc modelul cognitiv al depresiei. n depresie, gndirea este centrat pe experienele unor pierderi majore, pe anticiparea unor consecine negative n viitor i pe sentimentul de a fi inadecvat. Aceasta este ceea ce Beck numete triada cognitiv negativ. Deoarece aceste percepii distorsioneaz realitatea ntr-o manier fatalist, Beck le numete distorsiuni negative.

114

Valoarea i limitele modelului cognitivist. Dei modelul unidirecional A-B-C- al lui Ellis a fost considerat simplist practica clinic i-a oferit un suport empiric, prin identificarea unor corelaii ntre prezena unei varieti de simptome i tulburri psihice pe de o parte i existena unor credine iraionale pe de alt parte. n ceea ce privete modelul cognitiv asupra depresiei principala critic a constat n faptul c aceasta ignor influena factorilor biologici i interpersonali, considernd gndirea ca un fapt n sine i nu ca o parte component a unui sistem complex n care omul este integrat. De asemenea s-a considerat c nu este clar o legtur cauzal ntre factorii cognitivi i tulburarea depresiv. Este posibil ca disfunciile cognitive s fie mai degrab consecinele dect cauzele tulburrii. Aceste critici i-au determinat pe unii cercettori s studieze rolul distorsiunilor cognitive ca factori de vulnerabilitate.

Modelul umanist existenialist

Precursorii demersului umanist au fost William James, Gordon Allport, Abraham Maslow, Gardner Murphy, Carl Roders i Fritz Pearls. Premisa teoretic a modelului umanist este ideea c n fiecare persoan exist o for activ ce tinde spre autoactualizare. Autoactualizarea este o tendin inerent de mplinire i realizare a potenialului uman. Preocuprile umanitilor sunt focalizate asupra experienei i percepiilor contiente ale oamenilor, asupra eliberrii lor de presupuneri i atitudini dezadaptative, n vederea dezvoltrii propriilor potenialiti, ceea ce presupune mai degrab dezvoltare i actualizare de sine, dect vindecarea bolilor sau ameliorarea lor. Perspectiva umanist a fost influenat att de perspectiva psihodinamic, ct i de cea comportamentalist, de care s-a delimitat n mod semnificativ. Umanitii consider c abordarea comportamentalist este o extrem de simplificatoare, pierznd din vedere complexitatea psihologic a individului, iar perspectiva psihodinamic ia n considerare doar natura negativ i pesimist a omului (puterea instinctelor incontiente i iraionale). Prin contrast, ei susin buntatea nnscut a fiinei umane, se concentreaz mai mult pe procesele contiente i pe prezent, dect pe procesele incontiente i pe trecut, iar conceptul

115

cheie este capacitatea de autoactualizare i autodirecionare. Modelul umanist se aseamn ntr-o oarecare msur cu modelul cognitivist, deoarece ambele au n vedere procesele contiente i controlul voluntar. Totui, cele dou modele se deosebesc n raport cu rolul acordat motivaiei n comportament. Umanitii consider c oamenii sunt motivai s accead la niveluri nalte la nivelul creterii, experienei i existenei proprii. Dac aceste niveluri nu sunt atinse se instaleaz anxietatea i depresia. n cadrul acestui model pot fi decelate dou poziii relativ distincte: perspectiva umanist i perspectiva existenialist. Umanitii consider c indivizii sunt motivai de creterea pozitiv, spre realizarea personal, perfeciune i unicitate, adic de tendina de autoactualizare. Ei pot realiza aceast cretere dac recunosc cu onestitate att slbiciunile, ct i punctele tari i i stabilesc valori personale pe care le respect. Considernd c nevoile personale se schimb mereu, umanitii pun accentul pe timpul prezent. Ei sugereaz, de asemenea, c autoactualizarea duce ntr-un mod natural la grija pentru binele altora i la un comportament care exprim dragostea, curajul, spontaneitatea i independena (Maslow, 1970). n ceea ce privete sntatea, umanitii i acord o importan foarte mare, considernd c stresul apare atunci cnd exist o discrepan ntre sinele curent sau nivelul nostru de funcionare actual i sinele ideal sau sinele actualizat. Existenialitii i fondeaz teoria pe dou premise: Oamenii sunt contieni de propria lor existen i recunosc faptul c oricnd i pot ntrerupe viaa; Oamenii sunt liberi s aleag, aadar ei sunt responsabili pentru propria lor via. Reprezentanii acestui curent sunt de acord c fiinele umane trebuie s triasc din plin, autentic, pentru a fi normali din punct de vedere psihic, dar nu cred c oamenii au o nclinaie nativ pentru a tri constructiv. Ei consider c nc de la natere avem o libertate total, numai c este important s facem fa existenei noastre i s dm sens vieii noastre, nerefuznd nici o responsabilitate. Aceia care aleg s se ascund de responsabiliti i alegeri vor avea ca rezultat sentimentul de neajutorare i slbiciune, ducnd o via inautentic. Criza existenial este o alt tem creia existenialitii i acord o mare atenie. Toi oamenii trec prin astfel decrize atunci cnd trebuie s ia o decizie cu 116

privire la direcia n care trebuie s mearg. Ei pot opta ntre curajul de a fi sau tendina de a renuna la lupt, adic de atrece n lumea lui a nu fi. Poziia existenialitilor este mai puin optimist dect a umanitilor. Umanitii vd oamenii ca pe nite fiine care doresc s se dezvolte pn la nivelul cel mai nalt, n timp ce existenialitii vd oamenii ca luptndu-se cu realitatea, cu viaa i moartea, cu a fi sau a nu fi. Punctele de vedere ale umanitilor i existenialitilor dateaz din jurul anului 1940, cnd Carl Rogers, considerat un pionier al perspectivei umaniste, a dezvoltat terapia centrat pe client.

Principii explicative ale modelului umanist-existenialist asupra psihopatologiei Din perspectiv umanist, patologia psihic rezult din blocarea sau distorsionarea dezvoltrii personale i a tendinelor naturale ctre sntate fizic i mintal. Aceste blocaje sunt, de obicei, rezultatul aciunii mai multor factori: Folosirea exagerat a mecanismelor de aprare ale Eului, astfel nct individul pierde progresiv contactul cu realitatea; Condiiile sociale nefavorabile i o nvare defectuoas; Stresul excesiv. Anormalitatea este vzut ca un eec n dezvoltarea potenialului extraordinar de care dispune fiina uman, ca un blocaj sau o distorsiune a tendinelor naturale, dect ca o boal sau o devian. Maslow (1962, 1969) i-a exprimat ngrijorarea n legtur cu eecul inutil al attor oameni normali n mplinirea potenialului lor uman. Conform lui Carl Rogers, nceputul disfunciei se produce n copilrie. Dezvoltarea personalitii este dependent de mediul n care triete copilul i de apresierile pe care le primete de la alte persoane semnificative (prini, prieteni, profesori). Dac n copilrie copilul primete evaluri pozitive necondiionate (este apreciat pentru ce este i ce face i nu pentru msura n care se conformeaz ateptrilor sociale), el va deveni o personalitate matur, cu o imagine de sine realist. El i va cunoate valoarea i calitile, chiar dac recunoate c nu este perfect. Asemenea persoane vor reui s-i actualizeze potenialul uman. Din nefericire, unii copii sunt fcui s simt c nu merit evaluri pozitive. 117

Ei resimt faptul c nu pot fi iubii sau acceptai dect dac se conformeaz la anumite standarde, sau condiii impuse din afar. Dac un copil va primi evaluri pozitive condiionate de atingerea acestor standarde sau de conformarea la valorile sociale, el va dezvolta o imagine de sine distorsionat, incongruent cu potenialul su de autoactualizare. Pentru a menine o imagine de sine pozitiv, aceti oameni trebuie s se evalueze n mod selectiv, negnd sau distorsionnd gndurile sau aciunile care nu concord cu condiiile de acceptare. Ei nu tiu ce simt cu adevrat, de ce au nevoie sau ce valori sau scopuri ar fi semnificative pentru ei. i vor cheltui ntreaga energie pentru a-i pstra o imagine de sine pozitiv, nemaiavnd suficient energie pentru autoactualizare. Prin urmare, cauza comportamentului patologic este incongruena dintre conceptul de sine i potenialul inerent al persoanei. Teoreticienii umaniti i existenialiti au ncercat i explicarea principalelor tulburri psihice din perspectiva teoriei lor. Anxietatea se manifest atunci cnd exist o discrepan ntre sinele

curent i sinele ideal. Pentru a-i susine aceast explicaie umanitii au folosit rezultatele mai multor investigaii n care solicitau subiecilor s rspund la un test de personalitate de dou ori: o dat pentru a arta cum sunt ei n realitate i o dat pentru a indica cum ar dori sau cum cred c ar trebui s fie. Concluzia este c anxietatea provine din eecul de a fi atins actualizarea sinelui. Persoana normal, sntoas este cea care s-a distanat de rolurile create de ateptrile celorlali, adic acea persoan care nu se prezint ca fiind ceea ce nu este. Existenialitii consider c anxietatea provine din responsabilitatea indivizilor de a lua decizii. n ceea ce privete depresia, umanitii consider c aceasta se instaleaz atunci cnd individul realizeaz c nu se va micora niciodat discrepana dintre sinele ideal i sinele real, ceea ce l conduce la renunare, la abandon. Existenialitii consider c indivizii care nu mai fac alegeri, nu mai iau decizii i nu i mai asum responsabiliti nceteaz de a mai fi persoane reale, de a mai exista. Este o mosrte simbolic, care atunci cnd este recunoscut duce la depresie. Umanitii i existenialitii s-au concentrat mai mult asupra anxietii i depresiei, dar dau o explicaie i schizofreniei, chiar dac aceasta este relativ utopic. Unii teoreticieni consider c comportamentul schizofrenicilor este anormal, deoarece difer de comportamentul majoritii oamenilor. n realitate, 118

spun ei, ceea ce pare normal este de fapt anormal, deoarece presiunile sociale au forat majoritatea oamenilor s adopte un comportament fals i s devin asemenea unor roboi care execut ordinele societii. Persoanele schizofrenice ar fi de fapt persoanele care nu au ascultat aceste ordine i s-au retras n ei pentru a se regsi. n schizofrenie, indivizii renun la mascarada sntii psihice i pornesc ctre desoperirea Sinelui real. n cutarea acestui sine, aceti indivizi pot avea un comportament neobinuit, dar, din punctul de vedere al umanitilor i existenialitilor, acest comportament nu este mai nepotrivit dect cel impus de societate. Astfel c schizofrenicii sunt mai aproape de a-i gs adevratul Sine dect ceilali oameni, dar sunt considerai anormali deoarece nu fac parte din majoritate.

Valoarea i limitele modelului umanist - existenialist Demersul umanist-existenialist este dificil de evaluat, n primul rnd pentru c exprim mai degrab o poziie filozofic, dect una medical. Una din trsturile cele mai importante este poziia fa de problemele individului, ca i ncrederea n resursele acestuia de a surmonta problemele cu care se confrunt. Concepia umanist a fundamentat o orientare terapeutic centrat pe client i pe problemele sale actuale, care s-a dovedit a fi foarte eficient, mai ales n situaile de dezadaptare sau impas existenial. De asemenea, a iinfluenat dezvoltarea unor grupuri de ntlnire, care faciliteaz dezvoltarea abilitilor clientului de a se nelege pe sine i de a reaciona la nivelul ntregului si potenial. Pe de alt parte, o serie de critici au foat formulate, att la adresa concepiei teoretice, ct i la adresa terapiei. n ceea ce privete concepia teoretic se afirm c cele mai multe concepte nu pot fi msurate, n consecin teoria nu poate fi testat din punct de vedere tiinific. De asemenea, li se reproeaz umanitilor c nu au dezvoltat o teorie comprehensibil a comportamentului anormal, concentrndu-se asupra anxietii i depresiei, dar ignornd tulburrile mai specifice i mai grave. Psihoterapiile umanist-existenialiste au fost criticate de unii specialiti pentru lipsa de unitate n ceea ce privete procedeele i tehnicile terapeutice, ct i pentru caracterul vag al relaiei terapeut-pacient. Partizanii acestei orientri consider din contr c tocmai aceste trsturi le 119

confer for i vitalitate. Terapiile prea sistematice reduc fiina uman la o abstraciune, negnd unicitatea individului.

Test de autoevaluare 1. Formulai trei idei fundamentale pentru fiecare model teoretico explicativ. 2. Analizai comparativ explicaiile fiecrui model privind anxietatea 3. Analizai comparativ i corelativ demersurile terapeutice dezvoltate de fiecare dintre cele cinci concepii teoretice 4. Identificai mecanismele de aprare folosite n urmtoarele situaii: Mariei i s-a spus c soul ei are cancer. Ea cere medicului s repete unele probe de laborator, deoarece crede c laboranii au fcut o greal. ntrebat fiind dac dorete s vorbeasc despre boala soului ei, Maria spune: a dori s nu vorbesc despre asta acum. Domnul X a murit dup o scurt suferin. ntrebat despre nmormntare doamna X spune nu pot s-mi amintesc nimic despre nmormntare, cu excepia faptului c au fost muli oameni acolo. Lucian i-a lsat prul lung, i-a pus cercei n ureche i cnt la chitar, asemenea unuia dintre idolii lui de la Prodigy Ioana nu arat foarte bine. Este grsu i are un ten mai ptat, dar este mbrcat ntotdeauna dup ultima mod. O persoan care tocmai a fost internat la Sanatoriul de la Predeal spune eu de fapt nu sunt bolnav, am venit aici doar ca s m odihnesc. Ion, care fumeaz de la 12 ani, l sftuiete pe fratele su mai mic s nu fumeze, pentru c fumatul duneaz sntii. Alexandra a terminat Liceul Sanitar i a fost repartizat la Spitalul Judeean, la secia Chirurgie. Ea adreseaz o cerere directorului, solicitnd un loc de munc la ORL sau la laborator. Domnul Ionescu a avut o zi proast la serviciu. El vine acas i i reproeaz soiei c niciodat mncarea nu este gata la timp. Livia este n echipa de baschet a unui club, dar are performane sub

120

medie. Ea hotrte s prseasc echipa i i spune prietenei ei: am plecat din cauza antrenoarei; ori de cte ori greea cineva, ea ipa la mine. Domnul popescu a avut un accident n drum spre serviciu. Cnd i povestete secretarei ce s-a ntmplat, aceasta exclam: suntei ct se poate de calm; nu v-a tulburat deloc accidentul? Gigi, pn nu demult btuul clasei, s-a schimbat considerabil. Astzi este unul din cei mai buni fotbaliti ai clubului local Mihai a devenit brusc morocnos i bombne ntr-una pentru c prietena lui nu vrea s-l nsoeasc la un meci de box Doamna X reproeaz copiilor dezordinea din camer i bate celul care i sare pe picioare. Este foarte nervoas pentru c diminea a avut o ceart serioas cu efa sa. O tnr femeie resimte adesea dureri n piept i senzaia c i amoresc minile, dup ce se ceart cu soul Un tnr cruia i place s mearg n vitez cu maina i spune i spune prietenului su maina asta reacioneaz mai bine la vitez mai mare O femeie de 45 de ani ncepe s se mbrace foarte tinerete, ca o adolescent, dup divorul de soul su

Bibliografie 1. *** (1994) DSM IV 2. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock Publishers, Inc. 3. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris 4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 5. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia

121

REZUMAT Capitolul abordeaz principalele modele explicative asupra funcionrii psihice, cu analiza principalelor mecanisme ale dezvoltrii, nvrii si adaptrii umane. De asemenea, sunt analizate principalele ipoteze explicative asupra tulburrilor psihice si supoziiile privind cauzele acestor tulburri. Plasarea in contextul unei paradigme teoretice explicative permite profesionistului s- i proiecteze principalele strategii de interven ie

UNITATEA DE NVARE 4.

CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
Obiectivele cursului La sfr itul secven ei de curs, studentul va fi capabil: 1. S analizeze valoarea i limitele diverselor tipuri de clasificri 2. S descrie succint cele dou sisteme de clasificare moderne

CUPRINS 1. Tipuri de clasificare 2. Sisteme de clasificare

Durata medie de studiu individual: 2 ore studiu pe suportul de curs 3 ore 1 ora rezolvare sarcini de lucru

122

Istoricul psihiatriei evideniaz mai multe tentative de sistematizare a bolilor psihice. Clasificrile ncearc s introduc o oarecare ordine n marea diversitate a fenomenelor ntlnite n practica clinic. Scopul acestora este de a identifica un ansamblu de simptome care, dincolo de marea variabilitate individual a manifestrilor clinice, pot fi ncadrate ntr-o categorie diagnostic. Cu alte cuvinte, diagnosticarea const n ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie diagnostic, ca urmare a identificrii unui ansamblu de simptome eseniale. Pe de alt parte, clasificarea n psihiatrie i rigoarea ei face posibil comunicarea ntre specialiti psihiatri, psihologi clinicieni, psihoterapeui etc. asupra naturii problemelor pacienilor, asupra tratamentului i prognosticului. Cu toate acestea, clasificarea n psihiatrie a fcut obiectul a numeroase critici, n special din partea psihoterapeuilor. Principalele argumente ale acestora se refer, pe de o parte, la faptul c ncadrarea unui bolnav ntr-o categorie diagnostic mpiedic abordarea modului particular n care acesta dezvolt boala i nelegerea problemelor sale unice, iar pe de alt parte, la faptul c arareori un bolnav poate fi ncadrat cu acuratee ntr-o categorie nozografic. Cu siguran aceste critici sunt ntemeiate, deoarece orice clasificare implic un demers de schematizare i are un caracter relativ artificial, neputnd cuprinde ntreaga diversitate a cazurilor particulare. Totui, pentru psihiatri, clasificrile constituie un important instrument de orientare a diagnosticrii. Este esenial ns, att pentru medic, dar mai ales pentru psihologul clinician, s ia n considerare aspectele particulare ale modului n care bolnavul triete boala, aspectele etiologice specifice, prezena elementelor de suport n anturajul pacientului, resursele personale, etc. deoarece acestea pot influena prognosticul bolii, dar, mai ales, au o importan deosebit n demersul psihoterapeutic.

Tipuri de clasificare Exist mai multe modaliti de clasificare. n mod tradiional, tulburrile psihice au fost clasificate n categorii diagnostice, pe baza reunirii unui ansamblu de simptome care se manifest mpreun. n conformitate cu acest demers, pentru a diagnostica o tulburare se urmresc anumite criterii clinice, pentru o tulburare specific, date de prezena sau absena unor simptome, cu un anumit grad de severitate i de persisten n timp. De ex. dac tristeea nu este suficient de sever

123

i nu persist cel puin dou sptmni, acest simptom nu este suficient de semnificativ pentru a diagnostica o depresie. Un demers alternativ este clasificarea dimensional, care respinge utilizarea unor categorii distincte. Susinut iniial de Kretschmer, ea a fost argumentat ulterior de Eysenk, care propune, n loc de categorii, un sistem cu trei dimensiuni: psihoticism, nevroticism i introversie extraversie. Pentru fiecare dintre cele trei dimensiuni pacienii primesc diferite scoruri, pe baza crora se realizeaz diagnosticul. De ex. un pacient isteric ar obine scoruri mari pe axa nevroticismului i a extroversiei i scoruri mici pe axa psihoticismului. Cercetrile ulterioare nu au confirmat ns supoziiile lui Eysenk. Totui abordarea dimensional este uneori folosit n msurarea comportamentului. De exemplu, mai degrab dect a considera c o persoan este sau nu depresiv, aceasta poate fi clasificat n funcie de poziia pe care se plaseaz pe un continuum, ntre starea de euforie extrem i starea de tristee profund. Dac o persoan este clasificat n funcie de mai multe dimensiuni se poate obine un profil. De exemplu de poate constata c o persoan obine scoruri mari pentru depresie, sczute pentru impulsivitate i scoruri medii pentru persisten. Aceasta abordare definete clasificarea multiaxial. Timpul este i el un criteriu important de clasificare. n funcie de

persistena simptomului mai muli ani sau doar saptmni se difereniaz tulburrile cronice de cele acute. Dac simptomele persist mai mult timp la acelai nivel de severitate tulburarea este considerat continu, n timp ce dezvoltarea unor simptome la interval de 3 4 luni definete o tulburare episodic.

Sistemele de clasificare Istoricul psihiatriei evideniaz mai multe tentative de sistematizare a tulburrilor psihice. Kraepelin este ns primul psihiatru care reuete s elaboreze primul sistem de clasificare al bolilor psihice, care s-a impus tuturor colilor europene de psihiatrie din vremea sa. Punctul de plecare al sistemului clinico nozologic al lui Kraepelin l constituie ipoteza organogenetic a lui Griesinger, care susinea c bolile psihice ar fi expresia ipotetic a unor leziuni cerebrale. Explicaiile de natur organogenetic erau n bun msur valabile n bolile psihice cu etiologie organic (demene,

124

oligofrenii, tulburri psihice consecutive unor traumatisme cerebrale), dar s-au dovedit total ineficiente n cazul altor categorii de boli (nevroze, psihoze, tulburri de personalitate), unde nu se cunotea un substrat anatomic lezional. Prin faptul c orientarea clinico nozologic se baza pe observaia i descrierea simptomelor, a evoluiei i a prognosticului, ct i pe etiologie i unele date de fiziopatologie, aceast orientare a nscris psihiatria, fr echivoc, n sistemul tiinelor medicale. Categoriile diagnostice stabilite de Kraepelin (psihoze organice, psihoze endogene, stri reactive, deviaii ale personalitii etc.) i pstreaz i astzi valoarea lor pragmatic. Ca reacie la orientarea clinico nozologic i folosind drept argumente neajunsurile sistematicii kraepeliene (schematismul, nelegerea simplist

mecanicist a cauzalitii, prelucrarea insuficient a psihiatriei de grani etc.) o serie de psihiatri ai vremii dezvolt un curent antinozologic (antipsihiatria). Reprezentanii cei mai de seam a acestui curent, Adolf Meyer i Jules Messerman, consider c diagnosticul ntr-un singur cuvnt este inadecvat ntrun cmp att de complex cum este comportamentul uman. Inspirndu-se ntr-o oarecare msur din teoria evoluionist, adepii antipsihiatriei consider boala ca un rezultat al dezvoltrii, a crei ultim verig este starea morbid, descris ca un tip de reacie patologic, ulterior numit ergazie. Dei depit i contestabil ca aplicabilitate clinic, orientarea antipsihiatric, prin promotorii ei, are meritul de a fi descris pasihozele ca reacii care rezult din interaciunea individului, ca entitate psihobiologic, cu mediul social i, de asemenea, de a fi contribuit la folosirea studiului biografic i istoric al personalitii n nelegerea i explicarea etiopatogeniei bolilor psihice. n rile europene, sistemele de clasificare au rmas n mare msur fidele cadrului formulat de Kraepelin. n schimb, n deceniile trei i patru ale secolului XX, prerile psihiatrilor americani erau foarte diferite de ale europenilor. Psihanaliza i doctrina lui Adolf Meyer au fcut ca preocuprile psihiatrilor americani s se centreze mai mult pe unicitatea indivizilor dect pe trsturile lor comune. Recent ns, atitudinea fa de clasificarea psihiatric a cunoscut o schimbare fundamental n SUA. DSM III a deschis o nou perspectiv asupra clasificrii, prin introducerea unor criterii stricte, care s permit ncadrarea bolnavului ntr-o categorie i s susin rigurozitatea diagnostic.

125

ICD i DSM Cele mai cunoscute sisteme de clasificare actuale sunt International Clasification of Diseases (ICD) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ICD este un sistem de clasificare elaborat de Organizaia Mondial a Sntii, care a fost introdus n Europa n 1900. El este un sistem de clasificare pentru toate bolile. Tulburrile mintale au fost introduse n ICD, abia ncepnd cu ediia a 6-a. Prima ediia a cunoscut foarte multe critici. Ulterior ICD a nregistrat revizii succesive. Abia n ICD9, mai multe grupuri de lucru din OMS au aprofundat principiile i practica clasificrii, mbuntind schemele de clasificare i redactnd un nou glosar descriptiv. Ultima ediie revzut este ICD 10, care este format din trei pri principale: 1. 2. O prezentare a sistemului multiaxial i a sindroamelor Un glosar care conine terminologia i rezumatul succint al caracteristicilor clinice, ca i a reperelor pentru diagnosticul diferenial 3. Criterii diagnostice pentru cercetare

Cele mai importante categorii diagnostice cuprindse n ICD10 sunt: Tulburri mintale organice inclusiv simptomatice Tulburri mintale i comportamentale datorate utilizrii de substane psihoactive Schizofrenia, tulburrile schizotipale i tulburrile delirante Tulburri ale dispoziiei afective Tulburri nevrotice legate de stres i somatoforme Sindroame comportamentale asociate cu tulburri fiziologice i factori somatici Tulburri ale personalitii i comportamentului adultului Retardarea mintal Tulburri ale dezvoltrii psihologice Tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie i adolescen Prima ediie a DSM a fost dezvoltat n SUA de Asociaia psihiatrilor

126

americani i a fost publicat n 1952, ca o alternativ pentru ICD6. DSM I a fost puternic influenat de concepiile lui Adolf Meyer i Karl Menninger. n 1965 a nceput lucrul la DSM II, acesta fiind publicat n 1968. Categoriile diagnostice din DSM II erau nc puternic influenate de concepia psihanalitic. Dei a nsemnat o revizuire semnificativ a ediiei anterioare, DSM II nu a constituit un instrument foarte util pentru psihiatri. Diagnosticarea persoanelor cu diverse tulburri psihice, utiliznd categoriile diagnostice din DSM II au condus la multe dispute ntre specialiti. n 1980 a aprut DSM III, care includea categorii diagnostice cu descrieri mai obiective. Aceast ediie a introdus o serie de inovaii importante. Pentru fiecare diagnostic erau stabilite criterii operaionale, cu reguli de includere i excludere a cazurilor. A fost revizuit terminologia, a fost introdus factorul timp (durata simptomelor) printre criteriile diagnostice i a fost abordat o clasificare multiaxial cu 5 axe: sindroame clinice, tulburri de personalitate, condiii i tulburri somatice, severitatea factorilor de stres psihosociali i cel mai nalt nivel de adaptare n ultimul an. DSM III a fost nlocuit, n 1987, de DSM IIIR, care a fost gndit ca o variant intermediar pn la revizuirea complet i apariia lui DSM IV, n 1994. n DSM IV, tulburarea mintal este definit ca un pattern comportamental sau psihologic care, fie cauzeaz distres, fie produce disfuncii n una sau mai multe arii semnificative de funcionare ale individului.7 DSM IV stabilete criterii operaionale pentru fiecare tip de tulburare mintal. (De ex. pentru un episod depresiv major DSM IV precizeaz cel puin cinci din urmtoarele simptome trebuie s fie prezente de-a lungul a dou sptmni cel puin unul dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezent (1) dispoziie depresiv sau (2) scderea interesuluietc.) Diagnosticele n DSM IV sunt organizate n clase. (De ex. tulburrile afective include tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar etc.) DSM IV utilizeaz un sistem multiaxial, nu doar pentru clasificarea tulburrilor, ct, mai ales, pentru evaluarea sntii individului, a experienelor sale personale i a status-ului social. ntre cele dou sisteme de clasificare (ICD 10 i DSM IV) exist multe
Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
7

127

compatibiliti, dar i diferene, att n ceea ce privete terminologia utilizat, ct i n ceea ce privete clasificarea tulburrilor, ncadrarea lor n categorii i descrierea lor. ICD 10 are o abordare mai descriptiv, n timp ce DSM IV are o abordare mai pragmatic. Unele tulburri se regsesc ntr-un sistem, dar nu se mai regsesc n altul (de ex. neurastenia este prezent n ICD10, dar lipsete din DSM IV). DSM IV nltur o serie de concepte (de ex. nevroza i tulburrile nevrotice pe care ICD 10 continu s le foloseasc). n ciuda acestor deosebiri, cele dou sisteme coexist i au ca rol orientarea activitii de diagnoz i construirea unei paradigme conceptuale care s fac posibil comunicarea ntre specialiti.

Test de autoevaluare 1. Analizai succint valoarea i limitelor diferitelor modaliti de clasificare 2. Argumentai importana sistemului clinico-nozologic al lui Kraepelin 3. Prezentai caracteristicile de construcie ale celor dou sisteme de clasificare moderne

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston

REZUMAT Capitolul abordeaz o perspectiv istoric asupra principalelor criterii de clasificare in psihiatrie de-a lungul evolu iei sale si apoi dezvolt cele doua sisteme actuale de clasificare: sistemul european ICD 10 si sistemul american DSM IV. De asemenea sunt precizate principalele diferen e intre cele doua sisteme, n ceea ce pive te ncadrarea tulburrilor psihice

128

UNITATEA DE NVARE 5.

TULBURARILE ANXIOASE

Obiectivele cursului La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili: 1. s diferenieze tulburrile anxioase 2. s explice etiologia tulburrilor anxioase

CUPRINS 1. Clasificarea tulburrilor anxioase 2. Etiologia tulburarilor anxioase

Durata medie de studiu individual: 2 ore studiu suport de curs 3 ore 1 or pentru temele de (auto) evaluare

129

Tulburrile anxioase includ un ansamblu de afeciuni psihice, al cror simptom predominant este anxietatea, asociat cu un comportament de evitare, care cauzeaz tulburri clinice semnificative i afecteaz funcionarea individului n plan social i performanele n activitate. n ceea ce privete clasificarea acestor tulburri, ntre cele dou sisteme de clasificare, prezentate anterior, exist o serie de diferene. n DSM IV, categoria tulburri anxioase include fobiile, tulburarea de panic, anxietatea generalizat, tulburarea obsesiv compulsiv i tulburarea de stress posttraumatic, n timp ce ICD 10, clasific aceste tulburri n 4 subcategorii: tulburri anxioase fobice, alte tulburri anxioase (care includ i tulburarea anxioas generalizat), tulburarea obsesiv compulsiv i reacii la stres sever i tulburri de adaptare (care includ reacia acut la stres i tulburarea de stress posttraumatic, dar i tulburri de adaptare propriu-zise).

Teorii privind anxietatea i tulburrile anxioase Studiile i cercetrile asupra anxietii au ncercat s rspund la dou ntrebri fundamentale: 1. Care este ponderea factorilor biologice i a influenelor mediului extern n etiologia anxietii? 2. Exist o trstur anxioas care face o persoan vulnerabil pentru anxietate sau exist anumite trsturi care determin o vulnerabilitate n anumite situaii specifice? Cu referire la prima ntrebare, trebuie acceptat premisa c anumite substane din componena neuronilor, diverse sisteme de neurotransmitori sau un dezechilibru chimic joac un rol important n experimentarea fricii i anxietii. Dar, n acelai timp, anumite condiii de mediu sau influene externe, ca i modul n care o persoan confer semnificaii i interpreteaz evenimentele pe care le triete constituie factori deosebit de importani n dezvoltarea unei tulburri anxioase. n prezent este unanim acceptat ideea c interaciunea celor dou categorii de factori constituie un model explicativ pentru apariia, dezvoltarea i persistena unor tulburri anxioase (diathesis stres model)

130

i n ceea ce privete a doua ntrebare cercetrile au demonstrat c, nici anumite trsturi, nici anumite situaii n sine nu pot explica anxietatea, ci predispoziiile individuale i factorii situaionali interacioneaz constant, att n dezvoltarea i experimentarea personalitii, ct i n reducerea vulnerabilitii pentru anumite tulburri anxioase. n ceea ce urmeaz, vom prezenta succint patru modele teoretico explicative asupra anxietii: biologic, cognitiv, comportamental i psihanalitic.

Teoriile biologice Teoriile biologice pun accentul pe rolul factorilor genetici i constituionali, al reactivitii biologice, pe factorii endocrini i neurotransmitori i pe anatomia creierului n apariia i dezvoltarea anxietii. Fiinele umane, ca i animalele, au capacitatea nnscut de a reaciona la situaii amenintoare ntr-un mod adaptativ, fie prin evitare i fug, fie prin nfruntare i lupt. Ori de cte ori un factor amenintor acioneaz asupra individului, sistemul nervos autonom transmite mesaje la organele interne i la glanda adrenal. Aceasta elibereaz adrenalin, care are rol activator asupra organismului, pregtindu-l pentru aciune. Dar, dac adrenalina are rolul de a stimula reactivitatea organismului, pregtindu-l pentru confruntare, excesul de adrenalin poate cauza anxietate. n ceea ce privete aciunea factorilor genetici, aceasta este demonstrat de prezena anxietii la rudele pacientului i mai ales la gemenii monozigoi. Studiile clinice au demonstrat un aport semnificativ, dar moderat al factorilor genetici n etiologia tulburrilor anxioase. n legtur cu rolul acestor factori se ridic ns dou probleme: Se poate vorbi de o vulnerabilitate general pentru anxietate sau de o vulnerabilitate specific pentru anumite tipuri de tulburri? O tulburare prezent la copii este doar rezultatul unei vulnerabiliti motenite sau exist o serie de factori psihologici n unele familii care pot favoriza dezvoltarea anxietii? Kendall i Hammen (1998) afirm c pentru copiii care provin din familii n care unul dintre prini prezint o tulburare anxioas probabilitatea de a dezvolta un comportament anxios este mai mare dect pentru ali copii. Dar aceast

131

anxietate poate fi i nvat, n special n cazul fobiilor. De ex. o mam care se teme de cini va ncerca s-i fereasc copilul de un pericol pe care l resimte stringent i i va interzice s se apropie de cini, inducnd astfel att anxietate ct i comportamentul de evitare. De asemenea, micile ritualuri obsesive (verificrile repetate ale gazului sau uii) i anxietatea asociat acestora pot fi nvate. Cercetri recente au pus n eviden prezena la nivelul neuronului a unui neurotransmitor cu aciune inhibitorie asupra anxietii, numit acid gammaaminobutiric (GABA). Descoperirea acestei substane care pare a fi un tranchilizant natural i care are un efect asemntor cu aciunea specific benzodiazepinelor8 a condus la formularea supoziiei c la persoanele anxioase sar putea nregistra un deficit al acestei substane. n acest domeniu cercetrile sunt nc la nceput. De asemenea, s-a formulat ipoteza c anumite pri ale creierului, precum lobul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic i altele sunt implicate n tulburrile anxioase. Teoriile cognitive Teoriile cognitive pornesc de la premisa c anxietatea i are sorgintea n modul particular n care individul interpreteaz evenimentele pe care le triete. Fiecare om ncearc s dea sens i semnificaie lumii n care triete, dar anumite persoane au tendina de a distorsiona realitatea, de a o interpreta ntr-o manier iraional i, n consecin, de a adopta o atitudine defensiv n faa provocrilor vieii, ceea ce va conduce la anxietate. O apreciere nerealist a expectanelor fa de noi i a propriilor noastre posibiliti conduce la structurarea unor iluzii cognitive, care vor determina o atitudine defetist n faa vieii. De exemplu iluzia atotputerniciei, exprimat astfel - ,,sunt dator s fac tot ce trebuie, asociat cu iluzia neputinei absolute - ,,nu sunt bun de nimic, nu pot face ce trebuie va conduce la o interpretare de acest fel: ,,dac nu reuesc s fac acest lucru nseamn c nu sunt bun de nimic i n-am de ce s merg mai departe. Beck i Emery consider c o schem cognitiv anxioas reflect teme
8

Benzodiazepina este o substan chimic ce se afl n componena unor medicamente anxiolitice precum diazepam, nitrazepam etc.

132

precum: pericol, ru, ameninare, neputin. De exemplu, individul percepe ca o ameninare posibilitatea unei evaluri negative din partea celorlali sau credina c anumite senzaii fizice ar indica un posibil atac de cord. Diversele scheme cognitive anxioase se articuleaz i constituie un filtru n interpretarea realitii, ceea ce determin persoan s triasc un acut sentiment al pericolului. Foarte interesant este faptul c dialogul interior al unei persoane anxioase ia adesea forma unor ndoieli proiectate n viitor, pe care le formuleaz cu privire la resursele i posibilitile sale, la gradul s de adecvare la solicitrile din partea mediului i la potenialele consecine ale unor situaii. n consecin anxietatea apare ca fiind rezultatul unor interpretri eronate a cerinelor externe i a unei preocupri excesive asupra propriei persoane.

Teoriile comportamentale Explicaiile teoriilor comportamentale asupra anxietii pun accentul pe nvarea rspunsului anxios prin condiionare clasic, condiionare operant sau modelare. Condiionarea clasic este mecanismul nvrii fobiilor, ca urmare a asocierii unui stimul necondiionat aversiv cu un stimul anterior neutru, ce va deveni stimul condiionat i va genera un rspuns emoional asemntor celui determinat de stimulul necondiionat. (ex. asocierea unui stimul puternic cu prezena unui animal) Condiionarea operant pune accent pe rolul ntririi n nvarea unui rspuns care poate preveni o situaie amenintoare. Este vorba despre aa numitul comportament de evitare, care devine astfel o ntrire pozitiv De exemplu o adolescent care este pus n situaia de a ine un mic discurs n faa colegilor, se blbie, strnind chicotelile i comentariile rutcioase ale acestora. n consecin, ea i ntrerupe discursul i pleac, pentru a scpa de suferina generat de situaia ridicol. Este posibil ca, n viitor, ea s evite situaii n care ar trebui s vorbeasc n public, ajungnd ulterior pn la evitarea oricrui context social, n tendina de a reduce anxietatea. Modelarea produce nvare n absena unei experiene personale, ci doar

133

pe baza observrii comportamentului altei persoane care a experimentat un rspuns emoional negativ. Dac ne referim la exemplul anterior, este posibil ca o alt coleg s dezvolte anxietate n legtur cu comunicarea n public i s adopte un comportament de evitare, doar pe baza observaiei situaiei precedente.

Teoriile psihanalitice Teoriile psihanalitice i-au adus o contribuie important la nelegerea anxietii. Freud definea anxietatea ca o stare emoional neplcut i diferenia trei tipuri de anxietate: anxietatea obiectiv, anxietatea moral i anxietatea nevrotic. Anxietatea obiectiv i are sursa n realitate, n timp ce anxietatea moral se datoreaz presiunii Supraeu-lui, care genereaz teama de a nu fi pedepsit pentru nclcarea standardelor morale de comportament. Anxietatea nevrotic i are originea n energia Id-ului, care ar putea determina individul s gndeasc sau s se comporte ntr-o manier socialmente inacceptabil, n virtutea principiului plcerii. Deci anxietatea vizeaz consecinele unor acte determinate de manifestarea impulsurilor sau instinctelor i este expresia conflictului

ireconciliabil ntre Id i Ego. Mecanismul de aprare menit a bloca manifestarea necontrolat a impulsurilor este represia. Teoriile psihodinamice moderne se concentreaz mai puin asupra conflictului intrapsihic dintre Id, Ego i Supraeu i n mai mare msur asupra influenelor interpersonale. Separarea timpurie de mam este considerat o posibil cauz a anxietii.

Test de autoevaluare 1. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din ICD 10 2. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din DSM IV 3. Formulai trei idei eseniale privind etiologia tulburrilor anxioase

Bibliografie 5. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 6. *** (1994) DSM IV

134

7. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 8. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 9. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth Publisher, New York

REZUMAT Capitolul abordeaz categoria tulburrilor anxioase, in contextul DSM IV, dar su precizarea diferen elor fa de ICD 10. Sunt analizate principalele tulburri psihice ncadrate in aceast categorie. Este dezvoltat simptomul central care justifica asocierea acetor tulburari ntr-o categorie nozografica. De asemenea, sunt analizate principalele supozitii etiologice din perspectiva principalele modele teoretico-explicative

UNITATEA DE NVARE 6.

STRESUL SI TULBURRILE DE STRES

Obiectivele cursului La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili: 1. S clarifice conceptul de stres 2. S identifice i s clasifice agenii stresori 3. S descrie modalitile de copping la stres 4. S descrie tabloul clinic al tulburrii de stres postraumatic 5. S diferenieze tulburarea de stres postraumatic de alte tulburri legate de stres

135

CUPRINS Conceptul de stres Modaliti de reacie la stres Tulburarea acut de stres Tulburarea de stres postraumatic

Durata medie de studiu individual: 4 ore studiu suport de curs 7 ore 3 ore pentru temele de (auto) evaluare

Stresul psihic reprezint o dimensiune psihologic a lumii contemporane, cu implicaii biologice certificate de includerea sa ntre factorii de risc ai patogenezei. Stresul face parte din viaa noastr de zi cu zi. Pn s nvm s-l recunoatem i s ne ferim de urmrile lui, adeseori severe, asupra strii noastre sufleteti dar, mai ales, asupra sntii noastre (i, implicit, asupra duratei noastre de via), l-am simit pe propria noastr piele, dndu-i diferite nume: enervare, nerbdare, plictiseal, oboseal, furie, dezgust, ruine, team, panic, manie, groaz, frustrare etc., toate aceste stri, predominant afective, constituind, de fapt, mtile stresului. Studiile premergtoare conceptualizrii stresului i aparin lui Cannon, care a semnalat pentru prima dat, n mod experimental, apariia unei reacii nespecifice de alarm a organismului n faa unui stimul amenintor. Conceptul de stres a fost creat de psihologul canadian Hans Selye, care l-a definit ca fiind o reacie general nespecific a organismului la aciunea extern a unor factori (ageni stresori) de natur variat (fizic, chimic, biologic i psihic). Orice situaie, pozitiv sau negativ, care reclam eforturi de adaptare din partea individului poate fi stresant. n acest sens Selye difereniaz stresul pozitiv, numit eustress (ex. cstoria) i stresul negativ, numit distress (ex. nmormntarea) n ultimele decenii, accentul n definirea stresului s-a comutat pe caracterizarea ansamblului manifestrilor ce compun aceasta reacie (tulburri psihice i/sau somatice multiple i polimorfe), n scopul analizrii impactului

136

acestuia asupra unor indivizi cu o anumita constituie psihic, predispus (ereditar sau prin traume psihice anterioare) apariiei unor tulburri cu implicaii dezadaptative comportamentale. A.von Eiff definete n manier sintetica stresul ca fiind reacia psihofizic a organismului, generat de ageni stresori, ce acioneaz pe calea organelor de sim asupra creierului, punndu-se n micare, datorit legaturilor cortico-limbice cu hipotalamusul, un ir ntreg de reacii neuro-vegetative i endocrine, cu rsunet asupra ntregului organism". Mai recent, Derevenco propune o definiie psiho-biologic a stresului, inspirat de teoria cognitiv a stresului, elaborat de coala lui Lazarus. n aceasta definiie accentul este pus pe dezechilibrul biologic, psihic i comportamental dintre cerinele mediului fizic, ambiental sau social i resursele reale sau percepute ca atare ale omului, de a face fa (prin ajustare sau adaptare) acestor cerine i situaii conflictuale (Deverenco,1998). P.Fraisse consider c stresul reprezint totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului, care nu-i gsesc soluia. Aa cum se desprinde din definiiile prezentate mai sus, conceptul de stres este, n general, folosit cu referire, pe de o parte, la anumii factori ce blocheaz satisfacerea unei trebuine sau creeaz o situaie amenintoare pentru individ i, pe de alt parte, la rspunsurile biologice i psihologice ale individului n faa acestor ameninri. Pentru evitarea confuziilor ns, factorii care genereaz cerine de adaptare sunt denumii ageni stresori, rspunsurile organismului n faa acestor cerine sunt cuprinse sub denumirea de stres, iar eforturile de a gestiona stresul se definesc ca modaliti de reacie la stres sau modaliti de copping. Neufeld (1990) consider c stresul este expresia unor modaliti inadecvate de copping. Agenii stresori sunt extrem de variabili. O caracteristica a agenilor stresori este, ns, caracterul lor potenial de a produce stres psihic, validat de semnificaia de ameninare, prejudiciu, nocivitate etc. pe care le-o confer subiectul agresionat. Lund n considerare interaciunea agenilor stresori cu particularitile psiho-fizice a subiectului i cu posibilitile acestuia de a reaciona la stres, S. B. Sells considera ca stresul psihic ia natere n urmtoarele situaii:

137

n circumstane care surprind individul nepregtit spre a le face fa: lipsa de antrenament, incapacitate fizic si intelectual (de moment sau de fond).

situaii n care miza este foarte mare, un rspuns favorabil avnd consecine importante pentru individ, n timp ce eecul (incapacitatea de a rspunde eficient la situaia solicitant) are un efect nociv, accentund i mai mult stresul psihic;

n funcie de gradul de angajare a individului (n raport cu miza).

n ciuda marii diversiti a agenilor stresori, Carson (1998) identific trei categorii de factori care genereaz stres: frustraiile, conflictele i presiunile. Frustraia se manifest atunci cnd un obstacol blocheaz satisfacerea unei nevoi. Exist foarte multe obstacole cu care individul se poate ntlni: pierderea unei fiine dragi, lipsa competenelor necesare pentru a face fa unei situaii, pierderea serviciului, handicapurile fizice, blocaje din partea mediului, singurtatea, culpabilitatea etc. Este foarte dificil s reacionm la frustraie, pentru c ea se asociaz de regul cu un sentiment de autodevalorizare, ceea ce face ca individul s se simt ineficient, incompetent, neputincios. Conflictele apar atunci cnd se confrunt dou sau mai multe trebuine sau motive incompatibile, care impun cu necesitate o selecie. Carson difereniaz trei tipuri de conflicte: Conflicte de tip apropiere respingere, care presupun tendina dual de a accepta i a respinge, n acelai timp, un anumit scop. (ex. a iubi o persoan incompatibil din punct de vedere social i care mprtete valori total diferite) Conflicte de tip apropiere apropiere, care impun o alegere ntre dou scopuri, ambele dezirabile, dar care nu pot fi atinse n acelai timp sau impun limitri de spaiu, timp, energie sau resurse financiare (ex. dou oportuniti de carier care se ivesc n acelai timp sau dou posibiliti la fel de tentante de petrecere a concediului, dar care nu pot fi ambele satisfcute din cauza unor constrngeri de timp i bani etc.) Conflicte de tip evitare evitare, care impun o alegere ntre

138

dou alternative nesatisfctoare de rezolvare a unei situaii. n acest caz este necesar o opiune dup principiul dintre dou rele acesta ar fi mai bun (ex. o femeie care se afl n faa situaiei de a divora i a-i crete singur copiii, dar n afara unor conflicte familiale care i-ar putea afecta sau a rmne cu soul, pentru c copiii au nevoie de tat. dei acetia sufer datorit numeroaselor certuri domestice). Presiunile de a reaciona ntr-un anume fel sau de a atinge un anumit scop constituie, de asemenea, surs de stres. Presiunile i pot avea originile n surse externe sau interne. (ex. elevii care fac eforturi deosebite pentru a obine rezultate bune datorit presiunilor prinilor sau datorit ambiiei i a unui nivel foarte nalt de aspiraie) Aceast clasificare a agenilor stresori este ns adesea arbitrar, deoarece rareori poate fi decelat un singur factor de stres. De cele mai multe ori ei acioneaz concertat (Ex. un absolvent de liceu, care d examen la dou faculti de filologie pentru a fi sigur c intr, dei i-ar fi dorit foarte mult s fac teatru (conflict), este respins la ambele faculti (frustraie). Prinii lui, ambii scriitori de renume, sunt foarte dezamgii, reprondu-i c nu s-a pregtit suficient (frustraie datorit culpabilizrii) i insist s fac pregtire suplimentar, pentru a intra n anul urmtor (presiune extern). Dei ar fi dorit s fac o alt facultate, el resimte eecul ca o devalorizare i se ambiioneaz s demonstreze c este capabil s reueasc (presiune intern). La o lun de la eecul la facultate ncep s se instaleze o serie de simptome fizice i psihice care i afecteaz dramatic capacitatea de nvare.) Factori de vulnerabilitate la stres In faa stresului cotidian individul posed aptitudini variabile de a-i face fa: efortul de a se stpni n cursul unor situaii conflictuale acute, reprimarea unei replici agresive, menite s desctueze starea de tensiune sau - din contra strigte, gesturi sau chiar manifestri ireverenioase fa de cei din jur. Deci o persoan poate fi mai rezistent sau mai puin rezistent la efectele stresului. n condiiile unor ameninri severe ns, chiar i o persoan foarte stabil din punct de vedere emoional poate dezvolta tulburri psihice temporare, nregistrnd o prbuire integral sau parial a capacitilor adaptative. Aceast prbuire poate

139

fi brusc (ca de ex. n cazul unei persoane care a supravieuit dup un accident de avion sau dup un incendiu) sau gradual (ca n cazul unei persoane care a ajuns la divor, dup o lung perioad de conflicte maritale). n general, o persoan i revine dup ce situaia stresant a trecut, dar, n anumite cazuri, stresul poate provoca disfuncii de lung durat i poate crea o vulnerabilitate pentru ali ageni stresori. Stresul de astzi poate deveni vulnerabilitatea de mine. Severitatea stresului este evaluat n funcie de intensitatea i gravitatea tulburrilor pe care le-a provocat. Acestea depind att de caracteristicile agenilor stresori, ct i de resursele persoanei, dar i de relaia dintre agentul stresor i posibilitile indivizilor. Factorii implicai n reacia la stres sunt: Natura agentului stresor Percepia unei persoane asupra situaiei Tolerana la stres Suportul social i resursele externe

Natura stresorilor. Impactul factorilor de stres asupra individului depinde de o serie de factori precum: importana stimulului sau situaiei pentru individ, durata stresului, efectele cumulative ale diverilor stresori, implicarea n situaia traumatic. Dac stresurile cotidiene sunt n general controlate de individ, anumite evenimente sunt puternic stresante pentru majoritatea oamenilor (ex. pierderea unei fiine dragi, divorul, pierderea serviciului etc). De asemenea, expunerea prelungit la aciunea unui anumit factor de stres scade rezistena individului (ex. ameninarea omajului pe o perioad ndelungat sau un mariaj nefericit i conflictual care se prelungete genereaz un stres puternic). Aciunea concertat a mai multor factori de stres creaz un stres mai sever dect aciunea lor individual. (ex. o persoan bolnav, ameninat de omaj i care afl c fiul su a suferit un accident de circulaie) De asemenea, cu ct o persoan este implicat mai direct n situaia traumatic, cu att dezvolt un stres mai sever. (ex. o persoan care a supravieuit

140

unei avalane va dezvolta un stres mai sever dect o persoan care se afla nc n caban, urmnd s plece la schi n aceeai zon). Percepia asupra situaiei sau agentului stresor. Dac o situaie este perceput ca amenintoare, indiferent dac ea prezint sau nu un pericol real, aceasta va genera un stres puternic. (ex. o persoan care se simte ameninat cu omajul, considernd c nu se achit corespunztor de sarcinile de serviciu, va dezvolta un stres puternic ori de cte ori va fi chemat de ef) Tolerana la stres se refer la abilitatea unei persoane de a rezista stresului, fr a fi afectat n mod semnificativ. O persoan care se simte n general nesigur va dezvolta un stres mai sever dect o persoan care are ncredere n forele proprii i n posibilitile sale de a rezolva situaiile cu care se confrunt Suportul social i resursele externe sunt deosebit de importante n managementul stresului. Relaiile de familie pozitive, prietenii, existena n anturajul individului a unor persoane de ncredere, pot modera efectele stresului. Lipsa suportului social creste efectele patogenice ale stresului. (de ex. un divor este mai uor tolerat de o femeie care gsete sprijin la prinii si, dect de o femeie care se simte singur, abandonat i consider c nimeni nu o iubete) Modalitile de reacie la stres (strategiile de copping) Abordarea cognitivist a lui Lazarus privind stresul i modalitile de reacie la stres a consacrat conceptul de copping n literatura de specialitate. Pentru Lazarus i Folkman, copping-ul reprezint ansamblul eforturilor cognitive i comportamentale destinate controlrii, reducerii sau tolerrii exigenelor interne i externe care amenin sau depesc resursele unui individ. n dicionarul de psihiatrie elaborat de Bloch et al. (1991) copping-ul este definit drept procesul activ prin care individul, graie autoaprecierii propriilor activiti i a motivaiei sale, face fa unei situaii stresante i reuete s o controleze. Modul n care un individ reacioneaz la stres este influenat de o serie de factori: motive, abiliti de care dispune, gradul de toleran la stres, cerine din partea mediului, expectaii etc. Toi aceti factori interacioneaz pentru a determina un pattern comportamental cu efecte adaptative sau dezadaptative.

141

Reacia la stres se realizeaz la trei niveluri: biologic (sistemul imunitar), psihologic i interpersonal (mecanismele de aprare, strategiile comportamentale nvate dar i suportul din partea familiei) i sociocultural (grupurile n care individul este integrat). O disfuncie la oricare din cele trei niveluri crete semnificativ vulnerabilitatea la stress. n confruntarea sa cu stresul, individul trebuie s satisfac dou exigene majore: s rspund provocrilor sau cerinelor agentului stresor, pe de o parte, s-i protejeze Eul mpotriva anxietii i dezorganizrii, pe de alt parte. Individul care se simte competent i capabil s nfrunte stresul va adopta, ca modalitate de reacie, un comportament orientat spre sarcin, ceea ce nseamn: o evaluare corect i obiectiv a situaiei, identificarea i evaluarea posibilitilor de rezolvare, decizia prompt privind strategia cea mai adecvat, aciunea, evaluarea efectelor aciunii,

Aceti pai trebuie s fie suficient de flexibili pentru a permite o restructurare a comportamentului pe parcurs. Rspunsul orientat spre sarcin presupune schimbri la nivelul Eului sau a mediului, n raport cu situaia. Aciunea poate presupune retragerea din situaie, nfruntarea situaiei sau gsirea unui compromis acceptabil. Cnd persoana se simte puternic ameninat de agentul stresor va adopta, cel mai probabil, un comportament defensiv. n aceast situaie ntr n aciune mecanismele de aprare ale Eului, fie c este vorba despre cele adaptative (raionalizare, intelectualizare) sau mai puin adaptative (represie, negare, proiecie etc.). Mecanismele de aprare pot deveni dezadaptative cnd sunt utilizate n exces i devin principala modalitate de reacie la stres.

Sindromul general de adaptare

142

Existena noastr presupune o permanent confruntare cu stresul. n cele mai multe situaii, indivizii reuesc s in stresul sub control, adoptnd diferite strategii de reacie. Cnd stresul este, ns, foarte sever i persistent el poate afecta funcionarea psihic i poate produce decompensare. Decompensarea se poate manifesta fie ca o reducere a eficienei adaptative, fie ca o epuizare a resurselor adaptative, fie, n cel mai ru caz, ca o sever deteriorare fizic i psihic. Pentru a explica dinamica decompensrii la nivel biologic, H Selye introduce conceptul de sindrom general de adaptare, n cadrul cruia delimiteaz trei faze: faza de alarm, n care sunt activate dispozitivele de aprare ale organismului, sub aciunea sistemului nervos autonom faza de adaptare, n care organismul manifest o rezisten la aciunea agentului stresor faza de epuizare, n care organismul pierde capacitatea de a rezista expunerii la stres, cedeaz i conduce la boal sau chiar la moarte. Concomitent cu decompensarea biologic se produce i o decompensare psihologic, care are o dinamic asemntoare. n faza de alarm sunt mobilizate toate resursele psihologice, se nregistreaz o cretere a tensiunii psihoemoionale, o cretere a sensibilitii la stimuli, o alert general (vigilen) i o intensificare a eforturilor de autocontrol i sunt mobilizate diferite strategii de reacie. Atunci cnd mobilizarea resurselor adaptative este inadecvat pot apare diverse simptome psihice i fizice, precum: anxietate, dificultate de concentrare, iritabilitate, dureri epigastrice, palpitaii, cefalee etc. n faza de adaptare, individul pune n aciune strategiile de copping, fie confruntndu-se cu situaia, fie ncercnd s o evite. Dac stresul continu ns comportamentul devine relativ rigid, individul dezvoltnd mai ales strategii defensive, n locul unei reevaluri realiste a situaiei n faza de epuizare, resursele individului se dovedesc insuficiente pentru a a face fa situaiei. Prevalente devin mecanismele de aprare dezadaptative

143

(negarea, proiecia), iar dac stresul continu se produce o deteriorare psihic progresiv, care poate evolua pn la halucinaii i delir. n consecin, n funcie de intensitatea i de persistena lor, agenii stresori pot induce o serie de perturbri psihice, mai mult sau mai puin semnificative, care afecteaz funcionarea individului i relaiile sale cu mediul.

Tulburarea acut de stres

Tulburarea acut la stres desemneaz un ansamblu de tulburri tranzitorii ce apar la o persoan sntoas mintal, ntr-o situaie extrem de stresant. (catastrofe naturale, conflicte militare sau crize extreme n relaiile interpersonale.) Tulburarea acut la stres se manifest n intervalul de 4 sptmni dup evenimentul traumatic i dureaz ntre minimul 2 zile i maximum 4 sptmni. Dac simptomele dureaz mai mult de 4 sptmni, diagnosticul adecvat este de tulburare de stres postraumatic. (DSM IV, criteriul G) Tabloul clinic este variat: agitaie, semne vegetative de anxietate, rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil la mediu, depersonalizare, derealizare, amnezie disociativ, stupor i fug. Tulburrile sunt n general reversibile, fiind legate n timp i prin coninut de factorul stresor. Tratamentul implic oportunitatea unor discuii despre evenimentul stresant, iar n cazuri severe se pot administra cteva de doze de anxiolitice .

Tulburarea de stres post traumatic

n tulburarea de stres postraumatic, agentul stresor este deosebit de sever, genernd fric i traume psihologice majore. Tulburarea indic o reacie intens i prelungit la stresori inteni: catastrofe naturale (incendii, cutremure), dezastre provocate de oameni (rzboi, persecuii) sau agresiune asupra persoanei (viol, tlhrie).

C.I., un brbat de 35 de ani, mpreun cu fiul su de 5 ani au plecat la sfrit

144

de sptmn s-i viziteze socrii, care locuiau la ar. Diminea, foarte devreme, a nceput o furtun puternic cu tunete i fulgere. C.I. s-a trezit n jurul orei 3 diminea datorit unui zgomot foarte puternic. i-a dat imediat seama c un trsnet a lovit casa. A fugit imediat spre dormitorul unde fiul su dormea mpreun cu bunicii, dar nu a putut s nainteze datorit focului de pe hol i fumului dens. Atunci a ieit afar, ncercnd s se caere prin exterior pn la geamul camerei unde se aflau socrii i copilul, pe care i-a auzit strignd dup ajutor, dar drumul i-a fost barat de o anten care a czut de pe cas. Cnd au venit pompierii acetia au reuit s o salveze pe soacr, dar copilul i socrul muriser datorit intoxicai cu fum. oia lui C.I a sosit imediat dup ce a aflat teribila veste. ntori acas dup nmormntare, C.I a nceput s aib vise terefiante cu incendii, se scula plngnd din somn sau tresrea puternic. Aceste comaruri se produceau n fiecare noapte, n ultimele dou luni i perturbau puternic activitatea lui C.I. din timpul zilei. Dup un timp a nceput s aib insomnii. i era fric s se culce din cauza comarurilor. n cursul activitilor zilnice i se ntmpla frecvent s se opreasc brusc, copleit de imagini din timpul evenimentului. Avea impresia c aude n permanen ipetele copilului su, cernd ajutor. Dei soia, ea nsi foarte ncercat, ncerca s-l fac s povesteasc ce s-a ntmplat, C.I. refuza de fiecare dat, ncepnd s plng. Singurul lucru pe care i-l repeta frecvent soiei era c i dorete s moar i s mearg acolo unde se afl fiul su i socrul su.

Conform DSM IV, tabloul clinic cuprinde urmtoarele simptome:

A. Persoana a fost expus la un eveniment traumatic, n care au fost prezente ambele situaii: (1) persoana a experimentat, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea, ameninarea cu moartea, vtmarea corporal grav sau o ameninare pentru integritatea fizic a propriei persoane sau a altor persoane (2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: La copii, aceasta poate fi exprimat mai degrab prin comportament dezorganizat sau agitat.

145

B. Evenimentul traumatic este retrit n mod persistent, n unul sau mai multe din modurile urmtoare: 1. Amintiri recurente i intruzive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau percepii 2. Vise terefiante recurente despre eveniment 3. Sentimentul c evenimentul se poate repeta (iluzii, halucinaii etc.) 4. Stres psihologic intens la expunerea la aspecte interne sau externe, care simbolizeaz sau se aseamn cu aspectele evenimentului traumatic 5. O reactivitate fiziologic crescut la aspecte interne sau externe, care simbolizeaz sau se aseamn cu aspectele evenimentului traumatic

C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu evenimentul traumatic i o reducere a rspunsului emoional (care nu era prezent nainte de traum), indicat de trei sau mai multe din urmtoarele simptome: 1. efortul de a evita gnduri, triri sau conversaii asociate cu trauma 2. efortul de a evita activiti, locuri sau oameni care i reamintesc evenimentul 3. incapacitatea de a-i aminti momente importante din cursul evenimentului 4. o diminuare important a interesului i a participrii la activiti semnificative 5. sentimentul de detaare i nstrinare fa de ceilali 6. o ngustare a tririlor afective (imposibilitatea de a tri sentimente de dragoste 7. sentimentul unui viitor incert i ntunecat D. Reactivitate crescut, indicat de urmtoarele simptome: 1. dificultatea de a se odihni sau a adormi 2. iritabilitate i descrcri de furie 3. dificultate de concentrare 4. vigilen exagerat

146

5. rspunsuri exagerate la stimuli (tresriri, sperieturi) Adaptat dup DSM IV, pag. 428

Tulburarea este mai frecvent n copilrie, la vrste mai naintate i la persoane cu tulburri mintale n antecedente. Dac evenimentul este traumatic reaciile somatice cresc probabilitatea prelungirii reaciilor psihice. Remisiunea se produce, n general, n decurs de 6 luni, dar la unii pacieni simptomele pot persista i ani. Tratamentul tulburrii de stres posttraumatic este mai eficient dac se aplic n timpul sau imediat dup producerea evenimentului traumatic. El se realizeaz n dou planuri: medicamentos i psihoterapeutic. Tratamentul psihofaracoterapeutic este mai eficient ns dac se aplic concomitent cu psihoterapia, care s-a dovedit mai eficient. Medicamentele sunt n general focalizate pe simptome specifice: anxietate, insomnii, comaruri etc. i sunt destinate pentru a reduce intensitatea acestor simptome n timpul sau imediat dup producerea evenimentului. Se pot administra anxiolitice i/sau antidepresive. Medicamentele nu sunt ns niciodat suficiente pentru a reduce suferina ntr-o tulburare de stres posttraumatic Esenial este intervenia din timpul crizei, care const n terapii suportive de scurt durat, dnd pacientului posibilitatea s vorbeasc pentru a scdea tensiunea emoional. Ulterior ns s-a dovedit a fi foarte eficient o strategie psihoterapeutic de orientare comportamentalist i anume tehnica expunerii directe la stimulii traumatizani. n cadrul terapiei prin expunere clienii sunt confruntai, n imaginaie sau direct, cu stimulii care au produs frica sau stimuli asociai cu evenimentul traumatic, pe care ncearc s i disocieze din experiena trit. Ei i descriu experienele trind emoiile i tensiunea la timpul prezent. Expunerea la stimuli este asociat i cu alte tehnici comportamentale cum ar fi relaxarea i dezvoltarea comportamentului asertiv. Adesea se utilizeaz tehnici de inoculare a stresului cum ar fi stoparea gndurilor (pacientul este nvat s-i spun STOP ori de cte ori un gnd parazit referitor la eveniment tinde s invadeze contiina) i restructurarea cognitiv (ex.

147

viaa mea este n prezent bulversat de catastrofa care s-a produs, dar am nc resurse i sunt dator s merg mai departe). O alt metod care s-a dovedit foarte important n reducerea stresului dup un eveniment traumatic este dezvluirea (disclosure), adic oportunitatea i capacitatea de a vorbi despre trauma produs. Studiile demonstreaz c pacienii care nu vorbesc despre eveniment sufer tulburri psihice mai severe dect cei care se confeseaz cuiva. James Pannebaker a solicitat unor pacieni s exprime n scris traumele pe care le-au suferit i pe care le-au inut n secret. El a constatat c imediat dup relatarea evenimentului depresia a crescut n intensitate, dar ulterior simptomele, att psihice ct i somatice s-au redus n mod semnificativ Prevenirea stresului posttraumatic. Cunoscnd efectele devastatoare n plan psihologic ale stresului posttraumatic se pune ntrebarea dac acesta poate fi prevenit. n condiiile n care urmeaz ca o persoan s se confrunte cu o situaie neobinuit de stresant (cum ar fi de exemplu o intervenie chirurgical mutilant, o amputaie) ar fi posibil ca aceast persoan s primeasc anumite informaii (s i se inoculeze un stres anticipator), care s i dezvolte anumite abiliti de a lupta cu stresul ce va fi asociat situaiei traumatizante. Janis (Carson, 1998) a realizat interviuri cu astfel de persoane, nainte i dup intervenia chirurgical, pentru a stabili relaia dintre frica preoperatorie i comportamentul postoperatoriu i a constatat c pacienii care dezvoltau un nivel moderat de fric preoperatorie reacionau mai bine postoperator dect cei care dezvoltau un nivel minim sau maxim de fric. Pacienii care erau extrem de ngrijorai nainte de operaie au manifestat dup operaie o anxietate puternic, explozii emoionale i fric intens cu referire la tratamentul postoperator. De asemenea, cei care s-au artat impasibili i aparent rezisteni la stresul dinaintea operaiei manifestau dup operaie o vulnerabilitate crescut, mnie i resentimente pentru echipa operatorie, considerndu-se ru tratai. n ambele cazuri, compliana pentru tratamentul postoperator era sczut. Pentru prevenirea stresului posttraumatic au fost, de asemenea, utilizate tehnici de inoculare a stresului cu scopul de a pregti oamenii s tolereze o ameninare anticipat prin schimbri produse la nivelul discursului naintea crizei. Procesul parcurge trei faze. n prima faz subiecii primesc informaii privind

148

situaia stresant i asupra modului n care aceasta poate fi depit. n faza a doua sunt antrenai s adreseze mici recomandri cu efect adaptativ reglator (ex. nu te ngrijora; aceast mic suferin este necesar n tratament). Nu este vorba de o minimizare a situaiei stresante, ci de o abordare realist a acesteia. n a treia faz persoana este antrenat s-i construiasc un discurs autoreglator i pentru alte situaii amenintoare, dobndind astfel abiliti de control asupra stresului.

Test de autoevaluare
1. Numii cte 3 simptome fizice, psihice i sociale ale stresului. 2. Realizai un interviu cu o persoan cu privire la stresurile majore din viaa sa: a) Identificai i clasificai agenii stresori; b) Analizai modul lor de aciune (intens, prelungit, combinat etc.) c) Identificai modalitile de copping ale persoanei, la momentul respectiv; d) Solicitai persoanei s v prezinte modul n care ar aciona n prezent, la o situaie similar; analizai rspunsul; 3. Realizai o anamnez amnunit unui pacient cu o tulburare psihic nonpsihotic. Identificai factorii stresori din etiologia tulburrii. Descriei simptomele asociate stresului 4. Difereniai tulburarea de stres posttraumatic de alte tulburri legate de stres

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 4. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 5. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth Publisher, New York

149

6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 7. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

REZUMAT Capitolul abordeaz stresul considerat ca fiind una din cauzele cele mai importante ale unei tulburri psihice anxioase sau factor precipitant sau favorizant in tulburrile psihice severe, psihotice. Sunt analizati diferi i agen i stresori, efectele lor asupra capacit ii de adaptare a organismului si a sistemului psihic, ca si principalele modalit i de copping la stres. A fost preferata abordarea prioritar a tulburrilor induse de stres tocmai datorita acestui caracter omniprezent al stresului in etiologia tulburrilor psihice. Capitolul dezvolta apoi principalele tulburri induse de stre din perspectiv clinic si psihoterapeutic

UNITATEA DE NVARE 7.

TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT SI TULBURAREA DE PANIC

Obiectivele cursului La sfr itul secven ei de curs, studentul va fi capabil: 1. S identifice simptomele anxioase 2. S descrie tabloul clinic al tulburrii anxioase generalizate 3. S diferenieze tulburarea anxioas generalizat de tulburarea de panic 4. S descrie tabloul clinic al tulburrii de panic

150

CUPRINS 1. Tulburarea anxioas generalizat tablou clinic 2. Etiologia tulburrii anxioase generalizate 3. Abordarea terapeutic 4. Tulburarea de panic tablou clinic

Durata medie de studiu individual: 4 ore studiu pe suportul de curs 8 ore 4 ora rezolvare sarcini de lucru

Ioana, o femeie de 26 de ani, i crete singur fiul, Andrei, n vrst de 7 ani. Ioana nu a fost cstorit niciodat. A rmas nsrcinat la 18 ani, iar prietenul ei i familia acestuia au insistat s fac un avort. Ioana a hotrt ns s pstreze copilul, dei era n ultimul an de liceu i nu avea o situaie material convenabil. Pentru c nu a acceptat avortul prietenul ei a prsit-o i i-a spus c dac aceasta este hotrrea ei va trebui s se descurce singur. Ioana nu a ndrznit ns s le spun prinilor si ce i s-a ntmplat. Cnd i-a dat bacalaureatul era n a patra lun de sarcin. I-a fost foarte greu, se simea singur i neajutorat, dar a reuit totui s i ia examenele. Cnd sarcina a crescut prinii i-au dat seama ce se ntmpl. S-au suprat foarte tare, i-au reproat cele ntmplate i i-au spus c nu o vor ajuta. Va trebui s-i creasc singur copilul. Ioana a rmas la prinii ei pn la natere, dar, dei acetia nu au alungat-o, erau n permanen suprai i adesea treceau zile ntregi fr s-i adreseze vreun cuvnt. Dup natere i-au spus c nu poate rmne la ei cu copilul, dar au ajutat-o financiar s se mute cu chirie i i-au spus c i vor da o sum de bani lunar. Ioana a trebuit s se descurce singur. I-a fost foarte greu dar, cnd copilul a crescut, l-a dat la o cre i a reuit s se angajeze. i-a crescut copilul cu foarte multe dificulti i responsabiliti. Andrei este un copil vioi, dar firav, uor speriat i destul de nencreztor n posibilitile lui. De cnd a intrat la coal, Ioana este n permanen ngrijorat. Se teme s l lase s mearg singur la coal, dei aceasta este foarte aproape de cas. Dac copilul ntrzie 15 minute fa de ora la care ar trebui s ajung acas, Ioana se duce dup el. Nu l prea las s se joace cu ali copii, de team s nu l loveasc sau s nu ia vrea boal de la ei. Dei i spune n permanen c nu are de ce s fie ngrijorat, pentru c copilul este n siguran, Ioana nu i poate controla aceast stare. A devenit suprcioas i nervoas. La serviciu se gndete n permanen la ce face Andrei i de aceea nu poate s se concentreze la ceea ce face. Performanele sale au sczut. Noaptea nu poate adormi cu gndul la ce va face Andrei a doua zi. Dimineaa se trezete obosit i iritat. Dac cineva i reproeaz ceva, plnge foarte repede, dei ar vrea s se abin. n plus, de cteva sptmni a nceput s se simt ru. Are dureri mari de cap i i se ntmpl s ameeasc cnd merge pe strad. Uneori simte un nod n stomac i inima i bate foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta dup un control clinic i dup analizele fcute, a orientat-o ctre psihiatru.

151

Anxietatea persistent a Ioanei, asociat cu simptome somatice, este caracteristic pentru tulburarea anxioas generalizat. Ioana nu se teme de ceva anume, ci se teme de ce s-ar putea ntmpla, are aprehensiunea unui pericol permanent care l-ar pndi pe Andrei Tulburarea anxioas generalizat este o afeciune psihic ce se caracterizeaz printr-o excesiv stare de ngrijorare, care nu este n mod direct legat de o situaie specific sau de factori stresori bine determinai. Persoanele cu tulburare anxioas generalizat au mari dificulti n a-i controla anxietatea i ngrijorarea. Aceste simptome le cauzeaz un considerabil distres i genereaz numeroase probleme n activitatea profesional i n relaiile interpersonale. Anxietatea i ngrijorarea se asociaz i cu alte simptome emoionale cognitive i somatice. Emoional se simt mereu nelinitii, nervoi, tensionai. n plan cognitiv se gndesc n permanen c ceva ru s-ar putea ntmpla, fr a putea preciza ce anume. Fizic resimt tensiune muscular, disfuncii la nivelul inimii sau a altor organe. Nu se pot odihni, deoarece datorit ngrijorrii nu adorm dect foarte trziu n noapte.

Tabloul clinic cuprinde simptome psihice i somatice 1. Simptome psihice: anxietate, iritabilitate, nelinite, ngrijorri persistente, hiperestezie psihic, sensibilitate la zgomot, concentrare dificil, acuze de slbire a memoriei (efect al concentrrii insuficiente, n lipsa unei cauze organice) 2. Simptome vegetative: ameeli, tinnitus (zgomote sub form de iuituri, vjieli care apar n urechi),

152

cefalee, senzaie de slbiciune, cu tendina de lipotimie, senzaia de amoreal i furnicturi la nivelul minilor, picioarelor i feei,

spasmul carpo-pedal, disconfort precordial, senzaie de lips de aer.

3. Simptome i semne somatice - rezult fie din hiperactivitatea SN simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare. Simptome digestive: uscciunea gurii, dificultate n deglutiie, disconfort epigastric, flatulena excesiv cauzat de aerofagie (flatulena = balonare), scaune frecvente sau moi.

Simptome respiratorii: senzaie de constricie toracic, inspirul dificil, hiperventilaia cu consecinele sale (hiperventilaia const ntr-o respiraie rapid i superficial, ce duce la o cretere CO2 n circulaia sanguin). Simptome cardiovasculare: palpitaii, disconfort sau durere precordial, perceperea de pauze n btile inimii i pulsaii n gt.

Simptome genito-urinare: miciuni frecvente i imperioase, insuficiena erectil i lipsa libidoului, disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.

Simptome ale SNC: tinnitus, nceoarea privirii, nepturi i furnicturi n piele.

153

Simptome n legtur cu tonusul muscular: la nivelul scalpului - resimite ca cefalee (presiune i constricie) bilateral i regiunea frontal sau occipital, la nivelul altor muchi - senzaie dureroas sau rigiditate, mai ales n spate sau n umeri, tremur al minilor, afectnd micarea fin.

Somnul este perturbat: dificulti de adormire, pe fondul ngrijorrii excesive (observaie: trezirea excesiv de matinal i dificultatea de a readormi este mai frecvent la pacienii cu tulburri depresive dect la cei cu anxietate - deci prezena acestor simptome sugereaz ca anxietatea este secundar unei tulburri depresive). somn superficial cu treziri dese, uneori pacientul prezint ,,pavor nocturn - trezire brusc cu un sentiment de fric, bolnavul se trezete neodihnit.

Unii pacieni au atacuri de panic (episoade brute de anxietate sever cu simptome somatice marcate de aprehensiune extrem; unele rezult din hiperventilaie, altele se datoreaz accenturii anxietii la pacienii cu anxietate general). Tulburarea anxioas generalizat este mai dificil de diagnosticat dect alte tulburri anxioase, deoarece este dificil de operat distincia fa de strile pasagere de ngrijorare sau diverse tulburri emoionale minore pe de o parte, dar i de tulburarea de panic i tulburarea obsesiv compulsiv, pe de alt parte.

DSM IV furnizeaz un ansamblu de criterii pentru diagnosticarea tulburrii anxioase generalizate. A. Anxietate i ngrijorare excesiv (expectaie aprehensiv) ce se manifest minimum 6 luni B. Persoana are dificulti n a-i controla ngrijorarea C. Anxietatea i ngrijorarea sunt asociate cu trei sau mai multe din urmtoarele simptome: Sentimentul de a fi nelinitit i tensionat

154

Sentimentul de a obosi repede Dificultate de concentrare Iritabilitate Tensiune muscular Tulburri de somn D. Nelinitea i ngrijorarea nu se refer la teama de un atac de panic (Tulburare de panic), la teama de a se face de ruine n public (Fobie social), de a fi contaminat (Tulburare obsesiv-compulsiv), de a fi departe de cas i de cei apropiai (Tulburare anxioas de separare), de a se ngra (Anorexie), sau de a fi bolnav (Hipocondrie), anxietatea i ngrijorarea nu se manifest pe fondul unei tulburri de stres postraumatic. E. Anxietatea, ngrijorarea i simptomele fizice cauzeaz tulburri clinice semnificative sau disfuncii n domeniul social, ocupaional sau alte arii de funcionare ale individului F. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unor substane sau unei condiii generale medicale i nu apar exclusiv pe fondul unei tulburri afective, a unei tulburri psihotice sau a unei tulburri de dezvoltare Surs: DSM IV, 1994

Diagnostic diferenial se realizeaz cu tulburrile psihice i cu afeciuni somatice. A. Cu tulburri psihice: Tulburarea anxioas generalizat - Tulburri depresive: Confuzia este posibil deoarece anxietatea este frecvent n sindroamele depresive, pe de o parte, iar tulburrile anxioase includ episoade depresive. Diagnosticul diferenial se realizeaz pe baza severitii relative a fiecrui simptom i prin ordinea de apariie a lor. Confuzia se evit dac n decursul interviului clinic i n evaluarea ulterioar, n vederea precizrii diagnosticului se pun ntrebri asupra simptomelor depresive specifice, precum gndirea depresiv i ideile suicidiare.

155

Tulburarea anxioas generalizat - Schizofrenie: Anxietatea apare frecvent n fazele de debut ale schizofreniei, dar confuzia se evit dac n evaluarea pacientului se insist asupra cauzei simptomelor sale, (schizofrenul poate exprima idei delirante), dac se constat aspecte specifice ale personalitii (izolare, suspiciune, rceal afectiv) i dac sunt identificate alte simptome specifice schizofreniei (senzoriale, de gndire, limbaj etc.) Tulburarea anxioas - Demena senil: Demena poate debuta cu acuze anxioase, iar tulburrile de memorie din anxietatea generalizat se pot confunda cu cele specifice demenei. Precizarea diagnosticului se poate face prin investigarea memoriei, deoarece n tulburarea anxioas generalizat perturbrile memorie se datoreaz deficitului de concentrare a ateniei. Tulburarea anxioas - dependena de droguri sau alcool: Dac anxietatea este foarte sever dimineaa poate fi suspectat dependena de alcool.

B. Cu afeciuni somatice: Multe tulburri somatice se asociaz cu anxietate, deoarece pacientul se teme de prezena unei boli fatale. O eroare grav const n diagnosticarea unei tulburri anxioase, n absena unei investigaii somatice amnunite Dar eroarea diagnostic poate fi fcut i invers: orice tulburare anxioas poate fi uor luat drept boal somatic, datorit numeroaselor acuze fizice, ceea ce duce la investigaii inutile, care sperie bolnavul, accentundu-i anxietatea.

Etiologia tulburrii anxioase generalizate Perspectiva psihanalitic Teoria psihanalitic postuleaz c determinanii majori ai tulburrilor anxioase sunt conflictele interne i motivele incontiente. Freud face distincia ntre anxietate obiectiv care constituie un rspuns rezonabil la o situaie nociv i anxietatea nevrotic, o anxietate disproporionat fa de pericolul real. Freud credea c anxietatea nevrotic provine din conflictele incontiente, interne ale individului, dintre impulsurile inacceptabile ale sinelui( Id) i constrngerile impuse de ego i supraeu (Atkinson, 2002, p.696). Cnd aceste pulsiuni ajung la

156

nivelul contiinei se declaneaz anxietatea, care servete ca semnal al unui potenial pericol. ntruct sursa anxietii este incontientul, persoana nu cunoate motivul temerilor sale. Ulterior, psihanalitii au extins cauzele anxietii nevrotice pentru a include percepia propriei neajutorri i incapacitii de control, teama de separare sau abandon, anticiparea dezaprobrii i ntreruperea iubirii. Aceste sentimente sunt n mare parte incontiente. Teoriile psihanalitice actuale pun accent pe pierderea unui printe i pe anxietatea de separare din copilrie. Separarea traumatic poate afecta dezvoltarea sistemului nervos al copilului, conferindu-i o susceptibilitate la anxietate n viaa adult. Sistemele de aprare mai frecvent utilizate includ: reprimarea, deplasarea, evitarea i simbolizarea. Perspectiva comportamental n cadrul teoriei nvrii, psihologii vd anxietatea ca fiind mai degrab declanat de evenimente externe specifice, dect de conflicte interne. Anxietatea generalizat apare atunci cnd persoana se simte incapabil s controleze multe din situaiile de zi cu zi i, n consecin, triete o stare de aprehensiune n cea mai mare parte a timpului. Perspectiva cognitiv Analiza cognitiv a tulburrilor anxioase se centreaz asupra modului n care persoanele anxioase gndesc despre situaiile i pericolele poteniale. Indivizii care sufer de anxietate generalizat tind s fac evaluri nerealiste ale unor situaii, mai ales a celor n care posibilitatea pericolului este vag. Ei supraestimeaz att gradul, ct i potenialul de nocivitate. Acest tip de gndire determin hipervigilen, persoana cutnd tot timpul semnele unui pericol. Acestea au ca efect mobilizarea continu a corpului pentru pericol. Prin urmare, rspunsurile somatice caracteristice rspunsului de tip lupt sau fugi (tremurturi, ritm cardiac crescut, tensiune muscular) sunt prezente n cea mai mare parte a timpului. Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizeaz mai ales prin supraestimarea pericolelor i prin subestimarea capacitii subiectului de a le face

157

fa. Beck (1985) subliniaz c nucleul tulburrii anxioase se afl la nivelul schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilen, subiectul apreciind realitatea ca fiind periculoas, iar pe sine nsui ca vulnerabil. Se poate spune c anxietatea este asociat cu aprehensiunea pericolului i c exist unii indivizi mai nclinai s evalueze situaiile de via ca fiind periculoase, deoarece posed scheme cognitive care conin informaii referitoare la natura periculoas a acestora, precum i la capacitatea lor limitat de a le face fa. O dat activate schemele cognitive legate de pericol, evalurile situaiilor vor fi ncrcate de gnduri automate negative referitoare la pericole posibile. Aceste gnduri se vor referi la posibile catastrofe care afecteaz sntatea fizic i psihic a persoanei. Distorsionrile cognitive din cadrul procesrii informaiei, asociate cu activarea schemelor cognitive, vor contribui la meninerea gndurilor i supoziiilor negative disfuncionale prin intermediul unor interpretri congruente cu acestea. Subiecii ncearc s reduc pericolul prin intermediul rspunsurilor comportamentale de evitare i asigurare. Aceste comportamente vor contribui, la rndul lor, la intensificarea anxietii, prin faptul c nu permit infirmarea convingerilor negative legate de pericol.

Perspectiva biologic Exist tendina ca tulburrile anxioase s fie transmise ereditar. Aproape 15% din prinii i fraii persoanelor care prezint tulburri de anxietate sunt afectai n mod asemntor. Aceast descoperire nu demonstreaz o baz ereditar pentru aceste tulburri, din moment ce aceti indivizi locuiesc mpreun. Cu toate acestea, studiile efectuate pe gemeni demonstreaz o baz ereditar pentru atacurile de panic. Gemenii identici au aceeai ereditate; gemenii fraternali se dezvolt din ovule diferite i sunt mai asemntori din punct de vedere genetic dect fraii obinuii. Comparativ cu gemenii fraternali, un geamn identic este de trei ori mai predispus la atacuri de panic, dac cellalt geamn este bolnav.

158

Teoreticienii abordrii biologice au ajuns la concluzia c tulburrile de panic reprezint mai degrab o boal somatic dect o boal mental. Totui, teoreticienii cognitiviti pretind c tulburarea de panic rezult dintr-o interpretare greit, catastrofic a senzaiilor somatice. Cercetrile genetice sugereaz c indivizii pot moteni o predispoziie la anxietate general, care se manifest sub forma diferitor tulburri anxioase, inclusiv tulburri de panic. Sistemele chimice cerebrale care regleaz sentimentele anxioase implic interaciunea complex a unui numr de neurotransmitori ce acioneaz asupra diferitelor arii cerebrale. n 1960, un grup de medicamente, denumite benzodiazepine, au aprut i s-au dovedit eficiente n reducerea anxietii. Medicamentele anxiolitice reduc tensiunea i cauzeaz ameeal. Ele sunt utilizate i la tratarea tulburrilor anxioase, a sevrajului i tulburrilor somatice legate de stres. Cercettorii au descoperit ulterior faptul c ele erau eficiente, deoarece se legau de moleculele receptoare specifice din anumii neuroni cerebrali, influennd astfel transmisia nervoas. Exist trei arii specifice de captare ale zonei receptoare a benzodiazepinei: una pentru molecula de benzodiazepin cu efectele sale anxiolitice, alta pentru compuii care genereaz anxietate i cea de-a treia, pentru un grup de substane care blocheaz efectele, att ale benzodiazepinelor, ct i ale compuilor care provoac anxietatea. Identificarea acestor trei zone receptoare sugereaz faptul c anumite substane secretate la nivel cerebral (acidul gammaaminobutiric) produc experiene subiective de team i anxietate, iar alte substane blocheaz acest efect. Proporia acestor substane poate conduce, att la o stabilitate emoional a individului, ct i la anxietate. Rolul stresului ntotdeauna, n istoria unui pacient cu tulburarea anxioas generalizat pot fi identificate evenimente stresante. n general TAG debuteaz datorit unor evenimente stresante i se cronicizeaz dac problemele sociale persist.

Prognostic: pentru cele mai multe tulburri anxioase generalizate, cu debut recent

159

prognosticul este bun. cele care persist mai mult de 6 luni se pot croniciza un prognostic nefavorabil se poate formula pentru simptome severe cu agitaie, derealizare, trsturi isterice i idei suicidare, n cursul unor episoade depresive

Tratamentul tulburrii anxioase generalizate Pentru cele mai multe tulburri anxioase generalizate, suportul social i terapia de susinere sunt deosebit de importante. Este suficient uneori dialogul cu medicul sau psihologul, nu neaprat de lung durat, dar acordnd pacientului atenie nelegere i ncurajarea. Deoarece anxietatea este prelungit n condiii de nesiguran - aceast stare trebuie redus. Familia sau o persoan de suport din anturajul pacientului, n care acesta are ncredere, are un rol deosebit n atenuarea anxietii. Pacientul trebuie ajutat s gseasc soluii problemelor sale existeniale i s-i mobilizeze resursele. Nu este recomandabil ns ca aceste probleme s fie preluate de altcineva. Deoarece simptomele somatice sunt prezente, medicul este cel care trebuie s reduc aprehensiunea n legtur cu acestea. O explicaia clar a fiecrui simptom somatic (ex. palpitaiile se datoreaz exagerrii unei reacii normale la evenimente stresante i nu unei boli cardiace) este menit a liniti bolnavul n ceea ce privete tratamentul propriu-zis, acesta se poate desfura pe dou axe: tratamentul medicamentos i terapia cognitiv-comportamental a. Tratamentul medicamentos n tulburarea anxioas generalizat medicamentele se administreaz pentru un control rapid al simptomelor, pn la obinerea efectelor terapeutice psihice. Cele mai eficiente medicamente anxiolitice sunt benzodiazepinele cu aciune lung (diazepam), care determin o reducere semnificativ a simptomelor anxioase atta timp ct medicamentul este administrat. Se consider c eficiena benzodiazepinelor n reducerea anxietii s-ar datora efectului lor stimulativ asupra eliberrii acidului gamma-aminobutiric la nivelul creierului, cu efect

tranchilizant. Din nefericire ns, benzodiazepinele sunt adictive. Dup o perioada de administrare ele creeaz toleran, ceea ce nseamn c dozajul trebuie crescut din timp n timp, pentru a produce aceleai efecte. Dar, mai grav este faptul

160

c, dup o perioad mai lung de administrare, ele creeaz dependen, ceea ce face ca la ntreruperea tratamentului s apar o serie de simptome psihice: anxietate, iritabilitate, tremor, insomnie, iar n unele cazuri mai grave, simptome depresive, paranoide etc. de asemenea efectul lor adictiv crete n combinaie cu alcoolul, conducnd la riscul unei supradoze. Pe de alt parte, administrarea pe termen lung a benzodiazepinelor poate produce tulburri de memorie i depresie. Din aceste motive benzodiazepinele se administreaz doar pentru anxietatea acut. b. Terapia comportamental i cognitiv Utilizarea tehnicilor cognitiv comportamentale n tratamentul tulburrii anxioase generalizate s-a dovedit foarte eficient. Terapia cognitiv

comportamental i propune s modifice modul n care subiectul percepe i interpreteaz evenimentele, s reduc gndurile negative i ngrijorarea. Tehnicile de relaxare asociate sunt utile pentru reducerea componentelor psihofiziologice ale tulburrii, dac sunt practicate regulat. Kendall si Hammen (1998) relateaz un studiu asupra unui program de terapie cognitiv comportamental realizat de Berkovec pe un lot de pacieni care relatau c 50% din timpul unei zile sunt excesiv de ngrijorai, ceea ce le provoac multe probleme. Programul cuprindea urmtoarele aspecte: 1. stabilirea unei jumti de or de ngrijorare, n cursul unei zile (n acelai timp i acelai loc); 2. identificarea gndurilor negative; 3. amnarea ngrijorrii pn la momentul alocat acesteia; 4. n timpul alocat ngrijorrii subiectul trebuia s se angajeze n activiti intense i rezolvarea unor probleme; Dup 4 sptmni s-a constatat o reducere a procentajului de timp n care subiectul era ngrijorat. Pentru pacienii cu hiperventilaie tratamentul imediat const n inspirarea dintr-un scule a aerului expirat pentru a crete concentraia de CO2 n snge aceast metod demonstreaz i legtura dintre simptome i hiperventilaie, care odat neleas de pacient l poate determina s i controleze respiraia (mai nti sub supravegherea, apoi singur, acas). Dar tehnicile cognitiv comportamentale pot fi utilizate nu doar n tratamentul

161

tulburrii anxioase generalizate, ci i n prevenirea acesteia. Seligman (2001) relateaz o cercetare realizat de un grup de psihologi australieni pe un grup 128 de copii anxioi, cu vrste cuprinse ntre 7 i 14 ani, mprii n dou grupuri. Grupului experimental i s-a aplicat un tratament cognitiv comportamental care a constat n dezvoltarea i practicarea unor deprinderi i abiliti cognitiv comportamentale ca i n expunerea gradat la situaii potenial amenintoare. ase luni mai trziu copiii din acest grup au demonstrat prezena unui ctig semnificativ n starea de sntate.

Tulburarea de panic
Termenul panic provine de la numele lui Pan, zeul grec al fertilitii, care era cunoscut ca un brbat bun, dar foarte urt. El avea coarne, urechi i picioare de ap. Cnd era suprat, obinuia s-i sperie pe drumei. De aici a derivat cuvntul panic. Muli oameni resimt uneori o puternic aprehensiune a ceva extrem de ru i inevitabil ce li s-ar putea ntmpla, se simt tensionai, ncordai, acuz o stare de ru fizic, cu localizare predominant cardiac i sunt paralizai de teama unei mori iminente. Aceast stare particular, denumit uzual panic, este cunoscut de mult vreme, dar ea nu a cptat identitate clinic dect n ultima vreme, sub denumirea de tulburare de panic Atacul de panic se produce n mod neateptat. El nu se manifest n anumite contexte predictibile sau naintea unor evenimente care ar putea justifica o cretere dramatic a anxietii, aceasta fiind una dintre trsturile sale caracteristice, care l difereniaz de alte tulburri anxioase. Cea de-a doua trstur este durata atacului. Acesta este, n general, de foarte scurt durat, ntre 10 30 minute, rareori ajungnd la o or, spre deosebire de perioadele de anxietate care nu au, de obicei, un debut aa de abrupt, sunt de mai lung durat i simptomele nu sunt att de intense. Simptomele unui atac se panic se manifest n plan emoional, fizic i cognitiv. Emoional, individul resimte o anxietate puternic, fric paroxistic pn la teroare, depersonalizare i / sau derealizare.

162

M simeam paralizat de fric. Dac a fi avut un leu n fa nu a fi fost mai ngrozit. Am vzut negru naintea ochilor i am simit c voi leina (Seligman, 2001)

Fizic, atacul de panic presupune un ansamblu de manifestri acute precum: dispnee sau senzaie de sufocare, senzaie de strangulare, palpitaii i tahicardie, disconfort sau durere toracic, transpiraii, ameeli, senzaii de lipotimie, parestezii (amoreli sau furnicturi), grea sau suferin abdominal, valuri de cldur sau senzaii de frig, tremur sau frison etc.

Inima mi btea aa de repede nct avem senzaia c mi va iei din piept. Simeam c nu mai pot sta ridicat, picioarele nu m mai susineau. Minile mi s-au fcut reci ca gheaa i simeam nepturi n picioare Nu mai puteam s respir. M simeam ca i cum a fi urcat i a fi cobort n fug nite scri. (Seligman, 2001)

Cognitiv, individul crede c este pe cale s fac un atac de cord, c va muri, va nnebuni sau i va pierde controlul.

M simt ca i cum nu mai rspund de mine. Simt c nu tiu ce voi face. Aceste gnduri sunt ngrozitoare

Etiologia tulburrii de panic n ceea ce privete etiologia tulburrii de panic au fost formulate dou explicaii, aparent contradictorii: biologic i cognitiv. O serie de cercetri tind s acrediteze ideea c tulburarea de panic este o tulburare predominant biologic. Argumentele n sprijinul acestei ipoteze fac referire, pe de o parte, la faptul c anumite substane chimice (cum ar fi lactatul de sodiu) administrate pacienilor, pot induce atacuri de panic, o intensificare a respiraiei, palpitaii etc. Alte argumente sunt de natur genetic. Dac unul din 2 gemeni univitelini dezvolt o tulburare de panic, exist probabilitatea de 25-30% ca i cellalt frate s dezvolte aceeai boal.

163

Un al treilea argument se refer la eficacitatea tratamentului medicamentos n atacurile de panic. Se utilizeaz n general dou clase de medicamente: antidepresivele i benzodiazepinele care s-au dovedit a avea rezultate notabile n controlul simptomelor specifice. Deoarece benzodiazepinele sunt adictive, se recomand ca administrarea lor s fie de scurt durat. O a patra categorie de argumente vizeaz anumite anormaliti structurale la nivelul creierului. Toate aceste argumente ncearc s demonstreze etiologia biologic a tulburrii de panic, dar nu pot s explice de ce aceasta rspunde la tratamente psihologice. Ipoteza cognitiv consider c principala cauz a tulburrii de panic o constituie interpretrile catastrofice pe care individul le d senzaiilor sale corporale. Pacienii care sunt preocupai de starea lor de sntate i sunt hipervigileni fa de funcionarea organismului pot interpreta anumite simptome somatice ale anxietii, cum ar fi senzaia de sufocare, palpitaiile i tahicardia, disconfortul sau durerea toracic, ca fiind indicatori ai unui atac de cord. n anii 1990, o serie de terapeui cognitiviti americani au desfurat cercetri experimentale asupra atacului de panic. David Clark i Paul Salkovskis9 au iniiat o serie de cercetri experimentale n care au comparat pacieni cu tulburare de panic cu pacieni ce prezentau alte tulburri anxioase i cu persoane normale, n scopul de a identifica relaia dintre anumite senzaii corporale i interpretarea lor. Subiecii trebuiau s citeasc cu voce tare anumite propoziii urmate de dou cuvinte, ce exprimau posibila interpretare a acestor senzaii, dintre care ultimul cuvnt (care exprima o interpretare normal) era scris mai estompat, ca n exemplul care urmeaz:

Dac am palpitaii, nseamn c:

voi muri sunt excitat m sufoc sunt nervos

Dac respiraia mea este gfit nseamn c:

Rezultatele au demonstrat c numai pacienii cu tulburare de panic au continuat propoziiile cu cuvintele care exprimau o interpretare catastrofic a

Seligman M. E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton & Company.Inc, pg. 198

164

diverselor senzaii corporale. n continuare Clark i Salkovskis i-au pus ntrebarea dac anumite cuvinte pot induce, ele nsele, un atac de panic. n acest scop, subiecii trebuiau s citeasc o list de cuvinte pereche, care asociau anumite simptome somatice cu posibilele lor interpretri catastrofice (ex. palpitaii moarte; gfial sufocare etc.). n cursul acestui experiment, 75% dintre pacienii cu tulburare de panic au dezvoltat un atac de panic chiar n laborator, n timp ce dintre subiecii care prezentau alte tulburri anxioase, doar 17% au dezvoltat un atac de panic. Concluzia acestui experiment este c persoanele predispuse spre atac de panic au obinuina de a interpreta n mod catastrofic diverse senzaii corporale, iar aceast interpretare induce panic. Clark i Salkovskis au formulat supoziia c dac interpretrile catastrofice sunt responsabile de producerea unui atac de panic, atunci schimbarea acestui mod de gndire poate trata tulburarea de panic.

Tratamentul tulburrii de panic. Corespunztor celor dou demersuri privind etiologia tulburrii de panic, au fost dezvoltate terapii specifice menite a reduce panica. Susintorii demersului biologic au pus la punct un tratament medicamentos bazat n general pe anxiolitice i medicamente antidepresive triciclice, care au ca efect reglarea sistemului de alarm al creierului, n timpul producerii atacului de panic. Cognitivitii au pus la punct terapii de scurt durat, cognitiv-comportamentale, menite a schimba interpretrile catastrofice privind diferitele simptome somatice, care s-au dovedit eficiente pe termen lung, prin prevenirea recurenei atacurilor de panic. Pacienilor li se spunea c atacul de panic survine atunci cnd ei dau o interpretare eronat senzaiilor corporale, devenind astfel anxioi. Anxietatea, la rndul su, produce palpitaii, tulburri de respiraie, transpiraie, etc. n consecin, pacienii sunt antrenai s interpreteze simptomele ntr-o manier mai realist i sunt nvai s lupte cu anxietatea. De ex., avnd n vedere ipoteza hiperventilaiei, care se bazeaz pe observaia c la unele persoane hiperventilaia voluntar produce efecte asemntoare celor din atacuri de panic, pacienilor li se solicit s respire rapid ntr-o pung de hrtie, ceea ce conduce la creterea

165

concentraiei de bioxid de carbon n snge i, concomitent la dereglri respiratorii i cardiace care imit simptomele din atacul de panic. Aceast metod demonstreaz legtura dintre simptome i hiperventilaie, care odat neleas de pacient poate determina pacientul s i controleze respiraia (mai nti sub supravegherea, apoi singur, acas). n concluzie, tratamentul medicamentos este foarte eficient n timpul atacului, dar pentru a asigura efecte pe termen lung este recomandabil ca el s fie asociat cu o combinaie de tehnici de relaxare i de respiraie ca i cu modificarea interpretrilor catastrofice. Test de autoevaluare 1. Prezentai 5 simprome psihice ale tulburrii anxioase generalizate 2. Prezentai 5 simptome fizice ale tulburrii anxioase generalizate 3. Difereniai tulburarea anxioas generalizat de tulburarea de panic 4. Facei anamneza unui pacient nonpsihotic i identificai simptomele anxioase. Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor. Identificai eventuale atacuri de panic i analizai pattern-ul acestora 5. Aplicai Chestionarul de anxietate Cattel unui pacient cu simptome anxioase. Facei o corelaie ntre datele rezultate din anamnez i rezultatele testului pentru a stabili intensitatea anxietii i caracterul ei pasager sau ca trstur de personalitate 6. Cu referire la cazul studiat anterior, realizai o analiza calitativ a rspunsurilor i solicitai pacientului s evalueze aspectele diferite nainte de debutul tulburrii. Evaluai, pe baza relatrilor subiectului, aspectele caracteristice ale personalitii premorbide. Evaluai cantitativ i calitativ abaterea fa de personalitatea premorbid.

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti

166

5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth Publisher, New York 8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57 9. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 10. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

REZUMAT Capitolul prezint tabloul clinic al tulburrii anxioase generalizate, diagnosticul diferen ial si principalele perspective etiologice. Este apoi analizat tulburarea de panica cu elementele comune si diferen iatoare fa de tulburarea anxioas generalizat. De asemenea sunt identificate modalit i de interven ie terapeutic in atacul de panic

UNITATEA DE NVARE 8.

TULBURAREA ANXIOAS FOBIC

Obiectivele cursului La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili: 1. S descrie tabloul clinic al diverselor tipuri de fobii; 2. S argumenteze rolul teoriilor comportamentaliste n explicarea mecanismelor fobiei i n fundamentarea tratamentului psihoterapeutic 3. S argumenteze rolului teoriilor cognitive n explicarea mecanismelor fobiei i n fundamentarea tratamentului psihoterapeutic 4. S identifice indicatori pentru a preciza diagnosticul de fobie, prin

167

diferenierea de alte tulburri psihice

CUPRINS 1. Tablou clinic al tulburarii fobice 2. Forme clinice ale fobiei 3. Etiologia fobiei 4. Abordare terapeutic

Durata medie de studiu individual: 3 ore studiu suport de curs 9 ore 3 or pentru temele de (auto) evaluare 3 ore studiu suplimentar

Fobia este descris ca o team iraional, recurent i disproporionat fa de un obiect, activitate sau situaie, care, n realitate, nu prezint un pericol real pentru persoana n cauz. Muli dintre noi resimim o anumit team de foc, de ap, de tunete sau fulgere, de anumite animale sau de a circula prin locuri ntunecate. n anumite grade, aceast team este raional. Reaciile fobice sunt ns lipsite de capacitatea de a evalua raional i realist situaia amenintoare, care caracterizeaz teama nonfobic Fobia include reacii specifice de fric fa de un obiect i este nsoit adesea de anxietate anticipatorie (pacientul resimte anxietatea atunci cnd se apropie de obiectul fobiei) i de conduita de evitare a acestuia. Muli pacieni cu fobie recunosc faptul c teama lor este excesiv i iraional i ncearc s lupte cu ea, dar fr a o putea domina. Tulburrile fobice se asociaz adesea cu lipsa de ncredere n sine, ndoial i simptome depresive moderate. Unele fobii (cum ar fi frica de anumite animale) se pot manifesta nc din mica copilrie, dar tulburarea fobic debuteaz, de obicei, n adolescen sau n prima tineree. Tulburarea anxioas fobic are acelai nucleu de simptome cu tulburarea anxioas generalizat, dar aceste simptome apar doar n anumite circumstane, n afara crora subiectul nu resimte anxietate.

168

Circumstanele provocatoare de anxietate pot fi : situaii (de ex. locuri aglomerate, spaii nchise, un public strin) obiecte (leagn, scaun de dentist) fenomene naturale (tunete, fulgere) animale (paianjeni, cini, pisici) snge (injecii, rni) etc.

Recentele clasificri au evideniat trei tulburri fobice: fobia simpl, fobia social i agorafobia.

Fobia simpl
Conform DSM IV, fobia simpl este caracterizat printr-o anxietate clinic semnificativ, cauzat de expunerea la anumite situaii sau obiecte i este adesea nsoit de un comportament de evitare n populaia general fobiile sunt frecvente i extrem de diverse. Ele pot s nu se nscrie ntr-un context etiopatogenetic i pot fi trite n mod anxios, dar fr a afecta viaa insului i fr a interfera cu activitatea lui cotidian, atta timp ct acesta nu se confrunt foarte frecvent cu stimulii fobogeni. Diagnosticul de tulburare anxioas fobic este adecvat doar n situaiile n care persistena i intensitatea fobiilor creeaz disfuncii la nivelul funcionrii sociale, profesionale sau familiale a insului. Tulburarea anxioas fobic prezint o serie de caracteristici: n prezena obiectului apare toat gama de simptome anxioase; tendina de a evita stimulul este puternic perspectiva ntlnirii obiectului sau situaiei provoac anxietate anticipativ. Frica resimit este persistent i nerezonabil (DSM IV), att n prezena obiectului, ct i atunci cnd este anticipat prezena acestuia. Nucleul fricii l poate constitui anticiparea unui ru potenial pe care obiectul l poate produce pacientului: (ex. teama de cini se poate datora temerii c ar putea fi mucat, teama de avion se poate datora temerii c avionul s-ar putea prbui etc.) Intensitatea anxietii este direct proporional cu proximitatea cu obiectul. (ex. anxietatea crete dac animalul este aproape, dar descrete pe msur ce

169

acesta se ndeprteaz). Atunci cnd expunerea la stimulul fobogen este ndelungat, iar posibilitatea de a se sustrage sau evita prezena acestuia este redus, insul poate dezvolta un atac de panic.

Ana ete o femeie de 37 de ani, care refuz s mai ias din cas. Cu 6 luni n urm vecinii din casa alturat s-au mutat, iar acesta a rmas nelocuit. Curtea a rmas n paragin i tufiurile au nceput s creasc. Curnd curtea i grdina a devenit locul preferat al pisicilor vagaboande. n prezent Ana este ngrozit c dac va iei din cas o pisic va sri asupra ei i o va ataca. Frica de pisici a Anei este foarte veche. Ea a nceput la 4 ani, atunci cnd a vzut ngrozit cum tatl ei a necat o pisic. Ori de cte ori aude mieunnd o pisic se simte terorizat i cuprins de panic. Nu se poate gndi la nimic altceva dect la pisici. Frica este att de intens nct orice micare neateptat, umbr sau zgomot pare a fi o pisic. (Seligman, 2001)

Aa cum se poate constata din cazul prezentat, diagnosticarea fobiei simple nu este dificil, datorit specificitii simptomelor. Cu referire la modul n care fobiile debuteaz se poate formula presupunerea c un comportament fobic tinde s fie ntrit de reducerea anxietii, care se produce atunci cnd situaia perceput ca amenintoare este evitat. n plus, fobiile par a fi meninute n parte de aa-numitele beneficii secundare, cum ar fi de ex. o atenie crescut acordat pacientului, simpatie sau un oarecare control asupra celorlali. De ex. o fobie de conducere auto poate fi dezvoltat de o persoan comod, care vrea s scape de responsabilitatea unor aciuni n afara casei, ce implic deplasarea cu maina (ex. a duce copiii la coal, a merge dup cumprturi etc.) Conform DSM IV, criteriile diagnostice sunt urmtoarele: A. O fric persistent, excesiv i neraional, intensificat de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau situaii specifice B. Expunerea la stimului fobic provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat, care poate lua forma unei evitri situaionale sau a unui atac de panic

170

C. Persoana recunoate c frica este excesiv sau neraional D. Situaia fobic este evitat i se asociaz cu anxietate i distres E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interfereaz n mod semnificativ cu comportamentul obinuit al persoanei, cu funcionarea ocupaional sau colar, cu activitile sociale sau relaiile interpersonale. F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburrii este de cel puin 6 luni. G. Anxietatea, atacul de panic, conduita de evitare asociat unui obiect sau situaii specifice nu sunt determinate de alte tulburri mintale cum ar fi: tulburarea obsesiv compulsiv, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea anxioas de separare, tulburarea de panic cu agorafobie sau agorafobie fr istorie de tulburare de panic. DSM IV, 1994 Etiologia tulburrilor fobice Tulburrile fobice au fost explicate n diverse moduri n raport cu diversele modele psihopatologice. n opinia psihanalitilor, fobia reprezint o form de aprare mpotriva anxietii care rezult din reprimarea unor impulsuri dinspre Id. Deoarece contientizarea acestor impulsuri este periculoas, anxietatea este deplasat asupra unui obiect extern, care are o legtur simbolic cu obiectul real al anxietii (impulsul reprimat). Cele mai multe fobii la vrsta adult sunt o continuare a celor din copilrie. n copilrie fobiile sunt frecvente. Ele dispar n jur de 13 - 15 ani, dar unele persist. Teoriile psihanalitice consider c fobiile care persist nu sunt legate de stimulul real, ci de o surs ascuns de anxietate. Sursa anxietii este refulat i pus n legtur cu obiectul manifest, prin deplasare. Explicaiile contemporane asupra fobiei fac adesea referire la teoriile comportamentale, care explic frica neraional de un obiect sau o situaie ca un defect de nvare, pe baza mecanismului condiionrii clasice. Rspunsul anxios este condiionat ca urmare a asocierii ntre stimuli anterior neutri i evenimente traumatizante, stresante, care au provocat suferin. n acest sens, relevant este celebrul caz al lui Albert, un bieel de 11 luni, care a dezvoltat fric de un obolan alb, prin asocierea prezenei acestuia cu un zgomot puternic. Coform aceluiai

171

principiu al condiionrii frica tinde s se generalizeze pentru ali stimuli sau situaii similare. Albert a generalizat frica pentru toate animalele cu blan, inclusiv cele de plu. n conformitate cu acest model, persoana cu fobie nva un comportament dezadaptativ (evitarea anxioas), ca o modalitate de a reduce anxietatea. Modelul condiionrii clasice a fost adesea criticat pentru c nu poate explica de ce muli oameni care triesc experiene traumatizante nu dezvolt fobii. Rspunsul la aceast critic s-ar putea gsi n experienele anterioare ale subiectului. De ex. o persoan iubitoare de cini, care a avut numeroase contacte cu diferii cini, nu va dezvolta probabil o fobie dac se va ntmpla s fie mucat o dat. O problem particular consist n selectivitatea fobiilor. Fobiile se dezvolt n general fa de un numr relativ limitat de obiecte i constant aceleai. Dar, condiionarea clasic a fricii se poate realiza cu orice obiect care se asociaz n acelai timp cu un evenimant stresant. i atunci, de ce nu exist fobii pentru toate obiectele sau situaiile cu care ne confruntm? De ce fobia de ntuneric este att de frecvent, n timp ce fobia de perne este inexistent dei ambele se asociaz cu traume nocturne?; De ce fobia de cuite este att de rar, dei cuitele produc adesea rni grave?; De ce nu exist o fobie de curent electric?10. i la urma urmelor, de ce nu exist o fobie de arme, atta vreme ct acestea sunt asociate cu att de multe experiene traumatizante? Seligman i colaboratorii si ncearc s rspund acestor ntrebri cu privire la selectivitatea fobiilor, fcnd referire la nivelul biologic de analiz al acestora. Se pare c toate obiectele fa de care se dezvolt fobii au fost periculoase pentru omul pretehnologic. Selecia natural a favorizat probabil acei strmoi ai notri care, expuii fiind unor traume n legtur cu anumite obiecte, au nvat c acestea pot i periculoase i au dezvoltat o conduit de evitare. Evoluia pare a fi selectat un set de obiecte potenial periculoase i un alt set de obiecte care se condiioneaz mai dificil cu frica, pentru c originea lor este prea recent pentru a fi fost implicate n procesul seleciei naturale. Teoriile biologice fac referire la dou tipuri de variabile biologice care pot

10 Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, pg. 173

172

influena dezvoltarea unei fobii: factorii genetici i factorii neurofiziologici. Din punct de vedere genetic se poate susine ideea c genotipul poate contribui la dezvoltarea fobiei, n baza evidenei c gemenii monozigoi au o mai mare probabilitate de a dezvolta ambii o asemenea tulburarea, iar prezena tulburrii la rude n linie direct este de aprox. 30%. Factorii temperamentali sunt de asemenea incriminai, n ceea ce privete viteza i intensitatea condiionrii fricii (Pavlov, 1927; Eysenk, 1965). Kagan i colegii si au demonstrat c acei copii cu un comportament inhibat (excesiv de timizi i ruinai) sunt mai predispui s dezvolte o multitudine de rspunsuri fobice, dect cei dezinhibai. Factorii neurofiziologici implicai sunt anumite disfuncii la nivelului sistemului limbic i un nivel sczut al acidului gama-amino-butiric (GABA), care explic reactivitatea exagerat la stimuli fobogeni i o oarecare vulnerabilitate la anxietate. O mic parte din fobii debuteaz cu un stres puternic (un accident de zbor d natere la fobia de zbor).

Diagnosticul diferenial este relativ facil, deoarece stimulul fobogen poate fi cu uurin identificat, ceea ce permite diferenierea de alte fobii. n general trebuie cutat o depresie, pentru c tulburarea depresiv face subiectul mai puin capabil s tolereze fobiile. Prognostic fobiile care persist din copilrie continu muli ani; cele care debuteaz cu un eveniment stresant la vrsta adult au un prognostic mai bun.

Tratamentul fobiilor Terapia comportamental utilizeaz cu succes tehnica desensibilizrii sistematice pentru reducea anxietii, prin implicarea subiectului n situaii imaginate sau reale, care produc team, n condiiile n care acesta este relaxat i se simte securizat. Dar, cea mai eficient procedur pentru tratamentul fobiilor este expunerea la situaii fobogene. Expunerea poate fi gradual sau maximal. Pe msur ce clientul dobndete abilitatea de a reaciona la o situaie anterior stresant, sentimentul eficacitii personale crete, ajutndu-l s fac fa altor

173

situaii traumatizante sau amenintoare.

Fobia social
Fobia social este descris ca o tulburare n care o persoan devine n mod neadecvat anxioas n situaii sociale, n care este observat i ar putea fi criticat. Persoana realizeaz faptul c teama este excesiv i disproporionat, dar nu o poate domina. Frica de o evaluare negativ din partea celorlali pare a fi nucleul fobiei sociale. Este posibil ca anumite structuri mai labile s recurg la alcool sau droguri pentru a reduce anxietatea. Caracteristici: insul tinde s evite aceste situaii sau evit s se angajeaz (st retras, nu atrage atenia, evit conversaiile); anxietatea este resimit anticipat confruntrii cu o situaie specific; simptomatologia este aceeai cu cea din tulburarea anxioas generalizat (mai frecvent tremurturi i nroirea feei): persoanele sunt preocupate de faptul c sunt privite critic, dei tiu c aceast idee nu are temei. DSM IV difereniaz dou forme ale fobiei sociale: 1. Fobia social specific persoana resimte fric de acele situaii sociale n care ar putea fi expus criticii sau oprobiului celorlali sau ar putea s acioneze ntr-o manier care s o pun ntr-o postur nefavorabil, umilitoare, jenant. Este vorba de situaii n care persona ar trebui s vorbeasc n public, s citeasc n public sau s ia masa ntr-un loc public. 2. Fobia social generalizat implic o fric semnificativ pentru majoritatea situaiilor sociale i este adesea diagnosticat la persoane care prezint o tulburare de personalitate evitant.

Paul este chirurg i lucreaz ntr-un mare spital. El are puine contacte sociale, datorit ngrijorrii sale persistente c oamenii ar putea observa ct de nervos i tensionat este n aceste situaii i ar putea s-l considere nebun. Cnd se afl nconjurat de ali oameni mestec frecvent gum pentru a arta decontractat.

174

n mod semnificativ el nu are nici o problem n a comunica cu oamenii n situaii profesionale. Este relaxat cu pacientul nainte i dup operaie. n timpul operaiei nu are nici o dificultate s interacioneze cu ceilali chirurgi sau cu asistentele. Problemele ncep imediat ce prsete sala de operaie i trebuie s discute cu ali doctori i asistente sau cu familia pacientului. Cnd este pus n situaia de a avea contact ochi n ochi cu o persoan strin, experimenteaz frecvent atacuri de panic, cu palpitaii puternice, frica c va nnebuni i sentimentul c mintea i-a luat-o razna. Paul relateaz c fobia sa social a nceput pe la 13 ani, cnd a traversat o perioad extrem de stresant. Afacerea familiei a fost n faliment, prinii au divorat iar mama a avut un atac de cord. (Carson, Butcher, Mineka, 1998)

Cazul prezentat mai sus este deosebit de ilustrativ pentru criteriile diagnostice identificate de DSM IV:

A. O fric intens i persistent de una sau mai multe situaii sociale n care persoana este expus n faa unor persoane necunoscute sau unei posibile evaluri din partea celorlali. Persoana se teme c ar putea reaciona ntrun mod (sau s-i arate anxietatea) umilitar sau jenant B. Expunerea la situaiile sociale amenintoare provoac aproape invariabil anxietate, ccea ce poate provoca un atac de panic C. Persoana recunoate c frica este excesiv sau neraional D. Situaiile sociale amenintoare sunt evitate sau se asociaz cu o intens anxietate E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interfereaz n mod semnificativ cu comportamentul obinuit al persoanei, cu funcionarea ocupaional sau colar, cu activitile sociale sau relaiile interpersonale. F. La persoanele peste 18 ani, durata tulburrii este de cel puin 6 luni. G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unor substane sau unei condiii medicale generale i nu sunt determinate de alte tulburri mintale cum ar fi: tulburarea de panic cu sau fr agorafobie tulburarea anxioas de separare, tulburarea dismorfofobic , tulburarea

175

pervaziv de dezvoltare sau tulburrii de personalitate schizoide DSM IV, 1994

Debutul i evoluia Debutul se situeaz n general ntre 17 - 30 ani. Primul episod apare ntr-un loc public, fr vreun motiv aparent; ulterior anxietatea reapare n locuri similare i tinde s se generalizeze pentru o mare diversitate de situaii sociale, rezultnd comportamentul de evitare.

Diagnosticul diferenial: Fobia social - Tulburarea anxioas generalizat diferenierea se realizeaz dup situaia n care apare anxietatea. Fobia social - Tulburare depresiv - se difereniaz prin examinarea strii mentale i evaluarea simptomelor depresive. Fobia social - Schizofrenie - pacienii schizofrenici evit situaiile sociale datorit ideilor delirante de persecuie, n timp ce pacienii cu fobie social tiu c ideile privind potenialul pericol sunt nefondate, excesive i iraionale. Fobia social - Tulburri de personalitate acestea sunt caracterizate de timiditate i lipsa ncrederii n sine toat viaa, n timp ce pentru fobia social se poate decela momentul de debut. Fobia social - Inadecvarea social - Inadecvarea social const ntr-un deficit primar al deprinderilor sociale, rezultnd un comportament caracterizat prin vorbire evitant, monoton i greu perceptibil, expresie facial i gestic inadecvat, iar privirea nu este ndreptat spre interlocutor.

Etiologia fobiei sociale Fobia social debuteaz de obicei la sfritul adolescenei, atunci cnd tinerii intensific contactele sociale i sunt preocupai de impresia care o fac asupra altora Etiologia nu este bine precizat, deoarece cele mai multe fobii sociale ncep cu un episod subit de anxietate n anumite circumstane, care se repet apoi. O explicaie ar fi c dezvoltarea ulterioar a simptomelor fobice este datorat unei

176

combinaii a condiionrii cu cogniii anormale (,,team de apreciere negativ). O abordare modern a fobiilor sociale aparine n ultimii ani teoriei cognitive. Cercetrorii sugereaz c fobiile sociale se dezvolt la persoane cu preocupri pronunate pentru imaginea de sine. Excesiva centrare pe sine poate s se lege de gnduri care interfereaz cu performana n sarcin i poate intensifica reaciile emoionale (Hope, Gansler & Heimberg, 1989). Din acest motiv nu este deloc surprinztor faptul c persoanele cu fobie social se caracterizeaz de frica de evaluri negative i autodepreciere (Turner & Beidel, 1989). (Kandell, Hammen, 1998)

Tratament Terapia cognitiv comportamental recomand expunerea la situaii fobogene i controlul anxietii. Psihoterapia este util atunci cnd fobia social este asociat cu dificulti n relaiile interpersonale. Medicamentele anxiolitice au un rol redus

Agorafobia
Termenul agorafobie, care geriv din cuvntul grecesc Agora, cu nelesul de pia, spaiu larg, a fost iniial folosit pentru a desemna o team patologic de spaii deschise, ntinse. n prezent, termenul de agorafobie este folosit cu un alt neles, ca desemnnd o anxietatea disproporionat a pacienilor atunci cnd sunt singuri sau se gsesc departe de cas, n locuri aglomerate, din care nu pot iei uor, atunci cnd doresc sau atunci cnd pacienii consider c nu pot beneficia de un ajutor n eventualitatea unui atac de panic. Circumstanele n care apare agorafobia sunt numeroase, dar aparin aceluiai model caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor sau un loc la mijloc de unde nu se poate iei uor). Pacienii evit aceste situaii pn cnd, n cazurile mai severe, ajung s se izoleze n cas, sau pot apela la persoane nsoitoare. Anxietatea anticipativ este frecvent. Simptomatologia este asemntoare cu cea din tulburarea anxioas

177

generalizat, dar apar frecvent i alte simptome: depresie, gnduri obsesive, depersonalizare. Dou tipuri de simptome sunt mai accentuate fa de alte fobii : atacurile de panic sunt mai frecvente cogniiile anxioase (gndul la un eventual lein, la pierderea controlului sau la un atac de cord iminent). Debutul i evoluia: Exist diferene fa de fobiile simple i cele sociale. Debutul se situeaz la nceputul decadei a 3-a sau a 4-a de via, primul episod apare brusc ntr-o anumit circumstan, atrage dup sine anxietatea i apare comportamentul de evitare. Pe msur ce agorafobia progreseaz, pacienii devin din ce n ce mai dependeni de familie.

Diagnostic diferenial se realizeaz cu: Agorafobia - Tulburarea anxioas generalizat - un pacient cu tulburare anxioas generalizat poate fi anxios n locuri publice, dar exist multe alte circumstane n care apare anxietatea i nu este prezent comportamentul de evitare fa de aceste locuri. Istoricul dezvoltrii tulburrii va indica diagnosticul corect. Agorafobia - Fobia social - muli pacieni cu agorafobie sunt anxioi n anumite situaii sociale i, n acelai timp, unii pacieni cu fobie social evit locurile aglomerate. Investigaia detaliat asupra modului actual de evitare i asupra dezvoltrii tulburrii permite precizarea diagnosticului Agorafobia - Tulburri depresive - simptome agorafobice apar uneori n tulburrile depresive, dar anamneza i examinarea strii mintale precizeaz diagnosticul. Agorafobia - Tulburri paranoide - la paranoici pot apare simptome de agorafobie, dar anamneza deceleaz idei delirante de persecuie sau de relaie.

Etiologia Abordarea etiologic a tulburrii trebuie s explice de ce apar atacurile de anxietate iniiale i de ce se nmulesc i apar n mod persistent.

178

Pentru atacurile de anxietate iniiale exist mai multe explicaii: Ipoteza psihanalitic presupune c exist conflicte psihice incontiente legate de pulsiunile sexuale sau agresive neacceptabile; Ipoteza cognitiv afirm c atacurile se produc la o persoan care dezvolt o fric neraional de simptome psihice minore. Odat ce aceste simptome apar ele produc anxietate, care, la rndul su, va amplifica simptomele somatice. Un alt model al dezvoltrii agorafobiei include procese cognitive i comportamentale (Craske & Barlow, 1988, Mthews, 1985). (Apud Kandell si Hammen, 1998). Trsturile acestui model sunt urmtoarele: Anticiparea panicii aa numita fric de fric Sensibilitatea la anxietate const n credina c experienele anxioase au consecine negative. Persoanele cu agorafobia au expectaii emoionale eronate; ei se ateapt n permanen la o cretere a reactivitii emoionale, sunt ntr-o alert permanent, observ orice semnal anxios i sunt supramotivai s evite stimuli care le provoac anxietate. Noncontrolabilitatea. La persoanele cu agorafobie, dificultatea de a stpni o situaie stresant este acompaniat de sentimentul pierderii controlului. Acelai model sugereaz c, dup o experien anxioas, o persoan agorafobic i atribuie n mod eronat sie nsui creterea arousalului emoional la ameninrile din mediu. Aceast autoatribuire a evenimentelor fiziologice interne poate genera procese negative ulterioare prin ntrirea anxietii. Un alt demers asupra agorafobiei este realizat de modelul sistemic al familiei. Conform acestui model, sursa acestei tulburri s-ar afla ntr-un mariaj disfuncional sau n pattern-ul interaciunilor familiale. De exemplu, agorafobia poate fi un mijloc pentru a controla sau a manipula partenerul. Ipoteza biologic consider c atacurile de anxietate rezult dintr-o insuficien a mecanismelor inhibitorii normale, din ariile cerebrale care controleaz anxietatea. n ceea ce privete nmulirea i persistena rspunsurilor anxioase au fost formulate, de asemenea, mai multe ipoteze: Teoriile comportamentale sugereaz c mecanismul condiionrii ar

179

putea fi rspunztor de asocierea anxietii cu din ce n ce mai multe situaii, n timp ce nvarea evitrii ar putea dezvolta comportamentul de nvare. Personalitatea - pacienii cu agorafobie sunt adesea descrii ca dependeni i nclinai mai mult s evite problemele cu care se confrunt, dect s le rezolve. Originea acestei dependene s-ar putea afla ntr-o hiperprotecie n copilrie. Observaii clinice au demonstrat c simptomele sunt uneori prelungite de atitudinea hiperprotectoare a membrilor familiei. Prognostic - n general tulburarea se cronicizeaz i persist.

Tratamentul agorafobiei Medicamentele au rol secundar. Anxiolitice se administreaz pentru perioade scurte i doar cu un scop precis. Medicamente antidepresive pot fi utile pentru tratarea unei tulburri depresive supraadugate. S-a constatat c inhibitorii de monoaminoxidaze reduc simptomele agorafobice. S-a constat ns, o rat crescut a recderilor dup sistarea tratamentului cu imipramin sau inhibitori de monoaminoxidaz. Rezultate mai semnificative au fost semnalate n urma utilizrii unor proceduri comportamentaliste. Subiectul va fi ndrumat s mearg n locurile pe care le evit, deoarece evitarea prelungete evoluia tulburrii. Tratamentul de elecie este o form a terapiei comportamentale, care const n combinarea expunerii la situaii fobogene cu exerciii pentru stpnirea atacurilor de panic. Aceast metod d rezultate mai bune pe termen lung, producnd inclusiv modificri ale comportamentului de evitare i o scdere a anxietii i atacurilor de panic

S NE REAMINTIM 1. Descriei tabloul clinic al fobiei simple. 2. Argumentai punctul de vedere comportamentalist n explicarea

mecanismelor fobiei i n fundamentarea interveniei psihoterapeutice. 3. Explicai selectivitatea fobiilor, cu referire la factorii biologici implicai. 4. Expunei 3 argumente pentru a diferenia fobia social de alte tulburri care implic lipsa unor abiliti sociale. 5. Descriei agorafobia i argumentai de ce ea este adesea considerat ca un 180

subtip al tulburrii de panic. 6. Difereniai modelul agorafobiei de celelalte fobii.

Aplica ie 1. Avnd n vedere faptul c simptomele fobice apar pe fondul multor tulburri psihice sau tulburrile fobice sunt comorbide cu alte tulburri, realizai o anamnez amnunit a unui pacient non-psihotic i: a) Identificai eventualele simptome fobice; b) Stabilii gradul lor de severitate, n funcie de frecven i interferena cu funcionarea normal a individului; c) Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice; d) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic, bazat pe metode i tehnici cognitive i comportamentale. 2. Realizai un interviu cu 3 adolesceni i sesizai eventualele simptome ale unei fobii sociale. Analizai cauzele acestora.

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti 5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth Publisher, New York 8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57 9. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education Company

181

10. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 11. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

REZUMAT Capitolul abordeaz fobia sub diferitele sale forme clinice, prezentnd tabloul clinic, etiologia si strategiile de interven ie terapeutic

UNITATEA DE NVARE 9.

TULBURAREA OBSESIV COMPULSIV

Obiectivele cursului La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili: 1. S descrie tabloul clinic al tulburrii obsesiv compulsive 2. S descrie simptomele obsesiv compulsive 3. S argumenteze diferenierea dintre obsesii i compulsii 4. S formuleze principalele argumente ale diferitelor abordri teoretice, privind etiologia tulburrii obsesiv compulsive 5. S argumenteze rolul concepiilor cognitive i comportamentaliste n

182

fundamentarea interveniei terapeutice asupra tulburrii obsesiv compulsive 6. S descrie principalele tehnici cognitive i comportamentaliste utilizate n tratarea tulburrii obsesiv compulsive

CUPRINS 1. Simptome obsesive 2. Etiologia tulburrii obsesiv-compulsive 3. Abordare terapeutic

Durata medie de studiu individual: 3 ore studiu pe suportul de curs 8 ore 3 ore rezolvare sarcini de lucru 2 ore studiu suplimentar

Tulburarea obsesiv compulsiv este o tulburare multidimensional i relativ heterogen ca form de manifestare, definit prin prezena a dou categorii mari de simptome: obsesiile i compulsiile. Obsesiile sunt idei, imagini sau sentimente care apar n mod repetat i persistent n contiina subiectului, ntr-o form stereotip i nu sunt produse n mod intenionat. Mai mult, obsesiile sunt percepute ca invadnd gndirea pacientului, care este contient de caracterul lor anormal, se delimiteaz critic de ele, este deranjat de prezena lor i ncearc s le elimine, dar fr succes. Ele sunt totui recunoscute ca gnduri proprii ale pacientului i nu ca fiind induse din afara (ca n schizofrenie), dei sunt involuntare i frecvent repugnate. (ICD 10, 1992, pg. 171). Tematica lor este predilect violent, obscen sau lipsit de sens, n discordan evident cu personalitatea i educaia subiectului, ceea ce i creeaz acestuia o intens stare de anxietate i discomfort psihic. Obsesiile pot mbrca diferite forme de manifestare: Gndurile obsesive sunt cuvinte idei sau credine recunoscute de pacient ca aparinndu-i, dar care ptrund cu for n mintea sa i pe care pacientul ncearc s le evite. Pot lua forma unor cuvinte, fraze sau rime, sunt de obicei neplcute sau ocante pentru pacient (pot fi 183

obscene sau blasfamiatoare). Gndurile obsesive includ adesea teme de violen i agresiune, ca n celebrul caz descris de Kraines (Kendall P.C., Hammen C., 1998), a unei femei care se plnge ca are nite gnduri teribile. Cnd se gndete la prietenul su ar dori s-l vad mort; cnd mama sa coboar scrile i-ar dori s cad i s i rup gtul; cnd sora sa i-a spus c va merge la plaj cu fiica ei, pacienta a sperat s se nece amndou. Aceste gnduri m ngrozesc. i iubesc pe toi aceti oameni; de ce trebuie s-mi doresc ca astfel de lucruri teribile s se ntmple Imaginile obsesive sunt imagini vii, adesea cu un caracter violent sau dezgusttor. Ruminaiile obsesive sunt dezbateri interioare sterile i prelungite (pro i contra asupra unor activiti cotidiene banale). ndoielile obsesive se refer la temerile privind nemplinirea unei aciuni (ex. nchiderea gazului, luminii etc.); altele se refer la temerile de a nu face ru unei persoane (ex: de a nu lovi din greeal pe cineva, de a nu rni sau a provoca moartea unei persoane); unele sunt legate de obiceiurile religioase (scrupulele). Compulsiile sunt rspunsuri la ideile obsesive. Ele constau n

comportamente repetitive i ritualuri rigide (splatul minilor, verificri exagerate a unor aciuni efectuate, stergerea repetat a unui text scris etc.), n acte mintale (numrarea unor obiecte, adunarea cifrelor, sau repetarea cu voce sczut a unor cuvinte) pe care o persoan se simte constrns s le realizeze ca rspuns la anumite obsesii sau n acord cu anumite reguli rigide sau n impulsuri obsesive de a ndeplinii unele acte, adesea cu un caracter violent sau stnjenitor (ex. a sri n faa unei maini, a njura n biseric). Executarea acestor acte compulsive are ca scop reducerea anxietii sau prevenirea unor evenimente amenintoare pentru subiect sau pentru persoanele din jurul su. Totui aceste aciuni sunt excesive i nu se afl ntr-o legtur comprehensibil cu evenimentele pe care ncearc s le previn. (DSM IV, 1994, pg. 422). Aceste acte repetitive creaz persoanei un puternic distres, consum un timp excesiv i interfereaz cu funcionarea ocupaional i social. (DSM IV) Relevant n acest sens este cazul unui tnr, care i relatez experienele sale obsesiv-compulsive, ce au debutat imediat dup intrarea sa n colegiu: 184

Colegiul se presupune a fi cea mai frumos perioad din viaa unei persoane. Pentru mine a fost cea mai urt. Obinuitul meu perfecionism a scpat total de sub control cnd am nceput s redactez lucrri i eseuri. Bine nu era niciodat suficient de bine pentru mine. Nici o propoziie nu mi se prea bine scris, aa c tergeam propoziie dup propoziie pn tergeam ntreaga foaie i apoi o luam din nou de la capt. Actul de a terge devenise compulsiv i nu mai puteam s-l controlez. Nici nu ncepeam bine s scriu i deja ncepeam s terg. Am ncercat din rsputeri s m opresc, dar n-am reuit. La nceput prietenii mei s-au amuzat dar apoi au nceput s se ngrijoreze. La fel i prietena mea. Ea tia despre tulburarea obsesiv compulsiv, pentru c cineva din familia ei a avut aa ceva. M-a sftuit s merg la un doctor. I-am spus c doctorul va crede c sunt nebun dac am s-i povestesc c nu sunt capabil s m opresc din ters. Mi-a spus c m nel, pentru c doctorii se ntlnesc cu astfel de cazuri destul de frecvent i tiu cum s le trateze. Am ripostat ca i cum ar fi milioane de oameni care nu se pot opri din ters. S-a uitat la mine ntr-un fel ciudat i am neles ce gndea: ori i schimbi atitudinea ori i gseti o alt prieten(Hyman and Pedrick, 1999) (Seligman, 2001, pg. 206)

Dei au multe caracteristici comune (sunt repetitive, perturbatoare i recunoscute ca absurde), diferena dintre obsesie i compulsie este reprezentat de diferena dintre idee i aciune. n cele mai multe cazuri, obsesiile se asociaz cu compulsii specifice: obsesia de murdrie cu igiena exagerat, obsesia de contaminare cu numeroase acte de dezinfectare i evitarea unor spaii potenial periculoase, obsesia ndoielii cu ritualurile de verificare. Muli dintre noi am experimentat gnduri obsesive minore, cum ar fi de exemplu ndoiala privind executarea unor aciuni (oare am ncuiat ua, am scos fierul din priz, am stins focul). De asemenea, ni s-a ntmplat uneori s ne angajm n comportamente repetitive sau stereotipe, cum ar fi verificarea uii sau splatul pe mini repetat dup o activitate care a implicat contactul cu murdria. Aceste acte sunt ns ocazionale, adesea justificate de situaie sau context i, chiar dac uneori se asociaz cu tensiune i anxietate, ele pot fi cu uurin inute sub control voluntar. Comportamentul normal i anormal n ceea ce privete obsesiile i compulsiile se nscrie pe un continuum, diferena constnd n frecvena i 185

intensitatea obsesiile, ca i n gradul n care sunt persistente i interfereaz cu funcionarea cotidian. Alte simptome ale tulburrii obsesiv compulsive sunt urmtoarele: Anxietatea este o component important a tulburrilor obsesiv compulsive, motiv pentru care n DSM IV acestea sunt clasificate ca tulburri anxioase. Anxietatea acompaniaz ntotdeauna gndurile obsesive. Dac ritualurile se activeaz frecvent i destul de repede, ca rspuns la gnduri, ele pot reduce sau chiar elimina anxietatea Dar anxietatea crete progresiv atunci cnd compulsiile menite a reduce anxietatea sunt mpiedicate s se desfoare. Dac barierele persist, pacientul resimte un intens distres. Anxietatea nu este singurul efect negativ asociat cu obsesiile. Episoade depresive sunt frecvent comorbide cu simptomele obsesiv compulsive. Cel puin 67% dintre pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv pot experimenta o tulburare depresiv major n timpul vieii lor, dar, n acelai timp, ntre 6% i 35% dintre pacienii depresivi pot dezvolta obsesii. Uneori, pe parcursul evoluiei tulburrii obsesive poate apare depersonalizarea. Din punct de vedere epidemiologic, tulburarea obsesiv compulsiv este o tulburare rar, prevalena ei fiind de aproximativ 4% din totalul nevrozelor. Distribuia pentru cele dou sexe este relativ egal.

Etiologie Teoria psihanalitic sugereaz c simptomele obsesive rezult din pulsiuni refulate de natur agresiv sau sexual; aceast idee concord cu puternicele fantasme sexuale ale unor pacieni obsesivi i cu faptul c ei i nnbu propriile lor pulsiuni sexuale sau agresive. Freud consider c o persoan care dezvolt o tulburare obsesiv compulsiv este incapabil s rezolve conflictele instinctuale din stadiul Oedipal, iar simptomele obsesive reprezint, fie o stagnare la nivelul acestui stadiu, ceea ce explic frecvena obsesiilor legate de sexualitate, fie o regresie la stadiul anal, fapt ce concord cu preocuparea bolnavilor obsesivi legate de sexualitate, dar i de murdrie i excreie. 186

Conform teoriei psihanalitice, conflictul intens care se dezvolt ntre impulsurile Id-ului i Eul contient pun n funcie patru mecanisme de aprare primare: izolarea afectelor, formaiunea reacional, deplasarea i negarea tririlor. Prin izolare se ncearc disocierea ntre gndurile blesfamiatoare i tririle afective legate n mod obinuit de acestea. (ex. poate s gndeasc despre violen fr a simi mnie, furie, izolndu-se de afectele asociate cu acest situaie stresant). Prin deplasare persoana substituie un gnd sau o activitate cu o alta mai puin amenintoare (ritualuri), orientat asupra unui alt obiect. Prin intermediul

formaiunii reacionale persoana gndete sau reacioneaz ntr-o manier opus propriilor sale impulsuri. (ex. o femeie obsedat de gndul c ar putea face ru propriului su copil se transform ntr-o mam superprotectoare). Utiliznd negarea tririlor persoana ncearc s obin iertare pentru anumite gnduri, prin anumite comportamente compulsive (ex. prin rugciuni sau prin splri repetate). Teoriile nvrii consider c ritualurile obsesive constituie echivalentul rspunsurilor prin evitare. Obsesiile i compulsiile sunt comportamente nvate, efectuate iniial pentru a rezolva o situaie care creea anxietate i meninute ulterior pentru reducearea anxietii. Unul dintre artizanii orientrii behavioriste, O.H.Mowrer formula, n 1947, teoria nvrii evitrii. Conform acestei teorii stimuli anterior neutri se asociaz cu stimuli aversivi prin procesul condiionrii clasice i au ca scop eliminarea anxietii. De ex. a pune mna pe mnerul uii sau a da mna cu cineva se poate asocia cu gndul, iniial ntmpltor, dar persisitent, al contaminrii. Odat realizat aceast asociere, persoana poate descoperi c anxietatea produs prin activiti ca atingerea mnerului uii sau strngerea minii cuiva se poate reduce printr-o alt activitate, cum ar fi splatul pe mini. Reducerea anxietii prin splarea repetat a minilor ntrete acest rspuns, care revine foarte probabil ori de cte ori apare gndul contaminrii. Odat aprut, acest rspuns de evitare a anxietii, el devine extrem de rezistent la orice tentativ de eliminare. O serie de factori cognitivi sunt de asemenea implicai n tulburarea obsesiv compulsiv. Sher, Frost i Otis11 au afirmat c persoanele cu compulsii de verificare manifest o slbiciune a memoriei n ceea ce privete actele lor comportamentale, care poate contribui la natura repetitiv a ritualurilor de
11

apud. Carson R.C., Butcher N. J., Mineka S.(1998) Abnormal Psychology and Moderm Life, Addison Wesley Educational Publishers Inc., pg. 186

187

verificare. ndoieli de tipul oare am nchis ua? sau oare am stins focul? se pot datora uitrii efecturii actului respectiv. Revenirea pentru a verifica ua sau focul reduce temporar anxietatea, dar creeaz o puternic tendin de a verifica din nou. Reducerea anxietii este temporar. Obsesia rmne intact, iar ei se ntorc cu o mai mare frecven i intensitate pentru a verifica. ntrebarea care se pune este dac se poate vorbi ntr-adevr despre o slbiciune a memoriei la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv sau este vorba despre o dificultate n monitorizarea realitii, sau n distingerea ntre fenomene reale i fenomene imaginate. (Johnson, 1985) (Kendall P.C., Hammen C., 1998, pg. 186). Cnd pacienii se ntreb dac au executat cu adevrat actul respectiv, ei pot considera n mod eronat c actul pe care i-l aduc aminte ca a fi fost executat este doar n imaginaia lor. Datorit acestei ndoieli c aciunea a avut loc n realitate, ei recurg la verificri repetate. n ultimii 15 ani s-a nregistrat o explozie a cercetrilor privind rolul factorilor biologici n etiologia tulburrii obsesiv compulsive. Unele cercetri au avut n vedere demonstrarea rolului factorilor genetici n aceast tulburare. Argumentele n favoarea acestor factori s-au bazat pe faptul c, n general, trsturile obsesive au fost regsite la rudele persoanei bolnave. n ceea ce privete rolul factorilor organici s-au avut n vedere anormalitile creierului, eventuale semne neurologice, coninutul primitiv al obsesiilor i compulsiilor i rolul medicamentelor n ameliorarea tulburrii obsesiv compulsive. Cercetrile au confirmat faptul c anumite zone ale creierului au o activitate mai intens la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv. Este vorba despre nucleul caudat, regiunea orbital a lobului frontal i talamusul sau aa numitul circuit cortical-striatal-talamic. Modul n care aceste zone sunt implicate n producerea simptomatolgiei specifice a tulburrii nu este nc foarte clar. De exemplu, se presupune c o funcionare defectuas a ariei creierului numit striatum, implicat n pregtirea unui rspuns comportamental adecvat, poate atrage dup sine apariia unor rspunsuri inadecvate. O hiperactivitate i o funcionare deficitar a creierului la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv este principalul argument care mai susine psihochirurgia n anumite cazuri mai severe. n ceea ce privete semnele neurologice, acestea nu sunt evidente, dar s-a constatat c tulburarea obsesiv compulsiv poate s se dezvolte dup o traum a creierului. De asemenea, anumii pacieni pot prezenta unele dificulti de 188

coordonare motorie, micri involuntare sau o performan vizual motorie slab. n unele cazuri tulburarea obsesiv compulsiv este comorbid cu epilepsia. Cu privire la coninutul primar al obsesiilor i compulsiilor s-a afirmat c acesta nu este ntmpltor, ceea ce suspicioneaz funcionarea defectuoas a unor zone arhaice ale creierului, eventual implicate n medierea excreiei, sexualitii sau violenei, teme predilecte n tulburarea obsesiv compulsiv. Cercetrile farmacologice au permis descoperirea unor medicamente care acioneaz asupra sistemului serotonergic i care s-au dovedit a fi eficiente n ameliorarea simptomelor tulburrii obsesiv compulsive.

Evoluie i prognostic Exist forme ale tulburrii cu evoluie uoar, n care obsesiile i compulsiile nu perturb n mod esenial viaa pacientului. Pot exista perioade de ameliorare i perioade de acutizare a tulburrii. Exist ns i forme severe, n care viaa pacientului este dominat de efectuarea ritualurilor obsesive, mai ales atunci cnd acestea sunt asociate cu obsesii privind ordinea sau simetria, ritualuri care se manifest indiferent de contextul n care se afl subiectul. Practic, toat viaa pacientului este dominat de obsesii, compulsii i ritualuri, blocnd orice alt activitate a acestuia. Este motivul pentru care tulburarea obsesiv compulsiv este una din puinele indicaii pentru tratamentul chirurgical. Aproximativ 2/3 din cazuri se amelioreaz cam ntr-un an. Cazurile cu durat mai mare au de obicei evoluie fluctuant, cu perioade de remisie parial sau complet. Prognosticul este nefavorabil dac o personalitate obsesiv este supus unor evenimente stresante permanente. Cazurile severe pot fi extrem de persistente.

Diagnosticul diferenial se realizeaz cu: Tulburarea obsesiv-compulsiv Schizofrenia. Diagnosticul

diferenial este mai dificil de realizat atunci cnd gndurile obsesive au un coninut neobinuit (ex. un amestec de teme sexuale i blasfemiatorii) sau ritualurile sunt ciudate, bizare i dezorganizeaz profund viaa pacientului. n consecin trebuie cutate simptomele pozitive i/sau negative, eventualele idei delirante, ca i lipsa de 189

apreciere critic asupra simptomelor i absena contiinei bolii, specifice schizofreniei. Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburarea anxioas generalizat, tulburarea anxioas fobic i atacul de panic - diferenierea este relativ facil, n funcie de prezena simptomelor specifice obsesive. Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburrile depresive pot avea i ele ca acuz principal simptome obsesive; de asemenea tulburrile obsesiv compulsive sunt punctate de perioade depresive, se vor evalua simptomele primare i secundare. Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv (anancast) identificarea debutului bolii sugereaz o tulburare psihic; apariia i manifestarea unor trsturi anacaste (tendin exagerat spre ordine, meticulozitate excesiv, perfecionism, etc.) nc din mica copilrie sugereaz o tulburare de personalitate.

Tratamentul tulburrii obsesiv compulsive Tratamentul tulburrii obsesiv compusive are n vedere reducerea anxietii ca i eliminarea simptomelor specifice. El poate fi psihofarmacologic, psihochirurgical, sau psihoterapeutic Tratamentul medicamentos utilizeaz anxiolitice, care realizeaz o ameliorare pe termen scurt. A fost observat, de asemenea un rspuns bun la antidepresivele care acioneaz asupra sistemului serotonergic. Psihochirurgia pare a da rezultate impresionante n reducerea tensiunii i a suferinei. Se propune n situaia cnd tulburarea persist nemodificat timp de muli ani i n cazul n care toate celelalte terapii au euat.. Procedurile psihochirurgicale sunt folosite ns, doar ntr-un numr limitat de cazuri, datorit caracterului lor traumatizant. Psihoterapia cunoate o utilizare extensiv, de cele mai multe ori asociat cu tratamentul psihofarmacologic. Sunt utilizate cu predilecie tehnici

comportamentale i tehnici cognitiv-comportamentale. Terapia comportamental n cazul tulburrii obsesiv compulsive a cunoscut o anumit evoluie de-a lungul timpului. Primele intervenii comportamentale aveau n vedere:

190

Procedeul expunerii, pentru reducerea anxietii; Proceduri de blocare sau sancionare, pentru reducerea obsesiilor i ritualurilor.

Demersurile contemporane implic expunerea i prevenirea rspunsurilor, n timpul n care pacientul este plasat n situaia amenintoare, iar comportamentul ritualic este blocat. De exemplu, tratamentul unui client care se teme de contaminare n contact cu diverse fluide sau cu alte persoane include expunerea gradual la aceste substane. Spre exemplificare relatm un caz, prezentat n literatura de specialitate (Holdevici, 1996, pg.272) i etapele parcurse n terapie.

Marian, un prosper om de afaceri, suferea de teama iraional c va clca un om sau un animal cu maina. Spaima sa era att de puternic nct el se ntorcea din drum pentru a verifica dac pe traseu nu se afl o fiin lovit de main. Cu timpul, tulburarea s-a accentuat att de mult nct pacientul refcea drumul cu maina de 3-4 ori. Deoarece se simea jenat i neputincios n faa tendinei sale patologice, Marian a devenit curnd i depresiv.

Programul de psihoterapie a fost urmtorul: Nivelul fiziologic Exerciii de respiraie Exerciii de relaxare profund Exerciii de gimnastic Alimentaie raional cu aport sporit de vitamine

Nivelul comportamental:

Expunere, cu oprirea reaciei compulsive de verificare. Sub ndrumarea direct a

terapeutului, Marian a fost instruit s reduc numrul de verificri ale traseului de la patru la una. n acest etap a tratamentului, terapeutul s-a urcat n main mpreun cu pacientul, cerndu-i ca n momentul n care simea nevoia de verificare s se opreasc, s trag pe dreapta, s atepte cteva minute pn anxietatea scade,

191

iar apoi s-i continue drumul. Dup ce a practicat oprirea reaciei compulsive timp de dou sptmni mpreun cu terapeutul,

pacientul a reuit s realizeze acest lucru singur.

Pacientul a fost nvat s-i identifice i s-i Nivelul emoional exprime sentimentele de ostilitate i de

frustrare. Terapeutul l-a instruit ca, ori de cte ori se simea furios pentru c a aprut tendina compulsiv de a verifica traseul, s atrige tare Nu. Pacientul a constatat c aceast metod i era de folos pentru reducerea anxietii. Din clipa n care a ajuns s-i contientizeze frustrrile, Marian a reuit s diminueze stresul i n alte domenii ale existenei

Nivelul mintal

Vorbirea

interioar,

pentru

contracararea

temerii c a lovit pe cineva cu maina. n loc s se ntrebe n gnd Dac am lovit pe cineva? Ce se va ntmpla cu mine? el trebuia s-i spun: Dac voi lovi pe cineva sau ceva, cu siguran c voi auzi i voi simi ceva, aa c totul este n regul. Repetarea acestor afirmaii de mai multe ori l-a ajutat pe Marian s reduc numrul de verificri ale traseului de la 3-4 la dou i apoi la una.

Terapia cognitiv-comportamental s-a dovedit de asemenea eficient n tratarea pacienilor cu tulburare obsesiv compulsiv. Ea i propune s corecteze gndurile i credinele eronate prin automonitorizare, testarea ipotezelor disfuncionale i elaborarea unui nou stil de gndire i a unor noi abiliti cognitive. Dat fiind faptul c pattern-ul de baz al tulburrii obsesive este unul de ameninare i pericol incluznd i credina c ameninarea este real i pericolul 192

este iminent este deosebit de util ca terapeutul s ajute pacienii s testeze credinele lor disfuncionale i s reevalueze n mod mai realist situaia. Ipotezele cognitive privind dezvoltarea tulburrii obsesiv compulsive sugereaz faptul c obsesiile sunt dobndite n urma unor experiene personale, n mediul n care triete subiectul i prin procesarea disfuncional a acestor experiene. La rndul su, comportamentul disfuncional (compulsii, ritualuri) este rezultatul nvrii evitrii, conform teoriei comportamentale. Primul pas n abordarea cognitiv a obsesiilor este evaluarea, care se realizeaz prin interviu clinic i anamnez i care are urmtoarele scopuri: Stabilirea unui acord ntre terapeut i pacient n ceea ce privete lista problemelor cu care se confrunt acesta din urm; Formularea precis a problemei de ctre pacient; Evaluarea factorilor etiologici, acelor predispozani sau precipitani pe baza anamnezei; Exprimarea temerilor i ateptrilor pacientului asupra tratamentului psihologic (una din cele mai frecvente temeri constau n frica pacientului c anxietatea generat de expunerea la stimulii anxiogeni va fi aa de intens nct nu o va putea suporta); Evaluarea oportunitii terapiei cognitiv comportamentale pentru pacient. Decizia n legtur cu oportunitatea acestei terapii depinde de caracterul primar sau secundar al simptomelor obsesive, ca i de dorina pacientului de a se angaja n terapie. Dac obsesia este secundar altei tulburri, de ex. depresiei, se indic abordarea prioritar a tulburrii primare; Identificarea mijloacelor pentru evaluarea progresului terapiei. Dificultatea interviului de evaluare deriv, n general, din sentimentul de jen pe care l ncearc pacientul n legtur cu gndurile i comportamentele sale bizare i din teama de a nu fi considerat nebun. n general, gndurile obsesive i creeaz pacientului o intens stare de discomfort psihic, motiv pentru care este rezervat n relatarea acestora. Dup o evaluare amnunit a cazului se recurge la aplicarea unor tehnici comportamentaliste: Expunerea n reprezentare la situaiile anxiogene, pentru care pacientul manifest conduita de evitare; Expunerea direct la stimulii anxiogeni (inclusiv la gndurile negative); 193

Stoparea ritualurilor compulsive.

Planul edinelor de psihoterapie se ntocmete mpreun cu pacientul, n urma unei negocieri privind perioadele de expunere. Este recomandabil ca primele edine s fie destinate nvrii relaxrii. Expunerea la stimulii anxiogeni trebuie realizat progresiv, astfel nct s provoace un discomfort moderat. Cnd anxietatea devine foarte puternic, edina de psihoterapie trebuie ntrerupt. Pentru pacienii rezisteni se recomand ca expunerea direct s fie precedat de o expunere n reprezentare. Aceast tehnic reclam un anumit nivel de funcionare al imaginaiei. (De ex. unui pacient cu obsesii de contaminare i se cere s-i imagineze c va fi invitat la o recepie i va trebui s dea mna cu foarte multe persoane, fr a avea posibilitatea s se spele pe mini ulterior). Una din dificultile utilizrii acestei tehnici const n inabilitatea pacientului de a-i imagina situaia declanatoare, ceea ce oblig la o exersare preliminar a imaginaiei. Pentru ca formele de terapie prezentate anterior s fie eficiente, este nevoie ca ele s fie adaptate nevoilor i particularitilor pacientului, ceea ce oblig psihoterapeutul la o evaluare riguroas i amnunit a acestuia.

Test de autoevaluare Aplica ie 1. Avnd n vedere faptul c simptomele fobice apar pe fondul multor Sesizai n comportamentultulburrilealfobice sunt comorbide cu alte tulburri, tulburri psihice sau d-vs sau persoanelor din jur diverse manifestri obsesiv compulsive: realizai o anamnez amnunit a unui pacient non-psihotic i: a)a) Realizai o anamnez pentru a stabili cauzele acestor manifestri, Identificai eventualele simptome fobice; b)b)Descriei pettern-ul lor de realizare Stabilii gradul lor de severitate, n funcie de frecven i c) Analizai gradul de severitate al simptomelor n funcie de interferena cu funcionarea normal a individului; c) intensitatea simptomelor asociate, de frecven i de gradul n care Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice; d)interfereaz cu funcionarea ocupaional sau social Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic, bazat pe d) Construiii tehnici cognitive i comportamentale. metode proiectul unui demers de intervenie psihoterapeutic, de factur cognitiv - 3 adolesceni i 2. Realizai un interviu cucomportamental sesizai eventualele simptome ale unei fobii sociale. Analizai cauzele acestora.

194

1. Descriei simptomele caracteristice ale tulburrii obsesiv compulsive 2. Analizai diferenele dintre obsesii i compulsii 3. Expunei succint ideile fundamentale ale diverselor orientri teoretico explicative, privind etiologia tulburrii obsesiv compulsive 4. Precizai prin ce se deosebete tulburarea obsesiv compulsiv de celelalte tulburri anxioase. 5. Argumentai rolul abordrii cognitive i a celei comportamentale n fundamentarea interveniei psihoterapeutice;

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 6. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth Publisher, New York

7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti

8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57 9. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education Company 10. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 11. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

195

REZUMAT Capitolul detaliaz simptomatologia obsesiv compulsiv, abordeaz comparativ obsesiile si compulsiile, prezint perspectivele diverselor orientri teoreticoexlicative asupra tulburrii. Un accent deosebit este acordat abordrii psihoterapeutice de factur cognitiv comportamental

UNITATEA DE NV ARE 10.

TULBURRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE

Obiectivele cursului La sfr itul secven ei de curs, studentul va fi capabil:

1. S descrie tulburrile somatoforme 2. S identifice trsturile caracteristice ale unui simptom de conversie 3. S descrie tabloul clinic al tulburrilor disociative 4. S explice punctul de vedere comunicaional privind etiologia
196

tulburrilor de conversie i disociative

CUPRINS 1. Tulburri somatoforme forme clinice 2. Tulburri disociative 2.1. Simptome motorii 2.2. Simptome senzoriale 2.3. Simptome psihice 3. Etiologie 4. Abordare terapeutic

Durata medie de studiu individual: 2 ore studiu pe suportul de curs 6 ore 2 ora rezolvare sarcini de lucru 2 ore studiu individual suplimentar

Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat convenii diferite n ceea ce privete abordarea acestor tulburri. n ICD 10, ambele tipuri de tulburri sunt abordate n cadrul tulburrilor nevrotice legate de stres i somatoforme, n timp ce n DSM IV ele sunt abordate separat de tulburrile anxioase, sub denumirea de tulburri disociative i tulburri somatoforme.

Tulburrile somatoforme
Soma nseamn corp, iar tulburrile somatoforme implic un pattern n care individul acuz simptome somatice, care sugereaz prezena unei boli fizice, dar pentru care nu exist o baz organic i pentru care nu exist explicaii satisfctoare, n baza cunotinelor actuale privind funcionarea fizic. Ele exprim deci o interaciune dezadaptativ ntre corp i minte. Un pacient poate afirma c nu vede, dei testele medicale sugereaz o funcionare normal a analizatorului vizual. Ali pacienii sunt preocupai, n mod deosebit de starea lor de sntate i de existena unor posibile boli organice. Aceti pacieni nu trebuie confundai cu cei care simuleaz o anumit boal organic, pentru a-i urmri anumite scopuri i nici cu cei care mimeaz simptomele, pentru a-i satisface anumite trebuine psihologice de protecie, dragoste sau atenie. 197

Pacienii cu tulburri somatoforme solicit permanent investigaii medicale, n ciuda constatrilor negative repetate i asigurrilor c simptomele nu au nici o baz somatic Dac exist totui o boal somatic, ea nu explic natura i extensiunea simptomelor sau suferina i preocuparea pacientului (ICD10). Aceti pacieni sunt clieni fideli ai seciilor de urgen, se adreseaz unui numr mare de medici, pentru a verifica un posibil diagnostic i i descriu simptomele ntr-o manier vag, dar exagerat i dramatic. n acelai timp, refuz cu ncpnare s accepte o posibil cauzalitate psihologic, chiar dac debutul i evoluia simptomelor pot fi puse n legtur cu anumite evenimente stresante. Tulburrile somatoforme includ tulburarea de somatizare, tulburarea somatoform de tipul durerii persistente i hipocondria. DSM IV include n aceast categorie i tulburarea de conversie, care n ICD 10 este abordat sub aspectul simptomelor motorii i senzoriale ale tulburrii disociative. Tulburarea de somatizare. Pacientul cu o astfel de tulburare nu acuz o suferin fizic specific, dar are o lung istorie de adresri diverselor servicii medicale, acuznd numeroase simptome somatice i frecvent schimbtoare, care ncep de regul nainte de 30 de ani. Asociat cu multiplele acuze somatice, pacientul raporteaz adesea anxietate i depresie. Datele clinice demonstreaz c aproximativ 60% din pacieni prezint o tulburare de personalitate. Evoluia tulburrii este oscilant i de durat, fiind adesea asociat cu dificulti ocupaionale i maritale i cu perturbri ale comportamentului social i interpersonal. Tulburarea somatoform de tipul durerii persistente. Simptomul central este o suferin somatic persistent, localizat ntr-o parte sau mai multe pri ale corpului, care nu poate fi explicat pe deplin de un proces fiziologic sau o boal somatic i care este ntotdeauna asociat cu un conflict emoional sau anumite probleme de ordin familial, profesional sau social. Tulburarea hipocondriac const n ngrijorarea persistent de a avea o boal somatic i n tendina de a interpreta n mod eronat i a supraevalua orice semnal fizic sau fiziologie. Hipocondricul resimte frica sau credina c are o boal grav. Temerile privind degradarea strii de sntate se asociaz cu anxietate puternic i depresie. Diagnosticul diferenial cu tulburarea de somatizare este dificil de realizat

198

Tulburrile disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multipl sau tulburrile de depersonalizare sunt condiii psihiatrice relativ rare, identificate ca tulburri disociative. Persoana afectat de aceast tulburare nfrunt stresul, anxietatea sau situaiile periculoase cu ajutorul uitrii, amneziei. Se produce o alterare temporar a contiinei, identitii sau comportamentului motor, n absena unor simptome psihotice, a afectrii creierului sau a alcoolismului. Persoana afectat de o tulburare disociativ apare ca fiind predominant centrat pe sine i imatur, adesea cu o istorie de tulburare emoional n copilrie.

Scurt istoric Aceste tulburri erau cunoscute anterior sub numele de isterie de conversie, termen evitat astzi, datorit sensului comun peiorativ. Isteria a fost cunoscut nc din antichitate. Medicii din Grecia antic considerau c ea rezult din deplasarea uterului din poziie normal - de aici i numele bolii. Hipocrate i ali medici greci considerau c aceast boal este specific femeilor, fiind datorat unor dificulti sexuale i recomandau mariajul ca remediu al tulburrii. Galen a respins aceast idee i a considerat isteria ca avnd drept cauz o retenie exagerat a secreiilor uterine. n secolul XVI - Willis - a sugerat c isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului. La nceputul secolului XIX - emoiile puternice au fost recunoscute drept cauze declanatoare. Charcot a accentuat rolul emoiilor puternice n producerea isteriei la subiecii predispui. El descrie crizele isterice care survin la anumite intervale i se manifest printr-o simptomatologie specific. Descrie chiar fazele ce se succed n criza isteric: faza de contractur, faza de contorsiune, cderea, faza tonico-clonic (relaxare), faza de extaz i faza de atitudine pasional. Un elev al su, Bernheim, a observat c isteria nu se caracterizeaz exclusiv prin crizele i fazele descrise, ci prezint o simptomatologie clinic foarte variat, dar bolnavii lui Charcot se manifestau identic pentru c erau internai n acelai loc i fceau transfer de simptome (P. Janet). Dup Charcot, Babinski lanseaz o definiie a isteriei valabil i astzi ,,o boal lipsit de substrat neuronal, indus prin sugestie i susceptibil de a dispare

199

prin persuasiune. Freud a folosit termenul de isterie de conversie, avnd convingerea c simptomele disociative ar fi expresia energiei sexuale reprimate, iar conflictele psihosexuale se convertesc ntr-o suferin a corpului. Pierre Janet - a descris ngustarea cmpului de contiin la bolnavul cu isterie i a considerat c aceast ngustare ar fi responsabil i de sugestibilitate i de simptomele pacienilor. Jeanet considera simptomele disociative ca fiind o expresie a disocierii memoriei de evenimente traumatizante din trecut. n psihopatologia contemporan, reaciile disociative nu mai sunt interpretate n nelesul freudian, ca o conversie a conflictelor sexuale n simptome psihice. Mai degrab aceste simptome sunt considerate ca avnd rolul de a oferi persoanei o scuz plauzibil pentru un anumit comportament, permindu-i acesteia s evite sau s scape de o situaie stresant.

Caracterizare general Aa cum precizam anterior, aceste tulburri au fost cunoscute anterior sub denumirea de isterie, termen evitat astri. Tulburrile disociative sunt psihogene ca origine, fiind strns legate n timp de evenimente traumatizante, probleme insolubile i intolerabile sau de relaii perturbate cu anturajul. Conform ICD 10, tema comun a tulburrilor disociative i de conversie este o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor corporale. (ICD, pg. 182) Un simptom de conversie este acela care sugereaz, prin aspectul su clinic, o afeciune somatic (organic), n afara unei patologii somatice, fiind produs mai degrab incontient, dect deliberat. Dificulti n folosirea acestui concept (i diagnostice): n primul rnd, o patologie somatic poate fi rareori exclus cu certitudine la prima examinare; apoi, este greu de stabilit cu siguran c simptomele sunt produse prin mecanisme exclusiv incontiente. Aceste dificulti de diagnoz pot fi eliminate doar printr-o urmrire atent i sistematic a pacientului. Simptomele de conversie prezint o serie de particulariti: 200

1. dei simptomele disociative nu sunt produse deliberat, ele reflect informaiile i ideile pacientului despre boal (i au sursa fie n imitaii, fie n experiena proprie). 2. ca regul general, exist discrepane evidente ntre semnele tulburrilor de conversie i cele ale bolilor organice, de unde rezult c examenul fizic complet este obligatoriu n fiecare caz. 3. prezena beneficiului secundar, termen introdus de Freud, care presupune unele avantaje pe care subiectul le-ar putea avea de pe urma bolii sale, cum ar fi unele compensaii financiare, posibilitatea de a scpa de anumite responsabiliti sau de a beneficia de o mai mare atenie din partea celorlali. (beneficiul primar const n reducerea anxietii sau neutralizarea conflictului intrapsihic) 4. pacienii cu tulburri de conversie arat o suferin mai mic dect ar fi de ateptat dup intensitatea simptomelor somatice declarate - stare numit uneori ,,belle indiference - dei au, n general, reacii emoionale exagerate.

Un tnr medic de 29 de ani n primul su an de rezideniat n psihiatrie, traverseaz o perioad deosebit de stresant, datorat unor probleme, att n viaa personal, ct i n legtur cu activitatea sa profesional. Mariajul su s-a deteriorat progresiv, avnd numeroase certuri cu soia, iar la spital a fost aspru criticat de eful su pentru anumite erori de diagnostic i tratament. Puin timp dup acest incident a fost condus de eful su la autoritile superioare pentru a-i fi evaluat activitatea. n cursul acestei audiene a avut un atac sever, cu dificulti de vorbire i dureri puternice n piept. S-a gndit c aceste simptome ar putea semnala o infecie viral, dar analizele efectuate nu au confirmat acest diagnostic. (Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 259)

Cazul prezentat ilustreaz n mod relevant modul n care simptomele de conversie pot servi ca o modalitate de a scpa de anumite responsabiliti (beneficiul secundar)

I. Simptome motorii

201

Simptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind paralizii ale muchilor ce realizeaz micri voluntare, tremor, ticuri i tulburri ale mersului. Paralizia psihogen Pacientul se comport ca i cum ar prezenta o paralizie, localizat n special la nivelul membrelor. Este de regul afectat un singur membru, mn sau picior. Dar, dei subiectul nu rspunde la cererea de a executa o anumit micare muchii sunt totui capabili s reacioneze, atunci cnd atenia pacientului este orientat n alt parte. Pierderea funciei este de obicei selectiv. Astfel, o persoan care acuz crampa scriitorului nu poate scrie, dar adesea i poate folosi aceeai muchi manipulnd obiecte sau cntnd la pian. O serie de aspecte clinice difereniaz simptomele psihogene de paralizie: tipul de paralizie nu corespunde inervaiei segmentului respectiv nu se constat modificri corespunztoare ale reflexelor pierderea de mas muscular nu se constat dect n cazuri cronice, cnd lipsa activitii duce uneori la atrofie. Tulburrile de mers psihogene Sunt adesea izbitoare, ocante, menite s atrag atenia asupra subiectului i se agraveaz atunci cnd este observat. O form particular a acestei tulburri este astasia-abasia, n care individul i poate controla micarea picioarelor atunci cnd st jos, dar se ridic cu dificultate i are un mers grotesc, dezorganizat, picioarele micndu-se n toate direciile. Tulburarea de mers psihogen nu se aseamn cu nici o tulburare neurologic cunoscut. Dei echilibrul n ortostatism pare sever afectat, tulburarea dispare adesea cnd atenia subiectului este orientat n alt parte. Tremorul psihogen are amplitudine mare i cuprinde ntregul membru. Se agraveaz atunci cnd pacientul este observat, dar aa se ntmpl adeseori i n cazul tremorului de origine neurologic. Uneori poate lua forma unor contracturi ale degetelor minilor i picioarelor. nainte de a fi diagnosticat orice tip de micare ca fiind psihogen este necesar o investigare riguroas a SNC. Afonia este o tulburare de conversie a vorbirii, care const n faptul c bolnavul nu poate vorbi dect cu voce sczut. Afonia este o tulburare de conversie destul de comun i apare adesea dup ocuri emoionale. Mutismul 202

psihogen este relativ rar i const n imposibilitatea de a vorbi. Ocazional pot surveni convulsii similare celor din epilepsie. Convulsiile psihogene pot fi difereniate de cele din epilepsie n 3 moduri: 1. pacientul nu devine incontient; 2. tipul de micri nu are forma, caracterul regulat i stereotip al unui acces epileptic; 3. nu exist incontinen, cianoz, nu se produc leziuni i limba nu este mucat; 4. nregistrarea EEG este normal.

II. Simptome senzoriale Simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii i durerea, ca i surditatea i orbirea. Modificrile senzorialitii se caracterizeaz printr-o distribuie ce nu corespunde inervaiei zonei respective, ca i prin variabilitate i sugestibilitate.

Hiperesteziile se localizeaz de obicei la nivelul capului i abdomenului i se prezint ca senzaii dureroase sau arsuri. Durerea psihogen este intens invocat de pacient i are localizri la nivelul organelor interne. Va fi diagnosticat doar dup eliminarea tuturor cauzelor organice posibile. Orbirea psihogen poate lua forma micorrii concentrice a cmpului vizual (vederea n tunel), dar se poate manifesta i n alte feluri. Ea prezint o serie de caracteristici: nu este nsoit de modificri a reflexelor pupilare exist dovezi c persoana vede (ex: se ferete de obstacole) potenialele evocate sunt normale. Surditatea psihogen are caracteristici comune cu orbirea. Simptomele gastrointestinale cuprind acuze de disconfort abdominal, flatulen i regurgitaii. Vrsturile repetate sunt uneori clasificate ca psihogene doar dup excluderea cauzelor organice.

III. Simptome psihice

203

DSM IV consider doar aceste tipuri de simptome ca fiind disociative, simptomele motorii si senzoriale fiind incluse in tulburri de conversie si integrate in tulburrile somatoforme, in timp ce ICD 10 considera cele trei categorii de simptome ca fiind disociative. Amnezia psihogen debuteaz brusc; pacienii nu-i amintesc perioade din viaa anterioar, neag orice cunotin n acest sens i uneori chiar propria identitate. Fiecare dintre noi uitm anumite evenimente din trecut, sau anumite lucruri, uneori importante: ziua de natere a unui prieten, numele unei persoane sau locul uni obiect. Aceasta uitare este ns un fenomen normal i nu nsemn o pierdere sau o slabire a memoriei. Persoanele care prezint o slbire a memoriei sunt incapabile s-i aminteasc informaii personale importante, prea extinse pentru a fi considerate o simpl uitare. Aceast pierdere parial sau total a memoriei se datoreaz unor afeciuni ale creierului, unor traume sau boli neurologice. n amnezia psihogen ns, creierul nu este afectat, iar pierderea de memorie este selectiv. Adesea se uit evenimente traumatizante pentru pacient. Pot fi difereniate dou mari tipuri de amnezie psihogen: selectiv i generalizat. Amnezia selectiv const n uitarea unor aspecte, dar nu a tuturor evenimentelor care s-au ntmplat ntr-o anumit perioad de timp. n amnezia psihogen generalizat pacientul uit ntreaga istorie a vieii sale. De asemenea, se vorbete despre o amnezie localizat, n care persoana uit ce s-a ntmplat ntr-o perioad specific de timp, mai ales n primele cteva ore dup un eveniment traumatizant. n unele stri amnezice o persoan poate ncerca s se sustrag evenimentelor stresante prin fuga psihogen, care const n abandonarea mediului obinuit de via. Cnd este gsit, bolnavul neag existena anterioar i chiar identitatea. n anamnez aceti pacieni apar adesea ca avnd relaii perturbate cu prinii. Persoanele care experimenteaz o amnezie psihogen sunt, de regul, indivizi foarte uor sugestionabili, aflai n faa unei situaii extrem de neplcute, din care nu tiu cum s scape. Adesea ncearc s scape uitnd sau evitnd situaia, dar sunt prea inhibai pentru a accepta aceast soluie. Uneori stresul devine att de intolerabil nct ei reprim o parte a personalitii lor i toate amintirile legate de situaia stresant. n timpul fugii psihogene, individul pare normal i capabil s se 204

angajeze n activiti complexe, care ns solicit un stil de via cu totul diferit de cel anterior i respingerea a tot ce era obinuin n trecut. Pseudodemena este o tulburare mai ampl, cu anomalii ale memoriei i comportamentului, care par a indica la nceput un deficit mintal. Pacientul rspunde greit la teste de memorie, dar ntr-un mod care sugereaz c cunoate rspunsul. Nu se cunoate n ce msur acest comportament este deliberat. Sindromul Ganser este o stare rar cu 4 caracteristici: rspunsuri alturi, simptome somatice psihogene, halucinaii i o aparent obnubilare Rspunsurile alturi sunt rspunsuri greite ntr-un mod inteligibil, sugernd c subiectul cunoate rspunsul corect. Halucinaiile sunt, de obicei, vizuale i elaborate. Beneficiul secundar este evident, ceea ce sugereaz o form de simulare, dar starea mintal a pacientului se menine cu consecven, nct este posibil c mecanismele s fie incontiente. Stuporul psihogen prezint toate caracteristicile stuporului; subiectul nu se mic, nu vorbete, nu reacioneaz la stimuli din mediu, dar este contient de ce se ntmpl n jurul lui. nainte de a diagnostica stuporul psihogen trebuie excluse alte cauze: schizofrenia, tulburarea depresiv, mania, tulburarea cerebral organic. Personalitatea multipl (sau tulburarea disociativ de identitate) const n alternri subite ntre 2 sau mai multe tipuri de comportament, fiecare din acestea fiind uitate de pacient cnd este prezent cellalt. Fiecare personalitate este o schem complet de rspuns emoional, atitudinal, amintiri i comportamente sociale. Personalitatea nou contrasteaz de obicei cu personalitatea normal a bolnavului. Aceste manifestri par a rezulta mai degrab din mecanisme incontiente, dect contiente. Ele trebuie difereniate de stri de simulare ce apar n schizofrenie sau epilepsie de lob temporal Numrul de personaliti este variabil. Au fost raportate pn la 15 i chiar 16 personaliti diferite, dar aceste cazuri sunt extrem de rare i dificil de verificat. n 1954, Thigpen i Cleckley au publicat o lucrare numit Cele trei fee ale Evei, care descrie o persoan ale crei trei personaliti diferite erau opuse sub aspectul pattern-ului emoional i comportamental. Eve White era linitit, politicoas, muncitoare i o mam minunat pentru fiica sa. Eve Black era seductoare, impulsiv, mare iubitoare de risc i aventur. Jane, cea de-a treia personalitate era o femeie energic, ncreztoare n forele sale i capabil. Ceea ce 205

este interesant este faptul c cea care a solicitat terapia a fost Eve White, Eve Black dezvluindu-se n cursul terapiei, iar Jane ieind la iveal abia la 8 luni dup tratament. Aceast carte, dup care s-a realizat un film celebrul, ce a primit un Oscar pentru interpretarea feminin, a readus n discuie i a reactualizat cazuri rmase pn atunci n umbr. Pot fi semnalate de asemenea i anumite sindroame nrudite celor disociative cum ar fi, de exemplu isteria epidemic, care se manifest mai des la femei, n comuniti nchise i n situaii specifice, care includ o ameninare potenial la adresa colectivitii (ex: o epidemie). Primele manifestri apar la o persoan foarte sugestionabil, histrionic, care se afl n centrul ateniei grupului, apoi manifestarea se rspndete Simptomele sunt variabile, dar apar mai frecvent leinul i vertijul Una dintre cele mai cunoscute tulburri disociative este tulburarea de depersonalizare. Aceasta const ntr-o pierdere a sensului propriei persoane, ntro detaare de propriul corp i propria minte. Individul simte c este ntr-un fel anume diferit de cum era nainte, ca i cum ar fi o alt persoan sau corpul su ar fi suferit schimbri, uneori groteti sau pri ale corpului sunt resimite ca avnd proprieti modificate, sau ca fiind strine, nereale, ndeprtate. Dei este contient de natura subiectiv a experienei sale, pacientul se simte ca un automat sau ca i cum ar evolua ntr-un vis sau ntr-un film. Tulburarea de depersonalizare ca sindrom este rar, depersonalizarea apare de regul ca simptom secundar n alte tulburri (un sindrom organic, inclusiv epilepsie de lob temporal, schizofrenie, tulburri depresive, tulburri obsesive, tulburri anxioase generalizate sau fobice) sau este resimit n episoade scurte i de persoane normale, n momente existeniale dificile, pe un fond de surmenaj, sau cnd nu se simte n siguran. Simptomele de depersonalizare apar frecvent n tulburri de personalitate schizoid. Tabloul clinic este caracteristic: descrierea sentimentului de a nu fi real, resimirea unei naturi nereale a propriilor percepii, pacientul relateaz c emoiile sunt terse, iar aciunile i se par mecanice (consider aceast caren afectiv ca fiind foarte neplcut), stri de anxietate i depresie, senzaii de deja vu i modificri ale timpului subiectiv, 206

unii pacieni acuz distorsiuni senzoriale ce afecteaz unele pri ale corpului (mai ales capul sau membrele ,,ca i cum ar fi de vat),

Debutul este de obicei brusc, adesea n timpul relaxrii dup exerciii fizice sau dup stimulare psihic. Debutul se situeaz de obicei n adolescen sau tineree nainte de 30 de ani, cam n 50% din cazuri. Odat instalat, tulburarea persist muli ani, dei cu perioade de remisie parial sau complet. Prognostic i tratament: prognosticul este n general cel al tulburrii primare; tratamentul se adreseaz tulburrii primare; uneori anxioliticele au efecte pozitive

- se recomand interviuri suportive i ncurajarea bolnavului de a se adapta tririlor sale.

Diagnosticul diferenial al tulburrilor disociative se realizeaz cu: Tulburarea somatoform i disociativ - O boal somatic. Exist 3 situaii n care o boal somatic poate fi diagnosticat greit drept o tulburare disociativ sau de conversie. simptomele pot fi ale unei boli somatice, nc nediagnosticate; o boal cerebral, nc nedecelat poate, prin mecanisme

necunoscute, s determine simptomele isterice; o boal somatic poate constitui un stimul nespecific pentru elaborarea de simptome isterice la o personalitate histrionic. Tulburarea somatoform i disociativ - Boli organice ale SNC. Prima condiie este determinarea precis a simptomelor i compararea lor cu cele ale bolilor neurologice cunoscute: tumori cerebrale, boli cu patologie cerebral difuz, inclusiv PGP. Tulburarea disociativ poate fi greu difereniat de epilepsia de lob temporal (crizele pariale complexe), care determin modificri de comportament. Tulburarea somatoform i disociativ - Personalitatea histrionic. n momente dificile pacienii cu personalitate histrionic au reacii emoionale exagerate, comportamente demonstrative, menite a atrage atenia, exagereaz orice boal somatic real - aceast exagerare fiind numit ,,masca isteriei sau masc funcional.

207

 Tulburarea somatoform i disociativ - Simulare. Sunt persoane care pot mima n mod contient o afeciune pentru a evita o situaie neplcut sau pentru a obine un avantaj. Diferenierea este greu de fcut, deoarece unii pacieni mbogesc contient un nucleu de simptome isterice produse n mod incontient. Dar simptomele simulanilor pot fi rareori meninute continuu; n aceast situaie o observare mai prelungit a subiectului poate lmuri situaia. O serie de elemente sunt deosebit de importante pentru eliminarea erorilor de diagnostic: Vrsta - rareori debutul tulburrii disociative se produce dup 40 ani; Prezena stresului. Tulburrile disociative sunt provocate de stress, motiv pentru care prezena unei situaii stresante trebuie determinat prin anamneza sau prin relatrile celor din jur. (totui un stress poate determina i o boal somatic). Beneficiul secundar - dac acesta nu poate fi detectat, diagnosticul rmne sub semnul ntrebrii; Indiferen isteric (la belle indifference) - nu este ntotdeauna revelatoare.

Etiologia tulburrilor somatoforme i disociative Teoriile psihanalitice: Din perspectiv psihanalitic, anxietatea este considerat a fi sursa primar a tulburrilor disociative i somatoforme. Aceste tulburri ar fi n cele din urm rezultatul aprehensiunii unor evenimente amenintoare, dar vag definite, care nu pot fi nici prevzute, nici controlate. n sprijinul acestei concepii se nscriu numeroasele cazuri de abuz sexual produs n copilrie asupra pacienilor ce au dezvoltat ulterior o tulburare disociativ. n ceea ce privete tulburrile disociative i de conversie, Freud i Bauer considerau c ,,istericii sufer mai ales de reminiscene, adic de efectele ideilor cu ncrctur emoional, ptrunse i rmase n incontient ntr-o anumit perioad trecut. Simptomele erau considerate ca efect al refulrii i conversiei energiei psihice n simptome somatice. Explicaiile psihodinamice actuale fac referire la trei procese:

208

1. individul devine anxios din cauza unei idei inacceptabile, iar simptomul somatic este o aprare mpotriva acestei anxieti; 2. energia psihic este investit n simptomul somatic, n felul acesta anxietatea este detaat de ideea inacceptabil; 3. simptomul somatic este expresia unui conflict refulat. Factori biologici Rolul precis al factorilor constituionali i genetici nu este bine precizat Studiile sunt puine i neconcludente. Factori psihosociali Abuzul sexual n mica copilrie este considerat un factor deosebit de important, att n etiologia tulburrilor disociative, n special a personalitii multiple, ct i n hipocondrie Perspectiva comunicaional accentueaz mai degrab asupra rolului comunicaional, dect asupra celui defensiv al simptomului somatic. Modelul comunicaional consider c pacienii utilizeaz tulburarea somatoform i de conversie pentru a nfrunta o varietate de emoii negative, nu doar anxietatea, i de a negocia tranzaciile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut n psihopatologia contemporan c a experimenta o traum psihic, dar a nu vorbi despre ea, poate precede multe disfuncii fizice i psihice. Cu alte cuvinte, pacienii care dezvolt aceast tulburare sunt incapabili s-i comunice distresul altfel dect utiliznd un limbaj somatic. Simptomul somatic vorbete celor apropiai despre nevoile psihologice nesatisfcute i despre emoiile amenintoare pe care le resimte pacientul. Termenul de alexitimie a fost utilizat pentru a exprima acest pattern de personalitate, specific pacienilor care sunt incapabili si exprime emoile. De ex. dac ntrebi un pacient cum se simte dup un eveniment extrem de stresant, cum ar fi moartea unei persoane foarte apropiate, el i va descrie simptomele fizice durerea mea de cap devine din ce n ce mai insuportabil, simt ca un cerc care se strnge n jurul capului ... asta este tot ceea ce simt. (Seligman, 2001, pg. 274). Nici o referire la emoiile devastatoare care l ncearc. Factori socioculturali. Studiile de psihiatrie transcultural demonstreaz c tulburrile somatoforme i de conversie sunt mai frecvente n acele culturi n care exprimarea emoiilor negative este considerat inacceptabil. 209

n ceea ce privete tulburrile disociative, incidena i prevalena lor este puternic influenat de modul n care aceste tulburri sunt acceptate i legitimate de contextul social lrgit. Contrar credinei empirice, tulburarea de personalitate histrionic (altdat isteric) nu constituie un risc relevant pentru dezvoltarea unei tulburri de conversie sau disociative.

Tratamentul tulburrilor somatoforme Pentru cazurile prezentate la medicii generaliti se recomand, dup efectuarea investigaiilor specifice, un tratament de linitire i sugestie, concomitent cu ncercarea de rezolvare a stresului ce a provocat reacia (eliminarea factorilor ce ntrein simptomele i ncurajarea revenirii la un comportament normal) i eventual orientarea pacientului ctre medicul psihiatru. Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme implic o serie de caracteristici specifice, datorit multiplelor acuze somatice i tendinei pacientului de a amplifica aceste acuze, dar i datorit rezervei acestuia n legtur cu prezena sa ntr-un cabinet de psihiatrie. Att n cursul evalurii bolnavului, ct i n cursul interveniilor de specialitate trebuie avut n vedere evitatarea cantonrii bolnavului n zona tulburrilor organice i o centrare asupra problematicii psihologice, ca posibil surs a acestor tulburri. (Tabel 1)

Tabel 1. pg.321)

Evaluarea i intervenia n tulburrile somatoforme (Shives, 1990,

Simptome

Intervenii

. Acuze somatice - stabilirea raportului (s nu existe prejudeci fr cauze organice evaluative) - evaluarea punctului de vedere al pacientului privind cauzele i explicaiile acuzelor sale somatice identificarea, mpreun cu pacientul, a

evenimentelor stresante din viaa lui - discutarea rezultatelor explorrii clinice (o singur dat)

210

- prezentarea corect a realitii - reducerea timpului alocat pentru discuii somatice - ncurajarea dialogului despre triri i stri psihice, emoii, stressul etc. - dac nu exist o boal somatic diagnosticat se sugereaz evitarea repausului la pat NB - nu trebuie fcute concesii fa de manifestrile pacienilor (ex: un bolnav care cade va fi ncurajat s se ridice, dar nu va fi ajutat). - stabilirea mpreun cu pacientul a unor scopuri realiste pentru sine Tulburri ale - evaluarea concepiei / imaginii de sine

imaginii de sine i - ncurajarea dialogului despre imaginea de sine concepiei de sine - cerei pacientului s enumere atributele pozitive ale (self image self personalitii sale concept) - descoperii i activai resursele personale ale pacientului

nainte de a prezenta succint modalitile de tratament ale tulburrilor somatoforme, vom prezenta o veche legend persan despre un medic pe nume Rhazes, care a fost chemat la palat pentru a diagnostica i a trata un tnr prin, care aparent nu putea s mearg. Dup investigaile uzuale, Rhszes a constatat c nu era nimic n neregul cu picioarele prinului, cel puin din punct de vedere fizic. n aceste condiii Rhazes a decis s-i asume un mare risc. n cursul nopii, a intrat intempestiv n camera prinului, agitnd un pumnal i ameninnd c-l omoar pe acesta. Vzndu-se ameninat, prinul a srit drept n picioare, i a luat-o la sntoas, lepdndu-i hainele, demnitatea, simptomele i fr ndoial o parte din stima de sine. (Laughlin, 1976) ((Seligman, 2001, pg.232) Cu siguran Rhazes a fost unul din primii medici care a ncercat s trateze o tulburare somatoform. Clinicienii moderni ncearc s-i trateze bolnavii ntr-o manier mai puin drastic. Confruntarea const n ncercarea de a convinge pacientul s-i depeasc simptomele, de ex. spunndu-i unui pacient, care acuz o orbire psihogen, c ar fi mult mai performant dac s-ar strdui s vad n loc s se 211

complac n actual stare. Acest fapt ar putea contribui la creterea gradului de autocontientizare, dar, n acelai timp, ar putea determina o scdere a stimei de sine. Sugestia este o tehnic mai panic dect confruntarea, care const n a asigura pacientul, ntr-o manier convingtoare, c simptomele sale vor dispare. Succesul acestei intervenii s-ar putea datora i faptului c pacientul cu tulburri de conversie este foarte sugestionabil. Hipnoza a fost utilizat cu succes, de ctre Breuer, n cazul celebrei Anna O, care acuza paralizii, surziri sporadice, probleme vizuale i de vorbire, care preau de natur organic, dar s-au dovedit a fi de etiologie psihologic. Documentele vremii nu dau ns detalii despre alte posibile tratamente aplicate. Insight-ul sau contientizarea conflictului care a condus la simptomele somatice este unul din procedeele psihodinamice aplicabile n cazul acestor tulburri. Principiul este c odat contientizat conflictul incontient care a condus la simptomul de conversie acesta ar trebui s dispar. Nu exist ns studii bine documentate care s confirme validitatea acestui tratament psihoterapeutic.

Tratamentul tulburrilor disociative n ceea ce privete abordarea psihoterapeutic, pacienii reacioneaz bine la psihoterapia exploratorie (psihanaliz), care se adreseaz trecutului i evoc amintiri despre comportamentul sexual i alte elemente semnificative pentru psihoterapia dinamic. Aceast abordare poate duce ns la o dependen i la fenomene de transfer greu de rezolvat. Abreacia - poate fi realizat prin hipnoza sau doze mici de amobarbital intravenos - n timpul strii care rezult pacientul este ncurajat s retriasc evenimentul stresant i s-i exprime tririle fa de acesta - rar folosit. Alte tratamente : - tratamentul medicamentos nu are nici un rol - terapia comportamental are o valoare nesemnificativ.

TEST DE AUTOEVALUARE 1. Descriei particularitile tulburrilor somatoforme i diferenele fa de

212

bolile somatice. 2. 3. Descriei principalele simptome de conversie Specificai care sunt aspectele caracteristice ale unui simptom de conversie 4. Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme sau de conversie este frustrant pentru interlocutor (medic, psiholog, personal medical etc.). Explicai din ce motive. 5. Cu ce alte tulburri psihice se realizeaz diagnosticul diferenial al tulburrilor de conversie i disociative. Ce elemente trebuie luate n considerare n diagnosticul diferenial? 6. Dai exemple de comportamente adecvate n urmtoarele situaii: pacientul cu tulburare de mers psihogen cade; pacientul acuz dureri foarte mari, n ciuda faptului c tocmai au venit analizele de laborator care elimin orice suspiciune de boal somatic; n timpul interviului clinic pacientul afirm c el nu are ce cuta la psihiatrie, el are o boal somatic pacientul aduce n mod repetat n discuie simptomele sale somatice Descriei principalele tulburri disociative i precizai principalele modaliti de intervenie terapeutic Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.

6. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti

7. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57

8. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti

213

9. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 10. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

REZUMAT Capitolul trateaz tulburarile somatoforme sub aspectul foarmelor sale clinice, in timp dce tulburarile disociative sunt abordate sub aspectul simptomelor senzoriale, motorii si psihice, dup clarificarea conceptului central de simptom conversie. Sunt analizate, de asemenea, diverse strategii de interven ie psihoterapeutic

UNITATEA DE NV ARE 11.

TULBURRI AFECTIVE (DISPOZI IONALE)

Obiectivele cursului La sfr itul secven ei de curs, studentul va fi capabil: 1. S identifice simptomele tulburrilor depresive 2. S clasifice simptomele depresive 3. S identifice gndurile automate depresive 4. S analizeze diferenele ntre formele depresiei, n funcie de severitate (depresia uoar, depresia moderat, depresia sever) 5. S descrie episodul depresiv major 6. S analizeze diferenele ntre episodul depresiv major i tulburarea

214

distimic 7. S argumenteze poziia psihanalitic privind etiologia depresiei 8. S argumenteze poziia cognitivist privind etiologia depresiei 9. S utilizeze tehnicile terapeutice cognitiviste n raport cu simptomele depresive identificate 10. S descrie episodul maniacal 11. S analizeze diferenele ntre tulburarea afectiv bipolar i tulburarea ciclotimic

CUPRINS 1. 2. Simptome depresive Formele depresiei, n funcie de severitate (depresia uoar,

depresia moderat, depresia sever) 3. 4. 5. 6. 7. Episodul depresiv major Tulburarea distimic Etiologia depresiei Episodul maniacal Tulburarea ciclotimic

Durata medie de studiu individual: 5 ore studiu pe suportul de curs 15 ore 5 ora rezolvare sarcini de lucru 5 ore studiu individual suplimentar

Tulburrile afective au drept principal caracteristic anomalia dispoziiei. Tririle afective (de dispoziie afectiv) se supun n mod normal legii polaritii. Lund drept reper starea de echilibru, de confort afectiv (eutimia), unele evenimente sau mprejurri de via, ca i unele aspecte de structur ale personalitii, tind s schimbe echilibrul, amplificnd trirea i deplasnd-o spre un pol sau altul (depresia sau euforia), ceea ce determin distimia. Strile afective pot cunoate o varietate de nuane ntre cei doi poli: depresia i euforia. Atunci cnd ns, starea afectiv a insului este ancorat persistent, durabil i intens spre una din cele dou extreme, depresia sau euforia, atingnd uneori o intensitate psihotic, vorbim de o tulburare afectiv. La extremele acestei axe 215

putem evidenia 2 entiti nozografice clinic distincte i bine conturate: sindromul depresiv i sindromul maniacal. ICD 10 clasific tulburrile afective n: episodul maniacal, tulburarea afectiv bipolar, episodul depresiv, tulburri depresive recurente, tulburri persistente ale dispoziiei, alte tulburri afective. DSM IV clasific tulburrile afective n tulburri depresive (unipolare) i tulburri bipolare. Deoarece episodul maniacal se manifest arareori singular, fr a fi urmat de manifestri depresive, el este inclus n cadrul tulburrilor bipolare. O distincie necesar este cea ntre formele unipolare i cele bipolare ale tulburrilor afective. n forma unipolar a tulburrilor afective, care este mult mai frecvent, individul experimenteaz doar episodul depresiv. n forma bipolar individul triete, att episoade depresive, ct i episoade maniacale. Este, de asemenea, necesar s difereniem tulburrile afective n funcie de severitate (numrul i frecvena manifestrilor dezadaptative i msura n care acestea afecteaz funcionarea individului n diverse arii de desfurare a activitii sale) i durat (dac tulburarea este acut, cronic sau intermitent, cu perioade de relativ funcionare normal ntre episoade).

Tulburrile depresive De ce ajung oamenii s fie deprimai n legtur cu evenimente sau situaii care nu par att de negative sau devastatore sau uneori sunt chiar pozitive? Ce-i determin pe oameni s treac brusc i neateptat de la o intens stare de bun dispoziie la cea mai neagr depresie? Suicidul la care recurg anumite persoane este o opiune raional, sau este doar o prbuire n hul depresiei? Cum pot psihiatrii, psihologii sau persoanele apropiate pacientului depresiv s nfrunte aceast situaie? n mod obinuit, oamenii cred c depresia este intim legat de circumstane negative de via, cnd este normal s fii trist. Dar, cum putem explica faptul c persoane care ar avea toate motivele s fie fericite, cu o csnicie reuit, copii minunai i o carier ascendent, dezvolt brusc i aparent nemotivat o intens 216

depresie? Cum putem nelege depresia celor foarte tineri, care nu au ajuns nc si confrunte forele cu dificultile vieii? Tristeea, nefericirea sunt normal asociate cu momente de impas n existena individului. Expresii precum ploaia asta m deprim, sunt deprimat pentru c prietena mea m-a prsit sau ce deprimat arat X, pare a fi avut o zi proast demonstreaz faptul c oamenii folosesc adesea cuvntul depresie pentru a exprima o tristee i nefericire profund, care dureaz cteva minute, ore sau zile i urmeaz, de regul, un eveniment neplcut, o dezamgire sau o experien trist. Ea este trit ca o stare apstoare, care creeaz constrngeri persoanei care o experimenteaz, dar se reduce n intensitate pe msur ce aceasta se ndeprteaz n timp de evenimentul traumatizant. Ce legtur exist ntre aceste depresii normale i episodul depresiv? n multe cazuri, strile depresive normale difer doar n intensitate, nu i n form, de tulburrile psihice. Ambele se caracterizeaz prin aceleai simptome i creeaz aceleai dificulti emoionale i probleme, acas i la serviciu. Dar sindromul depresiv major, cu ntregul su set de simptome, este mult mai mult dect o dispoziie negativ. Simptomele sunt mai severe, mai frecvente i dureaz mult mai mult. Depresia este o tulburare a vinoviei, tristeii, nefericirii, pasivitii. n mod evident, incidena depresiei este ntr-o cretere alarmant. O demonstreaz numeroasele cazuri pe care muli dintre noi le avem n imediata apropiere. O demonstreaz cazurile aparent surprinztoare de suicid, despre care media relateaz pe larg. Ce putem face pentru a gestiona aceast situaie, n calitate de profesioniti sau doar de persoane apropiate celui depresiv? Se dovedesc medicamentele antidepresive a fi eficiente? Care este rolul i eficacitatea psihoterapiei n tratarea depresiei? Toate acestea sunt ntrebri nelinititoare, care necesit un rspuns. Pentru a da rspunsul este necesar o bun cunoatere a acestei condiii medicale.

Tabloul clinic al depresiei ncadrarea tulburrilor depresive ca tulburri afective este suprasimplificatoare, deoarece acestea nu sunt doar tulburri ale dispoziiei, dar, n egal msur, afecteaz gndirea, starea fizic i comportamentul pacientului, aa 217

cum se poate desprinde din cazul prezentat mai jos:

Cnd eti copleit de depresie nu mai exist empatie, nici inteligen, nici imaginaie, nici compasiune, nici umanitate i nici speran. Nu te poi opri s vezi totul n negru pentru c orice posibilitatea de a-i face planuri i de a le realiza pare extrem de dificil, iar abilitile pe care altdat le aveai par a nu te mai ajuta. Pentru mine pierderea abilitilor academice de a citi, a scrie coerent sau a face calcule simple a fost cel mai greu de suportat, pentru c m descurcam excelent n aceste domenii i eram foarte mndru de capacitile mele intelectuale. Depresia te ndeprteaz de cel care ai fost, te mpiedic s fii cel ce ai fi putut fi i i nlocuiete viaa cu un imens hu negru..

n general, simptomele depresive pot fi mprite n patru mari categorii: Simptome ale dispoziiei afective Simptome cognitive Simptome motivaionale Simptome fizice i comportamentale

Aspectul exterior este caracteristic: inuta i mbrcmintea sunt neglijente; fizionomia i mimica sunt specific depresive, cu comisurile bucale coborte i cuta vertical ntre sprncene (omega melancolie), frecvena clipitului poate fi sczut, corpul este aplecat (cocrjat), cu capul nclinat i privirea n jos. Gesturile sunt reduse i de mic amplitudine

1. Simptomele afective sunt dominate de tristee, nefericire, sentimentul neajutorrii, inutilitii i vinoviei. Dispoziia depresiv se caracterizat prin suferin, nefericire, nu se mbuntete substanial n momente fericite (veti bune, companie plcut), tristeea depresiv este trit n mod specific, fa de tristeea obinuit (sumbr, amenintoare, asemenea unui ,,nor negru), pacienii pot ncerca s ascund aceast dispoziie fa de cei din jur sau fa de medic, n interviuri, 218

uneori, n situaii depresive mai profunde, pacientul resimte lipsa rezonanei afective - ca o anestezie psihic dureroas. Anxietatea este destul de frecvent, astfel nct cele dou tulburri sunt adesea comorbide. n general s-a constatat ca aproape orice depresiv este anxios, dar anxietatea poate apare i n absena depresiei. Iritabilitatea, exprimat prin tendina de a rspunde cu o suprare exagerat la solicitrile i frustrrile minore, nsoete adesea depresia. Lipsa interesului i a plcerii este la fel de intens ca i sentimentele de inutilitate i vinovie pacientul nu mai arat interes pentru activitatea i hobby-urile care n mod normal l-ar fi bucurat, nu are chef de via i nu se mai bucur de evenimente cotidiene, persoane sociabile, care anterior s-au bucurat de compania celor din jur, evit acum contactele sociale.

2. Simptomele cognitive sau gndirea depresiv constituie a alt trstur caracteristic a depresiei. Persoana depresiv pare a fi centrat doar asupra aspectelor negative ale existenei sale, minimaliznd sau ignorndu-le pe cele pozitive. Sub aspectul coninutului gndurile sale sunt parc univoc negative, fie c se refugiaz n trecut, fie cu extensie n viitor. Pentru prezent: pacientul vede partea nefericit a unui eveniment, consider c are numai eecuri i ceilali l privesc ca pe un ratat, nu are ncredere n sine i minimalizeaz orice succes.

Pentru viitor: se ateapt la tot ce poate fi mai ru, ntrevede eecuri n munc, ruinare, nenorociri pentru familie i o inevitabil deteriorare a sntii sale, are idei de disperare i dezndejde, ce sunt frecvent nsoite de ideea c viaa nu mai are nici un sens i c moartea ar fi o eliberare (pot progresa spre idei de suicid). Orict de ampl i nuanat ar fi depresia, ideile de suicid sunt ntotdeauna prezente (mai frecvent la

219

nceputul i sfritul puseului) Pentru trecut: iau adesea forma sentimentului de vin i autoacuzare pentru motive minore (ex. manifestri minore de incorectitudine); aceste ntmplri preau a se fi ters din mintea pacientului, dar, atunci cnd devine depresiv, ele revin cu intensitate n memorie, nsoite de sentimente puternice, unii pacieni au un sentiment de culpabilitate, fr legtur cu vreun eveniment anume, alte gnduri sunt focalizate pe ntmplri nefericite din trecut (cnd a fost trist, cnd ansele erau n declin, cnd a avut eecuri). Gndurile negative sunt orientate i asupra propriei persoane. Pacientul consider c a ratat n via i c el nsui este motivul acestui eec. Percepia asupra propriei persoane este profund alterat, considerndu-se ineficient i inadecvat i evident, respins de cei din jur, pe bun dreptate. Depresivul are o stim de sine sczut, se blameaz pe sine i se simte vinovat de tot ceea ce se ntmpl cu sine i n jurul su. Dispoziia afectiv influeneaz puternic gndirea pacientului depresiv, care interpreteaz univoc negativ evenimentele cotidiene, iar pe cele negative n manier catastrofic. (Tabel 2) Tabel 12 Exemple de gndire depresiv12 Evenimente cotidiene Prietenul meu nu m-a sunat Gnduri depresive Dirigintele fiului meu vrea s discutm despre situaia Cu siguran a ieit cu altcineva M va prsi, n mod sigur

Am euat ca printe

colar a acestuia Evenimente negative Voi divora Voi intra n omaj

12

Gnduri depresive Nimeni nu m va mai iubi vreodat Sunt un ratat. Niciodat nu voi mai

Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, pg. 217

220

gsi o alt slujb Sunt foarte bolnav Niciodat nu m voi mai face bine

Aceste gnduri negative pot avea efecte dezastruoase asupra relaiilor interpersonale i mai ales asupra celor de cuplu. Dominanta depresiv afecteaz comunicarea de cuplu. Perspectivele n care cei doi soi percep evenimentele cotidiene sunt diferite. Soul nondepresiv se vede copleit i se simte incompetent n a modifica starea afectiv a partenerului. El nsui eueaz uneori i i schimb dispoziia afectiv. Uneori tinde s se protejeze i s-i protejeze copiii i atunci adopt o conduit de evitare a contactelor de familie. Climatul afectiv devine tensionat i pot izbucni conflicte. Lipsa unui suport real din partea familiei, ca i tentativa de retragere a soului nondepresiv pot fi interpretate n manier catastrofic de pacientul depresiv i hul se adncete, att n plan afectiv ct i n plan relaional. Sunt afectate, de asemenea, i relaiile prini - copii. Mamele depresive au o toleran sczut la cerinele i comportamentul copiilor, fcndu-i adesea s se simt respini i s se dezintereseze de problemele colare i de activitile specifice vrstei lor. Tulburarea depresiv se asociaz adesea i cu tulburri n funcionarea cognitiv, dificulti de concentrare, slbirea memoriei. Slbirea memoriei rezult mai mult din dificultatea de concentrare a ateniei. Uneori, aparenta deteriorare a memoriei este att de sever, nct seamn cu demena - mai frecvent la cei n vrst - denumit i pseudodemen depresiv.

3. Simptomele motivaionale se exprim n gradul redus de implicare a pacientului depresiv n activitile cotidiene. Pacientul depresiv are mari probleme n a se scula diminea, a merge la munc, a ncepe proiecte sau chiar a se ngriji pe sine nsui (a se spla, a se mbrca sau a se implica n activiti uzuale, precum a-i pune masa sau a spla farfuriile). Ambivalena se manifest adesea n depresie. Incapacitatea de a lua o decizie datorit temerii de a nu lua o hotrre greit i sentimentul de ameninare i nefericire atunci cnd este obligat s fac o opiune sunt frecvente. n forma sa extrem, aceast scdere dramatic a iniiativelor este numit paralizie a voinei. Ea este marcat n puseul acut. Administrarea tratamentului antidepresiv are ca efect restabilirea iniiativelor i a capacitii de decizie, ceea ce crete riscul 221

de suicid, care implic o decizie i o mobilizare a resurselor voluntare pentru a duce la bun sfri actul proiectat. Tocmai de aceea suicidul se poate produce n perioada de convalescen sau chiar mai trziu, cnd pacientul prea aproape complet restabilit, surprinznd i bulversnd persoanele din anturajul apropiat.

4. Simptomele biologice, fizice i comportamentale sunt poate cele mai insidioase n tulburarea depresiv. Persoanele depresive au adesea dificulti n a iniia o activitate. O serie de manifestri caracteristice constituie expresia acestei dificulti. Energia redus asociat cu agitaia se poate uneori asocia cu un grad de nelinite fizic, care poate induce n eroare, Pacientul se simte inert, privete totul ca pe o povar i este incapabil de a-i duce la bun sfrit ndatoririle Lentoarea psihomotorie se exprim prin ncetineal n mers i aciuni. Lentoarea gndirii se reflect n vorbire, prin ntrzieri n rspunsuri i pauze lungi n conversaie. Agitaia psiho-motorie este o stare de nelinite, neastmpr, trit de pacient ca imposibilitatea de a se relaxa. Cnd este uoar bolnavul i frmnt degetele sau i mic nencetat picioarele. n forme severe apare ca imposibilitatea de a sta aezat. Bolnavul acuz adesea faptul c viaa este foarte grea. Oboseala sa persitent se poate asocia adesea cu simptome somatice: dureri, probleme cu stomacul etc. Simptomele biologice includ: perturbarea somnului i trezirea cu gnduri negre i variaia diurn a dispoziiei, pierderea apetitului, scderea n greutate, constipaia, pierderea libidoului i, la femei, amenoree. Perturbarea somnului poate fi de mai multe feluri : cea mai caracteristic este trezirea de diminea (cu 2 - 3 ore nainte de ora obinuit); - pacientul nu mai poate adormi, se simte obosit, nerefcut, adesea nelinitit i agitat. Se gndete cu pesimism la ziua ce urmeaz, analizeaz eecurile i nemplinirile trecutului i mediteaz posomort asupra viitorului. Aceste combinaii ntre trezirea devreme i gndirea pesimist - sunt foarte importante pentru diagnostic.

222

 uneori, mai ales n formele uoare, poate apare dificultatea de a adormi i trezirea n timpul nopii. Pierderea n greutate este de regul mai sever dect s-ar justifica prin lipsa apetitului. La unii pacieni perturbrile privind hrana i greutatea sunt n exces Simptomele fizice mbrac numeroase forme, dar n mod particular : constipaia i disconfortul dureros localizat oriunde pe corp. Pacientul amplific acuzele unei boli somatice preexistente. Preocuprile hipocondriace devin obinuite. n afara celor patru categorii de simptome, tulburarea depresiv poate s mai includ i alte simptome psihice: depersonalizarea tulburri nevrotice: (simptome obsesive; fobii i simptome histrionice (ex : paralizii sau fuga)

Tulburrile depresive au fost clasificate dup mai multe criterii, unele dintre ele regsindu-se n categoriile diagnostice. Tratatul de Psihiatrie editat de Oxford University prezint cteva dintre aceste criterii. Posibilitatea clasificrii dup mai multe criterii demonstreaz heterogenitatea tulburrilor depresive. n funcie de gradul de severitate pot fi difereniate: Tulburarea depresiv sever, n care, n afar de simptomele prezentate mai sus, exist frecvent alte simptome, mai rar ntlnite, n tulburrile uoare sau moderate. Toate caracteristicile tabloului clinic devin mai severe, dar pot apare anumite trsturi distincte i anume: idei delirante, halucinaii - motiv pentru care este denumit uneori depresie psihotic o Ideile delirante: (hipocondrie, persecuie, culpabilitate) conin de obicei aceleai teme ca i gndurile pesimiste: inutilitatea, vinovia, sntatea proast, srcia. (ex. un bolnav cu o idee delirant de vinovie poate considera c o fapt incorect oarecare va fi descoperit i el va fi pedepsit sever ca o trstur caracteristic el crede, n general, c pedeapsa este binemeritat; un pacient cu idei delirante de persecuie poate considera c ali oameni vorbesc despre el nefavorabil sau c vor s se rzbune pe el, dar, n mod tipic, pacientul consider presupusa persecuie ca fiind bine meritat, el fiind vinovat.) 223

o Tulburrile de percepie sunt mai degrab pseudohalucinaii dect halucinaii. Rareori apar halucinaii reale, n general auditive; pacientul aude voci acuzative, batjocoritoare,

amenintoare; rareori se produc halucinaii vizuale, cuprinznd scene de moarte i distrugere Tulburarea depresiv moderat prezint, n general, acelai tablou simptomatologic ca depresiile severe, dar de mai mic intensitate Depresia uoar - simptomele pot fi n general caracterizate ca ,,nevrotice, incluznd anxietate, fobii, simptome obsesive i mai rar simptome histrionice, motiv pentru care aceast tulburare este numit uneori depresia nevrotic. Simptomele specific depresive sunt: dispoziia sczut, lipsa energiei i a interesului, iritabilitatea. Perturbarea somnului prezint mai rar treziri devreme i mai mult dificultatea de a adormi i treziri repetate n timpul nopii. Simptomele biologice (apetit sczut, pierderea n greutate, scderea libidoului) nu sunt n general ntlnite. Dispoziia este variabil dar, de regul, mai rea seara dect dimineaa. Nu exist idei delirante. Multe din aceste tulburri sunt de scurt durat, se datoreaz unor circumstane negative de via i dispar odat cu adaptarea la noua situaie - unele cazuri pot persista ns. O form particular a tulburrilor depresive uoare o constituie tulburri induse de doliu. Uneori un doliu recent poate genera o serie de simptome asemntoare cu cele din tulburrile depresive. Aceasta este o stare mai degrab normal, dect patologic, la nivelul creia difereniem 3 stadii: o O lips a reaciei emoionale (amoreal), un sentiment de irealitate, cnd nu se accept cu adevrat ideea morii celui drag. Aceast dtare dureaz cteva zile (sau ore); o O perioad de durere i tristee, n care persoana sufer, plnge, doarme prost i i pierde apetitul. Prezint adesea nelinite motorie i dificultate de concentrare i evocare. Uneori se simte vinovat c nu a fcut destul sau nvinuiete pe alii. Are uneori senzaia c cel decedat se afl n preajm i pot apare halucinaii de scurt durat. o O perioad de adaptare la situaie, n care simptomele se 224

atenueaz gradat. O serie de factorii cresc probabilitatea ca durerea s fie foarte intens i prelungit: mprejurarea morii (brusc, neateptat sau care d natere la vin sau reprouri), relaiile supravieuitori - decedat (printe - copil sau invers, parteneri), trsturile principale ale supravieuitorului (nesigur, emotiv, cu dificultatea de a-i exprima sentimentul),

circumstanele sociale ale supravieuitorului (nsingurat, fr contacte umane, cu copii dependeni). n funcie de etiologie pot fi difereniate: Depresia reactiv - depresia endogen: o n tulburri endogene simptomele sunt cauzate de factori din interiorul individului i independent de factori externi. o n tulburri reactive simptomele reprezint rspunsul la factori stresori externi. Distincia este nesatisfctoare, deoarece stabilete categorii ce nu se exclud reciproc, ci se ntreptrund, orice boal fiind produsul a 2 factori, mediu i organism. Depresia primar - depresie secundar este o delimitare introdus n special pentru scopuri de cercetare. Termenul de ,,secundar se aplic n acele cazuri cu un istoric de boli psihiatrice non-afective n antecedente (schizofrenie, nevroz) sau de boli somatice, alcoolism etc. Se credea c tulburrile depresive primare i secundare ar putea diferi ca prognostic sau tratament, dar aceast idee nu a fost confirmat. n funcie de simptome pot fi difereniate: Depresia nevrotic are ca premis faptul c depresiile uoare au un tablou clinic caracteristic care le apropie de nevroze. Depresia psihotic: - tulburrile de ordin biologic sunt pregnante. O discuie suplimentar este necesar pentru clarificarea termenului ,,psihotic, n legtur cu depresia. Iniial acest termen semnifica o tulburare n care exist dovada pierderii contactului cu realitatea (halucinaii i idei delirante de obicei). Dar, n literatura privind tulburrile depresive, acest termen a fost folosit i pentru anumite simptome biologice: trezitul devreme, pierderea n greutate, scderea apetitului, afectarea libidoului i variaia diurn a dispoziiei. 225

n funcie de evoluie pot fi difereniate: Tulburri unipolare i bipolare: Kraepelin s-a orientat dup evoluia bolii i a ncadrat mpreun mania i depresia n aceeai categorie nozografic: psihoza maniaco-depresiv. Acest concept a fost acceptat pn n 1962, cnd K. Leonhard a sugerat o mprire n 3 categorii: depresia unipolar pacienii care au avut doar o tulburare depresiv, mania unipolar i

tulburrile bipolare. Criteriul este utilizat i astzi n sistemele de clasificare, dar doar depresia este considerat unipolar. Observaiile clinice au demonstrat c mania nu poate fi considerat unipolar, deoarece aproape toi pacienii cu manie vor dezvolta n cele din urm o tulburare depresiv. Aceast mprire pare a fi cea mai util pentru practica psihiatric. n funcie de vrst pot fi difereniate: Depresia de involuie este o tulburare depresiv cu debut la vrsta de mijloc. n trecut, aceast tulburare era considerat separat, fiind caracterizat prin agitaie i preocupri hipocondriace. Se sugera chiar c ar avea o etimologie specific, fiind determinat de involuia glandelor sexuale sau o anumit legtur cu schizofrenia. Depresia senil, specific pacienilor foarte n vrst Nu exist dovezi ca o clasificare dup vrst ar fi de folos n clinic sau n cercetare.

Categorii diagnostice ale tulburrilor depresive. Cele dou sisteme de clasificare (ICD 10) i DSM IV prezint mici diferene n clasificarea tulburrilor, la care s-a fcut referire anterior. Dar, ambele sisteme includ aceleai tipuri de tulburri. Dintre acestea vom prezenta cteva din cele mai importante i anume: episodul depresiv major, cu forma sa particular tulburarea depresiv sezonier (DSM IV) i tulburarea distimic.

Tulburarea depresiv major

Tulburarea depresiv unipolar este o tulburare ce prezint simptome moderate spre severe care dureaz cel puin dou sptmni.

226

Criteriile diagnostice pentru tulburarea depresiv unipolar, conform DSM IV, sunt urmtoarele: A. Cinci sau mai multe din urmtoarele simptome trebuie s fie prezente pentru o perioad de dou sptmni i s reprezinte o schimbare fa de funcionarea anterioar, dintre care cel puin unul din simptome trebuie s fie 1. dispoziia depresiv sau 2. scderea interesului i a plcerii. Simptomele sunt: 1) dispoziia depresiv, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, fiind indicat, fie de relatrile subiectului, fie de observaiile fcut de alii (obs. n copilrie i adolescen se poate manifesta ca iritabilitate); 2) o diminuare marcat a interesului i a plcerii n toate sau aproape toare activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi; 3) o scdere semnificativ n greutate, fr o diet specific (ex. cel puin 5% din greutatea corpului ntr-o lun); sau creterea ori descreterea apetitului, aproape n fiecare zi; 4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; 5) agitaie sau lentoare psihomotorie, aproape n fiecare zi; 6) oboseal sau scderea energiei, aproape n fiecare zi; 7) trirea inutilitii sau unei excesive i nejustificate vinovii (care poate fi delirant), aproape n fiecare zi (inclusiv autoreproul i vinovia de a fi bolnav); 8) diminuarea abilitii de a gndi sau a se concentra, indecizie, aproape n fiecare zi; 9) gnduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaie suicidiar recurent, fr un plan specific sau o tentativ de suicid, ori existena unui plan specific pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu ntrunesc criteriile pentru un episod mixt (bipolar n.n.)

227

C. Simptomele cauzeaz un stres semnificativ din punct de vedere clinic, sau o funcionare defectuoas n domeniul social, ocupaional sau alte domenii de activitate D. Simptomele nu se datoreaz unor efecte fiziologice directe ale substanelor (abuz de droguri sau medicamente) sau unei condiii medicale generale (ex. hipertiroidie) E. Simptomele nu apar dup o menorocire (ex. dup pierderea cuiva drag simptomele persist pentru cel mult dou luni i se caracterizeaz prin funcionare deficitar, preocupri morbide privind inutilitatea, ideaie suicidiar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Dup DSM IV, 1994

Apariia unor simptome psihotice (delir, halucinaii) n cadrul unui episod depresiv conduce la diagnosticarea unui episod depresiv major cu trsturi psihotice. Halucinaiile i delirul au un coninut depresiv. Spre deosebire de schizofrenie, n care apar tulburri ale gndirii i experiene senzoriale psihotice, caracterizate printr-o sczut participare afectiv, depresia psihotic se caracterizeaz printr-o intensificare dramatic a emoiilor negative i a altor trsturi ale sindromului. DSM IV include, ca o subcategorie, tipul melancolic. Cercettorii consider c unele simptome depresive s-ar datora deteriorrii biologice a funcionrii organismului. n acest tulburare, criteriilor pentru diagnosticarea episodului depresiv major li se adaug anumite trsturi numite melancolice i anume: trezirea de diminea, o intensificare a depresiei dimineaa, o marcat agitaie sau lentoare, o pierdere semnificativ a apetitului i greutii. Dou trsturi constituie indicatori importani ai melancoliei: un sentiment excesiv de vinovie i o calitate specific a dispoziiei depresive. Acest tip pare a se integra cel mai bine n aa numita categorie a depresiei endogene. O alt subcategorie a tulburrii depresive majore, n DSM IV, o constituie tulburrile afective sezoniere. Unii pacieni dezvolt n mod repetat o tulburare depresiv n aceeai perioad a anului. n unele cazuri, aceast tulburare concord

228

cu o perioad de suprasolicitare profesional sau de via, n alte cazuri nu exist o astfel de cauz i s-a sugerat c ele sunt legate ntr-un fel de anotimpuri (de exemplu: de modificarea lungimii zilei). Tulburarea se instaleaz n mod obinuit toamna sau iarna i se restabilete primvara i vara. Acest pattern a sugerat importana aciunii lumini asupra psihicului i a condus la tratament prin expunere la lumin artificial. Alte tipuri de depresie, unele dintre ele regsindu-se n ICD 10, sunt prezentate n continuare: Depresia mascat este un termen folosit uneori pentru cazurile n care dispoziia afectiv nu este att de evident, boala evolund sub o fenomenologie somatic. Bolnavul se adreseaz medicului internist, acesta recurge la investigaii. Fenomenologia somatic nu anuleaz ns tendinele suicidare ale depresivului. Diagnosticul depinde de o cutare atent a celorlalte trsturi ale tulburrii

depresive n special: perturbarea somnului, variaia diurn a dispoziiei i ideile depresive. Apare mai frecvent n tulburri uoare sau moderate, dar uneori i n cele severe. Sindromul Cotard prezint o trstur caracteristic, i anume un tip extrem de idee delirant de negaie. (ex.: un pacient se poate plnge c i-au fost distruse total intestinele i nu va mai putea defeca, altul poate fi convins c ntreaga sa familie a ncetat s mai existe. Depresia agitat este o tulburarea n care predomin agitaia. Agitaia apare frecvent n tulburri depresive, dar n forma sa agitat este deosebit de sever. Tulburarea este mai frecvent la pacieni de vrst mijlocie sau naintat. Depresia inhibat se caracterizeaz printr-o lentoare psihomotorie foarte pregnant. n forma sa extrem trece n stupor depresiv. Stuporul depresiv se caracterizeaz prin faptul c lentoarea n micare i srcia vorbirii pot deveni att de intense, nct pacientul rmne nemicat i mut. Aceast stare poate fi ntrerupt uneori de stri de excitaie, cnd pacientul este hiperactiv i zgomotos.

Tulburarea distimic
Tulburarea depresiv major este scurt i sever, spre deosebire de tulburarea distimic, care este o form prelungit a depresiei, de severitate medie.

229

Acest tulburare persist de-a lungul a doi ani sau mai muli, timp n care persoana nu este cu necesitate depresiv n fiecare zi, dar perioada n care se manifest dispoziia depresiv este mai lung dect cea n care nu se manifest. Pe lng dispoziia depresiv, care este simptomul central, persoana mai prezint o serie de simptome specifice: stim de sine sczut, pesimism i nefericire, o scdere a plcerii, izolare social, oboseal cronic, sentimentul vinoviei pentru diverse evenimente din trecut, iritabilitate, o reducere a activitilor i a eficienei n activitate, dificulti de concentrare a ateniei, slbirea memoriei, dificulti n luarea deciziilor.

Evoluia depresiei Evoluia depresiei este variabil. Dup debut, un episod depresiv relativ sever poate dura n medie 3 luni, n timp ce un episod extrem de sever poate dura aproximativ 6 luni. Odat instalat, depresia devine din ce n ce mai puternic, fiind dificil de suportat de ctre pacient. Totui, faptul c dup un timp scade n intensitate legitimeaz terapeutul s ncurajeze pacientul c starea lui se va ameliora. Aspectul negativ const n faptul c riscul repetrii unui episod depresiv este foarte mare, pentru cineva care a avut o tulburare depresiv major. Un alt element negativ const n posibilitatea cronicizrii simptomelor n aproximativ 25% din cazuri.

Diagnosticul diferenial Tulburri depresive - tristeea obinuit. Distincia se face pe baza altor simptome ale tulburrii depresive: gnduri depresive, ideaia suicidar etc. La fel se procedeaz i pentru simptome fobice i obsesive sau disociative. Tulburare depresiv - tulburare anxioas generalizat. Se realizeaz evaluarea severitii relative a anxietii i a simptomelor depresive ca i ordinea n care acestea apar. Tulburarea depresiv schizofrenia. Diagnosticul depinde de identificarea simptomelor schizofrenice. Dificultile se ivesc atunci cnd pacientul depresiv are idei delirante de persecuie, fapt ce accentueaz importana examenului psihic i ordinea de apariie a 230

simptomelor. O atenie deosebit trebuie acordat cazurilor n care un pacient are concomitent, att simptome caracteristice tulburrii depresive, ct i simptome specifice schizofreniei Tulburarea afectiv depresiv - demena (sindromul cerebral organic cronic). Unii pacieni cu tulburri depresive se plng de serioase dificulti mnezice, datorit slabei posibiliti de concentrare. Distincia poate fi fcut prin testarea memoriei. Dac tulburrile de memorie nu se elimin odat cu restabilirea dispoziiei - este probabil un sindrom cerebral organic.

Etiologia tulburrilor afective

Factorii genetici i biologici Rolul factorilor genetici au fost studiai mai mult pe cazurile moderate i severe dect pe cele uoare. Majoritatea studiilor asupra familiilor pacienilor depresivi au artat c prinii, fraii i copii pacienilor cu depresie sever au un risc de boal de 10 - 15 % (fa de 1 - 2 % n populaia normal). Studiile pe gemeni demonstreaz c aceste rate nalte, n anumite familii, se datoresc n mare msur factorilor genetici. De asemenea, studii genetice privind ,,depresia nevrotic au gsit rate crescute ale tulburrii depresive neurotice ct i a altor tipuri de tulburri depresive n familie. Acelai lucru l demonstreaz studiile pe copii adoptai din prini cu tulburri afective i preluai de un cuplu sntos. n ceea ce privete factorii neurofiziologici, cercettorii consider c depresia este ntotdeauna asociat cu modificri la nivelul creierului i a chimiei organismului. Se crede c anumii neurotransmitori, numii monoamine, care sunt implicai n integrarea funciilor emoionale, psihomotorii i biologice au un rol nsemnat n producerea depresiei. De asemenea, este incriminat sistemul hipotalamic pituitar adrenal, care are un rol dominant demonstrat n mobilizarea organismului n faa stresului. Funcionarea normal a organismului este caracterizat de un ritm circadian regulat, care regleaz ritmul somn veghe, activitile endocrine i temperatura corpului. La persoanele depresive, unele componente ale acestui ritm sunt dereglate, n special alternana somn veghe, susinnd ideea implicrii ritmului circadian n etiologia depresiei. 231

Anomaliile endocrine sunt importante n etiologie din 3 motive: unele tulburri endocrine sunt urmate de tulburri depresive, anomaliile endocrine din depresie sugereaz existena unei tulburri a centrilor hipotalamici, ce controleaz sistemul endocrin.

Factori constituionali Kretschmer a sugerat c tipul picnic ar fi predispus la boli afective, ipotez care nu a fost confirmat ulterior. Kraepelin a sugerat c personalitile cicloide erau mai predispui la psihoze maniaco-depresive (nici acest fapt nu a fost pe deplin confirmat). Concluzia ar fi c nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulburri depresive unipolare.

Relaia prini copii n mica copilrie Pacienii depresivi relateaz frecvent existena unor probleme n familiile de provenien, fie c este vorba de neglijarea copiilor, de relaii negative prinicopii, de tensiuni i conflicte sau de familii dezorganizate. n general, pacienii cu depresie nevrotic relateaz c prinii au fost fie indifereni, fie hiperprotectivi. Experiena separrii de prini este, de asemenea, incriminat ca o posibil cauz a depresiei. Experimente efectuate pe pui de Machacus Rhesus separai de mamele lor au demonstrat c separarea provoac suferin puiului i mamei; dup o perioad de cutare puiul devine mai puin activ, mnnc mai puin, evit contactele cu alte maimue i pare a fi trist. Acelai lucru ar putea s se ntmple i la oameni. Psihanalitii au sugerat c separarea timpurie de mam ar predispune la tulburri depresive. Aceast asociere este ns nesigur. O serie de studii au demonstrat c moartea unui printe se asociaz mai degrab cu psihonevroze, cu tulburri antisociale i alcoolism.

Teorii psihologice privind etiologia tulburrilor afective Psihanaliza Freud a atras atenia asupra asemnrii ntre tulburrile produse de doliu i tulburrile depresive i a sugerat c ele ar putea avea cauze similare. Freud afirm c, la fel cum doliul rezult din pierderea prin moarte, tot aa melancolia rezult din pierderi de alt fel (pierderea obiectului). Sursa autodeprecierii este o persoan 232

iubit perceput ca ambivalent, de exemplu o mam care a murit sau i-a abandonat copilul. Cnd un ,,obiect iubit este pierdut, pacientul pare disperat - n acelai timp toate sentimentele ostile legate de acest obiect sunt redirecionate mpotriva lui nsui, ca repro. Depresia apare atunci cnd sentimentele de dragoste i ostilitate sunt prezente n acelai timp (ambivalen). Freud consider c pacientul depresiv regreseaz n stadiul oral, n care sentimentele sadice sunt foarte puternice n concepia psihodinamic, mania constituie un mijloc de adaptare mpotriva depresiei. Cu toate c modelele psihodinamice iniiale privind mecanismele depresiei nu au fost confirmate de cercetri ulterioare, nu poate fi negat observaia c pierderea timpurie a unei persoane apropiate este implicat n etiologia depresiei. Aceeai tem a fost valorificat n numeroase forme de teoriile moderne.

Teoriile cognitive nceputurile terapiei cognitive se plaseaz n anii 60, odat cu cercetrile lui Aaron Beck asupra depresiei (Beck, 1963, 1964, 1967), urmate de cele ale lui Albert Ellis. Psihanalist de formaie, Beck a ncercat s valideze teoria lui Freud, conform creia depresia era o furie orientat spre sine nsui. n acest scop Beck a fcut observaii clinice asupra pacienilor depresivi aflai n tratament psihanalitic i a constatat c n timpul curei psihanalitice pacienii nu fceau nici o autoevaluare a proceselor lor cognitive, concentrndu-se doar asupra fantasmelor pe care le dezvoltau, dar discursul lor pune n eviden o serie de erori cognitive, care dau natere unor triri emoionale disproporionate. Gndurile lor dominante erau profund autocritice, depreciative i pesimiste, distorsionnd realitatea. Pe baza acestor premise, Beck a dezvoltat o teorie coerent asupra depresiei i pe baza ei, o terapie care a fost mprtit apoi de foarte muli clinicieni psihanaliti. Din perspectiva teoriei cognitive manifestrile depresive sunt distorsiuni ale judecii insului asupra evenimentelor i situaiilor psiho-stresante. Majoritatea psihiatrilor cognitiviti au considerat ideile sumbre ale depresivilor ca fiind secundare alterrii cogniiilor. Conform teoriei lui Beck n producerea depresiei sunt implicate dou mecanisme: triada cognitiv i erorile cognitive. Triada cognitiv reprezint ansamblu de cogniii negative despre sine, 233

despre lume i despre viitorul personal Cogniiile negative despre sine (Worthlessnes) constau n

autoevaluarea negativ, n virtutea creia pacientul se consider inadecvat, incompetent, indezirabil, incapabil s-i ating scopurile. Cogniiile negative despre lume (Helplessnes) constau n evaluarea negativ a mediului i n tendina pacientului de a resimii lumea ca suprasolicitant, epuizant, ostil ,,un loc al nfrngerilor n care este de ateptat eecul i pedeapsa. Simindu-se respins pacientul poate dezvolta o stare paranoid, pn la delir de persecuie, compatibil cu autodevalorizarea sa. Cogniii negative fa de viitor (Hopelessnes) constau n expectane univoc negative, umilitoare, punitive care favorizeaz o atitudine pesimist, defetist i ideaia suicidar. n ansamblu, triada cognitiv se manifest prin ,,percepii i interpretri eronate care distorsioneaz, altereaz i perturb interaciunile cu mediul, pacientul decupnd i interpretnd n aa fel faptele nct s corespund expectaiilor sale negative. Persoana depresiv consider c tot ce se ntmpl cu sine este ru. Ea interpreteaz, n mod eronat, orice mic obstacol ca o barier de netrecut. Chiar i atunci cnd experiena sa anterioar, prestaia sa ar justifica o evaluare pozitiv, depresivul i d o interpretare negativ, focalizndu-se asupra slbiciunilor, micilor erori sau dovezilor de incompeten. Erorile cognitive sau logice constituie cel de-al doilea mecanism al depresiei. Ele sunt multiple i foarte diverse, totui cinci dintre ele par a fi cele mai reprezentative: inferena arbitrar, abstracia selectiv, suprageneralizarea, supraevaluarea sau subevaluarea i personalizarea Inferena arbitrar const n elaborarea unei concluzii pe baza unor fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex. un student care pic un examen va considera c eecul este expresia incompetenei sale i c va eua n continuare, aa c mai bine s-ar lsa de facultate) Abstracia selectiv const n selectarea sau extragerea unei detaliu cu ignorarea aspectelor generale ale situaiei, ceea ce determin supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex. o secretar creia eful i 234

spune c n-ar trebui s mai fac attea ciorne pn la redactarea unei simple adrese, va gndi eful este nemulumit de mine) Suprageneralizarea const n elaborarea unei concluzii pe baza unor premise inadecvate sau n emiterea unor predicii catastrofice pe baza unor situaii accidentale. (Ex. s presupunem c o persoan ncearc s schimbe o baterie la baie i nu reuete; orice alt persoan ar suna un instalator, apoi ar uita aceast situaie; depresivul va gndi: sunt un ratat, nu sunt bun de nimic). Maximizarea eecurilor i minimizarea succesului const n

supraevaluarea evenimentelor negative i subevaluarea evenimentelor pozitive, de regul cu autoresponsabilizare. (Ex. o mam care are un copil bolnav, observ orice strnut, dar nu observ c de fapt febra a sczut, starea general a copilului este mai bun, totui depresia mamei nu scade). Personalizarea const n asumarea incorect a responsabilitilor pentru toate evenimentele rele care se ntmpl n jur (Ex. o persoan alunec i cade pe aleea din faa casei sale, iar vecinul su depresiv se va culpabiliza c nu a prevenit-o asupra gheii de pe alee). Un alt model cognitiv este cel al neajutorrii nvate, conceptualizat de (Seligman i colegii si, nrudit cu modelul disperrii (al lipsei de speran), dezvoltat de Abramson, Alloy (1988), Lipman (1992) . Modelul neajutorrii nvate (helplessness) este un model cognitiv deoarece consider c premisa depresiei este o expectaie: individul se ateapt s i se ntmple tot felul de evenimente negative, nutrind n acelai timp credina c nu poate face nimic pentru a preveni aceste evenimente i consecinele lor dezastruoase. Aceast teorie se bazeaz pe experiene pe animale. Animalele care nu pot controla stimulii primii i simt c sunt ntr-o situaie din care nu pot scpa devin pasive i prezerv acest rspuns dezadaptativ, chiar i atunci cnd situaia se schimb i ele ar putea s scape. Aceast expectaie negativ asupra efectelor propriului comportament afecteaz motivaia i produce dificulti n evaluarea relaiei dintre rspunsurile comportamentale i efecte. Prin extrapolare, Seligman argumenteaz c atunci cnd oamenii ajung s cread c nu mai pot controla o situaie neateptat, ei devin depresivi. 235

Ulterior acest model a suferit dou revizuiri. Una dintre acestea sugereaz c depresia rezult nu doar din neajutorarea perceput, ci i din interpretarea negativ a cauzelor care genereaz evenimentele. Atunci cnd oamenii dezvolt un stil explicativ negativ, considernd c evenimentele negative li se datoreaz, pentru c este ceva n neregul cu ei nii, vor deveni vulnerabili la depresie. De exemplu atunci cnd oamenii se confrunt cu probleme de nerezolvat, pentru care rspunsul lor se dovedete a fi ineficient, vor ajunge s-i pun urmtoarea ntrebare: de ce sunt att de neajutorat? Atribuirea cauzal (explicativ) pe care o face o persoan este un determinant semnificativ asupra a ceea ce el va atepta n viitor. Pot fi evideniate trei dimensuni ale acestei atribuiri: Dimensiunea intern extern. De exemplu n cazul unui experiment n care subiecii primesc probleme ce nu pot fi rezolvate, un individ va putea s gndeasc c problema are soluie, dar el este incapabil (atribuire intern) sau c problema nu are soluie i nu este vina lui c pentru eecul n rezolvare (atribuire extern); Dimensiunea stabil instabil, depinde de rspunsul la urmtoarea ntrebare: cauza eecului meu actual este permanent sau temporar. Rasunsurile la aceast ntrebare pot fi diferite. Cineva poate considera cauza ca fiind stabil i intern (incapacitatea proprie) sau stabil dar extern (dificultatea problemei). De asemenea, cauza poate fi considerat ca instabil i intern (ex. eecul la un examen poate fi pus pe seama unor cauze conjuncturale, cum ar fi: insomnia din noaptea anterioar sau dificultatea de concentrare datorat unei emoii pozitive) sau instabil i extern (ex. eecul s-ar datora lipsei de noroc). n consecin, cnd individul atribuie cauza eecului unui factor stabil i intern, sentimentul neajutorrii va persista n timp i va conduce la un deficit permanent. Dimensiunea global - specific se refer la caracteristica global sau specific a factorului care conduce la eec. Un factor global este acela care produce eec ntr-o mare varietate de circumstane. Un factor specific explic eecul doar n anumite circumstane similare. (Ex. dac persoana care a ncercat s monteze bateria la baie va decide c este incompetent n tot ce face, incompetena devine un factor explicativ global i va determina individul s se atepte la eec ntr-o mare 236

varietate de situaii. Acesta este de asemenea un factor stabil i intern). Cea de-a doua revizuire a modelului neajutorrii nvate a constat n considerarea factorilor explicativi analizai anterior i a generat aa-numitul model al disperrii (hopelessness) n etiologia depresiei. Supoziia de baz este c supraevaluarea dimensiunii stabile i globale a factorilor care determin evenimentele genereaz un subtip al depresiei, numit depresia disperrii. Atunci cnd individul simte c nu poate face nimic n prezent sau n viitor pentru a schimba lucrurile el are tendina de a considera aceste evenimente implacabile i experimenteaz sentimentul neajutorrii i disperrii

Evenimentele stresante de via Observaii clinice, dar i studii complexe demonstreaz c tulburrile depresive urmeaz adeseori unor evenimente stresante de via. Majoritatea oamenilor care dezvolt o depresie semnificativ au experimentat cel puin un eveniment major stresant n ultimele 6 luni. Totui, producerea unui eveniment major nu este un predictor univoc al depresiei. Exist oameni care se confrunt cu astfel de evenimente, triesc suferina, dar nu devin depresivi. Muli cercettori sunt de acord cu Aaron Beck c important este modul n care individul interpreteaz i d semnificaie evenimentului stresant. Ceea ce pentru o persoan este un dezastru, pentru alta este o provocare, o nfruntare. Pe de alt parte, este un fapt recunoscut c indivizii difer semnificativ n ceea ce privete vulnerabilitatea biologic la stres, ceea ce explic faptul c unii dezvolt o depresie, sau o alt tulburare psihic, n faa unui eveniment nefericit, iar alii nu. Un alt factor care influeneaz vulnerabilitatea n faa stresului l constituie abilitatea individului de a utiliza modalitile de copping n faa unor evenimente negative. Eseniale se dovedesc a fi relaiile de suport n anturajul persoanei. Uneori evenimentele stresante, chiar dac nu determin n mod univoc tulburrile, cresc riscul de a dezvolta depresia ct i schizofrenia sau tendinele suicidare.

Circumstane de via predispozante Se pare c evenimentele ce preced o tulburare depresiv ar fi ultima pictur pentru o persoan supus timp ndelungat unor circumstane adverse (o 237

csnicie nefericit, probleme de munc etc.). Brown i Harris au mprit evenimentele predispozante n 2 tipuri: dificulti pe termen lung sau circumstane stresante prelungite, ce pot conduce ele nsele la depresie sau se pot aduga celor pe termen scurt factorii de vulnerabilitate, care amplific efectul evenimentului de via (ex : a avea copii dependeni) Efectele bolilor somatice: Unele condiii clinice au o mai mare probabilitate de a fi urmate de o depresie (gripa, mononucleoz infecioas, parkinsonismul i anumite tulburri endocrine). De asemenea este probabil c multe boli somatice pot aciona ca factori stresani nespecifici n provocarea tulburrilor depresive, dar numai o mic parte au efecte specifice.

Evaluarea tulburrilor depresive parcurge mai multe etape: Precizarea diagnosticului de tulburare depresiv Stabilirea severitii tulburrii, inclusiv a riscului suicidar Formarea opiniilor asupra etiologiei Aprecierea resurselor sociale ale pacientului Evaluarea efectului tulburrii asupra altor persoane. Diagnosticul depinde de o anamnez atent i de examinarea strii fizice i psihice. O atenie deosebit trebuie acordat depresiei mascate. Diagnosticul diferenial trebuie s fie scrupulos, orict de evidente ar fi simptomele depresive (ele pot fi elementele altei tulburri). Severitatea simptomelor se apreciaz dup simptome. O severitate deosebit este indicat de simptomele biologice, dar mai ales de halucinaii i idei delirante. Trebuie apreciat msura n care tulburarea depresiv a afectat capacitatea de munc a pacientului sau angajarea acestuia n familie sau n activitatea social. Riscul de suicid trebuie apreciat pentru fiecare caz. Etiologia se stabilete cu referire la factorii cauzali, dar i la cei precipitani i predispozani. Trebuie evaluat n fiecare caz importana cauzelor interne sau externe. Evaluarea resurselor sociale ale pacientului vizeaz informaii despre familie, prieteni i ocupaii. O familie iubitoare poate susine pacientul, orientndu-l spre activiti adecvate. Pentru unii munca este o valoroas resurs 238

social (distragerea ateniei i compania), pentru alii ns poate fi o surs de stress. Este necesar, de asemenea evaluarea efectele asupra altor persoane. Cele mai mari probleme le ridic o femeie cu depresie sever, mam a unor copii mici. Dac exist idei delirante trebuie anticipate consecinele acestora (ex. o mam depresiv i poate ucide copiii pentru a-i scuti de suferine).

Abordarea pacientului depresiv Persoanele depresive sunt incapabile s comunice cu cei din jur. Izolarea, ambivalena, ostilitatea, sentimentul inutilitii i inadecvarea proceselor gndirii sunt cteva simptome care interfereaz cu dezvoltarea unei relaii terapeutice. Trebuie s fim contieni de vulnerabilitatea pacientului depresiv. O intervenie lipsit de tact poate genera o reacie de aprare i nchiderea pacientului n noncomunicare. Louise Rebraca Shives formuleaz o serie de recomandri, privind atitudinile n relaia cu pacientul depresiv. Acceptana. Pacientul trebuie acceptat aa cum este i trebuie s-i acordm timpul necesar pentru constituirea unei relaii terapeutice. Pentru c depresivii prezint o stim de sine sczut, trebuie s avem grij ca faptele sau vorbele noastre s nu fie interpretate ca expresia unei critici sau a unei atitudini de respingere. Onestitatea. Trebuie s fim sinceri cu pacientul, s nu dm asigurri nefondate i s nu promitem ceea ce nu putem oferi. O persoan deprimat este incapabil s suporte dezamgirea. Empatia. Orice ncercare de a nveseli o persoan deprimat poate fi interpretat ca o incapacitate de a nelege tririle i problemele sale. Trebuie s-i oferim oportunitatea s-i exprime tririle i suferina i s rspundem n aa fel nct s neleag c recunoatem i empatizm cu tririle lui. Rbdarea. Depresivul poate fi incapabil s ia decizii foarte simple. Anxietatea poate genera agitaie psihomotorie, furie, comportament ostil. Managementul acestor comportamente solicit foarte mult rbdare i disponibilitate de implicare. Pacientul trebuie ncurajat s desfoare anumite activiti i s ndeplineasc anumite sarcini, a cror realizare 239

trebuie recunoscut i recompensat imediat, deoarece acest fapt contribue la creterea stimei de sine.

Organizarea tratamentului n tulburrile depresive este o activitate complex i presupune evaluarea riguroas a tuturor dimensiunilor problemei. Dac pacientul necesit internare? Aceasta este decizia exclusiv a medicului. Rspunsul depinde de severitatea tulburrii i de calitatea resurselor sociale ale pacientului. n aprecierea severitii o atenie deosebit trebuie acordat riscului suicidar sau oricrui alt risc pentru membrii familiei, ca i oricrui refuz de a mnca sau a bea, care poate pune n pericol viaa pacientului. Dac pacientul trebuie s-i continue munca? Dac tulburarea este uoar, munca se recomand pentru distragerea ateniei i compania celorlali. n cazurile severe lentoarea i dificultatea de concentrare pot afecta performanele i pot amplifica dezndejdea pacientului. Considerarea necesitii tratamentului medicamentos este de asemenea decizia exclusiv a medicului. Acest tratament este indicat la majoritatea pacienilor. n tratarea depresiei sunt utilizate antidepresivele triciclice i inhibitorii de monoaminoxidaz Necesitatea unei activiti adecvate. Pacienii depresivi renun la activiti cotidiene i profesionale i evit ali oameni. Fiind privai de stimulare social i posibilitatea unei recompense, se intensific simptomele iniiale. Pacientul trebuie orientat spre activiti adecvate strii sale, chiar dac rmne acas sau este internat. Necesitatea tratamentului psihologic. Este necesar terapia suportiv. Depresivii au nevoie de sprijin i ncurajri, de explicarea faptului c ei sufer de o afeciune i nu de un eec moral. Dac tulburarea depresiv este reacie la o mprejurare de via, aceasta trebuie analizat, dar dac tulburarea este sever n stadiul iniial, o discuie intens referitoare la acuzele sale nu face dect s sporeasc dezndejdea i nefericirea. Prima grij a psihiatrului este deci menajarea bolnavului de grijile sale, n primele zile de tratament. Mai trziu, el va fi ncurajat s-i asume responsabiliti pentru propriile sale probleme i va fi orientat spre terapie cognitiv sau psihodinamic. 240

Psihoterapia n depresia unipolar Dei medicamentele antidepresive acioneaz eficient asupra depresiei, ele nu rezolv problemele care au cauzat depresia. Pilulele nu mbuntesc situaia de cuplu, nu evit conflictele i nu rezolv problemele profesionale. Toate aceste probleme trebuie rezolvate de persoana depresiv, care trebuie s-i dezvolte i s utilizeze modaliti eficiente de copping, s-i activeze i s-i valorifice

resursele, pentru nfruntarea sau rezolvarea situaiei sau pentru a face fa evenimentelor negative. Scopul psihoterapiei este acela de a ajuta persoana s gestioneze circumstanele negative de via sau vulnerabilitatea individual, care constituie un risc de depresie. Cele mai utilizate modaliti psihoterapeutice n depresie sunt: terapia cognitiv i terapia psihodinamic. Terapia cognitiv i propune s acioneze n sensul reducerii sau eliminrii simptomelor depresive, pe termen scurt, n timp ce abordarea psihodinamic are n vedere, mai degrab, producerea unor schimbri pe termen lung, dect atenuarea depresiei. O variant scurt a terapiei psihodinamice, larg folosit n prezent pentru ameliorarea depresiei, este terapia interpersonal, care este focalizat mai degrab pe prezent, dect pe relaiile din trecut

Terapia cognitiv Terapia cognitiv i varianta sa mai complex, terapia cognitiv comportamental, au n vedere reducerea simptomelor depresive i rezolvarea problemelor de via i a vulnerabilitii personale, prin aciunea asupra gndurilor negative i a erorilor cognitive i ajutnd clientul s se angajeze n mai mare msur n activiti productive. Beck sugereaz c o serie de gnduri discrete, negative, catastrofice, referitoare la sine i la situaiile cu care se confrunt, revin periodic n mintea pacientului, ntreinnd depresia. Terapia cognitiv ajut pacientul s identifice aceste gnduri automate i nerealiste i s gseasc alternative adaptative de rspuns la circumstanele negative de via. nvnd s nfrunte aceste gnduri, pacientul devine mai capabil s-i rezolve problemele n mod constructiv. Terapia cognitiv utilizeaz diferite tehnici pentru a modifica gndurile negative, nvnd pacientul s diferenieze faptele de aprecierea lor subiectiv, 241

att n cursul edinelor de terapie ct, i n viaa de toate zilele. Terapeutul joac rolul unui expert, care face posibil regndirea problemelor n alt mod. El trebuie s ncurajeze independena i autonomia pacientului, att n raport cu edinele de terapie ct i cu persoana terapeutului. n cursul primelor edine de psihoterapie trebuie mai nti clarificat ce se nelege prin gnd automat, respectiv un gnd sau o imagine mental, de care subiectul nu este probabil contient, dect dac se concentreaz asupra lui; el funcioneaz n pofida subiectului, iar coninutul su este cel mai adesea negativ. Cel mai bun mod de a lua cunotin de acest monolog subcontient este de a nchide ochii i de a se concentra asupra gndurilor i imaginilor care i vin n minte. Dup mai multe repetiii va fi posibil s se ajung la o perfect nelegere a ceea ce este acest fenomen subtil. Se vor putea pune n valoare ulterior tehnicile destinate studiului i modificrii gndurilor automate depresive. Prezentm mai jos o list cu cele mai frecvente gnduri automate ntlnite la depresivi (Tabel 3)

Tabel 3. Lista de gnduri automate (Cottraux, 1992, pg. 70) Eu am mari dificulti n a face fa lumii Eu nu sunt bun De ce eu nu reuesc nici odat ? Nimeni nu m nelege Eu renun la ceilali Eu nu cred c pot continua Mi-ar place s fiu mai bun dect sunt Eu sunt att de slab (neputincios) Viaa mea nu se desfoar aa cum a dori Sunt dezamgit de mine nsumi Nimic nu mai este ca nainte Nu pot suporta acest lucru prea mult timp Eu nu o s ajung niciodat s iniiez ceva (s demarez un lucru) Ce este ru n mine ? Eu mi doresc s fiu altfel Eu nu pot s fac s mearg lucrurile bine Eu m detest Eu sunt fr valoare Eu mi doresc s dispar Ceva nu merge n/la mine Eu sunt un ghinionist (n-am noroc) Viaa mea este o ncurctur Eu sunt un ratat Eu nu o s ajung nici odat acolo Eu nu mai am nici o speran Ceva trebuie schimbat Trebuie s vd ceea ce este ru n mine Viitorul meu este lugubru Nu merit osteneala Nu reuesc s termin lucrurile ncepute.

In cazul emoiilor penibile puternic resimite (angoas, depresie, furie) se

242

completeaz o Fi de evaluare a gndurilor automate. (Tabel 3)

Tabel 3. Fi de evaluare a gndurilor automate (Ladouceur, Fontaine, Cottraux, 1993, pg. 71)

Ziua :
Situaia 1. Descrie evenimentul care a produs emoia penibil ex : n week-end singur 2. Descrie firul ideilor, gndurilor, amintirilor sau reveriilor care-i produc emoii penibile ex : alt dat triam mai bine

Ora :
Emoia 1. Precizeaz emoia : furie, tristee, nelinite sau altceva Gndurile automate 1. Scrie gndurile automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emoia ex : tristee, anxietate ex : toat lumea, chiar i copii mei m-au abandonat 2. Evalueaz 2. Evalueaz-i gradul de intensitatea emoiilor convingere n ceea ce (pe o scal de la 0 la 8) privete gndurile automate (pe o scal de la ex : 7 0 la 8) ex : 6

O astfel de fi de autonregistrare poate fi utilizat, de asemenea,,n viaa cotidian. Pacientul consemneaz n fi emoiile puternice resimite de fiecare dat cnd apar. Fia poate fi studiat mpreun cu terapeutul i poate fi considerat ca o baz de discuie pentru a fixa temele fiecrei edine. (Vezi fia de evaluare a gndurilor automate) Dup cum observm, pacientul caut s stabileasc relaii ntre situaii, emoii i gnduri automate. Pentru ca nregistrarea s aib utilitate se noteaz situaia declanatoare, emoia resimit i gndul automat asociat. Dup cteva exerciii fcute mpreun cu terapeutul, pacientul va nota i n afara edinelor momentele cnd este trist, anxios, apatic sau furios. Aceast fi este baza de lucru pentru evaluarea realist a gndurilor automate i identificarea unor alternative raionale de rspuns, prin modificarea gndurilor automate. Terapeutul sugereaz examinarea dovezilor pro i contra acestor gnduri negative. l ajut pe pacient s nu-i atribuie sistematic toate sentimentele de culpabilitate de care se crede responsabil. n unele cazuri grave, cu idei suicidare, pacientul se va confrunta cu ntrebrile din monologul interior critic i va postula c doar ideea legat de sinucidere reprezint singura soluie pentru nlturarea sentimentului de

243

culpabilitate. Terapeutul trebuie s insiste asupra acestor gnduri i mai ales asupra ideii de culpabilitate care st la baza lor. Ca instrument de lucru poate fi utilizat o fi de modificare a gndurilor automate (Tabel 4) Tabel 4. 73) Fi de modificare a gndurilor automate (Cottraux,1992, pg.

Ziua :
Situaie emoie 1. Descrie evenimentul precis i firul ideii productoare de emoii penibile ex. Prestaia mea profesional este lamentabil; n-ar fi trebuit s accept noul loc de munc 2. Precizeaz emoia: furie, tristee sau angoas

Ora :
Gndurile automate 1. Scriei gndurile automate care au precedat, au acompaniat sau au urmat emoia ex : Sunt incapabil Gndurile alternative 1. Gndurile opuse celor automate. Acestea sunt gnduri pe care le vei judeca mai raional. ex : Ceilali mi-au acordat ncredere, eu pot s-mi un acord aceeai ncredere. Cine nu risc nimicn nu are nimic. 2. Evalueaz-i gradul de credibilitate a gndurilor opuse celor automate (pe o scal de la 0 la 8) ex : 4 3. Reevalueaz-i gradul de convingere n privina gndurilor automate dup acest examen contradictoriu ex : 3

2. Evalueaz-i gradul de convingere a gndurilor automate (pe o scal de la 0 la 8) ex : angoas 3. Evalueaz-i ex : 7 intensitatea emoiilor (pe o scal de la 0 la 8) ex : 8

Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficient n elaborarea unor alternative raionale de rspuns n faa unor circumstane de via nefavorabile este tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Aceast tehnic, care este administrat ca tem pentru acas, devine un instrument pentru identificarea gndurilor depresive, pentru identificarea ipotezelor dezadaptative i pentru testarea unor alternative de gndire i aciune mai realiste. Prin dezautomatizarea gndurilor negative, clienii depresivi devin mai capabili s selecteze modaliti adaptative de via i s neleag c depresia este rezultatul modului n care ei interpreteaz faptele. Trebuie evitat greeala de a confrunta brutal pacientul cu erorile sale de judecat. Altfel exist riscul ca el s pun la ndoial neutralitatea terapeutului.

244

Metoda socratic trebuie s fie preferat. Ea const printr-un joc progresiv de ntrebri i rspunsuri, care ajut la luarea la cunotin a caracterului depresiv al gndirii pacientului i al principiilor ascunse care domin comportamentul su. Terapeutul va dezvolta la pacient capacitatea de a gndi alternative pentru gndurile sale automate, pentru a le nlocui prin rspunsuri mai bune n raport cu realitatea. (Tabel 5) Tabel 5. Alternative adaptative de gndire Eveniment Gnduri negative automate Alternative realiste de gndire Care este eroarea? Nu pot s tiu ce este n mintea lui sau ce ne va rezerva viitorul. Care sunt faptele? Nu m-a sunat. Totui el este un om foarte ocupat la serviciu. A putea s obin mai multe informaii? A putea s discut cu el i s-l ntreb cum vede el relaia noastr n continuare. Nu m mai iubete. M va prsi cu siguran A putea s vd lucrurile altfel? A fost probabil foarte ocupat i nu a putut suna. Chiar dac i-a pierdut interesul, asta nu nseamn c m va prsi. Poate c mai putem mbunti lucrurile. Ce se va ntmpla dac este adevrat? Chiar dac este adevrat c nu m mai iubete i m va prsi, cred c voi supravieui. Am fost independent nainte de relaia cu el i chiar dac mi va fi greu din cnd n cnd, nu va fi imposibil

Prietenul meu nu m-a sunat vineri

Pacienii depresivi tind s se blameze pe ei nii pentru tot ceea ce se ntmpl ru cu ei sau n jurul lor. Tehnica cognitiv a redistribuirii blamului propune pacientului o reevaluare a responsabilitilor dup standarde comune

245

tuturor oamenilor, inclusiv a celor non-depresivi. Problema nu const n a absolvi pacientul de orice responsabilitate, ci de a-l face s neleag co orice situaie este determinat de o multitudine de factori, care au o contribuie bine determinat n economia responsabilitilor i nu doar incompetena sau este cauza situaiei. Am prezentat mai pe larg diverse tehnici cognitive i cognitiv comportamentale pentru a creea o impresie global asupra modalitilor de abordare a depresiei din perspectiva acestor psihoterapii, ce i-au demonstrat eficiena n situaii specifice.

Psihoterapia n cazul neajutorrii nvate Odat ce este acceptat ipoteza c o posibil cauz a depresiei i respectiv a neajutorrii nvate este expectaia pacientului c rspunsul su este ineficient n controlul evenimentelor ce se vor produce, terapia ncearc s modifice aceast credin cu o alta, n baza creia pacientul s se simt eficient. n acest context se sugereaz c dobndirea unor abiliti sociale i de comportament asertiv pot fi eficiente pentru c contribuie la dezvoltarea sentimentului de autoeficien i la restructurarea stimei de sine. Se utilizeaz predilect tehnici cognitiv comportamentale, pe larg prezentate anterior. Unele studii insist pe tentativa de a schimba atribuirile pesimiste cu altele optimiste, nvnd pacientul s atribuie cauze externe, instabile (temporare) i specifice diferitelor evenimente negative pe care le triete. Aceast tehnic trebuie ns folosit cu prudena deoarece atribuirea extern a cauzelor unor evenimente care presupun implicarea subiectului poate avea efecte negative n viitor. (Ex. pentru un student care pic la un examen pentru c nu a nvat suficient este mai util o evaluare negativ a contribuiei sale dect o deresponsabilizare, punnd eecul pe seama dificultii subiectelor sau a dispoziiei profesorului). Ghidul fundamental n evaluarea eficienei atribuirii optimiste este costul general al situaiei. Dac costul este mare n viitor (ex. studentul va avea tendina s pun pe seama unor cauze externe i alte eecuri viitoare), atunci strategia optimist se dovedete ineficient.

Terapia interpersonal Terapia interpersonal, ce i are originile n tratamentul psihanalitic al lui Harry Stack Sullivan i Frieda Fromm-Reichman, este o terapie scurt, focalizat 246

pe problemele interpersonale ale persoanei depresive. Bazndu-se pe principiile pshodinamice i utiliznd tehnici psihodinamice, cum ar fi discuia, reflecia, interpretarea, suportul i ncurajarea de ctre terapeut, terapia interpersonal ncearc s abordeze problemele relaionale curente ale pacientului, conflictele, dificultile de comunicare, relaiile sociale i disfunciile la nivelul familiei. Terapia interpersonal abordeaz patru arii problematice: suprrile, nfruntarea, tranziia rolurilor i deficitul social. Se urmrete dezvoltarea unor abiliti de comunicare, negociere i asertivitate. Sunt ncurajate expresiile emoionale. Jocul de rol i simularea unor situaii de comunicare specifice sunt utilizate n abordarea aspectelor deficitare ale funcionrii sociale i a relaiilor interpersonale ale pacientului. Terapia interpersonal este probabil eficient n prevenirea recderilor i a recurenei depresiei.

Tulburarea afectiv bipolar

Depresia i mania, n ciuda evidentei lor opoziii sunt uneori asociate, astfel c unii oameni experimenteaz ambele stri. Vorbim atunci de tulburarea afectiv bipolar, care anterior purta numele de psihoz maniaco-depresiv. Dispoziia individul penduleaz ntre depresie, euforie sau dispoziie normal. Severitatea tulburrii poate evolua de la un nivel moderat (ciclotimia) la unul ridicat (tulburarea bipolar). Componenta depresiv a tulburrii bipolare este aproximativ similar cu cea din tulburarea unipolar, dei pot fi evideniate o serie de diferene. n primul rnd, depresia din tulburarea bipolar tinde s fie mai sever dect cea din tulburarea unipolar. Apoi, ea prezint nu doar insomnie i apetit redus, ci i hipersomnie. Poate fi evideniat o diferen semnificativ i n neurochimia celor dou forme ale depresiei. Administrarea unor medicamente antidepresive, foarte eficiente n depresia unipolar, poate determina intrarea pacientului n puseu maniacal, n tulburarea bipolar. Componenta maniacal va fi descris mai jos.

Episodul maniacal

247

Trsturile principale ale maniei sunt creterea dispoziiei i activitii, ca i ideile de autoimportan (grandoare). Aspectul exterior este caracteristic. mbrcmintea reflect dispoziia prin culori strlucitoare i adesea stridente, neasortate. n cazuri mai severe pacientul poate fi dezordonat, nengrijit, murdar Simptomele maniei pot fi clasificate n 4 categorii: simptome afective i dispoziionale, simptome cognitive, simptome motivaionale i simptome fizice. Simptomele afective Dispoziia individului n stare maniacal este expansiv, manifestnd att euforie, ct i iritabilitate. Unii pacieni par veseli, bine dispui i optimiti, manifestnd o veselie contagioas, n timp ce alii sunt mai mult iritabili dect euforici, iar iritabilitatea se poate transforma uor n mnie. Faptul c, adesea, iritabilitatea este simptomul dominant i-a ndreptit pe unii specialiti s considere c mania nu este o stare n ntregime opus depresiei, ci c n interiorul ei coexist un puternic element depresiv. Dispoziia variaz pe parcursul zilei, dar nu cu regularitatea tulburrilor depresive. Buna dispoziie este ntrerupt uneori de scurte episoade depresive.

Simptomele cognitive. Gndurile pacientului maniacal reflect dispoziia. Ideile expansive sunt frecvente. Pacientul crede c opiniile sale sunt importante, ideile sale sunt originale iar munca sa este de o remarcabil calitate. Pacientul maniacal are convingerea nestrmutat c totul este n puterile sale, care nu au limite. Uneori se manifest idei delirante de grandoare, n mod firesc pe teme expansive. Pacientul se crede profet religios, sau crede c poate sftui personaliti importante. Alteori apar idei delirante de persecuie pacientul creznd c ceilali i subapreciaz calitatea. Sunt frecvente, de asemenea, ideile delirante de relaie. Adesea, ideile delirante sunt asociate cu halucinaiile, care, atunci cnd apar, sunt concordante cu dispoziia. Ele pot fi auditive - sub form de voci care elogiaz subiectul sau vizuale - cu coninut religios. Procesele cognitive sunt accelerate. Limbajul este adesea rapid i bogat. Ideile se mbulzesc n minte, ntr-o rapid succesiune. n tulburri severe apare fuga de idei cu schimbri att de rapide, nct cursul gndirii este dificil de urmrit 248

Simptome motivaionale Hiperactivitatea este persistent i poate duce la epuizare fizic. Pacienii ncep multe activiti, dar le las neterminate pe msur ce altele le incit fantezia. Unii sunt extravagani, cheltuind nesbuit. Alii iau decizii nesbuite de a-i prsi serviciul sau i plaseaz banii n afaceri riscante. Activitatea sexual este debordant. Activitatea maniacal a pacientului este greu de suportat de ctre cei din jur. Succesiunea rapid a gndurilor i comportamentelor maniacalului deconcerteaz interlocutorul. Simptome fizice Somnul este adesea redus. Pacientul se trezete devreme, simindu-se plin de energie. Apetitul este crescut i hrana poate fi consumat cu lcomie, neglijnduse bunele maniere Totui se ajunge la o scdere ponderal. Dorinele sexuale sunt crescute i comportamentul poate fi dezinhibat. Contiina bolii este ntotdeauna perturbat. Totui, n general, pacienii pot exercita un oarecare control asupra simptomelor pentru scurt timp. Simptomele prezentate mai sus, sunt caracteristice episodului maniacal din tulburarea bipolar. Ele au un grad ridicat de severitate La nivel moderat de severitate se manifest episodul hipomaniacal, definit de DSM IV13 ca o tulburare care dureaz cel puin 4 zile, n care pacientul prezint o dispoziie expansiv i entuziast, neobinuit i persistent, care asociaz cu unul sau mai multe din urmtoarele simptome: o Stim de sine crescut i sentimente de grandoare o Implicare crescut n activitate sau agitaie psihomotorie o Implicare crescut n activiti plcute, dar riscante, cu un potenial ridicat de risc i consecine dramatice. Dispoziia individului este descris ca euforic, neobinuit de vesel. Dei dispoziia persoanei poate fi contagioas pentru anturaj, ea este recunoscut ca o schimbare semnificativ fa de modul obinuit de a fi al acesteia. Stima de sine crescut se asociaz cu o ncredere n sine deosebit, dar necritic i nerealist. Alte simptome ce pot apare n episodul hipomaniacal sunt: Nevoia sczut de somn, pe fondul unei energii crescute, Vorbire rapid i pe un ton ridicat, dificil de ntrerupt. Fuga de idei nu

13

*** (1994) DSM IV, pg. 335

249

este prezent Glume, bancuri, calambururi, de bun calitate Distractibilitate, labilitate a ateniei, evideniate prin schimbarea rapid a temei discursulu sau a activitii Implicarea n activiti diferite, adesea productive i creative Sociabilitate crescut Activiti impulsive, cumprturi exagerate, investiii, conducere auto n vitez Totui, simptomele ce apar n cadrul episodului hipomaniacal sunt n general coerente, nonbizare i nu conduc la inadecvarea social corespunztoare episodului maniacal

Diagnosticul diferenial al tulburrii maniacale Tulburarea maniacal schizofrenie. Diferenierea este foarte dificil, deoarece n tulburarea maniacal pot apare halucinaii auditive i idei delirante, inclusiv unele caracteristice schizofreniei, ca de exemplu ideile delirante de relaie. Trstura distinctiv cea mai important este aceea c, n manie aceste idei se schimb de obicei repede n coninut i rareori dureaz mai mult dect faza de hiperactivitate. Cnd exist o mixtur de trsturi care aparin celor 2 sindroame - rezult tulburare schizoafectiv (schizomaniac). Tulburrile maniacale - tulburrile cerebrale organice. O leziune cerebral organic trebuie ntotdeauna luat n consideraie, mai ales la pacienii vrstnici cu comportament expansiv i fr antecedente de tulburri afective. Extrema dezinhibiie social (neglijarea oricrei reguli i convenii sociale, ex. urinatul n public) sugereaz patologia de lob frontal. n concluzie, investigaia neurologic este esenial. Tulburarea maniacal - Comportamentul excitat datorit abuzului de droguri depinde de antecedente. Este necesar un examen al urinei pentru droguri, nainte de nceperea tratamentului. Strile induse de droguri sau induse medicamentos cedeaz rapid dup ce pacientul este spitalizat.

Etiologia tulburrilor maniacale 250

Se consider n general c etiologia tulburri maniacale este predominant endogen Factorii genetici evideniaz faptul c transmiterea ereditar a tulburrii este puternic. Procesele neuro-reglatorii au fost incriminate, mai ales datorit ciclicitii dispoziiei. Recent se consider ca tulburarea bipolar este rezultatul unei disfuncii la nivelul sistemului facilitator al comportamentului, arie a creierului reglat de dopamin. Segmentul sistemului dopaminergic, care moduleaz procesele motivaionale i comportamentul orientat spre scop, poate costitui nucleul disfunciei. La acest nivel reactivitatea emoional i comportamental poate fi blocat (depresie) sau poate fi n exces (manie) Factorii psihologici Explicaia iniial a psihanalizei, potrivit creia depresia ar fi o furie reorientat spre sine dup pierderea unei persoane dragi, iar mania ar fi o form de aprare mpotriva depresiei, nu mai este acceptat astzi. Evenimentele negative de via au fost considerate ca fiind implicate, att n etiologia depresiei unipolare, a tulburrii bipolare ca i a maniei. Dei nu pot fi considerate drept cauze primare a tulburrii bipolare, evenimentele stresante influeneaz semnificativ timia individului. n mod paradoxal, evenimente de via, care n mod normal ar provoca tristeea (doliu, divorul) pot fi decelate uneori n etapele de via preliminare debutului unei tulburri bipolare. Dificultile n relaiile de familie pot constitui att factori predispozani i precipitani, ct i consecine ale tulburrilor bipolare. Evaluarea maniei are n vedere aceleai obiective ca i n evaluarea depresiei Diagnosticul implic o anamnez amnunit a pacientului dar i obinerea unor informaii suplimentare de la aparintori, pentru c pacientul poate s nu recunoasc proporiile comportamentului su anormal. Diagnosticul diferenial trebuie s fie foarte scrupulos. Evaluarea severitii simptomelor. Pacienii maniacali se pot controla la interviuri i pot induce n eroare medicul. - se vor cere relaii necesare de la rude. Se vor cerceta halucinaiile i ideile delirante Se vor evalua resursele sociale i efectele asupra celorlali Oportunitatea internrii. 251 Internarea este aproape ntotdeauna

recomandabil, pentru a proteja pacientul de consecinele propriului su comportament (n general, n tulburri severe, pacientul se opune internrii). Tratamentul este predominant medicamentos. n puseu acut se

administreaz (exclusiv la indicaia i sub supravegherea medicului) un antipsihotic (haloperidol sau clorpromazin). Cnd starea pacientului se amelioreaz i este dispus s coopereze se poate ncepe Litiul. Progresul poate fi judecat nu doar dup starea psihic i comportamentul general, ci i dup patternul de somn i dup refacerea greutii pierdute. Oricare ar fi tratamentul ales se va acorda o atenie deosebit apariiei simptomelor depresive. Tabloul clinic se poate schimba rapid n sensul unei tulburri depresive marcate, cnd pacientul poate dezvolta idei suicidare. Aa cum am precizat anterior, tulburarea bipolar presupune alternan episoadelor depresive cu cele maniacale. Ea trebuie monitorizat cu atenie, deoarece un episod maniacal poate fi urmat brusc i pe neateptate (uneori de la o zi la alta) de un puseu depresiv, cu toat paleta sa de simptome i cu o activ ideaie sucidiar. Alternana brusc poate surprinde nepregtite persoanele din anturajul apropiat al pacientului. Uneori ins, intensitatea simptomelor este moderat i atunci vorbim de o tulburare ciclotimic Ciclotimia este o manifestare de severitate moderat, care se caracterizeaz prin alternana depresiei i hipomaniei sau a euforiei i depresiei. Simptomele principale includ: vorbirea rapid sau accelerat, hiperactivitate i o nevoie sczut de somn. Dispoziia depresiv i hipomaniacal poate apare alternativ, poate fi intermitent sau poate fi separat prin intervale de dispoziie normal, care poate dura cteva luni. Alte simptome includ: Creterea energiei i productivitii Comportament egocentrc (persoana d impresia c se gndete numai la sine) Creativitate crescut Comportament dezinhibat (dar nu strident) n prezena altora Sexualitate crescut fr preocupri pentru consecine. Implicarea n activiti plcute, cumprturi, investiii riscante

252

 Activitate motorie excesiv i incapacitatea de a se odihni Glume, calambururi Exagerarea unor contribuii anterioare Tulburarea ciclotimic este o condiie cronic, care debuteaz, de obicei, n prima tineree. Este mai comun la femei i interfereaz ntr.-o oarecare msur cu funcionarea ocupaional i social

Test de autoevaluare 1. Descriei i clasificai simptomele depresiei 2. Analizai diferenele dintre depresia uoar, depresia moderat i depresia sever 3. Identificai simptomele episodului depresiv major 4. Analiza diferenelor ntre episodul depresiv major i tulburarea distimic 5. Formulai cte trei argumente majore de pe poziia principalelor concepii teoretice, cu privire la etiologia depresiei 6. Analizai cu atenie cazul prezentat mai jos: I.C., 30 de ani, controlor de trafic este nsurat i are 3 copii. I.C. este o persoan hipersensibil, care acuz faptul c n ultima vreme resimte un stres puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a nceput s aib probleme legate de activitatea sa profesional, care l-au fsut s se simt incapabil de a mai desfura n continuare acest activitate i s se gndeasc la demisie. I.C. i povestete soiei c este incapabil s se concentreze la servici, se simte nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii i atrag atenia c greete, iar el a ajuns la concluzia c nu este potrivit acolo. Din aceast cauz este mereu agitat, nu poate s doaarm i nu mai are poft de mncare. Soia l-a sftuit s mearg la doctor, cruia I.C. i-a povestit c nu mai are pentru ce s triasc, c i chinuie pe cei din jur i mai ales pe cei dragi, c nu mai resimte nici o plcere atunci cnd iese n ora, la restaurant sau la picnicuri cu soia. El recunoate c nu mai are interes pentru viaa sexual i c nu se achit de ndatoririle sale de so i de tat. a) Identificai i clasificai simptomele prezenta la I.C. b) Formulai ntrebri care s clarifice simptomele i s completeze tabloul clinic

253

c) Formulai ntrebri care s contribuie la diagnosticul diferenial d) Formulai supoziia diagnostic e) Identificai principalele gnduri automate f) Identificai obiectivele unei intervenii psihoterapeutice. g) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic.

7. Analizai cu atenie urmtorul caz: S.A, 37 ani, de profesie jurist la o firm cu profil comercial, se prezint la camera de gard, nsoit de mama ei. Femeia este fardat strident, buzele sunt puternic conturate, prul este vopsit nt-un rocat portocaliu, unghiile de la mini i de la picioare sunt date cu o oj stacojie. Hainele sunt de bun calitate, dar foarte stridente i relativ neasortate. Poart o bluz roie de mtase transparent i o fust mov n carouri, foarte scurt i cu un model extravagant, care i scoate n eviden formele. nc nainte de a i se pune vreo ntrebare de ctre medicul de gard, S.A. afirm c acum este perfect sntoas i chiar ntr-o form extraordinar, dar a venit la medic ca s-i fac pe plac mamei sale, care este btrn i vede peste tot numai ru. Este adevrat c, nu cu mult timp n urm, a traversat o perioad foarte dificil, a fost deosebit de trist i nimic nu mai mergea cum trebuie, dar a fcut tratament i acum depresia ei este doar o amintire. La ntrebrile medicului femeia rspunde cu o voce puternic, vorbete foarte repede i sare cu repeziciune de la o idee la alta. Ea povestete c este deosebit de apreciat n firma sa, unde este n momentul de fa un personaj indispensabil ntr-o afacere de export de miliarde de lei, care ar eua dac ea nu s-ar duce la serviciu fie i o singur zi. De altfel, afirm c firma ar fi intrat n faliment dac ea nu ar fi descoperit aceast oportunitate i dac nu o va valorifica. n ultimile zile nu a dormit dect 2 3 ore pe noapte, pentru ca a trebuit s umble dup acte, mijloace de transport i alte lucruri necesare firmei. n timp ce vorbete, gesticuleaz foarte larg, rde mereu amuzat de orice ntrebare a medicului i este cu uurin distras de zgomotele i micrile din jurul su. n ceea ce povestete strecoar i cte o glum care i face pe ceilali s zmbeasc sau s rd, ceea ce o face foarte fericit. Mama sa ncearc s intervin povestind c S.A. se afl n aceast stare de surescitare de circa o saptmn i c este foarte ngrijorat deoarece fiica sa nu

254

mai doarme i nu mai mannc pretextnd c nu are timp. n fiecare sear, dup ce se ntoarce foarte trziu de la firm, i sun prietenii i i invit n ora, la restaurant sau la discotec promindu-le c le face cinste. ntr-una din zile s-a ntors acas spre diminea i i-a povestit mamei sale c a cunoscut la discotec un tnr, care s-a ndrgostit nebunete de ea i cu care a avut o aventur amoroas, care i-a sporit foarte mult energia, aa nct a hotrt s fac sex n fiecare noapte pentru a se revigora. Cnd mama a ntrebat-o cum l cheam pe tnrul respectiv i cu ce se ocup SA nu a tiut s rspund, dar s-a infuriat brusc i a aruncat pe podea o farfurie pe care o inea n mn, spunnd c acest lucru nu este important i c mama sa nu este capabil s se bucure de fericirea fiicei sale. Dei are un salariu destul de bun, mama sa spune c n ultima sptamn a cheltuit tot salariul pe invitaiile prietenilor i n plus i-a cumprat cteva haine foarte scumpe din banii pe care i avea la banc. Mama se pnge c nu se mai poate nelege cu fiica sa, deoarece aceasta vorbete ntr-una i nu ascult nimic din ce i se vorbete. ngrijorarea mamei este cu att mai mare cu ct cu numai o jumtate de an nainte fiica sa s-a aflat n concediu medical i a fcut un tratament cu antidepresive, deoarece afirma c nu este bun de nimic, nimeni nu are nevoie de ea, nu are capacitatea s se adapteze la serviciu i i-ar dori foarte mult s moar dect s mai triasc o asemenea via inutil. n aceea perioad refuza s se mai ngrijeasc, umbla aproape toat ziua ntr-un halat de cas, nu se mai pieptna i uneori nici nu se mai spla dimineaa spunnd c nu va iei nicieri i oricum nimeni nu se uit la ea. Plngea mereu i afirma c se simte complet inutil. Deoarece firma se afla ntr-un oarecare impas financiar, S.A. considera c acesta i se datoreaz n ntregime i c datorit incompetenei sale au fost pierdute o serie de contracte importante. a) Identificai simptomele specifice b) Formulai supoziia diagnostic

6. Realizai o anamnez amnunit unui pacient depresiv. Prezentai simptomele. Evaluai cauzele posibile, din perspectiva diverselor teorii. Construii un ghid de interviu clinic, pentru a putea preciza diagnosticul i a realiza diagnosticul

255

diferenial

7. Analizai diferenele ntre tulburarea bipolar i tulburarea ciclotimic

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.

6. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris 7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti 8. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) Therapie comportamentale et cognitive, Edition Masson, Paris 9.
10. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57

11. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti

12. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 13. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

REZUMAT Capitol abordeaz paleta larg a tulburrilor dispozi ionale, detaliind ini ial tabloul clinic al depresiei cu simptomele afective, cognitive, motiva ionale si biologice. Un accent deosebit este pus pe explica ia etiologic cognitivist si pe terapia cognitiv, care s-a dovedit deosebit de eficient n tratarea depresiei. Sunt prezentate cu rol de exemplificare cteva tehnici ale terapiei cognitive. Este apoi abordat puseul maniacal si este analizata tulburarea bipolar si alte forme clinice ale tulburarilor dispozi iei

256

Unitatea de nv are 12.

SCHIZOFRENIA
Obiectivele cursului La sfr itul secven ei de curs, studentul va fi capabil: 1. S argumenteze concepiile false privind schizofrenia 2. S identifice i s descrie simptomele schizofreniei 3. S diferenieze simptomele pozitive i simptomele negative ale schizofreniei 4. S descrie subtipurile schizofreniei

257

5. S argumenteze rolul factorilor biologici n etiologia schizofreniei 6. S argumenteze rolul factorilor psihosociali n etiologia schizofreniei 7. S identifice mijloacele de intervenie psihoetrapeutic n ameliorarea schizofreniei 8. S identifice mijloacele de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei sociale a pacientului schizofrenic

CUPRINS 1. Mituri privind schizofrenia 2. Tabloul clinic al schizofreniei 3. Simptome pozitive i simptome negative ale schizofreniei 4. Subtipurile schizofreniei 5. Etiologia schizofreniei 6. Abordarea psihoetrapeutic a schizofreniei 7. Mijloace de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei sociale a pacientului schizofrenic

Durata medie de studiu individual: 8 ore studiu pe suportul de curs 14 ore 6 ore rezolvare sarcini de lucru Schizofrenia este adesea considerat ca cea mai devastatoare dintre suferinele mintale, prin efectele sale asupra vieii pacientului, a familiei acestuia, a prietenilor. Odat cu schizofrenia ajungem la aspectul ultim i cel mai dramatic al prbuirii psihologice. Aceast tulburare ilustreaz cel mai pregnant un ansamblu de trasturi denumite psihotice. Termenul psihotic a primit de-a lungul timpului diferite definiii, dar nici una dintre ele nu a fost unanim acceptat. Cele mai limitative definiii restrng termenul de psihotic la delir sau halucinaii, al cror caracter patologic nu este recunoscut de pacient. Definiiile mai largi includ, alturi de halucinaii i delir i alte simptome, aa numite pozitive, precum vorbirea dezorganizat, tulburri cantitative i calitative ale gndirii, emoii dezorganizate sau tulburri motorii. Poate una din cele mai specifice trsturi ale tulburrilor psihotice o

258

constituie pierderea contactului cu realitatea. Pacientul schizofrenic tipic este o persoan care a pierdut legtura cu un set de puncte de ancorare n mediul nconjurtor, care asigur fiecrui individ normal reperele morale, sociale i comportamentale pentru o eficient adaptare. ncercnd s descifrm procesele care determin acest rupere de realitate vom observa la schizofrenici foarte multe anormaliti. Acestea includ tulburri de percepie, gndire, limbaj i comportament, o destructurare a emoiilor i tririlor, a profund alterare a funciilor motrice, pierderea sensului propriei persoane i incapacitatea de a stabili i ntreine relaii cu alii, trsturi ce difer uneori semnificativ de la un pacient la altul. Aceast heterogenitate a manifestrilor clinice face ca, n ciuda faptului ca schizofrenia este discutat ca fiind o singur boal, diagnosticul acestei categorii s includ o varietate de tulburri, avnd unele simptome similare. Deci, termenul de schizofrenie desemneaz, mai degrab, un grup de tulburri cu cauze heterogene, care includ pacieni al cror tablou clinic, evoluii i rspunsuri la tratament sunt variate Schizofrenia este o boal psihic caracterizat printr-o simptomatologie variat, n care predomin fenomenul de disociaie, aa cum sugereaz i etiologia sa (schizo rupere, scindare, disociere; phreno minte), adic scindarea minii. Caracterul bizar, strident al manifestrilor schizofrenice a fost sursa a numeroase mituri i prejudeci. Seligman inventariaz cteva dintre aceste concepii eronate. n reprezentarea empiric a schizofreniei pacienii cu aceast tulburare sunt considerai periculoi, imprevizibili, imposibil de neles i n afara oricrui control. Aceast idee este mai degrab rezultatul ignoranei i fricii oamenilor, dect o expresie a naturii schizofreniei. Este adevrat c exist posibilitatea ca un pacient care triete o experien halucinatorie sau delirant s devin periculos pentru sine i pentru cei din jur, dar acest fapt nu poate fi generalizat. Muli pacieni schizofrenici sunt, dimpotriv, extrem de docili, ezitani, ruinoi, nchii n lumea lor i nepstori fa de tot ce se ntmpl n jur. O alt idee greit provine de la etimologia termenului schizofrenie, care a fcut ca aceast boal s fie asociat cu personalitatea multipl, ntreinnd convingerea c una dintre faetele acestei personaliti este n mod funciar agresiv, sadic, cu un potenial ridicat de violen. Disocerea implicat n

259

termenul de schizofrenie, propus de Bleuler, se refer la faptul c procesele psihice sunt rupte, disociate i nu la o scindare a personalitii. O a treia concepie fals are o not fatalist. Se crede n mod curent c odat ce o persoan a dezvoltat o schizofrenie, ea nu se va mai vindeca niciodat. Practica clinic a infirmat aceast concepii. Marea majoritate a pacienilor cunosc remisiuni de diverse grade, unii dintre ei cu o reintegrare total n viaa social, profesional i n familie. Sunt cazuri n care pacientul triete un singur episod schizofrenic n ntrega sa via dup care urmeaz o recuperare integral.

Scurt istoric nainte de 1880, ntre diversele tulburri psihice nu era realizat o difereniere clinic. Era acceptat faptul c unele tulburri sunt diferite de altele, dar nu erau delimitate categorii de tulburri. Carson (198, pg. 444) face referire la primul psihiatru care realizeaz o descriere clinic a unui caz de schizofrenie i anume Benedict Morel. Acesta relateaz n 1860 cazul unui biat de 13 ani, care era strlucitor la nvtur n coala sa, dar care i-a pierdut gradat interesul pentru studii, a devenit din ce n ce mai retras, letargic i linitit, dnd impresa c a uitat tot ce a nvat. Biatul povestea frecvent c i-a omort tatl. Morel s-a gndit c funciile intelectuale, fizice i morale ale copilului s-au deteriorat ca urmare a unei degenerri a creierului de origine ereditar, motiv pentru care a denumit acest tulburare demen precoce, avnd n vedere i vrsta debutului (timpurie) i pentru a o diferenia de demen, ce debuteaz la vrste mai nintate Psihiatrul german Emil Kraepelin adopt termenul de demen precoce pentru a desemna un grup de tulburri care preau a avea drept trstur comun o deteriorare a funciilor mintale, cu debut timpuriu, cuprinznd tipul hebefrenic, catatonic i paranoid. Demena precoce era descris ca o evoluie spre deteriorare cronic i implica o serie de trsturi clinice ca halucinaii i delir. Krepelin a fost convins c aceast tulburare era determinat de un dezechilibru chimic, produs de o funcionare defectuoas a glandelor, care interfereaz ntr-un anumit fel cu sistemul nervos. De altfel, Emil Kraepelin este i primul psihiatru care elaboreaz un sistem

260

de clasificare pentru tulburrile psihice severe, larg acceptat la vremea sa. Eugen Bleuler introduce n 1911, termenul de schizofrenie, un termen mult mai acceptabil pentru a desemna aceste tulburri, cu referire la etiologia sa, deoarece Bleuler considera c schizofrenia este o alterare a gndirii, afectivitii i relaiilor cu lumea, care evolueaz cnd cronic, cnd n pusee, care poate s se opreasc sau poate s retrocedeze, dar nu permite niciodat o restituie ad integrum. Ca i Krepelin, Bleuler considera c schizofrenia are o cauz biologic, fiind determinat de o suferin a creierului. Pe o poziie cu totul diferit s-a plasat Adolf Meyer, care, dei era neuropatolog, a considerat c schizofrenia reflect o insuficien adaptativ i o deteriorare a obinuinelor, care s-ar datora unei nvri inadecvate n primii ani de via. Aceti precursori au influenat semnificativ concepiile moderne asupra schizofreniei, care sunt totui destul de heterogene i relativ contradictorii.

Tabloul clinic al schizofreniei Trsturile clinice ale schizofreniei reprezint un ansamblu de semne i simptome caracteristice (pozitive sau negative) care sunt prezente cel puin 6 luni. Aceste semne i simptome se asociaz cu disfuncii sociale i ocupaionale marcante i cu o deteriorare semnificativ a nivelului anterior de funcionare al individului (DSM IV, 1994). Uneori tulburarea schizofrenic se dezvolt ncet i insidios. Persoana i pierde treptat interesul pentru lumea din jur, rspunsurile emoionale sunt inadecvate, se cufund ntr-o visare cu ochii deschii i reacioneaz adesea n manier inadecvat. Acest pattern de simptome se refer la procesul schizofreniei, care se dezvolt ntr-o anumit perioad de timp i nu poate fi pus n legtur cu factori stresori bine definii. Schizofrenia se dezvolt, n acest caz, pe fondul unei personaliti premorbide cu evidente trsturi schizoide sau schizotipale. Persoana este linitit, tcut, pasiv, cu puini prieteni n copilrie, introvertit. Copiii sunt n general obedieni. Adolescentul preschizofrenic are puini prieteni sau deloc, izolndu-se i neparticipnd la activiti sociale. Dei debutul bolii este adesea definit ncepnd cu diagnosticul sau prima spitalizare, simptome ale bolii apar adesea cu luni i ani

261

nainte. Persoana poate s nregistreze simptome somatice ca: dureri de cap, migrene, dureri de spate i musculare, slbiciune i probleme digestive. Diagnosticul iniial poate fi de indigestie sau tulburare somatic. Familia i prietenii pot constata c persoana este schimbat, i are dificulti n integrarea social. n aceast prim perioad, pacientul se poate simi anxios sau perplex i poate dezvolta un interes pentru idei abstracte, filozofice, oculte sau religioase. DSM IV include n aceast stare: un comportament particular, afecte anormale, un limbaj neobinuit, idei bizare, experiene perceptive strine ca fiind semne prodromale. Alteori debutul simptomelor schizofrenice este brusc i dramatic, fiind marcat de o intens tulburare a proceselor emoionale i de o stare de confuzie i perplexitate. Acest pattern, adesea precedat de aciunea unor factori stresori precipitani, se refer la schizofrenia reactiv, denumit i acut. Debutul poate fi abrupt sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezint o faz prodromal manifestat prin dezvoltarea gradual a unei mari vareti de simptome, ceea ce surprinde pe cei din familie, care consider, de obicei, c persoana trece printr-o faz mai dificil. Vrsta de debut se plaseaz, de obicei, ntre adolescena trzie i 30 40 de ani, vrsta debutului fiind adesea corelat cu tipul de schizofrenie. Pacienii cu un debut timpuriu sunt mai adesea brbai, prezint o faz prodromal mai ampl, anomalii cerebrale mai marcate, cu semne i simptome negative mai proeminente, tulburri cognitive mai evidente i un prognostic mai ru). Pacienii cu un debut mai trziu sunt mai adesea femei, prezint anomalii cerebrale i tulburri cognitive mai slabe i au un prognostic mai bun. La vrste mici se manifest n special schizofrenia hebefrenic, n timp ce la vrste mature se dezvolt n special schizofrenia paranoid. Modaliti de debut sunt foarte diferite: Debutul prin idei delirante este cel mai uor de constatat datorit apariei i afirmrii unor idei neconforme cu realitatea, cu un caracter bizar, absurd; Debutul somatic poate lua aspectul unei astenii, cu dureri de cap, disconfort fizic, pentru ca apoi s apar halucinaiile si tulburrile de gndire, aproape pe neateptate; Debutulul dismorfofobic (teama de schimbare fizic) are la baz o

262

impresie, ce poate deveni convingere, asupra schimbrii fizice; Debutul prin tulburri de comportament const n faptul c cel n cauz i schimb modul de via (hebefrenicul devine frivol; catatonicul nchis, rezervat); Debutul prin acte medico-legale sau judiciare;

Simptomele caracteristice ale schizofreniei pot fi clasificate n dou categorii: simptome pozitive i simptome negative. Simptomele pozitive constau n excesul sau distorsiunea unor funcii normale, n timp ce simptomele negative exprim o diminuare sau o slbire a funcionrii normale. Simptomele pozitive includ: delirul (distorsiunea sau exagerarea gndirii infereniale), halucinaiile, vorbirea dezorganizat, rspunsurile emoionale dezorganizate sau paradoxale, comportamentul dezorganizat sau catatonic, agitaia psihomotorie. Aceste simptome se pot desfura pe dou dimensiuni, fiind asociate cu mecanisme neuronale distincte i cu corelaii clinice diferite. (DSM IV) dimensiunea psihotic (halucinaii i delir) dimensiunea dezorganizrii (vorbire dezorganizat i comportament dezorganizat) Simptomele negative includ: restrngerea formelor de manifestare i a intensitii afectelor scderea fluenei i productivitii gndirii scderea iniiativelor i a comportamentelor orientate spre scop Sindromul acut

Aspect exterior i comportament Dei de o variabilitate extrem, aspectul exterior este caracteristic. Muli pacieni par stngaci n comportamentul social, preocupai i retrai sau bizari.

263

Unii pacieni zmbesc sau rd n permanen, fr motiv, n timp ce alii par permanent perpleci. Unii sunt agitai i zgomotoi, alii evit compania, petrecnd mult timp singuri n camer, nemicai, aparent preocupai de propriile lor gnduri. Halucinaiile pot apare la nivelul oricrei modaliti senzoriale, dar halucinaiile auditive sunt cele mai specifice. Halucinaiile auditive pot lua aspectele unor zgomote, muzic, cuvinte disparate, fraze sau conversaii. Cel mai adesea ele sunt experimentate ca voci, familiare sau nefamiliare, care sunt percepute distinct de propriile gnduri ale pacientului. Coninutul poate fi variabil, dar cel mai frecvent el este peiorativ sau amenintor. Atitudinea bolnavului poate varia fa de ele ntre 2 extreme: nelinite i participare afectiv maxim sau indiferen i delsare total. Unii pacieni i aud propriile gnduri rostite tare i cu claritate fie n momentul cnd le gndesc (sonorizarea gndirii), fie imediat dup aceea (ecoul gndirii). Unele voci par s dea comenzi pacientului, altele discut despre el la persoana a III-a sau i comenteaz aciunile. Aceste halucinaii sunt n mod particular caracteristice schizofreniei. Halucinaiile corporale (cenestezice sau kinestezice) au o mare semnificaie, mai ales cnd sunt trite ca fiind provocate din afar (senzaiile halucinatorii din abdomen sunt trite ca rezultat al unei relaii sexuale cu un persecutor, un arpe n organism etc.) Halucinaiile vizuale sunt mai puin frecvente i se manifest mai ales sub forma de pseudohalucinaii, ca i cele gustative, olfactive sau tactile. Dar tulburrile perceptive pot fi mai ample i mai nespecifice. Adesea pacientul acuz faptul c este copleit de cantitatea mare de informaii senzoriale, pe care nu le mai poate ine sub control. Relatrile pacienilor asupra acestui aspect sunt relevante: Nervii mei par foarte sensibili, ... obiectele par prea strlucitoare,... zgomotele par prea tari, ... emoiile mele sunt att de intense, ... lucrurile par vii i vin spre mine ca o revrsare de ape dinspre un stvilar spart (Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 451) . Tulburrile de gndire Pacienii schizofrenici au adesea gnduri idiosincretice i asociaii care

264

altereaz conexiunile sau relaiile logice ntre idei. Aceasta poate fi constatat n gndirea lipsit de logic sau gndirea alturi de subiect. Persoana eueaz n tentativa de a da sens mesajului, dei acest eec nu poate fi atribuit unui deficit intelectual, unei lipse de educaie sau unei deprivri culturale. Deraierea gndirii sau slbirea asociaiilor sunt adesea cauzele acestui eec. Frecvent i relativ caracteristic schizofreniei pare s fie incoerena (ideativ sau sintactic). n cele mai severe forme coerena gndirii se pierde astfel nct ideile sunt amestecate, ajungnd pn la salata de cuvinte sau verbigeraie. Unii pacieni au o gndire concret, datorit dificultii de a opera cu idei abstracte. Tulburrile fluxului gndirii includ presiunea gndurilor, srcia acestora i blocajul gndirii.

Tulburrile de limbaj i comunicare Limbajul reflect tulburrile de gndire subiacente. Descrise pentru prima oar de Bleuler, care le denumea tulburri ale gndirii formale, tulburrile de comunicare (ca expresie a gndirii) sunt, de obicei, considerate drept primul indicator al tulburrii schizofrenice. Pacienii par a utiliza cuvinte ce pot fi recunoscute, dar modul de combinare a lor n propoziii i fraze este profund alterat, ca efect al disocierii gndirii, astfel nct se produc fenomene de dispersie sau disociere semantic, care anuleaz sensul mesajului. Unii pacieni folosesc cuvinte obinuite cu sensuri neobinuite (paralogisme), iar alii inventeaz cuvinte noi (neologisme), de unde rezult ermetismul gndirii schizofrenice. Pacientul poate sri de la un subiect la altul (deraierea, slbirea asociailor), rspunsurile la ntrebri pot fi superficial legate sau fr legtur cu ntrebarea (tangenialitate), vorbirea poate fi att de dezorganizat, nct devine uneori necomprehensibil (salata de cuvinte). n desfurarea gndirii pot apare perseverri i stereotipii verbale.

Ideile delirante sunt credine false, care deriv de cele mai multe ori din interpretarea eronat a percepiilor sau experienelor trite. Ele sunt rezistente n fa oricrui argument i sunt susinute n ciuda unor evidente situaii reale, care ar trebui s fie suficiente pentru a le contracara. Delirurile i pot avea originea n aa numita dispoziie delirant - o stare difuz, vag, fr un contur ideativ precis,

265

trirea unei schimbri care plutete n aer ,,ceva se ntmpl, dar nu tiu ce. Coninutul lor poate include o varietate de teme (persecutorii, de relaie, de grandoare, religioase, somatice). Ideile delirante de persecuie sunt cele mai comune, pacientul considerndu-se urmrit, ameninat cu moartea, cu un ru ce i se poate face sau cu ridiculizarea. Mai puin frecvente, dar cu valoare diagnostic mai mare, sunt ideile delirante de relaie, de control i cele de posedare a gndirii, ca i cele de inducere sau de sustragere a gndirii.

Un sens confuz ale propriei persoane Persoanele schizofrenice pot fi confuze n ceea ce privete propria identitate, pn la pierderea sensului subiectiv al propriului Eu. Uneori apar idei delirante privind o nou identitate pe care i-o asum. Alteori persoana pare perplex n raport cu anumite aspecte ale propriului corp sau cu cu schimbri dramatice pe care le acuz, inclusiv cu schimbarea de sex, sau cu o dicifil difereniere ntre ei i restul lumii. Pe acest fond pot apare n anumite situaii: Derealizarea - impresia de schimbare a realitii fizice, care se constat prin expresia de perplexitate a pacientului. Se manifest mai ales la debut. Depersonalizarea - impresia de schimbare a propriei persoane, trit mai ales n plan psihic. Aceste 2 simptome sunt frecvente chiar i atunci cnd halucinaiile i ideile delirante lipsesc.

Retragerea ntr-o lume intern Contactul cu lumea extern este, prin definiie, pierdut n tulburrile schizofrenice. n cazuri extreme, retragerea din lumea extern pare deliberat i implic o total dezangajare fa de mediu. Aceast retragere din lumea extern poate fi acompaniat de elaborarea unei lumi interne, n care persoana dezvolt idei ilogice i fantastice, incluznd crearea unor fiine stranii, care interacioneaz cu pacientul n diverse moduri. Inc din timpul lui Bleuler acest proces era recunoscut sub denumirea de autism.

266

Anomaliile dispoziiei Sindromul schizofrenic include, ca o component principal, o evident destructurare a rspunsurilor emoionale, care sunt, fie inadecvate situaiei (ex. pacientul rde cnd vorbete despre doliu), fie extrem de palide n raport cu situaia (anhedonie), manifestndu-se ca o tocire a afectivitii, o aplatizare afectiv, o marcat i persistent indiferen emoional i o diminuare a rspunsului emoional, fie paradoxale n raport cu situaia sau persoana (inversiunea afectiv). Se nregistreaz, de asemenea, anomalii persistente ale dispoziiei, anxietate, depresie, iritabilitate, euforie.

Comportamentul dezorganizat Comportamentul dezorganizat care se manifest n schizofrenie poate varia ntre o hiperactivitate excitat i o marcat descretere a oricror micri, pn la anularea comportamentului motor. Tulburrile motorii sunt adesea numite catatonice. n trecut se admitea un sindrom catatonic de sine stttor, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate. Stuporul i agitaia sunt cele mai frapante simptome motorii. n stupor pacientul este imobil, mut, nu comunic n nici un fel, dei este pe deplin contient. Stuporul se poate transforma brusc ntr-o activitate motorie necontrolat i agitaie psihomotorie, caracteristic raptusului schizofrenic. Flexibilitatea ceroas este o tulburare a tonusului muscular, n care pacientul permite s i se impun o poziie neconfortabil, pe care o menine mai mult timp. Unii pacieni adopt singuri poziii ciudate i neconfortabile, unele poziii avnd o semnificaie simbolic (ex. crucificarea sau perna psihic -culcat cu capul ridicat). Tulburri de micare pot lua diferite forme: stereotipia este o micare repetat, care nu pare s aib un scop; poate fi repetat regulat (ex. legnat fa - spate) manierismul - o micare normal direcionat ca scop, care pare s aib o semnificaie social, dar bizar preioas i rupt de context ex. salutul militar repetat ambitendina este o form special a ambivalenei, n care pacientul ncepe o micare, dar nainte de a o finaliza ncepe micarea opus (tendina de a apuca un obiect niciodat nu este finalizat).

267

Tulburrile motorii pot include de asemenea rigiditate postural, manierisme ritualice, mutism i diverse grimase bizare. Sunt asociate, fie cu o variabilitate mimic exagerat, fie cu o reducere semnificativ a expresivitii.

Orientarea i atenia Orientarea este relativ normal. Perturbarea ateniei este frecvent (afectnd concentrarea) i poate determina dificulti de evocare, dei memoria nu este afectat.

Contiina bolii este de obicei absent, pacienii nu se consider bolnavi, ci cred c tririle lor sunt rezultatul aciunii ruvoitoare ale altor oameni.

Sindromul cronic Sindromul cronic se caracterizeaz prin tulburarea gndirii i prin simptome negative constnd n: scderea activitii lipsa iniiativei izolare social i apatie. Trstura cea mai izbitoare este voina sczut, constnd ntr-o lips de impuls i iniiativ. Activitatea orientat spre scop este practic ntrerupt. Disfuncia afecteaz adesea chiar i aria comportamentului rutinier cotidian, cum ar fi munca, relaiile sociale i auto-ngrijirea. Retras n sine, pacientul poate fi inactiv lungi perioade de timp sau se poate angaja ntr-o activitate fr scop. Evit contactele sociale. Un numr mic de pacieni i neglijeaz chiar i nevoile alimentare, ajungnd pn la incontinen. Afectivitatea este n general tocit, cu rspunsuri emoionale neadecvate. Faa pacientului pare adesea imobil, fr semne discernabile ale unor posibile emoii. Vocea este monoton, fr rezonane emoionale. Aceast aparent inabilitate a schizofrenicului de a-i exprima emoiile nu trebuie considerat totui ca absena oricrei experiene emoionale. Ea se aseamn foarte mult cu reacia unei persoane normale n contextul unei situaii nefamiliare, fiind marcat de perplexitate i blocaj. Limbajul este anormal, semn al tulburrii de gndire caracteristice

268

sindromului acut. Se nregistreaz adesea o semnificativ descretere a comportamentului comunicaional, pn la alogie. Pacientul poate rspunde la ntrebri cu un singur cuvnt sau poate s fac pauze foarte mari ntre cuvinte, ceea ce anuleaz semnificaia mesajului. Halucinaiile sunt frecvente, ca i n sindromul acut. Delirurile sunt adesea sistematizat. Ideile delirante pot fi susinute cu un redus rspuns emoional (nepsare). Delirurile pot fi ,,incapsulate fa de restul convingerilor (ex. pacientul poate delira pe tema rspunsurilor sale sexuale, dar celelalte convingeri pot fi normale). Comportamentul social se deterioreaz. Unii pacieni stocheaz obiecte, ajungnd la dezordine i murdrie. Alii ignor conveniile sociale (vorbesc necenzurat, strig obsceniti n public). Orientarea este normal; atenia i concentrarea sunt slabe; memoria nu este n general afectat. Contiina bolii este alterat. n general simptomele ambelor sindroame sunt variabile.

Factorii care modific trsturile clinice Stimularea social are un efect considerabil asupra tabloului clinic, n sensul c substimularea amplific simptomele negative, n timp ce suprastimularea precipit simptomele pozitive. Mediul social poate influena coninutul unor simptome, mai ales ideile delirante. (ex. ideile delirante religioase sunt mai puin frecvente astzi, dect acum un secol) Vrsta influeneaz trsturile clinice ale schizofreniei. La adolesceni i tineri trsturile clinice includ tulburri de gndire, perturbri ale dispoziiei i dezorganizarea comportamentului, n timp ce, odat cu vrsta simptomatologia paranoid devine mai frecvent. Inteligena sczut influeneaz aspectele clinice, tabloul clinic fiind mai puin complex.

Diferene n practica diagnosticului Schizofrenia are foarte multe forme particulare, care au anumite aspecte n

269

comun. Bleuer clasifica simptomele schizofreniei n simptome primare (cei patru A) i simptome secundare. Simptome primare - grupul celor 4 A sunt: Tulburri asociative Tulburri ale afectivitii (ale dispoziiei) Autismul (retragerea din realitate, ermetismul gndirii) Ambivalena Simptoame secundare sunt: Idei delirante (mai puin sistematizate dect n paranoia) Iluziile (percepii false, dar cu obiect) Halucinaiile Alte simptome (ocazionale): Slbirea stimei de sine i a identitii de sine Iritabilitate i lips de interes pentru activitile cotidiene Reacii inadecvate fa de mediu, exprimate prin izolare i modificarea (afectarea) comportamentului psiho-motor Alternana dispoziiilor (care sunt disproporionate fa de evenimentele declanatoare) Acuze somatice Tulburri ale apetitului

n jurul anilor 60 existau mari divergene n ceea ce privea diagnosticul ntre Europa i America. Pentru unificarea criteriilor de diagnostic n schizofrenie, clinicienii trebuie s cad de acord n privina simptomelor care delimiteaz sindromul. Cu ct este mai ngust gama de simptome considerate diagnostice pentru schizofrenie, cu att diagnosticul este mai sigur. Un exemplu de delimitare a gamei de simptome, cu valoare istoric, l constituie simptomele de rangul I ale lui Schneider, care cuprindeau: sonorizarea gndirii halucinaii la persoana a III-a, sub form de comentarii sau somatice. furtul sau inseria gndurilor transmiterea gndurilor percepia delirant

270

sentimente sau aciuni trite ca fiind impuse din afar.

Criterii diagnostice pentru schizofrenie n DSM IV i ICD 10

DSM IV (1994, pg. 285-286), identific urmtoarele simptome psihotice, caracteristice fazei active: A. Simptome caracteristice, durnd cel puin o lun; dou sau mai multe din urmtoarele: idei delirante halucinaii evidente vorbire dezorganizat (incoeren sau marcat slbire a asociaiilor) comportament puternic dezorganizat sau catatonic simptome negative (afectivitate plat sau total inadecvat, alogie, scderea iniiativei). Un singur criteriu A este suficient, dac delirurile sunt bizare sau halucinaiile constau n voci ce comenteaz comportamentul sau gndurile pacientului sau n dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele. B. Disfuncii social / ocupaionale, n mai multe arii de funcionare cum ar fi munca, relaii interpersonale, comportament de autpngrijire, pentru o semnificativ durat de timp de la debutul tulburrii C. Durat: simptomele tulburrii persist cel puin 6 luni, incluznd cel puin o lun cu simptome din criteriul A D. Sunt excluse tulburri schizoafective sau de dispoziie E. Sunt excluse tulburri datorate efectelor unor substane (droguri,

medicamente) sau a unei condiii medicale F. Dac exist n antecedente o tulburare autistic sau alt tulburare de dezvoltare, diagnosticul de schizofrenie poate fi pus dac delirul i halucinaiile sunt prezente cel puin o lun

ICD 10 (1998, pg. 106 107) identific urmtoarele simptome psihotice, caracteristice fazei active: a. ecoul gndirii, inseria sau furtul gndirii,

271

b. ideile delirante de control, influena sau pasivitate, clar referitoare la micrile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente specifice; percepia delirant, c. halucinaii auditive, fcnd un comentariu continuu despre

comportamentul subiectului sau conversnd ntre ele sau alte tipuri de halucinaii venind dintr-o anumit parte a corpului, d. ideile delirante persistente, cu orice coninut, care sunt cultural inadecvate i complet imposibile, e. halucinaii persistente de orice tip, cnd sunt nsoite, fie de idei delirante temporare, fr un coninut afectiv clar, fie de dei de supraevaluare persistente sau halucinaii care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv f. ntreruperi sau interpolri n fluxul gndirii, din care rezult incoeren, vorbire irelevant sau neologisme g. comportament catatonic, cum ar fi: excitaia, postur catatonic, flexibilitate ceroas; negativism, mutism, stupor, h. simptome negative, cum ar fi o marcat apatie, tocirea sau incongruena rspunsurilor emoionale, srcia limbajului. (de obicei au ca rezultat retragerea social i scderea performanei sociale) i. o modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului, ce se menifest prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere i retragere social.

Subtipuri ale schizofreniei

Varietatea simptomelor i evoluiei schizofreniei a condus la identificarea unor subtipuri ale acesteia. Iniial, Kraepelin a propus trei subtipuri ale schizofreniei: hebefrenic (dezorganizat), paranoid i catatonic, sutipuri care au trecut proba timpului. Bleuler a adugat schizofrenia nedifereniat. DSM IV i ICD10 includ i tipul rezidual.

272

1. Schizofrenia dezorganizat (hebefrenic)

Schizofrenia dezorganizat sau hebefrenia este forma cea mai grav de schizofrenie, cu prognostic prost. Comparativ cu alte tipuri de schizofrenie, schizofrenia dezorganizat (hebefrenia) are un debut n general timpuriu - nainte de 25 ani i reprezint o sever dezintegrare a personalitii. Debutul este precedat de o perioad de nsingurare i o preocupare excesiv pentru anumite idei religioase sau obscur filosofice. n timp ce persoanele de aceeai vrst sunt implicate n activiti colare i cotidiene, pacientul devine din ce n ce mai nsingurat, se retrage din anturaj, preocupat de fantezii, uneori rebel fa de conveniile sociale. Dup debut, tulburarea se caracterizeaz printr-o marcat regresie la comportamente primitive, dezinhibate i dezorganizate (datorate dificultilor de trecere de la adolescen la tineree). Pacienii sunt de regul activi, dar ntr-o manier neconstructiv i relativ fr scop. Se mic mult, vorbesc mult i tare, sunt logoreici i incoereni, uneori pn la salata de cuvinte. Sub aspect afectiv devin indifereni sau infantili. Rspunsurile emoionale sunt inadecvate, marcate de expansivitate i frivolitate i adesea izbucnesc n rs fr un motiv aparent, fiind frecvente strmbturile i rnjetele incongruente. Impresia pe care o creeaz este stranie. Pacientul este euforic, dar spre deosebire de bolnavul maniacal, care antreneaz interlocutorii, schizofrenul nu reuete s creeze contagiune afectiv. Comportamentul lor ar fi cel mai bine descris ca ntng i stupid. Tulburrile de gndire sunt pronunate i contactul cu realitatea este extrem de slab. Vorbirea devine incoerent i poate include multe cuvinte inventate, cuvinte stlcite n manier infantil (asemenea vorbirii copilului mic), verbigeraii i onomatomanii, slbirea asociaiilor i deraierea. Halucinaiile sunt frecvente, n general auditive, voci, care acuz pacientul de practici imorale sau vorbesc despre el la persoana a III a. Delirul este nesistematizat, lipsit de o tem constant. Ideile delirante pot avea, de obicei, coninut sexual, religios, hipocondriac sau persecutor, dar ele sunt fluctuante, instabile, afirmate fr a fi susinute. Aspectul personal i comportamentul social sunt alterate: ignor

273

convenienele, este lipsit de pudoare. Diagnosticul diferenial se face cu mania i tumorile de lob frontal (moria).

2. Schizofrenia catatonic
Schizofrenie catatonic se difereniaz de celelalte tipuri de schizofrenie printr-o predominan a tulburrilor motorii, care pot lua aspecte foarte diferite de la rigiditate, stupor, inactivitate motorie, pn la excitaie i activitate excesiv. Tulburarea debuteaz prin izolare, accentuare a introversiei, reducere a comunicrii i a mobilitii. Alte manifestri clinice includ: mersul rigid, mimica rigid, imobil, stereotipii, manierisme i flexibilitate ceroas; posturi anormale, asumate voluntar i meninute perioade lungi de timp; uneori poziiile au semnificaii simbolice (ex. crucificarea); sugestibilitate - bolnavul rspunde automat comenzilor; ecopraxie, ecolalie i ecomimie (repetarea gesturilor, vorbirii i mimicii interlocutorului); negativismul alimentar pasiv i activ; mutismul este de asemenea o trstur caracteristic; stupor catatonic i izolare de mediu; totui, dei pacientul pare rupt de mediu, el este totui n contact cu mediul i contient de tot ce se ntmpl, astfel nct, la ieirea din acest stare el poate relata foarte detaliat ce i s-a ntmplat n aceast perioad; excitaia catatonic sau raptusul catatonic; pe timpul stuporului sau excitaiei catatonice pacienii trebuie supravegheai, deoarece pot produce vtmri celorlali sau lor nii.. n general se consider c principala caracteristic a acestui tip este o perturbare psihomotorie marcat, care poate presupune stupor, negativism, rigiditate, excitaie. Uneori exist alternante rapide ntre stupoare i excitaie. Este necesar o ngrijire medical deosebit din cauza malnutriiei, istovirii sau autovtmrii. De asemenea, bolnavii pot s refuze activ tratamentul pentru alte boli.

274

3. Schizofrenia paranoid
Tulburarea are un debut mai tardiv, cam n al 3-lea deceniu de via.

Schizofrenia paranoid este o tulburare de durat a crei caracteristic principal este prezena halucinaiilor i delirului n tabloul clinic (idei delirante de regul de persecuie sau grandoare). Ideile delirante din schizofrenia paranoid nu sunt att de sistematizate ca cele din tulburarea delirant (paranoia), nu sunt larg argumentate, sunt doar relatate cu oarecare indiferen, nu sunt susinute. Ele pot fi de urmrire, de otrvire, de invenii, reformatoare. Mai trziu n evoluia tulburrii, delirul se ncapsuleaz. Sub aspectul coninutului, ideile delirante nu au niciodat legtur cu preocuprile anterioare sau profesiunea pacientului. Alte trsturi clinice sunt: supravalorizarea proieciei, ca mecanism de aprare; pacientul acuz alte persoane c se amestec n viaa lui i i produc boala, ostilitate, agresiune sau violen; pacientul poate dezvolta un comportament ostil, pentru a se apra de eventualele intenii ostile ale celor din jur; violena poate fi i rezultatul unor halucinaii auditive, comportamentul revendicativ i argumentativ, ce deriv din suspiciunea pacientului, uneori poate manifesta gelozie patologic, ndoieli privind identitatea de gen; pot pune ntrebri n legtur cu masculinitatea sau feminitatea lor. Totui, n ciuda intensitii tririlor, pacienii cu schizofrenie paranoid nu prezint un comportament dezorganizat, incoeren sau slbirea asociaiilor. Indivizii par adesea coereni i intaci, exceptnd sistemul lor de credine. Studiile clinice au demonstrat c, spre deosebire de celelalte tipuri de schizofrenie, schizofrenia paranoid se asociaz cu o mai bun funcionare cognitiv i social i cu un prognostic mai bun. La aceasta contribuie i faptul c pacienii ajuni la vrsta debutului schizofreniei paranoide au de obicei o poziie i o identitate n colectivitate, iar resursele personale sunt mai mari dect o tipurilor anterioare.

275

Dei simptomele nu sunt extrem de severe, pacienii schizofrenici paranoizi sunt mereu ncordai, suspicioi i rezervai, nu au ncredere n ceilali i sunt adesea ostili i agresivi.

4. Schizofrenia nedifereniat
Diagnosticul de schizofrenie nedifereniat se folosete atunci cn pacientul nu ntrunete criteriile diagnostice pentru ncadrarea ntr-un alt tip de schizofrenie, dar prezint totui simptome psihotice i o slab ajustare la cerinele mediului. Schizofrenia nedifereniat este o form a bolii n care se produce pe nesimite o srcire i o pustiire a ntregii viei psihice, o pierdere treptat a tuturor intereselor, valorilor i sensurilor i o scdere treptat a capacitii de programare, a perseverenei, consecvenei i tenacitii. Se nregistreaz o dispariie treptat a sentimentului de simpatie cu hipo sau hiperreactivitate emoional, o inadecvare a afectelor sau o aplatizare a afectivitii. Comportamentul social devine din ce n ce mai precar, scopurile din ce n ce mai modeste n cele din urm abandonate.

Schizofrenia rezidual Schizofrenia rezidual este considerat n ICD 10 ca fiind un stadiu cronic n dezvoltarea tulburrii, n care a existat o evident evoluie de la un stadiu iniial, n care a fost diagnosticat cel puin un episod de schizofrenie, la un stadiu tardiv, cu simptome negative i deteriorri, caracterizate prin durabilitate, dar nu n mod necesar, ireversibile. Simptomele specifice ar include indiferen afectiv, comportament excentric, gndire ilogic i slbiciunea asociaiilor. Dac exist idei delirante i halucinaii acestea sunt slabe i nu sunt acompaniate de afecte puternice. De-a lungul timpului i n alte lucrri de specialitate au fost descrise i alte tipuri, cu un tablou clinic caracteristic, dar nu foarte bine precizat. Prezentm n continuare alte cteva subtipuri ale schizofreniei, pentru a susine heterogenitatea simptomelor schizofrenice i paleta larg a formelor de manifestare. Schizofrenia simpl este o tulburare rar, n care exist o dezvoltare

276

insidioas i progresiv a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a ndeplini cerine sociale i diminuarea global a performanei. Se caracteristizeaz prin autism, inactivitate, indiferentism. Schizofrenia cenestezic - sau pseudonevrotic implic erori frecvente de diagnostic, pentru c nu se ntlnesc fenomene psihopatologice frapante sau ele apar trziu i sunt relativ discrete. Se caracterizeaz prin acuze asupra funcionrii diferitelor organe i aparate, acuze asemntoare celor nevrotice. Bolnavul se simte obosit, l doare capul, are palpitaii, disconfort digestiv, hepatic. Comportamentul se caracterizeaz prin inactivitate, autism, lips de comunicare, lips de iniiativ, izolare, motiv pentru care pacientul este tratat ca astenic, dar n cele din urm astenia se prelungete conducnd la indiferen, abulie, lips de iniiativ. Forma recurent a schizofreniei se caracterizeaz prin reversibilitatea evoluiei unor forme de schizofrenie. Caracteristica acestei forme este evoluia n accese, la intervale neregulate i cu prognostic favorabil. Puseele apar de obicei sub influena diferitelor factori nocivi. Trsturile caracteristice sunt: astenie, hipoactivitate, energia i iniiativ sczut, ngustarea interesului, srcia afectiv Schizofrenia tardiv este o schizofrenie ntrziat n care puseurile anterioare fiind prea uoare, diagnosticul nu s-a pus ca atare. Bleuler identifica 3 criterii pentru a o caracteriza: apariia dup 40 de ani, simptomatologie comun cu celelalte tipuri, absena unui sindrom amnestic sau a unor semne somatice ale unei boli cerebrale organice. Schizofrenia grefat apare pe fondul unei oligofrenii i a fost descris de Kraepelin i Bleuler. Tabloul clinic este srac, cu halucinaii primitive i monotone, idei hipocondriace stereotipe. Bufeul delirant (psihoz acut delirant) prezint simptome asemntoare cu ale schizofreniei, dar sunt prezente mai puin de 3 luni. Circa 40% din pacieni dezvolt mai trziu o schizofrenie. Tipul oniroid. n strile oniroide pacienii simt i se comport ca i cum ar tri un vis. Sunt adesea perpleci i dezorientai n timp i spaiu. Recunosc realitatea, dar acord prioritate experienelor halucinatorii. Trebuie cutat cu grij o cauz organic n aceste stri.

277

Tipul pseudonevrotic se caracterizeaz prin faptul c pacienii prezint predominante simptome nevrotice, dar o atent investigaie relev o anormalitate schizofrenic n gndire i reaciile emoionale.

Diagnosticul diferenial se realizeaz ntre: Schizofrenie - Tulburri organice. La tineri, cele mai relevante diagnostice organice sunt cele induse de droguri i epilepsia de lob temporal; la vrstnici pot exista multe boli cerebrale care au aspecte similare cu schizofrenia: un sindrom cerebral acut, demena (cnd exist idei de persecuie), boli cerebrale difuze, ca paralizia general progresiv. Diferenierea se face prin anamnez amnunit, examinarea strii psihice, examen neurologic, observaia strilor de contien tulburat i a deficitului mnezic, necaracteristice schizofreniei. Schizofrenia - Tulburarea afectiv. Diagnosticul poate fi dificil; el depinde de gradul de persisten al tulburrii de dispoziie (euforie sau depresie), de legtura ideilor delirante cu dispoziie delirant, ca i de natura simptomelor n episoadele anterioare. Schizofrenia - Tulburri de personalitate. Diagnosticul diferenial este foarte dificil atunci cnd sunt relatate schimbri insidioase la o persoan tnr. Este necasar identificarea simptomelor caracteristice

schizofreniei.

Etiologia tulburrilor schizofrenice Cercetarea cauzelor schizofreniei a luat o amploare deosebit n ultimele decenii. Bizareria simptomelor schizofrenice a condus la supoziia c tulburarea are cauze predominant biologice, dar, dei de mai mic extindere, au fost formulate diverse ipoteze privind cauzele psihologice.

Factorii biologici Au fost incriminai mai muli factori biologici: factorii genetici, anomaliile creierului, factori biochimici. Teoriile privind predispoziiile genetice sau ereditare ale schizofreniei sugereaz c la copii cu prinii schizofrenici, riscul de a dezvolta o tulburare

278

similar este de aprox. 40%. Numeroase cercdetri au avut drept scop identificarea unor posibile anomalii ale creierului la persoanele schizofrenice. S-a constatat (n urma autopsiei) c unii paceni schizofrenici au un creier mai mic n dimensiune, greutate i volum dect persoanele normale. La o serie de pacieni a fost constatat o lrgire a ventriculelor, dar anomalia nu poate fi generalizat. O constatare frecvent a fost cea privind hipofrontalitatea, sau o redus irigare sanguin a ariei frontale, care este implicat att n expresia emoional ct i n procesarea informaiei, ambele fiind adesea profund alterate n schizofrenie. Totui, aceste anomalii ale creierului au fost decelate i n alte tulburri, deci ele nu pot constitui cauze specifice ale schizofreniei. Ca urmare a fost formulat supoziia c factorul cheie ar fi anormalitatea n conexiunea dintre diferite regiuni ale creierului. Numeroase cercetri s-au focalizat pe identificarea unor factori biochimici n etiologia schizofrenici. n organismul pacienilor schizofrenici se acumuleaz n exces substane asemntoare halocinogenelor sau drogurilor, care determin un nivel ridicat al dopaminei. n acord cu acest teorie, dopamina excesiv permite impulsurilor nervoase s bombardeze creierul, provocnd simptomele

schizofreniei. Se presupune c medicaia antipsihotic blocheaz eliberarea excesiv a dopaminei. Cauza eliberrii n exces a dopaminei nu a fost nc stabilit. Au fost formulate de asemenea supoziii privind influena unor factori stresori ca: infecii, otrav, traume sau substane anormale care ar produce un deficit funcional al creierului.

Factori psihosociali Dei este evident o baz biologic a schizofreniei, cercetrile au evideniat, de asemenea, c evoluia schizofreniei este influenat de mediul psihosocial n care triete individul, de la influenele familiei pn la influenele mediului social lrgit. Aceti factori i pun amprenta asupra modului n care se dezvolt schizofrenia, ca i asupra exprimrii simptomelor. Dei aceti factori nu sunt cu necesitate cauzali, ei pot fi considerai drept ntreinere ai bolii. Rolul familiei a fost ndelung studiat. Unele teorii sugereaz c schizofrenia factori facilitani sau factori de

279

s-ar datora unor factori stresori din familie, precum o relaie slab sau inadecvat mam-copil sau unor relaii intrafamiliale perturbate. Neglijarea trebuinelor psihologice ale copilului n mica copilrie influeneaz n mod evident dezvoltarea personalitii i dezvoltarea social a copilului. Teoria intrapsihic a lui Freud privind anormalitile psihologice consider schizofrenia ca o profund regresie la stadii primitive de dezvoltare, care este generat de conflicte interne. Ali teoreticieni de sorginte psihanalist precum Frieda Fromm Reichmann sau Harry Sullivan pun accentul pe contextul familial, ca surs a conflictelor interne. Fromm Reichmann (1948) i Arieti (1955) s-au referit la mama schizofrenogen (mama care induce schizofrenie), considernd c mamele adulilor schizofrenici s-au comportat ntr-un anume mod care a provocat schizofrenia (Kendall, Hammen, pg.451). Acestea s-ar caracteriza ca fiind dominatoare, rejective, reci i indiferente fa de nevoile i emoiile celorlali. O astfel de mam era perceput ca respingndu-i copilul, dar, n acelai timp, depinznd de el, pentru satisfacerea propriilor sale nevoi emoionale. Din acest motiv ea ncerca s domine, s sufoce i s se comporte n mod posesiv, ncurajnd dependena copilului de ea. Relaii intrafamiliale perturbate au fcut obiectul ctorva teorii despre originile schizofreniei. Un studiu efectuat de Theodore Lidz asupra a 14 familii cu schizofrenie n antecedente a condus la o serie de concluzii relevante. Nici una dintre familii nu era bine integrat. n 8 din aceste familii exista o stare conflictual cronic, mariajul fiind n permanen ameninat, condiie pe care experimentatorii au numit-o schizm marital. Celelalte ase cupluri se aflau ntr-o stare de echilibru instabil, caracterizat printr-un pattern neadecvat al dominanei i controlului, pe fondul creia se produceau frecvente confruntri. Pe baza evalurii copiilor, Lidz a conchis c efectul acestor stri ale familiei se concretizau ntr-o regresie cognitiv egocentric. Totui, se ntmpl adesea ca unii pacieni schizofrenici s aib frai sntoi, ceea ce ar infirma aceast concluzie. O posibil explicaie ar fi aceea c nu se poate vorbi de o predispoziie biologic, ci este posibil ca n cadrul unei familii fiecare copil s se integreze n acest pattern n modul su unic. Cercetrile stimulate de acest punct de vedere au condus la concluzii contradictorii, motiv pentru care s-a conturat un alt model explicativ, focalizat

280

asupra comunicrii ntre membrii familiei, care a stat la baza teoriilor asupra proceselor n cadrul familiei. Aceste teorii sugereaz c mesajele ascunse, comunicarea neclar sau inconsistent, comunicarea confuz sau conflictual, mesajele lipsite de logic, orientate spre copil pot crea probleme de gndire, percepie i comunicare care se leag de schizofrenie. O disfuncie a comunicrii, semnalat de Gregory Bateson i colegii si, n 1956, este aceea a dublei legturi, n care mesajul este contradictoriu, cuprinznd idei, triri i cerine care sunt mutual incompatibile (ex. o mam care exprim verbal dragostea pentru copilul ei, dar emoional este anxioas i rejectiv; sau o mam care i reproeaz copilului ei c nu o iubete, dar l ceart sau l pedepsete ori de cte ori ncearc s-i arate afeciunea), sau n care exist un conflict ntre mesajul verbal i cel nonverbal (ex. o mam care i spune copilului c poate s mearg la joac, dar nonverbal i transmite c i-ar place s rmn n cas; o mam care i spune mereu copilului mami te iubete, dar se ntoarce cu spatele cnd acesta vrea s o srute). Bateson a conchis c muli copii pre-schizofrenici sunt supui n mod regulat unor mesaje conflictuale, incongruente sau confuze, ca cele din exemplele anterioare. n consecin, copiii ajung treptat s ignore selectiv anumite aspecte ale comunicrii umane i s dezvolte modaliti defective de nelegere a relaiilor interpersonale i de procesare a informaiilor. Un alt model utilizeaz conceptul de devian a comunicrii, care asociaz tulburrile de gndire din schizofrenie cu dou tipuri de comunicare n familie: amorf i fragmentat. Aceste stiluri se datoreaz faptului c prinii se exprim pe ei nii i cerinele lor ntr-o manier vag, neclar, fragmentat, ceea ce afecteaz semnificaia mesajului i expun copilul la stres i i oblig la rezolvarea unor probleme false sau greit formulate. O direcie interesant de cercetare a constituit-o rolul interaciunilor familiale, nu att n determinarea schizofreniei, ct mai ales n influenarea evoluiei sale. Aceste cercetri s-au focalizat asupra exprimrii emoiilor, care privete msura n care membrii familiei sunt, fie critici fa de un bolnav recent spitalizat, fie manifest o atitudine de excesiv implicare i supraprotecie fa de acesta. Acest scor al atitudinilor emoionale extreme poate fi considerat un factor important n recidivele schizofreniei.

281

Modelul vulnerabilitate-stres (diathesis-stres) n explicarea etiologiei schizofreniei sugereaz c schizofrenia este determinat de o interaciune ntre factori biologici i factori de mediu. Unele persoane au o vulnerabilitate mai mare, probabil bazat pe o predispoziie genetic. Dar, din perspectiva acestui model, vulnerabilitatea este o condiie necesar, dar nu i suficient. Este necesar ca aceast vulnerabilitate s interacionaze cu anumite circumstane fizice sau de mediu, pentru a determina schizofrenia. Elementul stres din acest model se refer la anumite evenimente sau circumstane care afecteaz capacitatea individului vulnerabil de a reaciona. Preintre factorii de stres au fost considerate anumite infecii virale, care au afectat creierul sau anumite adversiti psihologice, cum ar fi evenimente negative de via, relaii de familie perturbate (conflicte, divor, lipsa unui printe), pierderea locului de munc, decepii n dragoste, sau lipsa unor abiliti sociale, eec colar sau profesional etc.

Factori socioculturali Teoriile focalizate asupra influenei factorilor socioculturali sugereaz c o persoan care dezvolt schizofrenie are o reacie inadecvat la mediu i este incapabil s rspund selectiv la diversitatea stimulilor sociali. Dei schizofrenia este prezent n orice mediu sociocultural i

socioeconomic, s-a sugerat totui existena unei relaii ntre incidena tulburrii i un mediu social i economic sczut. Se poate presupune c persoanele care provin din medii socioculturale defavorizate nu au ansa de a dobndi experien social i eueaz sau srcia i stresul din medii socioculturale sczute cauzeaz schizofrenia. Aceasta este ipoteza cauzalitii sociale. S-a formulat ns i ipoteza opus, conform creia anumite persoane predispuse dezvolt schizofrenie i apoi, ca efect al bolii, alunec spre un mediu social mai sczut, aceasta fiind ipoteza alunecrii sociale. Studiile asupra prinilor persoanelor schizofrenice tind s acrediteze cea de-a doua ipotez, ceea ce nu anuleaz ideea c srcia, nivelul sociocultural sczut, limitarea anselor i stresul asociat acestora au implicaii n debutul i evoluia schizofreniei. Exemplul prezentat de Shives este o ilustrare a acestor supoziii. O feti de 8 ani locuiete ntr-un apartament de dou camere, n care exist oareci i obolani. Mama sa, care este necstorit, are n ngrijire 6 copii. Copila

282

de 8 ani are ca sarcin s ngrijeasc 3 frai mai mici, n timp ce mama sa este la serviciu sau la cumprturi. n acelai timp rezultatele ei la coal sunt nesatisfctoare i a rmas repetent n clasa a doua. Prietenii ei ocazionali de joac sunt un bieel de 5 ani i o feti de 7 ani, ambii copii sraci i provenind din acelai mediu. Ca rspuns la acest mediu neadecvat, fetia a nvat s fabuleze i s-i creeze propria sa lume de joac. Ea i-a creat un limbaj propriu, aa nct ceilali s nu poat intra n lumea sa secret.14 Dac acest comportament continu, fr intervenie terapeutic, este foarte probabil ca fetia s prezinte ulterior simptomele clinice ale schizofreniei.

Evoluie i prognostic Evoluia schizofreniei este variabil i n general mai proast dect a altor tulburri. Boala evolueaz n pusee ce apar la intervale nedefinite (pot apare n fiecare an sau doar de cteva ori n via; poate exista i un puseu unic n existena individului). Nu exist o relaie direct ntre manifestrile clinice i prognosticul acestei boli, n sensul c un puseu cu o fenomenologie dramatic nu poate fi acreditat cu un prognostic negativ i nici invers; uneori manifestri zgomotoase sunt urmate de o bun remisiune, n timp ce o schizofrenie cu debut discret se poate croniciza. n legtur cu remisiunea tulburrii se consider c: O treime din pacieni nregistreaz o bun remisiune, putndu-i relua activitatea O treime din pacieni nregistreaz o remisiune ,,cu defect simptomatologia diminueaz dar las urme O treime din pacieni nregistreaz o cronicizare a tulburrii, bolnavul necesitnd ngrijire. Datele privind readaptarea social a pacienilor sunt variabile (Kraepelin 17%, Mayer Gross - 30 % etc.) Rata mortalitii este mai mare pentru schizofrenici dect pentru populaia general. La aceasta contribuie o mare varietate de cauze naturale precum i suicidul (circa 10 %). n ceea ce privete prognosticul s-au cutat criterii la fel de stabile ca pentru

14

Shives L.R. (1990) Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B. Lippincott Company, pg.469

283

diagnostic, dar acest lucru nu a fost posibil. Totui, unele aspecte se asociaz cu un prognostic mai bun n timp ce altele indic un prognostic nefavorabil. Aceste criterii, dei importante, nu permit predicii certe.

Prognostic bun - debut brusc - episod scurt - lipsa unei boli psihice anterior - marcate simptome afective - vrsta mai naintat la debut - stare civil - cstorit - buna adaptare psihosexual - personalitate anterioar normal - bune rezultate n munc - relaii sociale bune

Prognostic ru - debut insidios - episod lung - prezena unei boli psihice anterior - simptome negative - vrsta tnr la debut - necstorit, vduv, divorat - slab adaptare sexual - personalitate anterior normal - slabe rezultate n munc - izolare social.

Tratamentul schizofreniei Tratamentul acestei tulburri include medicaie i anumite forme de terapie i / sau reabilitare. Obiective terapeutice sunt: atenuarea pn la dispariie a fenomenului psihopatologic i prevenirea recderilor, compensarea deficitului de personalitate, readaptarea gradat la exigenele sociale i profesionale, reintegrarea n familie - ncadrarea ntr-o activitate util.

Intervenia terapeutic n schizofrenie urmrete urmtoarele scopuri: Stabilirea unei relaii bazate pe ncredere; Reducerea anxietii pacientului; Meninerea integritii biologice; Stabilirea unei comunicri clare, consistente i deschise. Pentru a putea comunica cu pacientul este nevoie de o relaie bazat pe

284

ncredere. Comunicarea trebuie s aib loc n termeni simpli i uor de neles pentru pacient i trebuie direcionat spre nivelul prezent de funcionare al pacientului. Exist o serie de factori care mpiedic comunicarea : stri autoconflictuale sau contradictorii ale pacientului (comunicarea trebuie s se adreseze nivelului actual al pacientului ex: el aude voci terapeutulul: ,,eu cred c pentru dumneavoastr vocile sunt reale, dar eu nu aud nimic, un rspuns de tipul ,,nu se aude nici o voce - e total greit); frecvente schimbri ale subiectului discuiei; inconsecvena i inconsistena mesajului; discursul fragmentar sau incomplet; prezena halucinaiilor i a ideilor delirante. Evaluarea pacientului schizofrenic include identificarea problemelor de

comportament, precum regresia, dezorientarea, izolarea, sau refuzul de a aciona. Este necesar evaluarea condiiei fizice a pacientului. Cnd pacientul este dezorientat este necesar s-i prezentm realitatea n mod ct mai adecvat i chiar s-i indicm comportamentul adecvat. Pentru scderea stimei de sine trebuie s intervenim n sensul valorizrii aptitudinilor i aspectelor pozitive ale comportamentului. Trebuie ncurajat participarea la activiti profesionale - se recomand o ,,terapie a mediului (perturbarea indus de pacient exist i n familie, dac acesta are un suport social, reinseria se face mai bine). Trebuiesc luate msuri de protecie pentru pacienii care manifest o slbire a judecii, dezorientare, comportament distructiv, ideaie suicidiar sau agitaie. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos antipsihotic are cel mai bun efect asupra ,,simptomelor pozitive ale schizofreniei, dar un efect mai redus asupra simptomelor negative. Aciunea sedativ este imediat, dar efectul antipsihotic se dezvolt mai lent. Chimioterapia cuprinde clorpromazina, tioridazina, levomeprobazina etc. n urgene, cnd se cere un efect rapid la medicamente, se recomand haloperidol neuroleptic puternic. Pentru pacienii acui, efectele sedative ale clorpromazinei

285

sunt valoroase. Pentru pacienii mai hiperactivi se administreaz trifluoperazina. Tratamentul trebuie s fie precoce, complex (mbinarea tuturor metodelor) i durabil, dar, n acelai timp trebuie s fie individualizat i flexibil (selecia substanelor i dozele).

Tratamentul psihologic Psihoterapia individual i de grup are ca scop: restabilirea raporturilor dintre pacient i mediu, reevaluarea realist a situaiilor sale, restructurarea personalitii, resocializarea bolnavului, readaptarea bolnavului la exigenele unei viei normale, reinseria n familie. Primele demersuri terapeutice n tratamentul schizofreniei au utilizat tehnici psihanalitice, att cu pacientul ct i cu familia acestuia. Terapeui psihanaliti precum Frieda Fromm-Reichmann (1954) i John Rosen (1947) considerau c delirul i tulburrile de gndire ale pacientului schizofrenic ar putea fi nelese ca o aprare mpotriva anxietii. Pornind de la acest premis ei au utilizat tehnici precum transferul i interpretarea, cu scopul de a da un neles gndurilor iraionale ale schizofrenicului i pentru a explora semnificaia simbolic a acestui material. n ciuda unor succese raportate de terapeui, aceste tehnici nu s-au dovedit a fi de un real folos pentru majoritatea pacienilor. Carl Rogers i terapeuii experienialiti au ncercat i ei abordarea unor pacieni schizofrenici, dar demersurile lor nu au demonstrat un succes evident. Totui, dei demersurile psihodinamice i experienialiste sunt rar folosite astzi, mai ales n absena unei medicaii adecvate, unii pacieni schizofrenici rspund bine la terapie suportiv. Un lucru s-a dovedit evident. Psihoterapia singur nu poate constitui un tratament suficient al schizofreniei. Psihoterapia modern n schizofrenie se concentreaz asupra problemelor cognitive, ca i asupra problemelor de adaptare social, asociate tulburrii. Datorit faptului c tulburrile de gndire ocup un loc central n tabloul clinic al schizofreniei, o serie de demersuri au n vedere abordarea direct a

286

problemelor cognitive, a ateniei, memoriei, a utilizrii limbajului i a abstraciilor, utiliznd diverse strategii de reabilitare cognitiv. Aceste strategii au n vedere abilitarea pacientului n a nfrunta credinele sale delirante prin utilizarea unor metode de testare a realitii i de rezolvare de probleme. Training-ul interpersonal Dezvoltarea unor abiliti sociale este inclus n multe programe pentru schizofrenici. Aceste programe, de factur comportamentalist, includ discuii privind experiena social a pacientului, jocuri de rol pentru diverse tipuri de interaciuni sociale, diverse modaliti de rezolvare a problemelor sociale. Se urmrete, de asemenea, dezvoltarea unor abiliti de comunicare, a unor abiliti de autongrijire, pentru a asigura autonomia pacientului, ca i a unor abiliti vocaionale. Tehnica economiilor simbolice folosete ntrirea pozitiv i negativ pentru modificarea comportamentului. Terapia familiei are n vedere abilitarea membrilor familiei n vederea unei bune comunicri cu pacientul, pentru a evita recderile. n acest sens familia nva cum s-i stabileasc expectaii realiste fa de pacient i cum s comunice eficient cu acesta. De asemenea, consilierea familiei poate fi benefic pentru reducerea problemelor specifice pe care le ridic prezena unei persoane schizofrenice.. Ergoterapia are n vedere implicarea pacientului n activiti utile, fie n staionar, fie n spital sau acas.

S NE REAMINTIM 1. Argumentai de ce termenul de tulburare schizofrenic este mai oportun dect cel de schizofrenie i dai exemple 2. Descriei principalele simptome pozitive i negative ale schizofreniei 3. Identificai modalitile de debut ale schizofreniei 4. Descriei trsturile eseniale ale personalitii premorbide 5. Identificai i descriei subtipurile schizofreniei 6. Prezentai succint supoziiile privind cauzele biologice ale schizofreniei. 7. Susinei cu argumente rolul familiei i a relaiilor maritale n dezvoltarea i evoluia schizofreniei 8. Susinei cu argumente rolul comunicrii n familie n dezvoltarea i 287

evoluia schizofreniei

APLICATII 1. Analizai cu atenie urmtorul caz:

P.C. mecanic de 35 de ani este adus la spital de soia sa pentru c de cteva luni manifest un comportament straniu. i acuz soia c otrvete mncarea, cheltuiete toi banii i are o relaie cu eful ei. n timpul interviului are o expresie facial redus i argumenteaz exagerat atunci cnd este ntrebat despre munca sa. La sfritul interviului P.C. se confenseaz medicului c primete mesaje de la Isus Cristos, atunci cnd se uit la TV.

1. Formulai i argumentai supoziia diagnostic 2. Identificai mecanismul de aprare folosit de pacient 3. Listai simptomele pozitive i negative prezente 4. Construii un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome relevante 5. Care sunt aspectele asupra crora trebuie s se orienteze cu precdere demersul terapeutic.

2. Analizai cu atenie urmtorul caz: F.A., 42 ani, este adus de mama sa la spital. Femeia este ostil, agresiv i refuz s coopereze cu medicul. Mama sa relateaz c ginerele a prsit-o pe fiica sa n urm cu cteva luni pentru c nu se mai putea nelege cu ea, deoarece sttea toat ziua la buctrie i fuma fr s fac nimic n cas, lsa vasele nesplate, nu mai fcea mncare, nu se mai spla i nu-i mai schimba hainele. S-a ntmplat de cteva ori s o aud vorbind singur, iar cnd a intrat n buctrie a vzut-o cu o expresie speriat pe fa, privind fix spre ceva, de care ncerca s se apere i s protesteze. De vreo dou luni lipsea frecvent de la coal, ipa la copii sau uneori rmnea nemicat cu o expresie perplex pe fa. Dei are un copil de 8 ani se comport ca i cum acesta n-ar mai interesa-o, motiv

288

pentru care mama sa l-a luat temporar s-l ngrijeasc. 1. Formulai i argumentai supoziia diagnostic 2. Listai simptomele pozitive i negative prezente 3. Construii un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome relevante 4. Care sunt aspectele asupra crora trebuie s se orienteze cu precdere demersul terapeutic.

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57

7. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti

8. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 9. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

Rezumat Capitolul trateaz schizofrenia, cea mai devastatoare suferin psihic, ca pe o tulburare, care are foarme clinice diferite, desi argumenteaz heterogenitatea maxim a manifestrilor clinice reunite in aceast categorie, care ar justifica mai degrab abordarea ei ca pe un grup de tulburri cu cauze heterogene, care includ pacieni al cror tablou clinic, evoluii i rspunsuri la tratament sunt variate In ciuda simptomatologiei variate, axul central este fenomenul de disociaie, adic de rupere a coeziunii interne si a legaturilor cu lumea extern care confer

289

caracterul de stranietate a manifestrilor clinice ale schizofreniei. Sunt abordate particularit ile personalit ii premorbide, tabloul clinic si criteriile de clasificare, care permit incadrarea unei tulburri in aceast categorie. Sunt, de asemenea, detaliate formele clinice ale schizofreniei. Un accent deosebit este pus pe etiologia tulburrii, care aduce in discu ie, pe lng factorii genetici incontestabili, o serie de al i factori care se refer la patternul familiei, la rela iile intrafamiliale si la fenomenele de comunicare in acst cadru.

UNITATEA DE NV ARE 13.

TULBURAREA DELIRANTA

Obiectivele cursului La sfr itul secven ei de curs, studentul va fi capabil: 1. S clarifice conceptul de paranoia 2. S descrie trsturile clinice ale tulburrilor delirante 3. S descrie ideile delirante 4. S descrie sindroamele paranoide speciale

CUPRINS 1. Trsturi clinice ale tulburrilor delirante

290

2. Caracteristici ale ideilor delirante 3. Sindroame paranoide speciale

Durata medie de studiu individual: 3 ore studiu pe suportul de curs 5 ore 2 ore rezolvare sarcini de lucru

Termenul ,,paranoia are un istoric ndelungat. El era cunoscut nc de vechii greci i romani, care l foloseau pentru a denumi anumite tulburri, mai mult sau mai puin difereniate, dat fiind semnificaia sa etimologic destul de ambigu. Cuvntul paranoia deriv din grecescul ,,para = lng, alturi i ,,nons = minte. Kahlbaum, n 1863, definete paranoia ca o stare delirant independent i primar. Semnificaia termenului este ns restrns i clarificat de Kraepelin. Acesta folosete termenul numai pentru delirurile cronice i sistematizate, care afecteaz contactul cu realitatea, dar sunt lipsite de bizarerii, de tulburri de gndire i limbaj sau de o sever dezorganizare a personalitii, caracteristice schizofreniei.Paranoia era restrns la acei pacieni cu debut tardiv, avnd deliruri n ntregime sistematizate i cu evoluie prelungit. Termenul ,,paranoid este utilizat n contexte diferite, cu semnificaii diferite. El se poate referi la simptome, sindroame sau tipuri de personalitate paranoide: Simptomele paranoide reprezint convingeri delirante, cel mai adesea cu caracter de persecuie. Ele pot reprezenta simptome secundare, ce apar asociate cu o boal psihic primar: schizofrenie, tulburri afective sau psiho-organice. Alteori apar independent, fr a putea fi identificat o tulburare psihic primar - aceasta constituie grupa tulburrilor delirante sau paranoide (conform DSM IV i ICD 10). Personalitatea paranoid se caracterizeaz printr-un pattern specific de personalitate, care include anumite trsturi caracteristice, cum ar fi: o excesiv raportare la sine, scrupulozitate, intoleran, orgoliu,

sensibilitate exagerat fa de umiliri i eecuri, tendina hiperanalitic i interpretativ, adesea combinate cu autoimportan, combativitate i

291

agresivitate. Sindroamele paranoide sunt acele sindroame n care simptomele paranoide alctuiesc o parte din constelaia caracteristic de simptome, precum gelozia patologic i erotomania. Termenul paranoid are un caracter descriptiv i nu unul diagnostic. Identificarea unui simptom paranoid nseamn un reper pentru un eventual sindrom paranoid i nu neaprat diagnosticarea acestuia. n cadrul acestui capitol, ne vom ocupa doar de tulburrile delirante neschizofrenice, anterior numite paranoia. Ambele sisteme de clasificare, ICD 10 i DSM IV nlocuiesc termenul de paranoia cu cel de tulburri delirante (paranoide) i identific dou tulburri distincte: tulburarea delirant i tulburarea de delir indus.

Tulburarea delirant (paranoid)

Tulburarea delirant (paranoid) este o tulburare psihotic al crui simptom central este un delir persistent, non-bizar i de nezdruncinat, ce se dezvolt insidios la o persoan de vrst mijlocie i care nu se datoreaz nici unei alte tulburri psihice, cum ar fi schizofrenie, tulburri afective sau tulburri organice. Tulburarea delirant (paranoid) este o distorsiune morbid a convingerilor sau atitudinilor privitoare la relaiile dintre individ i ceilali. Atunci cnd cineva are convingerea fals, nentemeiat sau inadecvat c este preamrit, persecutat, nelat sau iubit de o persoan celebr, n fiecare din aceste cazuri el construiete relaia dintre el i ali oameni ntr-o manier morbid denaturat.

Tabloul clinic al tulburrii delirante Aa cum specificam anterior, trstura caracteristic a acestor tulburri este prezena ideilor delirante (de acea se mai numete i delir cronic sistematizat, nehalucinator) Ideile delirante paranoide prezint o serie de caracteristici, care le difereniaz de ideile delirante din alte tulburri psihice: sunt n afara realitii trite de pacient i n contrast cu realitatea, sunt bine structurate, sistematizate i logice, sunt intens i logic argumentate de pacient,

292

sunt rezistente la contraargumente logice, persuasiune, fapte. Sunt asumate de pacient ca aparinnd sistemului su cognitiv. Cele mai frecvente idei delirante paranoide sunt cele de persecuie, dar exist i altele: de grandoare, de gelozie, erotomaniace, de relaie, somatice, mixte. Ideile delirante de persecuie Subiectul este convins c o persoan sau o for oarecare ncearc s-i fac ru ntr-un fel sau altul (pentru a-i strica reputaia, a-l rni, a-l nnebuni sau a-l suprima). Elemente conjuncturale, indicii ntmpltoare sunt corelate i interpretate ca dovezi. Adesea pacientul iniiaz aciuni legale pentru a repara injustiia sau prejudiciul care i se aduce sau, n cazuri mai grave iniiaz aciuni agresive de contracarare a ameninrii prezumate. Ideile delirante de gelozie sunt focalizate pe suspiciunea c partenerul l nal. Ideile delirante erotomaniace exprim credina pacientului(ei) c este iubit n tain de o persoan, de regul, cu un statut social ridicat. Ideile delirante somatice au ca tem dominant credina pacientului c sufer de o boal somatic, adesea cu conotaii exotice sau ezoterice. Idei delirante de grandoare se refer la credina pacientului c dispune de aptitudini sau capaciti deosebite, de un status social nalt, de putere, talent sau frumusee. Uneori pacientul crede c este ales pentru o misiune special datorit talentelor sale neobinuite. Se crede supradotat, apt de a citi gndurile celorlali, cu mult peste puterea de nelegere a celorlali oameni. Alteori construiete un sistem delirant cu privire la identitatea sa, considernd c este renumit, bogat sau c a fost nlocuit cnd era copil i prinii si sunt de vi regal. Ideile delirante de relaie. Subiectul raporteaz i interpreteaz toate gesturile, replicile i evenimentele din jur ca avnd legtur direct cu ele i nu recunoate c aceast interpretare este fals. (Ex : o replic de la TV pare a i se adresa, crede c este urmrit i gndurile i sunt nregistrate pe benzi). O alt trstur specific tulburrii delirante este suspiciunea. Sistemul delirant se centreaz se obicei n jurul unei teme majore, cum ar fi o invenie, o profesie, probleme financiare, un partener infidel. n legtur cu oricare din aceste teme pacientul se raporteaz suspicios la ceilali oameni. Spre exemplu, un eec n activitatea profesional este pus pe seama invidiei colegilor care au ncercat s

293

scape de el, punndu-l ntr-o lumin nefavorabil n faa efului i creindu-i tot felul de probleme. Decizia va fi s prseasc acest loc de munc i s gseasc altul, unde va genera din nou friciuni i tensiuni i va considera c acestea se datoreaz faptului c vechii colegi i-au dezinformat pe cei noi pentru a-i ntoarce mpotriva lui. Orice telefon este suspectat a fi o tentativ de denigrare. O privire pe sub ochelari este un semn de rutate. O vorb mai rstit este o jignire de neiertat i o tentativ de umilire etc. Fiind convins c deine caliti remarcabile pe care ceilali vor s le pun n umbr din invidie, subiectul se adreseaz superiorilor, reclam, cere s-i fie recunoscute meritele, acuz. Tendinele revendicative nsoesc adesea tulburrile paranoide. Subiecii sunt deosebit de tenace i argumentativi n susinerea cererilor lor, fiind incapabili s accepte orice alt explicaie sau soluie alternativ. Persoanele paranoide resimt adesea furie, resentimente, atunci cnd sunt contrariai de cei din jur.

Diagnostic, evoluie i prognostic Dei diagnosticul formal de tulburare delirant este rar ntlnit n spitale, aceast situaie nu reflect prevalena real a acestei tulburri. Datorit autonomiei i perfectei conservri a sistemului psihic, cu excepia delirului, aceste persoane sunt de regul integrate n comunitate, au familie, uneori performeaz ntr-o profesie. Ei nu-i recunosc condiia medical i, n consecin, nu solicit ajutor medical. Dimpotriv, o eventual sugestie de a consulta un medic poate fi cu uurin integrat n sistemul lor delirant i considerat ca o tentativ de a-i nltura, a-i ndeprta din viaa public sau chiar a-i suprima. Cei care se confrunt cu ideile lor delirante sunt cei din anturajul apropiat. O alt dificultate, care face diagnosticul dificil, provine din imprecizia semantic a termenilor delir i idee delirant. Nu este ntotdeauna uor s determini adevrul sau falsitatea unei idei. n anii 70 am cunoscut o persoan, jurist de profesie, care ocupa o poziie nalt n Ministerul Justiiei i care era catalogat drept paranoic, pentru c susinea cu argumente, care astzi sunt considerate deosebit de pertinente, necesitatea pluripartidismului i a separrii puterilor n stat. Ceea ce putea fi considerat ntradevr deosebit de strident era totala incompatibilitate ntre ideologia vremii, ideile acceptate oficial i ideile

294

subiectului, ca i maniera sa de a aciona. Cu convingerea c trebuie s mai existe un alt partid, ca alternativ la partidul comunist, persoana n cauz afiase pe ua biroului su din Ministerul Justiiei, o foaie de hrtie pe care urmau s fie exprimate prin semnturi adeziunile la noul partid. Sistemul delirant al unei persoane poate fi foarte convingtor dac premisele pe care se bazeaz sunt acceptate. De ex. n cazul unui sistem delirant care se dezvolt n jurul unei nedrepti este adesea dificil s discerni ntre adevr i minciun. Prin urmare familia, prietenii i chiar persoane oficiale pot fi convini c subiectul are dreptate. Totui, incapacitatea persoanei de a vedea lucrurile i din alt perspectiv dect a sa, lipsa unor dovezi solide, ca i atitudinea ostil, suspicioas i necomunicativ, atunci cnd sunt puse n discuie ideile sale, pot constitui indicatori semnificativi c ceva nu este n ordine cu gndirea persoanei. Evoluia tulburrii este constant n timp. Atunci cnd se observ o ameliorare a ei, o scdere n intensitate a ideilor i susinerii lor, nu nseamn c acestea au disprut. Cu timpul, datorit atitudinii prudente i nencreztoare a celor din jur ideile se ncapsuleaz, sunt mai rar afirmate, fr a dispare ns. Totui, aceast ncapsulare permite subiectului s se reintegreze n activitatea profesional i social. Chiar i dup aceast remisiune personalitile paranoice prezint o serie de trsturi caracteristice: orgoliu, nencredere, suspiciune. Tulburarea delirant are, n general, un prognostic mai bun dect alte psihoze deoarece, n afara ideilor delirante (sfera gndirii), celelalte funcii psihice sunt bine conservate.

Diagnosticul diferenial Tulburarea delirant - Tulburrile psihice primare cu trsturi paranoide. Trebuie cutate simptomele primare. Tulburarea delirant - Strile psiho-organice. Simptomele paranoide sunt frecvente n delirum, deoarece perturbarea nelegerii realitii poate genera stri de nelinite, team, suspiciune i interpretri greite, pe fondul crora pot aprea idei delirante de obicei tranzitorii i dezorganizate (se pot cita strile induse medicamentos sau de droguri). Ideile delirante pot apare i n demene, indiferent de cauzele acestora. La pacienii vrstnici cu demene ideile delirante pot apare chiar naintea

295

oricrui indiciu de deteriorare intelectual. Tulburarea delirant - Tulburri afective. Ideile delirante apar adesea n tulburrile depresive severe (tema dominant fiind, mai ales, cea de persecuie), dar n aceste tulburri pacientul accept presupusa persecuie, ca fiind justificat de propria sa vinovie. Ideile delirante apar i la pacienii maniacali, dar sunt de regul de scurt durat i inconsecvente. Tulburarea delirant - Schizofrenia paranoid. n schizofrenia paranoid ideile delirante sunt frecvent de persecuie, dar pot fi i de gelozie, de filiaie, mistice sau cenestopate. Diagnosticul diferenial se realizeaz pe baza criteriilor de diagnostic ale schizofreniei. n general, ideile delirante ale schizofrenicilor sunt bizare, uneori chiar groteti, mai puin sistematizate i unitare i nsoite de halucinaii (care n tulburrile paranoide lipsesc)

Tulburarea delirant indus

Tulburarea delirant indus este o tulburare rar, trit de dou sau mai multe persoane cu legturi emoionale strnse, de regul din aceeai familie sau asemntoare prin limbaj, cultur i credine. Dintre acetia, numai unul sufer de o tulburare delirant autentic. Ideile delirante, datorit caracterului lor logic, coerent i sistematizat i a capacitii de susinere, sunt induse celorlali, dar, de obicei, dispar atunci cnd persoanele sunt separate. Se afirm c persoanele crora le-a fost indus delirul sunt, de regul, dependente de persoana inductoare (partener, subaltern etc.). Este ceea ce n literatura de specialitate a fost numit folie en deux.

Stri paranoide speciale (sindroame paranoide)

Anumite stri paranoide sunt identificabile prin trsturile lor distinctive. Gelozia patologic Este probabil cea mai frecvent i cea mai periculoas tulburare. Trstura principal o constituie convingerea anormal c partenerul este infidel. Aceast convingere este susinut pe temeiuri inadecvate i nu este influenat de

296

argumente raionale. Convingerea este adesea nsoit de stri emoionale puternice i de un comportament caracteristic. Este mai frecvent la brbai dect la femei i prezint un grad mare de periculozitate. O serie de cercetri relev faptul c patternul geloziei este diferit n funcie de sex. Brbaii sunt mai sensibili la infidelitatea sexual, n timp ce femeile sunt mai suspicioase n legtur cu un posibil ataament afectiv al partenerului fa de alt persoan. Dispoziia

pacientului poate varia i consta ntr-un amestec de nefericire, suferin, nelinite, iritabilitate i mnie. Comportamentul este caracteristic: persoana caut dovezi, i urmrete partenerul, i pune venic ntrebri. Aceast stare de nelinite, tensiune i suspiciune permanent poate conduce uneori la manifestri paroxistice. Din punct de vedere ale etiologiei, se presupune c este foarte important rolul personalitii premorbide n gelozia patologic. Frecvent pacientul este invadat de un sentiment dominant al propriei sale insuficiene. Exist o discrepan ntre ambiiile i realizrile sale. Are o personalitate vulnerabil fa de tot ceea ce ar putea accentua sentimentul de insuficien. n acest context el poate proiecta vina asupra altora i aceasta poate lua forma acuzaiilor de infidelitate.

Delirul erotic (erotomania) Delirul erotic este mai frecvent la femei. n erotomanie, femeia crede c o persoan important este ndrgostit de ea. Presupusul iubit este de obicei

inaccesibil (cstorit sau cu statut social foarte nalt). Pacienta crede c ,,obiectul iubit nu are posibilitatea s-i dezvluie i s-i dovedeasc dragostea, c este mpiedicat s se ntlneasc cu ea. n aceast situaie pacienta agresioneaz victima; o ateapt, i se adreseaz, uneori ajunge la reprouri, admonestri, uneori ameninri.

Delirul Capgras (iluzia sosiilor) Pacientul crede c o persoan cunoscut sau nrudit cu el a fost nlocuit cu o dublur, pentru al urmri sau a-i provoca un ru. Este mai frecvent la femei dect la brbai i, de obicei, asociat cu schizofrenia sau cu o tulburare afectiv.

Delirul Fregoli Pacientul identific persoana cunoscut (de obicei presupus a fi persecutor)

297

ntr-o mulime de oameni pe care i ntlnete. El susine c, dei nu exist asemnri fizice ntre persoanele cunoscute i celelalte, totui ele se aseamn psihologic. Acest simptom se asociaz de obicei cu schizofrenia.

Test de autoevaluare 1. Identificai mecanismul de aprare utilizat cu precdere n tulburrile delirante i explicai modul su de aciune 2. Descriei tabloul clinic al tulburrii delirante 3. Identificai un pacient care manifest un comportament suspicios. Evideniai mecanismul proieciei n timpul interaciunii cu d-vs. Analizai maniera n care acest comportament afecteaz relaiile sale cu ceilali. Analizai efectul acestui comportament asupra d-vs i a celor din jur.

Bibliografie 1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 2. *** (1994) DSM IV 3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin Company, Boston 5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57

7. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti

8. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 9. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti

298

Rezumat Capitolul abordeaz pentru nceput conceptul de paranoia / paranoid, concept cu o istorie relativ ndelungat si care poate fi folosit, att ca denumire a unei categorii de tulburri, ct si n accep iune adjectival, asociat unor tulburri psihice i

sugernd prezen a unor simptome bine precizate, care dau aspectul specific al acestor tulburri. Este apoi dezvoltata tulburarea delirant si delirul indus, ca si sindroamele paranoide speciale

UNITATEA DE NV ARE 14.

TULBURRI DE PERSONALITATE

Obiectivele cursului La sfr itul secven ei de curs, studentul va fi capabil:

1. Clarificarea conceptului de personalitate anormal 2. Clarificarea unor probleme privind diagnosticul tulburrilor de
personalitate

3. Argumentarea diferenei ntre abordarea dimensional i abordarea

categorial a tulburrilor de personalitate

4. Descrierea clinic a tipurilor de tulburare de personalitate

299

CUPRINS

1. Conceptul de personalitate anormal 2. Specificul diagnosticrii tulburrilor de personalitate 3. Tipuri de tulburri de personalitate 4. Etiologia tulburrilor de personalitate
Durata medie de studiu individual: 5 ore studiu pe suportul de curs 16 ore 5 ore studiu individual suplimentar 6 ore rezolvare sarcini de lucru

Clarificri conceptuale n abordarea personalitii vom lua drept sistem de referin definiia formulat n dicionarul Larousse, care definete personalitatea drept o caracteristic relativ stabil i general a felului de a fi al unei persoane i a modului de a reaciona n situaiile n care se gsete. Complexitatea fenomenului induce o dificultate major n definirea lui, fapt ce se relev prin marea diversitate a definiiilor asociate acestui concept. Toate aceste definiii evideniaz ns, drept elemente specifice personalitii, constana i stabilitatea, organizarea i ierarhizarea, unicitatea i originalitatea ca i potenialul predictiv asupra comportamentului insului. n contextul vieii cotidiene oamenii manifest diferite comportamente, ce relev o anumit variabilitate situaional a conduitei, generat de factori conjuncturali, de context, de presiunea momentului, de starea psihic particular a subiectului etc. (de ex. o aceeai persoan poate s dovedeasc mult calm i snge rece ntr-o situaie i s-i piard cumptul cu uurin n alt situaie). Observaia empiric ntr-un interval mai lung de timp relev ns faptul c anumite comportamente se manifest cu oarecare constan la o persoan, indiferent de variabilitatea situaiilor cu care se confrunt (ex. exist oameni care i pstreaz calmul i sngele rece att n contextul micilor evenimente de zi cu zi ct i n situaii foarte dramatice). Aceast constan comportamental conduce la noiunea

300

de trstur psihic, definit ca o nsuire relativ stabil a unei persoane, care creeaz predispoziia de a rspunde n acelai fel la o varietate de stimuli. Cu alte cuvinte, personalitatea rmne, mai mult sau mai puin, aceeai de-a lungul vieii. Aceast constan presupune anumite trsturi caracteristici, un anumit stil de a reaciona n situaii foarte diferite, care determin o anumit atitudine, o manier de a interaciona cu ceilali, care se cristalizeaz ntr-un pattern stabil de-a lungul copilriei pn n adolescena sau prima tineree. Aceste caracteristici prezint ns i o oarecare plasticitate, care permite o permanent i flexibil adaptare la cerinele mereu schimbtoare ale mediului, la oportuniti i constrngeri, la regulile i normele sociale. Marea majoritate a oamenilor au capacitatea s se adapteze acestor cerine i expectaii sociale. Exist ns i persoane ale cror modaliti de raportare la mediu i la ceilali, ca i de a reaciona n diverse situaii se dovedesc extrem de inflexibile i dezadaptative, fapt ce i mpiedic s acioneze adecvat, cel puin din punct de vedere al expectanelor societii n raport cu statusul i rolul lor. n extremis, aceste persoane pot fi diagnosticate ca avnd o tulburare de personalitate. Aa cum am menionat anterior, personalitatea uman poate fi descris prin trsturi, care exprim atitudini caracteristice, credine, comportamente, reacii i modaliti de raportare la sine i la alte persoane. Ele sunt reprezentate ntr-o anumit msur n personalitate. Dar, cnd aceste trsturi sunt extreme, se aplic nediscriminatoriu i inadecvat sau afecteaz relaiile interpersonale ale individului, ele sunt susceptibile de a indica anumite tulburri psihice. S analizm, de exemplu, ncrederea n forele proprii. Un anumit nivel al acestei trsturi este benefic i sntos, ceea ce face ca oamenii normali care au ncredere n ei nii s performeze n cele mai multe activiti. Un deficit major al acestei trsturi ns - lipsa ncrederii n sine - se asociaz cu o conduit defensiv, evitant, cu o funcionare deficitar a proceselor cognitive, n absena unui suport motivaional adecvat, ceea ce poate conduce la eec, att sub aspect profesional ct i n zona relaiilor interpersonale. La cealalt extrem se plaseaz o excesiv ncredere n sine, asociat cu arogan, concomitent cu tendina de a-i devaloriza pe ceilali. O astfel de persoan i supraevalueaz meritele i talentele, vorbete excesiv de mult despre sine nui, este egocentric i egoist i pare a nu realiza

301

imensul decalaj ntre imaginea de sine, modul n care l percep ceilali i realitate. Dup cum se poate constata, ambele extreme sunt rigide i dezadaptative i interfereaz cu funcionarea persoanei n familie, la locul de munc sau n mediul social lrgit i pot face parte din pattern-ul unei tulburri de personalitate. Aceast ncadrare trebuie operat ns cu mult pruden. Exist oameni timizi, relativ nencreztori n ei nii sau, dimpotriv, arogani, egocentrici i cu o personalitate inflaionist, care, chiar dac prezint anumite trsturi accentuate, nu pot fi totui ncadrai ntr-o tulburare de personalitate. Condiia esenial de difereniere este criteriul funcional, adic msura n care afecteaz funcionarea normal a individului. Aa cum demonstreaz exemplul anterior, fiecare trstur de personalitate se nscrie pe un continuum, ntre dou extreme, iar fiecare persoan care prezint aceast trstur se plaseaz undeva pe acest continuum. Acesta este motivul pentru care, n abordarea tulburrilor de personalitate este de preferat un demers dimensional, n care se ia n considerare plasarea n zonele extreme, pe acest continuum, al unei trsturi de personalitate (dimensiune), mai degrab dect un demers categorial, care presupune ncadrarea unei tulburri, ntr-o categorie, n baza unor criterii strict delimitate. Una dintre cele mai incitante ntrebri la care cercettorii au ncercat s rspund este: Cte dimensiuni ale personalitii exist? Teoria cea mai recunoscut, care ncearc s rspund acestei ntrebri este Modelul celor 5 factori (Big Five). Conform acestui model, cele 5 dimensiuni ale personalitii sunt: extraversia (de la sociabil i asertiv la nesociabil, inchis i pasiv), contiinciozitatea (care se plaseaz ntre organizat, serios contiincios, trece prin neglijent, superficial, pn la nonimplicat, neserios, nedemn de ncredere), agreabilitatea, prietenia (de la cald, prietenos, ataat la egoist i ostil); stabilitatea emoional (de la calm, temperat la nervos, iritabil) i deschiderea la experien (de la creativ i curios la conservator i inflexibil). Valoarea acestei teorii const n faptul c ea i-a demonstrat valabilitatea pentru oameni aparinnd unor culturi foarte diferite. Seligman15 prezint un alt model, propus de Robert Cloninger, care se concentrez asupra bazelor biologice ale personalitii. Cloninger consider c
Seligman M.E.P, Walker E.F., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, pg. 374
15

302

dimensiunile personalitii implic sisteme diferite de neurotransmitori i sugereaz existena a trei sisteme cerebrale (activator comportamental, inhibitor sau de meninere), fiecare dintre ele fiind determinate de unul din cei trei neurotransmitori: dopamina, serotonina i norepinefrina. Fiecare din aceste 3 sisteme cerebrale se asociaz cu 3 dimensiuni ale personalitii: deschiderea fa de noutate, evitarea suferinei i dependena de ntrire, iar comportamentul unei persoane este determinat de nivelul la care se afl fiecare dintre aceste dimensiuni. De ex. oamenii care au o redus disponibilitate fa de nou i o tendin puternic de evitare a suferinei, vor evita riscurile i se vor angaja ntr-o via foarte predictibil. Cei foarte deschii la nou i cu un nivel sczut al evitrii suferinei se vor lansa n proiecte i activiti riscante. Ulterior, Cloninger adaug o a patra dimensiune a personalitii, i anume persistena i 3 dimensiuni caracteriale: caracterul autodirectiv, cooperarea i autotranscendena, sugernd c persoanele care au mai puin reprezentate aceste dimensiuni caracteriale, mai ales auto-directivismul i disponibilitatea de cooperare, sunt mai predispuse la tulburri de personalitate. Personalitile anormale sunt modele comportamentale neadaptate, profund implantate, ce se pot recunoate din perioada adolescenei sau mai devreme, i care se continu de-a lungul vieii adulte, dei devin mai puin evidente la vrste medii sau naintate. Personalitatea este anormal, fie n ceea ce privete comportamentul, calitatea i expresia lui, fie n ceea ce privete aspectul su total. Din acest motiv pacientul sufer sau face pe ceilali s sufere, evideniind un efect advers asupra individului i societii. Personalitile anormale prezint o serie de caracteristici:16 Persoana neag comportamentul dezadaptativ, deoarece acesta reprezint un mod normal de via pentru ea; Comportamentul este rigid i inflexibil (rezistent la schimbare); Persoana prezint o toleran sczut la stres i o inabilitate crescut de a reaciona la anxietate; Funcionarea egoului este intact, dar acesta nu poate controla aciunile impulsive; Persoana este n contact cu realitatea, dei are dificulti de
Shives L.R. (1990) Basic Concept of Psychiatric Mental Health Nursing, J.B. Lippincott Company, pg. 335
16

303

interaciune cu ea; n foarte multe cazuri apar tulburri de dispoziie (depresie, anxietate). Tulburrile de personalitate se manifest prin dificulti de inserie social i dificulti relaionale, ca expresie a unei dizarmonii marcate, a labilitii psihice, a imaturitii psihice i emoionale. Dei unele persoane sufer ele nsele, cele mai multe tulburri de personalitate i afecteaz pe cei din jur, le provoac consternare, ngrijorare, iritare, furie sau chiar fric i suferin (personalitatea antisocial).

Scurt istoric Dei personalitatea este mai degrab obiectul de studiu al psihologiei, cele mai importante contribuii n clarificarea i nelegerea tulburrilor de personalitate le-au avut psihiatrii, deoarece, aa cum remarca cu amrciune ironic G. Ionescu, amrciune pe care o mprtim integral, psihologii continu s dezbat problematica pur a omului exclusiv normal, nontengenial cu drama sau durerea, cu stresul sau frustrarea, lsnd pe seama psihiatriei persoana nebolnav, dar tulburat dar i persoana nebolnav, dar dizarmonic structurat.17 Conceptul de personalitate anormal este folosit pentru prima dat de printele psihiatriei clasice franceze, Philippe Pinel, fiind expus n lucrarea Manie sans delire, aprut n 1981. Termenul era aplicat pacienilor care erau inclinai spre izbucniri nemotivate de furie sau violen, fr a fi delirani i a cror funcii intelectuale, de percepie, judecat, memorie i imaginaie erau intacte. n 1812, B. Rush a descris n lucrarea Deranjamentul facultilor mintale, oameni cu raiune sntoas i intelect bun, dar neschimbai ca afect, fr ruine i cu o iresponsabilitate nnscut18. Esquirol extinde aria tulburrilor de personalitate de la domeniul afectivdispoziional la cel cognitiv-comportamental, descriind pacieni non-psihotici, dar cu un mod de gndire paradoxal i cu comportamente distorsionate. n 1935, Cowls Prichard, un medic primar la un spital din Bristol, propune un nou termen, cel de nebunie moral, definit ca o perversiune morbid a

Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti, pg.12 La nceputul sec. IX, termenul moral nu era utilizat n accepiunea de etic (bun-ru), ci cu referire la manifestri afective
18

17

304

sentimentelor, afactelor, nclinaiilor,

dispoziiei, obiceiurilor naturale, a

disponibilitilor morale i impulsurilor naturale, fr vreo tulburare sau defect remarcabil al intelectului, cunoaterii sau facultilor de raionament i, n particular, fr delir sau halucinaii, punnd astfel accentul pe caracterul comportamental, dissocial i perturbator al tulburrilor de personalitate. n 891, J.A.Koch utilizeaz termenul de inferioritate psihopatic, i cel de psihopatie, care a fcut istorie ndelungat, ce include un grup de indivizi cu manifestri anormale de comportament, n absena unor afeciuni mintale. Un pas important nainte l face Emil Kraepelin, care utilizeaz pentru prima dat termenul de personalitate psihopat i alctuiete prima clasificare a tulburrilor de personalitate, pe care le mparte n apte tipuri: excitabil, instabil, excentric, mincinos, excroc, antisocial i certre (cverulent). n 1950, Kurt Schneider public lucrarea Personaliti psihopatice, prelund conceptul de la Kraepelin. Marea contribuie a lui Schneider la clarificarea tulburrilor de personalitate const n faptul c extinde aria psihopatiilor, incluznd n aceast categorie, alturi de tipurile de personalitate care creaz suferin celorlali (cu marcate tendine antisociale, infracionale, agresive) i pe acelea care cauzeaz suferin propriei persoane (personaliti cu marcate tendine depresive i de nesiguran).

Probleme controversate privind tulburrile de personalitate.

Persist nc n comunitatea tiinific destule controverse n legtur cu tulburrile de personalitate. O prim controvers privete asocierea ntre cei doi termeni tulburare i personalitate19. Conform modelului medical standard, tulburrile mintale sunt nelese, n general, ca entiti patologice discrete, cu alte cuvinte, diagnosticul se subordoneaz opiunii dihotomice ntre a fi sau a nu fi bolnav, pe baza unor criterii diagnostice. Personalitatea nu se subordoneaz acestui principiu dihotomic, ci, aa cum am discutat anterior, variaiile personalitii sunt mai degrab de grad, dect de tip, nscriindu-se ntr-o abordare dimensional.

19

Haslam N.(2003) Personality disorders, Clinical Psychology Review, no. 23, pg. 76

305

Cea de-a dou controvers privete statutul de boal al tulburrii de personalitate. Conform modelului medical, orice boal are un debut, o evoluie i o remisiune. Tulburrile de personalitate nu au un debut decelabil. Ele se structureaz nc din mica copilrie, sub forma unor modaliti de aciune, se menin de-a lungul vrstei adulte i se estompeaz uneori spre btrnee, urmnd modelul evoluiei personalitii. n al treilea rnd, nu exist pacieni cu tulburare de personalitate care s solicite asisten de specialitate. O persoan anxioas sau depresiv este capabil s contientizeze, n mod real sau exagerat, condiia sa medical. Dar, este puin probabil ca o persoan s se prezinte la specialist acuznd faptul c este centrat pe sine, este manipulativ sau agresiv. Este mai probabil c i va blama pe ceilali sau va blama situaia n care se afl, dect c va nelege care este contribuia sa la aceast situaie. Acest fapt se datoreaz structurrii timpurii a personalitii i deci convingerii persoanei c aa este ea. Acesta este motivul pentru care se tie foarte puin despre prevalena real a tulburrilor de personalitate. Multe persoane cu o astfel de tulburare sunt identificate ca atare de familie, care solicit ajutor specializat sau sunt diagnosticate n urma unor acte infracionale sau violente. Diagnosticarea acestor tulburri ridic la rndul su probleme deosebite, n parte datorate raiunilor expuse anterior. Prezentm n continuare, o serie de argumente n acest sens: Dei cele dou sisteme de clasificare includ criterii pentru diagnosticarea tulburrilor de personalitate, aceste criterii nu sunt foarte precise i nu sunt uor de urmat n practic. De ex. este greu de diagnosticat o personalitate dependent, dup criteriul are dificulti n a lua decizii cotidiene, fr un sfat semnificativ sau o asigurare din partea celorlali. Diagnosticarea categoriilor nu este mutual exclusiv. Subiecii prezint adesea, caracteristici ale mai multor tulburri de personalitate. De ex. cineva poate fi suspicios, nencreztor, orgolios (personalitate

paranoid), dar, n acelai timp, retras, fr prieteni, preocupat de probleme filosofice (personalitate schizoid). Trsturile de personalitate care definesc tulburrile de personalitate sunt dimensionale, deci gradate, de la expresia lor normal la exagerri patologiec i le putem gsi, de o mai mic intensitate la muli oameni

306

normali. . De ex. faptul c cineva este meticulos, scrupulos n ceea ce face i foarte contiincios n munca sa nu nseamn c prezint o tulburare de personalitate obsesiv compulsiv. Problemele ridicate n rndurile de mai sus nu anuleaz problematica real a tulburrilor de personalitate, ci ndeamn la pruden, la o evaluare riguroas i la nelegerea faptului c un sistem de clasificare, asemenea tipologiilor de altdat, prezint doar prototipul pentru fiecare personalitate, n care fiecare subiect se ncadreaz mai mult sau mai puin.

Clasifcarea tulburrilor de personalitate ntre cele dou sisteme de clasificare (ICD 10 i DSM IV) exist o serie de diferene n ceea ce privete clasificarea tulburrilor de personalitate. ICD 10 identific i descrie 9 tipuri de personalitate, n timp ce DSM IV descrie 10 tipuri. Unele tipuri se regsesc ntr-un sistem i nu se regsesc n altul i invers. De ex. n DSM IV sunt descrise personalitatea narcisic i cea schizotipal, care nu se regsesc n sistemul european. n ICD 10 este descris personalitatea emoional instabil, care nu este n DSM IV. Exist, de asemenea, diferene n denumirea unor tulburri de personalitate, asupra crora vom reveni n descrierea tipurilor de personalitate. n DSM IV, tulburrile de personalitate sunt clasificate n clustere, care par a avea o ntemeiere nozografic i etiologic, dar care sunt catalogate n drept grupri bazate pe similariti descriptive. Prezentm n coninuare o abordare comparativ20 a tulburrilor de personalitate, conform ICD 10 i DSM IV.

ICD10, 1992 Cluster A (idei i comportamente

20

DSM IV, 1994 Tulb. Paranoid Cluster A (idei Tulb. Schizoid comi

Tulb. Paranoid Tulb. Schizoid

adaptat dup Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti, pg. 38

307

ciudate, excentrice)

Tulb. Schizotipal

portamente ciudate, excentrice)

Cluster B (comportamente dramatizan te emoionale) Cluster C (aprehennsiuni anxioase, fric)

Tulb. Dissocial Tulb. Borderline Tulb. Histrionic

Tulb. Dissocial Tulb. Borderline Tulb. Histrionic Tulb. Narcisic

Cluster B

Tulb. Anxioas Tulb. Dependent Tulb. Anancast

Tulb. Anxioas Tulb. Dependent Tulb Compulsiv Obsesiv-

Cluster C

Tulb. Emoional -Instabil

Tipuri de tulburri de personalitate Vom prezenta n continuare tipurile de tulburri de personalitate dup clasificarea din DSM IV, cu completrile corespunztoare din ICD 10. Este important de reinut c, datorit caracterului dimensional al trsturilor de personalitate, fiecare tip de personalitate poate prezenta att nsuiri favorabile, ct i nsuiri nefavorabile. Evidenierea n egal msur a trsturilor pozitive i a celor negative este important pentru planul de tratament.

Tulburarea de personalitate paranoid

Trsturile caracteristice ale personalitii paranoide sunt suspiciunea, nencredere, hipersensibilitate, intolerana la frustrri, care, chiar i atunci cnd sunt relativ slab reprezentate la o persoan normal, constituie un factor de

308

distorsiune n relaiile sociale Axul central al tulburrii este suspiciunea fa de cei din jur, care se poate manifesta n multe feluri. Persoana este n permanen n gard pentru ca ceilali s nu o nele, s nu profite de ea. Orice gest, chiar prietenos, poate fi interpretat distorsionat, fiind considerat ca un semn de ostilitate sau, cel puin, frnicie. Aciunile sale sunt marcate de ostilitatea mpotriva altora. Aceast ostilitate se dezvolt nc din copilrie, datorit unor relaii de familie slabe, nesatisfctoare. Un copil care st mult timp singur devine, cu siguran, suspicios i necreztor. Mai trziu poate s suspecteze faptul c alii ncearc s-i fac ru sau s-l pcleasc, se ndoiete de loialitatea celorlali, poate dezvolta o gelozie patologic fondat pe indicii nesemnificative, observ i interpreteaz fiecare semn din mediu, devine secretos, hipersenzitiv i manifest un puternic sentiment de autoimportan. Anamneza acestor persoane relev cu certitudine faptul c nc din copilrie aveau relaii nesatisfctoare cu partenerii de joac sau cu colegii. Nencrederea sa vizeaz fapte sau persoane. Poate pune la ndoial cele relatate de ceilali, are tendina de verificare a autenticitii faptelor, suspecteaz reaua credin i se ndoiete de manifestrile de prietenie, ceea ce altereaz semnificativ relaiile interpersonale. Atunci cnd sunt n joc interesele sale personale, devine interpretativ, articulnd n discurs argumente privind faptul c n spatele realitii se ascund aciuni i interese subterane, care ncearc s-i submineze poziia profesional i social. Din acest motiv nu-i face prieteni, are tendina de a evita contactele sociale i de a se izola de grup. Ca reacie, grupul sancioneaz aceat atitudine ostil, ceea ce creeaz un cerc vicios. Paranoidul este un tip autoritar i orgolios, orientat n permanen spre obinerea puterii i afirmarea propriului punct de vedere. Manifest combativitate i tenacitate n aprarea drepturilor personale sau n impunerea unor idei, unui mod de lucru, este revendicativ i ncpnat, autocratic i necooperant, considernd c numai el tie cel mai bine ce trebuie fcut, astfel nct este inutil s asculte alte opinii sau puncte de vedere. n acelai timp, se caracterizeaz prin sensibilitate deosebit la obstacole, refuzuri sau eecuri. Persoana are un sim crescut al propriei importane, cu pregnante tendine de autovalorizare i atitudine autoreferenial, apelnd la exemplul personal pentru a-i sublinia calitile i realizrile. Consider c este deosebit de inteligent i talentat, chiar i atunci cnd realizrile sunt modeste, pe acestea atribuindu-le, 309

de obicei, invidiei i relei voine a celorlali, care l-au mpiedicat s se realizeze la nivelul potenialului su real. Este tolerant cu greelile proprii. Este hipersensibil, cu o slab rezisten la pierdere, eec sau frustrare, simindu-se cu uurin jignit i reacionnd dosproporionat la orice consider a fi o ofens. Poate s apar, de asemenea, ca fiind rece, neimplicat emoional, cu un sczut sim al umorului i incapabil s se relaxeze.

Prevalen i cauze Exist dovezi c tulburarea paranoid de personalitate are cauze genetice, dezvoltndu-se mai ales n familii cu pacieni schizofrenici. Date privind prevalena tulburrii sunt contradictorii. Se estimeaz c prevalena ar fi de 1-2% dintre pacienii internai, dei se pare c aceast tulburare are o frecvena mai mare, estompat de refuzul paranoidului de a se adresa specialistului. Se consider c tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei. DSM IV prezint urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic:

1. suspecteaz, n absena unor baze reale c ceilali vor s-i fac ru, s-l
exploateze sau s-l nele,

2. ndoieli nejustificate privind loialitatea i gradul de ncredere ale

prietenilor i asociailor,

3. rezerv n a se confesa altora din cauza fricii c informaiile vor fi

folosite mpotriva lui,

4. vede amennri i intenii ascunse n orice remarc sau eveniment 5. este ranchiunos, nu uit jignirile 6. Percepe atacuri asupra reputaiei sale, care nu sunt aparente pentru
ceilali i este gata s riposteze sau s contraatace

7. Suspiciuni recurente, fr justificare, privind infidelitatea partenerului

DSM IV, 1994

Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandat este terapia cognitiv-comportamental, care se concentreaz asupra dezvoltrii capacitii de autodezvluire i a ncrederii. Obiectivele principale sunt acelea de a dezvolta la pacient sentimentul autoeficienei privind capacitatea de a rezolva

310

situaiile problem, mai ales cele de natur relaional i de a stabili o perspectiv mai realist asupra inteniilor i aciunilor altora. Este foarte important construirea unei relaii de ncredere cu terapeutul i de a-i acorda clientului un control i o libertate crescut asupra coninutului i frecvenei sesiunilor

Tulburarea de personalitate schizoid

Trsturile caracteristice sunt introspecia i rceala afectiv. Persoana este orientat mai mult spre lumea sa interioar, spre meditaie i fantezie, dect spre ceilali. Este preocupat mai mult de idei, de probleme teoretice, dect de oameni i de faptele reale ale vieii. Dei au o sczut rezonan afectiv, au n schimb mari disponibiliti imaginativ-reprezentative, ceea ce i face capabili s elaboreze sisteme teoretice, filosofice sau politice, s creeze n domeniul tiinelor abstracte sau al astronomiei. Retras i nesociabil schizoidul pare rupt de realitate, nu se implic i nu se angajeaz, este indiferent la criticile sau laudele din partea celorlali, iar, n extremis, devine chiar sociofob, evit oamenii, aglomerrile i profesiunile care implic relaii cu ceilali. Se orienteaz spre profesiuni sau activiti solitare i desfurate n izolare (matematicieni, cercettori n medii ostile, paznici), care ar fi greu suportate de alii. Una din trsturile cele mai izbitoare este lipsa cldurii i a relaiilor emoionale. Este glacial i i este suficient sie nsui, retras, indispus i incapabil de afeciune i tandree. Nici chiar evenimente cu evidente conotaii afective pozitive (cstorii, naterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din familie) nu i creeaz o rezonan afectiv corespunztoare. Este inabil sau incapabil s se angajeze n relaii afective intime i manifest preocupri reduse sau chiar o total lips de preocupare pentru relaii sexuale. Muli schizoizi nu se cstoresc. Pe fondul unei rezonane afective sczute, au o slab rezistena la eec sau frustrare. Au adesea o conduit neconvenional, nonconformist i bizar, ca o consecin fireasc a introversiei, izolrii i ignorrii prerilor celorlali.

DSM IV prezint urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic:

311

1. nu-i doresc i nu se implic n relaii intime 2. aproape ntotdeauna opteaz pentru activiti solitare 3. au puin sau deloc interes pentru experiene sexuale 4. nu le plac dect puine activiti (uneori nici una) 5. nu au prieteni sau confideni, cu excepia rudelor de gradul nti 6. sunt indifereni la laud sau critic 7. sunt lipsii de cldur emoional DSM IV, 1994

Prevalen i cauze Datele privind prevalena sunt contradictorii, evolund de la un procent foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), pn la 7% (Ionescu, 1997). Studii recente pledeaz pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipal. Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili o relaie terapeutic, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totui, terapia cognitiv-comportamental pare a da rezultate mai relevante. Scopul principal este reducerea izolrii sociale i facilitarea dezvoltrii unor relaii apropiate cu ceilali. Terapia de grup poate constitui o oportunitate pentru realizarea unor legturi sociale. n acest context, clientul trebuie ajutat s gestioneze reaciile pozitive, negative sau neutrale. Se urmrete, de asemenea, dezvoltarea unor abiliti sociale prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent fa de tririle celorlali, un alt obeiectiv important este identificarea emoiilor i a rspunsurilor emoionale ale celorlali i creterea capacitii empatice.

Tulburarea de personalitate schizotipal

Acest clasificare este folosit pentru a diagnostica persoane care prezint simptome similare schizofreniei, dar nu att de severe nct s justifice un diagnostic de schizofrenie. Comportamentul expresiv, inuta i vestimentaia sunt adesea bizare, excentrice. Persoanele au o rezonan afectiv sczut, dar manifest

312

hipersensibiltate i anxietate exagerat la orice critic real sau imaginar. Relaiile cu ceilali sunt puternic perturbate, datorit afectelor inadecvate. Izolai, solitari, sociofobi, aceti pacieni sunt introvertii prin excelen, i evit compania altora, ca i implicarea n alte activiti dect cele rutiniere. Bizareriile sunt prezente att n comportament, ct i n gndire i comunicare.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. idei de relaie (dar nu idei delirante de relaie) (pacientul consider c incidente ntmpltoare au o legtur cu el n.n.), 2. credine ciudate i gndire magic, care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele culturale (superstiii, credina c are capaciti clarvztoare, telepatice, al aselea sim), 3. experiene perceptive neobinuite, inclusiv iluzii corporale, 4. gndire i vorbire ciudat (vag circumstanial, metaforic,

supraelaborat sau stereotip) 5. suspiciune sau ideaie paranoid 6. afecte inadecvate 7. aspect exterior i comportament ciudat, excentric, 8. lipsa prietenilor sau confidenilor, alii dect rude de gradul I 9. anxietate social excesiv care nu se diminueaz n medii familiare i tinde s se asocieze mai degrab cu o fric paranoid, dect cu o judecat negativ asupra sa. DSM IV, 1994

Prevalen i cauze DSM IV indic o prevalen de 3% din populaia general. Cauzele sunt predominant genetice, n relaie cu schizofrenia. Tratament. Terapia cognitiv-comportamental a fost utilizat n tratarea acestei tulburri. Primul pas l constituie identificarea cogniiilor distorsionate, n scopul de a-l nva pe pacient s-i evalueze gndurile inadecvate, s ia n considerare consecinele i s-i construiasc un sistem cognitiv mai realist. Un alt obiectiv l constituie creterea gradului de adecvare social, prin dezvoltarea unor 313

abiliti sociale, pe baza identificrii anterioare a rspunsurilor inadecvate. Se urmrete, n acelai timp, construirea unei reele sociale suportive i protective, care s favorizeze interaciunile sociale.

Tulburarea de personalitate antisocial (dissocial, ICD 10) Tulburarea de personalitate antisocial reprezint poate cea mai dramatic, cea mai fascinant, dar i cea mai de ocant tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul timpului diferite denumiri: psihopatie, n nelesul su originar sau sociopatie, dar, indiferent de denumire, nucleul su de simptome a rmas acelai. Nu ntotdeauna, de-a lungul timpului, comportamentul antisocial a fost analizat n termeni psihologici. Abia prin sec. IX, a aprut ideea c anumite tipuri de comportament criminal se pot produce n anumite condiii, care scap controlului individului, aducnd astfel n discuie factori biologici, psihologici i sociali. Crimele la care se fcea referire nu reprezentau att un act de voin, ct, mai ales rezultatul unor circumstane pe care individul nu putea s le controleze. Din acest perspectiv, persoanele care prezentau tendine antisociale persistente erau vzute ca fiind atinse de o nebunie moral, considerat, mai degrab, o tulburare a voinei, concepie care persist i astzi, dei termenul care o desemna nu mai este folosit. De aceea, persoanele care sunt capabile s-i exercite voina i s in sub control lucrurile, dar n mod contient i premeditat opteaz pentru un comportament violent sunt numii criminali i nu persoane cu tulburare antisocial. G. Ionescu definete tulburarea antisocial ca fiind un pattern persistent de sfidare i violare a normelor, regulilor i obligaiilor sociale i, implicit, a drepturilor celorlalte persoane21. Totui, doar prezena unui comportament antisocial nu este suficient pentru a diagnostica o tulburare de personalitate antisocial. Pentru a diagnostica aceast tulburare trebuie ndeplinite dou criterii eseniale. n primul rnd, comportamentul trebuie s fie de durat. Dei acest diagnostic nu este pus unei persoane sub 18 ani, criteriile diagnostice solicit identificarea unei tulburri anterioare de comportament, naintea vrstei de 16 ani, care s includ minciuni frecvente, comportament sexual precoce i agresiv, tendine de distrugere,

21

Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti, pg. 104

314

vandalism i o repetat violare a regulilor din familie, coal i societate. n al doilea rnd comportamentul antisocial prezent trebuie s se manifeste n cel puin trei direcii, printre care se numr: agresiviti repetate, comportament nesbuit, care pune n pericol pe ceilali, minciuni, lipsa remucrilor, iresponsabilitate constant, ignorarea obligaiilor financiare. Tabloul clinic include un nucleu de trsturi eseniale: sfidarea normelor, regulilor i obligaiilor sociale, insuccesul n realizarea legturilor bazate pe afeciune, aciuni impulsive, lipsa sentimentului de vinovie, incapacitatea de a nva din experianele negative. Indivizii cu personalitate antisocial sunt lipsii de contiin moral, fiind guvernai de propriile lor nevoi i interese. Ignor regulile i normele sociale, sfideaz conveniile, ncalc fr scrupule drepturile celorlali, au un sim redus al responsabilitii i datoriei. Aceast descriere nu acoper ntreaga gam a persoanelor cu comportament infracional sau criminal. Majoritatea delicvenilor, fie copii, fie aduli, manifest un oarecare interes pentru alte persoane (membrii ai familiei, prieteni) i respect anumite reguli, fie ele doar norme care guverneaz grupul cruia i aparin. Uneori, aceste grupuri au un cod etic propriu, n care respectul pentru ierarhie i pentru tovarul de grup este prioritar. Spre deosebire de aceste persoane, personalitile antisociale nu manifest interes, afeciune sau respect pentru nimeni, nu resimt mil sau compasiune, iar n forme extreme pot manifest o mare duritate, care i face s svreasc acte crude, dureroase sau degradante, exprimnd uneori plcerea de a provoca suferin altora. Aceast incapacitate de a resimi afeciune, asociat cu egoism i nepsare, afecteaz toate segmentele relaionale. Cstoriile sunt marcate de o total lips de preocupare pentru partener, de violene fizice i sfresc adesea prin separare, divor sau chiar crim. Nici copiii nu beneficiaz de un tratament difereniat. Personalitile antisociale pot deveni prini neadecvai, uneori etichetai drept incontieni, care i neglijeaz sau i maltrateaz copiii. Comportamentul este dominat de iritabilitate, impulsivitate, agresivitate, conducnd la stri conflictuale repetate, schimbri frecvente ale locurilor de 315

munc, frecvente concedieri, abandonarea familiei, acumularea unor datorii sau cheltuieli exagerate din banii familiei sau ai firmei unde lucreaz i izbucniri violente repetate la cea mai mic incitare sau contrariere. Persoanele au o sczut toleran la frustraie i o reactivitate crescut, manifestat prin violen. nclcarea normelor, a legilor i violarea drepturilor celorlali se asociaz cu o lips a sentimentului de culpabilitate i a remucrilor i cu o incapacitate de a nva din experienele negative sau din sanciunile primite, ceea ce crete probabilitatea repetrii actelor indezirabile. i totui, atunci cnd sunt prini, manifest o incredibil capacitate de persuasiune, mimnd cina i remucarea i promitnd o ndreptare, nct scap adesea de pedeaps i li se acord o ans de reabilitare, pe care nu o valorific niciodat. Aceti indivizi sunt adesea agreabili, atractivi, volubili i folosesc aceste caliti n scopurile de manipulare. Minciuna, frnicia i ipocrizia constituie arme importante n urmrirea intereselor personale.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. Nerespectarea normelor legale i a regulilor de comportament legal, realizarea unor repetate acte infracionale 2. Prefctorie asociat cu minciuni repetate, utilizare de pseudonime sau nelarea altora pentru interesul propriu; 3. Impulsivitate sau incapacitatea de a-i anticipa aciunile (i consecinele lor n.n.) 4. iritabilitate i agresivitate, indicat de numeroase violene fizice i atacuri 5. indiferen fa de securitatea sa sau a altora 6. iresponsabilitate constant, indicat de eecuri repetate n

meninerea unui los de munc sau achitarea obligaiilor financiare; 7. lips de remucri, indicat de indiferen fa de actul de a fi rnit, nelat sau furat pe cineva. DSM IV, 1994

Prevalen i cauze Prevalena tulburrii de personalitate este de 3-4% din populaia general, 316

15% n spitalele de psihiatrie, 30% n clinicile de dezalcolizare (DSM IV) i 75% n penitenciare (Ionescu, 1997). Sub aspect etiologic, aceast tulburare pare a avea un determinism multicauzal. Factorii genetici au fost incriminai timp ndelungat, dar este dificil de discriminat ntre influenele genetice i cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca i studiile pe copii adoptai confirm o influen a factorilor genetici n dezvoltarea acestei condiii medicale. Totui, se consider c aceti factori interfereaz cu condiiile de mediu i, n special, cu dezvoltarea unor relaii sociale pozitive n copilrie. Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice. Studii experimentale demonstreaz un nivel sczut de anxietate n situaii de disconfort psihic sau n faa unor msuri punitive poteniale. Experimentatorii au testat, pe un grup de persoane cu tendine antisociale, aflate n nchisoare, rspunsul galvanic n condiii de stres. Reaciile prsoanelor antisociale la oc au fost sensibil mai mici dect a celor din grupul de control. Aceste cercetri au condus la concluzia c acei indivizi au un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu rspund normal la ameninarea pericolului, care i determin pe ali oameni s nu comit acte antisociale. Totui, interpretarea acestor date trebuie fcut cu pruden, deoarece este posibil ca persoana antisocial s aib capacitatea de a manipula rspunsurile i situaia, pentru a acredita o anumit imagine. Influene ale familiei i ale contextului social. Pentru c persoanele cu tulburare antisocial par a nu fi internalizat normele i standardele morale ale societii, este firesc s fie analizai agenii implicai n socializare, n special familia i contextul social. Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea contiinei morale sau a Supraeului depinde de relaia afectiv cu adultul, n perioada micii copilrii. Copiii normali interiorizeaz valorile prinilor, pentru c vor s fie ca prinii lor i se tem de pierderea dragostei familiale dac nu se comport n conformitate cu aceste valori. Un copil care nu primete dragoste de la nici un printe nu se teme c o va pierde. Copilul nu se identific cu prinii care l resping i nu interiorizeaz regulile lor. n ciuda coerenei argumentrii, cercetri ulterioare nu confirm aceast teorie, deoarece muli copii respini nu dezvolt o personalitate antisocial, ci eventual alte condiii medicale. 317

Potrivit teoriilor nvrii, comportamentul antisocial este influenat de tipurile de modele parentale i de tipul de comportament pe care acetia l recompenseaz. Un copil poate dezvolta un comportament antisocial, dac nva c prin acest comportament poate obine satisfacii fr efort, gratificaii imediate sau c pedeapsa poate fi evitat prin farmec, drglenie i cin. nvnd s evite pedeapsa printr-un comportament ipocrit, minciun i fals, copilul nu va dezvolta modaliti eficiente de rezisten la frustraie. De aici ar rezulta dou trsturi eseniale ale antisocialilor, i anume slaba toleran la frustraie i comportamentul oportunist, bazat pe manipulare prin exploatarea farmecelor personale. n plus, un copil care va fi mereu protejat de frustrare i suferin nu va avea capacitatea de a empatiza cu suferina altora. Alte modele explicative pun accentul pe disfunciile interacionale ale familiei. n unele cazuri, copii care au fost neglijai de prini sau au fost victimele unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalitii, cutnd s se rzbune pe o societate care i-a neglijat i le-a provocat suferin. O serie de cercetri indic faptul c pierderea unui printe prin abandon familial, divor sau separare (mai mult dect prin moarte sau prin spitalizare cronic) coreleaz puternic cu dezvoltarea ulterioar a unei personaliti antisociale. Explicaia ar consta nu att n pierderea unui printe, ci n climatul emoional care precede divorul sau separarea, marcat de tensiuni, certuri, agresiuni, ntr-un cuvnt de instabilitate. Concluziile sunt ntrite de faptul c un divor nu crete riscul de dezvoltare a personalitii antisociale, dac nu este precedat de certuri, dac mama este afectuoas i ncreztoare n sine, dac copilul este supravegheat iar tatl este nondeviant.

Tratament i prevenire. Att clinicienii ct i cercettorii i chiar psihoterapeuii au o atitudine destul de prudent i pesimist n ceea ce privete posibilitile de ameliorare a tulburrii de personalitate antisocial. Cele mai multe demersuri terapeutice se bazeaz pe o relaie de ncredere terapeut-pacient, ceea ce este greu de realizat n cazul tulburrii de personalitate antisocial, datorit incapacitii lor de a investi ncredere i de a se implica n mod responsabil. Totui, sunt raportate o serie de succese, utilizndu-se, de asemenea, tehnici cognitiv-comportamentale. Unul din obiective este acela de a-l ajuta pe client s 318

empatizeze i s se identifice cu alt persoan. Se recomand ns o intervenie precoce, nc din faza tulburrilor de comportament. O atenie special se aloc preveniei primare a comportamentului antisocial, pentru care se pot formula anumite recomandri precum intervenia precoce i acordarea unei atenii sporite copiilor abandonai sau neglijai. Deoarece un mediu instabil s-a dovedit a corela puternic cu un comportament antisocial, o posibilitate de prevenie este schimbarea mediului. O alt direcie ar viza intervenia precoce asupra unui copil cu antecedente de tulburare de personalitate antisocial.

Tulburarea de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate borderline este o entitate nozologic relativ vag, cu manifestri heterogene i nespecifice, care o plaseaz ntre o nevroz moderat i o psihoz sau o aseamn cu o schizofrenie latent i ambulatorie. nsi denumirea ei sugereaz o tulburare de grani. DSM IV definete tulburarea de personalitate borderline ca fiind un pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine, a afectelor i o impulsivitate accentuat22 O trstur important o constituie instabilitatea i versatilitatea relaiilor interpersonale, care sunt intense, dar foarte variabile, sub aspectul coninutului, putnd trece cu uurin de la o extrem la alta: de la dragoste la ur, de la admiraie la dispre. Afectele i dispoziia sunt instabile putnd varia cu repeziciune de la dispoziii normale la perioade de depresie sau anxietate Comportamentul este impulsiv i impredictibil, astfel nct incitaii minore sau furii nejustificate pot declana reacii incontrolabile. Comportamentul poate include furturi, tlhrii, violuri, consum exagerat de alcool i droguri. Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot tri sentimentul unei copleitoare singurti, care le creeaz discomfort i anxietate, ceea ce i mpinge la o cutare perpetuu a unei companii. Adesea resimt sentimentul unui vid
22

*** (1994) DSM IV, pg. 654

319

interior sau sentimentul unei plictiseli cronice, pe care o descriu destul de vag, cu apsarea inutilitii i zdrniciei. Pe acest fond sunt incapabili de a se bucura, nu reuesc s-i menin o relaie, fac eforturi disperate de a evita un abandon real sau imaginar. n stri de tensiune afectiv recurg la acte de autoagresiune, au un comportament masochist i frecvente gnduri de suicid. Prezint adesea o distorsiune a imaginii de sine, inclusiv a identitii de sex, descrise ca un sentiment al inautenticitii propriei persoane. Cele mai importante mecanisme de aprare identificate la pacienii borderline sunt: negarea, proiecia, scindarea i identificarea proiectiv, acestea din urm fiind considerate ca mecanisme primitive. Scindarea const n incapacitatea de a accepta n acelai timp, att triri pozitive, ct i negative. Persoana nu poate tri dect o singur emoie ntr-un anume timp. Aceast trire este opus ambivalenei. Identificarea proiectiv const n abilitatea de a proiecta aspectele indezirabile i agresive ale propriei personaliti asupra unui obiect extern, pentru a se proteja de frica de pericolul pe care-l reprezint obiectul i pe care ncearc s o controleze.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. eforturi intense de a evita un abandon real sau imaginar, 2. relaii interpersonale intense i instabile, pendulnd ntre idealizare i devalorizare, 3. distorsiuni ale identitii; imagine de sine instabil, 4. impulsivitate n cel puin dou arii potenial periculoase pentru persoan, 5. comportament suicidiar recurent, comportament de automutilare, 6. instabilitate afectiv datorat unei marcate reactiviti emoionale, 7. senzaie cronic de plictiseal, 8. furii necontrolate; dificultate de a controla mnia, 9. ideaie paranoid sau simptome disociative tranziente, legate de stres.. DSM IV, 1994

320

Prevalen i cauze Prevalena tulburrii are valori ridicate, mai ales printre pacienii internai, ntre 1525%. n populaia general, procentul este controversat, fiind plasat ntre 1-4%. n ceea ce privete cauzele, au fost formulate mai multe supoziii. Factorii biologici au fost incriminai, n asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie, pe baza constatrii c tulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienilor schizofrenici. Investigaiile au relevat, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice, asemntoare celor din depresia sever, cum ar fi: reducerea perioadei de laten REM, reducerea timpului de somn total i frecvente ntreruperi ale continuitii somnului. Sunt discutate i anumite disfuncii biochimice, n special deficiene n metabolismul central al serotoninei. Sub aspect psihologic, teoreticienii consider c tulburarea de personalitate de tip borderline poate fi rezultatul unei relaii nesatisfctoare printe-copil, n care copilul nu experimenteaz o normal separare de mam, n cursul dezvoltrii sale. n aceast situaie, prinii i copiii mprtesc triri negative, fiind dominai de un sentiment mutual de vinovie. O alt posibil cauz ar fi o traum trit la un anumit stagiu de dezvoltare, n general n jurul vrstei de 18 luni, care slbete capacitatea Ego-ului de a gestiona realitatea. A treia teorie formuleaz ipoteza c persoana triete o nesatisfcut nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificultilor de a stabili o relaie dual, persoana se va simi decepionat i va tri sentimente de furie, frica de a nu fi abandonat, depresie. Un model actual i comprehensiv este modelul biosocial, formulat de Marsha Linehan, care postuleaz c tulburarea include att cauze genetice ct i experiene psihologice. Persoana care prezint tulburarea de personalitate de tip borderline are o vulnerabilitate biologic, ceea ce o face mai sensibil la evenimente negative. Cnd aceast persoan ntlnete un mediu invalidant, n care exist mult stres i puin suport, ncepe s manifeste semnele tulburrii. Tratament. Dei muli specialiti consider c tulburarea de personalitate de tip borderline este foarte dificil de tratat, totui exist tentative, unele dintre ele 321

raportnd succese remarcabile. O form recent de terapie este aa numita terapie comportamental dialectic, care include psihoterapie individual sptmnal i terapii de grup. Terapia se bazeaz pe modelul deficitului de abiliti motivaionale, care sugereaz c persoanele cu tulburare de personalitate de tip borderline nu dispun de abiliti interpersonale, de autoreglare i de control i toleran la stres. Terapia individual se focalizeaz pe dezvoltarea acestor abiliti i pe problemele motivaionale. Sesiunile de grup urmresc dezvoltarea unor abiliti comportamentale, dar i o perspectiv psihoeducaional, prin care terapeutul ofer informaii sistematice privind strategii i alternative pentru ameliorarea controlului asupra

comportamentului. n unele situaii se utilizeaz nc un demers psihanalitic focalizat pe transferul reaciilor incontiente ale pacientului asupra terapeutului, n scopul de a favoriza contientizarea conflictelor i controlul comportamentului impulsiv.

Tulburarea de personalitate histrionic

Tulburarea de personalitate histrionic a fost ilustrat de P. Janet, care s-a concentrat asupra conduitei demonstrative i a nevoii afective a histrionicului i de S. Freud, preocupat, n special, de erotizarea conflictual a figurilor parentale, altfel spus de investiia erotic a copilului n printele de sex opus. Trebuie menionat c multe persoane normaleprezint o serie de trsturi accentuate de personalitate, de factur histrionic, care nu justific un diagnostic de tulburare de personalitate i care nu interfereaz semnificativ cu funcionarea individual i social a persoanei. Este vorba de persoane simpatice, agreabile, care vorbesc cu uurin n public, i exprim cu uurin emoiile (plng, rd cu uurin), dar aceste emoii sunt pasagere. n contextul tulburrii de personalitate histrionic toate aceste trsturi sunt exagerate i se articuleaz n jurul unui nucleu de trsturi, care cuprinde: o marcat tendin de autodramatizare, o mare sete de noutate, senzaional i distracie i o abordare egocentric n raport cu ceilali. O definiie operaional a tulburrii de personalitate histrionic pune accentul pe extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate

322

dispoziional i conduit demonstrativ de rol.23 Persoana dramatizeaz n mod exagerat, pare inautentic, ca i cum ar juca un rol, vrea s polarizeze atenia n orice mod. Histronicul tinde cu orice pre s se plaseze n centrul grupului social, dorete s polarizeze atenia celorlali, fie prin aspectul vestimentar, fie prin comportament, limbaj, intonaie, degtic, coninutul afirmaiilor sau prin emoiile exprimate. P. Pichot afirma ns c istericul nu joac teatru, nu procedeaz n manier teatral, ci este astfel structurat psihologic nct se manifest teatral, este un actor nnscut. n anturaj vorbete tare, gesticuleaz, epateaz, cu gustul de a produce surprize celorlali, eventual de a oca i pentru asta recurge la manifestri dramatice spectaculoase. Se poate observa n comportamentul histrionicului o oarecare gradaie de la manifestri comportamentale (vorbete mult i repede) pn la elemente de imaginaie (prezint lucrurile mai nuanat, mai nflorit). Fiind adesea demascat de fapte, el este privit cu rezerv de ceilali i acreditat negativ. Persoana manifest o versatilitate i o labilitate dispoziional, trecnd cu mare uurin de la o stare la opusul ei. Pe acest fond manifest o mare permeabilitate afectiv, mprumutnd starea afectiv a grupului, ceea ce se numete poinchilotimie. Este capabil s ntre vesel ntr-un grup, unde domin o atmosfer trist, justificat de un eveniment negativ i s nceap s plng aproape instantaneu. Acumularea de afecte i permeabilitatea afectiv provoac o cretere a tensiunii emoionale, care se poate descrca n mod spontan i dezordonat, sub forma unor izbucniri de furie, a unui plns spasmodic, a unui rs n hohote sau a unor accese de reprouri i acuze. Egocentrismul su este mult

exagerat, fiind lipsit de consideraie pentru ceilali i preocupat doar de propriile interese i plceri. Din acest motiv, comportamentul su este manipulativ, orientat spre satisfacerea propriilor interese i spre dominarea afectiv a partenerului. Nu suport amnarea gratificaiilor. Revendic, se victimizeaz, amenin, plnge, totul pentru a primi ceea ce dorete, cnd dorete i n ce fel dorete. Aceast capacitatea de a-i exterioriza cu uurin emoiile se asociaz cu o mare capacitate de autoamgire, continund s cread c are dreptate atunci cnd toat lumea s-a convins de contrariu. Persoana histrionic este capabil s susin cu nonalan minciuni elaborate, chiar i dup ce au fost descoperite.
23

Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti, pg. 125

323

ntr-o permanent cutare a noului, a senzaionalului, cu un entuziasm de scurt durat, histrionicul se plictisete rapid, suport greu obinuina i rutina existenei cotidiene. Persoana este frivol, superficial, solicitnd celorlali s-i indeplineasc dorinele, prin antaj emoional, scene de furie, ameninri cu suicidul sau tentative de suicid, totul n scpul de a-i satisface nevoile i de a beneficia de atenia celolali. Frivolitatea i pune amprenta i pe conduita n relaiile interpersonale, care este seductoare, provocatoare, uneori vulgar, dar ntotdeauna strident. Acesta este motivul pentru care relaiile interpersonale sunt meninute cu dificultate, iar relaiile intime sunt inconsistente, pasagere, superficiale. Viaa sexual este, de asemenea, afectat.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. se simte inconfortabil atunci cnd nu este n centrul ateniei 2. interaciunile cu ceilali sunt adesea caracterizate de un inadecvat comportament seductor sau provocator 3. i exprim cu mare uurin emoiile 4. se folosete de aspectul fizic pentru a trage atenia asupra sa 5. are un stil de limbaj excesiv de preios i bogat n detalii 6. autodramatizare, teatralism i o exagerat exprimare a emoiilor 7. sugestionabil, uor influenabil de alii i de circumstane 8. consider relaiile ca fiind mult mai intime dect sunt n realitate DSM IV, 1994

Prevalen i cauze Conform DSM IV prevalena tulburrii reprezint 2 3% din populaia general i 10 15% din populaia spitalelor i a centrelor de sntate mintal. n ceea ce privete cauzele se atest o influen genetic, trsturile histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare histrionic, dect n populaia general. Multe teorii privind cauzele tulburrii de personalitate histrionic au la baz concepiile psihanalitice. Primele teorii considerau c hipersexualitatea persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei i anxietii

324

castrrii la brbai. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat c trstura cheie a tulburrii de personalitate histrionic este o extrem nevoie de dependen, care s-ar datora fixaiei n stadiul oral de dezvoltare a personalitii, datorit nesatisfacerii trebuinelor fundamentale din acest stadiu. Teorii mai recente au pus accentul pe nvrile timpurii, sugernd c tendinele histrionice s-ar datora unor ntriri inconsistente din partea prinilor, ceea ce face ca, la vrsta adult, persoana s solicite atenie din partea altora. Tratament Se consider c n tulburarea de personalitate histrionic psihoterapia reprezint tratamentul de elecie. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamic, cu precizarea c pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor i conflictelor sale de natur sexual, ceea ce creaz pericolul unor transferuri greu de controlat i a creerii unei dependene de psihoterapeut. Mai recent, s-a recomandat o terapie interpersonal, asociat cu o analiz structural a comportamentului social, cu accent pe stilul defensiv i nevoia de dependen interpersonal a pacientului.

Tulburarea de personalitate narcisic

Tulburarea de personalitate narcisic este caracterizat printr-un sentiment exagerat al propriei importane i o cvasi-total lips de empatie. Etimologia termenului este foarte sugestiv. El provine din mitologie, cu referire la Narcis, care era expresia dragostei de sine i a auto-admiraiei. Este preluat n psihopatologie de Freud, care i confer semnificaie clinic, accentund pe trsturile cheie ale acestei tulburri: autostima i Ego-ul ideal. Comportamentul narcisicului este marcat de grandoare i de o autoevaluare exagerat i nerealist a calitilor i aciunilor proprii, care sunt apreciate ca excepionale, unice, fapt ce trebuie recunoscut ca atare de ctre ceilali. Aceste caliti sunt intens invocate, cu o total lips de modestie i decen, n scopul de a obine, titluri, demniti, o poziie social nalt. n cazuri extreme i mai ales n urma unor succese reale, personalitatea narcisic poate dezvolta fantezii de mrire, putere sau bogie. n general, persoana utilizeaz standarde mai sczute n evaluarea propriei

325

persoane, dect cele folosite pentru evaluarea altora, care nu se ridic la nivelul su i care sunt tratai cu dispre i arogan. Insistm asupra caracterului patologic al acestei devalorizri a celorlali, deoarece, aa cum afirma G. Ionescu, oamenii autentic nzestrai i valoroi nu sunt neaparat (sau deloc n.n) infatuai, emfatici i orgolioi24 Pe fond, totui, personalitatea narcisic prezint o stim de sine fragil i o team profund de eec. (Seligman, 2001, pg.400) Acestor oameni pare s le lipseasc abilitatea de a recunoate i nelege ce simt ceilali. Supraestimndu-i calitile, opiniile i punctele de vedere, implicit le devalorizeaz pe ale celorlali. Ei consider c ceilali le sunt datori, fr ca acest fapt s presupun asumarea reciproc a unor responsabiliti. n consecin i vor exploata i manipula pe ceilali, dar vor fi foarte indulgeni cu propriile dorine. Capacitile empatice reduse i fac insensibili fa de problemele, nevoile sau tririle celorlali. n mod relativ firesc, preocuparea aproape exclusiv pentru sine perturb relaiile interpersonale.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. un sentiment grandios de auto-importan 2. fantezii privind succesul, puterea strlucirea, frumuseea sau dragostea ideal, 3. credina c este special i unic i c nu poate fi neles sau nu se poate asocia dect cu alte persoane speciale i cu status nalt 4. solicit o excesiv admiraie din partea celorlali 5. are expectane nerezonabile privind un tratament special sau a ndepliniri expectanelor sale de ctre ceilali 6. exte exploatativ i manipulator n relaiile interpersonale 7. lips de empatie 8. este adesea invidios pe alii sau crede c ceilali l invidiaz 9. comportament i atitudine arogant DSM IV, 1994

24

Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti, pg. 134

326

Prevalen i cauze Tulburarea de personalitate narcisic reprezint aprox. 1% din populaia general (DSM IV, pg.660) i 2-16% din ansamblul populaiei clinice (Ionescu, 1997, pg. 133). Dei n ceea ce privete cauzele se poate evidenia o influen genetic, totui, mai relevant pare a fi un pattern educaional neadecvat, n sensul stimulrii construciei unei imagini de sine inflaioniste. Unii teoreticieni sugereaz c expectaiile nerealiste i lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor relaii empatice cu prinii, de unde rezult un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care este vulnerabil n special la gnduri i triri legate de o stim de sine sczut i de devalorizare i care genereaz un comportament compensator. Tratament. Abordarea terapeutic este deosebit de dificil, datorit caracterului inflexibil al trsturilor narcisice, ceea ce sugereaz o abordare profund i restructurant a personalitii, respectiv psihanaliza.

Tulburarea de personalitate evitant (anxioas, ICD 10) n legtur cu acest tulburare exist o oarecare diferen ntre cele dou sisteme de clasificare. DSM IV o numete tulburare de personalitate evitant, cu accent pe manifestrile clinice, simptomul central fiind comportamentul evitant, n timp de ICD 10 o numete tulburare anxioas, cu accent pe etiopatogenie, anxietatea fiind la baza tuturor manifestrilor clinice. DSM IV definete tulburarea de personalitate evitant ca fiind un pattern pervaziv de inhibiie social, cu sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la evaluare negativ, care se instituie la nceputul vieii adulte. (DSM IV, pg.664) Dei simptomatologia devine evident n prima tineree, se pot semnala o serie de caracteristici ale personalitii premorbide, exprimate prin timiditate persistent i rezerv n contactele i comunicarea cu ceilali. Persoanele cu tulburare de personalitate evitant sunt stnjenite n societate, temndu-se de critici sau dezaprobare, sunt prudente i rezervate n stabilirea contactelor sociale, nu agreeaz ntlnirile cu persoane necunoscute i se tem de neprevzut. Teama de critic poate fi i expresia unei exigene sporite fa de propria persoan, dar i a stimei de sine sczute. 327

n general, evit obligaiile sociale ca i noile responsabiliti profesionale, dar nu pentru c ar fi interiorizai i pasivi, ci pentru c sunt nelinitii, temtori, dornici s acioneze, dar lipsii de curajul de a iniia o aciune i au tendina de a-i subestima calitile i abilitile. Datorit nesiguranei de sine au dificulti n deliberare, decizie i angajare i au tendina de a supraevalua riscurile, eecurile i pericolele, a cror consecin este comportamentul evitant. Spre deosebire de schizoizi, care eueaz n relaiile interpersonale datorit rcelii afective i a lipsei de motivaie, anxioii sunt persoane calde, afectuoase, care doresc acceptare i simpatie, doresc relaii sociale, dar nu au abilitatea de a le crea.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. evit activiti ocupaionale, care implic contacte interpersonale semnificative, datorit fricii de critic, dezaprobare sau rejecie, 2. dificulti de relaionare cu alte persoane dect cele cunoscute, 3. manifest reinere n relaiile intime, datorit fricii de a nu se face de ruine sau a fi ridiculizat, 4. se teme s nu fie criticat sau respins n situaii sociale, 5. inhibat n situaii interpersonale noi datorit sentimentului de inadecvare 6. se vede pe sine ca fiind inferior social, nesemnificativ sau inferior altora 7. este excesiv de prudent n asumarea unor riscuri sau n angajarea n orice nou activitate, de teama de a nu ncurca lucrurile DSM IV, 1994

Prevalen i cauze Datele privind prevalena tulburrii sunt relativ incerte, fie estimndu-se o plaj mare, de 1-10%, fie limitndu-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuie relativ echilibrat n funcie de sex. Cu privire la cauze s-a sugerat c tulburare de personalitate evitant ar avea la baz diferene biologice n ceea ce privete temperamentul. Riscul cel mai ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca i la emoiile negative legate de contexte sociale. Cnd aceast vulnerabilitate se asociaz cu un 328

mediu nesuportiv, individul dezvolt o stim de sine sczut i strategii de evitare a stresului generat de interaciunile sociale. Tratament Tratamentul psihoterapeutic al tulburrii de personalitate evitant, ca i n cazul fobiilor sociale, implic strategii comportamentale i cognitive. Expunerea gradat la situaii sociale anxiogene i dezvoltarea unor abiliti sociale i socio-comunicaionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesar antrenarea persoanei n exprimarea ct mai deschis i asertiv a opiniilor i dorinelor. Condiia unei psihoterapii eficiente este ns construcia prealabil a unei relaii terapeutice, bazat pe respect i ncredere, datorit nencrederii i tendinei evitante i circumspecte a clientului. Este recomandat, de asemenea, terapia de grup, care ocazioneaz clientului o mai bun nelegere a sensibilitii i fragilitii imaginii de sine i i permite s beneficieze de suportul grupului n dezvoltarea iniiativelor sociale.

Tulburarea de personalitate dependent Tulburarea de personalitate dependent se caracterizeaz prin incapacitatea persoanei de a lua decizii majore, de a iniia aciuni, de a-i asuma responsabilitatea asupra propriei viei. Nucleul dominant de simptome implic stim de sine redus, nencredere n forele proprii, nevoie excesiv de ocrotire i ngrijire, incapacitatea de a lua decizii n problemele curente i tendina de a acorda altuia girul propriilor responsabiliti.25 Individul se supune adesea deciziilor prinilor sau prietenilor n ceea ce privete viaa pe care ar trebui s o duc, profesia pe care ar trebui s o aleag sau cstoria pe care ar trebui s o ncheie. Nevoile lor se subordoneaz nevoilor celor de care sunt dependeni. Unii dintre pacieni se supun adesea unor enorme abuzuri, de teama de a nu fi prsii, abandonai. Tocmai de aceea, cnd rmn singuri, chiar i pentru perioade scurte de timp, resimt o intens suferin i nefericire Activitatea cotidian sau cea profesional sunt afectate de incapacitatea de

25

Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti, pg. 146

329

a lua decizii, uneori mrunte, de reducerea pn la anulare a iniiativelor, de tendina de a evita orice responsabilitate. Sunt adesea buni executani, pentru c ndeplinesc cu rigoare tot ce le cere persoana de care sunt dependeni. Trstura dominant este o stim de sine sczut, cu tendina de subevaluare a calitilor i disponibilitilor, a opiniilor i dorinelor, pe care le sacrific din nevoia de a fi acceptai de persoana creia i se supune. Aceast persoan este adesea cutat i asaltat de dependent i sufocat cu dovezi de loialitate, cu bunvoin exagerat, cu sacrificii i druire de sine, pentru a obine atenia i protecia. Odat ce persoana de care se poate ataa a fost identificat, dependentul i limiteaz drastic relaiile interpersonale, pe care nu le mai consider necesare. Dac este nesusinut, persoana dependent poate decade la o condiie social joas.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. dificulti n luarea deciziilor fr sfaturi sau asigurri din partea altora, 2. nevoia ca altul s-i asume responsabiliti n multe domenii ale existenei sale, 3. dificulti de exprimare a dezaprobrii fa de alii, de frica de a nu-i pierde suportul i aprobarea, 4. dificulti n a iniia proiecte sau n a duce lucrurile la bun sfrit, datorit lipsei de ncredere n judecata i n abilitile proprii, mai mult dect din lips de motivaie sau energie, 5. sacrificii excesive pentru a obine suportul din partea altora, pn la asumarea voluntar a unor lucruri neplcute, 6. fric sau nefericire cnd rmne singur, de teama c nu va fi n stare s se autongrijeasc, 7. caut urgent o nou relaie, ca surs de protecie, atunci cnd o relaie anterioar s-a sfrit, 8. frica nerealist de a nu fi prsit DSM IV, 1994

Prevalen i cauze 330

Prevalena tulburrii este estimat ca nalt, dei nu este pe deplin confirmat. Tulburarea este mai frecvent la femei dect la brbai. Tulburarea pare a avea la origine un comportament parental fie hiperprotector, fie hiperautoritar. Pruinii hiperprotectori ncurajeaz dependena copiilor, iar, pe de alt parte, un comportamet conformist i excesiv de supus poate fi adoptat pentru a obine atenia i bunvoina prinilor, eventual autoritari. Tratament. Abordarea terapeutic este necesar atunci cnd dependena este att de puternic nct devine dezadaptativ. Psihoterapia individual are drept scop clarificarea relaiei de dependen i ncurajarea pacientului de a-i asuma responsabiliti, de a-i comunica ideile i emoiile. Psihoterapia de grup s-a dovedit, de asemenea, eficient.

Tulburarea de personalitate obsesiv -compulsiv (anancast) Multe persoane normale prezint o serie de trsturi obsesionale, care n contextul personalitii lor au o not pozitiv. Aceste persoane au o dispoziie stabil i inspir ncredere, sunt serioase, precise i punctuale. Uneori ns, dovedesc o lips de mobilitate emoional, asociat cu lipsa simului umorului. i fixeaz standarde nalte, respect normele sociale, respect munca i persevereaz n activitate i n ndeplinirea obligaiilor, n ciuda oricror dificulti. Uneori standardele i regulile sunt relativ inflexibile, iar persoana manifest un comportament conservator. n tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv aceste trsturi evolueaz spre forme extreme. Aceast tulburare se definete prin ordine, rigoare, meticulozitate, perseveren i profesionalism. Ea se instituie n adolescen i nsoete persoana pe tot parcursul vieii. O caracteristic important a persoanelor cu tulburare compulsiv este valorizarea maxim a regulilor i ordinelor, att n mediul familial ct i n cel profesional. Cea mai mare parte a existenei lor este ocupat de detalii, lucru care-i face s piard esentialul i s nu-i finalizeze proiectele. Rar sunt satisfcui de un lucru fcut de ei, sunt profesioniti i militani. Continciozitatea, scrupulozitatea, inflexibilitatea nu sunt doar norme de conduit, ci principii de existen. Adesea poate converti seriozitatea n munc 331

ntr-un perfecionism inhibant, transformnd munca ntr-o povar, cu o preocupare excesiv pentru detalii. Standarde morale sunt exacerbate pn la teama culpabilizant de a nu grei Indecizia este o alt trstur important. Persoanelor le este dificil s cntreasc avantajele i dezavantajele unei situaii, ezit ndelung, se tem s nu fac greeli, iar dup ce au luat o decizie se tem ca aceasta s nu fie cea corect. Aceste persoane pot avea dificulti relaionale deoarece sunt exigeni fa de ceilali, avnd tendina de a le impune acestora propriile standarde sau stiluri de via. Uneori manifest o atitudine critic excesiv, moralizatoare, dar, n acelai timp, sunt deosebii de sensibili la critic i preocupai n mod excesiv de prerile altora. O trstur important este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de adaptare la situaii noi. Manifest o team de schimbare a locului de munc, a stilului de via, a profesiei, a locuinei. Pentru personalitatea obsesivcompulsiv rutina este echivalent cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este un conservator convins i un adept al stabilitii. Comunicarea acestor persoane este concret, necesar i real. Nu este capabil s manifeste sentimente tandre, s exprime emoii, ci este fcut pentru a arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mnie i ostilitate. Relaiile cu alte persoane sunt reduse, reducndu-se uneori la probleme strict necesare. Studiile au artat c tulburarea compulsiv de personalitate este de dou ori mai frecvent la brba dect la femei.

DSM IV identific urmtoarele trsturi distinctive, cu valoare diagnostic: 1. preocupare excesiv pentru detalii, reguli, ordine, organizare i programare pn la pierderea din vedere a scopului major al activitii, 2. perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinii, (incapabil de a finaliza un proiect pentru c standardele sale stricte nu sunt atinse) 3. excesiv de devotat muncii i producivitii pn la excluderea oricrei activiti de relaxare i a relaiilor de prietenie, 4. supraconstiincios, scrupulos i inflexibil n ceea ce privete moralitatea, etica sau valorile,

332

5. incapabil s arunce obiecte nefolositoare, chiar i atunci cnd acestea nu au valoare sentimental, 6. incapabil s delege sarcini sau s lucreze mpreun cu altcineva, dect cu condiia ca acetia s respecte ntru totul maniera sa de a face lucrurile, 7. adopt un stil strict de economii, att pentru sine ct i pentru ceilali; banii sunt necesari pentru zile negre, 8. rigiditate i ncpnare DSM IV, 1994

Prevalen i cauze Conform DSM IV, prevalena este de 1% n populaia general i 3-10% n centrele de sntate. Influena ereditar este demonstrat de frecvena mai mare a personalitii obsesiv-compulsive la persoanele cu antecedeni obsesivo-fobici. Teoria psihanalitic a ncercat s acrediteze ideea c tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv s-ar datora stagnrii n stadiul anal al dezvoltrii psihosexuale, de unde deriv i termenul de anancast. Ali teoreticieni consider c tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv pentru cea mai mic greal a copilului. Prinii sunt considerai ca fiind distani din punct de vedere emoional, rigizi i cu expectaii i cerine nalte fa de copii. Pentru a evita pedeapsa copilul ncearc s respecte strict regulile i s menin ordinea. Tratament Psihoterapia reprezint opiunea cea mai eficient. Psihoterapia experienialist, centrat pe client d rezultate pozitive, dei pariale. Demersurile cognitivist s-au dovedit utile, fiind focalizate pe cogniiile disfuncionale, repertoriul restrns de comportamente, afectele negative, problemele legate de relaiile interpersonale i identitate. Rspunsul pacienilor la terapie suportiv este, de asemenea, favorabil. O serie de cercetri au artat c pacienii cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv rmn n terapie mai mult timp dect personalitile anxioase 333

i nregistreaz ameliorri mai semnificative, probabil datorit motivaiei pentru respectarea regulilor i conformarea la expectaiile sociale.

Tulburarea de personalitate emoional-instabil

Aceast categorie nozografic, descris pentru prima dat de Kraepelin, este pstrat nc n ICD 10, fiind definit printr-o tendin marcat de a aciona impulsiv, fr a lua n considerare consecinele i prin instabilitate afectiv. (ICD 10, 1998, pg.245) Trasturile emoional- instabil sunt frecvente n perioada copilriei i adolescenei, dar, la majoritatea oamenilor, dispar pe msura constituirii i stabilizrii personalitii. Atunci cnd acestea persist la vrsta adultului tnr, fiind exprimate prin izbucniri spontane n urma unor incitaii minore din ambian, prin adevrate explozii comportamentale, atunci cnd subiectul este contrariat, n condiiile ignorrii sau minimalizrii consecinelor negative, ele ar putea justifica un diagnostic de tulburare de personalitate emoional-instabil. O not caracteristic ar fi faptul persoana contientizeaz retrospectiv, n mod realist i critic, calitatea actelor sale i acioneaz n consecin, scuzndu-se sau regretnd faptele comise. Prevalen i cauze Prevalena nu este cunoscut. Factorii genetici sunt implicai n tulburarea impulsiv, dar i consumul de alcool sau droguri. Tratament Psihoterapia este tratamentul de elecie. Se pot utiliza tehnici cognitive, dar i comportamentale pentru nvarea amnrii reaciilor impulsive

Concluzii Tulburrile de personalitate sunt rezultatul manifestrii unor trsturi ale personalitii, care interfereaz cu buna funcionare a individului i genereaz efecte mai mult sau mai puin dezadaptative. Deoarece ele i au originea n copilrie i adolescen, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durat, punndu-i amprenta asupra stilului de via al individului i a modalitilor de a nfrunta

334

stresul i situaiile cotidiene. Etiologie este n general policauzal. Studiile pe gemeni, ca i anamneza demonstreaz o influena genetic incontestabil. Tipurile constituionale au fost asociate cu anumite structuri de personalitate. Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribuie interesant, punnd accentul pe evenimentele din primii 5 ani de via. Eecul n parcurgerea anumitor stadii d natere la o tulburare. Freud identific chiar anumite tipuri de caracter: oral - pasiv, dependent, nclinat spre consumuri excesive anal - precis, punctual obsesional - rigid, dominat de superego narcisic - agresiv, autosuficient Factorii de mediu acutizeaz, accentueaz trsturile constituionale, n interaciune cu factorii genetici. Factorii educaionali au, la rndul lor, un rol important prin acceptarea sau gratificarea unui anumit comportament, prin furnizarea unor modele, prin exprimarea unor cerine. Tulburrile de personalitate sunt n general dificil de tratat. Problemele sunt de durat i adnc implantate n structura personalitii. Spre deosebire de orice alt tulburare psihic, n cazul tulburrilor de personalitate nu exist o stare de sntate anterioar la care pacientul ar trebui s se ntoarc. Prin urmare, orice demers terapeutic ar fi folosit, acesta ncearc s-l ajute pe individ s fie altfel de cum este el. Din acest motiv, acceptarea responsabilitii, o condiie esenial a oricrei terapii, este drastic limitat. Pe de alt parte, pacienii cu tulburri de personalitate prezint disfuncii majore n ceea ce privete sentimentul propriului Eu i al unei sntoase funcionri a Eului, ceea ce reduce capacitatea de a lucra n colaborare, capacitatea de a avea sentimentul continuitii eului i a relaiei terapeutice, ca i abilitatea de evaluare obiectiv a realitii, ingrediente necesare ale oricrei terapii. Acesta este motivul pentru care o lung perioad de timp eforturile terapeutice n tratarea tulburrilor de personalitate au fost descurajate. Creterea frecvenei tulburrilor de personalitate au stimulat eforturile de abordare a acestora att de ctre psihanaliti, ct i de ctre terapeuii cognitiviti i comportamentaliti. Psihanalitii s-au orientat spre restructurarea Eului, rezultat n urma unor 335

experiene negative n copilrie, prin confruntarea pacienilor cu mecanismele lor de aprare dezadaptative, prin explorarea afectelor i nelegerea experienelor emoionale ale pacientului i prin interpretarea legturii ntre evenimentele actuale i experienele anterioare ale acestuia. Terapia cognitiv comportamental a ncercat identificarea schemelor dezadaptative i nelegerea credinelor care contribuie la relaionarea

disfuncional a pacientului, pentru ca apoi s utilizeze tehnici de restructurare cognitiv i de evaluare sistematic a comportamentului.

S ne reamintim 1. Argumenta i statutul controversat al tulburrilor de personalitate in psihiatrie 2. Analizati comparativ valoarea si limitele abordrii categoriale si a abordrii dimensionale in clasificarea tulburrilor de personalitate 3. Descrie i diversele criterii de clasificare a tulburrilor de personalitate 4. Descrie i nucleul de simptome al tulburrii paranoide si argumenta i principalele dificult i n abordarea terapeutic 5. Argumenta i impactul suspiciunii rela iilor interpersonale i nencrederii paranoide asupra

i asupra rela iei terapeutice

6. Descrie i nucleul de simptome al tulburrii de personalitate schizoide si argumenta i influen ele asupra rela iilor interpersonale 7. Preciza i principalele obiective asupra crora ar trebui s se concentrezepsihoterapia n tulburarea de personalitate schizoid 8. Diferen ia i tulburarea de personalitate schizotipal de schizofrenie 9. Descrie i nucleul de simptome al tulburrii de personalitate antisociale si diferen ia i aceast tulburarea de alte patternuri comportamentale infrac ionale 10. Selecta i din emisiunile TV de tiri sau dein cele care prezint diverse

situa ii infrac ionale cazuri care s ilustreze un comportament antisocial. Argumenta i ncadrarea cazurilor n tulburarea de personalitate antisocial 11. Prezenta i principalele ipoteze privind etiologia tulburrii de personalitate antisociale si principalele obiective ale abordrii terapeutice 12. Descrie i nucleul de simptome al tulburrii de personalitate borderline 336 i

sugera i posibilit i de interven ie psihoterapeutic 13. Descrie i nucleul de simptome al tulburrii de personalitate histrionice si analiza i principalele supozi ii etiologice 14. Descrie i nucleul de simptome al tulburrii de personalitate narcisic si argumenta i influen ele acestora asupra rela iilor interpersonale 15. Descrie i nucleul de simptome al tulburrii de personalitate dependente i sugera i posibilit i de interven ie psihoterapeutic 16. Observa i o persoan cu trsturi de personalitate obsesionale. Realiza i un interviu si sesizati eventuale alte trsturi de aceea i natur, care se asociaz n structura personalit ii sale. Construi i un proiect de interven ie psihoterapeutic Descrie i nucleul de simptome al tulburrii de personalitate emo ional instabile i analiza i statutul ei controversat in nozografia psihiatric

Test de autoevaluare

1. Test coresponden e Pune i in coresponden tulburarea de personalitate cu descrierea ei clinic succint 1. O tulburare ce implic o manifestare exagerat a emoiilor 2. O tulburare caracterizat printr-un exagerat sentiment al propriei importane, combinat adesea cu triri de inferioritate c. Tulburarea de personalitate 3. O tulburare marcat de rceal afectiv i izolare social BORDERLINE a.Tulburarea de personalitate ANTISOCIAL b. Tulburarea de personalitate EVITANT d. Tulburarea de 4. O tulburare marcat de o excesiv personalitate DEPENDENT preocupare pentru detalii, n detrimentul spontaneitii i eficacitii e. Tulburarea de personalitate 5. O tulburare marcat de un instabil sens al propriului eu, nencredere, HISTRIONIC comportament distructiv si autodistructiv si dificulti n controlarea furiei si a altor emoii f. Tulburarea de personalitate 6. O tulburare marcat de indiferen cronic fa de drepturile celorlali si NARCISIC violarea frecvent a acestora g. Tulburarea de personalitate 7. O tulburare marcat de suspiciune n aproape toate situaiile si fa de OBSESIV COMPULSIV

337

majoritatea oamenilor. h. Tulburarea de 8. O tulburare marcat de gndire magic, comportament i vorbire ciudate, tulburri personalitate PARANOID de percepie i. Tulburarea de personalitate 9. O tulburare marcat de o extrem dependen de alii SCHIZOID j. Tulburarea de personalitate 10. O tulburare in care subiectul evit contactele sociale din cauza fricii de a nu SCHIZOTIPAL fi respins 2. Test gril Selectati rspunsul corect: 1. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la tulburrile de personalitate este adevrat? a. Prin definiie, TP i au debutul la vrsta adolescenei b. Majoritatea oamenilor diagnosticai cu o TP, ntrunesc criteriile de diagnostic pentru cel puin nc o TP c. TP sunt tratate similar cu tulburrile acute d. Deoarece TP sunt trite mai intens patologic, pacienii diagnosticai cu aceste tulburri se adreseaz medicului mai frecvent dect cei cu tulburri acute 2. Alegei rspunsul care cuprinde urmtoarea succesiune: (a) o tulburare de personalitate ciudat excentrica, (b) - o tulburare de personalitate dramatic-emotional si (c) - o tulburare de personalitate anxioas a. (a) TP schizoid; (b) TP dependent; (c) TP obsesiv-compulsiv. b. (a) TP obsesiv-compulsiv;(b) TP paranoid; (c) TP evitant. c. (a) TP paranoid; (b) TP borderline; (c) TP dependent. d. (a) TP obsesiv-compulsiv; (b) TP dependent; (c) TP schizoid 3. Care din urmtoarele aspecte este cel mai semnificativ factor pentru diagnosticarea unei tulburri de personalitate a. Persoanele resimt un intens distres datorit paternului lor comportamental b. Persoanele au fost condamnate pentru infraciuni legate de comportamentul lor. c. Tulburarea se manifest de-a lungul ntregii viei d. Persoanele au serioase probleme n a-i pstra un loc de munc 4. Care TP este caracterizat de un sentiment inflaionist i nerealist al propriei importane i o inabilitate de a privi lucrurile din perspectiva altor persoane? a. TP borderline b. TP obsesiv-compulsiv c. TP pasiv-agresiv d. TP narcisic 5. Persoanele cu TP paranoid tind: a. s devin dependente de alii. 338

b. s se angajeze n comportamente infracionale. c. s fie impulsive. d. s nu aib ncredere n alte persoane. 6. Psihanalitii consider c TP dependent rezult din fixarea n stadiul _____ al dezvoltrii, iar TP obsesiv-compulsiv rezult din fixarea n stadiul ______ a. anal; genital b. oral; anal c. falic; oral d. genital; anal 7. Toate simptomele de mai jos aparin TP schizotipal, cu excepia: a. idei delirante de relaie. b. halucinaii c. vorbire tangenial, circumstanial sau vag. d. gndire magic. 8. Care din urmtoarele afirmaii n legtur cu TP antisocial este fals? a. Persoanele cu TP antisocial au cel mai frecvent un nivel de educaie sczut b. Tendina de a se angaja n comportamente antisociale tinde s nceap n copilrie i este una din cele mai stabile caracteristici ale personalitii c. Persoanele cu TP antisocial au dificulti n controlul impulsivitii d. Persoanele cu TP antisocial tind s evite pedepsele orict de mici ar fi 9. Care din urmtoarele descrieri corespund prinilor unei persoane diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoid? a. Prinii sunt critici i intolerani fa de orice slbiciune, sugernd totui copilului faptul c este special i diferit, i fcndu-l pe acesta hipersensibil fa de evalurile celorlali, el creznd c este persecutat pentru c este diferit b. Prinii sunt duri i inconsecveni, alternnd adesea ntre indiferen, ostilitate sau violen fa de copiii lor c. Prinii se simt bine ncurajnd dependena copilului fa de ei i sancioneaz orice tentativ a copilului de a-i afirma independena d. Prinii sunt hiperindulgeni fa de copiii lor, cultivnd la acetia un sentiment de superioritate, n virtutea cruia copilul se va comporta ca i cum ar fi superior celorlali 10. Conform teoriei cognitiviste, persoanele cu tulburare de personalitate schizoid: a. au o imagine de sine sczut i evit interaciunile sociale de teama de a nu fi respini b. consider c ceilali sunt invidioi i ru intenionai ceea ce se combin cu o redus ncredere n capacitatea lor de a se apra mpotriva relelor intenii ale celor din jur, ceea ce-i face s fie suspicioi i s-i resping pe ceilali c. au avut o relaie profund distorsionat mam copil i nu au nvat niciodat s dea sau s primeasc afeciune d. sunt lipsii de cldur afectiv i sociofobi 11. TP caracterizat prin superficialitate i frivolitate, persoana solicitnd

339

celorlali s-i indeplineasc dorinele, prin antaj emoional, scene de furie, ameninri cu suicidul este: a. tulburarea de personalitate histrionic b. tulburarea de personalitate borderline. c. tulburarea de personalitate antisocial. d. tulburarea de personalitate paranoid. 12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocial au urmtoarele manifestri, cu excepia: a. Lipsa remucrilor pentru actele proprii.. b. Slab control al impulsurilor c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului d. Dificulti de inhibare a comportamentului impulsiv. 13. Care din tulburrile de personalitate este caracterizat de o lips de preocupare pentru standardele legale i morale ale societii? a. TP Antisocial b. TP Borderline c. TP Narcisic d. TP Pasiv-agresiv 14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ruinoas, care nu interacioneaz cu alte persoane. La munc este foarte retras i i este fric s vorbeasc cu cineva. Ioana poate fi diagnosticat cu: a. TP evitant. b. TP antisocial. c. TP dependent. d. TP pasiv-agresiv. 15. Un criminal n serie va fi diagnosticat cel mai probabil cu: a. TP evitant. b. TP dependent c. TP antisocial. d. TP histrionic. 16. Laura simte adesea nevoia s fie n centrul ateniei. Tot ce i se intampla ei este, dup propria marturisire, mai bine sau mai ru dect la ceilali oameni Laura pare a suferi de: a. tulburare de personalitate dependent b. tulburare de personalitate histrionic. c. tulburare de personalitate borderline. d. tulburare de personalitate schizoid. 17. Viorel are relaii tumultoase, emoii impredictibile, comportament autodistructiv i tulburri de identitate. El poate fi diagnosticat cu: a. tulburare de personalitate antisocial b. tulburare de personalitate paranoid c. tulburare de personalitate schizoid d. tulburare de personalitate borderline.

340

18. Psihanalitii consider c n tulburarea de personalitate paranoid mecanismul de aprare predominant este: a. rationalizarea. b. negarea. c. proiecia. d. formaiunea reacional. 19. n comparaie cu persoanele cu persoanele cu tulburare de personalitate evitant, cei cu tulburare de personalitate schizoid: a. nu doresc s aib relaii intime. b. doresc s aib relaii intime c. sufer adesea de tulburri dispoziionale d. sunt adesea diagnosticate cu tulburari psihice acute. 20. Un psiholog constat c rspunsurile clientului su la povestirile din TAT sunt marcate de teme de furie, emoii intense, confuzie de identitate i fric de abandon . Aceste teme corespund tulburrii de personalitate: a. Borderline b. Antisocial c. Schizotipal d. Paranoid Raspunsuri Test coresponden e a b c d e 6 10 5 9 1 f g h i j 2 4 7 3 8

Test gril 1. B 2. C 3. C 4. D 5. D 6. B 7. B 8. D 9. A 10. D

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

A C A A C B D C A A

341

Bibliografie 7. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti 8. *** (1994) DSM IV 9. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press 10. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti 11. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock Publishers, Inc. 12. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc. 13. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth Publisher, New York 14. Corey G. (1996) Case Approach to Counseling and Psychoterapy, Brooks/Cole Publishing Company 15. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris 16. Davison G.C., Neale J.M. (1996) Test Manual to acompany Abnormal Psychology an experimental clinical approach, , John Wiley & Sons, Inc. New York 17. Holdevici I. (2000) Gndirea pozitiv. Ghid practic de psihoterapie raional emotiv i cognitiv comportamental, Bucureti 18. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti 19. Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti 20. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) Therapie comportamentale et cognitive, Edition Masson, Paris 21. Sarason I., Sarason B.R. (2002) - Abnormal Psychology. The Problem of Maladaptative Behaviour, Pearson Educaion Inc. Upper Saddle River, New Zork 22. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education Company 23. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57

342

24. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia 25. Sue D., Sue D.W., Sue S. (2000) Understanding Abnormal Behaviour, 6th ed. Boston, Houghton Mifflin Company 26. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucureti 27. Tudose F. (2000) O abordarea modern a psihologiei medicale, Ed. Infomedica, Bucureti

Rezumat In opinia noastra, tulburrile de personalitate reprezint domeniul de predilectie al psihologiei, lund in considerare elementele de construc ie defectuas a personalit ii, imposibilitatea de a ncadra o tulburare de personalitate intr-un model mediacal si dificultatea de a opera cu clasificarea categorial, fiind de preferat clasificarea dimensional. Capitolul abordeaz statutul controversat al tulburrilor de personalitate, dar le dezvolt din perspectiv categorial, conform DSM IV. Este detaliat tabloul clinic al fiecarei tulburari si sunt deyvoltate diverse perspective etiologice care fundamenteaz o strategie de intervenie psihoterapeutic.

TEME PENTRU PORTOFOLIU

Tema de control 1 Sesizai n comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestri fobice (fobie simpl, fobie social sau agorafobie) e) Realizai o anamnez pentru a stabili cauzele acestor manifestri, f) Descriei pettern-ul lor de realizare g) Analizai gradul de severitate al simptomelor n funcie de intensitatea simptomelor asociate, de frecven i de gradul n care interfereaz cu funcionarea ocupaional sau social h) Construii proiectul unui demers de intervenie psihoterapeutic, de factur cognitiv - comportamental 343

Tema de control nr. 2 8. Analizai cu atenie cazul prezentat mai jos: I.C., 30 de ani, controlor de trafic este nsurat i are 3 copii. I.C. este o persoan hipersensibil, care acuz faptul c n ultima vreme resimte un stres puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a nceput s aib probleme legate de activitatea sa profesional, care l-au fsut s se simt incapabil de a mai desfura n continuare acest activitate i s se gndeasc la demisie. I.C. i povestete soiei c este incapabil s se concentreze la servici, se simte nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii i atrag atenia c greete, iar el a ajuns la concluzia c nu este potrivit acolo. Din aceast cauz este mereu agitat, nu poate s doaarm i nu mai are poft de mncare. Soia l-a sftuit s mearg la doctor, cruia I.C. i-a povestit c nu mai are pentru ce s triasc, c i chinuie pe cei din jur i mai ales pe cei dragi, c nu mai resimte nici o plcere atunci cnd iese n ora, la restaurant sau la picnicuri cu soia. El recunoate c nu mai are interes pentru viaa sexual i c nu se achit de ndatoririle sale de so i de tat. a) Identificai i clasificai simptomele prezenta la I.C. b) Formulai ntrebri care s clarifice simptomele i s completeze tabloul clinic c) Formulai ntrebri care s contribuie la diagnosticul diferenial d) Formulai supoziia diagnostic e) Identificai principalele gnduri automate f) Identificai obiectivele unei intervenii psihoterapeutice. g) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic.

Tema de control nr. 3 G. I., 37 de ani este adus la medic de soia sa, n urma unei intoxicaii alcoolice acute. Bolnavul are o istorie ndelungat de consum de alcool i aceast intoxicaie survine dup o recent cur de dezalcolizare. Bolnavul este intr-o continua micare. Nu poate sta asezat, este iritat, afirm c l deranjeaz lumina, privete mereu in jos si rsuceste in mn colul cmii. Afirm c n camer sunt insecte, 344

multe i negre care se organizeaz pentru a-l ataca. Chiar i cnd se afl pe strad n urma lui sunt armate de gndaci. Adesea se vede pe sine invadat de insecte. Acuza faptul c nu mai recunoaste camera n care st deoarece toate obiectele sunt deformate, rsucite i nu mai pot fi folosite, iar camera a devenit un fel de labirint imens n care se rtcete. Toate obiectele s-au deprtat i nu mai ajunge niciodat la pat. n cursul evalurii bolnavul este incoerent i speriat. Nu poate spune in ce zi se afl. Discursul sau este adesea punctat de repetarea unor cuvinte lipsite de neles, care par a avea oarecare rim. Adesea vorbeste repede, rostind cuvinte izolate, fr nici un neles. Sare de la o idee la alta fr a o termina i adesea se oprete brusc din vorbit privind cu intensitate ntr-o anumit direcie. Uneori povesteste confuz ce i s-a ntmplat in trecut, mbinnd fapte reale cu altele inventate. ntr-o formulare incoerent bolnavul relateaz c este urmrit, cineva dorete s-l suprime i pentru acest scop a trimis armatele de gndaci. Vinovat pentru aceasta este mama sa care i-a facut rau chiar de cnd l-a nscut.

1. Identificati si numiti simptomele 2. Formulai supozitia diagnostic 3. Argumentati succint supoziia diagnostic

345

346