Didier FASSIN

Anthropologue, sociologue et mdecin, Professeur lUniversit Paris 13 et Directeur dtudes lEHESS, Directeur de l'Iris

(2001)

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique

Un document produit en version numrique par Jean-Marie Tremblay, bnvole, professeur de sociologie au Cgep de Chicoutimi Courriel: jean-marie_tremblay@uqac.ca Site web pdagogique : http://www.uqac.ca/jmt-sociologue/ Dans le cadre de: "Les classiques des sciences sociales" Une bibliothque numrique fonde et dirige par Jean-Marie Tremblay, professeur de sociologie au Cgep de Chicoutimi Site web: http://classiques.uqac.ca/ Une collection dveloppe en collaboration avec la Bibliothque Paul-mile-Boulet de l'Universit du Qubec Chicoutimi Site web: http://bibliotheque.uqac.ca/

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

Politique d'utilisation de la bibliothque des Classiques

Toute reproduction et rediffusion de nos fichiers est interdite, mme avec la mention de leur provenance, sans lautorisation formelle, crite, du fondateur des Classiques des sciences sociales, Jean-Marie Tremblay, sociologue. Les fichiers des Classiques des sciences sociales ne peuvent sans autorisation formelle: - tre hbergs (en fichier ou page web, en totalit ou en partie) sur un serveur autre que celui des Classiques. - servir de base de travail un autre fichier modifi ensuite par tout autre moyen (couleur, police, mise en page, extraits, support, etc...), Les fichiers (.html, .doc, .pdf., .rtf, .jpg, .gif) disponibles sur le site Les Classiques des sciences sociales sont la proprit des Classiques des sciences sociales, un organisme but non lucratif compos exclusivement de bnvoles. Ils sont disponibles pour une utilisation intellectuelle et personnelle et, en aucun cas, commerciale. Toute utilisation des fins commerciales des fichiers sur ce site est strictement interdite et toute rediffusion est galement strictement interdite. L'accs notre travail est libre et gratuit tous les utilisateurs. C'est notre mission. Jean-Marie Tremblay, sociologue Fondateur et Prsident-directeur gnral, LES CLASSIQUES DES SCIENCES SOCIALES.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

Cette dition lectronique a t ralise par Jean-Marie Tremblay, bnvole, professeur de sociologie au Cgep de Chicoutimi partir de :

Didier FASSIN La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. Un article publi dans louvrage sous la direction de Bernard Hours, Systmes et politiques de sant. De la sant publique lanthropologie, pp. 24-40. Paris : Les ditions Karthala, 2001, 358 pp. Collection Mdecines du monde..

[Autorisation formelle accorde par lauteur le 28 octobre 2008 de diffuser cette uvre dans Les Classiques des sciences sociales.] Courriel : dfassin@ehess.fr

Polices de caractres utilise : Pour le texte: Times New Roman, 12 points. Pour les citations : Times New Roman, 12 points. Pour les notes de bas de page : Times New Roman, 12 points. dition lectronique ralise avec le traitement de textes Microsoft Word 2008 pour Macintosh. Mise en page sur papier format : LETTRE (US letter), 8.5 x 11) dition numrique ralise le 18 fvrier 2009 Chicoutimi, Ville de Saguenay, province de Qubec, Canada.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

Didier FASSIN
Anthropologue, sociologue et mdecin, Professeur lUniversit Paris 13 et Directeur dtudes lEHESS, Directeur de l'Iris

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique

Un article publi dans louvrage sous la direction de Bernard Hours, Systmes et politiques de sant. De la sant publique lanthropologie, pp. 24-40. Paris : Les ditions Karthala, 2001, 358 pp. Collection Mdecines du monde.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

Table des matires

Prologue L'anthropologie face la globalisation La sant comme fait social global Les savoirs de l'anthropologie mdicale Six propositions pour une anthropologie de la sant Rfrences bibliographiques

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

Didier FASSIN Anthropologue, sociologue et mdecin, Professeur lUniversit Paris 13 et Directeur dtudes lEHESS, Directeur de l'Iris La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. Un article publi dans louvrage sous la direction de Bernard Hours, Systmes et politiques de sant. De la sant publique lanthropologie, pp. 24-40. Paris : Les ditions Karthala, 2001, 358 pp. Collection Mdecines du monde.

PROLOGUE

Retour la table des matires

Le 16 janvier 1991, dans les communauts indiennes de la province quatorienne du Chimborazo, les coles restrent vides, car les parents des lves avaient gard leur progniture la maison. Sur les flancs de ces montagnes des Andes o vivent, entre 3000 et 3500 mtres, des populations indiennes marginalises par la socit quatorienne blanche et mtisse, les chemins taient anormalement dserts : non seulement, on ne voyait pas l'habituel cortge d'enfants se rendant l'cole, mais on n'apercevait gure plus ces hommes et ces femmes conduisant leurs moutons vers les pturages d'altitude ou ployant sous leur charge de bois. Chacun restait chez soi, dans l'attente. La veille, on en avait longuement parl dans les familles et l'on tait trs inquiet : l'ultimatum des tats-Unis l'Irak prenait fin le 15 au soir et la guerre pouvait clater ds le lendemain. En fait, c'tait pour protger leurs enfants des bombardements que les parents ne voulaient pas leurs enfants dissmins le long des routes ou regroups dans les coles. Sous la pression, comme le reste du monde, de la tension croissante suscite par les mdias, coutant des radios locales qui rpercutaient dans leurs flashs les annonces alarmistes de CNN, les Indiens du village de Cebadas, du quartier de Guaya-

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

pishi, des haciendas de Guargalla et Gosoy, et mme des communauts libres de Sanancahuan et d'Atillo, tellement loin de tout, se voyaient dj sous les bombes et, si la suite des vnements devait leur montrer qu'ils n'avaient rien craindre des avions F-15 et des missiles Tomahawks, ils taient toutefois en train de dcouvrir, leurs dpens, leur participation locale un monde global. Six mois plus tt, le 4 juin 1990, ces mmes populations avaient pourtant vcu l'vnement le plus considrable de l'histoire rcente de l'quateur : el levantamiento indigena, le soulvement indien, qui, pendant un peu plus d'une semaine, avait paralys la vie conomique et politique nationale, par un blocage de toutes les voies de communication commencer par la Panamricaine, et mobilis, l'occasion de marches de protestation dans les villes et de grves de la faim dans les glises, des centaines de milliers d'Indiens des Andes et de l'Amazonie. Premire manifestation de cette ampleur dans le pays, elle rvlait ses lites dirigeantes et ses classes dominantes l'existence et la dtermination des habitants les plus pauvres, les plus mpriss par la socit, les plus dlaisss par l'tat. De cet vnement historique essentiel, qui annonait une prise de conscience plus large encore lors de la clbration deux ans plus tard du Cinquime centenaire de la dcouverte de lAmrique , localement rebaptise Clbration de 500 ans de rsistance indienne , de cet vnement donc, personne ne parla hors des frontires de l'quateur. Engags dans une lutte politique pour la reconnaissance de leurs droits, les Indiens faisaient l'exprience que leur histoire ne pouvait tre que locale mme si leurs conditions de vie se trouvaient concrtement dtermines, au moins en partie, par l'tat de l'conomie globale. Ces deux faits, brivement voqus, nous placent au cur des ambiguts et des contradictions de ce phnomne de globalisation dont chacun parle aujourd'hui et auquel l'anthropologie commence s'intresser : l'attestent, parmi de nombreuses autres manifestations, le rcent colloque du CODESRIA, principal organisme africain de recherche en sciences sociales : La globalisation et les sciences sociales (septembre 1998) et le dernier Congrs de l'Association Colombienne d'Anthropologie Globalisation, multiculturalisme et environnement (dcembre 1997). Mais qu'est-ce que la globalisation ? Et en quoi nous intresset-elle ? Il n'est certes pas facile de la dfinir. Comme l'crivent Peter Geschiere et Birgit Meyer (1998), plus la notion de globalisation se banalise et plus elle semble se caractriser par le flou et l'inconsistance . Ils poursuivent nanmoins en

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

ajoutant que le manque clart n'est pas exceptionnel, qu'il est lot de beaucoup de ces termes la mode et probablement aussi la cause de leur succs , mais que ce n'est pas, pour autant, une raison pour l'abandonner car, remarquent-ils, mme si elle n'est pas un concept analytique les ambiguts qu'elle suscite renvoient des enjeux et des dfis urgents, pas seulement au niveau thorique mais galement sur le plan pratique . L'objet de ce texte est donc d'esquisser (pour une approche plus approfondie, on pourra se rfrer mes textes indiqus dans la bibliographie), en ce qui concerne le domaine de la sant, ce que sont, dans une perspective anthropologique, ces enjeux et ces dfis thoriques et pratiques.

L'anthropologie face la globalisation

Retour la table des matires

La globalisation est une notion qui vient des sciences de la communication et de l'conomie. Les premires se sont attaches, pour s'en rjouir ou au contraire les dnoncer, en rvler les effets d'homognisation, autrement dit d'imposition d'une culture vocation universaliste. La seconde l'a avant tout caractrise en termes de circulation, c'est--dire de flux de biens et de capitaux. De ce point de vue, le fameux ouvrage The Global City de Saskia Sassen (1991) qui dcrit l'ascension des mtropoles comme lieu de concentration de l'conomie globale fait cho au livre non moins clbre de Marshall Mac Luhan The Global Village (1989) qui identifie la plante une communaut unique en devenir grce la magie des mdias. Prenant ses distances l'gard de cette double approche en termes d'conomie et de communication, l'anthropologie n'a pas t en reste, mobilisant toutefois beaucoup plus de rflexions thoriques que de donnes empiriques, comme le suggre Jackie Assayag (1998). Cette relecture de la globalisation s'est toutefois effectue essentiellement dans une perspective culturelle, notamment dans le prolongement des travaux pionniers de Clifford Geertz (1983), tendant en dlaisser la dimension politique. Une telle approche apparat cependant ncessaire pour rappeler, d'une part, que l'homognisation, incontestable sous certains aspects, s'accompagne d'une diffrenciation accrue non seulement culturelle mais galement conomique, et d'autre part, que la circulation, effective pour ce qui est des richesses, a pour co-

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

rollaire des restrictions de plus en plus grandes et de plus en plus slectives dans les dplacements des hommes. D'un ct, en effet, on assiste une diffrenciation sur le plan culturel - et il n'chappe personne que l'universalisation de certaines valeurs laquelle nous assistons est porteuse de ractions et de cristallisations identitaires qu'elles soient religieuses, ethniques ou artistiques : Arjun Appadurai, dans son ouvrage Modernity at Large. Cultural Dimension of Globalization (1996), parle cet gard de production de la localit -, mais aussi sur le plan conomique - et, pour citer un autre chercheur d'origine indienne travaillant aux tats-Unis, Amartya Sen, Prix Nobel d'conomie en 1998, a montr, en particulier dans Inequality Reexamined (1996), le cot humain, en termes de disparits, de l'avnement du libralisme l'chelle du monde. D'un autre ct, alors qu'il n'est question que d'ouvertures d'espaces internationaux de libre circulation des biens, des restrictions croissantes sont imposes la circulation des hommes, comme le montre a contrario l'importance qu'a prise, en France, mais galement dans toute l'Europe occidentale, et presque simultanment sur les continents amricain, africain et asiatique, la question des trangers en situation irrgulire - et il faudrait ici reprendre la proposition de Michael Kearney qui, dans un article de l'Annual Review of Anthropology (1995) en appelle une anthropologie de la globalisation et du transnationalisme tudiant les phnomnes de nouvelles migrations, de consolidation, d'effacement ou de reconfiguration des frontires, comme c'est le cas avec l'espace de Schengen. Introduire cette approche dialectique dans l'analyse de la globalisation, opposer la diffrenciation l'homognisation et la restriction la circulation, c'est donc, on le voit, penser de manire historique l'ingalit au coeur de la globalisation. Tel pourrait tre, pour l'anthropologie, l'enjeu de sa contribution cette rflexion, si elle veut se prmunir des avatars de ses deux dmons fondateurs la fin du XIXe et au dbut du XXe sicle : l'volutionnisme et le diffusionnisme. Car, que serait-ce qu'adhrer aux modles dominants des sciences de la communication et de l'conomie, sinon renouer, d'une part, avec une forme renouvele d'volutionnisme qui prolongerait les crits de Morgan ou de Tylor en annonant, cent ans plus tard, une certaine fin de l'histoire faite d'universalisme culturel et de libralisme conomique, et d'autre part, avec une expression radicale du diffusionnisme que ne renieraient peut-tre pas Bastian ou Ratzel, aboutissant la constitution d'une aire culturelle unique et plantaire par dissmination des ides,

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

10

des valeurs et des marchandises. Or l'anthropologie a les moyens de ne pas retomber dans ces cueils, par l'preuve du local laquelle elle peut soumettre les logiques globales et donc par la critique qu'elle peut apporter la globalisation pour viter qu'elle ne soit, selon les termes de Pierre Bourdieu et Loc Wacquant (1998), une ultime ruse de la raison imprialiste imposant intellectuellement ce qu'elle s'efforce en parallle de mettre en oeuvre matriellement.

La sant comme fait social global Retour la table des matires

Sommes-nous loin de la sant, de cette anthropologie des politiques et des systmes de sant dont il est question dans cet ouvrage ? Bien moins qu'il n'y parat. La problmatique de la globalisation a certes peu pntr le domaine de la sant publique et, lorsqu'il est question de sant globale , c'est dans une acception la fois normative, donc non critique, et vague, donc peu opratoire, qui semble, au fond, assez proche de la dfinition officielle par lAssociation mondiale de la sant au lendemain de la deuxime Guerre mondiale, comme tat de bien-tre complet physique, mental et social , sorte de version sanitaire du bonheur. Tel n'est pas l'usage qui en est fait ici. Si le processus de globalisation concerne la sant, c'est d'un triple point de vue. En premier lieu, l'interdpendance mondiale des dterminants de la sant fait que n'importe quel taux de mortalit ou de morbidit constat localement, toute situation pidmique ou institutionnelle observe dans un village ou un quartier, rsulte au moins en partie des relations conomiques et politiques internationales (Feierman et Janzen 1992). Qu'il suffise de penser aux rpercussions sanitaires des plans d'ajustement structurel en Afrique ou des programmes de flexibilisation des entreprises en Europe. En second lieu, la circulation mondiale des modles sanitaires en termes de reprsentations et de pratiques tend constituer, comme cela a t constat dans d'autres secteurs, un rfrentiel global (Falola et Ityavar 1992). Qu'il s'agisse d'indicateurs comme la mortalit maternelle qui s'est internationalise dans les annes quatre-vingt aprs la confrence de Nairobi, de notions, comme celle de facteurs

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

11

de risque servant catgoriser les populations, de normes, comme la participation communautaire, devenue un credo mondial des acteurs locaux ou nationaux et mme d'actions, comme le programme largi de vaccination ou la rduction des risques, tous ces lments se subsumant sous la figure universalisante des soins de sant primaires, on voit bien que l'on a affaire des schmes produits par des communauts mdicales, scientifiques et politiques au niveau international. En troisime lieu, il est une dimension probablement plus fondamentale de cette globalisation : c'est la manire dont la sant devient partout objet de proccupation des tats, de ngociations et de conflits entre des collectivits internationales, nationales ou locales, en somme objet d'un souci publie ; travers le gouvernement des corps et le consensus qu'il suscite, ds lors qu'il est possible de montrer qu'il s'agit de sauver ou de prolonger des vies, s'opre une vritable transformation de la subjectivit politique (Agamben 1997). On aurait tort d'y voir, comme certains le croient, une simple imposition de programmes par des instances extrieures, comme l'Organisation mondiale de la sant, le Fonds international pour la sant de l'enfance ou la Banque mondiale. Il s'agit au contraire de l'expression partage d'une reconnaissance de la sant comme principe de lgitimit qui va, dans certains cas, jusqu' faire apparatre la mdecine humanitaire comme la seule intervention justifiable dans certains conflits arms, voire des guerres gnocidaires. Pour autant l'ide de la globalisation, dans le domaine de la sant comme dans les autres, doit tre relativise pour au moins trois ordres de raisons. D'abord, le phnomne n'est pas entirement nouveau ; une prospection historique de longue dure montre au contraire que ces volutions sont engages depuis plusieurs sicles avec le dveloppement d'conomies-monde, puis d'une colonisation qui n'impliquaient pas que des transferts d'hommes et de richesses, mais avaient galement des effets sur les conditions de sant et les modles sanitaires. Ce qu'un travail plus fin doit raliser, c'est l'identification des continuits historiques (celle, par exemple, des structures idologiques servant penser la sant publique, telles que la rfrence au progrs et au bien-tre ou l'opposition binaire entre universalisme et particularisme, depuis la mdecine coloniale jusqu' la sant des immigrs) et, au contraire, des discontinuits historiques (ainsi, dans le tiers monde, le remplacement d'une tutelle coloniale imposant un ordre sanitai-

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

12

re par une conditionnalit financire des bailleurs de fonds orientant les politiques de sant). Ensuite, la globalisation n'a de sens que si elle est comprise comme un processus asymtrique, ingalitaire et diffrenci. Asymtrique dans ses rapports de pouvoir et, sans vouloir ressusciter les thories de la dpendance et l'opposition centre-priphrie, on ne peut que se rendre l'vidence d'une division internationale des valeurs et des positions. Ingalitaire dans la production des dterminants de la sant et, cet gard, les dcisions conomiques qui retentissent sur les niveaux de vie, et donc les indicateurs sanitaires, sont de plus en plus prises un niveau supranational. Diffrenci dans la circulation des modles, et si l'on a notamment prtendu l'universalit des soins de sant primaires, valables au Nord comme au Sud, on n'en a pas moins dvelopp trs vite des stratgies spcifiques pour l'Afrique, programmes verticaux plutt qu'horizontaux, Initiative de Bamako pour l'autofinancement des soins et Confrence de Harare pour l'organisation des districts sanitaires, toutes orientations qui n'ont pas d'quivalents dans les pays riches. Enfin, la globalisation ne signifie pas l'assimilation pure et simple des mmes diagnostics et des mmes recettes. Comme on l'a montr pour d'autres domaines, on assiste un double processus, d'une part, d'appropriation, voire de dtournement, des logiques globales (c'est le cas par exemple avec les politiques du mdicament dont le libralisme effrn a favoris le dveloppement d'un march illicite mais prospre), et d'autre part, d'innovation et de cration (dont l'une des illustrations les plus dmonstratives est l'invention, en rponse aux sollicitations des organisations internationales, d'une nouvelle entit : les tradipraticiens, ce nologisme traduisant bien une ralit indite bien loigne sociologiquement de celle des gurisseurs dont ils sont censs tre les quivalents). Il ne s'agit donc pas de se laisser prendre l'illusion d'une fausse universalisation.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

13

Les savoirs de l'anthropologie mdicale

Retour la table des matires

De cette volution et des rflexions qu'elle suscite, l'anthropologie mdicale n'a probablement pas pris toute la mesure. En limitant volontiers leurs objets la maladie et aux mdecines, en se concentrant plutt sur les reprsentations et les thrapeutiques dites traditionnelles, en restreignant souvent leurs terrains aux units locales les plus homognes, voire les plus isoles, et en tendant penser au singulier ceux qu'ils tudiaient, les anthropologues mdicaux n'ont gure t attentifs, au moins jusqu' une priode rcente, aux changements dont ils taient la fois tmoins et partie prenante. Si l'ethnomdecine et l'ethnopharmacologie, pour ne citer que quelques-unes des spcialits qui ont clos au sein de cette spcialisation, ont apport des matriaux empiriques riches, elles l'ont fait, fidles en cela aux ethnosciences, en recherchant les aspects supposs les plus culturellement authentiques des savoirs et des pratiques. Si l'anthropologie clinique nordamricaine, pour se limiter la plus influente des coles de pense en cette matire, a permis de mieux apprhender la diversit des reprsentations de la maladie et la pluralit des rponses thrapeutiques, elle l'a longtemps fait en laissant peu de place une lecture critique des enjeux politiques autour de la sant. Au risque de forcer le trait, on pourrait dire que l'anthropologie mdicale a souvent mis en exergue la part la plus classique, sinon la plus conservatrice, de l'anthropologie, comme si les sujets dont elle traitait - la maladie, la mort, les gurisseurs, les rituels thrapeutiques - la tiraient vers la tradition, l'exotisme, le culturalisme, parfois mme le mysticisme, et quoi qu'il en soit, vers les dimensions les plus localement ancres et les plus immuablement tablies. Ce propos trop gnral mriterait d'tre affin et je m'y suis essay ailleurs. Que ce soit au nom d'une anthropologie de la maladie rcusant l'autonomisation d'une sous-discipline mdicale (Aug 1988), au nom d'une histoire de la mdecine coloniale apportant une double dimension diachronique et critique (Packard 1990), au nom d'une conomie politique de la sant reliant les faits sanitaires aux rapports internationaux de pouvoir (Farmer 1992) - et avec donc des inflexions

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

14

fort diffrentes en fonction des traditions scientifiques nationales -nombre de chercheurs se sont efforcs, surtout dans les annes quatre-vingt-dix, de dpasser les limites du projet initial de l'anthropologie mdicale. Ainsi, dans la littrature nord-amricaine, la multiplication des recherches s'inscrivant dans des courants critiques (Lock et Scheper-Hughes 1990) ou dans des perspectives internationales (Chen, Kleinman and Ware 1994) tmoignent de cet effort. Historiquement, cependant, l'anthropologie mdicale s'est appuye, pour se constituer et se dvelopper, sur des relations privilgies avec la mdecine clinique et, plus encore en ce qui concerne les pays en dveloppement, avec la sant publique. Dans le dialogue engag avec les intervenants et les dcideurs dans le domaine sanitaire, elle s'est ainsi souvent trouve, depuis les travaux pionniers de Benjamin Paul (1955), dans la position d'une discipline applique. Si elle a ainsi gagn une certaine lgitimit du ct des sciences mdicales, elle n'a pas toujours su conserver la libert critique que suppose le travail anthropologique. Ainsi, lorsque les anthropologues ont t invits travailler avec les responsables sanitaires ou se sont invits eux-mmes la table de la sant publique, que ce soit dans les pays industrialiss ou en dveloppement, ils se sont trouvs confronts un ensemble de contradictions et d'apories dont les travaux sur le sida donnent une illustration particulirement clairante. Au fond, les conditions de l'application des sciences sociales la sant sont assez semblables celles constates dans les autres domaines (Bar 1995). Premirement, la position des chercheurs apparat gnralement comme secondaire l'intrieur de la recherche (ainsi, dans les enqutes pidmiologiques, on demande aux anthropologues de rdiger certaines questions du questionnaire) comme de l'action (par exemple, dans un programme prventif, on les sollicite pour expliquer les obstacles opposs par la population sa mise en oeuvre). Deuximement, les problmatiques sont dfinies par les mdecins, pidmiologistes ou dcideurs, qui le font en fonction de ce qu'ils comprennent et de ce qu'ils imaginent que les anthropologues ont dire (on ne s'tonnera donc pas que ces problmatiques soient frquemment de nature culturaliste). Troisimement, les mthodes sont adaptes la demande, ce qui a conduit notamment ces dernires annes la multiplication de techniques grande vitesse (TGV, qui pourraient servir de traduction approximative des RAP, rapid assessment procedures). Quatrimement, les implications thiques d'une telle situation ne sont gure prises en considration

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

15

dans ce type de recherche applique (l'utilit sociale en est tellement vidente qu'elle discrdite par avance toute critique, laquelle on rtorque que cette recherche est cense se faire pour le bien des populations). Bien sr, l encore, il faudrait relativiser le jugement, faire tat des exceptions, indiquer les mises en garde depuis longtemps multiplies sur ces enjeux. Des rflexions ont t menes, en France (Benoist 1992) et en Amrique du Nord (Hahn 1999). Des alternatives ont t proposes en termes d'engagement (Dozon 1997). Dans le domaine du sida, dj voqu, la maturation des travaux des anthropologues a ainsi conduit des modalits diverses, supposant soit une distance critique conduisant la remise en cause des catgories et des prsupposs de la sant publique (Dozon et Fassin 1989, Packard et Epstein 1992), soit une implication raisonne favorisant une collaboration prudente avec elle (Vidal 1996, Desclaux 1996). Les deux options semblent ncessaires et aussi diffrentes soient-elles, non contradictoires. Elles procdent d'une ncessaire rflexion sur les positions que l'anthropologie doit dfendre, pour des raisons tant scientifiques que politiques.

Six propositions pour une anthropologie de la sant

Retour la table des matires

Ces constats tant faits, la fois sur la globalisation de la sant et sur les problmes qu'elle pose l'anthropologie, quelles consquences en tirer pour la recherche ? Conscient que nombre de travaux sont engags aujourd'hui sur des voies convergentes avec les orientations donnes ici, je ferai six propositions visant donner aux sciences sociales un programme qui soit cohrent avec ces observations, autrement dit qui s'efforce d'apprhender les dfis des socits contemporaines et de renouer, dans l'analyse des systmes et des politiques de sant, avec l'ambition d'une anthropologie sociale.

1. L'objet de l'anthropologie doit tre dfini aussi en termes de sant et non seulement se restreindre la maladie ou la mdecine. Il ne faut pas prendre le mot sant dans l'acception substantialiste que lui donnent les mde-

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

16

cins et mme beaucoup de philosophes (bonne ou mauvaise sant), mais bien dans une perspective constructiviste qui en fait un objet socialement labor et dont les limites mouvantes sont elles-mmes en dbat ; au fond c'est la sant la fois comme enjeu de socit et comme analyseur du social. Il nous faut en particulier nous interroger sur la manire dont les socits contemporaines en tendent indfiniment le domaine, incluant dans les politiques de sant publique les conduites dviantes, les pratiques addictives, la violence domestique, la maltraitance des enfants et mme la pauvret. Plutt que d'y voir une forme de pathologisation des problmes sociaux, l'anthropologie aurait intrt essayer de comprendre ce qui fait de plus en plus souvent de la sant le dernier langage social. Autrement dit : quel consensus fonde-t-elle, et quel prix ?

2. La sant doit tre apprhende pleinement dans sa dimension politique, non seulement au sens des politiques de sant (health policies) mais au sens plus vaste de politiques de la sant (politics of health), domaine qui inclut l'incorporation des ingalits et la protection sociale des malades, les rseaux de pouvoir autour de la mdecine et la participation populaire la sant, mais galement les processus de subjectivation par lesquels le rapport au corps se constitue comme objet lgitime du gouvernement. L'tude de la sant nous conduit ainsi travailler sur la justice sociale, la citoyennet et mme interroger plus fondamentalement ce mode de gestion des populations consistant en une imposition de normes et de disciplines au nom de la sant.

3. Cette approche justifie pleinement que l'anthropologie travaille plus troitement avec les disciplines voisines que sont, outre la sociologie videmment, l'histoire, la gographie et la science politique. Certes l'interdisciplinarit a montr ses difficults et ses limites, mais des emprunts et des enrichissement mutuels sont assurment heuristiques. On peut penser, par exemple, la manire dont il est possible de tirer partie de leurs analyses sur le pouvoir mdical et les organisations sanitaires, sur la spatialisation de la sant et la gouvernance urbaine.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

17

4. L'analyse doit se situer dans une perspective globale en essayant de relier les situations localement observes aux scnes nationales et internationales de production des dterminants et de constitution des modles. L'tude de l'influence de la division internationale du travail et des richesses sur la sant et du rle des institutions internationales et des organisations non gouvernementales dans la dfinition des normes et des valeurs, doit avoir sa place dans les travaux ethnographiques.

5. Les changes doivent tre renforcs et nourris entre recherches faites au Nord et au Sud, dans les banlieues des nations riches et dans les villes des pays pauvres, ce qui est, au fond, au cur de tout projet anthropologique, mais qui, dans le domaine de la sant, a bien peu t mis en oeuvre, alors qu'il serait intressant d'tablir des parallles, voire des comparaisons, entre, par exemple, participation dite communautaire ici et l-bas, entre politiques locales de sant en Europe et en Amrique latine, entre la culturalisation de l'Autre dans les programmes de lutte contre le sida, en France et en Afrique.

6. La collaboration avec les autres intervenants, professionnels et dcideurs doit enfin donner lieu un autre mode de relation entre recherche et action que ce qui a le plus souvent t dvelopp sous l'appellation d'anthropologie applique. Il faut rappeler que l'utilit des sciences sociales rside assurment plus dans la dmarche critique qu'elle engage que dans la fonction subalterne qu'elle s'est souvent laiss imposer dans ce domaine. C'est en reformulant les questions poses par les mdecins et les dcideurs, en inversant la perspective pour se situer du ct des publics, des usagers ou des malades, en mettant en oeuvre ses propres problmatiques et mthodes, qu'elle pourra contribuer la production scientifique, tout en pouvant prtendre, modestement et lucidement, une certaine pertinence par rapport aux priorits de sant et aux questions de socit.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

18

Rfrences bibliographiques
Retour la table des matires

Agamben G. 1997 Homo Sacer. Le pouvoir souverain et la vie nue, Paris, Seuil.

Appadurai A. 1996 Modernity at Large. Cultural Dimensions of Globalization, Minneapolis, University of Minnesota Press.

Assayag J. 1998 La culture comme fait social global ? Anthropologie et (post)modernit, L'Homme 148 : 201-224.

Aug M. 1988 L'anthropologie de la maladie, L'Homme, 26 (1-2) : 81-90.

Bar J.F. d. 1995 Les applications de l'anthropologie, Paris, Karthala.

Benoist J. d. 1992 O en est l'anthropologie mdicale applique ?, Toulouse, AMADES.

Bourdieu P. et L. Wacquant 1998 Les ruses de la raison imprialiste, Actes de la recherche en sciences sociales 121-122 : 109-128.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

19

Chen L.C. A. Kleinman et N. Ware ds. 1994 Health and Social Change. An International Perspective, Cambridge, Harvard University Press.

Desclaux A. 1996 La recherche anthropologique peut-elle contribuer la lutte contre la discrimination envers les personnes atteintes par le VIH ? , in : J. Benoist et A. Desclaux (ds.), Anthropologie et sida. Bilan et perspectives, Paris, Karthala, p. 267-281.

Dozon J.-P. 1997 L'anthropologie l'preuve de l'implication et de la rflexion thique , in : M. Agier (d.), Anthropologues en danger. L'engagement sur le terrain, Paris, Jean-Michel Place, p. 109-121.

Dozon J.-P. et D. Fassin 1989 Raison pidmiologique et raisons d'tat. Les enjeux socio-politiques du sida en Afrique, Sciences Sociales et Sant 7 : 21-36.

Falola T. et D. Ityavyar 1992 The Political Economy of Health in Africa, Athens, Ohio University.

La globalisation et la sant 39

Farmer P. 1992 AIDS and Accusation. Haiti and the Geography of Blame, Berkeley, University of California Press.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

20

Fassin D. 1996 L'espace politique de la sant. Essai de gnalogie, Paris, Presses Universitaires de France. L'internationalisation de la sant, entre culturalisme et universalisme, Esprit 229 : 83-105. Les enjeux politiques de la sant. tudes sngalaises, quatoriennes et franaises, Paris, Karthala.

1997

1999

sous presse Politiques du vivant et politiques de la vie. lments pour une anthropologie de la sant, Anthropologie et Socits, numro spcial : L'anthropologie au XXIe sicle.

Fassin D. (d.) 1998 Les figures urbaines de la sant publique. Enqutes sur des expriences locales, Paris, La Dcouverte.

Feierman S. et J. Janzen 1992 The Social Basis of Health and Healing in Africa, Berkeley, University of California Press.

Geertz C. 1987 Local Knowledge, New York, Basie Books.

Geschiere P., et B. Meyer B 1998 Globalization and Identity : Dialectics of Flow and Closure, Development and Change. 29 : 601-615.

Hahn R.A. (d.) 1999 Anthropology in Public Health. Bridging Differences in Culture and Society, Oxford, Oxford University Press.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

21

Kearney M. 1995, The Local and the Global : The Anthropology of Globalization and Transnationalism, Annual Review of Anthropology. 24 : 547-565.

Lock M. et N. Scheper-Hughes 1990 A Critical-Interpretive Approach in Medical Anthropology : Rituals and Routines of Discipline and Dissent , in : T. M. Johnson et C. F. Sargent (ds.), Medical Anthropology. A Handbook of Theory and Method, New York, Greenwood Press, p. 47-72.

McLuhan M. et R.B. Powers 1989 The Global Village. Transformations in World, Life, and Media in the 21st Century, Oxford University Press, New York.

Packard R. 1990 White Plague, Black Labor. Tuberculosis and the Political Economy of Health and Disease in South Africa, Berkeley, University of California Press.

Paul B.D. 1955 Health, Culture and Community : Case Studies Of Public Reactions to Health Programs, New York, Russell Sage Foundation.

Sassen S. 1991 The Global City. New York, London, Tokyo, Princeton University Press, Princeton.

La globalisation et la sant. lments pour une analyse anthropologique. (2001)

22

Sen A. 1996 Inequality Reexamined, Cambridge, Harvard University Press.

Vidal L. 1996 Le silence et le sens. Essai d'anthropologie du sida en Afrique, Paris, Anthropos.

Fin du texte