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Repenser Les Enjeux de Sante Autour de Limigration

Repenser Les Enjeux de Sante Autour de Limigration

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R
EPENSERLESENJEUXDESANTÉ AUTOURDEL
IMMIGRATION
   N   °   1   2   2   5  -   M  a   i  -   j  u   i  n   2   0   0   0  -
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   S   A   N   T    É ,   L   E   T   R   A   I   T   E   M   E   N   T   D   E   L   A   D   I   F   F    É   R   E   N   C   E
Depuis longtemps, la “santé des migrants” est un chapitre obligédes manuels d’hygiène publique et de médecine tropicale
(1)
. On y distingue traditionnellement trois types d’affections: la “pathologied’importation” correspond aux maladies, parasitaires notamment,mais aussi héréditaires, que l’émigré “emporte” avec lui; la “patho-logie d’acquisition” reflète les conditions environnementalesnouvelles dans lesquelles l’immigré se trouve désormais inséré etqui favorisent le développement de maladies infectieuses aussi bienque cardio-vasculaires; la “pathologie d’adaptation” traduit les difficultésrencontrées dans la confrontation avec la société dite d’accueil, àcommencer par des troubles psychiques revêtant des formessingulières et justifiant des prises en charge particulières.S’il présente l’évidence de la simplicité, un tel modèle, qui a forgéle raisonnement de générations de professionnels de la santé, n’enest pas moins problématique. Il isole un secteur de la médecine qui justifierait une pratique spécifique, tant somaticienne que psy-chiatrique. Il constitue le corps du migrant en vecteur et récepteurpassif de maladies. Il aboutit à représenter et souvent à nommerles étrangers comme un “groupe à risque” du point de vue de la santépublique, au sens d’un risque pour les autres (contamination poten-tielle) et d’un risque pour eux-mêmes (impossible intégration). Cettedouble logique de discrimination (avec une clinique à part) et denaturalisation (avec son inscription corporelle), acceptée commeallant de soi par la plupart des intervenants, a longtemps empêchéde penser les questions de santé autour de l’immigration. Pour enparler, il fallait être médecin, psychologue, épidémiologiste, autre-ment dit spécialiste du corps, de l’esprit ou de la statistique sani-taire. Et probablement est-ce parce qu’il se présentait comme undomaine réservé que ce thème n’avait jamais fait l’objet d’un dos-
par
Didier Fassin,
anthropologueet médecin.Professeurà l’universitéde Paris-XIIIdirecteurd’études à l’Écoledes hautes étudesen sciencessociales (EHESS)
Traditionnellement, le migrant est considéré à la fois comme porteur d’un risque et comme nécessitant une prise en charge particulière, du fait de sa supposée différence – largement construite par les institutions. Sa santé a longtemps été un domaine réservé aux spécialistes médicaux et autres psychologues. Or elle met en cause bien d’autres domaines de la vie de la cité, car elle relève plus du contrat social que de l’altérité. Ainsi l’approche culturaliste, qui évacue les explications alternatives tout en épargnant les institutions, doit être repensée.
1)- Voir par exempleM.Gentilini, B.Duflo,
 Médecine tropicale
,Flammarion, Paris, 1986;G.Brücker, D.Fassin,
 Santé publique
, Ellipses,Paris, 1989; A.Lévy,
 Santé  publique
, Masson, Paris,1994, ainsi que le rapportau ministre des Affairessociales et de la Solidariténationale de M.Gentilini,G.Brücker, R.de Montvalon,
 La santé des migrants
,LaDocumentation française,Paris, 1986. Les expressionsentre guillemets sontextraites de ces ouvrages.
 
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sier dans
 H&M 
. Le propos de ce numéro est précisément d’inver-ser le regard, de considérer que la santé, loin de relever d’une ana-lyse autonome, pose au monde social des questions qui traversentd’autres domaines, comme l’école, le travail, le logement, et qui,par conséquent, appellent une réflexion scientifique et citoyenneau-delà de ses seuls spécialistes.
L
 A PRÉSOMPTION DE DIFFÉRENCE
Outre que les réalités démographiques changent, et avec elles leurtraduction épidémiologique – aujourd’hui par exemple, le paludismeest, en France, plus un problème pour les touristes que pour les immi-grés –, le modèle traditionnel de la “santé des migrants” semble désueten ce qu’il occulte précisément ce sur quoi il s’agit de s’interroger,en rabattant des problèmes complexes sur une nosographie tropsimple. Plutôt donc que de s’intéresser à des pathologies, on parleraici d’“enjeux”
(2)
. Qu’est-ce qui, dans les sociétés contemporaines, se joue autour du corps, de la maladie, de la souffrance, dans leur rap-port à l’immigration? Telle est la question qui a présidé à la construc-tion de ce dossier. Au fond, il s’agit de considérer que la santé desimmigrés n’existe pas en soi, inscrite en quelque sorte dans des gènes,des microbes ou des processus psychiques, mais qu’elle existe dansla relation qui est historiquement construite par des acteurs sociaux.Deux enjeux paraissent à cet égard particulièrement significatifs: laconstruction de la différence en termes de culture dans les institu-tions médicales et sanitaires; le développement de la citoyennetésociale autour du corps et de la maladie.
2)- Sur cette notionet l’intérêt de son usagepour penser le mondesocial et ses transformations, je me permets de renvoyerà mes deux livres:
 L’espace politique de la santé. Essai de généalogie
,Presses universitairesde France, Paris, 1996,et
 Les enjeux politiques de la santé. Études sénégalaises, équatoriennes et françaises
, Karthala,Paris, 2000.
 
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Le rapport à l’Autre présume toujours une différence. Chacunconstruit son identité et sa relation à l’altérité en posant cet écart, apriori irréductible, entre soi et autrui. S’agissant de l’étranger, la dif-férence semble d’autant plus naturelle qu’elle se manifeste souventdans l’évidence de l’apparence physique, de la tenue vestimentaire,de la pratique langagière, des conduites corporelles. Face à cette évi-dence, ce sont, d’une part la familiarité patiemment acquise avec cetteétrangeté initiale, et d’autre part le travail réflexif, fréquemment ancrédans une analyse politique, qui vont permettre de dépasser l’absolude la différence pour construire une dialectique de l’altérité et de l’uni- versel, c’est-à-dire pour penser l’Autre comme différent de soi et pour-tant même que soi. Les anthropologues n’ont cessé de s’interrogersur cette tension entre “l’unité de l’homme” et la “pluralité descultures”
(3)
. On ne s’étonnera donc pas qu’elle anime particulièrement,comme le montre Laurence Kotobi (p.62), les acteurs du secteur socio-sanitaire qui se trouvent confrontés à des patients immigrés.
U
NE SURINTERPRÉTATION CULTURELLE
Le domaine de la santé renforce en effet cette tension puisqu’ilmet en présence, d’un côté des perturbations inscrites dans l’inti-mité des organes, des tissus, des cellules, dont on peut penserqu’elles sont assez largement partagées par tous, et de l’autre desexpressions, et même, dans certains cas, des fréquences de certainesmaladies, qui varient selon les groupes en fonction notamment deleur origine. Si la tuberculose pulmonaire ou l’ulcère gastrique sont,en première analyse, les mêmes chez l’autochtone et chez l’immigré,leurs manifestations cliniques et leur incidence statistique peuventdifférer assez notablement. Il arrive même que, comme pour la dré-panocytose qu’étudie Doris Bonnet (p.23), l’inscription génétiquede l’affection vienne radicaliser, voire racialiser la différence. Cettediversité de la pathologie dépasse cependant la seule dimension liéeà l’origine géographique ou ethnique puisqu’elle est également docu-mentée depuis longtemps, parmi les Français, entre les citadins etles ruraux, entre les ouvriers et les cadres, entre les femmes et leshommes. La différence, aussi bien dans l’occurrence des pathologiesque dans leur traduction en symptômes, ne se pose donc pas seule-ment par rapport à l’étranger. Dans ce cas, toutefois, il est remar-quable que ce soit généralement la culture que l’on mette en avant.Le culturalisme peut ainsi être considéré comme un raisonnementordinaire, qui se distingue donc de la théorie savante nord-américainedéveloppée autour de l’école Culture et personnalité dans les annéestrente, par lequel la différence est interprétée en termes de culture.
3)- Pour une présentationde cette questionanthropologique, voir G.Lenclud, “En êtreou ne pas en être.L’anthropologie socialeet les sociétés complexes”,
 L’Homme, Anthropologie: état des lieux
, rééditionLivre de poche, Paris, 1986,pp.151-163. Pour uneanalyse synthétiquede la culture, lire D.Cuche,
 La notion de culture dans les sciences sociales
,LaDécouverte, Paris, 1996.Pour une reformulationde cette notion à la lumièredes transformationscontemporaines, se référerà U.Hannerz,
CulturalComplexity. Studies in the Social Organization of  Meaning
, ColumbiaUniversity Press, New York,1992. Enfin, sur leculturalisme dans le domainede la santé, on peutconsulter mes textes:“Les politiques del’ethnopsychiatrie. La psychéafricaine, des coloniesbritanniques aux banlieuesparisiennes”,
 L’Homme
,153, 2000, pp.231-250,et “Culturalism as Ideology”,in
Cross-cultural Perspectives on Reproductive Health
,C.Makhlouf-Obermeyer(édit.), Oxford University Press, Oxford, 2000.

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