1)- Voir par exemple M. Gentilini, B. Duo, Mdecine tropicale, Flammarion, Paris, 1986 ; G. Brcker, D.

Fassin, Sant publique, Ellipses, Paris, 1989 ; A. Lvy, Sant publique, Masson, Paris, 1994, ainsi que le rapport au ministre des Affaires sociales et de la Solidarit nationale de M. Gentilini, G. Brcker, R. de Montvalon, La sant des migrants, La Documentation franaise, Paris, 1986. Les expressions entre guillemets sont extraites de ces ouvrages.

SANT, LE TRAITEMENT DE LA DIFFRENCE

par Didier Fassin, anthropologue et mdecin. Professeur luniversit de Paris-XIII directeur dtudes lcole des hautes tudes en sciences sociales (EHESS)

Traditionnellement, le migrant est considr la fois comme porteur dun risque et comme ncessitant une prise en charge particulire, du fait de sa suppose diffrence largement construite par les institutions. Sa sant a longtemps t un domaine rserv aux spcialistes mdicaux et autres psychologues. Or elle met en cause bien dautres domaines de la vie de la cit, car elle relve plus du contrat social que de laltrit. Ainsi lapproche culturaliste, qui vacue les explications alternatives tout en pargnant les institutions, doit tre repense.
Depuis longtemps, la sant des migrants est un chapitre oblig des manuels dhygine publique et de mdecine tropicale(1). On y distingue traditionnellement trois types daffections : la pathologie dimportation correspond aux maladies, parasitaires notamment, mais aussi hrditaires, que lmigr emporte avec lui ; la pathologie dacquisition reflte les conditions environnementales nouvelles dans lesquelles limmigr se trouve dsormais insr et qui favorisent le dveloppement de maladies infectieuses aussi bien que cardio-vasculaires ; la pathologie dadaptation traduit les difcults rencontres dans la confrontation avec la socit dite daccueil, commencer par des troubles psychiques revtant des formes singulires et justiant des prises en charge particulires. Sil prsente lvidence de la simplicit, un tel modle, qui a forg le raisonnement de gnrations de professionnels de la sant, nen est pas moins problmatique. Il isole un secteur de la mdecine qui justifierait une pratique spcifique, tant somaticienne que psychiatrique. Il constitue le corps du migrant en vecteur et rcepteur passif de maladies. Il aboutit reprsenter et souvent nommer les trangers comme un groupe risque du point de vue de la sant publique, au sens dun risque pour les autres (contamination potentielle) et dun risque pour eux-mmes (impossible intgration). Cette double logique de discrimination (avec une clinique part) et de naturalisation (avec son inscription corporelle), accepte comme allant de soi par la plupart des intervenants, a longtemps empch de penser les questions de sant autour de limmigration. Pour en parler, il fallait tre mdecin, psychologue, pidmiologiste, autrement dit spcialiste du corps, de lesprit ou de la statistique sanitaire. Et probablement est-ce parce quil se prsentait comme un domaine rserv que ce thme navait jamais fait lobjet dun dos-

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REPENSER LES ENJEUX DE SANT AUTOUR DE LIMMIGRATION

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sier dans H&M. Le propos de ce numro est prcisment dinverser le regard, de considrer que la sant, loin de relever dune analyse autonome, pose au monde social des questions qui traversent dautres domaines, comme lcole, le travail, le logement, et qui, par consquent, appellent une rflexion scientifique et citoyenne au-del de ses seuls spcialistes.

LA PRSOMPTION DE DIFFRENCE
Outre que les ralits dmographiques changent, et avec elles leur traduction pidmiologique aujourdhui par exemple, le paludisme est, en France, plus un problme pour les touristes que pour les immigrs , le modle traditionnel de la sant des migrants semble dsuet en ce quil occulte prcisment ce sur quoi il sagit de sinterroger, en rabattant des problmes complexes sur une nosographie trop simple. Plutt donc que de sintresser des pathologies, on parlera ici denjeux(2). Quest-ce qui, dans les socits contemporaines, se joue autour du corps, de la maladie, de la souffrance, dans leur rapport limmigration ? Telle est la question qui a prsid la construction de ce dossier. Au fond, il sagit de considrer que la sant des immigrs nexiste pas en soi, inscrite en quelque sorte dans des gnes, des microbes ou des processus psychiques, mais quelle existe dans la relation qui est historiquement construite par des acteurs sociaux. Deux enjeux paraissent cet gard particulirement signicatifs : la construction de la diffrence en termes de culture dans les institutions mdicales et sanitaires ; le dveloppement de la citoyennet sociale autour du corps et de la maladie.

2)- Sur cette notion et lintrt de son usage pour penser le monde social et ses transformations, je me permets de renvoyer mes deux livres : Lespace politique de la sant. Essai de gnalogie, Presses universitaires de France, Paris, 1996, et Les enjeux politiques de la sant. tudes sngalaises, quatoriennes et franaises, Karthala, Paris, 2000.

3)- Pour une prsentation de cette question anthropologique, voir G. Lenclud, En tre ou ne pas en tre. Lanthropologie sociale et les socits complexes, LHomme, Anthropologie : tat des lieux, rdition Livre de poche, Paris, 1986, pp. 151-163. Pour une analyse synthtique de la culture, lire D. Cuche, La notion de culture dans les sciences sociales, La Dcouverte, Paris, 1996. Pour une reformulation de cette notion la lumire des transformations contemporaines, se rfrer U. Hannerz, Cultural Complexity. Studies in the Social Organization of Meaning, Columbia University Press, New York, 1992. Enn, sur le culturalisme dans le domaine de la sant, on peut consulter mes textes : Les politiques de lethnopsychiatrie. La psych africaine, des colonies britanniques aux banlieues parisiennes, LHomme, n 153, 2000, pp. 231-250, et Culturalism as Ideology, in Cross-cultural Perspectives on Reproductive Health, C. Makhlouf-Obermeyer (dit.), Oxford University Press, Oxford, 2000.

UNE SURINTERPRTATION CULTURELLE

Le domaine de la sant renforce en effet cette tension puisquil met en prsence, dun ct des perturbations inscrites dans lintimit des organes, des tissus, des cellules, dont on peut penser quelles sont assez largement partages par tous, et de lautre des expressions, et mme, dans certains cas, des frquences de certaines maladies, qui varient selon les groupes en fonction notamment de leur origine. Si la tuberculose pulmonaire ou lulcre gastrique sont, en premire analyse, les mmes chez lautochtone et chez limmigr, leurs manifestations cliniques et leur incidence statistique peuvent diffrer assez notablement. Il arrive mme que, comme pour la drpanocytose qutudie Doris Bonnet (p. 23), linscription gntique de laffection vienne radicaliser, voire racialiser la diffrence. Cette diversit de la pathologie dpasse cependant la seule dimension lie lorigine gographique ou ethnique puisquelle est galement documente depuis longtemps, parmi les Franais, entre les citadins et les ruraux, entre les ouvriers et les cadres, entre les femmes et les hommes. La diffrence, aussi bien dans loccurrence des pathologies que dans leur traduction en symptmes, ne se pose donc pas seulement par rapport ltranger. Dans ce cas, toutefois, il est remarquable que ce soit gnralement la culture que lon mette en avant. Le culturalisme peut ainsi tre considr comme un raisonnement ordinaire, qui se distingue donc de la thorie savante nord-amricaine dveloppe autour de lcole Culture et personnalit dans les annes trente, par lequel la diffrence est interprte en termes de culture.

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Le rapport lAutre prsume toujours une diffrence. Chacun construit son identit et sa relation laltrit en posant cet cart, a priori irrductible, entre soi et autrui. Sagissant de ltranger, la diffrence semble dautant plus naturelle quelle se manifeste souvent dans lvidence de lapparence physique, de la tenue vestimentaire, de la pratique langagire, des conduites corporelles. Face cette vidence, ce sont, dune part la familiarit patiemment acquise avec cette tranget initiale, et dautre part le travail rexif, frquemment ancr dans une analyse politique, qui vont permettre de dpasser labsolu de la diffrence pour construire une dialectique de laltrit et de luniversel, cest--dire pour penser lAutre comme diffrent de soi et pourtant mme que soi. Les anthropologues nont cess de sinterroger sur cette tension entre lunit de lhomme et la pluralit des cultures(3). On ne stonnera donc pas quelle anime particulirement, comme le montre Laurence Kotobi (p. 62), les acteurs du secteur sociosanitaire qui se trouvent confronts des patients immigrs.

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Cest ainsi que lon expliquera, par exemple, des difcults rencontres dans la mise en uvre de programmes dducation sanitaire, dans la prise en charge de maladies chroniques ncessitant des traitements contraignants, dans la comprhension dattitudes ou de comportements peu conformes aux normes et aux attentes des intervenants. De manire caricaturale, La qute permanente le saturnisme infantile, cette intoxicade ressources financires, tion lie aux vieilles peintures au plomb labsence de titre de sjour, dont Anne-Jeanne Naud raconte lhispeuvent souvent rendre compte toire (p. 13), a pu tre prsent comme une maladie dorigine culturelle puisde comportements en matire quelle affectait presque exclusivement de sant et de soins, bien mieux les enfants de familles africaines. Il que toute essentialisation sagit en fait dune pathologie de lhabide la diffrence. tat ancien et dgrad, identie comme telle depuis le dbut du sicle en Amrique du Nord. Il arrive dailleurs que lon fasse parfois appel des anthropologues, plus souvent des ethnopsychiatres, pour interprter ces situations inconfortables. Et lon suppose alors que des singularits, ventuellement exotiques, permettront dexpliquer, par des croyances ou des reprsentations, ce que lon ne comprenait pas. Nul domaine de la clinique nest autant sujet cette surinterprtation culturelle que la psychiatrie, comme le montre Richard Rechtman (p. 46), tant il est difcile de penser la causalit psychique dans la diffrence.

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LE CULTURALISME ORDINAIRE,
UNE TRIPLE VIOLENCE
Une telle lecture, dont Zahia Kessar (p. 112) rappelle quelle soustend largement la demande sociale danthropologie, opre comme une vritable violence lencontre des immigrs, et ce pour au moins trois raisons. Tout dabord, le culturalisme leur te la prrogative de luniversel : dans bien des cas, les spcicits prsumes relvent en fait, pour peu quon cherche les comprendre, parfois tout simplement par le dialogue, de rationalits dans lesquelles il est facile de se reconnatre soi-mme. Nombre de comportements poss a priori comme tranges deviennent alors tellement familiers quon se prend penser qu la place de lautre, on agirait sans doute comme lui. Ensuite, le culturalisme lude les explications alternatives des pratiques : en particulier, les conditions matrielles, les statuts juridiques, les contraintes de lexistence sont gomms au prot de la seule donne culturelle. Or, tre en permanence en qute de ressources nancires, ne pas avoir de titre de sjour, subir des discriminations au

4)- Pour une approche historique de la citoyennet sociale, on lira R. Castel, Les mtamorphoses de la question sociale. Une chronique du salariat, Fayard, Paris, 1996. Pour une information sur ltat de la lgislation franaise, on se rfrera au Guide de la protection sociale des trangers en France du Gisti, Syros, Paris. Pour une prsentation de donnes socio-pidmiologiques, on sintressera au rapport dA. et A. Mizrahi, Accs aux soins et tat de sant des populations immigres en France, Credes, Paris, 1993. Sur les problmes poss par la connaissance de la sant des immigrs, on peut consulter mes deux articles : Sant et immigration. Les vrits politiques du corps, Cahiers de lUrmis, n 5, 1999, pp. 69-76, et Lindicible et limpens. La question immigre dans les politiques du sida, Sciences sociales et sant, n 17 (4), 1999, pp. 5-36.

UN QUESTIONNEMENT SUR LA CIT

La prsence de ltranger ne saurait toutefois se rduire limmdiate perception dune altrit. Elle implique simultanment un questionnement sur la cit. Quelle place y accorde-t-on celui qui vient dun autre territoire ? Quelle citoyennet propose-t-on celui qui a une autre nationalit ? Ces questions se posent avec une double acuit pour ce qui concerne la sant et, au-del, la protection sociale. Dune part, on a affaire des ralits qui sont poses aujourdhui en termes universels : la maladie et la souffrance nont pas de frontires et laccs des soins fait partie des droits imprescriptibles de lhomme. Dautre part, on se trouve confront des problmes dont les solutions se dnissent au niveau national : la sant publique et lassistance sociale relvent pour lessentiel des prrogatives de ltat(4). Limmigration met, lvidence, ces deux lments en tension. Comme le rappelle le groupe Protection sociale du Gisti (p. 101), lhistoire des politiques en matire de protection sociale et de prestations mdicales est ainsi faite de mouvements pendulaires faisant alterner des priodes de plus grande gnrosit et des phases de remise en cause des acquis. chaque nouvelle lgislation ou nouveau dispositif, ce sont les fondements de la solidarit qui se trouvent rednis, au moins partiellement. Ainsi, la couverture mdicale

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quotidien, sont des lments qui peuvent souvent rendre compte de comportements en matire de sant et de soins, bien mieux que toute essentialisation de la diffrence. Enn, le culturalisme exonre celui qui y a recours de toute analyse de sa propre implication, ou de celle de son institution, dans la production de la diffrence. On conoit quil soit souvent plus ais dadmettre que les problmes rencontrs rsultent dune difcult dadaptation de lautre ; mais cest alors souvent au prix dun redoublement de la stigmatisation, quand bien mme lexplication culturelle se veut une excuse gnreuse, et dun vitement de toute mise en cause des institutions mdicales, sociales ou judiciaires qui produisent ces discours. Chantal Crenn nous dcrit le refus de cette triple violence par les immigrs eux-mmes (p. 39). Ce quindiquent, au fond, ces contributions danthropologues, qui ont tous une longue exprience de collaboration avec le monde de la sant, cest quil est possible, et ncessaire, davoir une rexion exigeante sur les usages de la culture dans lanalyse de la diffrence. Exigeante sur le plan intellectuel, de manire rendre toute sa richesse, sa complexit et son historicit la culture. Exigeante dun point de vue politique, an de ne pas enfermer lautre dans une indpassable diffrence.

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universelle (CMU), tout en favorisant effectivement laccs aux droits et aux soins dune partie importante de la population trangre, produit-elle du mme coup une sparation indite entre ceux qui ne peuvent faire valoir une rsidence stable et rgulire et les autres. Mais la rglementation, si elle prescrit les pratiques, ne les dcrit pas. Entre ce qui est nonc dans les textes lgislatifs et ce qui est appliqu dans les faits, lcart peut tre grand. En atteste la rptition des circulaires ministrielles rappelant aux directeurs dhpitaux que laccs aux soins doit tre assur dans leurs tablissements quelle que soit la condition sociale, conomique ou juridique des patients. En tmoigne galement louverture de consultations par des associations humanitaires prenant acte des difcults rencontres concrtement par les malades, notamment trangers, dans les structures publiques. Les enqutes menes par le Credes, dont Andre et Ari Mizrahi (p. 94) rapportent certaines donnes rassembles dans les annes quatre-vingt-dix, rvlent ainsi que les trangers sont proportionnellement dix fois plus nombreux dans les centres de soins gratuits que dans le rgime gnral dassurance-maladie.

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LA VULNRABILIT PASSE SOUS SILENCE

Si lon est aussi loin des principes rpublicains dgalit et duniversalit poss dans la loi, cest que beaucoup dobstacles sopposent leur application. Ainsi, en matire daide mdicale, sest-on rendu compte quil existait une mconnaissance de leurs prrogatives par les personnes concernes, ou parfois une crainte, pour celles qui navaient pas de titre de sjour, dtre dnonces au moment de la constitution de leur dossier. On a galement constat quil existait un dfaut de comptence ou une mauvaise volont de la part de nombre dagents administratifs, mdicaux ou sociaux, qui rpondent aux trangers, surtout en situation irrgulire, quils nont droit rien. Mais il est apparu aussi que le climat politique national inuait sur les pratiques locales et que la citoyennet sociale se trouvait beaucoup plus menace dans les priodes o la xnophobie se banalise dans le discours politique.

UNE POLITIQUE DE LA COMPASSION

Cet enjeu nest nulle part aussi manifeste que lorsquon a affaire des catgories socialement et politiquement exclues. Ainsi en est-il des populations tsiganes, auprs desquelles Pierre Aach et Farid Lamara (p. 117) ont conduit une tude avec Mdecins du Monde. Aux marges de la ville et de la cit, elles prsentent une sorte dinvisibilit conduisant ce que le souci de la dignit humaine et de la justice sociale soit le plus souvent relgu derrire les proccupations dordre public. Ainsi en est-il aussi des trangers malades soumis au rgime dexception de la double peine quvoque Sandrine Musso-Dimitrijevic (p. 88) : en principe ni expulsables, cause de leur affection, ni rgularisables, car sous le coup dune interdiction du territoire, ils nen sont pas moins parfois reconduits aux frontires et renvoys dans un pays dont ils nont que la nationalit. Situations limites, certes, mais on sait que cest partir de ces limites que se construit toujours le territoire de la cit.

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On comprend, dans ces conditions, que la publication de statistiques sanitaires incluant des donnes sur lorigine ou la nationalit, diffrenciant par consquent les immigrs des autochtones ou les trangers des Franais, soit toujours prsente comme une affaire sensible. La sant ne diffre gure sur ce point dautres domaines pour lesquels le mme silence a prvalu sur la base darguments similaires : souci de ne pas stigmatiser, refus de reconnatre les faits de discrimination, volont de promouvoir un modle dintgration. Elle y ajoute une dimension particulire de dramatisation, puisquil est question de souffrance et parfois de mort, mais aussi de menace lorsquil sagit de maladies infectieuses. Dans le cas du sida, Augustin Gilloire lasile politique (p. 73) explique comment la catgorisest substitue la raison humanitaire ; sation des populations a pos au systme lindividu menac a laiss la place national dinformation sanitaire un proau corps souffrant. blme insurmontable, notamment cause de lassociation explicitement faite, tant par les pidmiologistes que par lopinion, entre immigration et risque. Pendant prs de deux dcennies, le lien ainsi tabli a rendu non diffusables des statistiques dont Florence Lot (p. 83) montre nanmoins quelles peuvent, pour autant quon les interroge autrement, rvler non seulement une plus grande vulnrabilit des trangers cette infection, mais galement des difcults plus importantes accder au dpistage et au traitement. En passant ainsi de la question de la transmission celle de lingalit, on dplace lanalyse dun problme de danger un enjeu de citoyennet.

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 cet gard, on ne peut manquer de sinterroger sur la signication des volutions rcentes. Lextension dun double rgime dassurance et dassistance en matire de maladie, qui aujourdhui inclut mme les trangers disposant dun rcpiss de dpt de dossier de rgularisation, et linstauration dun droit au sjour pour raison de soins, permettant lobtention dun titre provisoire, indiquent la lgitimit dont les socits contemporaines investissent la sant. Phnomne dautant plus remarquable quau plus fort de la mise en uvre de lgislations restrictives, ces dispositions, dfendues par des collectifs associatifs, nont gure t contestes. Dans le mme temps, on le sait, le droit dasile reculait considrablement puisque le nombre annuel de nouveaux rfugis tait, la n de la dcennie quatre-vingt-dix, six fois plus faible que dix ans auparavant. Cest dire le basculement qui sest opr en peu de temps dans la hirarchie des valeurs : lasile politique sest substitue la raison humanitaire ; lindividu menac a laiss la place au corps souffrant. Ainsi construite, la citoyennet tend toujours plus trouver sa source dans une reconnaissance de lAutre dans un registre de la compassion, dont on peut se demander sil constitue le socle sur lequel nous souhaitons btir la socit civile. Pour peu que lon dlaisse la vision classique dune sant des migrants pour sinterroger sur la manire dont le corps de limmigr inscrit dans notre monde social le signe dune diffrence et lattente dune citoyennet, cest donc un tout autre territoire que lon explore. Moins sanitaire que politique. Non plus rserv aux spcialistes mais largement ouvert sur les dbats qui animent la socit. Il y est question de pluralit autant que de culture, dingalit autant que daltrit. Plus que de maladies parasitaires et de consommation mdicale, on y parle de dmocratie et du contrat social sur lequel nous voulons la fonder. Au fond, tout ce qui fait que ltranger nous oblige penser ce que nous sommes.

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SMINAIRE SANT ET IMMIGRATION

LUrmis, le Cresp et H&M organisent le 15 mai 2000 un sminaire sur le thme Sant et immigration. La matine portera sur le thme Culture et ethnicit, avec des interventions de Richard Rechtman, Anne-Jeanne Naud et Marguerite Cognet (Urmis) sur les relations interethniques dans lhpital. Laprs-midi sera consacre au Sida comme rvlateur de laltrit, avec des interventions de Laurence Kotobi, Augustin Gilloire et Didier Fassin. Catherine Quiminal (H&M, Urmis) concluera cette journe dtude. Entre libre dans la limite des places disponibles : Iresco - 59-61, rue Pouchet - 75017 Paris - M La Fourche ou Guy Mquet Tl. Urmis : 01 44 27 56 66 - E-mail : urmis@paris7.jussieu.fr