Form Survey Sitac

Nama Proyek /Project Name,
PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN KPU/USO(JALIN-KPU/USO) BP3TI Pekerjaan Paket 2 (dua) Sumatera Nomor Kontrak : Tanggal Kontrak :
Pelaksana Proyek/Project Manager,
Pemilik Proyek/Project Owner,

BALAI PENYEDIA DAN PENGELOLA PEMBIAYAAN TELEKOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
BP3TI
Nama Dokumen/Document Name,
Nomor Dokumen/Document ID,
HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)

Bagian Dokumen/Document Detail, Nomor Lokasi / Site No Nama Kecamatan / Kecamatan Name Nama Kabupaten (kota) / Kabupaten
Name
JALIN WIL 2 - 001

Nomor Detail/Detail ID,
7Nomor Referensi/Referens No,
Nama Provinsi / Province Name .
Halaman/Page : 0 Dari/of : 17
BPPPTI
PENYEDIAAN JASA AKSES PUBLIK LAYANAN INTERNET WIFI KABUPATEN
JALIN
DOKUMEN SITE ACQUISITION (SITAC)
JALIN WILAYAH KABUPATEN : KECAMATAN : KELURAHAN : PETUGAS :


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

A. DATA SITAC
A.1. PELAKSANA SURVEY Nama Perusahaan Nama Pelaksana Survey Nomor KTP Nomor HP
A.2. DATA ALAMAT LOKASI Alamat Lokasi / Tempat RT RW Kel./Desa Bujur/Latitude Derajat Lintang/Longitude Derajat Meter
Koordinat Lokasi / Tempat Ketinggian Tanah (ASL)
Menit Menit
Detik Detik
*Catatan : Datum WGS 84 (GPS Garmin / Magellan atau GPS standar navigasi).
A.3. DATA MITRA / PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB Nama Pemilik Status Kepemilikan A. Milik Sendiri, Sertifikat No.: B. Sewa, Perjanjian No.: Berakhir Tgl : C. Nama Instansi/Koperasi/Sekolah : D. Nama Kantor Pemerintah : Nomor KTP Pemilik Alamat Pemilik Jl./Kamp./Gg. RT RW Kel./Desa Kec Kota/Kab Telepon Rumah Pemilik No. HP
*Catatan : Tempat tidak dalam keadaan dijaminkan, lampirkan fotocopy KTP,jika sewa mohon dicopy perjanjian.


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

A.4. DATA PETUGAS DI TEMPAT Nama Petugas Nomor KTP Petugas Alamat Pemilik
Jl./Kamp./Gg. RT RW Kec
Telepon Rumah Petugas

*Catatan : Dilampirkan fotocopy KTP petugas.
Kel./Desa Kota/Kab No. HP
A.5. DATA BANGUNAN Luas Bangunan Luas Ruangan Jenis Bangunan Detail Bangunan
Fasilitas Bangunan
Panjang Meter Lebar Meter Panjang Meter Lebar Meter Rumah Ruko Instansi, Sekolah, Kantor A.Dinding : Tembok Kayu Lainnya B.Jendela : Ada Tidak Ada C.Akses Pintu Keluar : Ada Tidak Ada D.Renovasi ruangan : Perlu Tidak Perlu E.Renovasi bangunan : Boleh Tidak Boleh A.Listrik : Ada Tidak Ada KWH : Jarak tiang listrik terdekat dr lokasi Mtr. B.Telepon : Ada Tidak Ada : Nomor Telepon C.Kamar Kecil : Ada Tidak Ada D.Tempat Parkir : Ada Tidak Ada E.Halaman/Lahan Kosong: Ada Tidak Ada Luas Halaman/Lahan Kosong Mtr X Mtr
*Catatan :
bubuhi tanda silan (X).


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

A.6. DATA INFORMASI LINGKUNGAN Bangunan umum pada Sekolah Pasar/Perniagaan Pos Polisi radius 100m dari lokasi Terminal Kantor Kecamatan/Desa/Pemerintah Kelas Jalan Jalan Provinsi Jalan Kota Jalan Desa Jalan Perumahan Lebar Jalan < 3 Meter 4 7 meter 8 10 Meter > 10 meter Jarak dari Jaringan 50 Meter 100 500 meter Backbone 500 Meter 1 Km > 1 Km
*Catatan : bubuhi tanda silang (X).
A.7. DENAH RUANGAN UNTUK RUANG SERVER JALIN


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

*Catatan : Informasi ukuran yang akurat, serta posisi pintu, jendela, dan jalur listrik yang cukup presisi demi kemudahan dalam perencanaan penempatan perangkat komputer dan perangkat lainnya.
A.8. DENAH BANGUNAN KESELURUHAN


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

*Catatan : Informasi gambar yang baik, demi kemudahan dalam perencanaan installasi listrik, grounding dll.
B. DATA FOTO B.1. DATA SURROUNDING VIEW Adalah data-data dari penglihatan sekitar, sudut mulai dari arah utara sebagai 0, penghalang seperti tower, gedung, pohon besar, jaringan kabel listrik tenaga tinggi (SUTET/Saluran Udara Tegangan Extra Tinggi) dan lain-lain. Mengenai ukuran dapat diasumsikan tidak perlu akurat SURROUNDING VIEW PENGHALANG
TINGGI
LEBAR
JARAK
SUDUT
B.2. FOTO SURROUNDING VIEW


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

Proses foto dimulai 0 arah utara kemudian berputar ke kanan (searah jarum jam) ke timur laut (45), kemudian ke timur (90) dan seterusnya
0 (Arah Utara)
45 (Arah Timur Laut)


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

90 (Arah Timur)
135 (Arah Tenggara)
180 (Arah Selatan)
225 (Arah Barat Daya)


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

270 (Arah Barat)
315 (Arah Barat Laut)
B.3. FOTO LUAR RUANGAN JALIN Foto dengan fokus akses jalan sebelah kanan Foto dengan fokus akses jalan sebelah kiri


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

Foto Dari Depan jauh
Foto Dari Depan Dekat
B.4. FOTO DALAM RUANGAN Foto Ruangan JALIN Foto Pintu Ruang JALIN


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

Foto Ruangan Jalin
Foto Ruangan Jalin
Foto Jalur Kabel Vertikal
Penempatan titik penangkal petir


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

Foto Penempatan Grounding (sumur)
Foto KWH Meter
B.5. FOTO PEMILIK / PENANGGUNGJAWAB DAN PETUGAS Foto Pemilik/Penanggungjawab Foto Petugas Lokasi Bangunan


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

C. PETA LOKASI DARI JALAN UTAMA / JALAN PROVINSI DAN FOTO PENDUKUNG Penggambaran Peta dari jalan atau jalur utama dengan patokan jalan/jalur provinsi yang dilewati oleh bis antar kota, kemudian dokumentasikan patokan utama, kemudian mengikuti jalan yang dilewati dengan selalu memfoto setiap kali ada pertigaan atau perempatan kalo belokan tidak usah difoto karena tidak dibutuhkan, dari setiap patokan utama kemudian patokan setiap belokkan maka harus difoto dan dijelaskan ciri-ciri patokan tersebut seperti nama bangunan toko, pangkalan ojek, warung, pos polisi atau apapun juga untuk memudahkan tim pengirim barang atau tamu dari Departemen Kominfo atau dari pusat dalam melakukan pemeriksaan. Contoh dari peta lokasi dari jalan utama sebagai berikut :


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

C.1. PETA LOKASI DARI JALAN UTAMA


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001



BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

D. PETA LOKASI SEKITAR Peta lokasi sekitar adalah penjelasan dilokasi radius 50-100 meter dengan menyebutkan tempat atau rumah tetangga sekitar demi memudahkan informasi setelah mendekati lokasi tujuan. Dengan Contoh sebagai berikut :
GAMBAR PETA LOKASI SEKITAR


BP3TI

Name
JALIN WIL 2 - 001

Data diatas adalah benar dari halaman 1 hingga 17, dan dengan persetujuan istri/suami/saksi menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kontrak kerjasama untuk mengelola PLIK (Pusat Layanan Informasi Kecamatan). Selanjutnya akan diperkuat dengan Surat Perjanjian Kontrak Kerjasama. 1. Penanggung Jawab Site
2. Menyetujui (istri/suami/saksi)
3. Petugas Survey

Form Survey Sitac

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Survey Sitac

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Nama Proyek /Project Name,

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)

JALIN WIL 2 - 001

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Nama Proyek /Project Name,

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)

JALIN WIL 2 - 001

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Koordinat Lokasi / Tempat Ketinggian Tanah (ASL)

Nama Proyek /Project Name,

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)

JALIN WIL 2 - 001

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

Telepon Rumah Petugas

Kel./Desa Kota/Kab No. HP

bubuhi tanda silan (X).

Nama Proyek /Project Name,

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)

JALIN WIL 2 - 001

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

A.7. DENAH RUANGAN UNTUK RUANG SERVER JALIN

Nama Proyek /Project Name,

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)

JALIN WIL 2 - 001

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

A.8. DENAH BANGUNAN KESELURUHAN

Nama Proyek /Project Name,

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,

Nama Dokumen/Document Name,

Nomor Dokumen/Document ID,

HASIL SITE ACQUISITION (SITAC)

JALIN WIL 2 - 001

7Nomor Referensi/Referens No,

Nama Provinsi / Province Name .

B.2. FOTO SURROUNDING VIEW

Nama Proyek /Project Name,

Pelaksana Proyek/Project Manager,

Pemilik Proyek/Project Owner,