Ca mbio s e n e l

abor daje d el er r or
en me dicin a
Dr.José M.Ceriani Cernadas
Departamento de Pediatría

25 ANIVERSARIO
 “La lec ción más fru ctí fera es la
co nqu ista de nu estro propi o erro r.
Quien refusa a ace pta rl o, po drá ser
un bue n esp eci alist a, pero no un
gra n erud ito. Aque l qu e sien ta
ve rgüen za de su erro r, luch ará para
no re co no ce rl o y ad mi ti rlo, lo cu al
si gni fi ca qu e es tará luch and o contra
su mayo r log ro interi or”.
Goethe, Máximas y Reflexiones.
 Magnitud del problema
■ De los pacientes hospitalizados en
NY, 4% (98.609) sufrieron iatrogenia
severa (70% por error) y 14%
fallecieron.
■ En todo EE.UU equivaldría a unos

70.000 pacientes muertos ese año por

errores.
Harvard Medical Practice Study, N Engl J Med
1991; 324:377-84, 370-6.

Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días

Study finds US paediatric
medical errors kill 4500
children a year in USA
Anne Harding, New Jersey
BMJ 2004;328:1458 (19 June),
 Improving Patient Safety —
Five Years after the IOM Report
Drew E. Altman, Ph.D., Carolyn Clancy, M.D.,
and Robert J. Blendon, Sc.D.

N Eng J Med Volume 351:2041-2043 November 11, 2004

 ¿Po r qué el er ror es tan
frecuent e?
 No sorprende la alta frecuencia del error en
medicina, una actividad humana compleja y
llena de incertidumbres.
 El ser humano es mucho más impredecible que
cualquier máquina.
 Hay escasa información sobre el problema. En
Escuelas de Medicina y en Residencias es un
tema poco mencionado. “De eso no se habla”
 ¿Por qué el e rror es t an
frecuente? (II )
 Para muchos médicos y enfermeras el
error es poco frecuente y solo le sucede a
los incompetentes.
 Sin embargo, ocurre en todos, aun en los
más hábiles y con más conocimientos.
 Se tiende a minimizar el problema.
N Engl J Med 2002;347:1933-40
N Engl J Med 2002;347:1933-40
 ¿Por qué el er ror es ta n
frecuente? (II I)
 Se refuerza la “infalibilidad”. Esto lleva a
ocultar el error en vez de admitirlo.
(deshonestidad intelectual)
 Los médicos suponen que aceptar el error
hará que lo tilden de incompetente.
 Para evitar este oprobio es mejor ocultarlo o
responsabilizar a otro, incluso al paciente.
 ¿Por qué el err or es t an
frecuent e? (I V)

 El error es mal visto y se vive como un fracaso.

 Se esperan medidas punitivas y/o ser señalados
como irresponsables.
 No se supone que haya comprensión y apoyo.

Por todo lo expuesto es que médicos

y enfermeras tienen una gran dificultad
en enfrentar el error humano
 El abor daje médico para
pr evenir el error ( I)
 El abordaje tiene el estilo de la infalibilidad.
“si médicos y enfermeros están bien
entrenados y poseen conocimientos, no
cometerán errores”.
 No es así, ya que el error es propio de la
actividad humana y no es controlado por
los individuos.
 El abor daje médico para
pr evenir el error ( II )
 Es reactivo, los errores son percibidos cuando
producen daño en el paciente.
 La corrección enfatiza lo individual.
 Las medidas correctoras son de forma y no de
fondo. Para esto “es necesario reconocer que
tanto el sistema como los individuos
contribuyen al problema”
Te orí a del queso gru ye re (Rea so n )
 La historia de un error
El sistema de fax
para solicitar medicación se daña
El enfermero da al
paciente un medicamento
al que es alérgico

El paciente muere Enfermero toma

medicación prestada
de otro enfermo
El tubo del sistema para obtener
medicamentos se daña
Reason
 Cambi o del m odel o: “el
apre nd er de nuestr os
error es” (I)
 Un aforismo dice “los médicos aprendemos
más de nuestros errores que de nuestros
aciertos”.
 Sin embargo, eso sería un proceso lento,
penoso e inaceptablemente costoso para los
pacientes.
 Las experiencias erróneas deben ser
conocidas, para que todos aprendamos de las
mismas.
 Cambi o del m od elo: “el
ap render de nuest ros
error es” (II)
 El que comete un error cree –que su acción o
juicio– son correctos, y esa creencia persistirá
hasta no percatarse del mismo.
 Ahí se puede corregir, pero muchas veces el
error es irreparable, y entonces:
⇒ el único y necesario beneficio será la
prevención de errores similares en el futuro
Habie ndo t anto s
erro re s para
com ete r, no va le
la pena c omete r
el mism o
dos v eces .
Bertrand Russell
 Cambio del modelo: “la
actit ud crít ica”
 Es admitir que nos equivocamos y discutir
los factores que llevaron al error (no es lo
usual)

 “Ninguna actitud falible es más importante y

menos entendida que la falibilidad en la
medicina La propensión del médico hacía un
error, es negarlo, tal vez porque es tan
intensamente temido.” (Gorowitz y Mac
Intyre)
“ Debemos saber como
aprendemos de nuestr os
errore s y como los
detectamos, y eso nos ayudará
mucho a comprender qu e poco
es lo que conocemo s y a logra r
una acti tud más crí tica. ”
Karl1983;
McIntyre N, Popper K. BMJ Popper
287: 1919-23
Co mité d e Se gurid ad
del P acie nte

Departamento de Pediatría

25 ANIVERSARIO
 Integrantes

 Jefe Departamento de  Médico de planta de

Pediatría Hospital de día
 Enfermera Jefe de  Médico de planta de
Terapia Intensiva Neonatología
 Enfermera Jefe de  Subjefe de
Neonatología Neurocirugía
 Jefe Terapia Intensiva  Jefe de Residentes
pediátrica  Farmacéutica
 Jefe Sector de  Médico de planta de
internación clínica ambulatorio
 Médico coordinador
área informática
 Fundamentos y
moti vaci one s para su
 creaci
Los errores constituyen ón problema en la
un grave
práctica de la medicina y son muy frecuentes.
 El enfoque médico tradicional es inapropiado
 Es necesario encarar el error institucionalmente,
promover un cambio de cultura y enfatizar las
estrategias de seguridad basadas en el sistema.
Noviembre 2001
 Acti vi dades
 Primera et ap a
➡ necesidad de tomar conciencia del problema y de
modificar sustancialmente el modelo clásico.
➡ generar un cambio de cultura hacia el error y
promover una actitud más crítica.
➡ suprimir el tradicional estilo punitivo.
 Segu nda et ap a: magnitud del problema.
 Tercer a e tapa: estrategias de prevención.
 Acc io nes
pr inc ip al es
 Conferencias,reuniones, talleres, revisiones, etc.
 Intercambio con Hospitales del exterior.
 Publicaciones y página web del Hospital
Italiano.
 Estudio transversal sobre errores de
medicación.
 Presentación en Congresos y Simposios.
 Los 10 pasos para prevenir errores de
medicación.
 Comunicación anónima del error.
Tarj eta s de los 10
pasos
Pr eval enci a de er r or es
de medi caci ón en
pedi atrí a
Comité de Seguridad del Paciente
Departamento de Pediatría

25 ANIVERSARIO
 Prevalencia de los
errores de prescripción

3C 8,2%

82,4% 17,6%
5 4,1%

3A 1,5%
2 1,4%
1,0%
0,9%
0,5%
 Pr evale ncia d e e rro re s d e
medic ación en lo s dos c ortes
del e studio tr ansvers al

2003 2004 p IC 95%

Error de
17,3 % 9% p < 0,001 4% - 11%
prescripción
Error de 8,4 % 6,7 % p = 0,14
administración
 Comunicación espontánea y
anónima del error

El objetivo del Programa es contribuir

a lograr el cambio de cultura necesario
para desmitificar el significado
punitivo y oprobioso del error en
medicina y estimular una actitud más
crítica.
PEDIATRICS Vol. 113 No. 6 June 2004, pp.
1609-1618

Voluntary Anonymous Reporting of

Medical Errors for Neonatal Intensive
Care {dda gger} §

Gautham Suresh, MD*,, Jeffrey D. Horbar, MD*,,, Paul Plsek, MS,||, James Gray, MD,¶,
William H. Edwards, MD,#, Patricia H. Shiono, PhD,, Robert Ursprung, MD,¶, Julianne
Nickerson, MSW, Jerold F. Lucey, MD*,, and Donald Goldmann, MD,** for the NICQ2000
and NICQ2002 investigators of the Vermont Oxford Network