Endocrinologie Cursul Din 2010

Endocrinologie clinic
INTRODUCERE Endocrinologia este tiina care studiaz structura i funcia sistemului endocrin, biosin teza, aciunile i metabolismul hormonilor, statusul lor fiziologic i patologic. Anul 1933 marcheaza de fapt anul cnd s-a nfiinat pentru prima dat n lume, prima catedr de endocrinologie. Acest fapt a avut loc n ara noastr, iar primul curs de endocrinolog ie s-a expus n aula Facultii de Medicin din Bucureti, de ctre profesorul C.I. Parhon, avnd ca tem Obiectul endocrinologiei, achiziiile i perspectivele acestei tiine, metod le de organizare ale nvmntului de endocrinologie. Profesorul Parhon, a artat c endocr logia este o tiin care se ocup de studiul morfologic i chimic al glandelor endocrine, cu patologia, fiziologia i biochimia acestor organe i care studiaz aplicaiile terap eutice a produselor de secreie sau a extractelor lor, fiind o tiin fundamental a medi cinii, iar medicul trebuie s se poat orienta satisfctor n acest domeniu. Prin urmare aa cum a prevzut Parhon, acest disciplin este obligatorie pentru toate facultile de me dicin, i predarea ei are scopul de a prezenta noiunile de endocrinologie clinic, nec esare fiecrui medic practician, pentru a cunoate bolile endocrine majore, pentru a le putea diferenia una fa de alta. Termenul provine din grecescul endon-nuntru, krin o-a elimina i logostiin i a fost creat de Leopold Levy. Prof. V. Rusu n Micul dicion medical definete acest termen ca Medicina glandelor cu secreie intern i a hormonilor, din punct de vedere fiziologic i fiziopatologic. Sistemul endocrin i cel nervos asi gur transmiterea informaiilor ntre celule i esuturi, asigurndu-se reglarea funciilor o ganismului i funcionarea acestuia ca un tot unitar. Mesagerii informaiei sistemului endocrin sunt hormonii, substane secretate de celula endocrin specializat, ei fiin d transportai apoi spre alte esuturi crora le regleaz funciile. Aciunea hormonilor est e mediat de receptori, structuri macromoleculare membranare, citoplasmatice sau g enomice, cu care interacioneaz specific. Calitatea acestor receptori este n primul rnd de a recunoate hormonul pentru care au fost creai, i de a traduce informaia adus d e hormon, n evenimente postreceptor prin care celula int se conformeaz mesajului. Si stemul endocrin controleaz cele mai importante procese: - creterea i dezvoltarea pr e i postnatal; - metabolismele intermediare: protidic, glucidic, lipidic, mineral i hidroeletrolitic; - comportamentul sexual; - transformarea malign i promovarea cr eterii unor tumori. Aa cum s-a artat ntre sistemul nervos i endocrin exist o strns le 7
Astzi se cunoate capacitatea unor hormoni de a funciona ca neuromodulatori sau neur otransmitori. Spre exemplu: TRH, identificat n hipotalamus, hormon eliberator al TS H-ului s-a dovedit a funciona n alte zone ale creierului ca neuromodulator asupra activitii motorii: tremorului, depresiei psihice i a excitaiei. De asemenea i CRH, ga strina, secretina, VIP, catecolaminele, neurosteroizii, funcioneaz att ca hormoni ct i ca neurotransmitori. Psihoneuroendocrinologia, ramur nou a endocrinologiei, are ca obiect tocmai aceste aciuni ntre sistemul nervos i cel endocrin, o contribuie remar cabil avnd i savantul romn Gr. T. Popa. Putem afirma c endocrinologia este o tiin exa rin rolul hormonilor n ajustarea permanent a mediului intern, hormoni ce sunt supui la rndul lor unui complex sistem de control, n care un rol esenial l are mecanismul de feed-back, mecanism cibernetic prin care concentraia sanguin a unui hormon, mo duleaz prin rata secreiei, eliberare, metabolizare, sistemul de comand a secreiei. A lturi de reglarea prin feed-back, se afl i bioritmurile endogene, cu rol important n diagnostic i terapie. n ceea ce privete endocrinologia romneasc, prof. tefan Milcu o parte n mai multe perioade: - perioada precursoare 1873 1899; - perioada semiolog ic i antomie clinic 1900 1918; - perioada hormonal i biochimic 1918 1945; - perioad euro-endocrin 1946 1980 - perioada actual. Fiecare din aceste perioade se remarc pr in savani romni cunoscui i pe plan internaional. Astfel, ntre anii 1880-1889, Ghe. Mar inescu a studiat n serviciul lui Pierre Marie, hipofizele extirpate de la acromeg ali, fiind primul experiment care a extirpat la pisic hipofiza pe cale transsfeno idal. Paulescu la rndul lui a fcut studii ample asupra tiroidei i suprarenalei, intr oducnd tratamentul cu extracte tiroidiene n mixedem i suprarenale. Thoma Ionescu (1 886 1898) public lucrri cu noi procedee de tratament chirurgical al bolii Basedow. n aceast perioad 12 medici romni i-au susinut la Bucureti, Paris i Montpellier teze doctorat cu subiecte din endocrinologie. n urmtoarea perioad 1900-1918 se remarc num ele lui Paulescu, Marinescu, Parhon. Astfel, Paulescu extirpa hipohiza la cine pr in abord temporal, procedeu folosit ulterior de Cushing n chirurgia hipofizei. n 1 909 C.I. Parhon i M. Goldstein la Paris, public primul tratat de endocrinologie Sec reiile interne, cu motto-ul (mprumutat de la Brown Sequard) fiecare organ, fiecare e sut, fiecare celul posed o secreie intern. Din 1912 se afl la Iai coala Parhon de l ola. n perioada urmtoare, hormonal i biochimic se poate aminti Paulescu, cu descoperi rea pancreinei, hormon hipoglicemiant pancreatic, ncepnd aceste lucrri n 1916 i public u-le n 1921, i doar n 1922, dup 6 luni apar Banting i Best cu publicaia lor. n aceast rioad amintim pe C.I.Parhon cu rolul glandelor i procesul de mbtrnire, Cmpeanu cu gua ndemic i cretinismul n Transilvania, la fel Danielopolu cu carena iodat i gua 8
endemic n Moldova; Gr. T. Popa (Rainer) cu descoperirea sistemului port hipotalamo -hipofizar, etc. Tot n aceast perioad are loc nfiinarea primei catedre de endocrinolo gie din lume n 16 februarie 1934 la Facultatea de Medicin Bucureti. Perioada neuroendocrin marcat prin nfiinarea Institutului de Endocrinologie din Bucureti 1946 i a ca tedrelor de endocrinologie la celelalte faculti de medicin din ar este susinut de acti itatea unor importante echipe de specialiti: t. M. Milcu, Marcela Piti, Rodica Dascl u, Barbu Ionescu, Doru Ioaniiu, L. Gozariu, Graiela Nicolau, etc. n perioada actual probleme de studiu n endocrinologie constau n: osteoporoz, patologia neuro-endocrin, endocrinologia autoimun, tumori endocrine, etc. 9
SISTEMUL ENDOCRIN Endocrinologia studiaz funcia unor elemente care au anumite particulariti: de a elab ora, secreta i excreta n umorile organismului substane chimice cu aciune local sau la distan, substane numite etimologic hormoni substane stimulatoare. Ansamblul format din glande endocrine: hipofiza, tiroida, paratiroide, suprarenale, precum i de ce lule endocrine din esuturi: sistem nervos, tract digestiv, pancreas, rinichi, ini m, etc.,- glande ce secret hormoni, cile de transport ale hormonilor i celulele infl uenate de hormoni alctuiesc sistemul endocrin. Aa cum a artat C.I.Parhon nc n 1909, se reiile endocrine controleaz fenomenele privind procesele cele mai intime ale nutrii ei, edificarea i dezvoltarea organismului i ne arat n acelai timp un foarte important mecanism pe care natura l pune n aciune, n coordonarea morfologic i funcional a dive lor organe i esuturi ale fiinelor vii. GLANDELE ENDOCRINE sunt structuri bine indiv idualizate, avnd o structur specific pentru a elabora hormoni. Unele glande endocri ne sunt ntmpltoare n organism ( ex. placenta), altele dispar cu timpul ( ex. timusul ). Glandele endocrine sunt produse ale evoluiei, care au celule ce elaboreaz, secr et i excret hormoni, intervenind n cele mai importante procese ale organismului: n to ate metabolismele, n procesul de cretere i dezvoltare. Ele sunt organe de elaborare a informaiei endocrine, iar procesele pe care le regleaz se desfoar ntre anumite limi te, astfel nct organismul este n stare s se autoregleze. Sistemul informaional este f ormat din celula endocrin i celula int, elemente fundamentale cu acelai mecanism gene tic la baz. Astfel dac celula endocrin este productoare a unei substane chimice cu ro l de mesager, acel hormon, celula in conine un receptor specific ce primete informaia transmis de hormon i rspunde printr-un anumit efect. Funcionarea sistemului endocri n poate fi explicat biocibernetic, fiind un sistem deschis, expus influenei unor multitudini de factori. Aa cum s-a artat, celulele endocrine pot fi grupate formnd glande endocrine sau pot fi dispersate n diferite organe, cele grupate, difereniin du-se de glandele exocrine prin absena canalului de scurgere, ele elibernd hormoni i direct n circuitul sanguin sau limfatic care i transport la celulele organismului , asupra crora aceast secreie i exercit aciunea. Mai mult, pentru unele funcii import e, sunt sisteme ce funcioneaz paralel, avnd aciune fiziologic asemntoare, dei roluri erite. Ex. n procesul de sexualizare, rolul important l are gonada, dar i CSR ntr-un anumit procent poate suplini gonada intervenind astfel n condiii patologice n proc esul de sexualizare a organismului. Prin urmare, factorii care opereaz ntr-un sist em, influeneaz i sistemul conex n paralel. Unele glande sunt solitare: hipofiza, tir oida, pancreas, iar altele sunt duble: ovare, testicole, suprarenale sau mai mul te: paratiroide. De asemenea, 10
privind secreia acestor glande, unele secret un singur hormon ca paratiroidele, al tele doi hormoni, ex. tiroida: T3, T4, sau pancreasul: insulina, glucagonul, i su nt glande care secret mai muli hormoni: hipofiza: STH, PRL, TSH, ACTH, MSH, FSH i L H, gonadele, sau corticosuprarenalele. n ceea ce privete factorul de reglare a gla ndelor endocrine el poate fi un metabolit, ex. calciul circulant pentru paratiro ide, sau cantitile de hormoni secretai de ultimul dispozitiv din sistem. ( Ex. horm onii tiroidieni pentru tiroid sunt factorii de feed-back i nu modificrile metabolic e sau metaboliii lor). HORMONUL, este o substan chimic, produs de celula endocrin spec ializat, avnd rolul de mesager, purttor al informaiei care va determina rspunsurile a priori programate n celula int; celula int concentreaz i leag sensibil hormonul i c ctivat de hormon, transmite mesajul la sistemul de reglare celular, producnd un ef ect. Programul rspunsului la hormonul specific, este constituit n celula int, printr -un proces genetic de difereniere. Informaia va exista att timp ct exist i un receptor , care descifrez mesajul, receptorul avnd rolul de a distinge un semnal particular din multitutdinea semnalelor care ajung la celul, de a prelucra acest semnal i al transmite pentru a realiza rspuns celular corespunztor. Prin urmare, controlul h ormonal al celulelor int este dependent nu numai de variaiile concentraiei plasmatic e ale hormonului ci i de modificrile cantitative i calitative ale receptorului. Aciu nea hormonilor mai poate fi, pe lng aciunea la distan pe organele int, la care ajung p cale circulatorie, i local pe alte celule dect cele ce i-au produs. Este vorba de aciunea paracrin, existnd o alt variant a acestui tip de aciune, cea juxtacrin ce se r fer la posibilitatea ca un hormon fixat pe membrana unei celule s acioneze cu recep torul unei celule juxtapozate. S nu uitm c tot hormonul poate avea i o aciune autocri n cnd acioneaz pe celula care l-a produs. Ca structur chimic hormonii pot fi: - hormon i cu legturi peptidice: cuprind peptide, proteine, glicoproteineSTH, PRL, ADH, AC TH, PTH, calcitonina, angiotensina, somatostatina, FSH, LH,TSH, HCG. - hormoni a minoacizi sau derivai de aminoacizi cu structur simpl: adrenalina, melatonina, horm onii tiroidieni T3, T4. - hormoni steroizi: ce deriv din colesterol: 1,25 dihidro xicolecalciferol, aldosteron, cortizol, testosteron, estradiol, progesteron. Tra nsportul hormonilor se realizeaz n snge fie legai de o protein specific, fie liberi, r aportul fiind cvasiconstant ntre cele dou forme. Legarea hormonilor circulani este reversibil i reprezint o form de depozitare a lor i un mijloc de reglare a sistemului endocrin. Numai hormonii liberi traverseaz membrana celular int pentru a fi legai de receptorii specifici. Hormonii peptidici, cum sunt cei hipofizari, hidrosolubil i, nu circul legai. Unii din hormoni se gsesc sub form de prohormoni ( molecule mai mari care se scindeaz n molecule mai mici forma activ- la nivel celular). Nivelul p lasmatic al hormonilor este rezultatul unor factori multipli: rata secreiei, 11
utilizarea, metabolizarea i excreia. Rata de njumtire este diferit, fiind corelat cu abolizarea, eliminarea sau legarea de proteinele plasmatice. n celula int hormonii sunt transformai fie n alte forme active (ex. testosteronul n dihidrotestosteron), sau ali hormoni sunt convertii n hormoni complet diferii ( androgenii n esutul grsos s nt convertii n estrogeni). Metabolizarea hormonilor se realizeaz predominant la niv el de ficat i rinichi, iar o alt parte sunt eliminai prin urin i bil, nemodificai. REC PTORUL HORMONAL. Rolul lui este recunoaterea hormonului specific, pentru care a f ost creat, dintr-o multitudine de semnale la care celula este expus, legarea horm onului la receptor i activarea seriei de fenomene biochimice prin care semnalul h ormonal determin aciunea lui. Receptorii celulei int trebuie s posede nalt specificita e pentru recunoaterea hormonului, i nalt afinitate pentru a lega hormonul. Receptoru l este format dintr-un situs, un mecanism de cuplare i un loc executiv. Receptori i hormonali se pot clasifica dup solubilitatea hormonilor cu care reacioneaz, n: - r eceptori pentru hormonii hidrosolubili care nu traverseaz membrana celular, - rece ptori pentru hormoni liposolubili care traverseaz membrana celular. Hormonii prin intermediul receptorilor specifici, acioneaz asupra structurilor int. Receptorii end ocrini pot fi: - membranari pentru hormonii polipeptidici i catecolamine - nuclea ri pentru hormonii steroizi i tiroidieni. n cazul receptorilor membranari, sub aciu nea hormonilor specifici, prin legarea hormonului de receptor se declaneaz o casca d de mesageri secundari cAMP, cGMP, Ca 2+ , IP3 producnd aciuni la nivel intracelul ar i mai ales intranuclear. n ceea ce privete receptorii nucleari, ei activeaz parte a reglatoare a genelor. Reglarea receptorilor este important n ceea ce privete sens ibilitatea celular la hormoni i este afectat de factori genetici, starea de difereni ere celular i ciclul celular, factori endocrinometabolici, etc. Factorii genetici sunt evideni, deoarece proteinele receptoare, ca orice alte proteine sunt sinteti zate printr-o programare nscris n genom. Aberaii ale sistemului de codificare determ in anomalii severe n geneza receptorului. Hormonii pot produce: creterea receptorul ui (numrul locurilor de legare) i afinitii determinnd hipersensibilizare, sau scderea receptorului i afinitii, determinnd hiposensibilizare. Receptorul poate fi modificat prin influena unor hormoni, ntr-un anumit moment critic n viaa embriofetal, modifica re ce persist i n perioada postnatal. Relaiile dintre hormoni, asupra receptorului po t fi de tip: aditiv, antagonic sau permisiv. 12
REGLAREA SISTEMULUI ENDOCRIN. Reglarea sistemului endocrin are loc la nivelul si stemului de producere precum i la nivelul receptorului specific tisular. A. Regla rea la nivelul de producere se face prin: - feed-back (retrocontrol); - bioritmu ri; - influen neurogen. 1. Feed-back-ul poate fi: - negativ n majoritatea cazurilor cnd nivelul crescut al hormonului din periferie inhib secreia centrului superior ho rmonodependent de comand (creterea cotizolului plasmatic inhib ACTH-ul) - pozitiv cn d o stimuleaz, ex.- creterea FSH i mai ales LH de ctre estradiol. Feed-backul poate fi ( fig. 1): a) lung: n cazul adenohipofizei conexiune invers ntre hormonii glande i int i secreia hipotalamo-hipofizar. b) scurt: conexiune invers ntre hormonii adenohi ofizei i neurosecreia hipofiziotrop hipotalamic. c) ultrascurt: conexiune invers ntre nivelul sanguin al neurohormonilor hipofiziotropi i neuronii hipotalamici. Hipota lamus F-B ultrascurt Hipofiz F-B scurt F-B lung Glande periferice Figura 1. Schem a reglrii prin feed-back. 2. Bioritmurile hormonale sunt nnscute, dar sufer o sincronizare sub influena factorilor de mediu. Aceste bioritmuri pot fi: - ultradiene - cu periodi citate de minute sau ore, ex.-secreia pulsatil a gonadotrofinelor, STH; - circadie ne - cu periodicitate de 24 ore, ex.-secreia cortizolic; - circatrigintane se repe t la aproximativ 30 zile, ex.- ovulaia; - circumanuale se repet la intervale de 1 a n. Coordonarea ritmurilor endocrine endogene este fcut de hipotalamus prin nucleul suprachiasmatic. Factori externi se suprapun i sincronizeaz aceste ritmuri n funcie de ciclul lumin/ntuneric, de alimentaie, iar la om i de factorii sociali. Glanda pi neal conectat prin ci nervoase cu nucleul suprachiasmatic, are rol coordonator al r itmurilor circadiene i sezoniere. 13
Endocrinologie clinic neurogen este asigurat de traductori neuro-endocrini: hipotalamus, medulosuprarena l, pineal, pancreas. Se asigur o reglare n cascad, centrii superiori de control folos ind cantiti mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul specific al glan delor int. Numai factorul nervos poate asigura caracterul anticipativ al secreiei e ndocrine; controlul nervos n condiii de stress domin controlul prin feed-back. B. R eglarea la nivel tisular se face prin modificarea sensibilitii receptorilor n sens negativ ( reductiv) sau pozitiv ( amplificat). Se vorbete de down regulation i resp ectiv up regulation. Exist i mecanisme de reglare intrareceptor: proteina G din uni i receptori membranari are o form de Gs stimulatorie i Gi inhibitoare. Reglarea po streceptor este n relaie cu activitatea proteinkinazelor i fosforilarea proteic. Alt e mecanisme de reglare, includ legarea de proteine de transport i n acest fel, var iaia fraciilor libere, active ale hormonilor, precum i dereglarea acestora au posib ilitatea de a modifica parial concentraia hormonilor. Strile patologice de hiperfun cie sau hipofuncie, de exces sau deficit hormonal trebuie nelese ca un dezechilibru al sistemului endocrin la nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia.(fig. 2) 3. Reglarea hormon receptor esut int Figura 2. Schema reglrii n endocrinologie. 14
HIPOTALAMUSUL. Hipotalamusul a fost descris nc din antichitate de ctre Galen, iar apoi n anul 1877 de ctre Forel August. Noiunea de hipotalamus a fost introdus mai trziu n 1893 de Wilh elm His. n anul 1930 Gr.T.Popa i U. Fielding au descris sistemul portvascular-hipo talomo-hipofizar, impulsionnd cercetrile care au fundamentat neuroendocrinologia. G.W. Harris a realizat izolarea primelor peptide hipotalamice, iar n 1957 Guillem in descoper neurohormonii. Hipotalamusul este parte din diencefal, cu dimensiuni de 1 cm n toate direciile, fiind plasat napoia chiasmei optice, naintea corpilor mam ilari, superior podeaua i pereii ventricolului III, inferior tuber cinereum; la ni velul lui situndu-se chemoreceptori, termoreceptori i osmoreceptori, precum i centr ii de control ai funciilor organismului, centrii vegetativi, respiratori, digesti vi, circulatori, precum i centrii care elibereaz releasing factorii pentru adenohi pofiz. La nivelul lui au loc multiple funcii: termoreglare, diurez, aport hidric, s enzaia de sete, senzaia de foame i saietate, reglarea aportului alimentar, a funciei sexuale ( pe cale nervoas i endocrin ), reglarea unor stri emoionale ( fric, furie, ca lm ), controlul parial al somnului i al trezirii, precum i rol n procesul de nvare, me orizare i motivaie. Hipotalamusul este un traductor neuroendocrin de tip I, la niv elul cruia informaia de tip nervos, codificat electric ( potenial de aciune) este tra nsformat n informaie de tip endocrin, codificat prin intermediul neurohormonilor i ne uromodulatorilor sintetizai i eliberai de centrii neuronali ai hipotalamusului. Put em spune c hipotalamusul reprezint placa turnant dintre sistemul nevos i endocrin. La nivelul hipotalamusului, funcional se descrie: 1. Sistemul secretor magnocelular care sintetizeaz i elibereaz neurohormonii: - nucleul paraventricular oxitocina, nucleul supraoptic argininvasopresina. 2. Sistemul neurosecretor parvicelular n a ria hipofiziotrop: - nucleul paraventricular: GRH, TRH, AVP, CRH; - nucleul arcua t: GnRH, GAP ( gonadoliberine associated peptide fragment de prohormon ce conine molecula de GnRH; i s-a atribuit rol de PIF ), dopamina; - nucleu preoptic media l: GnRH, GAP; - nucleul periventricular: SMS (somatostatina) 3. Sistemul neurose cretor difuz care elibereaz: - neuromodulatori: opiode endogene, enkefaline, endo rfine, dinorfine; - releasing i inhibiting hormoni; - hormoni de tip intestinal, angiotensina, DSIP (delta sleep inducing peptid). 15
Endocrinologie clinic 4. Ependimosecreia tanicitelor a cror produi de secreie sunt n studiu. Hipotalamusul are o legtur indestructibil cu hipofiza. Hipotalamusul influeneaz eliberarea hormonil or hipofizari pe cale neuronal, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar n hipofiz a posterioar i pe cale vascular prin sistemul porthipotalamo-hipofizar n hipofiza an terioar. Prin legturile eferente simpatice, hipotalamusul influeneaz activitatea med ulosuprarenalei i a pancreasului endocrin. Neuronul are capacitatea de a sintetiz a i elibera substane biologic active, care vor aciona pe un receptor specific. Acea st proprietate a neuronului se definete ca neurosecreie. Produsele de neurosecreia s unt de trei tipuri: 1. neurohormoni produi de neuroni peptidergici, 2. neurotrans mitori produi de neuronii aminergici, 3. neuromodulatori produi neurocrini de tipul ciberninelor. Dintre procesele de neurosecreie, numai sinteza neurotransmitorilor e ste prezent la toi neuronii. De asemenea, aceeai substan chimic poate juca trei roluri : de neuromodulator, neurotransmitor sau neurohormon, dar n condiii fiziologice ndepl inete numai una din aceste funcii. NEUROHORMONII Neurohormonii sunt substane cu rol endocrin, produi de celula nervoas, care au toate caracteristicile morfologice i f uncionale ale neuronilor i care n plus mai prezint calitatea de a sintetiza substane pe care le elibereaz direct n circulaia sanguin prin jonciuni asinaptice neuro-hemale , pentru a aciona la distan pe receptori tisulari specifici. Organele la nivelul cro ra neurohormonii trec din axoni n vasele sanguine se numesc organe neuro-hemale. ( ex. eminena median a hipotalamusului i lobul posterior al hipofizei). Chimic, ca structur, neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine (dopamina, norepinefr ina), biosinteza lor avnd loc n pericarion i este codificat genetic n acid dezoxiribo nucleic (ADN). n cazul neurohormonilor peptidici, la nceput are loc sinteza prohor monului, (n reticulul endoplasmatic i veziculele aparatului Golgi) fiind apoi cliv at enzimatic, pn la molecula de neurohormon, proces ce are loc n veziculele de depo zit, n timp ce acetia sunt transportai printr-un flux axoplasmatic centrifug ctre te rminaiile axonale dilatate unde sunt depozitai. Printr-un proces de exocitoz, decla nat de un stimul nervos se face eliberarea n circulaie, iar membrana veziculei exoc itate va fi reutilizat. Rolurile fiziologice principale ale neurohormonilor sunt: controlul secreiei glandelor endocrine i n procesele adaptative de importan vital pen tru organism: adaptarea cardiovascular i metabolic la stress, este dirijat de cateco lamine; echilibrul hidric este asigurat de vasopresin; oxitocina regleaz expulzia ftului, etc. Receptorii tisulari ai neurohormonilor sunt localizai pe membrana cel ular, iar activitatea lor determin eliberarea unui mesager intracelular de ordinul II, care pentru unii neurohormoni , cum sunt vasopresina i norepinefrina sunt ca lciul i AMPc. Reglarea aciunii 16
neurohormonilor depinde de conexiunile nervoase ale neuronului neurosecretor, da r i de controlul umoral prin: factorii fizico-chimici ( ex. Presiunea osmotic, gli cemie) sau prin hormonii care nchid feed-backul negativ pe neuronii secretori, ne uronii receptori conectai cu primii, celule receptoare din esuturile periferice. C aracteristicile controlului neuroendocrin prin neurohormoni sunt: 1. caracter ge neralizat transport prin circulaia sanguin; 2. rapid eliberarea de ctre influx nerv os; 3. anticipativ datorit legturii cu sistemul nervos central i activitatea nervoa s superioar. Hormonii hipotalamici se clasific n: I. hipofiziotropi ei controleaz act ivitatea adenohipofizei, unde ajung pe calea sistemului porthipotalamo-hipofizar ; ei putnd fi: liberine (activatori) sau inhibine (inhibitori). II. neurohipofiza ri sintetizai n nucleul supraoptic i paraventricular, fiind depozitai pe calea tract ului hipotalamo-hipofizar n neurohipofiz. I. Neurohormonii hipofiziotropi. A. Libe rine releasing hormoni eliberatori sunt: 1. TRH thyreotropin releasing hormon, t ireoliberina tripeptid, stimuleaz TSH, dar i secreia de prolactin i gonadotropi. 2. G nRH sau LH-RH gonadotropin releasing hormon, gonadoliberina, luteinizing hormon releasing hormon decapeptid, stimuleaz secreia de FSH i LH. 3. CRH corticotropin re leasing hormon, corticoliberina polipeptid cu 41 aminoacizi, stimuleaz ACTH i horm onul lipotrop, b LPH. 4. GHRH sau GRH growth hormon releasin hormon, somatoliber ina polipeptid cu 44 aminoacizi stimuleaz STH (GH). B. Statinele inhibine, inhibi ting hormoni inhibitori sunt: 1. GHIH growth hormon inhibiting hormon, somatosta tina peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia de STH, precum i cea a TSH. 2. PIF sau PIH prolactin inhibiting factor sau hormon, dopamina inhib secreia de PRL, dar i de TSH. II. Neurohormonii neurohipofizari. 1. ADH ( AVP ) arginin-vasopresina, hor monul antidiuretic polipeptid secretat n nucleul supraoptic cu 9 aminoacizi, are aciune antidiuretic, favoriznd reabsorbia facultativ a apei n partea distal a nefronul i, intervine n producerea senzaiei de sete, diminueaz secreia digestiv i sudoral. Inte vine n procesul de nvare i memorizare. n doze mari farmacologice produce vasoconstrici 17
arteriolar. n doze mai mari are aciune ocitocic; crete sensibilitatea zonelor erogene la ambele sexe. 2. OXT ( OT ) oxitocina sau ocitocina tot un polipeptid cu 9 am inoacizi, este secretat la nivelul nucleului paraventricular, dar mai este produs n gonade, timus, corticosuprarenale. Stimuleaz musculatura uterin, iniiaz contracii al e uterului n repaus, crescnd inotropismul fibrelor miometrice ale uterului gravid. De asemenea, stimuleaz ejecia laptelui prin contracia celulelor mioepiteliale din pereii glandulari i a fibrelor musculare netede din pereii canalelor galactofore. A re i un efect slab antidiuretic. n doze farmacologice are efect slab antidiuretic, dar i efect vasodilatator. Mai are rol n desfurarea actului sexual la ambele sexe. NEUROTRANSMITORII. Neurotransmitorii sunt mediatori chimici care transmit informaia n ervoas la nivelul sinapselor neuronale sau al jonciunilor pseudosinaptice neurotis ulare i sunt inactivai local enzimatic sau prin recaptare n terminaiile nervoase pre sinaptice. Chimic, neurotransmitorii sunt n principal cu structur monoaminic: norepin efrina, acetilcolina, doopamina, serotonina. Sunt argumente pentru existena unor mediatori chimici cu structur diferit: aminoacizi (glutamina, glicina) acidul gama aminobutiric; purine (adenozintrifosfatul). Alii ar fi peptidici: substana P, VIP; acetia mai probabil ar fi neuromodulatori de tip cibernine. Biosinteza neurotran smitorilor are loc att n pericarion, ct i n terminaiile axodendritice. Veziculele cu rotransmitori, mai mici dect cele cu neurohormoni, se acumuleaz n sinaptozomi i n dila aii axonale cu rol de varicoziti secretorii intraaxonale. Etapele sintezei pentru m ediatorii chimici catecolaminici, pentru serotonin i acetilcolin sunt identice pent ru neurohormonii respectivi. Aceeai substan produs de neuron poate avea dou funcii dif erite: de neurotransmitor dac este eliberat n sinaps i de neurohormon dac este elibera circulaie. Receptorii neurotransmitorilor sunt pe membrana postsinaptic lng locul lor de eliberare. Reglarea sintezei i eliberrii neurotransmitorilor depind n mod esenial de influxul nervos, factorii neuronali putnd aciona ca modulatori pe receptorii po stsinaptici, dar i direct pe butonii sinaptici. Caracteristicile controlului nerv os prin neurotransmitori sunt: controlul anatomic localizat la nivelul terminaiilor nervoase extrem de rapid; anticipativ prin conexiunile nervoase superioare. Dup concepia clasic, neuronul transmite informaia rapid (milisecunde) prin poteniale de aciune de nalt voltaj n direcie centrifug: pericarion axon spre zona receptoare dendr it pericarionic a altui neuron cu ajutorul unui mediator chimic unic, eliberat n ca ntiti discrete la toate terminaiile axonale. Aceast concepie a fost completat de neuro fiziologia modern, n prezent tiindu-se c influxul nervos poate circula i antidromic, c acela neuron poate avea mai muli mediatori chimici, la nivelul diferiilor sinaptoz omi, c la nivelul 18
dendritelor exist interconexiuni morfofuncionale complexe ca i jonciuni nesinaptice, electronice, de tip GAP, care permit o modulare a informaiei nervoase prin proce se electrice de voltaj sczut. Aceste procese se propag lent pe distane scurte i nu d etermin poteniale de aciune, dar moduleaz informaia nervoas, deoarece sincronizeaz act vitatea unui complex de neuroni i modific pragul de aciune. La acest nivel s-ar exe rcita rolul modulator local al proceselor neurocrine (paracrin) al ciberninelor. NEUROMODULATORII. Neurocrinia ciberninelor este capacitatea neuronilor de a pro duce neuropeptide care acioneaz local, pe celulele nervoase vecine, fr a fi eliberat e n sinapse i fr a trece n circulaie. Deci, ciberninele sunt peptide cu rol modulator local al informaiei nervoase i au fost indentificate n zona hipotamusului i extrahip otalamic din SNC. Structura chimic a ciberninelor: 1. opioide: care includ metioni nencefalina, leucinencefalina; 2. familia proopiomelanocortina (POMC): care incl ud endorfine MSH, MSH, ACTH, etc; 3. f mili hormonilor g strointestin li, tot p eptidici: colestochinin p ncreozimin , polipeptidul v so ctiv intestin l, g str in , su st na P, insulina, glucagonul, glicentina, secretina, somatostatina, tire oliberina; 4. familia varia: angiotesina II i I, bradichinina, peptidele somnului . Biosinteza are loc n pericarion. S-au identificat pentru unele molecule precurs oare genele: pentru proopiomelanocortin i pentru prehormonul encefalinei. Eliberar ea are loc la nivelul dendritelor, iar n nervii vegetativi periferici are loc i el iberarea interstiial la nivelul dilataiilor varicoase axonale la distana de 1-2 de n erv. Controlul neurocrin realizat de cibernine are caracteristici paracrine: loc alizat strict n jurul neuronului secretor, relativ lent, dar pstreaz caracterul ant icipativ. Nu se cunosc mecanismele reglrii i eliberrii neuropeptidelor de tip ciber nine. SINDROAME HIPOTALAMICE DIABETUL INSIPID ( DI ) n 1957 Guillemin descoper neurohormonii, dar G.W. Harris a realizat izolarea primelor peptide hipotalamice. Diabetul insipid a fost difere niat de alte poliurii de Thomas i Willis n 1574. Definiie. Diabetul insipid este un sindrom poliuric-polidipsic, hipotonic, determinat fie de deficitul total sau pa rial de ADH, ca urmare a unei leziuni hipotalamo-hipofizare, sau prin lipsa de rsp uns a rinichiului la argininvasopresin. Fiziopatologie. Scderea ADH antreneaz poliu rie, creterea concentraiei lichidelor extracelulare, cu creterea senzaiei de sete i p olidipsie. 19
Patogenia diabetului insipid hipotalamic este dominat de carena absolut sau relativ a hormonului antidiuretic i are drept rezultat imposibilitatea reabsorbiei apei la nivel renal, ceea ce mpiedic rinichiul s concentreze urina, determinnd un clearence renal al apei libere n permanene pozitiv, cu modificri secundare ale diurezei, ale echilibrului hidric, ale senzaiei de sete i ale comportamentului. Patogenia diabet ului insipid renal, nefrogen, implic un factor genetic, care determin lipsa de rea ctivitate a nefronului distal la aciunea vasopresinei. n diabetul insipid central, hipotalamic, indiferent de factorii etiologici, leziunea este n nucleii supraopt ic i paraventricular, iar aceast leziune frecvent este dobndit, mai rar ereditar. Fre cven. Dup OMS morbiditatea prin DI este de 2/100.000, iar distribuia este uniform pe categorii de vrst, cu excepia sugarilor. n studiile mai recent efectuate frecvena DI este sensibil mai mare, meninndu-se distribuia uniform pe grupe de vrst. Clasificare. Criteriul etiologic clasific diabetul insipid n urmtoarele forme: 1. Diabetul insip id neurogen este determinat de: - leziuni hipotalamice i ale tijei hipofizare ce duc la diabet insipid permanent - leziuni sub eminena median ce induc diabet insip id tranzitoriu 2. Diabet insipid nefrogen determinat de rspunsul lent al tubilor renali la arginin-vasopresin sau lipsa de rspuns a receptorilor la AVP. 3. Diabet insipid gestaional indus de vasopresinaza placentar care acioneaz pe molecule levogi re distrugnd AVP circulant. Din punct de vedere etiopatogenic, diabetul insipid ce ntral ( cranial, hipotalamic) poate fi clasificat n: A) Diabet insipid central do bndit: prin leziune: 1. tumoral: primar hipotalamo-hipofizar secundar (metastaze): sn plmn, etc. 2. traumatic: accidental chirurgical 3. iatrogen droguri litiu. prin in ecie local: - meningoencefalite - tuberculoz - lues, etc. Prin infiltraie: - granulo matoas - histiocitoz - sarcoidoz Prin leziune vascular panhipopituitarism postpartum Prin atrofie electiv a nucleului supraoptic idiopatic. B) Diabet insipid central ereditar: autosomal dominant sau recesiv Familial Atrofie electiv congenital a nu cleului supraoptic Genetic: sindromul Laurence Moon Biedl. 20
Endocrinologie clinic C) Diabet insipid central idiopatic ( probabil autoimun ) c el mai
frecvent. Diabetul insipid nefrogen ( renal, periferic ) se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenic n: A) Diabet insipid nefrogen dobndit: o Afeciuni ren ale cronice: pielonefrita, IRC, rinichi polichistici, amiloidoza, drepanocitoza. o Tulburri electrolitice: deficit cronic de potasiu, hipercalcemie. o Medicament e: litiu, amfotericina, metoxifluran o Carene alimentare: aport proteic sczut, reg im desodat prelungit. B) Diabet insipid nefrogen ereditar ( X lincat): Familial, Congenital lipsa de rspuns a adenilat ciclazei la ADH. Semiologie clinc. Comparat iv cu alte maladii, semiologia diabetului insipid pare sumar, sub acelai tablou cl inic evolund complexe patogenice diferite. Pentru a putea adopta o atitudine tera peutic individualizat, este necesar cunoaterea precis a datelor clinice i de laborator . Semnele bolii apar brusc i progreseaz rapid. Aspectul bolnavului n faza de boal co nstitutit se remarc prin deficitul ponderal evident. Tabloul clinic este marcat de dou simptome majore: poliuria i polidipsia. Poliuria simptom caracteristic, izbit or i dominant. Cantitatea variaz ntre 2-3 l la peste 20 l/ 24 ore. Poliuria se poat e clasifica n: mic 2 5 l/ 24 ore mijlocie 5 10 l/ 24 ore mare peste 10 l/ 24 ore. Raportul nictemeral, de obicei dispare, miciunile fiind frecvente att ziua ct i noap tea. Miciunile care apar numai n cazurile cnd volumul urinii este exagerat 1 1,5 l, constituind un indicator al creterii capacitii vezicale. Setea. Poliuria precede c a ordine de apariie sentaia de sete, care devine imperioas, nentrerupt, insaiabil. Int nsitatea setei determin polidipsia exagerat. Polidpsia. Datorit pirederilor masive de lichide, a poliuriei i setei nestpnite, apare polidipsia, care este direct propo rional cu excreia sau chiar mai crescut. Bolnavul panicat de sete, este n permanen cu e a surselor de ap, ceea ce determin uneori aciuni necugetate: parcugerea de distane mari n vederea procurrii apei, pn la ingesta oricrui lichid ce-i st la ndemn (propr in). De multe ori, anxietatea bolnavului, determin ingesta de ap peste necesitile det erminate de insuficiena de ADH. Surplusul lichidian ingerat ce depeste necesarul re echilibrant poart denumirea de coeficient potofilic. 21
Tulburri neuro-psihice. Setea i polidipsia, genereaz bolnavului cu diabet insipid o permanent stare de nelinite, de anxietate. Datorit poliuriei i fricii de enurezisul nocturn, somnul este ntrerupt, ceea ce duce cu timpul la oboseal fizic i psihic. Des hidratarea. n cazul n care ingesta de ap nu acoper pierderea, se ajunge la semne de deshidratare, caracterizat prin uscciunea tegumentelor i mucoaselor, scderea secreiei nazale, lacrimale i salivare ( ultima agraveaz setea), constipaie,prin reducerea s ecreiilor digestive. n forme severe de deshidratare apare scderea ponderal i agravare a tulburrilor psihice, pn la stri confuzionale i moarte. Deshidratarea este mai frecv ent la copii sub 4 ani, btrni i anesteziai datorit imposibilitii sau greutii n pro pei. De asemenea sarcina agraveaz boala. Tabolul clinic descris poate fi completa t cu semnele legate de leziunea cauzal, adugndu-se sindromul tumoral hipofizar, de compresiune optochiasmatic, semne de dereglare hipotalamic: cefalee, tulburri de ve dere, polifagie, tulburri de termoreglare, tulburri de comportament, sau s se asoci eze o alt patologie hipotalamo-hipofizar. Semiologia de laborator. Cuprinde examen e de baz i examene ce evideniaz locul i intensitatea leziunii. I. Examene de baz: 1. E xamenul sumar de urin: - urina este diluat, decolorat, alb sau alb-glbuie, insipid ca apa, - densitatea urinar este sczut, invers proporional cu cantitatea eliminat, de obi cei se situeaz n jur de 1000. - Osmolaritatea urinii nu depete osmolaritatea plasmei i este inferioar a 300 mOsm/l. - Produii de eliminare urinar raportat la urina pe 24 ore sunt n cantitate normal. 2. Clearence-ul apei libere este totdeauna pozitiv. C H2O este indicatorul cel mai fidel al efectului antidiuretic al vasopresinei. Reprezint deficitul sau surplusul de ap fa de Clearence-ul osmolal. C H2O = V Cosm, V = volumul urinar pe minut, Cosm = osmolaritatea urinei/osmolaritatea plasmei x V C H2O este pozitiv la indivizii hidratai sau la cei cu diabet insipid i negativ cnd se elibereaz hormon antidiuretic. ( Atenie! Osmolaritatea se determin pe baza p unctului crioscopic cu microosmometre automatizate, iar osmolaritatea unei soluii este o msur a numrului total de particule din soluie i se raporteaz la litru de solui ). 3. Densiti urinare fracionate. II. Examene ce evideniaz locul i intensitatea leziun ii. TESTE INDIRECTE 1.Testul deprivrii de lichide. ( testul setei). elibereaz prin osmoreceptori i volumreceptori vasopresina. Pacientul este deshidratat pn ce pierd e 3-5% din 22
greutatea corporal. Se msoar la fiecare or ( ct rezist bolnavul la deshidratare) volum ul, densitatea i osmolaritatea urinar. Normal sau n polidipsia psihogen apare antidi ureza ( deoarece exist AVP), densitatea urinei peste 1020, oamolaritatea peste 70 0 mOsm/l, C H2O negativ. n diabetul insipid hipotalamic, urina rmne mai diluat dect p lasma n formele complete. 2. Testul la nicotin. elibereaz direct vasopresina hipota lamic. Pacientul este hidratat pn ce debitul urinar depete 5 ml/min i este meninut co ant prin aport oral de ap la fiecare 15 minute. Se administreaz tartrat de nicotin i.v. ( 1 mg la nefumtori i 3 mg la fumtori) sau se fumeaz 2-3 igri n 5 minute. La indi idul normal, se elibereaz vasopresin i apare antidiureza n 15-30 minute. n diabetul i nsipid diureza se menine crescut, urina avnd densitate sczut. n prezena rezervelor de DH, diureza scade la 1/5 i densitatea crete, depind 1015. 3. Testul ncrcrii saline ( C rter Robins). prin osmoreceptori se elibereaz vasopresina. Se face pregtirea ca la testul cu nicotin. Se perfuzeaz soluie salin 2,5% cte 0,25% ml/min/ kg corp timp de 30-45 minute. La normal, antidiureza apare n cursul perfuziei sau n urmtoarele 60 m inute, diureza scznd cu 70-80%. n diabetul insipid diureza nu se modific, densitatea urinar se menine sczut. 4. Testul la clorpropamid. n rezerve de arginin vasopresin, t estul este pozitiv, cu scderea C H2O . n diabetul insipid lezional, testul este ne gativ. 5. Testul la arginin-vasopresin (retrohipofiz sau desmopresin). Evideniaz rspun sul pozitiv, cu scderea diurezei i creterea densitii urinare n diabetul insipid hipota lamo-hipofizar i este negativ n poliuriile de origine tubular renal. TESTE DIRECTE 1 . Dozarea arginin-vasopresinei prin metoda RIA. Valori normale: plasm 1,5 6 ng/ml ; urin: 35 70 ng / l pe 24 ore. n diabetul insipid valorile sunt sczute. 2. Dozarea neurofizinelor valorile lor variaz paralel cu cele ale vasopresinei. SEMNE RADIO LOGICE. 1. Radiografia gastro-intestinal evideniaz dilatare gastric, proporional cu gr adul polidipsiei. 2. Urografie arat mrimea capacitii vezicale. 3. Radiografie crania n profil relev modificri n cazul etiologiei tumorale. 4. Radiografie de a turcic. 5. mputer tomograf. 6. Rezonan magnetic nuclear. SEMNE OFTALMOLOGICE. 1. fund de ochi. 2. cmp vizual. 23
Diagnosticul pozitiv. Se bazeaz pe elementele clinice i semiologia de laborator. D iagnosticul diferenial. Se face cu alte poliurii, cu ajutorul testelor dimanice. 1. Diabetul zaharat poliurie cu densitate urinar mare i osmolaritate mic datorit pre zenei glucozuriei. 2. Boli renale IRC, leziuni tubulare distale, nefropatie hipok alemic. n cazul lor poate s apar i un diabet insipid nefrogen asociat, care poate fi un sindrom clinic cu valoare de semnal al bolii de baz. 3. Hipercalcemia din hipe rparatiroidism 4. Polidipsia psihogen cu poliurie secundar. 5. Tratamentul cu diur etice. Evoluia. Evoluia depinde de cauz. n timpul sarcinii boala se agraveaz prin apa riia unei activiti enzimatice serice de tip vasopresinaz ( vasopresinaz de origine pl acentar) i prin mecanisme renale care cresc prostaglandinele renale. Diabetul insi pid este tranzitoriu ( zile sau luni) numai n leziuni limitate hipotalamo-hipofiz are ( ex. posttraumatice i chirurgicale) sau n forma tranzitorie la gravide. Compl icaii. Complicaiile se datoresc deshidratrii hipertone i hipernatremiei care apare m ai frecvent la copilul sub 4 ani i mai ales n diabetul insipid nefrogen. Apar lezi uni cerebrale cu ntrziere mintal, insuficien renal cronic, probabil prin tromboze glom rulare sau decese prin colaps. Polidipsia antreneaz la sugar un nanism carenial, c are frecvent persist. Poliuria determin la copii o dilataie vezico-uretral cu semne de uropatie obstructiv. La adulii care nu beau ap suficient ( btrni, anesteziai) hipo ipsie lezional- apar semne de deshidratare pn la colaps i semne neurologice ale hipe rnatremiei pn la com, convulsii, decese. Forme clinice de diabet insipid. 1. Diabet insipid parial leziuni incomplete hipotalamice sau la unii heterozigoi n formele e reditare. Urina este sub 5 l/ 24 ore, densitate urinar aprox. 1014 1018, osmolari tatea 700 mOsm / l n proba de deshidratare. 2. Diabet insipid parial cu hipodipsie i hipernatremie esenial- este asociat cu leziuni centrale n vecintatea hipotalamusul ui, afectnd mecanismul setei i crescnd pragul de stimulare al neuronilor osmorecept ori. Tabloul clinic este dominat de semne neurologice: nelinite, agitaie, ataxie, tremurturi, evolund spre com, crize convulsive i exitus. Creterea natremiei peste 160 mEq / l la adult se asociaz cu o mortalitate de 75%. Osmolaritatea plasmei este net crescut, iar vasopresina se secret la un prag osmotic crescut sau oscileaz inde pendent de osmolaritatea plasmei. Aceast form grav de diabet insipid parial este pro dus totdeauna de leziuni organice dobndite, pe primul loc ca frecven fiind pinealomu l ectopic, disgerminoamele i craniofaringiomul. 24
3. Diabetul insipd la copilul sub 4 ani i sugar fie forme de diabet hipotalamic, dar mai ales nefrogen ereditar, predispune la complicaii. Tipic pentru diabetul i nsipid nefrogen este debutul la sugarii biei, cu deshidratare, febr, vrsturi, hiperna tremie. Repetarea episoadelor duce la ntrzieri n cretere, ntrzieri mintale. 4. Diabetu l insipid la femeia gravid n ultimul trimestru de sarcin devine mai grav, datorit va sopresinazei de origine placentar i creterea prostaglandinelor renale. 5. Diabet in sipid asociat cu insuficien adenohipofizar este parial mascat de insuficiena corticos uprarenal i cea tiroidian, n care se reine apa din anumite motive. Aparent diabetul i nsipid se vindec cnd se instaleaz deficitul suprarenal sever i reapare la introducere a substituiei cortizolice. Invers, tratarea diabetului insipid cu hormon antidiur etic fr a corecta hipocorticismul i hipotiroidia poate duce la intoxicaia cu ap. Trat ament. Terapia are ca obiective: a). Eradicarea factorului etiologic cu caracter : Profilactic: - tratarea corect, la timp i eficient a infeciilor cu tropism nervos , - evitarea traumatismelor cranio-cerebrale, - tehnici chirurgicale economicoas e, - prevenirea hemoragiilor postpartum, - limitarea folosirii drogurilor cu aciu ne inhibitoare asupra ADH, - evitarea factorilor frenatori ai secreiei de ADH: ad renalina, alcool, frigul, soluiile hipotone. Curativ: - tratarea chirurgical sau m edicamentoas a factorului etiologic tumori, infecii, boli de sistem. b). Substituia deficitului hormonal: Substituia exogen de ADH n formele fr rezerv, utiliznd indu hormonali, Utilizarea de inductori nehormonali ai secreiei de ADH ( n formele cu rezerv) i /sau cu substane cu efect antipoliuric. Tratament substitutiv cu inductor i nehormonali Ca inductori nehormonali se pot utiliza urmtorii produi: 1. Hidroclo rotiazida ( Nefrix ) n doze de 50-100 mg/zi la adult sau 1-2 mg/kilocorp/zi la cop il. Trebuie s fie administrat mpreun cu clorura de potasiu 1-2 g/24 ore. Mecanismul prin care scade diureza cu aproximativ 50% este neclar, se presupune creterea se cundar a reabsorbiei filtratului la nivelul tubului proximal. 2. Clorpropamida ( D iabinese ) este un derivat de sulfanil uree utilizat n terapia diabetului zaharat tip II. Se utilizeaz la adult n doz iniial de 250-500 mg/zi, iar doza de ntreinere est de 150-200 mg/zi, iar la copil doza utilizat este de 2-6 mg/kilocorp/zi. Efectul apare la 1-2 ore de la administrare i dureaz 24-72 ore, iar diureza este redus n me die cu 25
Endocrinologie clinic 50%. Mecanismul de aciune, este foarte probabil, direct la nivelul rinichiului, p rin potenarea activitii vasopresinei endogene i mai puin prin stimularea sintezei i se creiei de ADH la nivel hipotalamic. Fiind un antidiabetic oral, n cursul administrr ii se poate produce croet hipoglicemic, ceea ce duce la limitarea administrrii lui la copii, la cei cu patologie hipofuncional hipofizar, n cazul regimurilor hipocalo rice i la cei cu activitate fizic intens. De asemenea nu se administreaz la femeia g ravid, datorit efectului su teratogen. 3. Carbamazepina (Tegretol, Finlepsin, Stazepi n ) este un medicament cu aciune antialgic i anticonvulsivant. Se utilizeaz n doze de 2001000 mg/zi la adult determinnd creterea concentraiei urinare i o hidratare eficie nt a organismului. La doze maxime are aciune asemntoare cu clorpropamida, iar la doz e mari poate induce manifestri secundare ca: diplopie, ataxie, anemie. 4. Clofibr at (Atromid-S, Lipavlon) este un produs hipolipemiant, administrat la adult n doze de 1000-1500 mg/zi i la copil 15-20 mg/kilocorp/zi. Dei reduce diureza, crete densi tatea i favorizeaz hidratarea, efectele sale sunt mai slabe comparativ cu ceilali p rodui. Acioneaz asemntor clorpropamidei. Induce eliberarea vasopresinei din rezerve. Tratament substitutiv cu inductori hormonali. n diabetul insipid central total-fo rma fr rezerve de ADH, se pot administra produi de substituie sub form parenteral prin injectare intramuscular, subcutanat sau intravenoas, i prin prizare nazal sub form de pulbere, picturi sau spray. Produii utilizai sunt: 1. Perindoprilul inhibitor al f ormrii angiotensinei la nivel renal i central, fiind un inhibitor al enzimei de co nversie acioneaz prin efect antidipsinogen central ( angiotensina este dipsinogen). 2. Pitressin-tanat este o soluie uleioas administrat intramuscular ( 1ml=5 i.e. va sopresin tanat), cu durata de aciune ntre 24 72 ore, fiind recomandat a fi utiliza t seara pentru ca efectul maxim s se realizeze n timpul somnului. Prin manipularea greoaie, rspunsul diferit n funcie de subiect, formarea de anticorpi cu depreciere a rspunsului, folosirea acestui preparat este limitat. 3. Pitressin este soluie apo as de vasopresin care poate fi adminstrat subcutanat, intramuscular sau intravenos , fiind utilizat n formele postoperatorii i testele diagnostice ale funciei antidiu retice. Doza de administrare este de 1ml = 20 i.e vasopesin. Are o durat de aciune scurt de 1-2 ore, ceea ce l face neutilizabil n terapia de lung durat. Prin efect con strictor asupra muchiului neted, supradozarea poate induce o serie de efecte secu ndare: crampe abdominale, vom, vasoconstricie cutanat, hipertensiune arterial sau ag ravarea fenomenelor de ischemie coronarian. 26
Endocrinologie clinic 4. Retrohipofiza pulbere se administreaz prin prizare nazal n doze de 20-
100 mg la 4-6 ore. Are efect iritant i alergizant asupra mucoasei nazale i induce formarea de anticorpi. Este contraindicat utilizarea la gravide, deoarece conine i extract de oxitocin. 5. Lipressin ( Diapid ) lysin-8-vasopresina preparat sub form de spray nazal, 5 ml= 250 i.e. vasopresin prezint efecte rapide la o singur doz i are durata de aciune scurt: 4-6 ore. 6. Desmopresin desamino-8D-argininvasopresina este un analog sintetic al vasopresinei, care se prezint sub mai multe forme: Adi uretin, soluie apoas injectabil pentru administrare subcutanat sau soluie 1%0 cu admni strare la nivelul mucoasei nazale, Minirin ce poate fi administrat oral. Doza de administrare este de 10-25 g ( 0,05-0,1 ml) pentru administrarea nazal, iar pentr u injectare subcutanat este necesar doza de 2-4 g. Durata de aciune este ntre 12-24 ore. Acest analog sintetic are o aciune antidiuretic de 100 de ori mai ridicat dect vasopresina, i nu prezint aciune asupra muchilor netezi. De asemenea nu a fost demon strat rezisten prin producerea de anticorpi. Poate fi utilizat i la gravide. Prezena rinitei alergice i a infeciilor respiratorii scad eficacitatea tratamentului la ad ministrarea nazal, necesitnd doze mai mari de tratament. Acest analog sintetic est e medicamentul de elecie n tratamentul pacienilor cu diabet insipid central. SINDRO MUL SECREIEI INADECVATE DE ADH (SIADH) Acest sindrom a fost semnalat de Parhon n 1 933 sub denumirea de sindromul hiperhidropexic i conturat ca entitate de sine sttto are de Schwartz i Bartter. Definiie. Excesul de ADH endogen sau exogen hipotalamic sau ectopic, duce la intoxicaia cu ap, hiperhidratarea organismului nsoit de hiperna tremie. Etiopatogenie. SIADH cunoate drept cauze: Hipersecreia de ADH de origine h ipotalamic generat de procese inflamatorii, tumorale- primare i secundare, vascular e sau metabolice. Hipersecreia de ADH sau de peptide cu aciune ADH lyke ectopic n es ut neoplazic ( ex. neoplasmul bronic cu celule mici). Tumori timice, pancreatice, compresiuni pe vena cav inferioar, rar droguri ca: clorpropamida, pulbere de retr ohipofiz. Iatrogen dup tratamentul diabetului insipid cu ADH i ingestie de ap crescu t. Sindromul se caracterizeaz prin: 1. retenie hidric masiv i constant, cu creterea m i sanguine i a compartimentelor lichidiene a organismului. 2. pierdere urinar de s are cu hiponatremie sever. 27
Semiologie clinic. Din punct de vedere clinic sindromul Schwartz Bartter se carac terizeaz prin urmtoarele semne clinice: - cretere ponderal, edeme, - astenie fizic ma rcat, - anorexie profund pentru alimente i lichide, - grea, vom, constipaie, - somnole xcesiv, obnubilare, stri confuzionale, - reflexe osteotendinoase diminuate sau abs ente, tulburri de tip bulbar sau pseudobulbar, crize convulsive, com. Semiologie d e laborator. 1. Dozare ADH plasmatic i urinar crescut. 2. Examen urin: natriurie c rescut, Clearence-ul apei libere negativ. 3. Ionograma sanguin: - hiponatremie, hi pocloremie, K normal sau sczut. 4. Hipoosmolaritate plasmatic. 5. Hematocrit dimin uat 6. Proteinemie sczut. 7. Uree normal sau sczut. 8. Acid uric sczut. 9. Ap total c cut. 10.Teste dinamice: la ncrcarea cu ap, clearence-ul apei libere este negativ. 11 .Restricia hidric sever corecteaz hiperhidratarea. Diagnosticul pozitiv. SIADH poate fi diagnosticat pe baza elementelor clinice i de laborator. Diagnosticul difereni al. Se face cu: - Hiponatremii: hiponatremia din hipopotasemie, hiponatremia pri n depleia de sodiu. - Pseudo hiponatremia unde natremia i osmolaritatea plasmatic s unt normale. - Polidipsia psihogen intoxicaia cu ap. Tratament. Tratamentul SIADH a re n vedere: - cauzele ce determin excesul de ADH, - efectele determinate de exces ul de ADH. Tratamentul etiologic cuprinde: - tratamentul chirurgical al tumorilo r primare i secundare, - tratamentul antiinflamator i cu antibiotice - tratamentul tumorilor cu secreie ectopic - excluderea drogurilor care induc secreie n exces de ADH sau stabilirea corect a dozelor substitutive necesare n diabetul insipid. Trat amentul efectelor determinate de excesul de ADH const n: - restricie hidric 500- 700 ml/ 24 ore- ce duce la un bilan hidric negativ i corijeaz hiperhidratatrea. 28
Endocrinologie clinic - Administrarea de soluii saline hipertonice, necesar n hiponatremiile severe, asoc iate cu tulburri nervoase majore. - Utilizarea diureticelor este util pentru decla narea diurezei. Se folosete n doze mici pentru a nu suplimenta rata eliminrii sodice , utilizndu-se diuretic de tub proximal Furosemid. - Corticoterapia pentru creterea filtratului glomerular. Se folosete 9fluorohidrocortizonul ( Astonin s u Florinef) 50 g/ 24 ore - Blocani ai receptorilor vasopresinei: Carbonat de litiu n doz de 500 700 mg/zi ( sub controlul litemiei) i demetilclortetraciclina n doz de 600-1200 mg/ zi. - Inhibitori ai eliberrii de vasopresin : derivai de fenitoin.
ALTE SINDROAME HIPOTALAMICE PUBERTATEA PRECOCE NEUROGEN Definiie. Se definete prin declanarea funciei hiptalamo-h ipofizo-gonadice la o vrst precoce, nainte de 8 ani la fete i 9 ani la biei, fiind pre zent secreia hormonal i gametogeneza. Clasificare. Din punct de vedere etiologic pub ertatea precoce adevrat se poate clasifica n: Secreie pulsatil de GnRH ( prin distrug erea GnIRH) de tip adult. Se produce o dezvoltare armonioas, complet, cu gametogene z. La biei este incriminat tumora hipotalamic posterioar, de tuber cinereum; iar la fe tie se consider a avea etiologie idiopatic. Fr secreie de GnRH- de tip prepubertar: testotoxicoza, - Sdr. Mc.Cune-Albright, - hipotiroidie primar. Etiologie. Ca etio logie este incriminat distrugerea factorului hipotalamic care inhib pn la pubertate la om, declanarea secreiei de GnRH. Semiologie clinic. Dezvoltarea sexual este armon ioas i complet, cu gametogenez. Semiologie de laborator. Valori pubertare ( crescute ) ale: 1. GnRH 2. FSH, LH 3. hormoni gonadici. Diagnostic diferenial. - pseudopub ertatea precoce, - pubertatea precoce parial. Tratament. Tratamentul are drept obi ective: - ndeprtarea cauzei, - inhibarea GnRH prin feed-back. 29
Endocrinologie clinic Mijloace de tratament sunt: - Medroxiprogesteron, - depo-Provera 150 mg/ 15-30 zil e, - Cyproteron acetat pentru receptorul androgen, - Agonist GnRH Buserelin, Decap eptil. AMENOREEA PSIHOGEN ( DE STRESS, DE EFORT ). Definiie. Lipsa menstruaiei-ameno ree (minin 4 luni) i a ovulaiei ca urmare a alterrii secreiei de GnRH i secundar de L H. Etiopatogenie. -endorfinele cu nivel crescut n efort fizic intens, stress, ce d etermin alterarea secreiei de GnRH. Semiologie clinic. - amenoree, - anovulaie, - re gresia caracterelor sexuale secundare, - frigiditate. Semiologie de laborator. 1 . amenoree prin disfuncie hipotalamo-hipofizar: - LH bazal este normal dar cu pulsaii mai rare; - estradiol plasmatic sczut. 2. amenoree prin insuficien hipotalamo-hipo fizar sever: - LH sczut, cu pulsaii diminuate. - Estradiol plasmatic sczut. Diagnosti c diferenial. - ovar polichistic, - sarcin fiziologic. Tratament. - estro-progestat ive, - Clomifen, - LH-RH, - Gonadotropi ( HMG+HCG ). ANOREXIE NERVOAS Definiie. Slbi re exagerat prin refuz alimentar voluntar, fiind nsoit de amenoree central prin hipoe strogenemie cronic. Are frecven mai mare la fete tinere, determinat de frica de obez itate. Etiologie. Ca i cauze posibile ale anorexiei nervoase se citeaz: - conflict ul psihosexual, - conflict ntre generaii. 30
Semiologie clinic: - scdere ponderal marcat cu 10-15% fa de greutatea iniial determin e anorexia voluntar. - tulburri de comportament alimentar: bulimie i vom provocat. acrocianoz. - oligodipsie. - constipaie. - osteoporoz. Semiologie de laborator. 1. proteine totale sczute, 2. anemie, 3. T3 sczut, T4 normal, 4. cortizol plasmatic c rescut cu pierderea ritmului circadian, 5. hipercolesterolemie. Tratament. - sco aterea bolnavei din mediul familial, - psihoterapie, - regim igieno-dietetic ech ilibrat, ( dup reluarea greutii menstrele se vor relua spontan), - rencadrare social. 31
Endocrinologie clinic HIPOFIZA ( GLANDA PITUITAR) Vesal a descris n 1543 hipofiza. Termenul hipofiz provine din grecete hypo=sub, phy sis=cretere, fiind folosit pentru prima dat de ctre von Soemmering n 1798. n 1887 Min kowschi a publicat un caz de acromegalie cu tumor hipofizar. Pierre-Marie i Ghe. Ma rinescu n 1889 au intiut originea hipofizar a acromegaliei. N. Paulescu n 1903 real izeaz hipofizectomia transtemporal la cine, iar Cushing utilizeaz ulterior acest pro cedeu pentru hipofizectomia la om. Astfel s-a deschis cercetarea n profunzime a f unciei hipofizare. n 1926, I.T. Niculescu i Rileanu au fcut prima descriere a tractul ui hipotalamo-hipofizar, introducnd i noiunea de neurohistologie, iar n 1931 acord mi crogliei rolul de gland endocrin. Cercetrile care au stat la baza dezvoltrii neuroen docrinologiei ncep din 1930 cnd Gr.T. Popa i U. Fielding au demonstrat existena sist emului portvascular hipofizo-hipotalamic. Simmonds a descris n 1914 primul caz de panhipopituitarism cu caexie, iar Sheehan a publicat n 1937 primul caz de insufic ien hipofizar postpartum. Anatomie. Hipofiza este situat median la baza creierului, ntr-o loj osoas numit aua tu rceasc. Este legat de hipotalamus prin tija hipofizar-proces neural, prin care trec e tractul nervos hipotalamo-neuro-hipofizar i prin sistemul 32
Endocrinologie clinic vascular port, esenial pentru controlul funciei adenohipofizei. n partea superioar, hipofiza este separat de cavitatea cranian prin cortul hipofizar (sau diafragmul) i este strbtut de tulpina sau tija hipofizar. Hipofiza are aspect de bob de nut i o gre utate de 0,6 0,8 gr., diametrele de 0,6/0,8/1,5 cm. La femeia gravid greutatea hi pofizei se dubleaz. Vascularizaia hipofizei se realizeaz prin artera hipofizar super ioar i inferioar, la nivelul eminenei mediene se capilarizeaz formnd plexul capilar po rtal primar, iar venele porte dispuse n jurul tijei hipofizare se capilarizeaz din nou i formeaz plexul capilar portal secundar, astfel sngele va fi drenat ctre sinus ul cavernos. Embriologie.Hipofiza embriologic provine din dou zone distincte: 1. adenohipofiza (hipofiza distal) de origine ectodermic, provine din cavitatea oral-o rofaringe primitiv, celulele migrnd vor forma punga lui Ratke, care prin prolifer are formeaz lobul anterior, iar o pereche de muguri laterali ce se dezvolt tot din punga lui Ratke, se extinde superior i mbrac tija pituitar, formaiune ce devine pars tuberalis. 2. neurohipofiza (hipofiza posterioar) reprezint expansiunea hipotalam ic, fiind expresia invaginrii podelei ventricolului III ( se discut originea neural comun a hipotalamusului, hipofizei i a epifizei). Hipofiza are urmtoarele raporturi anatomice: - superior: lobul frontal, ventriculul III, chiasma optic, - anterior : fosele nazale, sinusul sfenoidal, - posterior: lama patrulater, trunchiul bazil ar i ramurile sale, - lateral: sinusurile cavernoase, carotida intern, muchii oculo motori III, IV, VI. Deci, hipofiza se gsete: napoia chiasmei optice, naintea corpilo r mamilari, n centrul poligonului lui Willis, sub formaiunea optic a hipotalamusulu i. Astfel, expansiunea superioar a hipofizei se nsoete de compresiunea chiasmei opti ce, unde se ncrucieaz nervii optici, rezultnd o simptomatologie specific: hemianopsii pn la cecitate; compresiunea retrochiasmatic este la fel de important tumora invade az ventricolul III determinnd hipertensiune intracranian (HIC); expansiunea spre si nusul sfenoidal d o simptomatologie srac-oligosimptomatic; dezvoltarea anterioar poat e determina exoftalmie; n invaziunile laterale fenomenele sunt severe prin evoluia spre sinusul cavernos i fosa temporal provocnd crize comiiale sau uncinate. Adenohi pofiza secret 7 hormoni: A) 4 cu aciune indirect, care controleaz activitatea unor g lande periferice: - TSH,(hormonul tireotrop) - ACTH,(hormonul adrenocorticotrop) - FSH, LH.(hormonii gonadotropi: foliculostimulant i luteinizant) B) 3 cu aciune direct: - STH (GH),(hormonul de cretere sau somatotropul) - PRL (hormonul lactotro top, prolactina), - MSH (hormonul melanotrop). 33
Histologie.Celulele adenohipofizei sunt de origine: 1. cromofobe 2. cromofile: acidofile STH PRL - bazofile TSH LH, FSH ACTH Celulele cromofobe sunt lipsite d e activitate funcional secretorie. Se consider a fi celule tinere din care se forme az celulele acidofile sau bazofile, sau ar putea fi celule btrne. Prin microscopia electronic nu s-au putut distinge modificri evidente. Se spune c ar fi granulaii cel ulare ncrcate, cu diferite dimensiuni, iar dup dimensiunile granulaiilor ar corespun de secreia. Prin teoria transdifernierii se arat c una i aceeai celul n anumite condi ecret tropi diferii. Aceast clasificare a celulelor dup criteriul tinctorialitii nu co respunde ntru totul funciei fiecrui tip de celul i tinde s fie abandonat. Identificare corect se realizeaz prin metode histoenzimologice, imunohistochimice, folosind an ticorpi specifici antihormoni marcai cu fluorescein (imunofluorescen), i prin metode electronomicroscopice dup mrimea granulaiilor. n prezent se consider c adenohipofiza ste alctuit din 6 tipuri de celule: 1. somatotrofe 50%, 2. proopiomelanocortinice ( corticotrofe) 15-20%, 3. lactotrofe 10-20%, 4. tireotrofe 10%, 5. gonadotrofe 10 %, 6. foliculostelate, celule nule, care numai n condiii speciale, pot sintetiza. Ho rmonologie. Hormonii hipofizari sunt nrudii ntre ei avnd structuri chimice asemntoare ( secvene de aminoacizi identici) i unele aciuni asemntoare, formnd familii de hormoni : Ex.: STH-PRL; TSH-FSH,LH; ACTH-MSH. Adenohipofiza prin funcia sa secretorie asi gur aproape n totalitate statusul morfologic i funcional al sistemului endocrin. HOR MONII PEPTIDICI Hormonul somatotrop sau hormonul de cretere. STH sau GH. Este un polipetid mare, format din 191 AA cu dou puni disufidice S-S ntre poziiile 53-65 i 18 2-189. n circulaie se prezint sub 3 forme: - forma monomer little care este forma acti v, - forma dimer big, - forma foarte mare big-big. 34
Endocrinologie clinic STH are specificitate de specie (cel extras de la animale nu este activ la om), iar alturi de ACTH, a fost sintetizat artificial. Se secret la nivelul celulelor s omatotrofe. Concentraia plasmatic variaz cu vrsta: la copil 10 ng/ ml, la adult 5ng /ml. Concentraia este mai mare la 2-4 ore dup mas i la 1-2 ore dup somn. Se sugereaz d ou pickuri secretorii ntre orele 24-2 i 13-14. Reglarea secreiei se face la nivel de hipotalamus, prin factorul de eliberare GRH ( somatoliberina sau growth hormon releasing hormon) i factorul de inhibiie SRIF ( somatoliberina sau somatotropin re lease inhibiting factor). Secreia este stimulat sau inhibat de urmtorii factori. Fac tori stimulatori: Hipoglicemia Aminoacizi(arginina, glicocol) Scderea acizilor gr ai liberi Creterea ureei Somnul Stressul fizic i psihic Efort fizic L-DOPA Estrogen i Glucagon Vasopresina Factori inhibitori: hiperglicemia creterea acizi grai liber i exces ponderal insuficiena hormonilor tiroidieni corticoizi n doze mari medroxip rogesteronul Aciunile STH-ului sunt de 2 tipuri:. 1. Aciune morfogenetic, asupra cartilajului de cretere epifizar, dar i periostal. Are aciune condrogenetic i nu osteogenetic. Stimul eaz sinteza de colagen, activeaz formarea i excreia de hidroxiprolin ( metabolit impo rtant al esutului conjunctiv i al cartilajului), crete activitatea fosfatazei alcal ine. De asemenea, are o aciune de cretere pe tegumente, oase, esut conjunctiv, musc ular, viscere prin creterea sintezei de acizi ribonucleici, ARN mesageri i de tran sfer, a numrului de ribozomi, a aparatului enzimatic, favoriznd multiplicarea celu lar. 2. Aciune metabolic: a). Metabolismul proteic: STH are aciune anabolizant prin s timularea anabolismului proteic: stimuleaz transportul de aminoacizi n celul, sinte za de proteine i a acizilor nucleici ARN, ADN i pozitiveaz balana negativ de azot. b) . Asupra metabolismului glucidic are efect hiperglicemiant prin: - neoglicogenez pe seama acizilor grai i alaninei, 35
- diminuarea utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea hexochinazelor i dimin uarea fosforilrii, - are aciune antiinsulinic periferic prin formarea de complexe in sulin-receptor nedisociate. n concluzie asupra metabolismului hidrocarbonatelor ar e aciune bifazic: iniial crete utilizarea glucozei i pe urm o scade. Deci, are o faz t anzitorie de insuline-like. Acioneaz prin intermediul somatomedinelor, ce au aciune insulinic. c). Asupra metabolismului lipidic are o aciune tranzitorie lipogenetic i apoi efect lipolitic prin excelen. Crescnd cantitatea de acizi grai liberi prin int ensificarea lipolizei, i se atribuie i efectul cetogenic n faza de diabet zaharat. d). Asupra metabolismului fosfocalcic: - crete reabsorbia tubular de fosfor, - cret e absorbia intestinal de calciu i excreia sa renal, - stimuleaz secreia de parathormon 1 hidroxilrii 25-OH-calciferolul Astfel, fosforul seric este frecvent crescut, i ar fosfataza alcalin constant crescut. S-a constatat c hormonul de cretere acioneaz in direct asupra cartilajului de cretere, printr-un factor de sulfatare de origine hep atic. Perfecionarea tehnicii au descoperit mai muli factori denumii somatomedine, ca re se gsesc n plasm legate de proteine cu mas molecular 60.000-200.000. S-au identifi cat: SM-A1, SM-A2, SM C. S-au mai izolat i somatomedine cu aciune similar insulinic i sulin gros factor IGF1 i IGF2. Biosinteza somatomedinelor depinde de STH, dar est e stimulat de insulin i prolactin. Se sintetizeaz la nivel hepatic i activeaz metaboli mul cartilajului prin ncorporarea sulfatului n proteoglican, timidinei n ADN, a ami noacizilor n proteine, sinteza de colagen, cu conversia prolinei n hidroxiprolin. D e asemenea somatomedinele au aciune de tip insulinic asupra metabolismului glucid ic, lipidic i protidic. Somatomedinele i insulina sunt n parte competitive la nivel ul membranei celulare, dozele mari ale uneia dintre ele putnd s acioneze asupra rec eptorilor celeilalte. S-a demonstrat c somatomedinele acioneaz pe receptori specifi ci, cu mai mare afinitate, iar cei IGF au receptori diferii de cei insulinici.Som atomedinele scad n hipofizectomii i nanism. Hormonii tiroidieni au aciune indirect, poteneaz hormonul de cretere. Hormonii corticosuprarenali n doze mari reduc hormonul de cretere dar inhib i cartilajele de cretere. ( Atenie! La copii tratai cu corticoiz i: corticoterapia scade la 60-70% somatomedinele, lucru reversibil la ntreruperea tratamentului). Estrogenii inhib producerea i activitatea somatomedinelor. Androg enii exagereaz creterea la ambele sexe, dar ei acioneaz direct asupra cartilajelor, independent de somatomedine. Ei au aciune osteogenetic. n nanismul Laron, copii au o cretere prepubertar, dar ei nu au receptori pentru somatomedine. 36
Prolactina. PRL Prolactina este un polipeptid format din 198 aminoacizi cu trei puni disulfidice S-S la nivelul: 53-65, 182-189, i 4-11. Aciuni. Are efect: - Prima r pe glanda mamar n sinteza i secreia lactat. In vivo are aciune n diferenierea i cr esutului mamar. - Asupra reproducerii: are aciune antigonadal prin inhibiia releasi ng factorilor a gonadotropilor. n aciunea antigonadal efectul este antiluteinizant, este luteilitic ( inhib ovulaia). Asupra organismului masculin ar avea rol de sti mulare a celulelor Leydig. - Are aciune asupra comportamentului legat de reproduc ere ( la peti). - Are rol metabolic i n procesul de adaptare. Hormonul lactogen se sintetizeaz i de placent. Valori normale: 1-25 ng/ ml. n sarcin ajunge la 40 ng/ ml i la 200 ng/ml la sfritul sarcinii. Astfel dozarea prolactinei reflect funcia placente i, fiind considerat un marker important pentru disfuncia placentar. Reglarea. n cond iii fiziologice ( la femeie n perioada lactaiei) stimularea de PRL este un act refl ex prin stimularea mamelonului. Nu s-a izolat un releasing factor pentru PRL, da r nu se exclude prezena lui. Dintre hormonii hipotalamici, TRH este un factor sti mulator pentru PRL, ceea ce explic valori crescute ale prolactinei n hipotiroidie. n schimb prolactina are factor de inhibiie hipotalamic. Nu s-a izolat un factor s pecific pentru inhibiie, dar s-a constatat c inhibiia se produce prin dopamin. S-au gsit receptori dopaminergici la nivelul celulelor prolactinice. Sistemul dopamine rgic ar provoca sinteza i eliberarea de PIF, care diminueaz secreia de prolactin. Da c se izoleaz hipofiza de hipotalamus, singurul hormon trop hipofizar care se secre t este PRL. ( se spune c a scpat de sub controlul PIF-ului). Secreia de PRL este inh ibat de toi agonitii dopaminergici: - L-Dopa, - bromergocriptin, - hormonii tiroidie ni, - antagoniti ai serotoninei, - piridoxin n doze mari. Secreia de PRL este stimul at de : 1. factori medicamentoi: - antagoniti ai receptorului dopaminergic, - tranc hilizante, - neuroleptice, - ganglioplegice, - derivai de clorpromazin, - antihipe rtensive, - metil DOPA, - rezerpin , 37
- estrogeni, - anticoncepionale, - antihistaminice. 2. maladii asociate: - ciroz h epatic, - insuficien renal, - insuficien tiroidian, - hipoglicemie. 3. factori perifer ci: - stimularea mecanic a snului i mamelonului, - actul sexual, - activitate fizic intens, - stress, - somn, - suciunea mamelonului. Hormonul adrenocorticotrop. ACTH ACTH este un polipeptid format din 39 aminoacizi. Este secretat de celulele cor ticotrope. ACTH provine dintr-o molecul precursoare, big-ACTH, cu greutate molecu lar mare i din care, sub aciunea endopeptidazelor se fragmenteaz i pe lng ACTH, apar lte fragmente, unele biologic active (lipotrofin , -lipotrofin, -endorfinele, metio ninenchefalina, MSH, MSH). ACTH prin secvena terminal asigur specificitatea de spec ie. Reglarea. Reglarea secreiei de ACTH se face prin feed back negativ cu cortizo lul liber circulant, fiind considerat singurul mecanism cert. Scderea cortizolulu i face s creasc ACTH, iar creterea cortizolului va determina scderea ACTH-ului. Secr eia de ACTH nu este reglat numai prin feed back, ci n condiii de stress se produce o secreie independent. CRH hipotalamic stimuleaz secreia de ACTH. ACTH are o secreie c ircadian: maxim la ora 6 dimineaa, scade n timpul zilei i este minim la miezul nopii. Pentru c secreia de ACTH este episodic rezult c i cortizolul are variaii episodice. Ce cetarea ritmului circadian normal se face din urin, din plasm fiind foarte greu. A CTH se dozeaz prin metode imunologice. Aciune: - stimuleaz steroidogeneza, acionnd n s pecial n zona fasciculat i moderat pe zona reticulat. - are aciune extracorticosuprar enal: prin efect melanotrop- printr-o secven comun cu hormonul melanotrop. ( ambii h ormoni ACTH i MSH provin din aceeai familie a lipotrofinelor). - aciune hiperglicem iant direct i de redistribuie adipoas i lipoliz. 38
HORMONII GLICOPROTEICI Hormonii glicoproteici sunt reprezentai de hormonul tireot rop i cei doi hormoni gonadotropi. Sunt formai din 2 lanuri proteice i asociate hidr ocar urilor. Lanurile sunt comune, n schim su unitile dau specificitatea hormonului . Hormonul tieotrop. TSH Hormonul tireotrop secretat de celulele tireotrope aden ohipofizare este constituit din su unitatea coninnd 96 AA i din subunitatea specifi c, cu 110 AA. TSH controleaz morfologia tiroidei i toate etapele sintezei hormonilo r tiroidieni. Astfel are rol: - morfogenetic, determin o progresie pe vertical a c elulelor tiroidiene, apariia de vacuole de rezorbie n coloid i n timp hiperplazia i mu ltiplicarea celulelor tiroidiene; - accelereaz captarea iodului, creterea sintezei de tireoglobulin i o rat crescut de eliberare a hormonilor tiroidieni. Reglarea sec reiei de TSH se face prin feed back negativ cu hormonii tiroidieni. T3 are aciune inhibitorie puternic, dar tranzitorie, n schimb tiroxina, este cel mai puternic in hibant al TSH. n hipotiroidii benigne, n care T4 este sczut i T3 normal, TSH este cr escut. La bolnavii care iau antitiroidiene de sintez, care blocheaz conversiunea T 4 n T3, TSH este crescut. n controlul hipotalamic, TSH este controlat de TRH. Deci reglarea este asigurat de TRH i feed back, prin convertirea T4 n T3 i n mai mic msur in metaboliii TRIAC i TETRAC. Alte aciuni ale TSH: - poteniaz sistemul serotoninic, reduce timpul de somn dup barbiturice i alcool, - produce hipertermie, - antagoni zeaz efectul opiaceelor, - antidepresiv, - reduce ingesta de lichide, - acioneaz ca i neurotransmitor, - are i aciune paracrin. Hormonii gonadotropi. FSH i LH Hormonul l teinizant (LH) secretat n cantiti considerabile ncepnd de la pubertate, este constitu it din subunitatea coninnd 96 AA i din subunitatea specific, cu 108 AA. Secreia se f ce pulsatil sub influena GnRH. 39
Endocrinologie clinic Aciune: - la femei induce secreia de androgeni de ctre celulele tecale ale foliculi lor ovarieni, fiind transformai n estrogeni de celulele foliculare. - la brbai stimu leaz celule Leydig i producerea de testosteron. Reglarea secreiei este asigurat de G nRH, bioritm i feed back.. La femei estrogenii scad LH la nceputul fazei folicular e ( F-B negativ). Pe msur ce estrogenii cresc i ating un nivel critic preovulator s e declaneaz prin F-B pozitiv o cretere a LH pick ovulator, determinnd ruperea folicu lului ovarian i formarea corpului luteal. Progesteronul inhib LH. La brbai F-B este asigurat de testosteron. Exist un bioritm lunar la femei, n condiii fiziologice rep rezentat de ciclul menstrual i un bioritm ultradian la circa 90 minute la ambele sexe. Hormonul foliculo-stimulant ( FSH) este constituit din subunitatea cu 96 A A i din subunitatea specific, cu 115 AA. Eliberarea lui este pulsatil sub influena G nRH. Aciune: - la femei acioneaz la nivelul granuloasei foliculare i stimuleaz produc erea de estrogeni, - la brbai acioneaz la nivelul celulelor Sertoli, stimuleaz dezvol tarea receptorului pentru LH n celulele Leydig, crete producerea de testosteron bi nding protein la nivelul celulelor Sertoli, fiind un factor major n spermatogenez. Reglarea este asigurat de GnRH i feed back ( F-B) asigurat de inhibin secretat de c elulele Sertoli. La femei F-B negativ este asigurat de estrogeni i inhibin ( pepti d secretat de celulele granuloasei foliculului). TUMORILE HIPOFIZARE SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR Bolile hipofizei se datoresc n mare majoritate formaiu nilor tumorale de la nivelul ei: fie tumori distructive, fie tumori secretante. Aceste tumori, n afara traducerilor clinice au o specificitate ce uureaz diagnostic ul clinic. Pentru a descrie sindromul tumoral hipofizar este necesar s cunoatem cte va elemente anatomice ale eii turcice, elemente care sunt evidente pe radiografia de a turcic. Radiografia standard de a turcic: - un planeu osos, care ine de aripioar ele sfenoidale numit planum; o cocoa n platou-limbus; un versant oblic-sulcusul opt ic, de la care ncepe s apar ovalul eii turceti; tuberculum sella, o mamelonare osoas ( care poate lipsi); apofiza clinoid mijlocie, apoi cu contur ovalar foarte bine t rasat, uniform ca grosime planeul eii turceti i care posterior prezint lama patrulate r, sau dorsul eii 40
bine conturat care n partea posterioar prezint un ciot, apofizele clinoide posterio are. Peste aceste accidente osoase, n partea anterioar i superioar a elei turceti se p roiecteaz o structur osoas- apofizele clinoide anterioare. Sub aua turceasc se gsete c vitatea sfenoidal, sinusul sfenoidal uneori sulcusul carotidian. ntre sinusul sfen oidal i aua turceasc se afl un esut osos numit planeul eii turceti. - intrndul selar ostiumul selar reprezint orificiul eii turceti. Prin ostiumul selar se insinueaz tra ctul hipotalamo-hipofizar care se termin n hipofiza posterioar. Anterior se afl pars distalis. n rest se gsete un esut lax de protecie. Aceast cavitate este tapetat de du amater. La nivelul elei, duramater se mparte n 2 foie: - una se coleaz pe conturul eii turcice foia profund, sau foia visceral; - alta care acoper ca un planeu aua turcea d loc de intrare, tijei hipofizare, de-a lungul creia se insinueaz ca un burelete arahnoida. n caz de tumor hipofizar, se produc modificri osoase n raport cu evoluia fo rmaiunii, modificri caracteristice stadiului evolutiv tumoral. Diametrele eii turci ce sunt: AP : 5-10 mm vertical : 13 mm orizontal 10-15 mm. Volumul selar normal: 600-1100 mm3. aua turceasc variaz ca dimensiuni i form de la individ la individ.(fig .4) n poriunea antero-superioar, pe sulcusul optic se afl chiasma nervilor optici, c eea ce nseamn c nervii optici vor ocoli dreapta i stnga contururile eii turcice. Proiecie lateral Proiecie antero-posterioar Fig. 4. Radiografia standard de a turcic. 41
Am artat c bolile hipofizei se datoresc n mare majoritate tumorilor, iar patologia rezultat depinde de dimensiunile i extinderea tumorii, i capacitatea lor secretorie . n majoritate sunt tumori benigne, rar maligne (carcinoame). Tumorile hipofizare determin 2 grupuri de tulburri: tulburri mecanicedetermin sindromul tumoral mecanic hipofizar, tulburri funcionale determin sindromul disfuncional hipofizar. Sindromul comun tuturor tumorilor hipofizare este sindromul tumoral mecanic hipofizar. Fun cional tumora hipofizar poate fi secretant sau nesecretant. Tabloul clinic va fi n ra port cu capacitatea lor secretorie: cele secretante dau hiperhipofizie, dar fr ant renarea tuturor hormonilor hipofizari. Insuficiena hipofizar dat de tumori hipofiza re, sunt globale n final i creeaz o insuficien pluritrop. Prin poziia hipofizei ntr-o vitate nchis, sella turcica, sindromul tumoral hipofizar va da fenomene mecanice v alabile pentru orice tumor hipofizar: - deformarea osului cu care vine n contact, d eformarea eii turcice, - tulburri produse n organele de vecintate, ex. compresia chi asmei optice d modificri ale cmpului vizual; compresia bandeletelor sau nervilor op tici la fel; compresia dura materului prin filetele senzitive, determin cefaleea caracteristic; iar contactul tumorii cu alte zone ale encefalului, induce simptom atologia specific zonelor interesate. Modificri de a turcic pe radiografia standard. Tumora erodeaz, modific conturul elei, volumul, morfologia ei. Aceste modificri sun t valabile cnd se nsumeaz ( exist modificri fiziologice fr valoare semiologic). - dia rul AP sau vertical sau ambele pot fi mrite ( pereii eii forai prin tumor, se vor subi ). - ea cu contur normal, volum normal, dar cu peretele inferior dedublat sau tri plat ( Atenie! Radiografia s fie corect fcut- traversarea eii turceti se face n plan p rpendicular pe aua turceasc). - apariia crenelat a contururilor eii turceti prin proce se de eroziune alee pereilor, duce la subierea pereilor osoi, a lamei patrulatere, c u roaderea tuberculului eii i prin erodarea apofizelor clinoide anterioare i poster ioare, intrndul selar apare mult lrgit. n aceast situaie evoluia este antero-superioar - dac lama patrulater este erodat, se erodeaz peretele interior rezult c lama patrula ter se verticalizeaz, i se subiaz, putndu-se chiar fractura tumora avnd o evoluie pos o- superioar. Fracturarea lamei patrulatere i cderea fragmentului fracturat n endocr aniu poart numele de semnul lui Schmitze. - alteori tumora se poate dezvolta n jos spre sinusul sfenoidal cu distrugerea fundului sellei, fcnd corp comun cu sinusul sfenoidal. Este vorba de tumor plonjant n sinusul sfenoidal, sau dezvoltarea s se f ac n sus i n jos distrugnd total aua turcic. 42
Putem surprinde tumora ntr-un anumit stadiu de evoluie: microadenom sub 10 mm sau macroadenom peste 10 mm. Stadiile dezvoltrii tumorii hipofizare: - Stadiul I intr ahipofizar: dac aua turcic nu este modificat, dar apar anumite semne clinice i de lab orator- tumora are o dezvoltare intrahipofizar. - Stadiul II intraselar : cnd tumo ra atinge pereii eii turcice i i modific, i creneleaz tumora intraselar. - Stadiul nvaziv : cnd a distrus complet aua tumora cu expansiune extraselar. n acest stadiu tu mora poate evolua infraselar spre sinusul sfenoidal, sau supraselar spre chiasma optic determinnd sindrom de hipertensiune intracranian sau chiar tulburri neurologi ce. Alte modificri specifice: 1.Modificri de cmp vizual: pe versantul anterior al ei i turcice se afl chiasma nervilor optici. Cnd tumora are o dezvoltare antero-super ioar preseaz chiasma nervilor optici. n acest fel scoate filetele nervoase din funci une, producnd diferite modificri ale cmpului vizual. Ansamblul spaiului recepionat de retina nazal i cea temporal constituie cmpul vizual. Filetele nervoase provenite di n retina temporal i din cea nazal a unui ochi, nmnunchate n fascicol diferite, se unes c formnd nervul optic, care deci este alctuit din fascicolul intern i extern al ret inei ochiului respectiv. n chiasm fasciculele nervilor optici i modific traseul: cele nazale, provenite de la cei doi ochi, se ncrucieaz cele din dreapta trec n stnga, i i nvers. Fasciculele externe i continu traiectul direct rmnnd de aceeai parte. Fascicule e ncruciate i cele directe se reunesc formnd bandeletele optice stng i drept. Astfel n structur unei bandelete se gsesc fascicule directe (temporale) ale unui ochi i cele ncruciate (nazale) ale ochiului controlateral. Astfel raporturile anatomice ale c hiasmei nervilor optici i ale bandeletelor optice cu aua turceasc explic, n tumorile hipofizare extraselare, modificrile de cmp vizual. - dezvoltarea tumorii antero-su perior, interesnd fasciculele ncruciate ale chiasmei, anuleaz vederea n cmpul extern a l ambilor ochi., rezultnd hemianopsie bitemporal. - Interferarea ntregii chiasme de termin cecitate, - Dezvoltarea antero-supero-extern va determina cecitatea ochiul ui respectiv. - Hemianopsii ncruciate. 2.Cefaleea: La nivelul ostiumului selar, du ra mater se mparte n 2 foie: una tapeteaz pereii eii turceti, este vorba de foia inte cealalt, foia extern, deasupra eii turceti (cortul sau diafragmul selar) ce las o desc hiztur de intrare a tijei hipofizare. Cnd tumora se dezvolt, preseaz dura materul i de termin cefaleea caracteristic sindromului tumoral mecanic hipofizar. 43
La nceput, este durere inconstant, dup bi fierbini, efort, cefalee ce are localizare bitemporal sau retroorbitar, caracter ce se menine i n continuare. Odat cu creterea tu orii, cefaleea devine constant, este diurn i nocturn, iar pe acest fond apar exacerbr i, apar dureri paroxistice greu de suportat, cu caracter continuu, cu acelai sedi u ( mai rar occipital). Datorit rupturii cortului selar caracterul durerilor desc rise dispare, fiind nlocuit de durerea nsoit de vrsturi incoercibile, matinale, efectu ate fr efort, din sindromul de hipertensiune intracranian. Cnd tumora a devenit intr acranian apar modificri de fund de ochi: - edem papilar, - decolorare papilar, - he moragii papilare, - atrofie de nerv optic. 3.Rinoreea i manifestri meningeale apar cnd evoluia tumorii determin liza planeului fosei pituitare i invazia sinusului sfen oid, n acest caz siptomatologia tumoral este srac. Poate s apar i apoplexia hipofizei u insuficien hipofizar acut. Evoluia tumorii: - stadiu endocrin care nu amenin viaa b avului, - stadiu neurologic cnd poate fi pus n pericol viaa acestuia. SINDROMUL TUM ORAL DISFUNCIONAL HIPOFIZAR a) insuficien hipofizar prin tumori nesecretante. b) hip erfuncie hipofizar prin tumori secretante. c) hiper-hipofuncie hipofizar prin manife stri mixte. a).Tumori nesecretante: sunt tumori produse de celule cromofobe, (ade nom cromofob) craniofaringiomul, tumori hipotalamice: germinoame, meningioame, g lioame, etc. Clinic apare insuficien hipofizar pluritrop, monotrop sau bitrop n funci e complexitatea leziunii. b).Tumori secretante: - monotrope: adenom acidofil sec retant de STH, adenom bazofil secretant de ACTH. Adenom secretant de TSH, sau ad enom secretant de gonadotropi FSH, LH. - bitrope: tumori secretante de STH i PRL, sau de TSH i GnH. - reacionale: insuficien primar a glandei hipofizo-dependent nesubs tituit terapeutic. Ex. sdr. Nelson-insuficien corticosuprarenal cronic i adenom hipofi zar reactiv secretant de ACTH. c).Tumori mixte: ex. gigantism cu infantilism gon adotrop. Semiologie de laborator: 1. Investigaii pentru evidenierea tumorii i a gra dului de expansiune. 2. Evaluarea prin teste dinamice i statice a funciei secretor ii a esutului tumoral i peritumoral i a rsunetului pe care aceti hormoni o au asupra organismului. 44
1.A. Studiul radio-tomografic al sfenoidului: - radiografia de craniu intit pe aua turcic: inciden frontalvizualizeaz dezvoltarea lateral a tumorii; cea lateral expune lonizarea, dublu contur, decalcifierea lamei patrulatere, subierea ei, apoi fract urarea ei sau liza complet, sau invadarea planeului eii turcice. - penumoencefalogr afia fracionat-evideniaz gradul extensiei supraselare a tumorii. Calcifieri anormale n interiorul sau deasupra eii turceti indic un craniofaringiom, sau calcifieri, ntro meningit tuberculoas, volumul eii fiind normal. - tomografia axial computerizat, me tod neagresiv, ofer o bun delimitare a conturului esutului tumoral hipofizar. Poate v izualiza i un microadenom hipofizar. Se utilizeaz i tomografia cu substan de contrast . - cisternografia cu substan de contrast cuplat cu tomografia necesar mai ales pent ru a preciza raporturile tumorii cu formaiunile anatomice nvecinate. - arteriograf ia carotidian- exclude eventualele expansiuni de anevrisme cu dezvoltare intrasel ar sau paraselar, evocnd alt etiologie. B. Examinri oftalmologice: - fund de ochi, cmp vizual. 2. Al doilea grup de investigaii privesc tropii hipofizari, glanda en docrin cu hormonii periferici i testele de stimulare sau inhibare pentru localizar ea locului leziunii. Tratament. Principii terapeutice: - anularea efectelor tumo rale mecanice, - corectarea tulburrilor funcionale hipofizare, - corectarea tulburr ilor secundare dereglrilor hipofizare. Metode terapeutice: 1). Chirurgical: - pri n abord transsfenoidal n cazul microdenoamelor, - abord transfrontal pentru adeno amele invazive. 2). Radioterapie: utilizat n caz de tumori mari, rezecii incomplete sau n caz de recidive. Se utilizeaz: - raze X de nalt energie, - telecobaltoterapia , - iradiere cu particule nalte, - radioterapia interstiial cu Aur198, itryum90, radiochirurgia cu gamma-knife. 3). Medicamente: - bromocriptina n tumorile secret ante de PRL i GH, - Peritol n tumorile secretante de ACTH, - Octeotrid acetate ( a nalog de sandostatin) n tumori secretante de STH. 45
Endocrinologie clinic - tratament substitutiv n caz de insuficien hipofizar. Prognostic: Prognosticul depi nde de evoluia tumorii din momentul diagnosticrii ei, precum i a complicaiilor neuro -oftalmologice; un prognostic rezervat avnd adenoamele invazive. Este necesar urmri rea la 6 luni a pacienilor cu sindrom tumoral hipofizar pentru a diagnostica la t imp eventualele recidive sau apariia complicaiilor neuro-oftalmologice.
ACROMEGALIA Definiie. Reprezint boala determinat de excesul de hormon somatotrop, s urvenit la adult, dup terminarea creterii, cu toate efectele lui, efecte exacerbate , a cror consecin se va citi la nivel somatic i metabolic. A fost descris n 1886 de Pi erre Marie. Datorit adenomului hipofizar acidofil, ce crete progresiv, de la dimen siuni microscopice la invadant, alturi de hipersomatotropism vom avea semne mecani ce de tumor hipofizar i efectele dereglrii hipotalamohipofizare asupra altor funcii e ndocrine. Patogenie. Este vorba de proliferarea celulelor acidofile secretante d e STH, proliferri ce le surprindem n stadiul de adenom. Ar fi consecina unei stimulr i HGH-RF la nivelul hipofizei de la hipotalamus. Deci, adenomul ar fi secundar u nei dereglri a hipotalamusului endocrin n somatostat, n zona hipotalamic de reglare a funciei somatotrope. Stimulii plecai de la hipotalamus, determin o aciune trofic i o aciune hiperplazic. Celulele acidofile se hiperplaziaz, trec apoi din stadiul de h iperplazie n stadiul de microadenom, apoi macroadenom, stadiu tumoral cu intensif icarea secreiei de STH. Etiologie. I. hipofizar: 1. tumori hipofizare secretante d e STH. 2. carcinom de celule somatotrope. 3. hiperplazie de celule somatotrope c a urmare a hipersecreiei de GH-RH. II. extrahipofizar: 1. adenom hipofizar ectopic -sinus sfenoidal, supraselar. 2. tumori cu secreie paraneoplazic de STH: plmn, ovar, sn, pancreas. 3. exces de GH-RH: carcinoid bronic sau intestinal, tumori pancreat ice. Semiologie clinic. Manifestri subiective: ncep cnd se depete faza de adenom intra ipofizar devenind intraselar. 1. cefaleea caracteristic, descris n sindromul tumora l. 2. dureri osoase la nivelul articulaiilor mai ales, la nceput, survenind dup obo seal fizic sau efort, socotite ca dureri reumatismale. Devin apoi 46
continue, scitoare dar suportabile, localizate n special n membre i coloana vertebral. 3. tulburri de vedere, mai rar acuzate de bolnav: fosfene, amauroze trectoare sau consecine ale strmtorrii cmpului vizual ( lovire de obiecte, persoane) 4. diminuare a acuitii auditive, fiind consecina proceselor de ateroscleroz, 5. apariia tulburrilor de dinamic sexual: la femei tulburri de libidou, frigiditate, dereglri ale ciclului menstrual; la brbai diminuarea sau abolirea libidoului, hipo sau anerecie, tulburri de ejaculare. Maladia ncepe s se contureze cnd bolnavul sau anturajul sesizeaz: mod ificri somatice nelalocul lor, schimb numrul de la pantofi, mnui, plrie, cma, guler cu timbrul modificat, buhit; modificri ale feei. Cnd maladia este constituit, aceste modificri morfologice domin tabloul clinic. Examen clinic obiectiv: Habitusul:aspe ct n ansamblu masiv, ndesat, dezvoltat mai mult n lime i grosime, aspect de pahidermm, capul i bustul cocoat, proiectate nainte, mini i picioare mari i late, ca nite lopei egumentele: mate, cenuii, groase, capitonnd cu esut abundent i pufos structurile sub iacente. Cutele i reliefurile tegumentelor sunt acutizate i persistente. Suprafaa t egumentar pare brobonat, cu nevi pigmentari tuberoi sau verucoi, xantelasme. Glandel e sudoripare i sebacee secret abundent; tegumentele sunt umede, grase, cu miros in tens i particular. Prul: crete rapid, fir gros, la femei apare virilism pilar, iar la brbai se intensific pilozitatea. Unghiile: mari, groase, cu striaii longitudinale i transversale, deformate. Sistemul osos: hipertrofie n grosime i lime predominnd n p riunile distale. Tuberozitile osoase, apofizele, crestele de inserie muscular, suturi le sunt hipertrofiate i reliefate. Articulaiile: disproporionat de mari, cu micri lim itate. Sistemul muscular: bine dezvoltat. Modificrile tegumentare, musculare i oso ase la acromegal vor oferi o simptomatologie caracteristic i vast. Extremitatea cef alic: cele mai importante i caracteristice modificri sunt la acest nivel: - fruntea este ngust i oblic, pare teit, cu tegumentul gros i brzdat de cute adnci, persisten ipsit de luciu; - arcadele sprncenoase, proeminente, formeaz un adevrat cozoroc dea supra ochilor; - ochii sunt mici, adncii n orbite, rar exoftalmici, tegumente perio rbitare deseori hiperpigmentate; - umerii obrajilor proemineni datorit dezvoltrii o aselor malare i apofizei zigomatice; - piramida nazal este mrit, cu baza larg de inpl antare, nas puternic i etalat; 47
- apare prognatismul mandibulei prin alungirea ramurei verticale i orizontale, un ghiul dintre ele se deschide, se terge, muctura se inverseaz, arcada inferioar ncalec rcada superioar. Prile moi, muchi i tegumente se hipertrofiaz, anurile nazo-labiale s adncite, buzele sunt groase, rsfrnte; - brbie n galo sau sabot; - etajul superior apa re slab dezvoltat, cel mijlociu dominat de nas i amndou etajele sunt dominate de et ajul inferior. Cutia cranian aparent nemodificat prezint la palpare suturi osoase p roeminente, apofize mastoide masive, tuberoziti groase. Pielea capului ngroat, formea z n zona occipital cute semicirculare concentrice-cutis gyrata. Cavitatea bucal: se modific i ea prin modificarea oaselor-bolt palatin adncit. Dinii nu urmeaz procesul d egalizare , dar mandibula i maxilarul superior hipertrofindu-se trag i dinii-apar t reme i diasteme. Alveolele lrgite, mresc mobilitatea dinilor. Limba hipertrofiat, la n ceput pstreaz amprentele arcadelor dentare, ca apoi faa dorsal ia aspectul limbii sc rotale sau geografice. Alveolele dentare hipertrofiindu-se contenia dinilor n alveo le devine lax, limba mpinge dinii nainte, incisivii i caninii apar oblicizai. Ligament ul alveolo-dentar de susinere se poate rupe i dintele cade. Bolnavii se edenteaz. A ceste modificri ale cavitii bucale duc la tulburri de fonaie. Articulaia labialelor es te dificil, i prin hipertrofia sinusurilor feei cutia de rezonan se modific, astfel nc bolnavul i modific timbrul i tonalitatea, apare vocea cavernoas, buhit, bitonal. La a te tulburri de fonetic particip i hipertrofia corzilor vocale. Macroglosia, plus mod ificrile cavitii bucale, a dinilor, produc tulburri n masticaie i formarea bolului al ntar, cu jen n deglutiie. Uneori bolnavul se neac alimentele refuleaz pe nas. Gtul: ebrele cervicale se hipertrofiaz n toate elementele: corp, apofize spinoase i trans verse, la fel i muchii. Gtul apare scurtat, cilindric, d impresia capului nfundat n tr unchi. Mrul lui Adam este proeminent. Apofiza spinoas a celei de-a VII-a vertebr cerv ical este i ea proeminent. Toracele: modificrile intereseaz mai ales componentele dur e: - clavicule groase, proeminente, fiind puternic arcuite; - sternul este lat, manubriul sternal dezvoltat puternic, la fel corpul sternal, face ca unghiul lui Louis s devin ascuit n afar, formnd o adevrat gibozitate, boselare anterioar. - ver le dorsale sunt hipertrofiate, cifoza toracic se accentueaz, ducnd la constituirea unei giboziti posterioare. Aspectul este torace n butoi, cu pensarea ns a spaiilor in costale, spre deosebire de emfizem. n final, aspectul este de dubl cocoa anterioar i p osterioar, aspect de Polinichelle. Abdomenul: este mare i etalat n decubit dorsal, as pect de abdomen de batracian. 48
Bazinul: oasele bazinului sunt i ele hipertrofiate. Membrele: fenomenele de acrom egalie devin mai atenuate la extremitatea proximal i mai accentuate la cea distal, justificnd noiunea de acromegalie, acros=extremitate, megalos=mare. Oasele lungi, par mai puin afectate, procesul de acromegalie devenind izbitor la nivelul minilor i picioarelor. Minile cresc n toate dimensiunile, dar mai ales lateral, forma drep tunghiular tinde s devin ptrat. Oasele sunt hipertrofiate, cu att mai mult cu ct se me ge de la carp la metacarp i apoi la falange. Degetele au aspect de bastona de tob. Prin hipertrofia prilor moi mna i piciorul devin groase, crnoase, degetele rotunde, c a nite crnciori, parc ar fi tiate cu cuitul la extremitatea distal. Unghia nu se modif c n dimensiuni, apare mic, ngropat. Organele genitale externe: sunt hipertrofiate. La brbai apare macropenie, scrot voluminos, tulburri de dinamic sexual, cu libidou sczut , tulburri de ejaculare, de erecie. La femei labiile sunt hipertrofiate, apar tulb urri de ciclu menstrual pn la amenoree secundar. Semne viscerale: Viscerele sunt hip ertrofiate: cardiomegalie cord bovin, hepatomegalie, splenomegalie, vasomegalie. Totul este hipertrofiat, astfel denumirea de acromegalie este improprie, mai co rect fiind macrosomie generalizat. Sistem nervos: 1) Subiectiv: a. cefaleea, b. d ureri nevralgice, c. tulburri senzoriale. 2) obiectiv: a. tulburri oculare, b. tul burri neuro-musculare periferice. 1.a. Cefaleea este identic cu cea descris la sind romul tumoral hipofizar. 1.b. Durerile nevralgice apar prin compresiunile nervoa se prin strmtorarea orificiilor de emergen a gurilor osoase sau a celor osteo-ligame ntare: nevralgii scapulo-humerale, brahiale, cubitale, sciatice, etc. Nevralgiil e sunt nsoite de parestezii. 1.c. Tulburrile senzoriale sunt determinate de compres iunea nervilor senzoriali ce produce deseori: tulburri oftalmice, auditive ( hipo acuzie), olfactive ( hipo, anosmie). 2.a. Tulburri oculare: se realizeaz prin comp resiune asupra chiasmei optice. Se stabilesc prin efectuarea cmpului vizual i prez int compromiteri variate. Se mai pot ntlni fosfene, amauroze trectoare, diminuarea a cuitii vizuale. Fundul de ochi este modificat n HIC: decolorare papilar, edem papila r, atrofie de nerv optic. 2.b. Tulburri neuro-musculare: hipo sau atrofii muscula re, prin compresiunea nervilor motori. 49
Tulburri musculare: musculatur hipertrofiat, dar for muscular i rezisten la efort, s Tulburri articulare: articulaii mari ca i cele de susinere scapulohumerale, coxo-fe murale, genunchi, coloan vertebral prezint uneori fenomene artrozice: tumefiere, re doare, durere. Semiologia de laborator. Semiologia de laborator are scopul de a evidenia: I. modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei, II. modificri morfol ogice nedepistate clinic, III. modificri funcionale, IV. modificri metabolice. I.Mo dificrile morfologice i funcionale ale hipofizei. a. Modificri morfologice ale hipof izei: Radiografia de a turcic: a crei modificri depinde de stadiul evolutiv al adeno mului acidofil: - n stadiul de adenom intrahipofizar dimensiunile nu sunt modific ate. Se pot produce ngrori i alungiri ale apofizelor clinoide anterioare, - cioc acr omegalic, ale celor posterioare, sau ngroarea lamei patrulatere. - n evoluia intrase lar a adenomului, aua apare mrit de volum, a balonizat cu pereii, apofizele clinoid ma patrulater subiate, uneori contur multiplu. - n evoluia extraselar se produce dist rugerea eii turceti (n raport cu evoluia tumorii). b.Modificri funcionale ale hipofize i: 1. dozarea STH ( valori normale: 1 8 ng ) radioimunologic, valori crescute n p este 90% din cazuri, uneori peste 100 ng. 2. dozarea somatomedinelor C , 3. prob a de supresie a STH-ului, normal la administrarea de 100 g. de glucoz, valorile S TH scad sub 5 ng. La acromegali la 60 minute valorile se menin peste 5 ng. II.Mod ificri morfologice nedepistate clinic. Se pun n eviden radiologic. Osul sufer o serie de modificri importante: - hiperostoz, - osteofitoz, - osteoporoz, interesnd mai ale s elementele spongioase, cu caracter difuz, uneori cu deperdiie de substan osoas n fa gure. Trebuie s tim c tot ce se construiete sub STH n exces, nu se face n sens trofic. Apare proliferare periostal, cretere encondral, la care se adaug lamele de esut osos , dar nu dup modelul normal al osului, aprnd osteofitoz, hiperostoze marginale, arti culare care ngroa extremitatea osoas. Rezult modificri la nivelul suprafeelor de artic laie: - spaiile articulare se penseaz, - suprafee articulare erodate, neregulate, 50
- discul articular ( la vertebre, oase lungi) se osific parial, marginal i pentru f iecare segment scheletic apar modificri caracteristice. Ex. la nivelul vertebrelo r, mai ales la cele lombare, dar i dorsale, apare osteoporoz, ngroarea platoului ver tebral, osteofite, puni osoase, uneori prbuiri de vertebr ( discul intervertebral se osific iar partea central se ramolete). La nivelul craniului, oasele capului devin hiperostozice, cu tblia intern mult ngroat cu pstrarea ampentelor vasculare. Tomograf ia computerizat, PEG, Cisternografia, Tomografia axial computerizat, Angiografia ca rotidian, Examenul oftalmologic: - cmp vizual, - fund de ochi. Modificri radiologic e viscerale: - Rx. toracic: cardiomegalia, - Rx. abdominal: hepato, spleno, nefrom egalia; Bariu passage: gastromegalie, megadoligocolon, tranzit intestinal ncetini t. III.Modificri funcionale: 1. La nivelul cordului: calitatea proteinelor sinteti zate de STH n exces este proast. Nici proteina miocardului nu mai are calitile trofi ce ca ale celei normale determinnd modificri n conductibilitatea influxului nervos, datorit hipertrofiei fibrei miocardice. Cordul acromegal devine hipoton, fiind u n cord solicitat n plus, se adaug i procesele de aterosleroz mai rapid dect la normal la nivelul vaselor i apare HTA. Cordul solicitat de HTA ( ar fi vorba de aciunea v asopresinei renale sub aciunea STH), care i aa este ntr-o slab structur proteic, se hi ertrofiaz, apoi se dilat, tinznd spre hiposistolie, insuficien cardio-respiratorie. A lteori apar tulburri de irigaie a cordului ( datorit disproporiei dintre vase i mas), rezultnd tulburri de repolarizare, dureri anginoase, infarct miocardic. Pe EKG apa r: deviaii de ax, lrgirea complexului QRS, scurtarea intervalului QT, denivelarea segmentului ST, unda T aplatizat sau inversat. 2. Tulburri nefrosecretorii: clearen ce-urile renale sunt crescute consecin a modificrii suprafeelor de filtrare ( nefrom egalie, glomerulomegalie). Poliuria insipid, dei rar, este posibil. 3. Tulburri hemat opoietice: dei sunt rare, poate apare leucocitoz cu eozinofilie. IV.Modificri metab olice: a. Metabolismul glucidic: tulburrile metabolismului glucidic survine n apro ximativ 50% din cazuri. La o jumtate din acestea, curba de hiperglicemie 51
este caracteristic pentru diabetul zaharat clinic manifest, pentru ca cealalt jumta te s prezinte o curb de tip prediabetic: vrf maxim tardiv la circa 2 ore, plat, la r evenire lent, valorile jeun fiind atinse dup a 4 or. b. Metabolismul lipidic: acizi grai liberi, crescui; uneori cetonemie, cetonurie. c. Metabolismul protidic: bila n azotat pozitiv. d. Metabolismul fosfo-calcic: fosfor seric crescut; fosfataza a lcalin crescut; calciurie crescut. Tulburri endocrine asociate. Boala asociaz i alte t ulburri endocrine: Hipofiza: tumora se dezvolt pe celule acidofile secretante de S TH i comprim celelalte celulele secretante de ali tropi hipofizari, deci unele celu le vor fi n hipersecreie altele n hiposecreie. Gonade: modificri ale gonadelor determ inate de vicierea secreiei de gonadotropi. La femei apar dereglri menstruale ( ogl ind a axului hipotalamohipofizo-ovarian): bradimenoree, spaniomenoree, pn la amenor ee. Uneori se asociaz i cu dereglri de durat i cantitate, de flux menstrual, uterul s e hipertrofiaz, la fel i mucoasa astfel durata menstruaiei devine prelungit i abunden t. La brbai tulburrile sunt mai puin evidente: tulburri de dinamic sexual, scderea l ului, tulburri de spermatogenez pn la infecunditate. Tiroida: hipertrofie tiroidian d atorit excesului de STH, dar hipertiroidismul este rar ntlnit. Mai frecvent se asoc iaz hipotiroidismul. Corticosuprarenala: activitatea corticosuprarenalei pare afe ctat doar ntmpltor; la femei poate apare virilismul pilar. Hipotalamus: ntr-un procen t relativ mic 6% este cointeresat i ADH-ul, ( n caz de tumori hipofizare mari, sup raselare cu evoluie spre tij i hipotalamus). Diagnosticul pozitiv: - sindromul dism orfic, - sindromul tumoral, - aspect radiologic, - modificrile biofizice, - modif icrile electrofiziologice: EKG, EEG. - examenul oftalmologic, - investigaii hormon ale. Forme clinice. n funcie de etiologie se descriu mai multe forme clinice: 1.Fo rma clasic, acromegalia este produs de adenomul hipofizar acidofil secretant de ST H. 2.Forma mixt, determinat de adenoame mixte: acidofile i lactotrope. 3.Forma para neoplazic 4.Forma hiperplazic adenohipofizar, prin ruperea echilibrului dintre soma tostatin i somatoliberin. Formele paraneoplazice pot fi cuprinse n cadrul sindromulu i de adenomatoz endocrin multipl MEN I i pot fi produse prin fraciuni GHRF sau GRF de ctre celulele tumorale APUD. Din diverse tumori pancreatice, 52
Endocrinologie clinic doudenale, bronice, rectosigmoidiene a fost izolat GRF ectopic sau hormonul paran eoplazic cu aciune asemntoare GRF hipotalamic, de stimulare a HGH hipofizar. n funcie de vrsta de apariie a secreiei n exces de STH: 1. la copii-este rar acromegalia 2. l a pubertate apare gigantismul - naintea nchiderii cartilajelor de cretere, 3. postp ubertar, apare giganto-acromegalia. 4. la adult-acromegalia GIGANTISMUL. Excesul de STH, asupra organismului aflat n plin cretere determin gigantismul hipofizar def init ca o hipertrofie staturo-ponderal armonic. n gigantismul hipofizar proporia ntre segmente este pstrat; morfologia de ansamblu respect echilibrul prilor, dar prelucr area lor este efectuat la o scar mai mare. Etiologia este reprezentat de hiperplazi a sau adenomul celulelor hipofizare acidofile. Semiologia clinic. Tabloul clinic al bolnavului cu gigantism este rezultatul: - efectului hiperplazic hipertrofic al excesului de STH, asupra masei somatice i mai ales asupra cartilajelor de crete re. - efectelor metabolice ale excesului de STH. - efectelor mecanice ale tumori i. - altor tulburri endocrine. Talia este alungit peste 200 cm. La o talie de 180200 cm vorbim de tipul gigantoid. Proporia este armonic ntre diferitele segmente al e corpului. Se menine proporia ntre talie i greutate. Antropometric apar uoare note d e dizarmonie, segmentele distale ceva mai mari, capul este ceva mai mic. Diagnos tic diferenial. - Osteoartropatia hipertrofic pneumonic: apar deformri ale minilor, p icioarelor, artrite, cianoz, dilataii bronice, sindrom inflamator moderat; fr sindrom tumoral sau modificri hormonale. - Boala Paget: cu facies leonin, tibie n iatagan . - Mixedem: infiltrarea cu mucopolizaharide determin procese hipertrofice. - TU selare secretante de PRL; ACTH sau nesecretante. - Status acromegaloid familial. - Tratament cu fenitoin. Evoluie. n tabloul clinic poate surveni: 1.tulburri neurol ogice cnd bolnavul poate deceda; 53
2.insuficien hipofizar prin ramolisment sau hemoragii rezultnd insuficien hipofizar pl ritrop, brutal, deoarece aceste hemoragii, ramolismente, sunt masive i rapide. Trat ament. Criteriile alegerii metodei terapeutice sunt: a. socio-medicale: vrsta i st area general a bolnavului, accesibilitatea metodelor terapeutice la caz, posibili tatea asigurrii unei observaii i terapii de lung durat, eficient, economic, accepiune olnavului. b. legate de obiectivele pe care le urmrim: salvarea vieii, salvarea ve derii n tumorile extinse, mpiedicarea evoluiei hipertrofiei tumorii, combaterea com plicaiilor i efectelor hiperfunciilor tumorii, prezervarea funciei restului de adeno hipofiz. Atitudinea terapeutic const n: 1.Tratament medicamentos: - dopamina, substa n ce scade HGH la acromegali, este preferat bromergocriptinei ce are o aciune dopami metic, n doze inhibitoare de 10-25-40 mg/zi, tratament ce se menine supresiv doar p e perioada efecturii tratamentului. - analogi ai somatostatinei, cu efect inhibit or a STH, Sandostatine, injectabil, simplu sau asociat cu bromergocriptina; se f olosete preoperator mai ales pentru scaderea volumului tumorii. 2. Radioterapia h ipofizar: a.Radioterapie extern: convenional, n condiii de tehnic i experian deoseb 200R/edin pn la 14000-19000 r. Efecte secundare sunt accidente: hemoragie, edem i sta z papilar, lezarea tractului optic, arterit cerebral radic, necroz cerebral, accidente ce nu apar cnd personalul medical are calificare necesar. b.Radioterapia energiei n alte: protoni, p rticole, co lt n st diul I, II i cnd refuz intervenia chirurgical. .Radioterapia intern: implant de izotopi radioactivi: AU198, Itryum90 ( prin ster eotaxia transfenoidal). d. Terapia litic intrahipofizar: crioterapia cu liz hipofiza r ( cu azot lichid); hipofizectomia ultrasonic. 3.Terapia chirurgical: Exereza tumo rii: - pe cale transfrontal prin volet frontal n tumorile extinse stadiul III; - s au hipofizectomie transsfenoidal n tumori hipofizare mici stadiul I, II. 4.Tratame nt asociat: chirurgical i radioterapie postchirurgical. Urmat de tratament substi tutiv hormonal. Luarea unei msuri terapeutice este interdisciplinar: oftalmolog, e ndocrinolog, neurochirurg i depinde de stadiul evolutiv al tumorii. 54
INSUFICIENA HIPOFIZAR A ADULTULUI Insuficiena hipofizar se mai numete hipopituitarism , panhipopituitarism, hipohipofizie. Cunoatem c adenohipofiza este o gland: - multi secretant, ea secret mai muli hormoni, - are o histosecreie specific, - hormonii ei a u aciuni specifice: glandulotrope i extraglandulare, - este n centrul sistemului en docrin, reprezint placa turnant endocrin a sistemului endocrin, cu excepia pancreasu lui i paratiroidelor. Se vorbete de sistemul cerebro-hipotalamo-hipofizar. Adenohi pofiza n reglarea i retrocontrolul ei este dirijat de hormoni periferici i de aciunea altor sisteme cerebro-hipotalamice: - sistemul peptidergic: neurohormoni, relea sing, - sistemul adrenergic, - sistemul serotoninergic, - sistemul dopaminergic, - sitemul epitalamic-epifizar, - aciunea endorfinelor. Aceste sisteme au aciune c ortico-hipotalamic i asupra adenohipofizei prin aciune direct inhibitoare sau stimul atoare i aciune modulatoare prin reglarea intensitii aciunii stimulatorii sau inhibit orii, bioritmuri, ceea ce prefigureaz complexitatea patologiei legat de funcia cort ico-hipotalamohipofizar. Insuficiena secreiei total sau parial a hormonilor hipofizari determinat de leziuni primare ale adenohipofizei sau secundare tulburrilor hormon ilor hipotalamici, se manifest clinic prin tulburri endocrino-metabolice induse de hiposecreie hormonilor hipofizari i a glandelor hipofizo dependente. Clasificarea insuficienei hipofizare include mai multe criterii. 1. Criteriul patogenic: - pr imar-primitiv-leziunea se afl n adenohipofiz, - secundar-leziunea se afl n sistemul c ico-subcortical, hipotalamohipofizar. 2. Criteriul complexitii insuficienei hipofiz are: - panhipofizia global sau panhipopituitarismul, sdr. Glinski-SheehanSimmonds , - insuficiene hipofizare pariale: monotrope bitrope - cazuri mixte disjuncte, cu insuficien pe un ax i hiperfuncie pe alt ax. Ex. sdr amenoree-galactoree. - insufici ene sistemice hipotalamo-hipofizare, chiar n cele primitive, dac leziunea este ntins i n hipotalamus, cnd se adaug i tulburri hipotalamice. Ex. sdr. nutriional, sdr. adipoz o-genital. 55
3. Dup vrst: - la copil i adolescent, - la adult. Datele experimentale au demonstrat c pentru ca s apar insuficiena hipofizar, leziunea trebuie s cuprind peste 50% din ad nohipofiz, cnd va apare insuficiena hipofizar monotrop i peste 70% n cazul celei pluri rope. Insuficiena hipofizar primar, total sau parial, disjunct sau cu insuficien sis hipotalamo-hipofizar, din punct de vedere etiologic poate fi determinat de : 1. Le ziuni vasculo-necrotice, cele mai multe postpartum: Instalarea leziunilor vascul o-necrotice postpartum este determinat de mai muli factori: - sarcini multiple n ge neral de la 2 nateri n sus; probabil la naterea anterioar s-au format leziuni pariale care la naterea urmtoare s produc distrucia masiv a hipofizei. - hemoragia la natere u colaps; prin placenta praevia. (hemoragie masiv i pelungit, colaps, anemie). - hi pertorfia adenohipofizar de sarcin cu congestie , vascularizaie mai puternic, mai ab undent i hipertrofie de celule secretante de tropi. - apoplexia hemoragic hipofizar determinat de : accidente de circulaie cu fractur de baz de craniu; come prelungite; anticoagulante cu doze mari i de durat lung; diabetul zaharat al vrstnicilor tratat cu insulin. Pe aceti factori intervenind colapsul, se produce spasm arteriolar, c are va determina ischemia zonei respective, apoi necroz i n final fibroz. Dac intervi ne i infecia puerperal se adaug i factori embolico-septici ce vor determina leziuni s eptice. Teritoriul necrozat, fibrozat se extinde: din insuficien tireogonadotrop du p 1,2,3 ani apare i insuficiena corticotrop, n final insuficiena devenind global. 2. L ziuni tumorale ale lojei selare: Determin insuficiene mono sau bitrope, iar dac tum orile sunt mai mari se ajunge la panhipopituitarism. Este vorba de tumori nesecr etante: - cromofobe, - mixte: cromofobe i prolactinice la care se adaug galactoree , - craniofaringioame (adamantinoame tumorale ale pungii lui Ratke), foarte grav e datorit evoluiei lor endocraniene i vrstei tinere, - tumori maligne: adenocarcinoa me, - neurodendroglioame, - colesteatoame. Prin expansiunea n loja selar, hipofiza este comprimat, se produce atrofia ei i apare insuficiena hipofizar. La tabloul ins uficienei hipofizare se adaug semnele sindromului tumoral. 56
3. Leziune infecto inflamatorie: panhipofizite. Avem antecedente infecioase: sept icemii severe, rezistente la antibiotice sau dup meningo-encefalite. Leziunile po t fi difuze sau localizate (abces hipofizar), cnd se va comporta ca o tumor. 4. Le zarea tijei hipofizare: -prin leziuni degenerative, -neurochirurgie, -sarcoidoz. 5. Leziune iatrogen:- postoperator n tumorile hipofizare, prin rezecia tijei hipofi zare, - terapie anticoagulant. 6. Leziune traumatic: prin 2 mecanisme:- smulgere d e tij hipofizar - apoplexie hemoragic. 7. Aplazii, displazii i distopii adenohipofiz are sau de a turcic. a turcic goal ( empty sella) prin displazie de cort selar cnd p intrndul selar, sub aciunea LCR se produce o herniere a esutului arhnoidian a chia smei i nervilor optici, comportndu-se ca o tumor; fie un chist intraselar spart spo ntan i atrofiat. Distopie adenohipofizar defect embrionar de dezvoltare a adenohip ofizei, dezvoltndu-se doar partea tuberal. Simptomatologia se remarc prin: a mic, nan ism sau subnanism, pubertate ntrziat sau eunucoidism, asociere cu alte malformaii, c ataracta (la tineri este displazic). Displazia selar a mic nedezvoltat, nanism sau s bnanism, deficit gonadic, gonadotrop, cataract, chelie fronto-temporal Alt clasific are se refer la predominana simptomatologiei: - insuficien hipofizar global cu sindrom hipoglicemic frecvent i acut (se corecteaz rapid cu glucoz dar i cu corticoizi), da r nu este exclus i o insuficien somatotrop. - forma anemic anemii severe apar prin pa hipofizii (formele apoplectice, vasculo-necrotice). Se corecteaz la terapie cu co rticoizi. Este rezistent la factorul intrinsec, fier i B12. - cu tulburri nutriional e: sindromul adipozo-genital i diabet insipid. COMA HIPOFIZAR. n evoluia unei panhip ohipofizii pot surveni decompensri, iar n formele severe chiar com. Factorii declana tori ai comei n hipohipofizii sunt: - frig, - infecii, - deshidratare, - hemoragii , - accidente, 57
- ntreruperea brusc a corticoterapiei, - utilizarea de ganglioplegice, morfin, barb iturice. Mecanismele comei n insuficiena hipofizar sunt complexe: 1. hipoglicemiacnd se administreaz de urgen glucoz 33% 1 pn la 3 fiole, apoi glucoz 10%, 2. hipovole -se administreaz de urgen ser glucozat, ser clorurat 7, HHC iniial i.v. apoi im. 3. h ipotermia-nclzirea bolnavului, administrarea de hormoni tiroidieni prin gavaj. 4. pot apare come hipertermice cnd este interesat i hipotalamusul sau este o infecie, se administreaz antitermice i antibiotice cu spectru larg. 5. anemii severe mai al es dup hemoragii-cnd pe o mn se administreaz perfuzie i pe cealalt snge, izo-grup, iz h. Diagnosticul comei n insuficiena hipofizar este foarte important. Diagnosticul p ozitiv al comei hipofizare trebuie s aib n vedere urmtoarele aspecte: - dac este cuno scut hipofizar, - dac este nsoit, se va lua anamneza de la persoana nsoitoare, - semn e clinice ale insuficienei hipofizare: piele glabr, subire, palid, depilat pubo-axil ar, aspect eunucoid, depigmentarea organelor genitale i hipoplazia lor. - investi gaii: VSH, hemoleucograma, dozarea tropilor hipofizari, dozarea cortizolului plas matic, ionograma, glicemie. n coma hipofizar apare hiposodemie, hiperpotasemie, hi povolemie, hematocrit modificat. INSUFICIENA HIPOFIZAR GLOBAL (SINDROMUL GLINSKI-SH EEHAN-SIMMONDS) Aspectul clinic al panhipopituitarismului adultului distinge 2 f orme clinice: forma caectic descris de Simmonds n 1914, i forma fr pierdere ponderal cris de Sheehan n 1937. Aceast insuficien global a adultului se caracterizeaz prin ins ficien la nivelul tuturor tropilor secretai de adenohipofiz ( somatotrop, tireotrop, adrenocorticotrop, gonadotrop), ceea ce va duce la insuficiene glandulare perife rice, astfel c simptomatologia dominant este a glandei cel mai puternic afectat. IN SUCIENA HIPOFIZAR FORMA CAECTIC. (SDR. SIMMONDS) Habitusul. Bolnav slab, piele i os, t de puteri, cu pr rrit, dini czui,piele cenuie i pergamentoas, aspect asemntor cu 58
Simptomul dominant este pierderea ponderal rapid i masiv 500g 1000g ntr-o sptmn, u hiar 3-5kg. Se realizeaz prin topirea masei musculare i adipoase. Se topesc protei nele din masa musculo-scheletic i neted, din structura viscerelor i a ligamentelor d e susinere, ceea ce duce la scderea volumului muchilor i visceroptoz, precum i rarefie rea substanei osoase. Semiologie clinic. Tegumente: devin uscate datorit atrofiei g landelor sudoripare i sebacee, subiri prin deperdiie proteic, palide cu vascularizaie superficial, pergamentoase, zbrcite. n formele anemice i n cele cu predominen a insuf cienei corticotrope tegumentele au aspect de piele de alabastru. Cnd predomin insuf iciena tiroidian coloraia este carotenic, se plicatureaz uor, atrnnd n falduri i un o descuamaie furfuracee. Pr: lipsit de luciu, uscat rrit, subire, cu alopecie n limi niuri sau difuz. Pilozitatea pubo-axilar este rrit sau chiar disprut. Pilozitatea corp ral este redus. Sprncenele sunt rare, czute n extern. Unghii: subiri, fragile, fr uneori cu micoze. Facies: caracteristic, aspect scheletic, tras, depresiv, melan colic, cu rrirea sprncenelor n extern. Deperdiia adipoas i muscular fac ca depresiu temporale s par adncite; obrajii, prin dispariia bulei Bichat se nfund n spaiul dintr axilare; buzele sunt subiri; ochii adncii n orbite, lipsii de luciu; nas subire, ascui narine pensate. Cavitatea bucal prezint: mucoas palid, fr luciu, gingii retractate, l imb uscat, dini erodai, murdari, cariai, czui; halen fetid. Gt: subire, cu sternoc oidienii reliefai, ca nite coarde. Torace: turtit antero-posterior cu spaii interco stale adncite. Coloana vertebral este cifotic cu conturirile vertebralor evidente. Abdomen: escavat, pare lipit de coloana certebral. Bazinul: oasele bazinului, mai ales crestele, pubisul, sacrul sunt proeminente, calozitile fesiere sunt diprute. Membre: subiri, descrnate, articulaii, apofize, reliefate. Viscere: reduse n volum m icrosplahnie generalizat; cord n pictur; ptoz generalizat, renal, intestinal, etc. Or e genitale externe: hipoplazice. La femei: vulv depigmentat, cu labii micorate, net ede, lipsite de falduraie, vagin cu mucoasa subire, uscat, stricturat n 1/3 superioa r; uter mic, involuat. La brbai: penis, scrot reduse ca volum, depigmentate; testic ole subinvoluate; reflex cremasterian diminuat sau chiar absent. Caractere sexua le secundare: la femei sni hipoplazici, areole mici, depigmentate, pilozitate pub o-axilar redus. La brbai se ntlnete rrirea pilozitii specific masculine, piele glab funcionale: - astenie fizic i psihic progresiv i rapid, - adinamie, 59
- frilozitate permanent, - anorexie, - tulburri dispeptice variate: plenitudine, b alonri, greuri, uneori vrsturi, perioade de constipaie alternnd cu diaree, colici abdo minale, - tulburri cardio-vasculare: sindrom hipochinetic, bradicardie sinusal 5060 bti/min, hipotensiune arterial, debit cardiac sczut, vitez de circulaie sczut ceea va duce la un puls mic, depresibil, filiform;cianoza buzelor i a extremitilor, amee li, fosfene, acufene. - termoreglare deficitar, frilozitate i chiar com hipotermic. - metabolismul glucidic: foame dureroas, transpiraii reci, sudernd hipoglicemia, ac cidentul acut fiind coma hipoglicemic. - secreia glandelor exocrine este sczut: glan dele sebacee determin lipsa luciului prului; glandele lacrimale prezint hipolacrimai e; glandele salivare induc prin hiposialie gura uscat cu halen fetid; glandele sudo ripare produc uscarea tegumentelor; glandele mucoasei gastrice determin hipo-sau aclorhidrie, constipaie. - secreia lactat postpartum nu apare sau este srac i dureaz p n. - tulburri gonadale i de dinamic sexual: a.la femei au loc tulburri ale ciclului m enstrual: bradimenoree, spaniomenoree, amenoree, care poate apare brusc postpart um, frigiditate, b.la brbai tulburri n spematogenez i dinamica sexual. - cefaleea es constant n cazul etiologiei tumorale. INSUFICIENA HIPOFIZAR FORMA FR PIERDERE PONDERA ( SINDROM SHEEHAN) Prezint simptome asemntoare cu forma precedent, dar cu anumite s ublinieri: - lipsesc modificrile ponderale, - lipsesc hipotrofiile viscerale, - t egumentele sunt mai puin modificate, sunt reci, aspre, uneori infiltrate, palid-c eroase, carotenice, dar niciodat pergamentoase, sau deshidratate. Aceast form este mai frecvent ntlnit postpartum i este caracterizat prin: - lactaia nu apare, - prul pu ian ras la natere nu mai crete, - menstra nu mai revine, - glandele mamare sunt di minuate n volum, - amenoree, fr fenomene vegetative. Efectund hipofiziograma se cons tat: 1. insuficien gonadal secundar. 60
2. insuficien tiroidian secundar, la care se adaug tiroida abia palpabil sau chiar atr ofie tiroidian. 3. insuficien corticosuprarenal secundar i 4. se mai poate aduga preze diabetului insipid. Semiologie de laborator Investigaiile de laborator sunt iden tice pentru ambele forme ale insuficienei hipofizare globale. I.Investigaii endocr ine care evideniaz deficitul glandular periferic i cauza sa hipofizar. 1. Insuficiena gonadic: a. dozare 17 CS urinari / urina pe 24 ore, valori sczute b. dozare testo steron glicuronid i plasmatic, valori sczute c. dozare estrogeni urinari i plasmati ci, valori sczute d. dozare gonadotropi ( FSH, LH) urinari valori mici, ceea ce c onfirm leziunea hipofizar e. proba de stimulare cu gonadotrofine: cresc valorile b azale ale testosteronului glicuronid i plasmatic, estrogenilor urinari i plasmatic i, 17 CS urinari fapt ce confirm locul leziunii.. 2. Insuficiena corticosuprarenal: a. dozare 17 OH CS urinari / urina 24 ore, b. dozare cortizol plasmatic cu valo ri inferioare a 10g%, c. proba de stimulare cu ACTH sau produi similari (Cortrosyn sau Synacten) cu dozarea 17CS urinari, 17OH CS urinari, cortizolemia a cror valori se dubleaz, tripleaz fa de valorile bazale, confirmnd leziunea secundar corticosuprar enal, d. testul la Metopiron cu dozarea nainte i dup a 17CS urinari, este negativ, e videniind absena rezervei de ACTH endogen. 3. Insuficiena tiroidian: a. reflexograma achilian valori peste 320 ms, b. metabolismul bazal sczut, c. T3, T4 sczui, d. PBI sczut, e. RIC sczut, f. Testul Querido-test de stimulare cu TSH, duce la creterea v alorilor bazale a hormonilor tiroidieni, i face diagnosticul diferenial ntre leziun ea primar tiroidian i cea central, n favoarea celei din urm. 4. Insuficiena hipofizar . dozri directe: - STH, - TSH, - ACTH, - FSH, - LH. 61
Endocrinologie clinic Aceste dozri ale tropilor hipofizari se realizeaz prin metode RIA i evideniaz deficit ul lor direct proporional cu gradul leziunii. II. Examene de laborator care fac d istincia dintre leziunea hipotalamic i hipofizar. 1. Testul de stimulare la TRH rspun s pozitiv cu dozarea hormonilor circulani denot leziune hipotalamic. 2. Testul de s timulare la LH-RH test pozitiv, leziunea hipotalamic, cresc hormonii sexoizi plas matici sau metaboliii lor. 3. Testul la lizinvasopesin sau la CRH stimuleaz ACTH, c u creterea cortizolemiei, cnd hipofiza este intact. III. Examene indirecte: 1. glic emia: sub valori bazale, cu tendina la scdere mai ales n insuficienele de hormon de cretere, cortizol, hormoni tiroidieni. 2. profil lipidic: colesterol, lipide, tri gliceride crescute mai ales n insuficiena tiroidian. 3. ionograma sanguin: Na, Cl scz ute, K crescut, 4. ionograma urinar: Na, Cl crescute, K sczut.. 5. hemograma: anem ie 6. radiografia de craniu profil: poate evidenia procesul tumoral. Diagnostic d iferenial eunucoidism primitiv, mixedem primar boala Addison, come de alte etiolo gii, hipoglicemii prin hiperinsulinism, anemii de diferite etiologii. Tratamentu l. I.Profilactic: - asistena competent a femeii gravide, - prevenirea hemoragiilor masive intrapartum, - combaterea prompt a colapsului, - prevenirea i tratarea ime diat a coagulrii vasculare diseminate. II.Curativ: - substituia hormonal, - elastici tatea dozelor n funcie de necesitate, - meninerea statusului social al bolnavului. Tratamentul curativ substitutiv se ncepe cu: 1. substituia hormoilor corticosuprar enali, apoi 2. substituia hormonilor tiroidieni, i n final 3. substituia hormonilor gonadici. 1.Substituia hormonilor corticosuprarenali: se ncepe i se bazeaz pe admini strarea de glucocorticoizi n doze de 30-40 mg de cortizol. Ritmul de administrare va ine cont de variaia ritmic fiziologic a secreiei de cortizolritmul circadian-i anu me 2/3 din doz diurn i 1/3 nocturn. Se vor administra 62
Endocrinologie clinic doze mai mari la tipul constituional longilin cu activitate intens i n cazul tratame ntului cu fenobarbital i difenilhidantoin care cresc metabolismul glucocorticoizil or. n schimb doze mai mici se vor administra la bolnavii n vrst sau hipertensivi. Ca preparate se folosesc: - Prednison ( dehidrocortizon) 7,5 10 mg / zi n 2 prize. Superprednol (metil fluoro-hidrocortizon) 0,5 1 mg /zi, - Diprophos ( betametazon) cu efect imediat, dar i prelungit 1mg la 7 14 zile, - Triamcinolon 4mg / zi. Medic amentul de substituie se alege n funcie de accesibilitate, starea bolnavului i efect ul urmrit. Echivalena dozelor: 20 mg cortizol=25 mg cotizon=5 mg prednison=5 mg su percortizol=4 mg triamcinolon=1 mg superprednol. Referitor la capacitatea de ret enie sodic, lund ca reper cortizolul i cortizonul: prednisonul are capacitatea de 2 ori mai mic, iar triamcinolonul, diprophosul, superprednolul, practic nu au efect asupra reteniei de sodiu. Reperul imediat clinic ce evideniaz corectitudinea trata mentului este reducerea asteniei psiho-fizice i creterea apetitului. Asociat la ce i cu hipotensiune arterial se poate asocia terapia cu mineralocorticoizi: - Minco rtid (dezoxicorticosteron acetat) 5 10 mg im. la 5-7 zile, - Astonin sau Florinef 0, 05 0,1 mg zilnic per os. Se va urmri normalizarea tensiunii arteriale i electroliii plasmatici. n caz de HTA, cretere ponderal cu 0,5 kg/zi, edeme, hipokaliemie se re duc dozele i se distaneaz pn la anularea fenomenelor de supradozaj. Se asociaz terapia cu corticotrop sintetic : Cortrosyn sau Synacten 1mg im./ lun pentru a mpiedica atr ofia adrenal. Terapia cu glucocorticoizi se va completa cu: - hormoni androgeni T estosteron 25-50 mg la 6-8 zile,resuscit activitatea sexual i nu prezint fenomene de virilizare. - vitamine, n special vitamina C cu rol de potenare a efectului glucoc orticoizilor, - soluii acide pentru combaterea hipo sau anaciditii. - n caz de stres s, infecii respiratorii, stri febrile, extracii dentare, intervenii operatorii doza de glucocorticoizi se va mri. - n cazuri severe se va administra HHC pn la 1000 mg/z i sau chiar mai mult n funcie de necesiti. Regimul alimentar va fi normo, sau hiperg lucidic, normosodat sau hipersodat, cu evitarea consumului de conserve. 2. Subst ituia cu hormoni tiroidieni este important a se efectua, dar numai dup cea adrenal. Se vor administra preparate de T3 sau T4 sau combinaii ale lor, iar dozele vor ine cont de starea cordului. n caz de suferin coronarian se va 63
ncepe cu doze mici, crescndu-se treptat i asociat cu coronarodilatatoare (vezi trat amentul hipotiroidismului primar). 3. Substituia gonadic urmrete: - meninerea caracte relor sexuale secundare, - prevenirea osteoporozei i aterosclerozei, - abolirea s imptomelor vasomotorii caracteristice carenei estrogenice. Substituia gonadic se va face pn la vrsta medie a ginopauzei 45-50 ani. La femei se vor folosi combinaii est ro-progesteronice secveniale. Etinilestradiol 0,02-0,05 mg/zi timp de 21 zile, la care se adaug Medroxiprogesteron 10 mg/zi timp de 7 zile, din ziua a 15 21 zi de l a administrarea estrogenilor. Dup 7-10 zile se reia administrarea. Dac apare menst ruaia, tratamentul se reia din a 5-a zi. La femeile tinere, dac se realizeaz trofic itatea normal a tractului genital, capabil de a realiza nidarea, se poate ncerca t erapia cu inductori ai ovulaie, gonadotropi umani FSH iLF pentru a face posibil sar cina. La brbai se administreaz Testosteron 25 mg la 6-8 zile. INSUFICIENE HIPOFIZARE PARIALE. Acestea pot fi: - monotrope, - bitrope - disjuncte. I. Insuficienele hipo fizare monotrope. 1.Insuficiena hipofizar prin deficit de somatotrop la adult defi ciena selectiv de STH nu are expresie semiologic somatic. Manifestrile sale semiologi ce nu apar dect n contextul asocierii cu deficitul hormonului tireotrop i/sau corti cotrop, semnificnd hipoanabolismul proteic i lipidic. n schimb deficitul de STH se manifest pregnant, singur sau n asociere cu ali tropi deficitari, n dereglarea homeo staziei glicemice. 2.Insuficiena hipofizar prin deficit de tireotrop va determina la adult insuficien tiroidian central caracteriazt prin: absena guii, a edemului preti ial,etc. 3. Insuficiena hipofizar prin deficit de adrenocorticotrop-Addisonul alb determin semnele caracteristice deficienei cortizolice: astenie, greuri, vrsturi, hip otensiune arterial, hipoglicemie, lipsa melanodermiei; deficienele de hormoni sexo izi corticosuprarenali determin semne ale hipoanabolismului proteic i al deficitul ui de sexualizare. 4. Insuficiena hipofizar prin deficit de gonadotropi determin la femeie dereglri de ciclu menstrual, n final amenoree i sterilitate, iar la brbat tu lburri de spermatogenez. La ambele sexe se produce involuia caracterelor sexuale se cundare, a organelor genitale externe i tulburri de dinamic sexual. 5. Insuficiena hi pofizar cu deficit de melanotrop va determina decolorarea: tegumentelor, mucoasel or, areolelor i mameloanelor, a liniei albe abdominale, 64
organelor genitale, depigmentarea cicatricilor, etc. De asemenea scade rezistena la iradierile corpusculare favoriznd apariia radiodermitelor. II. Insuficiena hipof izar bitrop. Mai frecvente gonado-tiroidiene, le ntlnim mai ales n tumorile hipofizar e nesecretante ( mai ales cromofobe) uneori lund aspect mixt, i hipotalamic, dnd ma i frecvent sindromul adipozo-genital, cu hipotiroidie secundar. De obicei, insufi ciena hipofizar bitrop,indiferent de etiologie poate prezenta o etap de debut n care deficitul tiro-gonadic s fie asociat i cu un hipocorticism mascat, deci bolnavul s e va investiga i pe linie CSR. III. Insuficiena hipofizar disjunct. Sunt sindroamele determinate de insuficiena pe unii tropi i hipersecreie pe ali tropi. SINDROMUL AME NOREE-GALACTOREE Definiie. Este determinat de insuficiena gonadotrop, frecvent i tir eotrop, nsoite de hiperprolactinemie. Etiologie. Tumor hipofizar secretant de prolacti n. Forme clinice. Sindromul amenoree-galactoree se prezint sub 3 forme clinice: 1. sindrom amenoree galactoree postpartum este sindromul ChiariFrommel, este nsoit d e tulburri psihotice i malnutriie. 2. sindromul amenoree galactoree damble sau sindr omul Aragonz del Castillo, sindrom care se realizeaz datorit unui deficit de LH-FS H i creterea prolactinei, cu insuficien tireotrop asociat. 3. sindromul Forbes-Albrigh t sindrom amenoree galactoree la femei cu a turcic mrit de o tumor hipofizar. Etiopa enie. Realizarea unei insuficiene gonadotrope cu hiperprolactinemie, se produce p rin 2 mecanisme: a).tumor secretant de prolactin prolactinom, care n exces inhib gona dotrofinele, iar macroadenomul comprim esutul hipofizar i apare insuficiena gonado-t ireotrop, care este cauza cea mai frecvent a sindromului amenoree-galactoree, i dac adenomul este voluminos, apar fenomene de compresiune mecanic, caracteristice sin dromului tumoral hipofizar. b).prin sevrajul aciunii PIF unde celulele prolactini ce din adenohipofiz eliberate de inhibiia PIF-ului produc hiperprolactinemie, care inhib gonadotrofinele. Aceast lezare a funciei PIF-ului se poate realiza prin: - t umori hipofizare nesecretante mari ( macroadenoame) i care prin expansiunea lor c ompreseaz tulpina hipofizar, ca o rezecie de tij. - prin leziuni hipotalamice primit ive ( hipohipofizii secundare). - prin traumatisme, tumori ale ventricolului III . - prin empty sella. Dac am avea PIF, n sindromul amenoree-galactoree, beneficiul ar fi nu numai combaterea deficitului ci i dispariia prolactinomului. 65
Semiologie clinic. Sindromul hiperprolactinic este determinat de secreia n exces a prolactinei, manifestat clinic prin 2 sindroame: La femei: 1. sindromul mamar car e la femei se manifest prin: - galactoree-secreie lactat sau lactescent mamelonar, su rvenit n afara sarcinii sau alptrii; secreie care poate fi spontan sau provocat prin e primarea mamelonului; din punct de vedere cantitativ secreia poate fi redus la ctev a picturi sau abundent, uneori n jet; de obicei este bilateral. - modificri ale snilor : pot fi normali sau hipertrofiai; cu sau fr desen vascular; cu sau fr senzaie de tens iune. 2. sindromul gonadic: urmeaz dup apariia galactoreei, rareori o precede, i con st n: - dereglri de ciclu menstrual, pn la amenoree. - involuia tractului genital, vag in, uter hipoplazice. La brbat: 1. sindromul mamar manifestat frecvent prin ginec omastie. 2. sindromul gonadic fr o patologie precizat, eventual tulburri de dinamic s exual. Semiologia de laborator. Investigaiile sunt orientate spre evidenierea modif icrilor hormonale i eventual cauzele sindromului. a. Dozarea prolactinei: valori m ult crescute Valori normale: la femei 0-20 ng/ml, la brbat sub 10 ng/ml. b.Testul de supresie la L-DOPA, 500 mg, administrat per os, cu dozri ale prolactinei la 15 -20-30-60-120-180 minute. Normal se produc scderi ale prolactinei mai mult de 70% , cu maxim la 180 minute. c.Testul de stimulare cu TRH , i.v 200-400 g. Normal du p 30 valorile prolactinei cresc net. n prolactinom rspunsul este nul sau moderat.. d . Dozarea gonadotropilor urinari modificri nesemnificative. e. Dozarea estrogenil or i complexului pregnandiol, sunt sczui n cazuri cu amenoree. f. Radiografia de a tu rcic-obligatorie. g.Tomografie computerizat. Atenie! ntre simptomatologia clinic i cea de laborator nu este paralelism n cadrul sindromului de amenoree-galactoree. PRL poate fi normal, iar la testul de stimulare cu TRH s avem o cretere exploziv, sau a lteori hiperprolactinemia s nu produc nici o simptomatologie clinic. Secreia n exces a PRL este consecina blocrii PIF-ului. Secreia PIFului este stimulat de dopamin, iar inhibiia lui poate fi produs de o serie de factori care deregleaz funcia hipotalamus ului sau inhib sinteza de DOPA, determinnd hiperprolactinemie: I.dereglri hipotalam ice: 1. funcionale: 66
Endocrinologie clinic - SNC : stress - endocrine: tiroida, corticosuprarenala, gonade 2. mecanice tumo rale: - tumori supraselare - tumori hipofizare secretante sau nesecretante - emp ty sella 3. stimulri nervoase periferice: -mamare: suciune, tumori -extramamare: z ona zoster toracic, intervenii chirurugicale pe torace. II.hormoni: - estrogeni, insulin, - TRH. III. droguri: - neuroleptice: rezerpin, fenitoin, - apomorfina, opiacee, - antiepileptice, - antiparkinsoniene, - digitala. Diagnostic pozitiv. - anamnez corect, - dozarea PRL, valori peste 100 ng/ml - examen neuroradiologic, - teste de stimulare. Diagnostic diferenial. Diagnosticul diferenial se face cu a lte hiperprolactinemii: 1. medicamentoase: a. blocani ai receptorilor dopaminergi ci: haloperidol, fenotiazine, metoclopramid, b. rezerpin,metildopa, c. estrogeni, TRH. 2. leziuni hipotalamice sau ale tijei hipofizare: a. craniofaringiom, pinea lom, b. granuloame: sarcoidoz, granulom eozinofil, meningita TBC, c. seciunea tije i: traumatisme, compresie. 3. tumori hipofizare cu secreie ectopic de PRL 4. hipot iroidism primar 5. insuficiena renal, 6. insuficiena hepatic. Evoluie. Sub tratament se reduce volumul tumorii, simptomatologia dispare, fiind posibil chiar sarcina. 67
Tratament. Tratamentul adenomului hiperprolactinic are drept obiective: 1. ndeprta rea sursei de prolactin, respectiv a celulelor adenohipofizare secretante de PRL. 2. punerea lor n repaus. 1.ndeprtarea sursei de prolactin se realizaeaz prin urmtoare le mijloace: a. Chirurgical: prin hipofizectomie transfrontal sau transsfenoidal. b. Radioterapie: raze Roentgen de nalt voltaj: 14000-16000 r. c. Distrugere chimi c: bromocriptina cu efect antiprolactinic sigur, iar n doze mari, cu un presupus e fect citolitic. Rezultatele uneori sunt ineficiente motiv pentru care se indic do zarea periodic a PRL, care dac va depi 30 ng/ml impune noi msuri terapeutice: - dac ap are postchirurgical se indic Rx terapia sau administrarea de bromocriptin, - dac re apare dup Rx-terapie se recomand alt cur de Rx-terapie plus bromocriptin, considerat i cea mai eficient metod. 2. Punerea n repaus a celuleor secretante de PRL se bazeaz p e aciunea PIF de a inhiba secreia de PRL. Ca substan princeps de agonist dopaminergic se nscrie bromocriptina. Bromocriptina face parte din grupul ergopeptinelor, alc aloizi extrai din secara cornut. Antagonizeaz PRL blocndu-i receptorii i inhibndu-i as tfel sinteza i excreia. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogen ici (Tamoneprin). Efectul bromocriptinei este antisecretor i antitumoral citonecro tic mai ales pentru celulele prolactinice. Efectul antiprolactinic este pozitiv n toate formele de hiperprolactinemie, iar n tumori este independent de volumul ac estora. Ca efect antiprolactinic doza de 5 mg pn la 25 mg normalizeaz prolactinemia . Ca efect antitumoral sunt necesare doze mai mari 10-30 mg/zi, i durat lung, cu ef ect tranzitoriu, pe durata tratamentului. Se ncepe tratamentul cu doze mici 1,25 mg, se administreaz seara i se crete progresiv cu 1,25 mg/sptmn., pn la doza maxim mg/zi. Preparate: Bromergocriptin tb 2,5 mg; Pravidel tb. de 5 i 10 mg; Parlodel tb. 2,5 i 5 mg. Alte preparate utilizate, dar fr o eficien deosebit sunt: Pergolide, Lisur de i Cabergolina ce poate fi administrat bisptmnal. INSUFICIENELE HIPOFIZARE SECUNDAR ipohipofiziile secundare sunt insuficiene endocrine globale, pariale, disjuncte, n care adenohipofiza nu este lezat primar, iar insuficiena se produce prin deficitul controlului hipotalamic, mai ales pe sistemul peptidergic. Avem 2 categorii: 1. lezionale: 68
- leziuni vasculo-necrotice n hipotalamus ( traumatism, fractur de baz de craniu cu hemoragie ), - ligatura carotidei n anevrism carotidian, - dup accident vascular la vrstnici, dup meningite, encefalite, gome sifilitice, etc. 2. iatrogene: - abuz de anticoncepionale, cu secreie de progesteron, estrogeni, gonadotrofine sczute, nu este exclus ca sterilitatea secundar la drogomanie s se datoreze tot efectului blocant ale acestor droguri la nivel hipotalamic. Semiologie clinic. Clinic apar e un sindrom neurologic dup localizarea leziunii: - lezarea centrului saietii determ in foame, lezarea controlului lipolizei i lipogenezei poate realiza aspectul obezi tii, a bulimiei, realiznd n final sindromul adipozo-genital. - dac nu este lezat cent rul saietii, apar formele caectice-caexii anorexigene, Se impune diagnosticul difereni al cu anorexia psihogen unde la debut nu prezint tulburri funcionale hipofizare, cic lu menstrual prezent, pilozitate normal, etc. Apare la femei cu coeficient compor tamental histeroid. Tratamentul acestor femei const n psihoterapie, hrnire artifici al plus insulin, hormoni anabolizani, psihanaliz. Dar i anorexia nervoas de durata poa te produce secundar i insuficiene hipotalamo-hipofizare. Poate fi ntlnit i diabetul i nsipid, tulburri ale somnului; perioade de hipersomnie alternnd cu insomniii, cu c rize epileptice, de hipertermie, cu bufeuri de cldur alternnd cu frilozitate. Se ma i pot ntlni hipohipofizii secundare funcionale fr factor etiologic: apar n tulburrile e cretere, pubertate ntrziat; hipohipofizii secundare nutriionale datorate aportului deficitar i prelungit de proteine i/sau lipide, ceea ce duce la deficitul hipotala mo-hipofizar. INSUFICIENA HIPOFIZAR A COPILULUI ( NANISMUL HIPOFIZAR) Dac deficitul de STH la adult, nu se semnalizeaz clinic, dect prin fenomenele induse de insufic iena altor tropi hipofizari, la copil, ns, deficitul de STH, hormon necesar creterii , va determina n primul rnd tulburri n creterea lor statural. n funcie de nivelul de i de vrsta la care apare maladia, la copil, se va ajunge prin gradaii la hipotrofi i staturale, n care insuficiena de STH este mai mult suspicionat dect confirmat clini c. Vom vorbi de hipotrofie statural cnd talia individului este sub limita inferioa r a normalului, iar cnd depete sub 20% media statural vom vorbi de nanism, n final tal a va fi de 130-140 69
Endocrinologie clinic cm. La aceast insuficien statural, se adaug nc un caracter important i anume armonia stent ntre dezvoltarea segmentelor corpului. Definiie. Nanismul hipofizar este o mi crosomie generalizat, avnd drept simptom principal hipotrofia statural marcat i armon ic. Etiologie. Etiologia nanismului hipofizar: I. 1. leziuni primitive: - distruc tive ale hipofizei, n special craniofaringiomul (tumor crescut pe resturi embrionar e hipofizare nesecretante). - infecii hipofizare, - traumatisme craniene, - agene zii hipofizare. 2. leziuni secundare: tulburri n funcionalitatea hipotalamo-hipofiz ar, deci n hipotalamusul endocrin: - tumor cerebral, - tumor hipotalamic, - distrugere infecioas, - distrugere inflamatorie, - distrugere genetic. 3. lipsa de receptivit ate periferic pentru STH ( lipsesc somatomedinele), vom avea deci nanism cu insuf icien de STH, i nanism cu STH prezent normal, dar somatomedine absente - nanism Lar on. II. defect congenital de somatotrop. III. malformaii, anomalii congenitale de morfogenez a individului i malformaii ale celulelor secretante de GH i ale hipofize i ntregi. ( disgenezie, agenezie, hiperplazie, hipertrofie). Simptomatologie clin ic. Simptomele clinice cuprind: 1. fenomene de insuficien hipofizar, 2. fenomene tum orale mecanice, n caz de etiologie tumoral. Fenomenele de insuficien hipofizar pot in teresa: STH-ul n exclusivitate, sau STH mpreun cu ali tropi hipofizari, gonadotropi, sau i tireotropi i corticotrop. Forme clinice. Nanismul se poate prezenta sub mai multe forme clinice: 1. Nanism hipofizar clasic pur, exclusiv cu manifestri clin ice de insuficien a STH. 2. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, la care pe lng s emnele insuficienei de STH avem i cele de insuficien gonadic. 3. Nanism hipofizar cu hipotiroidie, i cu manifestri de insuficien tiroidian. 4. Nanism hipofizar cu insufic ien corticotrop. 70
5. Nanism hipofizar cu infantilism sexual, hipotiroidism i insuficien corticosuprar enal, deci deficien de somatotrop, tireotrop, gonadotrop i corticotrop. Manifestrile clinice, n toate cazurile sunt n raport cu intensitatea deficitului de trop hipofi zar. NANISMUL HIPOFIZAR CLASIC PUR Habitus.Subiectul este asemntor cu un subiect n ormal dar miniaturizat: statur foarte mic, proporional, cu facies i micri vioaie. Sist m muscular: normal dezvoltat n raport cu talia. Sistem osteo-articular: delicat, gracil, proporionat aparent, prin meninerea raportului normal dintre segmente. esut ul adipos: normal dezvoltat n raport cu nlimea. Tegumentele: subiri, fine, palide, tr ansparente, apar frecvent pe fa efelide, dispersate sau concentrate n fluture, uneor i apar nevi pigmentari, angioame, frecvent acrocianoz. Pilozitatea scalpului: fin, mtsoas. Ritmul creterii: cretere ncetinit i prelungit dincolo de vrsta cronologic urm devine sesizabil dup vrsta de 2 ani i mai evident, odat cu naintarea individului t, ajungnd n final la o nlime de 120-150 cm. Hipotrofia statural va fi cu att mai pro t, cu ct ncetinirea creterii a survenit mai timpuriu i ritmul a fost mai lent. Tulburr i de difereniere: - diferenierea dentiiei: apariia primei dentiii ntrzie, ritmul de cr ere a dinilor este dereglat: unii muguri dentari apar normal, alii nu apar, alii se dezvolt lent. Rezult un amestec de micro i normodentiie i lipsuri dentare. - difereni erea motorie este normal: vor ine capul la timp, merg la timp, etc. - diferenierea psiho-intelectual: este de asemenea normal, corespunztoare vrstei cronologice i nu ta liei. - greutatea este proporional taliei. n ansamblu este un nanism armonic realiz at prin meninerea normal a raporturilor: - dintre segmente, - dintre talie i greuta te, - dintre dezvoltarea psiho-intelectual i vrsta cronologic. Simptomatologie clini c. Subiectiv: cefalee, n caz de etiologie tumoral hipofizar sau cerebral. Obiectiv: E xtremitatea cefalic: cap mic, brahicefal, rotund, dar proporional de mic cu talia. Se menine proporionalitatea dintre etajele feei: frontal, respirator, digestiv, cu unele sublinieri: va fi mai marcat rmnerea n urm a creterii mandibulei, care este mic retrognat, cu brbia tears. 71
Ochii sunt apropiai (prin rmnerea n urm a dezvoltrii oaselor frontale), mici, expresiv i, vioi. Piramida nazal puin dezvoltat, rdcina nasului este nfundat, nas crn. Cavitat bucal slab dezvoltat, mic, cu arcadele dentare slab dezvoltate, ceea ce determin vic ii de implantare a dinilor, dinii se vor ncleca, rsuci, dedubla, rezultnd o multitudin e de malformaii ale aparatului dentar, cu att mai pronunate cu ct insuficiena de STH este mai precoce. Oasele malare, arcadele sprncenoase sunt terse, iar faciesul are aspect gracil. Tegumentele feei sunt subiri, cu efelide, se pliseaz timpuriu n cute fine, rezultnd un aspect de mbtrnire precoce. La msurtorile antropometrice, dimensiun ea capului este mai mic fa de trunchi - microcefalie. Gtul: subire, delicat din cauza vertebrelor slab dezvoltate, pare firav i alungit. Toracele: lung, ngustat i turti t antero-posterior, fr reliefuri pronunate, stern, clavicul slab dezvoltate, la fel omoplaii, schind ades scapulae allata. Bazinul: este ngust, Membrele: extremitile dist ale (mini i picioare), sunt mai mici, n raport cu restul corpului. acromicrie. Orga ne genitale externe: dei mici sunt proporionale cu talia. Modificri viscerale somat ice constau n micorarea lor n raport cu talia microviscerie. Alte elemente de diagn ostic sunt semnele osoase: apariia n raport cu vrsta cronologic a nucleilor de osifi care, cu un foarte mic decalaj. Tipurile de nanism n care este implicat hipofiza v ariaz ntr-o gam foarte larg. Numai nanismul esenial apare la natere sub talia normal. insuficien hipofizar a copilului se poate manifesta de la 5 luni n sus pn la 14-15 lu ni. Cu ct apare mai precoce, masivul facial va fi ntr-o mai mare suferin. Dac apare m ai trziu nu mai gsim microdonie i alte modificri dentare. n evoluie, dac avem doar de it de STH la pubertate, subiectul i face pubertatea la vrsta cronologic, i dezvoltare a se face normal este nanismul hipofizar pur. n nanismul hipofizar, cu insuficein g onadotrop la pubertate putem avea diferite grade de insuficien gonadotrop: - note de eunucoidism cu nanism, vrsta pubertii este atins, depit i n continuare nu apare nic semn de sexualizare. - sau o pubertate ntrziat i incomplet, n care individul nu-i atin e norma de sexualizare normal. Aici cartilajele de cretere rmn deschise dincolo de vr sta cronologic. n aceste cazuri, apropierea de vrsta pubertii nu este nsoit de fenome e de accelerare a creterii ca la pubertatea normal. 72
La ambele sexe trsturile macroschele sunt mai accentuate, iar paniculul adipos tin de s se dezvolte progresiv spre obezitate moderat cu caracter ginoid. Alteori, ins uficiena hipofizar se asociaz cu insuficien tireotrop, cnd pe lng nanism, apare insu na tiroidian secundar, care dac este precoce, punctele de osificare sunt ntrziate, teg umentele sunt groase, aspre, reci, carotenodermice mai evident n podul palmei, de zvoltarea psihosomatic ncetinit i ntrziat. Asocierea insuficienei de STH cu insuficie ticotrop (care nu este att de grav ca n cele primitive), va determina pe lng nanism, a stenie, dar mai ales hipoglicemie care poate fi elementul principal de manifesta re clinic (i manifestat clinic prin vrsturi, lipotimie, convulsii). Rezult din cele ex puse mai nainte, c insuficiena hipofizar a copilului poate fi: - insuficien hipofizar TH exclusiv, mai rar; - insuficien STH cu insuficien: global tireotrop, corticotrop go adotrop parial. n insuficiena hipofizar pluritrop ns, la copil dominana clinic este Semiologie de laborator. 1.Teste de laborator utilizate n scopul de a stabili de ficitul hipofizar al secreiei de STH sau ali tropi hipofizari: A) teste privind fu ncia hipofizei: a. dozarea STH seric: valoare are numai n cazul n care este sczut (a dic 8% din nanisme). b. Dozare somatomedinelor: somatomedina C sau IGF1 c. Testul hipoglicemiei provocate prin insulin, rmne negativ n nanismul prin deficit de STH: valorile STH-ului rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie. d. Testul la arginin, glicocol, L-Dopa, glucagon cu aceleai interpre tri ca la testul anterior. e. Dozare TSH seric i testul de stimulare cu TRH sunt n ormale n nanismele pure i sczute n nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian. f. Do area urinar a gonadotropinelor, dozarea RIA a LH, FSH ce arat valori normale sau uo r sczute n raport cu vrsta cronologic, n cazul nanismului hipofizar pur; valori sczute la dozrile bazale i rspuns negativ n probele de stimulare n cazul nanismuluui hipofi zar cu infantilism sexual. g. Dozarea ACTH plasmatic: dozat RIA valorile sunt scz ute n nanism hipofizar cu insuficien corticosuprarenal, iar testul la Metopyron-expl oateaz integritatea axului hipotalamo-hipofizar 73
(rezervele de ACTH n condiia normalitii morfologice a CSR se blocheaz sinteza de cort izol cu defrnarea secreiei de ACTH ce stimuleaz sinteza precursorilor suprarenali, care se dozeaz prin 17-Oh urinari) este negativ. B) Teste morfologice ale hipofiz ei: a. Radiografia de a turcic: aspect diferit n caz de adenom hipofizar intraselar sau extraselar.(vezi sindromul tumoral hipofizar). b. Radiografia de craniu: ev ideniaz sechele de meningite tuberculoase, leziuni de hidrocefalie, craniostenoz i a lte aspecte incriminate n etiologia nanismelor hipofizare. 2.Particulariti ale tulb urrilor de cretere. Acestea se apreciaz prin: - morfogram - vrst dentar. - vrst osoa rfograma stabilete: - nlimea real a nanismului hipofizar, vrsta creia i corespunde i erea fa de vrsta cronologic. - Raportul dintre diveri parametri morfologici: Normal n nanism pur, cu elemente de macroskelie, Spre eunucoidism n nanismul hipofizar cu infantilism sexual unde apare i dizarmonie ntre perimetrul bazin-umeri. Morfograma d referine asupra ritmului de ncetinire a creterii, durata creterii i modificrile mor otipului n raport cu vrsta. Ea arat c n nanismele hipofizare rata creterii n raport cu vrsta este mult diminuat, durata creterii prelungit i c elementele infantile ale somat otipului se menin i la adult. b.Vrsta dentar: la natere mugurii dentari sunt formai, d ar ritmul dezvoltrii lor fa de vrsta cronologic este ntrziat. c.Vrsta osoas: se dete rin nucleii de osificare: n nanismul pur: vrsta de apariie a nucleilor de osificare este n general respectat, dar ritmul lor de dezvoltare este lent. nchiderea cartil ajelor de cretere se prelungete dincolo de vrsta nchiderii fiziologice, fenomen mai accentuat n nanismul hipofizar cu insuficien gonadotrop, iar apariia nucleilor de osi ficare este mult ntrziat n nanismul hipofizar cu insuficien tiroidian. n nanismul hip zar nucleii de osificare sunt mai mici, momentul de apariie este normal, iar oric e ntrziere indic hipotiroidism. n mixedemul congenital avem ntrzierea apariiei i di uni diminuate ale nucleilor de osificare. Absena acestui element contest mixedemul congenital. Se mai asociaz cu disgenezii epifizare ale oaselor lungi. n hipertiro idismul la copil se constat precocitatea apariiei nucleilor de osificare, oprire p rematur a creterii prin diferniere osoas precoce i prin nchiderea nainte de termen a c rtilajelor de cretere. 74
n sindromul adrenogenital: vrsta osoas corespunde unei vrste cronologice mai mari. D up o perioad rapid de cretere, apare hipotrofia statural ca urmare a sudrii precoce a cartilajelor de cretere. 3.Alte investigaii: - Glicemia a jeune-tinde spre valori inferioare ale normalului. - Testul de toleran la glucoz: bun - Testul de toleran la insulin: sczut. - Metabolismul proteic: bilan azotat negativ. - Metabolismul lipidi c: colesterol uor crescut n cel pur; i mai mare n cel cu hipotiroidism Diagnosticul pozitiv. - dezvoltarea somatic, - dezvoltarea psihic: inteligena este aproape norma l, excepie fac cei la care coexist unele leziuni cerebrale. Pacienii cu infantilism psihic i comportament pueril sunt timizi i retrai. - tulburri hipotalamice: uneori p utem avea asociere de obezitate discret i diabet insipid. - semne de sindrom tumor al intracranian. - dozri hormonale ale tropilor hipofizari: teste bazale i dinamic e. - explorri radiologice, - particulariti ale tulburrilor de cretere. Diagnosticul d iferenial. Nanismul hipofizar clasic pur este rar: 7-10% din totalul nanismelor. Astfel diagnosticul diferenial al nanismului clasic pur se va face cu nanisme end ocrine i neendocrine. I.Nanisme endocrine: 1. Nanismul tiroidian: dizarmonie, def icit intelectual grav. 2. Precocitatea sexual: hipersecreie de gonadotropi, este n anismul hipergonadotrop descris de Parhon. 3. Pseudoprecocitatea sexual: secreie e xcesiv de androgeni adrenali din sindromul adrenogenital. n prima etap ritmul creter ii este accelerat, copiii depesc normalul ca nlime; concomitent are loc maturarea oso as precoce rezultnd un nanism dizarmonic. 4. Pubertatea ntrziat: cretere deficitar tra zitorie. 5. Diabet pancreatic netratat sau incorect tratat determin nanism, infan tilism, adipozitate, hepatomegalie. 6. Hipoparatiroidism cronic: altereaz creterea prin metabolismul fosfocalcic. 7. Nanism genetic: la natere greutate mic cu defic it de STH i se maturizeaz n timpul adolescenei. 8. Nanism Laron: lipsa de somatomedi ne 9. Sindrom Turner: agenezia gonadei cu plurimalformaii de origine genetic, STH normal, dar receptivitatea cartilajului de cretere este sczut. 75
10.Pseudohipoparatiroidismul. II.Nanisme neendocrine: 1. ntrzieri constituionale a creterii i dezvoltrii, nu exist deficite glandulare periferice, GH este normal dup st imulare. 2. Nanism prin privare psiho-social: GH este sub normal, dar se normaliz eaz dup remedierea noxei psiho-sociale. 3. Nanism renal: somatomedine sczute, STH n ormal. 4. Boli cardio-vasculare, 5. Boli hematologice, 6. Boli nutriional metabol ice, 7. Boala celiac cu remisiuni: dieta este cea hotrtoare. 8. Condrodistrofii cu forma grav de acondroplazie. Tratament. Tratamentul nanismului hipofizar este com plex. -Tratament etiologic: posibil cnd se cunoate factorul cauzal. Ex. tumor hipof izar. -Tratament patogenic: tratament important, care are urmtoarele obiective: a. corectarea tulburrilor de cretere. b. corectarea tulburrilor endocrine asociate. a .Corectarea tulburrilor de cretere: Administrarea exogen a STH, tratament ideal, ntr uct prin lipsa lui n nanismul hipofizar este afectat att creterea n lungime a oaselor, ct i anabolismul proteic al masei somatice. Administrarea exogen de STH impune: prezena cartilajelor de cretere i eficiena lui la acest nivel, - se va administra nu mai dac sunt deschise cartilajele de cretere, altfel este inutil, la fel cum va fi inutil dac somatomedinele sunt absente sau n afeciuni ale cartilajului- condrodist rofie. Rezultat: n primul an are loc o cretere de 8 12 cm, iar n urmtorii ani se pro duce o ncetinire a ritmului de cretere. Preparate: - fie STH extras din hipofize u mane, - fie sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat gena uman de sintez a STH. Preparate din hipofiza uman (somatotrofine umane): - Grom 2 I.E/zi 6 zile / sptmn. - Nanhormon 0,05 I.E./kg corp - Asellacrin 2 U.I de 3ori/sptmn. Administrare ste interzis n momentul actual datorit posibilitii apariiei bolii Creutzfeldt-Jacob. P reparate din Escherichia coli: - Humatrop: fiole de 5mg somatotropin; se administ reaz 0,06 mg/ kg corp im. de 3ori/sptmn. - Norditropin: 0,07-0,1 UI/kg corp, 6-7 zile/ sptmn. 76
- Protropin: fiole a 5 mg. Contraindicaii administrrii STH: - n tumori intracraniene cu semne de activitate, - nu se administreaz n paralel cu hormonii gonadici, deoa rece antagonizeaz efectele STH la nivelul cartilajelor de cretere i le grbesc nchider ea. Se administreaz n doze mici anabolizante de tipul: Decanofort, Naposim, Norbetal on. Preparatele amintite sunt greu de gsit i n lipsa lor se recurge la urmtorul trata ment: - Administrarea n doze mici a hormonilor tiroidieni, ei potennd efectul STH-u lui la nivelul cartilajelor. - Dac pubertatea nu s-a instalat vom ncerca ntrzierea e i. Se va administra doze foarte mici de hormoni gonadici, nainte de pubertate, ei activnd efectul STH (se produce fenomenul ajungerii din urm). Dac a depit vrsta puber tii, numai dac cartilajele de cretere sunt deschise, se ncearc stimularea creterii, ia dac sunt nchise se va urmri sexualizarea normal prin administrarea de hormoni gonad ici. - Se mai folosete insulina n microocuri care stimuleaz descrcri de STH i anabolis ul n doze foarte mici. b. Corectarea tulburrilor endocrine asociate se realizeaz cu preparate specifice fiecrei patologii. - insuficiena tiroidiana se corecteaz cu tr atament substitutiv tiroidian, hormoni tioidieni. - Insuficiena gonadic: se vor ad minstra hormoni gonadici, cu condiia ca vrsta pacientului s fie compatibil cu sexual izarea sa. - Insuficiena corticotrop: va beneficia de corticoterapie, dar atenie ho rmonii corticosuprarenali pot limita rata creterii. 77
TIROIDA Glanda tiroid a fost preocuparea savanilor nc din secolul XVI de la Vesalius 1543 care a descris-o prima dat. n 1606 Paracelsus face legtura ntre cretinism i gla nda tiroid i ncearc prima descriere a hipotiroidismului. Numele glandei a fost dat d e Wharton 1614-1673 dup termenul grec thureos. Mergnd mai departe n decursul anilor c are sunt de referin prin cercetrile efectuate asupra glandei tiroide amintim pe Par ry, care a descris n 1786 hipertiroidismul, iar n 1840 Basedow descrie boala carac terizat prin hipertrofie tiroidian, tireotoxicoz i exoftalmie, form clinic de hipertir oidism care i poart numele; Baumann 1896 arat c iodul este constituent al tiroidei, iar n 1899 Oswald reuete izolarea tiroglobulinei. Bineneles cercetrile asupra glandei tiroide au continuat i n secolul XX cnd Kendal 1914 purific i cristalizeaz tiroxina, H arington 1926 descrie structura chimic a tiroxinei, iar n 1952 dou grupuri de cerce ttori descoper triiodtironina; n 1927 trebuie s amintim descoperirea TSH-ului n hipof iz de ctre Smith, iar izolarea TRH i sinteza lui a fost fcut n 1970 de Guillemin i Sch lly. n 1929 Parhon i soii Derevici descriu corpusculul postbrahial echivalentul cel ulelor parafoliculare C ale tioridei care produce o substan hipocalcemiant; izolare a calcitoninei fiind realizat de Coop n 1962. Iodul a fost considerat ca i cauz dar i tratamentul guei n 1820 de Coindet, iar cercetrile au fost preluate de ali savani de -a cursul anilor. n 1940 s-a introdus iodul radioactiv n evaluarea clinic a funciei tiroidiene de Hertz, Roberts, Evans, Means, iar n 1942 Hamilton i Lawrence introdu c iodul radioactiv n terapeutic. Patologia tiroidei ocup primul loc n ansamblul endo crinopatiilor datorit frecvenei, polimorfismului formelor clinice i problemelor ter apeutice. Pentru o mai bun nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni n ana tomia, fiziologia i fiziopatologia ei. Embriologie. Tiroida are origine endoblast ic.Tiroida uman provine din diverticulul faringian, dezvoltarea ei ncepnd cu sptmna a II-a de via embriofetal, printr-o ngroare a planeului intestinului faringian, care des cinde pn la cartilajul tiroid. n sptmna a 7- a, ajunge la sediul su normal n faa tra n sptmna a 8-a apar primele vase sanguine, iar n sptmna a 10-a apare coloidul n gla iroid, care devine funcional; ea stocheaz deja hormoni tiroidieni. La 12 sptmni tiroid este complet format i funcional.Celule parafoliculare C migreaz din creasta neural, n orporndu-se n final n tiroid. n acest timp se dezvolt histologic i hipofiza, astfel c creia hormonilor tiroidieni fetali se face prin TSH fetal, independent de secreia tioridei materne. Prin urmare, ncepnd cu luna a 3-a, tiroida joac un rol capital as upra produsului de concepie, n procesul de cretere i dezvoltare a individului. 78
De la 4-5 sptmni pn la 30-35 sptmni, se va produce maturarea zonei hipotalamice, a nu ilor ce sintetizeaz TRH ( a 12 a sptmn). Odat cu maturaia sistemului port hipofizar ( sarcinii) tiroida fetal este controlat i rspunde la TRH. Anomalii n embriogenez: de f rm hipotrofie sau absena unui lob absena istmului prezena lobului piramidal ( Lalue te) esut tiroidian ectopic. Anatomie Greutatea de 20-30 gr; la nou-nscut 2 gr. Are forma literei H cu doi lobi i istm; lobul drept fiind de obicei mai mare. Coresp unde primelor inele traheale 1-3 i vertebrelor 5-7 cervicale i primei vertebre tor acale. Astfel tiroida poate avea poziie joas n dreptul inelelor 3-4, sau poziie nalt n dreptul inelelor 1-2 a cartilajului cricoid; poziie medie cea mai frecvent n dreptu l inelelor 2-3. Fiecare lob are 2,5 4 cm lungime,1,5 2 cm lime, 1,5 cm grosime. Vo lumul tiroidian la copii variaz n funcie de sex i vrst, iar la adult volumul mediu est e de 25 ml la brbai i 18 ml la femei. Tiroida este fixat de cartilajul tiroidian pri n fascia pretraheal participnd la deglutiie. Histologie Tiroida are o structur folic ular fiind alctuit din : - celule interstiiale , extrafoliculare C care secret tireoca citonina, - celula propiu-zis- folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc struc tura morfofuncional a tiroidei; dup modul cum sunt structuralizate aceste celule, d epinde funcionalitatea tiroidei. Prin urmare ntre structura i funcia tiroidei exist i nterdependen. Celula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar structura vezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni. Celula tir oidian este bipolar; prin baza lor sunt n raport cu capilarele este polul vascular i prin zona apical cu cavitatea coloidal, polul folicular prezentnd pseudopode care se insinueaz n cavitatea folicular pinocitnd coloidul i trecndu-l n celule. n raport starea funcional depine i aspectul citologic; nalte hiperfuncionale, aplatizate hipo uncionale. Funcia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidie ni. Sinteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri ( la fel ca i a celorlali h ormoni): - informaia genetic existent n genom, ca orice protein, - din precursorii ex isteni n organism dup mecanisme enzimatice, celula tiroidian avnd bagajul enzimatic n ecesar sintezei hormonilor tiroidieni: captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor pn la hormoni tiroidieni. 79
Prin inginerie genetic se sintetizeaz tireoglobulina, ce conine 2-3% tirozin, fiind o glicoprotein cu greutate molecular mare i reprezint precursorul i depozitarul hormo nilor tiroidieni iodai. Ea reprezint 75% din greutatea tiroidei i se sintetizeaz n ti reocit, este iodat la polul apical al celulei i trece apoi n lumenul folicular. Tir eoglobulina este o glicoprotein secvestrat (cu 10% reziduu glucidic i 90% peptidic) , iar organismul nu are imunitate natural fa de ea, producnduse anticorpi. Detecia ti reoglobulinei este foarte dificil sub 2ng/ml. ( valori normale 2-10 ng/ml). Impor tant pentru patologia tiroidian este determinarea ei cantitativ, fiind prezent n: hi perfuncii, leziuni, crescut n zonele endemice, la bolnavii cu gu (peste 60%), n tiroid itele subacute i recidive. n cancerul tiroidian tireoglobilina este crescut, scade dup extirparea tumorii i crete n recidive. Este stimulat de TSH i este supresat de hor onii tiroidieni. Sinteza propiu-zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe et ape: I.Captarea iodului: transportul selectiv i activ al iodului din plasm n celule le tiroidiene (iod provenit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celu l). Iodul ptrunde n tireocit, printr-un proces activ, pompa de iod-fiind necesar pre zena unei proteine transportatoare numit simporter. O serie de substane pot bloca a cest proces: excesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc. II.Oxidarea iodu lui: iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea peroxidazei i citocromoxi dazei se produce oxidarea iodului ionic n iod molecular. III.Organificarea: const n iodarea tirozinelor incorporate n molecula de tireoglobulin, i formarea de monoiod tirozina MIT ( la C3) i dioidtirozina DIT ( la C3 i C5), produse fr activitate biolo gic IV.Cuplarea: const n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii tiroid ieni T4,T3, fiind un proces de condensare oxidativ necesitnd prezena peroxidazei. D IT + DIT = T4, MIT + DIT = T3. TSH stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iod ul, avnd un efect inhibitor. V.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiro idieni se face sub influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea n circulaie a T 4 i T3, MIT i DIT i alte fragmente peptidice. Hormonii tiroidieni trec n circulaie, i ar MIT i DIT vor fi deiodate. Proteoliza tireoglobolinei este stimulat de TSH i inh ibat de excesul de iod, litiu, etc. VI.Deiodarea: deiodarea MIT i DIT intratiroidi an necuplate se face prin deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. TSH-u l stimuleaz, propiltiouracilul i imidazolul blocheaz. Tiroida produce zilnic 60-80 g T4 i 7-12 g T3. Cam 20-25% din T3 provine din dehalogenarea T4 n esuturi. n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, Free-hormon, sau legai de proteine transportato are. Astfel, FT4=0,03% i FT3=0,3% din totalul hormonilor circulani i numai forma li ber este activ la nivel de receptor specific. 80
Proteinele transportatoare sunt TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin) i TBA (thyroxin binding albumin). La nivel de receptor hormon ii tiroidieni sufer procese de deiodare: T4 este convertit n T3 (36%) i rT3 (44%), iar 20% rmn neschimbai. Procesele de deiodare continu pn la MIT i DIT inactivi. VII.De radarea: degradarea hormonilor tiroidieni are loc n ficat prin conjugare cu acid glicuronic i sulfuric: - deiodare n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent. - decarboxilarea duce la produi biologic inactivi (tiroxinamin), - dezaminarea duc e la obinerea de produi ai acidului acetic. VIII.Excreia: sunt excretai n intestin i u rin sub form liber i conjugat i n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. O p ant de T4 eliminat n intestin este reabsorbit pe cale limfatic. Cunoaterea sintezei ho rmonior tiroidieni este important pentru dishormonogenezele responsabile de mixed emul congenital cu caracter familial n proporie de 15%. Defectele de sintez pot apa re la orice nivel al procesului de biosintez a hormonilor tioridieni: - defect de organificare se asociaz cu surditate, - defect de cuplare a iodotirozinelor, - d efect de sintez a tireoglobulinei, - carena de iod- poate fi factor de dishormonog enez, ducnd la forma dobndit de mixedem. Reglarea funciei tiroidiene. Hormonii tiroid ieni rmn hormonii principali, n condiii fiziologice, de reglare a activitii tiroidei, alturi de alte mecanisme. Reglarea funciei tiroidiene este asigurat de TRH, TSH, fe eb.back, iod. TSH, sintetizat la nivelul celulelor bazofile hipofizare PAS+, fii nd o glicoprotein cu dou lanuri peptidice i cu valori su 2U/ml este secretat prin d u mecanisme: - nervos, hipotalamic, - homeostatic prin feed-back negativ. Sunt su gestii c hormonii tiroidieni sunt reglai prin factori stimulatori i inhibitori. TRH , nu stimuleaz sinteza TSH ci numai eliberarea lui prin mecanism de AMPc. Nu s-a izolat nici un factor hipotalamic specific care s regleze inhibiia. Se pare c gluca gonul i insulina ar inhiba i TSH-ul. Mecanismul de reglare feed-back ntre hormonii tiroidieni circulani i secreia hipotalamo-hipofizar ar avea centrul predominant la n ivel pituitar. Hormonii tiroidieni circulani ar inhiba eliberarea TSH. Nu se excl ude i o aciune a hipotalamusului. n condiii fiziologice i patologice apar i ali factor cu aciune asupra tiroidei: - glicoproteine de tip gonadotrofine corionice, catec olamine, care prin receptorii lor specifici prin stimulare de c-AMP ar mima aciun ea STH. 81
prostaglandinele E1 iE2 care stimuleaz adenilciclaza. - imunoglobuline TSAb- antic orpi de stimulare tiroidian, TBIIgimunoglobulina care inhib legarea TSH. Se pare c receptorul ar fi reprezentat de antigen. n ceea ce privete patologia tiroidian auto imun, reprezentativ avem boala Graves Basedow i tiroidita cronic Hashimoto. S-au ev ideniat patru tipuri de anticorpi antitiroidieni: antitireoglobulinici, antimicro somali, anticoloidali i antinucleari. n boala Graves Basedow hiperfuncia tiroidian a pare printr-un mecanism de stimulare a tiroidei prin imunoglobuline din clasa G (TBIA, HTSA, LATS). Alt factor de reglare a funciilor tiroidiene este iodul, funci a tiroidian putnd fi eficient n prezena unei cantiti minime de iod. Iodul n exces poa duce la inhibiia funciei tiroidiene, apare gua prin exces de iod, scade fluxul circ ulator, scade captarea iodului, a proteinelor, scade secreia de hormoni tiroidien i i scade sensibilitatea la TSH. Hormonii tiroidieni reprezint alt factor de regla re, care este feed-back negativ direct la nivel tiroidian. Hormonii tiroidieni b locheaz i efectul central, dar i efectul tireotropului prin c-AMP. Ali factori de re glare sunt: somatostatina, dopamina, oestradiolul, VIP, citokine, factorul natri uretic atrial, etc. Prin urmare, funcia tiroidei este dependent de hormonul tireot rop, eliberat de hipofiz, care la rndul lui este dependent de tireostatul hipotala mic cu mesagerul lui TRH care acioneaz la al II-lea dispozitiv-hipofiza tireotrop c are prin TSH intervine la nivelul tiroidei activnd secreia de hormoni tiroidieni c are i exprim efectul la periferie. ntre funcie i structur exist o strns corelaie. uprasolicitat funcional se hipertrofiaz proporional cu solicitarea. Sistemul se reg leaz prin legturi feed-back. Fiecare dispozitiv devine la rndul lui organ de contro l pentru dispozitivul supracontrolat. Fiind vorba de un sistem de funcionalitate a crui efect periferic este impus de tiroid, glanda tiroid devine coeficientul de e ficien a sistemului. Noi vom observa la periferie efectele tiroidei, care de fapt sunt efectele sistemului de funcionalitate tiroidian. Vom vorbi de patologia tiro idian-patologia de funcionalitate tiroidian, n care poate fi implicat tiroida n sine, primitiv sau secundar, cnd tiroida va fi implicat ntr-un proces patologic ce contro leaz funcia tiroidian, o patologie de receptor tiroidian sau de transport. n concluz ie, rezult c indiferent de leziune, prin afectarea unui dispozitiv se deregleaz ntre gul sistem. Aciunile hormonilor tiroidieni. 1. Calorigen: s-ar exercita la nivel d e mitocondrii prin receptorii de la acest nivel: - cantitativ: creterea n volum a mitocondriilor, 82
- calitativ: la nivelul lanului respirator aciune de necuplare oxidativ, produce en ergie care poate fi stocat la nivelul compuilor organofosforici i energia se pierde sub form de cldur. 2. Morfogenetic: la nivelul receptorilor nucleari, stimuleaz proc esul de sintez i cretere. Aciunea fiziologic. Hormonii tiroidieni avnd aciune calorige cresc consumul de O2 i eliberarea de cldur. Aceast aciune este diferit pe diferitele e uturi (gonade, creier, timus, gangliono limfatici, splin i chiar plmn au aciune minim) i chiar la aceleai esuturi. Ex. la btrni avem o simptomatologie srac, fiind oligosimp omatici. Efectul calorigen produce modificri metabolice caracteristice: - acceler eaz procesele metabolice, att catabolice, ct i anabolice. n exces predomin procesele d e degradare fa de cele de sintez. Se explic astfel creterea catabolismului proteic. crete degradarea acizilor grai i a colesterolului. - metabolismul glucidic: hiperg licemie, n exces. - metabolismul mineral: crete turnoverul osos, crete fosforul i ca lciu, apare osteoporoza. Turnoverul hormonal este crescut: - degradarea insuline i este explicaia hiperglicemiei. - degradarea androgenilor: A+E (androsteron i eti ocolanolon). Hormonii tiroidieni cresc raportul A fa de E. Fraciunea androsteronic e ste hipocolesterolemiant pe cnd E este un metabolit responsabil de febra steroid. acioneaz i asupra steroizilor corticosuprarenali reducnd reductazele mitocondriale. - acioneaz asupra muchilor scheletici i miocardici. Apar fenomene miopatice datorit alterrii metabolismului fosfo-calcic, a proceselor autoimmune (infiltrat cu limfo cite n muchi). Datorit consumului de O2 i creterii producerii de calorii care trebuie sc eliminae se produc urmtoarele procese: 1. stimularea funciei cardio-respiratorii : crete viteza de circulaie, debitul cardiac i se produce vasodilataie periferic, rez ultnd un cord suferind, att datorit fenomenelor de adaptare la un debit cardiac cre scut i vitez de circulaie crescut ct i metabolic (metabolismul fosfocreatininic). Aciu ea hormonilor tiroidieni asupra receptorilor specifici, asemntoare catecolaminelor , inotrop i cronotrop pozitiv, determin tulburri de ritm. 2. fenomene neuro-psihice : tahilalie, tahipsihie pn la fuga de idei. n hipofuncie-hipotiroidism ntlnim tulburri contrarii: - consum de O2 sub 40%, - sensibilitate marcat a esuturilor la carena ho rmonilor tiroidieni mai ales a esuturilor nematurizate, ceea ce explic de ce cel m ai afectat, la mixedemul congenital este esutul nervos i osos. - scad procesele de sintez i degradare. 83
- metabolismul proteic: cresc proteinele n snge, LCR, crete transportul de albumine i mucoproteine, cu acumularea lor n spaiu intercelular formndu-se depozite de mucop olizaharide (explic macroglosia i surditatea). - tulburri la nivel muscular: pseudo hipertrofia gambierilor, - metabolismul lipidic: caracterizat prin hipercolester olemie, - scade turnoverul mineral, - metabolismul hormonal: este ncetinit degrada rea insulinei: iar metabolismul androgenilor: scade A fa de E. - scderea proceselor calorigene au urmtoarele consecine: scade funcia circulatorie, crete permeabilitate a tisular, infiltraia mixedematoas a cordului, produce cord n caraf, lichid pericardi c, ceea ce poate da tamponada cardiac. scade debitul cardiac, ce are ca urmare ap ariia de bloc atrioventricular, ateromatoz, scade filtrarea glomerular (rinichi mix edematos) tranzit intestinal ncetinit ce poate induce ileus dinamic. anemie normo sau hipocrom. METODE DE INVESTIGAII ALE GLANDEI TIROIDE. O patologie tiroidian se poate diagnostica numai prin examen clinic doar n 40% din cazuri, n 30% este nevoi e de 1-2 investigaii, iar n celelalte cazuri este nevoie de investigaii complexe. A namneza: este important n diagnosticarea unei patologii tiroidiene, dndu-ne relaii a supra factorilor de mediu, condiiilor de trai, a antecedentelor heredocolaterale i a celor patologice personale. Examenul clinic al glandei tiroide: cuprinde insp ecia, palparea, percuia i ascultaia. Scintigrama tiroidian: ne d relaii privind: - loc lizarea-deasupra furculiei sternale, retrosternal, esut ectopic, - mrimea- arie mic, arie mare, absent, - forma- normal: aspectul literei H, - omogenitatea- structura , - intensitatea captrii- funcia glandei tiroide. Se face cu I131, izotop cu timpu l de njumtire de 8 zile, sau se pot utiliza izotopi cu timp de njumtire mai mic 4 ore 23, sau Tc99 (dezavantaj nu poate da informaii asupra guilor retrosternale, deoare ce radiaiile emise de Tc nu ptrund prin planul osos). Putem avea un nodul hiperfix ant, cu fenomene de hipertiroidie- nodul toxic, sau noduli cu fenomene de eutiro idie ce sunt noduli subtoxici. Aspectele scintigrafice sunt diferite: 84
- arie tiroidian: mic, mare, normal cu hiperfixare, omogen sau neomogen n hipertiroidi i, sau guile avide de iod; - arie tiroidian: mic, mare, normal cu hipofixare, omogen sau neomogen n hipotiroidii; - arie tiroidian cu aspect de fagure, sare i nisip sau de molii ca n tiroidite subacute; - arie tiroidian bine delimitat, hiperfixant, cu esu t nconjurtor hipofixant sau chiar nefixant n adenomul toxic tiroidian. Radioiodcapt area (RIC): reprezint capacitatea tiroidei de fixa iodul anorganic din circulaie. Fixarea iodului, n funcie de timp, se exprim grafic prin dou segmente: unul ascenden t, faza de captare a iodului, i al doilea n platou sau uor descendent ce traduce ec hilibrul dintre fixare i secreie ( uneori secreia predomin uor). Valori normale: 2h: 15 5%, 5h: 25 5%, 24h: 35 5%. Valorile RIC sunt crescute n: hiperfuncii tiroidiene , stimulare cu TSH, caren de iod,(guile avide de iod). ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez. Valorile RIC sunt sczute n: hipotiroidismul primar, insuf icien hipofizar, tiroidite, saturare cu iod. RIC se va efectua cnd: - intenionm un tament cu iod radioactiv, n cancer tiroidian papilar postoperator, - n confirmarea tiroiditelor acute i subacute, - n diagnosticul de dishormonogenez, - n testele din amice: de stimulare la TRH, TSH sau de supresie cu T3. Ultrasonografia: reprezin t o metod neinvaziv, care poate fi utilizat i la femeile gravide cu patologie tiroidi an. Este util n: - determinarea greutii i volumului glandei tiroide, precum i aprecier a strii funcionale a tiroidei, - localizarea i msurarea ariilor tiroidiene, ce prezi nt modificri morfologice, evideniind modificri de structur, - obinerea datelor referit oare la coninutul nodulilor tiroidieni, - stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie, - evidenierea adenopatiilor latero-cervicale i eventuala deviere a trahe ei. 85
Hipoecogenitatea indic starea de hiperfuncie tiroidian, iar hiperecogenitatea pe ce a de hipofuncie. Omogenitatea sau heterogenitatea sunt elemente importante. Tomog rafia computerizat: metod radiologic de diagnostic neinvaziv, se bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor explorate. Ea pune n eviden: - forma i structura esuturilor su puse examinrii, - localizarea, dimensiunile, densitatea, vascularizaia, raporturil e anatomice cu organele din jur, a formaiunilor tumorale. Rezonan magnetic: util n pre cizarea raporturilor tiroidei cu esuturile vecine. Fiind o metod costisitoare, la fel ca i tomografia computerizat indicaia lor se face n cazuri excepionale. Diagnosti cul citologic: prin puncie aspiratorie cu ac subire, sau se poate efectua cu un ac mai gros cnd se efectueaz examen histologic din fragmentul de esut. Dozarea PBI: ( protein bound iodine) rezultat eronat dac atmosfera este poluat cu iod. Dozarea ho rmonilor tiroidieni: T3, T4, rT3 Dozarea fraciilor libere: F-T3, F-T4. Dozarea TS H: pentru aprecierea locului leziunii. Dozarea tireoglobulinei: utilizat n special ca marker n cancerul tiroidian. Dozarea calcitoninei: util n cancerul celulelor pa rafoliculare. Metabolismul bazal: reprezint cantitatea de cldur format la un minim d e procese metabolice, suficient ns pentru meninerea funciilor vitale normale ale org anismului. Valori normale: +5 i +15%. Valorile metabolismului bazal prezint variaii legate de: - sex: la brbai este mai crescut, - vrst, - stri fiziologice: graviditate , menstr, climacteriu, - condiii de via, - alimentaie, - clim, altitudine. Reflexogram a achilean: msoar durata contraciei musculare dup percuia tendonului lui Achile, prin registrarea deplasrii clciului. Timpul msurat pe reflexogram reprezint suma ntre stimu area iniial + timpul de conducere + timpul de contracie + relaxarea muscular. n patol ogia tiroidian este afectat faza de relaxare muscular. Valori normale: 280 320 ms. Valori sczute n hipertiroidism, i valori crescute n hipotiroidism. Metabolismul lipi dic: colesterol, trigliceride crescute n hipotiroidie, sczute n hipertiroidie. Meta bolismul glucidic: hiperglicemie n hipertiroidie. Enzimele: CPK, GOT, GPT, LDH, m ioglobina sunt modificate att n hipotiroidism ct i n hipertiroidism. 86
Endocrinologie clinic Determinri hematologice: microcitoz, policitemie, scderea hemoglobinei, neutropenie , eozinofilie, limfocitoz n hipertiroidie; macrocitoz, anemie n hipotiroidie. Teste dinamice: 1.Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni) apreciaz integritatea f eed-backului hormonal. 2.Testul Querido (stimulare cu TSH) difereniaz hipotiroidis mul primar de cel secundar. 3.Testul TRH produce stimularea TSH, util n apreciere a locului leziunii hipotalamo-hipofizare. 4.Testul Studer-Wiss cu antitiroidiene de sintez apreciaz rezerva endogen de TSH. Examene radiologice: 1.Radiografii osoa se: pentru aprecierea vrstei osoase n patologia tiroidian a copilului; evideniera os teoporozei n hipertiroidism. 2.Radiografia de a turcic: modificri caracteristice sin dromului tumoral hipofizar. 3.Vrsta dentar. 4.Tranzit baritat esofagian. Markeri a i autoimunitii tiroidiene: sunt autoanticorpii, limfocitele autoreactive i citokine le. Antigenii specifici ai tiroidei sunt: - tireoglobulina (Tg), - tiroperoxidaz a (TPO), - receptorul TSH (TSH-R), - al doilea antigen coloidal, - ali autoantige ni: membranari, fragmente proteice. HIPERTIROIDISMUL Definiie. Intoxicaia organism ului cu hormoni tiroidieni, o exacerbare cu trecere n patologic a fenomenelor pe care le controleaz tiroida. Nu nseamn creterea peste valori normale a hormonilor tir oidieni, sunt forme n care hormonii tiroidieni sunt normali sau fracia liber a lor este n exces; sau forme n care pragul de receptivitate la hormonii tiroidieni este crescut. Forme clinice. Hipertiroidiile pot fi: a. primitive: prin afectarea di rect a glandei tiroide, b. secundare: ca rspuns din partea tiroidei la un exces st imulator provenit din hipofiz, hipotalamus. 87
Mecanismul de producere creeaz forme clinice particulare. Fenomenul de tireotoxic oz este un fenomen comun tuturor formelor. Asocierea tireotoxicozei cu elemente p atogenice specifice, creeaz forme clinice diferite: 1. Hipertiroidii benigne sau fruste cu fenomen tireotoxic moderat, forme care trec de la sine sau cu tratamen t uor i de scurt durat. 2. Hipertiroidii grave, majore, caracterizate prin criza tir eotoxic, sau fenomene paroxistice: boala Basedow Graves, adenom toxic tiroidian, gua basedowifiat, gua multiheteronodular toxic, T3-tireotoxicoza, T4-tireotoxicoza . Alte afeciuni ale glandei tiroide: tiroidite acute/ subacute/cronice. neoplasm tiroidian, hipertiroidia paraneoplazic, hipertiroidii prin esut tiroidian ectopic, tireotoxicoza indus exogen-iatrogen. Hipertiroidia presupune hipertrofia corpulu i tiroidian care poate fi: - primitiv, aprut odat cu fenomenele de tireotoxicoz (ca n boala Basedow Graves), - secundar, hipertrofie tirodian preexistent fenomenelor de hipertiroidie. Hipertrofia corpului tiroidian poate fi global i difuz, mijlocie sau mare, n formele primitive, sau poate avea orice aspect privind volumul, forma, c onsistena, cnd e vorba de o gu preexistent. De asemenea, hipertrofia tiroidiei poate interesa un lob, lob i istm, sau nodular: micro, macro, poliheteronodular. TIREOTOX ICOZA Factorul comun tuturor formelor de hipertiroidie l constituie tireotoxicoza . Fiind vorba de o exacerbare a efectelor hormonilor tiroidieni se va grupa dome niile afectate de acest exces hormonal astfel: Activitatea nervoas superioar este profund modificat prin hipertonie nervoas, consecina intensificrii arderilor i la niv elul celulelor nervoase. Se traduce prin: a. Fenomene corticale: - insomnie: cel ula nervoas cortical, excitat intr greu n inhibiie de somn; adoarme greu, superficial, ntrerupt, dar la trezire nu acuz oboseal (ca n nevroz). Este o insomnie rebel, sever, exacerbat progresiv cu boala. - nervozitate, irascibilitate, cu incapacitate de c ontrol, cu acte de violen n vorbire, n gesturi, fiind deranjani pentru mediu social i familie. - fenomene afective: labilitate psihic marcat. - vorbirea, mimica, expres ii ale activitii nervoase superioare sunt afectate: vorbesc repede, devin confuzi, nu au rbdare s-i termine ideea, debitul verbal 88
este rapid, sunt tahilalici i au fug de idei. Mimica este vioaie, sunt oameni n per manen micare, prezint tahikinezie. Sunt cazuri, cnd din contr, datorit hipertoniei mus ulare expresia este ca o masc. - au atenia distributiv, nu se pot concentra, au def icit de memorie, dar nu real, ci prin lipsa ateniei. b.Fenomene subcorticale: Exc itaia cortical se induce i n etajele subcorticale care i aa sunt n stare de hipertonie funcional. Hipertonia funcional din hipertiroidie intereseaz predilect nucleii vegeta tivi hipotalamici i va determina o hipertonie a nucleilor vagali i simpatici, rezu ltnd o amfotonie, o hiperexcitabilitate simpatic i parasimpatic, ce se va manifesta asupra organelor conduse predominent de simpatic sau parasimpatic. Afectarea car diac. Cordul, dirijat prin stimuli vegetativi simpatici cu aciune stimulatoare, es te supus efectului direct al hormonilor tiroidieni pe fibra miocardic, care are s itusuri de receptivitate pentru T3: efect inotrop i cronotrop pozitiv, la care se adaug i receptivitatea pentru adrenalin. Astfel, se produc modificri metabolice car e submineaz substratul energodinamic al cordului ducnd la o hipertonie cardiac mani festat prin: - tahicardie: peste 100 bti/minut, foarte labil mai ales n emoii i care n cedeaz n repaus sau n somn. La nceput este normotrop, sinusal, cu o cretere a perform nei cardiace: cu o vitez de circulaie crescut i debit sanguin crescut. - apar zgomote i sufluri difuze, cu sau fr transmisie, instabile. - apar fenomene de eretism card iac vascular cu toate formele sale. Pe fondul de tahicardie poate s apar tahicardi a paroxistic cu crize de fibrilaie sau flutter, crize de angor, presupunndu-se o af ectare metabolic cardiac numit cardiotireoz metabolic putnd aprea i fenomene ische asele sunt i ele afectate: vasele mari sub influena predominent simpatic sunt n hipe rtonie, iar cele mici, sub controlul parasimpaticului, la periferie sunt n stare de vasodilataie. Astfel, tegumentele vor fi calde, de culoare roie stacoid, cu modi ficri de vasomotilitate foarte rapide: eritemul emotiv al feei i gtului, dermografis mul activ. n ceea ce privete tensiunea arterial: presiunea sistolic este normal sau uo r crescut, cea diastolic ntotdeauna sczut, rezultnd tensiunea diferenial mare-tensiun rterial divergent. Tulburrile metabolice la nivelul cordului duc n final la hipertro fia fibrei musculare miocardice apoi dilatarea ei, ducnd n final la insuficien cardi ac. Hipertonia simpatic produce i alte efecte: - la nivelul ochiului, a crei muscula tur extrinsec este controlat de simpatic apare o uoar protruzie a globului ocular - e xoftalmie uscat. - la nivelul pleoapei superioare se produce un spasm retractil-l agoftalmie. 89
- hipersecreie lacrimal, ce d luciul ochiului i care care face ca ochiul s clipeasc ra r sau din contr des, cnd hipersecreia lacrimal este abundent. Astfel ochiul hipertiro idian pare un ochi mai aparte prin luciu i fixitate. Tot tulburare vegetativ este secreia sudoral i seboreic abundent, ceea ce face ca tegumentele s fie calde dar i ume e, catifelate, modificri ce se reflect i la nivelul unghiilor, care sunt subiri, moi , cu pat unghial transparent, iar la nivelul prului, firul este subire, mtsos i albete precoce. La nivelul aparatului digestiv: hipertonia parasimpaticului duce la co ntracia hiperton a tubului digestiv i anexelor: esofag hiperton, creeaz senzaia de no d n gt, stomac hiperton, hiperchinetic, cu evacuare rapid, intestin cu tranzit acce lerat determin scaune frecvente, dar nu diareice: este o hiperdefecaie prin hiperc hinezie intestinal. Aceti bolnavi prezint o foame exagerat, mnnc mult dar slbesc att cauza tranzitului accelerat ct i din cauza hipercatabolismului i transpiraiei. Pierd erea n greutate este masiv i rapid, n final ajungndu-se la caexie. n ceea ce privete atul respirator apare tahipnee, iar ascultatoric apare zgomotul armonic alveolar datorat tremorului toracelui i a diafragmului. Tulburrile neurologice periferice: - tremurturi ale ntregului corp mai exprimate la mini, cu frecven mare i amplitudine mic ( 10-12 alternane/secund); nu cedeaz n somn i se exacerbeaz la emoii. ( diagnosti iferenial cu: boala Parkinson, coree, etilism, senescen). - modificri ale reflexelor : reflexe hipertone, hiperchinetice, simetrice, uneori apare fenomenul de roat di nat, uneori sunt polikinetice dar pot aprea i fenomene inverse. - apar pareze muscul are, paralizii cu caracter periodic semnul scunelului - scderea forei musculare, dat orit deperdiiei de mas muscular. Deperdiia adipoas i muscular intereseaz toate struc e organismului, inclusiv organele interne: apare visceroptoza generalizat. Apare osteoporoza generalizat sesizat prin dureri osoase apanajul tasrilor vertebrale, ev ideniat radiologic prin vertebr n os de pete. Tulburrile metabolice intereseaz toate bolismele plastice i electrolitice. a.Metabolismul glucidic: hormonii tiroidieni, fiind hormoni hiperglicemiani determin dereglri ale metabolismului glicemic; hiper glicemia provocat relev valori progresiv crescute cu intensitatea procesului de ti reotoxicoz. Curba hiperglicemiei provocate este o curb caracteristic, n ferestru. Val orile maxime ale hiperglicemiei vor fi tot mai mari, iar panta de consum va fi m ai lent, mai tardiv, rmnnd n final n platou. b.n focul glucidelor ard lipidele i pro le topindu-se paniculul adipos. Lipidele sub aciunea hormonilor tiroidieni se tra nsform n acizi grai i glicerol. Glicerolul ct timp pancreasul este tonic va fi refolo sit la sinteza glucozei, iar acizii grai prin oxidare sunt consumai n ciclul Krebs. 90
Se mai ntlnete afectarea hepatic, datorit rezervei sczute n glucide a hepatocitului, r zultnd hepatoza metabolic. Se mai adaug tulburri n metabolismul apei, astfel apar mod ificri ale hemoconcentraiei. Fenomenul de tireotoxicoz are o evoluie n timp, progresi v agravant. Profesorul Milcu a descris 4 etape ale procesului de tireotoxicoz: 1. faza neurogen 2. faza neuroendocrin 3. faza metabolic 4. faza caectic, n care tulburri e metabolice sunt ireversibile. Alte clasificri sunt: I. tireotoxicoz decompensat, tireotoxicoz compensat. II. faz clinic cu tireotoxicoz fr visceralizare, faz clinic sceralizare. ADENOMUL TOXIC TIROIDIAN Nodul tiroidian autonom (boala lui Plummer ) Definiie. Adenomul toxic tiroidian reprezint forma de tireotoxicoz determinat de a denomul tiroidian cu secreie autonom. Altfel spus este forma clinic de hipertiroidi e n care fenomenele de tireotoxicoz sunt mult mai intense fa de celelalte forme de h ipertiroidism, avnd o evoluie rapid spre agravare i tulburri metabolice severe, ireve rsibile, i cu pierdere n greutate, pn la caecsie. Se caracterizeaz prin existena la ni elul corpului tiroidian a unei formaiuni adenomatoase care poate fi: - izolat-aden om toxic primitiv damble, - n contextul unei hipertiroidii preexistente, - sau mai m uli noduli evideniabili din care unul este hipersecretant. Semiologie clinic. Se ca racterizeaz prin apariia unui nodul tiroidian unic nsoit de semne de tireotoxicoz, in tense cu evoluie rapid spre agravare. Clinic tiroidian, adenomul are mrime variat i p oate ocupa un lob ntreg sau o poriune din el, fiind bine delimitat i de consisten cre scut. Semiologie de laborator. 1. Scintigrama tiroidian este patognomonic pentru di agnosticul adenomului toxic tiroidian, avnd aspect de nodul cald, fierbinte: o arie t iroidian bine delimitat, hipercaptant, cu lipsa captrii a restului glandei tiroide s au cu o fixare redus a ariei tioridiene din jur. 2. Ecografia tiroidian prezint str uctura nodulului dens sau mixt. 3. Hormonologic apar discordane ntre valorile crescu te ale T3 i T4 i valori excesive ale PBI-ului prin producerea la nivelul adenomulu i de iodoproteine nehormonale. 91
Tratamentul de elecie este cel chirurugical, eventual tratament cu iod radioactiv . Fiind o tireotoxicoz subclinic nu necesit administrarea de antitiroidiene de sint ez. BOALA BASEDOW GRAVES Boala a fost menionat de ctre Parry n 1825 i descris clinic d Graves n 1835, iar n 1840 Basedow completeaz tabloul clinic i aplic tratamentul cu i od. Definiie. Hipertrofia exoftalmiant, cum mai este denumit, se caracterizeaz prin tetrada simptomatic: 1. tireotoxicoz i hipertrofie tiroidian, 2. oftalmopatie infilt rativ exoftalmic, 3. mixedem pretibial, 4. acropatie-hipocratism digital. Dac ultim ele semne clinice nu sunt prezente la toi pacienii, n schimb nu se poate pune diagn osticul de boal Basedow fr primele dou. Etiologie i patogenie. Hipertiroidismul este realizat printr-o dereglare a mecanismelor homeostatice care asigur secreia de hor moni tiroidieni necesar esuturilor periferice. Aceast dereglare este realizat prin p rezena n plasm a unui stimulator tiroidian anormal, numit la nceput LATS (long actin g tiroid stimulator). Apare o dereglare a proceselor autoimune, care permite une i linii limfocitare s prolifereze i s secrete imunoglobuline stimulatorii ca rspuns la unii factori de precipitare: stress, infecii. Comparativ cu TSH acest stimulat or prezint o aciune mult mai prelungit i este o imunoglobulin G produs de limfocite. M ai recent, cercetrile asupra celulelor tiroidiene umane au dovedit c aceast imunogl obulin stimuleaz hormonogeneza, formarea picturilor de coloid i AMPc; ea acioneaz la n ivelul la nivelul receptorului TSH fiind denumit TSI (thyroid stimulating imunogl obulin) sau TDA ( thyrotropin displancing activity). Boala apare la populaiile pr edispuse genetic, care prezint gene de histocompatibilitate HLA-B8 i HLA-DW3. Nu t oi pacienii cu boal Basedow prezint gene HLA de acest tip, dar cei care prezint acest e gene au un risc de 5 ori mai mare de a se mbolnvi. Semiologie clinic. Manifestri s ubiective: boala Basedow este cea mai frecvent form de hipertiroidie, manifestat cl inic prin: tahicardie permanent, astenie fizic, dispnee la eforturi mici, labilita te emotiv, nervozitate, insomnii, tremurturi ale extremitilor, accentuate la emoii, t ranspiraii, intoleran fa de cldur, slbire n greutate n prezena unui apetit aliment sau chiar crescut, exoftalmie cu mimic hiperemotiv i hiperkinetic, gu difuz de diverse mrimi. 92
Manifestri obiective: Debutul bolii are loc insidios printr-o form clinic atenuat, i poate evolua luni sau ani sub aceast form i se poate agrava brusc prin exacerbarea simptomatologiei pn la forma tireotoxic, n urma unei stri de stress sau infecie. A. Ex amenul clinic tiroidian: - tiroida prezint un proces de hipertrofie i hiperplazie difuz. Gua poate fi mic, mijlocie, mai rar mare, voluminoas, cnd apar i fenomene de co mpresiune local. - consistena este elastic nainte de tratament i ferm n timpul tratame tului cu antitiroidiene de sintez. B. Modificri oculare: Oftalmopatia bolii Graves reprezint expresia specific a tireotoxicozei cu evoluie agravant n peste 30% din caz uri. Modificrile oculare sunt bilaterale, simetrice sau predominante la un ochi, rar unilaterale. Semnele oculare se refer la poziia globilor oculari n orbit, micrile lor, ale pleoapelor, secreia glandelor lacrimale, acuitatea vizual i modificri ale t egumentelor periorbitare. Zona periorbitar: hiperpigmentaia semnul Jellinek edem su bpalpebral. Globul ocular: - exoftalmiaprotruzia globului ocular, bilateral, simet ric sau predominant la un ochi, depete 17-20 mm. - rezisten renitent sau ferm la com a globilor oculari. - conjunctivit congestiv-congestia vascular a conjuctivei, mai intens spre marginea pleoapelor. - asinergism de covergen: limitarea uni sau bilate ral a micrilor de adducie a globilor oculari-semnul Moebius. - limitarea micrilor de r otaie-semnul Jendrassik. - semnul plafonrii: limitarea micrilor n sus a ochilor la un anumit prag. - oftalmoplegie: incapacitatea globului ocular de a efectua micri. nistagmus: micri sacadate a globilor oculari n deplasarea lor rotatorie, n plan ori zontal sau vertical. - semnul Topolanski: congestia vascular iradiind sub forma u nui desen vascular n evantai din zonele de inserie a celor patru muchi drepi. Semne palpebrale: - edem palpebral, - semnul Rosenbach: tremurul pleoapelor - asinergi sm oculo-palpebral: semnul Stellwag coborrea pleoapei superioare rmne n urma globulu i ocular n timpul micrii n jos. - asinergism oculo-frontal: absena contraciei musculat urii frunii n micarea n sus a globului ocular i a pleoapei. - lagoftalmia: spasm retr actil al pleoapei superioare. Glandele lacrimale: hipersecreie lacrimal dau aspect de ochi de team, ochi sclipitori, lucioi, determinnd clipitul des sau din contr, rar . 93
Endocrinologie clinic Tulburri de vedere: - ambliopia - diplopia - astenopia de acomodare, - senzaia de corp strin n ochi, - fotofobia. Consecina agravrii tulburrilor oculare, a exoftalmiei progresiv evolutive sunt complicaile care pot duce la: - leziuni ale corneei: ke ratite, ulceraii, perforare, - chemozis, - expulzia globului ocular din orbit. Exo ftalmia poate fi reversibil sau ireversibil, datorit sclerozrii sau fibrozrii capsule i Tenon. C.Manifestri clinice de tireotoxicoz-vezi tireotoxicoza. Semiologia de la borator: 1.Scintigrama tiroidian relev tiroid mrit cu captare omogen a I131. 2.RIC: va lori crescute la 2 i 24 ore, uneori panta de fug. 3.Dozare TRAb patognomonic. 4.Dozar e T3 i T4 valori crescute 5. Dozare TSH valori sczute. 6.testul Werner de supresie cu T3 exploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de feed-back n hipertiroidie. 7.tes tul la TRH evideniaz lipsa creterii TSH 8.reflexograma achilean prezint timpul de rel axare scurtat sub 280ms. 9.metabolismul glucidic: toleran sczut la hidrai de carbon s au chiar diabet zaharat clinic manifest. 10. metabolismul lipidic: colesterol, l ipide valori sczute. 11.radiografii osoase: osteoporoz. 12.exoftalmometria: valori normale sub 17 mm. 13.tomografie computerizat sau ecografie de orbit. Diagnostic diferenial. 1. Alte forme clinice de hipertiroidism. 2. Neuroastenia: prezint aste nie, palpitaii, iritabilitate, insomie. Nu prezint tahicardia n somn, gua,iar T3 i T4 sunt n limite normale. 3. Pneumopatia obstructiv cronic: tegumente roz, umede, mod erat exoftalmie, iar administrarea de expectorante cu iod poate induce gua iodic, d ar T3 i T4 sunt normale. 4. Feocromocitomul: poate simula tireotoxicoza prin aciun ea catecolaminelor n exces i prin accelerarea metabolismului. n feocromocitom apare HTA diastolic, gua este absent, adrenalina i AVM n urin au valori crescute, iar T3 i 4 sunt normale. 5. Diabet zaharat cetoacidozic prezint scdere n greutate, dar hormo nii tiroidieni n limite normale. 94
Endocrinologie clinic 6. Exoftalmia unilateral impune diagnosticul diferenial cu tumori intraorbitare sa u intracraniene i tromboza de sinus cavernos. Tratamentul hipertiroidismului. Dis punem de trei metode de tratament: 1. Tratament medicamentos-tratament de sabota j a sintezei de hormoni tiroidieni, tiroida rmne intact, poate funciona, dar funcia e ste blocat. 2. Tratament radioctiv-tratament distructiv in situ, distruge tiroida , dar o las pe loc. 3. Tratament chirurgical-este un tratament distructiv prin el iminarea din organism a tiroidei. Indiferent de tratament, se ncepe cu scoaterea bolnavului din mediu i sedarea lui folosind sedative corticale i tranchilizante. 1 . Tratamentul medicamentos presupune pe lng sedarea bonavului, folosirea unor subs tane capabile s suspende funcia tiroidei. Tratamentul clasic cu iod n cantitate mare , produce fenomenul de gripaj, fiind cel mai puternic antitiroidian. Dezavantaje : fenomenul de iodism, fenomene de intoxicaie medicamentoas, fenomenul de ieire de sub efectul iodic-fenomenul Wolf-Ceikov. Este indicat preoperator, favoriznd inte rvenia chirurgical prin delimitarea procesului i scderea vascularizaiei. Se poate fol osi asociat cu antitiroidiene de sintez, care singure determin creterea TSHului ( e fect nedorit). Tratamentul cu antitiroidiene de sintez este considerat tratament de elecie deoarece suspend procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, prin bloc area peroxidazei, ceea ce duce la scderea hormonilor tiroidieni circulani, sau con versia n periferie a T4 n T3. Se folosesc ca tratament de atac doze mari i susinute, urmat apoi de tratamentul de ntreinere. Efectul lor se desfoar lent, avnd nevoie de l uni de zile pn la rezolvarea bolnavului. n cursul tratamentului cu antitiroidiene d e sintez se urmrete obligatoriu hemoleucograma, datorit efectului secundar al acesto ra, producnd n unele cazuri agranulocitoz. Antitiroidienele de sinteze sunt de dou t ipuri: a. derivai de tiouree: Metiltiouracil, Propiltiouracil. b. derivai de imidazo l: Carbimazol, Thyamazol, Thycapzol. Hormonii cortizolici prin efectul lor de feedback puternic asupra axului hipotalamo-hipofizar, au i efect de antitiroidiene de sintez prin blocarea transformrii prehormonilor n forma activ. Tratamentul cu loca nte anuleaz efectul exercitat prin simpatic, de hormonii tiroidieni i inhib aciunea deiodazelor. 2. Tratamentul cu radioiod: administrarea de iod radioactiv, determ in prin radiaiile sale distrugerea tireocitului. Se administreaz n doze mici i calcul ate, urmrind distrugerea celulelor hiperfuncionale. Rezultat: - dispariia tireotoxi cozei, - dispariia tireotoxicozei i reapariia ei, - apariia hipotiroidiei. 95
3. Tratamentul chirurgical se aplic: - bolnavilor la care tratamentul medicamento s este ineficient. - bolnavilor a cor evoluie este rapid spre agravare. - celor ca re au tulburri organice tireotoxicozice. - precum i n guile mari, voluminoase care p roduc fenomene de compresiune, sau sunt vechi, multinodulare. Tratamentul chirur gical se va face dup echilibrarea clinic tiroidian a bolnavului i va consta n tiroide ctomie subtotal. Rezultatul acestui tratament este n general bun. Ca i complicaii al e tratamentului chirurgical amintim: - lezarea paratiroidelor determinnd tetanie, - lezarea nervului recurent ducnd la disfonie. Tratamentul bolii Basedow cuprind e: 1. tratamentul tireotoxicozei descris anterior. 2. tratamentul patogenic-cort icoterapie prin efectul imunosupresiv i de inhibare a conversiei T4 n T3. 3. trata mentul exoftalmiei: - evitare frig, lumina puternic, - picturi de propranolol 2% p entru umectarea corneei, - corticoterapie sistemic i local prin injectare retrobulb ar, - radioterapie orbitar, - blefarorafie n caz de lagoftalmie sever, - decomprimar e orbitar chirurgical (deschiderea pereilor inferior i medial al orbitei). Aspecte p articulare ale hipertiroidiei, raportat cu vrsta avem: - hipertiroidia copilului, - hipertiroidia adultului, - hipertiroidia vrstnicului. La copil: hipertiroidia este rar, dar nu excepional. Mamele hipertiroidiene nasc copii hipertiroidieni, dat orit permeabilitii placentare pentru TSH-ul matern cu cteva sptmni nainte de natere e astfel hipertiroidia nou-nscutului. De la natere pn la pubertate oricnd poate aprea hipertiroidia. La copil hipertiroidia este asemntoare cu a adultului, dar fenomene le sunt mai atenuate. Copiii sunt nervoi, agitai, transpir abundent, vorbesc repede , devin turbuleni, somn agitat, cu un ritm de cretere pn la pubertate mai accelerat. Sunt copii slabi i nali. Pubertatea este de cele mai multe ori ntrziat, dar poate fi accelerat. La copil se poate ntlni toate formele hipertiroidiei. La btrni: caracteri stic este disocierea simptomatologiei, ntlnindu-se formele oligosimptomatice. 96
INSUFICIENA TIROIDIAN Definiie. Insuficiena tiroidiana este expresia clinic determina t de insuficiena biosintezei hormonilor tiroidieni, tulburri n transportul lor, sau defectului de receptor. n funcie de intensitatea fenomenelor induse, ntlnim forme fr uste i forme severe-mixedem (Ord 1974).Este afectat mai ales sexul feminin, cel m ai frecvent la vrsta cuprins ntre 40-60 ani. Clasificarea etiologic a insuficienei ti roidiene: I. Insuficiena tiroidian primar, leziunea se afl la nivelul tiroidei, astf el clinic se ntlnete sau nu gua, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, iar TSH este cre cut. II. Insuficiena tiroidian secundar: cnd se produce atrofia sau hipoplazia tiroi dian, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, TSH sczut. 1.leziune hipotalamic:- adenom h ipofizar cu expansiune supraselar, - traumatic - necroz ischemic, - iatrogen, - boli infiltrative, - idiopatic. 2.leziune tij hipofizar: - seciune chirurgical, traumati c, - compresiuni ale tumorilor cerebrale, - boli vasculare. 3.leziune hipofizar:adenom hipofizar, - necroz ischemic postpartum, - anevrism artera carotid intern, iatrogen(chirurgie, radioterapie), - boli infecioase(TBC,sifilis), - boli infiltr ative(sarcoidoz, histiocitoz), - hipofizita limfocitar autoimun, - idiopatic. III.In suficiena tiroidian periferic prin diveri factori: a. sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni, b. conversie periferic sczut a T4 n T3: - fiziologici: nou-nscui prematur, vrstnici. - patologici: malnutriie, alcool, boli sistemice, traumatisme, hiperest rogenism, afeciuni hepatice i renale. - farmacologici: substane de contrast, iodate , propranolol, sruri de litiu, dexametazon, amiodaron. c. defect n transportul hormo nilor tiroidieni prin scderea tireoglobulinei. Insuficiena tiroidian se mai poate c lasifica dup momentul apariiei: 1. insuficien tiroidian congenital. 2. insuficien tir ian dobndit. 97
Endocrinologie clinic INSUFICIENA TIROIDIAN PRIMAR Clasificare: I. Congenital: a.cu gu: - cretinism sporadic, datorat unui defect enzimatic, - cretinism endemic, stadiu l neuropat al DET, - consum de antitiroidiene de sintez la gestante. b.fr gu: -mixede m congenital prin disgenezie sau agenezie tiroidian. - insuficien iroidian din DET, - dup tratamentul cu antitiroidiene de sintez, - dup ingestie de substane guogene, transformri tumorale unice sau multiple, - infecii acute sau cronice, - procese au toimune, b.fr gu: - iatrogene, dup tiroidectomie, - procese autoimune, - tratamente m asive i ndelungate cu cortizon, - atrofie idiopatic. MIXEDEMUL ADULTULUI II. Dobndit: a.cu gu:
Definiie. Mixedemul adultului reprezint forma clinic cea mai grav a insuficienei tiro idiene. Habitusul. Aspect inconfundabil, bolnavii sunt leni, indifereni, mbrcai mai g ros dect temperatura mediului ambiant, caracteristic fiind ncetinirea tuturor proc eselor organismului. Semnul caracteristic mixedemului este edemul mucos, o infil traie cu mucopolizaharide, cu anumite particulariti: - generalizat, interesnd tegume nte, mucoase, seroase, caviti, interstiii. - este un edem ferm, elastic. - nu este decliv, - nu las godeu, - nu permite formarea pliului cutanat. Semiologie clinic. Facies: aspect de lun plin cu obraji umflai, contur rotund, mpstat; pleoape groase, ed maiate; privire tears, fr adres, anuri nazo-labiale terse; nas ngroat la rdcin e; buze groase cu lizereu disprut (macrochelie). Gtul: rotunjit, ngroat. 98
Torace: aspect globulos, reliefuri osoase terse, cu fose supraclaviculare pline n d om. Abdomen: de batracian, moale, musculatura hipoton, cu puncte de herniere: hiatal e, ombilicale, inghinale sau dehiscene largi ale musculaturii abdominale. Extremi ti: mini, picioare, ngroate, reci, sensibile la frig, cianotice, cu degete cilindrice i boante. Tegumente: groase, uscate, lipsite de luciu, aspre, reci, cu descuamaii fine i furfuracee, de culoare palid-glbuie, ceroas, carotenic, mai ales la nivelul palmelor i plantelor. Pot prezenta tulburri trofice, dermatite, dermatoze, micoze. Pilozitate: prul capului este mat, aspru, lipsit de luciu, cade repede, albete pr ecoce; sprncenele sunt rrite n 1/3 extern; pilozitate corporal redus sau chiar absent, tegumente glabre; iar pilozitatea pubo-axilar rrit. Unghii: groase, mate, striate, lamelare, casante, periunghial prezint tulburri trofice, eczeme, micoze. Musculatu ra: pseudohipertrofie prin infiltraie, fora muscular este sczut, contracia nceat i d as, revenire lent (semnul Hoffmanpseudohipertrofia gambierilor cu miotonie), mioed em la pensare. Aparat osteo-articular: articulaii mrite, dureroase spontan i la mob ilizare, uneori se formeaz lichid intraarticular, pseudoartroze. Aparat respirato r: bradipnee, exudat pleural bilateral (pleurezie mixedematoas), infecii acute ale cilor respiratorii superioare trenante i cu receptivitate sczut la tratament. Apara t cardio-vascular: cardiomegalie, cord n caraf datorit infiltraiei muchiului cardiac c mucopolizaharide, dilataiei i a exudatului pericardic n special (pericardit mixedem atoas); bradicardie, dureri precordiale, crize anginoase. Aceti pacieni pot prezent a infarct miocardic, HTA convergent, insuficien cardiac, tulburri circulatorii de tip arteritic sau venos cu tulburri trofice tegumentare. Aparat digestiv: tulburrile digestive sunt prezente i n formele minore ale insuficienei tiroidiene. Cavitatea b ucal prezint: macroglosie cu amprente dentare, gingii palide, inflamate, infiltrat e, dentiie cariat, coeficient de abraziune ridicat, smal mat, dini mobili, fracturi d e col, resturi radiculare, pulpite, abcese, paradontopatii cronice. Vegetaiile ad enoide i amigdalele sunt hipertrofiate, la fel glandele salivare care prezint secr eie diminuat i vscoas (poate duce la formarea litiazei salivare). Apar i tulburri de m sticaie, de deglutiie, de tip dispeptic, disconfort hepatic (atonia vezicii biliar e, colecistopatii, litiaz biliar), i tulburri de tranzit intestinal, mai ales consti paie datorit hiposecreiei mucoasei digestive i bradikineziei tractului digestiv. De asemenea apare i revrsat de lichid n peritoneu, ascit mixedematoas. n final se constit uie la aceti pacieni anasarca mixedematoas. 99
Aparat renal: miciuni rare, cantitate mic, uneori apare nefroangioscleroza mixedem atoas. Tulburri neuro-psihice: sunt constante i caracteristice, bradipsihie, somnol en permanent, atenie greu de fixat, voin diminuat, indiferen i lips de participare enele personale i sociale, emotivitate sczut, chiar apatie, tulburri de memorie de t ipul amneziei anterograde i retrograde, ideaie lent, bradilalie, scris infantil cu litere prost desenate sau lips, gestic lent, amimie, voce moale, astenic, rugoas, cav ernoas cu articulaie defectuoas datorit infiltraiei mixedematoase a corzilor vocale. Tulburrile psihice sunt de tipul: depresiei, anxietate, izolare, psihoze de difer ite grade. Tulburri senzoriale: sunt consecina infiltraiei edematoase, dar i sclerozr ii i senescenei precoce. Vzul este alterat prin scderea acuitii vizuale, asteniei ochi ului i apariiei precoce a cataractei; auzul este influenat prin hipoacuzie, acufene , urechi nfundate; de asemenea, apare hipo sau anosmia, iar n ceea ce privete sensi bilitatea termic pacienii pot prezenta frilozitate. Tulburrile neurologice: sunt re prezentate prin fenomene polinevriticenevralgii de facial, trigemen, sciatic, in tercostale; ataxie, nistagmus; iar reflexele osteotendinoase prezint contracie nor mal sau lent i relaxare prelungit, uneori absent. Tulburrile secretorii: hiposudoraie, hiposialie, hipolacrimaie, hiposeboree. Examenul glandei tiroide pune n eviden difer ite aspecte: gui de diferite dimensiuni, absena ei, cicatrici posttiroidectomie, a denopatii laterocervicale, prezena de noduli de diferite dimensiuni unici sau mul tipli, iar palpatoric consistena glandei poate mbrca orice aspect de la moale pufoa s la elastic, lemnoas. Semiologie de laborator. 1. Scintigrama tiroidian: arie tiro idian mic sau mare cu captare redus i neomogen a I131. 2. Ecografia tiroidian: face di agnosticul diferenial ntre diveri noduli (chist, nodul solid, etc) 3. Radioiodcapta rea: valori sczute, cu excepia guii avide de iod, cnd valorile radioiodcaptrii sunt c rescute. 4. Puncie biopsie cu ac subire, urmat de examen histopatologic. 5. Reflexo grama achilean:prelungit. 6. Radiografia de a turcic: necesar pentru stabilirea etiol ogiei centrale a insuficienei tiroidiene. 7. ECG: bradicardie, unde hipovoltate, eventual modificri de faz terminal. 8. EEG: unde lente, hipovoltate. 9. EMG: modifi cri ca n tetanie, dublete, triplete, scderea turnoverului de calciu. 10. Dozarea T3 i T4 sczui, i FT3, FT4 tot sczui. 100
11.Dozarea TSH este crescut n hipotiroidia primar, i sczut n hipotiroidia secundar. 12 .Iodemia i ioduria pe 24 ore crescute indic o suprancrcare iodat de origine exogen. 13 .Testul de stimulare cu TSH: rspuns pozitiv n leziunile hipotalamohipofizare i nega tiv n leziunile tiroidei. 14.Testul de stimulare cu TRH: rspuns pozitiv n leziunile diencefalice i negativ n cele hipofizare. 15.Radiografii: - osoase pentru vrsta os oas, - articulare cu evidenierea lichidului sinovial i a modificrilor articulare, configuraia de cord: cord n caraf, - pulmonare: pleurezia mixedematoas, - tranzit bari tat esofagian: esofag comprimat, trahee deviat, mucoas gastric ngroat, tranzit intesti nal ncetinit. 16.Metabolismul bazal: sczut 17.Metabolismul lipidic: colesterol, li pide crescute. 18.Metabolismul glucidic: valori normale. 19.Metabolismul enzimat ic: GOT, GPT, LDH, CPK crescute. 20.Metabolismul hematoformator: anemie normocro m, normocitar, rar hipocrom. 21.Dozarea titrului anticorpilor antitiroidieni: antim icrozomali, antitiroglobulinici, antiperoxidazici. Tulburri endocrine asociate. H ipofiza: pot apar modificri selare, hiperplazia de reacie a celulelor tireotrope i transformarea adenomatoas a hipofizei rezultnd semne clinice ale sindromului tumor al hipofizar (adenom hipofizar reactiv). Paratiroide: sunt afectate direct sau s ecundar dup tiroidectomie, apar parestezii, elemente de tip spastic (tetanie para tireopriv) Corticosuprarenale: lipsa hormoilor tiroidieni scade potenialul funciona l al corticosuprarenalei, mai ales n condiii de stress. Atingerea cea mai frecvent a corticosuprarenalei i tiroid este prin patologie autoimun, constituind sindromul Schmidt. Pancreas endocrin: se poate asocia diabetul zaharat (tot prin patologie autoimun). Ovare: apar tulburri ale ciclului menstrual de la oligomenoree, menome troragii la amenoree, la care se poate aduga i efectele excesului reactiv de PRL; tulburri de dinamic sexual; fertilitate alterat, sczut pn la sterilitate, fiind de as nea cauza avorturilor spontane. Organele genitale sunt infiltrate, cu mucoas pali d, secreie vaginal vscoas, uter flasc, contractilitate redus. Testicole: tulburri de d namic sexual, erecie rar, incomplet, ejaculare tardiv sau absent, apetit sexual diminu t, testicole hipotrofice de consisten diminuat i oligoastenospermie, sterilitate. 101
Diagnostic diferenial: 1. cu edemele renale, cardiace, disproteinemii, dislipidem ii. 2. T4 fals sczut n tratamentele cu salicilai, fenitoin, corticosteroizi, carbam azepin. Tratament. Tratamentul insuficienei tiroidiene este complex avnd att scop p rofilactic, ct i curativ. Tratamentul profilactic: - pentru prevenirea i tratarea d istrofiei endemice tiroidiene, - evitarea utilizrii drogurilor ce pot interfera p rocesul de biosintez a hormonilor tiroidieni sau conversia periferic a T4 n T3. - t ratamentul chirurgical i cel cu izotopi s fie corect efectuat, economicos. Tratame ntul curativ: - substituia deficitului de hormoni tiroidieni, - blocarea excesulu i de TRH i TSH. Aceste obiective se realizeaz prin administrarea de hormoni tiroid ieni. Substituia tiroidian se face individualizat i gradat, n funcie de forma clinic, intensitatea insuficienei tiroidiene, vrst, complicaii viscerale i metabolice. n admin istrarea de hormoni tiroidieni se ncepe cu doze mici, iar creterea dozelor se face treptat, pn la doza optim, sub stricta monitorizare a cordului. Preparatele medica mentoase conin fie un hormon T3 sau T4, sau ambii hormoni T3 i T4. Preparate combi nate de T3 i T4: 1. Tiroida: pulbere, extras din tiroid uscat bovin, se prezenta sub f orm de drajee 0,045g 2. Novothyral: preparat levogir, conine L-T4 i L-T3 n proporie de 4:1 sau 5:1; 100 g L-T4+20 g L-T3. 3. Thyreothom: preparat cu compoziie la jumtate fa d Novothyral. Preparate care conin T4: 4. L-Thyroxina: conine levo-thyroxin sodic, for ma de prezentare fiind de tablete de 25 g, 50 g, 100 g, 125 g, 150 g, 200 g, doza de ntrein la adult este 150 g-200 g. De obicei se ncepe tratamentul de la doza cea mai mic i se crete la 3-4 sptmni cu 12,5 g. 5. Thyro 4 0,1 i 0,2. 6. Euthyrox. Preparate care coni 7. Tiroton: conine Liotironina de sodiu, absorbia este rapid 1-3 ore. Exist i prepara te dextrogire Dextrothyroxina: Detirona; cu efect substitutiv slab, fiind eficace mai ales ca hipocolesterolemiant. Are efect mai blnd asupra cordului. Preparatel e substitutive tiroidiene, prin efectul lor calorigen, producnd insomnii se recom and a fi administrate dimineaa. 102
COMA MIXEDEMATOAS Manifestarea acut a marasmului metabolic i visceral indus de insu ficiena sau absena prelungit a hormonilor tiroidieni definete coma mixedematoas: poat e surveni la orice vrst, mai frecvent n a 6-7-a decad, fiind apanajul sezonului rece i avnd o rat de mortalitate mare 80%. Tratamentul comei mixedematoase are urmtoarel e obiective: 1. combaterea insuficienei adrenale asociate, 2. corectarea tulburril or hidro-electrolitice i a hipoglicemiei, 3. ventilaia asistat, 4. substituia prompt cu hormoni tiroidieni: doza de L-Thyroxin n administrare unic intravenoas este de 7 g/ kgcorp. 5. combaterea hipotermiei, 6. combaterea patologiei asociate. INSUFICIENA TIROIDIAN PRIMAR CONGENITAL (MIXEDEMUL CONGENITAL) Apare odat cu naterea individului cnd dezvoltarea organismului are loc n absena hormonilor tiroidieni. innd cont de ro lul hormonilor tiroidieni asupra organismului vom ntlni tulburri de cretere i grave t ulburri neuropsihice. Etiologia: - agenezie sau disgenezie tiroidian, - tulburri en zimatice n procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, - apare la descendenii ce lor cu carene severe i de durat, de iod. Tulburri de cretere i difereniere: Aspectul l natere: lungimea i greutatea, sunt de obicei normale, deoarece necesarul de hormo ni tiroidieni a fost acoperit de hormonii tiroidieni ai mamei. Prin urmare, la n atere nu vom sesiza semne clinice deosebite cu excepia: prezena tulburrilor trofice, hernii inghinale, scrotale, ombilicale, la care se adaug prezena sau nu a guii. Fo arte rapid, sau la ntreruperea alptrii, sugarul stagneaz n greutate, sau crete foarte puin, dar nu i n lungime. n continuare vom constata n perioada manifest a bolii, lipsa reflexelor normale (a agatului, a suptului), apoi a statului n ezut. Mai trziu, copi lul devine prea linitit, nu plnge, nu ip, un copil prea cuminte pentru a fi un copil sntos. Ulterior nu vorbete, nu recunoate pe cei din jur, nu merge la timpul potrivit , apariia primei dentiii este deficitar i ntrziat cu malformaii dentare, tulburri tr , iar a doua dentiie nu apare sau apare tardiv, incomplet i cu malformaii. Curba ter mic este mai joas, rspunsul febril la infecii este deficitar, n discordan cu 103
intensitea afeciunii; curba creterii ponderale se menine staionar, sau depete normalu curba creterii staturale rmne staionar; are loc ntrziere n apariia nucleilor de osif , i mpreun cu calitatea inferioar a acestora se produc dizarmonii severe ntre segment e. Semiologie clinic. Aspectul este inconfundabil: - capul mare cu ochii enoftalm ici, cu narinele larg desfcute i baza nasului nfundat na n a, - frunte ngust, mic dal, - cavitatea bucal cu macroglosie, bolt palatin ogival, buze groase, rsfrnte, - ca mare nfundat n trunchi, - gtul scurt i ngroat, - torace globulos, - abdomen flasc, et alat de batracian, cu hernii, constipaie sever, - membrele superioare i inferioare sc urtate i curbate, frecvent luxaii congenitale de old uni sau bilaterale. - tegument e groase, infiltrate, - pilozitatea rar sau absent, - musculatura hipoton, uneori c u mioedem la pensare, - puls bradicardic, - tulburrile neuro-psihice sunt grave, severe de la nceput, ireversibile dac substituia hormonilor tiroidieni nu se face na inte de 18-24 luni, cnd se produce mielinizarea filetelor nervoase. Alterarea pro fund a dezvoltrii i diferenierii sistemului nervos duce la deficiene grave, grade dif erite de idioenie, surditate, surdomutitate, blbial. - sexualizare defectuoas, organe le genitale rmn infantile, pubertatea nu se instaleaz, sau survine tardiv i incomple t. - gua nu este obligatorie a fi prezent. Aspectul general al acestor copii este de nanism dizarmonic: 1. dizarmonie ntre segmentele corpului, 2. dizarmonie ntre d ezvoltarea psihic i vrsta cronologic, 3. dizarmonie ntre talie i greutate, 4. dizarmon ie ntre vrsta cronologic i apariia nucleilor de osificare. Neinstituirea precoce a tr atamentului face ca aceti indivizi s fie pierdui pentru societate. Tratament. Trata mentul respect aceleai principii ca n tratamentul substitutiv al adultului, dar doz ele sunt ajustate n funcie de vrsta copilului. Se ncepe cu L-Thyroxin n doz de 10-15 g /zi n primele 6 luni, apoi dozele se ajusteaz la intervale regulate. 104
DISTROFIA ENDEMIC TIROIDIAN (DET) Este cea mai rspndit afeciune tiroidian, pe glob pes e 300 milioane de oameni fiind afectai de aceast patologie. DET face parte din sin droamele determinate de deficitul iodat, prezentnd importan medico-social i medical pr opriu-zis. ara noastr are o morbiditate mare de gu endemic, tireopatiile reprezentnd a eciuni endocrine frecvente. Definiie. Distrofia endemic tiroidian poate fi definit ca o hiperplazie tiroidian, aprut n anumite zone geografice cu o morbiditate crescut, d e obicei netoxic, dar care se poate transforma funcional n timp. Etiologia. Element ul etiologic principal este carena de iod i dereglarea sistemului hipotalamo-hipof izo-tiro-periferic, cu tulburri n hormonogenez i hormonosecreie. Particip i factori fa orizani: vrsta, sex, factori ereditari genetici, dishormonogeneze. Aportul normal zilnic de iod este de 150-200 mg; sub 50 mg apare gua. n endemia guogen pe lng gua net xic, se poate ntlni i gu cu hipertiroidism. n zonele endemice guogene la descendenii familiile cu gu netoxic sau cu hipotiroidism, ntlnim cretinismul endemic, o tulburare predominent mintal, debilitatea mintal, nsoit de variate tulburri neurosenzoriale, su rditate, gngveal, tulburri de cretere, nanism disarmonic, etc. Forme clinice. Ca form e clinice, ntlnim forme variate, de la imbecilitate la diverse grade de idioie, ele mentul predominant fiind debilitatea mintal. Formele severe de idioie se nsoesc de s emne de surditate, mutitate sau surdomutitate. Cele mai uoare forme de debilitate mintal se nsoesc de gngveal. Cam 2/3 din populaia din zonele endemice prezint gui d erite mrimi. Apar distrofii de cretere de la subnanism la nanism. Fenomenele de hi potiroidism pot fi manifeste clinic sau subclinic, celelalte funcii endocrine nu sunt de obicei alterate (dezvoltarea sexual, fertilitatea). Cretinismul endemic a pare la generaii de guai i dispare la simpla profilaxie iodat n mas. Tratamentul. Tera ia cretinismului este inoperant, cu excepia hipotiroidiei depistat precoce, cel mai trziu n a 2-a copilrie i tratat cu hormoni tiroidieni, care reduc tulburrile de crete e, ctig civa centimetri n plus i foarte moderat modeleaz tulburrile senzoriale i de ea mintal. Profilaxia pentru generaii se poate face ns, cu rezultate bune. Combatere a carenei de iod se va face: - permanent - adecvat grupelor de populaie n funcie de sex, vrst, mrimea guii sau absena ei. - cu mijloace ce pot fi controlate. 105
La 10 ani dup nceperea aciunii de combatere a guii i profilaxiei, primul rezultat obin ut a fost dispariia noilor cazuri de cretinism, scderea morbiditii prin gu, n general, scderea morbiditii prin hipotirodism cu gu. Se va folosi pentru populaie: - sare ioda t n concentraie de 20 mg%, - sare iodat sub form de brichete, - la copii, gravide i ma me care alpteaz profilactic se administreaz 1mg/sptmn de iodur de potasiu, - la cei c u mic se recomand 2tb/sptmn dup 14 ani, - la mame care alpteaz: 2tb/sptmn; dac b zilnic, 7 zile, urmate de 7 zile de pauz. - tot ca msur profilactic este mbuntirea itii apei potabile, a condiiilor de trai, a alimentaiei ( un aport proteic crescut). Terapia medicamentoas. S-a ncercat cu fiole de ulei iodat, dar dezantajul este de terminat de absorbia lent i reacie la locul injeciei. Terapia guii endemice netoxice p oate fi fcut cu diverse forme de iod i hormoni tiroidieni, urmrindu-se anularea car enei de iod i s aib aciune blocant tireotrop. Se poate administra: -KI-iodur de potas soluie 0,0250 la 200 ml n perioade discontinuu, administrare 7 zile apoi 2-3 zile pauz; la copii se administreaz 1 linguri pe zi, iar la aduli 2 lingurie pe zi. - Triio dtironina 40-60 mg/zi, - L-thyroxina 100-200 mg/zi, - extract tiroidian 10-12 mg /zi. - Jodid 100 i 200 g - Iodthyrox Rezultate: unii autori dau pn la 80% dispariia gu dup 6 luni. Rezultate mai bune vom avea dac se administreaz hormoni tiroidieni n per ioade cu necesiti crescute: pubertate, postsarcin, menopauz. Terapia chirurgical. Est e indicat n: - gui mari voluminoase, - gui neomogene la palpare i aspect polinodular scintigrafic, - gui cu tulburri de compresiune, - gu nodular solitar, nodul toxic sau nodul rece. Un guat operat va fi supus tratamentului substitutiv tiroidian timp d e 5-6 luni, pentru mpiedicarea hipertoniei tireotrope, urmat apoi de administrare a obligatorie de iodur de potasiu, n caz contrar apar recidive. 106
TIROIDITELE Definiie. Tiroiditele se definesc ca inflamaia glandei tiroide, ce poa te surveni pe o tiroid indemn, sau pe o gu anterior preexistent, caz n care tiroidita poart denumirea de strumit. Clinic, evolutiv, tiroiditele pot avea trei aspecte: acut, - subacut, - cronic. Etiologie. Tiroiditele au diverse etiologii: - microbia n, ca n tiroiditele acute, - viral, n tiroiditele subacute, - procese autoimune, n ti roiditele cronice. TIROIDITA ACUT I SUBACUT (de QUERVAIN) Diferena ntre cele dou forme este dat de intensitatea fenomenelor. Etiologie. Factorul etiologic este dificil de determinat: - virui, - infecii bacteriene. Tiroidita acut este de etiologie mic robian i poate fi: - supurat - nesupurat. Tiroidita subacut ( de Quervain), este de r egul de etiologie viral, ea apare cel mai frecvent n perioadele de epidemie viral. S emiologie clinic.Debut brusc cu stare febril care poate ajunge n formele acute la 3 9-40C, cu frisoane repetate, cu o stare de curbatur caracteristic infeciilor: mialgi i, artralgii, astenie, stare de ru, transpiraii. Patognomonic pentru tiroidit sunt fenomenle locale de la nivelul tiroidei. Fenomenele locale depind de faptul dac t iroidita subacut sau acut a survenit pe: - o tiroid indemn, cnd se produce o hipertro fie moderat i global a volumului tiroidei, - o tiroid preexistent hipertrofiat putnd a orice aspect posibil: gu mare, gigant, uniform, nodular, polinodular, etc. Caracteri stic este durerea spontan la nivelul tiroidei, care se exacerbeaz la palpare, la d eglutiie (difuz sau la un lob sau n poriunea unui lob). Durerea are caracter difuz, n regiunea cervical anterioar i mai ales la nivelul sternocleidomastoidienilor cu ir adiere n vecintate: ganglionii esofago-traheeni, cervicali, submaxilari, mastoidie ni, ganglioni ce sunt dureroi. 107
Din punct de vedere funcional tiroiditele, la debut, se nsoesc de fenomene de hiper tiroidism, care se topesc n fenomenele infecioase date de infecia tiroidian: tahicar die, transpiraii, insomnii. Semiologie de laborator. 1. VSH foarte crescut, repre zint markerul evoluiei i tratamentului. 2. Hiper i hiper lo ulinemie. 3. leucocitoz cu mononucleoz. 4. PBI poate fi crescut. 5. cromatograma hormonilor tiroidieni: p e lng produii finali apar tireoglobuline, tirozine, globuline iodate. 6. RIC sczut. 7 . Scintigrama: tiroid neuniform captant, cu aspect mncat de molii. Evoluie. Tiroidite le pot evolua: 1. spontan spre abcedare la periferie sau ntr-un organ din vecintat e (trahee, esofag, tegument), 2. cronicizare, 3. vindecare cu restitutio ad inte grum. Tratament. Terapia vizeaz tratament etiologic i patogenetic. Se instituie te rapie antiinflamatorie nesteroid: fenilbutazon, indometacin, diclofenac, i corticot erapie. De asemenea, se utilizeaz sedative. n tiroiditele acute se administreaz ant ibiotice cu spectru larg sau asociaii de antibiotice, concomitent cu tratamentul antiinflamator i sedarea bolnavului. ntreruperea tratamentului se face numai la no rmalizarea VSH-ului, cu scderea dozelor de tratament. n caz de fistulizare se prac tic drenajul chirurgical. n caz de recidive, se poate recurge la rentgen terapie ca tratament antiinflamator, sau chiar la tiroidectomie. TIROIDITELE CRONICE Tiroi ditele cronice se pot clasifica n funcie de factorul etiologic n: 1. nespecifice: autoimune: tiroidita limfocitar Hashimoto i tiroidita lemnoas Riedl, 2. specifice: - TBC, - lues, - actinomicoz. Tiroidita autoimun limfocitar cronic sau cum mai este denumit tiroidita Hashimoto este una din cele mai frecvente afeciuni tiroidiene a fectnd 10-12% din populaie. Tiroidita lemnoas Riedl apare sub 1% din tireopatii est e o fibroz proliferativ intratiroidian cu extensie extratiroidian, dup unii autori fi ind o variant sever n evoluia tiroiditei Hashimoto. Semiologie clinic. Semnul clinic obiectiv care ne face s ne gndim la tiroiditele cronice este aspectul indurat al g landei tiroide hipertrofiate, aspect 108
lemnos ca n boala Hashimoto sau tiroidita cronic autoimun sau i mai dur ca n tirodita cronic fibroas Riedl. Clinic, n tiroiditele Hashimoto se evideniaz gua difuz sau nodu ar, uneori cu adenopatii latero-cervicale, iar funcional apare: eutiroidie 80%, hi potiroidie 15%, hipertiroidie (hashitoxicoza) 5%. Tiroidita Hashimoto se asociaz adesea cu alte afeciuni autoimune: - poliendocrinopatii:diabet insulinodependent, insuficien corticosuprarenal cronic (sindrom Schmidt), hipofizita, ovarita, hipopar atiroidia. - alte afeciuni neendocrine: vitiligo, anemie Biermer, lupus, poliartr ita reumatoid, polimiozita, etc. Semiologie de laborator: Anticorpii antitiroidie ni, antitireoglobulinici, antiperoxidaz, au titruri crescute. Diagnosticul de cer titudine l va pune biopsia. Diagnosticul de prezumie, este dat de titrul crecut al anticorpilor antitiroidieni, care ns se gsesc i n alte stri patologice ale tiroidei s au chiar la eutiroidieni. Tratament. Tratament medicamentos nu are. Tratamentul chirurgical este obligatoriu, din cauza diagnosticului diferenial dificil, uneori chiar imposibil cu neoplasmul tiroidian. NEOPLASMUL TIROIDIAN Reprezint o cauz im portant de morbiditate n cadrul afeciunilor tiroidiene, avnd o inciden anual de 30-40 azuri la un milion de indivizi i o rat de mortalitate sub 1% din totalul deceselor prin cancer. Etiologie. Factorii predispozani sunt: - sexul feminin este de cel puin trei ori mai afectat dect cel masculin; un nodul aprut la un brbat este mai pro babil cancer, dect un nodul aprut la femeie. - vrsta copilriei este mai frecvent aso ciat cu riscul crescut de malignitate a unui nodul tiroidian: 50% din nodulii tir oidieni la copii sunt maligni. - iradierea n antecedente a regiunii capului i gtulu i pentru diverse afeciuni: adenoidite, timus, etc. - factori genetici dovedii prin existena unor mutaii ale unor protooncogene, precum i mutaii la nivelul cromozomulu i 10 n cazul MEN II care asociaz carcinomul tiroidian medular. Semiologie clinic. E ste o boal polimorf cu manifestri clinice generale, locale i regionale.Aspectul tiro idei este variat, mai ales n fazele incipiente. Orice hipertrofie tiroidian aprut br usc, cu evoluie rapid trebuie suspicionat de cancer tiroidian. n fazele avansate, ti roida are consisten ferm, dar poate fi i moale; prezint stergerea contururilor, adere n puternic de planurile profunde i esuturile din jur; jen, durere spontan sau la palpa e. Manifestri regionale: - metastaze loco-regionale, - fenomene de compresiune, 109
disfonie, dispnee, tuse prin comprimarea traheei, disfagie prin comprimarea esof agului, turgescena jugularelor, cianoza feei prin compresiune vascular, - dureri ce rvicale. Manifestri generale: - astenie fizic, pierdere n greutate, - uneori febr ne oplazic, - metastaze: plmni, mediastin, oase, ficat, rinichi. Din punct de vedere f uncional cancerele tiroidiene pot fi cu: - hipotiroidism, frecvent, - hipertiroid ism, rar, - eutiroidie, cel mai frecvent. Semiologie de laborator. 1. VSH, poate fi mult crescut. 2. Scintgrama tiroidian, variate aspecte, eventual zone captant e n afara corpului tiroidian (metastaze). 3. Ecografie tiroidian. 4. CT, RMN, angi ografie. Semne de certitudine: 5. Puncia biopsie cu ac fin sau examenul histopato logic al fragmentelor incluse n ghea sau parafin. 6. Markeri tumorali: - tireoglobul ina, cel mai bun sprijin diagnostic i de evoluie a carcinomului tiroidian. Este cr escut i n gua endemic, tiroidit subacut, boala Graves, etc. - anticorpi antitireoglobu inici, cu aceeai semnificaie. - antigenul carcinoembrionar, folosit la pacieni oper ai pentru urmrirea recidivelor i a metastazelor. - calcitonina, prezent n cancerul me dular, util n screeningul familial al pacienilor cu MEN II i n urmrirea recidivelor. H istologie. Ca origine neoplasmele tiroidiene sunt de mai multe tipuri: 1. folicu lar: - papilar, - folicular, - anaplastic sau nedifereniat. 2. parafolicular: can cerul medular. 3. origine variat: - limfoame, - sarcoame, - metastaze, etc. Cance rul papilar: reprezint 60-70% din cancerele tiroidiene la adult i aproximativ 80% la copii. Are o frecven de 2-3 ori mai mare la femei, fa de brbai, ndeosebi n decada II-a i a IV-a de vrst. 110 -
Cancerul folicular: reprezint 25-30%, apare mai frecvent dup 40 ani, predomin la se xul feminin. Citologic se prezint sub 3 forme: 1. cu celule Hrthe, 2. cu celule cl are, 3. gu proliferant Langhans-carcinom trabecular. Cancerul anaplastic: sau nedif ereniat, apare mai frecvent la vrstnici, cu gui preexistente, la care relativ brusc ncep s creasc i s determine tulburri de compresiune. Prezint mai multe forme: - cu ce ule gigante, monstruoase, - cu celule rotunde, fr esut conjunctiv, - cordoane cu ce lule fuziforme. Cancerul medular: apare pe celulele parafoliculare C, ce fac par te din sistemul APUD. Celulele parafoliculare C, pe lng calcitonin, pot secreta his tamin, prostaglandine, serotonin, somatostatin, ACTH, CRH, etc. Se asociaz cu feocro mocitomul, adenomul paratiroidian i constituie neoplaziile endocrine multiple MEN IIa i MEN IIb alturi de cancerul gastric, cancerul pancreatic. Diagnosticul de ce rtitudine: este realizat prin puncia bioptic i examen extemporaneu intraoperator i h istopatologic postoperator. Diagnosticul diferenial. Este obligatoriu de fcut cu: - tiroiditele cronice, - gui vechi, - noduli necaptani. Tratamentul. Tratamentul d e elecie este cel chirurgical, celelalte metode terapeutice: iradiere cu iod radi oactiv, chimioterapia, cobaltoterapie fiind alese n funcie de forma histopatologic. n timpul tratamentului chirurgical este obligatoriu n suspiciunea de neoplasm tir oidian, efectuarea examenului extemporaneu la ghea, deoarece terapeutica chirurgic al este diferit, n nodulul rece necaptant sau neoplasmul tiroidian. n fibroadenomul tiroidian se extirp nodulul, n neoplasmul tiroidian se efectueaz tiroidectomie tota l, necesar n abordarea postoperatorie cu iod radioactiv a eventualelor metastaze. N eoplasmul tiroidian aprut pe epiteliu funcional este un neopasm curabil, chiar cu metastaze, prin tratament specific cu iod radioactiv ele fiind topite.Nu toate n eoplasmele tiroidiene beneficiaz de tratament cu iod radioactiv, ci numai neoplas mele aprute pe epiteliu funcional al tiroidei, epitelioamele, adenocarcinoamele, n timp ce formele nedifereniate sau cele pe esut conjunctiv, sarcoamele nu beneficia z. Se va face cobaltoterapie, rentgen terapie, chimioterapie. Postoperator se va e fectua substituie tiroidian cu rol substitutiv i supresor hipofizar.Se va controla aproxmativ la 6 luni nivelul tireoglobulinei i a calcitoninei, orice cretere a lor , fiind un semnal de alarm, de reactivare, recidiv sau metastaze. 111
PARATIROIDELE Sandstrm n 1880 i apoi Nicolas 1893 au fcut prima descriere a paratiro idelor. n 1900, Vassale i Generali prin ablaia paratiroidelor au produs experimenta l tetania, iar semnele hipocalcemiei n urma ablaiei au fost semnalate de Mac Callu m i Voegtlin. Primul care a intuit efectul terapeutic al calciului n tetanie a fos t C.I.Parhon. n 1907 Baekeley i Beebe au fcut primul studiu asupra principiului act iv secretat de paratiroide. Collip n 1924 extrage un polipeptid din paratiroid i l d enumete parathormon. Anatomie. Glandele paratiroide sunt n numr variabil cu specia (2,4,6). La om sunt 4, situate pe peretele posterior al celor doi lobi tiroidien i. Provin din pungile brahiale III i IV de unde deriv i timusul, i coboar. Aplazia pa ratiroidelor i a timusului constituie sindromul Di George. Patologic paratiroidel e pot fi n mediastinul anterior sau posterior. Paratiroidele conin 3 tipuri de cel ule: 1. celule principale, care sintetizeaz parathormonul, bogate n reticul endopl asmic, aparat Golgi, 2. celule clare, care sunt celule apoase, o variant a primel or i au acelai aspect, fiind n repaus, 3. celule oxifile cu rol neelucidat. METABOL ISMUL FOSFO-CALCIC Ionul de calciu are un rol esenial n organism, prticipnd la toate procesele biologice: n transmiterea influxului nevos, eliberarea neurohormonilor , n contracia musculaturii striate, netede i cardiace, n procesele de coagulare i he ostaz, mineralizarea i remanierea osoas, afecteaz procesele secretorii ale glandelor exo i endocrine, particip la interrelaia receptor-hormon, n celule calciu este n mit ocondrii i microzomi, Ca2+ mitocondrial trece n citosol fiind necesar n activitatea sistemuliu enzimatic cAMP dependente, Ca2+ afecteaz direct procesul de fosforila re oxidativ i utilizarea ATP-ul. Din aceste motive se administreaz medicamentele ca re blocheaz intrarea Ca2+ n cord, mai ales n cordul ischemic. Ca2+afecteaz indirect Ph-ul celular, coninutul celular n fosfor i magneziu. 112
el este component al membranelor i influieneaz permeabilitatea celular i funciile enz matice. Organismul are 1200-1400 gr. calciu din care 99% este extracelular i cel mai mult n esutul osos. n lichidul extracelular este doar 1,5 gr. Aportul de calciu este alimentar, pine alb, ou, lapte i derivatele lui, legume verzi. Necesarul zilni c se estimeaz la 1000 mg calciu, necesarul fiind mai mare n cretere, natere i lactaie. Absorbia preponderent este la nivel duodenal, fiind un proces activ, necesitnd o p rotein de transport Ca2+BP (calciu bound protein). Eficiena transportului depinde de concentraia Ca n organism, fiind mai mare n carene, redus n exces de calciu, de con nutul alimentar, fiind redus n prezena fosfailor, a acidului fitic, acizilor oxalici din vegetale, a grsimilor cu care formeaz complexe insolubile. De asemenea este c rescut n prezena HCl, aminoacizilor, a citratului. Absorbia intestinal de calciu este parial, deci 1000 mg se absoarbe jumtate, din care 300mg sunt secretate ulterior n lumenul intestinal, deci absorbia net este de circa 100-200 mg/zi. Calciu absorbit trece n poolul extracelular i se echilibreaz prin interschimb rapid cu calciu inte rschimbabil din esuturile moi i oase. Calciu ultrafiltrabil trece n capilarele glom erulare. Se filtreaz aproximativ 8g/zi din care 98% este reabsorbit, 100-200 mg f iind eliminate prin urin. Reabsorbia calciului filtrat de-a lungul nefronului este similar celei de Na, adic 2/3 n tubul proximal, 20-25% n ansa lui Henle i 10% n tubul distal, restul n cel colector. Se sugereaz o corelaie direct ntre reabsorbia de Na i e calciu; factorii care cresc reabsorbia proximal a Na cresc i reabsorbia proximal de Ca i invers. Astfel, factorii care cresc expansiunea volumului extracelular, ca ingesta sau infuzia de NaCl, sau administrarea de mineraloregulatori, deprim reab sorbia de Na, dar i de Ca; invers, factorii care contract volumul extracelular, ca restricia de NaCl, administrarea de thiazide, stimuleaz reabsorbia de Na i Ca. Parat hormonul, calcitonina i fosforul anorganic, care controleaz metabolismul calciului apar cu aciuni independente de modificarea indus de Na, ceea ce sugereaz aciunea n z ona distal a nefronului n care transportul de Na i Ca sunt disociate. n circulaie, me tabolic activ este calciu ionic care reprezint 50%i 46% calciu este legat reversib il de albumin. O mic cantitate este difuzabil complexat (asociat cu citratul). Con centraia plasmatic a calciului este: 8,8-10,2 mg% sau 2,20-2,55 mmol/l. La un indi vid sntos, independent de aportul de calciu, variaiile calcemiei nu depesc 0,3% dator it faptului c metabolismul are o reglare homeostazic i organismul are un depozit de calciu osos. Sistemul osos: Scheletul conine 99% calciu sub 2 forme: - amorf, 113
- cristale similare cu hidroxiapatita. - Srurile de calciu reprezint 1/3 din greut atea corpului, masa proteic 1/5, restul ap. - Matricea osoas este format din: colage n 95% i 5% mucopolizaharide. - Osul mai conine: sodiu, magneziu, fluor, clor, carb onat, citrat. La nivelul osului sau descris dou procese de remaniere: 1. intersch imb ionic izo, i hetero ionic, produs la suprafeele insuficient calcificate. Este un proces continuu, dar nu modific valoarea calcemiei i a fosfatemiei. 2. remanier e osoas, depuneri i rezorbie osoas, datorat celulelor osoase i reglat hormonal i care modific valoarea calcemiei i fosfatemiei. Celulele osoase sunt de mai multe tipuri : a.celule generatoare sue, b.osteoblaste, care se gsesc la limita osului calcific at i necalcificat; sintetizeaz colagen, fiind derivate din proosteoblaste. c.osteo cite: care stimulate, au rol n rezorbia osoas, produc lactat i citrat, sunt bogate n lizozomi i colagenaze, au rol n depolimerizarea matricei. d.osteoclaste: sunt celu le voluminoase, multinucleate, cu coninut n hidroxilaze acide i lizozomi. Aceste ce lule sunt interconversibile. Calcitonina stimuleaz conversia osteoclastelor n oste oblaste. Depunerea osoas are 2 etape: 1. sinteza matricei, 2. mineralizarea ei. 1 .Sinteza matricei. Colagenul din matrice este sintetizat n osteoblaste. n ribozomi se sintetizeaz protocolagenul, cu 1200 AA, iar din protocolagen se ajunge la col agen prin hidroxilarea unor aminoacizi. Astfel prolina se hidroxileaz i devine hid roxiprolin, iar lizina devine hidroxilizin. n transformarea lui n colagen, protocola genul se asociaz hidrocarbonatelor i formeaz glicoprotein, faz petrecut intracelular. Colagenul este eliminat extracelular, se deshidrateaz, proces ce reduce solubilit atea i devine insolubil, formnd osteoidul capabil s mineralizeze. De la iniierea sin tezei de colagen pn la mineralizare trec 8-10 zile. 2.Mineralizarea matricei. Faza iniial a mineralizrii nu este precis. Nu se tie cnd se face nucleerea, dac legtura s ace prin carbonat sau fosfat, i se leag de serine sau hidrocarbonate. Raportul ion ilor de Ca i P trebuie s ajung la o solubilitate n medie 1,5 2+ Ca / P=1,33-1,66. Cnd se atinge acest raport se produce precipitarea. Iniial se formeaz Ca fosfat amorf , care prin maturizare se convertete n cristale similare hidroxiapatitei, dar i alt e cristale (OPC octocalciu fosfat unde Ca2+/P=8,6). Fibre de colagen similare su nt i n alte pri ale organismului, ex. pielea.Pirofosfatul competiioneaz i mpiedic de ea de calciu la nivel de 114
colagen n organism. n os, pirofosfatul este redus de pirofosfataz i fosfataza alcali n i l inactiveaz. Resorbia osoas: intervin colagenaze i hidroxilaze acide, care degrad az matricea i elibereaz minerale. Procesele de depunere de matrice i mineralizare po t fi afectate independent, ex. rahitism i osteomalacie, nu se face mineralizare, dar matricea este normal. n osteoporoza din sindromul Cushing nu se formeaz matrice a i deci nu se face nici mineralizare. n concluzie: osul este un organ deosebit de plastic, n permanen remaniere. Depozitarea calciului are loc pe o tram proteic. Stru ctura lui: - fascicole de colagen, alctuit din fibre de colagen, pe care se depun e cristalul osos. - ntre fascicolele de colagen se gsete substana proteic, osificat, n umit osein, - colagenul provine din: prolin-prolinhidroxilazahidroxiprolina----prot ocolagen----colagen. - cristalul osos este format din apatit, un hidroxid de fosf at de calciu la care se adaug alte sruri de calciu, potasiu, clor, fluor. Oseina e ste format din acid condroitin sulfuric, glicuronic i alte sruri ale acidului sulfu ric. Formarea i remanierea osoas depinde de celule speciale cu evoluie foarte curio as. Celula su-osteocite-preosteoblaste-osteoblaste-preosteoclaste-osteoclaste care pot s se transforme din nou n celula su. Aceste celule sub stimuli diferii, primesc f uncii diferite. Osteoblastele intervin n sinteza osoas, iar osteoclastele n liza oso as. Osteoblastele pun n libertate dou enzime: 1. prolinhidroxilaza care intervine i transform prolina n hidroxiprolin care trece n protocolagen i n final n colagen i ace se depune pe cristalul osos. 2. fosfataza alcalin intervine n unirea calciului cu fosforul i formeaz apatita sau fosforilatul de calciu. Osteocitele determin liza o soas prin dou enzime: 1. colagenaza care determin liza colagenului, 2. citrat de hi drogenaz care n competiie cu fosfataza alcalin formeaz sruri solubile de citrat de cal ciu care nu mai rmn fixate pe colagen i elibereaz calciul din citrat ducnd astfel la liza osoas. REGLAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC. Sistemele de reglare ale metabo lismului calcic sunt complexe. Metabolismul calciului este controlat prin aciunea independent i interdependent a trei hormoni: 1. parathotmonul (PTH), 2. calcitonin a (CT), 3. hormonul D. 115
Aceti factori acioneaz la nivelul organelor implicate: renal, osos, intestinal, dec i la nivelul tuturor esuturilor unde exist un proces activ de calciu. PARATHORMONU L. Este un polipeptid cu 84 AA, provine dintr-un prehormon cu 109 AA, care prin scindare duce la fraciuni cu 34 AA care sunt active din punct de vedere biologic. Deci peptida cu 84 AA este un precursor, care se scindeaz n fracii mici, fie n celu la paratiroidian, fie la nivel de receptor. Din aceast cauz dozarea RIA este difici l. Este degradat hepatic, mai puin renal. Parathormonul intervine n procesul de for mare i liz osoas, acionnd prin cAMP la nivelul organelor int: os, intestin, rinichi, talin, dinte, glande salivare, avnd rolul de a aduce calciul n snge, intervenind n r eglarea calcemiei. Parathormonul este factor hipercalcemiant. Secreia lui este st imulat de scderea concentraiei de calciu ionic. Acest ion este esenial n conversia pr ohormonului n hormon activ. Intervin dou faze: a.una de eliberare a hormonului exi stent sintetizat; b.faza tardiv n care se produc noi sinteze, dac stimulii persist. Eliberarea de PTH este mediat de cAMP i stimularea adenilciclazei, sensibil la conc entraia de ioni de calciu. Sensibilitatea celulelor paratiroidiene la concentraia de Ca2+ este mai mare dect a oricrui esut. Aciuni: Se accept n prezent c PTH menine c entraia de Ca2+ acionnd la toate nivelele: osos, renal, intestinal, muchi netezi i st riai. n unele aciuni PTH-ul are nevoie de prezena vitaminei D necesar n sinteza protei nei transportatoare de Ca2+. PTH stimuleaz absorbia intestinal de Ca2+ n prezena vita minei D. La nivel osos: - stimuleaz activitatea i durata de via a osteoclastelor i in hib transformarea lor n alte tipuri de celule. -stimuleaz activitatea osteocitului i modific Ph-ul, favoriznd depolimerizarea matricei. - la os, reduce sinteza de col agen i multiplicarea celulelor osoase, deci, PTH favorizeaz rezorbia osoas. La nivel renal: -PTH-ul ar trebui s creasc rezorbia de calciu. Dar gsim hipocalcemie n tetani e i hipercalcemie n hiperparatiroidism. Este vorba de un prag renal pentru calciu: dac calciu este sub 7mg nu apare n urin; la fel dac este peste 12 mg, se elimin prin urin. -PTH are o aciune direct asupra fosforului. Se reduce rezorbia tubular de P i c rete excreia de fosfat, calciu, sodiu, potasiu i carbonat. Excreia de fosfor este ma i mare dect filtratul glomerular, deci nu reduce numai retrorezorbia de fosfor, ci determin i excreia fosfatic producnd fosfaturie. 116
-Deci la nivel renal activeaz eliminarea fosforului i rezorbia tubular de calciu. La nivel intestinal: -PTH intervine activnd absorbia intestinal a calciului. Reglarea secreiei de PTH: depinde de valoarea calcemiei, se face prin mecanism de feed-ba ck negativ: scderea calcemiei n snge duce la creterea secreiei de PTH ceea ce va duce la liz osoas; creterea calciului n snge scade secreia de PTH. n reglarea secreiei de H mai intervin: calcitonina i 1,25 dihidroxicolecalciferolul = D3. CALCITONINA. C alcitonina este un hormon hipocalcemiant, fapt dovedit n 1961 de ctre Copp i colab, considernd calcitonina ca fiind secretat de celulele parathormonului. Ulterior sa dovedit c este secretat de tiroid i a fost denumit de Hirsch tirocalcitonin. n 1965 are, confirm originea tiroidian a calcitoninei i o identific cu cea descris de Copp. Cercetrile recente, au artat c nu exist calcitonin n paratiroid, ci numai n tiroid. a celulelor secretante de calcitonin este aratat n 1932 cnd s-a descoperit la nivelu l tiroidei prezena unor celule cu caracter neurovegetativ, numite celule C, conside rndu-se originea lor n ultimul corp brahial. Ulterior, s-a vzut c aceste celule prov in din creasta neural. De fapt ele sunt celule APUD de origine neuroectodermic. La mamifere migreaz i sunt ncorporate difuz n glanda tiroid. La vertebratele inferioare , ele migreaz numai pn n corpul ultim brahial. Calcitonina a fost izolat la 8 specii animale, a fost sintetizat la 5 specii (bovin, porcin, pete, somon i om), iar n terapi e se utilizaez numai trei preparate care conin secvene de AA necesare terapiei: uma n, porcin i somon, ultima avnd activitate de circa 40 ori mai mare fa de celelalte. Ca lcitonina apare n perioada intrauterin i scade cu vrsta. Ea are o secreie ciclic: maxi mum la amiaz, secreia scade dup-amiaz, valorile se menin sczute n timpul nopii i n ore ale dimineii. Structura este reprezentat de un lan de 32 AA, cu o punte disulf idic ntre 1 i 7. Cercetri recente sugereaz existena unui precursor care conine i un a oilea hormon hipocalcemiant: Katacalcina, cu efect direct, dar i de potenare a cal citoninei. Diferenele de specie ntre secvene explic activitatea i durata de aciune dif erit a preparatelor n funcie probabil i de sensibilitatea receptorilor. Cea mai acti v i apropiat de calcitonina uman este calcitonina somonului. Aciuni: -Aciunile calcito ninei sunt nc neprecizate n totalitate. Au fost cercetate la variate specii i este p osibil ca aciunile s difere, astfel la peti apare cu rol n adaptarea la mediu. 117
-Aciunile hipocalcemiant i hipofosfatemic apar n interdependen cu ceilali doi factori control ai homeostaziei calcice, de PTH i metaboliii hormonali ai vitaminei D3. I niial s-a sugerat c este un hormon antagonist PTH-ului, dar corelaiile apar mai mul t indirecte, prin intermediul calcemiei. Calcitonina este numai parial antagonist hormonului paratiroidian. -Nu are aciune la nivelul intestinului. -La nivel renal are aciune de inhibiie a resorbie tubulare de calciu i de cretere a clearence-ului d e P, Na, K, Mg. -La nivel osos, se opune aciunilor induse de PTH i vitamina D3. -R educe resorbia osoas, inhib osteoliza, deprimnd activitatea osteoclastic. -Stimuleaz c onversiunea osteoclastelor n osteoblaste. Prin aciunile ei, se produce scderea calc iului seric total, a fraciunii legate de proteine i a celei ionizate. Mecanismul d e aciune ar fi prin cAMP i influenarea pompei calcice prin fixarea pe un receptor d e membran diferit de cel pentru PTH, cu reinerea calciului la nivel celular. Relaii le calcitoninei cu vitamina D3 sunt n cercetare: din observaiile adunate, apar c su nt de stimulare reciproc: 1,25(OH)2-D3 stimuleaz secreia de calcitonin, care la rndul ei stimuleaz activitatea 1-hidroxil zei neces r metabolitului hormonal. Este posib il ca aceste aciuni de stimulare reciproc s aib importan n unele perioade fiziologice: cretere, graviditate, lactaie. Creterea simultan a celor doi hormoni protejeaz schele tul i dirijeaz aciunea metabolitului vitaminic activ la nivel intestinal. Stimulare a secreiei de calcitonin se efectueaz prin: - concentraia plasmatic a calciului, - ho rmoni gastro-intestinali: gastrin, enteroglucagon, pancreozimin, colecistokinin. Ca lcitonina inhib secreia gastric, volumul ei, aciditatea liber i total, secreia de peps n, secreia pancreatic exo i endocrin. Se pare c ea ar fi un hormon de ajustare a hiper glicemiei postprandiale. Unele aciuni ale calcitoninei apar similare cu somatosta tina i este posibil s fie mediate prin acest hormon. S-au mai semnalat aciuni ale C T asupra hipofizei n special asupra prolactinei i unele aciuni asupra sistemului ne rvos de tip analgezic. n ceea ce privete raportul CT cu hormonii sexuali, sugerate de faptul c secreia de CT scade cu vrsta (un hormon necesar vieii nu ar trebui s sca d cu vrsta) i invers, procesele osteoprotice cresc cu vrsta mai ales la femeia dup me nopauz. Se ridic problema dac acest hormon nu intervine n osteoporoza din menopauz. S e susine c estrogenii au aciune asupra osului (osteoporoza din menopauz se explic pri n faptul c nu sunt estrogeni), dar mecanismul de aciune nu este elucidat. Cercetril e Institutului C.I.Parhon, asupra calcitoninei, arat c aciunea hormonilor sexuali a supra osului ar putea fi mediat de calcitonin. 118
n concluzie: importana calcitoninei n homeostazia calcic rmne a mai fi stabilit, nu su identificat sindroame hipo sau hiperfuncionale. Mai mult chiar, secreia excesiv d in cancerul medular tiroidian, nu se nsoete de hipocalcemie sever. S-a sugerat fr a fi confirmat, un exces calcitoninic n unele cazuri de osteoporoz familial. Totui calci tonina a gsit o aplicaie clinic n tratamentul bolii Paget, fiind singurul tratament al acestei afeciuni. HORMONUL D Alt factor important n controlul homestaziei calci ce este vitamina D i metaboliii ei. Vitamina D este un hormon, deci nu intr n compoz iia alimentelor, se sintetizeaz n organism, are receptori specifici, regleaz procese le metabolice i nu intr n procesele metabolice. Este un hormon sterolic, i metabolis mul ca i mecanismul de aciune este similar hormonilor steroizi. Sinteza: Are loc l a nivel hepatic din colesterol. Transportat prin bil, n intestin se produce prima modificare a colesterolului fiind convertit n 7-dehidrocolesterol, un prohormon. Din intestinul subire este transportat n circulaie i de aici n tegumente, unde sub aci unea razelor UV sufer o reacie fotochimic i este convertit n colecalciferol sau vitam ina D. Spre deosebire de ergocalciferol, sterol biologic activ produs sub aciunea ultravioletelor la plante, colecalciferolul nu are activitate biologic, aceasta fiind ctigat prin dou hidroxilri succesive: 1. prima treapt n activare are loc la nive hepatic, sub aciunea 25hidroxilazei formndu-se 25-OH colecalciferol, 2. a doua et ap a bioactivrii, se produce la nivel renal n mitocondriile canalelor tubulare rena le i const n hidroxilarea la C1 cu formarea de 1,25 dihidroxicolecalciferolul sau v itamina D3, care este forma activ. Spre deosebire de hidroxilarea hepatic, a doua hidroxilare este o treapt limitativ sub control hormonal i biochimic. La nivel rena l se mai poate hidroxila la nivelul C24, dnd 24, 25 dihidroxicolecalciferolul, fo rm inactiv biologic. Formarea metabolitului activ 1,25(OH)2 D3 este n funcie de conc entraia Ca i P seric. Hipocalcemia ca i hipofosfatemia sunt stimuli primari ai acti vrii 1-hidroxilazei, PTH care i el este activator a 1 hidroxil zei, medi z probabil aciunea hipocalcemiant i acioneaz indirect prin hipofosfatemie. Adiional exist i un f -back ntre valorile circulante ale 1,25(OH)2 D3 i sinteza lui. Efectul poate fi di rect sau indirect prin supresarea secvenei hormonului paratiroidian, probabil tot prin mecanism de feed-back paratiroidele avnd receptori specifici pentru metabol itul hormonal al vitaminei D3. La indivizii normali, valorile metabolitului acti v 1,25(OH)2 D3 sunt de 12g/ml, de 100 ori mai mici fa de valorile 25-OH D3. 119
Endocrinologie clinic Rolul acestei vitamine, de fapt hormon, aa cum s-a artat este : - n sinteza protein ei de transport al calciului CaBP. - n stimularea absorbiei calciului la nivel int estinal, n concluzie, vitamina D: - favorizeaz depunerea calciului n os, - este vit amin UV dependent, - se sintetizeaz sub stratul pigmentar al tegumentelor, - sufer 2 hidroxilri la C25 la nivel hepatic i C1 la rinichi, devenind forma cea mai activ b iologic. Patologia corelat cu vitamina D3: rahitismul i osteomalcia. OSTEOMALACIA I RAHITISMUL Osteomalacia, sau osul moale, este datorit unui defect n mineralizarea osoas; n timpul creterii defectul intereseaz i cartilajele epifizale, iar termenul a plicat este de rahitism. Ambele afeciuni se caracterizeaz prin creterea valorilor t otale de osteoid necalcificat din os. n osul normal aproape toat matricea este cal cificat; fragmente minuscule de osteoid necalcificat pot persista la marginea tra beculelor osoase, unde se face depunerea osoas. n osteomalacie, iniial, fragmentele necalcificate sunt discrete, dar suprafaa lor este crescut fa de normal; se extinde n timp, cuprinznd suprafee din ce n ce mai ntinse. Decalcifierea este generalizat, pe acest fond aprnd zone de rarefiere linear, aa numitele pseudofracturi. Spre deosebi re de osteoporoz, demineralizarea coloanei vertebrale este mai rar ntlnit; cazurile de osteomalacie a coloanei fiind cunoscute sub numele de osteomalacie axial. Prez ena esutului osteoid nu este suficient pentru diagnostic, acesta putnd fi prezent i n alte afeciuni, cu formare exagerat de os ca: boala Paget, hiperparatiroidism prima r, tireotoxicoze. n osteomalacie este o combinaie de formare accelerat de osteoid, cu mineralizare defectuoas (se pun n eviden cu tehnica simpl a tetraciclinii). La cop ii, creterea encondral a osului este de asemeni deficitar: nu se mineralizeaz normal matricea intercelular dintre celulele cartilaginoase hipertrofice de la baza pla toului epifizal. Conversiunea cartilajului n os nu se produce i apare rahitismul c u hipertrofia celulelor cartilaginoase i aspectul caracteristic afeciunii. Cauzele acestor afeciuni sunt variate, dar toate duc n final la carene de vitamina D3 i a m etaboliilor ei hormonali: cauze alimentare, expuneri insuficiente al raze UV, def ecte n sinteza metaboliilor activi, tulburri n sensibilitatea receptorilor, unele co ndiii patologice: gastrectomii pariale atrezii congenitale ale tractului biliar, 120
ciroze congenitale, hepatite, pancreatite. Pot apare dup administrarea de fenilhi dantoin i dup barbiturice: ele stimuleaz sistemele enzimatice microzomale, care mresc procesele catabolice, hidantoina inhibnd i absorbia intestinal a calciului, ar avea i efect direct asupra mineralizrii osoase. La copii, fenomenele clinice i radiolog ice apar n primele 3-4 luni de via: primele leziuni sunt cele craniene, deformaii to racice n caren, mtnii costale, deformaii costale, dentiie ntrziat, iar mai trziu ap ficri i ale oaselor lungi. La adult nu sunt deformaii osoase-leziunile se pun n evid en radiologic. Semiologie de laborator: - Dozarea mineralelor din snge i urin: - hipo calcemie, - hipocalciurie, - hipofosfatemie, - hipofosfaturie - fosfataza alcali n este crescut. - Radiografii osoase. n unele cazuri unde avem o reacie hiperparatir oidian, este prezent i fosfaturia deci este un rahitism fosfaturic. Forme clinice d e rahitism. 1.Forma clasic dependent de vitamina D3 2.Pseudorahitismul-defect de r eceptor cu valori de 1,25(OH)2 D3 crescute, form rar. 3.Forma hipofosfatemic, care poate fi ereditar, legat de cromozomul X sau sporadic. 4.Rahitism renal, de cauz ren al se explic printr-un deficit n hidroxilare la C1. Tratament. Rahitismul i osteomal acia se caracterizaez prin dubl deficien de calciu i fosfor i nu poate fi tratat dect vitamina D, care are aciune nu numai asupra absorbiei intestinale de calciu, dar i de fosfor. Se administreaz sub form de calciferol 0,5-2,5 mg/zi, dar preferabil s e va face cu metaboliii hidroxilai sau dihidroxilai, n doze de 0,5-1g/zi. Rspunsul cel mai bun este n rahitismul vitamino-dependent; pentru rahitismul cu defect de rec eptor, dozele sunt n general mai mari; forma hipofosfatemic este o form refractar, i ar n rahitismele renale se va administra vitamina D dihidroxilat. n ceea ce privete hipervitaminoza D, administrarea n doze mari a vitaminei D are efect toxic, deter minnd hiperfosfatemie, hipercalciurie i decalcifiere osoas. 121
HIPOPARATIROIDISMUL Definiie. Reprezint o afeciune determinat de hipofuncia paratiroi delor dat de alterarea, punerea n repaus sau absena paratiroidelor. Etiologie. Cauz a obinuit a hipoparatiroidismului 1. chirurgical: prin scoaterea paratiroidelor, n c azurile de tiroidectomie total aplicat n neoplazii tiroidiene, tiroidite cronice sa u n utilizarea radioiodului cauza cea mai frecvent n trecut. 2. familial: forma idio patic tranzitorie recesiv legat de sex, mai frecvent la biei. 3. congenital: sindromul De George-agenezie timic i paratiroidian. 4. neonatal: form tranzitorie datorit trata mentului excesiv a mamei cu calciu (paratiroidele ftului sunt puse n repaus) sau d atorit alimentaiei excesive cu lapte de vac. 5. forme dobndite-prin toxiinfecii alime ntare. 6. forme mixte: genetice, infecioase i cu patologie autoimun. Consecinele ins uficienei paratiroidiene sunt umorale: - n snge Ca este sczut, - crete eliminarea Ca intestinal, - scade eliminarea Ca urinar, - se produce o scdere a eliminrii fosfor ului urinar. Simptomatologia clinic este consecina scderii calciului sanguin, a cal ciului ionizabil (care este calciul activ biologic). Clinic, manifestrile sunt co nsecina rolului modulator al calciului asupra excitabilitii nervoase i neuromuscular e n principal. Paralel cu modificrile calciului se produc i modificri ale magneziulu i, ceea ce ne permite s vorbim de o insuficien calcic i magnezic. Aceste manifestri da orate hipocalcemiei sunt mai grave cu ct insuficiena calcic este mai accentuat i mai prelungit n timp. Forme clinice. La adult ntlnim 3 forme clinice ale insuficienei par atiroidiene: 1.Spasmofilia, tetania latent, cea mai uoar form, n care calciul este no rmal, se modific n anumite condiii, vom gsi o proast homeostazie a calciului. 2.Tetan ia propriu-zis sau tetania acut, sau criza tetanic i 3.Tetania cronic, n care avem pre lungirea n timp a insuficienei calcice. Tetania este numele complexului simptomati c cronic sau acut, caracterizat prin rezultanta gruprii semnelor de hiperexcitabi litate neuro-muscular, trofice i psihice avnd drept cauz, hipocalcemia. Termenul de tetanie a fost dat de Corvisart n 1852. Semiologia formelor clinice enumerate est e comun, ceea ce difer sunt intensitatea i consecinele perpeturii n timp a insuficiene calcice. 122
TETANIA LATENT SPASMOFILIA Individualizarea tetaniei din sindroamele hipertonice a fost fcut de Corvisart i Trousseau n 1852-1862, iar n 1886 Mikulicz a semnalat criz e de comiialitate n cadrul tetaniei. Definiie. Spasmofilia poate fi definit ca hiper excitabilitatea neuro-muscular declanat de emoii, oboseal efort, conflict. Este cea m ai polimorf form de manifestare tetanic, la grania patologicului, care deseori se co nfund cu nevroza. Prin polimorfismul manifestrilor are totui o serie de semne obiec tive care o separ net de nevroz. Semiologia clinic. Manifestri subiective: Acuzele s ubiective sunt deosebit de variate, numeroase, cu accente individuale i variabile de la caz la caz, iar gruparea lor i lipsa unui suport lezional, constituie adevr ate nevroze sistematizate: nevroz cu manifestri cardiace, digestive, etc. Cele mai frecvente acuze i mai ales importana acordat lor de ctre bolnav sunt: - senzaia de n od n gt-corespunde unui spasm esofagian, ocazional sau permanent, dnd bolnavului im presia c are ceva de nghiit i care persist i dup deglutiie. - alimentele solide i ch ichide uneori trec greu, cu noduri. - acroparesteziile-senzaie de nepturi, furnicturi, amoreli n degete sau extremiti. Apar spontan, sau mai ales la frig, la compresiuni m ecanice sau oboseala grupelor musculare respective. - tulburri neuro-psihice: ner vozitate, irascibilitate, emotivitate. - astenie fizic i psihic, chiar cu caracter matinal, toate dominate de stare de anxietate, bolnavii sunt nelinitii, temtori, pe simiti, sunt ca i cum ar atepta s se ntmple ceva neplcut, ei vd partea pesimist a lu lor. Mereu le este team c n-au fcut ceea ce trebuie, prezint anguozitate, stri ce pot merge pn la stri obsesionale de psihastenie. Ei sunt obsedai de o melodie, poezie, vers, etc. Nevroza lor se ncadreaz n categoria nevrozelor anxios-depresive. - au in somnii, somnul lor este bntuit de comaruri. Deseori visele lor sunt cu subiect zoo morf, sau cu cderi n gol, n vid. - sunt oameni agitai, febrili, mereu activi, mictori, tahichinetici. Se spune c manifestrile tetaniei latente sunt centrifuge la extrem iti: ale capului, ale membrelor, amoreli, furnicturi, nepturi, senzaie de deget mort. nt oameni care stnd rezemai pe un membru amoresc, minile le sunt reci cu o transpirai e rece, le rcesc uor minile i picioarele, la nivelul tegumentelor se produc fenomeme vasomotorii cu uurin: tegumentele iau aspect marmorat, se nvineesc minile la frig, n tare crepuscular au secuse musculare, se zbate ochiul, spasm fascicular al buzelo r, etc. 123
Toate acestea, traduc spasme vasculare i spasme musculare, dar de durat i intensita te scurt. Survin cnd n organism se instaleaz o stare de alcaloz de obicei, dup oboseal hiperpnee, ingesta de alcaline, stri febrile, tulburri digestive. Toate demasc hip erexcitabilitatea neuro-muscular instalat ocazional cu unul din prilejurile de dez echilibru calcic. Se mai adaug constipaia cronic, spastic, colon iritabil, fenomene de dischinezie biliar, uneori crize de pseudoastenie, dischinezii traheobronice. F recvent survin la femei premenstrual-hiperestrogenemia dezechilibreaz homeostazia calcic. Manifestri obiective. Aceste semne dobndesc valoare de diagnostic, prin pu nerea n eviden a hiperexcitabilitii neuro-musculare prin manevre mecanice sau electri ce fcute pe un nerv motor. Semne de hiperexcitabilitate neuro-muscular: 1. Semnul Chwosteck percuia nervului facial la jumtatea distanei dintre tragus i comisura buca l. Se prezint n mai multe grade, dup numrul de grupe musculare antrenate n contracie, etrecndu-se o contracie n fulger ale muchilor dependeni de nerv. - gradul I: contracia orbicularului buzei de partea percutat, - gradul II: contracia orbicularului buze i i a aripioarei nasului de partea percutat, - gradul III: se contract hemifa percuta t, - gradul IV: se contract i jumtatea contralateral a feei. 2. Semnul Weiss percuia ghiului extern al ochiului determin contracia n fulger a orbicularului pleoapei sup erioare. 3. Semnul lui Lust - flectarea i abducia brusc, n fulger a labei piciorului , la percuia sciaticului popliteu extern (la nivelul capului peronier). 4. Semnul Pool spasm pedal, determinat de excitarea nervului crural la un subiect care, n poziie eznd face o flexie a trunchiului pe membrele inferioare aflate n extensie. 5. Semnul Escherich extensia gambei prin percuia cvadricepsului deasupra rotulei. 6. Semnul lui Trousseau sau semnul minii de mamo sau mn n ghear prin compresia pache asculo-nervos umeral cu o band constrictoare, ce va suspenda circulaia pe artera u meral 2-3 minute se produce uoar flexie a antebraului pe bra, a minii pe antebra i ro e intern cu degetele n extensie i adducie. Se mai poate produce semnul pumnului. Contr actura muscular este tonic, suficient de puternic pentru a nu putea fi ndeprtat cu for , utilizarea forei determinnd durere. Tulburri trofice: -dentare: tulburri ale smalul ui i dentinei, semne de distrofie dentar. Dinii i pierd luciul, devin galben-murdari, rezistena sczut, carii frecvente, suprafaa de abraziune erodat exagerat. 124
-unghiile: rezisten diminuat, lunula lptoas, suprafaa striat. -tegumente: puin modifi e, uneori fin descuamate. Semiologie de laborator. 1.Semne de hiperexcitabilitat e electric: - utilizeaz curentul galvanic sau faradic, i se produce contracia muscul ar la nchiderea i deschiderea curentului, - cronaxia crescut, - reobaza sczut, - elect romiograma EMG apariia dup o singur excitaie a unor succesiuni de contracii (dublete, triplete, multiplete, etc.) prelungite n timp. 2.Semne ale hiperexcitabilitii neur o-musculare. 3.Umoral: nu se gsesc modificri. Diagnosticul pozitiv: Diagnosticul p ozitiv va ine cont de: semnele clinice i probe ce vor fora homeostazia calcic, prin punerea organismului n condiii n care se produce hipocalcemia: hiperpnee, administr area de alcaline, sau chelarea calciului cu EDTA sau administrarea de estrogeni, dup care se va doza calciul. TETANIA ACUT Definiie. Criz de contractur muscular surve nit brusc, fr cauz aparent, cu caracter de spasm tonic interesnd att musculatura neted i cea striat, fr pierderea cunotinei, nsoit de parestezii i durere n musculatura Semiologie clinic. 1. Contractura muchilor striai: miospasm. Contractura poate fi localizat pe un grup muscular, segment sau poate interesa toat musculatura striat. Contractura musculaturii feei modific mimica feei n funcie de muchii interesai: - muc buccinatori rs sardonic, - muchii orbiculari ai buzelor bot de tiuc, - muchii ma i jocul maseterilor - muchii intercostali spasm toracic cu jen respirstorie - muchi i jgheaburilor vertebrale determin poziii variate ale corpului: Opistotonus curbar ea spatelui, corpul sprijinindu-se n cap i clcie. Emprostotonus flectarea puternic a corpului napoi i flectarea gambelor i coapselor pe abdomen. Pleurostotonus curbarea lateral a corpului. - muchii membrelor superioare semnul Trousseau, - muchii membr elor inferioare spasm pedal. 125
Contractura este puternic, intens ca o bar de lemn i foarte dureroas neputnd fi corec de bolnav sau de altcineva. Este un spasm tonic. 2. Contractura muchilor netezi: leiospasm. Cea mai frecvent contractur n special la copil este a muchilor laringieni = laringospasm, ce determin dispnee inspiratorie, tiraj costal, cornaj, faa se ci anozeaz, apar transpiraii profuze, gura deschis pentru aer ca un pete pe uscat. La ni velul esofagului apare nod n gt determinat de obstacol spastic, astfel ingesta de al imente este dureroas. Spasm stomacal micorarea cavitii stomacului stomac n clepsidr narea coninutului gastric poate fi exploziv, apar dureri intense ca o criz tabetic, intermitent. Spasm intestinal colici intestinale uneori cu expulzarea brusc a coni nutului intestinal sau balonri, dureri intestinale ce se pot confunda cu volvulus , infarct intestinal, abdomen acut; bolnavul ia poziii antalgice. Contractura vez icii biliare colici biliare, Contractura vezicii urinare retenie urinar i tenesme, Contractura musculaturii bronice crize de astm, Contractura diafragmului dispnee, sughi, Contractura miocardului poate duce pn la stop cardiac n sistol. Spasmele au t otui determinism, survin pe un fond de tetanie latent, se manifest la o calcemie mu lt mai joas. Deseori apare la femei spasmofilice n perioada menstrelor, alteori du p alcaline, diaree, febr. n criza tetanic semnul Babinski este negativ. Criza poate i ne cteva minute pn la 30 minute sau mai mult, cu ct ine mai mult cu att suferina este ai mare. Ele se pot repeta sub o anumit cauz. Cu ct insuficiena paratiroidian este ma i grav cu att crizele sunt mai dese, putnd apare crize subintrante. Dup o operaie pe t roid cnd e lezat sau scoas paratiroida funcional la scurt timp dup operaie pot apare ze tetanice cupate dup ce se compenseaz de o alt paratiroid. Dup operaie pe tiroid i mul sau un pansament poate jena funcionalitatea paratiroidei. Criza tetanic mai po ate apare dup procese autoimune. Semiologia de laborator. n criz sau puin dup criz gsi : - calciu sczut, - fosfor crescut, - hidroxiprolina sczut, - rezerva alcalin crescu t deseori, - magneziu normal sau sczut. Tratament. Crizele cedeaz numai la administ rarea calciului intravenos. Se admnistreaz Ca pn cedeaz criza, intravenos ( Ca gluco nic, Ca bromat, Clorur de Ca). Se poate asocia sulfat de magneziu. Dup criz se admi nistreaz preparate de calciu per os. Se poate da i un sedativ sau relaxant muscula r. 126
Unele crize de tetanie pot fi nsoite de fenomene histeroide prin exagerarea fenome nelor de ctre bolnav. TETANIA CRONIC Definiie. Se constituie ca form clinic, prin man ifestrile induse n timp de hipocalcemie, determinnd tulburri trofice. Semiologie cli nic. Tulburrile la nivelul cristalinului, sunt cele mai frecvente, i se manifest pri n cataract cu caracter: centrifug, n flocoane, lenticular, precoce, apare la vrste t inere, evolueaz rapid, i este bilateral. Tulburri tegumentare aspre, uscate, descuam abile, reci, cianozate la periferie, sensibile la modificri termice, cu apariia un eori a dermatozelor. Tulburri ale fanerelor unghii groase, casante n falii, cu leu conichie, ragade longitudinale, an transversal, limbul plesnit, murdar; prul i pierde elasticitatea, firul este gros, uscat, fr luciu, se rupe, cade. Tulburri la nivelu l dinilor dinii se rod, smalul i cimentul devin friabile, fr luciu, cretos, se erodea crenel; marginile de trituraie se erodeaz rezultnd un aspect de dinte n urub; smal cretat, galben dnd aspect murdar. Tulburri osoase depunerea calciului perfernial p e vase, n special encefalice, ale corpuliu calos, ale limbului, cortex vizibile l a examinrile radiologice. Semiologie de laborator. Nu gsim alte modificri umorale d ect cele din tetania latent. Diagnostic diferenial. 1. Tetania neurogen. 2. Tetania hipomagnezic. 3. Crize de tetanie acut prin scderea calciului ionic seric: tetania alergtorului, tetania gravidei. 4. Epilepsie. 5. Pseudohipoparatiroidism. Sindrom ul Albright osteodistrofia ereditar definit prin nanism, metacarpiene i metatarsien e scurtate, deficit mental. 6. Hipoalbuminemie. 7. Insuficien renal. 8. Malabsorbie. 9. Deficit sau rezisten la aciunea vitaminei D. Tratament. Obiectivele tratamentul ui hipoparatiroidismului sunt: a. eliminarea cauzelor care duc la hipocalcemie i b. corectarea hipocalcemiei. 127
a. Eliminarea cauzelor care produc hipocalcemie este posibil dac aceste cauze sunt uor de identificat, ceea ce nu este posibil ntotdeauna. De altfel, chiar dac se cu noate etiologia hipocalcemiei se recurge imediat la corectarea ei. b. Corectarea calcemiei se realizeaz prin urmtorii factori: hormonul paratiroidian PTH, vitamina D i calciu. PTH, dei este factorul esenial n reglarea homeostaziei calciului, admin istrarea lui pe lung durat nu este posibil deoarece preparatele sunt insuficient pu rificate i induc formarea de autoanticorpi. Vitamina D, poate fi utilizat sub form de vitamina D2 sau calciferol, i vitamina D3 colecalciferol, efectul biolgic mai puternic fiind al celei din urm. Preparate: vitamina D2 soluie uleioas, Vitamina D3 V igantol, picturi, Sterogyl Tachistyn AT-10, Vigantolette, tablete. Calciu, se administ reaz sub form de diferite preparate, care conin calciu n diverse proporii, i funcie de necesiti i efectul pe care dorim s l obinem. Preparate: Tablete: Calciu lactic, Calciu efervescent. Injectabil: Gluconat de calciu, Clorur de calciu, Bromur de calciu, etc. Magneziul, are i el efect asupra excitabilitii neuro-musculare, i este utilizat n asociere cu calciu, deoarece hipocalcemia este nsoit frecvent de hipomagnezemie. Preparate: Tablete: Aspacardin, Panangin, Trimag, etc. Injectabil: sulfat de mag neziu. Se pot utiliza diferite combinaii de sruri de calciu i magneziu la care se a daug vitamina D. Un rol n potenarea efectului calciului l are i vitamina C, ca urmare la tratamentul hipocalcemiei se va asocia diverse preparate de vitamina C. Regi mul alimentar trebuie s fie unul bogat n calciu i vitamina D, fiind contraindicate altitudinea, expunerea la frig i umezeal, efortul fizic, bile fierbini, etc. HIPERPARATIROIDISMUL n 1891 Recklinghausen semnaleaz la unii pacieni modificri osoas e, iar n 1904 aceste modificri au fost atribuite unei etiologii paratiroidiene (As kanazy). Hiperparatiroidismul primar a fost descris de Barr i Bulger n 1929. n 1951 Lievre semnaleaz osteoza paratiroidian la un caz de adenom paratiroidian. 128
Definiie. Hiperparatiroidismul este determinat de secreia excesiv de PTH de una sau mai multe glande paratiroide caracterizat prin hipercalcemie, hipofosfatemie, r esorbie osoas excesiv. Incidena acestei patologii a fost revizuit n ultimele dou decen i, dup introducerea sistematic a explorrii metabolismului calcic cu metode automate . Incidena hipercalcemiei este mai mare dect era bnuit i parte din aceti bolnavi au hi perparatiroidism simptomatic sau asimptomatic. Hiperparatiroidismul nu este o ra ritate, n fiecare an nscriindu-se minim un caz nou la 1000 locuitori. Incidena hipe rparatiroidismului crete cu vrsta n special dup 60 ani. Forme clinice. Formele clini ce de hiperparatiroidism au fost grupate n: - forma primar, - forma secundar, - for ma teriar. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR. ( BOALA LUI RECKLINGHAUSEN) Etiologie. For mele primare sunt datorate n 90% din cazuri unei tumori paratiroidiene. Peste 80% se datoresc unei tumori solitare, unice, benigne; n 5% multiple i n 3% unor proces e maligne. Deci cele mai multe sunt datorate unor adenoame unice. n restul de 10% este vorba de hiperplazie paratiroidian datorat unei tulburri n homeostazia calcic s au unei hiperplazii primare aparinnd sau nu neoplaziilor endocrine multiple. Adese ori se descriu asociaii adenomatoase endocrine multiple ca: acromegalia, Cushing, hiperinsulinism, tumori tiroidiene, sindrom Zollinger-Ellison. Prin urmare, hip erparatiroidismul primar sau osteoza fibrochistic (dup C.I.Parhon) sau boala lui R ecklinghausen este consecina hipercalcemiei provocat de hipersecreia de parathotmon , avnd cel mai frecvent substrat tumora paratiroidian. Incidena este mai mare 3:1 l a femei i la adult. Semiologie clinic. Complexul simptomatic caracteristic bolii e ste direct proporional cu severitatea procesului i cu stadiul de evoluie n care este surprins bolnavul. Simptomatologia este variat, dar poate fi limitat la: - sindro mul umoral-care traduce tulburri metabolice majore: hipercalcemie cu hipercalciur ie, hiperfosfaturie cu hipofosfatemie; - sindrom renal-deci forma renal cnd n 60-70 % apare litiaza renal cu aspect bilateral, coraliform sau nefrocalcinoz; - i sindro mul osos n 10-15% din cazuri. 129
La nceput, n perioada de debut, simptomatologia este necaracteristic, nesugestiv, co nstnd din: astenie marcat, dureri n membre, anorexie, grea, sete, poliurie, colic rena l. n perioada de boal propriu-zis, n final, tabloul clinic este dominat de 3 grupe de simptome: 1. osoase, 2. digestive, 3. renale, formnd forma complet de hiperparati roidie, s-au tulburarea nu afecteaz dect un singur sistem sau organ n formale parial e. n acest complex simptomatic, un semn sugereaz hiperparatiroidismul, iar asocier ea celorlalte semne mrete probabilitatea diagnosticului. 1. Sindromul osos: - dure rea: la nceput este o durere vag, n pelvis, lombe, membre inferioare, devine apoi c ontinu, uneori cu exacerbri, cedeaz la repaus i se poate evidenia prin compresiunea o aselor lungi. - deformrile osoase: este consecina modificrilor oaselor lungi, pelvi sului, vertebrelor; talia se scurteaz, toracele ia aspect de torace n caren. Aceste deformri osoase sunt impresionante, invalidante, iar n formele severe apar fractu ri osoase multiple, calusuri vicioase, pseudoartroze. Aceast deformare osoas poate interesa un singur os sau poate fi generalizat. Leziunea osoas caracteristic hiper paratiroidismului este osteita fibrochistic, sau mai corect, dup C.I. Parhon osteo za fibrochistic, caracterizat prin demineralizare sever datorat mai mult osteopeniei dect osteoporozei, prezena chisturilor, fracturilor, a deformaiilor osoase. Incide na leziunilor osoase majore este aparent mai mic, dar investigaiile mai aprofundate (microradiografie, densitometrie spectrofotometric, absorptiometrie fotonic, biop sie osoas, etc) arat c interesarea osoas este o complicaie obinuit n hiperparatiroidi este datorat accelerrii depunerii i resorbiei osoase, a unui turnover osos crescut. Leziunile osoase caracteristice se ntlnesc la nivelul oaselor lungi i sunt datorat e chisturilor sau tumorilor brune, cu aspect radiologic similar. Pot apare i la n ivelul mandibulei, coastelor, bazinului. Biopsiile osoase au evideniat n leziunile iniiale aspecte lacunare, produse prin osteoliz osteocitic, nconjurate de zone de d emineralizare i invadarea medularei cu esut conjunctiv. Tumorile brune sunt format e n special de osteoclaste (osteoclastome). Tulburri musculare: - hipotonie muscul ar cu astenie pn la adinamie, ce poate duce la flexibilitate exagerat a membrelor; dureri difuze musculare cu redoare articular; - descreterea excitabilitii neuro-mus culare la jumtate. 2. Sindromul renal: - colica renal constituie de obicei un semn precoce, nsoit frecvent de hematurie, consecina litiazei renale severe i recidivante . 130
- poliurie i polidipsie form medie (3-4l/zi) consecina nefrocalcinozei. - frison i f ebr consecina asocierii cu infecii ale tractului reno-urinar. 3. Sindrom digestiv: - anorexie, greuri, vrsturi, constipaie, dureri abdominale difuze; - asocierea ulcer ului gastric sau duodenal este frecvent, cu apariia sindromului dispeptic de tip u lceros. - pot s apar i episoade de pancreatit, care ns nu sunt precedate de mese copio ase. - pot s apar i tulburri la nivelul cavitii bucale: sialoree, litiaz salivar, cu ici uneori, cderea dinilor fr o cauz aparent. Tulburri psihice: Constau n: psihasteni somnolen, stupoare, labilitate psihic, idei delirante, de persecuie, chiar com. Ca tu lburri asociate, s-au mai semnalat calcifieri de dimensiuni variabile, mici, punc tiforme, mai ales calculi n tiroid, subtegumentar, vascular, glob ocular, pancreas . Semiologie de laborator. I.Explorri directe: a) dozarea parathormonului PTH val ori crescute, valori normale: 0,15 1 ng/ml. b) scintigrama paratiroidian cu selen iu-metionin, c) ultrasonograma paratiroidian, d) arteriografia paratiroidian. Ultim ele trei investigaii pun n eviden tumora, dimensiunea i localizarea. II.Explorri indir ecte: 1. Calcemia-crescut, se iau n considerare valorile crescute peste 11 mg%, aj ungnd pn la 15-17 mg%, la mai multe dozri repetate. Calcemia poate crete i n prezena i leziuni osoase ( sarcoidoz, mielom dar aici avem hipercalciurie). Se va face te stul la cortizon prin administrarea de 50 mg cortizon 7-8 zile, n mod normal calc emia scade, iar n hiperparatiroidism nu are loc modificarea ei. 2. Calciuria-este constant crescut, direct proporional cu calcemia, valorile ei depesc 400 mg/ 24h. 3. Fosfatemie-sczut, semn de importan major, este inferioar a 2,5 mg % 4. Fosfaturia-cre scut, teoretic exist hiperfosfaturie , dar ea este influenat de aportul alimentar. 5 . Hidroxiprolina urinar-crescut, peste 0,8-1,4 ng/ 24 ore. 6. Fosfataza alcalin cre scut numai n caz de leziuni osoase. 7. c-AMP urinar este crescut. III.Explorri dina mice: 1. Testul la cortizon: 50 mg cortizon administrat 7-8zile, normal scade ca lcemia, n hiperparatiroidism nu. 131
2. Testul de ncrcare calcic: are drept scop oprirea secreiei de PTH. Se compar valori le nainte i dup ncrcare cu calciu, ale calciului i fosforului seric i urinar. La subie i normali, valorile fosforului cresc, n hiperparatiroidism creterea este minin. IV. Explorarea efectelor hipersecreiei de PTH: Pentru sistemul osos: - scintigrama os oas-diminuarea captrii, zone lacunare, intensitate diferit. - radiografii osoase: t ransparen anormal a ntregului schelet. Primele modificri apar la extremitile falangelo , decalcifieri subperiostale, apoi la nivelul dinilor pe radiografiile dentare di spare lamina dura, iar la nivelul calotei craniene gsim aspectul de sare i piper sau calot mncat de molii. n fazele mai avansate pe fondul de osteoporoz, apar chisturi un ce sau multiple, n cortexul subperiostal al oaselor lungi i la nivelul crestelor i liace. Modificrile vertebrale constau n: tasri, deformri ale vertebrelor (vertebr n os de pete), hernii ale nucleilor pulpari. Mai au loc deformri ale contururilor oase lor i n special al celor lungi, fracturi, pseudoartorze. Pentru aparatul renal: litiaz uni sau bilateral, cu calculi mici sau coraliformi. - nefrocalcinoz. Pentru aparatul digestiv: punerea n eviden a niei ulceroase. Alte depuneri calcare pot avea loc n organe, artere, hipotalamus. Diagnosticul diferenial. Diagnosticul diferenia l se face cu alte hipercalcemii: - idiopatice, - exces de vitamina D, - sindromu l butorilor de lapte, laptele de vac are foarte mult fosfat i precipit. - hipertireo za - boala Addison - mielom multiplu, - sarcoidoz. HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR Poate fi produs de orice cauz care tulbur homeostazia calcic prin hipocalcemie pers istent. Explicaia ar fi: hipocalcemia determin creterea PTH-ului, care determin hiper plazie paratiroidian, ceea ce va duce la hipersecreia de PTH de 50-100 ori mai mar e. Hiperplazia paratiroidian ar fi determinat de un factor trofic care determin pro liferare celular fie de asocierea unei rezistene a receptorilor la PTH. Se ntlnete n: - sindrom de malabsorbie, celiakie intestinal, 132
- boli renale: congenitale, boala Fanconi-acidoz tubular, cnd se elimin n special aci zi, iar Na,Ca,K se elimin ca baze fixe, n forme dobndite renale: pielonefrite croni ce, cu defect de formare a radicalului amoniu; osteodistrofii renale, insuficien r enal cronic. n aceste cazuri avem i acidoz i uremie, este reinut fosfatul, crete fosf mia, pe de alt parte avem o deficien a vitaminei D n rinichiul afectat i nu se mai fa ce hidroxilarea. Absorbia de calciu este sczut datorit vitaminei D care este i ea sczu t. PTH mobilizeaez calciul din os datorit calciului sczut. Hiperparatiroidismul secu ndar l mai ntlnim i n transplantele renale i n dializ. HIPERPARATIROIDISM TERIAR For riar este de fapt o form secundar, devenit independent cnd persistena hipercalcemiei corectarea cauzei care a produs hiperparatiroidismul secundar, determin evoluia hi perplaziei spre forma nodular, adenomatoas, independent. Tratament. Tratamentul va urmri: - ndeprtarea cauzei: a adenomului paratiroidian, a hiperplaziei paratiroidie ne, prin tratament chirurgical. Postoperator se impune supravegherea bolnavului i administrarea calciului la apariia semnelor de tetanie. ntreruperea tratamentului cu calciu se va face treptat. - corectarea osteopatiilor invalidante. - tratame ntul litiazei urinare. - tratamentul ulcerului duodenal. Tratamentul hipercalcem iei este un tratament dur, cu posibilitate de complicaii, eficacitate scurt, recom andabil preoperator, n formele grave. Acest tratament se va face n condiii de spita lizare cu posibilitate de monitorizare, restricie calcic i de diminuare a terapiei digitalice (hipercalcemia poteneat efectele toxice ale digitalei). Se va urmri: - s cderea excreiei urinare a calciului. - scderea mobilizrii calciului din oase. 1.Crete rea excreiei urinare a calciului se ncearc prin perfuzii de 3-4 l cu clorur de Na 40 0-600 mEq (17-26 mg) i administrarea totodat de furosemid 40-160 mg/zi sau Edecrin (acid etacrinic) 50-100mg. Ca efecte secundare pot apare: deshidratarea, tulburri cardiace prin dezechilibru electrolitic, agravarea nefrocalcinozei. 2.Scderea mo bilizrii calciului din oase se poate efectua utiliznd: 133
- calcitonina-hormonul opus PTH-ului, asociat cu corticoizi (prednison 60 mg/zi) . Preparate: Cibacalcin calcitonin uman sintetic, n fiole de 0,5 mg substan activ, s inistreaz de 2-3 ori/sptmn s.c. sau im.; Miacalcic, Nylex calcitonin de somon, se ad treaz s.c. sau im. sau sub form de spray nazal n doze de 50-100-200UI zilnic sau la dou zile. - fosfai: depun calciul n os pe seama calciului sanguin-deci scade calce mia. Preparate: - fosfat de calciu 0,25 2g/zi - fosfat de potasiu sau de sodiu 2 -4 g/zi sub form de soluii, caete, sirop. - bifosfonaii: alendronat i risedronat ( Fo samax , Actonel) - modulatori de receptori estrogenici: raloxifen (Evista) Alte med icamente care se pot utiliza sunt: Mitramicin antibiotic, toxic, maxim 3-4 zile p roduce trombocitopenie. Corticoterapie- Prednison 60-120 mg /zi 30 zile. Estrogen i-descresc resorbia osoas. Chelatori de calciu-Edetamin fiole de 10 ml, dar fr succes e remarcabile. 134
SUPRARENALELE PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALELOR Patologia corticosuprarenalelor determin clinic d ou grupuri nosografice: - hipercorticismele, - insuficiena corticosuprarenal. Istor ic. Primele date despre corticosuprarenale dateaz din 1550, Leonardo da Vinci fii nd primul care le-a desenat, fr a le denumi, n schimb Bartolomeo Eustachius a reali zat prima descriere anatomic a lor. n 1849 este descris insuficiena corticosuprarena l cronic de ctre Thomas Addison, iar Sequard demonstreaz n 1856 rolul vital al suprar enalelor. Existena axului hipofizo-corticosuprarenal este demonstrat de Smith n 193 0, iar Harris n 1948 descoper prezena unui factor hipotalamic care stimuleaz ACTH-ul . n 1955 a fost sintetizat aldosteronul, iar capacitatea antiinflamatorie a corti zonului deschide o nou er n tratamentul multor afeciuni. PATOLOGIA HIPERFUNCIONAL Din punct de vedere clinic hipercorticismele nglobeaz o mare varietate de forme, n care elementul comun este secreia n exces a cel puin unui grup hormonal corticosupraren al. Anatomie. Glandele suprarenale la adult sunt situate la polul superior i spre marginea intern a fiecrui rinichi, pe care-l acoper ca o calot. Suprarenala dreapt, de form piramidal, se situeaz sub ficat i corespunde vertebrelor D11D12, pe cnd supra renala stng este de form semilunar i are o poziie mai anterioar i mai jos, n dreptul ebrei L1. Greutatea fiecrei suprarenale este de 5-7 g (4-6 g), lungime: 5 cm, gro sime: 1cm. Coloraia lor: roie-glbuie, consisten ferm, iar pe seciune suprarenalele apa alctuite din dou poriuni distincte, constituind fiecare o gland endocrin aparte: a) poriunea cortical: de culoare glbuie, corespunde glandei corticosuprarenale; b) pori unea medular: central, friabil, de culoare roie brun, abundent vascularizat, reprezent d 1/6 din volumul total al glandei i 1/10 din greutate, corespunde glandei medulo suprarenale. Irigaia este efectuat de 3 sisteme arteriale: superioare, medii, infe rioare provenite din arterele diafragmatice inferioare, renale i aort. ntoarcerea v enoas este asigurat de venele suprarenale care n dreapta se vars n vena 135
cav inferioar, iar n stnga n vena renal. Limfaticele formeaz plexuri situate subcapsul r i medular. Inervaia suprarenalei provine din ganglionii semilunari, marele splah nic i frenic care trimite fibre mielinice preganglionare n medular, unde fac sinaps. De asemenea, la suprafaa glandei exist un plex nervos, plexul suprarenal. Histolo gie. Corticala suprarenalei cuprinde 3 zone: 1. zona reticulat: adiacent medularei , secret androgeni i glucocorticoizi. 2. zona fasciculat: format din coloane de celu le bogate n lipide, ce se ntind ntre zona reticulat i glomerular, secret glucocorticoi i i androgeni. Este zona cea mai bine reprezentat. 3. zona glomerular: situat sub ca psula glandei, cuprinde celule care nu au material steroidogenetic, secret minera locorticoizi. Biosinteza hormonilor corticosuprarenali. Sinteza hormonilor corti cosuprarenali, proces numit steroidogeneza, pornete de la colesterol sub controlu l ACTH-ului. Procesul de biosintez este un proces complex, n care sunt implicate o serie de enzime: citocrom P450 oxidaza, dehidrogenaze, desmolaze, ce provin din reticulul endoplasmic neted sau mitocondrii.(fig. 5) COLESTEROL 1 2 PREGNENOLON----- --OH-PREGNENOLON----------DHA 5 6 3 4 3 4 3 4 PROGESTERON-------17-OH PROG ESTERON------ANDROSTENDION 12 8,9,10,11 ESTRONA DOC---------------------------DE OXICORTIZOL 13 CORTICOSTERON---------CORTIZON ALDOSTERON CORTIZOL 7 TESTOSTERON 5 10 9 12 ESTRADIOL Figura. 5. 1. hidroxilaza; 2. 20-22 desmolaza; 3. 3ol-dehidro enaza; 4. 5-4 izomera za; 5. 17-hidroxilaza; 6. 17-22 desmolaza; 7. reductaza; 8. 19-hidroxilaza; 9. 1 8oxoreductaza; 10. 10-19 decarboxilaza; 11. sistem de aromatizare; 12. 21hidroxi laza; 13. 11-hidroxilaza. 136
Endocrinologie clinic Fiziopatologie. Excesul de cortizol determin: - hipotrofia musculaturii proximale ale membrelor, subierea tegumentelor, striuri purpurice, fragilitate capilar, ost eoporoz prin efect catabolic proteic; - hiperglicemie, scderea toleranei la hidrai d e carbon, diabet zaharat secundar prin efect gluconeogenetic i antiinsulinic; - o prete creterea la copii prin inhibarea eliberrii i aciunii periferice a STHului; - ap are amenoreea secundar prin efect inhibitor aupra eliberrii gonadotropilor; - se p roduc psihoze maniaco-depresive prin efect asupra sistemului nervos central. Exc esul de mineralocorticoizi: produce HTA sistolo-diastolic cu volum circulant cres cut i renin plasmatic sczut. Excesul de androgeni suprarenali determin: - acnee, - hir sutism, - rrirea pilozitii capilare. Patologia hiperfuncional cuprinde 3 sindroame: sindromul suprarenometabolic, - hiperaldosteronismul - sindromul suprarenogenit al. Simptomatologia acestor sindroame este dat de secreia n exces a hormonilor supr arenali, n funcie de zona secretorie implicat. SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC ( SINDR OMUL CUSHING) A fost descris prima dat n 1912 de ctre Cushing. Definiie.Cuprinde tot alitatea formelor clinice etiopatogenice de hipercorticism, n care exist o secreie crescut de glucocorticoizi i n care ritmul nictemeral a secreiei de cortizol este di sprut, iar mecanismul de feed back hipotalamohipofizo-corticosuprarenal este alte rat, parial sau total. Sindromul Cushing este expresia clinic a hiperfunciei cortic osuprarenale, a celor 3 zone: - reticulata: sintetizeaz sexoizi, androgeni, estro geni, progesteron; - fasciculata: sintetizeaz glucocorticoizi, cortizol; - glomer ulara: sintetizeaz mineralocorticoizi, aldosteron. n aceast asociere, nu toate zone le sunt interesate n mod egal, accentul cznd asupra fasciculatei, ceea ce determin o semiologie clinic dependent n special de excesul de glucocorticoizi. Etiologie. n s indromul suprarenometabolic sunt implicate trei cauze majore: 1. tumori corticos uprarenale primitive benigne sau maligne, hipersecretante de cortizol, 137
Endocrinologie clinic producie excesiv de ACTH, dat de adenom bazofil hipofizar sau prin dereglare hipota lamic n secreia de CRF cu hiperplazie bazofil hipofizar care vor duce la hiperplazie corticosuprarenal bilateral, consecina excesului endogen de ACTH. 3. exces de ACTH ectopic, prin tumori maligne, n afara hipofizei corticotrope: cancer bronic, timic , pancreatic. Clasificarea etiopatogenic. Hipercorticismele se pot clasifica astf el: I. Forme independente de ACTH-n care leziunea afecteaz direct CSR, deci leziun ea este primar: - tumori benigne sau maligne ale CSR (sindrom Cushing) - displazi e micro sau macronodular boal familial - tumori cu esut suprarenal ectopic: testicul, ovar, ficat - iatrogen prin corticoterapie exogen: glucocorticoizi sau ACTH II. Forme dependente de ACTH-n care CSR este afectat secundar, leziunea primar fiind si tuat la nivelul uneia din formaiunile de comand i/sau de control al CSR. - leziune h ipofizar, prin tumor bazofil hipersecretant de ACTH (boala Cushing), - leziune hipot alamic cu hipersecreie de CRH i consecutiv de ACTH (sindrom Ienko-Cushing) - leziune paraneoplazic cu secreie ectopic de ACTH: tumori bronice, timice, gastrice, pancrea tice, etc. - sindrom psedo-Cushing alcoolic - hipercortizolismul din depresia ne rvoas endogen - iatrogen prin administrarea de ACTH exogen - hipercorticism metabo lic reactiv: prin stress repetat, hiperinsulinism funcional sau organic tratat cu insulin n psihiatrie, supraalimentaie cnd ritmul nictemeral este pstrat i supresia bu n. Incidena este mai mare la femei fa de brbai 4:1, fiind boala vrstei adulte tinere, ecada a 3-4-a de via. Simptomatologia clinic. Sindromul suprarenometabolic, indifer ent de form, are o simptomatologie de baz comun, expresie a excesului de corticoste roizi, n special de glucocorticoizi. Simptomatologia clinic este comun tuturor form elor i cu anumite particulariti pentru unele forme. Debutul este insidios, necaract eristic cu cefalee, astenie fizic i psihic, dureri cu caracter reumatoid, palpitaii, parestezii, acrocianoz. Diagnosticul precoce este dat de asocierea cu tulburri ca : tendin la cretere ponderal; HTA cu caracter oscilant; tulburri gonadale: dereglri al e ciclului menstrual, tulburri de dinamic sexual, apariia pilozitii n alte zone dect e normale. Perioada de debut dureaz de la civa ani n formele hiperplazice, la cteva l uni n cele tumorale. n perioada de stare simptomatologia devine net caracteristic: 138 2.
1. Obezitate facio-troncular: cu facies de lun plin, vultuos, gt gros scurtat, torace globulos cu depresiunile supra i infraclaviculare pline, adipomastie, ceaf de bizon prin panicul adipos interscapular superior, or abdominal ce acoper pubele sau 1/3 sup erioar a coapselor. Obezitatea din sindromul Cushing este moderat, fa de obezitatea f alstafian din boala Cushing, avnd un caracter centripet. n hipercorticismele netrata te aspectul bolnavului, n final, este de lmie pe scobitori. 2. Hipertensiunea arteria l: iniial este oscilant, apoi permanent, uneori apare pe parcursul bolii, alteori de la nceput. Se asociaz cu crize de angor pectoris, tulburri coronariene i insuficien c ardiac. 3. Astenie muscular: marcat, hipotrofia musculaturii proximale a membrelor, fora muscular mult diminuat. 4. Striuri purpurice: roz-violacee, iniial mai puine ca numr i subiri, apoi numeroase i late, cu localizare pe flancuri, olduri, fese, coaps e, sni, axil, brae, aspect de evantai(consecina deperdiiei proteice). 5. Hirsutism: la femeie, mentonier, buz superioar, pretragus, alopecie cu ntinderi temporale, hipers eboree i cderea prului; la brbat hipertricoza corpului cu hipotricoza facial. 6. Acne ea: prezent pe fa, spate, torace anterior. 7. Echimoze: dau tegumentului aspect mur dar, cianotic, marmorat, faciesul avnd aspect pletoric, congestiv. 8. Osteoporoza : dureri spontane induse de tasrile vertebrale, pseudoartroze, refacere dificil n c az de fracturi. 9. Tulburri vasculare: echimoze, peteii, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, hematemez, tromboflebite, hematurie, melen, datorate fragilitii capilare , ce au ca rezultat sindromul hemoragipar. 10. Tulburri de ciclu menstrual: oligo menoree pn la amenoree i sterilitate. 11. Tulburri digestive: ulcer gastro-duodenal. 12. Tulburri renale: colici renale date de infecii renale, litiaz renal. 13. Sindro m psiho-corticoid: descris de prof. Milcu, psihoz maniaco-depresiv, scad performane le intelectuale, memoria, atenia, concentrarea, tendin la izolare i chiar suicid. 14 . Diabet zaharat, sau toleran sczut la hidrai de carbon. Particulariti clinice n func e form. Sindromul Ienko-Cushing: Obezitate generalizat cu aspect monstruos, cuprind e i membrele, aspect de obezitate n pantalon sau falstafian, esut adipos cu consisten lasc. Fiind de cauz hipotalamic se asociaz transpiraii profuze, tulburri neurovegetati ve, modificri termice, bulimie, polidipsie. Boala Cushing: Determinat de adenomul hipofizar bazofil hipersecretant de ACTH, are aspectul clinic asemntor, descris la sindromul Cushing, dar particularitile clinice constau n intensitatea i evoluia lor. Astfel: sindromul de virilizare are intensitate redus, creterea valorilor tensiun ii arteriale este moderat, iar evoluia bolii este mai lent. n schimb prin hipersecrei a de 139
ACTH se adaug simptomatologiei clinice hiperpigmentarea tegumentelor. La toate ac este particulariti se adaug i semnele sindromului tumoral hipfizar. Cushing paraneop lazic: tabloul clinic este asemntor cu cel din hiperplazia suprarenal, la care se a daug simptomatologia bolii neoplazice, iar evoluia este mai zgomotoas i mai rapid. Si ndromul pseudo-Cushing alcoolic: simptomatologia clinic a sindromul Cushing mimat n timpul consumului exagerat de alcool, va dispare odat cu abstinena. Hipercortizo lismul din depresia nervoas endogen: semnele clinice de hipercorticism sunt minime , dar nivelul de cortizol este ridicat. Hipercorticismul metabolic reactiv: clin ic apar modificri minore de hipercortizolism, hipertensiune arterial oscilant, verg eturi schiate, tulburri de ciclu menstrual. Sindromul Cushing la copil are anumite particulariti n funcie de vrsta la care a aprut. La 2 ani sindromul Cushing are o eti ologie predominant tumoral, adenocarcinom. Clinic avem: obezitate excesiv de 2-3 o ri greutatea normal, care este difuz, n pantalon; facies vultuos, n lun plin, care ime; hirsutism n zona pubian, buz superioar, facies, axil, membre; HTA este aproape c onstant; semnele de catabolism proteic au o inciden sczut. Talia acestor copii este l a limita inferioar a normalului. La grupa 10-12 ani, predomin forma tumoral, adenom , fiind mai frecvent la fetie dect la biei. n forma tumoral adrenal la copii de la 2 10 ani predomin sindromul de virilizare cu hipertrofie penian sau clitoridian. n sch imb HTA, diabetul zaharat, osteoporoza sunt mai puin frecvente ca la adult. Grupa 10-16 ani, prezint semne clinice asemntoare adultului. De aceea trebuie urmrit ritm ul creterii i sexualizrii. Se observ un efect negativ pentru cretere, cu diminuare ne t a vitezei de cretere, iar n ceea ce privete sexualizarea se produce hipertrofie pe nian cu hipotrofie testicular la biei, iar la fetie apar tulburri ale ciclului menstru al. Tulburri endocrine asociate. Hipofiza: la semnele clinice date de adenomul ba zofil hipersecretant de ACTH se adaug semnele sindromului tumoral hipofizar, sind romul de chiasm optic i chiar semnele hipertensiunii intracraniene n funcie de stadiu l evolutiv al tumorii. Tiroida: cel mai frecvent se asociaz cu hipotiroidismul, m ai rar cu hipertiroidia. Paratiroidele: asociaz semnele hiperexcitabitii neuro-musc ulare, parestezii. Pancreasul endocrin: diabet zaharat cu rezerve pancreatice, c aracterizat prin obezitate, poliurie, polidipsie, polifagie; sau diabet zaharat cu epuizare pancreatic cu slbire n greutate, miros de aceton. Gonade: tulburri de cic lu menstrual, hipertrofie clitoridian, hipervascularizaie i fragilitate la nivelul mucoasei vulvo-vaginale, esut mamar lipodistrofic la sexul feminin; iar la brbai vo m gsi testicule hipotrofice sau atrofice, tulburri 140
de spermatogenez, semne de demasculinizare, rrirea prului facial, ginecomastie. Sem iologie de laborator. Examenele paraclinice sunt complexe i se pot grupa: I. Expl orarea morfologic a corticoticosuprarenalelor: scopul este de a evidenia tumora sa u hiperplazia glandelor: 1.scintigrama suprarenal se realizeaz cu colesterol marca t radioactiv. 2.ecografie de suprarenale. 3.arteriografie renal. 4.radiografie re nal fr substan de contrast. 5.retropneumoperitoneu nsoit de urografie. 6.tomografie co puterizat. 7.rezonan magnetic nuclear. II. Explorarea funciei corticosuprarenale: A. E xplorarea funciei mineralocorticoide: a. dozare aldosteron, valori crescute. b. D ozare electrolii: sanguin-hipernatremie, hipercloremie, hipopotasemie. urin-hipona triurie, hipoclorurie, hiperpotasurie. c. Raportul urinar i salivar de Na/K este sczut. d. ECG: semne de hipopotasemie-PQ scurtat, QT alungit, QRS cu amplitudine mare, ST subdenivelat, T aplatizat sau inversat. B. Explorarea funciei glucocorti coide: 1. Explorri bazale: a. dozare cortizol plasmatic i urinar: valori crescute n hiperplazia CSR, valori excesive n tumora de CSR i valori sczute n hipercorticismel e iatrogene. b. dozare 17 OH corticosteroizi urinari/ 24 ore: aceeai interpretare . c. ritm circadian: dozare cortizol plasmatic i 17 OH corticosteroizi urinari/ 2 4 ore- valori normale diurn 2/3 din secreie i nocturn 1/3. Ritm pstrat n hipercortic ismul reactiv i absent n cel de origine tumoral. d. numrarea eozinofilelor: excesul de glucocorticoizi scad eozinofilele. e. glicemia de baz: crescut sau la limita su perioar. f. hiperglicemia la 5 ore: indic hipertonie, astenie, epuizare pancreatic. g. testul hipoglicemiei provocate la insulin: curba glicemiei coboar foarte puin, iar revenirea este lent. h. dozarea acidului lactic sau piruvic: valori crescute. i. proteinograma: sczut datorit catabolismului proteic. j. colesterol, lipide: val ori crescute. 2. Explorri dinamice: a. Testul over night la dexametazon: se admini streaz 1 mg de dexametazon la ora 24 i se dozeaz cortizolul plasmatic- normal cortiz olul are valori sczute, n Cushing valorile rmn crescute. b. Testul de inhibiie cu dex ametazon 2x2 (2 zile x 2mg): valoarea cortizolului plasmatic scade cu peste 50% n metabolismele reactive. c. Testul de inhibiie cu dexametazon 2x8 (2 zile x 8mg): 141
- valorile scad cu peste 50% n hipercorticismele secundare, de cauz hipofizar) cu h iperplazie CSR. - nu se produce inhibiia n cele de origine primar tumoral i cele para neoplazice. C. Explorarea funciei sexoide: a. dozare 17 cetosteroizi urinari/24 o re: valori crescute. b.cromatografia celor 3 fracii a 17 cetosteroizilor urinari: dehidroizoandrosteron ( DHA), androsteron+etiocolanolon (A+E) i fracia 11 oxi, va lori crescute. D. Dozarea ACTH:-valori crescute n adenomul bazofil, -valori exces ive n sindromul Cushing paraneoplazic, -valori sczute sau nedozabile n leziunea tum oral primar, i n hipercorticismele iatrogene. E. Examene complementare: - hemoleucog rama: policitemie, - radiografia de a turcic, - radiografii ale scheletului. Diagn ostic diferenial. 1. Hipercortizolism funcional din obezitate, la sportivi, sarcin. 2. Pseudo-Cushing: etilism cronic, psihoz depresiv, anorexie nervoas. 3. Rezisten pr imar la glucocorticoizi. 4. Diabeticul hipertensiv. Tratament. Obiectivele tratam entului sindromului suprarenometabolic sunt: - anularea excesului de hormoni cor ticosuprarenali, - eradicarea cauzei determinante, - refacerea funcional a axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenal, - nlturarea efectelor somatice, viscerale, m etabolice. - diminuarea pn la anularea dependenei de corticoterapie. Aceste obiecti ve se realizeaz prin mijloace chirurgicale sau medicamentoase i sunt individualiza te n funcie de forma clinic etiopatogenic, vrst, gravitatea complicaiilor. I.Tratament l medicamentos: precede sau succede tratamentul chirurgical. 1. inhibitori ai st eroidogenezei adrenale: - Aminoglutetimid ( Rogluten) 500 mg/zi. - Metyrapon (Met opiron) 1-4 g/zi. - opDDD (Mitotan) 1-4 g/zi. - Ketoconazol (Nizoral) 0,4-1,2 g/zi. Trilostane 240 mg/zi. 2. neuromodulatori ai eliberrii de ACTH: - ageni antiseroto ninergici: Ciproheptadina. - agoniti dopaminergici: Bromocriptina. - agoniti ai GA BA: Octreotid ( Sandostatin) 3. blocani ai receptorului glucocorticoid: 142
- RU 486 (Mifepriston) 400 mg/zi. II.Radioterapie hipofizar: - supravoltat, - normo voltat. - poate preveni apariia sindromului Nelson. III.Tratamentul chirurgical: extirparea tumorii suprarenale unilaterale, urmat de substituia glucocorticoid pn la reluarea activitii corticosuprarenalei contralaterale- sindrom Cushing. - abord t ranssfenoidal pentru adenomul hipofizar hipersecretant de ACTH i suprarenalectomi a bilateral n dou etape. - extirparea tumorii care determin secreia ectopic de ACTH. S INDROMUL SUPRARENOGENITAL (SINDROMUL ADRENOGENITAL) Definiie. Este expresia exces ului de hormoni sexoizi provenii din CSR, fiind consecina afectrii zonei reticulate prin: hiperplazie i tumor. Hiperplazia zonei reticulate se produce prin defect en zimatic afectnd: - 21-hidroxilaza ce determin hiperplazie virilizant, - 11-hidroxil aza deteminnd hiperplazie virilizant cu hipertensiune, - 3 -ol dehidro enaza i izome raza cu producerea de hiperplazie uoar virilizant, - 17-hidroxilaza determin hiperpl azie cu HTA cu sau fr hipogonadism. Sexoizii eliberai n exces pot fi: androgeni cel mai frecvent, estrogeni excepional. Excesul de sexoizi suprarenali produce o pseu dosexualizare, deoarece sexualizarea se face prin factori care nu aparin axului n ormal de funcionalitate gonadal. n funcie de sexul asupra cruia acioneaz sexoizii cort cosuprarenali se pot contura mai multe forme: - pseudosexualizare izosexual-n cons ens cu sexul fundamental (genetic i gonadal), - pseudosexualizare heterosexual-sex oizii corticosuprarenali sunt n discordan cu sexul fundamental. n funcie de sexul afe ctat, pseudosexualizrile heterosexuale sunt de fapt intersexualiti sau pseudohermaf roditisme, cu specificarea masculin sau feminin. n funcie de momentul aciunii sexoi zilor corticosuprarenali pseudosexualizarea poate fi: a. acionnd de timpuriu deter min pseudosexualizare precoce i pseudopubertate precoce, care poate fi izosexual i h eterosexual. Pseudopubertatea precoce heterosexual ia aspecte clinice de intersexu alitate major cu modificri importante de dispozitive sexuale. 143
b. tardiv se va produce intensificarea sexualizrii normale n caz de sexualizare iz osexual, sau intersexualitate atenuat cu dezvoltarea unor elemente mai mult sau ma i puin discrete de intersexualitate. Sindromul suprarenogenital are mai multe for me clinice n funcie de: - tipul sexoizilor secretai n exces, - sexul cromozomial i go nadic, - momentul n care acioneaz asupra organismului, - asociaia cu alte dereglri. S INDROMUL DE HIPERANDROGENISM CONGENITAL. Hiperplazia congenital a suprarenalei, e ste cea mai frecvent form, fiind consecina unor deficite enzimatice care induc un s indrom comun-sindromul de androgenizare asociat cu un sindrom particular fiecrei forme de enzimopatii. Sindromul de androgenizare. Clinic efectul androgenizrii es te diferit dup cum sexul fundamental afectat este feminin sau masculin. La fetie a ndrogenizarea se va face n timpul structuralizrii organelor genitale, iar sexualia zrea va fi modificat i orientat spre masculinizare. Vor fi influenate numai structur ile care se formeaz din elementele sinusului urogenital i din mugurii sexuali, n sp e organele genitale externe, deci numai acele structuri care primesc influena andro genilor prin circulaia general. La natere, organele genitale externe apar intersexu ate, cu grade diferite de masculinizare, proporional cu intensitatea androgenizrii. Dup Prader, se descriu 5 forme de intersexualitate a organelor genitale externe: Tip I- hipertrofie clitoridian, Tip II- clitoris hipertrofiat, vestibul n plnie, n care vaginul i uretra se deschid prin orificii separate, Tip III- clitoris penifo rm, hipospadias peno-scrotal, sinus uro-genital, labii mari cu aspect scrotal, d ar separate, Tip IV- penis cu hipospadias penian, labio-scrot, vestigii de sinus uro-genital, Tip V- apropiat de cel masculin normal, dar cu labii sudate median , ele formnd scrotul care este ns fr coninut. Dup natere, la 3-4 ani se produce cret accelerat a taliei, urmat de oprire timpurie, cu apariia i dezvoltarea precoce a pub ertii cu elemente de sexualizare masculin. Pilozitatea pubian este de tip masculin, voce ngroat, acnee, dezvoltarea musculaturii caracteristice sexului feminin; glande le mamare nu se dezvolt, menstrele nu apar. n concluzie, la fetie sindromul de hipe randrogenism congenital determin o sexualizare precoce heterosexual-intersexualita te feminin, deci un pseudohermafroditism feminin. La biei ve determina sexualizare precoce izosexual. La natere prezint penis hipertrofiat, hiperpigmentarea zonei gen itale. La 3-4 ani, are loc accelerarea 144
creterii cu oprire precoce, dezvoltarea precoce a penisului, pilozitii, acnee, voce ngroat, dezvoltarea musculaturii.Testicolele rmn mici, iar gametogeneza nu este prez ent. Sindroame particulare enzimopatiei. 1. Deficit de 21-hidroxilaz n 85-90% din c azuri poate da: - hiperplazie virilizant pur prin deficit parial de 21-hidroxilaz, hiperplazie virilizant cu pierdere de sare- deficit total de 21-hidroxilaz. Se ca racterizeaz prin sindrom de androgenizare i insuficien total gluco i mineralocorticoid Debuteaz dup 2-3 sptmni de la natere, sau mai trziu dac sunt hrnii la sn, paroxis la vrsta de 7 sptmni, mai frecvent la fetie. Dac supravieuiesc boala se amelioreaz d -3 ani. - sindrom de virilizare cu manifestri postpubertare, reprezint expresia ta rdiv prin deficit de 17 OH progesteron. 2. Deficit de 11-hidroxilaza-caracterizat prin hiperplazie adrenal cu HTA, datorit reteniei hidrosaline pe care o produce exc esul de DOC. Se mai pot aduga manifestri hipoglicemice, HTA este moderat i stabil. Es te excepional ntre 1-12 ani, sub 1 an nu a fost semnalat. 3. Deficitul de 3 -ol dehi dro enaza caracterizat prin andro enizare cu sindrom sever de pierdere de sare, determinnd ades moartea copilului su vrsta de 1 an prin insuficien corticosuprarena l acut. La biei minusul enzimatic determin i deficiene a biosintezei testiculare, prod ce fenomene de feminizare a organelor genitale externe, pseudohermafroditismul m asculin. SINDROMUL SUPRARENOGENITAL DOBNDIT Prepubertar vom ntlni clinic sindrom de virilizare somatic i tulburri de cretere. La sexul feminin: - din momentul debutulu i sau de la natere vom constata virilizare activ, permanent i intens cu aspect n sens masculin. - androgenizarea scheletului. - diametrul biacromial egal sau mai mare dect cel bitrohanterian. - la nceput copilul crete exagerat, peste media vrstei. - n final apare nchiderea precoce a cartilajelor de cretere, maturaia osoas rapid, ceea ce duce la hipotrofie statural, nanism hiperandrogenic. - musculatura va fi puter nic, reliefat. - tegumentele groase, seboreice, fr elasticitate. - acnee, uneori sev er, pe fa, presternal, spate, fese. - pilozitate topografic i calitativ aspect andro id. - la 2-3 ani de la natere se instaleaz pilozitate pubian cu topografie romboid. - apare pilozitate pe fa, torace, presternal, linie alb, mameloane. - firul de pr es te gros, rezistent, ondulat, nchis la culoare. - voce baritonal. 145
Endocrinologie clinic - la pubertate nu apare menarha, glandele mamare nu se dezvolt, inteligena este no rmal. - apar tulburri psihice, uneori severe, datorit morfologiei disgraioase, ducnd chiar la tentative de suicid. Descrierea prezentat poate fi ncadrat n tabloul clinic al pseudopubertii precoce heterosexuale. La sexul masculin: - masculinizare preco ce. - nanism hiperandrogenic. - organele genitale prezint macropenie, hiperpigmen taia zonei genitale, scrot faldurat i hiperpigmentat, testicole mici cu sensibilit ate diminuat. - apare timpuriu erecia i preocuprile sexuale. - nu apare spermatogene za. Taboul clinic descris este de fapt pseudopubertatea precoce izosexual. Postpu bertar-sindromul Apert-Gallais La sexul feminin acest sindrom se datorete tumorii zonei reticulate, mai rar hiperplazie i poate aprea oricnd de la pubertate la meno pauz. Se produc 2 procese de: 1. defeminizare ( ctigat la pubertate): - ciclul menst rual neregulat, spaniomenoree pn la amenoree secundar. - diminuarea glandelor mamar e, cu topirea esutului adipos, dispariia esutului glandular pn la atrofie. - dispariia adipozitii n special a celei pelviene i fesiere. - hipoplazia labiilor, a organelor genitale interne. - sterilitate secundar. 2. masculinizare ( virilizare): - pilo zitate de tip masculin. - accentuarea pilozitii pe zonele normale sexuale. - modif icarea calitii prului: firul de pr devine gros, lucios, ondulat, nchis la culoare. tegumente seboreice. - acnee pe fa, torace, spate. - alopecie. - hipertrofia clito risului. - labii mari cu aspect scrotal, hiperpigmentate. - tulburri neuro-compor tamentale: agresivitate, iniiativ sexual, tulburri de depresie. La menopauz poate apa re forma diabetul femeii cu barb descris de Thiery pictat de Ribera. La sexul mascu lin forma postpubertar este rar. Excesul de androgeni nu va accentua virilitatea, din contr o diminueaz, astfel apare: - ginecomastie uni sau bilateral. - rrirea pn la dispariia pilozitii. - obezitate de tip ginoid. 146
Endocrinologie clinic - hipotrofia penisului. - atrofie testicular. - dispare libidoul, erecia, ejacular ea. - apare impotena sexual. - tulburrile de spermatogenez, duc la sterilitate secun dar. Semiologie de laborator. Teste bazale: 1. Dozarea electroliilor: -hiponatremi e i hipernatriurie n formele cu pierdere de sare i invers la cele cu HTA. -clorul u rmeaz valorile sodiului. -hiperpotasemie n formele cu pierdere de sare. 2. glicemi a ajeune sczut, datorit minusului cortizolic. 3. 17-OH progesteronul plasmatic cresc ut 4. 17 cetosteroizii urinari totali/ 24 ore crescui 5. 17 cetosteroizi fracionai: DHA mult crescut 6. pregnandiolul crescut 7. cortizol plasmatic sczut. 8. 17-OH corticosteroizi urinari/ 24 ore sczui. 9. Tetrahidroderivatul DOC i tetrahidroderiv atul S crescui n formele cu HTA. 10. ACTH plasmatic crescut. 11. Aldosteron sczut n formele cu pierdere de sare. Probe dinamice: 1. Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) i dozarea 17 cetosteroizi urinari, 17-OH corticosteroizi urinari, cortizol plasmat ic, precum i cele 3 fracii ale 17 cetosteroizilor nainte i dup stimulare produce: - n formele hiperplazice creterea 17 cetosteroizilor, fr modificarea 17-OH corticostero izilor i cortizolului plasmatic. - n formele tumorale are loc creterea 17-OH cortic osteroizilor i cortizolului plasmatic i fr modificarea 17 cetosteroizilor. 2. Testul de inhibiie cu dexametazon cu dozarea 17 cetosteroizilor urinari: - n formele hipe rplazice scad cu peste 50%, - n formele tumorale absena rspunsului. Alte examinri: retropneumoperitoneu, - scintigram suprarenal, - ecografie suprarenal, - arteriogr afie. Diagnostic diferenial. La brbai diagnosticul diferenial n hiperplazia suprarena l congenital se face cu: pseudopubertatea precoce testicular sau iatrogen. pubertate a precoce adevrat. tumora hipersecretant de androgeni suprarenali. La femei diagnos ticul diferenial trebuie fcut cu: 147
pseudohermafroditismul de origine extra corticosuprarenal. tumori virilizante de ovare. terapie intempestiv la femeia gravid cu androgeni. pseudopubertatea precoce de origine ovarian sau iatrogen. sindromul suprarenogenital dobndit tumoral. Trata ment. Prioritar, datorit minusului de hormoni glucocorticoizi se impune tratament ul cortizonic 5-10 mg la copii i 10-20 mg la adult. n formele cu pierdere de sare r egim hipersodat, asociat n crizele de insuficien CSR acut cu soluie glucozat i clorura HHC n perfuzie i mineralocorticoizi, Astonin 25-200 g sau Mincortid 5-10 mg. Tratame ntul cu antiandrogeni de tipul Ciproteron acetat (Androcur) 1050 mg, blocheaz 5 re duct z , cionnd la nivelul receptorilor androgenici, diminu virilismul pilar i menin e valori cvasiconstante ale TA. Se mai administreaz tot cu efect antiandrogenic, cu aciune la nivel de receptor: Spironolactona 600-800 mg/zi. n tumorile feminizant e se administreaz antiestrogeni: Tamoxifen 3040 mg/zi. Tratamentul chirurgical se practic n sfera genital pentru reabilitarea morfo-funcional a organelor genitale exte rne i n caz de tumori de suprarenale. HIPERALDOSTERONISMUL Definiie. Hiperaldostero nismul este un sindrom determinat de hipersecreia de aldosteron de ctre CSR. n 1954 Conn a descris hiperaldosteronismul primar i considera c 1020% din bolnavii hiper tensivi au mici adenoame glomerulare hipersecretante de aldosteron. Sindromul es te mai frecvent la 30-50 ani, mai ales la femei, cu un raport femei/brbai de 3:1. Clasificare etiologic. n funcie de locul leziunii hiperaldosteronismul se clasific n: 1.primar, determinat de: - adenom adrenocortical solitar al zonei glomerulare, - carcinomul suprarenal, - hiperplazia adenomatoas bilateral, - hiperaldosteronism ul idiopatic. 2.secundar, produs de stimularea secreiei de renin-angiotensin i aldos teron, fiind consecina diverselor procese patologice: a). cu hipertensiune arteri al: - afectarea uni sau bilateral renal (stenoza renal), - forma esenial, malign, - di sarcin, 148
- dup contraceptive orale b). Fr hipertensiune arterial: - sindrom nefrotic, - const ricia venei cave inferioare, - ciroz hepatic, - insuficien cardiac congestiv, - interv nii chirurgicale, - sindrom Bartter-hiperplazie de celule juxtaglomerulare, - dim inuarea volumului plasmatic (utilizarea de diuretice, laxative, hemoragii), - de pleie de sodiu. 3.teriar, prin transformarea adenomatoas a unui hiperaldosteronism secundar care are ca substrat hiperplazia glomerular a CSR, consecina acestei tran sformri este secreia autonom de aldosteron. Activitatea reninei plasmatice permite diferenierea primelor 2 forme, astfel renina este crescut n cel secundar i este dimi nuat sau absent n cel primar. Fiziopatologie. Excesul cronic de aldosteron va duce la: - retenie de sodiu i expansiunea volumului lichidelor extracelulare, - depleie potasic: hipokaliemie cu hiperkaliurie, - alcaloz metabolic, - creterea excreiei de m agneziu, - deprimarea sistemului renin-angiotensin. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (S INDROMUL CONN) Semiologie clinic. Manifestrile clinice se grupeaz n tetrada simptoma tic: 1. hipertensiune arterial, 2. astenie muscular, 3. hiperexcitabilitate neuromu scular, 4. sindrom poliuric-polidipsic. Hipertensiunea arterial: este permanent, si stolo-diastolic, cu valori cuprinse ntre 200/100 mmHg, este benign. Poate apare hip otensiunea ortostatic i bradicardie. Bolnavii pot prezenta cefalee, greuri, vrsturi. Astenia muscular: este predominant diurn, poate apare miastenie, jen la deglutiie, ptoz palpebral, accese paroxistice paretice, paralizii musculare flasce, contracii musculare brute, reflexe osteotendinoase diminuate sau abolite. Hiperexcitabilita tea neuromuscular se manifest prin: crampe musculare, parestezii, crize de tetanie . Sindromul poliuric-polidipsic hipostenuric, este rezistent la administrarea de ADH, se realizeaz prin nefropatie kaliopenic, nu apar edeme. Semiologie de labora tor. 149
Endocrinologie clinic 1. ionograma sanguin: hipernatremie, hipokaliemie. 2. ionograma urinar: invers. 3. rezerva alcalin crescut. 4. hiperglicemia provocat: curb de prediabet sau diabet. 5 . dozarea aldosteronului valori crescute. 6. dozarea reninei plasmatice: activit ate normal sau sczut. 7. ECG: semne ale hipopotasemiei. 8. EMG: dublete, triplete, multiplete. 9. Testul de postur 10.testul ncrcrii saline: n sindromul Conn se produce o scdere important a potasemiei. 11.testul terapeutic cu glucocorticoizi: permite diferenierea formei congenitale de cea hiperplazic. 12.ecografie suprarenal. 13.sc intigrafie suprarenal. 14. venografie suprarenal, arteriografie. 15.tomografie com puterizat. 16.fund de ochi, nu apare edem papilar. Diagnostic diferenial. Se face diagnosticul diferenial al fiecrui simptom: 1. al HTA cu: - HTA esenial - HTA malign examenul FO apare edem papilar - HTA reno-vascular- poate apare un hiperaldostero nism secundar prin ischemie renal. 2. al sindromului neuromuscular: - hipoparatir oidismul 3. al sindromului reno-urinar: - diabetul insipid, - hiperparatiroidism . 4. alte cauze de hipopotasemie: - pierderi digestive prin vrsturi, diaree, aport insuficient. - tulburri renale: consum de diuretice, pielonefrite. Tratament. Ob iectivele tratamentului sunt: - excluderea sursei de aldosteron, - ameliorarea d iselectrolitemiei induse. Tratamentul este individualizat n funcie de etiologie (t umor sau hiperplazie), vrsta i starea viscero-metabolic a bolnavului. Tratament chir urgical: n caz de adenom se practic suprarenalectomia unilateral dup o pregtire preop eratorie de 1-3 luni cu aport bogat de sodiu n diet i spironolacton 0,2-0,4 g/zi. n c az de hiperplazie bilateral micro sau macronodular se practic suprarenalectomia bil ateral. Postoperator dac apar fenomene tranzitorii de hipoaldosteronism se poate a dministra 9 Fluorocortizol. Tr t ment medic mentos: se utilize z medicamente de re echilibrare a potasiului: 150
Endocrinologie clinic Spironolactona: 100-300 mg/zi Amilorid C: 10-40 mg/zi. Se mai administreaz inhibito ri ai enzimei de conversie: Captopril: 25-50 mg x2-3 ori/zi. n cancerul adrenal se utilizeaz Cisplatinul. n formele congenitale se administreaz Superprednolul. HIPERAL DOSTERONISMUL SECUNDAR Apare n cursul evoluiei altor boli, ca mecanism de adaptare , influennd evoluia bolii de baz. Este consecina unor factori stimulatori ai secreiei de renin-angiotensin i secundar al secreiei de aldosteron. Clinic apar edemele, iar examinrile de laborator prezint activitatea reninei plasmatice crescut. Tratamentul este cel al cauzei sau afeciunii de baz la care putem asocia spironolactona. INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENAL CRONIC PRIMAR (BOALA ADDISON) Definiie. Reprezint cons ecina carenei primitive globale progresiv severe i cronice a mixturii hormonale adu se n economia organismului de ctre corticosuprarenal. Afeciunea a fost descris de Add ison n 1885. Etiologie. Boala Addison prezint o etiologie divers: 1. leziune tuberc uloas fibro-cazeoas secundar. 2. leziune autoimmun. 3. leziune iatrogen. 4. cauze cu frecven sczut: - hemoragii adrenale, - hemocromatoz, - metastaze neoplazice bilateral e, - amiloidoz, - neurofibromatoz, - histoplasmoz. Clasificare: -dup extinderea lezi unii: 1. parial 2. total. -dup vrst: 1. la copil i adolascent 2. la adult. 151
Semiologia clinic. Habitusul: om obosit, astenic,cu minus ponderal uneori sever,fac ies suferind,expresiv,cu vorbire astenic,kinetic lent. Debutul este insidios necara cteristic, uneori la 14-15 ani de la un proces tuberculos visceral ( pulmonar,in testinal,osos,etc.). Primele semne pot fi considerate: scderea capacitii de munc, ob oseala fizic, somn neodihnitor, momente de diminuare a rezistenei morale, scderea i nteresului social. Manifestri tranzitorii: grea, vrsturi, diaree, tulburri determinate i evideniate de efortul fizic, expunerea la soare, alimentaia cu exces de conserve , schimbri brute de temperatur, foame, stres. Rar poate avea debut dramatic, prin c riz addisonian. Perioada de stare: semnele devin permanente, manifeste i caracteris tice. Diagnosticul pozitiv conine tetrada: 1. pigmentaia mucoaselor i tegumentelor. 2. Astenia neuro-muscular 3. Hipotonia cardiovascular 4. Tulburri gastro-intestina le. 1. Pigmentaia tegumentelor ( melanodermia) este un semn precoce, constant, a crui intensitate este direct proporional cu gradul insuficienei. Iniial apare pe prile expuse: fa, gt, mini, antebrae, gambe. Pigmentaia se accentuaz pe regiunile normal col rate: areole mamare, mamelon, labii, regiunea perineal, linia ombilico-pubian, anul inghinofemural, scrot, penis. Melanodermia apare i pe zone de friciune fiziologic: coate, genunchi, interlinii palmare, plicile de flexiune ale palmei i degetelor, faa dorsal a minii la nivelul articulaiilor falangelor i metacarpienelor. Cicatricile se coloreaz. Apar pete aglomerate uneori asociate cu vitiligo. Unghiile- halou b run, lunula se pigmenteaz, cu striaii intens colorate. Intensitatea melanodermiei este direct proporional cu evoluia bolii. Intensificarea brusc anun o criz acut. Calit tiv: tegumente uscateelasticitate sczut, aspect senil. Pigmentaia mucoaselor:- la n ivelul cavitii bucale: buze gingii, mucoasa jugal-din dreptul molarului II i III, mu coasa palatin, limb, hiperpigmentate - mucoasa conjunctival, vulvar, vaginal, anorect al, digestiv la fel devine hiperpigmentat. Pigmentaia prului: negru antracit, mat. 2. Astenia neuro-muscular:se caracterizeaz printr-o astenie global fizic, psihic, sexual sever, adinamie, fatigabilitate 3. Hipotonie cardiovascular. Hipotensiune arterial 80/50 mmHg; ameeli, palpitaii, tulburri de vedere, de echilibru, stare de lein, tend in i uurin la colaps. Puls mic, depresibil, tahicardic, indice oscilometric slab. Mati tate cardiac micorat, cord n pictur. Reactivitate diminuat la substanele presoare. 152
Endocrinologie clinic 4. Tulburri digestive. Scderea n greutate rapid, prin topirea es utului adipos
i muscular. Caexie n formele bacilare active. Inapeten, anorexie, grea cu sau fr vr iaree. Pseudoabdomenul acut chirurgical, sindromul solar cu caracter dramatic, m anifestat prin durere epigastric atroce, mai rar n hipocondrul drept sau fosa ilia c dreapr, grea, vrsturi, facies hipocratic, puls rapid, filiform, transpiraii profuze, asocierea cu ulcerul gastroduodenal, dorina imperioas pentru ingestia de sare sau alimente acide (hipo-sau anaciditate), steatoree. Tulburri respiratorii.Modificri de sonoritate, matitate, diminuarea amplitudinii respiratorii sau a ritmului res pirator. Forme severe de insuficien respiratorie- respiraie de tip Kusmaul. Tulburri renale.Oliguria. Tulburri musculare.Atrofia, crampe, crizele de contractur muscul ar ntinse i intense, foarte dureroase, paralizii flate. Semnul Rogoff- durere n unghi ul costo-vertebral. Tulburri neuro-psihice. Paraplegie spastic sau flasc, cvadriple gie. Hiperestezie auditiv i olfactiv, exagerare a gustului pentru srat. Psihosindrom ul: astenie, fatigabilitate, adinamie, latena reactivitilor, diminuarea sau chiar a bsena iniiativei, negativismul alimentar, tendina la depresie cu sentimentul de inu tilitate, anxietate, tonus afectiv sczut. Activitatea intelectual este global dimi nuat, ideaie ncetinit, neglijen fizic i vestimentar. Tulburri endocrine asociate. H mus: Diabet insipid central. Hipofiza : Sindrom Nelson=insuficien CSR severa posts uprarenalectomie bilateral +Sdr.tumoral hipofizar + Sdr.Optochiasmatic. Tiroida: Sindromul Schmidt dubla leziune autoimun tiro-corticosuprarenal. Paratiroida:Hipop aratiroidismul autoimun Pancreas: Sindrom hipoglicemic, sau rar, diabet zaharat Gonada :Fertilitatea diminuat. Insuficiena CSR cronic primar din perioada copilriei s au prepuberal , ntrzie pubertatea i determin infantilism sexual. Semiologia de labor ator. I.Explorarea funciei mineralocorticoide. - Dozarea aldosteronului plasmatic i urinar valori sczute. - Ionograma sanguin: hiponatremie, hiperpotasemie - Ionogr ama urinar: invers - Raportul Na/K urinar i salivar crete. - ECG semne de hiperpota semie. - Proba de ncrcare cu ap.(Robinson-Power-Kapler. - Hematocrit crescut II.Exp lorarea funciei glucocorticoide. A.Explorri statice. - Dozarea 17 OH CS urinari va lori sczute 153
Endocrinologie clinic - Dozarea cortizolului plasmatic i urinar valori sczute. - Numrarea eozinofilelor, crescute. - Glicemia de baz, sczut. - Hiperglicemia la 5 ore. - Proteinemia, crescu t. - Colesterol, lipide sczute. B.Explorri dinamice. -Proba de stimulare cu ACTH.-rs puns sczut, inexistent sub valorile de pornire. -Proba eozinopeniei provocate ( t est Thorn)-scdere nesemnificativ sub 50%. -Testul eozinopeniei provocate la insuli n. III.Explorarea funciei sexoide. -Dozare 17 CS urinari totali. -Cromatografia. I V.Examene complementare. -Dozare ACTH: crescut n formele primare, crescut n cele s ecundare. -Testul la lizin vasopresin. -VSH i IDR la tuberculin. -Anticorpi antisup rarenali. -Examene radiologice:-a turcic, - Rx. Pulmonar-sechele de TBC. - Rx. lom bar calcifieri. Forme clinice. 1. Forma frust, fr hipotensiune mai ales la bolnavi fot i hipertensivi. Se evideniaz n ortostatism. 2. Forma hipermelanodermic-intensitatea pigmentaiei nu este proporional cu gravitatea bolii. 3. Forma fr melanodermie. 4. For ma fr hipoglicemie 5. Forma la copil sub 10 ani este rar. 6. Forma la femeile nsrcina te. Diagnostic diferenial. Se va face diagnosticul diferenial pentru fiecare simpt om. 1. Melanodermia: - natur constituional. - din hemocromatoze. - intoxicaie metali c cu mercur, plumb. - dup leziuni de grataj. - la femeile care au fost nsrcinate. 2. Astenia fizic i psihic: - insuficiena hipofizar - nevroze, psihonevroze. 3. Hipotens iune: cu cea constituional. 4. Anorexia. 154
Endocrinologie clinic Tratament. 1. Profilactic: prevenirea factorilor etiologici ce afecteaz CSR. 2. E tiologic: stoparea extinderii procesului distructiv. 3. Patogenic i fiziopatologi c: corectarea cauzelor care determin simtomatologia clinic: - insuficiena hormonilo r CSR. - excesul de ACTH. Substituia hormonal. Regim igieno-dietetic normo sodat s au chiar hipersodat, evitarea eforturilor fizice, a expunerii la temperaturi cre scute. Echivalena dozelor: 20 mg cortizol=5 mg prednison=5 mg supercortisol = 4 m g triamcinolon =1 mg superprednol. Cale de administrare: oral sau parenteral. Ritm de administrare: ritm circadian. Corticoterapia. 1. derivai din cortizon: - Cort izon acetat fiole a 25-50 mg/zi. - Cortizon tb.a 25 mg. 2. derivai din cortizol: Hidrocortizonul acetat fiole a 1ml=25 mg. - Hidrocortone tb. a 10 mg 3. derivai din dehidrocortizon: - Prednison tb. a 1-5 mg, doza 5-20 mg/zi, n tratament cronic 7, 5 mg/zi. 4. derivai de prednisolon: - Supercortizol, Prednisolon tb. a 0,5mg i fiole 0,025g - Scherisolon tb. a 5mg - Urbason tb. a 4, 16, 40 mg. 5. fluroderivai: - Su perprednol-metilfluorohidrocortizon tb.a 0,5mg. - Dexametazona tb.a 0,5 mg. - Cele stone tb.a 0,5 mg, fiole a 4 mg. - Diprophos-betametazon, fiole cu o component de ab sorbie rapid 2mg, i una lent 5 mg. 5. derivai hidroxilai: - Triamcinolon tb.a 4 mg. olon tb. a 1, 4, 8, 10 mg. - Kenakort tb. a 4, 8 mg. - Kenakor A 10 fiole a 10 mg. Mineralocorticoizi: Astonin (flodrocortizon) tb. a 0,1 mg Mincortid (DOCA) fiole 5 -10 mg, se administreaz 5-10 mg/zi im zilnic sau la 2-3 zile n funcie de valoarea t ensiunii arteriale. Asocieri terapeutice: - vitamina C- poteneaz efectele glucocor ticoizilor. - sexoizi anabolizani : - Naposim tb. a 0,005 g. 155
Endocrinologie clinic Decanofort, fiole a 0,025 g, sau 0,050g. Testolent, fiole a 100 mg/ml. INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT Definiie. Insuficiena corticosuprarenal acut apare a urmare a deficitului masiv i brusc de hormoni corticosuprarenali, mai ales gluc ocoticoizi i mineralocorticoizi. Factori etiologici declanani: 1. factori ce accent ueaz carena hidro-salin i determin o hipovolemie secundar: - suprimarea intempestiv a ii, a tratamentului cu cortizon sau doze insuficiente. - apariia diareei, transpi raiei. 2. factori care determin o hipovolemie primar: - hemoragii - staz splahnic ref lex - stressuri de natur toxic, traumatic, chirurgical pot determina apariia crizei pr in epuizarea tuturor rezervelor suprarenale. Insuficiena corticosuprarenal acut poa te deveni manifest n: - maladii infecioase ( sindromul Waterhouse-Friederichsen) dup suprarenalectomie unilateral sau bilateral - insuficien hipofizar - erori enzimati ce nsoite de sindromul de pierdere de sare - ntreruperea brusc a corticoterapiei - h emoragii corticosuprarenale, dup tratamente ndelungate cu anticoagulante - acutizri ale insuficienei corticosuprarenale cronice. Semiologie clinic. Se caracterizeaz p rin accentuarea brusc i intens a semnelor preexitente: astenie, adinamie, melanoder mie, hipotensiune. Cardiovascular: Se produce prbuirea TA pn la zero, pulsul este fi liform, imperceptibil, extremiti reci apare starea de colaps vascular. Digestiv: a norexie, greuri, vrsturi, diaree, dureri violente epigastrice sau hipogastrice, une ori balonri. SNC: stare de obnubilare, torpoare, com. n unele cazuri simptomele neu ropsihice sunt ca o encefalopatie fie form convulsiv, fie delirant. Semiologie de l aborator. 1. hiponatremie sever, 2. hiperkaliemie accentuat, 3. hipoglicemie sever, 4. cortizol plasmatic prbuit. 156
Tratament. Insuficiena corticosuprarenal acut reprezint o urgen major, de a crei prom udine depinde viaa i viitorul bolnavului, prognosticul bolnavului fiind direct pro porional cu numrul crizelor acute avute. Obiective: 1. corectarea deshidratrii i a c olapsului. 2. reechilibrare hidroelectrolitic. 3. combaterea hipoglicemiei. 4. su pleerea steroid n special glucocorticoid. 5. combaterea factorilor cauzali. Tratame ntul const n: administrarea intravenoas, n perfuzie lent a soluiei de glucoz 5-10% nor osalin 250 ml i ser clorurat hipertonic 250 ml, n care se adaug HHC 100-300 mg. Se v a repeta perfuzia la 4-6 ore pn la nsumarea a cel mult 3500 ml/24 ore. Concomitent se va administra intramuscular acetat de dezoxicorticosteron 10-30 mg n 3 prize, fiind doza de ntreinere a TA; i cortizon acetat 25-50 mg im. la 6 ore . Cnd vrsturile au ncetat i bolnavul poate nghii (prof. Milcu) se va administra o limonad ( n 24 ore) format din: 1000 ml ap +10 g NaCl + 5g citrat de sodiu + 50 g glucoz. Se poate admi nistra pn la 1000-1500 mg HHC i cortizon acetat pn ce bolnavul este scos din colaps i tensiunea arterial crete la 100 mmHg. Rareori este necesar noradrenalina. Se va adm instra 4 mg n 500-1000 ml soluie de glucoz sau ser fiziologic. Important este alege rea dozei de DOCA, pentru evitarea n caz de supradozaj a edemului pulmonar acut s au cerebral. Unii autori se abin de la nceput de la administrarea DOCA. n caz de in fecii se vor administra antibiotice cu spectru larg, toxicitate redus i doze mari. Hiperpirexia va beneficia de antitermice. Dup ieirea din criz se reduc dozele pn la d oza optim. n caz de intervenie chirurgical, doza este mult mai mare, la fel n precriz a addisonian. MEDULOSUPRARENALA SISTEMUL CATECOLAMINIC Istoric. Diferenierea medulosuprarenalei de corticosuprarenal din glandele suprarenale a fost realizat prima dat de Cuvier n 1805. Stoltz, n 1907 izoleaz, purific i sintetizeaz adrenalina, iar sinteza noradren alinei dei a fost efectuat n 1904, rolul acestui produs de secreie a medulosuprarena lei a fost cunoscut abia n 1946, prin cercetrile lui Holtz. Medulosuprarenalele su nt o component a sistemului neuroendocrin catecolaminergic, care are rol esenial n adaptarea organismului la stress. 157
Embriologie. Medulosuprarenalele au origine neuroectodermal comun cu sistemul nerv os simpatic. Celulele crestei neurale, numite simpatogonii se difereniaz n feocromo blaste i neuroblaste. Feocromoblastele vor deveni celule cromafine, numite feocro mocite, care se pot localiza n medulosuprarenal sau extraadrenal: organul lui Zuck erkandl i paraganglioni. Neuroblastele vor deveni neuroni adrenergici ai ganglion ilor vegetativi simpatici. Catecolaminele apar n viaa fetal nti n sistemul nervos simp atic, la 7 sptmni, apoi n esutul cromafin extraadrenal paraaortic, care domin viaa fet l i apoi n medulosuprarenal la 12 sptmni. Morfologie. Medulosuprarenalele sunt situate partea centromedular a ambelor glande suprarenale. Au o greutate de aproximativ 0,5 gr. i reprezint circa 8% din greutatea suprarenalelor. Histochimic, celulele m edulosuprarenale aparin sistemului APUD: conin enzime care capteaz i decarboxileaz pr ecursori ai aminelor, conin catecolamine i peptide biologic active. Catecolaminele sunt substane ce au nucleu catecolic cu dou grupri hidroxil i sunt: - adrenalina (e pinefrina), - noradrenalina (norepinefrina), - dopamina. Catecolaminele se produ c n toate terminaiile adrenergice ale sistemului nervos simpatic i n sistemul nevos central la nivelul substanei nigra, iar la periferie ajung depozitate n medulosupr arenal i sistemul cromafin din lanul ganglionar simpatic paravertebral i organul Zuc kerkandl. Producia la adultul normal: 80% din secreia de catecolamine din medulosu prarenal sunt reprezentate de epinefrin i 20% este reprezentat de norepinefrin. Biosi nteza catecolaminelor. Acest proces de biosintez are 4 etape: 1. prima etap are lo c n mitocondrii: tirozina DOPA sub aciunea tirozinhidroxilazei, reacia poate fi inh ibat de metiltirozin ; 2. dou et p se desfoar n aparatul Golgi sub aciunea dopade boxilazei: DOPA Dopamin, reacia poate fi inhibat de metil DOPA; 3. trei et p cons t n conversia: Dopamin Noradrenalin, sub aciunea dopamin hidroxilazei; 4. a patra eta p are loc sub aciunea feniletanolamin-N-metil transferaza i const n: Noradrenalin Adre nalin. Acestea sunt depozitate n granulele cromofile din citoplasma celulelor medu losuprarenalei i a terminaiilor nervoase simpatice. Sunt protejate de degradare en zimatic datorit legrii de ATP. Sunt eliberate de aciunea acetilcolinei i a calciului. Metabolizarea catecolaminelor se face prin 4 ci: 158
1. prin recaptare n granulele citoplasmatice de depozit; 2. prin oximetilare prin sistemul COMT (catecolamin-oximetil-transferaza) cu formare de normetanefrina i metanefrina; 3. prin degradare prin sistemul MAO (monoamino-oxidaza) i apoi oxida te cu formarea de acid vanilmandelic (AVM) pentru adrenalin i noradrenalin i acid ho movanilic (HVA) pentru dopamin; 4. excreie prin rinichi, sub form liber n proporie de 7%. Rolul fiziologic al catecolaminelor. Sistemul catecolaminergic este unul din principalele sisteme neuroendocrine care asigur adaptarea organismului la stress , cu meninerea homeostaziei mediului intern. Sistemul catecolaminergic central pr ovoac o reacie psihocomportamental la stress de tipul furie-lupt sau fric-fug i de id i adesea, cu anticipaie sistemul catecolaminergic periferic, din care face part e i medulosuprarenala, care asigur adaptarea circulaiei cardiovasculare i a reaciilor metabolice la consumul energetic caracteristic stressului. Catecolaminele elibe rate din medulosuprarenal i neuronii simpatici acioneaz pe receptori tisulari specif ici i adrener ici sau dopaminer ici. S-au descoperit i ali receptori: 1, 2 i 1 i receptori au caracteristicile tuturor receptorilor, fiind cercetai pe dou ci: conc entraia i afinitatea. Exist o corelaie ntre numrul i concentraia catecolaminelor: la centraii mari ale catecolaminelor numrul receptorilor scade, la fel afinitatea i in vers. Aciunea catecolaminelor este influienat de 2 factori: 1. endogeni, 2. exogeni : - agoniti - antagoniti. Mecanismul de aciune. Pentru receptori: prin creterea prod uciei de cAMP (mesager celular) i influienarea activitii sistemelor enzimatice, se fa vorizeaz i aciunile metabolice. Pentru receptori: creterea calciului ionic, prin mec anism cAMP. Catecolaminele sunt eliberate n condiii de stress, efort fizic, inaniie , adaptare la temperaturi diferite, hipovolemie, deci n condiii cnd organismul are nevoie de substrat energetic i de O2 . Aciuni. - receptori : v soconstricie generali zat a arteriolelor i venulelor determinnd HTA sistolo-diastolic, bradicardie, paloar e. Noradrenalina n doze mici are efect . - efect : inhi iia muchilor netezi a arterio lelor musculare i vasodilataie, - la nivelul bronhiilor: bronhodilataie, - la nivel ul intestinului: relaxare, constipaie, - la niveul vezicii urinare: disurie, - la nivelul cordului: cronotrop +, batmotrop +, inotrop +, 159
- efecte metabolice: glicogenoliz cu hiperglicemie, inhib secreia de insulin i a util izrii periferice a glucozei prin mobilizarea acizilor grai. Eliberarea catecolamin elor este n funcie de solicitare: n ortostatism mai mult noradrenalina; n stress ope rator, inaniie, infarct se elibereaz mai mult adrenalina. FEOCROMOCITOMUL (Sindrom ul hipercatecolaminic de origine tumoral) Principalele boli ale medulosuprarenale i sunt tumorile productoare de catecolamine. Cele mai frecvente la adult sunt: fe ocromocitomul i feocromocitoblastomul (cu originea n celulele medulosuprarenaleife ocromocite), iar la copil: neuroblastomul cu origine n celulele precursoare ale n euronilor adrenergici (neuroblaste). Alte tumori catecolaminice sunt: - paragang lionul cu origine n celulele cromafine extraadrenale, - ganglioneuromul i ganglion euroblastomul cu originea n neuronii ganglionilor vegetativi simpatici. Cu excepia paraganglioamelor, toate tumorile catecolaminergice pot fi localizate n medulosu prarenale. Feocromocitomul i varianta lui nedifereniat-feocromocitoblastomul sunt t umori ale medulosuprarenalei, produc catecolamine n exces,pe care le elibereaz int ermitent sau continuu, determinnd semne clinice adrenergice i HTA paroxistic sau co ntinu. Apar de obicei sporadic, ca tumori benigne cu localizare unic, dar pot fi i ereditare, cnd vor fi mai ales multiple. Circa 10% din feocromocitoame sunt malig ne. Rar, hiperplaziile medulosuprarenale netumorale provoac HTA secundar catecolam inic. Feocromocitoamele sunt apudoame, tumori neuroendocrine de celule cu origine embrionar neuroectodermal, capabile s produc amine biogene, active, i neurohormoni p eptidici. Feocromcitomul se poate asocia frecvent cu alte boli neuro-ectodermale , cum sunt: neurofibromatoza, ataxie cerebeloas cu teleangiectazii, sau se asocia z n cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl tip 2 cu alte apudoame de regul cu carcinomul medular tiroidian. Semiologie clinic. Manifestarea clinic a excesulu i de catecolamine prezint ca element dominant HTA permanent sau paroxistic, aprut la subieci de vrst tnr sau medie, la care se adaug un cortegiu de tulburri neurovegetati metabolice. Manifestri clinice paroxistice: I. HTA paroxistic, manifestare acut, d ramatic a feocromocitomului, apare brutal fr motiv aparent. Factori declanani sunt: e fort fizic, adesea minim, defecaia, coitul sau actul miciunii, schimbrile brute de p ostur, emoii, traumatisme mici, ingesta alimentar exagerat, palparea regiunii lombar e (locul tumorii). 160
Paroxismul tensional poate porni de la o TA normal sau de la un fond hipertensiv preexistent. HTA are valori foarte mari peste dublul valorilor ce precede criza, cu cretere semnificativ att a maximei, ct i a minimei. Prin debutul brusc a HTA se p ot produce accidente ca: hemoragii meningeene sau cerebromeningeene, epistaxis, hemoptizie, etc. Paroxismul tensional este nsoit de anxietate, agitaie, tremurturi, rar bradicardie, senzaie de moarte iminent, durere, paloare, transpiraii. Facies: p alid, anxios, ochi strlucitori, pupile dilatate. Durerea: caracteristic, centripet, ascendent, manifestat prin crampe dureroase n muchii gambei, dureri abdominale, sen zaie de compresie gastric, uneri vom, dureri lombare, toracice, ce mimeaz sau chiar sunt crize anginoase cu dureri n membrele superioare, iradiate n brar, n degete. Cefa a: este dramatic, atroce, pulsatil, cu tulburri de vedere, amauroze trectoare. Trans piraia: succede fazei de durere i paloare, este nsoit de roeaa tegumentelor i lcrima pare consecutiv unei vasodilataii generalizate. Criza se ncheie de obicei cu un de baclu urinar i scaune explovize, profund evacuatorii. Inconstant apare contracia m uchilor pieloi cu piele de gin i piloerecie. Criza acut dureaz de la cteva minute ore. Postcriz apare senzaia de bine, chiar uoar stare de euforie i oboseal. Crizei i s -au descris mai multe etape: 1. etapa prodromal-cu tulburri psihice, 2. perioada d e stare-paroxismul tensional, paloare, durere, 3. faza de rezoluie-transpiraii, roe aa tegumentelor, debaclu urinar, etc. 4. postcriza-linitirea i epuizarea bolnavului . II. Hipotensiunea arterial paroxistic sever poate s apar n cursul evoluiei feocromoc tomului, succednd puseul hipertensiv sau la schimbri de poziie, cnd apare hipotensiu nea sever, brutal, pn la colaps. Accidentele paroxistice hipertensive i hipotensive a lterneaz uneori i se pot repeta n cursul aceleiai zi. Evoluia acesteia poate fi foart e grav, chiar mortal, deseori prin edem pulmonar acut. HTA permanent. Se caracteriz eaz prin HTA permanent, cu valori ale maximei ntre 200-250mmHg, instabil de la o or l a alta, de la o zi la alta. HTA se instaleaz rapid, de obicei la subiecii de vrst tnr, sau medie fr antecedente familiale sau renale. HTA este nsoit de la nceput de cefalee violent fronto-occipital, vertij, tulburri vasomotorii, flauri, tahicardie, transpir aie, termofobie, uneori subfebrilitate sau febr, anxietate, emotivitate. Pe acest fond pot s apar manifestri paroxistice. Bolnavii prezint scdere ponderal marcat. Manif stri endocrino-metabolice. innd seama de aciunea permisiv a hormonilor tiroidieni pen tru catecolamine bolnavul poate prezenta status basedowian: tahicardie, tremurturi ale extremitilor, tulburri vasomotorii, transpiraie, termofobie, ochi strlucitori, fi xitatea privirii, lcrimare. 161
Endocrinologie clinic n formele severe sau cu evoluie ndelungat putem constata poliurie, polidipsie i polif agie ce contureaz existena unei stri diabetice. Semiologie de laborator. I. Investi gaii bazale: A. Probe directe: 1.msurarea TA: HTA permanent sau survine n accidente paroxistice. 2.glicemia ajeun i hiperglicemia provocat, are valori crescute, pre sa u chiar diabetice. 3.acizi grai liberi crescui. 4.hematocritul crescut. 5.metaboli smul bazal deosebit de crescut, expresia aciunii tisulare a catecolaminelor. 6.EC G modificat mai ales n timpul crizei, cu tulburri de ritm, alterri ale fazei termin ale, hipertrofie ventricular. 7.examenul fundului de ochi: modificri vasculare i re tiniene de tip hipertensiv cu evoluie rapid i sever. B. Probe directe: 1.Noradrenali na (valori normale: 10-50g) i adrenalina (valori normale: 49g). n feocromocitom, val orile sunt crescute. Rezultatul poate fi eronat n stri emoionale, criz hipoglicemic, administrare de droguri: metil DOPA, tetr ciclin, clorpromazin. 2.Raportul A/NA cu valori crescute n favoarea adrenalinei sugereaz afectarea tumoral a medulosupraren alei, sau existena unui esut cromafin pulmonar. 3.Catecolamine urinare (valori nor male: 400-700 g/24 ore). n feocromocitom valorile depesc 1000 g/24 ore. 4.AVM (acid v anilmandelic) valori normale: 1-7 mg. AVM reprezint produsul final de oxidare a c atecolaminelor. Valori crescute se obin n 90% din cazuri de feocromocitom. Rezulta tul poate fi alterat n sens pozitiv, prin consum de cafea, vanilie, cacao, banane , brnzeturi fermentate. II.Investigaii dinamice. a. Teste de stimulare: cu substane care duc la descrcri de catecoli i determin paroxismul tensional. 1.Testul la hista min: se administreaz i.v. 0,05 mg histamin, TA crete n primele 2 minute cu 15-20 mmHg . 2.Testul la tiramin: se administreaz i.v. 500-2000 g tiramin, rspunsul apare dup 1 m inut, dureaz 2-3 minute; TA crete maxima cu 30-80 mmHg, minima cu 40 mmHg. 3.Testu l la glucagon: se injecteaz i.v. 1mg, eliberarea catecolaminei din suprarenal este pozitiv n tumora de medulosuprarenal. b. Teste de inhibiie: utilizeaz droguri care n eutralizeaz aminele presive determinnd scderea TA. 1.Testul la regitin (phentolamin): se administreaz i.v. 1-5 mg regitin, se produce scderea brusc a TA cu 30-50 mmHg cu durata de 4 minute; testul este pozitiv pentru feocromocitom. 162
2.Testul la benzodioxan, aceeai interpretare ca n testul anterior. 3.Testul la dib enamin, aceeai interpretare ca n testul anterior. 4.Testul la piperoxan, aceeai inte rpretare ca n testul anterior. III.Investigaii care vizeaz locul leziunii. - radiog rafia renal simpl, - urografie, - retropneumoperitoneu, - ecografie abdominal, - ao rtografia, - scintigrama medulosuprarenalelor. Atenie! Unele din manevre pot decl ana accidentul acut. Diagnostic diferenial. 1.Neuroblastomul: nu d HTA, apare diare ea. 2.Ganglioneuromul: diaree cronic la copii, rar exces de catecolamine. 3.Hiper plazia medulosuprarenalei: raportul NA/A este sczut sau inversat. 4.Tireotoxicoz. 5.Diabet zaharat. 6.Nevroze. 7.HTA de alte cauze. Tratament. Unicul tratament ef icace este excluderea tumorii prin ablaia chirurgical a formaiunii sau a formaiunilo r tumorale, precedat, nsoit i urmat de tratament medicamentos de prevenire sau combate re a puseurilor paroxistice de HTA i/sau de hipotensiune arterial. Terapia feocrom ocitomului se aplic n spital, innd cont de gravitatea bolii, complexitii terapeutice i complicaiilor posibile. Preoperator: 1. Blocajul receptorilor drenergici-precede intervenia chirurgical cu 14-21 zile. Regitin (phentolamina) se administreaz oral 5 0 mg, ce se poate repeta din 4 n 4 ore. n HTA paroxistic se administreaz i.v. 1mg/mi nut. TA se normalizeaz n cteva minute. Dozele se cresc progresiv pentru evitarea co lapsului. n timpul operaiei se perfuzeaz continuu cu Regitin 5-10 mg/or sub controlul TA. Fenoxibenzamina sub denumirea comercial de Dibezyran, Dibenzilin. Produs activ cu aciune prelungit, se administreaz n doz de 1mg/kg/zi oral n trei prize ( 40-100 mg /zi). Realizarea loc jului v produce: - diminu re progresiv a TA, - scderea hem atocritului, concomitent cu reexpansiunea volumului plasmatic. n doze excesive, r apid se produce hipotensiune ortostatic, colaps, tulburri de ritm cardiac, congest ia mucoasei nazale. 2. Blocajul receptorilor adrener ici: este limitat la criteri i foarte stricte. - puls n repaus peste 100 bti/minut - aritmii cardiace n anteceden te sau n prezent, 163
- rata de excreie a adrenalinei libere, s depeasc 75% din catecolaminele totale. Prop ranololul-cel mai utilizat, fr s se in seama ns de criteriile de mai sus, poate duce l accidente, chiar letale, prin exacerbarea sensibilitii receptorilor . Se folosesc doze de 60-80 mg/zi n trei prize, suficiente pentru reducere pulsului l 80-90 ti /minut. Aceast blocare succesiv a receptorilor i realizeaz o simpatoplegie total, ne esar preoperator. 3. Blocajul canalului de calciu: Nifedipin: administrat n doze de 30-60 mg/zi, reduce HTA, diminu nivelul de norepinefrin, fiind indicat la bolnavi i suspeci de feocromocitom, i preoperator este obligatoriu. 4. Cuparea sintezei de catecolamine cu -metil p r tirozin, n formele inoper ile, formele m ligne s u re cidiv nte i foarte rar postoperator. -metil p r tirozin loche z transformarea tiro zinei n DOPA Desmer, inhibnd sinteza de catecolamine n proporie de 50-80%. Doze: 1-4 g/zi oral. Doze mari ns pot duce la fenomene secundare de tip extrapiramidal. Dop egyt-inhib formarea dopaminei, deci blocheaz sinteza de catecolamine, se administre az n doz: 3-4x0,250 g /zi. Chimioterapie antitumoral eficient i specific nu exist. La l este ineficient radioterapia extern i radioterapia intracelular n doze mari.T Trata mentul chirurgical: cel mai eficient, singura soluie util, de durat. Va trebui luat e msuri ferme pentru prevenirea complicaiilor: - pregtire preoperatorie intens i efic ace cu asigurarea cilor de acces la terapia medicamentoase (cateter dublu: intrar aterial, venos). - evitarea manevrelor sau a medicaiei ce poate declana un paroxis m hipertensiv. - anestezic adecvat-halotan (are efect de diminuare a catecolamin elor circulatorii). - abordare abdominal larg, necesar att pentru ligatura rapid a ve nelor eferente tumorale ct i pentru o explorare larg care s exclud un feocromocitom b ilateral, ectopic sau multiplu. - manipulare redus a tumorii. - administrarea pri n perfuzie a regitinei sau fenoxibenzaminei, a soluiilor diluate cu noradrenalin s au fenilepinefrin (n cazul colapsului) i a HHC n cazul distruciei adrenale 200-400mg. - transfuzii cu snge sau perfuzii cu lichid pentru meninerea volemiei (2-4 l) Ate nie la ncrcarea brusc a sistemului vascular cu declanarea edemului pulmonar acut. Rei ntervenie n 10% din cazuri prin: - recidiv la locul primei intervenii. - feocromocit oame multiple sau bilaterale. - apariia tardiv a tumorilor endocrine asociate MEN II. 164
Endocrinologie clinic Dac este vorba de o femeie gravid se vor lua urmtoarele msuri: - avort, - cezarian nai nte de termen, fr anestezice ce contribuie la creterea catecolaminelor (ciclopropan ul). - -metil p r tirozin 1-4g /zi. - hidratare. 165
GONADELE PATOLOGIA SEXUALIZRII Definiie. Sexualizarea normal este un epifenomen, se produce n afara elementelor fundamentale ce definesc un individ. Sexualizarea nu este vital organismului. Ea este necesar speciei-este un fenomen hotrtor pentru spe cie: perpetuarea speciei n timp i spaiu. n organism, ca individ se difereniaz nite str cturi necesare speciei. Pentru specie: - este suficient ca organismul s produc gam ei maturi, capabili pentru fecundaie. - cele care produc gamei diferii: masculini i f eminini, purtai de diferii indivizi, trebuie ca purttorii gameilor s-i pun n comun. onada, elementul purttor de gamei are i funcie de organ endocrin, prin care gonada l deservete pe individ, dndu-i caracterele care l definesc ca individ matur, aparinnd s peciei respective. n concluzie, gonada este att organ de perpetuare, ct i organ endo crin, hormonal. Organul esenial de reproducere este organul productor de gamei, gam ei ce apoi sunt eliminai n mediul extern prin canale, ducte, unele situate n: - inte riorul organismului=organe genitale interne; - exteriorul organismului=organe ge nitale externe. Se mai adaug nite elemente ce in de arhitectura sexualizant a indivi dului, variabile de la individ la individ. n contextul alctuirii unui individ sunt o serie de organe necesare producerii de gamei i eliminrii lor. Aceste organe sunt specifice. Gonadele se difereniaz n organism, ele lund natere din nite structuri pe c are individul le posed din informaia genetic, care n evoluie se difereniaz n organe p uctoare de gamei feminini sau masculini. Deci, se difereniaz din aceleai structuri i a poi este orientat spre unul din sexe. Celelalte elemente de sexualizare, n afara gonadelor i a tractului genital sunt doar modificri ale unor elemente preexistente n organism, dintr-un element comun, structuri care nu sunt afiliate actului repr oducerii. Fiecare din aceste structuri care se sexualizeaz se pot orienta spre un sex sau altul sau s fie ambisexuate sau s nu se sexualizeze. Organismul iniial est e un organism hermafrodit, care pe parcurs se sexualizeaz ntr-o direcie sau alta, d eterminnd un organism unisexual. Un organism care se sexualizeaz ntr-un singur sens , i pstreaz caracterele hermafrodite. Sexualizarea organismului se realizeaz n etape, precis situate n timp, fiecare sector care se sexualizeaz necesitnd un anumit facto r sexualizant, 166
procesul sexualizrii fiind alctuit dintr-o succesiune de etape, cu fiecare etap org anismul dobndind noi elelmente de sexualizare, iar ultimele elemente de sexualiza re se definesc trziu dup ce s-a epuizat pubertatea. Procesul de sexualizare ncepe f oarte timpuriu, din momentul 0, a unirii spermatozoidului cu ovulul-baza sexualizri i-, apoi pn la 16-18 ani, din timp n timp se vor produce elemente sexualizante, adugn du-se mereu elemente noi de sexualizare. Sexualizarea final este un proces sumati v, o sumare de elemente formate la un timp precis, fiind un proces discontinuu, cu etape foarte bizare. Pe parcursul a 9 luni, n perioada embriofetal se vizualize az tot ce este mai important pentru sex: gametul i ductul, ca apoi la pubertate ( 12-18 ani) este pus n valoare, dup o perioad de stagnare, apoi s urmeze o alt perioad de stagnare 18-55 ani perioad n care se menin elementele de sexualizare dobndite la sfritul pubertii, urmat n final de perioada de involuie a sexualizrii. Prin urmare pr sul de sexualizare apare alctuit din etape sexualizante: 1. etapa embrio-fetal. 2. etapa pubertar-organismul dobndete elemente sexualizante. 3. etapa de involuie sexu al- de deperdiie a caracterelor sexuale. Aceste etape sunt separate de perioade lu ngi de timp n care nu se produc elemente sexualizante: - perioada copilriei, - per ioada adult, - senescena. Diferenierile structurale, funcionale i comportamentale sun t patronate de factori sexualizani bine definii. Odat cu creerea individului, se tr ansmite i programul de sexualizare i factorii prin care se va defini procesul de s exualizare. Aceti factori sunt hermafrodii, bisexualizani. Dintre factorii bisexual izani va predomina doar unul, fie ctre sexul feminin fie ctre cel masculin. Direcion area sexualizrii, diferenierii unisexuate, este dirijat de dominante cantitative a factorilor sexualizani. Prin urmare i factorii care sexualizeaz sunt bisexuali. Org anismul, mascul, care dincolo de maturitate i-a dobndit toate caracterele sexuale, este rezultanta unor factori sexualizani asupra unor structuri hermafrodite, dar pstreaz structuri feminine i invers. Doi indivizi nu sunt identici sexuali, exist n uane de sexualizare. Gradul de sexualizare n contextul normal, difer de la individ la individ. Exist grade de masculinizare i grade de feminizare. Etapele procesului de sexualizare. 1. Stabilirea sexului genetic: exist posibilitatea de a fi mascu lin () xy sau feminin () xx i se definete n momentul 0. 2. Stabilirea sexului gonadal: diferenierea gonadei este terminat n luna a II-a, deci dintr-un organ bisexuat ia n atere fie un testicol, fie un ovar. 3. Formarea sexului gonoforic al organelor ge nitale interne ( luna a III-a pn luna a IV-a). Se nasc tot din structuri hermafrod ite: la femei sunt prelucrri ale 167
ductului Mllerian, la brbai ale ductului Wolfian. Deci, la sfritul lunii a III-a are loc sexualizarea organelor genitale interne. 4. Sexualizarea unisexual a organelo r genitale externe ncepe la sfritul lunii a III-a i se termin n luna a V-a cnd organel genitale externe sunt net feminine sau masculine. 5. Sexualizarea neuro-comport amental: are loc probabil n luna a VII-a. Nu are traducere somatic, dar centrii hip otalamici dac sunt sexualizai masculin elaboreaz numai secreie bazal de LH, iar dac su nt sexualizai feminin vor elabora secreie bazal de LH i medio-ciclic de LH. n aceast e ap, deci, se vor defini centrii de comportament, mascul sau femel. 6.Sexualizarea pubertar-se termin la 18 ani. Nu exist organism n afara sexualitii, i natura, ca indiv zi sexualizai cunoate specii: - indivizi ce au ambele sexe pe acelai organism-herma frodii. - indivizi n care sexele sunt desprite n purttori de gamei i . Natura pst a a celor 2 grupe de indivizi. La specii n care indivizii sunt reprezentai prin do u sexe diferite, iniial ei sunt hermafrodii, prin existena a celor dou structuri, i in care unul din ele va involua, evolund doaraltul n funcie de factorii sexualizani. Sunt structuri unice n organism: creasta genital, organe genitale externe, care p ot deveni masculin sau feminin depinznd de factorii care le prelucreaz. Prima etap este formarea sexului genetic. Fecundaia la om se face ntre spermatozoizi i ovul. S pecia om are 46 cromozomi, 44 autozomi i 2 cromozomi care sunt diferii de autozomi prin form, mrime, etc. Cei 46 cromozomi se aseamn, formnd grupe cromozomiale: 23 gru pe cromozomiale. 22 perechi sunt asemntoare i se pot mperechea bine, iar 2 cromozomi sunt diferii de autozomi, fiind xx la i xy la . Xx i xy sunt cromozomi sexuali sau gonozomi. XY dein genele de sex pentru a se efectua programul de sexualizare a in dividului pe care i poart. Cromozomii la om i la alte animale sunt foarte bine indi vidualizai. Genele sexualizante la animale, plante, care nu au cromozomi de sex s unt rspndite pe ntregul lan ADN (cromozomii sunt artefacte care apar datorit unor teh nici de coloraie ntr-o anumit etap de diviziune a celulei, cnd lanul ADN se fragmentea z n segmente numite cromozomi). n evoluie s-a ntmplat un fenomen bizar, genele sexuali zante s-au refugiat pe anumite zone de ADN, n aa fel nct, cnd a survenit formarea cro mozomilor la om s-a ajuns ca cromozomul x s conin numai gene sexualizante i foarte p uine gene autozomale, iar cromozomul y s fie lipsit de orice gen structuralizant i s n u conin dect gene inductoare cu rol n sexualizare. De aceti cromozomi depinde dac indi vidul i va dezvolta organele sexuale i n ce fel. Cromozomul x este vital, el exist so litar de autozomi i este necesar s existe al doilea cromozom, fie x fie y pentru c a organismul sexual s aib posibilitatea s se reproduc. Dac ar avea 44 cromozomi, orga nismul nu este viabil. 168
Genele sunt uniti funcionale. Fiecare din gene va dezvolta n organismul care se nate o anumit prticic. Ele ns sunt i corelate ntre ele, n toate sensurile. Tulburrile une exiuni, determin dereglarea ntregului complex. Toate genele sunt secvene ale istori cului individului. n specia om exist 46 cromozomi: la 2 cromozomi xx i xy la . Toate celulele masculului vor fi purttoare de cromozomi xy, inclusiv celulele din care se nasc gameii, la fel i pentru femei. Formula odat motenit prin fecundaie se va perp etua n fiecare celul pn triete individul Prin diviziune equaional celula intr n div i dubleaz numrul de cromozomi i n procesul de separare a celulei va da jumtate din lo ul cromozomial, deci la nceput cromozomii se dubleaz i apoi se scindeaz. Toate celul ele se divid aa n afar de celulele sexuale, de gamei. Gametul masculin spermatogonia are 46 cromozomi xy, dar n procesul de diviziune sufer o diviziune reducional meiot ic, i reduce numrul pe care l are n dou. Dintr-un gamet, vor nate dou celule cu di ul cromozomial: 23x i altul 23y, deci cu un numr njumtit de cromozomi, unii purttori d x i altul de y. 46 xy: 23x + 23y 46 xx: 23x + 23x. Ovogonia, are tot 46 cromozom i, dar 46xx, iar prin diviziune reducional vor nate celule purttoare de x: 23x i 23x, deci exclusiv celule purttoare de x. Toate celulele femele sunt izogame. Celulel e masculine sunt heterogame, unele purttoare de x, altele de y. Rezult c, fiecare c elul fecundat are din lotul de cromozomi. Va fi necesar contopirea de 2 celule care vor totaliza lotul de cromozomi specific speciei, capabil s genereze un individ. 23x + 23y = 46,xy 23x + 23x = 46,xx Rolul cromozomilor de sex. Individul purttor de xx n mod normal structuralizeaz n organism elemente feminine, deci sexualizeaz: ovar, trompe, uter, vagin, iar drept caractere sexuale: sni, fr pilozitate, etc. n c ondiii de xy se va nate un individ structuralizat dup modelul masculin: organe geni tale interne, externe, caractere sexuale: barb, musta, etc. Rolul cromozomilor de s ex este de a dirija sexualizarea organismului, de a-i defini opiunea spre: femini n sau masculin. Acest rol direcional al sexualizrii l face fie prin aciune direct, co rporeal, fie prin intermediari, pe care i determin s-i produc n organism. Aciunea dire t const n a forma gonada care va deveni mandatarul n continuare a aciunii cromozomulu i. Cromozomul x conine gene structuralizante, afiliate structuralizrii organelor a filiate organului de reproducie. Cromozomul x un cromozom mare, pe care se gsesc att gene structuralizante masculinizante ct i gene structuralizante feminizante. Deci ca potenial de sexualizare este hermafrodit. Devine sigur, c genele lui feminizan te blocheaz genele masculinizante. Cnd 169
cromozomul x este singur, sau n compania altui cromozom x, genele masculinizante sunt blocate i normal se va feminiza. Cromozomul y are gene inductoare de tip inh ibitor, el nu are gene structuralizante. Produce o substan inhibitoare care produc e blocarea efectului structuralizant a genei feminine i n felul acesta deblocheaz g enele masculinizante. Prezena cromozomului y alturi de x se comport ca un element m asculinizant. Specia om este o specie care a atins un anumit nivel, care din pun ct de vedere biologic exist fiind un succes biologic i anume s poat exista n timp i sp aiu, deci indivizii speciei respective s prolifereze i s persiste n timp. O femel 46 x x, i un mascul 46 xy, sunt capabili s corespund condiiilor de a fi adaptai mediului p entru a putea persista. Asta nseamn c: - cuplul xx trebuie s conin cantiti de gene su iente ca s se nasc un ovar. - cuplul xy s conin cantitatea de gene necesar pentru a s nate un testicol. Orice modificare n plus sau n minus, depete baremul unui individ ca s aib eficien. n concluzie, rolul cromozomilor de sex este: - de a forma gonada. - s persiste n timp. Primul element de sexualizare este sexul genetic. Particularitat ea sexului genetic este ubiquitar, va exista rspndit n tot organismul. Nu exist celu l n organism fr s posede sexul genetic. Aceti cromozomi de sex au rol precis n geneza tructurii sexuale. Cromozomii de sex, prezena lor n fiecare celul a organismului es te necesar pentru ca celula respectiv s poat fi un receptor a mesajelor sexuale, dei nu acioneaz n aceste esuturi, corporal prezena lor este necesar. Aciuni sexualizante a e cromozomilor de sex. 1. De a determina diferenierea gonadei ctre a 28-a zi a evo luiei intrauterin: ntr-o anumit zon celomic, apare o escrescen, creasta genital, for n 3 feluri de celule: - mezenchimale, - nedifereniate, - gonii. Aceste gonii sunt celule speciale, iau natere foarte timpuriu, naintea formrii foielor embrionare, aprn d n partea caudal a embrionului i apoi migreaz spre mugurele genital, l populeaz i se presc aici i numai aici. Aceast creast genital treptat ncepe s se diferenieze n struc i care i permit s i se disting o cortical i o medular. n interiorul acestei structuri u loc alte diferenieri, apar canalele nedifereniate primordiale ( fr lumen). Din ace ste structuri: cortical, medular i canale nedifereniate primordiale se vor forma str ucturi caracteristice i definite ca testicol i ovar. De la 28-40 zile creasta geni tal se difereniaz ca organ n a crei structur exit bipotenialitate sexual, a crei st nic poate deveni testicol sau ovar, deci are o structur bivalent. Deci la nceput ia natere o gonad primordial nedifereniat, hermafrodit, ambisexuat. Dac este sortit s sticol, 170
canalele se fragmenteaz la jonciunea dintre cortical i medular, corticala involund, ia r medulara se dezvolt, la fel canalele din medular se dezvolt, devenind canale sper matice primordiale- la sfritul lunii a II-a gonada fiind perfectat ca testicol. Dac este sortit genetic ca din gonada ambisexuat s se nasc un ovar, atunci are loc invo luia medularei, dezvoltarea corticalei, iar canalele din cortical se segmenteaz n po riuni foarte mici, care vor deveni foliculi primordiali, centrai pe cte o ovogonie i deci ncepe s se perfecteze structura ovarului ce va fi definitiv la sfritul lunii a II-a. Deci istoricul dezvoltrii gonadei ntre a 28-a zi i sfritul lunii a II-a, este d e a se dezvolta ca un organ bisexuat i apoi se va termina ca organ unisexuat. Ace leai celule care formeaz progonada ( gonada primar) pot deveni celule caracteristic e structurii testicolului sau a ovarului. Goniile vor deveni ovogonii sau sperma togonii, la fel, acelai tip de celule vor deveni: - celul nutritiv pentru gonii-cel ulele Sertoli, respectiv celul granuloas, - celul secretant hormonogenic- celulele Le ydig i celula folicular. Acelai tip de celul are posibilitatea de a se diferenia, dec i primordial aceeai celul este bipotenat. Existena cromozomilor xy i xx va da comand c lulelor respective s sintetizeze proteine specifice, dup tip ovar sau testicol i s l e nzestreze cu enzime prin care aceste celule vor avea caliti hormonogenetice carac teristice fiecrei gonade n parte. 2. Dup ce s-a structuralizat ca gonad unisexuat, ro lul cromozomilor de sex nu va nceta, ei continund s fie necesari pentru a menine str uctura perfectat. Aceast capacitate de a menine structura cu timpul se stinge i orga nul dispare: exemplu, un ovar n menopauz nu mai are foliculi. Prezena y pare c d o du rat mai ndelungat de persisten a organului, involuia testicolului fcnduse mai lent. A factori care menin structura gonadei pot s-i nceteze efectul mai repede, gonadele p utnd disprea pe parcursul vieii individului. Dup ce s-a format gonada ca organ unise xuat, organismul posed al IIlea element de sexualizare. Alte elemente de sexualiz are survin ulterior dup luna a II-a. Deci al II-lea element este formarea gonadei pn la 60 zile. Odat stabilit sexul gonadal, numai factori distructivi l va mai pute a modifica. El rmne imuabil, nemodificat. Etapa a III-a este edificarea organelor genitale interne. Aceast etap are particulariti care o deosebesc de etapele celelalt e: - organismul dezvolt 2 perechi de ducte din care, se va dezvolta organele geni tale interne: ductul Wolfian i Mllerian. ncepnd cu luna a II-a embrionul posednd ambe le tipuri de ducte este bisexuat. Odat cu apariia gonadei ca organ unisexuat, se nc epe dezvoltarea unisexual a ductelor i pe parcurs de aproximativ 30 zile n consens cu sexul gonadic va avea loc unisexualizarea organelor genitale interne. Dac gona da este ovar, ductul Mllerian se dezvolt, n timp ce ductul Wolfian regreseaz, astfel se formeaz n urmtoarele 30 zile pavilionul trompei, trompa, uterul, i partea superi oar a vaginului. Ductele se joncioneaz n extremitatea inferioar, uterul apare alipit pe linia median, peretele va disprea, 171
nct n final apare ca o singur unitate. La fel i pentru vagin. Pot apare unele malform aii: 2 utere, sept intrauterin, etc. Dac gonada este testicol, atunci are loc dezv oltarea ductului Wolfian i involuia celui Mllerian i se va dezvolta: epididimul, can alul deferent i veziculele seminale. Aceste structuri nou formate, vor defini org anele genitale interne feminine i masculine. Factorii ce determin dezvoltarea duct elor sunt: Prezena corporal a gonozomului, tiindu-se astzi c acioneaz prin efectul gen lor masculinizante sau feminizante aflate pe cromozomul x. Experimental (Just) s -a artat c extirparea gonadei embrionare odat formate, indiferent c a fost testicol sau ovar, indiferent c individul respectiv este xx sau xy, ductele interne se vor dezvolta dup modelul feminin. Deci, numai testicolul are rol masculinizant n priv ina ductelor interne, fiindc feminizarea nu depinde de ovar. Testicolul embrionar, din momentul apariiei sale ncepe s secrete i s elaboreze testosteron. Ductul Wolfian este lipit de testicol, secreia testosteronic fcndu-se direct n ductul Wolfian de un de este pinocitat de celulele wolfiene, testosterona dobndind funcia y, prelund pre rogativele cromozomului y i oblig cromozomul x s exercite efectele masculinizante. Testosteronul embriofetal nu ptrunde n circulaia fetal, efectul su fiind doar local. Deci hormonii pe care i elaboreaz gonada masculin preiau prerogativele cromozomilor crora le-a datorat formarea ei, iar aceast prelucrare se va dovedi eficient pe tot restul sexualizrii. A III-a etap se sfrete n luna a III-a, deci avem pn acum sex cro omial, gonadic i sexualizarea organelor genitale interne. A IV-a etap de sexualiza re, const n sexualizarea organelor genitale externe, prelucrndu-se structuri unice comune, att sexului feminin i masculin. Aceast structur este reprezentat de trei mugu ri perineali: unul median, doi laterali i o cavitate comun, sinusul uro-genital, c loaca, n care se deschide tractul digestiv, urinar i genital. Din una i aceiai struc tur se poate dezvolta penis, burse scrotale cu testicole sau organe genitale exte rne feminine. Perfectarea organelor genitale externe are loc pn n luna a V-a. La em brionul castrat, organele genitale externe, indiferent de sexul cromozomial, gon adic, organe genitale interne, sexualizarea se face dup tipul feminin. Pentru a s e masculiniza organele genitale externe este nevoie de prezena testosteronului ca re va aciona pe cale general sanguin. Deci, n lipsa testosteronului, sexualizarea se face pe seama cromozomului x, care dei este n compania lui y, prin lipsa testoste ronului, y nu este activ. n prezena testosteronului, tractul genital extern se mas culinizeaz. Pn n luna a V-a se clarific tot ce este esenial ca structur pentru sex. Vi eza cu care se dezvolt este inegal. n perioada embriofetal sexualizarea i definete ele entele sexuale morfologice. 172
Structurile sexualizante ale organismului au praguri diferite de sexualizare. Pe ntru fiecare etap cronologic, procesul de sexualizare solicit creteri ale pragului h ormonilor sexualizani la nivelul necesar structurilor respective. Organele genita le interne au caracter infantil, sunt normal structuralizate, dar sunt slab dezv oltate. Acest caracter infantil l vor menine pn la pubertate. A V-a etap, sexualizare a neuro-comportamental, nu are traducere morfologic, ci depinde de secreia de LH, c ontinu la brbai i secreie bazal cu pick secretor, mediociclic la femei, determinnd co rtament psihosocial de tip masculin n cadrul sexualizrii masculine i comportament p sihosocial de tip feminin n cadrul sexulizrii feminine. Dac hipotalamusul se mascul inizeaz, se poate masculiniza n prezena hormonilor masculinizani, dac se feminizeaz, a ceasta are loc n absena hormonilor masculinizani. Pentru fiecare element a sexualizr ii exist posibilitatea intersexualitii, dar pentru hipotalamus nu exist aceast posibi litate, el este sau masculin sau feminin. Zona ambigu este feminin i este prelucrat de hormonii masculinizani. Urmtoarea etap este etapa pubertar. n aceast etap nu se mai formeaz structuri sexuale. Tot ce s-a format ca structur sexual necesar actului repr oducerii, par nite elemente neeseniale ale sexualizrii, nite ornamente ale sexualizri i unele cu caracteristici sexuale feminine , altele sexuale masculine. Ca s apar a ceste note caracteristice diferite, ovarul trebuie s fie competent i s secrete horm oni feminizani, iar testicolul s secrete hormoni masculinizani. Esenial n sexualizare a pubertar, este c n acest moment, structurile care s-au creat n perioada embriofeta l, devin eficiente. Individul este capabil s produc gamei capabili de fecundaie, iar pentru a se fecunda, gameii trebuie s se ntlneasc. Prelucrarea individului depinde de pragurile hormonale i ale receptorilor hormonali ce difer de la un individ la alt ul i de la ras la ras. La pubertate intr n funciune gonadele, la masculi se vor manife sta printr-un element principal-eliminarea lichidului spermatic i la femei apar m enstrele. Pubertatea este un ansamblu de elemente ce se ealoneaz pe ani pn la perfec tare, cnd va atinge norma complet de sexualizare. PATOLOGIA GONADELOR Particularitil e diferenierii sexuale poate mbrca 3 aspecte: 1. Procesul de sexualizare s se fac ast fel nct consensul sexualizrii s nu fie respectat - intersexualitate. 2. Consensul se xualizrii este respectat, patologic poate s nu se perfecteze conform normei caract eristice normalului, situndu-se fie sub norm insuficien, fie deasupra ei - hipersexu alizare. 3. Abateri de la sexualizarea normal, consecina tulburrilor cromozomiale i gonadice. 173
SINDROMUL OVARELOR VIRILIZANTE. Definiie. Acest sindrom este caracterizat prin pr ezena ovarelor care i dobndesc calitatea patologic de a induce n organismul respectiv fenomen de virilizare. Orice fenomem de masculinizare e datorat prezenei hormonil or masculinizani. Deci, ovarele sunt productoare i de hormoni masculinizani n cantita te suficient astfel nct tabloul clinic este dominat de un sindrom de virilizare i un ul de defeminizare, ce survin simultan. Etiopatogenie. - exces de androgeni, de origine suprarenal, n perioada pubertar din care rezult estrogeni prin feedback pozi tiv, datorit stimulrii secreiei de LH i prin feedback negativ datorit inhibrii secreie de FSH, determinnd o insuficient maturare folicular, absena ovulaiei i sterilitate. absena formrii corpului galben determin deficit progesteronic n a doua parte a cicl ului menstrual. Absena ovulaiei este consecina dereglrii mecanismului central reglat or, cu FSH i LH, i nu este consecina unei anomalii proprii a ovarului. Polichistoza ovarian a fost observat i constat experimental n: - leziuni primitive ovariene, - le ziuni de vascularizaie ovarian, - ovarit, - experimental pensularea ovarului cu sub stane caustice. La om chistele ovariene apar n: - boli ale hipofizei, - hipo i hipe rtiroidismul, - hipocorticism, - leziuni ale hipotalamusului, - stress psihic. E xperimental s-a dovedit c administrarea de LH determin ovare polichistice. n ovarel e polichistice s-a gsit absena pickului de LH. Ovarele polichistice lente de la o femeie normal introduse n organismul mascul devin polichistice. Un dereglaj hipota lamo-hipofizar n secreia de gonadotropi genereaz polichistoza. Orice factor ce duce la dereglarea gonadostatului genereaz ovare polichistice. Exist o predispoziie loc al a ovarului de a dezvolta polichistoza ovarian. Genitorii posed tulburri ale dezvo ltrii pilozitii, n aceeai familie existnd mai muli membri afectai de virilism pilar. iologie clinic. Sindromul ovarelor virilizante se caracterizeaz printr-un sindrom de virilizare i de defeminizare, care coincid i survin simultan. 174
1. Sindromul de virilizare se manifest printr-un sindrom de virilizare somatic i ps ihic. a).Sindromul de virilizare somatic: afecteaz mai multe elemente ale morfologi ei feminine i le face s semene cu morfologia masculin. Apare virilismul pilar, prin apariia pilozitii de tip masculin. Acest virilism pilar va interesa zonele de dist ribuie ale pilozitii, intensitatea pilozitii i calitatea firului de pr. Ca zone de dis ribuie: poate fi circumscris la o anumit zon, virilism zonal, pe zona buzei superioa re, pe zona mentonier, pe linia alb, alteori poate interesa mai multe zone: facial , pe membre sau poate fi generalizat pe toate zonele pe care este distribuit pilo zitatea masculin. Intensitatea pilozitii: n general individul poate avea o pilozitat e normal dezvoltat ca intensitate, alteori intens fiind vorba de hipertricoz sau hi rsutism. Att femeile ct i brbaii au aceeai distribuire a foliculilor piloi, dar la br cantitatea de androgeni fiind mai mare dezvolt o pilozitate abundent. Nu apar foli culi piloi noi, ci se fructific cei pe care i avem. Hipertricoza este caracterizat d e intensificarea pilozitii zonelor acoperite n mod normal de pr. Hirsutismul este ca racterizat de prezena pilozitii i pe alte zone, n care n mod normal nu exist. Al treil a element este determinat de modificarea calitii firului de pr pe zonele pe care n m od normal este distribuit firul de pr. Astfel, firul de pr este viguros, gros, rez istent la smuls, cre, nchis la culoare. n timp, virilismul pilar poate avea o dinam ic diferit, n evoluie: poate rmne cantonat pe zonele n care a debutat i s-i modific intensitatea, dar de obicei are tendina de a se dezvolta n suprafa i de a se generali za, mimnd modul de dezvoltare a pilozitii de la brbat. Odat cu dezvoltarea virilismul ui pilar se modific i calitatea tegumentului. La femei cu virilism pilar, pielea d evine din neted, brobonat, asemntoare pielii brbatului, i apare acneea, ce reprezint a t semn de impregnare cu androgeni. Dintre structurile genitale care s-a eafodat c a feminine, ca modificri somatice apar: clitorisul peniform, erectil. Paniculul a dipos caracteristic feminin ncepe s-i piard caracterul topografic i apare caracterul android tipic masculin. Musculatura se hipertrofiaz i dac disgenezia survine precoc e se modific i caracterele scheletice: diametrul biacromial domin, torace mai bine dezvoltat, musculatura mai reliefat, inseria pilozitii capului modificat. b). Viriliz area psihic: se schimb trsturile de caracter i se dobndesc note ale caracterului mascu lin; devine agresiv, cu dorin de a conduce, ntreprinztoare i modificri n comportament sexual. 2. Sindromul de defeminizare: apar tulburri de ciclu menstrual. ncep prin a fi: - amenoree primar, n cazul majoritii cazurilor de ovar polichistic aprut la pub ertate. - alteori menstre tardive, neregulate, ulterior amenoree secundar. Ceea c e caracterizeaz amenoreea secundar sunt ciclurile care ncep s devin neregulate, fie d e durat mai scurt sau mai lung. Treptat 175
tendina este de a se distana , la nceput cu zile apoi spaniomenoree i amenoree. Dura ta menstrei este variabil, la nceput abundent, apoi redus pn la o zi. De obicei sunt n oite de dismenoree. Forme clinice. Sindrom Stein-Leventhal: amenoree primar, steri litate primar, tendin la ngrare, ovare modificate, cortical cu chiste. Semiologia de l borator. 1. Antropometria-depisteaz elemente ale conformaiei somatice ce se abat d e la ablonul feminin. 2. Examenul ginecologic- evideniaz fenomene de defeminizare c e intereseaz organele genitale externe: hipotrofia labiilor, uter involuat, palpa rea ovarelor, involuia glandelor mamare. 3. Echografia ovarelor-evideniaz nu numai hipertrofia ovarian ci i chiste ovarian. Din punct de vedere hormonologic se pot c onstata: 4. Uneori estrogeni normali sau diminuai-se efectueaz dozarea estrogenilo r ctre ziua a 14-a a ciclului menstrual. 5. Secreia de progesteron este sczut. 6. Go nadotrofine normale, sczute sau crescute n funcie de secreia estrogenilor. 7. Consta nt se gsesc modificri ale 17 cetosteroizilor urinari. Dozarea lor ca atare poate a rta cifre crescute sau normale pentru femei. Modificri evidente apar dac se face do zarea fracionat a 17 cetosteroizilor urinari, artnd creteri n valoare absolut, sau n oare relativ, demonstrnd astfel originea ovarian gonadic a androgenilor. 8. Dozrile t estosteronului plasmatic: arat valori apropiate de cele ale brbailor. Dozrile de and rogeni din vena ovarian comparate cu cele din artera ovarian arat valori crescute a le androgenilor, comparativ cu cele din sngele circulant. Incubaii din fragmente d e ovar polichistic cu precursori marcai, arat c aceste ovare sintetizeaz n cantitate mare androgeni. 9. Proba de inhibiie a suprarenalei cu dexametazon arat valorile 17 cetosteroizilor urinari sczute, iar la dozarea lor fracionat, fracia A+E crescut, ce lelalte fraciuni fiind sczute, fapt curios pentru c s-a considerat c dexametazona e specific pentru CSR, dar totodat inhib i ovarele. 10. Proba de stimulare a ovarului cu Pregnyl-prin care se stabilete coeficientul ntre descrcarea corticosuprarenal i ov arian de androgeni. n virilismul cu ovarit polichistic androgenii sunt crescui i sunt de origine ovarian. Organismul se virilizeaz datorit unui hiperandrogenism absolut. 11. Laparatomia exploratorie relev ovare polichistice de diferite mrimi: mari, no rmale, mici. Consistena poate fi variat: moi, gelatinoase, dar i cu aspect fibros, dure, capsula ovarian poate fi congestionat cu angiectazii sau palid, sidefie, fibr oas. Suprafaa ovarului poate fi boselat de numeroase chiste mari sau mici. 176
12. Examen histopatologic. Pe seciune ovarul are toat corticala burat cu chiste de diferite dimensiuni care n unele cazuri stau n cortical cu esut stromal diminuat, al teori se insineiaz n masa stromal a ovarului cu travee. Microscopic n jurul chistelo r ce formeaz tecile perifoliculare apar proliferate, modificate cantitativ i calit ativ. Teaca granuloas apare hiperplaziat. Celulele ncepnd cu cele stromale tind s aib un aspect asemntor, celule mari, spumoase; structura citologic tinde s se uniformize ze. Leziunile ovaritei polichistice are un dinamism propriu, n care agravarea lez iunilor e un fenomen de autoambalare. Ovarul odat dereglat funcional va accentua d ereglarea factorilor de conducere. Diagnostic diferenial. - alte cauze de sterili tate. - hirsutism familial, etnic sau mediteranian-androgenii sunt normali. - hi rsutism evolutiv-semn de tumor ovarian malign secretant de androgeni sau tumor de cor ticosuprarenal. Tratament. Tratamentul este individualizat. Tratamentul etiopatog enic. Are drept scop: - nlturarea factorilor etiopatogenici, - s restabileasc funcia normal. La nivelul ovarului sunt leziuni ireversibile, exist dereglaj funcional n si stemul de funcionalitate al ovarului. Astfel, se ncearc blocarea secreiei de FSH i LH prin administrarea de estrogeni i progesteron necesari, tratament de substituie o varian ce determin blocarea hipotalamusului i hipofizei, inducnd menstruaia. Se bloch eaz excreia i nu secreia hipofizar. La ntreruperea tratamentului se descarc cantiti de gonadotropi. Dar aceast descrcare produce formarea de noi chiste. Tratamentul h irsutismului const n administrarea de: - Ciproteron acetat: Androcur, Diane 35, care conin antiandrogeni, - contraceptive estro-progestative , care pun n repaus ovaru l, - substane cu activitate antiandrogen: Spironolactona, Cimetidina. - tratament co smetic: electrocoagularea folicului pilos i epilare chimic. Corecia hiperplaziei en dometriale ( endometrul se hipertrofiaz sub aciunea estrogenilor, risc crescut de transformare carcinomatoas a endometrului hiperstimulat cronic) cu: Medroxiproges teron, Linestrenol, progestative administratate 10 mg/zi timp de 7-10 zile ntre zil ele 16-25 sau 19-25 i Progesteron o fiol de 10-25 mg n zilele 18-21-24. Dac femeia do rete o sarcin se ncearc inducerea ovulaiei cu Clomifen : 50100 mg/zi n ziua 5- 9 a cic ului menstrual.(clomifen-antiestrogenic la nivel hiptalamic, se poate aduga la ju mtatea ciclului menstrual pentru inducerea ovulaiei HCG). 177
Tratamentul chirurgical. Se aplic n mod special la femei cstorite tinere fr copii i ca e doresc sarcin. Const n: - rezecie cuneiform a ovarului cu rezultate bune pentru o s curt perioad de timp sau - rezecie parial a corticalei (decorticarea parial). DISGENEZ ILE GONADALE FEMININE SINDROMUL TURNER FEMININ Definiie. Sindromul Turner se poat e defini ca un sindrom plurimalformativ cu insuficien ovarian sever. Forme clinice. - forma clasic sindrom Turner complet, - forme paraturneriene sindrom Turner inco mplet. Semiologie clinic. Cuprinde 4 elemente fundamentale: 1. Hipotrofie statura l. 2. Malformaii somatice. 3. Insuficien ovarian. 4. Cariotip 45 xo sau mozaicisme pe linia 45 xo 1.Hipotrofia statural este marcat sub 140 cm, e dizarmonic, aspect ndes at, datorit gtului scurt, torace lat i trunchiul alungit comparativ cu membrele inf erioare scurte. 2.Malformaii somatice: Tegumente: numeroi nevi pigmentari pe fa sau corp. Extremitatea cefalic: - frunte ngust - inseria joas a prului pe frunte i ceaf echile sunt jos inserate, uneori cu lobul urechii sudat - ochii sunt oblici, cu sau fr epicantus - mandibula e mic - nas nfundat la rdcin - anomalii buco-dentare: - c misurile bucale trase n jos, - bolta palatin ogival, - malocluzie dentar, - dini abse ni sau supranumerari, nclecai. Gtul: este scurt i gros i prezint pterigium coli, un f musculo-ligamentar ntins pe feele latero-posterioare ale gtului, dnd aspect de gt de sfinx. Toracele: e larg, malformat, de tip n caren sau n scut, mameloanele sunt nde . Membrele: prezint cubitus valgus, bradimetacarpie sau/i bradimetatarsie la deget ele IV i V, uneori sindactilie. La nivelul genunchiului avem o hipertrofie a cond ilului intern femural cu deprimarea platoului tibial. 178
Malformaii viscerale: a. aparat cardio-vascular: coarctaie de aort, defecte valvula re, HTA; b. aparat digestiv: megacolon, teleangectazii, boli inflamatorii intest inale; c. aparat renal: rinichi n potcoav, aplazie unilateral renal, ureter dublu. T ulburri senzoriale: hipoacuzie, retinit pigmentar cu cataract. Malformaii scheletice evideniate radiologic: - persistena cartilajelor de cretere dup vrsta de nchidere, - s emnul Archibald-bradimetacarpia i bradimetatarsia IV i V, - sinostoza radio-cubita l, - condrodistrofia platoului tibial i condilului femural, - distrofii vertebrale : cifoscolioz, blocuri vertebrale, - osteoporoz generalizat sau localizat la vertebr e, bazin. 3. Insuficiena ovarian: este sever. - sexualizarea pubertar este absent, nso t de pilozitate axilo-pubian slab reprezentat sau absent. - amastie, - amenoree prim ar, - organe genitale de tip feminin dar infantile. Semiologie de laborator. 1. t estul Barr negativ. 2. cariotip: 45 xo, sau mozaicisme: 45 xo/46xx; 45 xo/46xx/4 7xxx. 3. progesteron, estrogeni sczui sau abseni. 4. gonadotropi crescui. 5. examen citovaginal cu aspect atrofic pentru evidenierea disfunciei sexuale. 6. examen gin ecologic 7. echografia de ovare evideniaz ovare hipoplazice 8. laparatomia explora torie: absena gonade, locul lor fiind luat de bandelete alb sidefii, streak gonade . 9. examen histo-patologic: strom ovarian cu citoarhitectonic modificat lipsit de fo liculi. 10.examinri radiologice pentru evidenierea malformaiilor scheletice i a celo r de organe. Tratament. Const n administrarea de estro-progestative n vederea refac erii gonadostatului. Se vor administra estrogeni 21 zile din ciclul menstrual i p rogesteron 7 zile pentru a obine menstre farmacologice. Se practic i tratament chir urgical estetic de nlturare a gtului palmat. 179
DISGENEZII GONADALE MASCULINE SINDROMUL TURNER MASCULIN Definiie. Este un sindrom de insuficien orhitic primar prin disgenezie testicular la care se adaug numeroase ma lformaii somatice. Semiologie clinic. - Hipotrofie statural n medie 155 cm. - Aspect dizarmonic cu torace lat i membre inferioare scurte. - Malformaii morfologice: o pterigium coli, o bolta palatin ogival, o deformaii toracice, o malformaii cardiace, o inseria joas a prului pe ceaf, o urechi jos implantate, o epicantus, o microglosi e, o micrognaie cu retrognaie, o bradimetacarpie/bradimetatarsie. - Dezvoltarea ps iho intelectual rmne subnormal. - Organele genitale externe de tip masculin frecvent normal conformate, uneori apare criptorhidia. - Sexualizarea pubertar nu are loc sau nregistreaz un deficit marcat. Semiologie de laborator. 1. dozare testosteron : sczut. 2. dozare gonadotropi: crescui. 3. cariotip: aparent normal 46xy, sau var iante de 45xo/46xy. 4. examenul histopatologic: al gonadei evideniaz tubi seminife ri hialinizai, esut interstiial srac, celularitate tubular compromis. Tratament. Sindr omul Turner masculin beneficiaz de tratament substitutiv cu testosteron i/sau horm on de cretere. De asemenea se practic i tratament chirurgical de reducere a criptor hidiei i tratament chirurgical estetic. SINDROMUL KLINEFELTER Definiie. Este o dis genezie orhitic ce devine manifest clinic la pubertate; vrsta pubertii este atins i de fr ca fenomenele de sexualizare pubertar s apar. Chiar dac apar manifestrile de mascu inizare, ele sunt tardive i incomplete. Este cea mai frecvent disgenezie a brbailor. 180
Endocrinologie clinic Etiologie. Cauza cea mai frecvent este nondisjuncia cromozomial a perechii de cromo zomi x. Semiologie clinic. Morfotipul sexual: este una din formele caracteristice insuficienei orhitice: - eunucoid - macroschel, - hipoandric, - ginoid. Panicul adipos: relativ bine dezvoltat cu dispoziie ginoid. Tegumente: palide, subiri delic ate, glabre la nivelul faciesului. Pilozitatea: capului este pstrat, pilozitatea p ubian are o inserie de tip ginoid. Musculatura: slab dezvoltat. Organele genitale: - testiculele sunt prezente n bursa scrotal, sunt mici sub 2 cm, au consisten ferm, i nsensibile le presiune, au leziuni histologice caracteristice; - epididimul rela tiv normal dezvoltat; - penisul este infantil, sau normal; - ginecomastia apare la pubertate sau dup, este bilateral, simetric, cu volum variabil. Dezvoltarea psih o-intelectual: deficitar, apare debilitate mintal n 50% din cazuri, deficitul psihic crete semnificativ la cei cu mai muli gonozomi x, poate antrena acte antisociale, colarizarea este dificil, sunt mitomani, ludroi. Activitatea sexual: dei absent sau t diminuat, nu este recunoscut, din contra performanele sexuale sunt exagerate verbal . Semiologie de laborator. 1. cariotipul: clasic 47 xxy, sau mozaicisme 45xo/47x xy, 46xy/47xxy, etc. 2. testul Barr: evideniaz cromatina sexual din nucleul celuleo r i prezena unui x n plus. 3. dozare testosteron plasmatic: sczut. 4. dozare gonadot ropi: crescui. 5. examen histopatologic: tubi seminiferi hialinizai, esut interstiia l srac cu celule Leydig puine, celularitate tubular compromis. 6. spermograma: azoos permie. Tratament. Corectarea insuficienei testosteronice prin administrarea de t estosteron dup pubertate. Corectarea ginecomastiei prin tratament chirurgical, da c nu involueaz n cursul primelor administrri de testosteron. 181
Endocrinologie clinic Acromegalie - prognatism mandibular. Acromegalie dubl gibozitate antero-posterioar. 182
Endocrinologie clinic Acromegalie extremitate cefalic. Acromegalie aspectul minilor. 183
Endocrinologie clinic Acromegalia aspect general. Pubertate precoce adevrat (diagnosticat la 4 ani i 6 luni) 184
Endocrinologie clinic Mixedem congenital. Mixedem congenital aspectul feei. 185
Endocrinologie clinic Sindrom Cushing. Sindrom Cushing. 186
Endocrinologie clinic Boala Basedow. Tiroidit cronic polinodular. 187
Endocrinologie clinic Tiroidit cronic polinodular. Hipotiroidism congenital. 188
Endocrinologie clinic BIBLIOGRAFIE 1. Archer, R. Neurohypophysial peptide systems: processing machinery, hydroosmotic regulation, adaptation and evolution. Regul. Pept., 1993. Ashmed SR, Aiello a DP , Page R,. of Necrotizing diabetes infundibuloand M.T. 2. hypophysitis: 3. unique syndrome in insipidus Ed. hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab 1993. Asp.A.A.,Pheochromocytoma, endocr ine secrets, McDermott, Hanley&Belfus, Inc., Philadelphia,1995. 4.
Baylis PH, Robertson GL. Vasopressin function in familial cranial diabetes insip idus. Postgrad Med J 1981. Baylis PH. The Oxford textbook of medicine third edit ion, 1996. Benga GH. Water channel in membranes Cell Biol Int. 1994. Birnbaumer, M., Seibold, A., Gilbert, S., and Rosenthal, W. Molecular cloning of the recept or for human antidiuretic hormone. Nature, 1992. Bononi PL, Robinson AG. Central diabetes insipidus: management in the postoperative period. Endocrinologist 199 6. Breslow, E. Structure and folding properties of neurophysin and its peptide c omplexes: biological implications. Regul. Pept., 1993. Brownstein MJ, Russell JT , Gainer H. Synthesis, transport and release of posterior pituitary hormones. Sc ience 1980. Coculescu M. Neuroendocrinologie clinic, Ed. tiinific i Enciclopedic, Buc reti, 1986. Coculesu M.- Endocrinologie cllinic,ediia Bucureti, 1998,. a III-a, Ed. Medical 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Cuparencu B. Textbook of fundamental and clinical pharmacology, Ed.Grouporom, Or adea, 2004. Cuparencu B., Timar M.- The pharmacological receptors, Ed. Gloria Cl uj Napoca, 1997. 189 14.
Endocrinologie clinic 15. Delange F., Iodine deficiency in Europe. Thyroid International nr.3, 1994 Dumitr ache C.,Barbu Ionescu. Endocrinologie clinic. Ediia a II-a, Ed. Medical Naional 2002. Exarcu I.T. Fiziologia i fiziopatologia sistemului endocrin. Ed. Med. 1989. Genk a S, Soeda H, Takahashi M,. Acromegaly, diabetes insipidus, and visual loss caus ed by metastatic growth hormone-releasing hormoneproducing malignant pancreatic endocrine tumor in the pituitary gland. J Neurosurg 1995. 16. 17. 18. 19. Goodman and Gilmans- The Pharmacological basis of therapeutics, 10th Edition, 200 1. Greenspan F.S., Baxter J.D., Basic and clinical endocrinology 4th Edition,Pre ntice-Hall International Inc., 1994. Groot de L.J.- Endocrinology, Grune and Str atton Inc., New York, 3 rd Edition, 1995 Harrison Principiile Medicinii Interne, vol.2 , Ed. Teora 1998. Ifrim M., Atlas de anatomie uman, vol. II. Ed. tiinific i Enc iclopedic, Bucureti., 1984 Ionescu B., Dumitrache C., Diagnosticul bolilor endocri ne, Ed. Med., Bucureti, 1987. Ionescu B., Dumitrache C., Semiologia bolilor endoc rine, Ed. Med., Bucureti, 1983. Ionescu B., Dumitrache C., Sexualizarea normal i pa tologic, Ed. Med., Bucureti, 1987. Ionescu B., Dumitrache C., Tratamentul bolilor endocrine, Ed. Med., Bucureti,1990. Jialal E, Desai RK, Rajput MC. An assessment of posterior pituitary function in patients with Sheehans syndrome. Clin Endocrin ol 1987. 190 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Endocrinologie clinic 29. Kamm O, Aldrich TB, Grote IW,. The active principles of the posterior lobe of th e pituitary gland. J Am Chem Soc 1928. Kaye T.B., Crapo L. The Cushing syndrome: an update on diagnostic tests, Annals of Internal Medicine, 112, 1990. Koshiuya ma H, Ohgaki K, Hida S,. Metastatic renal cell carcinoma to the pituitary gland presenting with hypopituitarism. J Endocrinol Invest 1992. 30. 31. 32. Lungu Gr., Zosin I., Milo A., Curs de endocrinologie clinic, Litografia I.M.F. Tim ioara 1987. Milcu .- Tratat de endocrinology clinic, Ed. Academiei Romne, Bucureti 19 92. Safta, L., Cuparencu, B. Vasopresina i memoria. Rev. Clujul medical, 1986, vo l.LIX- nr.4. Sawyer WH. Evolution of neurohypophyseal hormones and their recepto rs. Fed Proc 1977. Totoianu I. Gh., Manual de endocrinology clinic, Casa de Editu r Mure, Tg. Mure, 1996. Trainer P.J., Grossman A. The diagnosis and differential diag nosis and treatment of Cushings syndrome, Baillieres Clinical Endocrinology and Me tabolism, 1995. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Williams W.F. Textbook of endocrinology, Ed. J.D. Wilson, D.W.Foster, W.B.Saunde rs Comp., Philadelphia 1992. Zbranca, E., Mogo, V. Endocrinologie Clinic., Ed.Cuti a Pandorei, Vaslui, 1997, pp:42-44. Zosin I., Botterman P., Compendiu de endocri nology clinic, Ed. Excelsion, Timioara, 1996. 39. 40. 191

Endocrinologie Cursul Din 2010

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Endocrinologie Cursul Din 2010

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Endocrinologie clinic

Endocrinologie clinic C) Diabet insipid central idiopatic ( probabil autoimun ) c el mai

Endocrinologie clinic Acromegalie extremitate cefalic. Acromegalie aspectul minilor. 183

Endocrinologie clinic Mixedem congenital. Mixedem congenital aspectul feei. 185

Endocrinologie clinic Sindrom Cushing. Sindrom Cushing. 186

Endocrinologie clinic Boala Basedow. Tiroidit cronic polinodular. 187

Endocrinologie clinic Tiroidit cronic polinodular. Hipotiroidism congenital. 188

You might also like