Read without ads and support Scribd by becoming a Scribd Premium Reader.

Language:

Download

Go BackAdd Note

Link

Embed

Save for later

ASESMEN GERIATRI*IDENTITAS

Nama Pasien:

Jenis kelamin:Umur: Agama:

Pendidikan:

Alamat:Nomor Telepon:Pekerjaan:Kegiatan sekarang:Nama orang terdekat:

Orang yang tinggal serumah:Jumlah anak : Laki-laki :Perempuan :Jumlah cucu: Laki-laki :Perempuan :Jumlah cicit : Laki-laki :Perempuan : Asesmen dibuat tanggal :Pengirim Pasien :

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

HASIL

Penglihatan

Ada 2 bagian :

1 . Pertanyaan :

"apakah anda

mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitassehari-hari karena penglihatan anda?"

Jika ya ;Lakukan tes mata dengan

kartusnellen saat pasien memakai

lensakoreksi (bila memungkinkan)

Atau jikatidak memungkinkan bisa juga dilakukantes membaca koran

Terdapat

ketidakmampuan

melihat dalam

jarak> 20/40

dengankartu

snellen.

Ya/ tidak

PendengaranMenggunakan audioskope pada 40

dB, tespendengaran dengan 1000 dan

2000 Hz

Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisikpada masing-masing telinga

pasien

Ketidakmampuanuntuk mendengar frekuensi 1000-

2000Hz atau tes bisikpada kedua telingaatau di

salah satutelinga.

Ya/ tidak

MobilitasKaki

•t

Catat waktu yang dipergunakan pasienuntuk melakukan instruksi :

"Berdiri

dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali kekursi, duduk"secara

berurutan.

Tidak mampumelakukan instruksidalam 15 detik

Ya/ tidak

Inkontinensia

urin

Ada 2 bagian :

1 . Pertanyaan :

"Tahun lalu apakah

anda pernah mengompol?"

Ya untuk kedua

pertanyaan

Ya/ tidak

PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

HASIL

Jika Ya :

"Pernahkah andamengompol dalam selang waktu enamhari?"

PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

Nutrisi,

penurunanberat badan

Ada 2 bagian :1 . Pertanyaan :

"Apakahberat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?"

Timbanglah berat badan pasien.

Jika terdapatpenurunan berat

badan dan padaberat badan yang

<100lb.

Ya/tidak

Memori

Menyebutkan kembali 3 benda (pada awalpemeriksaan pasien diberi perintah untukmengingat 3 benda yang diucapkanpemeriksa untuk

diingat kembali jikaditanyakan oleh pemeriksa)Tidak dapatmenyebutkankembali setelahlebih dari 1 menit.Ya/

ticfalK

^—— —

Depresi

Pertanyaan

"Apakah anda sering merasa sedih ataudepresi?"

Ya untuk pertanyaan

tersebut.

Ya/ tidak

Keterbatasan

Fisik

Ada 6 pertanyaan :“

Apakah anda dapat. ......."

Tidak untuk salah

satu atau lebih

Ya/ tidak

1. "melakukan aktivitas berat seperti jalancepat atau bersepeda?" 2. "pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding?" 3. "pergi belanja ke tempat grosir ataukain?" 4. "pergi ke suatu tempat yang agak

jauh dengan berjalan?"

"mandi, baik dengan spon, bak mandi,shower?"

"berpakaian seperti memakai kaos,mengancingkan dan menarik ritsleting,memakai sepatu?"

dari pertanyaan

tersebut.

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :A. RIWAYAT MEDIS

a. Keluhan utama pasienb. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasic. Riwayat kesehatan lainPemeriksaan kesehatan padaPemeriksaan gigi/ gigi tiruanLain-laind. Riwayat alergie. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantaitidak licin, tidak banyak tangga dll?f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat iniBerapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkandokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jikaada gejala sajag. Ringkasan gejalaRingkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

−

Anoreksia

−

Lelah/ capai

−

BB turun

−

Insomnia

−

Nyeri kepala

−

Gangguan penglihatan

−

Gangguan pendengaran

−

Gangguan gigi tiruan

−

Batuk/ mengi

−

Sesak nafas

−

Tak enak pada dada waktu kerja

−

Sesak waktu tidur

−

Sembab di kaki

−

Jatuh

−

Pingsan

−

Nyeri telan

−

Buku Panduan Keterampilan Medik

−

Blok Kesehatan Usia Lanjut

−

Nyeri perut

−

Gangguan BAB (terdapat darah)

−

Gangguan BAK (kencing malam)

−

Gagguan kaki:

−

Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa

−

Gangguan penglihatan sementara

−

Sering lupa

−

Depresi

−

Mengembara/ kelakuan anehh. Penapisan depresi:Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekatdengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan laluanda :- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:mengunjungi teman)- merasa gugup- merasa tenang dan damai- merasa sedih sekali- bahagia- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur - merasa tidak ada lagi yang diharapkanJawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarangsekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harusmengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)i. Keterbatasan fungsional.Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)- pekerjaan rumah yg ringan- pekerjaan di kantor - membungkuk, berlutut, sujud j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakanharapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu makadibuat prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :2. Antropometri: TB :BB :IMT(BMI) :Kesimpulan :

3. Tanda vital : Tekanan darah: Berdiri:Duduk:Berbaring :(Jarak 2 menit) :Nadi :Respirasi :4. Kulit :5. Pendengaran :6. Penglihatan :7. Mulut, sendi rahang & gigi :8. Leher :9. Dada :Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasiKardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi11. Muskuloskeletal :

C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :a. Darah rutin :b. Urin rutih :c. Profil lipid : Kolesterol : HDL :LDL :Trigliserid :d. Faal hati :e. Faal ginjal :f. Faal jantung :g. Gula Darah :2. Radiologi :3. EKG :4. Lain-lain :

D. DAFTAR MASALAH1.2.3.4. dstKUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umuma. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeripada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu