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Toma de muestra para análisis de gases arteriales

Toma de muestra para análisis de gases arteriales

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Published by: Edgar Juan Coila Paricahua on Jun 21, 2012
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Análisis de gases arteriales, interpretación en toma de muestra con jeringa convencional yheparina sódica
Edgar J. Coila Paricahua
Médico Asistente del Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital de Emergencias Pediátricas.
Los exámenes auxiliares son parte importante en el proceso de diagnóstico y seguimiento de laatención del paciente pediátrico. En las unidades de cuidados críticos los análisis de gasesarteriales (AGA), han adquirido gran relevancia cuando se evalúa el estado respiratorio y/ometabólico de algunos procesos patológicos, de manera que resulta importante su correctainterpretación.En mis labores como médico pediatra, un hecho me ha llamado la atención. No pocas veces hepodido oír la afirmación de que
“los valores de electrolitos
y hematocrito en el resultado de
análisis de gases arteriales no son confiables”, por lo que
algunas veces se recomendabasolicitar otra muestra de sangre periférica para verificarlos, de ser necesarios. Y en efecto alcomparar los valores de electrolitos y hematocrito de las muestras de sangre periférica y delanálisis de gases arteriales, estos solían tener menor valor.Esta afirmación traía como resultado la posibilidad de doble punción (punción arterial paraanálisis de gases y la punción venosa para análisis de electrolitos cuando era necesario) paraextracción de sangre, lo que significaba aumento del riesgo de las complicaciones producto depunciones múltiples y además de una importante incomodidad para los pacientes (sobre todosi no estaban sedados y con analgesia). Sin duda, significaba también elevación de los costosde atención si consideramos costo del trabajo del personal de laboratorio, de insumos y uso deaparatos para el procesamiento de dos pruebas de sangre para un mismo resultado.Pero, cuanto de cierto tiene esta aseveración, y cuál es el sustento. Si la tomamos como cierta,podemos afirmar que los valores de los electrolitos y hematocrito en el AGA son siempreinferiores a los valores obtenidos en sangre venosa periférica, entonces, resultaría inútil el usode algunos reactivos e insumos para medir electrolitos y hematocrito en el procesamiento degases arteriales, y los fabricantes no tendrían más remedio que suministrar aparatos de gasesarteriales que solo procesen los gases arteriales, valga la redundancia, lo que no resulta lógico.Veamos entonces lo que puede estar sucediendo. Analicemos primero la hoja de resultados deAGA, estos se dividen en dos partes, los
resultados medidos
y los
resultados calculados
.Los
resultados medidos
son el pH, pCO2, pO2, SatO2, Na+, K+, Ca++, Lactato, Hematocrito,hemoglobina, glucosa. Estos se miden mediante electrodos y algunos pueden variar en funciónde la temperatura del paciente. La hipertermia tiende a elevar los valores de pCO2 y adisminuir el de pH, mientras que la hipotermia ejerce un efecto opuesto, y respecto a la pO2 lahipertermia tiene a reducir el contenido total de O2 y la hipotermia a aumentar el contenidototal de O2. Sin embargo, actualmente solo basta con proporcionar la temperatura delpaciente en la solicitud de AGA para que los aparatos de AGA hagan la correcciónautomáticamente
i
.Los
resultados calculados
son EB (exceso de bases), HCO3-, tCO2, Anion gap, PaFiO2, A-aDO2,CaO2. Estos se calculan mediante fórmulas a partir de los resultados medidos y el FiO2 que
 
recibe el paciente en el momento de la toma de muestra, (por lo que el FiO2 deber serregistrado en la solicitud de AGA), de manera que si los
resultados medidos
por alguna razónson erróneos, los
resultados calculados
también lo serán. Los errores en la medición de losvalores de los gases arteriales pueden dar lugar a una interpretación errónea y por lo tanto aacciones erróneas.Las fuentes de error de los valores del análisis de gases arteriales pueden están en cada uno delos pasos de su procesamiento, a saber: toma de muestra inadecuada, transporte inadecuadode la muestra y procesamiento inadecuado de la muestra (incluye falta de mantenimiento ycontrol de calidad de los aparatos). Analicemos la toma de muestra de sangre arterial.
Posibles fuentes de error en la toma de muestra en la medición de gases arteriales
ii
.
 
Punción arterial dolorosa y con dificultad, puede dar como resultado hemólisis.
 
Punción venosa, las jeringas de gases arteriales pueden reducir el riesgo de punciónvenosa.
 
Burbujas en la muestra.
 
Muestra en contacto con el aire (sin tapón).
 
Tiempo superior a 10-15 min entre la extracción y el análisis de la muestra.
 
Muestra expuesta a calor (no estar conservada en frío).
 
No agitar suficientemente la muestra.
 
No despreciar el espacio muerto de la muestra.
 
Desconocimiento de la temperatura del paciente.
 
Desconocimiento de la FIO2.
 
Sueros contaminantes que ejercen efecto diluyente en las muestras tomadas por líneaarterial o CVC.
 
Exceso de heparina en la jeringa de extracción.Hagamos un rápido análisis al último punto. Algunas veces se cuenta con jeringas especiales degases arteriales las que contienen heparina de litio en polvo en volumen mínimo, según elfabricante se necesita un volumen de muestra mínima de sangre arterial para minimizar elefecto diluyente de la heparina
iii
. Por ejemplo, para las jeringas AGA de 3cc, se necesita comomínimo 1.5cc de muestra de sangre, las que se usan para niños grandes y adultos
iv
. Las jeringasde 1cc de AGA necesitan como mínimo 0.5cc de muestra de sangre arterial y su uso serecomienda para recién nacidos y lactantes. De manera que si por alguna razón la obtenciónde la muestra de sangre arterial solo alcanzó ser 0.2cc, el efecto diluyente del volumen de laheparina de litio será mayor, diluyendo la muestra, lo que trae como resultado la dilución detodos los valores medidos, por ejemplo la caída de los valores de electrolitos respecto del valorde electrolitos de sangre periférica (considerémosle valor real). Sin duda también cae laconcentración de hidrogeniones lo que incrementaría el pH.Pero, a decir de los fabricantes de jeringas y aparatos de AGA, todos los valores medidos ycalculados en el análisis de gases arteriales deben ser confiables, si tomamos las debidasprecauciones y sobre todo enviamos muestra de sangre arterial suficiente para evitar el efectodiluyente del anticoagulante.
 
Y entonces, ¿qué sucede cuando no contamos con jeringas de AGA?, recordemos que, dadaslas condiciones socioeconómicas de nuestro país y de nuestros sub-sistemas de salud nosiempre contaremos con lo que se requiere para la toma de muestra de sangre para el AGA, yen efecto sucede que usualmente no contamos con las jeringas de AGA. Entonces, tenemoscomo alternativa la toma de muestra de sangre arterial con jeringa convencional y heparinasódica.Para la toma de muestra con jeringa convencional serán necesarios los siguientes pasos:extracción de heparina en la jeringa de 1cc, eliminación de heparina excedente y luego tomade muestra. Sin embargo surgen las siguientes preguntas dado que no es un métodoestandarizado, ¿cuánto de heparina será necesario para anti-coagular la muestra?, ¿cuál es lamuestra mínima para evitar el efecto diluyente de la heparina? Y ¿Qué efecto tiene el sodio dela heparina sódica en el valor del sodio final medido?Veamos, en preparados de sangre para transfusión, usualmente se agregan de 400 a 600 UI deHEPARINA por cada 100 ml de sangre completa para evitar la coagulación. Proporcionalmentese requiere 40 a 60 UI de heparina para anti-coagular 10mL de muestra de sangre venosaperiférica
v
. Por lo tanto, para anti-coagular 1mL de sangre arterial necesitamos entre 4 a 6 UIde heparina. Si la Heparina sódica al 5%, contiene 250mg de heparina (10mg = 1000UI), encantidad suficiente para 5ml de Cloruro de sodio al 0.9% (recordar que tiene 154mEq/L de Na+y 154mEq/L de Cl-), entonces el volumen de heparina necesario para 1mL de sangre arterial es:5000UI ------------ 1ml5UI -------------- X X=0.001mL (1 gota tienen volumen aproximado de 0.05mL)Como vemos el volumen es muy pequeño, por lo que se puede concluir que se debe eliminar lamayor cantidad posible de heparina antes de tomar la muestra de sangre arterial. Pero,veamos que sucede si no hacemos esto, como sigue:
 
Primero, averiguamos el volumen de heparina que queda entre la jeringa y la agujaluego aspirar heparina y colocar el émbolo a 0mL en una jeringa de 1mL.Aspirado de heparina:Eliminación de heparina de exceso, con el émbolo en cero mL:Para averiguar el volumen aproximado, se aspiró con una jeringa en igualescondiciones el volumen restante en la jeringa y ajuga, y se obtuvo los siguientesvolúmenes aproximados:
Observar que hay un espacioen la jeringa y aguja dondequeda heparina. ¿Quévolumen tiene?0.04mL 0.015mLVolumen de heparinaaspirado

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