CASO CLINICO BAXTER CARDIOINFANTIL

Por: EDGAR HERNAN LIZARAZO. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLMBIA FACULTAD DE ENFERMERIA CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRONICO DE SALUD

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

CARACTERIZACIN DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD CRNICA

* * * * * * * * * * *

Gnero: Edad: Seguridad Social: Sabe leer y escribir: Grado de escolaridad: Estado civil: Tiempo que lleva con diagnstico de enfermedad crnica: Tiene un nico cuidador: Apoyos con que cuenta: Ocupacin: Lugar de residencia:

si Quinto de primaria casado, tiene tres hijos

4 aos si, esposa Esposa e hijos pintor automotriz Bogot

masculino 45 aos Nueva EPS

CARACTERIZACIN DEL CUIDADOR FAMILIAR

* * * * * * * * * Nombre del cuidador: Edad: Gnero: Sabe leer y escribir: Grado de escolaridad: Estado civil: Ocupacin: Lugar de residencia: Cuida a la persona a su cargo desde el momento de su diagnstico: * nico cuidador: * Apoyos con que cuenta en su rol de cuidador: * Relacin con la persona que cuida: Padece alguna enfermedad: s. Cul: C.L.M 42 aos Femenino si cuarto de primaria Casada hogar Bogot hace 4 aos si hijos. esposo hipertensin contr.

ESQUEMA FISIOPATOLOGICO DE LA ENFERMEDAD

HTA
EVALUACION INICIAL: HCL EXAMEN FISICO LABORATORIOS (glucosa, Hto, Hb, creatinina, cido urico, orina, triglicridos, EKG.)

Nefropata hipertensiva

IRC

Rion:
Eliminar desechos y lquidos extras Liberar hormonas que ayudan: o o o Controlar T.A Mantener calcio seo Aumento glbulos rojos en cuerpo. Equilibrio hidroelectroltico.

Presin intraglomerular Juego de presiones: Pre y post glomerulares

DX temprano nefrlogo: Filtrado glomerular (grado funcionalidad del rin) VFG 30-60 ml/min *Retraso inicio dilisis *Dismminuir Morbimortalidad

Vasoconstriccin aferente para impedir que se transmita al glomrulo.

Aumento presin capilar glomerular.

*Aumento calidad vida.

Se gasta con el tiempo Perdida: Progresiva Permanente Irreversible.

Perdida tono o dao de arteriola

INFERENCIA
El paciente afecto de IRC y en tratamiento con Hemodilisis, por su especial idiosincrasia, por el cambio de vida tan intenso, tanto en el aspecto fsico como en el psquico y social en el que se ve involucrado, necesita de unos cuidados muy especficos y en constante actualizacin y mejora. El avance tecnolgico est en ntima y estrecha relacin con el tratamiento diario de estos pacientes, por lo cual es imprescindible para el personal de enfermera poseer un buen instrumento de trabajo con un amplio margen de variacin en funcin de las necesidades que se registren.

INFERENCIA
La decisin final sobre la inclusin o no en el programa de dilisis corresponde al paciente (o a su familia si el paciente no est capacitado para tomar decisiones), quien debe ser debidamente informado sobre los beneficios y los riesgos esperables en su caso.

INFERENCIA
La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la perdida irreversible del filtrado glomerular (FG). En las fases iniciales, los pacientes suelen permanecer asintomticos. Cuando el FG es inferior a 30 ml/min pueden aparecer ciertos sntomas como cansancio y prdida de bienestar en relacin con la anemia, as como alteraciones metablicas (acidosis) y del metabolismo fosfoclcico. Por debajo de 15 ml/min es frecuente la aparicin de sntomas digestivos (nauseas, prdida de apetito) y, en fases ms tardas, de sntomas cardiovasculares (disnea, edemas) y neurolgicos (dificultad para concentrarse, insomnio o somnolencia). La fase de IRC Terminal (IRCT) se alcanza con FG inferiores a 5 ml/min, momento en el que el uso de la dilisis es inevitable.
Margarita Mara Vlez Pelez. Plan de Cuidados de Enfermera al Enfermo con Insuficiencia Renal [en lnea] http://tone.udea.edu.co/revista/sep95/Planrenal.htm [consultado el 5 octubre de 2011].

INFERENCIA
El rin tiene entre sus funciones las siguientes: Formacin de orina. Control hemodinmico de la presin arterial. Mantener el equilibrio hidroelectroltico (sodio, potasio) y regular el equilibrio cidobase. Regular la actividad de la vitamina D y participar en el metabolismo del calcio. Estimular la produccin de eritrocitos mediante la secrecin de eritropoyetina Sintetizar glucosa a partir de aminocidos durante el ayuno prolongado y participar en el catabolismo de la insulina. La valoracin y el estudio de signos y sntomas como hipertensin arterial, edema, proteinria, hematuria y cambios en la regulacin y composicin de los lquidos corporales se hace mediante el examen fsico, las pruebas de funcin renal, radiodiagnsticas y biopsia renal para confirmar la causa y valorar la gravedad, pronstico y posibilidades de tratamiento del enfermo agudo y del enfermo crnico terminal. La dilisis elimina los productos de desecho metablico a travs de membranas semipermeables como el peritoneo (D.P.) o de filtros que separan la sangre del lquido dializante (H.D.)

INFERENCIA
Los principios que fundamentan la dilisis son la difusin y ultrafiltracin de los solutos y el agua; el movimiento de solutos es directamente proporcional al gradiente de concentracin existente a ambos lados de la membrana, el cual se manipula variando la composicin del lquido de dilisis. La difusin se define por la permeabilidad, espesor y rea de superficie de la membrana y la ultrafiltracin por gradientes de presin osmtica e hidrosttica.
Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica (SEN). Normas de Actuacin Clnica en Nefrologa (NAC). Tratamiento Sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crnica. Ed. Hartcourt-Espaa SA. Madrid-1999

SITUACIN DE ENFERMERA
"Nadie conoce su propia fuerza mientras no se ha encontrada con la necesidad".
Ben Jonson.

Estando en la unidad renal en el servicio de hemodilisis, conoc a don Luis Fernando Mesa Balln, un paciente de 45 aos quien padece de insuficiencia renal crnica asociada a una hipertensin arterial no controlada, a raz de esto lleva 4 aos asistiendo a la unidad de hemodilisis tres veces por semana para su terapia. esto me paso hace mucho tiempo, yo no saba que sufra de la tensin. Se observa en el paciente y en su cuidadora esposa una actitud positiva de adaptacin y aceptacin frente al tratamiento.

Como enfermero en formacin me propuse algunos objetivos puntuales con el seor Luis Fernando, para brindarle unos adecuados cuidados de enfermera. Me enfoque en evitar un proceso infeccioso de su fistula arteriovenosa ya que se observaba rubor a la periferia, tambin en explicarle que es el KT/v (dosis de dilisis) y como l puede aportar como paciente en su meta, pues en la consulta de enfermera que haba tenido en das anteriores, la enfermera le haba dicho que el KT/v era muy importante en su tratamiento pero no le entendi el porqu.

Tambin capte que la terapia es algo cotidiano en su vida, ya me acostumbre, aunque algunas veces no quisiera volver y acabar con esto de una vez. Se observa a el seor Luis Fernando ms dinmico al finalizar la terapia, segn refiere su cuidadora, en la familia no a habido anteriormente pacientes crnicos que hubiesen requerido hemodilisis lo que hace que para Luis Fernando y su familia est situacin sea nica, en las primeras sesiones existan muchas dudas y miedos frente al tratamiento las cuales han sido aclaradas por parte de enfermera segn me refieren don Luis y su esposa.

ANLISIS DE LA SITUACIN POR PATRONES DE CONOCIMIENTO

Patrn de emprico El patrn emprico de la situacin mediante la observacin nos muestra que se identifican cambios de aspectos fisiolgicos frente a la enfermedad por parte del paciente y de su entorno familiar, he visto que estoy un ms plido desde hace algunas semanas, pero igual el mdico me dijo que mis exmenes estaban bien, en cuanto a que don Luis no ha cumplido con sus horarios laborales normales cada tercer da lo que lleva a que los ingresos sean menores en el hogar se identifica un compromiso continuo con las terapias de hemodilisis, pero a su vez se observ un desinters inicial por que el paciente no saba de su enfermedad de base la hipertensin arterial que se encuentra asociada a la enfermedad actual insuficiencia renal crnica segn nos refiere el paciente. Por otra parte se observa una aceptacin y asimilacin de la enfermedad por parte de la familia y el paciente. Se observan manifestaciones fisiolgicas como la baja de peso, el cansancio que se manifiesta en su rostro; el manejo y la asimilacin de tener un catter y de su cuidado.

Patrn Esttico:
El seor Luis y su entorno familiar sufren un impacto al inicio de la enfermedad, pero a su vez se percibe un proceso de comprensin frente a ella y a su manejo, tomndolo como una condicin natural lo cual produjo en l y en su familia un manejo adecuado, asimilando los tratamientos y teniendo en cuenta que el acompaamiento a estos mismos, y el apoyo familiar fortalecen la capacidad de asimilacin del proceso de la enfermedad. La asistencia de enfermera en este proceso es fundamental, empieza a hacer parte de ella como un medio que aclara inquietudes del paciente frente al tratamiento la cual ayuda adaptarse a este proceso, y creando en el hbitos de autocuidado, no solo del catter sino tambin de hbitos alimenticios, el manejo de su carcter en momentos de estrs o de desesperacin. En este proceso de favorecer la cercana entre los miembros ms importantes de la familia como lo son su esposa y sus tres hijos, siendo la enfermera un medio para que el paciente como su familia comprendan la importancia del acompaamiento y el apoyo mutuo preferiblemente en su propio espacio.

Patrn de conocimiento personal

Se parte de la situacin en que el seor don Luis, es un adulto de 45 aos quien comparte su vida con su esposa de 42 aos, que a su vez es su cuidadora, esto nos lleva, a que son dos personas consientes de la situacin, los cuales han llevado la enfermedad con una paciente asimilacin de la situacin sin que esto afecte su relacin de pareja ni familiar.

Patrn tico:
Se observa en el seor don Luis una de sus necesidades no controladas es que puede pasar con su familia en su ausencia lo cual lo lleva en muy contadas ocasiones a manifestarse levemente deprimido frente a este sentimiento. El cual no ha sido expresado a su esposa ni hijos por temor a producir en ellos un sentimiento de nostalgia o de compadecimiento.

Patrn Sociopoltico:

El entorno social del seor Luis no se ha visto afectado por su enfermedad o por sus terapia de hemodilisis, el conserva su trabajo, su familia y sus amigos lo cual lo ayudado asimilar con ms facilidad su condicin.

VALORACION POR DOMINIOS TAXONOMA II NANDA.

DOMINIO 1.-PROMOCIN DE LA SALUD

Datos Subjetivos: el paciente manifiesta que su estado de salud en general haba sido bueno, no haba sentido en ningn momento sntomas de absolutamente nada el Paciente manifiesta estar en la capacidad de tomar todas las decisiones e intervenir en su cuidado, interesndose por cada procedimiento y participando activamente en el mismo.

DOMINIO 2.- NUTRICIN

Datos Objetivos: Paciente con un peso de 46 Kg y talla de 1,62 m, alimentacin independiente con dieta blanda, restriccin de sodio y potasio baja en lquidos rica en fibra Masticacin, deglucin y gusto normal. Color de la piel sin alteraciones, turgencia normal. Mucosas sin alteraciones llenado capilar sin alteraciones Laboratorios: Laboratorio Resultado Valor Normal Interpretacin clnica para este caso. BUN:39 mg/dl 5-20 mg/dL Sodio 143 mEq/L 135-146 mEq/l Potasio 5.7 mEq/L 3.5- 5,0 mEq/l Calcio 9.5 Fosforo 4.5

DOMINIO 2.- NUTRICIN

Datos Subjetivos: El paciente manifiesta no gustarle mucho la comida baja en sal ya que es un poco inspida, le gusta comer de todo, refiere desayunar con caldos de papas, carne ha restringido grasas y algunos jugos porque sabe que lo pueden afectar.

DOMINIO 3.- ELIMINACIN

Datos Objetivos: Eliminacin urinaria con frecuencia de 3 a 5 veces por da, coliurica, calibre del chorro escaso.
Datos Subjetivos: El paciente refiere mi orina es como muy fuerte y en poca cantidad me imagino que es por la misma hemodilisis y por qu mis riones no estn como buenos refiere que la deposicin es escasa y no es diaria.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD-REPOSO
Datos Objetivos: Paciente de cuidado ambulatorio con marcha normal no requiere ayuda para baarse, vestirse y trasladarse de un lugar a otro. Se evidencia continuidad con sus actividades laborales durante la inspeccin se observa Trax normal con expansin simtrica. Datos Subjetivos: El paciente manifiesta tener energa para realizar las actividades diarias.

DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
Datos Objetivos: Persona de cuidado ambulatorio de dominancia diestra, A la valoracin del estado mental presenta: Estado de conciencia: alerta, orientada en las 3 esferas, con Lenguaje normal, claro y coherente, memoria reciente y retrograda conservada. Con clculo y juicio normal. A La valoracin de rganos de los sentidos no se encuentran alteraciones y a la valoracin de la sensibilidad superficial, profunda y discriminativa no se encontr alteracin.

DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
Datos Subjetivos: El paciente refiere esto me paso hace mucho tiempo, yo no saba que sufra de la tensin pero me siento bien" refiere que algunas veces siente corrientazos y hormigueo en miembros inferiores. Cuando permanece mucho tiempo en una sola posicin

DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIN
Datos Objetivos: Durante la valoracin de este patrn se evidencia que el paciente tiene un concepto muy positivo de s mismo y una gran autoestima. Datos Subjetivos: el paciente se considera una persona muy activa pero con sus hemodilisis de cada tercer da manifiesta que esto le quita un poco su tiempo el cual le sirve para compartir ms con su familia o amigos

DOMINIO 7. ROL/RELACIONES
Datos Objetivos: Se observa a la esposa del paciente un poco preocupada por alteraciones que pudiese presentar don Luis, la esposa ha sido quien lo ha cuidado en todo momento ya que sus hijos tambin trabajan, a pesar de su enfermedad el paciente es muy sociable, le gusta hablar con otras personas y crear relaciones de empata especialmente con el personal con quien trabaja y vecinos. Datos Subjetivos: El paciente manifiesta tener buenas relaciones con los miembros de su familia, participa activamente de las decisiones en su casa y tiene una independencia econmica ya que trabaja.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA ESTRS

Datos Objetivos: Se evidencia que el paciente asiste a su terapia con una actitud de positivismo y tranquilidad que colabora con el manejo de esta. Datos Subjetivos: el paciente ha manifestado que acepta y afronta la enfermedad que padece, pero se siente un poco angustiado por saber que puede ser de su familia en su ausencia tambin manifiesta que en ocasiones se irrita con facilidad sin saber por qu.

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES

Datos Subjetivos El paciente manifiesta ser catlico practicante

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIN

Datos subjetivos: el paciente manifiesta sentirse seguro con los cuidados brindados por su esposa y el personal de la unida renal. Datos objetivos: se observa paciente en camilla de hemodilisis, cmodo, pegado a la mquina de hemodilisis con las alarmas activadas, bajo la observacin y el cuidado de enfermera.

DOMINIO 12. CONFORT

Datos Subjetivos: El paciente manifiesta que duerme ocho horas diarias sin ningn tipo de alteracin.

Datos objetivo: no se observan signos de cansancio en el paciente.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA