Profil Sekolah

FORMAT INSRTUMEN PROFIL SEKOLAH
KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah Jenis b. c. d. e. f. g. h. i. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Instansi Induk Status Kepemilikan Akreditasi Status Sekolah Tingkat Sekolah S M A
Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1

a.
P A X
P A T R I A E
2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 6. Taman Bermain 4. Kantor Dinas Kota/Kab.
1. Sekolah
5. Kantor Dinas Propinsi
3 0 2 0 2 6 5 0 5 0 3 3 D r a . Y U L I A N A 2 3 / 0 5 / 2 0 0 5 T . Y U L I E , M . S i .
1. Pemerintah Pusat
2. Pemerintah Daerah
3. Yayasan
4. Lembaga
2 5 ~
1. Negeri 1. TK 2. SD
2. Swasta 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI
j.
Kelompok SMK
k. Jumlah Siswa l. Jumlah Guru
1 4 9 orang 1 9 orang 1 orang
m. Jumlah Tenaga Kepend.
n. Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran Jumlah Rombongan Belajar Rumpun MP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Jumlah Umum 2 2 IPA 1 1 IPS 2 2 Bahasa JUMLAH 2 3 5
*) Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q
o. Bidang Pendidikan p. Jumlah Pendidikan q. Jumlah Siswa r. Alamat
~ ~ ~ J A L A N B L O K G A R D E N I A B A . 2 S E T I A S E L A T A N N O . 4 1 R A Y A U T A R A
Kelurahan J A K A
Kecamatan B E K A S I s. No. Telepon 1 t. No. Telepon 2
0 2 1 - 8 2 4 1 3 7 9 5 0 2 1 - 8 2 0 3 2 2 3 0 2 1 - 8 2 1 6 5 0 6 i n f o s m p s m a @ p a x h i g h . c o m w w w . p a x h i g h . c o m
u. No. Fax 1 v. Alamat email w. Website http : //
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelopokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh : Tek.Elektro, Tata Boga, dll.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS PENDIDIK
Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah pangkal/induk anda ? b. d. e. f. g. h. i. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY Tempat, Tgl. Lahir No. KTP Agama Status Kawin
Y U L I A N A depan J A K A R T A D r a .
T . Y U L I E belakang M S i .
0 1 / 0 7 / 1 9 5 9 0 0 4 7
4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
0 9 . 5 4 0 7 . 4 1 0 7 5 9 . . 3 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 1

1. Kawin 2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l
j.
TMT PNS
k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /

1. Guru
m. TMT sbg Pendidik/Tendik

2 Tenaga Kependidikan Formal
n. Tugas Pokok
3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal
*) Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran
4 -
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag 9.
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu 8. Guru Honda TK I
Guru Honda TK II
Jumlah Jam Jumlah Jam / /
n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini -
*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok
1 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara
2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan
3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi
4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel
6. Laboran
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah
11. Pengawas Sekolah
TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian
1. Pengawas SD
0 6 0 1
/ 0 7 / 2 0 0 5 / 7 / 2 0 0 5
3. Pengawas PLB 4. Lainnya, sebutkan
*) Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut :
2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer
1. PNS
2. Pegawai Tetap Yayasan
*) Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok
1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.
2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD
3. TLD
4. Penilik
5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B
8. Tutor Paket A
Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan 3 2 RT 0 2 RW 0 5
J A L A N
K E A M A N A N
Kelurahan P O N D O K
B A M B U
Kode Pos
Kecamatan D U R E N
S A WI T T I M U R
Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
J A KA R T A - 8 2 1 2 6 2 1 No. HP 0 2 1 9 3 0 8 7 6 9 0
0 2 1
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2

No.
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT Adalah Seklh. Pangkal Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
1 2 3
Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu.
3 No. 1 2 3 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi Universitas Indonesia Universitas K. Atmajaya Jakarta. Universitas K. Atmajaya Jakarta.
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Strata 2 Strata 1 Sarjana Muda Tahun Masuk Lulus 2 0 0 1 2 0 0 3 1 9 8 7 1 9 9 2 1 9 7 7 1 9 7 9
Psikologi Psikologi Perkembangan Keguruan dan Psikologi Pendidkan dan Ilmu PendidikanBimbingan I. Penget. Dan Manajemen Personal Kemasyarakat dan Umum
Keterangan : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi = Kpd = '00' untuk Non Kependidikan dan '01' untuk kependidikan
4 No. 1 Lembaga / Instansi Univeritas K. Atmajaya
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Public Speaking Tingkat Diploma 1 Tahun Masuk Lulus 1 9 9 9 1 9 9 9
Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus
5 No. 1 Nama Sekolah SMA Don Bosco I, KelapaGading, Jakarta Utara.
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 1 2 0 0 1 Mata Pelajaran Bimbingan Karieer Jumlah Jam 2
6 No. Nama Instansi
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri tanda jika masih aktif
7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung T A N T I N N I O
: A . H A R R I S U S A N T O : 2
1. Non PNS 2 PNS
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
1. CAECILIA H. ARYAPTI 2. IRENE H. DWIADITYA 3. A. AXEL HARYUANTA
ANAK JAKARTA ANAK JAKARTA ANAK JAKARTA
06 APRIL1983 26 JUNI 1985 10 OKTOBER 2005
PT PT -
2001 2003
Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.
8 No. 1 Judul PENDIDKAN SEKS UNTUK TK, SD, SMP DAN SMA
KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2005 Publikasi UNTUK KALANGAN SENDIRI Keterangan
9 No.
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun 2005
1 MGMP BIMBINGAN DAN KONSELING PENINGKATAN PELAYANAN BIMBINGAN
10 No. Jenis -
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun
11 No. 1 Dana Pensiun
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Yayasan Dana Pensiun Dari Tahun 2 0 0 1 Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
12 No. Jenis -
BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak
ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional
c. Apakah Sudah Remediasi
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Yayasan Penabur, Jakarta Profesional
Modul Pendidikan Seks TK, SD, SMP dan SMA 2 0 0 5
15 No. 1 2 3 4 16 No. 1 2 3 Jenis Studi Banding SMP di Jawa Tengah SMP di Jawa Timur SMP dan SMA di Singapura Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 1 1 2 2 9 9 0 0 9 9 0 0 4 6 5 6 Peran Peserta Peserta Pembicara Pembicara Penyelenggara Depdiknas DKI Depdiknas Jawa Barat Universitas K. Atmajaya SMP St. Maria Monica SMP Penabur Tirta Marta
Pendidikan dan Latihan Kepala Sekolah. Pendidikan dan Latihan Kepala Sekolah. Simposium Psikologi Perkembangan Seminar Pendidikan Seks SMP
STUDI BANDING Penyelenggara MPK MPK YKB Tahun 1995 1997 2006 Sumber Dana Sekolah Sekolah YKB Tujuan (Tempat) Jogyakarta Malang dan Surabaya St. Yosep School & CIHJ School
17 a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran
PENATARAN / DIKLAT
Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi
1 2
Diklat Kepala Sekolah Diklat Kepala Sekolah
Peserta Peserta
1 9 9 4 1 9 9 6
5 Jam 3 Jam
Depdiknas Depdiknas
Nasional Proponsi
b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi
18
No.
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)

Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor
19
No.
HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Nama Test/Uji Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Skor
20
No. Jenis Tunjangan
INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. ..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
.. Bekasi, 25 Januari 2007 Responden,
( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
C I C I L I A depan 0 5 0 5 1 0 0 5 M 1 0 3 1 A G U N G 5 5 0 5
1. Islam 1. Kawin
Y U L I A R T I belakang S . S i .
L A M P U N G 6 7 0 7 7 5
3. Katholik
2 7 / 0 7 / 1 9 7 5 1 0 0 8
2. Protestan
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
B I O L O G I
Jumlah Jam Jumlah Jam
2 6
0 1 / 0 7 / 2 0 0 5
o. Jabatan Pokok
2 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara
6. Laboran
1. Pengawas SD
O 1 / 0 7 / 2 0 0 5 / /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan T U A RT 0 6 N O RW 1 0 1
K A M P U NG
B O J O N G
Kelurahan J A T I
M A K M U R G E D E
Kode Pos
1 7 1 4 3
Kecamatan P O N D O K Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
B A R A T - 7 0 2 7 7 1 6 2 No. HP 0 8 1 2 8 6 4 3 6 9 6
0 2 1

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi

SDN I MARGA AGUNG SMP N 2 KEDATON SMA N WAY HALIM UNIVERSITAS LAMPUNG
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang SD SMP SMA S1 Tahun Masuk Lulus 1 9 8 1 1 9 8 1 9 8 7 1 9 9 1 9 9 0 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9 2 0 0 4 2 0 0
AKTA IV UKI
MIPA FKIP
BIOLOGI
0 1
7 0 3 9 4
4 No. 1 2 Lembaga / Instansi

KURSUS KOMPUTER KURSUS BAHASA INGGRIS
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus
5 No. 1 2 Nama Sekolah

SMP/SMA St. MARIA MONICA SMP PAMARDI YUWANA BHAKTI
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 1 2 0 0 5 Mata Pelajaran BIOLOGI BIOLOGI Jumlah Jam 28 27
6 No. 1 Nama Instansi

UNIVERSITAS LAMPUNG
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 9 6 1 9 9 9 ASISTEN DOSEN PRAKTIKUM
MORFOLOGI TUMBUHAN, FISIOLOGI HEWAN DAN TUMBUHAN
Beri tanda jika masih aktif

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : T H E R E S I A M U R S I D NIP S R I Y A T I W A H Y U E.
B E N E D I C T U S 1
1. Non PNS 2 PNS
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. 1 Judul
"PENGARUH MEDIA TANAM TER HADAP PERTUMBUHAN ANGGREK Dendrobium crumenatum "
KARYA TULIS Tahun Pembuatan

1999
Publikasi
KAMPUS FMIPA UNILA
Keterangan
SKRIPSI
9 No. 1 MGMP
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan PERTEMUAN RUTIN SETIAP 3 BULAN Tahun
10 No. Jenis
11 No.
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
12 No. Jenis
BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak
ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional
15 No. 1 2 Jenis SEMINAR BUKU LONGMAN KONFERENSI GURU INDONESIA
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara PENERBIT LONGMAN

SAMPOERNA FOUNDATION
2 0 0 6 PESERTA 2 0 0 6 PESERTA
16 No. Jenis Studi Banding
STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
SOSIALISAI KTSP
PESERTA
2 0 0 6
DIKNAS
SMA
BIOLOGI
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
ALAMAT RUMAH SEKARANG : VILLA NUSA INDAH 5 , BLOK SI 1/7, BOJONG KULUR GUNUNG PUTRI BOGOR, JAWA BARAT ..
.. Mengetahui : Bekasi, 25 Januari 2007 Kepala SMA Pax Patriae, Responden,
( CICILIA YULIARTI, S.Si. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
Y O S E F depan
H A S M I belakang S S
. B T h .
0 5 0 5 1 0 0 3 L A L A N G F L O R E S N T T 2 0 / 1 1 / 1 9 6 7
0 9 . 5 0 0 4 . 2 0 1 1 6 7 . 0 5 0 0 3 1
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru
n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
A G A M A
1 8 0 6
0 1 / 0 6 / 2 0 0 5
o. Jabatan Pokok
2 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara
6. Laboran
TMT di Sekolah/Instansi ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian 2
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan
K W
A G A M A
J L . K R A M A T R A Y A 1 3 4 RT 0 1 RW 0 9
Kelurahan K E N A R I Kecamatan S E N E N Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
Kode Pos
No. HP
0 8 5 6 7 3 0 0 8 3 0

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD SMP SMA SEKOLAH TINGGI FILSAFAT DRIARKARA JAKARTA UNIVERESITAS SANATA DHARMA YOGYA
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 7 8 1 9 8 2 1 9 8 3 1 9 8 6 1 9 8 7 1 9 8 9 1 9 9 2 1 9 9 6 1 9 9 8 2 0 0 1
FILSAFAT
A3 (SOSIAL) FILSAFATTEOLOGI TEOLOGI
S1 S1
TEOLOGI
4 No. 1 2 3 4 Lembaga / Instansi KEAGAMAAN (KATOLIK) KEAGAMAAN (KATOLIK) KEAGAMAAN (KATOLIK) KEAGAMAAN (KATOLIK)
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi SPIRITUALITAS I SPIRITUALITAS II KEPEMIMPINAN KAUM MUDA I KEPEMIMPINAN DALAM GEREJA RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Nama Sekolah SMA ST. KRISTOFORUS SMP STRADA SMA ST. BELARMINUS Masa Tugas Mata Pelajaran Dari thn. s.d. 2 0 0 1 2 0 0 2 AGAMA KATOLIK, KAWN, BP 2 0 0 2 2 0 0 4 AGAMA KATOLIK, KAWN, EKONOMI 2 0 0 4 2 0 0 5 AGAMA, SOSIOLOGI, ANTROPOLOGI Jumlah Jam 26 28 24 Tingkat Tahun Masuk Lulus 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 7 1 9 9 8
5 No. 1 2 3
6 No. Nama Instansi
1 2
PT.FRANK & CO PT. OSIM
1 9 9 9 2 0 0 1 ASISTEN MANAGER HRD 2 0 0 1 2 0 0 2 KEPALA PERSONALIA

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : S U S A N A J E H A N I
F R A N S I S K A 1
1. Non PNS 2 PNS
N A T A L I A NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. 1 2 Judul YESUS DAN HUKUM TAURAT DIALOG ANTAR AGAMA
KARYA TULIS Tahun Publikasi Pembuatan 1995 YA, DI KAMPUS 2001 YA, DI KAMPUS Keterangan PERSYARATAN SI FILSAFAT PERSYARATAN GELAR BACALORIAT DARI KEPAUSAN ROMA, GELAR GEREJA UNIVERSAL U/MAHASISWA U/MAHASISWA
3 4 9 No. 1 2 10 No.
ILMU PERB. AGAMA-AGAMA PENGANTAR FILSAFAT & LOGIKA
2002 2002
DIKATAT KULIAH DIKTAT KULIAH
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi PERKUMPULAN STRADA PERKUMPULAN STRADA Aktivitas/Kegiatan MEMBUAT KESAMAAN KISI-KISI UNTUK SELURUH SMP STRADA MEMBUAT SILABUS KBK AGAMA PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tahun Tahun 2003 2003
11 No.
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis JAMSOSTEK Penyelenggara YAYASAN Dari Sampai Tahun Tahun 2 0 0 6 2 0 0 7 Masih Menerima ya ya / tidak ya / tidak
12
BEASISWA
No.
Jenis
Penyelenggara
Dari Tahun
Sampai Tahun
Masih Menerima ya / tidak ya / tidak
13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi
UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 2 Jenis DIKTAT ILMU PERBANDINGAN AGAMA DIKTAT PENGANTAR FILSAFATA & LOGIKA Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan Profesional
2 0 0 2 AKADEMI SEKRETARIS SINT MERRY 2 0 0 2 UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
15 No. 1 Jenis PENGEMBANGAN DIRI
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 3 Peran PEMBERI Penyelenggara AKADEMI SEKRETARIS SINT MERRY UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA KAUM MUDA KATOLIK
2 3 16 No.
RELASI IMAN DENGAN SAINS KRISIS MAKNA GENERASI MUDA
2 0 0 3 2 0 0 4 STUDI BANDING
PEMBERI PEMBERI
Jenis Studi Banding
Penyelenggara
Tahun
Sumber Dana
Tujuan (Tempat)
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
PENATARAN P4
PESERTA
1 9 9 2 100 JAM UNIV. ATMA
MAHA-
PANCASILA
JAYA JAKARTASISWA
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( YOSEF HASMI, SS, B.Th. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
A G U S T I N U S depan 0 5 0 5 1 0 0 9 W O N O S O B O
S U S A N T O belakang S . P d .
1 1 / 1 0 / 1 9 8 0
3 2
1. Islam 1. Kawin
2. Protestan
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
E K O N O M I
D A N
A K U N T A N S I
1 6 0 4
S O S I O L O G I 0 1 / 0 6 / 2 0 0 5
o. Jabatan Pokok
1. Kepala Sekolah 5. Bendahara
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan N O . 7 3 RT 0 4 RW 0 8
J L . K Y A I
M U N T A N G
Kelurahan W O N O S O B O
Kode Pos 5 6 3 1 1
Kecamatan W O N O S O B O Kabupaten / Kota W O N O S O B O Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
T E N G A H No. HP 0 8 1 3 1 8 5 2 7 5 6 1
0 2 8 6 - 3 2 5 0 9 4

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan/ Fakultas Jurusan / Prodi Nama Instansi SD PIUS SMPN 2 SMAN 2 UNIV.SANATA DHARMA PENDIDIKAN PEND. AKUNTANSI Kpd 01 01 01 01 Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 7 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 1 9 9 9 2 0 0
S1
3 6 9 4
4 No. Lembaga / Instansi
5 No. 1 2 Nama Sekolah STIMIK VERITAS UNIV. DHARMA PERSADA
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran Dari thn. s.d. 2 0 0 4 2 0 0 5 PENGANGGARAN / BUDGETING 2 0 0 4 2 0 0 5 SISTEM INFORMASI AKUNTANSI Jumlah Jam 3 SKS 3 SKS
6 No. 1 Nama Instansi CHANEL 15 RENTAL
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 2 0 0 3 2 0 0 4 BAGIAN KASIR RENTAL KOMPUTER Beri tanda jika masih aktif

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : :

1. Non PNS 2 PNS
M A R I A
M A G D A L E N A . S
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. 1 Judul EFEKTIVITAS SISTEM PENGENDALIAN INTERN
KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2004 Publikasi Keterangan
9 No.
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( AGUSTINUS SUSANTO, S.Pd. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
M E L Y A depan
D Y A N A S A R I
S E B A Y A N G belakang S . S I .
0 5 0 5 1 0 1 0 J A K A R T A 1 0 . 5 5 0 3 . 6 2 0 2 7 8 . 0 0 0 3 2 2
2 2 / 0 2 / 1 9 7 8
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
F I S I K A
1 4
0 1 / 0 7 / 2 0 0 5
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan B L OK RT A N O . 1 7 0 0 5 RW 0 9
J L . K A K A T U A
Kelurahan J A K A
S E T I A
Kode Pos 1 7 1 4 7
Kecamatan B E K A S I Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
S E L A T A N
B A R A T - 8 2 0 8 5 2 2 No. HP 0 8 1 5 9 2 2 3 0 2 6
0 2 1

No.

STT ASTAHAMAR
BUKAN
01 07 06
FISIKA DASAR
3 No. 1 2 3 4 5 6 7 4 No. 1 2 3 4 5 6 5 No. 1 2 3 4 5 6 6 No. 1 2 Nama Instansi FMIPA-USU PT.Duta Sarana Ekspress Nama Sekolah SMUK Supriyadi- Medan SMAN 42 Cililitan SMAN 09 Cililitan SMAN 61-Pdk Bambu L.B. Primagama Medan L.B. Primagama Jakarta Lembaga / Instansi Lembaga Inggris- Amerika (LIA) Lembaga Tropical-Medan Lembaga SDM 21-Medan Universitas Sumatera Utara PT Duta Sarana Express A.J.Bumi Asih Jaya Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK.KASIH IBU SD MARIA FRANSISKA SMP STRADA B.L. SMA ST. ANTONIUS USU UT UI
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 Tahun Masuk Lulus TK 1 9 8 2 1 9 8 SD 1 9 8 4 1 9 9 SMP 1 9 9 0 1 9 9 SMA 1 9 9 3 1 9 9 STRATA1 1 9 9 6 2 0 0 AKTA 2 0 0 2 2 0 0 STRATA2 2 0 0 6 Jenjang
MIPA KIP TEKNIK
FISIKA FISIKA AKTA MENGAJAR METALURGI
4 0 3 6 1 4
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Inggris Jepang Mandarin Asisten Laboratorium Marketing Asuransi Jiwa Tahun Masuk Lulus higher Intermediet 2 0 0 6 2 0 0 Grade I 2 0 0 0 2 0 0 Grade I 2 0 0 0 2 0 0 Utama 1 9 9 7 1 9 9 Agen 2 0 0 0 2 0 0 Agen 2 0 0 1 2 0 0 Tingkat
7 1 1 7 0 1
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0 2 0 0 3 2 0 0 2 0 0 3 2 0 0 1 9 9 7 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Mata Pelajaran 2 3 4 3 1 7 Fisika SMA-Matematika&Fisika SMP Fisika Fisika Fisika Fisika dan Matematika Fisika Jumlah Jam 20 8 8 4 30 20
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 9 8 2 0 0 1 Asisten Lab. Elektro, Listrik, Fis 2 0 0 0 2 0 0 1 Agen Marketing Beri tanda jika masih aktif
3 4
A.J.Bumi Asih Jaya Biro Private"Einstein"
2 0 0 1 2 0 0 2 Agen Asuransi Pimpinan 2 0 0 6 2 0 0

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
R U S T I N A
P U R B A S A R I
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. 1 2 9 No. 1 2 Judul Pengaruh Perlakuan Panas Terhadap Terhadap Kabel NYM Mengerjakan Soal Fisika dengan Smart
KARYA TULIS Tahun Publikasi Pembuatan 2001 Universitas Sumatera Utara 2000 Primagama Medan Keterangan
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi MGMP Fisika KKSK Bekasi Himpunan Fisika Indonesia Aktivitas/Kegiatan Membuat bahan pengajaran Seminar & Pelatihan Tahun 2006 2002
10 No. Jenis
11 No. 1 2 3 Asuransi Jiwa Asuransi Jiwa Asuransi Jiwa
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis Penyelenggara Bumi Asih Jaya Prudensial Jamsostek Dari Tahun 2 0 0 1 2 0 0 6 2 0 0 6 Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak
12 No. 1 2 Jenis Beasiswa Pertamina Beasiswa Penelitian
BEASISWA Penyelenggara PT.Pertamina(Persero) PT. Adibrata Dari Sampai Tahun Tahun 1 9 9 8 2 0 0 0 2 0 0 7 Masih Menerima ya / tidak ya / tidak
13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : LPTK Penyelenggara : LB. Primagama b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 2 1
1 8 / 0 6 / 2 0 0 1 1 1. Ya . 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 Jenis Soal Fisika itu mudah Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun 2 0 0 0 Instansi yang Memberikan Primagama Profesional
15 No. 1 2 3 4 5 16 No. Jenis Studi Banding Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 7 7 Peran Panitia Peserta Peserta Peserta Peserta Penyelenggara USU E.U.Primagama PAUD-PGI Prasetyo U. Tama Jagakarsa
Perkembangan sains terapan dan atom Seminar Enterpreneur Perkembangan anak Usia Dini Berinventasi zaman sekarang Memilih Gubernur Jakarta
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
1 2 3 4
Tentor Nasional Asisten Laboratorium Asuransi Jiwa P4
Peserta Peserta Peserta Peserta
2 1 2 1
0 9 0 9
0 9 0 9
2 8 1 6
Primagama Nasional Fisika FMIPA FMIPA Elektonika,Listrik,atom A.J.Bumi Asih jaya Sumatera Utara Asuransi USU USU P4
b. Luar Negeri
18
No.

1 2 19
No.
TOEFL TOEFL
ILP UI
2 0 0 5 2 0 0 6
400 450
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
1. Pendamping World Robo-Cup se Asia-Pasifik di Singapura November 2006 dan juara II dan disambut MENDIKNAS 2007 2. Pendamping kompetisi Lingkungan Hidup yang diadakan oleh Kedutaan Ausralia 28 Januari 2007
Mengetahui : Kepala SMA Pax Patriae,
Bekasi, 25 Januari 2007 Responden,
( MELYA DYANASARI S., M.Si. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
L U S M A R J O N depan 0 5 0 5 1 0 0 4 T A P A N U L I
S I M B O L O N belakang S S i .
2 1 / 0 3 / 1 9 6 8
0 9 . 5 4 0 6 . 2 1 0 3 6 8 . 0 4 9 6 2 1
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
K I M I A
2 1
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan R A Y A RT N O . 3 3 0 1 RW 1 4
J L . G A M P R I T
Kelurahan J A T I W A R I N G I N
Kode Pos 1 7 4 1 1
Kecamatan P O N D O K G E D E Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
B A R A T - 9 2 5 8 2 9 1 No. HP 0 8 5 6 8 8 9 1 5 6 4
0 2 1

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD NEGERI SMP NEGERI SMA NEGERI
USU MEDAN
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 7 4 1 9 8 1 9 8 0 1 9 8 1 9 8 3 1 9 8 1 9 8 6 1 9 9
MIPA
IPA KIMIA
0.0
S1
0 3 6 3
4 No. 1 2 BBC LIA Lembaga / Instansi
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi ENGLISH ENGLISH Tingkat MAHASISWA SEKOLAH Tahun Masuk Lulus 1 9 9 0 2 0 0 6
5 No. 1 2 Nama Sekolah SMA YADIKA BIMBEL TEKNOS
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 4 1 9 9 0 2 0 0 0 Mata Pelajaran KIMIA KIMIA Jumlah Jam 18
6 No. 1 Nama Instansi PT. WIZZ IQ
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 4 2 0 0 5 Pekerjaan / Jabatan EDITOR Beri tanda jika masih aktif

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : M E R R Y 1

1. Non PNS
T I A N N A S I R E G A R
2 PNS
N A I B A H O
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
LAURENS
KDNG
BEKASI
19 OKT 2000
SD
2006
8 No. 1 Judul PENGARUH KATALIS QUININA DALAM PROSES OPENAUER
KARYA TULIS Tahun Pembuatan 1992 Publikasi KAMPUS Keterangan SKRIPSI
9 No. 1 MGMP
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, ORGANISASI PROFESI) Organisasi Aktivitas/Kegiatan KURIKULUM Tahun 2000
10 No. Jenis
11 No. 1
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis KESELAMATAN KERJA Penyelenggara JAMSOSTEK Dari Tahun 2 0 0 5 Sampai Tahun Masih Menerima ya ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
12 No. Jenis
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 2 PENUNTUN KIMIA BANK SOAL KIMIA Jenis Pedagogik Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun 1 9 9 4 1 9 9 2 Instansi yang Memberikan OMEGA TEKNOS Profesional
15 No. 1 UJIAN NASIONAL Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 2 Peran PESERTA Penyelenggara DIKNAS
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( LUSMARJON SIMBOLON, S.Si. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
E K A depan
M U L Y A N I belakang S S .
0 5 5 1 0 1 1 J A K A R T A 0 9 . 5 4 0 4. 1 1
1. Islam 1. Kawin
0 9 / 0 2 / 1 9 7 8 4 9 0 2 7 8
3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
2. Protestan
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
B A H A S A
M A N D A R I N
1 0
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan M U A R A RT 0 8 RW 0 5
J L . C I P I N A N G
Kelurahan C I P I N A N G
M U A R A
Kode Pos
Kecamatan J A T I N E G A R A Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
J A K A R T A No. HP 0 8 1 9 3 2 3 0 6 6 0 4

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 6 4 No. 1 2 Lembaga / Instansi IEC NURUL FIKRI Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK NUSA INDAH SDN PASEBAN 5 PG SDN DUREN 10 BKS SMPN 3 BKS SMAN 1 BKS UI
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 3 1 9 8 1 9 8 4 1 9 8 7 1 9 9 1 9 9 0 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9 1 9 9 6 2 0 0
4 0 3 6 0
SASTRA
BAHASA CINA
00
S1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi BAHASA INGGRIS KOMPUTER Tingkat GENERAL BASIC Tahun Masuk Lulus 1 9 9 7 1 9 9 8 2 0 0 0 2 0 0 0
5 No. 1 Nama Sekolah SMIP JAYA WISATA 2
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 0 2 0 0 1 Mata Pelajaran BAHASA MANDARIN Jumlah Jam 14
6 No. Nama Instansi

Nama JASMINE BUDIYANI
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : B U D I : 1 E N I W I N A R S I H
K U S M A Y A D I
2 PNS
1. Non PNS
NIP
Status Tempat Lahir Anak KDN BEKASI
Tanggal Lahir 25 / 06 / 2003
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. Judul
KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. 1 SUPERSEMAR Jenis
BEASISWA Penyelenggara DEP.KES RI Dari Sampai Tahun Tahun 1 9 9 4 2 0 0 0 Masih Menerima TIDAK ya / tidak
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
ALAMAT TINGGAL SEKARANG : PERUMAHAN GRIYA ASRI II BLOK I/39 NO 16 TAMBUN BEKASI ..
( EKA MULYANI, S.S. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
J U L I A N A depan 0 5 0 5 1 0 0 7
A D E L H E I D
S I N A G U L A c L / P S . P d .
belakang
L A R A N T U K A 1 0 . 1 2 0 3 . 6 3 0 6 6 8 . 1 0 0 5 3 1
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu
2 3 / 0 6 / 1 9 6 8
5. Budha
6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
B A H A S A
I N D O N E S I A
2 0
0 1 / 0 9 / 2 0 0 5
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan I N D A H 1 0 RT 0 5 RW 0 7
P E R U M J L
K O M P A S A 9
M A T U A
Kelurahan M E K A R S A R I
Kode Pos
Kecamatan T A M B U N Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
S E L A T A N
B A R A T No. HP 9 3 3 1 8 1 4 5
8 8 3 6 - 4 0 5 0

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SDK LARANTUKA 2 SMPN LARANTUKA 1 SPGK PODOR UNIV.TAMANSISWA JOGJAKARTA
FKIP
BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
01
1 4 7 2
5 No. 1 2 3 4 Nama Sekolah SMAK BUDI LUHUR SMA PERMATA BUNDA SMA PELITA KUDUS SMA - SMEA ST.LUKAS
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 9 3 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 1 9 9 7 1 9 9 1 9 9 8 2 0 0 Mata Pelajaran 8 6 8 5 BAHASA INDONESIA BAHASA INDONESIA, KESENIAN PENDIDIKAN KESENIAN BAHASA INDONESIA, PELAYANAN PRIMA,SMI,KEARSIPAN,MEMBUKA USAHA KECIL Jumlah Jam 20 17 4 28
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : T H O M A S : 1

1. Non PNS
M A R I A L A M O R E N
2 PNS
J O S E P H I N E
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
JOSEPHINE LAMOREN DOMINIKUS G. LAMOREN
K K
JAKARTA JAKARTA
7 FEBRUARI 2000 8-Apr-05
SD
2005
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( JULIANA ADELHEID S., S.Pd. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
L / P
F R A N C I S C U S depan D R S
S U W A R D O N O belakang .
0 5 0 5 1 0 0 2 S U R A K A R T A 0 9 3 1 5 2 0 8
1. Islam 1. Kawin
2 2/ 0 3 0 7
4. Hindu 5. Budha
1 0/
1 9 6 0
2 2 1 0 6 0
3. Katholik
2. Protestan
6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
0 2
j.
TMT PNS
k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan /

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
M A T E M A T I K A
2 6
0 1 / 0 5 / 2 0 0 5
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
0 1 / 0 5 / 2 0 0 5 / /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
2 J L.
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan I L I R R A Y A RT 0 4
M A T E M A T I K A N O RW 5 0 0 7
M E R U Y A
Kelurahan M E R U Y A
S E L A T A N
Kode Pos 1 1 6 0 2
Kecamatan K E M B A N G A N Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
B A R A T
J A Y A No. HP 0 8 1 5 9 8 9 8 9 5 2

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD. SMP SMA UNIVERSITAS
MIPA
IPA MATEMATIKA
S-1
6 8 0 7
4 No. 1 2 I.E.C L.I.A Lembaga / Instansi
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi INGGRIS INGGRIS Tahun Masuk Lulus CONVERTATION 2 0 0 2 2 0 0 2 CONVERTATION 2 0 0 6 Tingkat
5 No. 1 2 3 Nama Sekolah SMP SANG TIMUR SMA DON BOSCO SMA PROVIDENTIA
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 9 1 1 9 9 8 1 9 9 8 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 5 Mata Pelajaran MATEMTIKA MATEMTIKA MATEMTIKA DAN FISIKA Jumlah Jam 28 24 30
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : M A R I A C A E C I L L I A
F R A N C I S C A
1. Non PNS 2 PNS
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
MICHAEL KUKUH GREGORIUS AGUNG
KDN KDN
SURAKARTA SURAKARTA
16 DESEMBER 19884 16 DESEMBER 19888
PT PT
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan : / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 2 1. Ya 2 1. Ya . 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik Sosial 2 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional
B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan / / LPTK Penyelenggara : . b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : 14 No. 1 Jenis BUKU PELJARAN MATEMATIKA (SMP/SMA) Pedagogik Sosial 2 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian PENULISAN BUKU Tahun 1 9 9 4 Instansi yang Memberikan GALAXI Profesional
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( Drs. FRANSISCUS SUWARDONO )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik
HENRICUS depan
T R I O N O belakang .
4. Hindu
5. Budha
6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP ) Kelurahan
1. PNS
2. Non PNS
RT
RW Kode Pos
Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
No. HP

No.

1 2 3
3 No. Satuan Pendidikan/ Nama Instansi
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus
5 No. Nama Sekolah
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( .. )

KABUPATEN/KOTA : BEKASI PROVINSI : JAWA BARAT Tertanggal Pengisian Instrumen ini 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 1
a. Nama Sekolah S M A
IDENTITAS PENDIDIK P A X P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
P R I S K A depan
N A T A S Y A belakang S . P d .
0 5 0 6 1 0 1 2 J A K A R T A 3 2 1 9 2 2 2 0 0 7 . 2 4 9 3 2 6 3 3 2
2 1 / 0 1 / 1 9 8 4
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
B I M B I N G A N
D A N
K O N S E L I N G Jumlah Jam Jumlah Jam
0 5
0 2 / 0 5 / 2 0 0 6
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan I N D A H RT 0 3 RW 0 5
B U K I T B L O K
P A M U L A N G E 6 N O . 8 T I M U R
Kelurahan P A M U L A N G
Kode Pos 1 5 4 1 7
Kecamatan P A M U L A N G Kabupaten / Kota T A N G E R A N G Provinsi B A N T E N r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
0 2 1
- 7 4 0 3 7 6 9
No. HP
0 8 5 6 7 1 4 4 3 6 0

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK CAHAYA SAKTI SD MATER DEI SMP MATER DEI SMA MATER DEI UNIKA ATMAJAYA
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 8 1 9 9 1 9 9 0 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 1 9 9 9 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0
FKIP
IPA Bimbingan dan Konseling
S1
0 6 9 2 7
4 No. 1 2 Lembaga / Instansi NEW CONCEPT CAMBRIDGE
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi BAHASA INGGRIS BAHASA INGGRIS Tingkat ELEMTARY LOWER ADVANCE Tahun Masuk Lulus 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 9 2 0 0 2
5 No. Nama Sekolah
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. 1 2 Judul
KARYA TULIS Tahun Pembuatan Penyakit Polio 2002 Hubungan Antara Minat Baca dengan- 2006/2007 Ciri-ciri Pribadi Kreatif Siswa Publikasi Keterangan Karya Tulis SMA Skripsi
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. 1 2 3 16 No. Jenis Studi Banding Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 6 STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) Peran Panitia Panitia Peserta Penyelenggara FKIP-BK Atma Jaya FKIP-BK Atma Jaya FKIP-BK Atma Jaya
Profesi Kependidikan Anak Berkebutuhan Khusus Kecanduan Video Games Pada Anak
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( PRISKA NATASYA )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
F X . S U K R I S T I O N O depan 0 5 0 6 1 0 1 3 P U R B A L I N G G A 0 9 3 1 5 4 0 8
1. Islam 1. Kawin
belakang
S P d .
0 1 / 0 1 / 1 9 6 7 8 6 9 7
0 1 0 1 6 7
3. Katholik
2. Protestan
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
B A H A S A
I N G G R I S
2 4
0 1 / 0 7 / 2 0 0 6
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan J A T I RT I / 4 b 0 4 RW 1 3
J L . P A N G K A L A N
Kelurahan C I P I N A N G
M E L A Y U
Kode Pos
Kecamatan M A K A S A R Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
T I M U R
J A K A R T A No. HP 0 8 1 2 1 9 1 4 1 1 3

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK SD SMP SMA UNIV. SADHAR
FKIP
BAHASA DAN SENI
S1
1 9 8 8 1 9 9 3
4 No. 1 2 Lembaga / Instansi PETRUS CANISII SADHAR
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi MENGETIK KOMPUTER Tingkat MENENGAH MENENGAH Tahun Masuk Lulus 1 9 8 3 1 9 8 4 1 9 8 8 1 9 8 9
5 No. 1 2 3 Nama Sekolah YOS SUDHARSO MARSUDIRINI 2 DON BOSCO 2
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran Dari thn. s.d. 1 9 9 3 1 9 9 6 Bahasa Perancis, Bahasa Inggris 1 9 9 6 1 9 9 7 Bahasa Perancis, Bahasa Inggris 1 9 9 7 2 0 0 3 Bahasa Inggris Jumlah Jam 30 24 25
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : M G : 1 S A N T I

1. Non PNS
M M . S U K I M A H A R T I N I
2 PNS
S P d .
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. 1 Judul THE USE OF FILMS TO TEACH LISTENING
KARYA TULIS Tahun Pembuatan 1992 Publikasi Keterangan
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. 1 2 Workshop Seminar Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 2 2 0 0 6 Peran Peserta Peserta Penyelenggara Atamajaya Longman
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( F.X. SUKRISTIONO, S.Pd. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
Y . K U N T A D I depan 0 5 0 6 1 0 1 6
P R I H A T M A N A belakang S T .
G U N U N G K I D U L 1 0 3 2 5 5 0 6
1. Islam 1. Kawin
1 5 / 0 2 / 1 9 7 8 1 0 0 2
1 5 0 2 7 8
3. Katholik
2. Protestan
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
T I K
1 0
0 1 / 0 7 / 2 0 0 6
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP ) K P
1. PNS
2. Non PNS
B U L A K RT 0 2 RW 0 3
Kelurahan J A T I A S I H Kecamatan B E K A S I Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
Kode Pos
S E L A T A N
B A R A T No. HP 0 8 1 3 2 8 0 2 7 2 3 7

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD SMP SMA UNIVERSITAS SANATA DHARMA
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 8 4 1 9 9 0 1 9 9 0 1 9 9 3 1 9 9 3 1 9 9 6 1 9 9 7 2 0 0 5
TEKNIK
TEKNIK INFORMATIKA
OO
S1
4 No. 1 2 Lembaga / Instansi IKMII GAMA EDUCA
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi TEKNISI KOMPUTER ENGLISH CONVERTATION Tingkat DI ELEMENTARY Tahun Masuk Lulus 1 9 9 6 1 9 9 7 2 0 0 5 2 0 0 5
5 No. Nama Sekolah
6 No. 1 2 Nama Instansi PT. CARA PERSADA MANDIRI PT. SASSINDO
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 6 2 0 0 6 Pekerjaan / Jabatan EDP MARKETING Beri tanda jika masih aktif

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
M A R I A
G O R E T I
M I S M I N I
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. 1 Judul
PROGRAM BANTU DETEKSI GANGGUAN DAN VISUALISASI PERAWATAN PADA KENDARAAN BERMOTOR RODA DUA EMPAT LANGKAH
KARYA TULIS Tahun Pembuatan 2004 Publikasi 2005 Keterangan SKRIPSI
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak
ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi 2 UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. Belum/Tidak
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( Y. KUNTADI PRIHATMANA, S.T. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
I S T I A N I depan D r a . belakang .
0 5 0 6 1 0 1 B L I T A R 2 3 / 1 2 / 1 9 6 1
1 2
1. Islam 1. Kawin
2. Protestan
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
P E N D I D I K A N
J A S M A N I
1 0
0 1 / 0 7 / 2 0 0 6
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan L E S T A R I RT 0 5 RW A 6 0 2 2
P O N D O K
M I T R A
Kelurahan J A K A S E T I A
Kode Pos

Keterangan :
S E L A T A N
B A R A T No. HP

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD N Bendogerit 4 SMP Negeri 3 SMA Negeri IKIP Negeri Yogyakarta
FKIK
IPS PEND OR
S1
1 9 8 2 1 9 8 9
5 No. 1 2 3 4 Nama Sekolah SMA N 5 ( Pondok Gede ) SMA SUMBANGSIH SMP PAX ECCLESIA SMP N 14
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 9 1 1 9 9 1 9 9 1 1 9 9 1 9 9 2 2 0 0 1 9 9 4 2 0 0 Mata Pelajaran 3 6 6 5 Pendidikan Jasmani Pendidikan Jasmani Pendidikan Jasmani Pendidikan Jasmani Jumlah Jam 12 10 10 22
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( Dra. ISTIANI )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
Y U L F I A depan
S E T Y A N I N G S I H belakang S . P d .
P U R W O R E J O
2 8 / 0 7 / 1 9 8 2
3 2 . 0 3 . 2 6 . 2 0 0 3 / 4 8 1 4 / 4 5 9 4 5 1 3 3 2
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
G E O G R A F I
1 2
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
G E O G R A F I B L O K RW 1 0 E 1 1
P E R U M . B U K I T N O . 1 3 Kelurahan K E D U N G
W A R I N G I N RT 0 8
W A R I N G I N
Kode Pos 1 6 3 2 0
Kecamatan B O J O N G Kabupaten / Kota B O G O R Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
G E D E
B A R A T No. HP 0 8 1 8 0 8 9 0 5 6 2 7
0 2 5 1 - 5 5 5 7 2 5

No.

SMP KEMURNIAN 2
YA
GTT
GEOGRAFI
3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi UNJ SMAN 49 SLTPN 107 SD STRADA TK STRADA
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas FIS Jurusan / Prodi GEOGRAFI IPS Kpd Jenjang S1 Tahun Masuk Lulus 2 0 0 1 2 0 0 1 9 9 7 2 0 0 1 9 9 4 1 9 9 1 9 8 8 1 9 9 1 9 9 3 1 9 9
6 0 7 4 4
5 No. Nama Sekolah
6 No. 1 Nama Instansi LEMBAGA PRIMAGAMA
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 5 Pekerjaan / Jabatan TENTOR Beri tanda jika masih aktif AKTIF

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
S U C I A T I
S E T I A N I N G S I H
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. 1 2 Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 0 0 6 2 0 0 6 Peran PESERTA PESERTA Penyelenggara BAKOSURTANAL UNJ
WORKSHOP PENGGUNAAN PETA SEMINAR SERTIFIKASI GURU
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

TOEFL
UNJ
2 0 0 6
400
19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( YULFIA SETYANINGSIH, S.Pd. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
H E R U depan
T R I S N A N T O belakang S . P d .
B A N T U L 1 0. 3 2 1 2 0 3. 2 6 1 1 7 3.
3. Katholik
2 6 / 1 1 / 1 9 7 3 1 0 0 4
1. Islam 1. Kawin
2. Protestan
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
P E N D I D I K A N
S E J A R A H
0 8
n.2. Mata Pelajaran Lain K E W A R G A N E G A R A A N n.3. TMT di Sekolah ini 0 1 / 0 7 / 2 0 0 6
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan P E R M A I RT 1 1 RW 1 4
B U L A K
K A P A L
Kelurahan J A T I M U L Y A
Kode Pos
Kecamatan T A M B U N Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
S E L A T A N
B A R A T - 8 8 3 4 1 0 5 9 No. HP 0 8 8 8 8 1 2 6 2 8 5
0 2 1

No.

1 2 3
3 No. 1 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi IKIP PGRI YOGYAKARTA
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas FKIPS Jurusan / Prodi SEJARAH Kpd Jenjang SI Tahun Masuk Lulus 1 9 9 3 1 9 9 7
5 No. 1 Nama Sekolah SMP CAHAYA HARAPAN
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 1 2 0 0 5 Mata Pelajaran SEJARAH,KWN,OLAH RAGA Jumlah Jam 24
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
Y . S U L A S T R I
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( V. HERU TRISNANTO, S.Pd. )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L /
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik
A G U S T I N U S depan
S U H E D I belakang .
4. Hindu
5. Budha
6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
1. Tutor Keaksaraan
2. Pamong Belajar
3. TLD
4. Penilik
5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.
7. Pendidik PAUD
8. Tutor Paket A
9. Tutor Paket B
Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP ) Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi r. No. Telepon Rumah
Keterangan :
1. PNS
2. Non PNS
RT
RW Kode Pos
No. HP

No.

1 2 3
3 No. Satuan Pendidikan/ Nama Instansi
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
No.
Nama Sekolah
Masa Tugas Dari thn. s.d.
Mata Pelajaran
Jumlah Jam
6 No. Nama Instansi

Nama Status Anak

1. Non PNS 2 PNS
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
13 A. UJI PERTAMA a. Apakah pernah mengkuti Uji Sertifikasi
14 No. Jenis
PENULISAN BUKU Tahun Instansi yang Memberikan
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( .. )
AN
Khong Hu Chu
ga Kepend. Formal
taf Administrasi TU 9. Juru Bengkel
butkan
Pengelola PKBM
Mata Pelajaran 2
Tahun Lulus
Tahun Lulus
Jumlah Jam
Beri tanda jika masih aktif
Tahun Masuk
Keterangan
ESI) Tahun
Tahun
Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
Masih Menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak
berikan
nyelenggara
an (Tempat)
Bid. Studi
Bid. Studi
Skor
n Terakhir) Skor
Sumber Dana

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
J U N I A T I depan 0 5 0 6 1 0 1 7 J A K A R T A 1 0 2 1 5 5 0 3
1. Islam 1. Kawin
belakang
S S
0 1 / 0 6 / 1 9 5 8 4 1 0 6 5 7
3. Katholik
0 0 0 3
2. Protestan
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
0 4
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
B A H A S A
J E R M A N
0 4
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan I N D A H RT 0 2 RW B L O K 0 1 8 1 7 1 4 8 C C 3 4
P O N D O K N O 2 4
P E K A Y O N
Kelurahan P E K A Y O N
J A Y A
Kode Pos

Keterangan :
S E L A T A N
B A R A T - 8 2 0 9 0 5 9 No. HP 0 8 1 3 1 0 7 8 8 6 6 1
0 2 1

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi UNIVERSITAS INDONESIA SMA SMP SD
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas SASTRA Jurusan / Prodi SASTRA JERMAN Kpd Jenjang SI 1 1 1 1 Tahun Masuk Lulus 9 9 9 9 7 7 7 6 7 4 1 5 1 1 1 1 9 9 9 9 8 7 7 7 4 6 3 0
4 No. 1 Lembaga / Instansi GOETHE INSTITUT
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi BHS.JERMAN Tingkat EDVANCE Tahun Masuk Lulus 1 9 7 7 1 9 8 0
5 No. Nama Sekolah
6 No. 1 Nama Instansi HOTEL MANDARIN
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 8 5 1 9 8 8 PR DAN SECRETARY Beri tanda jika masih aktif

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : R G : 1 I D A K A R T A A T M A D J A
L O P P I E S
1. Non PNS 2 PNS
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
TEGUH RAMANDYA P ADITYA DWI P HARRY NUGRAHA P TEZAR ARI P
JAKARTA JAKARTA JAKARTA JAKARTA
27- 01-1988 30 - 09 - 1989 01-06-2001 28 - 12 - 1994
KULIAH SMA SMA SD
2006 2005 2006 2001
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( JUNIATI, S.S )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
A R I depan
B E N A W A D O K T O R A N D U S belakang .
P A T I 1 0 . 5 5 0 5 . 1 0 0 1 6 1 . 1 0 0 4 3 1
1. Islam 1. Kawin 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu
1 0 / 0 1 / 1 9 6 1
5. Budha
6. Khong Hu Chu
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
0 2
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
A G A M A S O S I O L O G I 0 8 / 0 1 / 2 0 0 7
1 6 0 8
o. Jabatan Pokok
6. Laboran
1. Pengawas SD
/ /
/ /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan E - B - - 1 1 I N D A H RT N O . 2 0 0 6 RW 1 2 P O N D O
J L . G A R U D A K C I K U N I R
Kelurahan J A T I
B E N I N G
Kode Pos
Kecamatan P O N D O K Kabupaten / Kota B E K A S I Provinsi J A W A r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
G E D E
B A R A T No. HP 0 8 5 9 5 9 6 2 4 9 7 3

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi TK TRUWELU SDK KELUARGA SMPK KELUARGA SMA SEMINARI IKIP SANATA DHARMA
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan / Prodi Kpd Tahun Masuk Lulus 1 9 6 5 1 9 6 1 9 6 7 1 9 7 1 9 7 4 1 9 7 1 9 7 7 1 9 8 SARJANA 1 9 8 2 1 9 8 Jenjang
SOS.PDDKAN
FILSFT & TEOLOGI
6 3 6 1 8
5 No. 1 2 3 4 Nama Sekolah SMPK PENDOWO MGL SMAK PENDOWO MGL SMPK KESUMA MTRM SMAK DON BOSCO P.M
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn. s.d. 1 9 8 9 1 9 9 1 9 9 6 1 9 9 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 2 2 0 0 Mata Pelajaran 5 9 1 6 AGAMA AGAMA BAHASA INGGRIS SOSIOLOGI Jumlah Jam 24 24 24 30
6 No. 1 Nama Instansi EDUCARE (MAJALAH PENDIDIKAN KOMDIK KWI)
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn. s.d. 2 0 0 3 2 0 0 7 Pekerjaan / Jabatan WARTAWAN Beri tanda jika masih aktif V

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : A S T E R I A

1. Non PNS
S C H O L A S T I C A A G U S T I N A
2 PNS
S U D A R T I R A H A Y U B
T R I
NIP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
ALBERTA PRIMA N. BENEDICTUS DONI DEO
KDNG MATARAM KDNG MAGELANG
20 - 12 - 2000 08 - 02 - 2005
SD -
2006
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No.
12 No. Jenis
15 No. 1 2 3 4 16 No. Jenis Studi Banding Jenis
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 4 4 Peran PESERTA PANITIA PESERTA PANITIA Penyelenggara BMPS PUSAT KWI & BIMAS KATOLIK UNIV.BINA NUSANTARA KWI & BIMAS KATOLIK
SEMINAR BADAN HUKUM PENDIDIKAN SEMINAR PENDIDIKAN RELIGIOSITAS SEMINAR PROBLEM BASE LEARNING SEMINAR RUU GURU
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
PEMBELAJARAN YG MENGKREATIFKAN
PESERTA
2 0 0 5
3 HARI
DED, YOGYA
UMUM
AGAMA
b. Luar Negeri
18
No.

1 2 19
No.
TOEFL TOEFL
ILP PPS UNJ
2 0 0 3 2 0 0 6
450 478
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
.. .. ..
( Drs. ARI BENAWA )

Nama Sekolah S M A

a.
P A X
P A T R I A E
v Centang jika Ya
c L / P
M A R T I N U S depan 0 5 0 6 2 0 0 5 L U B U K
D A U D
S A N T O S O belakang S . P d .
L I N G G A U 0 2 0 4 6 8.
3. Katholik
0 2 / 0 4 / 1 9 6 8 5 5 0 4
0 9 . 5 2 0 8. 3 1
1. Islam 1. Kawin
2. Protestan
2. Belum Kawin
3. Duda/janda
Jumlah Anak
j.
TMT PNS

1. Guru

n. Tugas Pokok
1. PNS
2. PNS DPK
3. PNS Depag
4. GTY
5. GTT
6. GTTPNS
7. Guru Bantu
8. Guru Honda TK I
9. Guru Honda TK II
o. Jabatan Pokok
3 1. Kepala Sekolah
5. Bendahara
6. Laboran
1. Pengawas SD
0 1 / 0 6 / 2 0 0 5 / /
1. PNS
p. Jabatan Pokok
3. TLD
4. Penilik
8. Tutor Paket A
1. PNS
2. Non PNS
Bidang yang diajarkan R A Y A RT G A N G 0 6 RW A S E M 0 6
J A L A N N O . 1 7 Kelurahan K E D O Y A
K E D O Y A
U T A R A
Kode Pos 1 6 5 2 0
Kecamatan K E B O N
J E R U K B A R A T
Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah

Keterangan :
J A K A R T A No. HP 0 8 1 6 8 4 2 4 9 1

No.

1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 Satuan Pendidikan/ Nama Instansi SD SMP SMA LPK UNIVERSITAS
AKADEMI FKIP
SEKRETARIS MANAJEMEN PEND.
01
D1 S1
1 5 8 2
5 No. Nama Sekolah
6 No. 1 2 3 Nama Instansi SMP Xaverius 6 Palembang SMP Santo Andreas SMA Pax Patriae
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan Dari thn. s.d. 1 9 8 8 1 9 9 3 Laboran & Tata Usaha 1 9 9 3 2 0 0 5 Tata Usaha 2 0 0 5 2 0 0 7 Tata Usaha Beri tanda jika masih aktif
7 a. Orang Tua b. Nama Istri Pekerjaan c. Anak

Nama Status Anak
KELUARGA : Nama Ibu Kandung : : T H E R E S I A 1

1. Non PNS
K A T A R I N A
S A M I N A H
W I D I Y A N T I NIP
2 PNS
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenjang Sekolah
Tahun Masuk
L. BERLEY PRADANA A. BERLYN DANASTHREA L. BERTHO ANGGARA
ANAK ANAK ANAK
JAKARTA JAKARTA JAKARTA
19 NOVEMBER 1995 04 JULI 1997 03 JULI 2001
SD SD TK
2000 2001 2006
8 No. Judul
9 No.
10 No. Jenis
11 No. 1
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Jenis JHT DAN KESEHATAN Penyelenggara PT. JAMSOSTEK Dari Sampai Tahun Tahun 2 0 0 5 2 0 0 7 Masih Menerima YA
12 No. Jenis
15 No. Jenis
17 a. Dalam Negeri
PENATARAN / DIKLAT
1 2
TATA USAHA PERPUSTAKAAN
PESERTA PESERTA
2 0 0 0 2 0 0 3
MPK MPK
b. Luar Negeri
18
No.

19
No.
20
No. Jenis Tunjangan
21
LAIN-LAIN (CATATAN)
ALAMAT RUMAH SEKARANG : JL. PULO MINAS RAYA NO. 17 RT. 005 RW. 017 KELURAHAN JAKASETIA KECAMATAN : BEKASI SELATAN 17147
( M. DAUD SANTOSO, S.Pd. )

Profil Sekolah

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Profil Sekolah

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMAT INSRTUMEN PROFIL SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA PROVINSI : BEKASI : JAWA BARAT 2 2 / 0 1 / 2 0 0 7 IDENTITAS SEKOLAH

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1

5. Kantor Dinas Propinsi

2. Swasta 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI

k. Jumlah Siswa l. Jumlah Guru

1 4 9 orang 1 9 orang 1 orang

m. Jumlah Tenaga Kepend.

o. Bidang Pendidikan p. Jumlah Pendidikan q. Jumlah Siswa r. Alamat

Kecamatan B E K A S I s. No. Telepon 1 t. No. Telepon 2

u. No. Fax 1 v. Alamat email w. Website http : //

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1

0 9 . 5 4 0 7 . 4 1 0 7 5 9 . . 3 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 1

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran

7. Guru Bantu 8. Guru Honda TK I

Jumlah Jam Jumlah Jam / /

n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini -

*) Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o

2. Wakil Kepala Sekolah 7. Pustakawan

3. Kepala TU 8. Petugas Instalasi

4. Staf Administrasi TU 9. Juru Bengkel

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah

11. Pengawas Sekolah

2. Pengawas Rumpun MP 3. Honorer

2. Pegawai Tetap Yayasan

1. Tutor Keaksaraan 6. Instruktur Kursus 10. Tutor Paket C.

2. Pamong Belajar 7. Pendidik PAUD

5. Pengelola PKBM 9. Tutor Paket B

Status q. Alamat Rumah ( Sesuai KTP )

Bidang yang diajarkan 3 2 RT 0 2 RW 0 5

Kabupaten / Kota J A K A R T A Provinsi D K I r. No. Telepon Rumah

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah 2

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)

4 No. 1 Lembaga / Instansi Univeritas K. Atmajaya

Keterangan : Contok pendidikan non formal : kursus

5 No. 1 Nama Sekolah SMA Don Bosco I, KelapaGading, Jakarta Utara.

6 No. Nama Instansi

7 a. Orang Tua b. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. Anak

KELUARGA : Nama Ibu Kandung T A N T I N N I O

1. CAECILIA H. ARYAPTI 2. IRENE H. DWIADITYA 3. A. AXEL HARYUANTA

ANAK JAKARTA ANAK JAKARTA ANAK JAKARTA

06 APRIL1983 26 JUNI 1985 10 OKTOBER 2005

1 MGMP BIMBINGAN DAN KONSELING PENINGKATAN PELAYANAN BIMBINGAN

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tahun

11 No. 1 Dana Pensiun

c. Apakah Sudah Remediasi

Modul Pendidikan Seks TK, SD, SMP dan SMA 2 0 0 5

Diklat Kepala Sekolah Diklat Kepala Sekolah

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

.. Bekasi, 25 Januari 2007 Responden,

( Dra. YULIANA T. YULIE, M.Si. )

FORMAT INSRTUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tertanggal Pengisian Instrumen ini 1

*) Jika anda PNS, isilah butir j, k dan l

k. Pangkat / Golongan l. TMT Golongan 1 /

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

3 Pendidik dan Tenaga Kepend. Formal

Jumlah Jam Jumlah Jam