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TRAUMATISMES HEPATIQUES

TRAUMATISMES HEPATIQUES

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TRAUMATISMES HEPATIQUESI.
 
INTRODUCTION
Devant un patient victime d’une plaie ou d’une contusion de l’abdomen, la décisionthérapeutique doit être prise en urgence. Elle va tenir compte des lésions et de l’état
hémodynamique. Une prise en charge non chirurgicale est actuellement privilégiée mais elle
doit respecter des critères précis dont l’expérience de l’équipe médicochirurgicale et ladisponibilité d’un plateau technique performant sont les éléments majeurs. Ces blessés sont
en fait exposés à deux risques mettant en jeu le pronostic vital : le premier, en urgence, par
hémorragie au niveau d’un organe plein, et le second, à distance, par péritonite secondaire àune plaie intestinale passée inaperçue. L’examen clinique est rarement contributif. La pl
acedes examens morphologiques est fondamentale et doit être intégrée dans un algorithmedécisionnel, variable en fonction du mécanisme du traumatisme, afin que les propositionsthérapeutiques soient rapides et adaptées. Les contusions hépatiques constituent toujours
la première cause de mortalité par contusion de l’abdomen. Cette mortalité a cependantbeaucoup diminué puisqu’elle est passée de 25 % dans les années 1970 à 10
-15 %actuellement, dont seuls 20 à 25 % sont en rapport direct avec les lésions hépatiques elles-mêmes.La prise en charge des traumatismes fermés du foie est désormais guidée par le choix
délibéré de ne pas opérer en urgence. L’hémopéritoine n’est plus une indication opératoire
initiale formelle. Le rapport du 98e congrès français de chirurgie sur les traumatismes fermésdu foie a montré en 1996 cette orientation vers le traitement non opératoire, dans
l’expérience de 58 centres français portant sur la période
1985
 –
1994[1]. La généralisationde cette attitude a été largement confirmée dans la littérature américaine et européennedepuis cinq ans[2
 –
8]. La décision de non intervention
est prise en l’absence de choc
résistant à la réanimation et si une lésion intestinale a été formellement éliminée[9]. En cas
d’instabilité majeure, le conc
ept de « laparotomie
écourtée » permet d’éviter, par des
moyens comme le tamponnement péri-hépatique, la triade malheureuse « hypothermie,
acidose, coagulopathie » qu’induirait une réparation
complète immédiate des lésions,complexe et incertaine. Mais cette bipolarisation, qui repose sur la manière
dont l’équipe
qui reçoit le blessé juge la situation hémodynamique,
n’a pas de frontière précise et un
certain nombre de
questions restent posées dans la prise en charge d’un TF.
 
S’il est évident
de proposer rapidement une laparotomie pour un malade hémodynamiquement trèsinstable malgré des
mesures de réanimation adéquates ou s’il est tout aussi évident
de ne
pas opérer un malade d’emblée stable après un
remplissage modeste[10], la question sepose le plus souvent
de l’attitude devant un traumatisme du foie qu’on n’opère
pas
d’emblée, dont l’évolution hémodynamique reste dépendante
 
d’un remplissage soutenu etdont la stabilité n’est obtenue
 
qu’au bout de plusieurs heures. Existe
-t-il des paramètreschiffrés
fiables de réanimation imposant l’intervention
initiale ? La gravité anatomiqueestimée par le scanner qui
objective les traits de fractures et évalue l’hémopéritoine fait
-ellepartie de ces paramètres ? Quel pourcentage parmi les laparotomies encore actuellement
pratiquées d’emblée, pourraient
être évitées ?
L’équilibre ultérieur entre le saignement et
les mesures de réanimation, dépend de la qualité de cette réanimation, de la situationphysiologique initiale du traumatisé mais aussi peut fluctuer avec le temps. La rupture de cetéquilibre peut conduire secondairement à la laparotomie. Il existe des blessés initialementnon opérés pour lesquels une aggravation de
l’hémopéritoine ou un syndrome du
« compartiment abdominal » ou bien encore
la suspicion d’une fuite biliaire
indique une
 
laparotomie ou une laparoscopie secondaire. Existe-t-il des paramètres anatomiques ouhémodynamiques
initiaux permettant de prédire la nécessité d’une laparotomie
 
ou d’une
laparoscopie secondaire ? La laparotomie volontairement différée peut-elle constituer unevéritable stratégie en deux temps ?
Proposé au début chez l’enfant, le traitement non opératoire
(TNO) des traumatismesfermés du foie est devenu une authentique méthode thérapeutique, et concernecouramment
à l’heure actuelle plus de 80 % des cas quand on prend
en compte la totalité
des blessés du foie. Grâce à l’utilisation
de la
TDM, l’appréciation de la gravité anatomique
des lésions est possible, et selon une classification analogue à celle proposée à ventre ouvertpar Moore. On a ainsi montré que le TNO pouvait être choisi avec succès pour des lésionsconsidérées comme graves du point de vue anatomo-radiologique.Les traumatismes du foie restent graves, bien que leur pronostic se soit transformé. Durantla guerre de 1914-1918, la mortalité était de 66 %; durant la guerre de 1939-1945, elle étaitde 40 %'et à la fin de la guerre de Corée de 27 %; dans le rapport de F. Fékété et de R.Guillet, elle était de 25 %. Dans le présent rapport, qui concerne exclusivement destraumatismes fermés, elle est de 14 %; ce chiffre correspond à l'association des blessésopérés d'emblée (23 % de mortalité) et ceux qui ne sont pas opérés initialement dont lamortalité est de 018 %. L'association a d'autres lésions, viscérales ou extra-abdominales, eten particulier crâniennes, est fréquente et représente un facteur majeur de gravité: lamortalité passe de 6 % pour les lésions hépatiques isolées à 29 % lorsque s'associent à lalésion hépatique des lésions viscérales et/ou extra-abdominales.C'est très souvent encore en cours d'intervention que surviennent les décès. L'hémorragieper ou postopératoire représente la principale cause de mortalité, surtout lorsque la lésionhépatique est isolée, mais également lorsqu'elle est associée à d'autres lésions. Le contrôlede l'hémorragie reste donc, encore actuellement, la clef la plus évidente du progrèsthérapeutique dans ce domaine. Du point de vue de la gravité des lésions, il n'y a pas decommune mesure entre la mortalité d'une plaie linéaire limitée ou d'un hématome souscapsulaire de petite taille et celle d'une fracture profonde. Les lésions veineuses associéescave ou sus-hépatiques ont un pronostic péjoratif qui doit être souligné. Les lésionsveineuses sont, parfois, aggravées (ou provoquées) par une exploration chirurgicale malconduite. S'il existe une corrélation entre le degré d'importance des lésions (exprimé par laclassification de Moore) et la mortalité chez les patients opérés initialement, cela n'est pasretrouvé chez les blessés non opérés d'emblée. La place en urgence des résectionshépatiques réglées et majeures est en régression constante en raison de leurs risques. Lesexérèses « à la demande » du parenchyme dévitalisé et plus ou moins détaché sont enrevanche indiquées pour éviter séquestration, abcédation et hémorragie secondaire.II.
 
PROBLEMATIQUE
III.
 
Le concept de la laparotomie écourtée (LAPEC) ou de sauvetage est une nouvelle approche de prise en chargedesIV.
 
traumatismes abdominaux graves mettant en jeu le pronostic vital à court terme. Il est fondé sur une meilleurecompréhension de la
V.
 
physiopathologie des phénomènes hémorragiques.
Le vrai problème est, donc, d'arrêterl'hémorragie, d'abord de façon temporaire puis définitivement. Si, du point devue hémodynamique, le blessé reste stable ou est rapidement stabilisé après uneréanimation simple et un remplissage vasculaire modéré, il est possible, quelleque soit l'image radiologique initiale, de ne pas l'opérer. Cette situation
 
représente à peu près 40 % des cas. La moindre suspicion de lésion d'organecreux doit avoir été écartée. La surveillance doit être soutenue et réaliséeconjointement par le réanimateur et le chirurgien. La décision de laparotomiesecondaire est prise, essentiellement, devant une dégradation du tableau cliniqueet non pas uniquement sur des images radiologiques. Cette dégradation peut êtrebrutale, justifiant une surveillance attentive de ces blessés. Au moindre doute,une laparotomie s'impose. La surveillance doit être maintenue 3 semaines, carcomme pour les traumatismes spléniques, il existe des ruptures du foie en deuxtemps.
Si le patient est opéré, il n'y a pas de traitement standard
 
Les manœuvres sophistiquées de la chirurgie hépatique moderne ne doivent être utilisées
qu'avec beaucoup de circonspection: l'ambiance d'urgence, l'absence d'habitude dans laréalisation de ces gestes et, souvent, une voie d'abord peu adaptée peuvent entraîner devéritables catastrophes. En fait, c'est l'importance de l'hémorragie qui conditionne tout: ellepeut obliger à une transfusion sanguine, puis interdire une attitude non opératoire, puisempêcher de faire un geste simple au niveau de la lésion hépatique. Le vrai problème est,donc, d'arrêter l'hémorragie, d'abord de façon temporaire puis définitivement. Lacompression manuelle ou par tamponnement contrôle la grande majorité des hémorragiesd'origine hépatique et permet d'améliorer l'exposition, de réanimer le patient et de réfléchirà la conduite à tenir. Le clampage du pédicule hépatique est un auxiliaire précieux. Sa duréedoit être la plus courte possible pour ce foie rendu fragile par des collapsus répétés et par letraumatisme, mais il faut savoir préférer 10 minutes supplémentaires de clampage à laperfusion d'un litre de sang ou de soluté plus on moins glacé. L'hypothermie doit être lahantise de l'équipe. Il faut la prévenir au maximum, car une fois installée, elle n'est pluscorrigible sur la table d'opération. L'hémostase doit être si possible directe par suture deséléments vasculaires ouverts au niveau des berges de la fracture. Cette technique suffit dansenviron un tiers des cas. La réalisation de gros points de fermeture de la fracture hépatique,avec son risque d'hématome centro-hépatique et de nécrose, ne doit plus être utilisée. Laplace en urgence des résections hépatiques réglées et majeures est en régression constanteen raison de leurs risques. Les exérèses « à la demande » du parenchyme dévitalisé et plusou moins détaché sont en revanche indiquées pour éviter séquestration, abcédation ethémorragie secondaire. Le caractère particulier des traumatismes du foie chez l'enfant estsouligné dans de nombreux articles. En fait, cela ne ressort pas de l'analyse de la série,
d'autant plus que le traitement non opératoire d'emblée, qui a été mis en œuvre
initialement chez l'enfant, est maintenant largement utilisé chez l'adulte.Pour les polytraumatisés, la possibilité d'être pris en charge par des équipespluridisciplinaires permet une meilleure rapidité du bilan lésionnel, une bonne hiérarchie desurgences et, donc, une qualité dans l'organisation et les conditions de traitement. Pour lestraumatismes fermés du foie, ce sont une attitude conservatrice vis-à-vis de l'intervention,des résections hépatiques limitées au strict nécessaire et l'utilisation délibérée et précoce dutamponnement qui constituent les progrès significatifs des quinze dernières années. Lagrande majorité des traumatismes hépatiques en France surviennent lors des contusions

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