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56
Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico
J. C. Montejo González y B. Estébanez Montiel
 Medicina Intensiva. Unidad Polivalente. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):56-62ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQS.V.R. 318
ResumenLos pacientes críticos pueden presentar complicacio-nes gastrointestinales durante su ingreso. Las complica-ciones de mayor relevancia clínica son la hemorragia di-gestiva y las complicaciones relacionadas con lanutrición enteral.La hemorragia digestiva es poco frecuente en la ac-tualidad gracias al empleo de medicación protectora dela mucosa gástrica y al uso cada vez más extendido dela nutrición enteral. Aunque la hemorragia obliga amodificar el tipo de soporte nutricional hasta el controlde la misma, existen situaciones en las que la hemorra-gia no debería implicar necesariamente la suspensiónde la dieta.Entre las complicaciones relacionadas con la nutri-ción enteral, el aumento del residuo gástrico es la másfrecuente. Esta elevada frecuencia es debida a las altera-ciones de la motilidad gástrica inducidas por la propiasituación de enfermedad grave y por las medidas tera-péuticas aplicadas a los pacientes, como la medicaciónadministrada. El empleo de fármacos procinéticos pare-ce ser una medida útil en la prevención y el tratamientodel aumento del residuo gástrico, aunque en casos depersistencia puede ser necesario recurrir a la nutricióntranspilórica.La presencia de complicaciones gastrointestinales tie-ne un efecto negativo sobre la cantidad de dieta aportadaa los pacientes. Este déficit nutricional puede afectartambién negativamente a la evolución de los pacientes,originando un incremento en las complicaciones infec-ciosas, en la estancia hospitalaria y en la mortalidad.El empleo de protocolos para la identificación y el ma-nejo adecuado de las complicaciones gastrointestinalesen los pacientes críticos puede ser un factor beneficiosoen la evolución de los mismos.
(
 Nutr Hosp.
2007;22:55-61)
Palabras clave:
Paciente crítico. Nutrición enteral. He-morragia digestiva.
GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS INCRITICALLY ILL PATIENTSAbstractCritically ill patients may have gastrointestinal com-plications during hospital stay. The most clinically im-portant complications are gastrointestinal hemorrhageand enteral nutrition-related complications.Currently, gastrointestinal hemorrhage is uncommondue to the use of medication protecting the gastric muco-sa and the increasingly frequent use of enteral nutrition.Although GI hemorrhage makes necessary the modifica-tion of the type of nutritional support until the bleedingis under control, there are situations in which the he-morrhage does note necessarily imply fasting.Among enteral nutrition-related complications, theincrease in gastric residue is the most frequent one. Thishigh frequency is due to impairments in gastric motilityinduced by severe disease itself and therapeutic measu-res applied to patients, such the medication administe-red. The use of pro-kinetic drugs seems to be a usefulmeasure for preventing and treating the increase in gas-tric residue, although in refractory cases transpyloricnutrition may be necessary.The presence of gastrointestinal complications has anegative effect on the amount of diet administered to thepatients, with subsequent increase in infectious compli-cations, hospital stay, and mortality.The use of identification protocols and appropriatemanagement of gastrointestinal complications in criti-cally ill patients may be beneficial in their clinical cour-se.
(
 Nutr Hosp.
2007;22:55-61)
Key words:
Critically ill patient. Enteral nutrition. Gas-trointestinal hemorrhage.
Correspondencia:
Juan Carlos Montejo González.Medicina Intensiva. Unidad Polivalente, 2.ªHospital 12 de Octubre.Avda. de Córdoba, s/n.28041 Madrid.E-mail: jmontejo.hdoc@salud.madrid.orgRecibido: 30-I-2007.Aceptado: 15-II-2007.
 
Los pacientes críticos presentan con frecuenciacomplicaciones que afectan al tracto gastrointestinal.Estas pueden ser englobadas en dos grupos: 1) com-plicaciones hemorrágicas, y 2) complicaciones rela-cionadas con la nutrición enteral. Salvo en el caso dela hemorragia digestiva grave, estas complicacionesno son importantes por su repercusión sobre el pro-nóstico de los pacientes sino por su interacción con elsoporte nutricional. A pesar de los reconocidos bene-ficios de la nutrición enteral en los pacientes críticos,que han dado lugar a recomendaciones de práctica clí-nica en las que se avala el empleo preferente de la nu-trición enteral
1,2
, la aplicación de ésta se encuentra amenudo comprometida debido, en la mayoría de loscasos, a la presencia de complicaciones gastrointesti-nales relacionadas.
Hemorragia digestiva
La hemorragia gástrica es un proceso poco frecuen-te (1%-2%) en los pacientes ingresados en UCI, sibien es causa de aumento en la mortalidad en los ca-sos que la presentan
3
. La hemorragia importante, conrepercusión hemodinámica, es debida habitualmente ala presencia de úlcera péptica gástrica o duodenal. Lahemorragia por “ulcus de estrés” o enfermedad agudade la mucosa gástrica es la causa más frecuente en loscasos de sangrado de menor gravedad y se encuentraen estrecha relación con la enfermedad de base y conel grado de disfunción multiorgánica. Varios factores,entre los que cabe destacar la propia ventilación mecá-nica y el tiempo de estancia en UCI prolongado, hansido implicados en la causa de la hemorragia por “ul-cus de estrés”
4
. La mejoría de la situación hemodiná-mica y de la oxigenación de los pacientes, el empleode nutrición enteral y la administración de fármacos“protectores de la mucosa gástrica” son los mediosadecuados para la prevención y el tratamiento de lahemorragia por lesión aguda de la mucosa gástrica enpacientes críticos.El efecto protector de la infusión intragástrica denutrientes deriva de la elevación del pH intragástrico(la mayoría de las dietas son alcalinas) y de la mejoríadel flujo sanguíneo esplácnico. No obstante, por otrolado la presencia de nutrientes es un estímulo para lascélulas parietales con lo que la producción de ácido seincrementa. El resultado neto de la nutrición enteralsobre el pH intragástrico depende, por tanto, de la in-tensidad de estos dos mecanismos.La endoscopia es el procedimiento de referenciatanto en el diagnóstico como en el tratamiento de lahemorragia digestiva en los pacientes críticos. La en-fermedad aguda de la mucosa gástrica no es suscepti-ble de tratamiento endoscópico y es, habitualmente,un proceso autolimitado. Sin embargo, en la hemorra-gia de otra causa, como la úlcera con sangrado activo,el control endoscópico del sangrado puede llevarse acabo con éxito utilizando diversos procedimientos enla mayoría de los casos
5,6
. No obstante, es imprescindi-ble además administrar el adecuado tratamiento parala corrección de las alteraciones de la coagulación quepuedan estar asociadas. A pesar de ello, la presenciade coagulopatía deteriora el pronóstico de los pacien-tes que presentan hemorragia digestiva durante su es-tancia en UCI.Algunos pacientes pueden presentar hemorragia se-cundaria a lesión isquémica del intestino delgado.Aunque la frecuencia de esta complicación es baja (1-3%), la hipoperfusión intestinal tiene lugar en un grannúmero de pacientes graves durante las situaciones deshock de diverso origen. No obstante, la lesión isqué-mica de la mucosa, y el consiguiente sangrado digesti-vo, requiere un periodo prolongado de hipoperfusióno la existencia de lesiones intestinales previas
7
. La to-mografía computorizada y la arteriografía son las téc-nicas diagnósticas en estos casos que, en situacionesextremas, pueden requerir tratamiento quirúrgico.La hemorragia digestiva puede tener repercusionesimportantes sobre el manejo nutricional de los pacien-tes. Con frecuencia, la presencia de hemorragia diges-tiva, con independencia de su cuantía o tipo, motiva lasuspensión de la nutrición enteral en los pacientes oretrasa el inicio de la misma. No obstante, esta deci-sión puede no estar justificada en todos los casos; elmotivo para suspender la dieta enteral en pacientescon hemorragia debida a “ulcus de estrés”, ulcus pép-tico sin riesgo de sangrado según la imagen endoscó-pica, síndrome de Mallory-Weiss, angiodisplasia o he-morragia digestiva baja no debería ser el riesgo de quela dieta incremente el sangrado, dado que no hay ex-plicación fisiopatológica para ello
8
. Por el contrario,como ya se ha indicado, existe evidencia de que la nu-trición enteral puede ser un mecanismo protector de lamucosa gástrica y tener un efecto beneficioso tanto enla prevención como en el tratamiento de la lesión de lamucosa
9
.El papel de la nutrición enteral como medida únicade prevención de la hemorragia gástrica en pacientescríticos es controvertido. A pesar de que en algunosestudios se hayan obtenido resultados que indican unaincidencia similar de hemorragia en los pacientes tra-tados con medicación anti-H2 y en los que reciben nu-trición enteral y que el incremento en el empleo de lanutrición enteral haya motivado un descenso en el usode medicación anti-H2, no puede recomendarse lasuspensión de la medicación de profilaxis de ulcus deestrés en los pacientes que pasan a recibir nutriciónenteral. El riesgo de sangrado sigue siendo elevado enlos pacientes tratados con ventilación mecánica, en losque presentan coagulopatía y en los pacientes conquemaduras graves, por lo que la profilaxis farmaco-lógica del ulcus no debe suspenderse en estos casos.
Complicaciones gastrointestinales de la NE
La existencia de alteraciones cuantitativas y cualita-tivas en la motilidad gastroduodenal en los pacientescríticos es conocida. En condiciones normales, la mo-
Complicaciones gastrointestinales en elpaciente crítico
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Nutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):56-62
 
tilidad gastrointestinal está regulada por la interacciónde factores neuromusculares, mecánicos, intralumina-les, hormonales y metabólicos. No obstante, en la en-fermedad grave los anteriores mecanismos se venafectados, dando lugar a que la respuesta motora di-gestiva ante la infusión intestinal de nutrientes se en-cuentre alterada
10
.Cuando la NE se aplica mediante sonda nasogástri-ca, como es el caso en la gran mayoría de las ocasio-nes, los datos indican que la frecuencia de complica-ciones gastrointestinales (CGI) asociadas es elevada;la mitad de los pacientes críticos que reciben NE pre-sentan alguna CGI durante su evolución. Esta elevadaincidencia, por otro lado, no desaparece con el tiempode tratamiento y es, incluso, difícilmente controlable apesar del nivel de experiencia que pueda alcanzarse enel manejo de la NE. No obstante, es difícil poder com-parar los resultados de diferentes grupos debido, fun-damentalmente, a la falta de criterios homogéneos pa-ra definir las CGI.El estudio COMGINE
11
(
Complicaciones Gastro- Intestinales en Nutrición Enteral
) fue diseñado con elobjetivo de poder describir la incidencia de este tipode complicaciones en una población no seleccionadade pacientes críticos tratados con NE. Tras diseñar unprotocolo unificado de aplicación de la NE y definirde manera consensuada las complicaciones gastroin-testinales y el manejo de las mismas, se llevó a caboun seguimiento prospectivo de los pacientes críticosdurante un periodo de 30 días. Tras reclutar a 400 pa-cientes en las 37 UCIs participantes pudieron obtener-se una serie de conclusiones: 1) la frecuencia de com-plicaciones gastrointestinales fue del 62,8% de lospacientes; 2) al contrario de lo esperado, la complica-ción más frecuente no fue la diarrea (14,7% de los ca-sos) sino el aumento del residuo gástrico (39%) (tablaI); 3) a pesar de la alta incidencia de complicacionesgastrointestinales, la nutrición enteral sólo se suspen-dió definitivamente por este motivo en el 15,2% de lospacientes, lo que sugería un adecuado manejo de latécnica con el protocolo de estudio diseñado, y 4) po-día constatarse que el hecho de desarrollar complica-ciones gastrointestinales influía en la evolución: elgrupo de pacientes con este tipo de complicaciones te-nía mayor estancia en UCI y también mayor mortali-dad.Los datos de este estudio son similares a los referi-dos por otros autores
12-14
, e indican la necesidad deprofundizar en el estudio de las complicaciones gas-trointestinales relacionadas con la NE en los pacientescríticos.
 Aumento del residuo gástrico (ARG)
El aumento del residuo gástrico (ARG) es la com-plicación más frecuente de la NE en los pacientes crí-ticos que reciben la dieta por vía gástrica. Se definecomo “la presencia de un volumen residual superior a200 ml obtenido en cada valoración del contenido gás-trico”
11
. Esta cifra de 200 ml es la que puede encon-trarse con más frecuencia en la literatura
15
, aunque sehan referido valores comprendidos entre 60 y 300 ml.Diversos grupos están trabajando actualmente para in-tentar delimitar un valor de residuo gástrico más am-plio, con el objetivo de incrementar el aporte de dietaa los pacientes pero sin aumentar otro tipo de compli-caciones relacionadas con la intolerancia gástrica, co-mo podría ser el riesgo de broncoaspiración.La causa de la elevada frecuencia de intoleranciagástrica es multifactorial. El vaciamiento gástrico seencuentra regulado por diferentes factores de distintanaturaleza, muchos de los cuales pueden verse afecta-dos en el entorno de la enfermedad grave
16
(tabla II).El papel de los fármacos de uso frecuente en pacientescríticos en la disminución de la motilidad gástrica pa-rece ser uno de los factores principales. Por otro lado,en algunos grupos de pacientes se describe una espe-cial incidencia en la alteración del vaciamiento gástri-co: este es el caso de los pacientes con lesión cerebralde diverso origen. En estos pacientes se ha propuestola utilización precoz de vías de acceso diferentes a laSNG con el objetivo de mejorar la tolerancia a la NE
17
.Para el control del ARG puede recurrirse al empleode fármacos procinéticos y a la infusión de la dietamediante una vía transpilórica. La utilización de pro-cinéticos (metoclopramida, zinitaprida, domperidonao eritromicina) es recomendada como método inicialpara el control del ARG y su eficacia en esta indica-ción se encuentra reflejada en estudios controlados
18,19
.La colocación de una sonda transpilórica estaría indi-cada en los pacientes con ARG persistente y no con-trolado con procinéticos, haciendo posible de este mo-do la nutrición enteral en pacientes que no la toleranpor vía gástrica
20
.El tratamiento de la intolerancia gástrica a la NE re-viste importancia no sólo con el objetivo de conseguirel aporte de los requerimientos nutricionales sino tam-bién con el fin de impedir el desarrollo de otras com-plicaciones como la neumonía secundaria a la aspira-58
J. C. Montejo González y B. Estébanez MontielNutr Hosp. 2007;22(Supl. 2):56-62
Tabla I
Frecuencia de complicaciones gastrointestinales en el
 
estudio COMGINE 
11
(Complicaciones Gastro-Intestinales
 
en Nutrición Enteral. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC)Tipo de complicación% (**)
Aumento del residuo gástrico 39,0Estreñimiento 15,7Diarrea 14,7Distensión abdominal 13,2Vómitos 12,0Regurgitación de la dieta 5,5Total de pacientes con complicacionesgastrointestinales56,25
(**) Sobre 400 pacientes en 37 UCIs.

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