Medicine. 2011;10(71):4793-805
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ACTUALIZACIÓN
Introducción
Clásicmene disinguims 12 pes de neis cneles,unque ls ds pimes pes n cnsiuyen neis uén-ics. Ls esnes neis cneles (del III l XII) sn ne- is “peiéics” uénics y sus núcles de igen se en-cuenn ubicds en el nc ceebl (igs. 1 y 2).
Par craneal I: nervio olfatorio
Anatomía
Ls neis lis sn cnexines cs que se pyec-n desde l mucs li, en l niz, hs el bulb l-i. Hy 9-15 de ess neis cd ld del encél.
Patología de lospares craneales
J. Cch Guiéez, P. Ccbels Péez y M.D. Seilln Gc
Seici de Neulg. Hspil Uniesii de Slmnc.Slmnc. Espñ.
PUNTOS CLAVE
Concepto.
Se distinguen 12 pares craneales,aunque el I y II (olfatorio y óptico) no son nerviosauténticos.
Pares oculomotores (III, IV y VI).
Controlan lamovilidad ocular y el diámetro pupilar. Lasmanifestaciones de su patología son: diplopía,estrabismo, ptosis, oftalmoplejía, nistagmus yalteraciones pupilares.
V par N. Trigémino.
Es un nervio mixto sensitivo ymotor, con tres ramas, la oftálmica, la maxilar y lamandibular. La neuralgia más frecuente afecta asu territorio.
VII par N. facial.
La parálisis facial es frecuente yhay que diferenciar la forma periférica y central,en función de la afectación o no, de lamusculatura superior facial. Puede cursar conhiperacusia, disgeusia y xeroftalmia.
VII par N. facial.
La parálisis facial es frecuente yhay que diferenciar la forma periférica y central,en función de la afectación o no, de lamusculatura superior facial. Puede cursar conhiperacusia, disgenesia y xeroftalmia.
Par craneal VIII: nervio estato-acústico.
Lossíntomas de lesión auditiva son acúfenos ehipoacusia, mientras que la lesión vestibularcausa vértigo (falso movimiento del entorno o delsujeto) y nistagmo.
Par craneal IX: nervio glosofaríngeo.
Laafectación del par craneal IX puede producircaída del velo del paladar ipsilateral: signo de lacortina o de Vernet (al hablar, la úvula y la paredposterior de la faringe se desvían al lado sano) yalteración del reflejo nauseoso del lado afec tado(al estimular el pilar posterior de la faringe, elreflejo nauseoso estará abolido o disminuidocomparándolo con el lado normal).
Par craneal X: nervio neumogástrico vago.
Los
trastornos motores
afectan la deglución, lamotilidad del velo del paladar y la de la faringe.
Par craneal XI: nervio espinal o nervio accesorio.
Una lesión del espinal medular ocasiona unadebilidad de la rotación de la cabeza hacia ellado sano (parálisis del esternocleidomastoideo),un descenso del muñón del hombro, unabasculación del omóplato hacia fuera, unadebilidad de la elevación del hombro (parálisis dela parte superior del trapecio).
Par craneal XII o nervio hipogloso.
En las
parálisis supranucleares
(pseudobulbares) porlesión bilateral de la vía corticobulbar, el pacientepresenta paresia de los músculos dependientesde los pares IX, X, XII, con disartria, disfonía ydisfagia, pero no hay atrofia de la lengua.
Fig. 1. Origen aparente de los pares craneales en el tronco cerebral. Troncocerebral desde la parte basal (A) y base de craneo (B). 8: XII par; 9: nerviosaccesorios; 10: IX y X pares; 11: VII y VIII pares; 12: I par; 13: Rama V2 del V par;14: rama V3 del V par; 15: II par; 16: lámina cribosa, nervios olfatorios (I par).AB
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ENfErMEDaDES DEL SIStEMa NErvIoSo
El bulb li se encuen sbe l plc cibime y p debj del lóbul nl. Ls xnes que pienen delbulb li hcen sinpsis en el núcle li nei y eminn en l cez li pimi (cez pii-me), s cm en l cez eninl y ls mgdls.
Exploración
N se expl uinimene. Si l hisi clnic sugieelgun nml, l lcción se expl clcnd debj decd enn nsl susncis lss (peume, lchl,ec.) y se slici l pciene que ls ecnzc.
Patología
L l del senid del l se denmin
anosmia
y se debe, hbi-ulmene, pcess que ecn l mucs nsl (esid c-mún, pcess légics, ec.). L nsmi de igen neulógic esexdinimene . Cund pece se debe, hbiulmene, pcess expnsis que cmpimen ncen en el bulb l-i (meningim del suc li). tmbién puede pece enls css de umisms cneenceálics ges (ccidenes deumóil) que mpen, p un eec de cizll, ls neis l-is que iesn l lámin cibime del emides.
Par craneal II: nervio óptico
Anatomía
El nei ópic se igin en ls céluls gnglines de lein y después ps és de l ppil ópic hs l ó-bi. El nei ópic se denmin cinill ópic cund lsibs psn és del quism ópic. Ls xnes de lcinill ópic se pyecn hs el clcul supei, scm l núcle geniculd lel del álm. Desde qu sepyecn, ipsilelmene, medine l dición ópic h-ci l cez clcin en el lóbul ccipil.
Exploración
P esudi el nei ópic es pecis exmin el ndde j, l gudez isul y ls cmps isules.
Fondo de ojo
Se eliz cn el lmscpi. Es cnsejble que, p lexplción neulógic, l isulizción del nd de j seelice, peeenemene, cn el j sin dil, especilmeneen ls enems esupss. Se deben exmin l ein y l ppil. En cun l
exploración de la retina
, es pecisbse el spec de ls ss (eils y ens) y si exis-en n depósis pigmenis exudds lgdnss. además, se debe inen bse el spec de l mácul,que es el pun de isión cenl, miens que el es de lein se encg de l isión peiéic. Ls cps inens del ein en el áe mcul quedn sepds, l que ml óe cenl, un pequeñ depesión cenl que es elpun dnde l isión y l disciminción del cl sn másguds.El exmen de l
papila o disco óptico
(el pun de sliddel nei ópic en l ein) es de ineés clnic. Es pe-cis exmin l clción, ls bdes y su eleción de-pesión. tiene l sbe si exise dilción ens y lpesenci n de puls ens, s cm l exisenci deedem de ppil i ópic. Pues que en l ppil nexisen cns ni bsnes, es un pun cieg en cd j(llmd
mancha
ciega
en el esudi de ls cmps isulesp peime).
Agudeza visual
Se exmin cd j p sepd. P nliz l gudez isul de m gse, se slici l pciene que le lesde disins mñs (p ejempl, cn un peiódic). Si sebse lgun leción, se debe uiliz un c de Sne-llen p nliz l isión lejn y de pecis l inen-sidd del deec isul. L pueb de cne de deds seuiliz en quells sujes cn isión subnml, y l de l isión cecn cn cs esánd p lee.
Campos visuales
El exmen del cmp isul se puede lle cb, bien pcnnción, bien medine peime.
1.
P
confrontación
. El médic se clc ene l pcien-e l disnci de un me y se mueen ls deds de cdmn, lenimene, slicind l pciene que indiquecuánd y de qué ld e mese dichs deds. L lciónse há p cmpción p l bsed p el ppi ex-mind (ig. 3).
2.
P
perimetría
. P z ls cmps en el pe-me, se mueen lenmene pequeñs bjes blncs
Fig. 2. Origen aparente de los pares craneales y su salida en la base delcráneo. A. Tronco cerebral desde parte basal. B. Tronco cerebral dorsal. 9:pedúnculo cerebeloso inferior; 10: pedúnculo cerebeloso medio; 11: pedún-culo cerebeloso superior; 19 IV ventrículos; 30: lámina cuadrigémina.AB
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PatoLoGía DE LoS ParES CraNEaLES
cn sepción de un gd. El cmp de cd j semc en un dibuj p medi del méd de cnn-ción p deemin l pesenci de un escm u sdeecs del cmp, dependiend de l lclizción lesi-nl (ig. 3).
Patología
Edema de papila o papiledema
Cnsise en un nmlidd del disc ópic cnsisene enque sus bdes esán bss y eleds cn ingugición
Fig. 3 Sinopsis de exploración de los pares craneales II, III, IV y VI y de las pupilas.Segundo par craneal (óptico): campos visualesSegundo par craneal: vías y defectos típicos del campo visual
Hay que determinar primero la agudeza visual de cada ojo con el cartelde Snelben o, si es preciso, contando dedos. Hacer que el paciente sesiente frente a Vd., cúbrale un ojo y haga que fije el otro en su ojo direc- tamente opuesto, p. ej., el ojo derecho del paciente en su ojo izquierdo.Compruebe cada campo visual por separado utilizando un objeto blancode 3 mm y compárelos con el suyo propio (“normal”). Comience por laperiferia y mueva el objeto hacia dentro del camo visual, manteniéndoloa medio camino entre usted y el paciente. Efectúe, por lo menos cuatromovimientos radiales para cada ojo.Si el paciente utiliza gafas, realice la comprobación con las gafas pues- tas. Si la agudeza visual del paciente es muy limitada o si la cooperaciónes deficiente, se hace la prueba moviendo la mano.Pruebas bilaterales de acumulación de los campos visuales para loscasos de falta de atención visual.
Tercero, cuarto y sexto pares craneales
Dirección del movimiento del globo ocular accionado por los músculosoculares extrínsecosRectosuperiorOblicuoinferiorOblicuosuperiorRectoinferiorRectolateralIIIIIIIVIVIIIIIIRectointerno
Exploración de las pupilas
Observar el tamaño, forma, simetría y reflejos.ReflejodirectoReflejoindirecto
Reflejos a la luz
Hacer que el paciente mireun objeto distante.Iluminar uno de los ojos.Deben contraerse ambaspupilas
Reflejos a la acomodación y a la convergencia
Se contraen ambas pupilascuando el paciente pasa lamirada de un objetodistante a un objetopróximo, p. ej., a un lápizsituado a 10 cm.Si una de las pupilas queda fija y dilatada, se trata de una parálisis isolateraldel III par craneal. Es de utilidad en la localización de una patología del he-misferio isolateral en un paciente comatoso.Una pupila puntiforme y fija en un paciente comatoso sugiere una lesión del tronco cerebral.Las pupilas de Argyll-Robertson –pupilas pequeñas e irregulares, que noreaccionan a la luz pero sí a la acomodación a la convergencia– se dan enla sífilis.1RetinaNervioópticoQuiasmaópticoTractoópticoCuerpogeniculadolateralRadiacionesópticasCortezaoccipital1ID22334455776 A6 A6 B6 BHacer que el paciente siga una luz que usted mueve en todas las direc-ciones de la mirada. Si el paciente relata diplopía, inquirir la orientaciónde la imagen y determinar, cubriendo los ojos alternativamente, qué ima-gen es la falsa. (Es la imagen externa en la dirección de la mirada delmúsculo parésico.) También hay que observar los párpados (ptosis o re- tracción palpebral) y la posición de los ojos.
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